Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Клиника, диагностика и хирургическое лечение кардиоперикардиального эхинококкоза



На правах рукописи

АМИНОВ Рустам Саймухидинович

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КАРДИОПЕРИКАРДИАЛЬНОГО ЭХИНОКОККОЗА

14.01.17 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой

Душанбе 2010

2 8 ОНТ 2010

004611859

Диссертационная работа выполнена на кафедре хирургических болезней №2 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино и в отделении хирургии сердца Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Абдурахимов Зубайдулло Зиедуллоевич

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

кандидат медицинских наук Давлатов Сайфулло Бобоевич

доктор медицинских наук, профессор

Абдуфатаев Туйчи Абдуфатаевич

доктор медицинских наук, доцент Назаров Шохин Куватович

Ведущая организация:

Военно-медицинская Академия имени С.М. Кирова г. Санкт-Петербург

Защита состоится «13» ноября 2010 г. в « » часов на заседании диссертационного совета Д 737.005.01 при Таджикском государственном медицинском университете имени Абуали ибни Сино по адресу: 734003, г.Душанбе, проспект Рудаки 139.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино.

Автореферат разослан « $ » / ° 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Ф.Ш.Рашидов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Наряду с широкой распространенностью эхи-нококкоза печени, легких, нередко встречается эхинококкоз сердца и перикарда. По данным ВОЗ из 50 миллионов человек, ежегодно умирающих в мире, причиной смерти более чем у 16 миллионов, являются инфекционные и паразитарные заболевания [Н.О.Травин. 2007]. Кардиоперикар-диальный эхинококкоз, как редкое заболевание, издавна привлекал внимание врачей, так как часто служил причиной внезапной смерти больных. В настоящее время интерес к данной локализации паразитарных кист еще более возрос, так как возросли возможности хирургического лечения этих больных.

К настоящему времени известны около 300 сообщений, посвященных эхинококкозу кардиоперикардиальной локализации. В работах И. Я. Дейнека (1968), В.М. Садыкова (1973), Н.Д. Чебышева (2002), Ю.Л.Шевченко с соавт.(2006), Н.О.Травина (2007) и ряда зарубежных авторов Talmodi Kilani (1978), Di Bello (1981), приводятся сведения о паразитарном поражении сердца. Малочисленность публикаций, посвященных поражению сердца и перикарда эхинококкозом, и отсутствие обобщенных работ по этой проблеме свидетельствует о недостаточной информированности специалистов о клинике, диагностических особенностях и методах хирургического лечения. Диагностика кардиоперикардиалышго зхино-коккоза в целом представляет значительные трудности. В клинической картине неосложненного эхинококкоза нет ни одного специфического симптома, основываясь на которого можно было бы установить достоверный диагноз [В.И.Астафьев, 1982].

Приводимые в литературе примеры отдельных и единичных случаев поражения сердца и перикарда эхинококкозом представляют собой большой практический и научный интерес, поскольку каждый из них уникален в плане диагностики и тактики хирургического лечения [Н.Д. Чебы-шев, 2002].

Несмотря на то, что первые попытки хирургического лечения паразитарных кист историки медицины приписывают Гиппократу, до настоящего времени нет единства мнений специалистов в выборе оптимальной стратегии лечения эхинококкоза сердца. Имеются сообщения о положительных результатах консервативного лечения апбендазолом. Другие авторы сводят область применения химиотерапии без хирургического вме-

шательства только к пациентам с неоперабельными вариантами или отказавшимся от операции [Т.А. Абдуфатоев, 2005]. Третьи выполняют вмешательство на сердце после курса химиотерапии [А.Т.Пулатов, 2004]. Четвертые считают проведение лечения албендазолом до операции смертельно опасным и абсолютно противопоказанным в связи с размягчением стенки паразита в ходе лечения и многократно возрастающей опасностью разрыва кисты [Ю.Л.Шевченко, 2006]. Наконец, пятые отмечают низкую эффективность химиотерапии даже после удаления гидатид [Н.О.Травин, 2007].

Таким образом, актуальность проблемы обусловлена отсутствием единства мнений специалистов по ключевым вопросам, касающимся диагностики, тактики лечения и профилактики рецидивов инвазии. В Республике Таджикистан преобладает количество операций на легких и печени по поводу их эхинококкового поражения. Чрезвычайная редкость эхинококкоза сердца и перикарда делает каждое новое наблюдение уникальным. Исследование, направленное на обобщение изучения особенностей диагностики, клинического течения, хирургической тактики могут позволять заметно улучшить результаты лечения данной тяжелой категории больных, чему посвящена настоящая научная работа.

Цель исследования: совершенствование методов диагностики и лечения эхинококкоза сердца и перикарда.

Задачи исследования: 1.Изучить особенности клинического течения кардиоперикардиального эхинококкоза.

2. Разработать алгоритм диагностики эхинококкоза сердца и перикарда. 3.Оптимизировать тактику хирургического лечения и выбор способов операции у больных с кардиоперикардиальным эхинококкозом. 4.Изучить результаты лечения больных с кардиоперикардиальным эхинококкозом.

Научная новизна: Впервые обобщен опыт лечения достаточного количество больных с эхинококкозом сердца и перикарда в условиях Таджикистана, считающимся эндемическим очагом.

Обоснованы показания к применению искусственного кровообращения при эхинококкэктомии из сердца. Разработан алгоритм целенаправленного комплексного исследования поражения сердца и перикарда эхинококкозом при множественном эхинококковом поражении сердца и внутренних органов. Разработана хирургическая тактика при множественном эхи-

нококкозе сердца и внутренних органов. Исходя из функциональной значимости и степени распространения поражения эхинококковом, обоснована хирургическая тактика по отношению выбора объема и последовательности выполнения этапов эхинококкэктомии.

Предложен оригинальный способ ликвидации остаточной полости в толще миокарда после эхинококкэктомии путем ее тампонады, мобилизованным на сосудистой ножке большим сальником, который является достаточно эффективным и надежным способом профилактики развития аневризмы миокарда или его разрыва.[Патент на изобретение JY«TJ 198 зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РТ от 28.08.2008г] Практическая значимость работы: Разработанный алгоритм обследования больных с множественным эхинококковом, особенно органов грудной полости, позволяет избегать диагностических ошибок и на ранних стадиях установить кардиоперикардиалъный эхинококкоз. Более глубокое обследование больных с эхинококкозом сердца и перикарда позволяют определить правильный объем оперативного вмешательства.

Особое, значение имеют предложенные особенности выполнения эхинококкэктомии сердца и перикарда, направленные как на радикальность проведенного вмешательства, так и на профилактику специфических кардиоперикардиальных осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах. При этом способ тампонады остаточной полости большим сальником на сосудистой ножке отличается оригинальностью.

Оптимизированы схемы антипаразитарной химиотерапии в комплексе хирургического лечения больных кардиоперикардиальным эхинококкозом, которые направлены на предотвращение рецидива заболевания, а при небольших кистах - задержку дальнейшего ее роста.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Кардиоперикардиалъный эхинококкоз нередко бывает множественным и часто сочетается с диссеминированным поражением легких, печени, а также и других органов. Он не имеет специфической симптоматики. Следовательно, при множественных и сочетанпых поражениях внутренних органов, оправдано целенаправленное исследование сердца и перикарда на эхинококкоз.

2.Основными методами диагностики при кардиоперикардиальном эхинококкозе является эхокардиография и рентгенография грудной клет

ки, совокупный анализ которых, как правило, обеспечивает правильный диагноз.

3.Основным методом лечения больных с эхинококковом сердца и перикарда остается хирургический, при этом независимо от радикальности вмешательства обязательным считается проведение химиотерапии препаратами группы мебендазола после операции

4.Операция при сердечной локализации может выполняться как на работающем сердце, так и в условиях искусственног о кровообращения. Оптимальным способом ликвидации остаточной полости и укрепления стенок сердца, является тампонада большим сальником на ножке проведенный через разрез на диафрагме.

5.Эффективность консервативной химиотерапии повышается при соблюдении схемы её проведения, дозировки препарата и кратности курсов лечения.

Личный вклад автора в исследовании. Сбор клинического материала и его статистическая обработка проведена автором лично. Непосредственное участие в обследовании всех больных до и после операции и участие при выполнении оперативных вмешательств у 80% оперированных.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на ежегодных научных сессиях НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва- 2004, 2006, 2007гг.); на IV съезде хирургов Таджикистана (Душанбе,-2005г.); научно- практической конференции «Роль современных медицинских технологий в улучшении качества жизни пациента» (Турсунзаде, 2007); на И-ом и IV-om съезде сердечно-сосудистых хирургов Средней Азии с международным участием (Душанбе,-2008 и Астана,-2009г.) обсуждены на межкафедральной комиссии по хирургии ТГМУ им. Абуали ибни Сино (26.03.2010г).

Внедрение результатов работы. Результаты научных исследований внедрены в практику отделения хирургии сердца Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан, детской клинической хирургической больницы г.Душанбе, а также входит в план практических занятий кафедры хирургических болезней №2 для студентов V курса и магистров ТГМУ имени Абуали ибни Сино.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Имеется 1 патент на изобретение (№Т.Т 198 зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РТ от 28.08.2008 г.).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 108 страницах компьютерного текста (шрифт 14, интервал 1,5) и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает 37 авторов стран СНГ на русском языке и 100 иностранных источников. Работа иллюстрирована 7 таблицами и 33 фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинического материала и методов исследования

Настоящая диссертационная работа основана на результатах комплексного клиннко-лабораторного и инструментального исследования 17 больных с эхинококкозом сердца и перикарда, находившихся на лечение в отделении кардиохирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии МЗ РТ с 2001 по 2009 гг. и детской клинической хирургической больницы г. Душанбе с 1990 по 2008гг. Больных женского пола было 8, мужского 9. Средний возраст составил 20,9 лет. Лица трудоспособного возраста составили 10, и детей было 7.

Длительность заболевания по данным анамнеза заболевания, до уточнения первичного диагноза, составила от 3 месяцев до 1 года. Больные с осложненным эхинококковым перикардитом, разрывом эхинококковой кисты сердца в полость перикарда, разрывом эхинококковой кисты легкого или печени в бронх были доставлены из других клиник.

Кардиоперикарднальный эхинококкоз не имеет специфической симптоматики. Однако следует указать, что в наших наблюдениях клинические проявления эхинококкоза сердца и перикарда были разнообразной и в большинстве случаев, даже при наличии явных кар-диальных проявлений, диагноз устанавливался с опозданием.

Таблица 1

Клинические симптомы эхинококком сердца и перикарда

№ Симптомы Больные с эхинококкозом сердца и перикарда

1 Тупые боли в области сердца или за грудиной 10 (58,8%)

2 Одышка и сердцебиение в покое 5 (29,4%)

3 Повышение температуры тела 2 (11,7%)

4 Общая слабость и снижение аппетита 17 (100%)

5 Набухание шейных вен 3 (17,6%)

6 Кожный зуд 1(5,88%)

7 Боль и онемение в нижних конечностей 1(5,88%)

Как видно из таблицы 1, приведенные жалобы не являются специфическими и они характерны для заболеваний сердца, перикарда и органов средостения, вообще.

Одним из основных методов исследования больных с эхинококкозом сердца и перикарда была рентгенография грудной клетки. Рентгенологическим признаком эхинококкоза сердца было увеличение размеров сердца, изменения конфигурации из-за наличия округлых или полукруглых тенеобразований, выбухания или выявления кальциноза в сердечной тени, которые обнаружены у 7 больных. У 3 больных рентгенологическим признаком эхинококкоза перикарда (эхинококкового перикардита) было увеличение размеров сердечной тени как при экссудативном перикардите, наличие кистозных образований в полости перикарда.

Самым информативным методом исследования в наших наблюдениях являлась эхокардиография ультразвуковым доплеровским аппаратом с цветным картированием фирмы «РН11ЛР5>> Я0-800 (Германия). Этот метод позволяло обнаружить кистозное образование (однокамерное или многокамерное) с кальцинозом или без нее, глубину поражения миокарда. В то же время эхокардиография является относительно простым, доступным и вполне надежным методом, на сегодняшний день оптимальным для скришшговой диагностики кардиоперикардиального эхинококкоза. Специфическими признаками принадлежности кисты к эхинококку, опреде-

ляющимся при эхокарднографии, являлся «двойной контур» и кальциноз ее стенки, а также обнаружение в просвете материнской кисты дочерних кист. Всем больным эхокардиография проводилась трансторакалыю и диагностических ошибок в наших наблюдениях не наблюдались. Кроме того, выявление эхинококковых кист других локализаций, особенно в печени повышало подозрение на поражение сердца, если имели место кардиологические жалобы и рентгенологические изменения конфигурации сердца.

Для изучения состояния сердца, всем больным проводилось электрокардиографическое исследование с помощью велоэргометра с пневмо-тахометрнческой приставкой marquette Hellige médical sistems CardioSys (Германия). ЭКГ пациентов с кардиоперикардиальным эхинококкозом лишена специфических изменений. Однако при разрыве эхинококковой кисты в полость перикарда и наличии экссудата отмечалось снижение вольтажа зубцов, а при миокардиалыюм эхинококкозе наблюдалось тахикардия с признаками субэндокардиальной ишемии в грудных отведениях. На ЭКГ синусовая тахикардия со снижением вольтажа зубцов выявлена у 4 (23,5%) больных с эхинококкозом перикарда и субэндокардиальная ишемия по задней стенке левого желудочка - у 1 (5,9%) больной, где имело место эхинококкоз диафрагмальной поверхности левого желудочка. Причиной субэндокардиальной ишемии была давление кисты на огибающую ветвь левой коронарной артерии.

Нами исследована функция внешнего дыхания у больных сочетан-ным эхинококкозом сердца и легких на аппарате Hellige с пневмотахомет-рической приставкой (Германия). Обследование проводилось в утренние часы, натощак, после 20-25 минутного отдыха в сидячем положении больного. Дыхательная недостаточность II-III степени отмечалась у 5 (29,4%) больных, где кардиоперикардиальный эхинококкоз сочетался с эхинококковым поражением легких.

С появлением в Республике компьютерных томографов больным в позднем послеоперационном периоде после тампонады остаточной полости прядью сальника на ножке проведено данное исследование, так как информативность компьютерной томографии превосходит эхокардиографию сердца. При этом у 2 больных было обнаружено фиброз стенки остаточной полости с наличием жизнеспособного сальника после 4-8 лег проведенной операции.

Результаты исследования и их обсуждения

Клиническая картина эхинококкоза сердца и перикарда зависела от тяжести заболевания, его осложнений и длительности,

У 10 (58,8%) больных жалобы были на тупые боли в области сердца или за грудиной, у 6 (35,3%)- на одышку и сердцебиение, у 3(17,6%) на повышение температуры тела, и все больные жаловались на общую слабость и снижение аппетита. У 1 пациентки отмечалось боль и онемение в обеих нижних конечностях, из-за эмболии хитином бифуркации брюшной аорты вследствие разрыва кисты межжелудочковой перегородки в левый желудочек.

Набухание шейных вен отмечено у трех (17,6%) больных с эхино-коккозом перикарда, центральное венозное давление у которых до операции составляло 200-250 мм.вод.ст. Эозинофилия была у 7(41,1%), ускорение СОЭ выявлено у 6 (35,3%) пациентов, анемия отмечена у 2 (11,8%) больных.

Хирургическая тактика определялось с учетом локализации, осложнения и сочетания эхинококкоза сердца с другими органами.

В случаях осложнения кист перикарда и эпикарда эхинококковым перикардитом, который сопровождался высокой температурой и клиникой тампонады сердца, операция производилась безотлагательно. Объем вмешательства заключался в санации полости перикарда и кист эпикарда антисептическими растворами, резекции измененного перикарда.

При эхинококкозе миокарда желудочков выбиралась тактика хирургического вмешательства с учетом внедрения кисты в полость того или иного желудочка или предсердия. Если киста находилась субэпикарди-ально, го операцию производили на работающем сердце с иссечением краев фиброзной капсулы без капитонажа остаточной полости, что предотвращало деформацию миокарда. При операциях на работающем сердце, после наружной ревизии сердца, на границе между фиброзной капсулой и миокардом накладывали двойной кисетный проленовый шов нитью 2,3/0 на колющих иглах или швы - держалки с противоположных сторон. После этого приступали к санации кисты. После пункции и отсасывания из полости кисты эхинококковой жидкости, вскрывали фиброзную капсулу, удаляли хитиновую оболочку с обработкой остаточной полости 96% этиловым спиртом. Для ликвидации остаточной полости использовали

внутрисердечную часть фиброзной капсулы эхинококковой кисты с инвагинацией в рану миокарда и укреплением стенки П-образными швами на прокладках синтетической нитью.

В случаях локализации кист в межжелудочковой или межпредсерд-ной перегородок и, когда киста занимает всю толщу миокарда, операцию производили в условиях полного искусственного кровообращения, с соблюдением осторожности во время капюляции, с целыо не нарушения целостности кисты и не допущения эмболии и диссеминации ларвоциста-ми.

Если киста находилась глубоко в миокарде, и при ликвидации остаточной полости могло развиться деформация сердца, остаточную полость заполняли прядью сальника на ножке, выведенной в рану через разрез в диафрагме, и закрепляли ее к краям фиброзной капсулы отдельными узловыми швами.

В клинику поступили всего 8 больных с эхинококковой кистой перикарда (Таблица 2). Средний возраст у этих больных составил 21,7 лет (7-37 лет).У четверых больных, но результатам проведенных клинико-лабораторных исследований отмечалось сочетанное поражение перикарда с легкими, при этом у 3 больных эхинококкоз перикарда сочетался с множественным эхинококкозом обоих легких, и у 1 больного сочетался с поражением нижней доли правого легкого. Это были в основном дети в возрасте до 15 лет. У трех из восьми больных с эхинококкозом перикарда болезнь осложнилась эхинококковым перикардитом с последующей тампонадой сердца. Возраст этих пациентов составил свыше 35 лет.

Таблица 2.

Структура больных но локализации сочетанных форм кардионери-

кардиалыгого эхннококкоза

№ Нозология Эхинококкоз Всего

Легких Легких и печени Печени печени, селезенки и других органов Изолированный

1 Эхинококкоз перикарда 4 4 - - - 8

2 Эхинококкоз миокарда 1 2 2 2 9

Итого 5 6 2 2 2 17

Эти больные отмечали одышку и сердцебиение при незначительной физической нагрузке, боли в области сердца. Одного из них беспокоил аллергический кожный зуд и высокая температура.

На рентгенографии грудной клетки тень сердца была расширена в поперечнике, где кардиоторакальный индекс был более 0,5. Имела место воспалительная инфильтрация вокруг тени сердца, на фоне чего в легочное поле вдавались полукруглые образования, имеющие отношение к тени сердца.

При этом на эхокардиографии в двух случаях выявлен экссудат в полости перикарда с наличием кист, в свободной перикардиальной жидкости, а также отдельные многокамерные кисты, исходящие из перикарда и эпикарда размером от 4 до 30x30мм и 122x90мм. У 1 больного болезнь носила затяжной характер, из-за гнойно-воспалительного процесса. Несмотря на неоднократную санацию полости перикарда с удалением видимых кист и субтотальной перикардэктомией, у больного развился остеомиелит ребра с гнойным хондритом реберных дуг. Ему была проведена повторная операция, в ходе, которого резецированы воспаленные реберные дуги с обеих сторон.

Другая больная поступила с прорывом эхинококковой кисты правого легкого в плевральную полость и при обследовании были выявлены кисты печени и перикарда. Ему проведена операция на легком и печени. Кисты перикарда были размером 2,0-2,5 см. в диаметре в левой половине, и ей было проведено консервативное лечение.

Таким образом, эхинококковые перикардиты подвергают больных длительным страданиям, что связано с большой резорбтивной поверхностью перикарда и эпикарда и сопровождается аллергизацией организма с длительной интоксикацией.

Двух больных пришлось оперировать повторно с эхинококковыми кистами миокарда в разные сроки после операции. При повторных операциях нами были выявлены: в одном случае кисты, расположенные в поперечном синусе сердца и в остатках перикарда, во втором случае киста, которая располагалась виутрисердечно, в межжелудочковой перегородке и иод передней створкой митрального клапана. Следует отметить, что при эхинококкозе сердца и перикарда, во время операции, чаще встречаются кисты с множеством мелких зрелых и полузрелых кист внутри.

Из 17 больных в 14 случаях с кардиопсрикарднальным эхинококко-зом проведено хирургическое лечение. Из них 9 страдали эхинококкозом миокарда желудочков. У 3 из них имелось эхинококкоз правого и у 6 - поражение левого желудочка. Троим больным проведено только консервативная терапия противопаразитарными препаратами.

Из трех больных эхинококкозом правого желудочка один был 6 летним ребенком, двое старше 27 лет. Во всех случаях эхинококкоз правого желудочка сочетался с односторонним или двусторонним множественным поражением легких эхинококкозом, кроме того у двоих пациентов этой группы имело место поражение печени. Мы считаем, что причиной поражения легких в подобных наблюдениях является эхинококкоз правого желудочка.

Из 6 (35,3%) больных с эхинококкозом левого желудочка у 3 отмечалось его сочетание с эхинококкозом печени, у 2-селезенкп и у 1-мозга. С осложнением поступила 1 больная, где отмечалось разрыв кисты межжелудочковой перегородки в левый желудочек с эмболией бифуркации брюшной аорты. Сочетанное поражение свидетельствует о том, что источником поражения мозга, селезенки и печени может явиться сама истонченная фиброзная капсула миокардиальной кисты с множеством лар-воцист внутри, которые время от времени выбрасываются в общий кровоток при сердечных сокращений.

В 2-х случаях эхинококкоза миокарда операция проведена с использованием искусственного кровообращения, так как в одном случае имелось, множественное поражение миокарда левого желудочка с расположением кист внутрисердечно и в одном случае киста занимала всю толщу миокарда левого желудочка. Остальным б больным с расположением кист субэпикарднально операция на сердце проведено на работающем сердце.

В 2 случаях после эхинококкэктомии из заднедиафрагмальной поверхности левого желудочка проведена тампонада остаточной полости прядыо сальника, выведенной через разрез на диафрагме, с целью профилактики развития аневризмы стенки левого желудочка. В послеоперационном периоде, ишемичсские изменения на электрокардиограмме, которые были выявлены до операции, исчезли, повысилась фракция выброса левого желудочка при эхокардиографии. Операции были проведена на работающем сердце и поскольку по объему эхинококковые кисты были средними (4,0 - 5,0 см) единственным вариантом завершения этих опера-

ций было тампонирование остаточной полости прядью сальника, которая улучшает не только кровоснабжение, но и лимфо- и венозный отток. (Рис.1.).

В Г

Рисунок 1.а-б-в: этапы операции эхинококкэктомии с тампонадой остаточной полости прядью сальника, г: компьютерная томография через 8 лет после операции, при которой виден фиброз стенки остаточной полости тампонированной сальником.

Суть операции эхинококкэктомии из левого желудочка с тампонированием остаточной полости сальником на сосудистой ножке заключается в следующем. Под ЭТН выполняется продольная стернотомия, перикард берут на держалки, после его продольно вскрывают. Вскрывают фиброзную капсулу (рисунок 1 а) содержимое кисты с хитиновой оболочкой удаляют. Остаточную полость обрабатывают 96% спиртом (рисунок 16). Делают отдельный разрез на диафрагме длиной 3,5 см, через который выводят прядь большого сальника на ножке. Далее тампонируют остаточную

полость сальником с фиксацией его по краям фиброзной капсулы узловыми швами (рисунок 1в). Дефект на диафрагме вокруг сальника ушивают. Устанавливают дренаж в полость перикарда и средостения.

Двое больных с эхинококковыми кистами левого желудочка (1-миокарднальная, без экспансии в левый желудочек, 2- с экспансией в полость до 50%) были успешно прооперированы, путем наложения двухрядного защитного кисста на границе фиброзной капсулы с миокардом. Остаточную полость в обоих случаях удалось закрыть с помощью остатков фиброзной капсулы.

Одним из осложнений эхинококкоза сердца является разрыв кисты с эмболией сосудов большого круга кровообращения описанными зарубежными и отечественными авторами. В одном случае в наших наблюдениях отмечалось разрыв эхинококковой кисты межжелудочковой перегородки в левый желудочек с эмболией бифуркации брюшной аорты хитиновой оболочкой, что привело к влажной гангрене левой нижней конечности.

Операция закончилась эмболэктомией из бифуркации брюшной аорты и подвздошных артерий с ампутацией левой нижней конечности. Операция на сердце этой больной не проведено, так как киста межжелудочковой перегородки полностью опорожнилась в левый желудочек, при этом на повторных эхокардиографиях не было дефекта межжелудочковой перегородки.

Частое сочетание кардиоперикардиалыюго эхннококкоза с множественным распространённым эхинококкозом легких свидетельствует об инвазии сердца ларвоцистами из легких в сердце и наоборот.

Таким образом, эхинококкоз перикарда чаще сопровождается с множественным двухсторонним поражением легочной ткани эхинококкозом, а левые и правые отделы сердца могут являться причиной дис-семинации инфекции в легкие (по малому кругу) и другие органы (по большому кругу кровообращения).

Троим (17,6%) больным произведена только консервативная химиотерапия. Причиной выбранной тактики лечения послужило в двух случаях множественное мелкокистозное поражение сердца и перикарда эхинококкозом и в одном случае иноперабельность больного с сочетан-ным множественным эхинококковым поражением легких, печени и

правого желудочка, дальнейшая судьба которого осталась неизвестна. При определении схемы химиотерапии мы исходили из общепринятых схем лечения эхинококкоза (А.А.Лурье, 1987., А.М.Щербаков, 1990г.)

Консервативная терапия мебендазолом нами была использована из расчета 50 мг (с лечебной целью) и 40 мг (с профилактической целью) на кг массы тела в сутки (для детей). Препарат, измельченный и растворенный в 10-15 мл хлопковом или оливковом маслс, при котором улучшается всасываемость препарата из желудочно-кишечного тракта, использовали 3 раза в день в течении 25-30 дней. Для взрослых препарат использовали до 400 мг/сутки. Больным проводили от 2 до 4 курсов лечения с 2-недельным перерывом в течении 6 месяцев. Данный метод оказался эффективным, так как, мелкие паразитарные кисты исчезали и замещались рубцовой тканью

Из вышеизложенного следует, что при поступлении больных в клинику из регионов с низким санитарно-гигиеническим состоянием, с жалобами на боли в грудной клетке, повышение температуры тела, сердцебиение, чувство нехватки воздуха, нужно проводить им в обязательном порядке рентгенографию грудной клетей и эхокардиографию на предмет кардиоперикардиального эхинококкоза. Найденные ише-мические изменения при электрографии, не соответсгвующие возрасту больных, наличие нарушения конфигурации сердца в виде полукруглых и округлых образований на тени сердца при рентгенографии грудной клетки, наталкивает на мысль о наличии паразитарного поражения сердца.

В результате наших исследований, как видно из таблицы из 17 больных, летальный исход отмечался у двоих, что составляет 11,7%. Оба случая были после операции и не зависели от способа использованного оперативного вмешательства. Причина заключалась в объемных перегрузках левого желудочка, секвестрированного до операции эхинококковыми кистами, что привело к сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде. Один случай был признан инопе-рабельным из-за множественного поражения легких, сердца и печени паразитом. Все остальные пациенты выписаны с выздоровлением.

Таблица 3.

Результаты лечения кардионерикардиалыю! о эхинококкоза

Лечение летальность

Нозология Хирургиче- Консерватив- Всего

ское ное

Эхинококкоз 1 8

перикарда

Эхинококкоз 8 1 о 9

миокарда

Итого 14 3 2 17

Таким образом, проведенное нами исследование показало, что эхи-нококкоз сердца и перикарда является одним из сложных заболеваний, которое может привести к жизнеопаеным осложнениям. Грозным осложнениями является эмболия магистральных сосудов при левожелудочковых расположениях паразита. Разрыв эхинококковой кисты сердца или перикарда в полость перикарда вызывает развитие эхинококкового перикардита с тампонадой сердца. Эго происходит не за счет большого объема жидкости эхинококковой кисты, а за счет экссудативной реакции серозного слоя перикарда. Данная патология, не имеет специфическую клинику и характерную симптоматику, но которым можно ее распознать. В связи с этим, во всех случаях эхинококкоза печени, легких и особенно при множественных и сочетанных поражениях органов, необходимо целенаправленное исследование сердца и перикарда на эхинококкоз. Основным методом лечения эхинококкоза сердца и перикарда, как и других локализаций паразита, считается хирургическое лечение.

ВЫВОДЫ

1. При кардиоперикардиалыюм эхииококкозе клинические проявления отражали степень вовлечения структур сердца патологическим процессом, осложнения в области первичной локализации или за пределами сердца. Первично множественное поражение легких и других органов эхинококкозом требует целенаправленного обследования сердца, даже при отсутствии клинических проявлений с его стороны.

2. Основными методами диагностики кардиоперикардиального эхинококкоза являются рентгенография сердца, эхокардиография и компью

герная томография, совокупность которых определяют локализацию, степень экспансии кисты в полость сердца.

3. Основным методом лечения кардиопсрикардиального эхинококко-за остается хирургическим. Локализация паразита в сердечной мышце в большинстве случаев требует оперативного вмешательства в условиях искусственного кровообращения, что предотвращает возможность фатального осложнения операции.

4. При еочетанном эхинококкозе перикарда показана перикардэкто-мия с санацией полости перикарда.

5. Особенность течения кардиопсрикардиального эхинококкоза требует проведения специфической химиотерапии по общепринятым схемам. При этом химиотерапия может проводиться с целью профилактики дис-семинации или первично с лечебной целью при противопоказаниях к операции или отказе больного от нее.

6. Выбор адекватной хирургической тактики и способа операции в условиях специализированного кардиохирургического отделения позволяет достигать положительных результатов у большинства больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование сердечных камер и перикарда на предмет поражения их эхипококкозом показано у всех пациентов с множественным эхи-нококкозом внутренних органов.

2. При субэгшкардиальном расположении кисты целесообразным является удаление кисты на работающем сердце с иссечением краев фиброзной капсулы без капитонажа остаточной полости.

3. При эхинококковых перикардитах, лучшим доступом для адекватной санации является продольная стернотомия, при лсвожелудочковой локализации - продольная стернотомия или левосторонняя торакотомия. Правосторонние сердечные кисты можно удалить как из торакогомпого, так и из стернотомпого доступа.

4. В случае применения искусственного кровообращения необходимо проявлять осторожность при канюляции аорты и полых вен во избежание диссеминации и эмболии элементами эхинококковой кисты. При расположении кисты в правых отделах сердца необходимо установить вспомогательный фильтр к венозной системе аппарата исскуственого кровообращения.

5. Тампонирование остаточной полости прядью сальника на ножке предотвращает развитие аневризмы и разрыва истонченного миокарда левого желудочка после эхинококкэктомии из сердца, а также улучшает кровоснабжение миокарда.

6. При множественном эхинококковом поражении сердца кистами малых размеров, и во всех случаях после операции эхинококкэктомии обязательным является проведение курса противопаразтарной химиотерапии апробированными схемами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Гульмурадов Т.Г. Хирургическое лечение эхинококкоза миокарда.

/ Т.Г. Гульмурадов, 3.3. Абдурахимов // материалы XI-Ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых,- Москва:2005.-Т.6.№5. -С.42.

2. Гульмурадов Т.Г.Особенности диагностики и хирургического лечения эхинококкоза сердца. / 'Г.Г.Гульмурадов. 3.3. Абдурахимов // материалы IV-ro съезда хирургов Таджикистана. -Душанбе:2005. -С. 155.

3. Абдуфатоев Т.А. Эхинококкоз сердца и перикарда у детей.

/ Т.А. Абдуфатоев [и др.] // материалы IV-ro съезда хирургов Таджикистана. -Душанбе: 2005. -С. 140-142.

4. Аминов P.C. Диагностика и тактика хирургического лечения эхинококкоза сердца и перикарда. / P.C. Аминов. 3.3. Абдурахимов // XI-Ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых. -Москва: 2007.-Т.8. -С.230.

5. Аминов Р.С.Эхинококкоз сердца и перикарда. / P.C. Аминов. 3.3. Абдурахимов И Здравоохранение Таджикистана.-2007. -№1-2.-С.64-69.

6. Аминов P.C. Диагностика и хирургическое лечение эхинококкоза сердца./ Р.С.Аминов. 3.3. Абдурахимов // Роль современной медицинской технологии в улучшении качества жизни пациента: материалы Республиканской научно-практической конференции с международным участием. -Турсунзадс:2007.-С.131-132.

7. Абдурахимов 3.3. Диагностика и хирургическое лечение кардиопери-кардиального эхинококкоза /' 3.3. Абдурахимов [и др.] // Центрально-Азиатский журнал сердечно-сосудистой хирургии. -Душанбе:-2008. -С.8-12.

8. Аминов P.C. Диагностика и тактика хирургического лечения кардио-перикардиального эхинококкоза / Р.С.Аминов [и др.] // Вестник Авиценны,- 2009.-№2.- С. 23-26.

9. Гаибов А.Д.Эмболия бифуркации аорты, вызванная разорвавшейся эхинококковой кистой сердца / А.Д. Гаибов [и др.] // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия,- Москва. -2009. -№5.-С. 89-92.

10. Аминов Р.С.Современные аспекты диагностики и тактики хирургического лечения эхинококкоза сердца и перикарда

/ Р.С.Аминов [и др.] // Центрально-Азиатский журнал сердечнососудистой хирургии. Астана:-2009.-С.89-92.

Изобретение

Гулмурадов Т.Г. Абдурахимов 3.3. Аминов P.C. Способ тампонады остаточной полости при эхинококкэктомии сердца. Патент на изобретение №TJ 198 зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РТ от 28.08.2008 г.

Хулоса

Клиника, ташхнс ва табобати чаррохин эхинококкози кардиоперикарднали.

Рисолаи ноызадй-14.01.17.- чаррохД.

Рисолаи номзадии мазкур дар асоси натича, усулх,ои гашхисоти комплексии клиникию-лабораторй ва асбобй, табобати чарродии 17 бемор бо эхинококкози дил ва перикард асоснок карда шудааст.

Аломатх,ои клиникии эхинококкози дил ва перикард аз хачми киста, намуди авориз ва давомнокии беморй вобаста буд. Исбот шудааст, ки беморй аломатх,ои хоси клиники надорад, ки аз руи он таш-хис муайян карда шавад. Усулхои асосии ташхиси эхинококкози кардиоперикарднали - ин эхокардиография ва рентгенографияи цафаси сина мебошанд. Зуд-зуд омезиши эхинококкози кардиоперикарднали бо иллатёбии зиёди шушх,о аз инвазияи дил бо ларвосистахои аз шуш ба дил ва баръакс шах,одат медихдд. Тактикаи табобати чаррохд! хднгоми эхинококкози миокарди меъдачах,ои дил бо назардошти дара чан чойгиршавии киста ба ковокии ин ё он меьдача ё дахдези дил псш гирифта шудааст. Х,ангоми чойгиршавии кистаи субэпикардиалй амалиёти чаррохй дар дили кашишхурдаистода бо буридани канорадои капсулаи фиброзй бе ка-питонажи ковокии бокдмонда гузаронида шудааст. Хангоми чойгиршавии киста дар дохили дил ва хдмчуиин вакте, ки паразит кдбати миокардро пурра фаро мегирад, амалиёти чдррохД бо истифо-даи гардиши хуии сунъи хдётан мух,им мебошад. Баъди кушодаи ва коркарди кистаи дил, рафьи ковокии бокимонда, тампонадаи он бо к,исми чарбуи калон истифода шудааст, ки он ба вучуд омадани аневризма ва кафидани миокарди туиукщударо пешгирй мскунад. Хангоми бо эхинококкоз иллатёбии перикард, эхинококкэктомия ва бурида тирифтаии перикарди гафси илтих,обёфта пешннход шудааст, ки дар оянда ба вучуд омадани перикардита часпандаро пешгирй ме-иамояд.

Сах. -108. Акс-33. Ч,адв. - 7. Адаб. -137.

Summary

Aminov R.S. Clinic, diagnostics and surgical treatment of cardio pericardial echinococcus.

Candidate dissertation (14.01.17) - surgery

The research work based on results of treatments, complex of clinical, laboratory and instrumental methods of 17 examineted patients with echinococcus of heart and pericardium.

Clinical manifestation on echinococcus of heart and pericardium depended of size of cysts, type of complications and duration of disease. The disease hadn't specific clinical symptoms, that help to recognize of one. The mail methods of diagnostic in cardio pericardial echinococcus is echocardiography and X-ray of chest. Frequent combination of cardio pericardial echinococcus with numerous defeats of lungs testify about invasiveof heart with larvosistus from lung to heart and contrary. In myocardial echinococcus of ventricles the surgical tactic with account of degree of cysts strike into cavity of ventricles or atriums was used. In subepicardial location of cysts the operation has done on working heart with excision of fi-brotic capsules corner without capitonage of residual cavity. In intracardiac location of cysts, also in cases when parasites occupied all myocardium walls the operation with extracorporeal circulation is vitally necessary. After opening and debridement of cysts of heart liquidation of residual cavity the tamponation with omentum which prevented the developing of aneurism and breaking of the thinning myocardium was used. The tactic in echinococcual defeat of pericardium is concluding in echinococ-cectomy and pericardectomy of inflammanted thick pericardium that prevent developing of constrictive pericardium in the future .

Pages-108. Photos-33. Tables-7. Bibl.-137.

Подписано на печать 04.10.2010, Формат 148 х 210, бумага 80гр,

Тираж 100 шт. «Принт Хаус Медиа» Республика Таджикистан, г. Душанбе, ул. Мирзо Турсунзаде 9. Тел.: (+992 37) 221 71 77

Актуальность темы. Наряду с широкой распространенностью эхинококкоза печени, легких, нередко встречается- эхинококкоз сердца и перикарда. По данным ВОЗ из 50 миллионов« человек, ежегодно умирающих в мире, причиной смерти более чем у 16 миллионов, являются инфекционные и паразитарные заболевания [Н.О.Травин. 2007]. Кардиоперикардиальный эхинококкоз, как редкое заболевание, издавна привлекал внимание врачей, так как часто служил причиной внезапной смерти больных. В настоящее время интерес к данной локализации паразитарных кист еще более возрос, так как возросли возможности хирургического лечения этих больных.

Первые указания о поражении сердца эхинококком имеются у Мея (1639). Спустя 200 лет Смит (Smith) подробно описал скоропостижную смерть женщины, у которой на вскрытии обнаружен большой эхинококковый пузырь, заполнивший правый желудочек настолько, что проход крови в легочную артерию был прегражден. Из русских авторов впервые описал 2 случая расположения эхинококковых кист в стенках сердца Н.Кашин в1862г. [И.Я.Дейнека. 1963].

К настоящему времени известны около 300 сообщений, посвященных эхинококкозу кардиоперикардиальной локализации. В работах И. Я. Дейнека (1968), В.М. Садыкова (1973), Н.Д. Чебышева (2002), Ю.Л.Шевченко с соавт.(2006), Н.О.Травина (2007) и ряда зарубежных авторов Di Bello (1981), Talmodi Kilani (1978), приводятся сведения о паразитарном поражении сердца. Малочисленность публикаций, посвященных поражению сердца и перикарда эхинококкозом, и отсутствие обобщенных работ по этой проблеме свидетельствует о недостаточной информированности специалистов о клинике, диагностических особенностях и методах хирургического лечения. Диагностика кардиоперикардиального эхинококкоза в целом представляет значительные трудности. В клинической картине неосложненного эхинококкоза нет ни одного специфического симптома, основываясь на которого можно было бы установить достоверный диагноз [В.И.Астафьев. 1982].

Приводимые в литературе примеры отдельных и единичных случаев поражения сердца и перикарда эхинококкозом представляют собой большой практический и научный интерес, поскольку каждый из них уникален в плане диагностики и тактики хирургического лечения [Н.Д. Чебышев. 2002].

Несмотря на то, что первые попытки хирургического лечения паразитарных кист историки медицины приписывают Гиппократу, до настоящего времени нет единства мнений специалистов в выборе оптимальной стратегии лечения эхинококкоза сердца. Имеются сообщения о положительных результатах консервативного лечения албендазолом. Другие авторы сводят область применения химиотерапии без хирургического вмешательства только к пациентам с неоперабельными вариантами или отказавшимся от операции [Т.А. Абдуфатоев.2005]. Третьи выполняют вмешательство на сердце после курса химиотерапии [А.Т.Пулатов.2004]. Четвертые считают проведение лечения албендазолом до операции смертельно опасным и абсолютно противопоказанным в > связи с размягчением стенки паразита в ходе лечения и многократно возрастающей опасностью разрыва кисты [Ю.Л.Шевченко. 2006]. Наконец, пятые отмечают низкую эффективность химиотерапии даже после удаления гидатид [Н.О.Травин. 2007].

Таким образом, актуальность проблемы обусловлена отсутствием единства мнений специалистов по ключевым вопросам, касающимся диагностики, тактики лечения и профилактики рецидивов инвазии. В Республике Таджикистан преобладает количество операций на легких и печени по поводу их эхинококкового поражения. Чрезвычайная редкость эхинококкоза сердца и перикарда делает каждое новое наблюдение уникальным. Исследование, направленное на обобщение изучения особенностей диагностики, клинического течения, хирургической тактики могут позволять заметно улучшить результаты лечения данной тяжелой категории больных, чему посвящена настоящая научная работа.

Цель исследования: совершенствование методов диагностики и лечения эхинококкоза сердца и перикарда.

Задачи исследования: 1.Изучить особенности клинического течения кардиоперикардиального эхинококкоза.

2. Разработать алгоритм диагностики эхинококкоза сердца и перикарда. 3.Оптимизировать тактику хирургического лечения и выбор способов операции у больных с кардиоперикардиальным эхинококкозом. 4.Изучить результаты лечения больных с кардиоперикардиальным эхинококкозом.

Научная новизна: Впервые обобщен опыт лечения достаточного количества больных с эхинококкозом сердца и перикарда в условиях Таджикистана, считающимся эндемическим очагом.

Разработан алгоритм целенаправленного комплексного исследования поражения сердца и перикарда эхинококкозом при множественном эхинококковом поражении сердца и внутренних органов. Разработана хирургическая тактика при множественном эхинококкозе сердца и внутренних органов. Исходя из функциональной значимости и степени распространения поражения эхинококкозом, обоснована хирургическая тактика по отношению выбора объема и последовательности выполнения этапов эхинококкэктомии. Обоснованы показания к применению искусственного кровообращения при эхинококкэктомии из сердца.

Предложен оригинальный способ ликвидации остаточной полости в толще миокарда, после эхинококкэктомии, путем ее тампонады, мобилизованным на сосудистой ножке большим сальником, который является достаточно эффективным и надежным способом профилактики развития аневризмы миокарда или её разрыва.

Практическая значимость работы: Разработанный алгоритм обследования больных с множественным эхинококкозом, особенно органов грудной полости, позволяет избегать диагностических ошибок и на ранних стадиях установить кардиоперикардиальный эхинококкоз. Более глубокое обследование больных с эхинококкозом сердца и перикарда позволяют определить правильный объем оперативного вмешательства.

Особое значение имеют предложенные особенности выполнения эхинококкэктомии сердца и перикарда, направленные как на радикальность проведенного вмешательства, так и на профилактику специфических кардиоперикардиальных осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах. При этом способ тампонады остаточной полости большим сальником на сосудистой ножке отличается оригинальностью.

Оптимизированы схемы антипаразитарной химиотерапии в комплексе хирургического лечения больных кардиоперикардиальным эхинококкозом, которые направлены на предотвращение рецидива заболевания, а при небольших кистах - задержку дальнейшего ее роста.

Основные положения, выносимые на защиту 1 .Кардиоперикардиальный эхинококкоз нередко бывает множественным и часто сочетается с диссеминированным поражением легких, печени, а также и других органов. Он не имеет специфической симптоматики. Следовательно, при множественных и сочетанных поражениях внутренних органов- оправдано целенаправленное исследование сердца и перикарда на эхинококкоз.

2.0сновными методами диагностики при кардиоперикардиальном эхинококкозе являются эхокардиография и рентгенография грудной клетки, совокупный анализ которых, как правило, обеспечивает правильный диагноз.

3.Операция при сердечной локализации может выполняться как на работающем сердце, так и в условиях искусственного кровообращения. Оптимальным способом ликвидации остаточной полости- и укрепления стенок сердца, является тампонада большим сальником на ножке проведенным через разрез на диафрагме.

4.0сновным методом лечения больных с эхинококкозом сердца и перикарда остается хирургический, при этом независимо от радикальности вмешательства обязательным считается проведение послеоперационной химиотерапии препаратами группы мебендазола.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены на ежегодных научных сессиях НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва- 2005, 2007гг.); на IV съезде хирургов Таджикистана (Душанбе,2005); научно- практической конференции «Роль современных медицинских технологий в улучшении качества жизни пациента» (Турсунзаде, 2007); на П-ом и 1У-ом съезде сердечно-сосудистых хирургов Средней Азии с международным участием (Душанбе,2008 и Астана,2009 ) обсуждены на межкафедральной комиссии по хирургии ТГМУ им. Абуали ибни Сино (26.03.2010).

Внедрение результатов работы Результаты научных исследований внедрены в практику отделения хирургии сердца Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан, а также входят в план практических занятий кафедры хирургических болезней №2 для студентов V курса и магистров ТГМУ имени Абуали ибни Сино.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. Имеется 1 патент на изобретение (№17 198 зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РТ от 28.08.2008 г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 108 страницах компьютерного текста (шрифт 14, интервал 1,5) и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает 37 авторов стран СНГ на русском языке и 100 иностранных источников. Работа иллюстрирована 7 таблицами и 33 фотографиями.

ВЫВОДЫ

1. При кардиоперикардиальном эхинококкозе клинические проявления отражали степень! вовлечения структур сердца патологическим процессом, осложнения в области первичной локализации или; за пределами сердца. Первично множественное поражение легких и других органов эхинококкозом требует целенаправленного обследования сердца, даже при отсутствии клинических проявлений с его стороны.

2. Основными методами диагностики кардиоперикардиального эхинококкоза являются рентгенография сердца, эхокардиография и компьютерная томография, совокупность которых определяют локализацию, степень экспансии кисты в полость сердца.

3. Основным методом лечения кардиоперикардиального эхинококкоза остается хирургическое. Локализация паразита в сердечной мышце в большинстве случаев требует оперативного вмешательства в условиях искусственного кровообращения, что предотвращает возможность фатального осложнения операции.

4. При сочетанном эхинококкозе перикарда показана перикардэктомия с санацией её полости.

5. Особенность течения кардиоперикардиального эхинококкоза требует проведения специфической химиотерапии по общепринятым схемам. При этом химиотерапия может проводиться с целью профилактики диссеминации или первично с лечебной целью при противопоказаниях к операции или отказе больного от нее.

6. Выбор адекватной хирургической тактики и способа операции в условиях специализированного кардиохирургического отделения позволяет достигать положительных результатов, у большинства больных. Ежегодная контрольная эхокардиография и рентгенография грудной клетки позволяют своевременно выявить рецидив заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование сердечных камер и перикарда на предмет поражения их эхинококкозом показано всем пациентам с множественным эхинококкозом внутренних органов.

2. При субэпикардиальном расположении кисты целесообразным является удаление кисты на работающем сердце с иссечением краев фиброзной капсулы без капитонажа остаточной полости.

3. При эхинококковых перикардитах, лучшим доступом для адекватной санации является продольная стернотомия, при левожелудочковой локализации - продольная стернотомия или левосторонняя торакотомия. Правосторонние сердечные кисты можно удалить как из торакотомного, так и из стернотомного доступа.

4. В случае применения искусственного кровообращения необходимо проявлять осторожность при канюляции аорты и полых вен во-избежании диссеминации и эмболии элементами эхинококковой кисты. При расположении кисты в правых отделах сердца необходимо установить вспомогательный фильтр к венозной системе аппарата искусственного кровообращения.

5. Тампонирование остаточной полости прядью сальника на ножке предотвращает развитие аневризмы и разрыва истонченного миокарда левого желудочка после эхинококкэктомии из сердца, а также улучшает кровоснабжение миокарда.

6. При множественном эхинококковом поражении сердца кистами малых размеров, и во всех случаях после операции эхинококкэктомии обязательным является проведение курса противопаразитарной химиотерапии апробированными схемами.