Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клиническое значение определения оксида азота в выдыхаемом воздухе при бронхиальной астме у детей

На правах рукописи

Цыпленкова Светлана Эвальдовна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОКСИДА АЗОТА В ВЫДЫХАЕМОМ ВОЗДУХЕ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ

У ДЕТЕЙ

14 00 09 - педиатрия

ттт

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007 г

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Мизерницкий Юрий Леонидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лукина Ольга Федоровна ГУ Научный центр здоровья детей Российской АМН

доктор медицинских наук, профессор Балева Лариса Степановна ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий»

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

диссертационного совета Д-208 043 01 в ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» (125412, г Москва, ул Талдомская, д 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий»

Защита состоится

часов на заседании

Автореферат разослан

2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Землянская 3 К

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Высокая распространенность бронхиальной астмы у детей, нарастание тяжести ее течения, трудности дифференциальной диагностики и лечения требуют расширения диагностических возможностей и поиска средств мониторинга эффективности терапии этого заболевания [Национальная программа «Бронхиальная астма у детей Стратегия лечения и профилактика», 2006]

По современным представлениям в основе бронхиальной астмы лежит хроническое аллергическое воспаление дыхательных путей [Каганов С Ю , 1999] Оценка выраженности воспаления важна для ранней диагностики, объективной оценки тяжести течения и эффективности противовоспалительной терапии бронхиальной астмы, так как клинические симптомы в полной мере не отражают степень воспалительных изменений дыхательных путей По мнению многих исследователей, одним из маркеров аллергического воспаления респираторного тракта является уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе [Alwing К, Barnes РJ,1993, Харитонов CA, 1997, Вознесенский Н А, 2000], измерение которого предложено использовать для решении задач дифференциальной диагностики и оценки эффективности противовоспалительной терапии [Franc Т L , 1998, Alving К , Baraldi Е , 2003, Ignarro L J, de Jongste J С, 2005, Pynenburg М W, 2006] Однако клиническое значение определения уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе при бронхиальной астме до сих пор однозначно не выяснено Остаются дискуссионными вопросы сопоставимости этого маркера и общепринятых клинико-лабораторных и функциональных показателей активности заболевания, обсуждается целесообразность мониторирования уровня оксида азота для оптимизации базисной терапии бронхиальной астмы [Griese М , Tsujino 1, 2000, Gronke L , 2002, Buchvald F , 2003, Covar R А , Silkoff PE, Smith AD, Taylor DR, 2005, Tinker AC, 2006] В отечественной педиатрии лишь в единичных работах имеются указания на

взаимосвязь между уровнем оксида азота в выдыхаемом воздухе и некоторыми маркерами аллергического воспаления дыхательных путей [Ляпунов А В, 2003]

В связи с этим представляется актуальным определение клинического значения уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе в сопоставлении с традиционными методами исследований больных в детской пульмонологической клинике, а также возможности использования данного маркера для индивидуального подбора и контроля эффективности лечения бронхиальной астмы у детей

Цель исследования. Определить клиническое значение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе при бронхиальной астме у детей для совершенствования диагностики и мониторинга эффективности базисной терапии

Задачи исследования:

1 Определить уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе при бронхиальной астме у детей и сопоставить его с тяжестью и периодом данного заболевания

2 Выявить взаимосвязь между уровнем оксида азота в выдыхаемом воздухе и лабораторными маркерами аллергического воспаления при бронхиальной астме у детей (уровнем эозинофилии, содержанием общего иммуноглобулина Е (^Е), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), интерлейкина-4 (ИЛ-4), туморнекротизирующего фактора-а (ТНФ-а) в сыворотке крови)

3 Определить значимость уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе для дифференциальной диагностики аллергических и неаллергических хронических бронхолегочных заболеваний у детей

4 Установить значение мониторинга уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе для контроля эффективности терапии бронхиальной астмы у детей

Научная новизна. Установлено, что уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе при бронхиальной астме у детей возрастает в зависимости от тяжести течения и периода заболевания

Доказано, что уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе при бронхиальной астме у детей коррелирует в большей степени с уровнем ИЛ-4, в меньшей — с содержанием общего ^Е в сыворотке крови и с уровнем эозинофилии

Показано, что увеличение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе у детей с бронхиальной астмой является ранним маркером обострения заболевания

Установлена взаимосвязь уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе с эффективностью получаемой базисной терапии при бронхиальной астме у детей

Доказано, что увеличение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе характерно для детей с аллергическими бронхолегочными заболеваниями в отличие от пациентов с заболеваниями бронхолегочной системы другой этиологии, что научно обосновывает использование этого метода при обследовании пациентов с респираторными жалобами

Практическая значимость. Рекомендовано включать определение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе в комплекс обследования детей с бронхиальной астмой для объективизации степени тяжести и периода активности заболевания

Мониторинг уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе согласно разработанному алгоритму целесообразен для предупреждения обострения бронхиальной астмы у детей, подбора адекватной противовоспалительной терапии и контроля ее эффективности

При обследовании детей с респираторными жалобами определение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе может использоваться для

дифференциации аллергических и неаллергических хронических бронхолегочных заболеваний

Апробация и внедрение работы. Работа выполнена в отделении хронических воспалительных и аллергических болезней легких (руководитель - д м н, профессор Ю Л Мизерницкий) ФГУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» (директор - заслуженный врач Российской Федерации, д м н, профессор А Д Царегородцев)

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV и V Российских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005, 2006), на XV, XVI и XVII Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2005, Санкт-Петербург, 2006, Казань, 2007), X Конгрессе педиатров России (Москва, 2006), на заседании пульмонологической секции Московского отделения Союза педиатров России (2006), методических совещаниях отделения хронических воспалительных и аллергических болезней легких МНИИ педиатрии и детской хирургии (2005, 2006, 2007)

Работа отмечена дипломом III степени на Конкурсе молодых ученых в рамках X Конгресса педиатров России (2006)

Практические рекомендации, изложенные в диссертации, используются в работе клиники пульмонологии и консультативного пульмонологического кабинета ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» Подготовлено пособие для врачей, поданы 2 заявки на изобретение (№033541/2007132783, №039180/2007135834)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы, в том числе 12 статей в центральной печати и изданиях, рекомендованных ВАК РФ

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы,

описания состава обследованных больных и использованных методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций Библиографический указатель включает 264 источника, из них 28 отечественных и 236 иностранных авторов Работа иллюстрирована 14 таблицами, 21 рисунком, 3 клиническими примерами

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 412 детей с различными хроническими заболеваниями бронхолегочной системы в возрасте от 5 до 18 лет, в том числе 362 пациента с аллергическими заболеваниями (группа I), из них 316 детей с бронхиальной астмой, и 50 детей с неаллергическими заболеваниями бронхолегочной системы (группа II), наблюдавшихся в отделении пульмонологии ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» в 2005-2007 гг (табл 1)

Таблица 1

Возрастно-половой состав обследованных пациентов

Возраст Итого

Группы больных 5-7 лет 8-12 лет 13-18 лет

мал дев мал дев мал дев мал дев всего

Легкая БА 3 3 8 2 9 3 20 8

I Среднетяжелая БА 13 11 48 12 43 5 104 28 316

Тяжелая БА 10 7 47 20 49 23 106 50

Аллерг бронхит 2 0 10 3 4 5 16 8 24

ЭАА 2 2 2 5 4 7 8 14 22

Пороки БЛС 1 2 2 8 10 7 13 17 30

п под 1 1 1 5 4 2 6 8 14

Муковисцидоз 3 0 1 0 1 1 5 1 6

Итого 35 26 119 55 124 53 278 134 412

Примечание БА - бронхиальная астма, ЭАА - экзогенный аллергический альвеолит, БЛС - бронхолегочная система, ПЦД — первичная цилиарная дискинезия

В исследование включались пациенты, способные выполнить дыхательные маневры, необходимые для оценки функции внешнего

дыхания и измерения уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе (в режиме on-line) Исследование одобрено Этическим комитетом ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий»

Диагноз и тяжесть бронхиальной астмы (БА) (J 45 0) устанавливались в соответствии с критериями, изложенными в научно-практической программе «Бронхиальная астма у детей диагностика, лечение и профилактика» (2004) и Национальной программе «Бронхиальная астма у детей Стратегия лечения и профилактика» (2006) В зависимости от периода течения и степени тяжести БА на момент обследования, пациенты были распределены в следующие подгруппы с персистирующей легкой БА - 28 детей (10 - в периоде обострения, 18 - в ремиссии), 132 ребенка со среднетяжелой БА (по 66 - в периоде обострения и в ремиссии заболевания) и 156 детей с тяжелой Б А (73 - в периоде обострения и 83 - в ремиссии) Детей с интермитирующей легкой БА в исследовании не было

Диагнозы других обследованных пациентов были установлены в соответствии с «Классификацией неспецифических бронхолегочных болезней у детей» (1996) и МКБ-10 аллергический бронхит (J 44 1) экзогенный аллергический альвеолит (J 67 9), пороки развития бронхолегочной системы (Q 32,Q 33, J 47), муковисцидоз (Е 84), первичная цилиарная дискинезия (Q 89 3, J 41 0)

Исследование функции внешнего дыхания проводилось путем анализа показателей спирометрии (с определением жизненной емкости легких (ЖЕЛ), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), пиковой скорости выдоха (ПСВ), максимальной объемной скорости потока воздуха на уровне 75%, 50%, 25% ФЖЕЛ (МОС25,50,75)) и бодиплетизмографии (с определением бронхиального сопротивления (БС), внутригрудного объема (ВГО), остаточного объема легких (ООЛ), общей емкости легких (ОЕЛ) (Master Screen, Jaeger, Германия) Все измерения проводились в системе BTPS

Для выявления атопической природы заболеваний проводился сбор аллергоанамнеза, общий анализ крови с оценкой уровня эозинофилии, количественное определение общего IgE (в МЕ/мл) методом радиальной иммунодиффузии и полуколичественная оценка специфических IgE-антител к бытовым, эпидермальным, пыльцевым, пищевым и грибковым аллергенам методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА, Poly-Check), а также - определение уровня ИЛ-4 и ТНФ-а в сыворотке крови методом ИФА (реагенты РгоСоп, ООО «Протеиновый контур», г Санкт-Петербург) Уровень ЦИК определяли методом осаждения в 3,5% растворе полиэтиленгликоля Иммунологические обследования проводились в иммуно-бактериологической лаборатории (зав - к б н Е К Иванина) и лаборатории общей патологии (рук - дм н, проф В С Сухорукое) Выборочно проводилось определение преципитирующих антител методом преципитации в геле по Оухтерлони со стандартными наборами аллергенов in vitro (иммунологическая лаборатория ГКБ № 11 г Москвы)

Измерение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе (NOex) проводилось до проведения спирометрических маневров в режиме on-line с помощью хемилюминесцентного газоанализатора 280i (Sievers, США) в соответствии с требованиями протоколов ATS/ERS После максимально глубокого вдоха пациент делал продолжительный (>3 сек ) выдох со скоростью 50 мл/с через специальный загубник, ориентируясь на показания устройства обратной визуальной связи на мониторе компьютера При выдохе ограничитель потока создавал в полости рта небольшое положительное давление (-16 ммводнст), при котором мягкое небо закрывало вход в носоглотку, исключая контаминацию воздушного потока воздухом из носовой полости Измерение уровня NOex проводилось в фазе «плато», за расчетный брался средний показатель, полученный при проведении не менее трех попыток (при разбросе величин <5%) В качестве

единицы измерения уровня NOex использовали 1 ppb (part per billion) -одна частица газа на 109 частиц воздушной смеси, выдыхаемой пациентом

Для установления границ нормальных значений уровня NOex обследовано 30 практически здоровых детей в возрасте от 5 до 18 лет с неотягощенным аллергоанамнезом, которым, помимо врачебного осмотра, проводилась спирометрия, бодиплетизмография и измерение уровня NOex Результаты исследования функции внешнего дыхания у этих детей соответствовали нормальным возрастным значениям Средний уровень NOex составил 14,8±1,4 ppb (9,2-21,4 ppb), что сопоставимо с данными других исследователей [Kharitonov S A et al., 2003, Wong et al, 2005], достоверных межполовых и возрастных различий выявлено не было

Статистическая обработка полученных данных выполнялась на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel ХР, Биостат Применялись параметрические и непараметрические методы вариационной статистики и корреляционного анализа, различия считались значимыми при р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе исследования установлено, что у детей с бронхиальной астмой уровень NOex был достоверно выше нормальных значений (у 92% - выше 20 ppb) и составил в среднем 52,1±4,6 ppb, находясь в прямой зависимости от периода заболевания при обострении БА он был повышен до 65,3±3,4 ppb, а в период ремиссии составлял 34,9±2,4 ppb Достоверных межполовых и возрастных различий не выявлено

Увеличение уровня NOex коррелировало с показателями тяжести течения БА у детей (частотой и тяжестью приступов удушья, длительностью периодов ремиссии), а также - со степенью наследственной

отягощенности по аллергическим заболеваниям и частотой сопутствующих аллергических заболеваний (табл 2)

Таблица 2

Сравнительная оценка детей с бронхиальной астмой _различной степени тяжести_

Изучаемые параметры Тяжесть бронхиальной астмы

легкая (п=28) средняя (п=132) тяжелая (п=156)

1 2 3

Наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям, % 37 Р, 2<0,05 Р] з<0,01 59 Р2-1<0 05 Р2.з<0,05 67 Рз 1<0,01 Рз2<0,05

Частота сопутствующих аллергических заболеваний, % 69 70 Р2 з<0,01 83 Рз2<0,01

Частота приступов удушья, раз/мес 1,1±0,5 Р] з<0,01 3,5±0,6 Р2-з<0,01 14,8±2,1 Рз-1<0,01 Р2з<0,01

Клиническая характеристика тяжести приступов удушья, % легкие 100 Р13<0,01 82 Р23<0,01 33 Р3 1.3 2<0,01

среднетяжелые - 18 Р2-з<0,05 28 Рз2<0,05

тяжелые - - 39

Продолжительность ремиссии, мес 7,2±1,4 Р, 2=0,01 Р, 3<0,01 3,1±0,5 Рм=0,01 Р2.3<0,01 1,6±0,3 Рз1,з-2<0,01

Уровень ЫОех, ррЬ 27,2±3,1 Р, 2<0,02 Р, ,<0,01 49,6±4,1 Р2.1<0,02 Р2 3=0,04 60,3±3,3 Рз1<0,01 Р, 2=0,04

Примечание достоверность различий в строках по критериям 1 (Стьюдента) и х,2

Во всех группах детей с БА была выявлена значимая корреляция между уровнем ЫОех и частотой приступов удушья (при легкой БА -г=0,46, при среднетяжелой БА — г=0,52, при тяжелой БА - г=0,45, р<0,05)

У детей с легкой персистирующей БА уровень Ж)ех был умеренно повышен и в среднем составил 27,2±3,1 ррЬ (рис 1). в периоде обострения и при малом сроке ремиссии (1-3 нед) уровень ЫОех значимо превышал нормальные значения (52,7±3,9 ррЬ), что в 50% случаев сопровождалось легкими вентиляционными нарушениями по обструктивному типу (полностью обратимыми при пробе с вентолином), у остальных пациентов с повышенным уровнем Ж)ех при неизмененных исходных показателях

внешнего дыхания была выявлена положительная реакция на пробу с дозированной физической нагрузкой, свидетельствующая о бронхиальной гиперреактивности С увеличением продолжительности ремиссии легкой БА (3 нед -12 мес ) уровень NOex снижался до верхней границы нормы (20,1±1,7 ppb) (рис 2) При обострении среднетяжелой БА у детей отмечалось значительное увеличение уровня NOex - до 82,6±3,3 ppb (рис 1), сопровождавшееся умеренно выраженными вентиляционными нарушениями по обструктивному типу, несколько увеличенным ВГО и значительным нарастанием ООЛ (рис 2) В ремиссии среднетяжелой БА у детей сохранялся повышенный уровень NOex (36,2±3,7 ppb) (рис 1) при нормальных показателях внешнего дыхания и несколько увеличенном ООЛ (рис 2) При обострении тяжелой БА у детей отмечалось еще более выраженное увеличение уровня NOex - до 94,1±4,6 ppb (рис 1), сопровождавшееся вентиляционными нарушениями по обструктивному типу (от умеренных до выраженных), умеренно увеличенным ВГО и резким нарастанием ООЛ (рис 2) В ремиссии тяжелой БА у большинства детей уровень NOex оставался умеренно увеличенным (28,1±1,9 ppb) (рис 1) при нормальных параметрах внешнего дыхания за исключением несколько увеличенного ООЛ (рис 2)

Следует отметить, что у большинства детей с БА в период ремиссии уровень NOex приближался к верхним значениям нормы за исключением пациентов в ремиссии среднетяжелой БА, у которой уровень NOex почти в 2 раза превышал нормальные значения Это объяснялось тем, что большинство из них базисно получало нестероидные противовоспалительные препараты, которые, по данным литературы и собственным наблюдениям, обладают низким противовоспалительным действием и слабо влияют на уровень NOex [de Jongste J С , 2000, Carra S , 2001]

Как и в работах РтсегШш О Ь (1999) и Ьа1^1еу Б (2003), отчетливых взаимосвязей между уровнем >Юех и параметрами функции внешнего дыхания у обследованных пациентов с БА получено не было, однако следует подчеркнуть, что с увеличением степени тяжести БА и усилением вентиляционных нарушений (особенно в период обострения заболевания) отмечалось прогрессирующее нарастание уровня ЫОех В постприступном периоде БА у всех детей с высокими показателями внешнего дыхания в сочетании с уровнем Ж)ех свыше 40 ррЬ (п=105) была выявлена бронхиальная гиперреактивность при проведении теста с дозированной физической нагрузкой, что подтверждает высокую чувствительность уровня 1ЧОех как маркера персистирующего аллергического воспаления в сравнении со стандартно используемыми спирометрическими показателями

У детей с Б А были выявлены характерные изменения лабораторных показателей, подтверждавших атопическую природу заболевания (таб 3) у большинства пациентов с БА отмечалось исходно высокое содержание общего ^Е в сыворотке крови и значительное нарастание его при обострении заболевания, уровень эозинофилии достоверно увеличивался только при обострении среднетяжелой и тяжелой БА, содержание ИЛ-4 и ТНФ-а в сыворотке крови было подвержено значительным колебаниям, но в большинстве случаев отчетливо превышало границы нормы в периоде обострения заболевания

При легкой БА (вне зависимости от периода заболевания) достоверных корреляций между уровнем ТЧОех и эозинофилией, а также содержанием общего ^Е в сыворотке крови получено не было, что, видимо, объясняется высокой лабильностью и возможной обратимостью изучавшихся показателей при этой степени заболевания (содержание ИЛ-4 и ТНФ-а при легкой БА не определялось) Напротив, при обострении среднетяжелой БА у детей была обнаружена значимая корреляция между уровнем 1чЮех и

содержанием общего IgE в сыворотке крови (г=0,47), в ремиссии среднетяжелой БА - между уровнем NOex и эозинофилией (г=0,45), содержанием общего IgE и ИЛ-4 в сыворотке крови (соответственно, г=0,46 и г=0,78), что, видимо, свидетельствует о более стойких иммунологических изменениях, характерных для персистирующего аллергического воспаления дыхательных путей, при среднетяжелой БА в отличие от легкой Значимая корреляция между уровнем NOex и содержанием ИЛ-4 в сыворотке крови была получена и при обострении тяжелой БА у детей (г=0,57), в то время как в ремиссии тяжелой БА достоверных взаимосвязей между уровнем NOex и лабораторными показателями выявлено не было, что, видимо, обусловлено медикаментозным характером ремиссии

Таким образом, на основании полученных данных нами была подтверждена зависимость уровня NOex от степени тяжести и периода БА у детей Выявленные корреляции между уровнем NOex и отдельными лабораторными показателями (уровнем эозинофилии, содержанием ИЛ-4, общего IgE в сыворотке крови) подтверждают значимость уровня NOex в качестве одного из маркеров персистирующего аллергического воспаления дыхательных путей при БА Полученные результаты согласуются с данными других исследователей [Silvestri М et al, 1999, Sacco О et al, 2003, Pedroletti С et al, 2005, Taylor DR et al, 2006], что позволяет рекомендовать определение уровня NOex в качестве неинвазивного экспресс-метода оценки степени аллергического воспаления дыхательных путей при БА у детей

При сопоставлении данных всех обследованных детей было установлено, что уровень NOex свыше 20 ppb с чувствительностью 78% и специфичностью 79% (а при наличии отягощенного аллергоанамнеза и сопутствующих аллергических заболеваний - с чувствительностью 94% и специфичностью 95%) может свидетельствовать о наличии БА (р<0,05)

Рисунок 1

Распределение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе у детей с бронхиальной астмой в зависимости от тяжести течения и периода

заболевания

11 ЛБА, обострении Ш ЛБА, ремиссия F.g СБ А, овострон и В СБА, ремиссия_ш ТБА,ОООстр>НИ>_И TEA, ремиссия

20-40ррЬ 40-8ОррЬ 80-1 20ррЬ >120ррЬ

Таблица 3

Лабораторные показатели и уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе в зависимости от степени тяжести и периода бронхиальной

астмы у детей

Тяжесть БА легкая среднетяжелая тяжелая

обостр. (п=10) ремиссия (n=18) обостр. (п=66) ремиссия (п—66) обостр. (п=73) ремиссия (п=83)

Показатели

№ группы 1 2 3 4 5 6

Эозино- филы, % 3,6±0,4 Р,.5=0,03 3,2±0,6 Р2.,=0,01 Рм<0,01 7,5±0,8 Р,.2=0,01 Р,Лм<0,01 4,3±0,5 Р4.3,4-5<0,0| 7,8±0,7 Р5_,=0,03 Р5.2.5А «<0,01 4,9±0,4 Рб-3,6-5<0,01

ЦИК, ед. опт. пл. 0,133± 0,01 0,135± 0,01 0,126± 0,03 0,132± 0,04 0,136± 0,03 0,134± 0,03

№ МЕ/мл 191,7± 57,3 Pi-s=0,02; Р^сО.ОЗ 264,7± 68,8 Ры<0,02 Рмм<0,01 562,9± 89,6 PJ.2<0,02; Р3«,=0,01 298,3± 47,7 Р„=0,01 Р4-5.«<0,01 717,8± 78,1 Р5.|=0,02 Р5-2.«<0,01 554,9± 53,4 Рм,м<0,01; Рб-1<0,03

ИЛ-4, пкг/мл — - 136,1± 82,2 120,3± 86,7 181,1± 54,6 150,5± 52,7

ТНФ-а, пкг/мл - - 140,4± 67,2 783,3± 429,2 326,9± 133,1 339,2± 123

Уровень ЫОех, ррЬ 52,7±3,9 Pl-2.1-3, i-s,i-6<0,01 20,1±1,7 Р2-1Д-3. 2.5<0,0) Р2Ц=0,03 82,6±3,3 Рз-1,3-2. М<0,01 Р3-5= 0,05 Р3-б<0,0 36,2±3,7 Р„,„<0,01 Р«=0,03 94,1 ±4,6 Р 5-1,5-2, 5j<0,01 Р5-«<0,01 р5_з=0,05 28,1±1,9 Рб-1,6-3, 6-5<0,01

Примечание: достоверность различий - в строках по критерию t (Стьюдента) и

Рисунок 2

Параметры функции внешнего дыхания и уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе в зависимости от степени тяжести и периода бронхиальной астмы у детей

ЛБА, об. ЛБА, рем. СБА, об. СБА, рем. ТБА, об. ТБА, рем.

■ ПСВ НЖЕЛ ШФЖЕЛ Ш ОФВ1 И МОС25 □ МРС50 ■ МОС75

ЛБА.об. ЛБА, рем. СБА.об ОБА, рем. ТБА. ов. ТБА. рам.

ЛБА,об. ЛБА, рем. СБА,об. СБА, рем. ТБА. об. ТБА, рем.

|езвс и вго ш оол о оел ЛБА - легкая бронхиальная астма (БА), СБА - среднетяжелая БА, ТБА-тяжелая БА

Умеренно повышенный уровень 1чЮех был выявлен не только у пациентов в ремиссии БА, но и у детей с обострением аллергического бронхита и хронической формой экзогенного аллергического альвеолита (соответственно, 25,5±3,6 ррЬ и 37,1±6,7 ррЬ), в периоде ремиссии этих заболеваний на фоне проводимого лечения уровень КОех снижался до значений, сопоставимых с нормальными (соответственно, до 17,7±3,9 ррЬ и 13,4±3,8 ррЬ) (рис 3) Эти наблюдения, наряду с ранее опубликованными данными РагесЬ Р е! а1 (1999), ЬеИИтакл Ь ег а1 (2001), Т^аш Н ег а1 (2003), свидетельствуют об определенном участии атопических механизмов в патогенезе этих заболеваний

В то же время, у большинства пациентов с пороками развития бронхолегочной системы уровень ТЧОех был сопоставим с таковым у здоровых детей (16,4±1,8 ррЬ) и не зависел от объема поражения, выраженности воспалительных изменений и получаемой терапии, что совпадает с наблюдениями Но ЬР (1998) и ВагаМ1 Е (2005) (рисЗ) Однако уровень ЫОех оказался достоверно выше у 7 больных с выявленными сопутствующими аллергическими заболеваниями (24,7±2,6 ррЬ, р=0,04) и только у них он умеренно обратимо повышался (на 25-50% от исходного) на фоне обострения основного заболевания, что, по нашему мнению, является отражением вклада аллергической составляющей в хроническое воспаление и должно учитываться при обследовании и подборе терапии у таких пациентов

У детей с муковисцидозом и первичной цилиарной дискинезией было выявлено стойкое снижение уровня Ж)ех, соответственно до 7,5±2,5 ррЬ и 6,7±0,7 ррЬ (рис 3), что, по мнению ряда исследователей, указывает на дефект синтеза или метаболизма N0 при этих врожденных заболеваниях и подтверждает информативность данного маркера при комплексной диагностике этих заболеваний [Кагас1а§ В е! а1, 1999, Ыоопе Р О е! а1, Wooldrlge 3 Ь е! а1,2004]

Таким образом, измерение уровня 1МОех целесообразно использовать для дифференциации аллергических заболеваний дыхательных путей у детей от неаллергических (рис.3).

Рисунок 3

100 90 80 70

30 20 10 О

Примечание: ЛБА —легкая бронхиальная астма; СБА — среднетяжелая бронхиальная астма; ТБА - тяжелая бронхиальная астма; АБ - аллергический бронхит; ЭАА - экзогенный аллергический апьвеопит; БЛС — бронхолегочная система; ПЦД — первичная цилиарная дискинезия; МВ - муковисцидоз.

Достоверность различий: попарно в столбцах * - р<0,01, ** - р<0,03;

в сравнении со здоровыми детьми + - р<0,03.

Обобщая результаты изучения уровня ЫОех на фоне различных схем лечения БА у детей, следует сделать вывод, что мониторинг этого показателя позволил более объективно определить степень активности заболевания и, с учетом этого, индивидуализировать объем и длительность противовоспалительной терапии. У детей с легкой БА, получавших препараты кромонового ряда, уровень ЫОех достоверно не отличался от такового в сравнении с пациентами, не получавшими базисную терапию: при обострении он значимо превышал границы нормальных значений (соответственно, 29,9±6,5 ррЬ и 25,7±3,6 ррЬ), а с увеличением срока ремиссии - снижался вплоть до нормы (15,1±1,3 ррЬ и 14,7±1,6 ррЬ). По нашему мнению, при легкой БА сохраняющийся высоким уровень 1ЧОех в сочетании с функциональными признаками бронхиальной гиперреактивности свидетельствует о персистенции аллергического

Уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе у обследованных детей

ЛБА СБА ТБА АБ ЭАА Пороки БЛС МВ ПЦД Здоровые

воспаления дыхательных путей и риске возобновления симптомов БА у детей, что является показанием к пересмотру лечебной тактики (увеличению суточной дозы препаратов кромонового ряда под контролем клинико-функциональных параметров и уровня NOex или переходу к лечению низкими дозами ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС)) При обострении среднетяжелой БА уровень NOex оказался одинаково высоким в группе детей, получавших лечение прерывистыми курсами кромоновых препаратов, и у получавших эту терапию непрерывно (соответственно, 87,1±4,4 ppb и 79,6±6,5 ppb) Следует подчеркнуть, что даже непрерывная схема лечения данными препаратами, несмотря на достоверно более низкую частоту приступов удушья (соответственно, 7,3±2,2 р/мес и 3,5±1,1 р/мес, р<0,001), не сопровождалась нормализацией уровня NOex Вне обострения среднетяжелой БА в обеих группах детей сохранялось значительное увеличение уровня NOex (соответственно, до 37,9±4,5 ppb и 35,5±2,9 ppb) В то же время, терапия ИГКС в низких и средних дозах при среднетяжелой БА, наряду со значимым сокращением частоты приступов удушья (до 0,3±0,1 р/мес), приводила к достоверному снижению уровня NOex (до 22,1 ±2,1 ppb), что подтверждало преимущество базисной терапии этими препаратами перед другими схемами лечения БА Достигнутый более выраженный противовоспалительный эффект у детей, получавших ИГКС, и связанное с ним снижение уровня NOex объясняется тем, что одной из точек приложения ИГКС является ядерный фактор каппа-В - основной регулятор синтеза NOex [Beck-Ripp J et al, 2000, Payne D N et al, 2001, Shin HW et al, 2004] Продемонстрированный в нашем исследовании низкий противовоспалительный эффект препаратов кромонового ряда отмечался и другими исследователями [Carra S et al „ 2001, Alving К et al, 2003, Silkoff P E et al, 2005], что явилось поводом к ограничению их использования для лечения БА в международных рекомендациях [GINA, 2006] Дети с тяжелой БА, находившиеся на терапии

ИГКС в средних и высоких дозах или их комбинации с пролонгированными 13-адреномиметиками, вне зависимости от вида получаемого лечения демонстрировали сходные изменения уровня ЫОех, сопоставимую частоту и тяжесть приступов удушья, а также - динамику функциональных показателей внешнего дыхания При обострении тяжелой БА уровень ЫОех был даже выше у детей, получавших комбинированное лечение (100,4±6,4 ррЬ), чем у пациентов, получавших монотерапию ИГКС (81,6±5,5 ррЬ, р=0,03), что, видимо, объяснялось недооценкой степени аллергического воспаления и неадекватностью противовоспалительного компонента терапии у данных пациентов, в дальнейшем при увеличении суточной дозы ИГКС параллельно с отчетливым клиническим улучшением у этих пациентов отмечалось быстрое снижение уровня ЫОех (вплоть до нормальных значений), причем регресс уровня ЫОех на 1-3 дня опережал нормализацию функциональных параметров дыхания В ремиссии тяжелой БА у детей обеих групп сохранялось умеренное увеличение уровня КЮех (31,1±3,0 ррЬ и 26,4±2,3 ррЬ, соответственно) наряду с сопоставимой тяжестью и частотой приступов удушья (4,7±1,1 р/мес и 4,9±0,9 р/мес, соответственно), что указывало, вопреки сложившемуся мнению [СТЫЛ, 2006], на отсутствие значимых преимуществ базисной терапии БА комбинированными препаратами перед монотерапией достаточными дозами ИГКС Известно, что (5-адреномиметики не обладают противовоспалительной активностью, а в комбинации с неадекватными дозами ИГКС могут «маскировать» продолжающееся неконтролируемое аллергическое воспаление дыхательных путей [ВисЬуаИ Б е! а1, В^аагс! Н е! а!, Сигпе С Р е! а1, 2003], как показало исследование, при таком лечения для оценки противовоспалительного эффекта особенно важен мониторинг уровня ЫОех

Измерение уровня ЫОех оказалось весьма полезным для реальной оценки приверженности детей (особенно - подростков) назначаемой

терапии (т и степени комплайнса) для предупреждения обострения БА, о важности чего сообщают также Beck-Ripp J et al (2002), Taylor DR et al (2006), Katsara M et al (2006) По нашим данным, у 92% детей в приступном периоде БА еще до коррекции базисной терапии в стационаре отмечалось быстрое улучшение состояния, прекращение приступов удушья в первые сутки госпитализации, значимое улучшение функциональных показателей и регресс исходно увеличенного уровня NOex на 35-70% в течение 3-5 дней наблюдения Оказалось, что, вопреки рекомендациям, 50% обследованных продолжали проживать в условиях высокой аллергенной экспозиции, 1/3 - придерживались неправильной техники ингаляций, а 11% пациентов (в основном - подростки) сознательно избегали лечения У 15% детей с ежедневными приступами удушья значительное увеличение уровня NOex (в среднем, до 97,7±7,7 ppb) отмечалось в отсутствие явных клинико-функциональных признаков обострения заболевания, что отражало высокую степень активности аллергического воспаления дыхательных путей и объясняло нестабильность их состояния У большинства детей с БА соблюдение режима элиминации, регулярность и корректность ингаляционной терапии обеспечивали контроль над заболеванием, ранним маркером которого являлся снижающийся уровень NOex, в то время как функциональные показатели демонстрировали не столь быструю динамику ОФВ] значимо возрастал лишь к 7 дню наблюдения, ВГО и ООЛ еще дольше оставались увеличенными При соблюдении этих условий сохранение высокого уровня NOex (>40 ppb) с чувствительностью 83% и специфичностью 80% (р<0,05) у детей с БА указывало на высокую вероятность возобновления приступов удушья, то есть свидетельствовало о недостаточности объема базисной терапии и являлось основанием для пересмотра тактики лечения таких больных (использования более высоких доз ИГКС (вплоть до назначения преднизолона per os) и/или добавления антилейкотриенов)

При катамнестическом наблюдении у 37% детей с тяжелой БА на фоне индивидуальной коррекции базисной терапии ИГКС под контролем уровня NOex удалось достичь достоверно лучшего контроля над заболеванием в виде снижения частоты приступов удушья в 7,5 раз ( в том числе, ночных -6,1 в раз), сокращения потребности в дополнительных ингаляциях ß-адреномиметиков в 9,5 раз Сходные результаты были получены у 45% детей со среднетяжелой БА При снижении суточной ■ дозы ИГКС под контролем уровня NOex ни в одном случае не наступило обострения заболевания, что свидетельствовало о надежности данного параметра для оптимизации базисной терапии БА у детей [Zacharasiewicz А et al, Taylor D et al 2006] Однако у 4% детей со среднетяжелой и тяжелой БА, отличавшихся большой частотой рецидивов, выраженностью и стойкостью функциональных изменений и низкой эффективностью стандартных схем лечения, вне зависимости от периода заболевания уровень NOex оставался в пределах нормальных значений (13,2±1,9 ppb), в крови определялось невысокое содержание общего IgE (7-62мЕ/мл), высокое - ЦИК (0,134-0,231ед опт пл ) и преципитирующих антител к ряду аллергенов (преимущественно, грибковым), что свидетельствовало об участии в патогенезе заболевания аллергических реакций III (иммунокомплексного) типа При этом мониторинг уровня NOex для оценки эффективности базисной терапии оказался малоинформативным (уровень NOex значимо не различался при обострении и в ремиссии заболевания) Подобные наблюдения, имеющие разные объяснения, встречаются и у других исследователей [Сох G, 1998, Ramesh G et al , 2001, Green RH et al, 2002], и, безусловно, требуют дальнейшего углубленного изучения В то же время, мониторинг уровня NOex на фоне присоединения острых респираторных заболеваний (ОРЗ) у 19 детей с Б А позволил установить, что повышение уровня NOex на 50% и более по сравнению с исходным позволяет выявить пациентов, угрожаемых по обострению основного

заболевания и нуждающихся в безотлагательном усилении базисной терапии на период респираторной инфекции

Полученные результаты убедительно свидетельствуют, что измерение уровня ЫОех является важным инструментом повышения качества диагностики, объективизации оценки тяжести течения и контроля эффективности терапии при БА у детей

ВЫВОДЫ

1 Установлено, что уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе при бронхиальной астме у детей возрастает в зависимости от тяжести и периода заболевания

2 Уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе при бронхиальной астме у детей коррелирует с лабораторными маркерами аллергического воспаления в большей степени с уровнем ИЛ-4 (г=0,78), в меньшей - с содержанием общего ^Е в сыворотке крови (г=0,47) и с уровнем эозинофилии (г=0,45)

3 Увеличение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе у детей с бронхиальной астмой является ранним маркером обострения заболевания

4 Мониторинг уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе позволяет объективно оценить эффективность базисной противовоспалительной терапии бронхиальной астмы у детей

5 Повышенный уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе характерен для детей с аллергической бронхолегочной патологией в отличие от больных с неаллергическими хроническими заболеваниями легких

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Определение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе рекомендовано использовать в качестве дополнительного критерия при диагностике и оценке тяжести течения бронхиальной астмы у детей

2 Выявление повышенного уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе (>20 ррЬ) с чувствительностью 78% и специфичностью 79% у детей с респираторными жалобами (а при наличии отягощенного аллергоанамнеза и сопутствующих аллергических заболеваний - с чувствительностью 94% и специфичностью 95%) свидетельствует о высокой вероятности бронхиальной астмы (р<0,05) и требует проведения соответствующего комплекса клинико-иммунологических и функциональных обследований

3 У пациентов с бронхиальной астмой увеличение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе свыше 40 ррЬ (с чувствительностью 83% и специфичностью 80%, р<0,05) указывает на возможность обострения заболевания и требует соответствующих мероприятий по его предотвращению

4 Сохранение высокого уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе у детей с бронхиальной астмой на фоне лечения требует оценки соответствия базисной терапии степени тяжести и периоду активности заболевания, а также - контроля элиминационных мероприятий, ингаляционной техники и уровня комплайнса

5 Для подбора оптимальных схем лечения и оценки степени комплайнса при бронхиальной астме у детей рекомендуется использовать разработанный алгоритм контроля эффективности базисной терапии на основании мониторинга уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе (схема1)

6 При выявлении низкого уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе у ребенка с непрерывно-рецидивирующим течением бронхиальной астмы на фоне проводимой базисной терапии показано проведение углубленного обследования для выявления неатопических механизмов в генезе заболевания и соответствующая коррекция терапии

7 При присоединении острого респираторного заболевания у детей с бронхиальной астмой повышение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе на 50% и выше от исходного позволяет прогнозировать ее обострение на фоне инфекции и требует неотложной коррекции базисной терапии под контролем этого показателя

8 Выявление повышенного уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе у детей с хроническими бронхолегочными заболеваниями указывает на наличие у них атопии и может служить основанием для углубленного аллергологического обследования

9 Выявление резко сниженного уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе у детей с хроническими респираторными страданиями (<7 ррЬ) требует исключения первичной цилиарной дискинезии, умеренное снижение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе также возможно при муковисцидозе

Схема 1

Алгоритм контроля эффективности базисной терапии бронхиальной астмы у детей на основании мониторинга уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе

Список работ опубликованных по теме диссертации

1 Цыпленкова С.Э, Мизерницкий ЮЛ Клиническое значение определения оксцда азоха в выдыхаемом воздухе при заболеваниях легких у детей //Российский вестник перинагологии и педиатрии, 2005, т 50, №6, с 16-21

2 Цыпленкова СЭ, Мизерншцсий ЮЛ Содержание оксцда азота в выдыхаемом воздухе при бронхиальной астме у детей // Сборник «Пульмонология деккого возраста, проблемы и решения», М,

2005, №5, с 157-158

3 Мизерницкий ЮЛ, Цыпленкова С.Э Клиническое значение определения оксцда азота в выдыхаемом воздухе при бронхиальной астме у детей // Материалы XV Национального Конгресса го болезням органов дакания, М, 2005, с.301

4 Цыпленкова СЭ, Мизерницкий ЮЛ Оксвд азота в выдыхаемом воздухе при бронхиальной Еклме у детей // Материалы IV Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», М,2005, с. 247

5 Цыпленкова СЭ, Мизерницкий ЮЛ Оксвд азота в вьщыхае.\юм воздухе' клинико-функцюналытые пошлели при бронхиальной аомгу детей// Аллергология, 2006, №2, с.48-53

6 Цыпленкова СЭ Определение концентрации океада азсяа в вьдахаемом воздухе как »«год мониторинга эффекшвюсш базисной терапии бронхиальной астмы у детей // Педиатрическая фармакология, 2006, тЗ, №2, с 56-60

7 Пыппешюва СЭ, Мизерницкий ЮЛ Оксвд азота в выдыхаемом воздухе- диагностические возможности пед иатрической пульмонологии // Тихоокеанский медицинский журнал, 2006, №4, прил, с. 149-150

8 Цыпленкова СЭ, Мизерниикий ЮЛ Диагностическое значаще определения оксцда азота в выдыхаемом воздухе при хронических заболеваниях органов дыхания у детей // Сборник «Здоровье и здоровый офаз жизни: оостмниеипдхяекшвы», Смоленск; 2006, с. 193-195

9 Цыпленкова С.Э, Мизерницкий ЮЛ Дифферегащальнодиагаостическое значение определения уровня жида азота в выдыхаемом воздухе при хронических заболеваниях дажих у детей // Сборник «Пульмонология детского возраста, проблемы и решения», М, 2006, №6, с. 33-34

10 ЦыгавнижаС.Э,МизерниикийЮЛ Значение определения уровня оксцда азотав вьщыхаемом воздухе для ганки тяжести и мониторинга бронхиальной астмы у детей // Сборник «Пульмонология детского возраста проблемы и решения», М, 2006, №6, с 105

11 Цыгокнкова СЭ, Мизерницкий ЮЛ Значимость определения уровня ошда азота в выдыхаемом воздухе для оценки тяжести и юшрегая эффективности терапии бронхиальной астмы у дегсй // Материалы V Российскою Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», М,

2006,с 287

12. Цыпленкова С Э, Мизерницкий ЮЛ Дифференциалы »-диагностическое значзтис определет шя уровня оксида азота при xpoi шческих заболеваниях легких у детей // Материи ты IV Российски t> Конгресса <0>времет шью технологии в педиатрии и дегской хирургии», М, 2006, с. 287

13 ЦыплякодаСЭ,МшерниикийЮЛ Огфсдамж5^шошдааз(лаввь№РС£вшмвс1ЗДухе как скрининговый метод дга выявления бэльных первичной цилиарной дискинезией // Материалы XVI Национального Конгресса по болезням органов дыхания, С -Петербург,2006, с 74

14 Цыпленкова С.Э, Мизерницкий ЮЛ. Значание определения оксида азота в выдькаемом воздухе дгн оценки тяжесш и мониторинга бропхиапыюй асшы у дегей И Материалы XVI Национальною Конгресса то болезням органов дыхания, С -Петербург, 2006, с. 44

15 Цыпленкова С.Э, Миэернищий ЮЛ Новью возмсвкносш кошропя эффекшвносштерапии бронхиальной асшы у детей путем монигорирования уровня окецпа азота в въщлхаемом воздухе // МагдиалыХ1Ковгрессащгдаа1рш России М., 2006, с 729

16 Пьпгленкова С.Э, Мизерницкий ЮЛ Современнье подхода к монигорштгу лекарственной терапии измератиеуровня окецпа азогав вьщьраемомвоздухе//Вестник педиатрической (¡ирмакологиии пугрищюлогии, 2007, том 4,2, с. 4-13

17 Мизерницкий ЮЛ., Цыпленкова С.Э Значгние мониторинга уровня окецпа аэсгга в выдыхаемом возауж в комплексе обследования и лиения детей с бронхиальной аямой // Материалы VII научно-пракщжаюйкшференц™<<Аамаиал|кртя>>, Алматы, 2007, с.45-47

18 Цыпленкова С Э, Мизерницкий ЮЛ Дифференицально-диш тюстическое значение 01 феделения окяда азота в выдыхаемом воздухе при забогааниях легких у детей // Материалы VI всфоссийской университетской научно-практической конференции мшвдцьк учгных и аудагов т мгдшине, Тула, 2007,с.261-63

19 ЦьтлешоваСЭ,Мюфнищ<ийЮЛ Возможностиоптимизациитерапиибронхиальнойасшы у детей при присоединении осгрьтх респираторных заболеваний с пошшью мониторинга уровня окецпа азота в выдыхаамом воздухе // Материалы VI Российского Конгресса «Современные технологии в гадгатрии и деккой хирургии», М, 2007, с. 182.

20 Мюернигца#Ю.Л.,1Лып1К!1шваС.Э Ди4ф^нщшштк>даапюсгическое значение определения оксипа азота в вьщыхаешм воздухе при заболеваниях легких у детей // Сборник трудов V Российской научно-практической конференции <вдоровье и здоровый образ жизни: оосгояние и перспективы (медако-психшогаческие, оевдильньв, правовые и экологические аспекты)», Смоленск, 2007, с. 189-194

21 Цыпленкова С.Э, Мизерницкий ЮЛ Уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе как биологический маркер аллергического воспаления дыхательных путей у детей // Пульмонология, 2007, №4, с.69-78.

22 Цлгокннзва С.Э, Мизерниирий ЮЛ Новью даагаосшжские вовможносш в детской пульмонологии // Трудный пациент (спецвыпуск), 2007„с. 30-34

23 Цыпленкова С Э, Мизерницкий ЮЛ. Пропкшрование эффективности базисной терапии при фонхиальюй аоме у детей путем определения уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе (N0*) // Материалы XVII Национального конгресса по болезням органов дыхания., Казань, 2007, с 65

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

БА бронхиальная асша

БС фонхиашюеоопратшвнда

НПО внугригрущой объем

ЖЕЛ жизшнная ешояь легких

ИПСС ингаляционные глюкокоршкосгероипы

ИП4 ингержйкин-4

МОС2Ь50,75 максимальная объемная скорость вьщэха на уровне 25%, 50%, 75% ФЖЕЛ

ахпвекявенно

ОФВ( объем форсированного выдоха за 1 сатину

оол остаточный объем легких

ОЕЛ обшая емкость Л5ГКИХ

ОРЗ острое респираторное забогевание

пев твжовая скорость выдоха

ШФчх тукирнздхяшируюший факгорзлъфа

ФЖЕЛ форсированная жизненная емюальляких

ЩЯС циркулирующие иммунные комплексы

В1Р8(Воф усж>вия стандартизации параметров внешней среду при калибровке

ТопрегаШю оборудования д ля оценки функции внешнего дыхания (тгмперагура37чС,

Рокаде ЗаШгаЁф амосфервое давшниг760мм. рт ст, ошоапельная влажное® воздуха 100%)

АТШ« Американское/ Европейсюе торакальное общхгао

С1ЫА(С1оЬа1 ЬйаЬуе &г Левина) Глобальная Стратегия лэташя и профилактики бронхиальной аямы

№ иммуногаобулинЕ

№ иш^ногаобупинО

уровень Шех уровень оксада азота в вьздыхамом воздухе

ррЬ - «райрегЬШюп» сдаВДизмере!шяуровняЮех(количе^^ оксида

азота на 10^ чаящвдздушвдйсмга!)

ООО «ВНИПР» 127644, Москва, Клязьминская ул, д 15 (495) 486-80-76

зак №3771 от 09 10 2007 г тираж 100 экз