Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клиническая типология и комбинированная терапия дистимии

На правах рукописи

г- ^ Л 1 ,10 ич

- ' ПОЛЕЩУК МАРИНА ВАДИМОВНА

КЛИНИЧЕСКАЯ ТИПОЛОГИЯ И КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ДИСТИМИИ

14.С0.18. - Психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск -1996

Работа выполнена в отделе клинической антропологии психических заболеваний НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор, академик МЛ ИЛ Николай Алексеевич Корнетов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор A.A. Корнилов доктор медицинских наук, A.B. Семке

Ведущая организация: ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского

Защита состоится "18"апреля 1996 года в 10 час на заседании Специализированного совета Д 001.32.01 при НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН.

Адрес: 634014, г.Томск, пос. Сосновый бор. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН.

Автореферат разослан "_"_1996 г.

Ученый секретарь диссертационного

совета, кандидат медицинских наук Л.Д.Рахмазова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Состояние вопроса и актуальность исследования

В связи с ростом заболеваемости и распространенности депрессий, которые регистрируются практически во всех развитых странах мира, для цели их диагностики и терапии приобретает важное значение их тщательная дифференциация. В этом отношении затяжные депрессивные состояния, как существенно нарушающие "качество жизни" пациентов и имеющие высокий суицидальный риск, нуждаются в дальнейшем углубленном изучении (Фелинская Н.И., 1979; Бовин Р.Я. с со-авт., 1982; Кудрявцев И.А., 1985; Войцех В.Ф., 1990; Лисина М.А., 1990; Пуховский A.A., 1992; Lopez-Ibor Aliño J.J., 1973).

В отечественной психиатрии наиболее принято было рассматривать затяжные депрессии в рамках инволюционной меланхолии, при хронифижации маниакально-депрессивного психоза (Синицкий В.Н., 1986; Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н. 1988; Кудьярова Г.М., 1989; ) и прогредиентных реактивных депрессиях (Елисеев Ю.И., 1966; Фелинская Н.И., 1980; Иммерман К.Л., 1961, 1970; Войцех В.Ф., 1990; Верто-градова О.П. с соавт., 1992), при затяжных более легких психогенных депрессиях с витализацией аффекта (Введенский И.Н., 1938; Иммерман К.Л. с соавт., 1982; Боброва И.Н., 1988; Дремов Г.Д., 1995), эндоформ-ных типах реагирования (Обухов С.Г., 1984), а также при невротических депрессивных развитиях личности (Лакосина Н.Д., 1974, 1983; Семке В.Я., 1987; Ушаков Г.К., 1987).

В англо-американской психиатрии после введения в систематику аффективных расстройств дистимии (DSM-III), которая из оси II - личностного расстройства, была перенесена в ось - I в качестве самостоятельной клинической категории, произошел окончательный разрыв в

этом вопросе с европейской психиатрической школой (Брониш Т., 1992). В МКБ-9 положение оставалось неизменным, и затяжные мягкие депрессивные состояния рассматривались в рубрике "неврозы" в качестве невротической депрессии и в рубрике личностного расстройства в виде аффективной психопатии гипотимного полюса. Такое положение мировых психиатрических тенденций в классификации депрессивных расстройств R.E.Kendell (1977) определил как "contemporary confusion". С другой стороны, данное расхождение диагностики мягких хронических форм депрессий инициировали целую серию специальных исследований, касающихся распространенности, нозологии, клиники дистимии (Akiskai H.S. et al., 1981; Kocsis S.H., et al., 1986; Pichot P., 1986; Tan T.L. et al., 1984; Pobins L.N. et al., 1984). Включение дистимии в МКБ-10 привело к новому всплеску интереса исследований к проблеме мягких затяжных депрессий (Akiskai H.S., 1994; Arolt V., 1994; Weissman M.M., 1994; Hoglend P. et al., 1994; Neylan T.C., !995; Paykel E.S., 1995). Общим выводом из этих работ является заключение о том, что дистимия представляет собой как бы сборную группу: перенесенного большого депрессивного эпизода (Akiskai H.S., 1981; Keller M.В. et al., 1983; Keller M.В. et al., 1984), выраженной реактивной депрессии, характерологических депрессий (Akiskai H.S., 1978, 1980; Hirshfeld R.M. et al., 1983; Liebowith M.R. et al., 1979) и хронически протекающих мягких депрессий. Выделяют также субтип хронической депрессии в качестве незаметного и медленно развивающегося начала острого депрессивного приступа (Kovacs M. et al., 1984).

В отечественных современных исследованиях отмечается значительный интерес к исследованию "малых депрессивных расстройств" (Корнетов Н.А., 1993; Бобров А.С. с соавт., 1991; Положий Б.С., 1993; Гурьева В.А. с соавт., 1994). Работ, изучающих клиническую типологию, условия формирования и терапию дистимии, практически нет.

Единственное исследование по данной проблеме в отношении вариантов и типов течения дистимии принадлежат Е.В.Колюцкой (1992, 1994). В связи с увеличением в психиатрической практике мягких хронических депрессивных расстройств, необходимостью их точной квалификации и трудностью распознавания, неизученностью вопросов терапии нами было предпринято настоящее исследование.

Работа выполнена по основному .плану НИР НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН в рамках комплексной темы "Распространенность, конституциональные и средовые факторы клинического полиморфизма аффективных состояний в условиях Сибири и Дальнего Востока" (регистр. N № 01.9.10 046949).

Цель к задачи исследования

Основной целью работы являлось изучение клинических проявлений и типологии дистимии для разработки комплексной дифференцированной терапии. В рамках поставленной цели предметом специального изучения были следующие задачи:

1. Изучение клинической феноменологии и частоты встречаемости основных диагностических критериев дистимии в стационарной и амбулаторной психиатрической практике.

2. Анализ условий формирования дистимического расстройства с учетом наследственного отягощения, преморбидного склада личности, соматотипических особенностей больных и влияние психосоциальных стрессоров.

3. Изучение симптоматологического и клинического разнообразия затяжных депрессивных состояний для выделения типологических вариантов дистимии.

4. Определение вклада конституциональных факторов в клиническую гетерогенность дистимии на основе множественного регресси-

онного анализа, клинических характеристик и соматотипической идентификации больных.

5. Разработка принципов комплексной и дифференцированной фармако- и психотерапии с учетом клинической типологии дистимии.

Научная новизна результатов исследования

В результате исследования клинических проявлений затяжных депрессивных состояний, включающего изучение условий формирования, симптоматологического разнообразия, впервые разработана клиническая типология дистимического расстройства в амбулаторной и стационарной общепсихиатрической практике Западно-Сибирского региона страны. Выделены следующие основные ее типологические варианты: адинамический, соматовегетативный, коэнестезиопатический, тимопатичесхий. Установлено, что для каждого их этих вариантов сочетание генетических, конституционально-биологических, психогенных факторов имеет различное значение. Общая закономерность этих различий заключается в увеличении влияния психосоциальных стрессоров при адинамическом и соматовегетативном варианте дистимии и нарастании роли эндогенного компонента при коэнестезнопатическом и тимопатическом типах дистимии.

Впервые описана клиническая феноменология дистимии и представлена частота встречаемости ее диагностических критериев по ICD-10 в репрезентативной выборке больных Западно-Сибирского региона: депрессивное настроение - 100%; расстройство аппетита - 57,9%; бессонница - 71%; недостаток энергии или утомление - 79,4%; низкая самооценка - 62,5%; нарушение концентрации внимания или затруднение в принятии решений - 50,5%; чувство безнадежности - 67,2%. Регрессионный анализ 23 основных характеристик больных показал варьирующие по степени значимости коэффициенты регрессии при различных конституционально-морфологических типах по вкладу в

"обобщенный симптомокомплекс дистимии". Полученные данные создают предпосылки для построения математической модели вероятностного прогнозирования семиотики дистимии с учетом конституциональных особенностей больных. Разработаны методы комбинированной терапии дистимического расстройства на основе принципов дополнительности фармако- и психотерапии и их дифференциация в зависимости от клинической типологии.

Практическая значимость

Полученные данные об условиях формирования дистимии, ее симптоматологии и клинической типологии могут быть использованы для научно-обоснованных рекомендаций по их ранней диагностике и выявляемости.

Проведенный анализ различных комбинаций фармакотерапии, иг-лорефлексотераггии и психотерапии, сочетающей индивидуальные и групповые методики, а также сравнительный анализ их эффективности с группой больных, получавших только психофармакотерапию, показал значительное преимущество сочетанных, дифференцированных методов лечения с учетом клинической типологии дистимии. Полученные данные могут быть использованы при подготовке и повышении квалификации врачей - психиатров в условиях перехода на диагностические критерии международной квалификации болезней 10-го пересмотра.

Реализация (внедрение)

Разработанные в ходе настоящего исследования диагностические критерии, клиническая типология и терапия дистимии. внедрены в отделение пограничных состояний Новокузнецкой городской психиатрической больницы № 12 ив амбулаторную практику врача-психиатра (психотерапевта) при поликлинике № 2 Новокузнецкой городской клинической больницы № 29.

Апробация работы и внедрение результатов

Материалы диссертации доложены на межкафедральном заседании Новокузнецкого ГИДУВа (Новокузнецк, 1994); на международной конференции "Теоретические и прикладные аспекты физиологии, психологии в психиатрии" (Владивосток, 1995); на VII-й научной отчетной сессии НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН и на III школе молодых ученых "Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и психотерапии" (Томск, 1995).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 работы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Дистимия является клинически гетерогенной группой затяжных, склонных к хронификации нерезко выраженных депрессивных расстройств, клинический полиморфизм которых определяется сочетанием конституционально-биологических и психогенных факторов.

2. В структуре дистимических расстройств клинически четко выделяются четыре основных типологических варианта: адинамический, соматовегетативный, жоэнестезиопатический, тимопатический.

3. Эффективная терапия дистимических расстройств требует сочетания психофармако- и психотерапии (индивидуальных и групповых методик).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 245 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, библиографического указателя литературы (300 наименований, из них 206 - отечественных, 94 - зарубежных авторов).

Материал и методы исследования

В соответствии с поставленными задачами обследовано 107 больных с дистимией на базе отделения пограничных состояний

Новокузнецкой городской психиатрической больницы № 12 (главный врач - Г. П. Ширяев) с 1991 -1994 гг.

Отбор больных, составивших основную группу выборки, осуществлен в общесоматической поликлинике, согласно нижеизложенным критериям дистимического расстройства. Из 507 обратившихся за консультацией по направлению гастроэнтерологического, неврологического, терапевтического отделений, а также явившихся самостоятельно на поликлинический прием, 79 отвечали критериям дистимии. Из них 75 согласились на стационарное лечение в отделении пограничных состояний. Столь малое число отказов объясняется тем, что данный контингент больных имеет затруднения в семейном, трудовом и социальном функционировании, а также безуспешно лечится у интернистов. Остальные 32 пациепта в течение 1991 - 1994 годов поступили в отделение по направлению психдиспансера, как правило этих больных направляют с диагнозами "невротическое развитие", "ипохондрический невроз", "невротическая депрессия", "органическое поражение ЦНС", "неврастения".

Проведенное исследование включало следующие основные этапы:

• отбор больных дистимией согласно клиническим критериям репрезентативности, клинико-психопатологическое обследование пациентов при поступлении и в динамике дифференцированной терапии;

• антропометрическое исследование, повторные клинико-катамнестичесхие осмотры;

• формализованное описание историй болезни с последовательным изложением ее этапов;

• группировка клинических данных и оценка соматотипа больных, статистическая обработка материала.

Таким образом, имелась возможность судить о распространенности дистимии в общесоматической практике, которая составила 79 случаев из 507 обращений или 15, 6%. Основными методами исследования являлись клинико - психопатологический, катамнестический, антропометрический и статистический.

Все больные клинически и антропометрически были обследованы лично.

Непосредственно клиническими критериями отнесения больных к дистимии были следующие, согласно 1С1>- 10.

A) Депрессивное расстройство, занимающее большую часть дня, более половины всех дней, о чем сообщает либо сам больной, либо расстройство наблюдается другими, минимум в течение двух лет.

B) Во время депрессивного расстройства существуют минимум два из следующих симптомов:

Г)отсутствие аппетита или чрезмерная потребность в еде;

2)бессонница или гиперсомния;

3) недостаток энергии или утомление;

4)низкая самооценка;

5) нарушение концентрации внимания или затруднения в принятии решений;

6) чувство безнадежности.

C) За время двухгодичного периода данного расстройства не было промежутка времени более двух месяцев без симптомов, описанных в (п. А).

D) Отсутствие оснований для установления определенного эпизода большой депрессии (Major Depression) на протяжении первых двух лет данного расстройства.

E) Никогда не возникал маниакальный эпизод или определенный гипоманиакальный эпизод.

F) Нет наслоения на хроническое психотическое расстройство, как то: шизофрения или бредовое расстройство.

G) Не может быть доказано, что расстройство вызвано и поддерживается органическим фактором, например, длительным приемом гипотензивных лекарственных средств.

Примечание: Приведены критерии дистимического расстройства для взрослых.

Соматогенный и органический генез депрессивных расстройств исключался на основании сомагоневрологического об следования с привлечением специалистов (коне, невропатологов, терапевта, окулиста, гинеколога, нейрохирурга) и использованием параклинических методов исследования (биохим. анализы крови, УЗИ, ЭКГ, ЭЭГ, РЭГ, компьютерная томография, R - графия черепа по показаниям).

Контрольная группа для антропометрических сопоставлений составила 200 практически здоровых лиц, сходных по полу и возрасту, и обследованных при поликлинических профосмотрах. В

л

результате исследований в основную выборку 107. больных дисти-мией вошли 87 (81,3%) женщин и 20 (18,7%) мужчин. Все являлись городскими жителями.

Антропометрическое обследование больных дистимией, контрольной группы здоровых лиц проводилось по методике В. В. Бунака (1941), принятой в Научно - исследовательском институте антропологии им. Д. Н. Анучина МГУ им. М. В. Ломоносова. В

качестве измерительных приборов использовались ростомер, тазовый циркуль, для определения длины тела и поперечного диаметра грудной клетки. Полученные данные регистрировались и служили основой для определения соматотипов. Конституциональные особенности телосложения в соответствии с рекомендациями Н. А. Корнетова (1986) выделялись в рамках трехмерной классификации (астенический, нормостенический, пикнический типы телосложения). Учитывая недостатки соматоскопического определения конституционально - морфологических типов, использовали объективный (антропометрический) способ диагностики КМТ с использованием специально разработанного индекса типа телосложения (Rees L. , Eysenck H.J. , 1945).

Нормативные границы конституционально-морфологических типов были определены у 200 (100 мужчин и 100 женщин) здоровых лиц, обследованных при профилактических осмотрах в поликлинике № 2 городской больницы № 29 г. Новокузнецка. Репрезентативность данной контрольной группы определяется возрастной изменчивостью, соответствующей группе больных. Исследование проводилось случайным выборочным методом. Включались лица с разными профессиями и образовательным уровнем, регистрировали возраст по времени антропометрического исследования, который был равен 39, 7 + 4, 8.

На момент обследования 21 (19, 6%) больной имел высшее образование, 4 (3, 7%) - незаконченное высшее, 62 (58, 0%) -среднее специальное, 18 (16, 8%) - среднее, 2 (1, 9%) - неполное среднее.

По профессии распределение оказалось следующим: педагоги и врачи - 5(14,7%); военнослужащие -2(1,9%); работники общественных организаций - 1 (0, 9%); работники сферы обслуживании

- 8 (7, 5%); служащие - 52 (48, 6%); квалифицированные рабочие -23 (21, 5%); технические лаборанты - 8 (7, 5%); учащиеся - 2 (1,8%); работники искусства - 2(1,8%); Коммерсанты - 2 (1,8%); не работающие - 2 (1, 8%). Уровень профессиональной компетенции отражает специфику проживания в Заводском районе г. Новокузнецка.

По семейному положению - 66 (61, 7%) имели семью, разве-

«

дены - 31 (29, 0%), вдовые - 7 (6, 5%), холостые - 3 (2, 8%). Возраст больных к началу заболевания составил от 20 до 55 (средний возраст - 37,0+ 3,1 ).

Возраст ко времени клинического и антропометрического обследования пациентов составил в среднем 40 + 4, 4.

Длительность дистимии у изученных больных от 2, 2 лет до 6 лет (в среднем - 2, 8 + 1, 1).

Преморбидные особенности личности, наследственное отягощение, предшествующие психогеннотравмпрующие ситуации, дополнительные соматические вредности анализируются в связи с разработкой клинической типологии дистимических расстройств в главах, посвященных собственным результатам исследований.

Совокупность сведений о каждом больном, клинические проявления дистимии, показатели динамики заболевания в процессе дифференцированной терапии, соматотипические данные были тщательно унифицированы в 30 групп признаков, вошедших в "Карту формализованного описания историй болезни", составленную на основе "Базисной карты формализованного описания диагностически стандартизированных клинических данных больных с . аффективными расстройствами" отделения аффективных состояний НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН (клиническая программа "МАДЕП", "ТЕРАР"), (Корнетов

H.A., Скороходова Т. Ф., Счастный Е. Д. с соавт., 1991). Тяжесть дистимичесхого расстройства регистрировалась по шкале депрессий H.Hamilton (1960).

Статистическая обработка данных производилась на персональном компьютере IBM PC с использованием пакета прикладных программ (ППП) АДАН; разработанного на кафедре медицинской кибернетики и информатики Новокузнецкого ГИДУВа (консультант доцент О. А. Клиценко). ППП АДАН эксплуатируется с 1992 года в качестве основного программного средства, применяемого в официально созданном компьютерном центре обработки медицинских данных Новокузнецкого ГИДУВа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Заболеваемость дистимией составила 15,6% от общего числа выявленных нервно-психических расстройств в общесоматической сети при первичной обращаемости за медицинской помощью. Анализ факторов фона, предшествующего развитию дистимии, выявил психопатологически отягощенную наследственность у 28% больных, причем наиболее частыми заболеваниями близких родственников были аффективные расстройства различного генеза и алкоголизм.

Преморбидно-личностные особенности пациентов с дистимиче-

>

скими расстройствами оказались достаточно выраженными, что позволило отнести их к явным акцентуациям характера с преобладанием тормозимых (29; 27,2%) и циклоидных черт (17; 15,8%). Психосоциальные стрессоры, предшествующие развитию дистимии, были представлены от легких и средних до катастрофических и характеризовались величиной коэффициента психосоциального стрессора (КПС), имевшего тенденцию к понижению от адинамического до тимопатиче-ского варианта дистимии.

В изученной выборке больных выделена вероятностная частота встречаемости симптомов дистимии, согласно критериям 1СО-10, среди которых депрессивное настроение - 100%. В отличие от больных с большими депрессивными расстройствами, где объективизация депрессивного настроения не вызывает особой сложности, при дистимии депрессивный аффект не выступает столь ярко и выраженно, а имеет сглаженный, смягченный, а иногда и скрытый характер.

Расстройства аппетита отмечались у 57,9% пациентов. Снижение аппетита часто сочеталось с некоторыми нарушениями желудочно-кишечного характера: изжога, метеоризм, запоры, поносы. В ряде случаев достаточно отчетливого снижения аппетита не было, но больные говорили об отсутствии удовольствия от принятия пищи. Расстройство сна у больных дистимией отмечалось в 71% случаев. Наиболее часто встречались затруднения засыпания с овладевающими представлениями или изматывающими внутренними диалогами, ночные и ранние пробуждения, поверхностный сон с тревожными сновидениями. Отмечался также сон с чувством непрекращающейся мыслительной работы по А.В.Вейну (1982), а также чувство полного отсутствия сна - своеобразный феномен, который мы определили как "агнозию" сна. Недостаток энергии или утомление занимает второе.место после угнетенного настроения (79,4%). Больные, как правило, жалуются, на усталость, слабость, разбитость, нежелание что-либо делать, пониженную работоспособность. На фоне этого всепоглощающего ощущения слабости, которая воспринимается больными как достаточно выраженное нарушение привычного ощущения своего- тела, начинают возникать ипо-ходрические опасения, фобические реакции, навязчивые сомнения. Заниженная самооценка встречалась в 62,5% случаев и чаще всего касалась познавательных возможностей, трудоспособности,' соматической силы и энергии. Отмечались вторичные идеи вины, возникающие тран-

зиторно в связи с реактивно переживаемыми обстоятельствами жизни.

Нарушение концентрации внимания или затруднение в принятии решения наблюдалось у 50,5% больных. Жалобы были на отсутствие или снижение памяти, затруднения в сосредоточении внимания, недостаточность волевой активности.

Последний из симптомов дистимии по МКБ-10 - чувство безнадежности, отмечалось у 67,2% больных. Как правило, выражение безнадежности проявлялось у больных в форме образных сенсорно-окрашенных представлений. Безнадежность проявлялась и в ощущении нехватки психических ресурсов для того или иного вида деятельности, что нередко приводило к внутренним самоупрекам или переживанию несостоятельности и деморализации.

При рассмотрении симптоматологического разнообразия дисти-мического расстройства с учетом наследственно-биологических конституциональных факторов, с одной стороны, и ряда социально-средовых, с другой, - выделено четыре типологических варианта затяжных депрессивных непсихотических расстройств.

Адинамический вариант дистимии наблюдался у 37 (34,0%) пациентов. Наследственность в данной группе больных оказалась гетерогенной с достаточно высоким удельным весом отягощенности по алкоголизму. При анализе преморбидных особенностей у больных с адина-мическим вариантом дистимии преобладающим оказался тормозимый склад личности. Оценка психосоциальных стрессоров, предшествующих адинамическому варианту дистимии, проводилась на основании подсчета КПС, который составил 1,43. После тяжелых психосоциальных стрессов развивались стертые аффективно-шоковые реакции типа пролонгированного вялого эмоционального паралича по Н.А.Корнетову (1993) или отставленные психогенные депрессии, чаще

по типу депрессий истощения. На ранних этапах дистимии отмечалось психогенное сужение сознания с фиксацией на психотравмпрую-щей ситуации, которое как бы сосуществовало I личностно-эмоциональным выключением из этой ситуации. В клинической картине на фоне безрадостного сниженного настроения преобладали вялость, апатия, бессилие. Суточная динамика этих расстройств носила двухфазный характер с усилением слабости по уграм. Затем наступало некоторое улучшение состояния днем, но затем следовало стойкое ухудшение с нарастанием вялости, бессилия и сонливости к вечеру. Периоды улучшения в данной группе больных отмечались в летний отпускной период.

Больные с адинамическим вариантом дистимии часто обращались к врачам соматического профиля и преимущественно направлялись в стационар с диагнозом "астеническое состояние". Под влиянием терапии редукция дистимических нарушений происходила литически. Исходы адинамического варианта дистимии были разнообразны: до возвращения к преморбидному уровню и личностному росту, с одной стороны, и до резидуаггьной сензитивности к воздействию обыденных микросоциальных факторов, с другой.

Соматовегегативный тип дистимии наблюдался у ,22 пациентов (20,5%). Наследственная отягощенность у данной группы пациентов сохраняла высокий удельный вес алкоголизма. Преморбидные особенности личности у больных с соматовегетативным вариантом дистимии характеризовались преобладанием истерических и возбудимых черт, по сравнению с тормозимыми и эмотивно-лабильными.

Как и в предыдущей группе пациентов с дистимией, *КПС был достаточно высок и составил 1,40. Психогенные депрессии, как ответ на травмирующие средовые обстоятельства, были более легкими, лич-ностно окрашенными,- сопровождались слезливостью, эмоциональной

неустойчивостью, вспыльчивостью, проекцией вины на окружающих. Постепенно происходила сомагизация конфликта и на первый план выступали соматовегегативные расстройства: ортостатические явления, головокружение, сухость во рту, чувство дискомфорта в брюшной полости, тошнота, распирание в животе. Помимо этого можно было отметить учащенное мочеиспускание, повышенное потребление жидкости, мигренеподобные головные боли, вегетативный субфибрили-тет. За ярким фасадом эмоционально-неустойчивого, иногда стенично-го, поведения на фоне разнообразных вазомоторных реакций и летучих болевых ощущений отмечались упадок жизненного тонуса, неуверенность в собственных силах, угнетенное подавленное состояние с чувством потерянности.

Длительность данного варианта дистимии варьировала от 2 до 4,5 лет. В исходах отмечались как возвращение до преморбидного уровня социального функционирования, так и неудовлетворение от жизни с остаточной реактивной лабильностью и раздражительностью.

Коэнестезиопатический вариант дистимии наблюдался у 31 (28,9%) пациентов. Наследственная отягощенность в данной группе больных представлена расстройствами аффективного спектра.

Преморбидные особенности больных с коэнестезиопатическим вариантом дистимии представлены в основном циклоидными и астеническими чертами. Психосоциальные стрессоры, предшествующие развитию заболевания, характеризовались значительной тяжестью, однако КПС в целом оказался ниже, чем в предыдущих группах (1,29).

У большинства больных с коэнестезиопатическим вариантом дистимии параллельно дистимическому расстройству после отзвучания реактивных переживаний, происходила ипохондрическая фиксация на своих телесных ощущениях, которые перерастали в очерченное болевое ощущение. Коэнесгезиопатии, по Дюпре, заключались в изменении

общего состояния чувствительности, принимающего форму боли или парастезии, которые являлись одиночными, непреодолимыми и относились к определенной области. Особенно характерными были церебральная, кардиальная, гастроинтестинальная и костно-мышечная локализации. Многие из больных были смиренны и покорны в своих страданиях, "алгическая меланхолия" (по Н.Петриловичу). Некоторые из пациентов этой группы прибегали к длительному приему бен-зодиазепинов, а другие купировали свои "страдания" алкоголем.

Тимопатический вариант дистимии наблюдался у 17 (16%) больных. Анализ распределения наследственной отягощенности выявил достаточно высокий генетический груз по аффективной патологии. Пре-морбидные особенности в данной группе пациентов характеризовались преобладанием гипо- и гипертимных, эмотивно-лабильных цик-лоидов и лиц с тормозимыми чертами. Психосоциальные стрессоры, предшествующие развитию дистимии, были мягкими, а в ряде случаев не выявлялись, что объясняло наличие более низкого КПС (0,9) и свидетельствовало об отличии этой группы от других в отношении действия внешних факторов. Из этих данных видно, что они наиболее близки к ядру дистимического расстройства, и некоторыми исследователями обозначаются как характерологические (Schildkraut J.J., Klein D.F., 1975).

После воздействия психогенных вредностей или без них у больных с тимопатическим вариантом дистимии обострялось чувство неуверенности, тревожности, появлялись легкие признаки идеаторной заторможенности. Вегетативные проявления дистимии во многих случаях подчинялись суточной ритмике. В данной группе длительность дистимии составляла от 2,5 до 6 лет.

При исследовании конституционально-морфологических типов больных дистимией с использованием множественного регрессионного

анализа выявлены различные по степени значимости коэффициенты регрессии. Для больных с нормостеническим соматотипом наиболее значимыми по вкладу в "обобщенный симптомокомплекс дистимии" (ОСД) оказались "комплекс причин" и тяжесть дистимии (р<0,01). При пикническом соматотиле наиболее выражен компонент "эндогенности" (р<0,05) и на уровне тенденции типологический вариант дистимии (р<0,1). Для больных с астеническим соматотипом наибольшее значение по вкладу в ОСД имеет степень тяжести депрессивных симптомов по Гамильтону. Если учесть, что соматотип является интегральной характеристикой общей конституции, то роль конституционального фактора значима в генезе и клинических проявлениях дистимии.

Все лечебные мероприятия у пациентов с затяжными депрессивными состояниями проводились дифференцированно с учетом типологии дистимических расстройств. Для сравнительной оценки эффективности комбинированной терапии дистимии было выделено 2 группы пациентов. Первая группа из 45 больных проходила комплексное лечение с применением фармакотерапии, рефлексотерапии и психотерапии, вторая включала 62 пациента, которые прошли курс медикаментозной терапии.

К особенностям фармакотерапии дистимических расстройств следует отнести назначение малых доз антидепрессантов в сочетании с транквилизаторами и небольшими дозами нейролептиков, а также использование нейротропных, нейрометаболических церебропротекто-ров, анаболических препаратов, липотропных средств, бета - блокато-ров, а также адаптогенов растительного происхождения. Через пять-шесть дней после начала медикаментозной терапии, полного клинического обследования пациента к фармакотерапии присоединялось лечение методом иглоукалывания. В большинстве случаев применялся тор-

мозной метод (I и II варианты). Выбор необходимых точек определялся индивидуально и зависел от ведущего синдрома.

Психотерапевтический подход у пациентов с дистимическими расстройствами реализовывался с помощью комплексной групповой психотерапии с использованием методов интерперсональной, поведенческой терапии и некоторых техник психосинтеза, а также индивидуальной работы с больными с применением техник нейро-лингвистического программирования. Психотерапия проводилась в закрытых гетерогенных группах ежедневно в течение 15-20 занятий по специально разработанной программе, состоящей из 7 этапов.

Первый этап. Сплочение группы, установление внутригруппово-го контакта, создание живой заинтересованности в групповом лечении. На данном этапе используются: психогимнастика, пантомима, проективный рисунок, групповая дискуссия.

Второй этап. Включает использование некоторых приемов ИПТ и методов поведенческой терапии, направленных на обучение новым, желательным формам поведения с разыгрыванием ролевых ситуаций. В некоторых случаях методика разыгрывания ролевых ситуаций выполняла функцию поведенческого тренинга.

Третий этап. Освоение и закрепление навыков мышечной релаксации, медитативных техник, дыхательных упражнений, формул самовнушения.

Четвертый этап. Посвящен изучению метода самонаблюдения, осознаванию происходящего "здесь и сейчас" с использованием упражнений на чувственное и телесное сознавание. Ориентировка пациентов не на прошлое или будущее, а на настоящее с акцентом на позитивных изменениях, происходящих в результате проводи-

мой терапии и самостоятельной работы больных по освоению медитативных упражнений и миорелаксации.

Пятый этап. На данном этапе проводится работа с субличностями в системе Роберто Ассаджоли, что способствует личностному росту пациента, а также анализ эго - состояния, призванный помочь в развитии самоосознания и выявлении своего настоящего я.

Шестой этап. После окончания групповых занятий и проведения индивидуальной психотерапевтической работы с каждым пациентом обсуждается дальнейшая самостоятельная работа над собой (миорелаксация, медитативные, дыхательные упражнения, формулы самовнушения). Кроме того, разрабатываются вопросы, связанные с физической активностью, (спортивная ходьба, бег, плавание, аэробика и т.д.), сбалансированного питания. Применение приобретенного нового опыта, и более адекватных способов реагирования в отношении больного к самому себе, в межличностных отношениях. Обсуждаются новые стереотипы поведения, приводящие к улучшению социального функционирования больного на работе, в обществе, в семье.

Седьмой этап. Поддерживающая психотерапия. Пациенты по мере необходимости обращались к врачу с самоотчетом, сообщали о самостоятельно проводимых сеансах мышечной релаксации, медитативных упражнений, самовнушений. Рассказывали о своих успехах, если у больного возникали затруднения, проводился их анализ, больной получал необходимые инструкции для продолжения занятнй.

Анализ результатов комбинированной терапии дистимических расстройств свидетельствовал о положительном эффекте комплексного лечебного воздействия на психопатологическую симптоматику. При

оценке терапевтической динамики клинических показателей с использованием шкалы Гамильтона было отмечено достоверно более выраженное улучшение (р<0,01) в первой группе пациентов, получавших комбинированное лечение, по сравнению со второй группой, где курс терапии был ограничен использованием только психофармакопрепа-ратов.

По данным клиннко-катамнесгического обследования (от 1,5 до 3-х лет) у 37 пациентов с дистимией, прошедших курс комбинированного лечения, также отмечена более выраженная положительная динамика, по сравнению со второй группой больных (51 человек), получавших психофармакотерапию. Так, при использовании шкалы глобальной оценки деятельности у первой группы наблюдалась достоверно более эффективная социальная и трудовая деятельность (р<0,01) в сочетании с легкими преходящими симптомами и реакциями на психосоциальные стрессы, по сравнению со второй группой. У пациентов, получавших только психофармакогерапию, чаще отмечались затруднения на всех уровнях деятельности, сложности в межличностных отношениях, учащение приема транквилизаторов.

Таким образом, проведенное исследование показывает клиническую неоднородность дистимии, различное соотношение конституционально-биологических и психогенных факторов в зависимости от ее типологического варианта, предпочтительности сочетанной, дифференцированной психофармакотерапии и психотерапии.

ВЫВОДЫ

1. Клинико - психопатологическое и катамнестиче'ское исследование дистимии показало, что она имеет самостоятельное клиническое значение в аспекте закономерности ее проявления и исходах, которые

существенно не снижают социально-трудовой адаптации, но ухудшают "качество жизни" пациентов.

2. Клинический полиморфизм дистимии определяется не резко выраженными проявлениями депрессивных расстройств, условиями ее формирования и генезом, в которых ведущая роль принадлежит соче-танному влиянию конституционально-биологических и психогенных факторов.

3. Заболеваемость дистимией составляет 15,6% от общего числа выявленных нервно-психических расстройств в общесоматической сети при первичной обращаемости за медицинской помощью.

4. Частота встречаемости основных диагностических критериев дистимии по ICD - 10 распределяется следующим образом: депрессивное настроение -100%; недостаток энергии или утомление - 79,4%; бессонница - 71%; чувство безнадежности - 67,2%; низкая самооценка -62,5%; расстройства аппетита - 57,8%; нарушение концентрации внимания или затруднения в принятии решений - 50,5% .

5. Выделены четыре типологических варианта дистимического расстройства: адииамический, соматовегетативный, коэнестезиопатиче-ский, тимопатический. В зависимости от соотношения генетических, конституционально-биологических и психогенных факторов, ближе к невротическим механизмам возникновения дистимии находятся адииамический и соматовегетативный ее варианты, в отличие от коэнесте-зиопатического и тимопатического, при которых отмечаются витальные аффективные компоненты. Клиническая типология дистимии имеет значение для их диагностики и дифференциации терапевтических подходов. По исходу заболевания выделено три группы больных: с полным выздоровлением - {24,2%),неполным выздоровлением -(37,4%) - с умеренно выраженными явлениями постреактивной астении,

преходящими симптомами и реакциями на психосоциальные стрессоры, и неблагоприятным исходом - (38,4%).

6. Множественный регрессионный анализ 23 основных клинических характеристик выявил различные по степени значимости коэффициенты регрессии. Для больных с пормостеничсским соматотипом наиболее значимы по вкладу в Обобщенный симптомокомплекс дистимии оказались "комплекс причин" и тяжесть дистимии (р<0,01). При пикническом соматотипе наиболее выражен компонент "эндогенности" (р<0,05) и на уровне тенденции типологический вариант дистимии (р<0,01). Для больных с астеническим соматотипом наибольшее значение по вкладу в ОСД имеет степень тяжести депрессивных симптомов по Гамильтону. Полученные данные создают предпосылки для построения модели вероятностного прогнозирования семиотики дистимии с учетом соматотипической идентификации больных.

7. Психофармакотерапия дистимии зависит от ее типологии. При адинамическом варианте положительный терапевтический эффект отмечался при назначении небольших доз азафена. пиразидола в сочетании с транквилизаторами, психостимуляторами и адаптогенами растительного происхождения. У больных с соматовегетативным вариантом дистимии положительная терапевтическая динамика наблюдалась при комбинации гетероциклических антидепрессантов, небольших доз лу-диомила с грандоксином, феназепамом. Использовались бета-адреноблокаторы, ноотропные препараты. При коэнестезиопати-ческом варианте наиболее эффективной оказалась терапия трицикли-ческими антидепрессантами и нейролептиками в индивидуально подобранной дозе (амнтриптилнн, эглонил) в сочетании с финлепсином, седуксеном. Положительные клинические результаты при тимопати-ческом варианте отмечались после приема анафранмла, мелипрамина,

малых доз нейролептиков избирательного спектра (галоперидол, эта-перазин) на фоне общеукрепляющей терапии. Необходимо отметить, что антидепрессанты и нейролептики назначались с малых доз (пиразидол 12,5 мг, амитриптилин 6,25 мг, галоперидол 0,5 - 1 мг).

8. Сравнительный анализ эффективности психофармакотерапии с комплексной терапией, включающей индивидуальную и групповую психотерапию, иглорефлехсотерапию, показывает достоверно более высокую результативность влечении при сочетании этих методов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу о типологических вариантах дистимии // Теоретические и прикладные аспекты физиологии и психологии в психиатрии. -Владивосток, 1995. - С. 39 - 44 (В соавт. с Корнеговым H.A.).

2. Сочетанное применение психотерапии и фармакотерапии у больных дистимией // Экология человека и медицина труда. - Новокузнецк, 1995. - С. 49.

3. К вопросу о психогенной провокации дистимии // Актуальные вопросы психиатрии. - Томск, 1995. - С. 116.

4. Значение конституционального фактора при дистймии // Актуальные вопросы биомедицинской и клинической антропологии. -Томск-Красноярск, 1996. - С. 79-81.

Зак.191 тир.100 Тип.йУУ г.Новокузнецк 1996