Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-эндоскопические особенности и лечебная тактика у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы

На правах рукописи

Солоницын Евгений Геннадьевич

КЛЙНИКО-ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА У БОЛЬНЫХ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ СО СКОЛЬЗЯЩЕЙ ГРЫЖЕЙ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских из у к

ааз 1бээоо

Санкт-Петербург 2007

003159300

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-мединияская академия им. С.М. Кирова» на кафедре военно-морской госпитальной хирургии.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук профессор Шуленин Сергей Николаевич Доктор медицинских наук профессор Назаров Виталий Евгеньевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук профессор Бонитенко Юрий Юрьевич Доктор медицинских наук профессор Кочетков Александр Владимирович

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургская государственная Медицинская академия им. И.И. Мечникова

Защита состоится ■^-2007 года в // часов на

заседании диссертационного совета Д 215.002.06 при Военко-медицинской академии им. С.М.Кирова (адрес: 194044, Санкт-Петербург, ул.Лебедева, д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова

Автореферат разослан «¿/»сентября 2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Филиппов Александр Евгеньевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В России частота ГЭРБ составляет 18-23%, эндоскопические признаки ГЭРБ встречается в 10% всех произведенных эзофагоскопий, качество жизни при ГЭРБ снижено так же как у больных гипертонической болезнью, ишеми-ческой болезнью сердца, сахарным диабетом (Баранаская Е.К., 2003)

Принципиально важно разграничить анатомические изменения, влияющие на снижение запирательной функции желудочно-пшцеводного перехода, от функциональных нарушений Однако, на сегодняшний день нет убедительных доказательств того, что скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД) ухудшает течение ГЭРБ. Этот факт принимается как аксиома. Между тем, рефлюкс-эзофагитом осложняются, по данным разных авторов, лишь 50 - 70% СГПОД píenos E.S et al, 2002, Гуль О.С. и соавт, 2003; Пучков и соавт., 2003) Более того, около 30% пациентов со СГПОД вообще не предъявляют жалоб и грыжа является у них случайной находкой.

В настоящее время лечение ГЭРБ сводится к повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера и снижению агрессивных свойств желудочного содержимого Существуют различные варианты антирефлюксных операций, однако, эффективность их, по данным разных авторов, составляет 80 - 90% (Rossetti М, Hell К., 1977; DeMeester T.R et al, 1986; Johansson J et al, 1993)

Показаниями к оперативному лечению ГЭРБ служат, прежде всего, наличие осложнений и неэффективность консервативной терапии (Борисов А.Е, 2006). Современное консервативное лечение ГЭРБ является длительным и дорогостоящим процессом, требующим комплексного подхода Все стандарты лечения ГЭРБ сводятся к приему препаратов в течение полугода при упорных рефлюксах и не всегда приводят к положительному результату (Пасечников В Д и соавт, 2003)

Широкое внедрение в медицинскую практику зндовидеохирургиче-ских операций значительно уменьшило осложнения фундопликации, сократило срок пребывания в стационаре, облегчило послеоперационный период. Все это привело к расширению показаний для оперативного лечения ГЭРБ (Janueson G.G et al., 1994, Eshragi N. et al., 1998). Однако, до сих пор не понятно, является ли эта операция методом выбора при лечении ГЭРБ.

Цель исследования: определить особенности течения неосложнен-ной ГЭРБ у больных со СГПОД, определить подходы к тактике консервативного и оперативного лечения таких пациентов.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в сочетании со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

2. Изучить влияние скользящей хиатальной грыжи на проявления гастро-эзофагеального рефлюкса и рефлюкс-эзофапгга у больных с гастроэзо-фагеальной рефлюксной болезнью

3 Оценить влияние лапароскопической фундопликации на течение гаст-роэзофагеальной рефлюксной болезни, выявить факторы, приводящие к отрицательным результатам лечения

4 Основываясь на полученных данных уточнить показания к лапароскопической фундопликации у больных с неосложненным течением гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни и скользящей хиатальной грыжей.

Личный вклад автора:

Планирование и разработка дизайна исследования. Включение пациентов в исследование, выполнение эндоскопического исследования и рН-метрического 24 часового мониторинга пищевода и желудка Обследование оперированных больных в отдаленные сроки после оперативного лечения Оценка, обобщение и анализ полученных результатов

Научная новизна

Впервые, основываясь на принципах доказательной медицины, выявлены клинико-эндоскопические особенности течения неосложненной ГЭРБ у больных со СГТЮД по сравнению с больными без СГПОД. Уточнены показания к оперативному лечению больных неосложненной гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью Разработаны новые подходы к проведению суточного мониторирования рН у больных со скользящей хиатальной грыжей В процессе проведения исследования разработаны способы, облегчающие заведение и точную установку рН-метрических зондов, для проведения суточного мониторирования рН пищевода и желудка

Практическая значимость полученных результатов

Клинические проявления СГПОД у больных с ГЭРБ неспецифичны, поэтому, комплексное обследование таких пациентов, с использованием методик, определяющих связь ГЭР с симптомами, предъявляемыми пациентами, является обязательным Методика суточного мониторирования рН пищевода у больных с СГПОД позволяет оценить эффективность мышечного компонента НПС. Подходы к оперативному лечению, предложенные в процессе исследования, позволяют избежать неоправданных оперативных вмешательств, снизить частоту осложнений и симптомов послеоперационной диспепсии, что позволит улучшить качество жизни больных

Положения, выносимые на защиту.

1. Наличие скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а не ее размер, оказывает влияние на выраженность таких пищеводных

проявлений как дисфагия и регургитация и не влияет на внепищевод-ные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

2 Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы оказывает влияние на увеличение частоты и продолжительности гастроэзофаге-алъного рефлюкса, но не влияет на тяжесть клинико-эндоскопических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

3 Выполнение лапароскопической фундопликации, у больных с латентным течением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в сочетании со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы приводит к снижению эффективности физиологических механизмов защиты слизистой пищевода от гастроэзофагеальных рефлюксов и ухудшению результатов оперативного лечения в отдаленном периоде.

4 Основным показанием к лапароскопической фундопликации у больных с неосложненным течением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является не наличие скользящей хиатальной грыжи, а выраженность гастроэзофагеального рефлюкса при неэффективности консервативного лечения (6-8 недель)

Апробация и реализация результатов работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 8-ом Российском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2005» (Санкт-Петербург, 2005), Северо-Западной научной конференции по вопросам га-строинтестинальной эндоскопии (совместно с РОЭПС) в рамках 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума, 8-й Объединенной Всероссийской и Всеармейской научной конференции "Гастроэнтерологические и гепатологические аспекты врачебной практики" (Санкт-Петербург, 2006). По теме диссертации опубликовано 10 научных работ (из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК, 1 журнальная статья, 6 тезисов, соавторство в 2 руководствах), зарегистрировано 2 рационализаторских предложений.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 16 рисунками. Указатель литературы содержит 144 источника, из них 22 отечественных и 121 зарубежных авторов

СОДЕРАЖАНИЕ РАБОТЫ

Дизайн исследования.

Исследование условно было разделено на 2 этапа

На 1 этапе были выявлены клинические закономерности течения ГЭРБ у пациентов со СГПОД, в отличие от пациентов без СГПОД. Были проанализированы жалобы, определены факторы, влияющие на частоту и продолжительность гастроэзофагеального рефлюкса и развитие РЭ

На 2 этапе было определено влияние оперативного лечения больных со СГПОД на течение ГЭРБ. С этой целью была оценена динамика клинических и инструментальных данных у пациентов с ГЭРБ до операции, в раннем и позднем послеоперационном периодах В результате анализа полученных данных, выявили основные причины, отрицательно влияющие на результаты оперативного лечения.

Основываясь на полученных данных, определили факторы, влияющие на принципиальную тактику (консервативную или оперативную) ведения больных ГЭРБ в сочетании со СГПОД

Клиническая характеристика больных и методы исследования. Изучены результаты обследования 121 человека. На 1 этапе было обследовано 82 человека Из них 51 человек составил исследуемую группу (пациенты с ГЭРБ и СГПОД). Данные, полученные в этой группе, сравнивались с результатами обследования групп контроля. 1 группа контроля -пациенты с ГЭРБ без СГПОД. 2 группа контроля — практически здоровые лица с отсутствием клинических и инструментальных данных, подтверждающих ГЭРБ или наличие СГПОД Во всех группах пациенты были сопоставимы по полу и возрасту

2 этап состоял из ретроспективной и проспективной части Ретроспективная часть включала в себя анализ 51 истории болезни пациентов, которым выполнили лапароскопическую фундопликацию, в период с 1999 по 2004 год. Оценивали объем предоперационного обследования больных и его результаты, предоперационный диагноз, срок госпитализации, ранние послеоперационные осложнения В позднем послеоперационном периоде в исследовании согласились принять участие 40 пациентов. Они составили проспективную часть исследования

Во время исследования все пациенты проходили комплексное обследование, включающее в себя анализ жалоб, эзофагогастродуоденоскопию, рентгеноконтрастное исследование пищевода, 24-часовой рН-мошггоринг пищевода и желудка, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и исследование некоторых биохимических показателей сыворотки крови

При анализе клинической картины выявляли жалобы, характерные для пищеводных и внепищеводных проявлений ГЭРБ Анкетирование было проведено у 40 человек группы оперированных больных Анкеты были разработаны для оценки субъективных изменений состояния здоровья и качества жизни до и после операции Анкеты включали в себя вопросы по жалобам, анамнезу заболевания и консервативному лечению до операции,

субъективным оценкам результатов оперативного лечения в раннем и позднем послеоперационном периоде.

Для градации тяжести рефлюкс-эзофагита была использована Лос-Анжелесская классификация (1997 год) Особенности эндоскопической картины во всех группах представлены в табл. 1

Табл 1

Патология I этап П этап Всего

СГПОД 51 (62,9%) 0 (0%) 51 (42,1%)

Недостаточность кардии 0 (0%) 17(42,5%) 17 (14,0%)

Гиперемия слизистой 22 (27,2%) 7 (17,5%) 29 (24,0%)

Всего рефлюкс-эзофагитов 18(22,2%) 10(22,5%) 28 (23,1%)

Рефлюкс-эзофагит-А 10 (12,3%) 3 (7,5%) 13 (10,7%)

Рефлкжс-эзофагит-В 4 (4,9%) 2 (5%) 6 (5,0%)

Рефлюкс-ззофагит-С 1 (1,2%) 2(5%) 3 (2,5%)

Рефлюкс-эзофагит-О 1 (1,2%) 2 (5%) 3 (2,5%)

Пищевод Баррета 2 (2,4%) 2 (5%) 4 (3,3%)

Вариант нормы 10 (12,3%) 11(27,5%) 21 (17,4%)

Всего исследований 81 (100%) 40 (100%) 121 (100%)

Рентгенконтрастное исследование пищевода выполнялось по стандартным методикам с раствором бария. В сложных случаях исследование дополняли введением водорастворимого контраста под слизистую оболочку в области желудочно-пищеводного перехода Эта методика была разработана в процессе работы над материалом данной диссертации и оформлена как рационализаторское предложение №9258/9 от 17.11.2004 в Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.

24-часовой мониторинг рН пищевода выполнялся всем пациентам, участвующим в исследовании В большинстве случаев мониторирование рН проводилось по стандартной методике. Во всех случаях контроль положения зонда осуществлялся рентгеноскопически.

Кроме этого метода 6 пациентам, у которых обнаруживали большую хиатальную грыжу (И и Ш степени) рН-метрический зонд располагался таким образом, что бы нижний электрод находился в желудке, средний - в грыжевом содержимом и верхний - выше нижнего пищеводного сфинктера Для визуализации контуров пищевода и определения конфигурации грыжи при установке рН-метрического зонда нами было предложено использование водорастворимого контраста.

Математико-статистический анализ данных проведен с использованием пакета программ статистического анализа данных приложения Microsoft Exel ХР и программы Statistica 6 0. При обработке данных применяли методы описательной статистики, методы корреляционного анали-

за (параметрический корреляционный метод Пирсона, не параметрический метод ранговой корреляции Спнрмена).

Результаты исследования

В результате обследования неоперированных больных выяснили, что у больных ГЭРБ в сочетании со СГПОД значительно чаще, чем без СПЮД встречаются жалобы на регургитацию (47,1%) и дисфагию (59,6%). В группе без СГПОД регургитация встречалась у 15% пациентов, дисфагия не выявлена ни у одного пациента (р>0,05). Жалоба на отрыжку одинаково часто встречается у больных ГЭРБ со СГПОД (68,6%) и без нее (75,5%), в то время как жалобы на боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту не имеют значимых отличий у больных ГЭРБ от контрольной группы. Одинофагия примерно с одинаковой частотой встречалась у больных без СГПОД и со СГПОД (10,0% и 7,8% соответственно) и отсутствовала в контрольной ¡рунпе. Статистически значимых отличий выявлено не было (р=0,86). Данные о наличии «пищеводных» жалоб в группах приведены на рис. \.

100

0 '

■ -1

! й Пи

ОВ

Рг

БВЖ БПГ ТГ

Т

Рв

□ без СГПОД ■ со СГПОД ■ Контроль !

Рис. 1. Частота выявления «пищеводных» жалоб у больных с ГЭРБ в зависимости от наличия СГПОД. (ОВ-отрыжка воздухом, Рг - регур-гитация, БВЖ - боли в эпигастрий, БПГ - одинофагия, ТГ - дисфагия, Т- тошнота, РВ - рвота).

В непище водные жалобы встретились примерно у половины больных с ГЭРБ. Боли за грудиной одинаково часто встречались во всех группах и не имели статистически значимых различий - во всех случаях р>0,05.

Кардиальные жалобы значительно чаще встречались у больных ГЭРБ. Так, жалобы на перебои в работе сердца были отмечены у 40,0% больных ГЭРБ без СГПОД и у 25,5% со СГПОД. Жалобы на сердцебиения были отмечены в 55,0% и 47,1% случаев соответственно. При этом отличия с кон-

трольной группой были статистически значимы (р<0,05). В то же время отличия между больными со СГПОД и без СП ГОД были статистически не значимы - во всех случаях р>0,05.

Жалобы пульмонологического профиля гак же были отмечены преимущественно у больных с ГЭРБ, независимо от наличия СШОД. Так, жалобы на затруднение дыхания предъявляли 30,0% больных без СГПОД и 31,4% больных со СГПОД. Периодические приступы удушья предъявляли 5,0% и 9,1% пациентов соответственно. Ни один из обследуемых контрольной группы на приступы удушья не жаловался. Статистически значимых отличий в группе больных с ГЭРБ выявлено не было (р>0,05), в то же время были выявлены статистически значимые отличия больных ГЭРБ с группой контроля (р<0,С5). При анализе жалоб на осиплость голоса и кашель не было выявлено статистически значимых отличий ни а одной из групп (р>0,05).

Таким образом, у больных с ГЭРБ чаще, чем в контрольной группе встречаются кардиальные и пульмонологические жалобы. При этом у больных со СГПОД частота этих жалоб не отличается от группы больных без СГПОД. Данные по вкепище водным жалобам представлсш.1 на рис.2.

60 50 40 30 20 ¡0 0

БЗГ ПРС С ОГ зд ПУ к

[□ без СГПОД ■ со СГПОД ■ Контроль .

Рис. 2. Частота выявления «внепищеводных» жалоб у больных ГЭРБ с наличием СГПОД и без нее (БЗГ - боли за грудиной, ПРС - перебои в работе сердца, С - сердцебиения. ОГ - осиплость голоса. ЗД -затруднения дыхания, ПУ приступы удушья, К - кашель)

При анализе «пищеводных» жалоб внутри группы больных ГЭРБ со СГПОД были выявлены особенности клинической картины в зависимости от наличия или отсутствия РЭ (рис.3,). Сравнение по пищеводным жалобам не выявило каких-либо статистически значимых отличий. Во всех случаях р>0,05.

II II 1>| 11

80,0 60,0 40,0 20,0 0,0

1||

тИк

ов

Рг БВЖ БПГ ТГ

Рв

□ РЭ ИБезРЭ

Рис 3 Частота выявления «пищеводных» жалоб у больных ГЭРБ со СГПОД в зависимости от наличия эндоскопических признаков РЭ (ОВ-отрыжка воздухом, Рг - регургитация, БВЖ - боли в эпигастрии, БПГ — одинофагия, ТГ — дисфагия, Т- тошнота, РВ — рвота)

В то же время значимые отличия были выявлены при оценке внепи-щеводных жалоб (рис 4.)

100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0

N111.1

_ I И , I ■ ! ■ ! ■ , I —I гш , гИ ]

БЗГ

ПРС

ОГ

зд

ПУ

к

¡□РЭ В Без РЭ

Рис.4. Частота выявления «внепищеводных» жалоб у больных ГЭРБ со СГПОД в зависимости от наличия эндоскопических признаков РЭ. (БЗГ - боли за грудиной, ПРС - перебои в работе сердца, С -сердцебиения, ОГ - осиплость голоса, ЗД - затруднения дыхания, ПУ приступы удушья, К - кашель)

Было выявлено, что внепшцеводные проявления ГЭРБ чаще встречаются у больных без РЭ Статистически значимые отличия были выявлены по жалобам на сердцебиение (25% в группе с РЭ и 77,8% в группе без

РЭ) и перебои в работе сердца (18,8% и 44,4% соответственно), затруднения дыхания (12,5% и 50,0% соответственно), приступы удушья (6,3% и 16,7% соответственно) и кашель (6,3% и 33,3% соответственно) Во всех случаях р<0,05

Таким образом, внепищеводные жалобы одинаково часто встречаются у больных ГЭРБ как с СГПОД, так и без нее Значимые отличия от контрольной группы имеют жалобы кардиологического и пульмонологического профиля. Влияние на проявление пищеводных жалоб имеет отсутствие РЭ

Для выявления корреляций между тяжестью гастроэзофагеального рефлюкса и жалобами пациентов в исследуемой группе нами было проведено сопоставление данных 24-часовой рН-метрии и жалоб пациентов исследуемой группы. Для выявления корреляций между жалобами пациентов и данными суточной рН-метрии был проведен корреляционный анализ с применением непараметрического метода Спирмена.

Устойчивых корреляций в группе выявлено не было Проявления изжоги имели умеренную корреляцию с количеством рефлюксов, общим временем закисления среды в пищеводе и кислотности желудочного сока При этом, большее влияние оказывает количество рефлюксов и рН желудка. Количество гастроэзофагеальных рефлюксов — параметр, который связан с наибольшим количеством пищеводных проявлений ГЭРБ изжога, отрыжка, дисфагия, рвота В то же время, наиболее характерная жалоба для СГПОД - регургитация имела умеренную корреляционную связь лишь с повышением кислотности желудочного сока

В группе внепшцеводных жалоб так же не было выявлено устойчивых корреляций. Все внепищеводные проявления ГЭРБ у больных со СГПОД имеют связь с закислением среды пищевода в ночное время Именно в это время пациенты максимально длительное время находятся в горизонтальном положении

Для уточнения роли хиатальной грыжи в течении ГЭРБ и влиянии ее на тяжесть рефлюкс-эзофагита, нами было проведено сопоставление особенностей гастроэзофагеального рефлюкса у больных с различной степенью скользящей хиатальной грыжи. С этой целью в исследуемой группе был проведен поиск статистически значимых связей между степенью СГПОД и тяжестью эндоскопических проявлений ГЭРБ. Для анализа был выбран непараметрический метод ранговой корреляции Спирмена

Сам факт наличия СГПОД, у больных с ГЭРБ, имел умеренную, ближе к слабой корреляционную связь с наличием РЭ и с его степенью (г=0,42; р<0,0001). Диаметр хиатуса влияния на развитие РЭ и его тяжесть не имел (г=0,18, р>0,4) Так же не было выявлено корреляционных связей между степенью СГПОД и тяжестью РЭ. И действительно, лишь у 34% пациентов со СГПОД был выявлен РЭ различной степени тяжести С другой стороны у 22,5% пациентов с клиническими признаками ГЭРБ без СГПОД так же имелись эндоскопические признаки РЭ Критерий с поправкой

Йетса не показал статистически значимых отличий между значениями в этих группах (р>0,5)

Таким образом, мы не выявили значимого влияния СГПОД на развитие РЭ Имеется лишь умеренная, ближе к слабой, корреляционная связь между наличием СГПОД и РЭ Степень грыжи, размер хиатуса не влияют на развитие РЭ

Далее были выявлены корреляции и ассоциации между параметрами, выявленными эндоскопическим / рентгенологическим и рН-метрическим методами Основные значения коэффициента корреляции приведены в табл. 2

Таблица 2

Значения коэффициента корреляции при сравнении данных эндоско-

пии и рН-метрии

ВеМеей Количество рефлюксов в сутки Количество рефлюксов ночью Время закисления среды за сутки Время закисления среды ночью

Диаметр хиатуса г= 0,59 р= 0,02 1=0,50 р=0,05 г=0,73 р=0,001 г=0,61 р=0,01 г=0,52 р=0,04

Степень СГПОД г=0,60 р=0,01 г=0,56 0,02 г=0,70 р=0,002 г=0,69 р=0,003 г=0,69 р=0,005

Наличие СГПОД г=0,68 р=0,003 г=0,62 р=0,01 х=0,80 р=0,0001 г=0,73 р=0,001 г=0,62 р=0,01

Как видно из таб.2 устойчивая положительная корреляция была выявлена между наличием скользящей хиатальной грыжи и количеством ночных рефлюксов (г=0,8, р<0,05) При этом коэффициент корреляции превышал значение, полученное при сопоставлении того же рН-метрического параметра и степени грыжи То есть, на количество рефлюксов ночью влияет не столько степень грыжи, сколько сам факт ее наличия При этом диаметр хиатуса имеет умеренную, ближе к устойчивой (г=0,73, р<0,05) корреляцию с количеством рефлюксов.

Обобщая данные, можно сделать вывод, что диаметр хиатуса и степень грыжи влияют на количество рефлюксов и время закисления среды в пищеводе, однако, не имеют статистически значимого влияния на тяжесть рефлюкс-эзофагита Кроме того, нет устойчивой связи между рН-метрической картиной и жалобами пациентов.

Наличие СГПОД П и выше степени не позволяет использовать стандартные методики установки рН-метричесткого зонда, так как нижний пищеводный сфинктер значительно меняет свою конфигурацию и смещается от-

носительно диафрагмы. В связи с этим мы разработали методику, установки рН-метрического зонда таким образом, что бы верхний электрод располагался выше мышечного компонента нижнего пищеводного сфинктера, а средний - в грыжевом содержимом Используя данную методику, мы обследовали б пациентов с хиаталъной грыжей Ш степени

Было выяснено, что у 4 из 6 больных количество рефлюксов выше пшцеводно-желудочного перехода значительно меньше, чем количество рефлюксов в грыжевом содержимом. При сопоставлении данных у всех пациентов этой группы мы получили результаты, представленные в табл 3.

Таблица 3

Средние значения основных показателей рН-метрии в зависимости

от положения электродов

Ср.рН в пищеводе Кол-во рефлюксов в сутки Время с рН<4 (%) Ср. рН в пищеводе ночью Кол-во рефлюксов ночью Время с рН<4 но-чыо(%)

В грыжевом содержимом 6,4±0,3 112*20 9,0±2,7 6,7±0,9 30,6±11,3 6,0±2,7

Выше желу-дочно-пшцеводного перехода 6,4±0,4 10,5±11 0,5±0,6 6,3±0,4 5,5±7,1 1,0±1,4

Из таблицы видно, что средние значения рН в течение суток и ночью не имеют статистически значимых различий. Однако, количество рефлюксов и время закисления среды в пищеводе значительно отличаются при разных позициях электродов При этом значения, полученные с электрода, расположенного выше пищеводно-желудочного перехода существенно меньше, чем в грыжевом содержимом

Более того, у ряда пациентов со СГПОД выше пшцеводно-желудочного перехода сохраняется нормальная рН-метрическая картина. Таким образом, даже при наличии грыж большого размера имеются механизмы, способствующие предотвращению гастроэзофагеальных рефлюксов, однако, этот вопрос требует дальнейшего изучения

Отдаленные результаты лапароскопической фундопликации

На 2-м этапе исследования мы оценили результаты лапароскопической фундопликации.

Анализ жалоб до операции показал, что 32 (80,0%) человека предъявляли жалобы на изжогу, которая соответствует критериям ГЭРБ У 23 (57,5%) пациентов изжога возникала в горизонтальном положении Основ» й жалобой, то есть причиной, которая заставила пациента согласиться на он рацию, изжога стала у 19 (47,5%) человек Второй по частоте причиной ста а

боль в эпигастрии, которая расценивалась как проявление хиатальной грыжи. На эиш "астральную боль предъявляли жалобы 16 (40,0%) пациентов, у S (20,0%) из них боль в эпигастрии явилась решающим аргументом согласиться на оперативное лечение. 9 (22,5%) человек предъявляли жалобы tía ретур-гитацию, из них в 2 (5,0%) случаях регургктация стала причиной операции.

Лишь 7 (17,5%) человек получали адекватную консервативную терапию до операции. Остальные пациенты либо не получали консервативного лечения вообще, либо принимали такие средства как раствор соды, анта-циды. 8 (20,0%) пациентов были прооперированы менее чем через 7 месяцев после начала заболевания. Большинство пациентов страдали недугом более 2 лет.

Таким образом, на основании проведенного нами критического анализа, мы можем сформулировать следующие положения: большинство пациентов (88,0%) не получали адекватного лечения ГЭРБ до операции; у большинства пациентов оперативное лечение явилось первым и единственным методом лечения ГЭРБ; во всех случаях основным показанием для оперативного лечения явилось наличие скользящей хиатальной грыжи, вне зависимости от ее степени и наличия осложнений.

В раннем послеоперационном периоде 23 (57,5%) человека испытывали симптомы диспепсии, которые были связаны с операцией и не присутствовали до нее (рис. 5). Наиболее частыми проблемами после операции являлись чувство быстрого переполнения желудка - 13 (32,5%) человек, дисфагия - 10 (25,0%) пациентов и боли в эпигастрии - 10 (25,0%) больных. Менее часто встретились вздутие в животе, усиление отрыжки, рвота.

70,0 г

В Д Д1„ ДП» Д111СТВЖ УО Р БЭ ПЖ

Рис 5. Симптомы диспепсии после лапароскопической фу и допликац ии (В - всего, Д - дисфагия, Д - дисфагия 1 степени, Д 11„ - дисфагия П степени, Д Шя - дисфагия III степени, ВЖ - вздутие в животе, УО - усиление отрыжки, Р - рвота, БЭ - боли в эпигастрии, 11Ж -переполнение в желудке)

В 6 случаях (15,0%) пациенты отмечали дисфагию II степени. В одном наблюдении отмечены проблемы с глотанием, которые привели к снижению веса. У большинства пациентов дисфагия прошла в течение месяца, у 1 (2,5%) перешла из III степени в I, у 4 (10%) - из II в I степень. В одном случае (2,5%) для устранения дисфагии потребовалась повторная операция, которая была выполнена в течение трех месяцев после первой операции. У ' I (27,5%) больных симптомы диспепсии сохранились до момента участия в исследовании.

Мри оценхе изменения симптомов, до и после операции обратили внимание на следующее. Большинство пациентов — 23 (57,5%) человека после операции не испытывали изжоги (рис 6). У остальных 17 (42,5%) больных вернулось ощущение изжоги в среднем в течение первых 1,5 лет после операции. На момент обследования 8 (20,0%) пациентов предъявляли жалобы на изжогу, которые соответствуют клиническим критериям ГЭРБ - раз в недфвф и чаще.

Рис. 6. Частота изжоги у больных в послеоперационном периоде.

Для toi«, что бы проанализировать эффект операции в отношении основного симптома ГЭРБ нами был вьгчислен уровень изменения изжоги (УИИз), который представлял собой разность индекса изжоги до операции (ИИз10) и индекса изжоги на момент обследования (ИИзи).

УИИз = ИИз„„ - ИИзп

Частота изжоги ранжировалась следующим образом: 1 балл - никогда, 2 балла - реже Î раза в месяц, 3 балла - 1 раз в месяц, 4 балла - несколько раз в месяц, 5 баллов - раз в неделю, 6 баллов - несколько раз в неделю, 7 баллов — ежедневно. Чем меньше УИИз, тем меньшее влияние на изжогу оказала операция. Если УИИз = 0 баллов, частота изжоси не изменилась, если УИИз > 0 баллов- частота изжоги снизилась, если УИИз < 0 баллов, то частота изжога усилилась. Наиболее благоприятная ситуация, если после операции УИИз > 4 баллам. В этом случае можно констатиро-

0 Никогда ■ Раз в мее

□ Неск раз в мес • Раз в нед Ш Ежедневно

вать, что операция выполнена по показаниям и имеет удовлетворительные результаты (частота изжоги до операции чаще раза в неделю, а частота изжоги после операции низкая - от 1 до 3 раз).

В нашем исследовании УИИз в отдаленном послеоперационном периоде в среднем составил 3,1 ± 2,5 балла. На рис. 7. изображена динамика изжоги у всех пациентов исследуемой группы

-4 -3 01 23456 УИИз

Рис 7 Уровень изменения изжоги в позднем послеоперационном периоде

На рис. 7 наглядно показано, что у 19 (47,5%) больных хирургическое лечение эффективно повлияло на снижение изжоги. У остальных пациентов снижение изжоги произошло недостаточно Более того, у 2 (5,0%) человек, у которых изжога до операции не беспокоила, она появилась после нее

Еще один показатель, который применяется для определения эффективности антирефлюксного хирургического вмешательства - необходимость приема медикаментов в послеоперационном периоде. В нашем исследовании 15 (37,0%) больных после операции начали принимать ингибиторы протонной помпы раз в неделю или курсами (40 мг в сутки в течение 1-2 месяцев).

При анализе субъективной оценки результатов операции выявили, что полностью довольны результатами операции оказались 29 (72,5%) пациентов, 5 (12,5%) - не полностью удовлетворены результата?«-; лечения, а 6 (15,0%) больных остались недовольны. 27 (67,5%) пациентов отмечают значительное улучшение состояния и повышение качества жизни 9 (22,5%) отметили, что их качество жизни после операции не улучшилось, а 4 (10%) больных - затруднились ответить

Анализ причин распределения обследуемых по группам показал, что в группу не довольных результатами лечения попали те, кто не имел четких показаний к проведению оперативного вмешательства Они не имели характерных для ГЭРБ жалоб, эндоскопических проявлений рефлюкс-

9

эзофагита, диагноз грыжи в этой группе не был подтвержден рентгенологически

40 человек из группы оперированных больных были обследованы инструментальными методами в отдаленный послеоперационный период

Почти у половины больных - 17 (42,5%) человек присутствовали эндоскопические признаки недостаточности кардии. У 9 (22,5%) человек были выявлены эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита, при этом у 4 (10,0%) - это был эзофагит степени С и б, у 2 (5,0%) - пищевод Барретта, подтвержденный при морфологическом исследовании биоптатов.

Основной находкой при рентгенконтрастном исследовании пищевода были признаки недостаточности кардии, которые присутствовали у 8 (20%) пациентов. Диаметр хиатуса у этах больных составлял 13,2±3,7 мм

При проведении суточной рН-метрии был выявлен большой разброс показателей Так, усредненные значения показателя БеМеейег находятся между 2,68 и 26,54, а общее количество рефлюксов- 17,2 и 61,5

С целью выявления корреляционных связей между морфологическими и функциональными изменениями, обнаруженными инструментальными методами, был применен метод непараметрического корреляционного анализа с использованием ранговой корреляции по Спирмену. По признакам, представленным в табл. 4. была выявлена сильная значимая корреляция

Таблица 4

Устойчивые корреляции в группе оперированных больных_

Пара признаков г р-1еуе1

Эндоскопические признаки недостаточности кардии Итегральный покзатель Бе-МееБТег 0,870 0,001

Количество рефлюксов за сутки 0,870 0,001

Среднее время рН<4 в пищеводе за сутки 0,757 0,01

Тяжесть рефлюкс-эзофагита 0,861 0,001

Тяжесть рефлюкс-эзофагита Время снижения уровня рН<4 ночью 0,855 0,002

Рентгенологические признаки недостаточности кардии Количество рефлюксов ночью 0,857 0,002

Количество рефлюксов в сутки 0,797 0,006

Время с рН<4 ночью 0,994 0,0000001

(г — коэффициент корреляции, р — вероятность ошибочного отклонения нулевой гипотезы)

Из таблицы видно, что между количеством гастроэзофагеальных рефлюксов и признаками недостаточности кардии существует сильная корреляционная связь При наличии рентгенологических признаков недостаточности кардии резко повышается количество ночных рефлюксов Так же имеется сильная корреляционная связь между тяжестью рефлюкс эзофагита и количеством ночных рефлюксов

Таким образом, недостаточность кардии, определяемая как по рентгенологическим, так и по эндоскопическим признакам играет значительную роль в прогрессировании симптомов ГЭРБ у оперированных больных, преимущественно за счет рефлюксов в ночное время При этом обращает на себя внимание тот факт, что корреляционные связи между СГПОД, тяжестью гастроэзофагеального рефлюкса и тяжестью РЭ значительно устойчивей, чем у неоперированных пациентов У неоперированяых больных эти параметры не имели достоверных корреляционных связей с развитием РЭ и были выявлены умеренные корреляционные связи с тяжестью гастроэзофагеального рефлюкса. Вероятно, причина этого в том, что операция влияет не только на анатомическое строение нижнего пищеводного сфинктера, но и снижает его функциональную «пластичность», нарушаются физиологические процессы в этой зоне.

В целом, клинические результаты лапароскопической фундоплика-ции по данным нашего анализа оказались следующими: При использовании лапароскопической техники хирургические осложнения встречаются редко По данным литературы они составляют 3-7% (Сигал Е.И., Бурмистров М В, 2004) В нашем исследовании хирургических осложнений не было, жалобы на симптомы диспепсии предъявляли 27,5% пациентов.

В ряде случаев в отдаленном послеоперационном периоде возникает рецидив симптомов ГЭРБ В нашем исследовании у 9 человек из 40 (22,5%) в отдаленном послеоперационном периоде выявлены признаки РЭ различной степени тяжести, в том числе у 2 человек (5%) выявлен пищевод Барре-та Эти данные говорят о том, что оперативное лечение в половине случаев прерывает течение ГЭРБ у пациентов со СГПОД лишь в раннем послеоперационном периоде

При развитии недостаточности кардии после лапароскопической фундопликации, РЭ и осложнения ГЭРБ встречаются чаще, чем у неоперированных больных.

Таким образом, в отдаленном периоде операция, выполненная без строгих показаний, может ухудшить течение ГЭРБ и привести к развитию осложнений.

Обсуждение полученных результатов

В результате нашего исследования мы не получили четких данных, указывающих на значительный вклад СГПОД в утяжеление течения ГЭРБ у неоперированных больных Тот факт, что около 20% пациентов с грыжей вообще не имеют каких-либо клинических и эндоскопических проявлений ГЭРБ (Борисов А.Е и сотр, 2006), также подтверждает наше утверждение Из всех жалоб, характерных для ГЭРБ, лишь регургитация и дисфа-гия встречаются достоверно чаще у больных со СГПОД Частота внепище-водных проявлений у больных со СГПОД не отличается от таковой у больных без СГПОД Более того, выявлено, что у больных с РЭ внепище-

водные жалобы встречаются достоверно реже, чем у больных с эндоскопически позитивной ГЭРБ. Таким образом, ЭГДС, назначаемое с целью определения РЭ и подтверждения вклада ГЭРБ во внепшцеводные проявления (бронхиальная астма, аритмии, ИБС) не имеет большого диагностического значения. Более информативной в данной ситуации является суточное мониторирование рН пищевода. Основной фактор, влияющий на частоту внепшцеводных проявлений - ночные ГЭР.

При 24 часовом мониторировании рН в пищеводе, было выявлено, учащение ГЭР и увеличение времени закисления среды в пищеводе у больных со СЛЮД, однако, параметры ПЭР не имеют устойчивых корреляционных связей с тяжестью клинических и эндоскопических проявлений. Более того, исследование высоты ГЭР выявило, что у некоторых пациентов со СГПОД П и Ш степеней, показатели суточного мониторирова-ния рН не определяют наличие патологических ГЭР выше мышечного компонента НПС

Исходя из полученных данных, СГПОД может протекать без ГЭРБ, или не влиять на тяжесть течения заболевания Таким образом, основные принципы консервативной терапии ГЭРБ у больных со СГПОД не отличается от лечения ГЭРБ у больных без грыжи.

Само по себе наличие СГПОД, в том числе грыжи большого размера не является показанием к направлению больного на оперативное лечение Лишь при наличии массивного ГЭР, который невозможно контролировать консервативными методами и который приводит к развернутой клинической картине ГЭРБ, требуется вмешательство хирургов

Промежуточным этапом между консервативным и оперативным лечением является выполнение малоинвазивных антирефлюксных вмешательств Показания к выполнению таких вмешательств следующие- сохранение клинической и/или эндоскопической картины ГЭРБ, не смотря на адекватную консервативную терапию ГЭРБ;

- быстрое рецидивирование клинических и/или эндоскопических симптомов ГЭРБ после отмены консервативной терапии,

- отсутствие других заболеваний ЖКТ, симптомом которых может являться ГЭР.

Эндоскопические способы значительно снижают частоту ГЭР и их продолжительность, что позволяет уменьшить дозу препаратов и увеличить время ремиссии симптомов заболевания, что в свою очередь ведет к снижению затрат на лечение.

Лапароскопические антирефлюксные операции на сегодняшний день являются малоинвазивным и достаточно безопасным методом лечения ГЭРБ. Именно это позволяет говорить о значительном расширении показаний для ее выполнения. В том числе, выполнять их у больных с неос-ложненной ГЭРБ и / или СГПОД. Однако, не смотря на то, что операция является безопасной и легко переносится пациентами, она имеет свои ос-

ложнения К ним относятся хирургические осложнения, которые встречаются редко, и симптомы диспепсии, которые достаточно часто беспокоят пациентов и могут не проходить в течение всей жизни Тот факт, что примерно у 20% пациентов со временем симптомы возвращаются, или даже усиливаются, так же не свидетельствует в пользу расширения показаний к оперативному лечению ГЭРБ

У оперированных больных определяются устойчивые корреляционные связи между анатомическими нарушениями (недостаточность кардии) и эндоскопическими и клиническими проявлениями ГЭРБ Эти связи сильнее, чем у больных, которым антирефлюксная операция не была проведена.

Исходя из полученных нами данных, можно сделать вывод о нежелательности лапароскопической операции, как первого способа лечения больных ГЭРБ со СГПОД, а так же в сомнительных случаях, когда не установлена связь симптомов с наличием СГПОД. Общая схема предлагаемой нами тактики ведения пациентов ГЭРБ со СГПОД представлена на рис.8

Рис. 8. Принципиальная тактика лечения ГЭРБ у больных со СГПОД

Таким образом, для снижения количества отрицательных результатов лапароскопического лечения ГЭРБ и улучшения качества лечения

больных со СГПОД, необходим тщательный отбор пациентов по следующим принципам.

1 Выполнение лапароскопической фундопликации больным ГЭРБ со СГПОД не должно быть первым методом лечения. На нервом этапе обязательно проведение адекватной консервативной терапии.

2. Должна быть доказана связь симптомов с наличием СГПОД.

3. Должны быть исключены другие гастроэнтерологические заболевания, которые могут провоцировать симптоматику ГЭРБ.

4. Наличие и степень СГПОД не является основным критерием для выполнения антирефлюксной операции. Нежелательно оперировать больных со СГПОД, у которых отсутствуют клинические и/или эндоскопические проявления ГЭРБ.

ВЫВОДЫ

1. Основными жалобами у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в сочетании со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы являются дисфагия и регургитация Внепшцеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни не зависят от наличия грыжи и одинаково часто встречаются во всех группах больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. При этом, основное влияние на внепи-щеводные проявления, прежде всего кардиальные и пульмонологические, оказывают ночные рефлюксы.

2. Несмотря на выявление сильных корреляционных связей между частотой (г=0,8; р<0,05), продолжительностью (г=0,73, р<0,05) гастроэзофагеаль-ных рефлюксов и наличием скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, достоверных различий с пациентами без грыжи по тяжести рефлюкс-эзофагита и других клинико-эндоскопических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, в нашем исследовании выявлено не было

3. Расширение показаний к лапароскопической фундопликации при неос-ложненной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни приводит к развитию или усилению диспепсических симптомов в отдаленном послеоперационном периоде у 27,5% пациентов, рецидиву заболевания у 22,5% человек, усугублению морфологических изменений слизистой пищевода (утяжелению рефлюкс-эзофагита у 17,5% и появлению пищевода Барре-та у 5% больных), что, по-видимому, обусловлено снижением эффективности физиологических механизмов защиты слизистой пищевода от га-строэзофагеальных рефлюксов.

4. Лапароскопическая фундопликация, выполненная пациентам со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, без выявления причинной связи симптомов с гастроэзофагеальными рефлюксами в 30% случаев

привела к неудовлетворительным результатам. Направление на оперативное лечение без учета этого фактора, ухудшает отдаленные результаты лечения, способствует рецидивированию заболевания, появлению диспепсических жалоб и снижению качества жизни у 32,5 % больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для определения степени тяжести и прогноза течения гастроэзофагеаяь-ной рефлюксной болезни со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы необходимо ориентироваться, прежде всего, на объективные данные, полученные в ходе эзофагогастродуоденоскопии, рентгенокон-трастного исследования пищевода и желудка, суточное рН-мониторирование пищевода.

2. Для правильной установки рН-метрического зонда у больного со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы целесообразно использовать рентгеноскопический контроль с применением водорастворимого контраста.

3. Пациенты со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, у которых связь симптомов с гастроэзофагеальными рефлюксами не доказана, не должны направляться на лапароскопическую фундопликацию. После оперативного лечения скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы пациенты нуждаются в динамическом наблюдении и при необходимости - в консервативной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Борисов А.Е., Кубачев К Г, Солоницын Е.Г., Пешехонов С.И, Чистяков Д.Е. Влияние лапароскопической фундопликации на клиническое течение ГЭРБ // X Съезд Российского общества эндохирургов Москва, Институт хирургии им Вишневского, 20-22 февраля 2007 // Эндоскопическая хирургия, 2007, прил.

2 Назаров В.Е, Шуленин С Н, Солоницын Е.Г. Влияние скользящей хиа-тальной грыжи на тяжесть рефлюкс-эзофагита // Материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции: «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном учреждении» // Вестник Российской Военно-медицинской академии. — СПб, 2007 — прил. Часть П. №1(17).-С. 703.

3 Назаров В.Е, Шуленин СН, Солоницын ЕГ Способ установки рН-метрического зонда у больных со скользящей хиатальной грыжей // Материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном учреждении» // Вестник Российской Военно-медицинской академии. -СПб, 2007 - прил. Часть П. № 1 (17) - С. 703.

4 Солоницын Е Г., Боравкова О.В., Левченко 3 А. Роль патологического гастроэзофагеального рефлюкса в развитии рефлюкс-эзофагита // Сборник материалов научно-практической конференции, посвященной 290-летию 1-го Военно-морского клинического госпиталя "Актуальные вопросы военно-морской медицины в период социально-экономических реформ" 2005 г.

5 Солоницын Е.Г., Боравкова О В , Левченко З.А Роль скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в развитии патологического гастроэзофагеального рефлюкса // Сборник материалов научно-практической конференции, посвященной 290-легшю 1-го Военно-морского клинического госпиталя. "Актуальные вопросы военно-морской медицины в период социально-экономических реформ" 2005 г.

6 Солоницын Е.Г., Боравкова О В., Левченко 3 А., Критерии дифференциальной диагностики синдрома кардиалгии при эндоскопически негативной гастроэзофагельной рефлюксной болезни и при заболеваниях сердечно-сосудистой системы // Сборник материалов научно-практической конференции, посвященной 290-летию 1-го Военно-морского клинического госпиталя. "Актуальные вопросы военно-морской медицины в период социально-экономических реформ" 2005 г.

7 Солоницын Е Г., Шуленин С.Н., Назаров В.Е Применение малых доз Н2-гистаминоблокаторов при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Consilium Medicum том 06, №3,2004 с.21-25

В. Шуленин С Н, Дударенко С.В., Солоницын Е.Г., Левченко З.А., Боравкова О В. Проблемы диагностики и некоторые механизмы патогенеза кардиалгий при ГЭРБ // Вестник Российской Военно-медицинской Академии" Приложение №2(13) 2005 г

9 Эндоскопические и рентгенохирургические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства. Под редакцией А.Е.Борисова. Издание 2-е, расширенное и пополненное В 2-х книгах — СПб- «Скифия-принт», 2006. - 400 с

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД — артериальное давление

АлАТ - аланинаминотрансфераза.

АсАТ - аспартатаминотрансфераза.

БВЖ - боли в эпигастрии

БЗГ - боли за грудиной

БМ - боли в мезогастрии

БПГ - одинофагия.

ГЭР - гастоэзофагеальный рефлюкс

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ЗД - затруднения дыхания

ИПП - ингибиторы протонной помпы

К - кашель

НПС - нижний пищеводный сфинктер

ОВ - отрыжка воздухом

ОГ — осиплость голоса.

ПОД - пищеводное отверстие диафрагмы

ПРС - перебои в работе сердца.

ПУ — приступы удушья.

РВ — рвота.

Рг - регургитация.

РЭ — рефлюкс-эзофагит.

С - сердцебиения

СО - слизистая оболочка.

СГПОД- скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Т -тошнота ТГ - дасфагия Уд -удушье

ЭГДС- эзофагогастродуоденоскопия. ЭКГ - электрокардиография

Подписано в печать 14.10 2007. Тираж 100 экз Формат 60x84 1/16 Объем 1,4 пл. Зак 191.

Типография «АСпринт» СПб. Ул А. Матросова, д 3

Актуальность проблемы

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это хроническое, рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода (определение ВОЗ).

Основным симптомом ГЭРБ является изжога, которую испытывают в своей жизни половина всего взрослого населения планеты. Значительная часть симптомов легко купируется приемом антацидных препаратов и не требует дальнейшей коррекции. В связи с этим большинство людей занимаются самолечением и обращаются за медицинской помощью только в тех случаях, когда ГЭРБ значительно ухудшает качество жизни или приводит к осложнениям, таким как язвенный эзофагит, в том числе осложненный кровотечением, стеноз пищевода, пищевод Баррета, который является предраковым заболеванием.

В России частота ГЭРБ составляет 18-23%, эндоскопические признаки ГЭРБ встречается в 10% всех произведенных эзофагоскопий, качество жизни при ГЭРБ снижено так же как у больных гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом. (Баранаская Е.К., 2003).

Принципиально важно разграничить анатомические изменения, влияющие на снижение запирательной функции желудочно-пищеводного перехода, от функциональных нарушений. Однако, на сегодняшний день нет убедительных доказательств того, что скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД) ухудшает течение ГЭРБ. Этот факт принимается как аксиома. Между тем, рефлюкс-эзофагитом осложняются, по данным разных авторов, лишь 50 — 70% СГПОД (Xenos E.S. et al., 2002; Гуль О.С. и соавт., 2003; Пучков и соавт., 2003). Более того, около 30% пациентов со СГПОД вообще не предъявляют жалоб, и грыжа является у них случайной находкой.

В настоящее время лечение ГЭРБ сводится к повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера и снижению агрессивных свойств желудочного содержимого. Существуют различные варианты антирефлюксных операций, однако, эффективность их, по данным разных авторов, составляет 80 - 90% (DeMeester T.R. et al., 1986; Johansson J. et al., 1993; Bammer T. et al., 2000).

Показаниями к оперативному лечению ГЭРБ служат, прежде всего, наличие осложнений и неэффективность консервативной терапии (Борисов А.Е., 2006). Современное консервативное лечение ГЭРБ является длительным и дорогостоящим процессом, требующим комплексного подхода. Все стандарты лечения ГЭРБ сводятся к приему препаратов в течение полугода при упорных рефлюксах и не всегда приводят к положительному результату (Пасечников В.Д. и соавт, 2003). Это приводит к потере времени, кроме того, не всегда экономически доступно для пациента (DiRe С.А. et al., 2000).

Широкое внедрение в медицинскую практику эндовидеохирургических операций значительно уменьшило осложнения фундопликации, сократило срок пребывания в стационаре, облегчило послеоперационный период. Все это привело к расширению показаний для оперативного лечения ГЭРБ (Jamieson G.G. et al., 1994; Eshragi N. et al., 1998; Mahmood Z. et al. 2002). Однако, до сих пор не понятно, является ли эта операция методом выбора при лечении ГЭРБ.

Эти факты и побудили нас к данному исследованию.

Цель исследования: определить особенности течения неосложненной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, определить подходы к тактике консервативного и оперативного лечения таких пациентов.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в сочетании со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

2. Изучить влияние скользящей хиатальной грыжи на проявления гастроэзофагеального рефлюкса и рефлюкс-эзофагита у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

3. Оценить влияние лапароскопической фундопликации на течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни; выявить факторы, приводящие к отрицательным результатам лечения.

4. Основываясь на полученных данных уточнить показания к лапароскопической фундопликации у больных с неосложненным течением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и скользящей хиатальной грыжей.

Научная новизна

Впервые, основываясь на принципах доказательной медицины, выявлены клинико-эндоскопические особенности течения неосложненной ГЭРБ у больных со СГПОД по сравнению с больными без СГПОД. Уточнены показания к оперативному лечению больных неосложненной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Разработаны новые подходы к проведению суточного мониторирования рН у больных со скользящей хиатальной грыжей. В процессе проведения исследования разработаны способы, облегчающие заведение и точную установку рН-метрических зондов, для проведения суточного мониторирования рН пищевода и желудка.

Практическая значимость

Клинические проявления СГПОД у больных с ГЭРБ неспецифичны, поэтому, комплексное обследование таких пациентов, с использованием методик, определяющих связь ГЭР с симптомами, предъявляемыми пациентами, является обязательным. Методика суточного мониторирования рН пищевода у больных с СГПОД позволяет оценить эффективность мышечного компонента НПС. Подходы к оперативному лечению, предложенные в процессе исследования, позволяют избежать неоправданных оперативных вмешательств, снизить частоту осложнений и симптомов послеоперационной диспепсии, что позволит улучшить качество жизни больных.

Положения, выносимые на защиту.

1. Наличие скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а не ее размер, оказывает влияние на выраженность таких пищеводных проявлений как дисфагия и регургитация и не влияет на внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

2. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы оказывает влияние на увеличение частоты и продолжительности гастроэзофагеального рефлюкса, но не влияет на тяжесть клинико-эндоскопических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

3. Выполнение лапароскопической фундопликации, у больных с латентным течением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в сочетании со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы приводит к снижению эффективности физиологических механизмов защиты слизистой пищевода от гастроэзофагеальных рефлюксов и ухудшению результатов оперативного лечения в отдаленном периоде.

4. Основным показанием к лапароскопической фундопликации у больных с неосложненным течением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является не наличие скользящей хиатальной грыжи, а выраженность гастроэзофагеального рефлюкса при неэффективности консервативного лечения (6 — 8 недель).

Апробация и реализация результатов работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 8-ом Российском научном форуме «Санкт-Петербург — Гастро-2005» (Санкт-Петербург, 2005), Северо-Западной научной конференции по вопросам гастроинтестинальной эндоскопии (совместно с РОЭПС) в рамках 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума, 8-й Объединенной Всероссийской и Всеармейской научной конференции "Гастроэнтерологические и гепатологические аспекты врачебной практики" (Санкт-Петербург, 2006).

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ (из них 1 в журналах, рекомендованных ВАК, 1 журнальная статья, 6 тезисов, соавторство в 2 руководствах), зарегистрировано 2 рационализаторских предложения.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре военно-морской и госпитальной терапии военно-медицинской академии им. С.М.Кирова по плану научно-исследовательских работ академии. Материалы глав и разделов диссертации были написаны на основе клинического материала кафедры пропедевтики внутренних болезней военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, ГУЗ СПб «Городская Александровская больница», ЦМСЧ-122, ФГУП «Адмиралтейские верфи» и результатов исследований, проведенных на кафедре пропедевтики внутренних болезней Военно-медицинской академии.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 16 рисунками. Указатель литературы содержит 144 источника, из них 22 отечественных и 121 зарубежных авторов.

100 выводы

1. Основные жалобы, которые достоверно чаще (до 50%) выявляются у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в сочетании со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, чем у больных без грыжи - дисфагия и регургитация. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни не зависят от наличия грыжи и одинаково часто встречаются во всех группах больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. При этом, основное влияние на внепищеводные проявления, прежде всего кардиальные и пульмонологические, оказывают ночные рефлюксы.

2. Несмотря на выявление сильных корреляционных связей между частотой (г=0,8; р<0,05), продолжительностью (г=0,73; р<0,05) гастроэзофагеальных рефлюксов и наличием скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, достоверных различий с пациентами без грыжи по тяжести рефлюкс-эзофагита и других клинико-эндоскопических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, в нашем исследовании выявлено не было.

3. Расширение показаний к лапароскопической фундопликации при неос-ложненной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни приводит к развитию или усилению диспепсических симптомов в отдаленном послеоперационном периоде у 21,5% пациентов, рецидиву заболевания у 22,5% человек, усугублению морфологических изменений слизистой пищевода (утяжелению рефлюкс-эзофагита у 17,5% и появлению пищевода Барре-та у 5% больных), что, по-видимому, обусловлено снижением эффективности физиологических механизмов защиты слизистой пищевода от гастроэзофагеальных рефлюксов.

4. Лапароскопическая фундопликация, выполненная пациентам со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, без выявления прит чинной связи симптомов с гастроэзофагеальными рефлюксами в 30% случаев привела к неудовлетворительным результатам. Направление на оперативное лечение без учета этого фактора, ухудшает отдаленные результаты лечения, способствует рецидивированию заболевания, появлению диспепсических жалоб и снижению качества жизни у 32,5 % больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения степени тяжести и прогноза течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы необходимо ориентироваться, прежде всего, на объективные данные, полученные в ходе эзофагогастродуоденоскопии, рентгенокон-трастного исследования пищевода и желудка, суточное рН-мониторирование пищевода.

2. Для правильной установки рН-метрического зонда у больного со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы целесообразно использовать рентгеноскопический контроль с применением водорастворимого контраста.

3. Пациенты со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, у которых связь симптомов с гастроэзофагеальными рефлюксами не доказана, не должны направляться на лапароскопическую фундопликацию. После оперативного лечения скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы пациенты нуждаются в динамическом наблюдении и при необходимости - в консервативной терапии.