Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-эпидемиологические особенности течения атопического дерматита у детей Республики Саха (Якутия)

На правах рукописи

005012182

Голикова Оксана Афанасьевна

КЛИНИКО - ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ)

14.01.08 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 МД? 2012

Хабаровск 2012

005012182

Работа выполнена ГБОУ ВПО Амурской государственной медицинской академии и в Клинико-диагностическом центре ГУ Республиканской больницы №1 -Национального Центра Медицины Республики Саха (Якутия)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

доцент Романцова Елена Борисовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор.........................................Рзянкина Марина Федоровна

доктор медицинских наук,

профессор..........................................Осин Александр Яковлевич

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита диссертации состоится «_» _ 2012 года в _ часов на

заседании Диссертационного Совета (Д 208.026.01) при ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (680000, Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д.35).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (680000, Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д.35).

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета Д. 208.026.01 доктор медицинских наук, доцент

Сенькевич Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Аллергические заболевания (A3) у детей являются одной из важнейших проблем современной клинической медицины, вследствие высокой распространенности, хронического течения и влияния на качество жизни больного ребенка и его семьи, что обусловлено различными причинами, и, в первую очередь, их неуклонным ростом (Балаболкин И.И., 2008; Геппе H.A., 2009; Jlycc Л.В., 2008, Ревякина В.А., 2009; Хаитов P.M., 2009; Намазова - Баранова Л.С., 2010; Баранов A.A., 2010, Осин А.Я., 2011).

Клинико-эпидемиологические исследования, проведенные в течение последних десятилетий, показали высокое распространение A3 в различных регионах нашей страны и за рубежом (Торопова Н.П., 2001; Короткий Н.Г., 2001; Хаитов P.M., 2009, Asher M.I., 2006; Girolomoni G.,2003; Lee S.L., 2004; Miyake Y., 2003). У детей, проживающих в промышленных городах, частота АД выше, чем в городах с незначительным загрязнением окружающей среды (Балаболкин И.И., 2008; Торопова Н.П., 2003; Шамова А.Г., 2000).

Республика Саха (Якутия) по своему географическому расположению обладает своеобразным климатом (суровая продолжительная зима, вечная мерзлота, низкая влажность воздуха, высокое прямое и отраженное ультрафиолетовое излучение, колоссальные суточные и сезонные перепады температуры воздуха), особенностями развития промышленности, сельского хозяйства в разных улусах и характеризуется сложной экологической ситуацией (Макаров В.Н., 1997; Маркова C.B., 2000, ШацМ.М., 2010).

Несмотря на проведенные исследования по изучению распространенности и течению аллергических заболеваний среди взрослого и детского населения (Платонова Н.С., 1998, Самсонова М.И., 2002; Иванова О.Н., 2006, Фокина P.A., 2009) вопросы клинико-патогенетических особенностей АД у детей в зависимости от экологических условий проживания требует дальнейшего изучения.

Из всего многообразия аллергических заболеваний АД дебютирует первым (Ревякина В.А., 2005). Именно с него чаще всего начинается «атопический марш».

Современный подход к изучению мультифакториальных заболеваний, возникновение которых связано с влиянием множества факторов риска (Баранов A.A., 2010, Намазова - Баранова Л.С., 2010; Рзянкина М.Ф., 2010,), использовали, исследуя причины формирования АД, в том числе:

пери- и постнатальных, факторов окружающей среды (Сенькевич O.A., 2011), что приводит к патологическим изменениям многих систем организма, нарушением деятельности центральной и вегетативной нервной системы.

Многокомпонентный характер формирования АД заставляет учитывать все факторы риска и пути их реализации, без чего наблюдение пациентов оказывается неэффективным. Это подтверждает актуальность изучаемой проблемы, определяет цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: Изучить распространенность и клинико-патогенетические особенности течения АД у детей PC (Якутия) проживающих в разных экологических условиях. Задачи исследования:

1. Изучить в динамике распространенность АД у детей и факторы её обуславливающие в Республике Саха (Якутия) на современном этапе;

2. Определить клинические особенности АД у детей, проживающих в разных экологических условиях;

3. Изучить роль перинатальных факторов в развитии АД у детей;

4. Выявить спектр основных этиологически значимых аллергенов при АД у детей г. Якутска.

5. Определить психовегетативные особенности детей с АД. Научная новизна. Впервые изучена распространенность АД у детей,

проживающих в разных климатических, экономических районах республики Саха (Я) и доказана взаимосвязь ее с экологической напряженностью в г. Якутске.

Впервые показано, что манифестация, тяжесть и варианты клинического течения АД у детей зависят от экологических условий проживания. Впервые определен спектр основных этиологически значимых при АД аллергенов у детского населения г. Якутска. В диаде «Мать-дитя» определена роль перинатальных факторов риска в развитии АД, сопоставлены психоэмоциональные особенности и адаптивные возможности матери и ребенка, проживающих в разных экологических условиях. Впервые в раннем и позднем онтогенезе изучено здоровье детей от матерей с АД в зависимости от адаптивных возможностей организма. Научно-практическое значение работы

Полученные региональные данные о распространенности АД у детей РС(Я), клинико-патогенетические особенности его течения в зависимости от экологических условий проживания имеют прогностическую значимость и важность для совершенствования профилактических мероприятий. Используя клинические особенности АД, по регрессионному

анализу можно прогнозировать тяжесть его течения. Выявлен спектр основных этиологически значимых аллергенов при АД у детей г. Якутска. Высокая частота аллергической заболеваемости у детей, рожденных от матерей с АД диктует необходимость первичной профилактики аллергии, начиная с предимплантационного периода, антенатального и постнатального периодов, что снизит распространенность заболеваний атопического круга.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В республике Саха (Якутия) на протяжении 7 лет (2004-2010 гг) отмечается рост АД среди детского населения. Распространенность АД у детей г. Якутска составляет 7,7% и зависит от степени экологического благополучия;

2. Определены клинико-патогенетические особенности АД у детей, живущих в неблагополучных экологических условиях - ранний дебют, тяжесть процесса, снижение адаптивных возможностей и иммунной защиты организма.

3. Степень выраженности перинатальных, вегето-психологических факторов риска в диаде «мать-дитя» влияет на адаптивные возможности и заболеваемость новорожденных, на формирование АД у детей, живущих в разных экологических условиях.

Внедрение результатов в практическую деятельность Результаты исследования внедрены в практическую деятельность и успешно используется в работе врачей педиатров, аллергологов, дерматологов в детских поликлиниках г.Якутска. Теоретические положения и практические рекомендации диссертации внедрены в программу обучения студентов 6 курса на кафедре детских болезней СВФУ, кафедре педиатрии и детских болезней Амурской государственной медицинской академии г. Благовещенска. Изданы методические рекомендации для врачей «Профилактика аллергических заболеваний у детей, рожденных от матерей с атопией». Подана заявка на изобретение «Способ прогнозирования тяжести течения атопического дерматита у детей» (приоритетная справка № 2012100324 от 10 января 2012 г.).

Апробация работы: основные материалы диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 50-летию высшего медицинского образования РС (Я) «Современные проблемы педиатрии» (г. Якутск, 2007); на межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье детей Севера» (г. Якутск, 2008); на областной научно-практической конференции педиатров, посвященной 50-летию кафедры детских болезней Амурской государственной медицинской академии (г.

Благовещенск, 2008г); на 1 съезде педиатров Якутии (г. Якутск, 2009); на региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (г. Хабаровск, 2011); на I педиатрическом форуме с международным участием «Инновационные технологии в педиатрии: достижения и перспективы» (г. Якутск, 2011).

Публикации результатов исследования: по материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них 3 статьи — в ведущих рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК для публикации основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Личный вклад автора в разработку темы

Участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах исследования и включало непосредственное проведение большинства диагностических и клинических исследований, сбор и анализ полученных данных, обработку материалов с использованием статистических программ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 197 источников, из них 103 отечественных авторов и 95 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 1 схемой, содержит 15 рисунков и 34 таблицы.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Динамика заболеваемости детей изучена по данным статистической отчетности Министерства здравоохранения PC (Я) и Якутского республиканского медицинского информационно-аналитического центра (ЯРМИАЦ) за период с 2004 - 2010 гг. в Республике Саха (Якутия).

Эпидемиологические исследования по распространенности АД проведены в разных по экологической обстановке районах города (анкетирование с использованием программы «ISAAC» - международное изучение бронхиальной астмы и аллергических заболеваний у детей на основе стандартизированных методик, рекомендованное и одобренное ВОЗ). Экологическое районирование г. Якутска по данным управления Федеральной службы в России по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды, данных института мерзлотоведения им. М.П. Мельникова СО РАН, данным Центра гигиены и эпидемиологии в Республике Саха (Якутии) за 2008 год и районирование по данным В.Ю. Солдатовой (2006).

По степени экологического загрязнения выделено 3 района г. Якутска.

К 1 району - отнесена центральная часть города с явным экологическим неблагополучием (наиболее интенсивное движение автотранспорта, автовокзал, несколько автопарков, котельные, работающие на газовом топливе, где расположены школы - №: 1, 9, 17, Якутский гуманитарный лицей).

Ко 2 району - отнесен жилой комплекс, с большим числом госучреждений и предприятий - средняя интенсивность экологического загрязнения, где находятся школы - № 14, 31.

К 3 району отнесена окраина города, удаленная от автодорог и расположенная в лесном массиве - школы № 24, 30, 19, 27.

Клиническое течение АД в современных условиях было изучено у 155 детей г. Якутска. При этом использовали:

1. Клинико-анамнестический метод (с оценкой триггерных факторов).

2.Исследование аллергологического статуса, аллерготестирование (ФГУ НПО «Микроген» МЗ РБ, г. Ставрополь).

3.Иммунологические методы (определение общего и специфического IgE, CD3, CD4, CD8, CD16, CD19, ЦИК, ИРИ, IgA, IgM, IgG).

4. Адаптационные реакции и реактивность (JI.X. Гаркави, Е.Б. Квакина, Т.С. Кузьменко, 1998).

5. Состояние адаптивного потенциала (АП), (P.M. Баевский, А.П. Берсенева, 1997).

6.Уровень испытываемого стресса (УИС), (Ю.Р. Шейх-Заде и соав., 1998).

7. Исходный вегетативный тонус (ИВТ), (A.M. Вейн, 2003, Осокина Т.Т., 1986), вегетативный индекс (ВИ) Кердо.

8. Исследование психологического статуса: личностная и ситуативная тревожность у детей (Ч. Спилбергера в модификации Ю.Л. Ханина, 1976); тип отношения к болезни (по методике Е.А. Личко), определение темперамента (вопросник Айзенка), психологический компонент гестационной доминанты - «Тест отношений беременной» (И.В. Добряков, 2006).

9. Оценка состояния здоровья новорожденных (шкала Апгар, наличие признаков зрелости, доношенности, массо-ростовые показатели, состояние физического развития и его гармоничности (Б.И.Ильин, 2001), адаптационным реакциям).

10. В работе использованы корреляционный, регрессионный анализы. Математическая обработка проводилась с использованием пакета программы «STATISTICA 6.0».

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В республике Саха (Я) с 2004 года отмечается нарастание частоты АД у детей с 24,9%о (2004 г.) до 36%о (2010 г.), увеличиваясь на 11,196«, что превышает уровень патологии по Дальневосточному Федеральному округу в 1,6 раза (21,9%о), и по Российской Федерации в 1,8 раз (19,0%о).

Изучена распространенность АД в северных и юго-западных районах республики, в промышленных (с развитой горнодобывающей, алмазогранильной, угольной промышленностью) и сельскохозяйственных группах улусов. Чаще АД болеют дети 0-14 лет по сравнению с подростками, как в промышленных, так и в сельскохозяйственных улусах (в 2,9 раза и в 1,4 соответственно). У детей 0-14 лет частота АД в промышленных районах в 1,2 раза выше, чем в сельскохозяйственных. Среди подростков, напротив, в сельскохозяйственных районах частота АД в 1,7 раза выше, чем в промышленных.

В северной группе улусов с резким перепадом годовых температур, национальными условиями быта, питания и проживания частота АД у детей и подростков выше, чем в юго-западных (соответственно в 1,3 раза и в 1,9 раза. Вероятно, степень антропогенного загрязнения окружающей среды наряду с климатическими особенностями являются одним из

немаловажных факторов, определяющими частоту распространенности АД в Якутии.

Эпидемиологическое исследование по распространенности АД проведено в г. Якутске при анкетировании (ISAAC) 1512 школьников.

В исследовании участвовало 779 первоклассников (359 девочек -46,0% и 420 мальчиков - 54,0 %) и 733 учащихся восьмых классов (13-14 лет), из них девочек 361(49,2%), мальчиков 372(50,8%). В 1 районе проанкетировано - 422 ученика, из них учащихся 7- 8 лет- 221 ребенок, 13-14 лет - 201 учащийся, при этом девочек 207(49,0%), мальчиков 215 (51,0%); во 2 районе - 543 ребенка, из них школьников 7-8 лет 274, 13-14 лет - 269 учащихся, девочек 262(48,2%), мальчиков 281(51,8%), в 3 районе - 547 учащихся, из них 7-8 лет - 284 учащихся, 13-14 лет - 263, из них девочек -251(45,9%), мальчиков 296(54,1%), то есть количество детей по возрасту, полу, району проживания вполне сопоставимо.

Среди детей 1 района симптомы АД у младших школьников в сравнении с подростками выявлялись чаще (в 1,2 раза), и на протяжении 12 месяцев сохранялись дольше - в 1,8 раза (соответственно у 6,7% и 3,4%). В 2 раза чаще отмечались флексуральная локализация сыпи и в 1,2 раза беспокойный сон (из-за зудящей сыпи).

Во 2-м районе АД встречался в 2,7 раза чаще у 7-8-летних детей, чем у подростков, симптомы его сохранялись дольше - в 2,6 раза (р<0,001). Патологический процесс кожи наблюдался на флексуральных участках у детей 7-8 лет чаще (в 2,1 раза), чем у подростков (5,4% и 2,6% соответственно).

В 3-м районе симптомы АД отмечались в 1,2 раза чаще у восьмиклассников, чем у первоклассников, в то же время дольше (в 1,2 раза) они сохранялись у детей 7-8 лет. Типичное поражение кожи в 1,6 раза преобладало у детей 7-8 лет, умеренное нарушение сна отмечалось с одинаковой частотой. Следует отметить, что первые симптомы АД у младших школьников 1 и 2 районов появляются в возрасте до 2 лет значительно чаще, чем в 3 районе (соответственно 6,3%, 3,6%, 2,5%).

В целом, у младших школьников симптомы АД отмечаются чаще и более выражены по сравнению с подростками, протекают они тяжелее, с характерной ранней манифестацией, особенно среди детей 1 и 2 районов, то есть экологически неблагополучных, что характеризует более тяжелое течение АД у детей, живущих на данных территориях. Сочетание положительных ответов на вопросы: наличия поражения типичных для АД участков кожи, появление их в раннем возрасте, а также ночные пробуждения от зудящей сыпи, являются значимыми для постановки

диагноза АД, который при последующем обследовании детей был поставлен у 116 из 1512, т.е. 7,7%, что в 2,1 раза превышает частоту его по обращаемости (3,6%).

При анализе частоты АД у детей в зависимости от условий проживания выявлено, что среди проживающих в экологически неблагополучном районе распространенность заболевания составила 11,4%, во 2 районе 7,7%, что достоверно выше, чем у детей, проживающих в благоприятных экологических условиях (4,7%), рисунок 1.

*р<0,05 при сравнении 1 и 2 района; **<0,05 при сравнении 1 и 3 района.

Рис.1. Сравнительная частота АД в зависимости от экологических районов проживания

В целом, результаты эпидемиологических исследований показали, что у детей, живущих в наиболее интенсивном экологическом напряжении, чаще отмечаются проявления АД, чем у детей из более благоприятного по экологическим условиям района, р<0,05.

Сравнительный анализ результатов анкетирования и диагностики АД по обращаемости показал, что фактическая распространенность АД выше (в 2,1 раза), чем проведенное обследование по обращаемости, то есть статистические данные.

Проведено комплексное обследование 155 детей в возрасте от 1 месяца до 18 лет, из них девочек 65(42%), мальчиков 90(58%). По национальной принадлежности: русские 33(21,3%), якуты 115(74,2%), представители других национальностей - 7(4,5%). Группу сравнения составили 30 детей, сопоставимых по возрасту, полу, у которых не было аллергических заболеваний.

Таблица 1

Распределение детей, с АД по возрастным формам болезни

Возрастной период заболевания Пол

Девочки Мальчики Всего

абс. % абс. % абс. %

Младенческая (0-2 лет) 15 9,7 36 23,2 51 33,0

Детская (3-12лет) 42 27,1 43 27,7 85 54,8

Подростковая (13-18 лет) 8 5,2 11 7Д 19 12,3

Всего 65 42 90 58 155 100

Наибольшее количество детей страдающих АД встречается в детском периоде (3-12 лет), что составляет 54,8%, несколько реже - младенческая форма (33,0%) и еще реже подростковая форма у 12,3% (таблица 1). По тендерному признаку у детей в возрасте от 3-12 лет АД встречается с одинаковой частотой. Среди младенческой и подростковой формы превалировали мальчики - в 2,4 раза и в 1,4 раза, чем девочки.

Дебют АД до 1 года отмечался у 88 детей (56,8%), до 3 месяцев - у 35 (39,8%) детей, до 6 месяцев - 26(29,5%), до 1 года - 27(30,7%) детей, до 2-х лет - 33(21,3%), до 5 лет - 24(15,5%), старше 5 лет -10(6,4%).

Генеалогический анамнез был отягощен чаще по материнской линии -98 детей (63,2%), реже - по отцовской - 33(21,3%). Наследственная отягощенность по II линии со стороны родственников матери встречалась чаще в 1,7 раз, чем со стороны отца. В группе сравнения всего 6(20%) имели отягощенность по аллергическим заболеваниям.

Изучение социально-бытовых факторов в семьях детей с АД показало, что 14(9,0%) воспитывались в неполных семьях, 5(3,2%) в многодетных семьях. Высшее образование имели 78(50,3%) родителей, среднее специальное - 65(42,0%), безработными были -12(7,7%) человек.

Профессиональные вредности выявлены у 42,0% матерей (65 человек): тяжелый физический труд, производственная пыль, длительная работа в условиях низких температур в зимнее время, контакт с

различными химикатами, шум и вибрация, длительная работа за компьютером, работа в задымленном помещении горячего цеха.

Анализируя жилищно-бытовые условия проживания детей с АД, отмечено, что 33,5% из них жили в стесненных жилищных условиях (в комнатах общежитий и малосемейных квартирах). В старых домах жили 87(56,1%) обследуемых детей. Выявлено, что 26 семей (16,8%) проживали часто в затапливаемых домах, особенно в паводковый период и в течение года отмечали сырость, наличие плесени и разрастание грибов, достоверно чаще, чем в группе сравнения (р<0,05).

При анализе перинатальных факторов, влияющих на формирование АД в детском возрасте у большинства их матерей беременность протекала на фоне угрозы прерывания - 57,4%, токсикоза - 70,9%. Во время беременности у женщин наблюдались: анемия у 125 (80,6%), хронический пиелонефрит у 72(46,5%), острые инфекционные заболевания у 41(26,5 %). Следует отметить, что осложнения беременности - токсикозы, угроза прерывания, обострения хронического пиелонефрита и ОРВИ, достоверно чаще наблюдались у беременных, проживающих в экологически неблагоприятных условиях. 117(75,5%) матерей получали во время беременности или кормления грудью антибиотики и сульфаниламиды, 18,1 % -не придерживались гипоаллергенной диеты. Кроме того, 29(18,7%) матерей продолжали курить во время беременности и в постнатальном периоде. Курение в присутствие ребенка отмечали 12(7,8%) матерей, в 1/4 семей курящими были оба родителя. ХВУГ отмечалась у 67(43,2%), церебральная ишемия у 67(43,2%) новорожденных.

При изучении уровня испытуемого стресса у 54 беременных не выявили отклонений от нормы у 16,7%, наблюдалось умеренное повышение - у 61,1%, высокий уровень у 22,2% (в группе сравнения соответственно 28,5%, 65,7%, 5,7%). При изучении влияния родового стресса на адаптационные резервы выявили, что стрессовые реакции у женщин с АД наблюдались в 2 раза чаще (р<0,05) и сохранялись дольше, чем в группе сравнения.

Среди беременных с АД отмечалось преобладание интравертированных свойств личности - 62,9%, (тест Айзенка), эмоциональная лабильность определена у 29,6%, высокий уровень личностной тревожности - у 68,5%, ситуативной - у 70,3% (тест Спилбергера-Ханина). Из типов отношения к болезни преобладали - гармоничный (40,7%) и анозогнозический (24,1%) (тест Личко).

Стрессовые реакции адаптации наблюдались в 2 раза чаще у беременных с АД по сравнению со здоровыми женщинами (соответственно 27,8% и 12,9%). Более чем у половины беременных с АД (59,2%) отмечен

«тревожный» тип гестационной доминанты, для которой характерна переоценка имеющихся проблем.

В целом, частота и сила стрессогенных факторов, психоэмоциональная нагрузка, выраженность нейротизма, степень тревожности, адекватность формирования внутренней картины болезни посредством воздействия на адаптационные процессы оказывает влияние как на течение АД у беременной, так и на внутриутробное развитие плода. У беременных с АД, имеющих высокий уровень личностной тревожности, чаще отмечались гестоз (г=0,53) и угроза прерывания беременности (г=0,82). Состояние беременной в критические периоды может значительно влиять на особенности формирующейся психической функции будущего ребенка, а, значит, и определять во многом, его жизненный сценарий (Э.Г. Эйдемиллер, 2003), когда ребенок, имея генетическую предрасположенность к атопии, наследует еще и психологическую предрасположенность к реализации психосоматического заболевания, в том числе АД.

Состояние здоровья новорожденных от матерей с АД признано удовлетворительным у 38,9% детей, из них здоровыми были 11,1%, в 61,1% признано как средней степени тяжести и тяжелым, в группе сравнения удовлетворительное состояние наблюдалось у 75% детей, из них у 25% -состояние средней тяжести, здоровыми было 31,4%.

В структуре заболеваний новорожденных от матерей с АД достоверно чаще, чем в группе сравнения отмечалась реализация ВУИ в воспалительный процесс, синдром задержки внутриутробного развития, синдром дыхательных расстройств, нарушение периода адаптации, р<0,05. При этом, на частоту полиорганности поражения новорожденных влияло обострение АД в периоде гестации, учащая такие тяжелые заболевания, как ЗВРП (в 3,9 раза), церебральную ишемию (в 1,4 раза), ВУИ в 3 раза, нарушая период адаптации в 1,6 раза и значительно снижая частоту рождения здоровых детей (в 2,8 раза), влияет на состояние здоровья новорожденных и в последующие возрастные периоды. Наряду со снижением адаптационно-компенсаторных возможностей в саморегулирующей системе «мать-плод», это в дальнейшем способствует более частой заболеваемости детей уже с первых месяцев жизни и ранней манифестации АД.

Течение АД во многом зависит от характера вскармливания ребенка. Так, 114 детей (73,5%) с АД были переведены на смешанное и искусственное вскармливание в возрасте до 2 месяцев, грудное вскармливание до 6 месяцев было у 17(11,0%>), в группе сравнения у 4(13,3%).

90 детей (58,1%) с АД чаще здоровых сверстников страдали рецидивирующими вирусными инфекциями, из них 37,8% болели ежемесячно, как правило с обострением АД (р<0,001).

В зависимости от клинической картины поражения кожи в период обострения у 148 больных выделены формы АД: экссудативная у 21(14,2%), эритематосквамозная 85(57,4%), эритематосквамозная с лихенификацией 31(20,9%) и лихеноидная 11(7,4%). При проведении анализа влияния экологических условий проживания на течение АД выявили, что острое течение АД наблюдается в 5,9 раз чаще у детей, проживающих в неблагоприятных экологических условиях (таблица 2). Подострое течение болезни отмечалось у большинства детей - 72,3% (112) из 2 и 3 районов, (р<0,05).

Таблица 2

Периоды болезни у наблюдаемых детей с АД в зависимости от

экологических условий проживания

Период Территория проживания

болезни 1 район п=41 2 район п=51 3 район п=63 Всего п=155

абс % абс % абс % абс %

Острое 19 (46,3±7,8)* 12 (23,5±7,1) 5 (7,9±3,3) 36 (23,2±11,4)

Подост- 20 (48,8±7,8) 37 (72,6±6,2) 55 (87,3±4,2)** 112 (72,3±1,5)

рое

Ремис- 2 (4,9±3,3) 2 (3,9±1,0) 3 (4,8±2,6) 7 (4,5±1,б)

сия

*р<0,05 при сравнении 1 и 3 района; **р<0,05 при сравнении 1 и 3 района

Таблица 3

Распространенность кожного процесса у детей при обострении АД, проживающих в разных экологических условиях

Распространен- 1 район 2 район 3 район

ность процесса п=39 п=49 п=60

абс. % абс. % абс. %

Ограниченный 6 (15,4±5,8) 27 (55,1±7,1)** 42 (70,0±5,9)*

Распространенный 32 (82,0±6,1)* 22 (44,8±7,1) 17 (28,3±5,8)

Диффузный 1 (2,6±2,5) - 1 (1,7±1,6)

*р<0,05 при сравнении данных 1 и 3 района; ** р<0,05 при сравнении данных 2 и 3 района

Распространенность атопического процесса более выраженная (в 2,9 раз) была у детей, проживающих в неблагоприятных экологических условиях (р<0,05), в то время как ограниченный процесс отмечен чаще среди детей, живущих в удовлетворительных экологических условиях (р<0,05), таблица 3.

Для оценки тяжести течения АД учитывали частоту обострений заболевания в течение года, продолжительность рецидивов и ремиссий, субъективные жалобы, распространенность и интенсивность кожных проявлений (по индексу БСОКАБ). Выделены 3 степени тяжести у наблюдаемых детей. Легкая (1-2 обострения в год) - индекс составил: 30,5. Средняя степень(3-4 обострения в год) - 43,9. Тяжелая (более 4 обострений в год)-61,9.

Таблица 4

Тяжесть течения АД у детей в зависимости от района проживания

Тяжесть течения 1 район п=41, (%) 2 район п=51, (%) 3 район п=63, (%) Всего п=155, (%)

Легкое 7(17,1±5,9) 26(51,0±7,0) 43(68,2±5,9)* 76(49,0±4,0)

Средне- 11(26,8±6,9) 22(47,0±7.0)* 19(30,1±5,8) 54(34,8±3,8)

тяжелое

Тяжелое 23(56,1±7,75)* 1(2,0±2,0) 1(1,6±1,б) 25(16,2±2,9)

*р<0,05 при сравнении данных 1,2 с 3 районами.

Выявлено, что тяжелое течение заболевания у детей 1 района отмечается чаще по сравнению со 2 и 3 районом (р<0,05), таблица 4. Из 25 детей с тяжелым течением АД 23 проживало в экологически неблагоприятном районе (92%).

В целом, у детей с АД, проживающих в неблагоприятных экологических условиях, достоверно чаще наблюдается острое течение, выражена распространенность процесса и более тяжелое его течение.

Следует отметить, что тяжесть АД коррелирует с характером течения (г=0,64), распространенностью процесса (г=0,78) и уровнем эозинофилии в лейкоцитограмме (г=0,73).

Очаги хронической инфекции респираторной системы были выявлены у 86(55,5%) детей. Наблюдалась сопутствующая патология желудочно-кишечного тракта: дисбактериоз 87(56,1%), лямблиоз кишечника 40(25,8%), энтеробиоз 4(2,6%), гастродуоденит у 13(8,4%)

детей школьного возраста, дуоденогастральный рефлюкс выявлен у 4 (2,6%), рефлюкс эзофагит у 6(3,9%), хронический гепатит В у 9 (5,8%).

Наиболее часто АД у детей сочетался с бронхиальной астмой (30,4%) и аллергическим ринитом (26,9%), реже с поллинозом (15,6%), с крапивницей и отеком Квинке (12,2%). При этом сочетания АД с бронхиальной астмой и АД с крапивницей и отеком Квинке чаще наблюдались у больных 1 района (р<0,05).

Повышенный показатель общего ^ Е отмечался у детей 1 района в 16,8% случаях, у детей 2 района 17,4% и у детей 3 района - 9,7%, что указывало на степень участия атопического механизма в реализации кожного синдрома у детей, проживающих в разных экологических условиях.

Сенсибилизация к молочным продуктам начинается уже в младенческом возрасте и в наблюдаемой группе составляет 88,9% случаев. Лишь 25(31,7%) детей имели моновалентную • сенсибилизацию, поливалентная к 2-3 и боле аллергенам выявлена у 68,3%.

Среди этиологически значимых пищевых продуктов у детей до 2 лет на первом месте - коровье молоко, сенсибилизация к которому была выявлена у 16(88,9%) детей. У обследуемых больных выраженной аллергенной активностью обладают белки коровьего молока в большей степени к Р-лактоглобулину 14(44,4%) и казеину 8(22,2%), бычьему сывороточному альбумину - 5(11,1%). Высоким сенсибилизирующим потенциалом обладают также протеины белка яиц - 16,7%. Сенсибилизация к рыбе наблюдалась у 5(27,8%), говядине - 9(50,0%), свинине - 3(16,7%). Аллергенная активность отмечена к белку земляного ореха (арахису) - 8(27,8%), сои - 3(16,7%), к цитрусовым -1(5,5%), хлебным злакам - 2(11,1%).

При аллергологическом обследовании детей до 13 лет с АД сенсибилизация к аллергенам Вегта10рЬа§01ёез р1егопуБ5ти5 и БегтаЬрЬа§о1<1е8 Гаппае выявлена у 5(12,8%) и 3(7,7%) детей. У подростков - в 11(50,0%) и 9 (40,9%) случаев. Пыльцевая сенсибилизация встречалась в детском возрасте и у подростков соответственно: к березе -8(20,5%) и 7(31,8%), к полыни - 4(10,2%) и - 6(27,3%).

В целом, развитие и обострение АД у детей г. Якутска связано с сенсибилизацией к коровьему молоку(49,4%), рыбе (21,5%), домашней пыли 21,7%, Вегта1ор1^о1с1е8 р1егопу8зтиБ 24,1%, березе 24,6%.

Период обострения АД сопровождался преимущественным нарушением Т-клеточного звена иммунитета у больных всех возрастных групп. У детей с АД, живущих в экологически неблагоприятных условиях,

имеются отличия показателей иммунитета от группы детей из удовлетворительных условий проживания. Выявлено изменение Т-клеточного звена иммунитета, более низкое содержание СБ4, С08(р<0,05), при некоторой активации С016(р<0,05), снижение В-клеток при активизации гуморального звена, в основном, за счет ^ С(р<0,05). В то же время уровень ^ А более снижен, чем у детей, живущих в удовлетворительных экологических условиях (р<0,05), что свидетельствует о недостаточности местного иммунитета. Более высокие показатели ЦИК у детей, живущих в неблагоприятных условиях, характеризуют склонность к развитию аутоиммунного процесса, характерного для АД.

Антистрессорные реакции (повышенной и спокойной активации) при обострении АД наблюдались у 36% детей (рис. 2). В период ремиссии АД у детей преобладали активационные реакции над стрессорными в 1,2 раза.

обострение ремиссия

Рис.2. Адаптационные реакции у больных в зависимости от периода АД (%).

Следует отметить, что в период ремиссии АД наблюдались все пять типов адаптационных реакций, при этом патологические (реакции стресса, переактивации и тренировки) отмечены у 46,1% больных, то есть частота их уменьшилась в 1,4 раза по сравнению с острым периодом. Активационные реакции составили 53,9%, частота их повысилась в 1,5 раза по сравнению с обострением заболевания.

При оценке показателей состояния адаптации у больных АД выявлено, что при младенческой форме состояние удовлетворительной адаптации встречается чаще в 1,5 раза, по сравнению с подростковой формой. И, напротив, чем старше больные АД, тем чаще отмечается низкий уровень (в 1,7 раза) состояния адаптации, что характерно для перенапряжения и декомпенсации.

Исследования показали, что у больных с неудовлетворительной адаптацией наблюдалось утяжеление течения АД. Так, у детей, адаптированных к стрессу, имело место только легкое и среднетяжелое течение АД (соответственно 38,7% и 3,7%), в то время как у детей с неудовлетворительным состоянием адаптации преобладало, либо среднетяжелое (57,4%), либо тяжелое (88,5%) течение заболевания. Отметили у больных, не адаптированных к своему состоянию по сравнению с адаптированными детьми, большую частоту сопутствующей как аллергической, так и неаллергической патологии.

Анализируя состояние адаптации больных в зависимости от проживания в разных экологических условиях, определили, что в наиболее загрязненном районе достоверно чаще встречается неудовлетворительное состояние (таблица 5).

Таблица 5

Состояние адаптации у больных АД в зависимости от проживания в разных

экологических условиях, (%)

Состояние адаптации 1 район п=41, (%) 2 район п=51, (%) 3 район п=63, (%)

Удовлетворительное 1(2,4±2,39)** 9(17,7±5,3) 21(33,3±5,9)

Напряжения 12(29,3+7.10) 14(27,5+6,2) 22(34,9+6,0)*

неудовлетворительное 28(68,3+7,26)* 28(54,9±6,9)** 20(31,7+5,86)**

*р<0,05 при сравнении 1 и 3 района; * *р<0,05 при сравнении 2 и 3 района

В зоне интенсивного экологического неблагополучия в 13,8 раз реже отмечается удовлетворительная реакция адаптации, в 2,2 раза чаще наблюдалась неудовлетворительная реакция.

Таким образом, имеются возрастные особенности течения АД у детей и подростков не только при его обострении, но и в периоде ремиссии, что можно связать с выявленными изменениями в состоянии механизмов адаптации, в свою очередь, находящихся под регулирующим влиянием вегетативной нервной системы.

Проведенные исследования доказывают, что тяжесть течения дерматита и состояние больных во многом определяются адаптивными возможностями организма, на которые влияет состояние вегетативной нервной системы. Выявлено некоторое преобладание симпатической нервной системы у больных АД с детской формой -10(50%), по сравнению с более старшими детьми - 19(47,5%) и больными с младенческой формой 6(40%). Парасимпатическая нервная система определена у больных с

детской - 4(20%), подростковой 14(35%) и младенческой 7(46,7%) формами АД. Смешанный тип вегетативной нервной системы наблюдался у 15(соотвегственно при детской 6-30%, подростковой 7-17,5%, младенческой 2-3,3%) больных АД. Выраженность вегетативных сдвигов определялась степенью тяжести болезни, возрастом больного, преобладанием исходного вегетативного тонуса.

Сопоставляя состояние адаптации и исходного вегетативного тонуса больных в период ремиссии АД, выявили, что частота встречаемости удовлетворительной адаптации при ваготонии и симпатикотонии была различной (соответственно 9,5 и 17,5%), так же как и при неудовлетворительной адаптации (соответственно 30,0% и 43,0%).

При ремиссии АД у больных сохраняется нарушение вегетативной регуляции в виде альтернативной дистонии, вызванной перенапряжением адаптации, связанной с истощением компенсатоно-приспособительного резерва, снижением уровней реактивности организма, что требует проведения адекватной коррекционной терапии.

У детей и подростков с ухудшением течения заболевания и неудовлетворительным состоянием адаптации степень выраженности ингровертированных свойств личности явно выше, чем у больных АД, имеющих улучшение динамики болезни и удовлетворительное или напряженное состояние адаптации (р<0,05).

С целью выявления уровня тревожности у обследуемых детей и подростков проведено тестирование (шкала Спилбергера-Ханина).

Анализируя полученные результаты мы выявили, что среди 55 детей с детской и подростковой формой АД преобладает высокая степень тревожности - у 47,3%> (26 больных), очень высокая тревожность у 21,8% (12 детей), средняя степень тревожности - у 30,9%) (17 детей). Важным является то, что ни один больной АД не имел низкую тревожность. В группе здоровых детей определялась средняя степень тревожность -36,7%, низкая - 50%, высокая - 13,3% (р<0,05).

В результате обследования по опроснику «Тип отношения к болезни», у 33 детей (60%) диагностированы типы отношения к болезни, относящиеся к первому блоку, характеризующему удовлетворительную социальную адаптацию к болезни. В 13(23,6%) случаев встречались типы отношения к болезни с интрапсихической направленностью (второй блок) и у 16,3%) (9 детей) - с интерпсихической реакцией на болезнь (третий блок).

Таким образом, развитию АД у наблюдаемых детей способствовало сочетанное воздействие биологических, семейных и социальных факторов.

Выявлены некоторые личностные особенности больных АД: преобладание интроверсии у 58(77,8%) и эмоциональной нестабильности 50(66,7%) в отличие с группой сравнения, соответственно, 22(55,6%) и 13(28,8%); В группе больных АД выявлен высокий и очень высокий уровни тревожности, не характерный для группы сравнения. При изучении типологических реакций личности на болезнь выявлено значительное преобладание тревожного и анозогнозического типов (соответственно 30,7% и 42,4%).

При анализе особенностей семейного воспитания в семьях больных с детской и подростковой формами АД отмечено явное преобладание неправильных типов воспитания в сравнении с группой сравнения: гиперпротекция - в 66,7% случаев (50 детей), потворствование - в 44,4% (33 ребенка), соответственно, в группе сравнения - 10(22,2%) и 10(22,2%), р<0,05.

Выводы

1. Среди детского населения РС (Якутия) на протяжении 7 лет (20042010гг.) отмечается рост заболеваемости АД в 1,4 раза. Заболеваемость АД преобладает в северных районах по сравнению с юго-западными (в 1,3-1,9 раза), в промышленных улусах чаще болеют дети - в 1,2 раза, в сельскохозяйственных - подростки - в 1,7 раза. В г. Якутске распространенность АД у детей - 7,7%, что превышает данные статистики в 2,1 раза и с увеличением в 2,4 раза показателя в экологически неблагополучных районах.

2. Клинико-патогенетическими особенностями АД у детей, живущих в неблагоприятных экологических условиях, является более ранний дебют, острое течение, большая распространенность и тяжесть поражения кожи, сочетанная аллергическая патология, снижение адаптивных возможностей и иммунной защиты организма.

3. Развитие и обострение АД связаны с сенсибилизацией к цельному молоку -49,4%, рыбе - 21,5%, домашней пыли - 21,7%, ОегпШорЬа£о1с1е5 р1егопу5зтиз 24,1%, березе 24,6%, у большинства детей преобладает поливалентная сенсибилизация 68,3%.

4. На тяжесть течения АД влияют вегетативные, психоэмоциональные особенности детей и подростков (интровертированность, высокая тревожность, особенности семейного воспитания), адаптивные возможности организма.

5. В диаде «мать и дитя» выявлены перинатальные факторы риска (осложненное течение беременности, стрессовые факторы, обострение АД, заболевания новорожденных), способствующие ранней манифестации АД и тяжелому его течению.

Практические рекомендации

1. Выраженные клинические проявления АД у детей, приводящие к социальной дезадаптации и психосоматическим расстройствам, снижающие качество жизни детей, являются показанием для выделения групп риска с целью дальнейшего комплексного обследования (совместно с психологом и врачами других специальностей) для своевременной диагностики сопутствующей патологии.

2.У больных детей с наследственной отягощенностью по АД с подозрением на аллергию к белкам коровьего молока или к белкам куриного яйца, рыбы рекомендуется перед введением пищевых аллергенов определять сенсибилизацию к данным аллергенам.

Список опубликованных работ

1. Вопросы питания детей на искусственном вскармливании с атопическим дерматитом в Республике Саха (Якутия) [Текст]/ соавт. Иванова О.Н., Ланская A.B. и др.//Сб. материалов межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье детей Севера». - Якутск, 2008. - С. 85-86.

2. Изучение распространенности аллергических заболеваний у детей в Республике Саха (Якутия) [Текст]/ соавт. Иванова О.Н., Бабцева А.Ф., Романцова Е.Б.// Сб. материалов научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии, детской хирургии и ортопедии на современном этапе» - Хабаровск, 2009. - С. 47-49.

3. Распространенность аллергических заболеваний у детей Республики Саха (Якутия) [Текст]/ соавт. Бабцева А.Ф. Романцова Е.Б.// Аллергология и иммунология -2009. - Т.10.-№1. - С.41 -42.

4. Распространенность аллергических заболеваний у детей в Республике Саха (Якутия) [Текст]/ соавт. Бабцева А.Ф., Романцова Е.Б.// Аллергология и иммунология». -2009. - Т. 10. -№2. - С.200.

5. Распространенность симптомов атопического дерматита у школьников г. Якутска по критериям «ISAAC»[TeKCT]/ соавт. Романцова Е.Б., Бабцева А.Ф., Приходько О.Б.// Сб. материалов конференции «Актуальные проблемы подростковой и школьной медицины». - Хабаровск, 2010. - С.236-242.

6. Распространенность атопического дерматита у школьников г. Якутска [Текст] / соавт. Романцова Е.Б.// Сб. материалов 1-го съезда педиатров Дальнего Востока «Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе». -Хабаровск, 2010. - С.48-50.

7. Основные направления работы аллергологического кабинета МУ «Детская городская больница» [Текст] / соавт. Иванова О.Н., Ножнинова О.В., Карымова М.Д. и др.// Сб. материалов I съезда детских врачей Республики Саха (Якутии) «Организация медико-социальной помоши детям и подросткам Республики Саха (Якутия): проблемы, перспективы развития». - Якутск, 2010. - С.56-57.

8. Распространенность аллергических заболеваний у детей PC (Якутия)[Текст] / соавт. Романцова Е.Б., Бабцева А.Ф.// Сб. материалов региональной научно-практической конференции «Здоровье школьника». -Благовещенск, 2010. - С.153-160.

9. Распространенность аллергических заболеваний у детей Республики Саха (Якутия) [Текст]/ соавт. Романцова Е.Б., Бабцева А.Ф., Приходько О.Б.// Сб. материалов международного симпозиума «Актуальные вопросы педиатрии в свете доказательной медицины». - Далянь, 2010 - С.29-31.

10. Психологические особенности детей и подростков с атопическим дерматитом [Текст]/ соавт. Романцова Е.Б., Бабцева А.Ф., Приходько О.Б.// Сб. материалов Дальневосточной региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии». - Хабаровск, 2011. - С.57-59.

11. Влияние аллергических заболеваний беременных на здоровье детей [Текст]/соавт. Романцова Е.Б., Бабцева А.Ф., Приходько О.Б.//Аллергология и иммунология. - Т. 12. - №1.- 2011.- С.142.

12. Факторы риска развития аллергических заболеваний у детей Республики Саха (Якутия) [Текст]/ соавт. Романцова Е.Б., Бабцева А.Ф., Приходько О.Б.//Аллергология и иммунология. - Т.12. - №1. - 2011. - С.147.

13. Факторы риска развития аллергических болезней у детей г. Якутска [Текст]/соавт. Романцова Е.Б., Приходько О.Б., Бабцева А.Ф.// Сб. материалов XV конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии».- Москва, 2011.-С.189.

14. Факторы риска развития аллергических болезней у детей г. Якутска [Текст]/ соавт. Романцова Е.Б., Приходько О.Б., Бабцева А.Ф.// Сб. материалов XV конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». -Москва, 2011.-С.189.

15. Состояние здоровья новорожденных, рожденных от матерей с атопическим дерматитом [Текст]/ соавт. Приходько О.Б., Романцова Е.Б., Бабцева А.Ф. и др.// Сб. материалов XV конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии».- Москва, 20И,- С.190.

16. Распространенность респираторной аллергии и атопического дерматита у школьников Республики Саха (Якутия) проживающих в разных экологических условиях [Текст]/соавт. Бабцева А.Ф., Романцова Е.Б., Приходько О.Б.//Бюллетень физиологии и патологии органов дыхания - Благовещенск. -2011.-Вып. 42.-С. 44-47.

17. Динамика аллергических заболеваний у детей Республики Саха (Якутия) на современном этапе [Текст]/ соавт. Бабцева А.Ф., Романцова Е.Б., Приходько О.Б.// Якутский медицинский журнал. - 2011. - №4(36). - С.-85-86.

18. Клиническое течение атопического дерматита у детей г.Якутска проживающих в разных экологических условиях [текст]/ соавт. Романцова Е.Б., Бабцева А.Ф., Приходько О.Б. // Якутский медицинский журнал. - 2012. - №1(37). - С.-15-18.

Подписано в печать 20.02.2012 г. Формат 60x84/16.

Гарнитура «Тайме». Печать офсетная. Печ. л. 1,5. Уч.-изд.1,87 л. Тираж 100 экз. Заказ £ Издательский дом Северо-Восточного федерального университета 677891, г. Якутск, ул. Белинского

Отпечатано в типографии ИД СВФУ