Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-диагностическое значение цитокинов и белков "острой фазы" у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью

РГЯ од

1 О НЮ/12С03

На правах рукописи

МУСТАФИНА ДИНАРА МУХАММЯДОВНА

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЦИТОКИНОВ И БЕЛКОВ «ОСТРОЙ ФАЗЫ» У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЬЕЗНЬЮ СЕРДЦА С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ.

14.00.05. - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Астрахань-2003

Работа выполнена в Астраханской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Т.Н.Панова Научный консультант:

Кандидат медицинских наук, доцент Д.М. Никулина Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Трубников Г.А. доктор медицинских наук, профессор Щербинина Н.И.

Ведущая организация:

Учебно-научный центр Медицинского центра управления делами Президента Российской Федерации.

./ у РтО

Защита состоится « 7р » 2003 г. в / / час.

на заседании диссертационного совета К 084.57.02 при Астраханской государственной медицинской академии (414000, Астрахань, ул. Бакинская ,121).

С диссертацией можйо ознакомиться в библиотеке Астраханской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета,

канд. мед. наук, доцент Л.В.Заклякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы:

Несмотря на очевидные достижения последних двух десятилетий в области изучения патогенеза, клиники и лечения, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) по-прежнему остается самым распространенным, тяжелым и прогностически неблагоприятным осложнением всех заболеваний сердечно-сосудистой системы, являясь одной из серьезных проблем здравоохранения во многих развитых странах мира. ( Воронков Л.Г.1999; Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю.,2000; Gleland J.G.F.et al.,1998)

Сегодня патогенез ХСН рассматривается в свете современных представлений в области кардиологии, эндокринологии, иммунологии, и молекулярной медицины.

Большая роль в развитии ХСН отводится ренин-аниотензин-альдостероновой и симпатико- адреналовой системам, антидиуретическому гормону, предсердному натрийуретическому фактору, эндоте-лиальной дисфункции.(Мухарлямов Н.М.,1974; Кушаковский М.С.,1998;Ольбинская Л.И.,2000; Parker M.,1992; Keulenaer G.W., Brut-seart D.L.,1998; AnkerS.D. etal.,1999)

Одним из последних достижений современной кардиологии является установление роли системной активации системы цитокинов в патогенезе ХСН (Насонов ЕЛ., 1999; Визир В.А., Ольбинская Л.И.2000; Ferrari R.,et a!., 1998;Sharma R., et al.,2000)

Известно, что высокие уровни цитокинов усиливают апоптоз кардиомиоцитов и эндотелиальных клеток, оказывают кардиодепрес-сивное действие, потенцируют вазоконстрикцию и усугубляют дисфункцию эндотелия у больных XCH.(Ferrari R.,1998; Bozkurt В.,et al., 1998; Sasayama S.,et al., 1999). Основное значение в развитии ХСН имеют провоспалительные цитокины ( фактор некроза опухоли-a, ин-терлейкин -1, интерлейкин-6). (Keulenaer G.W., Brutseart D.L.,1998; Anker S.D. etal.,1999)

Наряду со стандартными маркерами иммунной активации в настоящее время изучается роль хемокинов, сравнительно нового класса цитокинов, в патогенезе ХСН. В зависимости от структурных особенностей и функциональных свойств хемокины подразделяются на два семейства- СС и СХС хемокины. Значение СС хемокинов в патогенезе ХСН достаточно подробно освещено в литературе, в то же время , роль

СХС хемокинов, характерным представителем которых является ин-терлейкин -8, практически не изучена.(Тополян А.А., Фрейдлин И.С.,2000; Ва^'юНш М. е1 а!.,1994; Аикл^ Р. е1 а1.,1998 ; Окас1а М. е1 а!., 1998)

Показателями неспецифического системного воспаления являются белки «острой фазы». Учитывая относительную простоту тестирования и чувствительность к изменениям, происходящим в организме, они нашли широкого применения в клинической практике (Сухарев А.Е.,1991; Трубников Г.А.,2000), но у больных с ХСН практически не изучались.

Исследования последних лет показали, что ингибиторы ангио-тензин-превращающего фермента (ИАПФ) играют важную роль в замедлении прогрессирования заболевания и обратном развитии дисфункции эндотелия, изменении выраженности иммунной активации, в то же время в литературе имеются единичные данные о влиянии данной группы на динамику системного воспалення. (Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., 1999; Огех1ег Н.,1995; Нопг^В., е1а1.,1998)

Следовательно, необходимы дальнейшие исследования взаимоотношений между цитокинами и маркерами системного воспаления, а также требует уточнения механизм влияния на эти процессы ИАПФ.

Цель исследования:

Установить патогенетическое, клинико-диагностическое и прогностическое значение цитокинов и белков «острой фазы» у больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью

Задачи исследования:

1.Определить концентрацию Фно-а, ИЛ-1, ИЛ-8 в сыворотке крови у больных ИБС с ХСН в зависимости от стадии заболевания

2. Определить концентрацию СРБ, СБАГ, ЛФ у больных ИБС с ХСН в зависимости от стадии заболевания.

3. Изучить корреляционные связи между ЦТ, БОФ, динамикой клинического течения ХСН и возможности его прогнозирования.

4.0ценить влияние адекватной дозы ИАПФ на показатели иммунного воспаления, в частности, БОФ у больных ИБС с тяжелым течением ХСН.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Активация системы цитокинов и белков «. острой фазы» у больных ИБС с ХСН зависит от тяжести заболевания и отражает развитие неспецифического иммунного воспаления.

2. Уже на ранних стадиях развития ХСН отмечается активация ИЛ-1, ИЛ-8 и некоторых БОФ, в частности, СБАГ и ЛФ.

3 . Положительное влияние ИАПФ на клинический статус больных ИБС с ХСН обусловлено, в том числе, и йммуномодулирующим эффектом данной группы преЪаратов.

Научная новизна работы:

В настоящей работе впервые проведено изучение СРБ, СБАГ, ЛФ у больных ИБС с ХСН. Впервые показана высокая информативность ИЛ-8 как маркера цитокиновой активации на ранних стадиях заболевания у пациентов с ХСН. На основании комплексного изучения показателей иммунной активации и неспецифического воспаления показана роль БОФ и хемокинов в патогенезе ХСН.

Впервые установлено, что лечение ИАПФ (фозиноприлом, ли-зиноприлом) в адекватной дозировке оказывает положительное влияние на динамику показателей БОФ.

Практическая ценность работы:

Установленные в исследовании взаимосвязи между показателями иммунной активации и системного воспаления с клиническими проявлениями ХСН должны использоваться для оценки тяжести заболевания.

Выявленное в исследовании значение хемокинов в патогенезе ХСН позволяет использовать определение содержания в крови ИЛ-8 для ранней диагностики иммунных нарушений при этом заболевании.

Выявленное в работе значительное снижение ЛФ у больных с тяжелым течением ХСН позволяет использовать данный показатель как критерий плохого прогноза заболевания в целом.

Результаты настоящего исследования обосновывают применение ИАПФ (фозиноприла, лизиноприла) у больных ИБС с тяжелым течением ХСН.

Внедрение результатов диссертации:

Результаты диссертации внедрены в практику работы кардиологических отделений НПМК «Экологическая медицина» г. Астрахани. Материалы работы используются при обучении студентов, интернов, ординаторов на кафедрах внутренних болезней лечебного и педиатрического факультетов, госпитальной терапии, а также при обучении курсантов на кафедре внутренних болезней факультета усовершенствования врачей Астраханской государственной медицинской академии.

Апробация работы:

Основные положения и выводы диссертации доложены: на Юбилейной научной конференции. Астраханской государственной медицинской академии (Астрахань,2002); на расширенном заседании Астраханского областного научного общества кардиологов (Астрахань, 2001г., 2002г); на научно- практической конференции «Проблемы пожилого и старческого возраста» (г. Барнаул 2002г); на совместном заседании кафедр госпитальной терапии с курсом функциональной диагностики, кафедры внутренних болезней ФПО с курсом эндокринологии, кафедры биохимии, кафедры факультетской терапии, кафедры госпитальной терапии, кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом ревматологии, УНДЦ, кафедры медицинской реабилитации, кафедры внутренних болезней педиатрического факультета.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Структура и объём диссертации:

Диссертация изложена на 150 печатных страницах и состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы состоит из 104 отечественных и 164 зарубежных источников. Текст иллюстрирован 28 таблицами, 12 рисунками и 8 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В настоящей работе представлены результаты обследования 96 больных ИБС с проявлениями хронической сердечной недостаточно-

сти (НК 1-Ш; ФК1-1У), находившихся на стационарном лечении в 1-ом и 2-ом кардиологических отделениях НПМК «Экологическая медицина» в 2001-2002 г. Из них 52 мужчины и 44 женщины. Средний возраст пациентов 60±1,4 года. Диагноз ХСН был поставлен в соответствии с классификацией, принятой на конгрессе кардиологов в октябре 2002 года в Санкт-Петербурге.

В исследовании не включались больные с нестабильной стенокардией, перенесшие в течении предыдущих 6 месяцев инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, либо тромбоэмболию легочной артерии, а также - с гемодинамически значимыми пороками сердца, декомпенсированным сахарным диабетом, с обострением хронических заболеваний, с высоким содержанием в сыворотке крови калия и креатинина, с предполагаемой низкой комплаентно-стыо.

На всех больных заполнялась специальная карта, предложенная обществом специалистов по сердечной недостаточности в 2001г. (Беленков Ю.Н, Мареев В.Ю.), включающая: паспортную часть, развернутый клинический диагноз, анамнестические данные, терапевтический статус (включающий жалобы на момент осмотра, данные объективного осмотра по органам и системам.), данные по шкале оценки клинического состояния больных с ХСН, результаты лабораторных исследований (общего анализа крови, общего анализа мочи, биохимические анализы крови), дополнительные методы (экг, эхо-кс, данные рентгенологического исследования), данные функциональных проб (6 минутная тест ходьба ТШХ), лекарственный анамнез.

На оснЬвании полученных данных все больные были разделены на 3 группы по 32 человека. 1 группу составили больные с НК 1 и ФК I, 2 группу больные с НК II а и ФК II, и 3 группу вошли больные с НК Мб - III и ФК III-IV.

Методом иммуноферментного анализа определяли: содержание Фно-а, ИЛ-1, ИЛ-8 с помощью тест системы «Протеиновый контур» г.Санкт Петербург, ЛФ с помощью набора реактивов ЗАО « Вектор-Бест- Европа» г.Новосибирск.

Методом иммунодиффузии в агаровом геле определяли концентрацию СРБ, СБАГ в сыворотке крови.

Исследования проводились на 3-й, а при нестабильной стенокардии на 5-й день пребывания в стационаре. У больных с тяжелым течением ХСН исследование проводилось в динамике: при поступлении и перед выпиской.

Контрольную группу составили 30 практически здоровых доноров.

Обработка количественных данных осуществлялась по методам вариационной статистики на компьютере IBM PC «Pentium -III» с использованием статистических пакетов программ Excel 7 и Statistica for Windows V.5.0

Результаты исследований

Активность системы цитокинав и иммунного воспаления у больных ХСН

Одними из основных маркеров иммунной активации являются цитокины и БОФ. Изучение этих показателей в зависимости от стадии ХСН, их взаимодействие явилось основной целью нашей работы. Результаты изучения содержания в сыворотке крови Фно-а у больных ИБС с ХСу представлены в таблице 1.

таблица 1

Концентрация Фно-а в сыворотке крови у больных ИБС в зависимости от стадии ХСН

Показатели иммунной активации 1 группа (п=32) 2 группа (п=32) 3 группа (п=32) Доноры (п=30)

Фно-а, (иг/мл) Не определятся Не определяется ' 11,39± 5,0 ** Не определяется

**- достоверность различия показателей р<0,001, между собой и с группой доноров.

Очевидно, что у доноров и у большинства больных ХСН методом ИФА Фно-а не определялся. Это соответствует данным литературы (Визир В.А.2000; Насонов Е.Л. 2000; Ольбинская Л.И.2001). Выявляемый титр этого цитокина обнаружен лишь у 7 больных в 3 группе. Их характеристика представлена в таблице 2.

При сравнении больных в группах А и В мы отметили достоверно более тяжелое течение заболевания в группе А. Известно, что высокий уровень данного цитокина приводит к более выраженному угнетению сократительной функции миокарда и снижению толерантности к физическим нагрузкам (Ольбинская Л.И.2001 ;Ас1атз У.1999). Возможно, поэтому, у больных с высоким уровнем Фно-а выявлены достоверно: более низкая фракция выброса левого желудочка и результат ТШХ, большее количество баллов по ШОКС.

таблица 2

Сравнительная характеристика больных ИБС с ХСН с Фно-а в сыворотке крови и при его отсутствии.

параметр Больные, у которых определялся Фно-а п=7, группа А Больные, у которых отсутствовал Фно-а п=25, группа В Р

Возраст 69,3± 4,3 65,01 ±6,9 <0,05

ФВ ЛЖ % 35,57±3,5 49,04±8,3 <0,05

КДО,мл 232,87±37,6 232,56±39,6 >0,05

Количество баллов по ШОКС 15,3±2,4 12,1 ±2,0 <0,05

ТШХ,м 38,33±4,8 79,81± 6,6 <0,0005

В нашей работе выявлены корреляционные связи с ИЛ-1 (гр= 0,584) и ИЛ-8 (гр= 0,640). Анализируя полученные нами результаты можно предположить неоднозначную роль Фно-а в прогрессировании ХСН, возможное совместное, негативное влияние с другими цитоки-нами, в частности, ИЛ-1 и ИЛ-8 .

Изучая содержание ИЛ-1 и ИЛ-8 в сыворотке крови больных ИБС, в зависимости от стадии ХСН мы выявили, что концентрация ИЛ-1 и ИЛ-8 у больных с ХСН были достоверно выше, чем в группе доноров. Известно, что у здоровых людей цитокины в сыворотке крови не определяются (Кетлинский С.А., Калинина Н.М., 1998)

Обнаружено достоверное закономерное повышение содержания изучаемых цитокинов по мере увеличения функционального класса ХСН с их максимальным содержанием в 3 группе. Результаты представлены на рис 1.

Следует отметить, что уровени изучаемых цитокинов, как ИЛ-1 , так и ИЛ- 8, даже у больных с начальными проявлениями заболевания значительно превышали границы нормальных значений, что показывает их высокую информативность в качестве маркеров иммунной активации у больных ХСН уже на ранних стадиях заболевания.

Концентрация ИЛг1, ИЛ-8 в сыворотке крови у Сольных ИБС в зависимости от стадии ХСН

пг/м"

350 300 250 200 150 100 50

ПИЛ-1

■ ИЛ-8

0

ШтвявШГ

1

2

3

4

Ыгруппа; 2-2 группа; З-Зфуппа; 4-доноры

рис 1

Мы выявили корреляционную связь между: ИЛ-1 и СБАГ (Г8=0,366), причем, чем выше уровень ИЛ-1, тем выше концентрация СБАГ, ИЛ-8 и СБАГ (гр=0,48). Можно предположить, что система цитокинов и компоненты « острофазового ответа» взаимосвязаны, что указывает на важность функции развития воспаления, которое эволю-ционно контролируется несколькими факторами, во многом дублирующими друг друга, для реализации защитных реакций в полном объеме.

При анализе маркеров иммунной активации у больных ХСН выявлены корреляционные связи с ТШХ. Обнаружено повышение исследуемых показателей у пациентов с резко сниженной переносимостью физических нагрузок и закономерное их снижение по мере увеличения проходимой дистанции.

Хроническое субклиническое воспаление сосудистого эндотелия, маркером которого является повышение СРБ, играет весьма существенную роль в развитие атеросклероза - главной причины таких заболеваний как, ИБС, инфаркт миокарда и, естественно, ХСН (Козловская Л., 2002; В'^гап В. Л., 1999).

Индикатором латентных форм воспаления является СБАГ, так как этот белок длительно сохраняет высокую концентрацию в течение всего воспалительного процесса.

ЛФ известен давно и диагностический тест на данный белок широко используется в пульмонологии, онкологии, но в кардиологии глубоко не изучался. Поэтому в нашей работе мы остановились на

данных белках и изучили изменения их концентрации в зависимости от стадии ХСН, их возможные связи с цитокинами и клиническим состоянием больных. Результаты нашей работы представлены на рис • 2.

Концентрация СРБ и СБАГ в сыворотке крови больных ИБС в зависимотси от стадии ХСН мг/л

12 3 4

рис 2

Установлено достоверное увеличение содержания СРБ и СБАГ с ростом тяжести заболевания с максимальным содержанием в 3 группе. У больных в 1 группе достоверных различий в содержании СРБ в сыворотке крови с донорами выявлено не было, а концентрация СБАГ уже на раннйх стадиях развития ХСН была достоверно выше, что позволяет отнести СБАГ к маркерам ранних иммунологических нарушений.

При сочетании с высокой активностью Фно-а у 7 больных ИБС с тяжелым течением ХСН выявлена прямая корреляционная связь (гз=0,451) с СРБ. Увеличение концентрации СРБ в сыворотке крови больных 3 группы, сопровождалось падением сократительной способности сердца (выявлена обратная корреляционная связь с ФВ ЛЖ гр=-0,410).

Изучая содержание ЛФ (рис 3), мы пришли к выводу , что по мере прогрессирования ХСН "его концентрация в сыворотке крови достоверно снижалась и в 3 группе у больных с тяжелой стадией ХСН была в 3 раза ниже чем у доноров. Это позволяет отнести ЛФ к критериям тяжести синдрома сердечной кахексии сопровождающегося ги-попротеинемией, гипоальбуминемией, активацией системы цитоки-нов, и тяжести заболевания в целом.

■ ЛФ

Концентрация ЛФ в сыворотке крови у больных ИБС в зависимости"от стадии ХСН

1500 1000 500 0

рис 3

С внедрением в клиническую практику ИАПФ получены достоверные данные о снижении летальности, увеличении продолжительности и качества жизни, замедлении прогрессирования сердечной недостаточности ( Исследования CONSENSUS, SOLVD, SAVE и др).

В «эпоху ИАПФ» уточнены основные механизмы действия этих препаратов при ХСН, которые заключаются в ослаблении ней-рогуморальных вазоконстрикторного и антидиуретического звеньев патогенеза ХСН, уменьшении дилатации камер сердца, регрессе гипертрофии миокарда и др. Кроме того, ИАПФ обладают коронароли-тическим и дезагрегационным свойствами, блокируют пролиферацию соединительнотканной стромы миокарда, оказывают гиполипидеми-ческое действие (Беленков Ю-H.Card R.,1995; Stanek I.C.,2000)

В последнее время появилось много публикаций о влияние ИАПФ на показатели иммунной активации у больных с ХСН (Оль-бинская Л.И.,2000; Максимова Т.А.2002). Учитывая выявленное положительное влияние ИАПФ на цитокиновый профиль, мы решили оценить влияние ИАПФ не только на клинические показатели, но и на показатели системного иммунного воспаления, в частности на БОФ.

Для этого из 3 группы больных выделили 10 больных ранее принимавших ИАПФ (основная группа), и 7 больных с непереносимостью ИАПФ в анамнезе (без ИАПФ)

Основной группе назначен фозиноприл - «Моноприл» фирмы «Bristol- Myers Squibb» в дозе 10 мг в сутки и лизиноприл - «Диротон» фирмы «Гидеон Рихтер» в дозе 10 мг в сутки.

Влияние ИАПФ на клинические показатели больных представлены в таблице 3

таблица 3

Динамика клинического состояния больных ХСН под влиянием

ИАПФ

"\4Токазатель ТШХ, м ШОКС, баллы

исходно после лечения исходно после лечения

Основная группа ИАПФ + "97±7,89 123±6,25 13±1,04 9,4±0,3**

Группа без ИАПФ 53,5±5,1 65±4,2 15,2±0,8 13,2±0,67

** достоверность различий -р < 0,01 внутри группы.

Анализируя полученные данные, мы выявили, что в основной группе больных получавших ИАПФ отмечено высоко, достоверное уменьшение количества баллов по ШОКС и увеличение количества пройденных метров по ТШМ, что говорит об улучшении клинического состояния.

Изучая влияние ИАПФ на активность иммунного воспаления, мы наблюдали за динамикой БОФ под влиянием традиционной терапии в сочетании с рекомендуемыми дозами ИАПФ.

Выявлено достоверное снижение содержания в сыворотке крови СРБ (рис 4) с 14 мг/л до 8 мг/л (р<0,05), тогда как в группе без ИАПФ достоверного снижения не произошло, с 15 мг/л до 13 мг/л. Динамика СБАГ представлена на рис 5

Динамика СРБ в сыворотке крови у больных ИБС с ХСН под влиянием терапии ИАПФ

0 5 МО 15 мг/л 20

■основная группа Обез ИАПФ

рис 4

У больных в основной-группе выявлено достоверное снижение концентрации СБАГ в сыворотке крови с76 мг/л до 48 мг/л (р<0,05). В группе без ИАПФ достоверного снижения не выявлено - с 128 мг/л до 112 мгл/л.

Отмечается факт более высокого содержания СБАГ в сыворотке крови у больных в группе без ИАПФ. Это можно объяснить некоторой компенсацией сердечной деятельности на фоне традиционного лечения, уменьшением венозного застоя, стабилизацией функции гепатоцитов. Возможно, действие ИАПФ проходит через доказанное влияние на ангиотензин II и опосредованно на цитокиновое звено, т.е. ИАПФ обладают иммуномодулирующим свойством, что выражается во влиянии на системное иммунное воспаление и на БОФ в частности.

Динамика СБАГ в сыворотке крови у больных ИБС с ХСН под влиянием терапии ИАПФ

2 1

50

100 мг/л 150

¡основная группа ШбеЗ ИАПФ

рис 5

Динамика ЛФ представлена на рис 6

Выявлено, что у больных с тяжелым течением ХСН достоверных изменений в концентрации ЛФ в сыворотке крови под влиянием традиционной терапии в сочетании с указанными дозами ИАПФ не происходит. Возможно, это связано с отсутствием дополнительной коррекции нарушений белкового обмена.

Динамика ЛФ в сыворотке крови у Сольных ИБС с ХСН под влиянием терапии ИАПФ

! 2 ! 1

1

100 200 300 400 нг/мл 500

■основная группа ОСез ИАПФ

рис 6

Таким образом, показано положительное влияние ИАПФ не только на клинические показатели, но и на выраженность иммунного воспаления, оцененного по динамике БОФ в сыворотке крови. Тем самым появляется возможность добиться замедления прогрессирова-ния ХСН.

Несмотря на очевидные достижения в изучении патогенеза от кардиоренальной до молекулярно-генетической модели, ХСН остается самым распространенным, прогностически неблагоприятным осложнением всех заболеваний сердечно- сосудистой системы и ИБС в частности.

Поэтому представленные в данном исследовании свидетельства участия ЦТ и БОФ в развитии и прогрессировании ХСН у больных ИБС намечают пути ее ранней иммунной диагностики, прогнозирования течения заболевания и контроля за адекватной фармакотерапией, что позволит снизить количество госпитализаций и показателей смертности, улучшить качество жизни и прогноз у данной группы больных.

ВЫВОДЫ:

1. У больных ХСН имеется достоверная связь между показателями иммунной активации Фно-а, ИЛ-1, ИЛ-8, системного воспаления по данным СРБ, СБАГ, ЛФ и степенью тяжести заболевания.

2. Обнаружение ИЛ-1, ИЛ-8, СБАГ в сыворотке крови свидетельствует о наличии иммунологических нарушений у больных ИБС уже с начальными проявлениями ХСН.

3. При прогрессировании ХСН концентрация ИЛ-1, ИЛ-8, СРБ, СБАГ достоверно увеличивается, следовательно, эти показатели можно использовать как дополнительные критерии тяжести заболевания.

4. Фно-а определяется у больных с тяжелым течением ХСН, коррелирует с выраженным угнетением сократительной функцией миокарда и является плохим прогностическим признаков течения заболевания.

5. У больных ИБС с ХСН по мере утяжеления состояния уровень ЛФ достоверно снижается. Этот белок может служить критерием плохого прогноза заболевания в целом.

6. При включении ИАПФ в комплексную терапию ХСН отмечается положительное влияние не только на клинический статус, но и на показатели системного воспаления: снижение СРБ, СБАГ, повышение ЛФ. Данная динамика показателей системного воспаления может служить признаком эффективности проводимой терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение в" сыворотке крови больных ИБС ИЛ-1, ИЛ-8, СБАГ рекомендуется использовать в лечебных учреждениях терапевтического профиля для ранней диагностики иммунных нарушений у больных ХСН.

2. Определение БОФ (СРБ, СБАГ, ЛФ) на различных стадиях развития ХСН у больных ИБС позволяет точнее оценить тяжесть заболевания.

3. Рекомендуется шире применять ИАПФ (фозиноприл, лизино-прил) при лечении больных ИБС с ХСН, поскольку эта группа препаратов воздействует на различные патогенетические

механизмы заболевания, в том числе оказывают выраженный иммуномодулирующий эффект.

4. Для оценки эффективности лечения больных ИБС с нарушением кровообращения рекомендуется, помимо общеклинических методов, использовать результат шести-минутной ходьбы в сочетании с определением содержания БОФ (СРБ, СБАГ, ЛФ) в сыворотке крови.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. Клинико-диагностическое значение С-реактивного белка и сывороточного лактоферрина у больных с хронической сердечной не-достаточностью./ЛГруды Астраханского государственного медицинского института. Материалы научных исследований по основным направлениям ВУЗа.-Астрахань,2001.- С.68.

2. Клинико-диагностическое значение сывороточного лактоферрина у больных с хронической сердечной недостаточностью.// Труды Астраханской государственной медицинской академии. Том 24 ( по материалам 79-й итоговой научно-практической конференции сотрудников АГМА. Астрахань,2002.- С. 137-141 (в соавт.с Пановой Т.Н., Никулиной Д.М.).

3. Клиническая оценка результатов теста шестиминутной ходьбы у больных с хронической сердечной недостаточностью// там. же с. 141 -145. (в соавт с Ожередовой Е.В)

4. Клинико - диагностическое значение сывороточного лактоферрина и связанного с беременностью альфа 2 гликопротеина у больных с хронической сердечной недостаточностью.// Сибирская научно-практическая'конференция «Проблемы пожилого и старческого возраста» Барнаул 2002 г С 82-83.

5.Особенности течения хронической сердечной недостаточностью у больных с низким содержанием сывороточного лактоферрина. //Научно-практическая конференция «Современные вопросы кардиологии» Ростов- на Дону. 2002 С 297-298.

б.Клинико-диагностическое значение связанного с беременностью альфа 2 гликопротеина и интерлейлина-8 у больных с хроничесой сердечной недостаточностью. // Материалы ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности. Москва 2002 г.С 152

Список сокращений

БОФ - белки острой фазы

ИАПФ - ингибитры ангеотензин-превращающего фермента ИБС- ишемическая болезнь сердца ИЛ - интерлейкины КМЦ - кардиомиоциты Лф - лактоферрин

РААС - ренин-ангиотензин- альдостероновая система

САС - симпатико-адреналовая система

СБАГ - связанный с беременностью альфа 2 гликопротеин

СРБ - С реактивный белок

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка

Фно-а - фактор некроза опухоли

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЦТ -цитокины