Качество медицинской помощи больным с хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью

Труш, Ольга Владимировна

Диссертации по медицине → Гастроэнтэрология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.47) на тему:Качество медицинской помощи больным с хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Труш, Ольга Владимировна 0 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.47

Автореферат диссертации по медицине на тему Качество медицинской помощи больным с хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью

£ <? 111111111111III

! 003053413

■--.----------■ Г ........

На правах рукописи

ТРУШ ОЛЬГА ВЛАДИМИРОВНА

КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРОДУОДЕНИТОМ И ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.00.47 - гастроэнтерология 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Ткаченко Евгений Иванович доктор медицинских наук, доцент Михайлов Сергей Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Радченко Валерий Григорьевич Строжаров Вадим Владимирович

Ведущее учреждение:

ГОУВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита диссертации состоится « 01_» марта_2007 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.086.01 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 195067, Россия, г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47.

Автореферат разослан_

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

2007г.

Команденко Марина Сергеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Язвенная болезнь и хронический гастрит являются заболеваниями, поражающими преимущественно трудоспособное население и часто приводят к длительной нетрудоспособности или инвалидности, поэтому лечение и профилактика этих патологий является не только медицинской, но и социальной проблемой (Ткаченко Е.И., 2003). Социальная значимость заболеваний данного гастроэнтерологического профиля обуславливает интерес многих исследователей к вопросам обеспечения качества медицинской помощи таким больным. Выяснение зависимости частоты встречаемости врачебных ошибок и характера их причинно- следственных связей, квалификации гастроэнтерологов может дать дополнительную информацию о путях улучшения качества медицинской помощи больным с данной нозологией.

Одной из основных целей модернизации отечественного здравоохранения является улучшение качества медицинской помощи (КМП) и обеспечение гарантий его надлежащего состояния населению (Чавпецов В.Ф.,1989; Михайлов С.М. 1997; Koblinsku М.А.,1993). К основным задачам относится выбор способа получения объективной информации о КМП для принятия обоснованных решений по улучшению его состояния. Из существующих подходов к оценке КМП (по процессу, по результату, по структуре, по удовлетворенности пациентов) наиболее полную информацию о качестве профессиональной деятельности врачей, лечебных подразделений и учреждений предоставляет процессный подход, являющийся необходимой составляющей современной концепции всеобщего управления качеством (Total Quality Management, ТОМ). Существующие нормативные документы (Законы, законодательные акты РФ, ведомственные нормативно-правовые акты, включая приказы МЗСР РФ, Федерального Фонда обязательного медицинского страхования и др.), регламентирующие вопросы контроля и обеспечения КМП, определяют необходимость проведения экспертизы КМП без конкретизации метода, применяемого экспертом. В прак-

тике здравоохранения и медицинского страхования выбор метода, как правило, происходит без какого-либо теоретического обоснования. Для того чтобы систематизировать представления о существующих в практике отечественного и зарубежного здравоохранения способах исследования качества процесса медицинской помощи, на основе анализа базовых понятий в ряде работ (Чавпецов В.Ф., Михайлов С.М., Карачавцева М А.), разработана современная модель экспертизы КМП и установлены требования к экспертному методу. По их результатам наиболее подходящей признана экспертиза качества медицинской помощи на основе автоматизированной технологии экспертизы.

Особенности Автоматизированной технологии экспертизы (АТЭ), включая формализованный язык описания врачебных ошибок и их негативных следствий для состояния основных компонентов КМП (выполнения медицинских технологий, риска для пациента, оптимальности использования ресурсов); программные средства, ориентация на универсальную модель врачебного процесса - позволяют использовать ее вне зависимости от вида заболевания и места оказания помощи. Методы исследования качества процесса медицинской помощи и их информационные возможности (В.Ф. Чавпецов, М.А. Карачевцева, С.М. Михайлов и соавторы, 2003).

Ранее КМП у гастроэнтерологических больных с помощью Автоматизированной технологии экспертизы не изучалось. Данная программа позволяет не только систематизировать врачебные ошибки, но и оценить их влияние на постановку диагноза, лечение, состояние пациента, преемственность, социальные ресурсы (инвалидизация и преждевременная смерть), ресурсы здравоохранения.

Цель исследования:

На основании комплексного анализа качества медицинской помощи больным с хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью на амбулаторном и стационарном этапах оптимизировать диагностику и лечение данных заболеваний и разработать рекомендации по ее улучшению.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность и структуру заболеваний органов пищеварения у взрослого населения Санкт-Петербурга.

2. Изучить качество медицинской помощи больным с хроническим гаст-родуоденитом и язвенной болезнью в стационарах с помощью автоматизированной технологии экспертизы.

3. Изучить качество медицинской помощи больным с хроническим гаст-родуоденитом и язвенной болезнью на амбулаторном этапе с помощью автоматизированной технологии экспертизы.

4. Разработать предложения по улучшению преемственности в лечении амбулаторных и стационарных больных при хроническом гастродуодените и язвенной болезни.

Научная новизна

Впервые в гастроэнтерологии предоставляется возможность оценки качества медицинской помощи оригинальным способом, разработанным на кафедре Организации здравоохранения и управления качеством медицинской помощи Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова совместно с ООО «Центр качества и квалификации» г. Санкт-Петербург.

Впервые было проведено комплексное изучение качества медицинской помощи больным с язвенной болезнью и хроническим гастродуоденитом на различных этапах ее оказания, проведена оценка преемственности между стационарным и амбулаторным звеном.

По результатам исследования выявлено, что в структуре врачебных ошибок преобладают ошибки обследования пациентов (не выполняются Нр, РЬ-метрия, биопсия) и лечения (не проводится антигеликобактерная терапия, применяются Н2-блокаторы и антациды).

Установлено, что преемственность между стационарным и амбулаторным этапами оказания медицинской помощи была нарушена. Рекомендации по

дальнейшему лечению (фармакотерапии) и наблюдение у гастроэнтеролога по месту жительства были единичные.

Практическая значимость

Показана возможность применения автоматизированной технологии экспертизы для оценки качества медицинской помощи и его последующего улучшения больным с хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью.

Разработаны рекомендации по улучшению качества медицинской помощи больным с хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью на различных этапах медицинской помощи.

Совокупность результатов экспертиз используется медицинскими учреждениями и страховыми организациями, как механизм контроля за обеспечением гарантий качества медицинской помощи пациентам с хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью.

Личный вклад автора

Автором проведено комплексное обследование 135 медицинских документов (историй болезни и амбулаторных карт) больных с хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью. Лично автором проведена экспертиза качества медицинской помощи больным с хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью с помощью автоматизированной технологии экспертизы. Проведена сравнительная оценка состояния качества медицинской помощи на амбулаторном и стационарном этапах. Осуществлен статистический анализ полученных данных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Автоматизированная технология экспертизы позволяет анализировать качество медицинской помощи больным с хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью, выделять типичные врачебные ошибки на амбулаторном и стационарном этапах.

2. При оказании медицинской помощи вне зависимости от места проведения лечебно-диагностических мероприятий в структуре врачебных ошибок преобладают ошибки сбора информации о пациенте и ошибки лечения.

3. По структуре и значимости врачебных ошибок, а также количественным показателям экспертизы может быть проведение ранжирование, определено качество медицинской помощи, что облегчает возможность разработки и принятия обоснованных управленческих решений по его улучшению.

4. Преемственность между амбулаторным и стационарным этапами медицинской помощи не соблюдалась. Рекомендации, полученные пациентами в стационаре в большинстве случаев, были неполные и на амбулаторном этапе выполнялись лишь е единичных случаях.

Внедрение результатов работы

Результаты диссертационного исследования используются в работе кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова, городской поликлиники №114, Центра семейной медицины МАПО. Данные диссертации включены в план тематических занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами, слушателями факультета дополнительного профессионального образования.

Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга утверждены методические рекомендации: «Правила и методические приемы анализа врачебных ошибок и их негативных следствий при проведении экспертизы качества медицинской помощи» (2006 г.).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Научно-практической конференции молодых ученых СПб ГМА им. И.И. Мечникова 2005 г., 2006 г. Полученные данные внедрены в педагогический и научно-исследовательский процесс кафедры пропедевтики внутренних болезней с кур-

сами гастроэнтерологии и эндоскопии, лечебно-диагностическом процессе гастроэнтерологической службы СПб.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Указатель литературы включает 208 работ: 188 отечественных и 20 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 22 рисунками и содержит 21 таблицу.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Оценка качества медицинской помощи проводилась на основании анализа медицинских документов лечебно-профилактических учреждений г. Санкт-Петербурга: истории болезни пациентов госпитализированных на гастроэнтерологические отделения Александровской больницы (больница А) и больницы имени Петра Великого (больница Б), а также амбулаторные карты пациентов, находившихся на амбулаторном лечении в Центре Семейной Медицины МАПО (ЦСМ) и поликлиники №114 (Поликлиника). В экспертную выборку медицинские документы отбирались по основному выписному диагнозу - язвенная болезнь, хронический гастрит (гастродуоденит). Общее количество медицинских документов составило 135.

Количество и распределение медицинских документов по медицинским учреждениям представлено в табл. 1

Таблица 1

Распределение медицинской документации по ЛПУ

Медицинское учреждение Количество медицинских документов

Центр семейной медицины 36

Поликлиника 41

Больница А 31

Больница Б 27

Итого 135

Анализу подвергнуты истории болезни с выписными диагнозами язвенная болезнь и хронический гастродуоденит. В таблице 2 представлены данные

нозологии, распределенные по медицинским учреждениям.

Таблица 2

Распределение нозологических единиц по ЛПУ

Медицинское учреждение Язвенная болезнь Хронический гастродуоденит

Центр семейной медицины 15 21

Поликлиника 22 19

Больница Б 13 14

Больница А 12 19

Итого 62 73

Для оценки состояния КМП больным с хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью применялась автоматизированная технология экспертизы (АТЭ) и сопровождающая ее система знаний, разрабатываемая «Центром качества и квалификации» (Государственный регистрационный № 960494 от 21 ноября 1996г.). АТЭ представляет собой комплекс, состоящий из формализованного языка (ФЯ) экспертизы КМП, его семантического словаря и программных средств. Оценка КМП с использованием АТЭ представляет собой последовательное описание при помощи комбинаций постоянных и сменных элементов ФЯ выявленных ВО по всем блокам врачебного процесса и обоснование (описание) их негативных следствий. Мнение эксперта о том, что какое-либо действие или бездействие врача является ошибочным требует доказательств и может быть признано обоснованным только при условии, если им будут описаны конкретные следствия ВО. Поскольку каждая ВО может иметь одно или не-

сколько негативных следствий, эксперту предоставляется возможность обосновывать ее влияние через шесть основных направлений: на состояние пациента, процесс оказания помощи, оценку процесса оказания помощи, ресурсы здравоохранения, управление здравоохранением, социальные ресурсы.

Помимо качественных характеристик, учитывались количественные показатели КМП, отражающие состояние его существенных признаков в пересчете на одного пациента (С.М. Михайлов, 1997). Для оценки состояния первого существенного признака КМП - выполнения медицинских технологий - использовали показатель: риск возникновения врачебных ошибок. Для количественной характеристики состояния второго существенного компонента КМП - риска для пациента от медицинского вмешательства - использовали два показателя: риск ухудшения состояния пациентов и риск социально значимого ухудшения состояния пациентов. Третий существенный признак КМП - оптимальность использования ресурсов медицины - характеризовался показателем: риск неоптимального использования ресурсов. Применение данных количественных показателей позволило отразить состояние каждого компонента КМП в отдельности. Для определения медицинского учреждения или вида патологии, нуждающегося в первоочередном проведении работы по улучшению КМП, использовался один количественный показатель. Процедура его получения осуществлялась путем нормирования количественных показателей КМП для разных выборок с помощью метода Z - преобразования (определение степени среднеквадратичного отклонения от рассчитанных средних величин риска в группе). Суммируя степени среднеквадратичного отклонения для разных видов риска, получали интегрированный показатель состояния КМП (С.М. Михайлов, 1997). Математический анализ информации по результатам экспертизы КМП проводился методами вариационной статистики с использованием программы Microsoft Excel™ версии 7 с использованием ПЭВМ Pentium IV.

Метаэкспертизе, т. е. повторной экспертизе того же случая оказания медицинской помощи, с использованием АТЭ КМП, но с привлечением другого эксперта, подвергалось 90 % историй болезни. Таким образом, общее количест-

во выполненных экспертиз! для выявления и уточнения, типичных ВО при хроническом гастродуодените и язвенной болезнью, составило 256 .

Результаты исследования и обсуждение

При анализе состояния КМП при ХГ отмечено преобладание случаев ненадлежащего КМП (66,7%). Случаи с негативными следствиями ВО для состояния пациентов составляют 43%,

Рис.1. Структура КМП в группе ХГ

При анализе общей структуры врачебных ошибок во всех подвергнутых исследованию случаях помощи при хронических гастродуоденитах, выявлено значительное преобладание ошибок сбора информации. Они составили в среднем 51%. При постановке диагноза допущено 17%. Ошибки лечения составили 26%, преемственности - 6%, Структура врачебных ошибок при ХГ представлена на рис.2.

□ Надлежащее КМП

■ Ненадлежащее КМП II класса

□ Ненадлежащее КМП IV класса

□ Ошибки сбора информации

2Ьт»

51% ПОшибки

■ Ошибки лечения

постановки диагноза

□ Ошибки преемственности

Рис.2. Структура врачебных ошибок при ХГ

На этапе сбора информации ВО распределились следующим образом 50% (61) врачебных ошибок пришлось на дефекты использования инструментальной диагностики, 45% (55) - на лабораторные исследования, 3% (4) — непосредственные исследования, 2% (3) - консультации специалистов.

Общее число ошибок, связанных со сбором информации составило 123. Основными являются замечания по выбору исследования - 98% (60 ошибок), типичными являются: не проведение рН-метрии (61% от всех ошибок обследования) и биопсии (23%), которые затрудняли оценку правильности установленных диагнозов я приводили к нерациональному использованию ресурсов медицинского учреждения.

Общее число ошибок лабораторных исследованиях составило 55. Типичной ошибкой явилось не проведение исследования на НР (61% от всех ошибок лабораторных исследований), что затрудняло экспертам оценку эффективности проводимой фармакотерапии.

При назначении консультаций специалистов ошибки были единичными.

Характеристика ошибок постановки диагноза

Общее число ошибок диагноза — 41 (17%), из них на долю ошибок по содержанию клинического диагноза приходится 2% и 98% (40 ошибок) по содержанию заключительного диагноза.

В структуре заключительного диагноза 88% (35 ошибок) составили ошибки по содержанию заключительного диагноза (типичным является не включение в диагноз имеющихся сопутствующих заболеваний - 27%), 5% (2) ошибки по формулировке заключительного диагноза, 8% (3) ошибки по рубри-фикации, что привело к ошибкам лечения и неправильному статистическому учету в ЛПУ.

Характеристика ошибок этапа лечения

Общее число ошибок лечения - 64 (26% от всех ошибок). Типичным на данном этапе было отсутствие антигеликобактерной терапии - 20% (от ошибок лечения), недостаточное использование ингибиторов протонной помпы -17%, широкое применение Н2-блокаторов (Ранитидин, Ацилок) - 20%. Данные ошибки не снижали риск развития рецидивов обострений заболевания, удлиняли сроки лечения и увеличивали финансовые затраты.

Характеристика ошибок этапа преемственности

Общее число ошибок преемственности-14 (6% от всех ошибок), из которых 10 связаны с тем, что пациенты не направлены к гастроэнтерологу по месту жительства, а 4 ошибки - связаны с неинформативностью рекомендаций по дальнейшему лечению пациентов. Следствием данных ошибок было отсутствие условий для эффективного лечения ХГ на амбулаторном этапе.

Структура следствий врачебных ошибок Структура следствий врачебных ошибок распределились следующим образом: 12% (60) связаны с негативным влиянием на состояние пациентов, 17% (84) - на процесс оказания помощи, 26% (129) - на оценку процесса оказания помощи, 37% (182) - на ресурсы здравоохранения.

□ Ошибки влияющие н

состояние пациента

■ Ошибки влияющие н процесс

оказания помощи

□Ошибки влияющие ш оценку

процесса оказания помощи

□Ошибки влияющзие а ресурсы

здравоохранения

Рис.3. Структура следствий врачебных ошибок.

Из всех следствий для состояния пациентов 48 (80%) реально ухудшали состояние пациентов, а 12 (20%) могли его ухудшить с высокой степенью вероятности. В 35 случаях не было обеспечено адекватное лечение исходного заболевания, в 12 случаях такая вероятность была низка, а в 13 случаях созданы препятствия для эффективного лечения.

В структуре негативного влияния ВО на процесс оказания помощи преобладали следствия для выбора лечения 71%, в 24% отмечены следствия влияния ВО на постановку диагноза и в 5% - на преемственность.

В 129 случаях была затруднена оценка процесса оказания помощи. Из них: 31% (40 случаев) - оценка диагноза, 64% (82 случая) - оценка лечения, 5% (7 случаев) - оценка тактического решения.

В 182 случаях ошибки оказали негативное влияние на использование ресурсов медицинских учреждений. Из них 64% (116 случаев) оказали негативное влияние на ресурсы диагностики, 35% (63 случая)- на ресурсы лечения и 1% (2 случая) - на врачебные ресурсы.

Независимо от типа ЛПУ отмечается явное преобладание неполного использования ресурсов. Общая структура использования ресурсов здравоохранения представлена на рис.4.

5,33

I ■

О Ресурсы диагностики ■ Ресурсы лечения □ Врачебные ре су ре ы

Перерасход

Неполное использование

Рис.4. Риск неоптимального использования ресурсов здравоохранения в ЛПУ (в перерастете на 1 случай)

Перерасход ресурсов лечения составил 0,93 на случай и методов инструментальной и лабораторной диагностики - 0,58.

Наиболее высоким риск неполного использования ресурсов здравоохранения оказался при диагностике (5.33 на случай) и лечении (2,28).

При анализе использования ресурсов диагностики 49% (57 случаев) -пришлось на отдельные лабораторные исследования (не проводились: исследование на Нр, анализ кала на реакцию Грегерсена, биохимические показатели крови) и 51% (59 случаев) на инструментальные исследования (рН-метрия, биопсия).

В 18 случаев отмечен перерасход лекарственных средств (Н2- блокаторы, Викалин, витамины группы В) и е 44 их неполное использование (антигелико-бактерная терапия, ИПП, пробиотики).

Интегрированные количественные показатели КМП по анализируемым ЛПУ позволяет оценить картину в целом. Распределение нормированных показателей представлено на рис.5.

Б-ЦП А Поликлиника ЦСМ Б-ца Б

Рис.5. Интегрированные показатели КМП при ХГ в исследуемых ЛПУ

При анализе состояния КМП при ЯБ отмечено преобладание случаев ненадлежащего КМП (71,2%). Случаи с негативными следствиями ВО для состояния пациентов составляют 53%.

□ Надлежащее КМП

■ Ненадлежащее КМП II класса

□ Ненадлежащее КМП IV класса

Рис.6. Структура КМП в группе ЯБ При анализе общей структуры врачебных ошибок во всех подвергнутых исследованию случаях помощи при язвенной болезни, выявлено значительное преобладание ошибок сбора информации. Они составили в среднем 51%. При постановке диагноза допущено 19%. Ошибки лечения составили 25%, преемственности - 5%.

Структура врачебных ошибок при ЯБ представлена на рис 7.

□ Ошибки преемственности

□ Ошибки постановки диагноза ■ Ошибки лечения

80%

60%

40%

20%

□ Ошибки сбора информации

Рис. 7. Структура врачебных ошибок.

На этапе сбора информации ВО распределились следующим образом 62%(74 случая) врачебных ошибок пришлось на дефекты использования инструментальной диагностики, 33%(40 случаев) - на лабораторные исследования, 4% ^-непосредственные исследования,!%(!)- консультации специалистов.

Общее число ошибок, связанных со сбором информации составило 120. Основными являются замечания по выбору исследования - 99% (73 ошибки), типичными являются: не проведение рН-метрии (52% от всех ошибок обследования) и биопсии (46%), которые затрудняли оценку правильности установленных диагнозов и приводили к нерациональному использованию ресурсов медицинского учреждения.

Общее число ошибок лабораторных исследований составило 40. Типичными ошибками являлись не проведение исследования на НР (75% от всех ошибок лабораторных исследований) и кала на реакцию Грегерсена (13%), что затрудняло экспертам оценку эффективности проводимой фармакотерапии.

При назначении консультаций специалистов ошибки были единичными.

Характеристика ошибок постановки диагноза Общее число ошибок постановке диагноза- 45 (19%). Ошибки были выявлены только при постановке заключительного диагноза.

В структуре заключительного диагноза 96% (43 ошибки) составили ошибки по содержанию заключительного диагноза (типичным является не отражение компонентов заключительного диагноза основного заболевания -

87%), 4% (2) ошибки по формулировке заключительного диагноза, что привело к ошибкам лечения и неправильному статистическому учету в ЛПУ.

Характеристика ошибок этапа лечения

Общее число ошибок лечения - 58 (25% от всех ошибок). Типичным на данном этапе было отсутствие а нти ге л и кобактер но й терапии - 38% (от ошибок лечения), недостаточное использование ингибиторов протонной помпы - 22%, широкое применение Н2-блокаторов (Ранитидин, Ацилок) - 22%, также имелись замечания по применению неадекватной дозировки препаратов. Данные ошибки не снижали риск развития рецидивов обострений заболевания, удлиняли сроки лечения и увеличивали финансовые затраты.

Характеристика ошибок этапа преемственности

Общее число ошибок преемственности - 12 (5% от всех ошибок), из которых 11 связаны с тем, что пациенты не направлены к гастроэнтерологу по месту жительства, а 1 ошибка — связаны с не информативностью рекомендаций по дальнейшему лечению пациентов. Следствием данных ошибок было отсутствие условий для эффективного лечения ЯБ на амбулаторном этапе.

Структура следствий врачебных ошибок

Структура следствий врачебных ошибок распределились следующим образом: 12% (60) связаны с негативным влиянием на состояние пациентов, 20% (100) - на процесс оказания помощи, 29% (!45) - на оценку процесса оказания помощи, 35% (172) - на ресурсы здравоохранения (рис. 8).

□ Ошибки влияющие н

состояние пациента

■ Ошибки влияющие н процесс

оказания помощи

□ Ошибки влияющие н оценку

процесса оказания помощи

□ Ошибки влияющзие «а ресурсы

здравоохранения

Рис.8, Структура следствий врачебных ошибок.

Из всех следствий для состояния пациентов 57 (95%) реально ухудшали состояние пациентов, а 13 (23%) могли его ухудшить с высокой степенью вероятности. В 28 случаях не было обеспечено адекватное лечение исходного заболевания, в 16 случаях такая вероятность была низка, а в 12 случаях созданы препятствия для эффективного лечения.

В структуре негативного влияния ВО на процесс оказания помощи преобладали следствия для выбора лечения 62%, в 35% отмечены следствия влияния ВО на постановку диагноза и в 3% - на преемственность.

В 145 случаях была затруднена оценка процесса оказания помощи. Из них: 30% (44 случая) - оценка диагноза, 50% (72 случая) - оценка лечения, 20 % (29 случаев) - оценка тактического решения (рис, 8).

В 172 случаях ошибки оказали негативное влияние на использование ресурсов медицинских учреждений. Из них 66% (113 случаев) оказали негативное влияние на ресурсы диагностики, 34% (58 случаев)- на ресурсы лечения и 1% (1 случай) - на врачебные ресурсы.

Независимо от типа ЛПУ отмечается явное преобладание неполного использования ресурсов. Общая структура использования ресурсов здравоохранения представлена на рис. 9.

7 -|

6 -

5 -

4 -

6,56

1,3

■ Ресурсы лечения

□ Ресурсы

диагностики

□ Врачебные

ресурсы

Рис.9. Риск неоптимального использования ресурсов здравоохранения в ЛПУ (: перерасчете на I случай)

Перерасход ресурсов лечения составил 1,3 на случай и методов инструментальной и лабораторной диагностики - 0,49.

Наиболее высоким риск неполного использования ресурсов здравоохранения оказался при диагностике (6,56 на случай) и лечении (2,88).

При анализе использования ресурсов диагностики 36% (41 случай) - пришлось на отдельные лабораторные исследования (не проводились: исследование на НР, анализ кала на реакцию Грегерсена, биохимические показатели крови) и 64% (72 случая) на инструментальные исследования (рН-метрия, биопсия).

Интегрированные количественные показатели КМП по анализируемым ЛПУ позволяет оценить картину в целом. Распределение нормированных показателей представлено на рис.10.

з г 1 о и ■2 -3

Рис.10. Интегрированные показатели КМП в анализируемых ЛПУ.

Выводы

1. Автоматизированная технология экспертизы предоставляет необходимую информацию о состоянии качества медицинской помощи больным с хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью для планирования и контроля мероприятий по его улучшению на разных этапах ее оказания.

2. Качество медицинской помощи больным с хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью - преимущественно ненадлежащее (66,7% и 71%), но при этом нет ошибок влияющих на социальные ресурсы (6 класса).

3. Типичными врачебными ошибками при оказании помощи больным с хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью на амбулаторном и стационарном этапах являются:

- ошибки сбора информации о пациенте при хроническом гастродуоде-ните и язвенной болезни - 51%. Недостаточное использование диагностических возможностей приводит к ошибкам постановки диагноза и неоптимальному использованию ресурсов здравоохранения.

- ошибки постановки диагноза (17 и 19% соответственно), что приводит к ошибкам лечения и неправильному статистическому учету в лечебно-профилактических учреждениях.

- ошибки лечения (26% и 25% соответственно). Данные ошибки увеличивали риск развития рецидивов обострений заболевания, удлиняли сроки лечения и увеличивали финансовые затраты.

- ошибки преемственности (6% и 5% соответственно). Следствием данных ошибок было отсутствие условий для эффективного лечения на амбулаторном этапе.

4. Имеющиеся ресурсы не используются в должной мере, а корни проблемы заключаются в недостаточной квалификации врачебного персонала. Стремление объяснить все недостаточным финансированием и перманентным дефицитом лекарственных препаратов зачастую безосновательно.

Практические рекомендации

■ Систематически использовать автоматизированную технологию экспертизы качества медицинской помощи для оценки состояния качества медицинской помощи при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

■ При анализе деятельности врачей оказывающих медицинскую помощь больным с хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью учитывать, что наиболее часто допускаются ошибки при инструментальном и лабораторном обследовании, лечении, а также информационном обеспечении при выписке из стационара.

Акцентировать внимание на последипломном тематическом усовершенствовании врачей общего профиля.

Публикации по теме диссертации

1. Труш О.В. Качество жизни у больных гастроэнтерологического профиля / Ю.В Можелис, Т.Э. Скворцова, О.В Труш, Е.В Денисова // Материалы 6-го Славяно-Балтийского научного форума « Санкт-Петербург - Гастро — 2004». Научно-практический журнал «Гастроэнтерология - СПб». -

2004. -№2-3. -С.95.

2. Труш О.В. Характеристика врачебных ошибок при язвенной болезни / П.В. Гуринов, О.В. Труш // Материалы 7-го Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2005» Научно-практический журнал «Гастроэнтерология - СПб». - 2005. - №2-3. - С. 73.

3. Труш О.В. Характеристика врачебных ошибок при заболевания желудочно-кишечного тракта / П.В. Гуринов, О.В. Труш, H.A. Мирзоева // Материалы конференции посвященной 60-летию Победы в ВОВ «Человек и здоровье 2005, СПб»: СПб, 2005. - С. 285-286.

4. Труш О.В. Анализ эндоскопической диагностики атрофического гастрита / М.Н. Куцевич, О.В. Труш, И.А. Лоева // «Гастроэнтерология Санкт-Петербурга». - 2003. - №2-3. - С. 104.

5. Труш О.В. Анализ тактики ведения больных с желчекаменной болезнью в амбулаторных условиях / H.A. Мирзоева, О.В. Труш // Материалы конференции посвященной 60-летию Победы в ВОВ «Человек и здоровье

2005, СПб»: СПб, 2005. - С. 178.

6. Труш О.В. Качество медицинской помощи больным с хроническим гаст-родуоденитом / С.М. Михайлов, О.В. Труш // Журнал «Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова». - 2006. - №2. - С. 16-18.

7. Труш О.В. Правила и методические приемы анализа врачебных ошибок и их негативных следствий при проведении экспертизы качества медицинской помощи: Методические рекомендации / В.Ф. Чавпецов, М.А Ка-

рачавцева, С.М. Михайлов, П.В. Гуринов, О.В. Труш. - СПб., 2006. - 24 с.

Список сокращений

АТЭ - автоматизированная технология экспертизы

ВО - врачебная ошибка

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИПП - ингибиторы протонной помпы

КМП - качество медицинской помощи

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МЗ РФ - министерство здравоохранения Российской Федерации

НИИ - научно-исследовательский институт

ОМС - обязательное медицинское страхование

ПС - программные средства

РФ - Российская Федерация

ФЯ - формализованный язык

ХГ - хронический гастрит

ЦСМ - центр семейной медицины

ЯБ - язвенная болезнь

ЛР №020365

Подписано в печать 24.01.07 г. Заказ № 901 Формат бумаги 60 х 84/16. Тираж 100 экз Усл.п.л. 1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская

академия им И.И. Мечникова Типография ООО «КАРО-НЕВА» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл, д 3

Оглавление диссертации Труш, Ольга Владимировна :: 0 ::

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ХРОНИЧЕСКОМ ГАСТРОДУОДЕНИТЕ И ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ. КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (обзор литературы).

1. Современные представления о хроническом гастрите и язвенной болезни .:.

1.1. Современные представления о хроническом гастрите.

1.1.1. Этиопатогенез и классификации хронического гастрита

1.1.2. Клинические особенности хронического гастрита

1.1.3. Методы диагностики хронического гастрита.

1.1.4. Современная терапия хронического гастрита.

1.2. Современные представления о язвенной болезни.

1.2.1. Этиопатогенез язвенной болезни.

1.2.2. Методы диагностики язвенной болезни.

1.2.3. Современные подходы к лечению язвенной болезни.

2. Современные принципы проведения экспертизы качества медицинской помощи.

3. Методы оценки качества медицинской помощи.

3.1. Экспертные методы.

3.2. Оценка КМП с использованием различных подходов.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика материала.

2.2. Методы исследования.

Глава 3. ДАННЫЕ О ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ РАБОТЕ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ СПб.

Глава 4. ОБЩИЙ АНАЛИЗ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГАСТРИТЕ И ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ.

4.1. Анализ врачебных ошибок при хроническом гастрите.

4.2. Сравнительный анализ врачебных ошибок при хроническом гастродуодените в стационарах и поликлиниках.

4.2.1. Распределение врачебных ошибок в стационарах и поликлиниках.

4.2.2. Распределение негативных следствий врачебных ошибок, влияющих на состояние пациента при хроническом гастродуодените

4.2.3. Распределение негативных следствий врачебных ошибок при

ХГ, влияющих на ресурсы здравоохранения.

4.3. Анализ врачебных ошибок при язвенной болезни.

4.4. Сравнительный анализ врачебных ошибок при язвенной болезни в стационарах и поликлиниках.

Введение диссертации по теме "Гастроэнтэрология", Труш, Ольга Владимировна, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Язвенная болезнь и хронический гастрит являются заболеваниями, поражающими преимущественно трудоспособное население и часто приводят к длительной нетрудоспособности или инвалидности, поэтому лечение и профилактика этих патологий является не только медицинской, но и социальной проблемой (Ткаченко Е.И., 2003). Социальная значимость заболеваний данного гастроэнтерологического профиля обуславливает интерес многих исследователей к вопросам обеспечения качества медицинской помощи таким больным. Выяснение зависимости частоты встречаемости врачебных ошибок и характера их причинно-следственных связей, квалификации гастроэнтерологов может дать дополнительную информацию о путях улучшения качества медицинской помощи больным с данной нозологией.

Существующие нормативные документы (Законы, законодательные акты РФ, ведомственные нормативно-правовые акты, включая приказы МЗСР РФ, Федерального Фонда обязательного медицинского страхования и др.), регламентирующие вопросы контроля и обеспечения КМП, определяют необходимость проведения экспертизы КМП без конкретизации метода, применяемого экспертом. В практике здравоохранения и медицинского страхования выбор метода, как правило, происходит без какого-либо теоретического обоснования. Для того чтобы систематизировать представления о существующих в практике отечественного и зарубежного здравоохранения способах исследования качества процесса медицинской помощи, на основе анализа базовых понятий в ряде работ (Чавпецов В.Ф., Михайлов С.М., Карачавцева М А.), разработана современная модель экспертизы КМП и установлены требования к экспертному методу. По их результатам наиболее подходящей признана экспертиза качества медицинской помощи на основе автоматизированной технологии экспертизы.

Особенности Автоматизированной технологии экспертизы (АТЭ), включая формализованный язык описания врачебных ошибок и их негативных следствий для состояния основных компонентов КМП (выполнения медицинских технологий, риска для пациента, оптимальности использования ресурсов); программные средства, ориентация на универсальную модель врачебного процесса -позволяют использовать ее вне зависимости от вида заболевания и места оказания помощи. Методы исследования качества процесса медицинской помощи и их информационные возможности (В.Ф. Чавпецов, М.А. Карачевцева, С.М.Михайлов и соавторы, 2003).

Все выше сказанное свидетельствует об актуальности проблемы и необходимости дальнейшего изучения КМП при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

Цель исследования: На основании комплексного анализа качества медицинской помощи больным с хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью на амбулаторном и стационарном этапах оптимизировать диагностику и лечение данных заболеваний и разработать рекомендации по ее улучшению.

Задачи исследования:

2. Изучить качество медицинской помощи больным с хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью в стационарах с помощью автоматизированной технологии экспертизы.

3. Изучить качество медицинской помощи больным с хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью на амбулаторном этапе с помощью автоматизированной технологии экспертизы.

Научная новизна. Впервые в гастроэнтерологии предоставляется возможность оценки качества медицинской помощи оригинальным способом, разработанным на кафедре Организации здравоохранения и управления качеством медицинской помощи Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова совместно с ООО «Центр качества и квалификации» г. Санкт-Петербург.

По результатам исследования выявлено, что в структуре врачебных ошибок преобладают ошибки обследования пациентов (не выполняются Hp, рН-метрия, биопсия) и лечения (не проводится антигеликобактерная терапия, применяются Н-2 блокаторы и антациды).

Установлено, что преемственность между стационарным и амбулаторным этапами оказания медицинской помощи была нарушена. Рекомендации по дальнейшему лечению (фармакотерапии) и наблюдение у гастроэнтеролога по месту жительства были единичные.

Практическая значимость.

1. Показана возможность применения автоматизированной технологии экспертизы для оценки качества медицинской помощи и его последующего улучшения больным с хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью.

2. Разработаны рекомендации по улучшению качества медицинской помощи больным с хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью на различных этапах медицинской помощи.

3. Совокупность результатов экспертиз используется медицинскими учреждениями и страховыми организациями, как механизм контроля за обеспечением гарантий качества медицинской помощи пациентам с хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью.

Основные положения, выносимые на защиту:

Реализация и апробация результатов исследования.

Материалы диссертации доложены на Научно-практической конференции молодых ученых СПб ГМА им. И.И. Мечникова 2005 г., 2006г. Полученные данные внедрены в педагогический и научно-исследовательский процесс кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии, лечебно-диагностическом процессе гастроэнтерологической службы СПб.

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 21 таблицами и 22 рисунком. Библиография включает 208 источников (188 отечественных и 20 иностранных).

Заключение диссертационного исследования на тему "Качество медицинской помощи больным с хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью"

выводы

2. Качество медицинской помощи больным с хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью преимущественно ненадлежащее (66,7% и 71%), но при этом нет ошибок, влияющих на социальные ресурсы (6 класса).

- ошибки сбора информации о пациенте 51% при хроническом гастродуодените и язвенной болезни. Недостаточное использование диагностических возможностей приводит к ошибкам постановки диагноза и неоптимальному использованию ресурсов здравоохранения.

- ошибки постановки диагноза (17 и 19% соответственно), что приводит к ошибкам лечения и неправильному статистическому учету в ЛПУ.

-ошибки лечения (26% и 25% соответственно). Данные ошибки увеличивали риск развития рецидивов обострений заболевания, удлиняли сроки лечения и увеличивали финансовые затраты.

- ошибки преемственности (6%) и 5% соответственно). Следствием данных ошибок было отсутствие условий для эффективного лечения на амбулаторном этапе.

4. Имеющиеся ресурсы не используются в должной мере, а корни проблемы заключаются в недостаточной квалификации врачебного персонала и стремление объяснить все недостаточным финансированием и перманентным дефицитом лекарственных препаратов зачастую безосновательно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Систематически использовать автоматизированную технологию экспертизы качества медицинской помощи для оценки состояния качества медицинской помощи при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

При анализе деятельности врачей оказывающих медицинскую помощь больным с хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью учитывать, что наиболее часто допускаются ошибки при инструментальном и лабораторном обследовании, лечении, а также информационном обеспечении при выписке из стационара.

Акцентировать внимание на последипломном тематическом усовершенствовании врачей общего профиля.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 0 года, Труш, Ольга Владимировна

1. Александровский В.Н., Теряев В.Г., Аксенова А.С. Методические подходы к оценке качества оказания медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях// Здрав. Рос. Фед. 1992. - № 10.-С. 12-15.

2. Александровский И.Н., Аксенова А.С. К вопросу о разработке стандартов медицинской помощи при неотложных состояниях// Здрав. Рос. Фед. 1993. -№ 10. - С. 13-15.

3. Алтынов Р.К., Кулагин С.М. Региональные аспекты построения многоуровневых стандартов КСГ // Моделирование в управлении здравоохранением: Респ. сборник научных трудов под ред. проф. С.А. Гаспаряна. М., 1990. - С. 199-204.

4. Аруин А.И. Helicobacter pilori в патогенезе язвенной болезни: что известно и что узнать предстоит // Материалы 6-й сессии Российской группы по изучению Helicobacter pilori, Омск, 20-21 мая 1997.-Омск, 1997.-С. 2-3.

5. Аруин Л.И., Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П. Хронический гастрит. Амстердам, 1993. - 362 с.

6. Арунин Л. И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М.: «Триада-Х», 1998. -483 с.

7. Арунин Л.И. Новая международная классификация дисплазий слизистой желудка // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2002. - № 3. - С. 15-17.

8. Аскалонов А.А. Политика и направления охраны и укрепления здоровья народов России // Здрав. Рос. Фед. 1991. - № 5. - С. 3-6.

9. Бенедиктов И.И. Происхождение диагностических ошибок. -Свердловск: Средне-Уральское кн. изд., 1977. 200 с.

10. Берестов JI. Экономические стимулы повышения качества // Мед. Вестник.- 1996.-№ 13 (55).-С. 4-5.

11. Билибин А.Ф. О мышлении клинициста-практика// Клин. мед. 1981.-№ И.-С. 104-106.

12. Боярский А.П., Чернова Т.В. Общественное мнение о состоянии индивидуального здоровья и качества медицинской помощи // Здрав. Рос. Фед. 1993. - № 7. - С. 5-7.

13. Боярский А.П., Чернова Т.В. Экспертная оценка качества специализированной медицинской помощи детям с аллергопульмонологическими заболеваниями // Здр. Рос. Фед. 1996. -№ 1.-С. 22-24.

14. Быкова Ж. Становление // Мед. вестник. 1996. - № 13 (55). -С. 3-4.

15. Ваганов Н.Н., Волков И.М., Остапюк С.Ф., Гаврилова JI.B., Низкоус В.И., Шарапова Е.И. Изучение материнской смертности на основе компьютерной технологии // Здрав. Рос. Фед. 1992. - № 7. — С. 12-14.

16. Вартанян Ф.Е., Соломин М.П. Вопросы экономической оценки лечебно-диагностических мероприятий // Здрав. Рос. Фед. 1991. - № 11.-С. 7-10.

17. Василенко В.Х., Гребнев А. Л., Шептулин А.А. Язвенная болезнь. М.: Медицина. - 1987. - 288 с.

18. Веренцов М.М. Клинико-статистические группы новый фактор сдерживания стоимости медицинского обслуживания в США или новые условия неопределенности в больничном финансировании (Обзор) // Мед. реф. журнал. - XVI разд. - 1986. - № 6. - С. 28-32.

19. Веренцов М.М. Контроль качества в кардиологии: Методические аспекты // Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний/ Под. ред. В.А. Алмазова и В.Ф. Чавпецова. Л., 1988. — С. 94-98.

20. Веренцов М.М., Чепурненко Н.В. Анализ качества и эффективности здравоохранения / Обзор информации ВНИИМИ. — М., 1986.-77 с.

21. Васильев Ю.В. , Яшина Н.В. Этиопатогенез язвенной болезни (основные аспекты) //Актуальные вопросы клинической медицины. — М., 2001.-С. 82-87.

22. Верткин А.Л., Мартынов А.И., Колобов С.В., Безбородный С.Д. Побочные эффекты антигеликобактерной терапии: прогностические критерии их развития и коррекции // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2000. -№ 1.-С. 34-38.

23. Войцехович Б.А., Слаута Т.Ф. К оценке преемственности в работе детских стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений // Здрав. Рос. Фед. 1990. - № 8. - С. 20-23.

24. Галкин Р., Калашникова Э. О критериях качества акушерско-гинекологической помощи // Врач. 1992. - № 6. - С. 19-20.

25. Галкин Р.А., Павлов В.В. Опыт единой системы оценки качества терапевтической помощи // Тер. архив. 1993. - Т. 65. - № 5. - С. 44-46.

26. Галкин Р.А., Тявкин В.П. Экспертиза качества лечения хирургических больных // Здрав. Рос. Фед. 1993. - № 3. - С. 13-15.

27. Гарантии качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования: Методическое пособие/ Под общ. ред. д.м.н. Н.Б. Перепеча, д.м.н. проф. Р.А. Галкина, д.м.н. В.Ф. Чавпецова. Тольятти, 1996. - 88 с.

28. Гехт И.А. О некоторых проблемах внедрения медицинского страхования // Здрав. Рос. Фед. 1995. — № 4. - С. 17-20.

29. Голофеевский В.Ю., Смолянинов А. Б. Хронический гастрит: важнейшие вопросы клинической и морфологической диагностики. -Aqua Vitae., 2000. № 1.-С. 16-18.

30. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология. М.: МИА, 2001. - 693 с.

31. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения. Москва, 1996. - С. 19-70.

32. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., Яковенко А.В., Поляков А.Н., Гуляев П.В. Современное лечение язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pilori // Практический врач. 1997. -№ 10.-С. 3-5.

33. Гуляев Е.А., Давыдкин Н.Ф. Дидактические подходы к составлению учебных планов на факультетах усовершенствования врачей // Здрав. Рос. Фед. 1991. -№ 6. - С. 24-26.

34. Дзизинский А.А. Врачебные ошибки (Избранные лекции по терапии). Иркутск: Изд. Иркутск, университета, 1990. - С. 81-90.

35. Дзизинский А.А. Диагностические ошибки в современной клинике // Клин. мед. 1979. - № 1. - С. 104-110.

36. Димов А.С. Классификация и анализ причин диагностических ошибок на догоспитальном этапе ведения больных внутренними заболеваниями: Автореф. Дис. . канд. мед. наук. Казань, 1981.-19 с.

37. Димов А.С. О причинах диагностических ошибок при распознавании заболеваний внутренних органов // Клин. мед. 1980. -№ 4. - С. 66-70

38. Долинин В.А., Петленко В.П., Попов А.С. Диалектика и логика клинического мышления: Учебное пособие/ Под ред. проф. В .А. Долинина. Лен., 1982. - 256 с.

39. Долинин В.А., Петленко В.П., Попов А.С. Логическая структура диагностического процесса // Вестн. Хир. им. И.И. Грекова. 1984.-№6.-С. 3-8.

40. Домарадский И.В., Исаков В. A. Helicobacter pilori и его роль в патологии // Журн. микробиол. 2000. - № 4, Приложение. - С. 113117.

41. Дорофеев Г. И., Успенский В.М. Гастродуоденальные заболевания в молодом возрасте. Л.: Медицина, 1984. - 160 с.

42. Дубовик М.В., Постричев А.П. Опыт построения критерия эффективности процесса оказания медицинской помощи II Моделирование в управлении здравоохранением. Респ. сборник научных трудов под ред. проф. С.А. Гаспаряна. - М., 1990. - С. 47.

43. Дьяченко В.Г., Капитоненко Н.А., Пудовкина Н.А., Потылицина Л.К. Система контроля качества медицинской помощи в Хабаровском крае //Мед. страхование. 1996. -№ 13-14. - С. 47-51.

44. Евдокимов Д.В. Алгоритм оценки качества медицинской помощи // Здрав. Рос. Фед. 1993. - № 8. - С. 6-8.

45. Ермаков С.П., Комаров Ю.М., Семенов В.Г. Потери трудового потенциала и оценка приобретенных проблем здоровья населения России // Окружающая среда и здоровье населения России: Атлас под ред. Фенбанка. -М.: ПАИМС, 1995. С. 335-344.

46. Железняк Е.С. Методика анонимного анкетирования пациентов для изучения качества больничной помощи // Актуальные проблемы здравоохранения Санкт-Петербурга: Сборник научных инаучно-практических работ под ред. В.Г. Корюкина. СПб., 1993. - С. 71.

47. Железняк Е.С., Колпаков В.П. Некоторые подходы к проблеме качества медицинской помощи // Актуальные проблемы здравоохранения Санкт-Петербурга: Сборник научных и научно-практических работ под ред. В.Г. Корюкина. СПб., 1993. - С. 72-73.

48. Железняк Е.С., Петрова Н.Г., Клечиков В.З. Анализ показателей больничной летальности и их значение в условиях медицинского страхования // Здрав. Рос. Фед. 1995. - № 5. - С. 1417.

49. Завтау Э.Э. Лекарственные средства для лечения язвенной болезни // «Aqua Vitae» Российский медицинский журнал. 1997. — № 2.-С .11-15.

50. Зимин В.П., Блохин А.В., Константинов Г.С. Контроль качества медицинской помощи в многопрофильном стационаре и независимая патологоанатомическая экспертиза // Здрав. Рос. Фед.-1996.-№4.-С. 23-26.

51. Ивашкин В.Т. Helicobacter pilori и язвенная болезнь // Клиническая фармакология и терапия. 1997. - № 1. - С. 12-17.

52. Ильченко А.А. Лечение язвенной болезни, ассоциированной хеликобактериозом. // Российский гастроэнтерологический журнал. — 1995.-№ 1.-С. 50-53.

53. Индейкин Е.Н., Кричагин В.И., Мыльникова И.С. Словарь терминов по медицинскому страхованию: 1-е изд. М.: Присцельс, 1992.- 112 с.

54. Исаков В.А. Лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с . Helicobacter pylori: проблемы решения // Материалы IX-ой тематической сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori. Саратов, 2000. - С. 13-22.

55. Исакова И.В. Опыт индивидуальной комплексной оценки профессиональной и общественной деятельности работников скорой медицинской помощи // Здрав. Рос. Фед. 1990. - № 12. - С. 36-38.

56. Кашин В.И., Бойко А.Т., Шевченко К.И. Страховая медицина и рыночные отношения: Учебное пособие. Петрозаводск: Изд-во Петрозав. госуниверситета, 1993. - 135 с.

57. Кондаков Н.И. Логический словарь-справочник, 2-е изд. М.: Наука, 1975.-717 с.

58. Контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ростовской области. — Ростов-на-Дону, 1994. 44 с.

59. Костина J1.A. К экспертной оценке эффективности диспансеризации гинекологических больных // Здрав. Рос. Фед. -1992.-№ 2.-С. 9-11.

60. Кряжева Н.И. Использование оценок качества медицинской помощи для целенаправленного повышения квалификации врачей// Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: Сборник научных трудов / Под. ред. В.А. Алмазова и В.Ф. Чавпецова. Л., 1988. - С. 117-123.

61. Кузнецова Е.Ю., Грандилевская О.Л. К вопросу об оценке качества оказания медицинской помощи детям // Медико-социальные проблемы охраны здоровья на этапе перехода к страховой медицине (материалы конференции 26-27 мая 1992 г.). СПб., 1992. - С. 95-97.

62. Кузнецова J1.JL, Жмыхова Н.П., Казнин В.М. Системный подход к управлению амбулаторно-поликлиническим учреждением // Здрав. Рос. Фед. 1991. .-№ 5. - С. 8-11.

63. Кузьменко М.М. Характеристики медицинских кадров // Здрав. Рос. Фед. 1996. - № 2. - С. 32-34.

64. Куимов А.Д., Набибулин М.С. Причины ошибок клинической,, диагностики// Сов. мед. 1981. -№ 6. - С. 71-73.

65. Кулагин С.М. Клинико-статистический показатель как критерий качества медицинской помощи населению // Моделирование в управлении здравоохранением: Респ. сборник научных трудов под ред. проф. С.А. Гаспаряна. М., 1990. - С. 193-199.

66. Кучеренко В.З., Мыльникова И.С. К оценке качества медицинской помощи в новых условиях хозяйствования// Здрав. Рос. Фед. 1991. - № 3. - С. 5-8.

67. Кучеров A.J1. Принципы перехода фтизиатрической службы на экономические методы управления // Здрав. Рос. Фед. 1991. - № 9. -С. 9-12.

68. Леске М., Редлов Г., Штилер Г. Почему имеет смысл спорить о понятиях. М.: Политиздат, 1987.-287с.

69. Линд В. А. Территориальная система ведомственной экспертизы качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования (проектирование и апробация опытного звена): Автореф. дис. . к.м.н. СПб, 1996. — 26 с.

70. Линд В.А., Федотов Ю.Н., Шапиро М.И., Черказьянов В.Г. и др. Автоматизированные методы вневедомственной оценки качества оказания поликлинической помощи в системе ОМС // Мед. страхование. 1996.-№13-14.-С. 30-34.

71. Линденбратен А. Л. Стоит ли соблюдать стандарты // Страховое дело. 1996. - № 8. - С. 26-31.

72. Линденбратен А.Л. Об оценке качества и эффективности медицинской помощи // Сов. Здрав. 1990. - № 3. - С. 20-22.

73. Линденбратен А.Л. Роль и место медицинского страхования в реформировании здравоохранения // Медико-экономическая поддержка реформы здравоохранения и обеспечение качества. М., 1996. - С. 108-111.

74. Лисицин Ю.П., Отдельнова К.А. К вопросу о показателях качества медицинской помощи // Здрав. Рос. Фед. 1990. - № 11. - С. 3-9.

75. Лифшиц A.M., Ахмеджанов М.Ю. Проблемы диагноза в настоящее время // Тер. арх. 1980. - № 9. - С. 91-97.

76. Логвиненко И.А., Бажан Т.А., Лактионов В.Г. Особенности экспертной оценки качества амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению // Сов. Здрав. 1991. - № 3. - С. 20-22.

77. Логинов А. С. Проблемы клинической гастроэнтерологии // Терапевтический архив. 1993. - № 2. - С. 4-7.

78. Логинов А.С., Васильев Ю.В., Касьяненко В.И. Эффективность омепразола при язвенной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1995. -Т. 5,-№ 1.-С. 93-95.

79. Логинов А.С., Мягкова Л.П., Колосова О.Л. Об ошибках диагностики заболеваний органов пищеварения // Тер. арх. 1978. — № 1.-С. 17-21.

80. Медицинское страхование: Пакет авторских организационных технологий по переходу к медицинскому страхованию граждан / Под общ. ред. чл.-корр. РАМН проф. О.П. Щепина и к.м.н. Б.Л. Винокурова, в 2 т. Сочи, 1992. - Т. 1. - 279 с.

81. Медицинское страхование: Пакет авторских организационных технологий по переходу к медицинскому страхованию граждан / Под общ. ред. чл.-корр. РАМН проф. О.П. Щепина и к.м.н. Б.Л. Винокурова, в 2 т. Сочи, 1992. - Т. 2. - 235 с.

82. Меламед Л.К. Страхование профессиональной ответственности медиков // Мед. вестник. 1996. - № 13 (55). - С. 5.

83. Миндлин Я.С., Краева Г.К., Сырцова JI.E. Организация медицинской помощи больным ревматизмом. М.: Мед., 1981. - 192 с.

84. Миндлин Я.С., Утенков А.В. Преемственность и взаимосвязь в деятельности служб и врачей: содержание понятий и методика исследования // Здрав. Рос. Фед. 1990. - № 10. - С. 23-28.

85. Минушкин О. П., Зверков И.В. Хронический гастрит // Лечащий врач. 2003. -№ 5. - С. 12-17.

86. Миняев В.А., Гусев О.А., Вишняков Н.И., Кочорова Л.В., Макушенко Е.В. Результаты изучения мнения больных о путях повышения качества стационарной помощи // Здрав. Рос. Фед. 1990. - № 6. - С. 18-21.

87. Миняев В.А., Рюмина Г.В., Славнова Г.А., Смоленко К.В. К совершенствованию амбулаторной офтальмологической помощи // Здрав. Рос. Фед. 1992. -№ 2. - С. 7-9.

88. Михайлов В.В. Экспертиза в практике работы страховой медицинской компании // Актуальные проблемы здравоохранения Санкт-Петербурга: Сборник научных и научно-практических работ под ред. В.Г.Корюкина. СПб, 1993. - С. 28-30.

89. Морозов И.А., Лопатина И.В., Лукина Е.В., Гринберг А.А. Зависимость рубцевания язвенного дефекта от эрадикации Н. pylori при дуоденальной язве // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997. - Т. 5. - № 5. - С.40.

90. Муравьев М.В. Аттестация врачей какой ей быть? // Здрав. Рос. Фед. - 1990. - № 6. - С. 33-35.

91. Низамов И.Р. Цель повышение качества медицинской помощи населению // Мед. страхование. - 1996. -№ 13-14. - С. 38-41.

92. Орлов В.А., Замотаев И.П., Барханова А.Г., Захарова Г.Ю. Методические подходы к оценке эффективности последипломного обучения врачей // Клин. мед. 1994. - № 3. - С. 68-69.

93. Остапюк С.Ф., Мартынов B.JL, Потапова К.П. Компьютерные экспертные технологии в планировании и управлении здравоохранением // Здрав. Рос. Фед. 1992. - № 10. - С. 7-9.

94. Оценка качества и оплата стационарных медицинских услуг в системе медицинского страхования: Методические рекомендации / Выполнены Д.В. Евдокимовым, под ред. А.И. Салатича. Ростов-на-Дону, 1992.-31 с.

95. Ошибки клинической диагностики, 2-е изд. / Под ред. С.С. Вайля. Ленинград: Мед., 1969. - 296 с.

96. Пальцев А. И. Клиника, диагностика и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Врачебные Ведомости. 1998.-№3,-С. 31-35.

97. Пауков B.C., Чекарева Г.А., Трусов О.А. и др. Анализ расхождений диагнозов по субъективным причинам в клиниках Москвы // Арх. патологии. 1988. - № 5. - С. 45-50.

98. Пенюгина Е.Н. Основные проблемы совершенствования управления лечебно-профилактическими учреждениями// Актуальные проблемы здравоохранения Санкт-Петербурга: Сборник научных и научно-практических работ под ред. В.Г. Корюкина. СПб, 1993. - С. 51-53.

99. Пермяков Н.К. Характерные врачебные ошибки в клинике внутренних болезней // Тер. арх. 1991. - № 2. - С. 111-120.

100. Петров М.М. Оценка качества и эффективности терапевтической помощи и пути ее оптимизации: Автореф. . д.м.н. -Л., 1989.-32 с.

101. Петров М.Н. Результаты внедрения нового хозяйственного механизма в здравоохранение // Здрав. Рос. Фед. 1992. - № 4. - С. 21-22.

102. Петров М.Н. Трудности и ошибки диагностики в практике терапевтов // Тер. арх. 1983. -№ 4. - С. 10-13.

103. Петров М.Н., Лапотников В.А. Тематическое планирование по внутренним болезням в медицинских вузах и практика терапевта // Тер. арх.- 1989. -Т. 61.- №5. -С. 147-150.

104. Пиманов С. И., Макаренко Е. В. Хронический гастрит: достижения и проблемы последнего десятилетия // Клиническая медицина. 2005. - № 1. - С.54-58.

105. Пиманов С.И. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь. М.: медицинская книга, 2000. - 378 с.

106. Ползик Е.В., Кацнельсон Б.А., Зингер В.Э., Валова Г.А. К методологии оценки эффективности работы городских поликлиник // Здрав. Рос. Фед. 1993. - № 11. - С. 9-11.

107. Политика медицинских ассоциаций в отношении повышения качества медицинской помощи: Рекомендации Европейского форумамедицинских ассоциаций и ВОЗ, Утрехт 28-29 января 1993 г.: Пер. с англ. -М., 1993.-9 с.

108. Попов А.С., Кондратьев В.Г, Очерки методологии клинического мышления. Ленинград: "Медицина", 1972. - 183 с.

109. Постовит В.А. О значении опыта в практической деятельности врача//Клин. мед. 1991. - № 2. - С. 112-114.

110. Праздников В. Слагаемые реформы здравоохранения // Врач. -1993.-№5.-С. 4-5.

111. Принципы обеспечения качества: Отчет о совещании ВОЗ (Барселона, 17-19 мая 1983) / Составитель отчета W. Jesse: Пер. с англ. -М., 1991.-27 с.

112. Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок: Пер. с англ. -М., 1994.-204 с.

113. Рогачев Г.И. Проблемы амбулаторно-поликлинической помощи населению // Здрав. Рос. Фед. 1992. - № 7. - С. 5-8.

114. Рогачев Г.И. Роль и значение кафедр социальной гигиены и организации здравоохранения в повышении качества подготовки врачей // Здрав. Рос. Фед. 1991. - № 9. - С. 24-27.

115. Ройтман М.П., Линденбратен А.Л. От нового хозяйственного механизма в здравоохранении к обязательному медицинскому страхованию // Проблемы социальной гигиены и история медицины. -1996. -№ 1.-С. 30-36.

116. Рокицкий М.Р. Анализ врачебных ошибок // Казан, мед. журн. 1978.-№4.-С. 1-6.

117. Руководство по гастроэнтерологии. Москва: «Медицина», 1995.-Т. 1.-С. 267-544.

118. Рысс Е.С. Актуальные вопросы стратегического лечения язвенной болезни. // Врачебные Ведомости. 1998. - № 1. — С. 11-15.

119. Рысс Е.С. Современная тактика антигеликобактерной терапии язвенной болезни//Клин. Медицина,- 1998. -№ 10. -С. 7-11.

120. Рысс Е.С. Современные представления о хроническом гастрите (определение, механизмы развития, классификация, клиническая картина) // Терапевтический архив. 1999. - № 2. - С. 713.

121. Семенов В.Ю. Научные основы развития обязательного медицинского страхования в процессе реформирования здравоохранения: Автореф. . д.м.н. -М., 1996.-48 с.

122. Серенко А.Ф., Миндлин Я.С. Проблемы организации медицинской помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями в исследованиях кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения I ММИ им. И.М.Сеченова // Сов. Здрав. 1982. - №5.-С. 55-60.

123. Сибурина Т.А., Егорышева И.В., Барскова Г.Н. Мнение главных врачей о процессе реформирования здравоохранения на основе обязательного медицинского страхования// Рос. Мед. Журнал. 1995.-№ 1.-С. 1.1-13.

124. Сидорова И.С. Особенности последипломной подготовки врачей // Сов. мед. 1991. -№ 10. - С. 42-45.

125. Современный словарь иностранных слов. СПб: Дуэт, 1994. -752 с.

126. Спиней Ф.Д., Менчер Э.М. О методике получения обобщенного критерия оценки качества стационарной помощи населению в учреждениях здравоохранения // Сов. Здрав. 1988. - №6.-С. 18-22.

127. Стародубов В.И. Лечебно-профилактические учреждения и хозяйственный механизм: новые условия новые вопросы // Здрав. Рос. Фед. - 1990. - № 7. - С. 3-6.

128. Страховая медицина и рыночные отношения: Учебное пособие/ В.И. Кашин, А.Т. Бойко, К.И. Шевченко. Петрозаводск: Изд. Петрозаводского гос. универс., 1993. - 137 с.

129. Субботина Л.Н. Пути совершенствования контроля качества медицинской помощи // Мед. страхование. 1996. - № 13-14. - С. 3537.

130. Таранов А. Медико-экономические стандарты — инициатива АОЗТ "Макс"// Мед. вестник. 1996. - № 13 (55). - С. 6-7.

131. Таранов A.M. Обязательное медицинское страхование в Москве. Некоторые проблемы и подходы к их решению// Мед. страхование. 1996. - № 13-14. - С. 25-29.

132. Тарасов К.Е., Беликов В.К., Фролова А.И. Логика и семиотика диагноза (методологические проблемы). М.: Мед., 1989. - 272 с.

133. Ткаченко Е.И. Новое в учении о язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Aqua Vitae.- 2001.-№ 2.- С 6-8.

134. Ткаченко Е.И. Новые подходы к терапии патологии внутренних органов // Мир медицины. 1999. -№ 9-10. - С. 28-29.

135. Ткаченко Е.И. Оптимальная терапия язвенной болезни // Материалы научно-практической конференции «Практика современной антибактериальной терапии внебольничных и госпитальных инфекций». СПб, «Биотехнотроник », 2000. - С. 3341.

136. Ткаченко Е.И. Стратегия и тактика лечения кислотозависимых заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки // Новости фармакотерапии. 1997. - Том 1. - С, 63-68.

137. Ткаченко Е.И., Лисовский В.А. Ошибки в гастроэнтерологии. СПб: «Невский Диалект», 2002. - 65 с.

138. Уранов В.Н. Качество оказания медицинской помощи// Материалы 2-й конференции «Врачи и пациенты за качество медицинской помощи» 23-26 октября 1995 г. СПб, 1995. - С. 7.

139. Успенский В.М. Предьязвенное состояние. JL: Медицина, 1982.- 144 с.

140. Федорова Г.В., Голева О.П. Пути совершенствования медицинской помощи лицам, длительно болеющим прогностически неблагоприятными заболеваниями // Здрав. Рос. Фед. 1990. - № 10. — С. 42-43.

141. Фирзон- Рысс Ю.И. Современные методы исследования желудочной секреции. Л., Медицина, 1972. - 247 с.

142. Фролькис А.В. Современная фармакотерапия в гастроэнтерологии. СПб, Спец Лит., 2000. - 190 с.

143. Циммерман Я. С., Телянер И.И. Концепция патогенеза язвенной болезни перспективы ее излечения // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1998. - Т. 8. - № 3.-С. 35-41.

144. Чавпецов В.Ф., Кудрин К.А. Качество медицинской помощи, проблемы и перспективы обеспечения его гарантий в системе обязательного медицинского страхования // Межд. мед. обзоры. -1995.-Т. З.-С. 209-215.

145. Чавпецов В.Ф., Михайлов С.М., Карачавцева М.А и др. Организация экспертизы качества медицинской помощи и использование ее результатов для подготовки и принятияуправленческого решения / Метод, пособие, часть 2. Изд. 5-е, переработ. - СПб, 2004. - 49 с.

146. Чавпецов В.Ф., Михайлов С.М., Карачавцева М.А., Лакунин К.Ю. Перспективы применения методов оценки качества для экономического управления медицинской помощью // Вестник обязательного медицинского страхования. 2000. - № 1. — С. 16-22.

147. Чавпецов В.Ф., Михайлов С.М., Карачавцева М.А., Левый Д.О. Обеспечение качества медицинской помощи в лечебном учреждении с применением автоматизированной технологии экспертизы // Здрав. Росс. Федерации. 2001. - № 4. - С. 27-30.

148. Чавпецов В.Ф., Михайлов С.М., Перепеч Н.Б., Семенов М.Е. Экспертиза качества медицинской помощи: Теория и практика / Под ред. В.Ф. Чавпецова, Н.Б. Перепеча, В.П. Милякова. СПб: Прогресс-Погода, 1997.-С. 82-83.

149. Чавпецов В.Ф., Перепич Н.Б., Михайлов С.М., Карачавцева М.А. Повышение квалификации врачей с применением экспертизы качества медицинской помощи // Клин. Мед. 1998. - № 12. - С 6467.

150. Чавпецов В.Ф., Перепич Н.Б., Михайлов С.М., Карачавцева М.А. Современные проблемы качества и пути их решения в здравоохранении РФ // Вестник обязательного медицинского страхования. 1999. - № 3. - С. 33-39.

151. Чавпецов.В.Ф., Перепеч Н.Б., Михайлов С.М., Карачавцева М.А. и др. Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи и правила ее применения в учреждениях здравоохранения: Пособие для врачей, утв. МЗ РФ. СПб., 1998. - 30 с.

152. Чазов Е.И. Основные принципы диагностики. Методология. Диагноз в современной клинике // Тер. арх. — 1981. № 5. - С. 3-8.

153. Чазов Е.И., Царегородцев Г.И., Кротков Е.А. Опыт философско-методологического анализа врачебной диагностики // Вопр. философии. 1986. - № 9. - С. 65-85.

154. Шанин И.А. Об эффективности и качестве медицинского обеспечения // Здрав. Рос. Фед. 1994. — № 6. — С. 15-17.

155. Шевченко С.Е. Порядок проведения лицензирования медицинских учреждений на примере работы московской областной лицензионно-аккредитационной комиссии // Здрав. Рос. Фед. 1995. — №4.-С. 15-17.

156. Шевченко С.Е. Практическое обоснование лицензирования медицинских учреждений, предприятий и лиц в условиях перехода к обязательному медицинскому страхованию // Здрав. Рос. Фед. 1995.- № 3. С. 22-25.

157. Шейман И.М. Подходы к созданию интегрированной системы оказания и финансирования медицинской помощи// Мед. страхование.- 1996.-№ 1-2.-С. 59-73.

158. Шегулин А. А. Современные принципы фармакотерапии язвенной болезни // Клин. Мед. 1996. - № 8. - С. 17-19.

159. Шмурун Р. О логике врачебного мышления, построении диагноза и ошибках диагностики // Врач. 1993. - № 11. - С. 41-45.

160. Штейнгардт Ю.Н., Сергеева В.П., Волкова Л.И., Индель Т.Н. Избыточное обследование и фармакотерапия это достоинство или недостаток? // Тер. арх. - 1984. - № 1. - С. 52-55.

161. Экономический механизм управления здравоохранением: Методические разработки/ Выполнены Д.В. Евдокимовым при участии С.И. Шикули, под ред. А.И. Салатича. Ростов-на-Дону, 1991.- 155 с.

162. Эльштейн Н.В. Диалог о медицине, 4-е изд. Таллинн: "Валгус", 1984.-224 с.

163. Эльштейн Н.В. Общемедицинские проблемы терапевтической практики. Таллинн: "Валгус", 1983. - 248 с.

164. Эльштейн Н.В. Особенности современного терапевтического больного // Клин. мед. 1980. - № 8. - С. 100-107

165. Эльштейн Н.В. Ошибки в гастроэнтерологии: Диагностика и лечение. Таллинн: Валгус, 1991. - 188 с.

166. Эльштейн Н.В. Терапевты и специализация медицины: Клинико-организационные очерки. Таллинн: Валгус, 1992. - 229 с.

167. Эльштейн Н.В., Литвиненко Т.В. Ошибки в диагностике болезней печени // Клин. мед. 1994. - № 4. - С. 51-55.

168. Юридический энциклопедический словарь / Гл. ред. А.Я. Сухарев, Редкол.: М.М. Богуславский и др., 2-е изд. доп. М.: Советская энциклопедия, 1987. - 528 с.

169. Ярославцева Е. Медицинская услуга // Врач. 1993. - № 12. -С. 2-3.

170. American Medical Association, Council of Medical Service. Quality of Care// JAMA. 1986. -Vol. 256.-P. 1032-1034.

171. Bate С. M. Omeprazole versus ranitidine. Correspondence // Gut. -1989.-Vol. 30.-P. 1437.

172. Dixon M. F., Genta R., Yardley J. et al. Classification and grading of gastritis // Am. J. Surg. Pathol. 1996. - Vol. 20. - № 10. - P. 11611181.

173. Donabedian A. Measuring and evaluating hospital and meical care //Bull. N. Y. Acad. Med. 1976. - Vol. 52. - № 1. - P. 51-58.

174. Donabedian A. The Definition of Quality and Approaches to its Assessment // Ann Arbor, Mich, Health Administration Press. 1980. - P. 22-27.

175. Donabedian A. The Quality of Care. How can it be assessed?// JAMA. 1988. - Vol. 260. - № 12. - P. 20-23.

176. Donabedian A. The seven pillars of quality // Arch. Pathol. Lab. Med. 1990.-Vol. 114.-P. 1115-1118.

177. Esmanuel E.J., MD, PhD; Esmanuel L.L. MD, PhD. Four Models of the Physician-Patient Relationship // JAMA. 1992. - Vol. 267. - P. 2221-2226.

178. European Helicobacter pylori Studu Croup. Corrent Europeas Concerts on the management of Helicobacter pylori infection // EHPSJ Secretariat edition. 1996. - P. 2.

179. Fukuda Y. Suppression of Helicobacter pylori colonization with omeprazole // Skand. J. Gastroenterol. 1996. - Vol. 214. - P. 54-55.

180. Kassirer J.P. The quality of care and the quality of measuring it.// N. Engl. J. Med. 1993. - Vol. 329. - P. 1263-1265.

181. Kawano S., Murakami V., Saita H. et al. Effect of lansoprazole in mono-, dual-, or triple therapy on Helicobacter pylori eradication // J. Gastroenterol. 1996. - Vol. 31. - Suppl. 9. - P.41 -43.

182. Lohr KN, Donaldson MS, Harris-Wehling J. Medicare: a strategy for quality assurance. V Quality of care in a changing health care environment //Qual Rev Bull. 1992. -Vol. 18. -P. 120-126.

183. Lohr KN, ed. Medicare: a strategy for quality assurance. -Washington, D.C.: National Academy Press, 1990. 305 p.

184. Marshall B. J. The future of Helicobacter pylori eradication: a personal perspective // Aliment. Pharmacol. Therap. 1997. - Vol. 11. -Suppl. l.-P. 109-115.

185. Savarino V., Mela G. S., Zentilin P. et al. Evaluation of the antisecretori activity of pantoprazole in duodenal ulcer patients bu continuous 24-hour pH vonitoring // Gut. 1996. - Vol. 39. - Suppl. 3. -P. 301.

186. Simon В., Kammerel В., Inhibition of Gastric H+ /К+ ATPase a new anty-ulcer drug // Klin Forum. 1980. - Vol. 1. P. 28-32.

187. Simon W. A., Boer R., von Burdingen C., Sachs G. Inhibition of Gastric H+ /К+ ATPase and acid secretion bu a new anty-ulcer drug // Gut. 1996. - Vol. 39. - Suppl. 3. - P. 307.

188. Steffen G.E. Quality medical care a definition // JAMA. 1988. -Vol. 260.-№ l.-P. 56-61.

189. Vigneri S., Termini R., Scialabba A. et al. Omeprazole therapy modifies the gastric localization of Helicobacter pylori // Am. J . Gastroenterol. 1991. - Vol. 86. - P. 1276.