Клинические и гемореологические особенности течения внебольничной пневмонии на фоне артериальной гипертензии

Шарапова, Наталья Владимировна

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинические и гемореологические особенности течения внебольничной пневмонии на фоне артериальной гипертензии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Шарапова, Наталья Владимировна Пермь 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинические и гемореологические особенности течения внебольничной пневмонии на фоне артериальной гипертензии

005054411

На правах рукописи

ШАРАПОВА НАТАЛЬЯ ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИЧЕСКИЕ И ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКИЕ

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ НА ФОНЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

14.01.04 -внутренние болезни

- 8 НОЯ Ш

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2012

005054411

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент

Баев Валерий Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Максимов Николай Иванович

ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

доктор медицинских наук, доцент Варламов Павел Николаевич

ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «30> ноября 2012 г. в. •/О часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26, зал заседаний диссертационного совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России по адресу: 614000 г. Пермь, ул. Петропавловская, 26, с авторефератом - на сайте www.vak.ed.gov.ru.

Автореферат разослан «Ж£?у>ОА12 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Н.Н Малютина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Внебольничная пневмония (ВП) в настоящее время является наиболее частым и потенциально жизнеугрожающим заболеванием (Чуча-лин А.Г., Синопальников А.И., 2010). Согласно официальной статистики заболеваемость ВП с каждым годом увеличивается - общее число заболевших ВП в России в 2009 году составило 666 000 человек, а за 2010 год достигло 713 000 человек. По данным статистических материалов "Заболеваемость населения России в 2010 году", в Пермском крае общее число заболевших ВП в 2010 году составило 17 000 человек. Пневмонии занимают 4-8-е место в структуре причин смерти во всем мире, а среди инфекционных болезней -1-е место (Синопальников А. И., 2007).

Внебольничная пневмония часто развивается у пациентов с выраженной соматической патологией и может стать ее манифестным проявлением (Falguera М., 2008). У пациентов с хроническими заболеваниями органов кровообращения в большинстве случаев ВП является смертельным осложнением основного заболевания (Алексанян JI.A, 2006). Например, артериальная гипер-тензия (АГ), распространенность которой в России достигает 40%, способствует прогрессированию различных заболеваний и развитию осложнений, в том числе жизнеугрожающих, вплоть до внезапной смерти (Шальнова С.А., 2006; ESH-ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. 2007). Однако частота АГ среди пациентов с ВП остается практически не изученной. Это обусловлено тем, что роль АГ в формировании особенностей клинической картины и влияние ее на исходы ВП мало исследована и сегодня является актуальной проблемой.

Смертельные исходы и тяжелые осложнения при ВП указывают на проблемы эффективности терапии ВП, которая заключается в недостаточной изученности патогенеза ВП. Не в полной мере исследована патогенетическая роль важнейшей составляющей системы кровообращения - процессы течения крови (Prof. David Weitz, 2007). Несмотря на накопленные знания в экспериментальной и клинической медицине о роли реологических свойств крови в генезе различных заболеваний и прямом влиянии на исход болезни, значение гемореоло-гии остается недооцененным (Муравьев А.В., 2009; Ройтман Е.В., 2009; Баев В.М., 2010; Сидельникова Н.С., Якусевич В.В., 2012). Нарушения реологических свойств крови усугубляют течение пневмонии, формируя системные микро- и макроциркуляторные расстройства, определяя развитие тяжелых осложнений и неблагоприятный прогноз заболевания (Кондратьев А. С. 2010). Однако реологические свойства крови при ВП на фоне АГ остаются малоизученными, особенно при меняющихся скоростях сдвига. Недостаточно данных о механизмах влияния вязко-упругих свойств крови на клиническое течение ВП на фоне АГ, на развитие осложнений, влияния на процесс выздоровления и сроки лечения.

Все это определяет актуальность выбора настоящего исследования.

Цель исследования

Оценить клинические и гемореологические особенности течения внеболь-ничной пневмонии на фоне артериальной гипертензии.

Задачи исследования

1. Определить особенности клинической характеристики пациентов с внебольничной пневмонией на фоне артериальной гипертензии.

2. Охарактеризовать состояние реологических параметров крови при постоянных и меняющихся режимах деформирования у пациентов с внебольничной пневмонией на фоне артериальной гипертензии.

3. Оценить вклад сопутствующей артериальной гипертензии в течение и исход внебольничной пневмонии в процессе госпитальной терапии.

4. Исследовать динамику восстановления и клиническую значимость реологических свойств крови в процессе выздоровления пациентов с внебольничной пневмонией на фоне артериальной гипертензии при госпитальном лечении.

Научная новизна исследования

Дана характеристика особенностей влияния сопутствующей артериальной гипертензии, ее уровня, общей степени сердечно-сосудистого риска, стадии артериальной гипертензии на клинические проявления внебольничной пневмонии. Установлено, что при поступлении на стационарное лечение ни риск неблагоприятного исхода ВП, ни наличие легочных осложнений, ни распространенность легочной инфильтрации не зависят от уровня АД, а также от контролируемости АГ.

Впервые определены особенности реологических параметров крови, как при постоянных, так и при изменяющихся скоростях сдвига, у больных ВП с различной группой риска неблагоприятно исхода ВП и осложнениями на фоне АГ. Доказано, что наличие сопутствующей АГ, особенно неконтролируемой, способствует развитию более выраженных нарушений реологических свойств крови, которые в свою очередь ассоциируются с риском неблагоприятного исхода ВП, ее осложнениями и сроками лечения.

Установлено прямое влияние наличия сопутствующей АГ на увеличение частоты осложнений, удлинение клинических и рентгенологических проявлений ВП, восстановление реологических параметров крови в процессе лечения. Показано негативное прогностическое влияние стадии АГ, высокой степени общего риска сердечно-сосудистых осложнений на риск смерти больных с ВП.

Разработана клинико-патогенетическая модель роли АГ и гемореологиче-ских нарушений в формировании клинических особенностей течения ВП.

Изучена негативная роль сопутствующей АГ в замедлении восстановления реологической функции крови в процессе выздоровления при ВП. Установлена частота нарушений гемореологических параметров при выписке из стационара пациентов с ВП на фоне АГ.

Практическая значимость исследования. Показана негативная роль сопутствующей АГ у пациентов с ВП, как фактора риска неблагоприятного прогноза - более тяжелого, осложненного течения ВП и высокого риска летального исхода. Обоснована необходимость лечения пациентов с АГ при ВП любой группы риска неблагоприятного исхода только в условиях стационара.

Разработан новый, чувствительный метод определения реологических свойств крови, позволяющий исследовать дополнительные параметры динамического деформирования крови.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. У больных ВП в сочетании с артериальной гипертензией ухудшается течение клинической картины ВП и увеличиваются сроки выздоровления. Тяжесть АГ неблагоприятно влияет на исход ВП.

2. Гемореологическая характеристика пациентов с ВП на фоне АГ представлена более выраженными нарушениями вязко-пластических свойств крови в сравнении с пациентами с ВП без АГ и обусловлена клиническими особенностями как ВП, так и АГ.

3. К моменту клинического выздоровления пациентов с ВП на фоне АГ, особенно в случаях более высокого риска неблагоприятного исхода ВП, гемореологические параметры не нормализуются у большей части пациентов.

Апробация работы. Апробация состоялась на совместном заседании кафедр госпитальной терапии №1, госпитальной терапии №2 с курсом военно-полевой терапии, кафедры профессиональных болезней, промышленной экологии и терапии с курсом профпатологии ФПК и ППС, кафедры эндокринологии и клинической фармакологии, кафедры внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Минздравсоцразвития России 18.09.2012 г.. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (г. Тюмень, 2006), IV международной конференции «Гемореология и микроциркуляция» (г. Ярославль, 2007), научной сессии Пермской государственной медицинской академии (2007), межрегиональной научно-практической конференция молодых ученых г. Пермь (2007), юбилейной Российской научной конференции, посвященной 175-летию со Дня Рождения С.П. Боткина (г. Санкт-Петербург, 2007), международной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Израиль, 2008).

Личное участие автора в получении результатов. Личный вклад автора заключается в планировании, организации и проведении исследования, клиническом обследовании и наблюдении за больными, самостоятельном проведении вискозиметрии, статистической обработке результатов, анализе полученных материалов, подготовке публикаций по теме диссертации.

Публикации по материалам диссертации. По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 6 статей, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертаций на соискание

учёной степени доктора и кандидата наук, 1 свидетельство на интеллектуальный продукт, 1 патент на изобретение.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделения пульмонологии ГБУЗ ПК МСЧ №6 города Перми, используются в учебном процессе на кафедре скорой медицинской помощи ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа представлена на 126 страницах печатного текста и состоит из 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 158 научных источников, в том числе 63 отечественных источника и 95 зарубежных. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 12 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Объект исследования — пациенты с ВП, поступившие в стационар для лечения. Местом подбора пациентов было МУЗ «Медсанчасть № 9 им. М.А. Тверье» и МУЗ «Медсанчасть № 6».

Для достижения целей и задач настоящего исследования было выполнено 2 вида исследования в 2 этапа:

1-й этап. Ретроспективное исследование, для которого были изучены истории болезни пациентов поступивших на стационарное лечение с диагнозом ВП в терапевтическое отделение МУЗ «Медсанчасть № 9 им. М.А. Тверье» за период 2005-2006 год. Из этих историй болезни пациентов было сформировано

2 группы: основная группа и группа сравнения.

2-й этап. Проспективное исследование, для которого были сформированы

3 группы: группа 1 (пациенты с ВП и АГ), группа 2 (пациенты с ВП без АГ), контрольная группа (без ВП и без АГ).

Критерии включения в основную группу. Пациенты с клинически доказанными признаками ВП и наличием АГ, поступившие на госпитальное лечение.

Критерии включения в группу сравнения. Пациенты с доказанными признаками ВП, поступившие на госпитальное лечение, отсутствие АГ.

Критерии исключения из основной группы и группы сравнения. Беременность.

Критерии включения в группу 1. Пациенты с клинически доказанными признаками ВП и наличием АГ, поступившие на госпитальное лечение. Пол — мужской и женский, возраст от 35 до 65 лет.

Критерии исключения из группы 1. Летальный исход, тяжелая ВП, III степень АГ, АГ III стадии, беременность, прием пероральных гормональных противозачаточных препаратов в течение последних 6 мес., регулярное донорство крови, заболевания затрудняющие контакт, алкоголизм, наркомания, он-копатология, заболевания крови, операции на сердце или легких в анамнезе,

ИБС: стабильная стенокардия 3-4 ФК, нарушения ритма сердца по типу мерцательной аритмии, ХСН 3-4 ФК, ХОБЛ 2-3 стадии, сахарный диабет 1 или 2 тип, бронхиальная астма (обострение, гормонозависимая), хроническая печеночная и почечная недостаточность в терминальной стадии.

Критерии включения в группу 2. Пациенты с доказанными признаками ВП, поступившие на госпитальное лечение. Пол - мужской и женский, возраст от 35 до 65 лет.

Критерии исключения из группы 2. Летальный исход, тяжелая ВП, наличие АГ, беременность, прием пероральных гормональных противозачаточных препаратов в течение последних 6 мес., регулярное донорство крови, заболевания затрудняющие контакт, алкоголизм, наркомания, онкопатология, заболевания крови, операции на сердце или легких в анамнезе; ИБС: стабильная стенокардия 3-4 ФК, нарушения ритма сердца по типу мерцательной аритмии, ХСН 3-4 ФК, ХОБЛ 2-3 стадии, сахарный диабет 1 или 2 тип, бронхиальная астма (обострение, гормонозависимая), хроническая печеночная и почечная недостаточность в терминальной стадии.

Критерии включения в группу контроля. Отсутствие на момент исследования и в анамнезе ВП и АГ. Пол - мужской и женский, возраст от 35 до 65 лет.

Критерии исключения для группы контроля. Беременность, прием пероральных гормональных противозачаточных препаратов в течение последних 6 мес., регулярное донорство крови, заболевания затрудняющие контакт, алкоголизм, наркомания, онкопатология, заболевания крови, операции на сердце или легких в анамнезе; ИБС: стабильная стенокардия 3-4 ФК, нарушения ритма сердца по типу мерцательной аритмии, ХСН 3-4 ФК, ХОБЛ 2-3 стадии, сахарный диабет 1 или 2 тип, бронхиальная астма (обострение, гормонозависимая), хроническая печеночная и почечная недостаточность.

Контрольную группу - пациентов без ВП и без АГ, формировали из добровольцев - сотрудников МУЗ «Медсанчасть № 9 им. М.А. Тверье», МУЗ «Медсанчасть № 6».

На этапе ретроспективного исследования было изучено 140 историй болезни пациентов с ВП. Из них 60 пациентов составили основную группу и 80 пациентов группу сравнения.

Основная группа состояла из 29 женщин и 31 мужчины, медиана возраста -55 лет (25-процентиль - 47; 75-процентиль - 63).

Группа сравнения состояла из 23 женщин и 57 мужчин, медиана возраста 53 года (25-процентиль - 43; 75-процентиль - 63). Различий между группами по возрасту не было (р=0,065). По структуре сопутствующих заболеваний между основной группой пациентов и группой сравнения различий найдено не было.

На этапе проспективного исследования для достижения целей и задач исследования были сформированы 3 группы пациентов согласно критериям включения и исключения.

В группу 1 вошел 31 пациент, из них 17 женщин и 14 мужчин. Медиана возраста составила 49 лет (25-процентиль - 45,5 лет; 75-процентиль - 51 год). Состав группы 1: низкий риск неблагоприятного исхода ВП - 11 пациентов, средний риск неблагоприятного исхода ВП не осложненного течения - 10 пациентов, средний риск неблагоприятного исхода ВП осложненного течения 10 пациентов.

Группа 2 состояла из 30 пациентов, из них 16 женщин и 14 мужчин. Медиана возраста составила 48 лет (25% - 39 лет; 75% -57 лет). Состав группы 2: низкий риск неблагоприятного исхода ВП - 10 пациентов, средний риск неблагоприятного исхода ВП не осложненного течения - 10 пациентов, средний риск неблагоприятного исхода ВП осложненного течения. Группа 1 и группа 2 были сравнимы между собой по численности, возрасту, частоте группы риска неблагоприятного исхода ВП и частоте осложнений ВП.

Группа контроля состояла из 30 человек, из них 14 женщин и 16 мужчин. Медиана возраста составила 46 лет (25% - 43;75% - 52).

Протокол исследования. У пациентов основной группы и группы сравнения учитывали риск неблагоприятного исхода ВП, наличие и характер осложнений ВП, АД при поступлении и выписке, результаты рентгенографии органов грудной клетки, длительность госпитализации, исход лечения (выживание, смерть).

У пациентов группы 1 и группы 2 учитывали: риск неблагоприятного исхода ВП, наличие и характер осложнений ВП, АД при поступлении и выписке, результаты стандартных инструментальных и лабораторных методов исследований (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки), длительность госпитализации.

У пациентов группы 1 и группы 2 в первые сутки поступления и в день выписки из стационара проводилось исследование реологических свойств крови. Пациентам в группе контроля общетерапевтический осмотр и сбор анамнеза, исследование реологических свойств крови проводилось однократно. Стационарная медицинская помощь пациентов с ВП и АГ включала в себя: антибактериальные препараты (ингибиторо-защищенные аминопенициллины, це-фалоспорины III поколения, макролиды, фторхинолоны) и муколитические препараты (амброксол); гипотензивные препараты (иАПФ, тиазидные диуретики, блокаторы кальциевых каналов) - ирузид 10/12,5 мг в сутки, амлодипин 5-10 мг в сутки.

С учетом вышесказанного, общий дизайн исследования выглядел следующим образом (рис.1).

Ретроспективное исследование

пациенты с ВП

п=140

ВП и АГ

п=60

-Г

ВП без АГ

п=80

Сравнение исходной клинической картины

Сравнение клинических исходов

Завершили исследование п=109

Умерли п=31

Проспективное исследование

ВП и АГ

п=31

ВП без АГ

п=30

Группа контроля

Исследование реологии крови

Лечение и наблюдение пациентов сВП

Повторное исследование

реологии крови

1 \

Завершили Завершили

исследование исследование

п=31 п=30

Рисунок 1. Дизайн исследования.

Диагноз ВП устанавливали согласно рекомендациям Российского респираторного общества (2006). Риск неблагоприятного исхода оценивали по шкале СЯВ-65 (2004). Диагноз АГ устанавливали по данным анамнеза и амбулаторной карты пациента, стадию и степень АГ, общий сердечно сосудистый риск определяли по медицинской документации согласно критериям ВНОК (2004). АД измерялось согласно требованиям ВНОК (2004).

Реологические свойства крови при стационарных скоростях сдвига исследовались согласно рекомендациям КСН (1986) при скоростях сдвига от 20 до 200 с"1 в вискозиметре ротационного типа АКР-2 (НИИФХМ МЗ РФ, Москва, 1997). Вязкость плазмы и сыворотки измеряли при скорости сдвига 100 с-1 (Ю.М. Лопухин, 1996).

Реологические свойств крови при меняющихся скоростях определялись устройством для измерения реологических свойств крови (патент РФ N 2401064 «Устройство для измерения реологических свойств крови»). Оценивали время релаксации крови (Тг1хКр 220 - 20 с"1), плазмы (Тг1хПл 220 - 20 с"1 ), сыворотки (Тг1хСыв220 - 20 с'1) при снижении скорости сдвига с 220 до 20 с"1, время релаксации крови (Тг1хКр 20 - 220 с"1), плазмы (Тг1хПл 20 - 220 с"1), сыворотки (Тг1хСыв 20 - 220 с"1) при нарастании скорости сдвига с 20 до 220 с"1. Нормальными показателями считали 25%-75% группы контроля.

Статистический анализ проведен при помощи программы «81а115йса 6.1» ^агВоЛ-Яь^а, 2009). Использовали непараметрические критерии, так как основные изучаемые показатели имели неправильное распределение. Описательная статистика приведена в виде Медианы, 25 и 75 процентиля.

Этические вопросы. План и дизайн исследования одобрен этическим комитетом ГБОУ ВПО Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А.Вагнера Минздравсоцразвития России (решение от 25.12.2007 г., протокол № 12).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из 140 пациентов госпитализированных с диагнозом ВП, АГ была зарегистрирована у 60 пациентов (43%), отсутствовала АГ - у 80 пациентов (57%). Наибольшее число пациентов имели 2 стадию АГ (62%), 2 степень АГ (55%), и 2 группу риска сердечно-сосудистых осложнений (45%).

Факт наличия при ВП сопутствующей АГ, без учета уровня АД не показал связи АГ с риском неблагоприятного исхода ВП (р=0,905). В зависимости от наличия или отсутствия осложнений ВП уровень САД и ДАД также не различался (р=0,5 и р=0,4). У 35 пациентов (58%) АГ была неконтролируемой, вне зависимости от риска неблагоприятного исхода ВП. Частота неконтролируемой АГ у пациентов с осложненной ВП (48%) достоверно не отличалась от группы с неосложненной ВП (64%) при р=0,03. Полученные результаты указывают на то, что при целевом уровне АД при поступлении пациенты могут иметь более высокий риск неблагоприятного исхода ВП и развития ее осложнений.

При поступлении в стационар наиболее частым осложнением у пациентов обеих групп были плеврит. Достоверных различий в частоте осложнений ВП между пациентами основной группы (26 случаев — 43%) и группы сравнения (30 случаев — 38%) не было выявлено при р=0,3 (табл. 1).

Таблица I

Структура осложнений ВП у пациентов

Осложнения Основная группа (п=60) Группа сравнения (п=80) Р

Плеврит 13 (22%) 9(11%) 0,1

Эмпиема плевры 0 (0%) 2 (3%) 0,6

Абсцесс легкого 2 (3%) 3 (4%) 0,7

Деструкция легкого 7(12%) 9(11%) 0,8

Инфекционно-токсический шок 4 (7%) 7 (9%) 0,8

Всего случаев осложнений 26 (43%) 30 (38%) 0,3

Сформированная нами группа 1 пациентов имела следующие клинические характеристики:медиана длительности АГ в анамнезе составила 10 лет (10 — 15). Большинство пациентов — 30 человек (97%) имели 2 стадию АГ, 17 (55%) -2 степень АГ,25 (80%) - 3 группу риска сердечно-сосудистых осложнений.

Результаты лабораторного обследования пациентов показали достоверно более низкий уровень числа лейкоцитов в периферической крови у пациентов группы 1 — медиана 7,2*109л (5,3-8,8), чем в группе 2 — медиана 8,4*109/л

(6,5- 15,6). Различий между группами по величине СОЭ, гематокриту, уровню гемоглобина не было выявлено.

Анализ гемореологических параметров пациентов группы 1 и группы 2 при поступлении показал, что вязкость крови и плазмы не различались между собой. Отличие выявлено было по вязкости сыворотки, которая была выше в группе пациентов с АГ (1,8 мПа*с; 1,6-1,9), чем в группе пациентов без АГ (1,7 мПа*с; 1,6- 1,7), при р=0,008. В группе пациентов с АГ время релаксации крови при снижении скорости сдвига и время релаксации сыворотки при нарастании скорости сдвига было более длительным. Что указывает на замедление перестройки структурно-функциональных свойств крови в ответ на изменение кровотока. При этом время релаксации плазмы и сыворотки при снижении скорости сдвига и время релаксации крови и плазмы при нарастании скорости сдвига были более короткими, что указывает на частично сохраненную функцию крови (табл.2).

Таблица 2

Сравнение показателей вязкости крови при меняющихся скоростях

сдвига у пациентов группы 1 и группы 2 при поступлении

Группа 1 Группа 2

Параметр (п=31) (п=30) Р

М (25%-75%)

Тг1хКр 220-20 с'1, с 5 (4,7-5,8) 4,6 (4,3-4,7) 0,00003

Тг1хКр 20-220 с"', с 2,3 (1,8-4,8) 3,4 (3,2-3,6) 0,015

Тг1хПл 220 - 20 с1, с 2,3 (0,4-3,1) 2,9 (2,5-3,1) 0,017

Тг1хПл 20 - 220 с"1, с 1,6(1-2,2) 2,1 (1,7-2,4) 0,041

Тг1хСыв 220 - 20 с"1, с 1,8 (0,4-3,2) 2,5 (2,4-2,7) 0,033

Тг1хСыв 20 -220 с"1, с 1,8(0,7-2,0) 1,5 (1,0-2,0) 0,97

Нами установлено, что у пациентов группы 1 риск неблагоприятного исхода ВП на фоне АГ ассоциируется с более высокими показателями вязкости крови при высоких, средних и низких скоростях сдвига, что отражает более выраженное нарушение процессов течения крови по сосудам капиллярного, артериального и венозного сосудистого русла у этих пациентов. Вязкость плазмы также была выше при среднем риске неблагоприятного исхода ВП, чем вязкость плазмы при низком риске неблагоприятного исхода ВП (табл. 3).

Мы выявили, что при меняющейся скорости сдвига существует достоверное различие времени релаксации плазмы при нарастании скорости сдвига между низким (1,6 с; 1,0-2,1) и средним риском неблагоприятного исхода ВП (2,1 с; 1,6-2,3), при р=0,03. Полученные данные обосновывают более выраженное нарушение адаптации крови к изменяющемуся кровотоку при более высоком риске неблагоприятного исхода ВП.

Таблица 3

Сравнение показателей вязкости крови при постоянных скоростях сдвига у пациентов группы 1 при поступлении,

Параметр Низкий риск неблагоприятного исхода ВП (п=11) Средний риск неблагоприятного исхода ВП (п=20) Р

М (25-75%)

ВЗК, мПа*с, 200 с' 5 (4,7-5,4) 5,7 (5,1-6,7) 0,002

ВЗК, мПа*с, 100 с'1 5,5 (5,2-6) 6,2 (5,5-7,1) 0,002

ВЗК, мПа*с, 50 с"1 6,4 (5,7-6,7) 7,1 (6,2-8,1) 0,002

ВЗК, мПа*с, 20 с"1 7,9 (7-8,6) 8,7 (7,8-9,8) 0,009

ВЗПл, мПа*с 2,0(1,9-2,0) 2,1 (1,9-2,2) 0,049

ВЗСыв, мПа*с 1,7(1,6-1,8) 1,7(1,6-1,9) 0,5

В группе 1 пациентов с осложненным течением ВП зарегистрированы более высокая вязкость крови при скорости сдвига 100 с"1 (6,2 мПа*с; 5,8-6,7), вязкости плазмы (2,2 мПа*с; 2,0-2,3), чем у пациентов без осложнений ВП -медиана вязкости крови была 5,7 мПа*с (5,2-6,5) и медиана вязкости плазмы -2,0 мПа*с (1,8-2,1), при р=0,045 и р=0,009 соответственно. В группе 1, при осложненном течении ВП, зарегистрировано более короткое время релаксации крови при нарастании скорости сдвига - 3,1 с (2,0-3,3) по сравнению с не осложненным течением - 3,4 с (3,0-3,7), при р=0,04. Что объясняет замедление процессов течения крови на уровне крупных сосудов и нарушение процессов адаптации крови к изменяющемуся кровотоку у пациентов с осложненным течением ВП.

Мы выявили достоверные линейные взаимосвязи между клиническими параметрами и параметрами реологических свойств крови пациентов с АГ при поступлении. Прямая корреляция была выявлена между продолжительностью койко-дня и вязкостью крови при скорости сдвига при 200 с"1 (г=0,37; р=0,05), при 100 с'1 (г=0,36; р=0,05), вязкостью плазмы (г=0,76; р=0,05). Отмечена прямая связь между температурой тела пациента и вязкостью сыворотки (г=0,53; р=0,05), временем релаксации плазмы (г=0,36; р=0,05) и сыворотки (г=0,41; р=0,05) при снижающейся скорости сдвига; между осложненным течением ВП и вязкостью плазмы (г=0,58; р=0,05); между контролируемостью АГ и вязкостью сыворотки (г=0,40; р=0,05); между уровнем САД и вязкостью сыворотки (г=0,40; р=0,05) и временем релаксации сыворотки при нарастании скорости сдвига (г=0,41; р=0,05). Следовательно, у пациентов с АГ гемореологические изменения и нарушения восстановления течения крови и ее компонентов оказывают влияние на длительность течения заболевания и выраженность клинических проявлений.

За время лечения в стационаре из 140 пациентов с ВП были выписаны с выздоровлением 109 человек (50 пациентов основной и 59 пациентов группы сравнения), 31 пациент умер (10 пациентов основной группы и 21 пациент группы сравнения). Достоверных различий по выживаемости и смертности между основной группой и группой сравнения не выявлено, р=0,265. Причем, в группе среднего риска неблагоприятного исхода ВП в основной группе пациентов умерло 5 пациентов (13,5%) и в группе сравнения умерло 11 пациентов (23%), р=0,4; в группе высокого риска неблагоприятного исхода ВП в основной группе пациентов умерло 5 пациентов (25%) и в группе сравнения умерло 10 пациентов (32,3%), р=0,8. Что показывает отсутствие различий в смертности пациентов в зависимости от наличия АГ в различных группах неблагоприятного исхода ВП.

У выживших пациентов основной группы в 3 раза чаще, чем в группе сравнения наблюдались различного рода осложнения. Это различие было обусловлено достоверно большим числом случаев плеврита в основной группе (табл. 4).

Таблица 4

Структура осложнений ВП у выживших пациентов

Осложнения Основная группа (п=50) Группа сравнения (п=59) Р

Плеврит 12(24%) 4 (7%) 0,026

Абсцесс легкого 1 (2%) 1 (2%) 0,5

Деструкция легкого 2 (4%) 1 (2%) 0,9

Инфекционно-токсический шок 1 (2%) 2 (3%) 0,8

Всего случаев осложнений 16(32%) 8 (13%) 0,035

У выживших пациентов основной группы на 21% достоверно чаще сохранялись рентгенологические признаки легочной инфильтрации на 10 день госпитализации - 25 пациентов (50%), чем у пациентов группы сравнения -17 пациентов (29%), при р=0,039. При этом медиана пребывания в стационаре у выживших пациентов основной группы составила 21 день (18-26), что было на 3 дня больше группы сравнения, медиана которой составила 18 дней (14-23) при высокой степени достоверности (р=0,014).

У всех пациентов основной группы при выписке из стационара был достигнут целевой уровень артериального давления (САД — 125 мм рт.ст.; 120 - 130); ДАД - 80 мм рт.ст.; 80-80).

Нами выявлено влияния тяжести АГ на смертельный исход ВП у пациентов основной группы. 3 стадия АГ регистрирована у 6 (60%) умерших пациентов, что достоверно чаще чем у выживших - 4 человека (8%), при р=0,015. 4 группа риска отмечена у 7 умерших человек (70%), что так же достоверно чаще, чем у выживших - 3 случая (6%), при р=0,005.

У всех пациентов группы 1 при выписке из стационара был достигнут целевой уровень артериального давления (САД - 125 мм рт.ст.;122- 130; ДАД - 80 мм рт.ст.; 78-80).

Достоверно установлено, АГ при госпитальной терапии ВП приводит к замедлению выздоровления и к увеличению сроков продолжительности физикальных признаков воспаления в легких (ослабление дыхания, влажные или крепитирующие хрипы): в группе 1 эти признаки регистрировались у пациентов на 3 дня дольше (8 дней; 6-15), чем в группе 2 (5 дней; 2-8), при р=0,03.

При выписке из стационара у пациентов группе 1, в отличие от пациентов группы 2, была зарегистрирована достоверно более высокая вязкость крови при высоких, средних и низких скоростях сдвига, а также более высокая вязкость сыворотки. В данной группе мы зарегистрировали более длительное время релаксации крови и плазмы при снижении скорости сдвига (табл. 5), что указывает на негативное влияние АГ на структурно-функциональные свойства крови при ВП, определяющие ее текучесть.

Таблица 5

Результаты сравнения реологических свойств крови у пациентов

Группа 1 Группа 2

Параметр (п=31) (п=30) Р

М (25%-75%)

ВЗК, мПа*с, 200 с*1 5,9 (5-6,6) 5,3 (4,8-5,4) 0,01

ВЗК, мПа*с, 100 с'1 6,2 (5,4-6,8) 5,7 (5,2-6) 0,01

ВЗК, мПа*с, 50 с"1 7,4 (6,2-8,1) 6,6 (6-6,9) 0,005

ВЗК, мПа*с, 20 с"1 9,1 (8-9,6) 8,2 (7,2-8,7) 0,007

ВЗПл, мПа*с 1,9(1,9-2,2) 2,0(1,8-2,1) 0,9

ВЗСыв, мПа*с 1,7(1,6-1,9) 1,7(1,6-1,8) 0,03

TrlxKp 220-20 с'1, с 4,7(4,4-5) 4,5 (4,2-4,6) 0,01

TrlxKp 20 - 220 с1, с 3,3 (2,6-4,4) 3,6(3-3,5) 0,9

Тг1хПл 220 - 20 с1, с 2,3 (0,4-3,1) 3 (2,8-3,1) 0,006

Тг1хПл 20 - 220 с"1, с 1,9(1-2,1) 1,9(1,6-2,4) 0,3

Тг1хСыв 220 - 20 с"1, с 1,9(0,4-2,8) 2,7 (2,4-2,8) 0,3

Тг1хСыв 20 - 220 с"1, с 1,7 (0,4-2) 1,9(1,7-2) 0,01

В процесс лечения у пациентов группы 1 выявлено достоверное снижение вязкости плазмы и сыворотки При поступлении вязкость плазмы была 2,0 мПа*с (1,9-2,2), стала 1,9 мПа*с (1,8-2,1), при р=0,002. Вязкость

сыворотки в начале лечения составляла 1,8 мПа*с (1,6-1,9), при выписке -1,7 мПа*с (1,6-1,9), при р=0,002. При выписке зарегистрировано достоверное (р=0,0001) сокращение времени релаксации крови при снижении скорости сдвига с 5,0 с (4,7-5,8) до 4,7 с (4,4-5,0), что указывает положительную динамику восстановления структурно-функциональных свойств крови.

Отмечено, что наличие у пациентов группы 1 клинических признаков выздоровления после ВП большая часть изучаемых гемореологических параметров не достигла полного восстановления функции, т.е. не соответствовала параметрам группы контроля. В группе 1 достоверно выше была вязкость крови, плазмы, сыворотки. В данной группе время релаксации крови и плазмы при снижении скорости сдвига были достоверно более длительным (табл.6).

Таблица 6

Результаты сравнения реологических параметров крови

Показатель Группа 1 при выписке (п=31) Группа контроля (п=30) Р

М (25%-75%)

ВЗК, мПа*с, 200 с"1 5,9 (5,0-6,6) 5,3 (5,0-5,6) 0,019

ВЗК, мПа*с, 100 с"1 6,2 (5,4-6,8) 5,8 (5,5-6,6) 0,020

ВЗК, мПа*с, 50 с"' 7,4(6,2-8,1) 6,5 (6,3-7,0) 0,015

ВЗК, мПа*с, 20 с'1 9,1 (8,0-9,6) 8,1 (8,0-9,2) 0,044

ВЗПл, мПа*с 1,9(1,8-2,1) 1,8(1,7-1,8) 0,0006

ВЗСыв, мПа*с 1,7(1,6-1,9) 1,6(1,6-1,7) 0,00006

Тг1хКр 220-20 с-1, с 4,7 (4,4-5,0) 4,5 (4,4-4,6) 0,0213

Тг1хКр 20 - 220 с"1, с 3,3 (2,6-4,4) 3,7 (3,3-3,8) 0,312

Тг1хПл 220-20 с"1, с 2,3 (0,4-3,1) 3,0 (2,7-3,4) 0,0008

Тг1хПл 20 - 220 с'1, с 1,9(1,0-2,1) 1,8(1,5-2,0) 0,965

Тг1хСыв 220 - 20 с"', с 2,1 (0,4-2,8) 2,5 (2,4-2,8) 0,053

ТНхСыв 20 - 220 с"1, с 1,7 (0,4-2,0) 1,6(1,3-2,0) 0,424

Преимущественное отклонение времени релаксации крови и ее компонентов при снижении скорости сдвига может объяснить нарушение процессов восстановления структуры крови на уровне посткапиллярного сосудистого русла и возможно большую частоту развития плевритов у пациентов с сопутствующей АГ.

При выписке из стационара у большинства пациентов с АГ гемореологи-ческие параметры не достигли нормального уровня. Вязкость крови при скорости сдвига 200 с'1 осталась высокой у 24 пациентов (77%), при скорости сдвига 100 с"1 - у 17 пациентов (55%), при скорости сдвига 50 с'1 -у 25 пациентов (81%), при скорости сдвига 20 с"1 - у 19 пациентов (61%), вязкость плазмы - у 21 паци-

ента (68%), вязкость сыворотки - у 12 пациентов (39%). Время релаксации крови при снижении скорости сдвига не соответствовала норме - у 25 пациентов (81%), время релаксации плазмы при снижении скорости сдвига - у 19 пациентов (61%). Это указывает на отставание восстановительных процессов физических свойств крови и может объяснить более длительный период выздоровления этих пациентов.

Проведенное исследование реологических свойств крови у пациентов группы 2 при выписке из стационара выявило различия с группой контроля только в 3 изучаемых гемореологических параметрах. Вязкость плазмы оставалась выше в группе 2 (2,0 мПа*с; 1,8-2,1), чем в группе контроля (1,8 мПа*с; 1,7-1,8), при р=0,0006. В группе 2 время релаксации крови при нарастании скорости сдвига (3,4 с; 3,2-3,6) было меньше контрольной группы (3,7 с; 3,3-3,8), при р=0,006, а время релаксации плазмы при нарастании скорости сдвига было более длительным (2,1 с; 1,7-2,4), чем в группе контроля ( 1,8 с; 1,5-2,0), при р=0,008. Остальные гемореологические параметры соответствовали норме.

При более подробном анализе нам удалось показать, что в группе 2 реологические параметры при выписке из стационара практически полностью были восстановлены, за исключением вязкости плазмы (не соответствовали критериям нормы у 20 пациентов — 67%), времени релаксации крови при нарастании скорости сдвига (не соответствовали критериям нормы у 16 пациентов - 53%) и времени релаксации плазмы при нарастании скорости сдвига (не соответствовали критериям нормы у 19 пациентов - 63%). Таким образом, мы нашли факты, указывающие, что наличие АГ у пациентов с ВП препятствует процессу восстановления гемореологических параметров — как вязкости крови и ее компонентов, так и времени релаксации.

Анализ гемореологических параметров при выписке пациентов из стационара показал, что наличие сопутствующей АГ в большей степени замедляет восстановление реологических функций крови, особенно при более неблагоприятном риске исхода ВП. На день выписки у пациентов группы 1 со средним риском неблагоприятного исхода перенесенной ВП регистрируется достоверно более высокая, чем у пациентов с низким риском неблагоприятного исхода ВП, вязкость крови при высоких, средних и низких скоростях сдвига. Вязкость плазмы при среднем риске неблагоприятного исхода ВП была так же выше, чем вязкость плазмы при низком риске неблагоприятного исхода. При среднем риске неблагоприятного исхода ВП зафиксировано достоверно более короткое время релаксации крови при нарастании скорости сдвига и более длительное время релаксации сыворотки при нарастании скорости сдвига, чем при низком риске неблагоприятного исхода (табл. 7).

Таблица 7

Сравнение реологических параметров крови у пациентов группы 1 при выписке в зависимости от риска неблагоприятного исхода ВП

Низкий риск Средний риск не-

неблагоприят- благоприятного

Параметр ного исхода ВП исхода ВП Р

(п=11) (п=20)

М (25-75%)

ВЗК, мПа*с, 200 с"1 5 (4,5-5,8) 5,4 (5,1-6,5) 0,009

ВЗК, мПа*с, 100 с'1 5,6 (5-6,2) 6 (5,5-6,7) 0,01

ВЗК, мПа*с, 50 с' 6,3 (6-7,2) 6,9 (6,4-8) 0,02

ВЗК, мПа*с, 20 с"1 8 (7,4-9) 8,6 (8,2-9,5) 0,04

ВЗПл, мПа*с 1,8(1,8-1,9) 2(1,9-2,2) 0,003

ВЗСыв, мПа*с 1,6(1,6-1,8) 1,7(1,6-1,8) 0,2

Тг1хКр 220-20 с"1, с 4,6 (4,4-4,7) 4,5 (4,1-4,8) 0,3

Тг1хКр 20 - 220 с"1, с 3,6 (3,1-4,4) 3,3 (3-3,5) 0,03

Тг1хПл 220 - 20 с-1, с 2,9(0,4-3) 2,8 (2,3-3,1) 0,7

Тг1хПл 20 - 220 с-1, с 1,6(1-2) 1,9(1,5-2,1) 0,2

Тг1хСыв 220 - 20 с'1, с 2,4 (0,4-2,8) 2,7 (2,2-2,8) 0,4

Тг1хСыв 20 - 220 с"', с 1,5 (0,4-1,9) 1,9(1,7-2) 0,009

У пациентов группы 1 при осложненном течении ВП при выписке мы зарегистрировали достоверные различия пациентами с неосложненным течением. При осложненной ВП регистрировали более высокую вязкость плазмы (2,2 мПа*с; 2,0-2,3), чем при неосложненной ВП (1,9 мПа*с; 1,8-2,0), при р=0,0001. Зафиксировано более короткое время релаксации плазмы при снижении скорости сдвига (2,5 с; 1,4-2,8), чем при не осложненной ВП (3,0 с; 2,3-3,1), при р=0,02. Выявлено укорочение времени релаксации сыворотки при снижении скорости сдвига (2,2 с; 1,0-2,4) по сравнению с не осложненным течением ВП (2,8 с; 2,4-2,8), при р=0,07. Это указывает на то, что осложнения ВП сопровождаются гемореологическими нарушениями в виде вязкости плазмы и упругости крови.

При выписке пациентов группы 1, при наличии у них контролируемой АГ при поступлении в стационар, вязкость сыворотки была меньше (1,6 мПа*с; 1,6-1,7), чем у пациентов с неконтролируемой АГ (1,7 мПа*с; 1,7-1,9), при р=0,04. У пациентов группы 1, при контролируемой АГ, показатели реологических параметров крови, определяемые при меняющихся скоростях сдвига, не отличались от параметров пациентов с неконтролируемой АГ. Таким образом, полученные результаты указывают на то, что контроль уровня артериального давления существенно не влияет на показатели вязко-пластических свойств крови.

выводы

1. У пациентов с внебольничной пневмонией случаи артериальной гипер-тензии регистрируются в 43%, среди которых 58% пациентов имеют неконтролируемую артериальную гипертензию. Особенностью клинической характеристики пациентов с внебольничной пневмонией в сочетании с артериальной ги-пертензией является более низкий уровень количества лейкоцитов в анализе периферической крови. Риск неблагоприятного исхода внебольничной пневмонии, наличие легочных осложнений, распространенность легочной инфильтрации не связаны с уровнем артериального давления и контролируемостью артериальной гипертензии.

2. Артериальная гипертензия, особенно неконтролируемая, у пациентов с внебольничной пневмонией при поступлении в стационар способствует нарушению процессов адаптации крови и ее компонентов к изменяющемуся кровотоку, что повышает риск неблагоприятного исхода внебольничной пневмонии

3. Пациенты с внебольничной пневмонией и артериальной гипертензией на момент поступления в стационар характеризуются прямой зависимостью между выраженностью нарушений процессов адаптации крови и ее компонентов к изменяющемуся кровотоку и выраженностью клинических проявлений.

4. Наличие сопутствующей артериальной гипертензии не увеличивает смертность при внебольничной пневмонии, но у выживших пациентов более чем в 3 раза увеличивает частоту развития плеврита, продлевает клинические и ренгенологические признаки пневмонии, увеличивает продолжительность пребывания пациентов в стационаре. Тяжесть артериальной гипертензии влияет на исходы внебольничной пневмонии: 60% умерших пациентов с артериальной гипертензией АГ имели 3 стадию АГ, 70% - 4 группу риска.

5. Несмотря на клиническое выздоровление при внебольничной пневмонии и достижении целевого уровня артериального давления у всех пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией показатели реологических свойств крови не достигают полного восстановления. Наиболее выраженные сдвиги ге-мореологических параметров соответствуют более высокому риску неблагоприятного исхода внебольничной пневмонии и ее осложненному течению: вязкость крови при больших скоростях сдвига у 77% пациентов, при малых - у 61%, время релаксации крови при снижении скорости сдвига - у 81% и время релаксации плазмы при снижении скорости сдвига остается нарушенным у 61%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо своевременно диагностировать и правильно оценивать у пациентов с внебольничной пневмонией наличие артериальной гипертензии, ее степень тяжести, стадию, группу риска и ее контролируемость для оценки прогноза течения внебольничной пневмонии.

артериальной гипертензии и целевом уровне АД при обращении к врачу, пациенты могут иметь более высокий риск неблагоприятного исхода внебольничной пневмонии.

3. Учитывать негативную прогностическую роль артериальной гипертензии на течение внебольничной пневмонии, которая более чем в 3 раза увеличивает частоту развития плеврита, продлевает на 3 дня физикальные признаки воспаления в легких, на 21% увеличивает частоту рентгенологических признаков легочной инфильтрации к 10 дню госпитализации, увеличивает койко-день пациентов на 3 дня (с 18 до 21). Тяжесть артериальной гипертензии (3 стадия и 4 группа риска) увеличивают риск летальных исходов внебольничной пневмонии. Что требует коррекции гемореологических расстройств на госпитальном этапе лечения этих пациентов.

4. Важно понимать, что риск неблагоприятного исхода и осложнения внебольничной пневмонии на фоне артериальной гипертензии характеризуются более выраженными нарушениями вязкопластических свойств крови, которые зависят от температуры тела; систолического артериального давления, контролируемости артериальной гипертензии и продолжительности койко-дня.

5. Следует знать, что при явных клинических признаках выздоровления после внебольничной пневмонии на фоне артериальной гипертензии, показатели реологических свойств крови не достигают полного восстановления, особенно при более высоком риске неблагоприятного исхода внебольничной пневмонии и после ее осложнений. Что требует дополнительного их мониторинга.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шарапова Н.В. Динамика реологических свойств крови у пациентов с внебольничной пневмонией на фоне артериальной гипертензии, в процессе госпитальной терапии / В.М. Баев, Н.В. Шарапова // Врач аспирант. - 2012. - №1.1.(50). - С. 229-234.

2. Шарапова Н.В. Вязкость крови, время релаксации и напряжения крови у пациентов с внебольничной пневмонией различной степени тяжести / Н.В. Шарапова // Мир науки, культуры, образования. - 2012. -№ 1 (32) . - С. 252-254.

3. Шарапова Н.В. Сравнительная оценка информативности реологических параметров крови при постоянных и изменяющихся скоростях сдвига / В.М. Баев, Н.В. Шарапова // Здоровье семьи — 21 век: электронное периодическое издание. — 2012. — № 1. — URL: http://fh-21. perm.ru/download/2012-l-2.pdf (дата обращения: 29.03.2012).

4. Шарапова Н.В. Вязкость крови как регулятор уровня артериального давления человека / В.М. Баев, Н.В. Шарапова // Тромбоз гемостаз и реология. -2011.-№4(48).-С.10-15.

5. Шарапова H.B. Клинические и гемореологические особенности течения внегоспитапьной пневмонии у пациентов с артериальной гипертонией в условиях стационарного лечения / В.М. Баев, Н.В. Шарапова // Здоровье семьи - 21 век: электронное периодическое издание. - 2010. - № 2. - URL: http://fh-21.perm.ru/download/2_l .pdf (дата обращения: 29.03.2012).

6. Описание реологических свойств человеческой крови / В.М. Баев, Н.В. Шарапова, А.И. Судаков, Н.В. Шакиров // Актуальные проблемы математики, механики, информатики : Сб. материалов. - Рос. акад. наук, Урал, отд-ние. Ижевск : ИМП УрО РАН, 2010. - С. 5-9.

7. Шарапова Н.В. Изменчивость реологических свойств крови у пациентов с внегоспитальной пневмонией в процессе лечения / Н.В. Шарапова // Актуальные вопросы клинической медицины. Научная сессия ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава: Сб. материалов. - Пермь, 2008. -С. 139-140.

8. Шарапова (Акулова Н.В.) Исследование упруго-пластических свойств крови на ротационном вискозиметре АКР-2 / В.М. Баев, Н.В. Акулова // XIII научно-практическая конференция с международным участием. Актуальные вопросы кардиологии: Сб. материалов. - Тюмень, 2006. - С. 11 - 12.

9. Шарапова (Акулова Н. В.). Изменение тикстропных свойств крови человека в режиме ступенчатого увеличения скоростей сдвига / Н.В. Шакиров, В.М. Баев, Н.В. Акулова [и др.] // 23-й симпозиум по реологии: Сб. материалов. - Валдай,2006.-С. 14.

10. Влияние артериальной гипертензии на течение внегоспитальной пневмонии / Н.В. Шарапова, В.М. Баев, JI.B. Вострокнутов, И.И. Бузмаков // Труды международной конференции «Здоровье семьи - XXI век»: Сб. материалов. - Израиль, 2008. - С. 411-412.

11. Клиническая оценка упруго-вязких свойств крови / Н.В. Шарапова, В.М. Баев, Н.В. Шакиров, О.Н. Юдина // Тромбоз гемостаз и реология. - 2007. -№4.-С. 62-65.

12. Шарапова Н.В. Структурный анализ пациентов с неконтролируемой АГ, находящихся на стационарном лечении / Н.В. Шарапова // Межрегиональная научно-практической конференция молодых ученых: Сб. материалов. - Пермь, 2007. - С. 12-14.

13. Шарапова Н.В. Характеристика пациентов с артериальной гипертензией, поступающих на стационарное лечение / В.М. Баев, Н.В. Шарапова // Юбилейная Российская научная конференция, посвященная 175-летию со дня рождения С.П. Боткина: Сб. материалов. - Санкт-Петербург, 2007. - С. 84.

14. Изучение вязко-пластических свойств при помощи регистрации и обработки переходных процессов крови /В.М. Баев, Н.В. Шарапова, А.И. Судаков, Н.В. Шакиров // IV международная конференция «Гемореология и микроциркуляция (от молекулярных мишеней к органным и системным изменениям)»: Сб. материалов. - Ярославль, 2007. - С. 38.

15. Шарапова Н.В. Вязкость крови и артериальная гипертензия / В.М. Баев, Н.В. Шарапова // IV международная конференция «Гемореология и микроциркуляция (от молекулярных мишеней к органным и системным изменениям)»: Сб. материалов. - Ярославль, 2007. - С. 35.

Патенты на изобретение и свидетельство на интеллектуальный продукт

16. Устройство для измерения реологических свойств крови: пат. 2401064 Рос. Федерация. МПК А61В 5/145 G01N 33/49 G01N 11/14/ Баев В.М., Судаков А.И., Шакиров Н.В, Шарапова Н.В.; заявитель и патентообладатель ин-т механики сплошных сред УРО Рос. акад. наук, Пермская гос. мед. акад. им. ак. Е.А. Вагнера. -№ 2009113216/14 ; заявл. 08.04.09 ; опубл. 10.10.10, Бюл. № 28.

17. Шарапова Н.В. Измерительная система для регистрации и обработки переходных процессов крови / Баев В.М., Шакиров Н.В, Судаков А.И., Шарапова Н.В. // Свидетельство на интеллектуальный продукт. №73200700037 от 23.04.2007.

Список термипол(

АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление ВП - внебольничная пневмония САД - систолическое артериальное давление

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИМТ - индекс массы тела

ВЗК - вязкость цельной крови

ВЗПл - вязкость плазмы

ВЗСыв - вязкость сыворотки

мПа*с - миллиПаскаль в секунду

50 с"'- скорость сдвига

Тг1хКр 220 - 20 с"' - время релаксации крови

при снижении скорости сдвига

:их сокращений

Тг1хКр 20 - 220 с"1 - время релаксации крови

при нарастании скорости сдвига Тг1хПл 220 - 20 с"1 - время релаксации плазмы

при снижении скорости сдвига Тг1хПл 20 - 220 с'1 - время релаксации плазмы

при нарастании скорости сдвига Тг1хСыв 220 - 20 с'1 — время релаксации сыворотки при снижении скорости сдвига

Тг1хСыв 20 - 220 с"1 - время релаксации сыворотки при нарастании скорости сдвига

ШАРАПОВА НАТАЛЬЯ ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИЧЕСКИЕ И ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКИЕ

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ НА ФОНЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

14.01.04 -внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 17.10.2012. Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1,00. Тираж 100 экз. Заказ №350/2012.

Отпечатано в типографии ИД "Пресстайм" Адрес: 614025, г. Пермь, ул. Героев Хасана, 105

Оглавление диссертации Шарапова, Наталья Владимировна :: 2012 :: Пермь

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И РЕОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ КРОВИ ПРИ

ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ И АРТЕРИАЛЬНОЙ

ГИПЕРТЕНЗИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Объект и объем исследования.

2.2. Методы исследования.

ГЛАВА 3. ИСХОДНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ.

3.1. Оценка нормальности распределения данных, полученных при поступлении в стационар у пациентов с ВП и АГ в группе 1.

3.2. Клиническая характеристика пациентов основной группы и группы сравнения при поступлении в стационар.

3.3. Клиническая характеристика пациентов группы 1 и группы при поступлении в стационар.

3.4. Характеристика вязко-упругих свойств крови пациентов группы

1 и группы 2 при поступлении в стационар.

3.5. Корреляция клинических данных и показателей реологических свойств крови при поступлении пациентов в стационар.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ДИНАМИЧЕСКОГО

НАБЛЮДЕНИЯ И ИСХОДЫ ЛЕЧЕНИЯ.

4.1 Клиническая характеристика изучаемых групп пациентов в процессе лечения.

4.2. Сравнительная характеристика вязко-упругих свойств крови пациентов группы 1 и группы 2 в процессе лечения.

4.3. Сравнительная характеристика вязко-упругих свойств крови пациентов группы 1 и группы 2 при выписке из стационара.

4.4. Вязко-упругие свойства крови у пациентов группы 1 при выписке из стационара.

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Шарапова, Наталья Владимировна, автореферат

Актуальность проблемы. Внебольничная пневмония (ВП) в настоящее время является наиболее частым и потенциально жизнеугрожающим заболеванием (Чучалин А.Г., Синопальников А.И., 2010). Согласно официальной статистики заболеваемость ВП с каждым годом увеличивается - общее число заболевших ВП в России в 2009 году составило 666 ООО человек, а за 2010 год достигло 713 000 человек. По данным статистических материалов "Заболеваемость населения России в 2010 году", в Пермском крае общее число заболевших ВП в 2010 году составило 17 000 человек. Пневмонии занимают 4-8-е место в структуре причин смерти во всем мире, а среди инфекционных болезней - 1-е место (Синопальников А. И.,

2007).

Внебольничная пневмония часто развивается у пациентов с выраженной соматической патологией и может стать ее манифестным проявлением (Falguera M.,

2008). У пациентов с хроническими заболеваниями органов кровообращения в большинстве случаев ВП является смертельным осложнением основного заболевания (Алексанян J1.A, 2006). Например, артериальная гипертензия (АГ), распространенность которой в России достигает 40%, способствует прогрессированию различных заболеваний и развитию осложнений, в том числе пароксизмальных и жизнеугрожающих, вплоть до внезапной смерти (Шальнова С.А., 2006; ESH-ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. 2007). Однако частота АГ среди пациентов с ВП остается практически не изученной. Это обусловлено тем, что роль АГ в формировании особенностей клинической картины и влияние ее на исходы ВП мало исследована и сегодня является актуальной проблемой.

Смертельные исходы и тяжелые осложнения при ВП указывают на проблемы эффективности терапии ВП, которая заключается в недостаточной изученности патогенеза ВП. Не в полной мере исследована патогенетическая роль важнейшей составляющей системы кровообращения - процессы течения крови (Prof. David Weitz, 2007). Несмотря на накопленные знания в экспериментальной и клинической медицине о роли реологических свойств крови в генезе различных заболеваний и прямом влиянии на исход болезни, значение гемореологии остае тся недооцененным (Муравьев A.B., 2009; Ройтман Е.В., 2009; Баев В.М., 2010; Сидель-никова Н.С., Якусевич В.В., 2012). Нарушения реологических свойств крови усугубляют течение пневмонии, формируя системные микро- и макроциркуляторные расстройства, определяя развитие тяжелых осложнений и неблагоприятный прогноз заболевания (Кондратьев А. С. 2010). Однако реологические свойства крови при ВП на фоне АГ остаются малоизученными, особенно при меняющихся скоростях сдвига. Недостаточно данных о механизмах влияния вязко-упругих свойств крови на клиническое течение ВП на фоне АГ, на развитие осложнений, влияния на процесс выздоровления и сроки лечения.

Все это определяет актуальность выбора настоящего исследования.

Цель исследования

Задачи исследования

1. Определить особенности клинической характеристики пациентов с вне-больничной пневмонией на фоне артериальной гипертензии.

3. Оценить вклад сопутствующей артериальной гипертензии в течение и исход внеболы-шчной пневмонии в процессе госпитальной терапии.

Научная новизна исследования

Впервые определены особенности реологических параметров крови, как при постоянных, так и при изменяющихся скоростях сдвига у больных внебольничной пневмонией с различной группой риска неблагоприятного исхода и осложнениями на фоне артериальной гипертензии. Доказано, что наличие сопутствующей артериальной гипертензии, особенно неконтролируемой, способствует развитию более выраженных нарушений реологических свойств крови, которые в свою очередь ассоциируются с риском неблагоприятного исхода внебольничной пневмонии, ее осложнениями и сроками лечения.

Установлено прямое влияние наличия сопутствующей артериальной гипертензии на увеличение частоты осложнений, удлинение клинических и рентгенологических проявлений внебольничной пневмонией, восстановление реологических параметров крови в процессе лечения. Показано негативное прогностическое влияние стадии артериальной гипертензии, высокой степени общего риска сердечно-сосудистых осложнений на риск смерти больных с внебольничной пневмонией.

Разработана клинико-патогенетическая модель роли артериальной гипертен-зии и гемореологических нарушений в формировании клинических особенностей течения внебольничной пневмонии.

Изучена негативная роль сопутствующей артериальной гипертензии в замедлении восстановления реологической функции крови в процессе выздоровления при внебольничной пневмонии. Установлена частота нарушений гемореологических параметров при выписке из стационара пациентов с внебольничной пневмонией на фоне артериальной гипертензии.

Практическая значимость исследования:

Показана негативная роль сопутствующей АГ у пациентов с ВП, как фактора риска неблагоприятного прогноза - более тяжелого, осложненного течения В11 и высокого риска летального исхода. Обоснована необходимость лечения пациентов с АГ при ВП любой группы риска неблагоприятного исхода только в условиях стационара.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

3. К моменту клинического выздоровления пациентов с ВГ1 на фоне АГ, особенно в случаях более высокого риска неблагоприятного исхода В Л, гемореологические параметры не нормализуются у большей части пациентов.

Апробация работы. Апробация состоялась на совместном заседании кафедр госпитальной терапии №1, госпитальной терапии №2 с курсом военно-полевой терапии, кафедры профессиональных болезней, промышленной экологии и терапии с курсом профпатологии ФПК и ППС, кафедры эндокринологии и клинической фармакологии, кафедры внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Минздравсоцраз-вития России 18.09.2012 г. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (г. Тюмень, 2006), IV международной конференции «Гемореология и микроциркуляция» (г. Ярославль, 2007), научной сессии Пермской государственной медицинской академии (2007), межрегиональной научно-практической конференция молодых ученых г. Пермь (2007), юбилейной Российской научной конференции, посвященной 175-летию со Дня Рождения С.П. Боткина (г. Санкт-Петербург, 2007), международной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Израиль, 2008).

Публикации по материалам диссертации. По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 6 статей, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 1 свидетельство на интеллектуальный продукт, 1 патен т на изобретение.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделения пульмонологии ГБУЗ ПК МСЧ №6 города Перми, используются в учебном процессе на кафедре скорой медицинской помощи ФГГК и ППС ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Объем и структура диссертации. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 126 страниц машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 158 источников, 63 отечественных и 95 зарубежных. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 12 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинические и гемореологические особенности течения внебольничной пневмонии на фоне артериальной гипертензии"

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с внебольничной пневмонией случаи артериальной гипертен-зии регистрируются в 43%, среди которых 58% пациентов имеют неконтролируемую артериальную гипертензию. Особенностью клинической характеристики пациентов с внебольничной пневмонией в сочетании с артериальной гипертеизией является более низкий уровень количества лейкоцитов в анализе периферической крови. Риск неблагоприятного исхода внебольничной пневмонии, наличие легочных осложнений, распространенность легочной инфильтрации не связаны с уровнем артериального давления и контролируемостью артериальной гипертензии.

2. Артериальная гипертензия, особенно неконтролируемая, у пациен тов с внебольничной пневмонией при поступлении в стационар способствует нарушению процессов адаптации крови и ее компонентов к изменяющемуся кровотоку, что повышает риск неблагоприятного исхода внебольничной пневмонии

3. Пациенты с внебольничной пневмонией и артериальной гипертеизией на момент поступления в стационар характеризуются прямой зависимостью между выраженностью нарушений процессов адаптации крови и ее компонен тов к изменяющемуся кровотоку и выраженностью клинических проявлений.

4. Наличие сопутствующей артериальной гипертензии не увеличивает смертность при внебольничной пневмонии, но у выживших пациентов более чем в 3 раза увеличивает частоту развития плеврита, продлевает клинические и ренгенологические признаки пневмонии, увеличивает продолжительность пребывания пациентов в стационаре. Тяжесть артериальной гипертензии влияет на исходы внебольничной пневмонии: 60% умерших пациентов с артериальной гипертеизией АГ имели 3 стадию АГ, 70% - 4 группу риска.

5. Несмотря на клиническое выздоровление при внебольничной пневмонии и достижении целевого уровня артериального давления у всех пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией показатели реологических свойств крови не достигают полного восстановления. Наиболее выраженные сдвиги гемореологиче-ских параметров соответствуют более высокому риску неблагоприятного исхода внебольничной пневмонии и ее осложненному течению: вязкость крови при больших скоростях сдвига у 77% пациентов, при малых - у 61%, время релаксации крови при снижении скорости сдвига - у 81% и время релаксации плазмы при снижении скорости сдвига остается нарушенным у 61%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо своевременно диагностировать и правильно оценивап. у пациентов с внебольничной пневмонией наличие артериальной гипертензии, ее степень тяжести, стадию, группу риска и ее контролируемость для оценки прогноза течения внебольничной пневмонии.

2. Пациентов с внебольничной пневмонией на фоне артериальной гипертензии, не зависимо от риска неблагоприятного исхода, необходимо госпитализировать для лечения в стационар. Так как даже при контролируемой артериальной I и-пертензии и целевом уровне АД при обращении к врачу, пациенты могу] иметь более высокий риск неблагоприятного исхода внебольничной пневмонии.

3. Учитывать негативную прогностическую роль артериальной гипертензии на течение внебольничной пневмонии, которая более чем в 3 раза увеличивает частоту развития плеврита, продлевает на 3 дня физикальные признаки воспаления в легких, на 21% увеличивает частоту рентгенологических признаков легочной инфильтрации к 10 дню госпитализации, увеличивает койко-дснь пациентов на 3 дня (с 18 до 21). Тяжесть артериальной гипертензии (3 стадия и 4 группа риска) увеличивают риск летальных исходов внебольничной пневмонии. Что требует коррекции гемореологических расстройств на госпитальном этапе лечения этих пациентов.

3. Важно понимать, что риск неблагоприятного исхода и осложнения внебольничной пневмонии на фоне артериальной гипертензии характеризуются более выраженными нарушениями вязкопластических свойств крови, которые зависят от температуры тела; систолического артериального давления, контролируемости артериальной гипертензии и продолжительности койко-дня.

4. Следует знать, что при явных клинических признаках выздоровления после внебольничной пневмонии на фоне артериальной гипертензии, показатели реологических свойств крови не достигают полного восстановления, особенно при более высоком риске неблагоприятного исхода внебольничной пневмонии и после ее осложнений. Что требует дополнительного их мониторинга.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Шарапова, Наталья Владимировна

1. Александров, О.В. Роль легкого в становлении реологических свойств крови / О.В. Александров, В.Н. Райбман, B.JI Гришин // Пат. физиол. и эксперим. терап. 1982. - N 5. - С. 17-20.

2. Алексанян, Л. А. Тяжелая внебольничная пневмония в многопрофильном стационаре / Л.А. Алексанян, Е.И. Вовк, М.И. Дзивина, И.А. Пешкова // Клинико-морфологические сопоставления. Терапевт. 2006. - № 4.

3. Баев, В.М. Реологические свойства крови в диагностической и профилактической работе врача общей практики / В.М. Баев, В.А. Черешнев, Б.В. Головской // Пермь: ГОУ ВПО "ПГМА Минздрава России", 2002. 102 с.

4. Баев, В.М. Нарушения реологии крови у амбулаторных больных терапевтического профиля: клинико-патогенетическая характеристика и возможности немедикаментозной коррекции : дис. . д-ра мед. наук / Баев Валерий Михайлович. Пермь, 2003. - 283 с.

5. Баев, В.М. Вязкость крови и ремоделирование сердца у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом при 5-ти летней выживаемости / В.М. Баев, К.В. Южакова, В.В. Цепелев и др. // Тромбоз, гемостаз и реология. 2010. - №4.

6. Богомолов, Б.П. Клиническое значение нарушений микроциркуляции и гемореологии при острых респираторных вирусных инфекциях и их медикаментозная коррекция / Б.П. Богомолов, A.B. Девяткин // Клин. мед. 2003. -т. 81,-№5.-С. 9-15.

7. Внебольничная пневмония у взрослых: Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике / А.Г. Чучалин и др.. М. : М-Вести, 2006. - 76 с.

8. Воронина, М.А. К оценке тяжести течения пневмонии / М.А Воронина, A.B. Струтынский, М.Х. Абулов, Н.И. Шабашова // 7 национальный конгресс по болезням органов дыхания Москва, 2-5 июля 1997 г. 1997. - С. 157-166.

9. Галенок, В.А. Гемореология при нарушениях углеводного обмена / В.А. Галенок, Е.В. Гостинская, В.Е. Диккер // Новосибирск : Наука, 1987. 257 с.

10. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц // М. : Практика, 1999. 459 с.

11. Гудухин, A.A. Гемореология в оценке тяжести течения пневмонии / A.A. Гудухин, В.В. Чемоданов и др. // 9 национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва, 2-5 июля 1999 г. С. 157-166.

12. Гудухин, A.A. Гемореология в оценке тяжести течения пневмонии / A.A. Гудухин, В.В. Чемоданов и др. // 9 национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва, 2-5 июля. 1999 г. С. 157-166.

13. Гучев, И. А. Современные руководства по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: путь к единому стандарту / И. А. Гучев, А. И. Синопальников // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. -2008. Т. 10. -№4. - С. 305-321.

14. Джонсон, П. Периферическое кровообращение // М. Медицина, 1982.-396 с.

15. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Национальные рекомендации ВНОК. М. ВНОК, 2004. 21 с.

16. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Национальные рекомендации ВНОК // М. ВНОК, 2009. - 28 с.

17. Дубилей, П.В. Барьерная функция легких и обеспечение гомеостаза / П.В. Дубилей, З.В. Уразаева, Х.С. Хамитов. Изд. Казанск. ун-та, 1987. - 192 с.

18. Елисеева, И.И. Общая теория статистики : учеб. пособие / И.И. Елисеева, М.М. Юзбашев. -М. : Финансы и статистика. 1998. - С. 105-118.

19. Иванчик, Н. В. Антибиотикорезистентность возбудителей фатальных внебольничных пневмоний у взрослых / Н. В. Иванчик и др. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2008. - Т. 10. - № 4. - С. 368380.

20. Ишимова, Л.М. Патологическая физиология общего кровообращения / Л.М. Ишимова, А.Д. Адо // Патологическая физиология. М. : Медицина, 1973. - С. 334—367.

21. Каро, К. Механика кровообращения / К. Каро, Т. Педли, Р. Шротер, У. Сид.-М. : Мир, 1981.-96 с.

22. Кузьмина, Е.В. Система управления качеством медицинской помощи больным внебольничной пневмонией / Е.В. Кузьмина, Е.Г. Ефимова, П.И. Кораблин и др. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2009. - № 3. - С. 23-29.

23. Левтов, В.А. Реология крови / В.А. Левтов, С.А. Регирер, Н.Х. Шадрина. М. : Медицина, 1982. - 267 с.

24. Лондон, Ж.М. Ремоделирование артерий и артериальное давление у больных с уремией / Ж.М. Лондон // Нефрология и диализ. 2000. - (2). - С. 1 -9.

25. Лопухин, Ю.М. Анализатор вязкости крови АКР-2. Определение реологических свойств крови : метод, рекомендации / Ю.М. Лопухин, A.C. Парфенов, Ф.И. Пешков и др.. НИИ Физ. хим. медицины, 1996. - 15 с.

26. Лутай, A.B. Изменения реологических свойств крови у больных пневмонией / A.B. Лутай, A.A. Гудухин, С.Б. Назаров, Е.Г. Ефимова // Международный конгресс пульмонологов. Иваново, 13-15 апреля. 2000 г. С. 45-47.

27. Максимова, М.Е. Внебольничная пневмония: анализ функциональных сдвигов тиреоидного статуса / М.Е. Максимова, Г.Г. Мусалимова, Е.И. Бусалаева / Здравоохранение Чувашии. 2007. - № 2, — С. 1619.

28. Малышева, A.A. Измерение вязкости крови для оценки периферического кровообращения у больных ишемической болезнью сердца / A.A. Малышева, О.В. Масленников // Кардиология. 1977. - Т. 17. - №5. - С. 36-42.

29. Меркулов, В.И. Нестационарное течение вязкоупругой жидкости в зазоре между двумя пластинами / В.И. Меркулов // Современные проблемы науки и образования. 2011. - № 5. URL: www.science-education.ru/99-4865 (дата обращения: 04.02.2012).

30. Муравьев, A.B. Гемореологические профили у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с синдромом гипервязкости / A.B. Муравьев, В.В Якусевич, Л.Г. Зайцев и др. // Физиология человека. 1998. - Т. 24. - №4. - С.113-117.

31. Муравьев, A.B. Изменение реологического профиля у больных диабетом 1 и 2 типа при лечении Тренталом / A.B. Муравьев, A.B. Замышляев,

32. И.А. Тихомирова и др. // Клиническая фармакология и терапия. 2009. - N 2,-С.87-90.

33. Оганов, Р.Г. Развитие профилактической кардиологии в России / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова // Кардиоваск. тер. и проф. 2004. -3:11-4.

34. Петухов, Е.Б. Нарушение вязкости крови при сосудистых заболеваниях / Е.Б. Петухов, В.Ш. Березов, Ю.М. Мартынов // Реологические исследования в медицине. М. : РНЦХ РАМН, 2000. - Вып.2. - С. 66-69.

35. Покровский, В.М. Физиология человека / В.М. Покровский, Г.Ф. Коротько // учебник. 2-е изд., перераб. и доп. М. : Медицина, 2003. - 656 с.

36. Пульмонология / пер. с англ. Н. Буна // М. : ООО «Рид Элсивер», 2009. 144 с.

37. Ройтман, Е.В. Гемореология при операциях на сердце и магистральных сосудах с применением искусственного кровообращения : автореф. дис. . д-ра биол. наук / Е.В. Ройтман. М., 2003.

38. Синопальников, А.И. Внебольничные инфекции дыхательных путей : руководство для врачей / А.И. Синопальников, P.C. Козлов. М. : Премьер МТ, Наш Город, 2007. - 352 с.

39. Синопальников, А.И. Определение, классификация и эпидемиология внебольничной пневмонии // Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония у взрослых / А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников. М. : Атмосфера, 2005. - с. 7-14.

40. Соболева, JI.P. Внегоспитальная пневмония у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией / JI.P. Соболева, А.И. Кузяев // Международный конгресс по болезням органов дыхания. Санкт-Петербург, 2427 февраля. 1998 г. с. 24-26.

41. Фирсов, Н. Н. Введение в экспериментальную и клиническую гемореологию / H.H. Фирсов, П.Х. Джанашия. М. : Изд - во ГОУ В ПО «РГМУ», 2004.-С. 12-16.

42. Фолков, Б. Кровообращение / М. : Медицина, 1976. 462 с.

43. Черешнев, В.А. Патофизиология / В.А. Черешнев, Б.Г. Юшков. -Москва «ВЕЧЕ», 2001. с. 376-377.

44. Чернух, А.М. Микроциркуляция / А. М. Чернух, П. М. Александров, О.В. Алексеев. М. : Медицина, 1984. - 432 с.

45. Чучалин, А. Г. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике / А. Г. Чучалин и др.

46. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2003. - Т. 5. -№ 3. - С. 198-224.

47. Чучалин, А.Г. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике / А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Л.С. Страчунский и др. // Клин микроб, и антимикроб, химиотер. 2006. - № 8 (1). - С. 54-86.

48. Чучалин, А.Г. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике у взрослых / А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Л.С. Страчунский и др.. М. : Атмосфера, 2006.

49. Чучалин, А.Г. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике / А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Р.С. Козлов и др. // Пособие для врачей. Смоленск : МАКМАХ, 2010 г. - С. 50-54.

50. Шабанов, В.А. Изменения гемореологии при артериальной гипертензии / В.А. Шабанов, Г .Я. Левин, Е.В. Терехина // Сборник "Реологические исследования в медицине". М, 1997. - 1. - С. 84-93.

51. Шабанов, В.А. Изменения реологических свойств крови у больных гипертонической болезнью / В.А. Шабанов, Е.В. Терехина, В.А. Костров // Терапевтический архив. 2001. - № 10. - С. 70-73.

52. Шальнова, С.А. Проблемы лечения артериальной гипертонии / С.А. Шальнова // Кардиоваск. тер. и проф. 2003. - № 2 (3). - С. 17-21.

53. Шальнова, С.А. Распространенность артериальной гипертонии в России. Информированность, лечение, контроль / С.А. Шальнова, А.Д. Десв, О.В. Вихирева и др. // Проф. забол. и укреп. Здор. 2001. - № 2. - С. 3-7.

54. Шальнова, С.А. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и показатели ожидаемой продолжительности жизни населения России : автореф. дис. . докт. мед. наук / С.А. Шальнова М., 1999.

55. Abbot, N.C. Vasomotor reflexes in the fingertip skin of patients with type 1 diabetes and leprosy / N.C. Abbot, J.S. Beck, S.B. Wilson et al. // Clin. Autonom. Res. 1993.-Vol. 3.-P. 189-193.

56. Abbot, N.C., Dinerman, J.L. // Circulation. 1993. - Vol. 82. - P. 107117.

57. Ajmani, R. Hypertension and hemorheology / R. Ajmani // Clinical Hemorheology and Microcirculation. 1997. - № 17. - P. 397-420.

58. Anand, M. A shear-thinning viscoelastic fluid model for describing the flow of blood / M. Anand, K.R. Rajagopal // Int J Cardiol Med Sci. 2004. - № 4. -P. 59-68.

59. Barry, M. Farr. Prognosis and Decisions in Pneumonia / M. Farr Barry // N Engl J Med/ 1997/ - Vol. 336. - P. 287-289.

60. Boisseau, M.R. Red cell aggregation and microcirculation / M.R. Boisseau, M.F. Roudaut, A. Taccoen // Clin. Hemorheol. 1995. - Vol. 15. - № 3. - P. 428.

61. British Thoracic Society guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults 2004 update. Available at: www.brit-thoracic.org.uk.

62. Bruns, A. Usefulness of consecutive C-reactive protein measurements in follow-up of severe community-acquired pneumonia / A. Bruns, J. Oosterheert, E.Hak et al. // Eur Respir J. 2008. - Vol. 32. - P. 726-732.

63. Chalmers, J. C-reactive protein is an independent predictor of severity in community-acquired pneumonia / J. Chalmers, A. Singanayagam, A. Hill // Am J Med. -2008. Vol. 121.-P. 219-225.

64. Charles, P. G. P. SMART-COP: A Tool for Predicting the Need for Intensive Respiratory or Vasopressor Support in Community-Acquired Pneumonia / P.G.P. Charles, R. Wolfe, M. Whitby et al. // Clin Infect Dis. 2008. - Vol. 47 (3). -P. 375-384.

65. Charles, P. G. P. Development of a severity assessment tool for predicting need for ICU admission in patients with community-acquired pneumonia (CAP) // 46th ICAAC, San Francisco, 2006.

66. Chien, S. Rheology of Sickle Cells and Erythrocyte Content / S. Chien // Blood Cells. 1977. - Vol. 3. - P. 283-303.

67. Ciuffetti, G. Blood rheology in men with essential hypertension and capillary rarefaction / G. Ciuffetti, L. Pasqualini, M. Pirro et al.J // Journal of human hypertension. 2002. - Vol. 16(8). - P. 533-537.

68. Coelho, L. Usefulness of C-reactive protein in monitoring the severe community-acquired pneumonia clinical course / L. Coelho, P. Povoa, E. Almeida et al. // Crit Care. 2007. - Vol. 11(4). - P. 92.

69. De Simone, G. Association of Blood Pressure With Blood Viscosity in American Indians / G. De Simone, B. Richard, M. Chinali et al. // Hypertension. -2005.-Vol. 45.-P. 625-630.

70. De Simone, G. Relation of blood viscosity to demographic and physiologic variables and to cardiovascular risk factors in apparently normal adults / G. De Simone, R.B. Devereux, S. Chien et al. // Circulation. 1990. - Vol. 81. -P. 107-117.

71. Dintenfass, L. Blood Microrheology: Viscosity Factors in Blood Flow, Ischaemia and Thrombosis / L. Dintenfass. London : Butterworths, 1971.-341 p.

72. Dintenfass, L. Hyperviscosity in Hypertension / L. Dintenfass. Sydney : Pergamon Press, 1981. - 250 p.

73. Edmundo, I. Cabrera Fischer. Endothelium-dependent arterial wall tone elasticity modulated by blood viscosity / Edmundo I. Cabrera Fischer, Ricardo L. Armentano, Franco M. Pessana et al. // J Physiol. Heart Circ. Physiol. 2002. - Vol. 282.-P. 389-394.

74. Egan, B.M. US trends in prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension, 1988-2008 / B.M. Egan, Y. Zhao, R.N. Axon // JAMA. 2010. - № 303(20). - P. 2043-2050.

75. ESH-ESC Guidelines Committee. 2007 guidelines for the management of" arterial hypertension // J Hypertension. 2007. - № 25. -P. 1 105-1087.

76. Ewig, S. Validation of predictive rules and indices of severity for community acquired pneumonia / S. Ewig, A. de Roux, T. Bauer et al. // Thorax. -2004. Vol. 59. - P. 421-427.

77. Ewig, S. Severe community acquired pneumonia. Assessment of severity criteria / S. Ewig, M. Ruiz, J. Mensa et al. // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. -1998.-V. 158.-P. 1102-1108.

78. Falguera, M. Community-acquired pneumonia as initial manifestation of serious underlying diseases / M. Falguera, M. Martin, A. Ruiz-Gonzalez, et al. // Am J Med. 2005. - Vol. 118(4). - P. 378-383.

79. Falguera, M. Pharmacotherapy of pneumonia occurring in older patients // M. Falguera // Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2008. - Vol. 9. - No. 16. P. 2867-2879.

80. Fernandez, E. Predictors of health decline in older adults with pneumonia: findings from the Community-Acquired Pneumonia Impact Study / E. Fernandez // BMC Geriatrics.-2010.-Vol. 10. № 1. - P. 1-21.

81. Fine, M.J. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia / M.J. Fine, T.E. Auble, D.M. Yealy et al. // N Engl J Med. -1997. Vol. 150. - P. 570-578.

82. Fossum, E. Whole blood viscosity, blood pressure and cardiovascular risk factors in healthy blood donors / E. Fossum, A. H0ieggen, A. Moan, et al. // Blood pressure. 1997.-Vol. 6(3).-P. 161-165.

83. Fowkes, F. G. R. The relationship between blood viscosity and blood pressure in a random sample of the population aged 55 to 74 years / F.G.R. Fowkes, G.D.O. Lowe, A. Rumley et al. // European Heart Journal. 1993. - Vol. 14(5). -P. 597-601.

84. Franklin, S. Is pulse pressure useful in predicting risk for coronary heart disease? The Framingham Heart Study / S. Franklin, S.A. Khan, D.A. Wong et al. // Circulation. 1999. - Vol. 100. - P. 354-360.

85. Franklin, S. Does the relation of blood pressure to coronary heart disease risk change with aging? The Framingham Heart Study / S. Franklin, M.G. Larson, S.A. Khan etal.//Circulation.-2001.-Vol. 103.-P. 1245-1249.

86. Gatina, R. Research on red cell membrane permeability in arterial hypertension / R. Gatina, N. Balta, C. Moisin et al. // Rom J Physiol. 1998. - Vol. 35(3-4).-P. 285-302.

87. Genne, D. Analysis of factors that contribute to treatment failure in patients with community-acquired pneumonia / D. Genne, R. Sommer, L. Kaiser el al. // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2006. - Vol. 25. - P. 159-166.

88. Halm, E. A. Management of community-acquired pneumonia / E. A. Halm, A. S. Tierstein // New England Journal of Medicine. 2002. - Vol. 347. - № 25. - P. 2039-2045.

89. Hedlund, J. Procalcitonin and C-reactive protein levels in community-acquired pneumonia: correlation with etiology and prognosis / J. Fledlund, L.O. Hansson // Infection. 2000. - Vol. 28. - P. 68-73.

90. Heinemann, H.O. Nonrespiratory functions of mammalian lung / H.O. Heinemann, A.R. Fishman // Physiol. Rev. 1969. - Vol. 49. - P. 2-47.

91. Houck, P.M. Timing of antibiotic administration and outcomes fot-Medicare patients hospitalized with community-acquired pneumonia / P.M. Houck, D.W. Bratzler, W. Nsa et al. // Arch Intern Med. 2004. - Vol. 164. - P. 637-644.

92. Huruta, R. R. // Psychosomatic Medicine. 1998. - Vol. 13. - P. 281-289.

93. Jennings, L. C. Incidence and characteristics of viral community-acquired pneumonia in adults / L. C. Jennings et al. // Thorax. 2008. - Vol. 63. - № 1. - P. 42-48.

94. Kannel, W.B. Blood pressure as cardiovascular risk factor: prevention and treatment / W.B. Kannel // JAMA. 1996. - Vol. 275(24). - P. 1571-1576.

95. Khan, F. Cutaneous vascular responses and thermoregulation in relation to age / F. Khan, V.A. Spence, J.J.F. Belch // Clin. Sci. 1992. - Vol. 82. - P. 521-528.

96. Koenig, W. Is increased plasma viscosity a risk factor for high blood pressure? / W. Koenig, M. Sund, E. Ernst, A. et al. // Angiology. 1989. - Vol. 40. - № 3. P. 153-163.

97. Letcher, R.L. Direct relationship between blood pressure and blood viscosity in normal and hypertensive subjects. Role of fibrinogen and concentration / R.L. Letcher, S. Chien, T.G. Pickering et al. // Am. J. Med. 1981. - Vol. 70(6). -P. 1195-1202.

98. Letcher, R.L. Elevated blood viscosity in patients with borderline essential hypertension / R.L. Letcher, S. Chien, T.G. Pickering // Hypertension. 1983. - Vol. 5(5).-P. 757-762.

99. Linde, T., Sandhagen, B., Hâgg, A. et al. // J. Hypertens. 1993. - Vol. 11(7).-P. 731-736.

100. London, M. The role of blood rheology in regulating blood pressure / M. London // Clin. Hemorheol. Microcirc. 1997. - Vol. 17(2). - P. 93-106.

101. Long, J.A. Viscoelasticity of pediatric blood and its implications for the testing of a pulsatile pediatric blood pump / J.A. Long, A. Undar, K.B. Manning // ASAIO Journal. 2005. - Vol. 51(5). - P. 563-566.

102. Mancia, G. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document / G. Mancia, S. Laurent, E. Agabiti-Rosei et al. // J. Hypertens. 2009. - Vol. 27. - P. 21212158.

103. Marrie, T.J. Controlled trial of critical pathway for treatment of community-acquired pneumonia / T.J. Marrie, C.Y. Lau, S.L. Wheeler et al.) // JAMA. 2000. - Vol. 283. - P. 749-755.

104. Millar, J.A. Pulse pressure as a risk factor for cardio vascular events in the MRC Mild Hypertension Trial / J.A. Millar, A.F. Lever, A. Burke // J. Hypertens. -1999.-Vol. 17.-P. 1065-1072.

105. Mira, J.P. The role of biomarkers in community-acquired pneumonia: predicting mortality and response to adjunctive therapy / J.P. Mira, A. Max, P.R. Bürgel // Critical Care. 2008. - Vol. 12. - Suppl. 6. - S5 1-7.

106. Mukamal, K.J. Antihypertensive medications and risk of community-acquired pK.J. Mukamal,K.J. Mukamal,K.J. Mukamal,K.J. Mukamal,K.J. Mukamal,neumonia / K.J. Mukamal, S. Ghimire, R. Pandey et al. // J. Hypertens. -2010.-Vol. 28(2).-P. 401-405.

107. Muller, В. Diagnostic and prognostic accuracy of clinical and laboratory parameters in community-acquired pneumonia / B. Muller, S. Harbarth, D. Stolz |et al. //BMC Infect Dis. 2007. - Vol. 7. - P. 10. doi: 10.1186/1471-2334-7-10.

108. Muraki, S. Factors associated with mortality following hip fracture in Japan / S. Muraki, S. Yamamoto, H. Ishibashi et al. // J. Bone Miner Metab. 2006. -Vol. 24.-P. 100-104.

109. Nakanishi, M. Significance of the progression of respiratory symptoms for predicting community-acquired pneumonia in general practice / M. Nakanishi, Y. Yoshida, N. Takeda et al. // Respirology. 2010. - Vol. 15(6). - P. 969-974.

110. National Center for Health Statistics. Health, United States, 2006, with chart book on trends in the health of Americans. URL: www.cdc.gov / nchs/data/hus/hus06/pdf (дата обращения: 22.12.2011).

111. O'Rourke, M.E. From theory into practice. Arterial hemodynamics in clinical hypertension / M.E. O'Rourke // J. Hypertens. 2002. - Vol. - 20. - P. 19011915.

112. Pirrelli, A. Arterial hypertension and hemorheology. What is the relationship? / A. Pirrelli // Clinical Hemorheology and Microcirculation/ 1999. -Vol. 21(3-4).-P. 157-160.

113. Primatesta, P. Improved hypertensions manage ment and control. Results from the Health Survey for England 1998 / P. Primatesta, M. Brookes, N.R. Poulter // Hypertension. 2001. - Vol. 38. - P. 827-832.

114. Quemada, D. Rheology of concentrated disperse systems. A model for non Newtonian shear viscosity in steady flows / D. Quemada // Rheol. Acte. - 1978. -Vol. 17. - P. 632-642.

115. Querol-Ribelles, J.M. Plasma d-dimer levels correlate with outcomes in patients with community-acquired pneumonia / J.M. Querol-Ribelles, J.M. Tenias, E. Grau et al. // Chest. 2004. - Vol. 126. - P. 1087-1092.

116. Raine, A.E. Hypertension, blood viscosity, and cardiovascular morbidity in renal failure: implications of erythropoietin therapy / A.E. Raine // Lancet. 1988. - Vol. 16. - № 1 (8577). - P. 97-100.

117. Restrepo, M.I. COPD is associated with increased mortality in patients with community-acquired pneumonia / M.I. Restrepo, E.M. Mortensen, J.A. Pugh et al. // Eur. Respir. J. 2006. - Vol. 28. -P. 346-351.

118. Review: CURB65, CRB65, and Pneumonia Severity Index similarly predict mortality in community-acquired pneumonia // Ann Intern Med. April 19. -2011. - Vol. 154. - P. 4-13.

119. Rong Luo Xian The Change of Hemorheology in Patient with Acute Pneumonia / Rong Luo Xian, Xiaohua Zhang, Lin Wang et al. // Chinese Journal of Microcirculation. 2002. - №2. - P. 12-16.

120. Sharp, D.S. Mean red cell volume as a correlate of blood pressure / D.S. Sharp, J.D. Curb, I.J. Schatz et al. // Circulation. 1996. - Vol. - 93(9). - P. 16771684.

121. Siebers, R.W. Increase in haematocrit in borderline hypertensive men / R.W. Siebers, J.M. Carter, T.J. Maling // Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. 1994. -Vol. 21(5). - P. 401-403.

122. Simon, L. Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial infection: a systematic review and meta-analysis / L. Simon, F. Gauvin, D.K. Amre // Clin Infect Dis. 2004. Vol. 39. - № 2. - P. 206-217.

123. Smith, R. C-reactive protein. A clinical marker in community-acquired pneumonia / R. Smith, B. Lipworth, I. Cree et al. // Chest. 1995. - Vol.108. - P. 1288-1291.

124. Stamler, J.S. Blood flow regulation by S-nitrosohemoglobin in the physiological oxygen gradient / J.S. Stamler, L. Jia, J.P. Eu et al. // Science. 1997. -Vol. 276. - P. 2034-2037.

125. Stamler, J.S. Redox signaling: nitrosylation and related target interactions of nitric oxide / J.S. Stamler // Cell. 1998. - Vol. 78. - P. 931-936.

126. Stamler, J.S. SNO-hemoglobin and hypoxic vasodilation / J.S. Stamler, D.J. Singel, c.A. Piantadosi //Nature Medicine. 2008. - Vol. 14. - P. 1008-1009.

127. Stoev, S. Hemorheological parameters in the prognosis of the risk of fetal retardation in pregnancy with arterial hypertension / S. Stoev, I. Dikov, S. Iovchev et al. // Akush Ginekol. Sofiia. 1996. - Vol. 35. - № 4. - P. 23-24.

128. Stoltz, J.F. Hemorheology in practice: in introduction to the concept of a hemorheologycale profile / J.F. Stoltz, M. Donner, S. Mueller // Rev. Port. Hemorheol. 1991. - Vol. 5. - P. 175-188.

129. The Seventh Report of the joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure : The JNC 7 Report // JAMA.-2003.-Vol. 289.-P. 2560-2571.

130. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiolody. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertens. 2007. -Vol. 25.-P. 1105-1187.

131. Vayra, A. Hemorheological profile in patients with cardiovascular risk factor / A. Vayra, M. Martinez, J. Dalmau et al. // Haemostasis. 1996. - Vol. 26(4). -P. 166-170.

132. Weitz, D. Oscillatory Rheology Measuring the Viscoelastic Behaviour of Soft Materials / D. Weitz, H. Wyss, R. Larsen // G.I.T. Laboratory Journal. 2007. -Vol. 3-4. - P. 68-70.

133. Woodhead, M. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections / M. Woodhead, F. Blasi, S. Ewig S. et al. // Eur. Respir. J. 2005. -Vol. 26.-P. 1138-1180.

134. Yetkin, О. Value of plasma viscocity as an acute phase reactant in patents with pneumonia / O. Yetkin, I. Тек, F. Yetkin et al. // Journal о f ankara medical school. 2003. - Vol. 25. - № 2. - P. 77-80.

135. Zweifach, B.W. Quantitative studies of microcirculatory structure and funtion. 11 Direct measurement of capilary pressure in splanchnic mesenteric vessels / B. W. Zweifach // Circul. Res. 1974. - Vol. 34. - No. 6. - P. 843-866.

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинические и гемореологические особенности течения внебольничной пневмонии на фоне артериальной гипертензии

Оглавление диссертации Шарапова, Наталья Владимировна :: 2012 :: Пермь

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Шарапова, Наталья Владимировна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Шарапова, Наталья Владимировна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций