Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клиническая эффективность таурина в комплексном лечении хронического гастрита и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с инфекцией Helicobacter pylory

Министерство здравоохранения и социального развития РФ Волгоградский Государственный медицинский университет

На правах рукописи

Шестопалова Елена Львовна

«Клиническая эффективностьтаурина в комплексном лечении хронического гастрита и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с инфекцией Helicobacter pylori».

14 00 05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□03170Б51

Волгоград 2008

003170651

Работа выполнена в Волгоградском государственном медицинском университете на кафедре клинической фармакологии и кафедре общей врачебной практики и профессиональных заболеваний

Научный руководитель доктор медицинских наук,

профессор Бакумов Павел Анатольевич

Официальные оппоненты:

-доктор медицинских наук, профессор Краюшкин Сергей Иванович -доктор медицинских наук, профессор Кашкина Елена Игоревна

Ведущая организация- Ростовский государственный медицинский университет

Защита состоится «_»_ 2008 года в _ часов на

заседании диссертационного совета Д 208 008 02 при Волгоградском государственном медицинском университете (400131, г Волгоград, пл Павших борцов, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «_»_2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета,профессор

АР Бабаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы В настоящее время H pylori является одной из наиболее широко распространенных на земном шаре инфекций (Maastricht-3 Guidelines for Helicobacter pylori infection Copenhagen, 2005)

С учетом того, что инфицирование Helicobacter pylon (HP) - один из факторов риска развития рака желудка, указанная ситуация не может не вызывать беспокойства (Take S, Mizuno M, Ishiki К, et al, 2005, Megraud F, 2005)

Эрадикация бактерии рассматривается сегодня как фрагмент протокола лечения пациентов с HP-ассоциированной патологией (The Maastricht Consensus Report, 1997, 2000, 2005) Однако, специфическое хроническое воспаление слизистой оболочки желудка не исчезает вместе с элиминацией возбудителя, а риск рецидива клинических симптомов в течение года сохраняется у 40-60% больных хроническим гастритом после эрадикации инфекта (Tytgat G N J , 2002, Crabtree J E , 2003, D Kumar et al, 2002, Кононов А В , 2002, 2006)

Сохранение воспалительного инфильтрата слизистой оболочки желудка в постэрадикационном периоде, в том числе и с клиническими проявлениями диспепсии, обозначают терминами «постэрадикационный синдром», «постэрадикационный гастрит», «экс-хеликобактерный гастрит» (Stolte M , 1999, Кононов А.В , 2006) Однако, оценка течения заболевания в постэрадикационном периоде с акцентом только на клинические симптомы или только на динамику структурных изменений слизистой оболочки желудка не позволяет получить полной картины проявлений этого состояния и, следовательно, требует клинико-морфологического анализа для выработки стратегии адекватного лечения больного (Qasim А, O'Morain СА, 2002, Befrits R , Sjostedt S , Tour R et al, 2004)

Было установлено, что H pylori стимулируют апоптозы (Jones N L, 1997, Moss S F, Calam J, 1996)

Аммиак, образующийся под влиянием геликобакгера, соединяется с соляной кислотой и образует цитотоксические продукты, в том числе гидроксиамин и монохлорамин, которые усугубляют повреждение клеток желудочного эпителия (Murakami К, Fujioka Т, Kodama R , et al, 1997)

В экспериментальных работах на животных Murakami et al, (1999), было доказано, что повреждение слизистой желудка индуцировано монохлорамином Хотя монохлорамин и является корткоживущим токсином, но его повреждающее действие на слизистую желудка максимальное Этими же авторами показано, что степень повреждения слизистой оболочки может быть снижена таурином, который является скавенджером монохлорамина в слизистой желудка

Исходя из вышеизложенного, и учитывая непрерывный рост резистентности HP к антибиотикам в настоящее время, остается актуальным оценить влияние комплексной эрадикационной терапии с добавлением таурина на характер воспалительных изменений слизистой

желудка и двенадцатиперстной кишки (Meyer J М , Silliman N Р , Wang W, et al, 2002, Кудрявцева Л В , 2003)

Целью исследования явилось улучшение результатов лечения больных с обострением хронического гастрита и язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с инфекцией Н pylori путем добавления таурина в стандартную схему эрадикационной терапии

Основные задачи исследования:

1 Провести сравнительную оценку клинической эффективности стандартных схем эрадикации, включающих дополнительно таурин, в сравнении с плацебо- таурина у больных хроническим гастритом и язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с инфекцией HP

2 Оценить динамику морфологических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при использовании в стандартных схемах эрадикации таурина и его плацебо

3 Оценить переносимость и безопасность лечения хронического гастрита и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки при добавлении таурина к стандартной схеме эрадикации

4 Оценить влияние различных режимов эрадикационной терапии на качество жизни пациентов с помощью опросника SF- 36

5 Разработать практические рекомендации по оптимизации терапии хронического гастрита и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с инфекцией Н pylori

Научная новизна:

Впервые проведено исследование влияния таурина на степень воспалительной реакции слизистой желудка у больных хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

Впервые показано, что добавление к тройной схеме эрадикации таурина способствует усилению противовоспалительного действия эрадикации и снижению активности апоптоза

Впервые проведена сравнительная оценка клинической эффективности стандартных эрадикационных схем с использованием таурина в сравнении с плацебо

Научно - практическая ценность исследования и внедрение результатов исследования в практику.

Впервые даны рекомендации по использованию таурина в лечении язвенной болезни и хронического гастрита, ассоциированных с инфекцией Helicobacter pylori, в составе базисной терапии

Предложен метод комплексной оценки состояния слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом и/или язвенной болезнью, ассоциированных с хеликобактериозом с целью оптимизации выбора схемы эрадикации

Диссертационная работа выполнена на кафедрах клинической фармакологии (заведующий кафедрой - ректор, академик РАМН, профессор, д м н В И Петров) и кафедре общей врачебной практики и профессиональных заболеваний (заведующий кафедрой - д м н,

профессор ПА Бакумов) Волгоградского государственного медицинского университета

Диссертация является составной частью научно-исследовательских работ ВолГМУ Тема утверждена на заседании Ученого Совета ВолГМУ протокол №6 от14 02 2007г

Исследование проведено на базе городской клинической больницы №3 и НУЗ ЖДБ г Волгограда

Полученные результаты используются в работе клиник г Волгограда (городской клинической больницы №3, НУЗ ВОКБ №1, отделенческой клинической железнодорожной больницы, клиники №1 ВолГМУ) Результаты исследований включены в материалы лекций и практических занятий на кафедре клинической фармакологии с курсом клинической фармакологии ФУВ, кафедре фармакологии и биофармации ФУВ, кафедре терапии и семейной медицины ФУВ, кафедре кардиологии ФУВ и кафедре общей врачебной практики Волгоградского государственного медицинского университета

Основные положения, выносимые на защиту:

1 У больных хроническим гастритом и язвенной болезнью, ассоциированных с инфекцией Helicobacter pylori выявлена зависимость между степенью обсеменения HP и выраженностью активности воспалительного процесса и признаков хронического воспаления Не выявлено зависимости степени атрофии слизистой и степенью обсеменения HP

2 Не выявлено зависимости между степенью обсеменения HP и выраженностью активности апоптоза (экспрессии моноклональных антител к каспазе - 3 и белку Р53)

3 По окончании 14-ти дневного лечения выявлен больший процент эрадикции при добавлении к схеме таурина (для выявления степени инфицирования HP использовали поликлональные антитела к Anti-Helicobacter Pylori) в сравнении с плацебо-таурина

4 Изученные схемы лечения (включающие таурин и плацебо - таурина) оказывают равное противоязвенное (язвозаживляющее) действие и влияние на симптоматику диспепсий

5 Доказано, что добавление таурина к схеме тройной эрадикациионной терапии способствует усилению противовоспалительного действия эрадикации и большему снижению активности апоптоза и пролиферативной активности эпителия желез (выявляемой с помощью моноклональных антител к Ki-67) в сравнении с плацебо - таурина

6 Выявлено более выраженное положительное влияние комбинированного эрадикационного лечения с Таурином на качество жизни пациентов

Публикация и апробация работы.

По теме диссертации опубликовано 4 работы Результаты исследования были представлены на третьем и четвертом съездах гастроэнтерологов Южного федерального округа (Ессентуки, 2006, Сочи, 2007), на всероссийской научно-практической конференции «Проблемы и перспективы клинической фармакологии» (Барнаул, 2004), научно-

практической конференции посвященной 70-летию Сталинградского-Волгоградского медицинского института-университета (Волгоград, 2005)

Объем и структура работы

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав с изложением результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, библиографического указателя, включающего в себя 192 источника литературы, в том числе 88 отечественных и 104 зарубежных и приложения Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами, 12 рисунками

Материалы и методы исследования.

В исследование включались амбулаторные и стационарные больные в возрасте 18-50 лет, имеющие эндоскопически доказанные один или несколько язвенных дефектов слизистой оболочки желудка или 12-ти перстной кишки размерами до 20 мм в диаметре, с подтвержденным быстрым уреазным тестом или иммунологическим, молекулярно -генетическим (ПЦР) методами Длительность исследования - 28 дней

Для решения задач, поставленных в работе, было обследовано 60 больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с НР, в возрасте от 18 до 50 лет (средний возраст - 37,0 лет), из них - 36 (60%) мужчин и 24 (40%) женщины Большинство больных - 57 (95%) - имели язвенную болезнь в анамнезе, у 15 (25%) человек диагноз был установлен впервые Средняя длительность заболевания составила 3,2 года

Дизайн исследования - простое сравнительное рандомизированное, плацебо - контролируемое исследование в параллельных группах

Согласно протоколу рандомизации пациенты были разделены на 2 группы (по 30 больных в группе) в зависимости от режима терапии

группа 1: рабепразол - по 1 таблетке (20 мг) 2 раза в день в течение 14 дней, затем по 20 мг в сутки 14 дней+ амоксициллин - по 1000 мг 2 раза в сутки 14 дней + кпаритромицин - по 500 мг 2 раза в сутки 14 дней + плацебо Таурина

группа 2: рабепразол - по 1 таблетке (20 мг) 2 раза в день в течение 14 дней, затем по 20 мг в сутки 14 дней + амоксициллин - по 1000 мг 2 раза в сутки 14 дней + кларитромицин - по 500 мг 2 раза в сутки 14 дней + Таурин (Дибикор) по 500 мг2 раза в сутки 14 дней

В период лечения больные могли получать симптоматическую

антацидную терапию Потребность в симптоматической терапии учитывалась

Протокол исследования включал оценку выраженности основных симптомов обострения язвенной болезни, количества язвенных дефектов и площади язвенного поражения, выраженности эндоскопических и гистологических признаков воспаления гастродуоденапьной слизистой оболочки и идентификацию НР

Соблюдение схемы лечения контролировалось подсчетом таблеток

Обследование проводилось исходно и через 4 недели после начала терапии Программа и протокол исследования рассмотрены и одобрены Этическим Комитетом Волгоградского Государственного медицинского университета

Клинические параметры оценивались суммарно за недельный период, предшествующий обследованию, с помощью формализованных шкал и включали в себя

• частоту возникновения и выраженность болевого синдрома «типичной» локализации (эпигастральные боли),

• частоту возникновения ночных болей в эпигастрии, приводящих к пробуждению больного, их выраженность,

• частоту возникновения и выраженность диспептических (тошнота, рвота, изжога, отрыжка) и диспепсических (нарушения стула) явлений,

• наличие возможных признаков осложнений язвенной болезни (гематомезис, мелена)

Эндоскопическое исследование проводилось всем больным с помощью фиброгастроскопов «Olympus-GIF-Е» исходно и через 4 недели после начала лечения Исходно всем больным при проведении эндоскопического исследования определяли секреторный статус (проба с конго-рот), который оценивался как повышенная, нормальная и пониженная секреторная функция Доброкачественный характер медиогастральных язв подтверждался гистологически

При проведении ЭГДС нами использован качественный метод оценки типа хлоргидрии - индикаторная хромогастроскопия с 0,3% водным раствором конго-рот Этот метод был предложен KOkuda в 1966 году В 1973 году он был унифицирован S Suzuki, а в 1978 году Ю М Панцырев применил его при изучении секреторной топографии желудка (Савельев В С, 1985)

Г металогическое и иммуногистохимическое исследование выполнено на кафедре патологической анатомии ВолГМУ (зав каф - Чл -корр РАМН, ЗДН РФ, д м н , проф Писарев В Б ) При гистологическом исследовании оценивали следующие параметры (Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника Аруин Л И , Капуллер Л Л , Исаков ВАМ, «Триада-X», 1998)

1 Обсеменение HP (0 - отсутствие,+ -слабое,++-умеренное,+++-выраженное)

2 Инфильтрация нейтрофилами (0- отсутствие, + - слабая, ++ -умеренная, +++ - выраженная)

3 Хроническое воспаление (0 - отсутствие, + - слабое, ++ -умеренное, +++ - выраженное)

4 Атрофия (0 - нет; + - имеет место)

5 Кишечная метаплазия (0 - нет; + - имеет место)

6 Пролиферация эпителия желез (0 - отсутствие экспрессии + -

слабая экспрессия ++ - умеренная экспрессия +++ - выраженная

экспрессия)

7 Апоптоз эпителиоцитов (0 - отсутствие экспрессии + - слабая

экспрессия ++ - умеренная экспрессия +++ - выраженная экспрессия)

Фиксацию материала осуществляли в 10% растворе нейтрального забуференного формалина (рН 7,4) в течение 24 часов Изготавливали парафиновые блоки по общепринятой гистологической методике Срезы толщиной 5-6 мкм окрашивали гематоксилином и эозином по общепринятой гистологической методике Для выявления степени инфицирования Helicobacter Pylon использовали поликлонапьные антитела к Anti-Helicobacter Pylon (DakoCytomation, Дания) Пролиферативную активность эпителия желез выявляли с помощью моноклональных антител к Ki-67( клон MID-1), апоптоз с помощью моноклональных антител к белку Р53 (клон DO-7) и каспазе-3(клон JHM62) (DakoCytomation, Дания) Визуализацию проводили непрямым иммунопероксидазным методом с высокотемпературной или ферментной демаскировкой антигенов Для достоверности полученных результатов использовали позитивные и негативные контроли антигенов, а также негативные контроли антител

При гистологическом исследовании активность хронического гастрита, хроническое воспаление и атрофия оценивали полуколичественно (слабые, умеренные, выраженные) с использованием визуально-аналоговой шкалы (DixonM etal , 1996)

Для выявления HP использовались как инвазивные (гистологический, молекулярно - генетический методы и быстрый уреазный тест), так и неинвазивные (косвенный твердофазный иммуноферментный анализ) методы диагностики инфекции (Григорьев ПЯ и др, 1998, Лапина ТЛ , 1999, Минушкин ОН и др , 1997) Для первичной экспресс диагностики Н р использовали быстрый уреазный тест - ХЕЛПИЛ-тест (Санкт-Петербург), основанный на оценке уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка, полученной при эндоскопии Биоптаты получали из тела желудка по большой и малой кривизне и из антрального отдела также по большой и малой кривизне

Больные заполняли опросники путем анкетирования исходно (перед включением в исследование) и через 4 недели лечения

Статистическая обработка полученных данных производилась с использованием методов непараметрической статистики и корреляционного анализа (Statistica, StatSoft, 1998) Достоверность различий определяли с использованием критериев Стьюдента и Вилкоксона-Уитни-Манна Результаты исследования Исходная характеристика больных Все больные перед включением в исследование предъявляли жалобы на боли в эпигастральной и (или) пилородуоденальной областях и/или диспепсические расстройства (изжогу, отрыжку, тошноту) Достоверных различий в выраженное™ манифестации клинических проявлений обострения заболевания до проведения первичной эндоскопии и начала лечения выявлено не было, длительность существования жалоб составила от 2-14 дней Во второй группе количество курящих пациентов было большим, так же, как и количество выкуриваемых за сутки сигарет (в 7,3

раза) Динамика основных симптомов заболевания до начала лечения представлена в таблице 1

Таблица 1

Динамика клинических показателей до начала терапии у больных с обострением язвенной болезни в обеих группах

Показатель Группа 1 (п=30) п/% Группа 2 (п=30) п/%

Изжога 15(50%) 21 (70%)

Тошнота 9 (30%) 6 (20%)

Рвота 3(10%) 0

Боль в эпигастрии 30(100%) 30(100%)

Ночная боль 18(60%) 12(40%)

Боль при пальпации 3(10%) 30(100%)

Локализация язвенного дефекта 12-ти перстная кишка -желудок- 28 (93%) 2 (7%) 30(100%) 0

Диаметр язв (см) 1,1 0,8

Курение (сигарет/сутки) 1,6 11,8

Употребление алкоголя 3(10%) 6 (20%)

Наследственность по ЯБ 6 (20%) 3(10%)

Возраст пациентов (лет) 39,4 35,0

Инфицированность НР 30(100%) 10(100%)

В 1 группе пациентов не отмечалось симптомов диареи, 2 пациента эпизодически предъявляли жалобы на запоры Исходно состояние своего здоровья (по 10-ти балльной аналоговой шкале) пациенты группы 1 оценили на 5,8 балла, второй группы - на 6,2 балла Динамика репаративных процессов после 4-х недель терапии в обеих

группах.

Существенных различий в сроках купирования болевого и диспепсического синдромов при лечении схемами, включающими Таурин и плацебо Таурина, не было выявлено

При лечении пациентов 1-й группы боли в эпигастральной области стихли к 3-му дню у 6 (20%) больных, к 10-му дню - у 18 (60%) больных, к 14-му дню - у всех Средний срок исчезновения болей составил 10,64 ± 1,17 дней с момента назначения препаратов

В это же время отмечалось исчезновение диспепсических

расстройств Интенсивность всех гастроинтестинапьных симптомов через 4 недели после начала лечения значительно (р<0,01) уменьшилась и зависела от выраженности эндоскопических признаков повреждения гастродуоденальной слизистой и уровня желудочной рН

При лечении пациентов 2-й группы (с использованием Таурина) боли в эпигастральной области стихли ко 2-му дню у 15 (50%) больных, к 10-му дню - у 8 (28%), к 14-му дню - у всех. Средний срок купирования болей составил 7,50 ± 0,81 дней с момента назначения препаратов В это же время отмечалось исчезновение диспепсических расстройств

Интенсивность всех гастроинтестинальных симптомов через 4 недели после начала лечения достоверно (р<0,01) уменьшилась и также зависела от выраженности эндоскопических признаков повреждения гастродуоденальной слизистой и уровня желудочной рН Клиническое улучшение сопровождалось снижением потребности в симптоматической антацидной терапии (с 3,21 ± 0,16 до 0,53 ± 0,09 таблеток /ложек в сутки, р<0,001) у пациентов 1-й группы и с 2,96 ± 0,11 до 0,22 ± 0,04 таблеток /ложек в сутки у пациентов 2-й группы (р<0,005) Через 4 недели после начала лечения больных 1-й группы интенсивность эпигастральных болей (в том числе ночных), изжоги, тошноты, а также объем симптоматической терапии значительно и достоверно (р<0,05) уменьшилась (таблица 2)

Таблица 2

Динамика основных симптомов язвенной болезни при терапии рабепразол - амоксициллин - кларитромицин- плацебо Таурина

Симптом Исходно Через 4 недели

Эпигастральная боль 2,81+ 0,54 0,78+0,04

Ночная боль 1,76+0,36 0,12+0,05*

Изжога 1,34±0,28 0,48± 0,11

Отрыжка 1,93+0,52 0,67+0,22

Тошнота 0,94+0,14 0,55+0,17

Пальпаторная болезненность 2,87+0,63 0,65+0,21*

*- р<0,05, по отношению к исходу

Средний срок купирования болевого синдрома составил 10,64 ± 1,17 дней (у большинства больных — 6-7 дней)

Таблица 3

Динамика основных симптомов язвенной болезни при терапии

Симптом Исходно Через 4 недели

Эпигастральная боль 2,43+0,75 0,74+0,07 *

Ночная боль 1,56+0,13 0,21+0,11

Изжога 1,62+0,40 0,32+0,14

Отрыжка 0,92+0,26 0,84+0,05

Тошнота 1,23+0,94 0,41+0,33

Пальпаторная болезненность 2,б7±1,02 0,49±0,15*

*- р<0,05, по отношению к исходу

При лечении Таурином в комбинации с Рабепразолом, Амоксициллином и Кларитромицином болевой синдром и диспепсические явления исчезали быстрее, чем в группе сравнения (таблица 3, р<0,05) Боли в эпигастрапьной и пилородуоденальной областях уменьшились в течение 3-11 дней, диспепсические расстройства - в течение 2-14 дней При этом у 53,8% больных болевой синдром полностью купировался к 5-му дню приема препарата Средний срок купирования эпигастральных болей составил - 7,50±0,81 дней, диспепсических расстройств (главным образом изжоги) - 4,87±0,82 дня Эффективность лечения не зависела от исходной желудочной рН Влияние различных схем терапии на репаративные процессы в гастродуоденальной слизистой представлены в таблице 4

Таблица 4

Клиническая эффективность комбинированной терапии у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

Показатель Группа 1 (плацебо-таурина), п = 30 Группа 2 (таурин), п= 30

п % п %

Частота рубцевания язв двенадцати ерстной кишки через 4 недели 27 90,0 30 100,0

Частота рубцевания язв желудка через 4 недели 2 100,0 0 0

Частота эпителизаиии эрозий через 4 недели 18 60,0 25 85,0

После 4-недельной терапии у пациентов группы 1 отмечалось значительное уменьшение площади язвенного поражения гастродуоденальной слизистой (р<0,05) У 27 из 28 больных с локализацией процесса в двенадцатиперстной кишке (90,0%) к концу 4-ой недели язвы зарубцевались полностью У 1 больного на фоне приема препаратов площадь язвенного дефекта уменьшилась на 75-80% У больных с желудочной локализацией язвенного дефекта в 1-й группе отмечено полное рубцевание в 100%

Через 4 недели после начала лечения у 18 из 30 больных (60,0%) с сопутствующими эрозиями желудка и (или) двенадцатиперстной кишки параллельно с рубцеванием язвенного дефекта отмечалась их эпителизация Однако в целом выраженность эрозивного процесса уменьшилась незначительно (р>0,05) Достоверных изменений выраженности гастродуоденита после данной терапии не наблюдалось (таблица 5)

Четырехнедельная терапия Таурином в комбинации с рабепразолом, амоксициллином и кларитромицином способствовала более значительному уменьшению площади макроскопических (эндоскопических) признаков гастрита (таблица 6)

Таблица 5

Динамика репаративных и воспалительных процессов в слизистой оболочке желудка и 12-ти перстной кишке у больных с язвенной болезнью при использовании терапии рабепразол -амоксициллин - кларитромицин-плацебо Таурина (поданным эндоскопического исследования, в баллах)

Показатель Исходно Через 4 недели лечения

Площадь язв 1,21 ±0,20 0,0±0*

Количество язв 1,06*0,36 0,0+0*

Эрозии 0,90±0,32 0,46+0,11*

Гастрит 2,24+1,45 1,05±0,45

Дуоденит 1,35±0,11 1,30±0,26

Дуодено-гастральный рефлюкс 0,18±0,13 0,12±0,10

*- р<0,05

Таблица 6

Динамика репаративных и воспалительных процессов в слизистой оболочке желудка и 12-ти перстной кишке у больных с язвенной болезнью при использовании терапии рабепразол - амоксициллин - кларитромицин-Таурин (по данным эндоскопического исследования, в баллах)

Показатель Исходно Через 4 недели лечения

Площадь язв 0,9б±0,44 0,0+0 *

Количество язв 1,45±0,2 А 0,0±0*

Эрозии 1,18+0,35 0,24±0,11*

Гастрит 1,17±0,32 1,03±0,23

Дуоденит 1,08±0,71 0,16±0,05*

Дуодено-гастральный рефлюкс 0,35±0,21 0,27±0,07

*- р<0,05

Признаки эрозивного гастродуоденита исчезли у всех больных Заживление дуоденальных язв было достигнуто у 30 больных (100,0%)

Таблица 7.

Исходная характеристика морфофункционального состояния слизистых оболочек верхних отделов ЖКТ у больных 1 и 2 группы (п=60), в __ баллах (мин. О баллов - макс. 3 балла).__

N группы Обсемен HP Нейтр. инфильтр. Хр. в осп. Атрофия Киш. мета пл. Пролиф. эпителия желез Апоптоз

1 группа. 1,6±0,3 1,8±0,2 1,3±0,2 0±0 0±0 0,610,1 0,6±0,02

2 группа. 2,2±0,4 2,3±0,1 1,5±0,1 0,3±0,06 0,3±0,02 0,9±0,02 0,6±0,07

р<0,05 р<0,05 н/Д н/д н/д н/д н/Д

При исследовании уровня экспрессии маркеров пролиферации и апоптоза в слизистой оболочке желудка до эрадикации инфекта выявлялись метки Ki-67 и каспазы-3 в эпителиальных клетках и лимфоцитах, отражая активацию пролиферации и апоптоза, характерных для инфицирования HP (Jang T.J., Kim J.R. , 2000; Maeda S., Yoshida H., Mitsuno Y.et al., 2002; Yang Y., Deng C.S., Peng J.Z. et al., 2003). Между ИА и ИП выявлена прямая связь с уровнем колонизации слизистой оболочки желудка HP. Значения корреляционных связей для антрального отдела оценивались как средняя (_=0,64 и _=0,57 соответственно); в теле желудка как умеренная (_ =0,48 и ^=0,32 соответственно). Выявленные зависимости, вероятно, опосредованы наличием прямой корреляционной связи между уровнем колонизации инфекта и выраженностью воспалительной инфильтрации слизистой оболочки желудка, поскольку при длительном течении гастрита влияние факторов HP на процессы клеточного обновления уступает влиянию факторов воспаления (Steven F. et al., 2001; Genta R. et al., 2005).

При анализе состояния слизистой оболочки желудка у пациентов 1 группы (тело и антральный отдел) выявлены следующие варианты степени обсеменения HP: у 43% больных - до 20 микробных тел в поле зрения; у 42% - от 20 до 50 микробных тел и у 15% - более 50 микробных тел в поле зрения (рис. 1).

оооооооооос 00)«Г-ЮЮ1 ГОМ'-%

UU

01

—I

г! U2

п □ 3

и

N

N

Атрофия Киш. Метапл. Пролиф. Эпит Апопгоэ

Рис. I. Исходная характеристика морфологического состояния СОЖ (% пациентов с данной степенью изменений в группе 1). Баллы: 0 - отсутствие; 1 -слабое; 2 -умеренное; 3 - выраженное.

Рис. 2. Исходная характеристика морфологического состояния СОЖ (% пациентов с данной степенью изменений в группе 1). Баллы: 0 - отсутствие; 1 -слабое; 2 -умеренное: 3 - выраженное.

85 40 -30 -

1;

Ёе1

Атроф1я Ки ш. Пролиф Алолтга Металл. Эпит

Рис. 3. Исходная характеристика морфологического состояния СОЖ (% пациентов с данной степенью изменений в группе 2). Баллы: 0 - отсутствие; 1 -слабое; 2 -умеренное; 3 - выраженное.

Рис. 4. Исходная характеристика морфологического состояния СОЖ (% пациентов с данной степенью изменений в группе 2). Баллы: 0 - отсутствие; 1 -слабое; 2 -умеренное; 3 - выраженное.

При этом у пациентов первой группы, несмотря на различную длительность анамнеза хронического гастрита, не было выявлено в биоптатах признаков атрофии слизистой желудка и признаков кишечной метаплазии (рис.2). Однако, из-за неравномерного распространения атрофических изменений в СОЖ в ряде случаев гистологическое исследование может давать ложнонегативные результаты.

Пролиферативная активность желёз были выявлены у 43% больных 1 группы. В 29% были выявлены признаки слабой, а в 14% - умеренной экспрессии (рис. 2).

Апоптоз эпителиоцитов (оцениваемый с помощью моноклональных антител к белку Р53 и каспазе - 3) был выявлен у 57% больных, вне прямой зависимости от выраженности обсеменения НР слизистой. У всех пациентов отмечена слабая степень экспрессии антител (рис.2).

У больных группы 2 (группа Таурина) было выявлено преобладание более тяжелых степеней обсеменения НР слизистой, по сравнению с группой 1. У 23% больных - до 20 микробных тел в поле зрения; у 30% - от 20 до 50 микробных тел и у 47% - более 50 микробных тел в поле зрения (рис. 3).

Также отмечена более выраженная нейтрофильная инфильтрация и степень тяжести хронического воспаления у данных пациентов, что вероятнее всего обусловлено большей степенью обсеменения слизистой НР.

Вероятно, преобладание у данной группы пациентов кишечной метаплазии, атрофии слизистой, пролиферации эпителия и большая активность апоптоза, также, обусловлены большей степенью обсеменения слизистой НР (рис. 4).

Влияние комбинированной эрадикационной терапии с плацебо -таурина на морфофункционапьное состояние слизистой оболочки желудка и 12-ти перстной кишки.

Процент эрадикации после 4-х недельной терапии с включением в схему плацебо - Таурина составил 73%. Выраженность нейтрофильной

инфильтрации, характеризующая активность гастрита, после лечения у 65% больных 1 группы снизилась до слабой, у 35% - до умеренной (рис.6), что сопровождалось уменьшением признаков хронического воспаления (степень инфильтрации мононуклеарными лейкоцитами, рис.7). Выявлено, что выраженность признаков хронического воспаления в слизистой оболочке желудка уменьшалась медленнее у больных атрофическим гастритом, что согласуется с данными и других исследователей (Jakic-Razumovic et al, 2000; Мозговой С.И., 2003, Потрохова Е.А, 2004, Кононов A.B. 1997-2006).

Рис.5. Показатели эрадикации HP после 4-х недельной терапии в группе 1 (% пациентов с различной степенью обсеменения в группе 1).

60 ^ 40 20 0

J щ

■ и ■и

HP до лечения

HP после лечения

шш

Нейтр. Инф. до лечения

Хр. Boen, до лечения

Хр. Boen, после лечения

Нейтр. Инф. после лечения

—, —

. Ш Ii

j -; • ]

и щ и

Рис. 6. Динамика нейтрофильной инфильтрации после лечения у больных 1 группы (% пациентов с различной степенью).

Рис. 7. Динамика признаков хронического воспаления после лечения у больных 1 группы (% пациентов с различной степенью).

Выявлено снижение пролиферации эпителия и снижение уровня апоптоза у 70% пациентов 1 группы (рис. 8 и 9), что характеризовало нормализацию клеточного обновления в отсутствие инфекта. Достоверное снижение аналогичных показателей имело место и в теле желудка (р<0,05). Несмотря на достоверное снижение ИП во второй исследовательской точке, экспрессия К1-67 продолжала оставаться высокой, что отражалось и в расширенном пролиферативном компартменте.

Рис. В. Динамика экспрессии пролиферации эпителия после лечения у больных 1 группы (% пациентов с различной степенью экспрессии).

Рис. 9. Динамика показателей апогггоза после лечения у больных 1 группы (% пациентов с различной степенью экспрессии).

Влияние комбинированной эрадикационной терапии стаурином на морфофункционапьное состояние слизистой оболочки желудка и 12-ти перстной кишки.

Процент эрадикации после 4-х недельной терапии с включением в схему Таурина составил 78% (рис.10). В сравнении с группой 1, включение в схему эрадикации таурина способствовало более полной эрадикации при высоких степенях обсемененности НР.

е

:

—■ 1—

HP до лечения НРпосле лечения

ш

Нейтр. Инф. до лечения

Нейтр. Инф. после лечения

□ О ■ 1

□ 2 □ 3

Рис. 10. Показатели эрадикации НР после 4-х недельной терапии в группе 2 (% пациентов с различной степенью обсеменения в группе 2).

Рис. 11. Динамика нейтрофильной инфильтрации после лечения у больных 2 группы (% пациентов с различной степенью).

Л —

Хр. Boen, до лечения

Хр. Boen, после лечения

60 ss 40 20 0

т

1 $ т

■

Атрофия до Атрофия после лечения печения

□ 0 ■ 1

□ 2 □ 3

Рис. 12. Динамика признаков хронического воспаления после лечения у больных 2 группы (% пациентов с различной степенью).

Рис. 13. Динамика признаков атрофии после лечения у больных 2 группы (% пациентов с различной степенью атрофии).

При анализе иммуногистохимических показателей клеточного обновления эпителиоцитов слизистой оболочки желудка пациентов с различными вариантами течения постэрадикационного периода (восстановление структуры слизистой оболочки, уменьшение выраженности воспаления, персистенция воспалительного инфильтрата) было выяснено, что показатели пациентов первой и второй групп имеют статистически достоверные различия, что согласуется с полученными данными о существовании прямой корреляционной связи ИА и ИП эпителицитов и

выраженностью мононуклеарнои слизистой оболочки желудка.

инфильтрации собственной пластинки

100 80 60 40 20 0

Киш. Металл, до лечения

60 50 40 гг 30 20 10

шЩ

А по птоз до лечения

Апоптоз после лечения

Киш. Мэтапл. после лечения

Г^олиф. Эпит до Г^олиф Эпит после

Рис. 14. Динамика признаков кишечной метаплазии после лечения у больных 2 группы (% пациентов с различной степенью атрофии).

Рис. 15. Динамика экспрессии пролиферации эпителия после лечения у больных 2 группы (% пациентов с различной степенью экспрессии).

Рис. 16. Динамика показателей апоптоза после лечения у больных 2 группы (% пациентов с различной степенью экспрессии антител к каспазе-3).

Таблица 9.

Динамика морфофункционального состояния слизистых оболочек верхних отделов ЖКТ у больных 1 группы после лечения (п=30), в баллах по ВАШ*.

Обсемен. НР Нейтр. инфильтр Хр. восп. Атрофия Киш. металл. Пролиф. эпител. желез Апоптоз

До лечения 1,6±0,3 1,8±0,2 1,3±0,2 0±0 0±0 0,6±0,1 0,6±0,02

После лечения 0,4±0,01 1,3±0,3 1,1 ±0,03 0±0 0±0 0,5±0,03 0,3±0,04

Д% -75,3 -27,8 -15,4 0 0 -16,7 -50,0

р<0,05 р<0,05 н/д н/д н/д н/д н/д

*- мин. 0 баллов- макс. 3 балла

Таблица 10.

Динамика морфофункционального состояния слизистых оболочек верхних отделов ЖКТ у больных 2 группы после лечения (п=30), в баллах по ВАШ*

Обсемен. Нейтр. Хр. восп. Атрофия Киш. Пролиф. Апоптоз

НР инфильтр металл. Эпител.

желез

До лечения 2,2 ±0,4 2,3±0,1 1,5±0,1 0,3±0,06 0,3±0,02 0,9±0,02 0,6±0,07

После лечения 0,2±0,04 1,3±0,08 1,2±0,03 0,2510,06 0,4±0,07 0,8±0,04 0,08±0,01

Д% -91,0 -43,5 -20,0 -16,7 +33,3 -11,2 -86,7

р<0,05 р<0,05 Н/Д н/д н/д Н/д н/д

*-мин 0 баллов-макс 3 балла

Сравнительная эффективность двух схем эрадикационной терапии.

При сравнительном анализе эффективности 2 методов эрадикационного лечения, включающего Таурин и плацебо Таурина была выявлена большая степень эрадикации НР при включении в схему Таурина, сопровождающаяся большим противовоспалительным влиянием -снижением нейтрофильной инфильтрации СОЖ и признаков хронического воспаления в 1,2, 1,6 и 1,3 раза соответственно (рис 17) При этом во второй группе пациентов отмечалось уменьшение маркёров атрофии, пролиферации эпителия желез и статистически недостоверное увеличение числа клеток толстокишечной метаплазии

Рис 17 Сравнительная эффективность двух схем эрадикации (1 гр — плацебо Таурина, 2 гр - Таурин)

Экспрессия моноклоналных антител к каспазе-3 под влиянием комбинированной терапии с Таурином снизилась в 1,7 раз больше, чем в группе сравнения (рис 17)

Динамика качества жизни по данным опросника МОЭ-БР-Зб.

По результатам курсовой терапии в группе Таурина у 24 пациентов (80%) отмечено повышение суммы баллов опросника БР-36 (изменения показателей статистически достоверны, р<0,05) В группе плацебо Таурина по данным опросника вР-36 у 4 пациентов (14,4%) отмечено уменьшение суммарного балла, у 21 (68,9%) - повышение и у 5-ти - без изменений

При назначении Таурина (по данным опросника БР-Зб) в большей степени наблюдалось улучшение показателей шкал - «Роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности», «роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности», «боль» и «физическая активность»

Снижение показателей шкал опросника «сравнение самочувствия» и «общее здоровье» были статистически недостоверны Вероятнее всего

данный результат связан с повышением информированности пациентов о своей болезни и необходимостью госпитализации

Однозначные изменения наблюдались и при лечении плацебо Таурина, однако, степень улучшения показателей качества жизни в данной группе была ниже Более выраженное положительное влияние комбинированного лечения с Таурином на качество жизни обусловлено его способностью влиять на ЦНС и эффективно восстанавливать энергетику клеток человеческого организма

Было замечено, что у большинства обследованных на фоне приема таурина быстро восстанавливался сон, повышалась работоспособность, причем даже у тех, кто уже привык к снотворным или работает в ночную смену Отмечено, что аминокислота таурин восстанавливает энергетику нервных клеток настолько, что и память, и внимание, и настроение резко улучшаются (пропадает гнев, раздражительность) и даже готовность к судорожным проявлениям значительно снижается

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование показало возможности применения таурина в схемах эрадикации НР с целью ускорения процессов восстановления СОЖ

Механизм антитоксического действия Таурина, вероятнее всего, реализуется через образование таурохлорамина, т е участие в блокаде развития сигнала воспаления

При различных инфекциях происходит активация лейкоцитов и выделение миелопероксидазы (МПО), фермента, активность которого приводит к образованию из перекиси водорода и №С1 гипохлорной кислоты (НОС1) - высокореактивного соединения, с помощью которого клетки борются с инфекцией Это необходимый процесс, но НОС1 повреждает не только бактерии и вирусы, но и лейкоциты

Таурин соединяется с ионами С1 В результате образуется таурохлорамин (ТаиС1), который также является окислителем, но не столь агрессивным, как гипохлорная кислота Кроме того, ТаиС1 обладает ещё дополнительным действием Он прерывает воспалительный сигнал, который появляется при действии целого ряда молекул воспаления Иначе говоря, таурин в организме играет роль иммуномодулятора Он может ингибировать продукцию в макрофагах оксида азота и фактор некроза опухоли (ТЫР)-а, в дендритных клетках костного мозга - ТИРа, интерлейкина (II.)- 6, 10 и 12, простагландина Е2 и нитрита, в глиомных клетках моноцитарного хемоатрактантного белка -1 и макрофагального воспалительного белка -213, продукцию в ревматоидных артритных фибробласто-подобныхсиновиацитах И-6 Поскольку транскрипционные гены воспалительных белков контролируются транскрипционным фактором №карра-В28,45,48, можно предположить, что ТаиС1 проявляет свои эффекты через сигнальный путь, ассоциированный с этим фактором

ЫР-карра В представляет собой гетеро или гомодимерный белок, состоящий из комбинации различных субъединиц, принадлежащих (ЗЕ1_-

семейству p65(REL А), р50, р52, REL Вис REL Димер р65/р50 - прототип NF-kappa В в ядре большинства активированных клеток и наиболее мощный активатор провоспапительной генной экспрессии В нестимулированных клетках нуклеарный фактор транскрипции находится как комплекс Ikappa семейства и I kappa В-апьфа После стимуляции Ikappa В альфа с помощью IKK (IkBoc киназа) фосфорилируется по сериновым остаткам 32 и 36 и деградирует до протеосомы 26 Гетеродимер р50-р65 фосфорилируется затем по р65, траслоцируется в ядро и связывается с промоторным участком гена-мишени ДНК, что приводит к транскрипции различных генов и появлению новых молекул, например, циклооксигеназы 2 (СОХ)-2, матриксных металлоротеиназ, TNF и др После чего не происходит фосфорилирования гетеродимера р50-р65 и он не транслоцируется в ядро Таким путем прерывается или ослабляется сигнал воспалительного индуктора таурином (Baeuerle, Р Л, Т Henkel, 1994, Barnes PJ, Kann M ,1997)

ВЫВОДЫ

1 У больных, включенных в исследование, была выявлена средняя прямая корреляционная связь (_=0,76, р_0,01) между степенью НР-колонизации и активностью воспаления, и аналогичная связь (_=0,58, р_0,01) между показателем микробной колонизации и выраженностью мононуклеарной воспалительной инфильтрации в антрапьном отделе желудка В теле желудка корреляционная связь была оценена как средняя прямая (_=0,7, р_0,01) и умеренная прямая (^=0,3, р_0,05) для активности и степени воспаления, соответственно

2 Выраженность апоптоза (выраженность экспрессии) не зависела от степени обсеменения HP Значения корреляционных связей для антрального отдела оценивались как средние (_=0,64 и _=0,57, соответственно), в теле желудка - как умеренные (_=0,48 и _=0,32, соответственно)

3 Процент эрадикации после 4-х недельной терапии с включением в схему плацебо - Таурина составил 73, Таурина - 78% Включение в схему лечения таурина способствовало более полной эрадикации при максимально высоких степенях обсемененности HP

4 Клиническая эффективность обеих схем лечения была сопоставима, однако при лечении с использованием таурина наблюдалось более выраженное заживление эрозивных дефектов слизистой

5 При включении в схему Таурина выявлено более выраженное противовоспалительное влияние - снижение нейтрофильной инфильтрации СОЖ и признаков хронического воспаления в 1,2, 1,6 и 1,3 раза соответственно по сравнению с плацебо

6 Экспрессия моноклоналных антител к каспазе-3 (активность апоптоза) под влиянием комбинированной терапии с Таурином снизилась в 1,7 раз более выражено, чем в группе сравнения

7 При назначении Таурина (по данным опросника SF-36) в большей степени наблюдалось улучшение показателей шкал КЖ - «Роль

эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности», «роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности», «боль» и «физическая активность»

Практические рекомендации

1 Рекомендовать комплексную оценку морфофункционального состояния СОЖ, включающую степень обсеменения НР,инфильтрацию нейтрофилами, маркеры хронического воспаления, атрофии, степень кишечной метаплазии, пролиферации эпителия желез, апоптоз эпителиоцитов

2 С целью усиления противовоспалительного и антицитотоксического влияния эрадикации НР рекомендовать в составе 14-ти дневной эрадикационной терапии рабепразолом, кларитромицином, амоксициллином -Таурин («Дибикор», по 500 мг/2 раза в сутки)

3 Рекомендовать добавление Таурина («Дибикора») для повышения качества жизни больным язвенной болезнью и хроническими гастритами

4 Для оценки возможности использования Таурина с целью профилактики рецидивов обострения хронического гастрита и язвенной болезни на фоне инфекции НР необходимы дальнейшие исследования по более длительному приему препарата в рекомендуемых дозах

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Вестник ВолГМУ -2008 -№1 - с 61 -64 «Клиническая эффективность таурина в комплексном лечении хронического гастрита и язвенной болезни желудка и дветадцатиперстной кишки, ассоциированных с инфекцией Helicobacter pylori»

2 Журнал научных публикаций аспирантов и докторантов - 2008 -№2-с 156-159 «Динамика мофофункционального состояния слизистой облолочки желудка при проведении комплексной эрадикационной терапии с добавлением таурина»

3 Медицинский вестник Северного Кавказа - 2008 - №2 -с 38 -41 «Таурин - новые возможности повышения эффективности эрадикационной терапии заболеваний, связанных с хеликобактериозом»

Актуальность проблемы. В настоящее время H.pylori является одной из наиболее широко распространенных на земном шаре инфекций (Maastricht-3 Guidelines for Helicobacter pylori infection. Copenhagen, 2005):

Согласно некоторым оценкам, до 50% населения во всем мире инфицированы этим микроорганизмом (Ивашкин В .Т., Лапина T.JL, 2000; Исаков В.А., 2003). Если в США, Западной'Европе, Океании инфицировано около 30% населения, то в Восточной Европе - 40-70%, а в России - 50-80%. Частота инфицирования составляет около 0,5% в год (O'Connor Н, Sebastian S., 2003).

С учетом того, что инфицирование Helicobacter pylori (HP) - один из факторов риска, развития рака желудка, указанная ситуация не может не вызывать беспокойства (Take S, Mizuno М, Ishiki.K, et al., 2005; Megraud F., 2005).

К H.pylori-ассоциированным болезням относятся хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Основными мишенями для H.pylori в слизистой оболочке желудка являются эпителиоциты. Все штаммы H.pylori продуцируют большое количество уреазы. Этот фермент разрушает проникающую в просвет желудка через стенку капилляров, сосудистого русла мочевину. При этом образуется углекислый газ и аммиак, нейтрализующий соляную кислоту желудочного-сока и создающий, вокруг геликобактера* локальную среду pH 7,0; наиболее благоприятную для существования (Cole S.P.,. Cirillo- D:, Kagnoff M.F., et al.,1997;. Shimoyama Т., Crabtree J.E., 1998; Icatlo F.C., Goshima H., Kimura N., Kodama Y., 2000).

Helicobacter pylori' (HP) приводит к формированию хронического гастрита, характер которого определяет весь спектр состояний, связанных с инфекцией: от бессимптомного течения до развития рака желудка (Kuipers

E.J., 1998; Blaser M J., 2002; Исаков В. A., Домарадский И.В., 2003). Эрадикация бактерии рассматривается сегодня как фрагмент протокола лечения пациентов с HP-ассоциированной патологией (The Maastricht Consensus Report, 1997; 2000; 2005). Однако, специфическое хроническое воспаление слизистой оболочки желудка не исчезает вместе с элиминацией возбудителя, а риск рецидива клинических симптомов, в течение года сохраняется у 40-60% больных хроническим гастритом после эрадикации инфекта (Tytgat G.N J., 2002; Crabtree J.E., 2003; D. Kumar et al., 2002; Кононов A.B., 2002,2006).

Сохранение воспалительного инфильтрата слизистой оболочки желудка в постэрадикационном периоде, в том числе и с клиническими проявлениями диспепсии, обозначают терминами: «постэрадикационный синдром», «постэрадикационный гастрит», «экс-хеликобактерный гастрит» (Stolte M., 1999; Кононов A.B., 2006). Однако оценка течения заболевания в постэрадикационном периоде с акцентом только на клинические симптомы или только на динамику структурных изменений слизистой оболочки желудка не позволяет получить полной картины проявлений этого состояния и, следовательно, требует клинико-морфологического анализа для выработки стратегии адекватного лечения больного (Qasim A, O'Morain CA., 2002; Befrits R., Sjostedt S., Tour R et al., 2004).

Было установлено, что H.pylori стимулируют апоптозы (Jones N.L., 1997; Moss S.F., Calam J., 1996). В нормальном желудке апоптозный индекс около 3%, при геликобактерном гастрите он резко возрастает. Апоптозы видны при этом не только на поверхности валиков, но и по всей длине желез. О том, что вызывают апоптозы сами H.pylori, а не обусловленное ими воспаление, свидетельствует отсутствие корреляции« с выраженностью гастрита и главное то, что после эрадикации апоптозный индекс снижается до нормальных значений, несмотря на отсутствие различий в воспалении, по сравнению с исходной биопсией (Peek R.M., 2001; Rieder G., Einsiedl W., Hätz R.A., et al., 2001).

H.pylori могут индуцировать апоптоз по меньшей мере тремя путями (Peek P.M., Moss S.F. Tham К.Т., et al., 1997). Недавно было установлено, что введение в желудок крыс липополисахаридов H.pylori резко - больше чем в 100 раз - усиливает апоптозную активность желудочного эпителия (Torres А., Perez-Perez G., Goreia Buey М., et al., 1995; Moron A.P., 1996; Gunn MIC., Stephens J.C., Stewart J.D., 1998).

Апоптоз может индуцировать аммиак, образующийся при расщеплении мочевины уреазой H.pylori (Mobley Н., 1996; Dorreil N., Martino M; С., Stabler R. A., et al., 1999; Byrd J.C., Yunker C.K., Xu Q.-S., Sternberg L.R., 2000).

H.pylori сложным, но уже достаточно изученным путем вызывает лейкоцитарную инфильтрацию эпителия. Вырабатываемые лейкоцитами активные метаболиты кислорода и окислы азота - хорошо известная причина апоптоза (Hahm К., LeeK, Choi et al., 1997).

Аммиак, образующийся под влиянием геликобактера, соединяется с соляной' кислотой и образует цитотоксические продукты, в том числе гидроксиамин. и монохлорамин, которые усугубляют повреждение клеток желудочного эпителия (Murakami К., Fujioka Т., Kodama R., et al., 1997).

В экспериментальных работах на животных Murakami et al., (1999), было доказано, что повреждение слизистой желудка индуцировано монохлорамином. Хотя монохлорамин и является корткоживущим токсином, но его повреждающее действие на1 слизистую желудка максимальное. Этими I же авторами показано; что степень повреждения слизистой оболочки может быть снижена таурином, который является скавенджером монохлорамина в слизистой желудка.

Исходя из вышеизложенного и учитывая непрерывный рост резистентности HP к антибиотикам, в настоящее время остается актуальным, оценить влияние комплексной эрадикационной терапии с добавлением таурина на характер воспалительных изменений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки (Meyer J.M., Silliman N.P., Wang W., et al., 2002; Кудрявцева JI.B., 2003).

Целью исследования явилось улучшение результатов лечения больных с обострением хронического гастрита и язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с инфекцией H.pylori путем добавления таурина в стандартную схему эрадикационной терапии.

Основные задачи исследования:

1.Провести сравнительную оценку клинической эффективности стандартных схем эрадикации, включающих дополнительно таурин, в сравнении с плацебо-таурина у больных хроническим гастритом и язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с инфекцией HP. 2.0ценить динамику морфологических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при использовании' в. стандартных схемах эрадикации таурина и его плацебо.

3.Оценить переносимость и безопасность лечения хронического гастрита и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки при добавлении таурина к стандартной схеме эрадикации.

4.0ценить влияние различных режимов эрадикационной терапии на качество жизни пациентов с помощью опросника SF- 36. » 5.Разработать практические рекомендации по оптимизации терапии хронического гастрита и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной' кишки, ассоциированными с инфекцией H.pylori. к

Научная новизна:.

Впервые проведено исследование влияния таурина на степень воспалительной реакции слизистой желудка у больных хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Впервые показано, что добавление к тройной схеме эрадикации таурина способствует усилению противовоспалительного действия эрадикации и снижению активности апоптоза.

Впервые проведена сравнительная оценка клинической эффективности стандартных эрадикационных схем с использованием таурина в сравнении с плацебо.

Научно - практическая ценность исследования и внедрение результатов исследования в практику.

Впервые даны рекомендации по использованию таурина в лечении язвенной болезни и хронического гастрита, ассоциированных с инфекцией Helicobacter pylori, в составе базисной терапии.

Предложен метод комплексной оценки состояния слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом и/или язвенной болезнью, ассоциированной с хеликобактериозом с целью оптимизации выбора'схемы эрадикации.

Диссертационная работа выполнена на кафедре клинической фармакологии (заведующий кафедрой — академик РАМН, профессор, д.м.н. В.И. Петров) Волгоградского государственного медицинского университета (ректор - академик РАМН, д.м.н., профессор В.И. Петров).

Диссертация является составной частью научно-исследовательских работ ВолГМУ. Тема утверждена на заседании Ученого Совета ВолГМУ протокол №6 от 14.02.2007г.

Исследование проведено на базе городской клинической больницы №3 и НУЗ ЖДБ г. Волгограда.

Полученные результаты используются в работе клиник г. Волгограда: (городской клинической больницы №3, НУЗ ВОКБ №1, отделенческой клинической железнодорожной больницы, клиники №1 ВолГМУ). Результаты исследований включены в материалы лекций и практических занятий на кафедре клинической фармакологии с курсом клинической фармакологии ФУВ; кафедре фармакологии и биофармации ФУВ, кафедре терапии и семейной медицины ФУВ, кафедре кардиологии ФУВ и кафедре общей врачебной практики Волгоградского государственного медицинского; университета.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных хроническим гастритом и язвенной болезнью,, ассоциированных с инфекцией Helicobacter pylori выявлена? зависимость между степенью обсеменения HP и выраженностью, активности воспалительного процесса и признаков хронического воспаления. Не выявлено зависимости степени; атрофии слизистой и степенью обсеменения HP.

2. Не выявлено зависимости между степенью обсеменениям HP и выраженностью активности апоптоза (экспрессии моноклональных антител к. каспазе — 3 и белку Р53).

3. По окончании 14-ти дневного лечения, выявлен больший процент эрадикции, при добавлении к схеме таурина (для выявления степени инфицирования HP использовали поликлональные антитела к AntiHelicobacter Pylori)^ в сравнении с плацебо-таурина.

4. Изученные схемы лечения (включающие таурин и плацебо -таурина) оказывают равное противоязвенное (язвозаживляющее) действие и влияние на симптоматику диспепсий.

5. Доказано, что добавление таурина к схеме тройной эрадикациионнош терапии способствует усилению противовоспалительного; действия эрадикации и большему снижению активности апоптоза и пролиферативной» активности эпителия? желез (выявляемой^ с помощью моноклональных антител к Ki-67), в сравнении с плацебо - таурина.

6. Выявлено более выраженное положительное влияние комбинированного эрадикационного лечения с Таурином на качество; жизни пациентов.

Публикация и апробация работы.

По теме диссертации опубликовано 3 работы. Результаты исследования были представлены на третьем и четвертом съездах гастроэнтерологов Южного федерального округа (Ессентуки, 2004; Сочи, 2005), на всероссийской научно-практической конференции «Проблемы и перспективы клинической фармакологии» (Барнаул, 2004), научно-практической конференции посвященной 70-летию Сталинградского-Волгоградского медицинского института-университета (Волгоград, 2005).

Объем и структура работы.

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав с изложением результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, библиографического указателя, включающего в себя 192 источника литературы, в том числе 38 отечественных и 154 зарубежных, приложений. Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста, иллюстрирована 11 таблицами, 19 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. У больных включенных в исследование, была выявлена средняя прямая корреляционная связь (р=0,76; р<0,01) между степенью* НР-колонизации и активностью воспаления, и аналогичная связь (р=0,58; р<0,01) между показателем микробной колонизации и выраженностью мононуклеарной воспалительной инфильтрации в антральном отделе желудка. В теле желудка корреляционная связь была оценена как средняя прямая (р=0,7; р<0,01) и умеренная прямая (р=0,3; р<0,05) для активности и степени воспаления, соответственно.

2. Выраженность апоптоза (выраженность экспрессии) не зависела от степени обсеменения НР. Значения корреляционных связей для антрального отдела оценивались как средние (р=0,64 и р=0,57, соответственно); в теле желудка - как умеренные (р=0,48 и р=0,32, соответственно).

3. Процент эрадикации после 4-х недельной терапии с включением в схему плацебо — Таурина составил 73, Таурина — 78%. Включение в схему лечения таурина способствовало более полной эрадикации при максимально высоких степенях обсемененности НР.

4. Клиническая эффективность обеих схем лечения была сопоставима, однако при лечении с использованием таурина наблюдалось более выраженное заживление эрозивных дефектов слизистой.

5. Выявлено снижение пролиферации эпителия и отсутствие апоптоза у 70% пациентов группы плацебо-таурина, что характеризует нормализацию клеточного обновления. Достоверное снижение аналогичных показателей имело место и в теле желудка (р<0,05). Несмотря на достоверное снижение ИП (индекса пролиферации) экспрессия Кь67 продолжала оставаться высокой, что отражалось и в расширенном пролиферативном компартменте.

6. При включении в схему Таурина, выявлено более выраженное противовоспалительное влияние — снижение нейтрофильной инфильтрации СОЖ и признаков хронического воспаления в 1,2; 1,6 и 1,3 раза, соответственно, по сравнению с плацебо.

7. Экспрессия-моноклоналных антител к каспазе-3 (активность апоптоза) под влиянием комбинированной терапии с Таурином снизилась в 1,7 раз больше выражено, чем в группе сравнения.

8: При назначении Таурина (по данным опросника БР-Зб) в большей степени наблюдалось улучшение показателей шкал КЖ — «Роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности», «роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности», «боль» и «физическая активность».

Практические рекомендации.

1. При изучении противоязвенного влияния схем эрадикации НР, рекомендовать комплексную оценку морфофункционального состояния СОЖ, включающую: степень обсеменения НР; инфильтрацию нейтрофилами; маркеры хронического воспаления, атрофии; степень кишечной метаплазии, пролиферации эпителия желез; апоптоз эпителиоцитов.

2 С целью усиления противовоспалительного и антицитотоксического влияния эрадикации НР рекомендовать в составе Н-ти- дневной эрадикационной терапии^ рабепразолом, кларитромицином, амоксициллином — Таурин («Дибикор», по 500 мг/ 2 раза в сутки).

3. Рекомендовать добавление Таурина («Дибикора») для повышения качества жизни больным язвенной болезнью и хроническими гастритами.

4. Для оценки возможности использования/Таурина с целью профилактики рецидивов обострения хронического гастрита и язвенной болезни^ на фоне инфекции НР, необходимы дальнейшие исследования по более длительному приему препарата в рекомендуемых дозах.