Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Клиническое значение HLA-фенотипа и иммунных нарушений у больных хроническим лимфолейкозом

На правахрукописи

Максимов Олег Дмитриевич

Клиническое значение HLA-фенотипа и иммунных нарушений у больных хроническим лимфолейкозом

14.00.29 - гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2004 г.

Работа выполнена в Государственном учреждении Кировский НИИ гематологии и переливания крови МЗ РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Г.А. Зайцева доктор медицинских наук профессор НА Федоровская

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Л.Н. Бубнова доктор медицинских наук профессор Л.М. Фрегатова

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ

Защита состоится 2 9 ^зтй_2004 г. в /3_часов

на заседании специализированного совета Д 208.074.01 при Российском НИИ гематологии и трансфузиологии МЗ РФ (193024, Санкт-Петербург, ул. 2-ая Советская, д. 16)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского НИИ гематологии и трансфузиологии МЗ РФ

Автореферат разослан?/

а*иг 2004 г.

Ученый секретарь специализированного совета

В.С.Быков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) является неоднородным по своей структуре заболеванием. Продолжительность жизни больных зависит от ряда прогностических признаков, таких как стадия заболевания, характер поражения костного мозга, время удвоения лимфоцитоза и др. [Волкова М.А., 2001]. Однако, индивидуальное прогнозирование выживаемости больных до настоящего времени остается нерешенной проблемой. Определение темпов прогрессии заболевания является ключевым моментом в выборе тактики терапии у больных хроническим лимфолейкозом.

Известно, что скорость опухолевого роста зависит от взаимодействия опухолевых клеток с клетками иммунной системы, направленными на элиминацию данной опухоли. В результате развивается комплекс иммунных реакций клеточного и гуморального типа, выраженность которых в конечном итоге зависит от сочетания тех или иных генов главного комплекса гистосовместимости. Расшифровка механизмов участия молекул ЖЛ в процессинге и презентации Т-клеткам различных видов антигенов (бактериальных, вирусных, опухолевых) с целью их активации делает доказанным влияние генов гистосовместимости как на развитие конкретного заболевания, так и характер его течения.

В литературе имеются сведения об ассоциативной связи антигенов системы ЖЛ с острыми и хроническими лейкозами, болезнью Ходжкина и неходжкиискими лимфомами [Зарайский М. И., 1998; Зарецкая Ю. М., 2000; Хамаганова Е. Г., 2003]. При этом в ряде исследований были выявлены ИЬЛ-фенотипы, не только влияющие на предрасположенность к возникновению патологического процесса, но и обусловливающие особенности течения болезни и ее прогноз.

Данные, характеризующие распределение антигенов ЖА-комплекса у больных ХЛЛ, немногочисленны, противоречивы и ограничиваются, в основном, исследованием антигенов

гнстосовместимости I класса. Между тем, крайне низкая встречаемость В-хронического лимфолейкоза в ряде регионов, семейная предрасположенность и структурная неоднородность позволяют предполагать участие генетических факторов в развитии болезни.

В связи с этим представляется актуальным изучить взаимосвязь HLA-генотипа с особенностями течения хронического лимфолейкоза, а также характером и глубиной иммунных нарушений у больных.

Цель исследования.

Разработать иммуногенетические критерии прогнозирования развития и характера течения ХЛЛ на основании выявления особенностей распределения HLA-специфичностей I и II классов у больных.

Задачи исследования.

1. Дать оценку иммунного статуса больных с различными клиническими вариантами течения заболевания.

2. Изучить характер распределения HLA-специфичностей I и II классов, их гаплотипов и фенотипов у больных ХЛЛ.

3. Определить наличие ассоциативной связи HLA-фенотипа с особенностями течения хронического лимфолейкоза и иммунным статусом больных.

4. Уточнить значение иммуногематологических показателей как критериев прогноза при ХЛЛ.

Научная новизна.

Получены новые фактические материалы,

свидетельствующие о генетической детерминированности течения-ХЛЛ. Выявлен ряд HLA-специфичностей, ответственных за возникновение заболевания, а также определяющих темпы его развития. Показана роль антигенов ЖЛ в формировании иммунных нарушений у больных ХЛЛ. Выявлены; Н^-специфичности, с которыми ассоциируется устойчивость к данному заболеванию, то есть обладающие протективными свойствами.

Положения, выносимые на защиту.

1. Характер распределения HLA-специфичностей при ХЛЛ имеет существенные отличия от их распределения среди здоровых жителей той же популяции. Эти отличия в большей степени касаются генов HLA II класса. Провоцирующими маркерами в отношении развития ХЛЛ являются HLA-B7, В16, DRBl^Oe,

превентивным - ген

2. Существует ряд HLA-специфичностей, обусловливающих характер течения ХЛЛ. Неблагоприятное развитие заболевания ассоциируется с наличием в генотипе HLA-B7, BI6, DRB1*O8, DQBl*0401-2.

3. Присутствие в генотипе человека определенных внутрилокусных и межлокусных сочетаний генов может спровоцировать или, наоборот, предупредить развитие ХЛЛ. Межлокусному сочетанию DRB1*07/ DQB1*0303 свойственно наибольшее превентивное значение в отношении развития заболевания.

Теоретическое и практическое значение работы.

Показано существование ассоциативной связи хронического лимфолейкоза с конкретными HLA-маркерами. На современном молекулярном уровне с использованием ДНК типирования генов локуса DRB1 (низкое разрешение) и локуса DQB1 (среднее и высокое разрешение) получены данные о наиболее значимом участии генов класса II в развитии заболевания и особенностях его течения.

Определение HLA-фенотипа у больных хроническим лимфолейкозом может дать полезную информацию при прогнозировании темпов развития заболевания и, следовательно, способствует выработке рациональной терапевтической тактики.

Апробация диссертационного материала.

Результаты исследований и основные положения работы доложены на 6-ой конференции молодых ученых, на конференции "Современные проблемы гематологии и трансфузиологии" (Киров, 1999, 2002), на областном обществе гематологов и трансфузиологов (2003), на XXV Международной

Гематологической Школе "Лейкозы и лимфомы. Терапия и фундаментальные исследования" (Москва, 2004). Диссертация апробирована на заседании проблемной комиссии Кировского НИИ гематологии и переливания крови "Болезни системы крови" 14 ноября 2003 г.

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе в центральной печати.

Реализация работы (внедрение в практику).

Результаты работы могут использоваться в гематологической клинике при определении прогноза заболевания и выборе программы терапии у больных ХЛЛ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, включает следующие разделы и главы: введение, обзор литературы, описание клинической характеристики больных и методов исследования, 2 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, состоящий из 165 названий работ отечественных и зарубежных авторов. Диссертация содержит 20 таблиц и 18 рисунков, клинические примеры собственных наблюдений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных.

В работе представлены результаты комплексного обследования 129 больных ХЛЛ, состоявших на учете в гематологической клинике института с 1982 по 2003 год.

Диагноз заболевания устанавливался на основании критериев, принятых Международным рабочим совещанием по ХЛЛ в 1989 году.

Возраст больных на момент установления диагноза варьировал от 35 до 78 лет и составил в среднем 61,6 года. Мужчин было в 1,3 раза больше, чем женщин (73 против 56).

Среди обследованных пациентов у 75 заболевание было выявлено впервые. У 28 больных, уже состоявших под наблюдением гематолога в течение 2-15 лет, заболевание

протекало спокойно и не требовало назначения химиотерапии до момента обследования. Еще 26 больных находились в развернутых стадиях заболевания и получали различные схемы химиотерапии.

По характеру течения лейкозного процесса условно выделили две группы больных: с медленнопрогрессирующим и быстропрогрессирующим течением. Такое деление было основано на использовании следующих прогностических критериев течения хронического лимфолейкоза: стадия заболевания на. момент установления диагноза, характер поражения костного мозга, наличие стабильности или прогрессии патологического процесса. Ниже более подробно показаны принципы разделения больных на указанные группы.

Группа больных с медленнопрогрессирующим течением болезни (62 человека).

Пациенты с впервые выявленным заболеванием в А стадии Бтй, с недиффузным поражением костного мозга и отсутствием перехода болезни в более позднюю стадию за период свыше 12 месяцев (23 человека).

- Пациенты, состоящие на учете у гематолога от 2 до 15 лет, не получавшие химиотерапию. Диагноз установлен в А стадии. На момент обследования распространенность патологического процесса не превышала стадию В (28 человек).

- Больные, находящиеся на момент обследования в разных стадиях заболевания, получающие химиотерапию. При этом продолжительность жизни с момента диагностики превышала 8 лет (11 человек).

Группа больных с быстропрогрессирующим течением болезни (67 человек).

- Пациенты с впервые выявленным заболеванием в С стадии Бтй (16 человек).

- Пациенты с впервые выявленным заболеванием в А или В стадии при диффузном поражении костного мозга или переходом заболевания в С стадию в течение ближайших 12 месяцев (36 человек).

- Больные, находящиеся на момент обследования в С стадии заболевания, получающие химиотерапию. При этом продолжительность жизни с момента диагностики не превышала 4-х лет (15 человек).

Лабораторные методы исследования.

Определение HLA-атигенов I и II классов, а также изучение параметров иммунитета у больных ХЛЛ проводилось в лаборатории иммуногематологии КНИИГиПК (руководитель лаборатории профессор Г. А. Зайцева).

Серологическое типирование лимфоцитов больных ХЛЛ по антигенам HLA I класса выполнялось в стандартном микролимфоцитотоксическом тесте с помощью гистотипирующих панелей HLA-A,B ЗАО "Гисанс" (г. С.-Петербург) [Terasaki P.I., 1970J. Типирующая панель позволяла идентифицировать 19 антигенов А-локуса и 38 антигенов В-локуса.

Характер распределения антигенов HLA I класса изучен у 129 больных ХЛЛ, группу сравнения по этому классу составили 795 здоровых жителей региона.

ДПК-типирование генов DRB1 и DQB1 проводилось методом полимеразной цепной реакции с набором отечественных сиквенс-специфических ираймеров (НПФ "ДНК-Технология", Москва) [Алексеев Л.П., 1997]. Используемый метод включает в себя серию амплификации различных участков HLA-генов II класса и называется PCR-mSSP (polimerase-chain reaction sequence specific primers mixed). Набор реагентов позволяет выявлять 14 аллелей гена DRB1 (DRB1*O1, 04, 07, 08, 09, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18) и 12 аллелей и групп аллелей гена DQB1 (DQB 1*0201, 0301, 0302, 0303, 0304, 0305, 0401-2, 0501, 0502-4, 0503, 0601, 0602-8).

Молекулярное тииирование генов DRB1 и DQB1 выполнено у 69 больных ХЛЛ, группа сравнения включала 103 практически здоровых индивида той же популяции населения.

Количество Т и В-лимфоцитов определялось унифицированным методом [Петров Р. В. и соавт., 1992]. Подсчет субпопуляций Т-лимфоцитов CD4 и CD8 осуществлялся в реакции непрямой иммунофлюорестенции с помощью моноклональных

антител ИКО-86 и ИКО-31, производимых Нижегородским НПК "Препарат" [Карагидзе 3. Г. и соавт. 1986]. При определении фагоцитарной активности нейтрофилов использовали инертные частицы латекса размером 1,1ц, подсчитывая при этом процент фагоцитирующих нейтрофилов (ФАН) и фагоцитарный индекс (ФИ) [ Потапова С. Г. и соавт., 1977].

Уровень сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G определяли методом радиальной иммунодиффузии [Mancini G. et. al., 1965]. Концентрацию циркулирующих иммунных комплексов в крови измеряли на спектрофотометре СФ-46 после осаждения их полиэтиленгликолем [Белокриницкий Д. Б., 1987].

Показатели иммунитета исследованы у 101 больного. Из них 77 человек не получали никакие цитостатические препараты, а 24-м проводились различные курсы химиотерапии. Группой сравнения для пациентов в возрасте до 60 лет служили 237 здоровых лиц аналогичного возраста, для больных старше 60 лет - 27 человек той же возрастной категории.

Методы статистического анализа.

Для статистической обработки результатов

иммунологических исследований использовался критерий Стюдента, применяемый для оценки достоверности между двумя средними независимых совокупностей.

Расчет иммуногенетических параметров осуществлялся с помощью формул, принятых в популяционной генетике. Частоту встречаемости HLA-антигенов в наблюдавшейся группе определяли как процентное отношение индивидов, несущих данный маркер, к общему числу обследованных [Зарецкая Ю. М., 1983]. Кроме того, вычисляли частоту фенотипов (внутрилокусных ассоциаций) и гаплотипов (межлокусных ассоциаций) [Зарецкая Ю. М., 1986]. Достоверность различий определяли по величине

Критерии Стюдента и вычислялись при помощи программы по статистике для IBM PC "Биостат".

Степень возможного участия того или иного иммуногенетического параметра в возникновении заболевания и

определении характера его течения оценивали но критерию относительного риска RR [Woolf В., 1955].

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Показатели иммунитета у больных хроническим лимфолейкозом.

Учитывая то обстоятельство, что цитостатические препараты обладают иммуносупрессивным эффектом, мы проанализировали результаты иммунологического исследования у 77 пациентов, не получавших химиотерапию, из них у 20 больных и возрасте до 60 лет (медиана - 52 года) и 57 - в возрасте старше 60 (медиана - 68 лет).

Установлено, что у больных первой возрастной группы иммунные нарушения выражались достоверным снижением относительного количества Т-клеток, CD4- и СБ8-лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8), ослаблением фагоцитарной активности нейтрофилов и снижением уровней сывороточных IgA и IgG, повышением относительного и абсолютного числа В-клеток, абсолютного количества Т-лимфоцитов и их основных субпопуляций (табл. 1). Подобные нарушения при сравнении с нормативными показателями зарегистрированы и у больных старше 60 лет. Различия заключались лишь в отсутствии снижения соотношения CD4/CD8 и уровня IgG в этой возрастной группе пациентов. Следует отметить, что нами не было выявлено инверсии соотношения CD4/CD8, в отличие от данных ранее опубликованных работ, в которых изучались параметры иммунитета при ХЛЛ [Мухадзе М. Г., 1988].

С целью более детального установления возрастных различий в показателях иммунитета у наблюдавшихся больных сравнили результаты иммунологического обследования двух выделенных но возрасту категорий пациентов. При этом обнаружен более высокий уровень IgG у больных старшей возрастной группы (10,6 ± 0,46 г/л у больных в возрасте старше 60 лет против 8,5 J. 0,38 г/л - до 60 лет, р < 0,05), что, возможно,

Таблица I.

Показатели иммунитета у больных ХЛЛ в зависимости от возраста

Показатели иммунитета Возраст до 60 лет Возраст старше 60 лет

здоровые (п = 237) больные (п «* 20) здоровые (п = 27) больные (п = 57)

Т-лимфоциты, % 52,6 ± 0,93 13,7 ±2,53 51,9 ± 1,60 11,7± 1,17

Т-лимфоциты, 10''/л 0,94 ±0,04 6,2 ± 1,20 ♦** 0,89 ±0,07 5,4 ±0,61 ***

В-лимфоциты, % 30,5 ± 0,59 35,7 ±1,77 ♦ 25,7 ±1,13 34,9 ± 1,50 *♦*

В-лимфоциты, 10у/л 0,48 ±0,03 22,6 ±4,37 *♦* 0,44 ±0,05 25,1 ±4,09 *♦*

СЕ)4-лимфоциты, % 49,9 ± 1,07 11,6± 1,73 *** 46,0 ±2,04 11,2± 1,13 »**

СЕМ-лимфоциты, 10"/л 0,62 ±0,04 4,8 ±0,71 0,49 ±0,02 5,5 ± 0,70 *♦♦

С08-лимфоциты, % 22,6 ±0,61 7,8 ± 1,26 «♦♦ 23,1 ± 1,33 6,7 ±0,74 »**

СЭ8-лимфоииты, 107л 0,21 ±0,01 3,1 ±0,69 ♦♦* ол ±0,01 3,3 ±0,51 »♦«

ст/сиа 2,3 ±0,07 1,79 ±0,24 ♦ 2,2 ± 0,18 1,8 ±0,12 '

ФАН, % 64,7 ± 1,86 48,7 ±6,0 * 66,7 ± 2,10 44,2 ±3,90

ФИ 8,0 ±0,18 7,8 ±0,58 8,1 ±0,23 8,4 ±0,38

г/л 2,2 ±0,11 1,3 ±0,19 • 2,6 ±0,23 1,7 ±0,17 **

^М, г/л 1,8 ±0,10 1,3 ±0,32 1,5 ±0,20 1,1 ±0,13

ДО, г/л 11,1 ±0,26 8,5 ±0,38 » 10,9 ±0,30 10,6 ±0,46

ЦИК, ед. опт. пл. 0,070±0,003 0,094± 0,025 0,099± 0,010 0,089 ± 0,009

Примечание. Различия достоверны: * - прир < 0,05, ** - прир < 0,01, *** - прир < 0,001

объясняется наличием у них хронических инфекций, частота которых с возрастом нарастает. Других статистически значимых различий между сравниваемыми группами установлено не было. По-видимому, это связано со следующими обстоятельствами. Во-первых, хронический лимфолейкоз представляет собой заболевание, в основе которого лежат единые, мало зависящие от возраста патогенетические механизмы, что обусловливает однотипность отклонений в параметрах иммунитета среди различных возрастных категорий. Во-вторых, в состав обеих групп входили больные зрелого и пожилого возраста (медиана 52 и 68 лет), а отсутствие выраженных возрастных различий в изучаемых группах пациентов, в свою очередь, предопределяет развитие схожих иммунных нарушений.

Как и следовало ожидать, значительные изменения были выявлены при сравнении показателей иммунограммы у лиц с медленнопрогрессирующим (39 человек) и быстропрогрессирующим (38 человек) течением заболевания. И те, и другие не получали химиотерапию. У пациентов с быстропрогрессирующим течением зарегистрированы более

низкие значения относительного количества Т-лимфоцитов и СD4-лимфоцитов, а также повышение абсолютного числа В-лимфоцитов (рис. 1). Показатели гуморального иммунитета и фаюцитоза п этих группах больных не имели достоверных различий.

Чтобы выяснить, как изменяются показатели иммунитета в зависимости от стадии заболевания, среди больных, не получавших цитостатическое лечение, были выделены две группы нациентов, находящихся к моменту обследования в стадии Л по J.Binet (38 человек) и стадиях В и С (39 человек). При сравнении этих групп у пациентов в стадии А зарегистрировано достоверно более высокое относительное содержание Т-лимфоцитов и их субпопуляций, а также более низкое абсолютное значение В-клеток (рис. 2). Показатели фагоцитоза и уровни сывороточных иммуноглобулинов в обеих группах оказались практически идентичными.

Данные, представленные на рисунках 1 и 2, свидетельствуют о том, что естественное течение хронического лимфолейкоза, а именно, его прогрессирование, ассоциируется с

преимущественным угнетением Т-клеточного звена иммунной системы.

Для оценки влияния химиотерапии на иммунологические показатели мы сравнили иммунограммы 39 больных XJIJI, находящихся в стадиях В и С заболевания по J. Binet и не получавших цитостатические препараты, с параметрами иммунного статуса 24 пациентов в аналогичных стадиях заболевания, которым проводились различные курсы химиотерапии, включавшие назначение лейкерана, циклофосфана, а также использование схем СОР, СОРР, CHOP. Среди 39 человек, не получавших цитостагическое лечение, 24 находились в стадии В и 15 - в стадии С. Из 24 пациентов, кому проводили химиотерапию, 14 были в стадии В, 10 - в стадии С. Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что в обеих группах пациентов не выявлено статистически значимых различий в показателях фагоцитоза и клеточного звена иммунитета. У больных, получавших химиотерапию, уровни сывороточных IgA и IgG оказались достоверно более низкими (рис. 3).

г/л 12 10 8 6 4 2 О

-т-г Т" - ~ -- -----IV --"--Г-—-!*. "'10 JT"

8.0

* * •>

*V М 0,8 J ~ ~ 4 , .1 ИЛ05-™,.. , Г"- fWiremnU.—

□ Больные, не получавшие химиотерапию

В Больные, получавшие химиотерапию

IgA

IgG

Рис. 3. Уровни сывороточных IgA и IgG у больных ХЛЛ в зависимости от проведении химиотерапии

Полученные данные говорят о том, что при хроническом лимфолейкозе угнетены различные звенья иммунной системы. Однако, наибольшие изменения отмечаются в показателях клеточного иммунитета и фаюцигарной активности нейтрофилов. Прогрессирование хронического лимфолейкоза ассоциируется с дефицитом клеточного звена, а именно, со снижением относительного количества Т-лимфоцитов и их основных субнонуляций. Применяемая цитостагическая терапия приводит к

ослаблению продукции IgA и IgG у больных, получавших химиотерапию.

Характер распределения НLA-специфичностей I и II классов у обследованных больных.

Следующий раздел работы посвящен анализу распределения HLA-специфичностей I и II классов в общей группе больных и выявлению ассоциаций между различными клиническими характеристиками и HLA-фенотипом.

Анализ полиморфизма HLA-маркеров I класса в общей группе больных показал, что у пациентов достоверно чаще встречались антигены В7 и В16 (табл. 2). Согласно показателям

Таблица 2.

Характер распределения антигенов HLAI класса в общей группе больныхХЛЛ

НЬА-актигены Частота вст речаемости X1

у здоровых (п = 795) у больных (п = 129)

абс. % абс. %

А1 182 22,9 24 18,5 < 1

А2 373 47,0 69 53,5 < 1

АЗ 268 33,7 47 36,4 < 1

А9 216 27,2 29 22,5 < 1

А10 130 16,3 21 16,3 < 1

АН 108 13,6 25 19,4 2,6

А19 104 13,1 14 10,4 < 1

А28 38 4,8 7 5,4 < 1

В5 92 11,6 7 5,4 3,8

В7 208 26,2 49 38,0 7.1 1.7

В8 102 12,8 9 6,2 3,1

В12 121 15,2 22 17,1 < 1

В13 82 10,3 15 11,6 < 1

В14 38 4,8 4 3,1 < 1

В15 91 11,5 20 15,5 1,4

В16 47 5,9 19 14,7 11.7 2.7

В17 56 7,0 И 8,5 < 1

В18 90 11,3 14 10,9 < 1

В21 32 4,0 6 4,7 < 1

В22 26 3,3 4 3,1 < 1

В27 88 1М 14 10,9 < 1

В35 197 24,8 27 20,9 < 1

В40 97 12,2 18 13,9 < 1

В41 19 2,4 3 2,3 < 1

Приметал« вдаюй и псвдцрттдатаЗпшда

относительного риска (ЯЯ) вероятность развития ХЛЛ для обладателей антигенов В7 и В16 в 1,7 и 2,7 раза соответственно превышала таковую по сравнению с лицами, не имеющими названных антигенов в своем фенотипе.

Кроме того, у больных выявлен еще ряд отклонений в частоте встречаемости антигенов по сравнению с их частотой в контрольной группе. В частности, среди пациентов чаще определялся ИЬЛ-ЛП, реже регистрировались антигены В5 и В8. Однако, с учетом значения критерия X1 для этих специфичностей можно говорить лишь о тенденции к повышению или снижению частоты указанных антигенов у больных ХЛЛ.

Характер распределения генов ИЬЛ II класса устанавливался при помощи молекулярного типирования, что позволило достаточно четко охарактеризовать аллельный полиморфизм данного региона и определить степень участия отдельных генов в развитии ХЛЛ. Особенно правомочным это утверждение является для генов DQB1* локуса, так как для их идентификации использовалось ДНК типирование не низкого, как в случае DRB1* локуса, а среднего и высокого разрешения. По сравнению с ИЬЛ-антигенами I класса, характер распределения генов II класса имел более значительные отличия от группы здоровых. Анализ полиморфизма генов DRB1* и DQB1* локусов в общей группе больных выявил ряд специфичностей, имеющих отклонение в частоте встречаемости как в сторону увеличения, так и снижения (табл. 3). Эти ИЬЛ-специфичности могут являться соответственно провоцирующими или превентивными в отношении развития заболевания. Как видно из представленных в таблице данных, у больных ХЛЛ отмечается статистически достоверное повышение частоты встречаемости специфичностей DRB1*O8, DRB1*12 и DQBl*0401-2. Ген DQB1*O3O3 у пациентов встречался значительно реже.

Учитывая известный факт о более частой заболеваемости ХЛЛ у мужчин, мы провели подсчет иммуногенетических параметров в зависимости от пола обследованных. Антигены I класса

Таблица 3.

Характер распределения генов 111 А II класса в общей группе больных ХЛЛ

III,л- Частота метр с час мост и X' ЯК

гсны

у здоровых (п= 103) у больных (п = 69)

абс. | % абс. %

1ЖВ1*

01 32 31,1 17 25,8 <1

04 21 20,4 10 15,2 <1

07 31 30,1 14 21,2 1,2

08 3 2,9 9 13,6 .и 5,3

09 2 1,9 3 4,5 <1

10 2 1,9 3 4,5 <1

11 26 25,2 12 18,2 1,1

12 5 4,9 10 15,2 4,1 3,5

13 14 13,6 6 9,1 <1

14 2 1,9 3 4,5 <1

15 38 36,9 23 34,8 < 1

16 2 1.9 4 6,1 <1

17 15 14,6 13 19,7 < 1

18 0 0 0 0

0201 30 29,1 20 29,0 <1

0301 32 31,1 20 29,0 <1

0302 20 19,4 7 10,1 2,0

0303 24 23,3 7 10,1 4,0 0,4

0304 0 0 1 1,4 <1

0305 1 1 0 0 <1

0401-2 2 1,9 8 11,6 5,4 6,8

0501 32 31,1 15 21,7 1,4

0502-4 4 3,9 4 5,8 <1

0503 1 1 2 2,9 <1

0601 5 4,9 1 1,4 <1

0602-8 39 37,9 33 47,8 1,3

определены у 73 мужчин и 56 женщин, гены II класса установлены у 36 мужчин и 33 женщин. 13 группе пациентов мужского пола отмечалось повышение встречаемости HLA-B7, DRB1*O8 и снижение частоты антигена 135. У женщин чаще регистрировались антигены AЗ и B16, гены 1ЖВ1*12 и 1)дВ1*0401-2. Кроме того, у женщин реже встречались 1П,А-А1 и аллель DQI31*0302. В соответствии с показателем относительного риска (RR = 0,3) вероятность развития XЛЛ у лиц женского пола, имеющих HLA-A1 в своем фенотипе, на 70% ниже, чем у женщин без этого

антигена. Следует отметить, что частота антигена HLA-B8, имеющего сильное неравновесное сцепление с антигеном Л1, также снижена в группе женщин, в отличие от больных мужчин (табл. 4).

Таблица 4.

Характерраспределения некоторыхHLА-специфичностей (%)убольных,

XJUIвзависимости от пола

ПЬА-сиецифичности Здоровые Польные мужчины X2 КЯ

П5 11,6 2,7 4,5 0,2

В 7 26,2 41,1 6,Н 2,0

1Ж 111*08 2,9 15,2 4,7 6,0

Ш*Л-специфичности Здоровые вольные жепшины X2

Л1 22,9 К ,9 5,2 0.3

ЛЗ 33,7 51,8 6,7 2,1

В16 5,9 19,6 ¡3.4 3.9

Ш»1*12 4,9 18,2 4,3 4.3

1Х?В1*0302 19,4 3,0 4,0 0,1

1Х}П 1*0401-2 1,9 12,1 4,0 7,1

И 8 12,8 3,6 3,4

Представляло интерес проследить характер распределения HLA-маркеров в зависимости от возраста больных, так как этот фактор имеет клиническое значение при XIIЛ. У лиц, заболевших в. возрасте до 60 лет, антигены I класса определены у 47, гены II класса — у 31 человека. В группе больных, у которых заболевание выявлено в возрасте старше 60 лет, антигены I класса идентифицированы у 82, гены II класса - у 38 пациентов.

Возникновение хронического лимфолейкоза у лиц, моложе 60 лет, ассоциировалось с наличием в фенотипе НЬА-А2 и В7. В то же время ген БрВ 1*0303 проявил возможную превентивную функцию у больных этой возрастной категории. Провоцирующими маркерами в старшей возрастной группе оказались НЬА-В16, БКВ1*08, БКВ1*12 и БрВ1*0401-2, превентивным - антиген В5 (табл. 5).

Наиболее важным с клинической точки зрения принципом в терапии ХЛЛ является прогнозирование темпов его развития. Продолжительность жизни больных в большей степени зависит не от проводимых лечебных мероприятий, а от скорости прогрессии

заболевания, от его естественного течения. В то же время,

Таблица 5.

Характерраспределения некоторыхHLA-специфичностей (%)у больныхXJIJIв зависимости отвозраста

НЬА- специфичпости Здоровые Заболевшие в возрасте до 60 лет X' ЯК

А2 47,0 63,8 4,4 2,0

В7 26,2 40,4 3,9 1.9

СХ?В1*0303 23,3 3,2 5,1 0,1

ни\- специфичности Здоровые Заболевшие в возрасте старше 60 лет X2 Ю1

В5 11,6 3,7 4.0 0,3

В16 5,9 20,7 12,4 4.2

011В1*08 2,9 22,2 11,1 9.6

01Ш1М2 4,9 19,4 5,5 4,7

1Х?В1»0401-2 1,9 18,4 10,0 11,6

уточнение темпов развития заболевания необходимо при выборе метода терапии в отношении каждого конкретного пациента. Исходя из этого, выявление ассоциаций между определенными HLA-маркерами и характером течения заболевания является наиболее существенным моментом. У больных с медленнопрогрессирующим течением болезни антигены I класса идентифицированы у 62 , гены II класса - у 30 человек. У лиц с быстропрогрессирующим течением антигены I класса установлены у 67, гены II класса - у 39 больных. Расчеты показали, что среди пациентов с медленнопрогрессирующим течением болезни не было зарегистрировано отличий в распределении HLA-специфичностей от группы здоровых. При быстропрогрессирующем течении провоцирующими маркерами оказались HLA-B7, В16, DRBl*08 и DQBl*0401-2 (табл.6).

Таблица 6.

Характерраспределения некоторыхHLA-маркеров (%)у больныхХЛЛс

быстропрогрессирующимзаболеванием

НЬА- снеиифичност Здоровые Больные с быстропрогрессирующим заболеванием X'

В7 26,2 41,8 6,8 2.0

В16 5,9 19,4 15,3 3,8

Э1Ш1»08 2,9 16,2 6,0 6,5

1Х}В1*0401-2 1,9 12,8 5,0 7,6

Учитывая, что течение В-ХЛЛ сопровождается выраженным угнетением иммунной системы, мы попытались выявить ассоциативную связь между HLA-антигенами I класса и степенью нарушения некоторых иммунологических показателей у наблюдавшихся больных, не получавших до момента обследования химиотерапию. Как было показано выше, чаще всего у больных регистрировалась недостаточность Т-звена иммунитета и, прежде всего, снижение процента СБ4-лимфоцитов. Другим характерным нарушением являлось уменьшение числа фагоцитирующих нейтрофилов. Основываясь на этих данных, проанализировали характер распределения HLA-антигенов у больных с разной степенью недостаточности названных показателей иммунитета. В зависимости от относительного количества СБ4-лимфоцитов в периферической крови, выделены группы больных с числом клеток < 10% (в среднем - 5,7%) (43 человека) и > 10% (в среднем -18,4%) (34 человека). Количество фагоцитирующих нейтрофилов менее 40% (в среднем 22,7%) зарегистрировано у 32 пациентов, более 40% (в среднем - 60,5%) - у 45 больных.

Среди больных, у которых содержание СБ4-лимфоцитов в периферической крови не превышало 10%, наблюдалось увеличение представительства антигенов А10 (30,2% против 16,3%, х' = 4,6; БЖ= 2,2) и В16 (18,6% против 5,9%, х2 = 8,6; БЖ = 3,6). У лиц с менее выраженным нарушением этого показателя особенностей в распределении HLA-антигенов не выявлено. Следовательно, у больных ХЛЛ, имеющих антиген А10 и/или В16, следует ожидать возникновения более глубокого угнетения Т-звена иммунитета (за счет малого содержания СБ4-клеток), что целесообразно учитывать при назначении иммунокорригирующих препаратов.

Ассоциации между степенью угнетения фагоцитарной реакции (ФАН < 40%) и HLA-фенотипом установить не удалось. В то же время, антиген В16 чаще присутствовал (17,9% против 5,9%, X2 = 4,7; ЯЯ = 3,5) у больных с относительно сохранной фагоцитарной активностью нейтрофилов (ФАЛ > 40%).

При анализе полиморфизма внутрилокусных сочетаний антигенов в общей группе больных выделен ряд фенотипов, имеющих отклонения в частоте встречаемости в сторону увеличения. Как видно из представленных данных (табл. 7), у больных ХЛЛ достоверно чаще встречались фенотипы АЗ/А1, В7/В15, В14/В15, BI6/B21 и В17/ВХ. Внутрилокусные сочетания с возможным превентивным значением в отношении развития ХЛЛ установлены не были.

Сравнение частоты встречаемости гаплотипических сочетаний показало, что в группе пациентов нет существенных отличий от здоровых по частоте гаплотипов, наиболее распространенных в европейской популяции в целом и среди населения Кировской области, в частности. К таким сочетаниям относятся: А1/В8, А1/В17, А2/В5, А2/В7, А2/В12, А2/В13, А2/В27, А2/В40, АЗ/В7, АЗ/В35, А9/В12, А9/В40, А10/В18, А11/В5, А11/В35. Различия касались лишь гаплотипа А9/В7, встречающегося чаще у больных, и А9/В35, который выявлялся в группе пациентов реже (табл. 7).

Таблица 7.

Характер распределения некоторых фенотипических и гаплотипических сочетаний антигенов I класса (%) у больных ХЛЛ

Здоровые (п=795) Больные (п=129) НЯ

НЬА-фенотины

АЗ/А 11 2,5 6,9 4,6 2,9

В7/В15 1,5 6,9 10,2 4,9

В14/В15 0,1 2,0 4,5 20,4

В16/1321 0,1 2,0 4,5 20,4

В17/ВХ 0,2 3,0 7,5 15,4

НЬА-гаплотипы

А9/В7 1,6 3,2 2,1

А9/В35 2,1 0,4 0,2

Проведенный сравнительный анализ внутрилокусных сочетаний генов HLA II класса позволил установить, что у больных, по сравнению со здоровыми, достоверно чаще встречается сочетание DRB1*O8/DRB1*15. Других

внутрилокусных комбинаций генов, как с возможным

провоцирующим, так и с превентивным значением в отношении развития ХЛЛ, установлено не было (табл. 8).

С учетом частоты встречаемости отдельных аллелей, а также степени неравновесного сцепления (гаметной ассоциации) между ними мы рассчитали встречаемость некоторых межлокусных сочетаний как в группе больных, так и в группе здоровых. Для проведения сравнительного анализа встречаемости рассчитанных комбинаций среди больных и здоровых были условно отобраны те межлокусные сочетания, распространенность которых хотя бы в одной из указанных групп превышала 5%. Анализ результатов сравнения позволил выявить следующие закономерности. Характер распределения межлокусных сочетаний среди больных имел существенные отличия от распределения среди здоровых, причем, различия касались, в основном, тех гаплотипов, в состав которых входили аллели, имеющие особенности в частоте встречаемости между здоровыми и выделенными группами пациентов. Определены межлокусные сочетания как провоцирующие, так и превентивные в отношении развития ХЛЛ. К числу провоцирующих можно отнести БЯВ1*01/ БдВ1*Х, БКВ1*08/ БдВ1*0401-2, БЯВ1*08/ БдВ1*0602-8, БЯВ1*12/ БдВ1*0301, БЯВ1*12/ БдВ1*0602-8, БЯВ1*15/ БдВ1*0401-2 и БЯВ1*17/ БдВ1*Х. В качестве превентивных сочетаний надо отметить БЯВ1*01/ БдВ 1*0303, БКВ1*07/ БдВ1*0301, БЯВ1*07/ БдВ1*0501, БЯВ1*11/ БдВ1*0201, БЯВ1*11/ БдВ1*0303, БЯВ1*15/ БдВ1*0303 и БКВ1*15/ БдВ1*0501(ТаГа.8).

Однако, наиболее значимая превентивная функция, по-видимому, свойственна гаплотипу БЯВ1*07/ БдВ 1*0303 (2,6% у больных против 11,4% у здоровых, ЯЯ = 0,2). Ген БЯВ1*07 имел лишь тенденцию к снижению в общей группе больных (21,2% против 30,1%, х1 = 1,2) а гейБдВ1*0303 определялся достоверно реже как в общей группе пациентов, так и у больных, заболевших в возрасте до 60 лет. Сочетание этих генов с высокой степенью значимости показывает свою защитную функцию. Можно полагать, что индивиды, в чьем генотипе имеется указанная

межлокусная ассоциация, имеют минимальный риск заболевания ХЛЛ.

Таблица 8.

Характер распределения некоторых внутрилокусных и межлокусных сочетаний генов II класса (%) у больных ХЛЛ

Здоровые (п=103) Больные (п=69) х3 яя

Внутрилокусные сочетания

ОК.ВИ08/ ЭКВ 1*15 0 I 6,1 \4,0\ 14,9

Межлокусные сочетания

ШШ1*01/ 0<2В1*Х 2,1 7,2 3,6

РЯВ1*08/ 0(ЗВ1*0401-2 0,5 7,4 16,0

ОКВ1»08/ 0(}В1*0602-8 0,4 7,1 19,1

ОКВ1 * 12/ 0(}В1*0301 2,9 8,2 3,0

ОЯВ1* 12/ 0(ЗВ1*0602-8 1,3 7,2 5,9

ОЯВ1»15/ 0(?В1*0401-2 0,3 5,3 18,6

ОЯВ1»17/ 0<?В1*Х 2,5 7,7 3,3

ОКВ1«01/ 01}В1 »0303 5,6 1,9 0,3

ЭЯВ1*07/ ООВ] «0301 10,8 3,8 0,3

ОИВ1 *07/ 00в1*0501 6,8 2,4 0,3

окв1*11/ одв1*0201 6,3 2,6 0,4

ОЯВ1*11/ 0(?В1*0303 5,2 2,4 0.4

ояв 1*15/ ос}В1*озоз 6,6 2,1 0.3

окв1* 11/ 0(?В1*0501 10,1 2,9 0,3

ПЯВ1 *07/ ООВ1*ОЭОЗ 11.4 гл ОА

Кроме того, можно выделить ряд специфичностей, имеющих наиболее выраженную ассоциативную связь (RR>5,0) с особенностями заболевания. Этими специфичностями оказались аллели DRB1*O8 и DQB1*0401-2. В общей группе больных показатель относительного риска для гена DRB1*O8 был равен 5,3, а для DQBl*0401-2 - 6,8. Ген DRB1*O8 во много раз чаще встречался у пациентов мужского пола (RR=6,0), a DQBl*0401-2 -у женщин (RR=7,1). У лиц, заболевших в возрасте старше 60 лет, показатель RR для специфичности DRBl*08 составил 9,6, а для DQBl*040l-2 - 11,6. У больных с быстропрогрессирующим течением заболевания аллель DRB1*O8 встречалась в 6,5 раз чаще, aDQBl*0401-2-e7,6.

Среди внутрилокусных и межлокусных комбинаций генов I и II классов также выявлен ряд сочетаний с высоким относительным риском в отношении развития данного

заболевания. К ним относятся В14/В15 (RR=20,4), B16/B21 (RR=20,4), B17/BX ^=15,4), DRB1*O8/ DRB1M5 (RR=14,9), DRB1*O8/ DQBl*0401-2 (RR=16,0), DRB1*O8/ DQBl*0602-8 (RR=19,1), DRB1*12/ DQBl*0602-8 (RR=5,9) и DRB1*15/ DQBl*0401-2 (RR=18,6). Превентивная роль наиболее значима для межлокусного сочетания DRB1*O7/ DQB 1*0303 (RR=0,2).

Следует отметить, что среди обследованных больных и в группе сравнения более чем 95% составляли индивиды русской национальности. Русские относятся к кавказоидной расе и практически не отличаются от других ее представителей по HLA-генетическому профилю [Хаитов Р.М. и соавт., 1999]. Характер распределения HLA-маркеров у населения Кировской области близок к параметрам, свойственным русскому населению других регионов России и жителям Европы, особенно ее восточной части. Небольшие различия обусловлены влиянием финно-угорских народов, проживающих на территории Волго-Вятского бассейна [Зайцева Г. А. и соавт., 1989]. Указанные обстоятельства позволяют предположить, что выявленные ассоциации в отношении развития ХЛЛ и особенностей его течения окажутся актуальными для лиц белой расы в различных регионах Земли.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее глубокие отклонения в системе иммунитета у больных ХЛЛ отмечаются в показателях Т-клеточного звена и фагоцитарной функции нейтрофилов. Степень дефицита Т-лимфоцитов и СD4-клеток ассоциируется с темпом прогрессирования заболевания. Цитостатическая терапия не оказывает существенного влияния на уже измененные показатели фагоцитоза и клеточного звена иммунитета, но приводит к снижению уровней сывороточных иммуноглобулинов классов А и G у больных.

2. К развитию ХЛЛ причастны HLA-специфичности I и, в большей степени, II классов. HLA-маркерами генетической предрасположенности к ХЛЛ являются антигены В7 и В16, гены DRBl*08, DRB1*12, DQBl*0401-2. Превентивное значение в

отношении развития данного заболевания имеет аллель БдВ1*0303.

3. С клинической точки зрения наиболее важным является установление БХЛ-специфичностей, ответственных за быстрое прогрессирование болезни. У пациентов с наличием ИЬА-В7, В16, БЯВ1*08, БдВ1*0401-2 выше риск неблагоприятного развития заболевания. У больных с медленнопрогрессирующим течением болезни характер распределения БХЛ-антигенов не отличается от общей группы пациентов.

4. Характер распределения антигенов и генов системы ИЬА среди различных категорий пациентов имеет отличия от их распределения в общей группе больных. Дополнительным провоцирующим маркером у пациентов женщин оказался антиген А3, у лиц, заболевших в возрасте до 60 лет — А2. Антиген В5 показал превентивное значение для мужчин и заболевших в возрасте старше 60 лет. У женщин превентивное значение имели ИЬА-А1 и БдВ1*0302. В группе больных с наиболее низким содержанием СБ4-лимфоцитов в крови чаще выявлялся антиген А10.

5. Существуют внутри- и межлокусные ассоциации с провоцирующими и превентивными функциями, из них, по нашим данным, самым значимым является межлокусное сочетание БЯВ1*07/ БдВ1*0303, имеющее наибольшую превентивную функцию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. БХА-типирование больных ХЛЛ несет полезную информацию при прогнозировании темпов развития заболевания, а также степени недостаточности Т-звена иммунитета и, следовательно, должно использоваться при выработке рациональной терапевтической тактики у этих пациентов.

2. Для определения генетической предрасположенности к развитию ХЛЛ у пробандов и других родственников больных целесообразно использовать молекулярное типирование генов ИЬА-БЯВ1 и БдВ1.

3. Для снижения числа инфекционных осложнений у больных ХЛЛ проведение химиотерапии целесообразно сочетать с использованием препаратов иммуноглобулина, так как установлено, что цитостатическая терапия приводит к снижению уровней сывороточных 1&А и ^в.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Максимов О. Д., Минаков В. Н. Сравнительный анализ прогностических факторов течения хронического лимфолейкоза // Диагностика, лечение и профилактика инфекционных заболеваний. Биотехнология. Ветеринария. Материалы научной конференции посвященной 70-летию НИИ микробиологии МО. РФ. - Киров. -1998.-С. 148.

2. Максимов О. Д., Зайцева Г. А., Федоровская Н. А., Загоскина Т. П., Кудрявцева А. В. Характер распределения НЬА-антигенов у больных хроническим лимфолейкозом (В-ХЛЛ) // Вопросы трансфузионной и клинической медицины. Материалы шестой научной конференции молодых ученых. - Киров. - 1999. -С. 114.

3. Максимов О. Д., Зайцева Г. А., Загоскина Т. П., Федоровская Н. А., Копанева Т. Г. Роль HLA-антигенов в биологии хронического лимфолейкоза // Современные проблемы гематологии и трансфузиологии. Сборник трудов научно-практической конференции. - Киров. - 2002. - С. 101.

4. Максимов О. Д., Зайцева Г. А., Бутина Е. В., Загоскина Т. П., Федоровская Н. А. Распределение HLA-маркеров при хроническом лимфолейкозе // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии. Материалы научно-практической конференции. -СПб. -2002. -С. 255.

5. Максимов О. Д., Зайцева Г. А., Бутина Е. В., Загоскина Т. П., Федоровская Н. А. Распределение HLA-маркеров при хроническом лимфолейкозе // Гематология и трансфузиология. -2003. -№ 1.-С. 19-22.

Подписано в печать 17.02.2004г. Формат 60x84 1/16 Усл.печ.л. 1,5 Тираж 100 экз. Заказ №-195

Отпечатано в типографии ЦДООШ 610002, г.Киров, ул.Ленина, д.105, тел.: 35-15-03, 35-15-04

р- 45 4 3

Актуальность проблемы.

Известно, что хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) является неоднородным по своей структуре заболеванием. Существуют разные варианты его течения. В одних случаях процесс может годами оставаться в начальной стадии, не проявляя при этом признаков прогрессирования. Продолжительность жизни у данной категории больных не отличается от общепопуляционной. В других случаях болезнь имеет достаточно агрессивное течение и, несмотря на проводимую терапию, за несколько месяцев приводит к летальному исходу. Кроме крайних вариантов, существуют и промежуточные формы течения хронического лимфолейкоза [26].

Установлено множество проспективных и ретроспективных факторов, влияющих на продолжительность жизни больных хроническим лимфолейкозом. К ним относятся стадия заболевания на момент постановки диагноза, характер поражения костного мозга, время удвоения лимфоцитоза, признаки прогрессии или стабильности процесса, наличие различных хромосомных аномалий, уровень (32-микроглобулина и др. [70]. Тем не менее, индивидуальное прогнозирование выживаемости больных хроническим лимфолейкозом до настоящего времени остается нерешенной проблемой. Определение темпов прогрессии заболевания является одним из ключевых моментов в выработке терапевтической тактики у,этой категории пациентов.

Известно, что скорость опухолевого роста зависит от взаимодействия опухолевых клеток с клетками иммунной системы, направленными на элиминацию данной опухоли. В результате этого происходит ряд иммунных реакций клеточного и гуморального типа, выраженность которых в конечном итоге зависит от сочетания тех или иных генов главного комплекса гистосовместимости [17]. Кроме того, расшифровка механизмов участия молекул ЫЬА в процессинге и презентации Т-клеткам различных видов антигенов (бактериальных, вирусных, опухолевых) с целью их активации делает доказанным влияние генов гистосовместимости как на развитие конкретного заболевания, так и характер его течения.

Действительно, в литературе имеется немало сведений об ассоциативной связи антигенов системы НЬА с онкогематологическими заболеваниями, например, с множественной миеломой [19], острыми миелобластными и лимфобластными лейкозами, хроническим миелолейкозом, болезнью Ходжкина [5,22,23] и неходжкинскими лимфомами [42]. При этом в ряде исследований были выявлены НЬА-фенотнпы, не только влияющие на предрасположенность к возникновению патологического процесса, но и обусловливающие характер течения болезни и ее прогноз. Так, агрессивное течение множественной миеломы ассоциируется с наличием в тканях индивида антигена НЬА-В13.

Данные, характеризующие распределение антигенов НЬА-комплекса у больных ХЛЛ, немногочисленны, противоречивы и ограничиваются, в основном, исследованием антигенов гистосовместимости I класса. Между тем, крайне низкая встречаемость В-хронического лимфолейкоза в ряде регионов, семейная предрасположенность и структурная неоднородность позволяют предполагать участие генетических факторов в развитии болезни.

В связи с этим представляется актуальным изучить взаимосвязь НЬА-генотипа с особенностями течения хронического лимфолейкоза, а также характером и глубиной иммунных нарушений у больных.

Цель исследования.

Разработать иммуногенетические критерии прогнозирования развития и характера течения ХЛЛ на основании выявления особенностей распределения НЬА-специфичностей I и II классов у больных.

Задачи исследования.

1. Дать оценку иммунного статуса больных с различными клиническими вариантами течения заболевания.

2. Изучить характер распределения НЬА-специфичностей I и II классов, их гаплотипов и фенотипов у больных ХЛЛ.

3. Определить наличие ассоциативной связи НЬА-фенотипа с особенностями течения хронического лимфолейкоза и иммунным статусом больных.

4. Уточнить значение иммуногематологических показателей как критериев прогноза при ХЛЛ.

Научная новизна.

Получены новые фактические материалы, свидетельствующие о генетической детерминированности течения ХЛЛ. Выявлен ряд НЬА-специфичностей, ответственных за возникновение заболевания, а также определяющих темпы его развития. Показана роль антигенов НЬА в формировании иммунных нарушений у больных ХЛЛ. Выявлены НЬА-специфичности, с которыми ассоциируется устойчивость к данному заболеванию, то есть обладающие протективными свойствами.

Положения, выносимые на защиту.

1. Характер распределения НЬА-специфичностей при ХЛЛ имеет существенные отличия от их распределения среди здоровых жителей той же популяции. Эти отличия в большей степени касаются генов НЬА II класса. Провоцирующими маркерами в отношении развития ХЛЛ являются НЬА-В7, В16, Б11В1*08, Б11В1*12, Б(2В1*0401-2, превентивным - ген ВС>В1*03 03.

2. Существует ряд НЬА-специфичностей, обусловливающих характер течения ХЛЛ. Неблагоприятное развитие заболевания ассоциируется с наличием в генотипе НЬА-В7, В16, ОЫВ1*08, БдВ1*0401-2.

3. Присутствие в генотипе человека определенных внутрилокусных и межлокусных сочетаний генов может спровоцировать или, наоборот, предупредить развитие ХЛЛ. Межлокусному сочетанию ВКВ1*07/ БС)В 1*0303 свойственно наибольшее превентивное значение в отношении развития заболевания.

Теоретическое и практическое значение работы.

Показано существование ассоциативной связи хронического лимфолейкоза с конкретными НЬА-маркерами. На современном молекулярном уровне с использованием ДНК типирования генов локуса Б11В1 (низкое разрешение) и локуса БРВ1 (среднее и высокое разрешение) получены данные о наиболее значимом участии генов класса II в развитии заболевания и особенностях его течения.

Определение НЬА-фенотипа у больных хроническим лимфолейкозом может дать полезную информацию при прогнозировании темпов развития заболевания и, следовательно, способствует выработке рациональной терапевтической тактики.

Апробация диссертационного материала.

Результаты исследований и основные положения работы доложены на 6-ой конференции молодых ученых (Киров, 1999), на конференции «Современные проблемы гематологии и трансфузиологии» (Киров, 2002), на областном обществе гематологов и трансфузиологов (Киров, 2003).

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе в центральной печати.

Реализация работы (внедрение в практику).

Результаты работы могут использоваться в гематологической клинике при определении прогноза заболевания и выборе программы терапии у больных ХЛЛ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, включает следующие разделы и главы: введение, обзор литературы, описание клинической характеристики больных и методов исследования, 2 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, состоящий из 165 названий работ отечественных и зарубежных авторов. Диссертация содержит 20 таблиц и 18 рисунков, клинические примеры собственных наблюдений.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее глубокие отклонения в системе иммунитета у больных ХЛЛ отмечаются в показателях Т-клеточного звена и фагоцитарной функции нейтрофилов. Степень дефицита Т-лимфоцитов и СВ4-клеток ассоциируется с темпом прогрессирования заболевания. Цитостатическая терапия ие оказывает существенного влияния на уже измененные показатели фагоцитоза и клеточного звена иммунитета, но приводит к снижению уровней сывороточных иммуноглобулинов классов Айв у больных.

2. К развитию ХЛЛ причастны НЬА-спецпфичности I и, в большей степени, II классов. НЬА-маркерами генетической предрасположенности к ХЛЛ являются антигены В7 и В16, гены ВЫВ1*08, БЯВ 1*12, В<ЗВ1*0401-2. Превентивное значение в отношении развития данного заболевания имеет аллель ЭС^В 1*0303. л 3. С клинической точки зрения наиболее важным является установление НЬА-специфичностей, ответственных за быстрое прогрессирование болезни. У пациентов с наличием НЬА-В7, В16, БКВ1*08, БС)В1*0401-2 выше риск неблагоприятного развития заболевания. У больных с медленнопрогрессирующим течением болезни характер распределения НЬА-антигенов не отличается от общей группы пациентов.

4. Характер распределения антигенов и генов системы НЬА среди различных категорий пациентов имеет отличия от их распределения в общей группе больных. Дополнительным провоцирующим маркером у пациентов женщин оказался антиген АЗ, у лиц, заболевших в возрасте до 60 лет - А2. Антиген В5 показал превентивное значение для мужчин и заболевших в возрасте старше 60 лет. У женщин превентивное значение имели НЬА-А1 и 1*0302. В группе больных с наиболее низким содержанием СВ4-лимфоцитов в крови чаще выявлялся антиген А10.

5. Существуют внутри- и межлокусные ассоциации с провоцирующими и превентивными функциями, из них, по нашим данным, самым значимым является межлокусное сочетание ОБ{.В1*07/ ЭС)В1*0303, имеющее наибольшую превентивную функцию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. НЬА-типирование больных ХЛЛ несет полезную информацию при прогнозировании темпов развития заболевания, а также степени недостаточности Т-звена иммунитета и, следовательно, должно использоваться при выработке рациональной терапевтической тактики у этих пациентов.

2. Для определения генетической предрасположенности к развитию ХЛЛ у пробандов и других родственников больных целесообразно использовать молекулярное типирование генов НЬАи БС)В1.

3. Для снижения числа инфекционных осложнений у больных ХЛЛ проведение химиотерапии целесообразно сочетать с использованием препаратов иммуноглобулина, так как установлено, что цитостатическая терапия приводит к снижению уровней сывороточных 1§А и 1^0.