Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинические критерии инфекционно-токсического шока при острой пневмонии у лиц молодого возраста

од

На правах рукописи

Т К А Ч У К Николай 'Александрович

КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКОГО ШОКА ПРИ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

14.00.05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ГАНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1997

Работа выполнена и Военно-медицимской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Новицкий В. А.

О ф « ц и а л ь и ы с о и поме н т ы: дик юр медицинских наук профессор Гембицкая Т. Е.; доктор медицинских наук профессор Шишмарев Ю. Н.

Ведущее учреждение: Центральный военный клинический госпиталь имени Л. А. Вишневского.

в Воелио-(Медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке

ВМедА.

часов на заседании диссертационного совета Д 106.03.02

Автореферат разослал

1997 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

В. А. НОВИЦКИЙ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на значительные достижения современной пульмонологии, острые пневмонии (ОП) остаются одной из важных проблем современной медицины (Гогин Е.Е., 1986; Чучалин

A.Г., 1986,1995; Вишнякова Л.А. и соавт., 1990; Путов Н.В., 1993; Алексеев

B.Г. и соавт., 1994; Крылов A.A. и соавт. 1995, Johansson L.A.. 1992)

По тяжести клинического течения, срокам лечения, исходам заболевания наибольшую значимость среди болезней органов дыхания занимают ОП. Обращаемость по поводу ОП в нашей стране повысилась на 60-65%, увеличилось число болеющих ОП и среди лиц молодого возраста . По данным Кокосова А.Н. (1992), заболеваемость ОП составляет 1,7-2,3% в структуре общей заболеваемости. По данным ВНИИ пульмонологии, число случаев пневмоний в нашей стране составляет 1200 на 100000 человек населения. Аналогичная динамика наблюдается и за рубежом (Moore М.А. et al., 1987; Johansson L.A., 1992; Pesóla G.R. et al., 1992).

Как причина временной утраты трудоспособности ОП вышли на одно из первых мест, опережая заболевания сердечно-сосудистой системы в 2 раза, болезни органов пищеварения, травмы и несчастные случаи более чем в 3 раза. Среди всех госпитализированных доля больных с ОП в нашей стране составляет 64%.

Если ранее наблюдалось снижение показателя смертности от ОП, то с середины 70-х годов смертность неуклонно возрастает и занимает в нашей стране 5-е, а в США 4-е место среди других причин летальных исходов (Бухаловский И.Н. и соавт., 1978, Гембицкая Т.Е.. 1990; Roberts F.J., 1994).

Одним из наиболее тяжелых осложнений ОП, нередко приводящих к летальному исходу, в генезе которого лежат острые гсмодинамические нарушения, является инфекционно-токсический шок (ИТШ). Частота ИТШ

при ОП у лиц до 50 лет составляет в среднем 9,4%, а в периоды эпидемий гриппа доходит до 17,2% (Абовская З.Э. и соавт., 1987; Епишин A.B. и со-авт., 1991; Сильвестров В.П. и соавт., 1986). Часто истощенные, недоедающие, ослабленные, пожилые люди (со множеством хронических заболеваний) умирают еще до возникновения развернутой картины ИТШ. Летальность среди этой группы больных составляет 40-80% (Сильвестров В.П. и соавт., 1986; Крылов A.A. и соавт., 1995; Davidson A.C. et al., 1990, Badoe E.A., 1993). Статистических данных по частоте ИТШ при ОП у лиц молодого возраста в доступной нам литературе мы не обнаружили.

В Вооруженных Силах РФ в структуре внутренних болезней среди гос-1 питализированных военнослужащих ОП занимают одно из первых мест. В

отдельных военных округах доля ОП достигает 30%. В период боевых действий в Афганистане удельный вес ОП среди болезней органов дыхания у военнослужащих составил 56,4-84,9% (Новоженов В.Г. и соавт., 1994). Увеличилось число тяжелых пневмоний, требующих проведения интенсивной терапии (Тихомиров Е.С. и соавт., 1988; Яковлев В.Н.,1990; Ивашкин В.Т. и соавт., 1993;).

Среди факторов, обусловливающих фатальное течение болезни, исследователи прежде всего отмечают недооценку тяжести состояния больного и позднюю диагностику. Отсутствие надежных клинических критериев такого грозного осложнения ОП, как ИТШ, зачастую приводит к неконтролируемому течению патологического процесса и трагической развязке (Бондарев Л.С., 1988; Епишин A.B., и соавт., 1991; Алексеев В.Г. и соавт., 1994; Rady M.Y. et al., 1994; Sriskandan S. et al., 1995).

Исходя из изложенного выше проблема ИТШ, как одного из наиболее грозных осложнений ОП, представляется весьма актуальной.

Цель работы: на основе клинико-инструментальных особенностей течения определить критерии ипфекционно-токсического шока при острой пневмонии у лиц молодого возраста.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную клинико-инструментальную оценку течения острой пневмонии средней степени тяжести и острой пневмонии, течение которой осложнилось развитием ннфскционно-токсического шока у лиц молодого возраста.

2. В сравнении изучить динамику основных показателей сердечнососудистой системы у больных молодого возраста при острой пневмонии средней степени тяжести, а также при острой пневмонии с инфекционно-токсическим шоком.

3. Определить клинические критерии инфе'кционно-токсического шока при острой пневмонии у лиц молодого возраста.

4. Выяснить диагностические возможности метода количественной опенки ЭКГ для оценки состояния центральной гемодинамики и сердечной деятельности у больных ОП молодого возраста, в том числе и в случае развития ИТШ.

Научная новизна: впервые у пациентов молодого возраста проведено клшшко-инструменталыюе изучение особенностей клинической картины и течения ОП, осложненной развитием ИТШ. Проведено сравнительное изучение нарушений кровообращения и сердечной деятельности при обычном течении ОП, а также при развитии ИТШ. Впервые определены клинические критерии ИТШ при ОП у лиц молодого возраста, основанные на особенностях клинической картины заболевания и изменениях основных показателей гемодинамики. Получено обоснование приоритетных направлений изучения проблемы ИТШ при ОП.

а».?«

Практическая значимость результатов исследования: клинические критерии ИТШ при ОП у лиц молодого возраста, основанные на клинико-инструментальных особенностях клинической картины и течения заболевания, позволяют быстро и правильно оценить состояние больного, уточнить клинический диагноз и проводить целенаправленную интенсивную терапии.

Апробация работы и публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ. Основные положения работы доложены на XII научной конференции молодых ученых ВМедА (Спб, 1992), на итоговой научной конференции слушателей 1 факультета ВМедА (Спб, 1993), на научно-практической конференции врачей Ленинградского военного округа (Спб, 1993) и на научно-практической конференции врачей 442 ОВКГ им. З.П.Соловьева (Спб, 1994).

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику лечебно-диагностической работы терапевтических отделений в/ч 11348, в/ч 28546, кафедры общей терапии № 2 ВМедА, 442 ОВКГ им. З.П.Соловьева.

Объем и структура диссертации. Текст диссертации изложен на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, иллюстрированных 17 таблицами, а также выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы, включающего названия 183 отечественных и 120 иностранных авторов.

Положения, выносимые на защиту:

1. У лиц молодого возраста, заболевших острой пневмонией, ИТШ возникает в ранние сроки заболевания на фоне выраженных проявлений синдрома интоксикации.

2. У лиц молодого возраста ИТШ может возникать при ОП различной этиологии.

3. Развитие ИТШ при ОП у лиц молодого возраста не зависит от локализации пневмонического инфшп.трата в легких.

4. При ОП у лиц молодого возраста ИТШ клинически манифестирует острым нарушением кровообращения по типу коллапса.

5. Особенности клинической картины заболевания, изменение основных показателей гемодинамики позволяют выделить клинические критерии ИТШ при ОП у лиц молодого возраста.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Характеристика обследованных и методы исследования.

В настоящем исследовании использованы маг..., ,,..лы обследования 119 молодых мужчин в возрасте от 18 до 23 лет заболевших острой пневмонией. Степень гяжссти пневмонии определялась по методике, изложенной в пособии ЦВМУ "Диагностика, лечение и профилактика острых пневмоний" (1983).

У 87 (73,1%) человек проведено сравнительное клинико-ииструменталыюе изучение клинической картины и течения ОП средней степени тяжести, а также ОП, течение которой осложнилось развитием ИТШ (табл. 1).

Таблица 1. Распределение обследованных по группам

№ Наименование групп п средний возраст

I больные ОП средней тяжести 41 19,4 ± 1,9

II больные ОП с ИТШ 46 19,2 + 2,5

III контрольная (здоровые) 32 18,7 ±0,4

ИТОГО 119 19,1 ±2,1

Все они проходили военную службу и, в период заболевания ОП, находились на стационарном лечении в терапевтических отделениях военных госпиталей Ленинградского Военного округа в период с 1990 г. по 1995 г.

Для изучения деятельности сердечно-сосудистой системы у больных ОП средней степени тяжести и ОП с ИТШ мы применили метод количественной оценки ЭКГ и центральной гемодинамики, разработанный в клинике кардиологии ВМедА (Ю.Н.Шишмарев и соавт., 1982, 1985, 1990).

В нашей работе ЭКГ-исследование проводилось при поступлении больного, на 2, 3, 5, 7, 14 сутки пребывания в стационаре и при выписке. Запись ЭКГ осуществлялась в 15 отведениях со скоростью движения ленты 50 мм/сек. У всех больных в динамике оценивалось: общее состояние, пульс, АД, показатели центральной гемодинамики, признаки интоксикации, ФВД, рентгенография органов грудной клетки, данные клинического и биохимического исследования крови, а также учитывался состав и объем инфузион-ной терапии.

Кроме этого, анализ ЭКГ включал в себя визуальную оценку элементов кардиограммы, в том числе определение электрической позиции сердца, поворотов сердца вокруг его анатомических осей, а также измерение интервалов и сегментов.

Применение метода количественной оценки ЭКГ представляется вариантом выбора в проведении динамического наблюдения, так как его простота и доступность позволяет оценить' работу сердечно-сосудистой системы при любой степени тяжести состояния пациента.

У обследованных больных нами косвенным методом проведено изучение состояния всех звеньев центральной гемодинамики.

На основании анализа ЭКГ в динамике изучены следующие показатели:

ЧСС - частота сердечных сокращений в 1 минуту;

Алж - работа левого желудочка в джоулях;

Апж - работа правого желудочка в джоулях; Елж - мощность (минутная работа) левого желудочка в ваттах;

Епж - мощность правого желудочка в ватгах; Кр - показатель эффективности реполяризации желудочков; СДЛА - среднее давление в легочной артерии в мм.рт.ст.; УО - ударный объем в миллилитрах; МОК - минутный объем кровообращения в миллилитрах, которые рассчитывались по приведенным ниже формулам, у х 4,6

Алж =............... 0,59; Елж = Алж х ЧСС;

к

X х 3.6

Апж =.............. + 0.33; Епж = Апж х ЧСС;

к

СГД х (Т - Е) х 10

СДЛА =----------------------.....; где

ДРх Гх(Т-2Е) СДЛА - среднее давление в легочной артерии; СГД - среднее гемодинамическое давление; АР - пульсовое давление в мм.рт.ст.; Т - время полной инволюции сердца; Е - время изгнания из ЛЖ в сек. УО и МОК рассчитывались следующим образом:

(АДмакс. + Админ.)» х 2,5 УО =.....-.................-.............

МОК = УО х ЧСС;

(АДмакс. - АДмин.) х СДЛА

В ранее проведенных исследованиях (Ю.Н.Шишмарев и соавт. 1985,1990) установлено, что точность вычисления такого показателя, как СДЛА снижается при выраженной тахикардии, мерцательной аритмии, а также при других нарушениях сердечного ритма.

С учетом этого, расчет СДЛА осуществлялся нами по модифицированным формулам:

при ЧСС от 90 до 110 уд/мин. •

(АДмакс. + АДмин.) х 5

СДЛА =-------------------------------------------+ 25 х /Я - Я/ - 60;

(АДмакс. - АДмин.) х (/К - Я/)'

при ЧСС более 110 уд/мин.

(АДмакс. + АДмин.) х 5

СДЛА =--------------------------------------------+ 25 х /Я - К/ - 70;

(АДмакс. - АДмин.) х (/Я - Я/)'

Для изучения процессов реполяризации в методе количественной оценке ЭКГ используется показатель эффективности реполяризации желудочков. Этот показатель характеризует количественные изменения конечной части желудочкого комплекса. Его способность улавливать процессы энергетического обеспечения сокращения миокарда определяет значение этого показателя.

к

Кр =-----, где м - сумма зубцов Т в грудных отведениях У1-6 .

м

Технические и информационные возможности метода количественной оценки ЭКГ были оценены нами путем сравнения с показателями централь-

ной гемодинамики, которые были получены при обследовании 32 здоровых молодых мужчин из контрольной группы в возрасте 18-20 лет методом интегральной тетраполярной реографии с последующим расчетом УО и МОК способом, предложенным Г.М.Яковлевым (1973). Апробация показала высокий коэффицеат корреляции (0,87) между тетраполярной реографи-ей и количественным методом оценки ЭКГ.

Метод количественной оценки ЭКГ, имея перед другими такие преимущества как простота и надежность, безопасность, практически неограниченные возможности по частоте регистрации показателей сердечной деятельности и центральной гемодинамики, обладает, в то же время, высокой информативностью при обследовании больных ОП с ИТШ.

Результаты исследования обрабатывались математико-статистическими методами на ПК DX486/4-100 с использованием пакета прикладных программ, Statgraphics, BMDP. Применительно к задачам исследования использовались программы корреляционного и дисперсионного анализа.

Анализ структуры пневмоний показал значительное преобладание крупозной (76,1%) над очаговой (23,9%) в группе больных острой пневмонией, течение которой осложнилось развитием ИТШ.

У обследованных нами больных молодого возраста, наиболее часто (36,7%) встречающемся возбудителем первичной пневмонии оказался пневмококк (Str. pneumoniae). Вторым по частоте (25,3%) был стрептококк зеленящий (Str. viridans), далее следуют микробные ассоциации из микробной флоры. В 13.8% всех случаев идентифицировать возбудитель не удалось.

Расположение в легких воспалительного очага в обследованных группах больных было примерно одинаковым. Более чем в 2/3 всех случаев ОП преобладала правосторонняя нижнедолевая локализация пневмонического инфильтрата. 3t

Заболевшие пневмонией доставлялись в стационар в различные сроки от начала заболевания, при этом во второй группе больных средние сроки развития ИТШ при очаговой и крупозной пневмониях достоверно различались (табл. 2).

Таблица 2.

Средние сроки развития ИТШ и госпитализации больных очаговой и крупозной пневмонией

Обследуемые Сроки Сроки развития

группы госпитализации (сут.) ИТШ (сут.)

I очаговая П. 3,78 ± 2,51 -

группа крупозная П. 2,95 ± 1,89 -

(п=41) всего 3,61 ±2,36 -

II очаговая П. 4,32 ± 1,8 3,99 ±0,75*

группа крупозная П. 1,97 ±1,93 1,82 + 0,68 *

(п=46) всего 2,98 ± 1,79 2,83 ± 0,76

* - достоверность различий р < 0,05

Дисперсионный анализ позволил определить достоверный вклад фактора времени (Рп=5,6, р<0,05) в вариацию такого показателя, как сроки развития ИТШ от начала заболевания ОП.

Средняя длительность лечения ОП, сопровождавшейся развитием ИТШ, была достоверно выше (р<0,05), чем при ОП средней степени тяжести, которая протекала без нарушения гемодинамики и составили соответственно 31,9 ± 4,1 и 24,5 ± 2,3 дня.

Изучение анамнестических данных у больных ОП с ИТШ показало, что наличие выраженного синдрома интоксикации (в 91,2% с нарушениями сознания различной степени тяжести), гипотония на догоспитальном этапе

врачами зачастую недооценивалась. Даже при значительном нарушении гемодинамики (падение АД до 90/60 - 40/0 мм.рт.ст.), резко ухудшавшем состояние больного, ИТШ (или инфекционно-токсический коллапс) установлен не был. У 28,3% больных наряду с ИТШ не было распознано и основное заболевание. В этих случаях чаще всего выставлялись диагнозы: ОРВИ, грипп, менингит, пищевая токсикоинфекция и другие.

Основные клинические проявления ОП : повышение температуры, синдром интоксикации, кашель, одышка, хрипы в легких - наблюдались у всех заболевших, однако в группах больных они встречались с различной частотой.

При поступлении в стационар больные ОП средней степени тяжести предъявляли жалобы на кашель, чувство жара, озноб. Проявления синдрома общей интоксикации наблюдались у 63,4% поступивших.

Больные ОП, течение которой осложнилось развитием ИТШ, при поступлении жаловались на выраженнную слабость, чувство разбитости, на головные и мышечные боли, тошноту, иногда рвоту. Характерным для них было выявление нарушение сознания различной степени (в 91.2% случаев).

Степень нарушения сознания определялась нами в баллах по шкале Глазго (1974). В 83,3% случаев ОГ1 с ИТШ нарушения сознания носили характер ступора, в 16,7% - сопора. В 15,2% случаев выявлены симптомы мешшгизма.

Клиническая картина тяжелого течения ОП с ИТШ, протекающего с выраженным синдромом интоксикации, подтверждалась анализом лейкоцитарной формулы и определением лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ).

Достоверно более высокий нейтрофильный лейкоцитоз наблюдался у больных ОП с ИТШ ( р<0,01 ). У некоторых из обследованных из этой группы количество лейкоцитов достигало 19-21 тыс. и более.

Сдвиг лейкоцитарной формулы влево в первой группе наблюдался у 48,8% человек, во второй - у 91,2 % больных. При этом в 41,3% случаев ОП с ИТШ до мета- и миелоцитов. Токсическая зернистость нейтрофилов была у 4,9% и 60,9% человек в I и II группах соответственно. У 82,6% больных ОП с ИТШ и у 41,5% пациентов с ОП средней степени тяжести при поступлении выявлялось снижение лимфоцитов в периферической крови. После лечения их количество достоверно увеличивалось.

Определенный первоначально ЛИИ у больных с ОП средней степени тяжести колебался от 2 до 5 условных единиц. Во второй группе он был достоверно выше и находился в пределах от 6 до 18 условных единиц.

В дальнейшем в обеих группах наблюдался закономерный процесс нормализации лейкоцитарной формулы, а в группе больных ОП с ИТШ уменьшение, а затем и нормализация ЛИИ.

Таким образом, характерными клиническими признаками ОП с ИТШ у лиц молодого возраста до этапа гемодинамических нарушений, были проявления выраженного синдрома интоксикации и нарушения сознания различной степени тяжести.

Дальнейшая эволюция осложненного течения ОП была связана с этапом нарушения кровообращения. Типичным было сочетание значительной гипотонии с тахикардией, ослабление тонов сердца, усиление одышки. Возникавшая при этом олигурия, дополняла клиническую картину развившегося ИТШ.

У большинства пациентов с ОП средней степени тяжести (58,5% случаев) ЧСС не превышала 100 уд/мин, еще у 17,1% больных находилась в пределах от 100 до 120 уд/мин. Тахикардия была зарегистрирована у всех больных ОП с ИТШ, при этом в 39,1% случаев она была от ¡00 до 120 уд/мин, у 54,3% человек тахикардия превышала 120 уд/мин и достигала у некоторых больных 160-180 уд/мин.

На вторые сутки тахикардия уменьшилась в первой и второй группах соответственно на 12,5% и 22,4% , а у 58,5% человек с ОП средней степени тяжести и у 32,6% больных ОП с ИТШ ЧСС уже не превышала 80 уд/мин.

Восстановление нормальных показателей пульса происходило от 1 до 4 суток, что в среднем составило 1,76 + 0,12 и 3,29 + 0,25 суток в I и II группах сответствешю.

Большинство больных ОП со средне-тяжелым течением (в 63,4% случаев) поступали в стационар с нормальными показателями АД. У 7,3% человек наблюдалось умеренное повышение систолического АД на 15-20 мм.рт.ст., почти у 1/3 (29,3%) больных при поступлении выявлено снижение АД до 100/60 - 110/70 мм. рт.ст. У этих больных АД нормализовалось в течении первых суток и в дальнейшем существенных изменений не претерпевало.

На фоне тяжелого течения острой пневмонии ИТШ манифестировал внезапным падением АД. В 15,2% случаев это наблюдалось в первые часы пребывания больных в стационаре, а в 84,4% случаев происходило на догоспитальном этапе, что служило непосредственным поводом для госпитализации больных.

Колебания АД в этот период находились в пределах от 90/60 до 40/0 мм рт.ст. Характерным для больных ОП с ИТШ, в отличие ОП средней степени тяжести, было уменьшение пульсового давления до 20-30 мм рт.ст., что в определенной степени свидетельствовало о снижении сердечного выброса.

Наиболее существенное восстановление АД в группе больных ОП с ИТШ происходило в течение первых трех суток пребывания в стационаре. Прирост систолического давления у них. за этот период составил 23,7%, а диастолического - 25,3%. Параллельно с восстановлением систолического и

диастолического давления проходило восстанавление пульсового давления. Полная нормализация АД занимала от 1 до 20 и более суток, в среднем по группе составив 4,8+0,2 дня. Однако у 19,6% больных в течение всего периода лечения сохранялась тенденция к гипотонии и полного восстановления АД к моменту выписки не наступило.

Шоковый индекс (ШИ) при поступлении в стационар у больных ОП средней степени тяжести не превышал 0,5 - 0,8. У всех заболевших ОП и ИТШ он был более 1,0 и колебался от 1 до 2,8. В этой группе более чем у 2/3 больных (73,9% случаев) ШИ был в пределах 1-1,5 (в среднем 1,13+0,2), а у остальных - от 1,5 и выше (в среднем 1,78+0,1).

В дальнейшем эволюция ШИ, как интегрирующего показателя, была неразрывно связана с динамикой изменения пульса и АД. Нормализация ШИ при его первоначальных значениях до 1,5 ед. происходила в среднем через 2,2+0,07 дня, более 1,5 ед. -через 3,1+0,1 дня.

У больных ОП молодого возраста в период разгара зарегистрировано снижение УО и МОК. Это носило особенно выраженный характер у больных ОП с ИТШ и статистически достоверно отличалось от аналогичных показателей в группе больных ОП средней степени тяжести (р<0,05). К моменту выписки из стационара в группе больных ОП с ИТШ прирост УО составил 30,7% (р<0,05), тогда как в группе больных ОП средней степени тяжести лишь 4,8% . МОК в этих же группах возрастал после лечения на 23,4% (р<0,05) и 6,1% соответственно.

Таким образом, в начальном периоде заболевания у больных ОП с ИТШ такие показатели как ЧСС, АД, УО и МОК претерпевают более выраженные изменения, чем у больных ОП средней степени тяжести.

У обследованных второй группы имелось достоверное (р<0,05) увеличение работы и возрастание мощности левого желудочка после проведенного лечения, чего мы не наблюдали у больных ОП средней степени

тяжести. В обеих группах на 7-10 сутки заболевания выявлено статистически достоверное (р<0,05) снижение работы и мощности правого желудочка на 26,1% в группе больных ОП средней степни тяжести и на 37,0% в группе больных ОП с ИТШ.

В качестве показателя нарушения микроциркуляции исследовался кожно-ректальный градиент температур (КРГТ), который у больных ОП с ИТШ при поступлении находился в пределах от 6 до 9 градусов Цельсия, в среднем по группе составив 6,89+0,64°С, что было достоверно (р<0,05) выше, чем у больных с ОП средней степени тяжести. Показатели КРГТ на 2-3 сутки не имели достоверных различий между группами и их дальнейшая динамика носила сходный характер.

У больных ОП с ИТШ в 60,9% случаев при поступлении выявлялась олигурия, с которой удавалось справиться, как правило, в первые сутки после начала интенсивной инфузионной терапии.

При поступлении в 56,5% случаев ОП с ИТШ уровень остаточного азота превышал 30 ммоль/л. а у 2 человек он был выше 40 ммоль/л. В остальных случаях содержание остаточного азота в крови было в пределах нормальных величин.

В основном, клиническая картина ИТШ с ОП у лиц молодого возраста совпадала с описаниями клиники ИТШ при ОП в других возрастных группах, которые приводятся в литературе по этой проблематике, однако протекала более благоприятно. В молодом возрасте гораздо реже, чем в других возрастных группах наблюдаются отек легких, респираторный дистресс-синдром взрослых, отек мозга и др.

Для исхода шока вообще и ИТШ в частности, решающее значение имеет состояние макроорганизма до заболевания. Исследование однофак-торным дисперсионным анализом показало существенное значение фактора общего состояния для развития и эволюции ИТШ, а также его достоверный

вклад в дисперсию показателей центральной гемодинамики и сердечной деятельности в раннем периоде заболевания (Рп=8,6, р<0,01). У лиц молодого возраста без сопутствующих хронических заболеваний имеется достаточный адаптационный резерв, в том числе функциональный резерв ССС, который позволяет ему, при своевременной адекватной терапии, сохранять контроль по восстановлению гемодинамических, метаболических нарушений, гомеостаза и в конечном итоге сохранить организм как целостный биологический объект.

Главным образом, этими обстоятельствами можно объяснить гот факт, что все исследованные нами случаи ОП с ИТШ у больных молодого возраста завершились выздоровлением, а ИТШ протекал с нарушениями гемодинамики по типу коллапса и носил обратимый характер, несмотря на то, что в 28,3% он не был диагностирован.

Так как, изменение клинической картины течения пневмонии на характерное для ОП с ИТШ, происходит в результате нарушения гемодинамики в виде острой недостаточности кровообращения по типу коллапса, в качестве клинических критериев ИТШ при ОП у лиц молодого возраста мы предлагаем использовать прежде всего гемодинамические показатели, такие как систолическое давление, ЧСС и шоковый индекс.

Другим клиническим критерием ИТШ при ОП является снижение темпа мочеотделения (олиго- или анурия).

Предлагаемые нами критерии ИТШ при ОП у лиц молодого возраста основаны, прежде всего, на клинической картине заболевания. Их знание позволит практическому врачу не только дополнить клиническую картину заболевания, установить правильный диагноз, но и правильно определить главную цель лечебных мероприятий на этом этапе - не допустить развития необратимого (декомпенсированного) шока. Последнее достигается комплексом лечебных мероприятий по восстановления гемоди-намикии и ликвидации интоксикационного синдрома.

Дальнейшая эволюция ИТШ зависит от множества факторов, как существовавших до, так и возникающих в ходе развития патологического процесса и имеющих различные клинические проявления. Одним из таких наиболее важных фактров является гипоксия тканей, которая приводит к возникновению дефицита энергообразования и нарушению клеточного метаболизма, что в итоге и определяет исход шока.

С изучением нарушений клеточного метаболизма, определением закономерностей их возникновения и развития связаны перспективы в разработке проблемы ИТШ при ОП, что позволит в будущем целенапраправлен-но проводить их раннюю диагностику и метаболическую коррекцию.

ВЫВОДЫ.

1. ИТШ при тяжелом течении ОП развивается в ранние сроки заболевания.

2. Клиническая картина ОП с ИТШ у лиц молодого возраста характеризуется сочетанием выраженного синдрома интоксикации с нарушениями сознания различной степени тяжести, развитием острого нарушения кровообращения по типу коллапса и общего для всех пневмоний синдрома общих и местных воспалительных изменений.

3. У лиц молодого возраста ИТШ может возникать при различной этиологии ОП.

4. Развитие ИТШ при ОП у лиц молодого возраста не зависит от локализации воспалительного инфильтрата в легочной ткани.

5. Клиническими критериями ИТШ при ОП у лиц молодого возраста служат:

- систолическое давление ниже 90 мм.рт.ст.;

- ЧСС более 100 уд/мин.;

- шоковый индекс более 1;

- снижение темпа мочеотделения.

6. При неосложненном течении ОП у больных молодого возраста в период разгара болезни происходит умеренное снижение УО и МОК.

7. Метод количественной оценки ЭКГ является надежным и эффективным для оценки состояния гемодинамики и сердечной деятельности у больных молодого возраста как в случае неосложненного течения ОП, так и в случае развития ИТШ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Больных молодого возраста с ОП, которая протекает с выраженными клиническими проявлениями интоксикации, следует выделять в группу риска развития ИТШ.

2. При первичном осмотре больного ОП с ИТШ нарушение кровообращения необходимо оценивать по таким показателям, как ЧСС, АД, шоковый индекс, а также УО и МОК, которые определяют методом количественной оценки ЭКГ.

3. Простой, легко воспроизводимый расчет основных показателей гемодинамики по методу количественной оценки ЭКГ целесообразно применять для мониторинга состояния больных ОП, в том числе и с ИТШ.

4. Комплекс лечебных мероприятий для борьбы с ИТШ должен включать в себя, главным образом, средства для восстановления центральной гемодинамики, детоксикации организма, коррекции метаболических нарушений в миокарде, а также устранения проявлений почечной недостаточности.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Исследование показателей и гемодинамики и ЭКГ у больных острой шевмонией в молодом возрасте II Тез. докл. XII научн.конф. молодых /ченых ВМедА. - Л., 1992. - С. 60.

2. Проблемы терапии инфекционно-токсического шока при острой шевмонии // Тез. докл. научн.-практич. конф. врачей 442 ОВКГ им.

П.Соловьева " Актуальные вопросы интенсивной терапии в окружном •оспнтале" - Л., 1992 . - С. 30-31.

3. Изменения показателей гемодинамики и ЭКГ у больных острой шевмонией с инфекционно-токсическим шоком в молодом возрасте // Тез. юкл. научн,- практ. конф. слушателей I фак. ВМедА. - СПб., 1993. - С. - 72 соавт. Г.Г. Марьин).

4. Особенности гемодинамики у больных острой пневмонией в моло-юм возрасте II Мат. XX научн.-практ. "конф. врачей ОЛ ЛенВО 'Актуальные вопросы совершенствования медицинского обеспечения юйск округа". - СПб., 1993. - С.53-54.

5. Применение ранней инфузионной терапии в сочетании с антиокси-штами для лечения инфекционно-токсического шока при острой пневмо-лп у лиц молодого возраста // Тез. международного симпозиума Эндогенные интоксикации". - Спб.,1994. - С.151 (соавт. В.И. Костюшов, .А. Тяптин).