Автореферат и диссертация по медицине (14.01.27) на тему:Клинические и аутоагрессивные характеристики алкогольной зависимости у пациентов с различными видами привязанности к родителям

9 15-14/562

На правах рукописи

ФЕДОТОВ Илья Андреевич

КЛИНИЧЕСКИЕ И АУТОАГРЕССИВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ВИДАМИ ПРИВЯЗАННОСТИ К РОДИТЕЛЯМ

14.01.27 - наркология 14.01.06 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2015

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Шустов Дмитрий Иванович

Официальные оппоненты:

Бузик Олег Жанович - доктор медицинских наук, заместитель директора Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Московский научно-практический центр наркологии Департамента здравоохранения города Москвы»

Сиволап Юрий Павлович - доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии и наркологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России

Ведущая организация: Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов»

Защита состоится « 20 » октября 2015 года в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.024.01 при ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, Кропоткинский переулок, д. 23.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России и на сайте: www.serbsky.ru

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Р^БОТИ&пбЛ И QTú Kd___

Актуальность темы исследования. Алкогольная зависимость (A3) остается одним из наиболее актуальных заболеваний для здравоохранения России и всего мира. Это связано как с ее высокой распространенностью, так и со значительными медико-социальными последствиями (Кошкина Е.А., Киржанова В.В., 2013; Jackson N. et al., 2014). Доминирующей парадигмой изучения данного расстройства является биопсихосоциальный подход (Engel, G.L., 1977), т.к. подавляющее большинство современных исследований подтверждает влияние психосоциальных факторов (Белокрылов И.В., 2008; Andreas F. et al., 2014; Jackson N., Denny S., Ameratunga S., 2014). Соотношение наследственных и средовых факторов при этом оценивается как 50% на 50% (Davis С., Loxton N.J., 2013). С позиции теории «стресс-диатез» развитие A3 вписывается в универсальную модель «уязвимость -дистресс - преодоление», что определяет важность понимания и использования методов превентивного психосоциального воздействия (Mann J.J. et al., 1999).

Важным психосоциальным фактором являются ранние детско-родительские отношения (Калмыкова Е.С. и др., 2007). Через опыт отношений с родителями происходит передача основных способов поведения и построения взаимоотношений с другими людьми (Siegel D.L., 1997), что, во-многом, связано с привязанностью, под которой понимают особый вид поведения человека, направленный на поддержание близости и установление эмоциональной связи с опекающей фигурой для обеспечения безопасности (Боулби Д., 2004). Ненадежная привязанность ассоциирована с различными проявлениями психических расстройств, в том числе и с A3 (Beijersbergen M.D. et al., 2008; van Ijzendoorn M.H. et al., 1996). При этом не до конца определено, на какие клинические параметры заболевания влияет привязанность, как ее можно диагностировать и использовать в клинике.

С другой стороны, значимыми и во многом определяющими прогноз являются аутоагрессивные (АА) проявления A3 (Шустов Д.И., 2005). Уровень самоубийств в России имеет тенденцию к снижению, но данная проблема остается актуальной в связи со значительным социально-экономическим бременем (Положий Б.С., 2014; Любов Е.Б. и др., 2013). В момент суицида около 50-70% людей находятся в состоянии алкогольного опьянения, злоупотребление алкоголем значительно повышает суицидальный риск (Inskip Н.М. et al., 1998). В настоящее

время есть сведения, указывающие на связь ненадежной привязанности и высокого риска аутоагрессивного, в том числе и суицидального поведения (Lizardi D. et al., 2011; Sheftall A H. et al., 2013).

Изучения данных психосоциальных механизмов актуально в связи с перспективой их использования в профилактической, лечебной и реабилитационной, в том числе и антисуицидальной работе (Salzinger S. et al., 2007; Smith В. W„ 2009).

Цель исследования. Изучение влияния привязанности к родителям на формирование, клинику и результаты психотерапевтического лечения алкогольной зависимости для использования полученных данных в профилактической, лечебной и реабилитационной работе.

Задачи исследования:

1. Определить вид привязанности, который имеет основное значение в этиопатогенезе A3.

2. Выявить значение привязанности как психосоциального фактора передачи из поколения в поколение склонности к развитию A3.

3. Установить влияние привязанности на клинические особенности и длительность терапевтических ремиссий после краткосрочной опосредованной психотерапии A3.

4. Изучить связь аутоагрессивного поведения с видами привязанности у пациентов с A3.

5. Установить психопатологические характеристики и особенности привязанности первичных абстинентов.

Научная новизна работы. На репрезентативной клинической выборке доказано влияние ненадежной привязанности к родителям на возникновение алкогольной зависимости, а также определена внутренняя структура образа родителей, запечатленная в автобиографической памяти зависимых. Впервые обнаружена положительная корреляционная связь между качеством привязанности и длительностью ремиссий после психотерапевтического лечения. Впервые показана корреляционная связь между ненадежными видами привязанности и аутоагрессивным поведением; выявлены наиболее типичные виды суицидальной и латентной аутоагрессии при сверхозабоченном и отвергающем виде привязанности. Предложен новый диагностический инструмент для определения

стиля привязанности у больных АЗ - «Интервью о привязанности для зависимых от алкоголя», а также рассмотрены пути практического использования теории привязанности в наркологической практике.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Выявлена взаимосвязь между ненадежными видами привязанности и АЗ, что говорит о роли данного механизма в этиопатогенезе заболевания и важно в теоретическом плане. Помимо того, выявлено влияние привязанности на течение терапевтических ремиссий после психотерапевтического лечения. Также установлены корреляции между стилями привязанности и аутоагрессивным поведением, что позволяет расширить как наркологическую, так и суицидологическую теорию новыми эмпирическими выводами.

В практическом плане значимость работы представлена диагностическим инструментом - «Интервью о привязанности для зависимых от алкоголя», специально адаптированным к потребностям наркологической практики и позволяющим удобно и быстро проводить оценку вида привязанности. Также рассмотрены прикладные отрасли использования теории привязанности в наркологической практике: в профилактической работе, в психотерапевтическом лечении и реабилитации.

Внедрения результатов в практику. Материалы диссертации внедрены и используются в работе ГБУ РО «Рязанский областной клинический наркологический диспансер», ГКМПУЗ «Рязанский областной центр медицинской профилактики», в преподавании на кафедре психиатрии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России, на кафедре психиатрии и психотерапии ФДПО ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России, на кафедре психиатрии и наркологии Медицинского института ФГБОУ ВПО «Тульский государственный университет», на кафедре общей психологии ФГБОУ ВПО «Рязанский государственный университет имени С.А. Есенина».

Положения, выносимые на защиту:

1. Определено, что у больных АЗ, по сравнению со здоровой популяцией, преобладают ненадежные виды привязанности - отвергающий (50%) и сверхозабоченный (33,9%). У них непоследовательная структура автобиографического повествования, отношения с родителями в детстве характеризуются формальностью и отдаленностью: зависимые не понимают

значение отношений в психологическом развитии личности, видят их функцию лишь в обеспечении примитивных потребностей.

2. Показано, что наличие семейной отягощенности негативно влияет на привязанность и течение заболевания у пациентов с A3: у них преобладают ненадежные стили привязанности, меньше длительность терапевтических и спонтанных ремиссий, больше представленность в автобиографическом повествовании воспоминаний о насилии и отвержении со стороны родителей.

3. Установлено, что длительность терапевтических ремиссий после краткосрочной опосредованной психотерапии положительно коррелирует с качеством привязанности. В группе с длительными терапевтическими ремиссиями (более 1 года) средний возраст начала систематического употребления алкоголя и средний возраст появления абстинентного синдрома приходится на более поздний период, чем в группе с короткими ремиссиями.

4. Установлено, что показатели аутоагрессии увеличиваются в ряду: употребляющие алкоголь без вредных последствий, первичные абстиненты, страдающие A3. Надежный вид привязанности наиболее значим как антисуицидальный фактор, т.к. не имеет связи ни с одним проявлением АА. У больных A3 со сверхозабоченным видом привязанности положительно коррелирует суицидальная АА и АА в виде антисоциального поведения, а с отвергающим - семейная и профессиональная АА.

5. Выявлено, что по показателям привязанности и психопатологическим характеристикам первичные абстиненты занимают промежуточное положение между страдающими A3 и группой контролируемого употребления алкоголя: в структуре мотивации к трезвости доминирует страх перед развитием A3, автобиографическое повествование преимущественно непоследовательное. Их виды привязанности не отличаются от пациентов с A3 и значимо отличаются от контрольной группы, т.к. преобладают ненадежные виды привязанности. Для первичных абстинентов воспитание в семье зависимых от алкоголя не влияет на стиль привязанности и ассоциировано только лишь с большей склонностью к разрыву отношений с родителями.

Структура и объем диссертации. Работа представлена в объеме 150 страниц машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы (имеется 222 источников, из них 73 - отечественные), 4 глав, заключения, выводов. Имеется

21 поясняющая таблица, 10 рисунков, 4 клинических примера. В приложении приводится стимульный материал.

Апробация результатов исследования и публикации. Апробация работы проведена на межкафедральном заседании кафедр психиатрии; психиатрии и психотерапии ФДПО; клинической психологии и психотерапии; неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России 20 апреля 2015 года.

Основные результаты диссертационной работы доложены на: XI международной научно-практической конференции «Медицина и психология: пути поиска оптимального взаимодействия» (Рязань, 2011); клинической конференции в ГКУЗ «Рязанская областная клиническая психиатрическая больница имени Н.Н.Баженова»; семинаре по повышению квалификации врачей при Lundbeck Institute (Копенгаген, Дания, 2013); первом национальном конгрессе по трансакционному анализу с международным участием «Биографии и сценарии» (Рязань, 2014); XII Всероссийской школе молодых ученых в области психического здоровья (Суздаль, 2015); X Школе молодых наркологов и аддиктологов регионов России (Уфа, 2015).

По материалам диссертации опубликовано 22 работы, из них 7 в журналах, включенных в перечень российских рецензируемых журналов, утвержденный Высшей аттестационной комиссией.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач в период с 2011 по 2014 год было обследовано 125 человек (82 мужчины и 43 женщины), которые составили следующие группы: 1) группа больных A3 с терапевтическими ремиссиями менее 1 года, либо вообще без ремиссий (РМГ) - 31 человек; 2) группа больных A3 с терапевтическими ремиссиями более 1 года (РБГ) - 31 человек; 3) первичные абстиненты, т.е. люди, не употребляющие спиртные напитки в соответствии с субъективными трезвенническими установками в течение не менее 1 года (ПА) -33 человека; 4) контрольная группа, в которую вошли люди, контролируемо употребляющие спиртные напитки без признаков аддикции (КГ) - 30 человек. Перед началом исследования проводился расчет необходимого объема выборок и

мощности исследования, а также применялась рандомизация с помощью генератора случайных чисел.

Общими критериями включения испытуемых в группы РМГ и РБГ было наличие синдрома зависимости от алкоголя (критерии нозологии Fl0.2 по Международной классификации болезней 10 пересмотра). Все пациенты получали одинаковый вид психотерапевтического лечения в равных объемах. Для группы ПА критерием включения явилось наличие полного отказа от употребления алкоголя по субъективным трезвенническим установкам. В контрольную группу были включены здоровые добровольцы без признаков химических или нехимических аддикций и тяжелых психических расстройств, которые, в соответствии с определением ВОЗ, также характеризовались и «состоянием полного физического, душевного и социального благополучия...».

Общими критериями исключения явились следующие: возраст менее 18 и более 65 лет; коморбидность с тяжелыми психическими расстройствами с выраженными нарушениями функционирования и инвалидизирующими соматическими заболеваниями; коморбидность с другими аддикциями (кроме никотиновой); наличие признаков тяжелого органического поражения головного мозга; отказ человека от подписания информированного согласия на участие в клиническом исследовании.

Средний возраст в группе РМГ составил 36,6 (SD=I0,7) лет (гендерный состав: мужчины-77,4%, женщины-22,6%), в группе РБГ - 35,2 (SD=5,3) лет (м-77,4%, ж-22,6%), в группе ПА - 34,1 (SD=9,0) лет (м-54,5%, ж-45,5%), в группе КГ -33,0 (SD=8,1) лет (м-53,3%, ж-46,7%). По поло-возрастным характеристикам включенные в исследование лица не имели статистически значимых отличий (р>0,05), что сделало правомерным дальнейшее их сравнение. Оценка тендерных особенностей изучаемых явлений не входи-чо в задачи исследования. Усредненные показатели социально-демографического статуса были типичны для каждой исследуемой группы.

Для описания выявленных случаев A3 использовалась отечественная классификация H.H. Иванца и др. (Альтшуллер В.Б. и др., 2008). У всех обследуемых больных A3 (группы РМГ и РБГ) была диагностирована вторая стадия заболевания. Средний возраст начала систематического употребления алкоголя - 15,56 (95% ДИ 8,Н25,2) лет, средний возраст формирования

абстинентного синдрома составил 26,23 (SD = 6,7) лет. Средняя толерантность в группах больных A3 составила 493 (SD=246) мл в сутки в пересчете на чистый этанол. Для сравнения в контрольной группе средняя толерантность составила 77,8 (SD=50,0) мл в сутки (р=10"8).

Группу ПА составили люди, не употребляющие алкогольные напитки по субъективным трезвенническим мотивам, средний срок абстиненции для них составил 8,6 (SD=5,6) лет, при этом минимальным сроком явился 1 год. Средний возраст первой пробы алкоголя составил 13,3 (SD=5,0) лет, 4 респондента (4,1%) никогда не принимали алкогольные напитки.

Для решения поставленных задач использовались клинико-патопсихологический, клинико-анамнестический, экспериментально-

психологический и статистические методы. С каждым респондентом проводилось полуструктурированное клиническое интервью продолжительностью 60-90 минут. Для объективизации полученных сведений использовалось изучение доступной медицинской документации и беседа с родственниками пациентов. Интервью включало следующие диагностические блоки:

1. Паспортная часть.

2. Наркологический блок - содержит основные сведения о количественно-частотных показателях употребления алкоголя, временных и качественных характеристиках основных психопатологических синдромов аддикции, характере и длительности ремиссий. Для группы ПА специфическими явились вопросы о причинах отказа от употребления алкоголя, длительности воздержания.

3. Аутоагрессивный блок - опорные вопросы составлены в соответствии с утвержденным Секцией по наркологии Ученого Совета Минздрава России от 05.03.2000 г. пособием по диагностика аутоагрессивного поведения при алкоголизме методом терапевтического интервью (Шустов Д.И., Меринов A.B., Вапентик Ю.В., 2000). В соответствии с концепцией многообразия суицидальной и латентной аутоагрессии у больных A3 (Шустов Д.И., 2005) представленный метод позволил выявить паттерны склонности к саморазрушающему поведению в следующих направлениях: суицидальная («классическая») аутоагрессия, семейная аутоагрессия, аутоагрессия в профессиональной сфере, соматическая аутоагрессия, аутоагрессия в виде рискованного поведения, аутоагрессия в виде антисоциального поведения, аутоагрессия в виде сопутствующей психопатологии.

Для количественного измерения проявлений аутоагрессии в каждой из приведенных выше групп использовалось вычисление коэффициента просуицидальной напряженности (КПСН), представленного средним значением суммы ранжированных по степени выраженности компонентов (Меринов A.B., 2012).

4. Интервью для взрослых о привязанности (русская адаптация «Adult attachment interview» Асановой H.K.) является «золотым стандартом» изучения привязанности на основании оценки запечатленных в автобиографической памяти особенностей отношений с родителями (Сабельникова Н.В., 2008), Данная методика предполагает отсутствие влияния на результат ситуационных факторов, т.к. связана с анализом глубинных бессознательных механизмов, отражающих идентичность человека. В результате проведения данного интервью получался записанный со слов респондента автобиографический материал - нарратив, который анализировался по следующим направлениям:

• характеристика последовательности (когерентности) автобиографического повествования: основана на общепризнанных правилах Грайса (1985) - высокая последовательность отмечается при следующих характеристиках: хорошее качество (правдоподобность, логичность, последовательность), достаточное количество (развернут, но не чрезмерен), релевантность (нарратив содержит четкие ответы на заданные вопросы), естественная манера изложения (использует аутентичный, ясный язык, а не жаргон и "штампы");

• оценка ментальных репрезентаций (интроектов) родителей: характер отношений с ними, влияние A3 у родителей на оценку их роли в жизни, наличие отвержения и насилия со стороны родителей, изменения отношений с родителями на протяжении жизни;

• оценка осознания влияния детского опыта: возможность сформулировать положительный и отрицательный «урок», полученный из детства;

• вгонка отношений со своими детьми: характер этих взаимоотношений, основные стратегии воспитания;

• вид привязанности к родителям: является интегральной оценкой указанных выше паттернов.

Личностно-характерологические особенности респондентов не были включены в перечень изучаемых параметров для выделения значимости феномена привязанности, т.к. параллельное описание привязанности и типа личности может дезориентировать клиницистов и «затенить» значение вида привязанности за более привычной характеристикой личностной типологии.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием руководств по прикладной медицинской статистике (Реброва О.Ю., 2002) и программных пакетов Microsoft Excel 2007 и Statistica 10 (StatSoft Inc., 2011). Описание полученного массива данных для переменных с нормальным типом распределения производилось в виде М (SD), где М - это среднее значение, а SD - среднее квадратическое отклонение. Для распределения, отличного от нормального, использовалось описание среднего значение, а также диапазона значений 95% доверительного интервала (ДИ) для средней в виде М (95% ДИ «нижнее значение ДИ» -=- «верхнее значение ДИ»). Для отклонения нулевой статистической гипотезы об отсутствии отличий в сравниваемых группах и принятия альтернативной гипотезы о наличии статистически значимых различий необходимо достижения уровня значимости р=0,05. На первом этапе полученные массивы данных изучались на выявление типа распределения с использованием критерия Шапиро-Уилка, на втором полученные данные сравнивались с использование t-критерий Стьюдента для параметрических данных, хи-квадрата и точного критерия Фишера для непараметрических. Корреляционный анализ проводился с помощью метода Спирмана.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 1. Роль типа привязанности и особенностей автобиографического повествования в возникновении алкогольной зависимости Привязанность. Выявлены статистически значимые отличия (р=7х106): у больных A3 преобладают ненадежные виды привязанности: отвергающий (50%) и сверхозабоченный (33,9%), а в контрольной группе - надежный (60%), причем распределение видов привязанности в контрольной группе совпало с описываемым для средней стандартной выборки здоровых людей (Hesse Е., 1999). Ненадежная привязанность может являться признаком A3 с чувствительностью 83,9%, специфичностью - 54,5%, точностью - 73,7%.

Анализ автобиографического повествования. В группе больных АЗ преобладает непоследовательный стиль повествования (83,9%, р=10"6), они используют статистически значимо меньше слов для описания отношений с родителями (р=10"5 при описании матери, р=5х10"6 при описании отца), отношения с матерью чаще идеализируются (р=0,02). У большинства зависимых от алкоголя (54,8%, р=0,04) отношения с родителями на протяжении жизни не меняются, а, следовательно, и сохраняется принятый в детстве ненадежный стиль привязанности. Более типичным для зависимых является дистанцированный стиль воспитания собственных детей со склонностью к обесцениванию значимости отношений (р=0,046), они не могут указать конкретной стратегии или говорят только о необходимости обучения ребенка бытовым навыкам (24,1%, р=0,002). Большинство зависимых не понимают влияния детства на их жизнь.

2. Влияние семейной отягощенности по алкогольной зависимости на тип привязанности, автобиографическое повествование и клинические показатели пациентов с алкогольной зависимостью

Привязанность. В группе без отягощенной по АЗ наследственности больше респондентов имеют надежный стиль привязанности (28,6% против 5,9%, р=0,03). В группе с наличием АЗ у родителей преобладает отвергающий стиль ненадежной привязанности.

Клинические показатели. Группа с наличием АЗ у родителей отличалась большей представленностью металкогольных психозов (64,7% против 42,8%, р=0,048) и меньшей продолжительностью терапевтических (в среднем 11,1 (95% ДИ 4,4-17,8) мес. против 18.7 (95% ДИ 6,7-27,7) мес., р=0,05) и спонтанных ремиссий (в среднем 6,7 (95% ДИ 2,2-11,4) мес. против 15,2 (95% ДИ 4,3-26,1) мес., р=0,02).

Анализ автобиографического повествования. В группе без семейной отягощенности оно более структурировано и систематизировано (последовательного - 29% против 3,3%, р=0,03). В обеих группах преобладают положительные описания родителей, даже несмотря на наличие у них АЗ, т.е. «алкогольная проблематика» активно вытесняется зависимыми и не «звучит» ни в каком виде в их автобиографических повествованиях. Больные из семей с алкогольной зависимостью чаще понимают негативное влияние детско-родительских отношений на их жизнь (64,7% против 32,2%, р=0,002), а также у них

было больше отвержения (26,5% против 7,17%, р=0,04) и насилия со стороны родителей (29,4% против 7,14%, р=0,025), что является отражением детской психологической травмы, которая также выступает психосоциальным фактором этиопатогенеза АЗ.

3. Особенности типа привязанности, автобиографического повествования и

клинических показателей у пациентов с АЗ с разной длительностью терапевтических ремиссий

В данном разделе приводятся результаты сравнения двух групп страдающих АЗ: с ремиссиями после психотерапевтического лечения менее 1 года (РМГ, средняя длительность ремиссий 2,8 (95% ДИ 1,3+4,2) мес.) и с ремиссиями более 1 года (РБГ, средняя длительность ремиссий 29,2 (95% ДИ 19,4+29,8) мес.).

Привязанность. В группе больных АЗ с ремиссиями менее 1 года надежный вид составляет 3,3%, сверхозабоченный - 29%, отвергающий - 67,7%; в группе больных АЗ с ремиссиями более 1 года: надежный - 29%, сверхозабоченный -38,7%, отвергающий - 32,3% (р<0,05). Также проводился корреляционный анализ между видом привязанности (в ряду от наиболее тяжелого к наиболее благополучному: отвергающий-сверхозабоченный-надежный) и длительностью терапевтической ремиссии: выявлена положительная корреляция (^=0,19, р<0,05), т.е. чем лучше качество привязанность, тем длительнее будет терапевтическая ремиссия.

Клинические показатели. В группе РМГ период от начала систематического употребления алкоголя (14,7 лет против 16,4 лет) до формирования абстинентного синдрома (25,0 лет против 27,9 лет) смещен на более ранний период жизни. Кроме того, в группе РМГ значимо больше металкогольных психозов (67,7% против 41,9%, р=0,04), меньше продолжительность не только терапевтических, но и спонтанных ремиссий (3,9 (95% ДИ 0,1+7,9) мес. против 17,2 (95% ДИ 7,2+27,0) мес., р=0,03). Отличаются и причины возникновения спонтанных ремиссий: в группе РМГ их только две - «уход в работу» и вынужденные условия пенитенциарных учреждений, а в группе РБГ доминирует самостоятельное решение прекратить пить в связи с проблемами на работе, в семье или со здоровьем из-за алкоголя, затем следует стабильная ситуация в отношениях с женой и на работе, и малую долю составляют ремиссии в вынужденных условиях.

Анализ автобиографического повествования. В группе РМГ преобладал непоследовательный стиль повествования (96,7%, р=0,006), они чаще использовали уединение как стиль совладания со стрессовой ситуацией в детстве (р=0,05) и более безразлично переносили расставание с родителями (р=0,02). У 29% респондентов из группы РБГ в течение жизни отношения с родителями изменились в лучшую сторону, что может говорить об их пластичности и возможности изменять стиль привязанности. По остальным показателям, в том числе особенностям воспитания своих детей, отличий не обнаружено.

4. Аутоагрессивные характеристики и их связь с типами привязанности

При межгрупповом сравнении по различным направлениям АА выявлено, что КГ имеет наименьшие показатели, потому ее можно охарактеризовать, в целом, как наименее аутоагрессивную. Группа ПА во всех сравнениях уступала группам больных A3, но при описании паттернов семейной, соматической АА, а также ее разновидностей в виде рискованного и антисоциального поведения превосходила КГ. Следовательно, проявления АА нарастают в ряду: КГ, ПА, БАЗ. Данная последовательность подтверждается и подсчетом коэффициента просуицидальной напряженности (Меринов A.B., 2012). В группе контролируемого употребления алкоголя без признаков зависимости (КГ): КПСН = 0,9 (SD=0,2), в группе первичных абстинентов (ПА): КПСН = 2,1 (SD=0,3), в группе больных A3: КПСН = 3,3 (SD=0,4).

При корреляционном анализе выявлено, что с надежным стилем привязанности не коррелирован ни один вид аутоагрессии, что подтверждает антисуицидальную значимость надежной привязанности к родителям. В общей популяции отвергающий стиль привязанности коррелирован с семейной (г=+0,228), соматической АА (г=+0,332), а также ее разновидностями в виде рискованного (г=+0,276) и антисоциального поведения (г=+0,368). Сверхозабоченная привязанность - с соматической АА (г=+0,225), АА в виде рискованного (г=+0,214) и антисоциального поведения (г=+0,368). Среди больных A3 со сверхозабоченным типом привязанности коррелирует классическая АА (г=+0,260) и АА в виде антисоциального поведения (г=+0,277), а с отвергающим - семейная АА (г=+0,256) и профессиональная АА (г=+0,338).

5. Психопатологические особенности, привязанность и автобиографическое повествование первичных абстинентов

Психопатологические особенности. Первая проба алкоголя: 7 человек (22,2%) первый раз алкоголь попробовали в 4,7(80=1,4) лет, сохранив после этого негативное воспоминание об этом; у 22 человек (66,7%) первая проба состоялась уже в более зрелом возрасте 15,6 (80=2,5) лет и связана уже с осознанным желанием попробовать, в основном под давлением окружения ровесников; 4 человека (12,1%) никогда в жизни не пробовали алкоголь.

При анализе мотиваций на поддержание трезвости в группе ПА выявлено, что наиболее частой причиной является страх перед развитием АЗ (40%), что связано с наличием АЗ у родителей («боюсь стать алкоголиком», «не хочу быть как мой папа», «боюсь, что не смогу справиться»). Второй по частоте встречаемости стала мотивация, связанная с негативным влиянием алкоголя на жизнь человека -27% (снижение концентрации внимания, потеря контроля, провокация тревожного состояния и т.п.). Наиболее конструктивная позиция, связанная с установкой на здоровый образ жизни и осознанием негативного влияние алкоголя на здоровье, оказалась лишь на третьей позиции (15%). Четвертая строчка занята мотивацией, связанной с непринятием органолептических свойств алкоголя - его вкуса и запаха (12%). На пятом месте находятся субъективные ответы - 6%.

Привязанность. ПА незначительно отличаются от группы больных АЗ за счет преобладания сверхозабоченного стиля над отвергающим, и статистически значимо различны с КГ, т.к. у абстинентов ненадежные виды преобладают над надежными.

Анализ автобиографического повествования. По показателям последовательности автобиографического повествования (84,8% непоследовательный) ПА мало отличались от больных АЗ и явно уступали контрольной выборке (4,8% непоследовательный, р=10"1). По предпочитаемому способу совладания со стрессовой ситуацией ПА не отличаются от БАЗ, а в сравнение с КГ - явно преобладают неконструктивные способы. Большинство абстинентов не могут описать конкретную стратегию воспитания собственных детей, хотя они статистически чаще понимают негативное влияние воспитания, связанного с АЗ у родителей.

При сравнении показателей автобиографического повествования у первичных абстинентов с наличием родителей, зависимых от алкоголя, и без них, выявлено, что они различаются мало, единственным значимым стало отличие по

изменениям отношения с родителями: респонденты из группы с зависимыми родителями чаще (в 42,11% случаев) перестают с ними общаться. Это согласуется с их основной мотивацией на поддержание трезвости, а именно страхом перед развитием АЗ. Они отделяются от родителей как в физическом плане, не поддерживая с ними контакт, так и в психологическом, выбирая принципиально другой, трезвый образ жизни. Но это отделение на поведенческом уровне, по-видимому, не сильно влияет на внутреннюю структуру их личности, т.к. по стилю привязанности эти группы не имеют значимых отличий (р=0,7).

6. Применение теории привязанности в наркологической и суицидологической практике Для использования в клинической работе мы предлагаем специальный диагностический инструмент - «Интервью о привязанности для зависимых от алкоголя», разработанный на основании проведенного в работе анализа наиболее типичных паттернов различных видов привязанности у пациентов с АЗ и сочетающий в себе глубину полустуктурированных интервью и точность формализованных рейтинговых шкал. В первой части пациент должен выбрать одно из описаний характера, которое наиболее ему соответствует, а во второй части врачу необходимо произвести собеседование с использованием опорных вопросов, направленных на выявление основных паттернов привязанности. Для определения стиля привязанности данные, полученные в результате собеседования, необходимо сопоставить с таблицей описания видов привязанности (таблица 1). 1. «Выберите, пожалуйста, описание характера, которое Вам наиболее соответствует» (выбирает респондент):

А - «Сходиться с другими людьми достаточно легко, мне комфортно зависеть от кого-то и чувствовать, что они зависят от меня. Я не беспокоюсь сильно о тех, с кем расстался, и тех, кто рядом со мной».

Б - «Я чувствую себя неловко при сближении с другими людьми, мне трудно доверять им, позволить зависеть от них. Я нервничаю, когда кто-то приближается ко мне слишком близко, а другие часто хотят чтобы я был более открытым, чем мне комфортно».

В - «Я считаю, что другие не хотят быть так близко ко мне, как мне хотелось бы. Я часто волнуюсь, что близкие люди на самом деле не любят меня и не хотят

быть со мной. Я постоянно хочу быть рядом с любимыми, и это часто пугает

других людей».

2. «Хорошо, Вы выбрали этот пункт описания из первой части. Давайте теперь

более детально рассмотрим историю Ваших отношений с другими людьми,

начиная с самых ранних - отношений с родителями».

(Опорные вопросы для интервьювера)

1) Расскажите о Вашей семье в целом. Были ли в Вашем роду страдающие алкогольной зависимостью, самоубийства, трагические смерти?

2) Давайте поговорим о родителях. Опишите маму и папу. Кто из них был ближе? Почему не было такой близости с другим родителем?

3) Вспомните, когда Вам в детстве было плохо, Вас кто-то обижал - что Вы делали, чтобы справиться с этим состоянием? Обращались ли Вы к родителям за поддержкой?

4) Какие положительные и негативные «уроки» Вы вынесли из детства? Есть ли обиды на родителей?

5) Какой стратегии Вы придерживаетесь при воспитании своих детей? Как Ваше детство повлияло на это?

6) Проблемы с алкоголем как-то связаны с Вашими отношениями? Были случаи, когда Вы переставали пить при нормальных стабильных отношениях в семье, и наоборот?

Таблица 1

Паттерны видов привязанности, выявляемые в «Интервью о привязанности для зависимых от алкоголя»

Вид привязанности Описание

Надежный В п.1 выбирают характер «А». Описание событий достаточно полное и последовательное. Говорят как о положительном, так и негативном влиянии детства. Легко и свободно делятся воспоминаниями. Родителей описывают подробно, в критических ситуациях для совладения с негативными эмоциями обращались к ним за помощью. Для своих детей являются надежной опорой, учитывают ошибки своего детства при их воспитании. Алкоголизация мало зависит от проблем в отношениях, к разрывам

относительно толерантны. Течение АЗ чаще благоприятное.

Отвергающий В п.1 выбирают характер «Б». Свое детство и отношения описывают скудно и формально. Не говорят о негативных моментах своего прошлого, либо идеализируют их, говоря, что это сделало их сильнее. В детстве при совладании со стрессом стремились к уединению. Стремятся уйти от разговоров о привязанности и в настоящем, не признают ее значение в жизни. В воспитании своих детей также крайне дистацированы, холодны и безразличны. Влияние детства видят лишь в формировании бытовых навыков (плавать, пилить и т.п.). Алкоголизация интенсивная, наличие брака мало улучшает течение заболевания.

Сверхозабоченный В п.1 выбирают описание «В». Склонны давать слишком длинные ответы, во всем обвинять родителей, фиксированы на скандалах и расставаниях. В детстве привлекали к себе внимания родителей различными способами, но не могли открыто признаться, что им нужна помощь. В воспитании детей непоследовательны и крайне требовательны. Склонны «цепляться» за отношения, не могут быть независимыми. В описании влияния детства чаще амбивалентны. Усиление алкоголизации обычно происходит после расставаний.

выводы

1. Установлено, что ненадежная привязанность к родителям (в особенности ее отвергающий вид, проявляющийся склонностью к отдалению и неспособностью поддерживать близкие отношения) является одним из факторов этиопатогенеза алкогольной зависимости.

2. Преобладание в группе больных алкогольной зависимостью с семейной отягощенностью ненадежных видов привязанности свидетельствует о значении фактора привязанности в психосоциальной передаче из поколения в поколение склонности к развитию алкогольной зависимости.

3. Качество привязанности положительно коррелирует с длительностью терапевтических ремиссий после краткосрочной опосредованной психотерапии

A3. У больные A3 с длительными терапевтическими ремиссиями (более 1 года) начало систематического употребления алкоголя и появление абстинентного синдрома приходится на более поздний возраст, чем в группе с короткими ремиссиями.

4. Ненадежная привязанность положительно коррелирует с аутоагрессивным поведением: сверхозабоченный вид - с суицидальным поведением и аутоагрессией в виде антисоциального поведения, а отвергающий вид - с аутоагрессией в семейной и профессиональной сферах. Надежный вид привязанности не коррелирует с аутоагрессивным поведением и имеет значение как антисуицидальный фактор.

5. У первичных абстинентов, так же как и у страдающих алкогольной зависимостью, преобладают ненадежные виды привязанности к родителям, но при этом первичные абстиненты чаще понимают негативную роль воспитания в семье зависимых от алкоголя и чаще перестают общаться с такими родителями. Это определяет их главную мотивацию к трезвости -невротический страх перед возможным развитием зависимости.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Федотов И.А. Комплексный подход к профилактике болезней зависимости [Текст] / A.B. Меринов // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной патологии: межрегион, тематический сб., посвящ. 100-летию со дня рождения патофизиолога и аллерголога А.Д. Адо / под ред. д.м.н., проф. Бяловского Ю.Ю. и д.м.н. С.В.Булатецкого. - Рязань: РязГМУ, 2009. - С.223-224. 2: К вопросу о клинических проявлениях влияния алкоголя на функцию памяти [Текст] / Л.А. Вдовина [и др.] // Актуальные вопросы психического здоровья: сб. науч. тр. - Рязань: РязГМУ, 2011. - С.13-15.- (Соавт.: В.В. Соловов, В.В. Филиппов, И.А. Федотов).

3. Меринов A.B. Роль аутоагрессии в семьях больных алкогольной зависимостью [Текст] / И.А. Федотов // Материалы XI междунар. науч. - практ. конф. «Медицина и психология: пути поиска оптимального взаимодействия». -Рязань: РязГМУ, 2011. - С. 456-458.

4. Меринов A.B. Современные взгляды на феномен созависимого поведения при алкогольной зависимости (обзор литературных данных) [Текст] / Д.И. Шустов,

И.А. Федотов // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. - 2011. - №3. -С.136-141.

5. Федотов И.А. Взрослые дети алкоголиков: клинические и психологические аспекты проблемы, подходы к профилактике [Текст] / A.B. Меринов // Материалы XI междунар. науч. - практ. конф. «Медицина и психология: пути поиска оптимального взаимодействия». - Рязань: РязГМУ, 2011. - С. 530-533.

6. Федотов И.А. О многогранности психопатологических проявлений у людей, выросших в семьях больных алкогольной зависимостью [Текст] // Исходы и последствия психических расстройств (социально-реабилитационные и судебно-психиатрические аспекты): материалы науч. - практ. конф. ( Тамбов (Россия), 27 сентября 2012 г.). - Тамбов, 2012. - С. 253-258.

7. Консультирование семей как способ профилактики алкоголизма и наркомании / А.П. Филимонов [и др.] // Актуальные вопросы психического здоровья: сб. науч. тр. - Рязань: РязГМУ, 2013. - Вып. 3.- С.209-211,- (Соавт.: Д.С. Петров, Е.А. Шитов, И.А. Федотов).

8. Семейно-ориентированный подход в лечении и профилактике болезней зависимости - путь повышения эффективности специализированной помощи [Текст] / Д.С. Петров [и др.] // Актуальные вопросы психического здоровья: сб. науч. тр. - Рязань: РязГМУ, 2013. - Вып. 3.- С.132-134.- (Соавт.: В.А. Лесниченко, Е.А. Шитов, А.П. Филимонов, И.А. Федотов).

9. Федотов И.А. Актуальность нарративного подхода к изучению передачи аутоагрессивно-аддиктивного радикала в семьях больных алкогольной зависимостью [Текст] // Материалы ежегодной науч. конф., посвящ. 70-летию основания Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова / под общ. ред. В.А. Кирюшина. - Рязань: РИО РязГМУ, 2013. - С. 72-73.

10. Федотов И.А. Нарративный сценарий жизни и теория функциональных систем при изучении этиопатогенеза алкогольной зависимости [Текст] / Н.В. Егорова, A.B. Лукашук // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной патологии: межрегион, тематический сб. науч. тр., посвящ. 70-летию основания Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова и 100-летию создания инфильтрационной теории атеросклероза академика H.H. Аничкова / под ред. д.м.н., проф. Ю.Ю. Бяловского, д.м.н., проф. В.В. Давыдова. - Рязань: РИО РязГМУ, 2013. - С. 149-150.

И. Шустов Д.И. Жизненный сценарий в свете теории функциональных систем П.К. Анохина (в поиске точек соприкосновения психологии, психиатрии и

психофизиологии) [Текст] / И.А. Федотов, С.А. Новиков // Рос. медико-биол. вести, им. акад. И.П. Павлова. - 2013. - №3. - С.172-175.

12. Shustov D.I. The influence of an early child attachment upon the development of pathological narrative script in the families with alcohol addicts [Text] / I.A. Fcdotov // Materials of first russian-chinese science-practic conference "Problems of psychiatry and narcology (ethnocultural aspects)". - Harbin, 2013. - P.76-77.

13. Федотов И.А. Жизненные сценарии в семьях больных алкогольной зависимостью [Текст] / A.B. Лукашук, Д.Н. Киселев // Биографии и сценарии: сб. ст. Первого Национального конгресса по трансактному анализу с Международным участием / под ред. Д.И. Шустова. - Рязань: РИО РязГМУ, 2014. - С. 102-106.

14. Федотов И.А. Кпинико-демографические и аутоагрессивные характеристики людей, не потребляющих спиртные напитки [Текст] // Психоневрология сегодня (от науки к практике): сб. тез. науч. - практ. конф. молодых ученых (в рамках цикла «Бехтеревские чтения») / под ред. Д.В. Захарова и Ю.А. Яковлевой. - СПб.: СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2014. - С. 79-80.

15. Федотов И.А. Клинико-психологические особенности людей, не употребляющих спиртные напитки [Текст] // Актуальные вопросы профилактики, диагностики, терапии и реабилитации психических расстройств: сб. ст. - Барнаул: ИП Колмогоров И.А., 2014. - С. 309-311.

16. Федотов И.А. Роль феномена привязанности к родителям в генезе алкогольной зависимости [Текст] / Д.И. Шустов // Рос. науч. журн. - 2014. - № 3. -С.316-322.

17. Федотов, И.А. Теория привязанности и алкогольная зависимость: актуальность исследования [Текст] // Актуальные вопросы психического здоровья: сб. науч. тр.- Рязань: РязГМУ, 2014. - Вып. 4. - С.171-173.

18. Клинико-психологическая статика и динамика терапевтических ремиссий при алкогольной зависимости [Текст] / Д.И. Шустов, И.А. Федотов, Л.Н. Юрченко // Наркология. -2014. - Т. 13. - №9. - С.57-61.

19. Шустов, Д.И. Обратная сторона алкогольной зависимости: абстиненты и спонтанные ремиссии [Текст] / Т.В. Агибапова, И.А. Федотов // Вопросы наркологии. -2014. - №5. - С. 147-161.

20. Федотов И.А. Мотивации и психодинамические механизмы воздержания от приема алкоголя [Текст] // Наука молодых. - 2014. - №3. - С.121-128.

21. Федотов И.А. Исследование средовых факторов передачи склонности к алкогольной зависимости методом анализа автобиографического нарратива / Д.И. Шустов // Вопросы наркологии. - 2015. - № 2. - С. 34-47.

22. Федотов И.А. Диагностика вида привязанности у пациентов с алкогольной зависимостью / Д.И. Шустов // Неврологический вестник. - 2015 - № 2. - С. 85-87.

£68£Z99KDZ

ß Z S .6 - - S I

2015673893