Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинические формы синдрома раздраженного кишечника: морфологические и иммуногистохимические особенности

На правах рукописи

Балашов Александр Владимирович

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА: МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара-2009

003463645

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Самарский военно-медицинский институт» Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук доцент Осадчук Алексей Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Шептулин Аркадий Александрович доктор медицинских наук профессор Кондурцев Валерий Алексеевич

Ведущая организация:

Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации

Защита состоится «01 » Сип,ь-е.ллй-_2009г. в часов

на заседании диссертационного совета Д 208.085.05 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Росздрава (443079, г.Самара, пр. К. Маркса, 165 «Б»),

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан « 20 » 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессорЗахарова Н.О.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Синдром раздраженного кишечника (СРК) - одно из самых распространенных заболеваний внутренних органов [Шептулин А.А. и соавт., 2008]. Данной патологией страдает более 20% населения земного шара и не менее 40% больных, обратившихся за помощью к гастроэнтерологу. СРК может встречаться в любом возрасте, но основной контингент больных представлен в возрасте до 40 лет [Полуэктова Е.А. и соавт., 2006; Маев И.В. и соавт., 2007; Saito Y.A. et al., 2002; Hungin A.P. et al., 2003]. Вместе с тем, диагноз СРК является одним из дорогостоящих в гастроэнтерологии, так как требует исключения всех других заболеваний желудочно-кишечного тракта, способных обусловливать сходную клиническую симптоматику, что требует применения широкого спектра методов исследования, используемых в гастроэнтерологии [Парфенов А.И. и соавт., 2002; Morgan Т. et al., 2002]. Высокая частота обострений, недостаточная эффективность проводимой терапии, обилие внекишечных проявлений СРК, а главное, наличие аномалии психической деятельности, значительно снижает качество жизни (КЖ) больных, затрудняет их социальную адаптацию, приводит к возникновению длительных периодов нетрудоспособности и даже, инвалидизации (в 10-15% случаев) [Ивашкин В.Т. с соавт., 2001; Новик А.А. и соавт., 2003; Jarrett М.Е. et al., 2003]. Исследования последних лет показали наличие различных изменений гистологической и функционально-морфологической структуры слизистой оболочки толстой кишки (СОТК) при СРК [Малиновская Н.К. и соавт. 2005; Жернакова Н.И. и соавт., 2008; Drossman D.A., 2006].

У больных с СРК констатируется увеличение общего количества энтеро-хромаффинных (ЕС-клеток), серотонинпродуцирующих (ЕСгклеток), бокаловидных клеток. Подчеркивается важная роль нарушения функциональной морфологии APUD-системы в патогенезе СРК [Козлова И.В. и соавт., 2000]. В настоящее время при СРК доказанным фактом является изменение содержания мастоцитов, мелатонин - и серотонинпродуцирующих клеток, а также вариабельность активности выделяемых ими биологически активных веществ и их рецепторов. При этом количественный и качественный состав апудоцитов при различных проявлениях СРК может варьировать [Dunlop S.P. et al., 2005; Chey W.D., 2005]. Предполагается, что при СРК страдают практически все составляющие нейрогумораль-ной регуляции организма [Осипенко М.Ф. и соавт., 2005; Ивашкин В.Т. и соавт., 2007]. Дисрегенераторные изменения, обнаруживаемые у пациентов с СРК связаны с нарушением процессов клеточного обновления.

Особую роль в регуляции клеточного гомеостаза СОТК отводят цикли-нам, апоптозной активности колоноцитов и регуляторным молекулам р53, Вс1-2, Ki-67 [Seidelin J.B. et al., 2007; Gershon M.D. et al., 2007]. Циклины стимулируют клеточную пролиферацию, а посредством апоптоза удаляются клетки с поврежденным геномом.

Несмотря на многочисленные исследования различных иммуногистохими-ческих показателей у пациентов с СРК, взаимосвязь изменений функциональной морфологии диффузной эндокринной системы (ДЭС) с нарушениями процессов

клеточного гомеостаза СОТК при различных клинических вариантах течения заболевания нуждается в дальнейшем исследовании. В частности, неизвестен характер экспрессии пролиферирующего клеточного ядерного антигена (РСЫА), циклина I), и апоптозной активности колоноцитов у больных с различными клиническими формами СРК, на фоне изменения функциональной морфологии общей популяции апудоцитов, серотонин-, мелатонин-, вазоинтестинальный пептид (ВИП)-продуцирующих и тучных клеток в периоде обострения и ремиссии заболевания.

Детальное исследование механизмов нарушения клеточного обновления колоноцитов при различных клинических вариантах СРК, их взаимосвязи с морфо-функциональной патологией АР1ГО-системы, расширит понимание патогенеза данного страдания, повысит качество диагностики и прогноза СРК, позволит наметить пути оптимальной патогенетической терапии заболевания.

Цель исследования. Повышение качества диагностики и прогнозирования течения клинических вариантов СРК на основе изучения функциональной морфологии ЛРиО-снстемы и процессов клеточного обновления опителиоцитов СОТК.

Задачи исследования

1. Изучить структурно-функциональную организацию ДЭС сигмовидной кишки при различных клинических вариантах СРК.

2. Оценить состояние клеточного обновления эпителиоцитов сигмовидной кишки и механизмы его нарушения при различных клинических вариантах СРК.

3. Выявить взаимосвязь между клиническими, психологическими, эндоскопическими, морфологическими и имуногистохимическими показателями СОТК при различных клинических вариантах СРК.

4. Определить влияние проводимой терапии на качество жизни, клинические, психологические, эндоскопические, морфологические и иммуногистохи-мические показатели СОТК при различных клинических вариантах СРК.

5. На основе изучения клинических, психологических, эндоскопических, морфологических и иммуногистохимических признаков СРК создать математическую модель прогнозирования возникновения и течения различных клинических вариантов заболевания.

Научная новизна работы

Впервые на основе комплексного изучения роли ДЭС в патогенезе различных клинических вариантов СРК определен характер клеточного гомеостаза колоноцитов.

В ходе проведенного исследования установлено, что у всех пациентов с СРК имеется нарушение процессов клеточного гомеостаза колоноцитов. Возникновение СРК преимущественно с запором (СРКз) ассоциируется с гиперплазией и гиперфункцией серотонинпродуцирующих клеток, а также с уменьшением количества и функциональной активности ВИП-продуцирующих и тучных клеток. Указанные изменения функциональной морфологии ДЭС и тучных клеток лежат в основе усиления пролиферации и апоптозной активности эпителиоцитов СОТК. Показано, что увеличение концентрации и функциональной активности клеток, продуцирующих серотонин, мелатонин, ВИП и

тучных клеток при СРК с преимущественной диареей (СРКд), ассоциируется со снижением пролиферативных показателей (PCNA и циклина D|) и усилением апоптоза колоноцитов.

Впервые проведено сопоставление соматических внекишечных проявлений, психологического статуса, показателей качества жизни, морфологических и иммуногистохимических показателей у пациентов с различными клиническими вариантами СРК в периоде обострения заболевания и через 1,5 мес. после начала лечения.

Впервые, с целью оптимизации диагностики и прогноза течения СРК, предложена математическая модель, включающая шесть наиболее значимых диагностических признаков (апоптозная активность колоноцитов, общее количество апудоцитов, численность энтерохромаффинных, серотонинпродуцирующих, мелатонинпродуцирующих и тучных клеток), коэффициенты регрессии (К) для каждого из них, что позволяет достичь цели, более чем в 95% случаев.

Практическая значимость

Использование регрессионного анализа, основанного на определении наиболее значимых шести диагностических признаков (апоптозной активности колоноцитов, общего количества апудоцитов, энтерохромаффинных, серотонинпродуцирующих, мелатонинпродуцирующих и тучных клеток) и поправочных коэффициентов для каждого из них, дает возможность в абсолютном большинстве случаев (более чем 95%) прогнозировать возникновение различных клинических вариантов СРК и фазу их течения.

Продемонстрирована зависимость и выраженность резидуальной клинической симптоматики и внекишечных проявлений СРК от состояния основных компонентов ДЭС и связанных с ними показателями клеточного гомеостаза эпителиоцитов СОТК. Расширение знаний о патогенезе СРК и внедрение новых методов его диагностики и прогноза позволят улучшить результаты лечения пациентов, страдающих этим заболеванием.

Положения, выносимые на защиту

1. Развитие СРКз ассоциируется с увеличением количества и функциональной активности общей популяции энтерохромаффинных, серотонинпродуцирующих клеток, на фоне сокращения численности и функциональной активности ВИП-продуцирующих и тучных клеток, что коррелирует с возрастанием количества аиоптозных ядер колоноцитов и компенсаторным увеличением численности ядер клеток, иммунопозитивных к циклину D,. Данные изменения обусловливают редкое развитие атрофических и воспалительных изменений в СОТК.

2. Возникновение СРКд ассоциируется с увеличением численности всей популяции апудоцитов, возрастанием общего количества и функциональной активности энтерохромаффинных, серотонинпродуцирующих, мелатонинпродуцирующих, ВИП-продуцирующих и тучных клеток, что сопровождается резким снижением показателей пролиферативной активности и нарастанием процессов апоптоза. Установленные изменения клеточного гомеостаза патогенетически связаны с частым возникновением воспаления, атрофии СОТК.

3. Изменение функциональной морфологии APUD-системы и связанное с ним нарушение процессов клеточного обновления колоноцитов сохраняются в периоде ремиссии СРК, что обеспечивает сохранность резидуальной клинической симптоматики заболевания и создает условие для возникновения атрофии, воспаления и прогрессирования нарушений клеточного гомеостаза эпителиоцитов СОТК.

4. Математическая модель прогнозирования возникновения и течения клинических вариантов СРК, основанная на использовании регрессионного анализа, с определением следующих наиболее значимых диагностических признаков: апоптозной активности колоноцитов, общего количества апудоцитов, численности энтерохромаффинных, серотонинпродуцирующих, мелатонинпроду-цирующих и тучных клеток, позволяет достичь цели, более чем в 95% случаев.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клиники терапии и военно-полевой терапии Самарского военно-медицинского института МО РФ и Городской больницы №1 г. Балаково Саратовской обл.

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре терапии (усовершенствования врачей) Самарского военно-медицинского института МО РФ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 12, 13 и 14 Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2006, 2007, 2008), на 40, 41, 42 итоговых научных конференциях профессорско-преподавательского состава Самарского военно-медицинского института (Самара, 2007, 2008,2009).

Диссертация обсуждена на совместном межкафедральном заседании кафедр терапии, военно-полевой терапии, амбулаторно-поликлинической помощи, терапии усовершенствования врачей Самарского военно-медицинского института МО РФ и кафедры семейной медицины ИПО ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Росздрава.

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 12 работ, в том числе, 2 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для опубликования основных научных результатов.

Оформлено и внедрено 1 рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 10 рисунками, из них двумя двойными, и 1 схемой. В библиографическом указателе 218 - источников, из них 78 - отечественных и 140 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Набор материала производился на базе клиник Самарского военно-медицинского института МО РФ в период с 2006 по 2008 год. За это время было обследовано 115 пациентов: 100 - с СРК, 15 - практически здоровых (группа сравнения). Верификация СРК базировалась на Римских критериях III (2006). Больные с СРК были разделены на 2 равные группы: по 50 больных в каждой. 1 группу составили пациенты с СРКз, 2 группу - с СРКд.

Больные и здоровые обследовались по единой программе, включающей клинико-эндоскопические, лабораторные, психологические, морфологические, иммуногистохимические и электронно-микроскопические исследования.

Все пациенты с СРК обследованы в динамике: в фазе обострения и спустя 1,5 мес. после назначения лечения. Группа практически здоровых - однократно.

Согласно требованиям Римских критериев III, в группы пациентов были включены только те больные, которые предъявляли жалобы не менее 2 дней в неделю в течение последних 3 мес. [Longstreth G.T. et al., 2006].

При оценке клинического статуса основной акцент ставился на выяснении частоты и характера стула, длительности симптомов заболевания, связи боли в животе и абдоминального дискомфорта с актом дефекации, характером, локализацией, длительностью, ритмичностью, иррадиацией боли, болезненности при пальпации органа, исключении симптомов тревоги (наличие крови в кале, немотивированное похудание, длительная лихорадка, анемия, интенсивная боль в животе как единственный ведущий симптом и.т.д.).

Активно выявлялись жалобы, присущие другим функциональным расстройствам (потливость, ощущение приливов, мигрень, ощущение нехватки воздуха, чувствительность к смене погоды, тревожность, бессонница, снижение настроения и.т.д.).

В анамнезе выяснялись возможные, предрасполагающие к развитию СРК, факторы (генетические, кишечные инфекции, стрессы).

Физикальный статус исследовался по классическим правилам пропедевтики внутренних болезней. В контексте данного исследования особое внимание уделялось определению АД, частотой пульса, границы относительной сердечной тупости, размеров печени и селезенки, а также выявлению признаков поражения желчного пузыря и поджелудочной железы.

Интерпретация индекса массы тела осуществлялась в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1997). Вычислялся индекс отношения окружности талии и окружности бёдер [Гинзбург М.М. и соавт., 2000].

При наличии показаний проводилась консультация психиатра, психотерапевта, медицинского психолога.

Всем обследованным по программе скринига 1-го уровня определялись общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические показатели: билирубин (прямой, непрямой), мочевина, активность аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, альфа-амилазы. При копрологическом исследовании осуществлялось микроскопическое исследование кала на предмет наличия амилореи,

креатореи, стеатореи, эритроцитов и избыточного количества лейкоцитов; проводился анализ кала на скрытую кровь. При этом количество лейкоцитов более 3 в поле зрения микроскопа считалось патологическим. У пациентов с диареей, для исключения кишечной инфекции, проводился 3-х кратный посев кала на дизгруппу. По показаниям исследовались гормоны щитовидной железы (Т3, Т<).

Из инструментальных методов в обязательную программу обследования, согласно существующим рекомендациям, включались ЭКГ, флюорография и/или R-графия грудной полости.

По показаниям, у больных с СРК проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия, рентгенологическое исследование пищевода, желудка и кишечника.

С целью исключения субклинических форм органической патологии толстой кишки, всем пациентам с СРК и практически здоровым проводилась коло-носкопия. В динамике, больным с СРК (спустя 1,5 мес. после назначения лечения) выполнялась сигмоскопия. У всех обследованных пациентов с СРК двухкратно (до назначения лечения и спустя 1,5 мес.) была взята биопсия слизистой оболочки средней трети сигмовидного отдела толстой кишки (5-6 кусочков) для последующего общего морфологического, иммуногистохимического и морфо-метрического исследований.

Общее гистоморфологическое исследование биогггатов и иммуногистохи-мическое исследование апудоцитов толстой кишки и колоноцитов проводилось на базе Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СевероЗападного отделения РАМН под руководством д.м.н. профессора И.М. Кветного и патологоанатомического отделения клиник Самарского военно-медицинского института МО РФ.

Для светооптического исследования образцы слизистой оболочки сигмовидной кишки 24 часа фиксировались в 10% растворе забуференного нейтрального формалина с последующей промывкой в проточной воде в течение суток. После фиксации материал обезвоживался и заливался в парафин. Гистологические срезы (5-7мкм) после депарафинизации окрашивали описанными ниже методами.

Гематоксилином и эозином по общепринятой методике срезы окрашивались для обзорного гистологического изучения.

Для выявления апоптозных ядер исследуемый материал импрегнировали по Мозеру (1995). Гибель клеток в форме апоптоза определяли по индексу апоптоза (1аш) по формуле: IArrr (%) = N (число апоптозных ядер, окрашенных по методу Мозера)/Ы (общее число ядер) х 100.

С целью верификации пролиферирующего клеточного ядерного антигена [proliferating cell nuclear antigen - PCNA], использовали моноклональные антитела (клон РС10, Sigma, St. Louis, USA, титр 1:1000). Дефиниция циклина Di достигалась с помощью моноклональных антител (Novocastra, UK, титр 1:500).

Депарафинированиые срезы инкубировались в течение 12 часов в фос-фатно-солевом буфере (ФСБ, pH 7,2) при 40°С. После промывки в ФСБ проводили блокаду эндогенной пероксидазы в 0,3% растворе перекиси водорода в течение 30 мин, после чего опять промывали срезы в ФСБ 15 мин. Срезы покрывали одним из выше указанных первичных антител и инкубировали в тече-

ние 1 часа при температуре 37°С. После последующего промывания в ФСБ в течение 15 мин срезы покрывали вторыми антителами, конъюгированными с пероксидазой (Dako, Glostrup, Denmark, титр 1:250), и также инкубировали в течение 1 часа при 37°С. После промывания в ФСБ проявляли пероксидазу в течение 10 мин 3,3-диаминобензидином (Sigma, St. Louis, USA). Ядра клеток, давшие положительную иммуногистохимическую реакцию (содержащие искомый маркер), окрашивались в коричневый цвет.

Пролиферативную активность клеток определяли по пролиферативным показателям (индекс пролиферирующего клеточного ядерного антигена - IPCna. индекс циклина Dt - Icycl-Di) по формуле:

Ipcna (или cycl-di соответственно) (%) = N (количество ядер, иммунопози-тивных к PCNA или циклину Dj) / N (общее количество ядер) х 100, где N- количество ядер на 1 мм2 площади среза. Подсчет индексов проводили в 10 полях зрения по трем срезам исследуемой биопсии. Тестовая площадь для определения индексов включала не менее 2000 клеточных ядер.

Аргентаффинный метод Массона использовали для верификации энтеро-хромаффинных клеток. Для этого депарафинированные срезы выдерживались в темноте, в течение 24 часов, в герметически закрытой посуде в растворе Фонтана. Раствор готовили следующим образом: к 20 мл 10% раствора нитрата серебра по каплям добавляли 28% раствор аммиака до тех пор, пока не исчезал первоначально образовавшийся осадок, после чего вновь добавляли 10% раствор нитрата серебра до появления неисчезающей мути; далее разбавляли би-дистиллированной водой до образования 5% рабочего раствора. После инкубации в растворе Фонтана препараты промывались дистиллированной водой и в течение 3-5 минут обрабатывались 5% раствором серноватистокислого натрия. В результате серотонинсодержащие клетки и нервные волокна окрашиваются в темно-коричневый цвет на общем желтом фоне препарата.

Для выявления тучных клеток, после гидролиза соляной кислотой применяли окраску толуидиновым синим (реакция «скрытой» метахромазии). На де-парафинированных срезах осуществляли гидролиз в 0,2N соляной кислоте в течение 12 часов, после чего промывали в 4-х сменах дистиллированной воды. Затем срезы окрашивали в течение 2-3 мин 0,05% раствором толуидинового синего в 0,02М фосфатном буфере (рН 5,5). Тучные клетки давали положительную реакцию скрытой метахромазии, окрашиваясь в различные оттенки темно-фиолетового цвета.

Иммуиогистохимический метод использовали для верификации определенных типов эндокринных клеток - апудоцитов. В качестве первичных антител применяли коммерческие антитела к хромогранину A (Dako,1:50), серотонину (Dianova, 1:100), мелатонину (CID Res.Inc., 1:200), ВИП (Dako, 1:100).

Депарафинированные срезы инкубировались в течение ночи в фосфатно-солевом буфере (рН 7,2) при 4°С. После промывки в ФСБ проводили блокаду эндогенной пероксидазы в 0,3% растворе перекиси водорода в течение 30 минут, после чего вновь промывали срезы в ФСБ 15 минут. Срезы покрывали одним из первичных антител и инкубировали в течение часа при температуре 37°С. После промывания в ФСБ, пероксидазу проявляли в течение 10 минут диаминбензиди-

ном (Sigma). Клетки, давшие положительную иммуноцитохимическую реакцию (содержащие искомый гормон), окрашивались в коричневый цвет.

Электронно-микроскопическое исследование проводили на материале, фиксированном в 2,5% глутаральдегиде, с последующей дофиксацией 4% осмием. Материал заливали в смесь эпонов. Срезы (25-300 А), полученные на ультратоме LKB-7A (LKB, Malmo, Sweden), контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца, после чего изучали и фотографировали в электронном микроскопе JEM-1 OOS (Tokyo, Japan).

Морфометрнческий анализ осуществлялся с помощью системы компьютерного анализа микроскопических изображений IMSTAR (Imstar S.A. Paris, France). Морфологическое изображение, поступающее через оптическую систему микроскопа Jenamed-2 (Zeiss, Jena Germany) при увеличении х 320 (объектив х 40, окуляр х 10, фильтр х 0,8), регистрировалось черно-белой видеокамерой (Canon, Tokyo,' Japan, разрешение 740x573 pci), вмонтированной в тубус микроскопа, и передавалось через отдельный монитор в компьютер Pentium-90 (Texas Instruments, Dallas, USA). Количество клеток автоматически подсчиты-вапось в 5-ти полях зрения.

Для оценки типа отношения к болезни (ТОБ) использован психодиагностический опросник Института клинической психиатрии им. В.М. Бехтерева (Личко А.Е., Ивашов НЛ., 1980, 1988, 1993) - тест «тип отношения к болезни». Данная методика позволяет диагностировать 13 ТОБ: гармоничный, анозогности-ческий, эргопатический, тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический, апатический, обсессивно-фобический, сензитивный, эгоцентрический, паранойяльный, эйфорический.

Тест ТОБ оценивался по матрице ответов, которые создавали тестовый профиль, оцениваемый в баллах. В заключении указывали доминирующий ТОБ.

Для оценки тревожности мы пользовались шкалой самооценки и оценки тревожности Ч Спилбергера [Spielberger C.D. et al., 1970]. По данной шкале тревожность классифицируется как низкая (до 30 баллов), умеренная (31-45 баллов) и высокая (46 - и более баллов).

Для оценки выраженности депрессивного синдрома использовали шкалу депрессии Цунга [Zung W. et al., 1986]. Опросник разработан для выявления депрессии и дифференциальной диагностики депрессивных состояний, близких к депрессии. По данной шкале, если уровень депрессии не превышает 50 баллов, то диагностируется состояние без депрессии, если - более 50 баллов, но менее 60 -легкая депрессия невротического генеза, если 60-69 баллов диагностируется субдепрессивное состояние или маскированная депрессия. Истинное депрессивное состояние определяется при уровне депрессии более 70 баллов по шкале Цунга.

Для выявления вегетативных нарушений использовались опросники, предложенные Веыном A.M. и соает. (1991), один из которых заполняется пациентом, другой врачом. Согласно рекомендациям Вейна A.M. и соавт. (1991), при определении более 15 баллов при заполнении первого опросника (заполняется пациентом) и свыше 25 (заполняется врачом) — второго, диагностируется синдром вегетативной дисфункции.

Для количественной оценки степени преобладания симпатического или парасимпатического тонуса вегетативного отдела центральной нервной системы использовался вегетативный индекс Кердо, предложенный J.Kerdo (1957). Расчет индекса Кердо производился по формуле:

ВИ = (1-Д/Р) х 100, где ВИ - вегетативный индекс; Д - величина диасто-лического давления; Р - частота сердечных сокращений в 1 мин.

Индекс Кердо трактовался следующим образом: при полном вегетативном равновесии (эйтония) в сердечно-сосудистой системе ВИ = 0. Если коэффициент положительный, то преобладают симпатические влияния; если цифровое значение коэффициента получают со знаком минус, то повышен парасимпатический тонус.

Для объективной оценки субъективного состояния больных мы пользовались понятием КЖ, данным ВОЗ (WHO Quality of Life Group, 1994).

Для определения КЖ мы пользовались опросником SF-36 (Short Form), предложенным Ware J.E. et al. (1992), являющимся высоко чувствительным и кратким. Результаты исследования КЖ выражали в баллах (0 баллов — наихудшее КЖ, 100 баллов - наилучшее).

При обработке материала определялись средние значения, стандартное отклонение, ошибка, доверительный интервал. При сравнении средних показателей между различными группами использовали t - критерий Стьюдента. Полученные ТнА сравниваются с tp табличными значениями при уровне надежности у=0,95. Различия оцениваются как значимые, если / Тна6л / > tp.

Между параметрами оценивались корреляционные связи и коэффициенты детерминации (г2).

При построении прогностической модели возникновения различных клинических вариантов СРК и фазы их течения мы пользовались рекомендациями, изложенными в руководствах А. Петри и соавт. (2003) и А.Н. Герасимова (2007). В работе учитывались коэффициенты регрессии прогностической модели и значимости факторов по критерию Стьюдента.

Оценка эффективности вмешательства по клинически значимому исходу лечения осуществлялась путем сравнения групп больных с СРКд'и СРКз с последующим построением таблицы сопряженности (табл. 1) [Флетчер Р. и соавт., 1998; Шпигель А. С., 2002].

Таблица 1

Таблица сопряженности

Группа Изучаемый признак

Есть Нет Всего

Группа лечения А В А + В

Группа контроля С Д С + Д

Рассчитывали следующие показатели по точечным значениям: Формула расчета

ЧИЛ (частота исходов в группе лечения) =А/(А+В)

ЧИК (частота исходов в группе контроля) САР (снижение абсолютного риска) СОР (снижение относительного риска)

=C/(C+D) =1ЧИЛ-ЧИК1 =1ЧИЛ-ЧИК1/ЧИК =1/САР

ЧБНЛ

ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение заданного времени, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного больного.

В трактовке полученных показателей использовались рекомендации Г.П. Котельникова и A.C. Шпигеля (2000,2002).

• Значения ЧИЛ и ЧИК необходимы для последующего расчета СОР и САР;

• ЧИК>50% соответствовал клинически благоприятному исходу;

• СОР - в контексте данного исследования с учетом тяжести клинического состояния пациентов с СРК считался приемлемым при значениях >50%, что всегда говорило об эффективности вмешательства (отличный результат), и при значениях 25-50% (хороший результат).

• ЧБНЛ - в контексте контингентов пациента нашей работы, величины показателя 1-3 признавались приемлемыми.

• ОШ при значениях 0-1 - снижение риска неблагоприятного исхода; > 1 -увеличение риска; =1- отсутствие эффекта.

Математическая обработка результатов исследования проводилась с помощью статистического пакета программ "EXCEL" на персональном компьютере IBM "Pentium" - 4.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-инструментальное исследование сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, половой, эндокринной систем, проведенное у больных обоими клиническими вариантами СРК, каких-либо признаков органической патологии не выявило.

На основании имеющихся данных можно сделать вывод о том, что для всех пациентов с СРК характерно, наряду с клиникой кишечной дисфункции, наличие, так называемых, внекишечных симптомов, проявляющихся рядом психических и соматических расстройств. Из кишечных проявлений СРК ведущими жалобами были абдоминальная боль и нарушения стула. Боли отмечались у 72% пациентов. В 28% случаев больные хотя и не предъявляли жалоб на боль, но испытывали абдоминальный дискомфорт, что является эквивалентом боли. У пациентов с СРКз интенсивность абдоминальной боли достоверно превышало таковую у лиц с СРКд. Так, у 24% больных с СРКз боль была незначительной, у 30% - умеренная и у 20% - выраженная. У большинства лиц с СРКд отмечалась незначительной интенсивности абдоминальная боль (42%), а у 28% - умеренная.

Обращала внимание диссоциация между субъективными проявлениями болевого синдрома (72%) и объективно определяемой болезненностью при пальпации толстой кишки (в 11% случаев) у лиц с СРК.

Из внекишечной симптоматики обследованных пациентов доминирующими являлись следующие изменения психической сферы: снижение настрое-

ОШ (отношение шансов)

=(A/B)/(C/D)

ния (74%), тревожность (71%), нарушение сна (60%). Из соматоформных расстройств превалировали: потливость (83%), крупный тремор конечностей (77%), общая слабость (74%), дыхательный дискомфорт (69%).

Ухудшение своего состояния на фоне стресса отмечали 43% человек. При этом среди лиц, страдающих СРКз, таковых было значительно больше (64%), чем с СРКд (22%). На зависимость симптомов от погодных условий указывало 44% больных, при этом среди лиц, страдающих СРКд, таковых было практически в 2 раза больше, чем с СРКз. Связь развития заболевания с кишечными инфекциями отмечало 22% пациентов с СРК. Среди больных с СРКд таковых было достоверно больше, чем с СРКз.

В целом жалобы на расстройства психической сферы и соматогенного характера значительно чаще предъявляли лица с СРКд, что обусловлено более значительным нарушением звеньев нейрогуморальной регуляции при данном варианте заболевания [Spíller R. et al., 2007; Piche Т. et al., 2008].

При объективном обследовании вегетативные расстройства определялись у всех пациентов с СРК. Объективным доказательством их присутствия явилась сумма баллов по шкале Вейна, превышающая 15, полученная при заполнении опросника пациентом, и более 25, при заполнении опросника врачом, а также величина индекса Кердо, достоверно отличная от 0. У пациентов с СРКз доминирует симпатический отдел вегетативной нервной системы, а у больных с СРКд - парасимпатический. При этом индекс Кердо у больных с СРКз находится в пределах 18,24±2,72, а при СРКд - - 11,71±2,19. При объективном исследовании пациентов с СРК у них обнаруживались и другие проявления вегетативной дисфункции (усиление дермографизма, субфебрилитет, тремор конечностей, потливость или, наоборот, повышенная сухость кожи, лабильность артериального давления и частоты сердечных сокращений).

Исследование психологического статуса пациентов с СРК до проведения лечения показало известный мозаицизм в типологии отношения пациентов к своей болезни.

Обращает внимание тот факт, что у пациентов с СРКз, преобладал гармоничный ТОБ (66%). Из патологических ТОБ обнаруживались тревожный (14%), ипохондрический (10%), неврастенический (4%) и сензитивный (6%). Напротив, только у 24% больных с СРКд обнаруживался гармоничный ТОБ. Из патологических ТОБ наиболее часто определялся меланхолический (22%) ТОБ. Остальные ТОБ встречались значительно реже: апатический и неврастеничекий по 8%, анозогностический, тревожный, ипохондрический, обсессивно-фобический по 6%, эргопатический, эгоцентрический, паранойльный по 4% и эйфорический у 2% лиц. Таким образом, у пациентов с СРКд достоверно чаще, чем при СРКз встречались меланхолический и апатический ТОБ.

У пациентов с СРК определялись депрессивные расстройства разной степени выраженности. У больных с СРКз - легкие депрессивные расстройства по шкале Цунга констатировались в 36% и субдепрессия в 14% случаев. У больных с СРКд депрессивные расстройства определялись достоверно чаще, а степень их была значительно глубже, чем у лиц с СРКз. Так, легкая депрессия - у 30% чел., умеренная или субдепрессия - у 46%. У 38% пациентов с СРКз опре-

делялся низкий уровень тревоги, у 16% - средний уровень и у 4% - высокий уровень тревоги по шкале Ч. Спилбергера. У больных с СРКд значительно чаще констатировались тревожные расстройства, а степень их была достоверно глубже, чем при СРКз (табл. 2).

Таблица 2

Психологический статус пациентов с различными клиническими формами синдрома раздраженного кишечника в периоде обострения и спустя _1,5 мес. после начала лечения _

СРКз, N=50 (100%) СРКд, N=50(100%)

Тип ошошекия к Бояезгш СРКз, N=50(100%), обострение СРКз, N=50 (300%), спустя 1,5 мес. СРКд, N=50 (100%), обострение СРКд, N=50(%), спустя 1,5 мес.

Гармонический 33 (66%) 40 (80%)** 12 (24%)* 15 (30%)

Анозошостический - - 3 (6%) 3(6%)

Эргопатический - - 2 (4%) 2(4%)

Тревожный 7 (14%) 1 (2%)** 3 (6%) 2 (4%)

Ипохондрический 5 (10%) 4 (8%) 3 (6%) 3(6%)

Неврастенический 2 (4%) 2 (4%) 4 (8%) 4(8%)

Меланхолический - - 11 (22%)* 9 (18%)

Апатический - - 4 (8%)* 4(8%)

Сензитивный 3 (6%) 3 (6%) - -

Эгоцетрический - - 2 (4%) 2(4%)

Паранойяльный - - 2(4%) 2(4%)

Обсессивно- - - 3 (6%) 3(6%)

фобический

Эйфорический - - 1 (2%) 1 (2%)

Уровень депрессии: - легкая депрессия 18 (36%) 16 (32%) 15 (30%) 19(38%)**

- маскированная (субдепрессия) 7 (14%) . ** 23 (46%)* 13(26%)**

Степень тревожности: -низкая -средняя - высокая 19 (38%) 8 (16%) 2 (4%) 14 (28%)** 8 (16%)* 22 (44%)* 8 (16%)* 22 (28%)** 16 (32%)**

Примечание: знаком «*» показана достоверность различий (р<0,05) между показателями различных клинических вариантов СРК в периоде обострения. Знаком «**» показана достоверность различий показателей (р<0,05) в периодах обострения и - спустя 1,5 мес.

Все показатели КЖ у пациентов с СРК были значительно ниже таковых у практически здоровых лиц. Тем не менее, у пациентов с СРКз, параметры характеризующие КЖ были в значительной мере выше, чем у лиц с СРКд. Это обстоятельство обусловлено более выраженными тревожными и депрессивными расстройствами у пациентов с СРКд. Коэффициент корреляции между степенью выраженности данных психических расстройств и индексом КЖ, равный 0,78±0,05, показывает наличие сильной связи между ними. Полученные данные, характеризующие КЖ, демонстрируют зависимость факторов, ответственных за физическую активность пациентов, от возможных психических измене-

ний. Это объясняется тем, что показатели, составляющие модуль активности пациентов с СРК, также значительно снижаются по сравнению с группой практически здоровых (табл. 3).

Таблица 3

Показатели качества жизни у пациентов с синдромом раздраженного кишечника в периоде обострения и спустя 1,5 мес. после начала лечения

Признак Группа практически здоровых, N-15 СРК, всего, N=100 СРК, всего, N=100

СРКз, N=50 СРКд, N=50 N=100

ФА 79,7±2,9 64,3±1,2* 69,5±1Д** 53,5±1,5*** 59,Sil,1** 59,0tbl,5* 64,6£1,3**

РФ 843±338 63,0±1,4* 72Д±1,3** 59,2±1.4*** 68,1±1,6** 583±1.4* 70,1±Ц**

Б 83,3*3,4 59,7±1,4* 1\$±\,Г* 54,2±1,6*** 66,0±1,6** 57,01=12* 69,0±13**

03 76,1±2,8 53,6±1,5* 60,2±1,8** 46.2Ш*** 50,7±1Д** 495±1.3* 55,5±1,4**

же 81,6±3,1 50,3±1,4* 64,6tl,5** 40,0£1,9*** 43ДИ,7** 44,7±1,7* 54,4£2,5**

CA 80,7±3,7 58,6tl,9* 69J± 1,7** 49,1±],6*** 52,5±1,0** 53,8±1,6* 60,9±1,9**

га 75,2±3,7 40.3±1,4* 51ДЫ,54** 24,9il.5*** 27,8±1Д** 32,6±1.9* 39,8±2,6**

ГО 79,5±3,9 41,0£1,7* 58,4±1,7** ЗО.ОМ.8*** 35,5±1,8** 35.5±1.6* 39,8±2,6**

Индекс КЖ 80,1±U 53.9±1,0* 64,9±2,5** 44,5±13*** 50,4±4,0** 48,8±0,86* 57,7±0,97**

Примечание: символом ФА-обозначепа физическая активность, РФ - роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности, Б - боль, ОЗ - общее здоровье, ЖС-жизнсспособносгь, CA - социальная активность, РЭ - роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, ПЗ - психическое здоровье. Знаком «*» показаны достоверные различия с аналогичными показателями практически здоровых (р<0,01); знаком «**» показаны достоверные различия между показателями в периоде обострения и спустя 1,5 мес. после начала лечения (р<0,01); знаком «***» показаны достоверные различия между показателями различных клинических вариантов СРК в периоде обострения (р<0,01).

У большинства пациентов с СРКд при морфологическом исследовании определялись признаки воспаления (84%) и атрофии (68%) слизистой дистальных отделов толстой кишки, в то время как у 76% больных с СРКз никаких изменений слизистой не обнаруживалось. Воспалительные изменения СОТК констатировались у 24% больных, атрофические - у 10% больных с СРКз. Клеточный состав воспалительной инфильтрации СОТК у пациентов с СРК был представлен преимущественно мононуклеарами (лимфоцитами, плазмоцитами, макрофагами).

При детальном исследовании различных групп апудоцитов и тучных клеток установлено, что у больных с СРКз достоверно увеличивалось общее количество энтерохромаффинных клеток и ЕСгклеток, продуцирующих серотонин. Наряду с этим, констатировалось достоверное (Р<0,05) снижение числа и функциональное истощение тучных и Di-клеток, секретирующих ВИП.

У пациентов с СРКд, наряду с возрастанием общего числа апудоцитов, энтерохромаффинных клеток и ЕС|-клеток, определялось значимое увеличение количества и функциональной активности ЕС2-клеток, секретирующих мелато-нин, ВИП-продуцирующих и тучных клеток (табл. 4).

Таблица 4

Эндокринные и тучные клетки сигмовидной кишки при различных типах СРК в периоде обострения и спустя 1,5 мес. после начала лечения_

Показатель ДЭС Количество клеток на 1 мм2 слизистой оболочки толстой кишки (М+т)

Группа сравнения (N=15) СРКз (N=50) СРКд (N=50) СРК (N=100) общее число обследованных

Обшая популяция апудоцитов 14,9+0,42 15,09+0.35 14,9+0,3 24,1±0.5*** 18,76+0,56** 19.58Ю.93* 16,8510,49

Популящга энтерохромаффинных клеток 2,8310,30 8.92Ю.22* 7,810,26** 10.29±0.34*** 8,51±0,32** 9,6+0.24 8,1610,22

ЕС 1-клетки 2,9310,24 6.3810.29* 5,6810,16** 8,4310.22*** 7,5310,24** 7,4110.27* 6,61+0,23 .

ЕСгКлетки 3,56+0,26 3.3110.15 3,47±0,12 11.3310.37*** 9,54+0,29** 7,32+0,81* 6,5110,61

Орклетки 5,6910,26 3,67+0.16* 4,17+0,15** 7,5710.29*** 6,1310,22** 5,6210,42 5,1510,23

Тучные клетки 7,310,28 4,34+0.22* 5,51±0,20** 8.4210,29*** 7,59Ю,44** 6.38Ю.44* 6,5510,32

Примечание: в виде дроби представлены показатели, исследованные в динамике: в числителе - в период обострения, в знаменателе - через 1,5 мес. после начала лечения; * -(Р<0,05) - различия с показателем в группе сравнения, ** - (Р<0,05) - различия между соответствующими показателями в периоде обострения и спустя 1,5 мес., *** - (Р<0,05) - различия между показателями различных клинических вариантов СРК.

Проведенные исследования позволили получить достоверные различия показателей апоптоза, индексов пролиферативной активности (1РсыА, 1сусю0 У пациентов с СРК с соответствующими показателями группы практически здоровых, а также в изученных группах больных. У пациентов с различными клиническими вариантами СРК определялось достоверное повышение 1длт- У больных с СРКз, на фоне возрастания 1апг (Р<0,05), определялось компенсаторное увеличение 1Сусьш (Р<0,05).

У пациентов, страдающих СРКз, 1дт- эпителиоцитов был достоверно ниже, а показатели пролиферативной активности - выше в сравнении с аналогичными значениями у больных с СРКд (табл. 5).

Всем пациентам с СРК назначена терапия, целью которой явилась коррекция кишечных расстройств и внекишечных проявлений заболевания. Лечебные мероприятия у пациентов с СРК основывались на рекомендациях В.Т. Ивашкина и соавт. (2003) и включали как медикаментозные (назначение спазмолитиков, антидиарейных, слабительных и пребиотических препаратов, а

также препаратов с седативным эффектом и малых транквилизаторов), так и немедикаментозные методы лечения (коррекция образа жизни, диета).

Таблица 5

Показатели пролиферативной активности и апоптоза эпитеяиоцитов СОТК у практически здоровых и пациентов с различными клиническими вариантами СРК в периоде обострения и спустя 1,5 мес. после начала терапии, (М±т)

Показатель Группа сравнения СРКз СРКд СРК

клеточного обновления (практически здоровые) (N=15) (N=50) (N=50) (n=100)

IpCNA 61,99±1,62 59.35+1.49 48.12+0.8** 53.74+1.39*

58,31+1,31 48,5410,84 53,4211,24

icycudl 25,29±1,23 37,44+0,86* 20.49+0.58** 28,96+1,75*

36,310,99 21,3810,65 28,8411,58

1апт 1,6110,13 2,16+0.09* 3.6810.1** 2.9210.16*

2,06+0,11 3,5910,1 2,8310,17

Примечание: в виде дроби представлены показатели, исследованные в динамике: в числителе - в периоде обострения, в знаменателе - через 1,5 мес. после начала лечения; * -(Р<0,05) - различия с показателем в группе сравнения, ** - (Р<0,05) - различия между показателями различных клинических вариантов СРК.

Через 1,5 мес. после начатого лечения у всех пациентов с СРК определялась ремиссия. Полная клиническая ремиссия у больных с СРКз имела место в 84% случаев. У пациентов с СРКд полная клиническая ремиссия достигалась только в 48% случаев. Критерием достижения полной клинической ремиссии при СРК служило купирование болевого синдрома, абдоминального дискомфорта и нормализация стула. Неполная ремиссия определялась, согласно Римским критериям III, в том случае, если патологическая форма стула сохранялась, менее чем в 50% случаев (соответственно, стул 1 и 2 типов, - менее чем в 25% случаев и 6 и 7 типов также менее 25% случаев всех актов дефекации).

У большинства пациентов спустя 1,5 мес. от начала проводимой терапии определялись те или иные внекишечные проявления СРК в виде соматогенных или психогенных проявлений. При этом у лиц с СРКз частота их встречаемости была в значительной степени меньше, чем у пациентов с СРКд. Так, из соматогенных проявлений у пациентов с СРК доминировали потливость (71%), крупный тремор конечностей (67%), общая слабость (62%), дыхательный дискомфорт (53%), однако степень их выраженности была несколько меньшей по сравнению с периодом обострения заболевания. Общая численность пациентов с соматоформными проявлениями в периоде ремиссии СРК значительно снизилась. Из психогенных нарушений у 14% пациентов с СРКз отмечалось нарушение сна, у 16% - чувство тревоги, у 22% - сниженное настроение, у 6% - наличие навязчивых страхов. Тогда как, 82% больных с СРКд продолжали предъявлять жалобы на сниженное настроение, 68% на наличие тревоги, 58% на бессонницу, 32% на навязчивые страхи.

Вегетативная дисфункция определялась у всех пациентов с СРК спустя 1,5 мес. после начала лечения. Усиление дермографизма, гипергидроз, субфебрилитет выявлялись в том же проценте случаев, что и до начала лечения. За

время наблюдение произошло некоторое сокращение больных с тремором конечностей, чрезмерной лабильностью артериального давления и пульса. У пациентов с СРКз констатировалось достоверное снижение вегетативного индекса Кердо, тогда как у больных с СРКд его значение существенно не отличалось от такового в периоде обострения.

Таким образом, у пациентов с СРКд наблюдается более резистентное к проводимой терапии течение заболевания.

При оценке психологического статуса больных спустя 1,5 мес. после назначения лечения у части пациентов как СРКз, так и с СРКд наблюдалась гармонизация ТОБ. При этом у лиц с СРКз констатировалось достоверное снижение числа лиц с патологическим ТОБ, главным образом, за счет сокращения тревожного типа реакции. У данной группы пациентов произошло полное купирование сомати-зированной депрессии и значимое снижение уровня тревожных расстройств, что и объясняет значимое увеличение процента лиц с гармоничным ТОБ (табл. 2).

У больных с СРКд достоверного снижения патологических ТОБ не происходило. Определялось значимое сокращение числа больных с соматизиро-ванной формой депрессии и существенное увеличение числа пациентов с ее невротической формой. В результате проведенного лечения пациентов с СРКд происходило полное купирование высокой степени тревожных расстройств и существенное снижение умеренной.

Определение индекса КЖ спустя 1,5 мес. после начала лечения показало достоверное его повышение как у пациентов с СРКз, так и с СРКд. Несмотря на значительное возрастание всех составляющих индекса КЖ, у пациентов с обоими клиническими вариантами СРК, они оставались в значительной мере сниженными относительно соответствующих параметров группы практически здоровых. У больных с СРКд происходило возрастание всех показателей индекса КЖ, пропорциональное лицам с СРКз. Однако все компоненты КЖ у пациентов с СРКд спустя 1,5 мес. после назначения лечения оставались достоверно ниже, по сравнению с аналогичными параметрами лиц с СРКз (табл. 3).

Морфологические изменения СОТК через 1,5 мес. после начала лечения при обоих вариантах СРК в виде атрофических и воспалительных изменений, представленных мононуклеарной инфильтрацией, определялись в том же проценте случаев, что и в периоде обострения.

При проведении морфометрического исследования эндокринных и тучных клеток через 1,5 мес. после начала лечения установлено, что все имеющие место изменения их функциональной морфологии в периоде обострения стремились к нормализации. У пациентов с СРКз общее количество энтерохромаф-финных и серотонинпродуцирующих клеток достоверно снижалось, но оставалось в значительной мере повышенным, а ВИП-продуцирующих и тучных -повышалось, но сохранялось - сниженным. Несмотря на то, что у больных с СРКд общее количество апудоцитов, энтерохромаффинных клеток, ЕС-клеток, секретирующих серотонин и мелатонин, ВИП-продуцирующих и тучных клеток достоверно снижалось, численность их значительно превосходила нормальный уровень (табл. 4).

Определение показателей клеточного обновления у пациентов с различивши! клиническими вариантами СРК в периоде ремиссии показало отсутствие их значимой динамики по сравнению с периодом обострения заболевания, что говорит о большем постоянстве клеточного гомеостаза и стойкости его нарушения по сравнению с процессами нейрогуморальной регуляции, обусловленными ДЭС (табл. 5).

Таким образом, проведенные исследования позволяют говорить о существовании различных клинико-морфофункциональных вариантах заболевания, которые отличаются друг от друг, не только по клиническому течению (СРКз и СРКд), но и по показателям ДЭС и клеточного клеточного обновления колоноцитов.

Приводим результаты оценки лечения различных клинических вариантов СРК с учетом различия исходов в группах СРКз и СРКд:

• При СРКз (50 чел.) удовлетворительный результат - нормализация стула, отсутствие болевого синдрома в животе, улучшение психического статуса и индекса КЖ у 42 (84%) пациентов. Неудовлетворительный результат - сохранение болевого синдрома, нарушения стула, внекишечных проявлений заболевания, низкий уровень КЖ у 8 (16%) больных.

• При СРКд (50 чел.) - неудовлетворительный результат у 29 чел. (58%), удовлетворительный результат лечения у 21 чел. (42%).

ЧИЛ=8/50=0,16=16% ЧИК=29/50=0,58=58% САР=/ЧИЛ-ЧИК/=/0,16-0,58/=0,42=42% СОР=/ЧИЛ-ЧИК/ЧИК=0,42/0,58=0,72=72% ЧБНЛ = 1/САР=1/0,42=2,38 ОШ = (8/42)/(29/21)=0,16/1,38=0,12

Полученные параметры ЧИЛ, ЧИК, СОР, ОШ и, в особенности, ЧБНЛ позволяют говорить о приемлемой степени эффективности лечения пациентов с СРК. Стандартная терапия пациентов с СРКз позволяет достигать полной клинической ремиссии в 2,38 чаще, чем у пациентов с СРКд.

В ходе проведенного корреляционного анализа определены наиболее важные связи между клиническими, психологическими, морфологическими и иммуногистохимическими показателями у пациентов с различными клиническими вариантами СРК. Показано, что развитие той или иной клинической формы СРК, а также обострения или ремиссии заболевания в основном ассоциируются с общим количеством апудоцитов (г=0,86), численностью ЕСг клеток, продуцирующих серотонин (г=0,78), ЕСг-клеток, продуцирующих мела-тонин (г=0,9), Б1-клеток, продуцирующих ВИП (г=0,81), 1С\'сь- (г=-0,84), 1лпг-(г=0,84), вегетативным индексом Кердо (г=-0,75), ФА - (г=-0,79), ЖС - (г=-0,83), СА - (г=-0,79), РЭ = (г=-0,88), ПЗ = (-0,82). Установлено наличие корреляционных связей средней степени между выраженностью абдоминальной боли и увеличением общего числа энтерохромаффинных клеток, уровнем тревожных, депрессивных расстройств и снижением таких параметров КЖ, как ФА, РФ, Б, 03, ЖС, СА, РЭ, ПЗ. Средней силы корреляционные связи имеются также между атрофией и инфильтративными изменениями СОТК, с одной стороны, и нарушениями исследуемых показателей ДЭС и клеточного обновления

СОТК с другой; между степенью вегетативных нарушений и снижением отдельных показателей КЖ (ФА и РЭ).

Анализируя коэффициенты корреляции, можно сделать заключение о коэффициентах детерминации (г2), способных дать представление о доли вариабельности одного признака, которая зависит от изменения исследуемого независимого фактора. Так, величина вегетативного индекса Кердо у пациентов с СРК в 70,4% случаев (г2=0,7) может быть объяснена численностью мелатонин-продуцирующих клеток и в 68,2% случаев (г2=0,68) - значением ICycl-di- Отрицательная динамика ФА в 52% случаев (г2=0,52) может быть объяснена увеличением общей популяции апудоцитов, изменение ЖС в 48,4% (г=0,48) объясняется численностью мелатснинпродуцирующих клеток, величина показателя РЭ в 56,4% (1^=0,56) может быть объяснена численностью серотошшпродуци-рующих, в 65% (г2=0,65) - мелатонинпродуцирующих клеток, Icycl-ш в 60,2% (г2Ю,6) и 1АПТ в 58,1% (г2=0,58).

С целью нахождения оптимальных путей диагностики и прогнозирования возникновения обострения и ремиссии отдельных клинических вариантов СРК на основе регрессионного анализа, представленного в виде поправочных коэффициентов, построена математическая модель, что позволило выделить ведущие факторы, принимающие участие в возникновении и характере течения СРК. Так, для СРК прогноз возникновения клинического варианта заболевания и фазы его течения основывается на шести основных параметрах: подсчете общей популяции эндокринных клеток СОТК, численности энтерохромаффинных клеток, ЕСр клеток, продуцирующих серотонин, ЕС2-клеток, синтезирующих мелатонин, тучных клеток и Iaht- Ниже приводится формула математической модели:

Y=E(KlX44+K2X45+K3X46+K4X47+KsX49+KeX5o)

В данном уравнении X - количественное выражение признака при различных клинических вариантах СРК и фазах течения заболевания, а К - коэффициент регрессии, указывающий на весовую долю признака в возникновении и обострении заболевания.

Коэффициенты регрессии (К) и расшифровка значений X: общая популяция апудоцитов (Х44; Ki=0,031), общее количество энтерохромаффинных клеток (Х45; К2=0,065), количество ЕСрКлеток, продуцирующих серотонин (Х46; К3=0,074), количество ЕСг-клеток, продуцирующих мелатонин (Х47; К4=0,129), число тучных клеток (Х»; К5=-0,084), 1апг (Х50; К6=0,046).

Трактовка значений прогностического показателя Y приведена в таблице 6.

Нормированное значение R2 полученной математической модели равно 0,9732 и означает, что в 97,32% развитие клинического варианта заболевания и фазы его течения (значение Y) могут быть объяснены наличием связи с указанными в уравнении предикторами (значения X) (табл. 6).

Таким образом, полученная математическая модель дает реальную возможность точного прогноза течения и диагностики различных клинических вариантов СРК и позволяет достичь цели, более чем в 95% случаев. Важным представляется также использование отдельного расчета представленных показателей для определения возникновения клинического варианта СРК и фазы его течения.

Таблица 6

Трактовка значений У при различных клинических вариантах СРК в _______периоде обострения и ремиссии заболевания___

№ группы Нозологическая форма У (М±т) Р Примечание

1 СРКз в фазе ремиссии 1,46±0,03 - -

2 СРКз в фазе обострения 1,67±0,04 Р!<0,05 Различие между СРКз в периоде ремиссии и СРКз в периоде обострения

3 СРКд в фазе ремиссии 3,25±0,08 Р2<0,05 Различие между СРКд в периоде ремиссии и СРКз в периоде обострения

4 СРКд в фазе обострения 3,71±0,07 Рз<0,05 Различие между СРКд в периоде обострения и СРКд в периоде ремиссии

Таким образом, развитие СРКз патогенетически связано с увеличением количества и функциональной активности общей популяции энтерохромаф-финных клеток, серотонинпродуцирующих клеток на фоне сокращения численности и функциональной активности ВИП-продуцирующих и тучных клеток, что коррелирует с возрастанием количества апоптозных ядер колоноцитов и численности ядер клеток, иммунопозитавных к циклину Бь отражающим степень активности пролиферативных процессов. При этом достигается относительное равновесие процессов клеточного обновления, обусловливающее редкое развитие атрофических и воспалительных изменений СОТК.

Формирование СРКд сопровождается увеличением численности всей популяции апудоцигов, возрастанием общего количества и функциональной активности энтерохромаффинных, серотонинпродуцирующих, мелатонинпродуцирую-щих, ВИП-продуцирующих и тучных клеток, что сопровождается резким снижением показателей пролиферативной активности (1рсыа и 1с\сыл) и нарастанием процессов апоптоза. Установленные изменения клеточного гомеостаза патогенетически связаны с частым возникновением воспаления, атрофии СОТК.

Нарушение процессов клеточного обновления сохраняется в периоде ремиссии СРК. Диспропорция между процессами пролиферации и апоптоза в сторону доминирования последнего сочетается со срывом регуляции процессов клеточного обновления и, как следствие этого, возникновением и прогрессиро-ванием структурных изменений СОТК при СРК.

Выводы

1. Возникновение СРКз патогенетически связано с увеличением количества и функциональной активности общей популяции энтерохромаффинных клеток, серотонинпродуцирующих клегок на фоне сокращения численности и функциональной активности ВИП-продуцирующих и тучных клеток, что коррелирует с возрастанием количества апоптозных ядер колоноцитов и численности ядер клеток иммунопозитавных к циклину отражающим степень актив-

носта пролиферативных процессов. При этом достигается относительное равновесие процессов клеточного обновления, обусловливающее редкое развитие атрофических и воспалительных изменений СОТК.

2. У пациентов с СРКд отмечается увеличение численности всей популяции апудоцитов, возрастание общего количества и функциональной активности энтерохромаффинных клеток, серотонинпродуцирующих, мелатонинпродуци-рующих, ВИП-продуцирующих и тучных клеток, что сопровождается резким снижением показателей пролиферативной активности (1рша и 1сусыл) и нарастанием процессов апоптоза. Установленные изменения клеточного гомеостаза патогенетически связаны с частым возникновением воспаления и атрофии СОТК.

3. У пациентов с СРК количество и выраженность внекишечных проявлений (соматогенные и психогенные) в значительной степени коррелирует с показателями основных компонентов ДЭС и клеточного гомеостаза эпителио-цитов СОТК. Так, величина вегетативного индекса Кердо у пациентов с СРК в 70,4% случаев (г1=0,1) ассоциируется с численностью мелатонинпродуцирукяцих клеток и в 68,2% случаев (^=0,68) - значением 1стсьш- Отрицательная динамика ФА в 52% случаев (г2=0,52) связана с увеличением общей популяции апудоцитов, изменение ЖС в 48,4% обусловлено численностью мелатонинпродуцирующих клеток (г2=0,48), величина показателя РЭ в 56,4% ассоциируется с численностью серотонинпродуцирующих (^=0,56), в 65% - мелатонинпродуцирующих клеток (г2=0,65), Тсусыз. - в 60,2% (г2=0,6) и - в 58,1% (г2=0,58).

4. Полученные показатели, характеризующие качество терапевтического вмешательства, доказывают его эффективность у больных с СРК (индукция клинической ремиссии; достоверное повышение индекса качества жизни; в соответствии с критериями доказательной медицины снижение относительного риска неудовлетворительного исхода, более чем на 50%, достижение уровня отношения шансов от 0 до 1 и ЧБНЛ = 2) и показывают возможность достижения полной клинической ремиссии у пациентов с СРКз в 2,38 раз, превышающую таковую у пациентов, страдающих СРКд.

5. Нарушение функциональной морфологии ДЭС и связанных с ним процессов клеточного обновления сохраняются в периоде ремиссии СРК, обусловливая сохранение резидуальных клинических, психопатологических, морфологических проявлений заболевания и обеспечивая потенциальную возможность их прогрессирования. Так, у пациентов с СРКд частота встречаемости отдельных патологических симптомов спустя 1,5 мес. после начала лечения в 3-4 раза превышает таковую у больных с СРКз, что обусловливается большей степенью выраженности изменений ДЭС, захватывающей все ее составляющие.

6. Диагностика и прогнозирование течения клинических вариантов СРК базируется на использовании математической модели, полученной в результате регрессионного анализа, которая включает шесть наиболее значимых диагностических признаков (апоптозная активность колоноцитов, общее количество апудоцитов, численность энтерохромаффинных, серотонинпродуцирующих, мелатонинпродуцирующих и тучных клеток) и поправочные коэффициенты для каждого из них, что дает возможность в абсолютном большинстве случаев (более чем 95%) достигать результата.

Практические рекомендации

1. Полученная в ходе регрессионного анализа математическая модель может использоваться в целях прогнозирования возникновения клинического варианта СРК, а также фазы течения заболевания и позволяет достичь цели, более чем в 95% случаев.

2. Стойкость резидуальной клинической симптоматики, значительное нарушение процессов клеточного обновления колоноцитов у пациентов с СРКд, сопровождающееся снижением их пролиферативного потенциала и усилением апоптозной активности, ассоциирующееся с увеличением числа неполноценных в генетическом плане клеток приводит к прогрессии морфологических изменений СОТК. Все это требует постоянной терапии данного страдания, модификации образа жизни пациентов через повышение индекса кооперации и выделение данной категории больных в группу пациентов с повышенным риском развития неоплазий.

3. В неясных клинических случаях с целью уточнения диагноза СРК следует использовать комплекс иммуногистохимических методов, включающих исследование основных компонентов ДЭС (определение общей популяции апудоцитов, энтерохромаффинных клеток, в том числе, продуцирующих серо-тонин и мелатонин, ВИП-продуцирующих клеток), тучных клеток и маркеров клеточного обновления (1аггг, Ipcna, Icycl-di)-

4. Для оценки эффективности лечения пациентов с СРК рекомендуется использовать принципы доказательной медицины, основанные на определении таких параметров как ЧБНЛ, ЧИК, ЧИЛ, СОР и ОШ.

5. Данные, полученные в настоящем исследовании, могут быть использованы в учебном процессе при преподавании врачам различных специальностей (гастроэнтерологам, терапевтам, морфологам и.т.д.) с целью повышения уровня знаний по ранней диагностики и прогнозированию течения различных клинических вариантов СРК.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Новые аспекты патогенеза запора при синдроме раздраженной кишки /соавт: Осадчук A.M./ Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, коло-проктологии. - Приложение № 28. - Материалы Двенадцатой Российской гастроэнтерологической недели. - Москва. - 2006. - С. 57.

2. Роль диффузной эндокринной системы и циклина D1 в патогенезе диарейного синдрома при синдроме раздраженной кишки /соавт: Осадчук А.М./ Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - Приложение № 28. - Материалы Двенадцатой Российской гастроэнтерологической недели. - Москва. - 2006. - С. 57.

3. Функциональная морфология апудоцитов и клеточное обновление эпителиальных клеток толстой кишки в патогенезе воспалительных заболеваний кишечника /соавт: Осадчук A.M./ Глава 4 в учебном пособии «Воспалительные заболевания кишечника» автор Осадчук A.M. - Саратов. - 2006. -•С.15-24.

4. Этиология и патогенез синдрома раздраженного кишечника /соавт: Осадчук A.M./ Глава 3 в монографии «Синдром раздраженного кишечника» авторы: Осадчук A.M., Исламова Е.А. - Саратов. - 2007. - С. 32-47.

5. Роль диффузной эндокринной системы и клеточного обновления эпителиоцитов слизистой оболочки толстой кишки в формировании синдрома раздраженной кишки с преобладанием диареи у военнослужащих молодого возраста /соавт: Осадчук A.M., Детюченко В.П./ Сборник тезисов и статей 40-й итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института МО РФ. - Самара. - 2007. - С.133-134.

6. Роль диффузной эндокринной системы и клеточного обновления эпителиоцитов слизистой оболочки толстой кишки в формировании запора при синдроме раздраженной кишки у военнослужащих молодого возраста /соавт: Осадчук A.M., Терновой Н.И./ Сборник тезисов и статей 40-й итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института МО РФ. - Самара. - 2007. - С.171-172.

7. Клинические формы синдрома раздраженного кишечника: морфологические и иммуногистохимические особенности /соавт: Осадчук A.M./ Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - Материалы Тринадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. - Приложение № 30. -Москва. - 2007. - С. 58.

8. APUD-система и клеточное обновление эпителиоцитов слизистой оболочки толстой кишки в патогенезе синдрома раздраженной кишки у военнослужащих молодого возраста /соавт: Осадчук A.M., Детюченко В.П./ Сборник тезисов и статей 41-й итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института МО РФ. - Самара. - 2008. - С.167-169.

9. Патогенетические аспекты клинических вариантов синдрома раздраженного кишечника с позиций нарушения диффузной эндокринной системы и клеточного обновления колоноцитов /соавт: Осадчук A.M., Осадчук М.А., Кветной И.М./ Рос. журн. гаетроэнтерол. гепатол. колопроктол. - 2008. - №1. -С. 52-58.

10. Роль диффузной эндокринной системы и клеточного обновления колоноцитов в формировании клинических вариантов синдрома раздраженного кишечника у лиц молодого возраста /соавт: Осадчук A.M., Осадчук М.А., Кветной И.М./ Клиническая медицина. -2008. - № 3. - С. 33-37.

11. Прогностические критерии клинических форм синдрома раздраженного кишечника /соавт: Осадчук A.M./ Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - Приложение № 32. - Материалы Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели - Москва. - 2008 - С.61.

12. APUD-система и клеточное обновление эпителиоцитов слизистой оболочки толстой кишки в патогенезе различных клинических вариантов синдрома раздраженной кишки у военнослужащих /соавт: Осадчук A.M., Детюченко В.П./ Сборник тезисов и статей 42-й итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института МО РФ. - Самара. - 2009. - С.236-237.

Рационализаторское предложение

1. Рационализаторское предложение «Актуальный метод диагностики и прогноза различных клинических форм синдрома раздраженного кишечника у лиц молодого возраста» №828, принято Самарским военно-медицинским институтом 28.05.2007г.

Перечень, использованных в тексте сокращений

Б - боль как показатель качества жизни ВИП - вазоинтестинальный пептид ВИ - вегетативный индекс ЖС - жизнеспособность КЖ - качество жизни ОЗ - общее здоровье ОШ - отношение шансов ПЗ - психическое здоровье

РФ - роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности

CA - социальная активность

САР - снижение абсолютного риска

СОР - снижение относительного риска

СОТК - слизистая оболочка толстой кишки

СРК - синдром раздраженного кишечника

СРКд - синдром раздраженного кишечника преимущественно с диареей СРКз - синдром раздраженного кишечника преимущественно с запором РЭ - роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности ТОБ - тип отношения к болезни ФА - физическая активность ФСБ - фосфатно-солевой буфер

ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение заданного времени, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного больного ЧИК - частота исходов в группе контроля ЧИЛ - частота исходов в группе опыта

APUD (АПУД) - система - (ДЭС) - диффузная эндокринная система

D, - клетки, продуцирующие вазоинтестинальный пептид

ЕС| - клетки, продуцирующие серотонин

ЕС2 - клетки, продуцирующие мелатонин

1Апт - индекс апоптоза

Icycl-di - индекс циклина Di

Ipcna - индекс пролиферирующего клеточного ядерного антигена PCNA - пролиферирующий клеточный ядерный антиген

Подписано в печать 19.02.2009г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 25.

Отпечатано в редакционно-издательском отделе СамВМедИ Адрес: 433099, Самара, ул. Пионерская, д. 22