Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-биохимическая оценка результатов дентальной имплантации

0030"71667

На правах рукописи

Китаев Владимир Алексеевич

УДК 616 314-089 843-079-085

Клиинко-биохимическая оценка результатов дентальной

имплантации

14 00 21 - «Стоматология» 03 00 04 - «Биохимия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 ' МАч 2007

Москва - 2007

003071667

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский Государственный медико-стоматологический университет» Росздрава

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Иванов Сергей Юрьевич доктор медицинских наук, профессор Вавилова Татьяна Павловна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Базикян Эрнест Арамович академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Панченко Леонид Федорович Ведущая организация:

ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства»

Защита состоится «_ 2007 года в « часов на

заседании диссертационного совета К 208 041 02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473 г Москва, ул Делегатская, д 20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (125206, г

Москва, ул Вучетича, д 10а)

Автореферат разослан « ^ » 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

ДОДент О.П. Дашкова

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Са2+ ионизированный кальций

Р, неорганический фосфат

ВЧ верхняя челюсть

ди дентальные имплантаты

КФ кислая фосфатаза

ММП (проММП) матриксные металлопротеиназы

НЧ нижняя челюсть

ПТГ паратиреоидный гормон

ТИМП-1 тканевые ингибиторы матриксных металлопротеиназ

ТТГ тиреотропный гормон

Фн фибронектин

01а- белок белок, содержащий остатки Y- карбоксиглутаминовой кислоты

ЩФ щелочная фосфатаза

ДДИ дезинтегрированные дентальные имплантаты

Общая характеристика работы.

Актуальность вопроса

В последнее время все очевиднее видна связь качества жизни человека с одной из важнейших составляющих его организма - состоянием зубочелюстной системы Это особенно важно для пациентов, которым по ряду тех или иных причин затруднительно или недопустимо использование съемных зубных протезов Для решения проблемы окклюзионной реабилитации пациентов, альтернативу съемным протезам составляют внутрикостные дентальные имплантаты. За последние десятилетия метод дентальной имплантации претерпел ряд изменений, направленных на улучшение методики, и стал одним из ведущих при замещении дефектов зубных рядов Дентальная имплантация может использоваться как единственная форма терапии, так и в сочетании с другими методами ортопедического лечения (D Р Callan с соавт, 2000) Анализ данных, полученных М Kronstrom с соавт (2002) и другими исследовагелями, показывает, что, несмотря на увеличивающееся с каждым годом число дентальных имплантаций, потеря имплантатов, к сожалению, остается пока рядовым осложнением у тысяч пациентов ежегодно во всем мире Наилучшая выживаемость дентальных имплантатов наблюдается в первые 5 лет (95,4%), затем, она снижается, и к 10 годам составляет уже 87,7% Единичные имплантаты удерживаются в кости челюстей лучше, чем множественные Вместе с тем, ряд авторов указывает на то, что наибольший процент потери дентальных имплантатов встречается в ранние сроки, а именно - в первые полгода после имплантации При этом средние и поздние потери составляют приблизительно половину всех потерь дентальных имплантатов (A Pihakan с соавт, 2001) Проводятся многочисленные исследования, изучающие факторы, ответственные за неблагоприятный исход дентальных имплантаций Изучаются особенности и ошибки техники имплантаций- бактериальное обсеменение полости рта (A S el Askaiy с соавт, 1999, ALeonhardt с соавт, 1999 и др.), биомеханическая перегрузка кости (М S Tonetti и J Schmid, 1994),

низкая биосовместимость материалов, из которых изготавливаются имплантаты (U Gross, 1988) Наиболее частой патологией при дентальной имплантации является дезинтеграция дентальных имплантатов с прогрессирующей потерей костной ткани в периимплантационной области (Z Schwartz с соавт, 1997, MEsposito с соавт, 1998) и развитием периимплантита (TIngman с соавт, 1994, OTeronen с соавт, 1997, Evan der Zee с соавт, 1997, ММ Klinger с соавт, 1998) В тоже время, изучение состояния костной ткани пациентов, нуждающихся в дентальной имплантации, ремоделирования костной ткани, взаимодействие различных белков в процессе остеоинтеграции дентального имплантанта, может привести к разработке будущих диагностических маркеров Их использование может позволить врачу контролировать прогрессирование недостаточности дентальных имплантатов, это будет полезно как в лечении, так и в предотвращении потери имплантата Цель исследования

Изучение влияния системных и локальных факторов, участвующих в ремоделировании костной ткани, на успешность остеоинтеграции дентальных имплантатов в ранние сроки после операции с целью повышения эффективности проводимого лечения пациентов с частичным или полным отсутствием зубов Задачи исследования

1 Исследовать содержание белков, участвующих в остеоинтеграции (фибронектина, GLA-белков), в биоптатах костной ткани, полученных из верхней и нижней челюстей у пациентов, подвергшихся дентальной имплантации

2 Для характеристики активности протеолиза, в костной ткани определить в биоптатах количество матриксной металлопротеиназы-1 (проММП-1) и тканевого ингибитора матриксной металлопротеиназы-1 (ТИМП-1)

3 Сопоставить полученные данные о содержании белков в биоптатах костной ткани с показателями ранней утраты дентальных имплантатов и определить корреляционные зависимости между исследуемыми параметрами

4 Определить в плазме крови уровень ряда гормонов и выявить взаимосвязь между содержанием тиреотропного гормона, тироксина, паратиреоидного гормона, кортизола, тестостерона и сопоставить их содержание со случаями потери дентальных имплантатов в ранние сроки после имплантации.

5 Оценить фосфорно-кальциевый обмен у пациентов, имеющих раннюю потерю дентальных имплантатов, по определению в плазме крови количества ионизированного кальция, неорганического фосфата и активности щелочной фосфатазы

6 Изучить влияние приема препарата «Остеогенон» на успешность остеоинтеграции дентальных имплантатов

Научная новизна

Впервые в биоптатах костной ткани, полученной в процессе оперативного вмешательства из верхней и нижней челюсти пациентов, нуждающихся в дентальной имплантации, проведено прижизненное определение количества фибронектина, СЬА-белка, предшественника матриксной металлопротеиназы-I и его ингибитора - белков, участвующих в ремоделировании кости и остеоинтеграции

Установлено, что костная ткань нижней челюсти отличается более высоким содержанием водорастворимых белков, предшественников матриксной металлопротеиназы -1, и сниженным количеством фибронектина и ОЬА-белков

Впервые показано, что в костной ткани пациентов, имевших дезинтеграцию дентальных имплантатов, имеется изменение соотношения количества предшественников матриксной металлопротеиназы-1 и тканевых ингибиторов матриксной металлопротеиназы-1 в сторону уменьшения последнего, что отражает предложенный нами коэффициент ТИМП-1/проММП-1 Исследована взаимосвязь между содержанием в плазме крови свободного тироксина, тиреотропного гормона, кортизола, тестостерона и случаями потери дентальных имплантатов На основании корреляционного анализа показано, что неудачная интеграция дентальных имплантатов

наблюдалось у пациентов с повышенным содержанием тироксина, ионизированного кальция и повышенной активностью щелочной фосфатазы в плазме крови

Практическая значимость

Исследованные нами биохимические маркеры в плазме крови и кости могут использоваться в практической стоматологии для предварительной оценки успешности установки пациенту внутрикостных дентальных имплантатов Ориентируясь на уровни ионизированного кальция, тироксина, активности щелочной фосфатазы, а также содержания отдельных костных белков, в план предоперационной подготовки пациента к дентальной имплантации, следует включать назначение препаратов, способных оказать влияние на процессы ремоделирования костной ткани Это позволит в будущем улучшить остеоинтеграцию дентальных имплантатов Основные положения, выносимые на защиту

1 Исследование гормонального статуса, которое включало определение в плазме крови количества тиреотропного гормона, свободного тироксина, паратиреоидного гормона, кортизола и тестостерона у пациентов с вторичной частичной адентией, подвергнутых дентальной имплантации показало, что ранняя дезинтеграция дентальных имплантатов чаще наблюдается у лиц с высоким содержанием тиреотропного гормона, а также у женщин с низким содержанием тестостерона

2 В биоптатах костной ткани, полученных из верхней и нижней челюстей в процессе первого этапа установки дентальных имплантатов, количественно определены белки остеоида и клеточных элементов-фибронектин, ОЬА-белок, а также активность кислой фосфатазы

3 Ранняя дезинтеграция дентальных имплантатов чаще наблюдалась на нижней челюсти, для которой характерно высокое содержание водорастворимых белков В костных биоптатах пациентов, у которых имелись случаи потери дентальных имплантатов, снижены уровни фибронектина, СТА-белка и активность кислой фосфатазы

4 В костных биоптатах количество тканевого ингибитора металлопротеиназ превалирует над содержанием неактивного предшественника матриксной металлопротеиназы-1 Это соотношение отражает предложенный коэффициент ТИМП-1/проММП-1 При ранней дезинтеграции внутрикостных дентальных имплантатов происходит снижение значения коэффициента ТИМП-1/проММП-1 за счет уменьшения количества ТИМП-1

5 Уровень ионизированного кальция выше 1,25 ммоль/л и активность щелочной фосфатазы более 180 МЕ/л в плазме крови являются предикторами ранней дезинтеграции дентальных имплантатов

6 Применение препарата «Остеогенон» в суточной дозе 1600 мг в течение двух месяцев после операции установки дентальных имплантатов не оказывает существенного влияния на успешность остеоинтеграции дентальных имплантатов

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения хирургической стоматологии ФГУ Центральной стоматологической поликлиники ФСБ России, а также используются в научном и педагогическом процессах на кафедре биохимии МГМСУ Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 24-26 мая 2006г), межкафедральном совещании кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПКС и кафедры биохимии Московского государственного медико-стоматологического университета (март, 2007г) Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы, в том числе 1 в рецензируемом журнале

Личный вклад

В результате проведенной работы впервые в стране в биоптатах костной ткани, полученной из верхней и нижней челюсти в процессе оперативного вмешательства, проведено прижизненное определение количества фибронектина, ОТ.А-белка, предшественника матриксной металлопротеиназы I и его ингибитора - белков, участвующих в ремоделировании кости и остеоинтеграции Установлено, что костная ткань нижней челюсти отличается более высоким содержанием водорастворимых белков, предшественников матриксных металлопротеиназ-1, и сниженным количеством фибронектина и ОЬА-белков Автором проведено 114 операций дентальной имплантации, установлен-301 имплантат, исследовано в биохимической лаборатории 50 биоптатов костной ткани, проведен и изложен подробнейший корреляционный анализ исследований Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с описанием материалов и методов исследования, изложением результатов исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Иллюстративный материал представлен 14 таблицами и 26 рисунками Библиография содержит 245 источников, из них 23 отечественных и 222 зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

За период выполнения работы с 01 06 2003 по 01 06 2006 г под наблюдением находилось 114 человек (58 мужчин и 56 женщин) в возрасте от 18 до 72 лет (46±11), нуждавшихся в дентальной имплантации В структуре причин вторичной адентии доминировал осложненный кариес, удельный вес которого составил 72 %, пародонтит составил 20%, посттравматическая адентия - 6% Больные с первичной адентией составили лишь 2% Всего была произведена 301 имплантация в том числе 95 дентальных имплантатов установлены на верхнюю челюсть, а 206 - на нижнюю Количество

имплантатов, установленных одному пациенту, колебалось от 1 до 7 Количество ДИ, установленных мужчинам и женщинам, практичесьи не различалось и составило 155 и 146 единиц соответственно. За период выполнения работы у 23 пациентов зафиксирована дезинтеграция дентальных имплантатов Потеря имплантатов с верхней челюсти составила 9,4% от количества ДИ, установленных на верхнюю челюсть (9 ДИ), с нижней челюсти - 9,9% (20 ДИ) Пациенты перед операцией проходили стандартное клиническое и предоперационное стоматологическое обследование Методы лабораторного обследования

В венозной крови, взятой натощак за 2 недели до операции, определялись количество общего кальция, Са2+, Р„ активность ЩФ, а также уровень тестостерона, кортизола, свободного тироксина, ТТГ и ПТГ Свободный тироксин, общий тестостерон и кортизол определяли с помощью конкурентного иммуноферментного анализа с использованием наборов TOSOH (Япония) на автоматическом иммуноферментном анализаторе Количество ТТГ и ПТГ в плазме крови определяли с помощью иммуноферментного анализа Количество общего кальция, Р„ и активность ЩФ определяли на биохимическом анализаторе ВТ 3000 (Италия) с использованием наборов фирмы Diasys (Германия) Концентрация Са2+ исследовалась на ионоселективном анализаторе Easy Lyte

Установка дентального винтового имплантанта выполнялась по стандартной двухэтапной методике Использовались винтовые цилиндрические имплантаты «Anthogyr» (Франция), обработка поверхности -дробеструйная обработка, кислотное травление

Костную ткань верхней и нижней челюстей получали, используя костную ловушку, из места предполагаемой установки ДИ Полученную ткань измельчали в ступке при +4°С, к полученному гомогенату для устранения крови из образцов добавляли 1 мл 0,9% раствора NaCl, встряхивали на вортексе и центрифугировали 10 мин при 3000 об/мин, при +4°С. Суперяатант удаляли, а 10 мг осадка разводили в 200 мкл буфера, предназначенного для

разведения образцов в соответствующей коммерческой ИФА тест-системе Затем, материал вновь центрифугировали 10 мин при 10000 об/мин, и определяли белки в полученном супернатанте Количество общего белка определяли по методу Бредфорд Количественное определение зимогена матриксной металлопротеиназы-1, тканевого ингибитора матриксной металлопротеиназы-1, фибронектина и Gla - белка, проводилось методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием коммерческих тест-систем

Статистическая обработка данных проводилась на компьютере IBM 586/SX 33 с использованием программы Microsoft Excel и пакета прикладных программ Statistica 6 0 Данные представлены как среднее и стандартное отклонение для нормального распределения и как медиана, максимум и минимум для распределения, отличного от нормального Значимость различий для количественных переменных между группами оценивалась по критерию Мапна-Уптни Для анализа взаимосвязи между признаками применялся корреляционный анализ по Спирмену Статистически значимыми считались различия при р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Исследование белков в образцах костной ткани В процессе раневого заживления после установки ДИ ключевую роль играет ремоделирование внеклеточного матрикса В обеспечении данного процесса большое значение придается матриксным металлопротеиназам, поскольку они активны при нейтральном значении рН и секретируются клетками непосредственно ш situ Их активность регулируется тканевыми ингибиторами металлопротеиназ белковой природы

У 48 человек (22 м/26 ж), нуждавшихся в установке дентальных имплантантов, исследовались образцы костной ткани, полученной из челюстей, в процессе оперативного вмешательства Возраст пациентов колебался от 24 до 68 лет. Всего было установлено 114 дентальных

имплантантов Результаты анализа белкового состава костных биоптатов, полученного из верхней и нижней челюстей, представлены в таблице 1

Таблица 1

Содержание проММП-1 и ТИМП-1 (нг/мг белка) в костной ткани пациентов, нуждающихся в установке дентальных имплантатов (п=48)

Показатель Верхняя челюсть Нижняя челюсть

Белок (мг/мл) 5,72±1Д5 б,37±1,31*

ПроММП-1 4,42±0,87 4,82 ±3,00

ТИМП-1 1279±400 1140 ±350

ТИМП/ проММП 302±130 279±89

Примечание *р<0,05

По нашим данным содержание белков в образцах из НЧ было достоверно выше по сравнению с содержанием белка в ВЧ Возможно, это связано с особенностями остеогенеза верхней и нижней челюсти, поскольку образование кости в НЧ проходит по эндохондральному пути остеогенеза, а в ВЧ - по интрамембранозному (Р L Gartner и IL Hiatt, 1997)

Исследование количества проММП-1 в костной ткани показало что содержание этого фермента в исследуемых образцах невелико и не имеет достоверных отличий в образцах, полученных как из верхней, так и из нижней челюсти Это согласуется с данными других исследователей Активные формы фермента могут быть переведены в неактивную форму соответствующими ингибиторами (Н Вirkedal-Hansen с соавт, 1995) По нашим данным, в биоптатах НЧ определяется более высокое содержание ТИМП-1 по сравнению с количествами этих белков, опредедяемых в ВЧ При этом согласно полученным результатам, количество ТИМП-1 значительно превьчнало содержание проММП-1 Для определения соотношения фермент-ингибигор, а в данном случае, проММП-1 и ТИМП-1, нами был предложен коэффициент ТИМП-1 /проММП-1

За период наблюдения, составивший 12 месяцев, в группе обследуемых произошла дезинтеграция 18 дентальных имплантатов Для определения

взаимосвязи между содержанием матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов в кости и успешностью остеоинтеграции ДИ у лиц с частичной вторичной адентией, мы провели анализ изученных параметров, в сопоставлении с наличием или отсутствием остеоинтеграции дентальных имплантатов Пациенты были разделены на две группы Первую группу составили 30 человек (16 мужчин и 14 женщин) у которых установлено - 75 ДИ, и не наблюдались случаи их потери Вторую группу составили 18 человек (12 женщин и 6 мужчин) у которых установлено - 39 ДИ и наблюдались случаи дезинтеграции Данные результатов обследования (табл.2)

Таблица 2

Показатели разных групп пациентов, нуждающихся в дентальной

имплантации

Показатель Первая группа (п=30) Вторая группа (п=18)

Возраст (лет) 45,5± 11,2 46,5±11,9

Кол-во установленных ДИ 2,11±0,78 3,30±1,75

Белок (мг/мл) 5,87±1,57 6,48±1,47

проММП-1 4,42±1,78 4,79±2,15

ТИМП-1 1234±362 1114±384

ТИМП/проММП 296±98* 246±111

Примечание *р<0,05

Обе группы были сопоставимы по возрасту и количеству установленных имплантатов В костной ткани второй группы пациентов определялись более высокие значения водорастворимых белков, проММП-1 и низкие значения ТИМП-1 Однако достоверных отличий между показателями выявлено не было Вместе с тем, введенный нами коэффициент ТИМП-1/проММП-1, был статистически достоверно ниже у пациентов первой группы. Это означает, что количество ТИМП-1 у пациентов, имевших впоследствии потери ДИ, было снижено по отношению к содержанию проММП-1

Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что пациенгы, у которых наблюдалась потеря дентальных имплантатов, хотя и не имели статистически значимых различий в содержании проММП-I и ТИМП-1, но демонстрировали сниженный коэффициент ТИМП-1/проММП-1 (рис 1), что указывает на возможное нарушение соотношения «фермент-ингибитор фермента» в группе с потерями ДИ

340 320

ó

I áoo

а

€

с 280

S

£ 260

•& 240

200

Рис 1. Значения соотношения ТИМП-1/проММП-1 в группах с различной остеоинтеграцией дентальных имплантатов

Для оценки взаимосвязи дезинтеграции ДИ и содержанием проММП-1 и ТИМП-1 в костной ткани пациентов, был проведен многофакторный корреляционный анализ, который показал, что количество неудачных остеоинтеграций имеет статистически достоверную отрицательную линейную связь с содержанием ТИМП-1 Также, в группе пациентов, у которых произошла потеря дентальных имплантатов, обнаружена статистически значимая прямая линейная положительная связь между возрастом пациентов и содержанием проММП-1 и ТИМП-1 (R Spearmen=0,4, р<0,01 и R Spearmen==0,7, р<0,01 соответственно) У пациентов второй группы также обнаружена отрицательная линейная статистически высокодостоверная связь между содержанием водорастворимого белка в кости и количеством тканевых ингибиторов матриксных металлопротеиназ (R Spearmen=-0,9, р<0,0000!)1)

Г трупа vs II группа

Гтрупа

П группа

Аналогичная корреляция выявлена и в группе лиц с удачной остеоинтеграцией дентальных имплантатов (R Spearmen=-0,6, р<0,01) У пациентов, составляющих первую группу, выявлена высокодостоверная сильная статистически отрицательная линейная корреляция между содержанием водорастворимого белка в кости и уровнем проММП-1 (R Spearmen=-0,8 р<0,001) Подобные взаимоотношения прослеживаются и у пациентов второй группы, однако корреляция слабая и статистически недостоверна (R Spearmen=—0,3, р=0,09)

Фибронектин - является адгезивным белком, который вместе с коллагеном I типа обеспечивает взаимодействие компонентов внеклеточного матрикса Эти взаимодействия играют ключевую роль в остеоинтеграции и формировании кости (Zimmerman D с соавт, 2000) При изучении содержания фибронектина в образцах, полученных из верхней и нижней челюсти, установлено, что содержание фибронектина в кости ВЧ составило в среднем 2,2±1,9 мкг/г, содержание ФН в ткани НЧ было значительно ниже (рис 2) и составило в среднем 1,4±1,5 мкг/г, но статистически достоверно не различалось (р=0,06)

ВЧ ve НЧ

X

X

i «

Рис 2 Содержание фибронектина в образцах, полученных из верхней и нижней челюстей

Рис 3 Средние уровни ОЬА-белка в образцах, полученных из верхней и нижней челюстей

Количество ОЬА- белка - содержащего остатки У-карбоксиглутаминовой кислоты и участвующего в связывания кальция, в образцах кости, полученной из верхних челюстей составило в среднем 8,2±4,4 нмоль/г и было выше, чем количество ОЬА- бежа в образцах кости из нижней челюсти, где средние уровни составили 4,7±3,3 нмоль/г (рис 3), но эта значения также статистически не различались (р=0,07)

Активность кислой фосфатазы в экстрактах костной ткани была невысока и варьировала в пределах от 0,004 Ед/г костной ткани до 0,182 Ед/г Вместе с тем, необходимо отметить, что у 30% обследованных пациентов, активность КФ была столь мала, что находилась за пределами чувствительности метода Средние уровни активности кислой фосфатазы в образцах кости, полученной и 5 ВЧ равнялись 0,030 Ед/г, а в образцах косги, полученных из НЧ, эти значения составили 0,01 Ед/г При этом активность кислой фосфатазы в костной ткани, полученной из верхней челюсти была статистически достоверно выше (р=0,04), чем в костной ткани, полученной из нижней челюсти (рис 4)

ВЧ « НЧ

ВЧ НЧ

Рис 4 Средние уровни активности кислой фосфатазы в образцах, полученных из верхней и нижней челюстей

Анализ данных пациентов первой и второй групп показал, что содержание ФН в образцах кости у пациентов, не имевших потери ДИ, колебалось от 0,4 до 6,0 мкг/г костной ткани, составив в среднем 2,22 мкг/г и было статистически

достоверно выше (р<0,05) в сравнении со значениями, полученными в группе с потерями ДИ, где уровни ФН колебались в более узких пределах - от 0,6 до 3,2 мкг/г и в среднем составили 1,04 мкг/г костной ткани (рис 5)

Количество вЬА - белка костной ткани, определяемое у пациентов без потерь ДИ, колебалось от 4,0 до 9,3 нмоль/г, составив в среднем 7,4 нмоль/г костной ткани, и было сопоставимо с содержанием йЬА - белка, определяемым у пациентов с потерями ДИ Этот показатель у пациентов второй группы находился в пределах от 1,3 до 12,1 нмоль/г и составил в среднем 5,9 нмоль/г костной ткани (рис 6)

Рис 5 Средние уровни фибронектина у Рис б Средние уровни GLA-белка у пациентов с различной остеошгтеграцией пациентов с различной остеоинтеграцией ДИ ДИ

Активность кислой фосфатазы в образцах костной ткани колебалось от 0,004 до 0,182 ЕД/г у пациентов I группы и от 0,005 до 0,068 ЕД/г у пациентов второй группы Средняя активность КФ у пациентов с успешной остеоинтеграцией дентальных имплантатов составила 0,03 ЕД/г и была статистически достоверно выше (р<0,05) значений, полученных в группе пациентов с неудачной остеоинтеграцией дентальных имплантатов (0,01 ЕД/г) Полученные результаты проиллюстрированы на рис 7

о

о

г

1 о

о о о

Рис 7 Средние уровни активности кислой фосфатазы у пациентов с различной остеоинтеграцией ДИ

Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что пациенты, у которых наблюдалась потеря ДИ, имели уровни фибронекгина, ОЬА- бель а и активность КФ ниже по сравнению с пациентами, у которых не наблюдалось потери дентальных имплантатов

Проведение многофакторного корреляционного анализа выявило, что количество дезинтегрированных ДИ имеет положительную линейную статистически достоверную связь с активностью КФ (Я Бреагтеп-ОД р<0,01) Также, в группе пациентов, у которых произошла дезинтеграция дентальных имплантатов, обнаружена статистически значимая прямая линейная положительная связь между уровнями ФН и ИА- бежа (И. 8реалпеп=0,5, р<0,01), и отрицательная линейная статистически достоверная связь между содержанием вЬА-бежа в кости и активностью КФ (Я 8реагтеп=-0,4, р<0,05) В группе лиц с успешной остеоинтеграцией ДИ выявлена статистически высокодостоверная положительная линейная корреляция между активностью КФ и уровнями фибронектина кости (Я 8реагтеп=0,5 р<0,001)

Таким образом, белковый спектр, определяемый в биоптатах вершей челюсти, характеризуется иными величинами по отношению к показате там, полученным при исследовании биоптатов из НЧ Так, для верхней челюсти характерно более низкое содержание водорастворимых белков и высокое количество ФН, ОА-белков, ТИМП-1 и высокая активность КФ при снижении

I группа «И группа

(группа II группа

количества проММП-1 Низкие уровни ФН также выявлены у пациентов, имеющих случаи неудачной интеграции ДИ Полученные данные однозначно свидетельствуют о том, что риск дезинтеграции ДИ имеется в том случае, когда в костной ткани изначально снижено количество фибронектина Показано, что при остеоинтеграции клеточный фибронектин связывается с поверхностью дентального имплантанта (FB Bagambisa с соавт, 1994) В 2000 году TFLi с соавт обнаружил повышенную экспрессию клеточного фибронектина в образцах соединительной ткани, полученных во время операций ревизии после установления ДИ при полной адентии Такое повышение фибронектина обусловлено тем, что клеточный фибронектин соединяет клетку с коллагеновым матриксом и является основой для клеточной адгезии (J A McDonald and DGKelley,1980, Bartold PM, 2000) Эти особенности, по-видимому, и создают условия для более успешной остеоинтеграции при установке ДИ Выдвигаемое положение подтверждается данными многофакторного корреляционного анализа, поскольку в группе пациентов, у которых произошла потеря ДИ, обнаружена статистически значимая положительная линейная корреляция между уровнями ФН и GLA-белка (R Spearmen= 0,5, р<0,01) и статистически значимая отрицательная линейная корреляция между содержанием GLA-белка и активностью КФ (R Spearmen= -0,4, р<0,05)

Исследование гормонального статуса пациентов, нуждающихся в установке дентальных имплантатов Метаболизм кости характеризуется двумя противоположными процессами -остеорезорбцией и неоостеогенезом Масса кости зависит от баланса между резорбцией и образованием кости в данный период времени По данным литературы (HCJBlair, 1998, Z.Schwartz с соавт, 1997, L.G.Raisz, 1999) метаболические процессы в костной ткани числе находится под контролем гормонов стероидной и пептидной природы

В плазме крови пациентов за 2 недели перед оперативным вмешательством определяли количество тестостерона, кортизола, свободного тироксина и тиреотропного гормона Полученные данные представлены в таблице 3

Таблица 3

Содержание гормонов в плазме крови пациентов, нуждающихся в установке дентальных имплантатов

Гормоны п Кол-во (М+ЯЭ) Лабор норма

Тестостерон у мужчин (нмоль/л) 22 22,4±4,24 12,1-38

Тестостерон у женщин (нмоль/л) 26 2,47±1,19 0,5-4,3

Кортизол (нмоль/л) 48 457±114 287-728

Свободный тироксин (пмоль/л) 48 14,32±2,06 10,6-21

Тиреотропный гормон (мкМЕ/мл) 48 1,79±1,49 0,4-4,0

Полученные данные исследованных гормонов, продемонстрировали, что основные значения показателей находились в пределах лабораторной нормы Однако у 5 пациентов ТТГ был выше физиологической нормы, что является доказательством наличия у них гипофункции щитовидной железы

Показатели гормонального статуса пациентов в предоперационном периоде были сопоставимы с успешностью остеоинтеграции ДИ Полученные результаты представлены (табл 4) Таблица 4

Содержание гормонов в плазме крови в группах пациентов с различной

остеоинтеграцией дентальных имплантатов

Показатель Первая группа (п=30) Вторая группа (п=18)

Тестостерон у мужчин (нммоль/л) 22,2±3,71 22,7±4,81

Тестостерон у женщин (нмоль/л) 2,70±130 2,00±0,50*

Кортизол (нмоль/л) 49Ш26 448±131

Свободный тироксин (пмоль/л) 13,8±2Д0 14,9±1,84*

ТТГ (мкМЕ/мл) 1,36±0,51 1,8±1,20*

Примечание *р<0,05

Исследование гормонального статуса у пациентов первой и второй групп показало, что концентрация тестостерона в плазме крови у мужчин была

сопоставима Уровни тестостерона плазмы крови у женщин, не имевших потери ДИ до операции, были статистически значимо выше по сравнению с пациентками, имевшими потери ДИ Содержание кортизола в плазме крови было сопоставимо между группами, а количество свободного тироксина и ТТГ в плазме крови у лиц с успешной остеоинтеграцией ДИ было статистически значимо ниже, чем у пациентов, у которых имелись случаи потери ДИ

Результаты исследования показателей фосфорно-кальциевого обмена пациентов, нуждающихся в установке дентальных имплантатов

При изучении состояния фосфорно-кальциевого обмена исследовались уровни общего и ионизированного кальция, неорганического фосфата, активность щелочной фосфатазы и содержание паратиреоидного гормона. Полученные результаты находились в пределах физиологической нормы

При сопоставлении показателей фосфорно-кальциевого обмена в предоперационном периоде в разных группах пациентов у лиц с частичной адентией, были получены результаты, которые представлены в таблице 5

Табпица 5

Показатели фосфорно-кальциевого обмена в группах пациентов с различной

интеграцией дентальных имплантатов

Показатель Первая группа (п=30) Вторая группа (п=18)

Ca общий (ммоль/л) 2,3б±0,13 2,38±0,11

Са2+(ммоль/л) 1,25±0,05 1,28±0,04*

Р] (ммоль/л) 1,12±0,16 1,07±0,16

ЩФ(ЕД) 174±31 183±33

ПТГ (пг/мл) 30±17 28±14

Примечание *р<0,01

Анализ показателей фосфорно-кальциевого обмена в разных группах продемонстрировал, что уровень общего кальция, неорганического фосфата, Uli были сопоставимы в обеих группах независимо от успешности остеоинтеграции

ДИ Вместе с тем, уровни Са2+ были статистически достоверно выше у пациентов имеющих потери ДИ, также у этой группы пациентов активность щелочной фосфатазы выше Это позволило сделать заключение, что верхние гргшицы значений нормы для ионизированного кальция в сыворотке крови в сочетании с активностью ЩФ была несколько выше Выявлено, что в группе пациентов имеющих потерю ДИ, в 40% случаев определялась активность щелочной фосфатазы выше 180 МЕ/л, что следует рассматривать как возможные факторы «риска» ранней дезинтеграции дентальных имплантатов

Результаты применения препарата OCTEOrEHOH(OSTEOGENON) у пациентов, нуждающихся в дентальной имплантации

Полученные нами результаты позволили охарактеризовать пациентов, относящихся к группе «риска» потери дентальных имплантатов Поэтому с целью улучшения интеграции дентальных имплантатов 19 пациентам, имеющим возможный риск потери, на основании наших критериев, был назначен препарат Остеогенон (ОГ) в дальнейшем группа три Препарат принимался в течение двух месяцев в суточной дозе 1600 мг Выбор препарата был обусловлен тем, чго ОГ оказывает двойное действие на ремоделирование костной ткани актиьирует остеобласты и подавляет функцию остеокластов Контрольную группу (группа четыре) составило 20 человек не принимавших ОГ. Данные о пациентах представлены в таблице 6

Таблица 6

Характеристика пациентов, получавших препарат «Остеогенон»

Показатель Третья группа Четвертая групп Р=

Возраст (лет) 47±12 46±6 0,7

Общее кол-во установленных ДИ 71 53 0,06

Кол-во ДИ, установленных на НЧ 57 21

Кол-во утерянных ДИ 9 2 0,02

Са общ (ммоль/л) 2,38±0,12 2,39±0,11 0,6

Са2+(ммоль/л) 1,27±0,02 1Д5±0,04 0,04

Р, (ммоль/л) 1,08±0,14 1,11±0,19 0,4

ЩФ (МЕ/л) 207±42 148±14 0

Кортизол (нмоль/л) 445±127 465±99 0,2

Свободный тироксин (пмоль/л) 14,5±1,96 14,3+2,23 0,8

Тиреотропный гормон (мкМЕ/мл) 2,22±1,09 1,23±0,43 0,04

В течение 12 месяцев у пациентов, принимавших Остеогенон, произошла потеря 9 имплантатов, 7 из которых были установлены на нижнюю челюсть

Таким образом, прием препарата Остеогенон в течение двух месяцев в послеоперационном периоде не привел, на наш взгляд, к принципиальному улучшению результатов дентальной имплантации Вместе с тем, необходимо подчеркнуть, что лица, принимавшие ОГ, исходно имели неблагоприятный прогноз они отличались высокими уровнями щелочной фосфатазы и повышенным уровнем тиреотропного гормона

Многофакторный корреляционный анализ, проведенный в группе пациентов, принимавших Остеогенон, показал, что имеется положительная корреляционная связь между уровнями свободного тироксина, концентрацией Са2+ и активностью ЩФ и количеством потерянных дентальных имплантатов

24

ВЫВОДЫ

1 Изучение биохимических показателей (уровней матриксных металлопротеиназ, ингибиторов матриксных металлопротеиназ, фибронектина, белка) в костной ткани челюстей, позволяет прогнозировать течение процессов остеоинтеграции при установке дентальных имплантатов

2 Костные биоптаты, полученные из верхней и нижней челюстей, отличаются по количеству водорастворимого белка и содержанию отдельных протеинов Для нижней челюсти характерно высокое содержание бежа и меньшее количество фибронектина и СЬА-белков по сравнению с верхней челюстью

3 Количество тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ-1 в костной ткани превалирует в сотни раз над содержанием неактивной матриксной металлопротеиназы-1 и их соотношение отражает коэффициент ТИМП/про^ДМП

4 Ранняя дезинтеграция внутрикостных дентальных имплантатов происходит на фоне сниженного количества тканевых ингибиторов матриксных металлопротеиназ, фибронектина, ОЬА-бечка и повышенной активности щелочной фосфатазы

5 К факторам «риска» ранней дезинтеграции внутрикостных дентальных имплантатов следует относить высокие уровни (верхняя граница нормы и выше) содержания в плазме крови ионизированного кальция (> 1,28 ммоль/л) активности щелочной фосфатазы (>180 МЕ/л), количества тиреотропного гормона (> 2,0 мкМЕ/мл), а также низкие значения тестостерона (1,5 - 2,0 нмоль/л) у лиц женского пола

6 Применение в послеоперационном периоде в течение двух месяцев препарата Остеогенон в суточной дозе 1600 мг у пациентов, имеющих неблагоприятный прогноз при установке дентальных имплантатов, не оказывало существ енного влияния на улучшение остеоинтеграции дентальных имплантатов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 План подготовки пациента к операции дентальной имплантации должен включать обязательное определение следующих показателей в плазме крови -количества ионизированного кальция, активности щелочной фосфатазы, уровня тиреотропного гормона

2 Для оценки ремоделирования костной ткани целесообразно определять количество общего белка, матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов с обязательным расчетом коэффициента проММП-1\ТИМП-1

3 Необходимо более длительное (более 2 месяцев) применение Остеогенона у лиц, планирующих дентальную имплантацию, особенно на нижней челюсти Для определения оптимальной длительности приема Остеогенона, необходимы дальнейшие исследования

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ

1 Китаев В А, Вавилова Т П, Иванов С Ю , Дунаев М В «Применение комплексного препарата «Остеогенон» при дентальной имплантации» // Материалы XI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов Санкт - Петербург, 2006 - С 84-85

2. Китаев В.А., Вавилова Т.П., Иванов С.Ю. «Исследование матриксных металлопротеиназ в костной ткани пациентов, нуждающихся в дентальной имплантации» // «Cathedra» - 2006, том 5, № 3, - С.36 - 39

3 Китаев В А, Иванов С Ю

«Применение остеогенона при дентальной имлантации у лиц пожилого возраста» // Материалы XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 2007,-С 418

Заказ № 346 Объем 1 п л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел 250-92-06 \vmv.postator ги

В последнее время все очевиднее видна связь качества жизни человека с одной из важнейших составляющих его организма - состоянием зубочелюст-ной системы. Это особенно актуально для пациентов, которым по ряду тех или иных причин затруднительно или недопустимо использование съемных зубных протезов. Для решения проблемы окклюзионной реабилитации пациентов, альтернативу съемным протезам составляют внутрикостные дентальные имплантаты.

За последние десятилетия метод дентальной имплантации претерпел ряд изменений, направленных на улучшение методики, и стал одним из ведущих при замещении дефектов зубных рядов. Благодаря ему, во многом решается проблема реабилитации больных с различными видами адентии - врожденной, посттравматической, развившейся вследствие кариеса, хронического па-родонтита, либо вследствие других причин (Н.В.Бекренев и соавт.1995; HR.Gassner и соавт., 2000; A.Gurlek и соавт., 1998; A.S.McMillan и соавт., 1998), при этом имеет значение не только восстановление функции зуба, но и эстетический результат (R.Adell и соавт., 1985). Дентальная имплантация может использоваться как единственная форма терапии, так и в сочетании с другими методами ортопедического лечения (D.P.Callan с соавт., 2000). Для решения поставленной проблемы предложено достаточное количество систем дентальной имплантации (Жусев А.И. с соавт., 1997; Каленчук В.В, 2004; Кауфман С., 1997; Иванов С.Ю с соавт., 2004) и методик реконструкции альвеолярного отростка с направленной костной регенерацией (Робустова Т.Г., 1999; Жусев А.И. и Ремов А.Ю., 2004; Опанасюк И.В., Опанасюк Ю.В. 2003; Тюлан Ж-Ф., Патарая Г., 2001). Каждая из предложенных систем и методик обладает своими преимуществами и определенными недостатками. Наиболее востребованными являются универсальные системы дентальной имплантации, располагающие широким арсеналом имплантатов и инструментария, используя которые в определенном сочетании можно решать практически любые клинические задачи (Жусев А.И. и соавт., 2004; Параскевич B.JL, 2002; Мушеев И.У. и соавт., 2000). Вместе с тем, по данным ряда исследователей, при успешной дентальной имплантации 10-летнее выживание имплан-тата составляет приблизительно от 88 до 93% (W.L.O'Roark, 1997). Наилучшая выживаемость имплантатов наблюдается в первые 5 лет (95,4%), затем, она снижается, и к 10 годам составляет уже 87,7%. Единичные имплантаты удерживаются в кости челюстей лучше, чем множественные. Вместе с тем, ряд авторов указывает на то, что наибольший процент потери имплантатов встречается именно в ранние сроки, а именно - в первые полгода после имплантации. При этом средние и поздние потери составляют приблизительно половину всех потерь имплантатов (A.Pihakari с соавт., 2001).

Дезинтеграция ДИ встречается, в основном, у лиц старше 60 лет (A.Pihakari с соавт., 2001). В результате дезинтеграции дентальных имплантатов, некоторые пациенты нуждаются в реимплантации, однако часто возможности стоматолога ограничены, из-за ряда общих и местных обстоятельств (K.Oikarinen К. с соавт., 1995). Анализ данных, полученных M.Kronstrom с соавт. (2002) и другими исследователями, показывает, что, несмотря на увеличивающееся с каждым годом число дентальных имплантаций, потеря имплантатов, к сожалению, остается пока рядовым осложнением у тысяч пациентов ежегодно во всем мире.

Проводятся многочисленные исследования, изучающие факторы, ответственные за неблагоприятный исход дентальных имплантаций. Изучаются особенности и ошибки техники имплантаций, бактериальное обсеменение полости рта (A.S.el Askary с соавт., 1999; A.Leonhardt с соавт., 1999 и др.), биомеханическая перегрузка кости (M.S.Tonetti и J.Schmid, 1994, С. Кауфман, 1997), низкая биосовместимость материалов, из которых изготавливаются имплантаты (U.Gross, 1988). Используемые в настоящее время дентальные имплантаты обладают высокой биосовместимостью с тканями человека, что во многом и определяет успешный исход операции. Вместе с тем, все еще широко используются имплантаты низкого качества, что, несомненно, вносит вклад в статистику неудач (S.Santavirta с соавт., 1999).

Наиболее частой патологией при дентальной имплантации является дезинтеграция ДИ с прогрессирующей потерей костной ткани в периимплан-тационной области (Z.Schwartz с соавт., 1997; M.Esposito с соавт., 1998; С.Ю.Иванов и соавт., 2000), и развитием периимплантита (T.Ingman с соавт., 1994; O.Teronen с соавт., 1997; E.van der Zee с соавт., 1997; М.М. Klinger с соавт., 1998, М.М.Соловьев и соавт., 1999, С.Ю.Иванов и соавт., 2000).

Считается, что число поздних дезинтеграций уменьшится с улучшением имплантационных материалов и дизайна имплантатов, что позволит нивелировать механические причины потерь. Дальнейшее совершенствование хирургических методик позволит сократить число ранних потерь. Задача современной стоматологии - предупреждение поздних потерь имплантатов вследствие расшатывания имплантата, либо миграции его в кости (M.Esposito с соавт., 1998; J.T.Franz, 1997; А.И. Ушаков и соавт. 1998).

Изучение особенностей состояния тканей пациентов, нуждающихся в дентальной имплантации, ремоделирования костной ткани, взаимодействие различных белков и отношений между имплантатами и особенностями тканевого ответа, может привести к разработке будущих диагностических маркеров. Их использование может позволить врачу контролировать прогрес-сирование недостаточности имплантатов, это будет полезно как в лечении, так и в предотвращении потери имплантата

Цель исследования

Изучение влияния системных и локальных факторов, участвующих в ремоделировании костной ткани, на успешность остеоинтеграции дентальных имплантатов в ранние сроки после операции с целью повышения эффективности проводимого лечения пациентов с частичным или полным отсутствием зубов.

Задачи исследования.

1 .Исследовать содержание белков, участвующих в остеоинтеграции (фибро-нектина, GLA-белков), в биоптатах костной ткани, полученных из верхней и нижней челюстей у пациентов, подвергшихся дентальной имплантации.

2.Для характеристики активности протеолиза, в костной ткани определить в биоптатах количество матриксной металлопротеиназы-1 (проММП-1) и тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ-1 (ТИМП-1).

3.Сопоставить полученные данные о содержании белков в биоптатах костной ткани с показателями ранней утраты дентальных имплантатов и определить корреляционные зависимости между исследуемыми параметрами.

4,Определить в плазме крови уровень ряда гормонов и выявить взаимосвязь между содержанием тиреотропного гормона, тироксина, паратиреоидного гормона, кортизола, тестостерона и сопоставить их содержание со случаями потери дентальных имплантатов в ранние сроки после имплантации.

5.Оценить фосфорно-кальциевый обмен у пациентов, имеющих раннюю потерю дентальных имплантатов, по определению в плазме крови количества ионизированного кальция, неорганического фосфата и активности щелочной фосфатазы. б.Изучить влияние приема препарата «Остеогенон» на успешность остеоинтеграции дентальных имплантатов.

Научная новизна

Впервые в биоптатах костной ткани, полученной в процессе оперативного вмешательства из верхней и нижней челюсти пациентов, нуждающихся в дентальной имплантации, проведено прижизненное определение количества фибронектина, GLA-белка, предшественника матриксной металлопротеина-зы I и его ингибитора - белков, участвующих в ремоделировании кости и остеоинтеграции.

Установлено, что костная ткань нижней челюсти отличается более высоким содержанием водорастворимых белков, предшественников матриксной металлопротеиназы - I, и сниженным количеством фибронектина и GLA-белков.

Впервые показано, что в костной ткани пациентов, имевших дезинтеграцию дентальных имплантатов, имеется изменение соотношения количества предшественников матриксной металлопротеиназы I и тканевых ингибиторов матриксной металлопротеиназы I в сторону уменьшения последнего, что отражает предложенный нами коэффициент ТИМП-1/проММП-1.Исследована взаимосвязь между содержанием в плазме крови свободного тироксина, ти-реотропного гормона, кортизола, тестостерона и случаями потери дентальных имплантатов. На основании корреляционного анализа показано, что неудачная интеграция дентальных имплантатов наблюдалось у пациентов с повышенным содержанием тироксина, ионизированного кальция и повышенной активностью щелочной фосфатазы в плазме крови.

Практическая значимость

Исследованные нами биохимические маркеры в плазме крови и кости могут использоваться в практической стоматологии для предварительной оценки успешности установки пациенту внутрикостных дентальных имплантатов. Ориентируясь на уровни ионизированного кальция, тироксина, активности щелочной фосфатазы, а также содержания отдельных костных белков, в план предоперационной подготовки пациента к дентальной имплантации, следует назначать препараты, способные оказать влияние на процессы ремо-делирования костной ткани. Это позволит в будущем улучшить остеоинте-грацию дентальных имплантатов.

Основные положения, выносимые на защиту

1 .Исследование гормонального статуса, которое включало определение в плазме крови количества тиреотропного гормона, свободного тироксина, па-ратиреоидного гормона, кортизола и тестостерона у пациентов с вторичной частичной адентией, подвергнутых дентальной имплантации показало, что ранняя дезинтеграция дентальных имплантатов чаще наблюдается у лиц с высоким содержанием тиреотропного гормона, а также у женщин с низким содержанием тестостерона.

2.В биоптатах костной ткани, полученных из верхней и нижней челюстей в процессе первого этапа установки дентальных имплантатов, количественно определены белки остеоида и клеточных элементов-фибронектин, GLA-белок, кислая фосфатаза.

3.Ранняя дезинтеграция дентальных имплантатов чаще наблюдалась на нижней челюсти, для которой характерно высокое содержание водорастворимых белков. В костных биоптатах пациентов, у которых имелись случаи потери дентальных имплантатов, снижены уровни фибронектина, GLA-белка и кислой фосфатазы.

4.В костных биоптатах количество тканевого ингибитора металлопротеи-наз-1 (ТИМП-1) превалирует над содержанием неактивного предшественника матриксной металлопротеиназы -1 (проММП-1). Это соотношение отражает предложенный коэффициент ТИМП-1 /проММП-1. При ранней дезинтеграции внутрикостных дентальных имплантатов происходит снижение значения коэффициента ТИМП-1/проММП-1 за счет уменьшения количества ТИМП-1.

5.Уровень ионизированного кальция выше 1,25 ммоль/л и активность щелочной фосфатазы более 180 МЕ/л в плазме крови являются предикторами ранней дезинтеграции дентальных имплантатов.

6.Применение препарата «Остеогенон» в суточной дозе 1600 мг в течение двух месяцев после операции установки дентальных имплантатов не оказывает существенного влияния на успешность остеоинтеграции дентальных имплантатов.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения хирургической стоматологии ФГУ Центральной стоматологической поликлиники ФСБ России, а также используются в научном и педагогическом процессах на кафедре биохимии МГМСУ. Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: XI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 24-26 мая 2006г), межкафедральном совещании кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПКС и кафедры биохимии Московского государственного медико-стоматологического университета (март, 2007г.). Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы, в том числе 1 в рецензируемом журнале. Личный вклад

В результате проведенной работы впервые в стране в биоптатах костной ткани, полученной из верхней и нижней челюсти в процессе оперативного вмешательства, проведено прижизненное определение количества фибронек-тина, GLA-белка, предшественника матриксной металлопротеиназы I (проММП-1) и его ингибитора (ТИМП-1) - белков, участвующих в ремоде-лировании кости и остеоинтеграции. Установлено, что костная ткань нижней челюсти отличается более высоким содержанием водорастворимых белков, предшественников матриксных металлопротеиназ-1, и сниженным количеством фибронектина и GLA-белков. Автором проведено 114 операций дентальной имплантации, установлен-301 имплантат; исследовано в бихимической лаборатории 50 биоптатов костной ткани; проведен и изложен подробнейший корреляционный анализ исследований.

Работа выполнена на кафедре биохимии и кафедре госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава, на базе отделения хирургической стоматологии ФГУ Центральной стоматологической поликлиники ФСБ России.

12

выводы

1. Изучение биохимических показателей (ТИМП, ММП, фибронек-тин, белки) в костной ткани челюстей, позволяет прогнозировать течение процессов остеоинтеграции при установке ДИ.

2. Костные биоптаты, полученные из верхней и нижней челюстей, отличаются по количеству водорастворимого белка и содержанию отдельных протеинов. Для нижней челюсти характерно высокое содержание белка и меньшее количество фибронектина и GLA-белков по сравнению с верхней челюстью.

3. Количество тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ-1 (ТИМП-1) в костной ткани превалирует в сотни раз над содержанием неактивной матриксной металлопротеиназы-1 (проММП-1) и их соотношение отражает коэффициент ТИМП/проММП.

4. Ранняя дезинтеграция внутрикостных дентальных имплантатов происходит на фоне сниженного количества ТИМП-1, фибронектина, GLA-белка и повышенной активности щелочной фосфатазы.

5. К факторам «риска» ранней дезинтеграции внутрикостных дентальных имплантатов следует относить высокие уровни (верхняя граница нормы и выше) содержания в плазме крови ионизированного кальция, активности щелочной фосфатазы, количества тиреотропного гормона, а также низкие значения тестостерона у лиц женского пола.

6. Применение в послеоперационном периоде в течение двух месяцев препарата Остеогенон в суточной дозе 1600 мг у пациентов, имеющих неблагоприятный прогноз при постановке дентальных имплантатов, не оказывало существенного влияния на улучшение остеоинтеграции ДИ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. План подготовки пациента к операции ДИ должен включать обязательное определение следующих показателей: количество ионизированного кальция, активность ЩФ, уровень ТТГ.

2. Для оценки ремоделирования костной ткани целесообразно определять количество общего белка, проММП-1(матриксной металлопротеиназы) и ТИМП-1 (тканевой ингибитор матриксной металлопротеиназы) с обязательным расчетом коэффициента проММП\ТИМП-1.

3. Необходимо длительное (более 2 месяцев) применение Остеогенона у лиц, планирующих дентальную имплантацию (особенно на нижней челюсти. Для определения оптимальной длительности приема Остеогенона, необходимы дальнейшие исследования.

103