Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-функциональная оценка состояния сердечно-сосудистой системы у больных в отдаленные сроки после резекции изолированной коарктации аорты

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

сердечно-сосудистой хирургии

2 1 АВГ 1395

На правах рукописи

ПОЛЯКОВА Наталья Денисовна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ИЗОЛИРОВАННОЙ КОАРКТАЦИИ АОРТЫ

,14.00.06 — кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1995

Работа выполнена в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии РАМН.

доктор медицинских наук, профессор А. А. Спиридонов.

Ведущая организация — Кардиологический научный центр РАМН.

в час. на' заседании специализированного совета Д.001.15.01 при Научном центре сердечно-сосудистой хирургии РАМН (117931, Москва, Ленинский проспект, дом 8, корп. 7, конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра сердечно-сосудистой хирургии.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Г. И. Кассирский,

Официальные оппоненты: доктор (медицинских наук, профессор Д. А. Аронов, доктор медицинских наук, профессор П. О. Казанчан.

Зашита состоится

1995 г.

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета

кандидат биологических.наук М. А. Милаева.

ОШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность тема Успехи хирургического лечения коарк-тации аорты (КА) дали мошный толчок к изучению отдаленных результатов операции (В. А.. Медведев, 1970; JL Т. Наджимитдинов, 1971; В. А. Райгородский, 1974; Б. 3. Турсунов, 1977; А. Д. Рыбинский, 1977; ЕС.Абушов,1989; A.A. Спиридонов, 1989,1990; Marón В. I. et al. ,1973; Clarkson Р. et al., 1983; Presbítero Р. et al. ,1986; Koller M. et al. ,1987; Balderston S. et al. ,1992).

Однако, эта проблема продолжает привлекать внимание исследователей по следующим причинам: на определены оптимальные сроки для проведения хирургической коррекции порока, не выявлены причины сохраняющейся или вновь возникающей в отдаленные сроки после операции артериальной гипертонии (АГ), несмотря на' адекватную гемодинамическую коррекцию порока Количество пациентов, направляемых на хирургическое лечение КА в возрасте от 15 лет и старше, все еще остается высоким. Так, в отделении хирургического лечения аорты и магистральных артерий НЦССХ РАЫН за 1987-1990 годы оперировано 43 больных в возрасте 15 лет и старше,что составило 28% от общего числа оперированных пациентов'с КА.в возрасте старше трех лет. В отдаленные сроки после операции подавляющее большинство этих больных ведут активный образ жизни, многие, без соответствующего контроля,занимаются физическим трудом и спортом. В то же время, мы встретили единичные .исследования состояния коронарного кровотока, функции миокарда,параметров центральной и периферической гемодинамики при физической нагрузке у боль-' ных в отдаленные сроки после резекции КА (Б. 3.Турсунов 1977; Murphy А.Н. et al. ,1989). В этих ^следованиях не применялся метод мониторного наблюдения за изучаемыми показателями на каждой ступени дозированной физической нагрузки, позволяющей выявить уровень миокардиального и коронарного резерва, опре-

делить механизмы адаптации сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке.

Среди неинвазивных методов изучения сократительной и насосной функции миокарда, центральной и периферической гемодинамики широкое распространение получила тетраполярная грудная ре онде т иа мог рафия (ТГР) при велоэргометрической пробе (ВЭП) (К1 Т. Пушкарь и соавт. ,1977;Г. И. Кассирский.и соавт., 1979, 1986, 1988; Е. А. Дегтярева, 1987; ЛЗ. Полонецкий, 1988; Г. И.Хеймец, 1991; М. А. Зубарев, 1993; Kublcek W., 1968; La-babidl Z. et al., 1971; Matsuda Y. et al., 1978).

Последнее десятилетие меняется представление о КА как о преимущественно изолированном пороке. Но данным Г. М. ¿Соловьева id А. и Хришшна (1968), А. Е Покровского (1972) изолированная ЕА встречается у 75% больных. В настоящее время, благодаря внедрению в практик;' зхокардиографии (ЭхоКГ), расширились возможности клиницистов в выявлении таких особенностей развития сердца как прсзапсы клапанов,двустворчатый аортальный клапан (ДАК), не диагностированных ранее. (К Г. Алешин, 1988; Lindsay J., .987).

Цель настоящего исследования: изучить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы в отдаленные сроки после резекции изолированной КА у больных, оперированных в возрасте i5 лет и старше.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности клиники у больных в отдаленные сроки после пе рации.

2. Выявить клинико-анамнестические данные, влияющие на отдаленные результаты операции, и оценить их прогностическую значимость.

3. Изучить механизмы адаптации сердечно-сосудистой системы к дозированной физической нагрузке у больных, оперированных

- б -

во взрослом состоянии в отдаленные сроки после резекции КА.

Научная новизна исследования, •

Впервые в нашей стране при БЭП в сочетании с ТГР изучены диастодические временные интервалы! ДИВ), фракция выброса (ФВ), конечносистолический и конечнодиастолический индексы (КСИ и КДИ) левого желудочка у здоровых лиц и больных, оперированных по поводу КА. Впервые в нашей стране изучены механизмы адаптации сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке у пациентов, оперированных в возрасте о? 15 до 35 лет, в отдаленные сроки после резекции КА и доказана необходимость изучения параметров гемодинамики, -насосной и сократительной функции сердца для объективной оценки функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы у этих больных.

В данном исследовании впервые показано, что все больные в отдаленные сроки после резекции изолированной КА, произведенной во взрослом состоянии, относятся к I ФК и имеют высокую физическую работоспособность (ФР). Поздние сроки проведения хирургического лечения КА, несмотря на адекватную ге-модинамическуга коррекцию порока, привели у 19% больно к развитию АГ и у 40Т. - (с появлению гипертензивной реакции при ВЭИ Гемодинамической основой повышения АД является повышение удельного периферического сопротивления сосудов(УПСС) на фоне ограничения сердечного выброса. Частота выявления АГ зависит от длительности срока послеоперационного наблюдения и возраста пациента во времени 'исследования.

Практическая ценность работы.

Полученные результаты позволяют нам рекомендовать направлять больных на хирургическое лечение изолированной КА в возрасте до 15 дет и проводить диспансерное наблюдение за больными после операции для своевременного выявления АГ,аортальной недостаточности и патологии восходящей аорты.

Показанное нами отсутствие адекватного снижения УГОС и нарушение насосной функции сердца при физической нагрузке у больных с АГ и гипертонической реакцией на физическую нагрузку в отдаленные сроки после резекции КА позволяет нам рекомендовать кардиологам изучение параметров гемодинамики при БЭП с целью получения объективной информации о гемодинами-ческом обеспечении физической нагрузки для обоснования рекомендаций по физической активности и медикаментозному лечению, а также при изучении отдаленных результатов резекции КА.

Внедрение результатов исследования. Результатом работы явилось внедрение в научно-консультативном отделении НЦССХ ВЭП с определением параметров центральной и периферической гемодинамики в комплекс обследования больных в отдаленные сроки после резекции изолированной КА.

Апробация диссертации. Апробация диссертации состоялась на об"единенной научной сонференции отделений научно-консультативного, хирургического лечения заболеваний аорты и магистральных артерий, рентге ю диагностического и хирургического лечения врожденных пор; ков сердца 22 декабря 1994 г.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 3 работы.

Обгем и структура диссертации. Диссертация изложена на 203 страницах машинописи и включает введение, 4 главы, выводы, практические рекомендации, библиографический указатель отечественных и зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В работе анализируются результаты обследования 70 пациентов из числа больных, оперированных в нашем институте по поводу изолированной КА с 1962 по 1986 год. Средний возраст пациентов на момент операции составлял 20,11:5,2 лет. Обследование после операции проводилось через 1-20 лет (в среднем 12,21:6,5). На момент обследования средний возраст пациентов

был 30,819,1 лет. Коррекция порока методом резекции КА с протезированием была выполнена у 30 (43%) больных. У 39 (56%)

- проходимость аорты после резекции КА была восстановлена наложением анастомоза конец в конец.

В отдаленные сроки после операции пациенты прошли обследование, включающее в себя осмотр, ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ, ультразвуковую доплерографию (УЗДГ) сосудов конечностей, И-графию сердца и ВЭП с ТГР.

Оценивая АД на верхних конечностях в покое, мы использовали критерии, предложенные экспертами ЮЗ (1970). Анализируя АД при ВЭП, мы сравнивали его с показателями, полученными в группе здоровых лиц, у которых на высоте нагрузки, составляющей 75% от максимального уровня, систолическое АД (АДс) было 186±16 мм рт. ст. Таким образом, повышение АД более 200/120 мм рт. ст. расценивалось наш как гипертоническая реакция на нагрузку. Используя указанные критерии, мы выявили АГ у 14 (19%) из 70 больных и гипертоническую реакцию АД на физическую нагрузку у 28 (40%).

Методом УЗДГ в покое изучались АДс и кровоток на сосудах конечностей. У 67 пациентов (96%) на нижних конечностях выявлен нормальный трехфазный магистральный кровоток и у 3 (4%)

- измененный магистральный кровоток,при котором определяется сглаженная реверсивная фаза. Такое изменение магистрального кровотока свидетельствует о стенозировании аорты. У 61 больного (87%) градиент АД мелзду верхними и нижними конечностями соответствовал здоровым лицам и составлял 111:15 мм рт. ст. (ИиЫпегЬогй Й.В. еЪ а1. ,1979).8 пациентов имели АД на голени ниже, чем на плече на 10-25 мм рт. ст. , у 3 больных патологический градиент АД составлял 30-40 мм рт. ст. и сочетался с измененным магистральным кровотоком на сосудахнижних конечностей.

Наряду с изучением абсолютных значений градиента АД мы проанализировали отношение АДс нижних конечностей к АДс верхних конечностей, так называемый индекс АД, составляющий у здоровых лиц по данным ^ Б. Т. (1969) 0,9-1,2. Определение индекса АД наиболее важно у больных,имеющих АД на голени ниже, чем на плече. В нашем исследовании пациенты с градиентом АД от -10 до -25 мм рт. ст. имели индекс АД, равный 0,9, что соответствует нижней границе нормы, а с градиентом АД от -30 до -40 индекс АД составил 0,7-0,8, что позволяет заподозрить у них рекоарктацию аорты. Таким образом, по данным УЗДГ у 67 (96%)' из 70 обследованных больных в отдаленные сроки после резекции КА сохраняется гемодинамически адекватная коррекции порока.

При аускультации сердца у 41 (59%) больного из 70 выслушивался систолический шум. Пги этом у 26 (63%) из 41 больного с систолическим шумом по да шым ФКГ, И-графии сердца и ЭхоКГ выявлены особенности раза ;тия клапанного аппарата сердца. Протодиастолический шум в т >чке Боткина или во втрром мекре-Серье справа от грудины аускультативно и на ФКГ определялся у 10 больных и во всех случаях был обусловлен недостаточностью аортального клапана

Таким образом, благодаря тому, что в последние годы в комплекс клинико-функциональных исследований больных широко внедрена ЭхоКГ, в отдаленные сроки после операции у 26 больных из 70, оперированных по поводу "изолированной" КА, диагностированы особенности развития клапанного аппарата сердца, причем в 88% случаев она является врожденной: ДАК, пролапс митрального клапана и в 12% - выявлен приобретенный аортальный порок. Преобладающая патология - ДАК. Он встречается в 61% случаев.

Гипертрофия миокарда левого желудочка на ЭКГ выявлена у

49 (70%) из 70 больных. При ее определении мы использовали критерии Соколова - Lyon (1949).

ИБС диагностирована у 5 пациентов (7,1%) из 70 на основании выявления стенокардии напряжения и покоя, определения Рубцовых изменений на ЭКГ и ишемии миокарда при ВЭП. Средний возраст больных с ИБС составил 44,4±4,2 лет.

Рентгенография сердца выявила разной степени изменения грудной аорты j 34 пациентов. Гак у 29 больных отмечено расширение восходящей аорты от 4,0 до 6,0 см (4,9t0,54 в среднем). У 6 пациентов выявлено сужение аорты в типичном месте, у 1-рентгенологическая картина, характерная для правосторонней дуги аорты, у А -обызвествление протеза и у 2 -извитость контура нисходящей аорты.

Резюмируя результаты обследования больных, надо подчеркнуть, что в отдаленные сроки после операции только у 4 больных (6%) заподозрен рекоарктационный синдром. 41% больных в покое и при физической нагрузке были нормотониками. Однако в результате позднего направления больных на хирургическое лечение АГ в отдаленные сроки после операции выявлено у 19% больных и у 40% определялась гипертоническая реакция АД на физическую нагрузку. У 24 больных благодаря обследованию с использованием ЭхоКГ выявлены пролапсы митрального клапана и ДАК с минимальными, преимущественно с гемодинамическими не значимыми, изменениями. В 3-х случаях выявлен приобретенный, не имевпий места до операции, аортальный порок. ИБС диагностирована только у 7,1% больных.

Специальные методы исследования.

Всем больным бйла проведена ВЭП, дополненная ТГР, позволяющей изучать параметры центральной и периферической гемодинамики, насосную и сократительную функцию сердца на казкдой ступени непрерывно возрастающей нагрузки. ВЭП была также до-

полнена стандартным дозированием нагрузки в вт/кг веса пациента, применяемых в НЦССХ (Г.И Кассирский и соавт. ,1985).

Первая ступень исследования составляла 0,5 вт/кг. Мощность последующих ступеней увеличивалась на 0,5 вт/кг каждые 4 минуты до достижения ЧСС, составляющей 757. от максимального уровня по таблице Shephard (1969) или до появления пороговых признаков.

ТГР проводили по методу Kubicek V. (1966) с учетом ряда модификаций (Ю. Т. Пушкарь и соавг. ,1977; И. А. Гундаров и соавт., 1983; А. А .Цветков, 1985). При анализе реограммы определяли систолические временные интервалы (СВИ) и ДВИ левого желудочка, интервал QZ, отражающий инотропную функцию миокарда левого желудочка (Matsuda et al. ,1978), ударный и сердечный индексы (УИ и СИ), УПСС, ФВ левого желудочка (Capan L. М. et al. ,19887; Mattar J. A. et e.., 1991), с поЫедующим расчетом КДИ и кси.

Все цифровые данные с)работаны математически по методу Стьюдента. Достоверными счи ались показатели при.р<0,05. Использован метод корреляционно-регрессионного анализа и анализ качественных переменных по критерию Х2.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЗДЕНИЕ.

Клинико-функциональное исследование больных выявило повышение АД у 42 (59%) из 70 пациентов.' По характеру проявления повышенного АД больные представляют собой неоднородную группу. У 14 из 42 пациентрв (33%) АГ диагностирована в покое на основании повышения АД до 160/95 мм рт. ст. и выше. Все больные этой группы имели высокое АД и при пробе с дозированной физической нагрузкой. У 16 больных (38%) из 42 АД в покое было в пределах нормы, но при ВЭП регистрировалось АД выше, чем у здоровых лиц. 17 пациентов имели в покое пограничные цифры АД: выше 140/90 мм рт. ст., но ниже 160/95 мм

рт. от. При ВЗП у 12 больных из этой группы АД превышало цифры здоровых лиц, а у 3 - соответствовало норме. Эти 3 пациента с пограничными цифрами АД в покое, но с нормальными значениями АД при ВЭП мы не включили в группу больных с повышенным АД.

Больные с повышенным АД разделены нами на 2 группы в зависимости от соотношения между АД на конечностях по данным УЗДГ. В первую'группу вошли 9 пациентов с патологическим градиентом АД, вызванным рекоаркцией аорты или избыточной длиной протеза Во вторую группу вошли больные с физиологическим соотношением АД на конечностях. Для выявления причины повышения АД у больных с гемодинамически адекватной коррекцией порока, мы провели сравнительный анализ клинических данных больных рассматриваемой группы и пациентов, не имеющих повышения АД в отдаленный срок после операции.

Сравниваемые группы больных были оперированы в одном возрасте (20,0±5,7 и 20,3±5,1 лет). К моменту обследования возраст больных с повышением АД (34,1±8,7 лет) был несколько больше, чем у больных с нормальным АД (31,5±7,7 лет), но различия недостоверны. Таким образом, нет оснований думать о влиянии возрастных изменений на формирование повышения АД. В то же время, больные обеих групп достоверно отличаются по выраженности изменений со стороны сердечно-сосудистой системы перед операцией. В группе больных с повышенным АД в доо-перационном периоде систологическое АД в покое и патологический градиент АД были достоверно выше и составляли соответственно 194,3±29,2 И 177,4£43,4 мм рт. ст.; 78,3±14,3 и 54,2±12,1 мм рт. Несмотря на то, что в обеих группах больных была проведена гемодинамически адекватная коррекция порока, приведшая к нормализации соотношения между АД на верхних и нижних конечностях, между группами сохранились досто-

верные различия по ситолическому АД в покое при выписке из стационара: 135,9±12,9 у больных с повышенным АД и127,3+11,5 - с нормальным АД. С течением времени в отдаленном послеоперационном периоде эти различия стали более выраженными и составили соответственно 142,1±21,3 мм рт. ст. и 123,1+:15,2 мм рт. ст. Эта зависимость величины АД в отдаленный срок после операции от изменений, происшедших в сердечно-сосудистой системе до операции, подтверждена нами с помощью корреляционно -регрессионного анализа. В группе больных с гемодинамически адекватной коррекцией КА (61 пациент) выявлена достоверная корреляционная зависимость между систолическим АД в покое и сроком после операции (г-0,53 при р<0,05) и возрастом в момент обследования (г-0,5 при р<0,05) при отсутствии достоверной корреляционной зависимости между систолическим АД в покое и возрастом в момент проведения операции (г-0,23 при р>0,05) и систолическим АД до операции (г=0,20 при р>0,05).

Таким образом, наши дш аые показывают, что больные,которым резекция изолированной 1А была выполнена во взрослом состоянии, в отдаленные сроки после операции,несмотря на гемодинамически адекватную коррекцию порока, имеют склонность к повышению АД по мере увеличения срока послеоперационного наблюдения.

ФР, гемодинамика и сократительная "функция сердца у больных с повышенным АД изучались нами в сравнении с контрольной группой здоровых лиц. Исследовано 30 здоровых нетренированных мужчин (средний возраст 32,1 4,5 лет), выполнивших нагрузку 2,0 вт/кг при ЧСС, составляющей 75% от максимального уровня. Линейное увеличение ЧСС и СИ вплоть до субмаксимального уровня, увеличение УИ при нагрузке небольшой мощности (0,6 и 1,0 вт/кг при ЧСС 104 25) с последующим сохранением на достигнутом уровне, снижение УПСС (преимущественно на I ступени наг-

рузки и минимальное на последней), прогрессивное укорочение СБИ и интервала ($-1, вплоть до последней ступени исследования, выявленные наш у здоровых лиц, вполне согласуются с данными литература Кроме того, мы изучили изменения длительности диастолы (Д),фазы изометрического расслабления (ФИР),ФВ, КДИ и КСИ при ВЭП в положении сидя,определяемых методом ТГР. Длительность Д и ФИР прогрессивно уменьшались при увеличении физической нагрузки. ФВ выросла с 47% до 62% на первой ступени исследования и сохранялась далее на постоянном уровне.Та-ким образом, ФВ, в отличие от СИ, не хараотеризует физическую нагрузку постепени ее интенсивности. Изменения КДИ и КСИ носили разнонаправленный характер: увеличение КДИ и уменьшение КСИ происходили преимущественно в начале физической нагрузки. УИ при такой динамике внутрисердечных объемов,обеспечивается как усилением контрактильности миокарда, так и механизмом Оранка-Стерлинга .

В отдаленном сроке, после операции 62% больных, у которых сохранялась гемодинамически адекватная коррекция порока,имели ФР, соответствующую уровню здоровых лиц. Низкая ФР ( О,5 вт/кг у женщин и 1,0 вт/кг у мужчин) выявлена лишь в 8% случаев. Необходимо подчеркнуть, что уровень ФР не зависит от наличия или отсутствия повышенного АД, но у больных с повышенным АД все ВЭП были пороговыми по АД, хотя количество субмаксимальных проб было одинаковым среди больных с повышенным АД и нормотоников.

Для выявления механизмов адаптации сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке мы сравнили параметры гемодинамики, насосной й сократительной функции сердца у пациентов о повышенным АД и здоровых лиц, имевших одинаковую ФР 2,0 вт/кг,что позволило проанализировать динамику показателей на идентичных уровнях нагрузки. Эти 11 пациентов не имели пато-

логического градиента АД на сосудах конечностей и у них не было порока сердца Их средний возраст (30,4±5,8 лет) достоверно не отличался от возраста здоровых лиц (31,814,6 нет).

В состоянии покоя показатели гемодинамики у больных с повышенным АД достоверно отличались от здоровых только по систолическому АД на фоне несколько повышенного УПСС. ВЭП с первой же ступени исследования выявила достоверные различия в гемодинамическом обеспечении нагрузки между пациентами после резекции КА и здоровыми лицами. Отсутствие адекватного роста СИ и недостаточное снижение УПСС определились начиная с 0,5'вт/кг и сохранялись вплоть до 2,0 ет/кг. У больных с повышенным АД на высоте нагрузки выявлялся ыиокардиальный резерв - отсутствие достоверного различия между значениями СИ на нагрузке в 1,5 и 2,0 вт/кг.

Недостаточный прирост СМ у пациентов после резекции КА обусловлен тем, что он форы .руется только за счет учащения сердечных сокращений. Достов рное увеличение УИ в нагрузке у них не отмечено, в то время гак в норме УИ на первых двух ступенях достоверно увеличивается по сравнению с покоем. Надо отметить, что отсутствие роста УИ не сопровождалось тахикардией и нарушением сократительной функции сердца Значения интервала 02 и СБИ не отличались от здоровых лиц.

Анализ ДВИ,проведенный в исследуемой группе больных, выявил, что длительность Д и % от длительности сердечного цикла (ХД от Ц) у пациентов после резекции КА не отличались от таковых у здоровых лиц,но продолжительность ФИР, как в покое, так и при физической нагрузке в 0,5-1,5 вт/кг была достоверно больше, чем у здоровых. Однако, пси тяжелой физической нагрузке мощностью 2,0 вт/кг длительность ФИР резко уменьшилась до значений у здоровых лиц.

Удлинение ФИР может быть обусловлено как снижением ско-

рости и степени диастолического расслабления, свойственных гипертрофированному миокарду, а в исследуемой группе больных она определялась у 9 (821) иа 11 пациентов,так и увеличением систолического АД. Однако, на высоте нагрузки, несмотря на стабильное повышение АД, происходит резкое укорочение ФИР, которое мы можем объяснить только развитием синдрома "незавершенной диастолы" (Меерсон Ф. 3. , 1972). Анализ соотношения ФИР и.Д (X ФИР от Д) выявил, что у здоровых лиц % ФИР увеличивается с 25% в покое до 40% на нагрузке мощностью 1,0-1,5 -2,0 вт/кг, а у пациентов после резекции КА - с 34% в покое до 52% на нагрузке 1,5вт/кг с последующим снижением до 46%.

Выявленные особенности длительности и динамики ФИР у пациентов с повышенным АД указывают как на нарушение диастолического расслабления и, следовательно, на уменьшение наполнения левого желудочка в диастолу, гак и на истощение на высоте физической нагрузки механизмов, обеспечивающих расслабление миокарда левого желудочка.

Об уменьшении наполнения левого желудочка в диастолу свидетельствует такте динамика КДИ при физической нагрузке. В отличие от здоровых лиц у пациентов с повышенным АД во время ВЭП происходит не увеличение, а уменьшение КДИ и УИ формируется только за счет уменьшения КСИ.

Систолическое АД у больных с повышенным АД достоверно превышало значения у здоровых лиц на всех ступенях ВЭП. Диа-столическое АД достоверно не отличалось от уровня здоровых лиц, но в покое и на первых ступенях ВЭП оно было выше контрольных цифр, а нагрузке мощностью 1,5 и 2,0 вт/кг -ниже. На снижение средних значений дкстолического АД повлияло выраженное снижение диастолического АД, вплоть до 0, у 3 больных (появление так называемого"бесконечного тона"). Снижение диастолического АД,несмотря на высокое систолическое,привело

к снижению САД, а значит и расхода энергии левого желудочка по перемещению 1 л крови, на нагрузках в 1,5 и 2,0 вт/кг до значений, достоверно не отличающихся от контрольных цифр.

УЕСС у пациентов после резекции КА на всех ступенях исследования достоверно превышало показатели здоровых лиц. На нагрузке мощностью 0,5 и 1,0 вт/кг УШС снижалось, но в значительно меньшей степени,чем в норме,а на каждой последующей ступени исследования достоверного уменьшения значений УПСС, по сравнению с предыдущим уровнем нагрузки, не было. Принимая во внимание данные литературы, высокое УПСС у больных в отдаленные сроки после резекции КА, по-видимому, обусловлено необратимыми морфологическими изменениями сосудистой стенки, приводящими к ригидности аорты и периферических сосудов и атрофии структур, регулирующих локальной кровоток. Это на наш взгляд и объясняет высокие цифры УШС у пациентов в отдаленные сроки после резекции КА. Известно, что величина УШС определяется не только степенью эластичности сосудистой стенки, но и тонусом артериол. Сравнение реактивности сосудистой стенки верхних и нижних конечностей у больных с повышенным АД после резекции КА выявило более высокую чувствительность к норадреналину сосудов верхних конечностей (в1с1-сЛпдг Б. Б. а1., 1985; БеГ^ес! X е^ а1. , 1992). При пробе с физической нагрузкой эта сосудистая дистония проявляет себя у части больных появлением "бесконечного тона".

Таким образом,анализ гемодинамического обеспечения физической нагрузки, состояния сократительной и насосной функции левого желудочка у больных с повышенным АД, физиологическим градиентом АД на конечностях и высокой ФР, соответствующей уровню здоровых лиц,в отдаленные сроки после операции выявил:

1) гипокинетический характер повышения АД - высокое УПСС и недостаточный рост СИ;

2) сохранную инотропную функцию гипертрофированного миокарда левого желудочка;

3) снижение насосной функции левого желудочка вследствие замедления процесса диастолического расслабления и нарушения диастолического наполнения левого желудочка.

Мы провели также сравнительный анализ показателей гемодинамики пациентов с ФР 1,5 и 2,0 вт/кг. У больных с ФР 1,5 вт/кг. по сравнению с больными, имевшими ФР 2,0 вт/кг в покое отмечается более высокое систолическое АД на фоне несколько меньшего УПСС и большего СИ. Во время ВЭП у пациентов с меньшей ФР выявлена дистоническая реакция АД, которая выражалась в снижении диастолического АД по мере увеличения физической нагрузки вплоть до появления "бесконечного тона". Такая реакция АД привела, соответственно, к снижению УПСС во время физической нагрузки. Это активное использование зкстракардиалъ-ного механизма адаптации, которое существенно менее выра?.эно у больных с ФР 2,Овт/кг,способствовало стабилизации прироста УИ и, как следствие, линейному возрастанию СИ в продолжении всей нагрузки. В то же время у больных с ФР 2,Овт/кг,на фоне не снижающегося с 1,Овт/кг УПСС,отсутствует достоверный рост УИ при физической нагрузке,что приводит к недостаточному росту СИ на небольшой и средней нагрузке и отсутствию достоверного прироса СИ на высоте нагрузки - выявлению миокардиаль-ного резерва. Иногропная функция и диасголическое наполнение левого желудочка как в покое, так и на высоте физической нагрузки не отличались у больных обеих групп.

Анализ конкретных,индивидуальных результатов пробы с физической нагрузкой у каждого пациента еыяеил миокардиальный резерв и снижение диастолического АД соответственно среди больных с ФР 1,5 вт/кг в 33% и 67% случаев, а у больных с ФР 2,0 вт/кг - в 64% и 36% случаев. Кроме того, необходимо от-

метить, что в группе больных с повышенным АД и физиологическим градиентом АД на конечностях при ВЭП у 16 из 35 больных выявлен миокардиальный резерв, при этом только у 2 из 16 отмечалось снижение диастолического АД на высоте нагрузки. В то же время,у других 16 больных из 35 пациентов с повышенным АД при ВЭП отмечено выраженное снижение диастолического АД, из них только у 4 выявлен миокардиальный резерв. Снижение диастолического АД - это реализация экстракардиального механизма адаптации сердечно-сосудистой системы при физической нагрузке, который у изучаемых нами больных является преобладающим.

Таким образом,у исследованных пациентов выявлено 2 механизма адаптации сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке. Кардиальный тип характеризуется ограниченным ростом СИ с выявлением миокардиального резерва на фоне высокого УПСС. Сосудистый тип - выраженным снижением диастолического АД,приводящим к уменьшению постнагрузки и линейному росту СИ на всех ступенях исследования.

В ходе обследования в отдаленные сроки после операции у 28 (41%) пациентов АД было в пределах нормы как в покое, так и при физической нагрузке. Клинической особенностью больных с нормотензией после резекции "изолированной" КА является высокая частота выявления особенностей развития клапанов сердца. ПМК и ДАК определяются у 61% больных с нормотензией. Надо отметить, что в группу больных с нормальным АД вошли 13 (81%) из 16 больных с ДАК. По данным аускультации.ФКГ и ЭхоКГ выявленный порок, даже спустя 9,4^0,5 лет после операции проявлял себя преимущественно минимальной степенью стеноза или недостаточности клапана и у 4 больных нарушений функции клапана не было выявлено. Диагностика ДАК и ПМК у этих больных стала возможной только благодаря внедрению ЭхоКГ.

Рентгенологическая картина у больных с ДАК характеризо-

валась признаками умеренно выраженной гипертрофии левого желудочка и расширением восходящей аорты от 4,0 до 6,0 см у 80% больных (в среднем 4.6Ю,5 см). Надо отметить,что расширение восходящей аорты определялось у больных как с выраженными, так и с минимальными проявлениями стеноза или недостаточности ДАК, а также у тех пациентов, у которых нарушение функции клапана обнаружено не было. Корреляционной зависимости между шириной восходящей аорты и выраженностью стеноза или недостаточности ДАК не выявлено.

Для определения факторов, влияющих на расширение восходящей аорты у больных в отдаленные сроки после гемодинамически адекватной коррекции КА, мы провели корреляционно-регрессионный анализ в группе из 61 больного, имеющего физиологический градиент АД между конечностями, и в группе больных с ДАК, также имеющих нормальный градиент АД. У больных с ДЛК выявлена достоверная корреляционная зависимость между шириной восходящей аорты и возрастом к моменту операции, а тага» величиной систолического и диастолического АД до операции и степенью физической активности до операции. Необходимо подчеркнуть', что длительность существования КА влияет на размеры восходящей аорты и во всей группе больных с гемодкнамк-чески адекватной коррекцией порока, но только у пациентов с ДАК ширина восходящей аорты достоверно коррелирует с уровнем АД до операции. В группе в целом нет зависимости ни с величиной АД до Ьперации, ни со степенью физической активности до операции. Таким образом, ширина восходящей аорты у всех больных (61 пацй?«Ю, обследованных нами в отдаленные сроки после резекции КА, коррелирует с возрастом к моменту проведения операции, а при наличия ДАК еще и с уровнем АД и степенью физической активности до оперативного лечения, так как физические нагрузки способствовали повышению АД.

Результаты нашего исследования, выявившего ДАК, не диагностированный до операции, у 21% больных в отдаленные сроки после резекции изолированной КА, и расширение восходящей аорты у 80% больных с ДАК согласуется с данными литературы. По-видимому, ДАК, КА и врожденная несостоятельность стенки восходящей аорты могут быть проявлением дефекта развития артериального дерева (HfcKusic V. А. , 1972; Lindsay У. ,1987; Kappetein А. P. et al., 1991).

Проведенное наш исследование с использованием корреляционно-регрессивного анализа не выявило достоверной зависимости между расширение восходящей аорты и уровнем АД в отдаленные сроки после операции. Так из 24 больных с гемодинами-чески адекватной коррекцией КА и расширением восходящей аорты только 8 (33%) на момент обследования имеют АГ а из 13 больных с ДАК с расширением восходящей аорты АГ выявлена только у 3 (23%).

Столь невысокий % выявления АГ у больных с расширением восходящей аорты можно, на наш взгляд, объяснить,рассматривая КА как составную часть врожденного дефекта развития артериального дерева,включающего в себя КА, кистозно-некротическое перерождение медии восходящей аорты и ДАК. По-видимому, у этой категории Сольных в случае развития АГ формируется аневризма восходящей аорты. Клиническим подтверждением этой гипотезы может быть выявление кистозно-некротических изменений медии восходящей аорты при гистологическом исследовании аорты больного, перенесшего одномоментную резекцию аневризмы восходящей аорты и КА (А. И. Малапенков и соавт., 1994).

Изучение параметров гемодинамики,насосной и сократительной функции сердца проведено у 21 больного с нормотензией. Механизмы адаптации к физической нагрузке анализировались в 2 группах. 1-ю составили больные с нормотензией, не имеющие

ДАК, 2-ю - с нормотензией и с ДАК.

При физической нагрузке у больных с нормотензией без ДАК определялось меньшее, чем у здоровых, снижение УПСС и увеличение СИ. Несмотря на го, что эти отличия носили недостоверный характер (р>0,05) они все же позволяют говорить о наметившейся тенденции к повышению УПСС и недостаточному увеличению СИ, так как значения р<0,1. УИ увеличивается в нагрузке, но, также в меньшей степени, чем у здоровых лиц. Динамика КСИ и интервала соответствует таковой у здоровых лиц, что говорит о нормальной инотропной функции левого желудочка. В то же время у больных после резекции КА отмечается нарушение процессов диалогического расслабления и снижение диэстоли-ческого наполнения левого желудочка, что проявляется в удлинении ФИР с последующим его резким укорочением на высоте Физической нагрузки и в отсутствии роста КДИ при увеличении мощности физической нагрузки. Надо отметить, что несмотря на снижение насосной функции левого желудочка, ни у кого из больных с нормотензией, не имеющих ДАК, не выявлялся мио-кардиальный резерв, СИ линейно рос по мере увеличения мощности физической нагрузки.

Вторую группу составили 9 больных с нормотензией и с ДАК. Все они выполнили субмаксимульную физическую нагрузку, соответствующую уровню здоровых людей. В исследуемой группе больных СИ достоверно увеличивался только на малой нагрузке в 0,5 вт/кг. Далее рост СИ между ступенями нагрузки был недостоверен и на высоте нагрузки СИ увеличился всего лишь на 92% (при 218±62% у здоровых лиц).Неадекватный рост СИ происходил при сохранной хронотропной функции миокарда благодаря отсутствию увеличения УИ, который незначительно возрастал на нагрузке в 0,5 и 1,0 вт/кг и опускался ниие исходного уровня на последней ступени исследования. Снижение насосной функции ле-

вого желудочка связано как с истощением контрактильной способности миокарда (плато интервала (И, так и с замедлением процессов диастолического расслабления и нарушением диасто-лического наполнения левого желудочка По мере увеличения нагрузки КДИ у больных с ДАК уменьшается, в отличие от здоровых лиц, особенно на субмаксимальном уровне. Длительность ФИР в покое и при легкой и средней физической нагрузке превышает значения у здоровых лиц, а при тяжелой (2,0 вт/кг) - резко укорачивается. При этом, продолжительность ФИР по отношению к диастоле (7. ФИР от Д) не уменьшается до значений здоровых лиц (как у больных с АГ и ФР 2,0 вт/кг) и составляет 49%.

Небольшое увеличение СИ при физической нагрузке у больных с ДАК происходит на фоне значительно повышенного УПСС, которое достоверно снижается только на первой ступени исследования. Высокое УПСС можно объяснить как поздним сроком резекции КА (24,816,2 лет), так и недостаточным приростом СИ при ВЭП. В то же время,соотношение УПСС и СИ таково,что систолическое АД в покое и по мере роста физического напряжения соответствовало уровню здоровых лиц. Оно постепенно повышалось до 183+13 мм рт. ст.

Таким образом, в нашей работе были выявлены особенности клиники и изучены механизмы адаптации сердечно-сосудистой системы к дозированной физической нагрузке у больных в отдаленные сроки после резекции.изолированной КА, произведенной в возрасте 15 лет и старше.

ВЫВОДЫ

1. В отдаленный срок после резекции изолированной КА 93% больных относятся к 1 функциональному классу и имеют физическую работоспособность на уровне здоровых лиц. У 96 обследованных пациентов сохраняется гемодинамически адекватная коррекция порока .

2. Несмотря на гемодинамически адекватную коррекцию КА, у 19% больных диагностирована АГ, частота выявления которой возрастает с увеличением возраста на момент исследования и срока после операции. У 40% больных определяется гипертоническая реакция АД иа физическую нагрузку.

3. Уровень АД в отдаленные сроки после гемодинамически адекватной коррекции порока не зависит ог типа операции, а определяется состоянием сосудистой системы к моменту хирургической коррекции порока.

4. У исследованных больных выявлено 2 механизма адаптации сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке. Кар-диальный тип характеризуется ограниченным ростом СИ с выявлением миокардиального резерва на фоне высокого УПСС. Сосудистый тип - выраженным снижением диастолического АД, приводящим к уменьшению постнагрузки и линейному росту СИ на всех ступенях исследования.

5. Ограничение роста СИ при физической нагрузке связано со снижением насосной функции левого желудочка вследствие замедления процесса диастолического расслабления и уменьшения диастолического наполнения левого желудочка, а у больных с выя тенным миокардиальным резервом еще и с истощением инотропной функции миокарда

6. в связи с включением в неинвазивный этап обследования ЭхоКГ у 307. больных, оперированных по поводу так называемой "изолированной" КА, выявлены ДАК и пролапс митрального клапана, преимущественно не сопроваждахщиеся гемодинамически значимыми проявлениями стеноза или недостаточности клапана

7. Больные с ДАК в 80% случаев имеют расширение восходящей аорты до 6,0 см, независимо от степени выраженности стеноза или■недостаточности клапана, а такие при отсутствии нарушения функции клапана и повышения АД. 82% этих больных в

отдаленные сроки после операции являются нормотоииками.

8. Гемодинамическое обеспечение физической нагрузки больными с нормотензией, имеющими ДАК проходит по кардиаль-ному типу, но отличается еще более выраженным ограничением роста СИ на всех ступенях исследования и выявлением истощэ-ния механизмов, обеспечивающих расслабление и сокращение миокарда левого желудочка

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ •

1. Хирургическое лечение КА необходимо проводить в возрасте до 15 лег.

2. Больные, перенесшие резекцию КА, нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении с целью выявления АГ, особеннос-ей развития клапанов сердца и патологии восходякэй аорты.

3. Для раннего выявления АГ больным в отдаленные сроки после резекции КА необходимо проведение ВЭП.

4. ВЭП с ТГР является безопасным, высокоинформативныы методом исследования механизмов адаптации сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке, позволяющим выработать индивидуальные рекомендации по ведению больных, ' их физической активности.

5. Ери оценке ФР пациентов по результатам ВЭП с ТГР помимо критериев ВОЗ следует учитывать уровень выявления ми-окардинального резерва

5. Объем физической трудовой деятельности пациентов в отдаленные сроки после резекции КА доляэн быть определен на основании данных о функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Полякова Е Д. .Зотова Л. М., Фомина Н. Г. Гемодинамика и сократительная функция сердца у адороЕах (методом ТГР) // . ВИНИТИ, N5453-В90.

- Е5 -

2. Кассирсккй Г. И. .Спиридонов А. А! .Полякова Н. Д. Артериальная гипертония в отдаленные сроки после гемодкнамически адекватной коррекции КА// Тер. архив. -1992. -N4. -С. 44-47.

3. Кассире кий Г. И., Полякова Е Д. Механизмы адаптации сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке у больных с АГ в отдаленные сроки после гемодинамически адекватной корррекции КА //Кардиология. -1993. -Н5. -С. 41-45.

е.

^ГГу Зое ли г- •