Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Изучение влияния симбикорта на состояние сердечно-сосудистой системы у детей с бронхиальной астмой

На правах рукописи

СОЛДАТОВ Юрий Олегович

ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ СИМБИКОРТА НА СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

14.00.25 — фармакология, клиническая фармакология 14.00.09 — педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

--- юииз4

Саранск 2007

003160034

Работа выполнена на кафедре педиатрии медицинского факультета ГОУВПО «Мордовский государственный университет им Н П Огарева»

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Л.А. Балыкова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор С.И. Чистяков член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук профессор И.И. Балаболкин

Ведущая организация: ГУ «НИИ фармакологии им. В В Закусова» РАМН (г Москва)

Защита состоится «У ^Л 2007 года на заседании диссертационного совета Д 212.117.08 при ГОУВПО «Мордовский государственный университет им НП Огарева» (430000, г Саранск, ул Большевистская, 68)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУВПО «Мордовский государственный университет им Н П Огарева» (430000, г Саранск, ул Большевистская, 68) Автореферат разослан « ¿'¿^¿¿4^2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

С.А.Козлов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность. В последние годы в России неуклонно увеличивается число детей, страдающих хроническими заболеваниями органов дыхания, среди которых особую актуальность и социальную значимость представляет бронхиальная астма (БА) Заболеваемость астмой Среди детей Республики Мордовия за последние 5 лет колеблется от 64 до 77 на 100000 детского населения (и в 1,3-2,7 раза выше в столице Республики г Саранске), тогда как в среднем по России составляет40,7 на 100000 (Дрожжев ME и др , 2002, Чу-чалин А Г, 2002, Балаболкин И И , 2003) Распространенность астмы с каждым годом увеличивается не только нашей стране, но и за рубежом (Wright A L, 2002, Masoli N et al, 2004, Carvajal-Uruena I et al, 2005)

Развивающиеся при астме хроническая гипоксия, выраженный нейро-вегетативный дисбаланс, стойкое повышение давления в легочной артерии сопровождаются значительным нарушением обменных процессов в миокарде, приводя к формированию дистрофических изменений и развитию легочного сердца, являющегося причиной возникновения серьезных осложнений (Палеев Н Р, Черейская Н К, 1998, Кондратьев В А, 2000, Милохов А К и др , 2003, Орлова Н В и др , 2006, Зодионченко В С , 2007, Daum S , 1993, Suissa S et al, 2000, Beasley R , 2004) Тем не менее, исследование состояния сердечно-сосудистой системы не входит в протокол обследования детей с БА, возможно поэтому, кардиальная патология у таких пациентов в повседневной практике диагностируется нечасто, а научные работы по данному направлению носят достаточно узкий характер и демонстрируют подчас противоречивые результаты (Куприянова О А , Гацаева Л Б-А , 2004, Гнусаев С Ф и др , 2004, Курашова Е В , Корнюшо Е М , 2004, Агапитов JIИ , Бело-зеров Ю М, 2006) Вместе с тем, не только течение основного заболевания, но и прием лекарственных средств (глюкокортикостероидов, метилксантинов Р-адреномиметиков) может оказать негативное влияние на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных с астмой (Кучмин А Н и др , 1999, Маколкин В И и др , 2004, Israel Е, et al, 2004, Nelson Н S , 2006)

Современная концепция базисной терапии среднетяжелой и тяжелой БА базируется, прежде всего, на сочетанном использовании противовоспалительных (ингаляционные кортикостероиды) и бронхолитических (дюрантные теофиллины, р-агонисты длительного действия) средств (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей Стратегия лечения и профилактика», 2006, Балаболкин И И, 2006, Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы, 2007) Как показано в исследованиях у взрослых пациентов, фиксированные комбинации ингаляционных кортикостероидов (ИКС) и Р-агонистов длительного действия (серетид, симбикорт) оказываются более эффективны и экономически выгодны, чем высокие дозы ИКС и отдельные компоненты комбинаций (Огородова JI М, 2003, Княжеская Н П , 2005, Цой АН, Архипов ВВ, 2005, Kips J С et al, 2000, Lalloo UG et al, 2003, Stoloff S W et al, 2004) Терапия симбикортом предоставляет возможность «гибкого дозирования», при котором пациент регулирует поддерживающую дозу препарата в зависимости от своего состояния (Leuppi J D et al 2003 ,\

Aalbers R et al, 2003, O'Byrne PM et al, 2005, Rabe К F et al, 2006) Есть сообщения о высокой эффективности и хорошей переносимости симбикорта у детей (Левина ЮГ и др , 2003, Геппе НА и др , 2005, Жиглинская О В и др, 2006, Tal А, 2000) Но безопасность препарата в отношении сердечнососудистой системы целенаправленно изучена лишь в одном исследовании (Ankerst J et al, 2000), что и определило актуальность данного исследования

Работа выполнена по плану НИР Мордовского госуниверситета в соответствии с темой «Факторы риска заболеваемости и детской смертности» (номер государственной регистрации 01200104122)

Цель работы - комплексное сравнительное изучение состояния сердечно-сосудистой системы и кардиотропных эффектов комбинированного противоастматического препарата симбикорт у детей с бронхиальной астмой

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1 Провести комплексную сравнительную оценку состояния сердечнососудистой системы (по данным инструментальных методов исследования) у детей республики Мордовия с бронхиальной астмой средне-тяжелого и тяжелого течения

2 Изучить кардиотропные эффекты фиксированной комбинации буде-сонида и формотерола (симбикорт) в сравнении с приемом этих же средств в виде отдельных ингаляций у детей с астмой

3 Изучить эффективность поддерживающей терапии симбикортом в режиме «гибкого дозирования» и ее влияние на состояние сердечнососудистой системы у детей с астмой

Научная новизна

В ходе проведенного комплексного сравнительного исследования состояния сердечно-сосудистой системы (ССС) у детей с БА, проживающих в РМ, установлена его зависимость от степени тяжести заболевания и характера проводимой терапии Только у детей с тяжелой астмой по данным стандартной электрокардиографии (ЭКГ) в 15% случаев выявлены признаки перегрузки правого желудочка (ПЖ) и/или отклонения электрической оси вправо, а другие отклонения выявлялись чаще, чем при средне-тяжелом течении БА гетеротопные аритмии (в 3 раза), дисфункция синусового узла (в 2 раза) и метаболические нарушения (в 5 раз) По данным суточного монито-рирования ЭКГ выявлена тахикардия (выраженность которой имела обратную зависимость от показателей функции внешнего дыхания и прямую - от дозы противоастматических препаратов), нарушение вегетативной регуляции ритма сердца и признаки электрической нестабильности миокарда, а по результатам мониторирования артериального давления (АД) - повышение систолического АД с его высокой вариабельностью в течение суток У детей с БА установлена значительная (55% против 10%) представленность сочетания множественных малых аномалий развития с дилатацией полостей сердца и/или диастолической дисфункцией миокарда, и снижение толерантности к физической нагрузке с высокой (до 15%) вероятностью развития аритмий

У детей с тяжелой и средне тяжелой БА использование препарата сим-бикорт в 1,8-2 раза более низких по будесониду и формотеролу дозах приводило к сопоставимому с применением этих препаратов в виде отдельных ингаляций уменьшению выраженности клинических симптомов заболевания (на 76-82% от исходного уровня), в 2 раза более значительному снижению потребности р2"агонистах короткого действия и уменьшению лабильности бронхов (вариабельности пиковой скорости выдоха по данным пикфлоумет-рии) до 13,2+1,0 против 18,4+1,1% (р<0,05) На фоне достигнутого контроля над астмой в группе симбикорта зафиксированы более низкие значения частоты сердечных сокращений (ЧСС), АД и их суточной вариабельности, а также уменьшение признаков электрической нестабильности миокарда и повышение толерантности больных к физической нагрузке

Поддерживающая терапия симбикортом в режиме «гибкого дозирования» в течение 11 месяцев оказывает сопоставимое, по сравнению с использованием фиксированных доз препарата, терапевтическое действие, позволяя при меньшем (на 35%) объеме фармакотерапии не только сохранить достигнутую ремиссию у 83% больных, но и улучшить качество контроля заболевания (до 21,7+1,2 против 16,5+1,3 баллов по результатам «Теста по контролю над астмой»), в 1,3-1,6 раза уменьшить число обострений и пропусков занятий в школе, приблизив на этом фоне все регистрируемые функциональные показатели ССС к уровню здоровых детей

Практическая значимость работы. Результаты проведенных исследований позволили установить у детей с БА, проживающих в РМ, широкий спектр выявляемых с помощью дополнительных методов исследования изменений сердечно-сосудистой системы, выраженность которых прогрессирует по мере увеличения тяжести заболевания Продемонстрирована высокая эффективность симбикорта в достижении контроля над лечением средне-тяжелой и тяжелой БА у детей и безопасность препарата в отношении сердечно-сосудистой системы (даже у детей с имеющимися морфо-функциональными нарушениями) Установлено, что «гибкое дозирование» симбикорта позволяет сохранить достигнутое улучшение клинических показателей и функции внешнего дыхания при существенном (в 1,5-1,6 раза) уменьшении суточных доз ИКС и Р-агониста длительного действия и нормализовать функциональные показатели сердечно-сосудистой системы (ЧСС, характер основного ритма, параметры его вариабельности, диастолическую функцию миокарда правого желудочка, уровень АД и его вариабельность), существенно повысив толерантность больных к физической нагрузке

Практическая ценность работы состоит также в том, что продемонстрирована принципиальная перспективность внедрения в детскую аллерголо-гическую практику фиксированных комбинированных препаратов, как высокоэффективных и безопасных средств, улучшающих комплаенс больных

Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы аллергологического отделения Мордовской детской республиканской клинической больницы №2 и детских поликлиник №2 и №4 (г Саранск), а также

Заказ № 5012

используются в учебном процессе на кафедре педиатрии ГОУВПО "Мордовский государственный университет имени Н П Огарева"

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Применение симбикорта (80-160/4,5 по 1-2 вдоха 2 раза в день) у детей 6-16 лет со средне-тяжелым и тяжелым течением бронхиальной астмы позволило более эффективно, в сравнении с использованием пульмикорта и форадила, улучшить контроль заболевания и при этом уменьшить значения ЧСС, систолического АД и их вариабельность в течение суток

2 Симбикорт, в отличие от пульмикорта и форадила, позволил уменьшить выраженность признаков электрической нестабильности миокарда (длительность интервала СУГс, дисперсии СУГ, альтернацию зубца Т по данным стандартной ЭКГ и ХМ), оптимизировать вегетативную регуляцию ритма сердца и улучшить переносимость физических нагрузок у детей с астмой

3 Использование симбикорта в режиме «гибкого дозирования» к 11 месяцу наблюдения позволило сохранить ремиссию у 83% детей при меньшем, чем в случае использования фиксированных доз препарата, объеме фармакотерапии, улучшило контроль заболевания и приблизило регистрируемые функциональные показатели ССС к уровню здоровых детей

Основные сведения об апробации работы.

Материалы, представленные в диссертации, докладывались и обсуждались на ежегодных научно-практических конференциях Мордовского государственного университета им Н П Огарева «Огаревские чтения» (Саранск, 2007), на научно-практической конференции «Наука и инновации в Республике Мордовия» (Саранск, 2004), X Съезде педиатров России (Москва, 2005), на Поволжской научно-практической конференции «Новые медицинские технологии в педиатрии» (Ульяновск, 2006), на XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (Саранск, 2007)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе две статьи в центральных рецензируемых периодических изданиях, входящих в перечень ВАК

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 134 страницах компьютерного набора, документирована 35 таблицами и иллюстрирована 22 рисунками Работа состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материалов и методов исследования (глава 2), изложения собственных результатов (3-5 главы), заключения и библиографического указателя, включающего 244 источника, в том числе 108 отечественных и 136 иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе изучены кардиотропные эффекты комбинированного препарата Симбикорт Турбухалер, представляющего собой сочетание в одной ин-

галяционной дозе 160 или 80 мкг глюкокортикоида будесонида и 4,5 мкг пролонгированного р2-агониста формотерола при различных режимах дозирования в сравнении с использованием будесонида и формотерола в виде отдельных ингаляций.

За период 2004-2007 на базе Мордовской детской республиканской клинической больницы №2 обследовано и пролечено 758 детей и подростков с БА (из 1619, состоящих на «Д» учете с данной нозологией в РМ) У 54,3% детей в соответствии с Национальной программой «Бронхиальная астма у детей» (2006) диагностирована легкая интермиттирующая или персистирующая БА, у 40,3% - средне-тяжелая и у 5,4% - тяжелая БА, при этом около 60% пациентов имели удовлетворительный контроль заболевания Для последующего клинического исследования, проведенного с одобрения Локального этического комитета, отобрано 40 детей в возрасте от 6 до 16 лет (среди которых 15 девочек и 25 мальчиков, средний возраст - 11,4±0,9 года) с БА среднетя-желого и тяжелого течения, неконтролируемой или плохо контролируемой приемом высоких доз ИКС и р2-агонистов короткого действия или одновременным применением средних доз ИКС и р2-агонистов длительного действия или комбинированного препарата серетид Критериями включения в исследование являлись также длительность БА не менее 1 года, показатели ОФВ1 (ПСВ) на момент скрининга не менее 50% от возрастной нормы и обратимости обструкции не менее 15% Критериями исключения являлись повышенная чувствительность к будесониду, любая клинически значимая патология, кроме атопических заболеваний, использование серетида или системных КС в течение 2 месяцев, предшествующих включению в исследование

Половина пациентов, включенных в исследование, имели средне-тяжелую астму, половина тяжелую БА Все 20 детей с тяжелой астмой получали базисную терапию ингаляционными кортикостероидами (в средней дозе 670+60 мкг/сут) в сочетании с р-агонистами При среднетяжелом течении заболевания в 60% случаях пациенты получали ингаляционные стероиды и в 40% - кромоны Контрольную группу составили 20 практически здоровых детей аналогичного пола и возраста

Пациенты были рандомизированы на 2 группы с учетом возраста и степени тяжести заболевания Пациенты I группы (п=24) 6-12 лет получали Симбикорт Турбухалер 80/4,5 мкг по 1-2 вдоха 2 раза в день, а старше 12 лет - симбикорт 160/4,5 мкг по 1-2 вдоха 2 раза в день в течение 1 месяца Пациенты II группы (п=16) получали Пульмикорт Небулайзер по 250-500 мкг 2 раза в день и Форадил Турбухайлер по 12 мкг 1-2 раза в день В процессе исследования пациенты не должны были получать дополнительной базисной терапии Разрешался прием короткодействующих р2-агонистов для облегчения симптомов БА и нестероидных противовоспалительных средств для лечения сопутствующего аллергического ринита и атопического дерматита

Через месяц после отработки дозы противоастматических средств пациентов переводили на поддерживающую терапию На этом этапе пациенты I группы были разделены на 2 подгруппы половина (1а группа) была переведена на режим «гибкого дозирования» симбикорта, а половина (16 группа)

оставлена на приеме фиксированных доз препарата Режим гибкого дозирования симбикорта предусматривал индивидуальное уменьшение дозы и/или кратности ингаляции симбикорта при стабилизации состояния (минимально до 80/4,5 мкг 1 раз в день) и увеличение - при ухудшении состояния пациента Основным принципам самоконтроля состояния и гибкого дозирования симбикорта дети с БА и их родители были обучены в «Аллерго-школе»

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) выполняли по стандартной методике (анализ кривой поток - объем и показателей спирометрии) на аппарате «Валента» (Кузнецова В К и др , 1999) Определяли следующие показатели жизненную емкость легких (ЖЕЛ), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), пиковую объемную скорость (ПОС), объем форсированного выдоха за 1 секунду ФЖЕЛ (ОФВ^, индекс Тиффно (отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ), мгновенную объемную скорость после выдоха 75% ФЖЕЛ (МОС75), среднюю объемную скорость в интервале выдоха 25-75% ФЖЕЛ (СОС25.75) Все показатели рассчитывались в % от нормы (должного для данного возраста, пола, роста) по формулам (Климент Р Ф , Зильгер M А, 2002) Пиковая скорость выдоха (ПСВ) измерялась всем детям при помощи пикфлоуметра «Минирайт» 2 раза в день (утром - сразу после пробуждения до приема противоастматических препаратов и вечером) Анализировали средние суточные значения ПСВ и среднесуточную лабильность бронхов (вариабельность ПСВ) в течение недели Аллергологическое обследование проводилось общепринятым методом с использованием набора аллергенов ПО «Биомед» им И И Мечникова

Оценка эффективности лечения проводилась на основании клинических данных (выраженности дневных и ночных симптомов астмы, оцененных по соответствующим 4-х бальным шкалам, суточной потребности в короткодействующих Рг-агонистах, числу бессимптомных дней за предшествующий месяц), данных дневников самоконтроля, «теста по контролю над астмой», результатов исследования функции внешнего дыхания (пикфлуо-метрия, спирография) через 1, 2, 3, 6 и 12 месяцев от начала терапии

Эффект лечения БА расценивали как клинико-фармакологическую ремиссию (полный или хороший контроль над астмой) в том случае, если клинические симптомы астмы минимальные (< 2 дней с оценкой более 1 балла) или отсутствуют, потребность в р2-агонистах отсутствует или минимальная (< 2 дней и менее 4 раз всего), утренние показатели ПСВ - более 80% от должных значений и суточные колебания ПСВ - менее 20%, обострения и необходимость обращения за экстренной помощью - отсутствуют, побочные действия лекарств минимальные или отсутствуют (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей, 2006)

Изменения ССС оценивались на основании данных ежедневных объективных осмотров, результатов анализа ЭКГ в 12 стандартных отведениях на аппарате SCHILLER АТ-1 (Макаров Л M, 2006) Состояние структур сердца, размеры полостей и показатели центральной гемодинамики изучали методом двухмерной эхокардиографии (ЭхоКГ) на аппарате «Aloka Pro Sound 5500» Определяли размеры и объемы ПЖ и левого желудочка (ЛЖ), толщину их

стенок, фракцию выброса (ФВ) и ударный объем (УО) С помощью импульсной допплер-ЭхоКГ оценивали диастолическую функцию ПЖ и ЛЖ по следующим показателям максимальные скорости потоков раннего и позднего диастолического наполнения (Е и А) и из соотношения (E/A) по стандартной методике (Митьков В В., Сандриков В А, 1998, Воробьев А С , Бутаев Т Д, 1999, Devereux R.B., et al. 1986, Daniels S R et al, 1995)

Холтеровское мониторирование ЭКГ и артериального давления (АД) проводили на аппаратно-компьютерном комплексе «Кардиотехника-4000 АД». Определяли среднюю частоту сердечных сокращений (ЧСС) в дневное, ночное время суток, минимальную и максимальную ЧСС, оценивали характер основного ритма и наличие аритмий и блокад проведения Рассчитывали показатели временного (SDNNi, rMSSD, pNN5o) и спектрального анализа (VLF, LF, HF) вариабельности сердечного ритма (Макаров Л М, 2004) При мониторировании АД рассчитывали средние значения систолического и диастолического АД (САД и ДАД) в дневное и ночное время, индекс времени гипертензии и вариабельность АД (Леонтьева И В , 2004, Ледяев М Я , 2006)

Всем детям проводилась велоэргометрия (ВЭМ) на аппарате фирмы «Кеттлер» по стандартной методике ступенчатая проба с шагом в 25 Вт по 3 минуты без отдыха Оценивались интервалы QT, QTc и дисперсия QT, QTc в псевдоортогональных отведениях I, AVF, V2 вручную на 3-ей минуте каждой ступени и на 5-6 минуте восстановительного периода Дисперсия интервала QT (QTd) определялась как разница между максимальным и минимальным значением QT в любом из 3-х отведений Дисперсия корригированного интервала QT (QTcd) определялась как разница между максимальным и минимальным значением корригированного интервала QT (QTc), рассчитанного по формуле Базетта (Макаров Л М, 2006) При общей оценке результатов ВЭМ-пробы различали положительную, отрицательную, сомнительную и неинформативную (незавершенную) пробы (Лупанов В П, 1999) О толерантности к физической нагрузке судили по уровню максимального потребления кислорода (МПК) при достижении расчетной субмаксимальной ЧСС

Полученные данные обработаны при помощи пакетов программ Biosta-tistika 4.03, Statistika 5 5с использованием t-критерия Стьюдента для зависимых и независимых выборок и критерия «хи-квадрат» при 5% уровне значимости

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Учитывая значительную вариабельность данных литературы о выявляемое™ изменений ССС у детей с астмой по данным стандартных методов обследования (от 40 до 100% в зависимости от периода, степени тяжести заболевания и характера проводимой фармакотерапии) и отсутствии аналогичных исследований регионального уровня (Мурашко ЕВ и др, 1999, Ключева М Г и др , 2001, Милохов А К и др , 2003, Курашова Е В , Корнюшо Е М, 2004), первой задачей диссертационной работы явилось изучение патологии ССС у детей РМ по результатам инструментальных методов исследования

Анализ данных стандартной ЭКГ, выявил, что только у детей с тяжелым течением БА наблюдались выраженные изменения ССС в виде признаков перегрузки ПЖ и/или отклонения электрической оси сердца вправо и синусовой тахиаритмии (соответственно 15 и 20% больных, как правило, в при-ступном периоде заболевания) При тяжелом течении заболевания в 2 раза чаще, чем при среднетяжелом регистрировалась дисфункция синусового узла (в виде синусовой брадиаритмии, миграции водителя ритма, сино-атриальной блокады и предсердного ритма), что свидетельствует об усугублении гипок-сических изменений клеток водителя ритма по мере прогрессирования астмы Эктопические аритмии в виде непароксизмальной наджелудочковой тахикардии и частой экстрасистолии встречались у 20%, а метаболические нарушения - у 25% детей с тяжелой астмой, тогда как в группе больных с Б А средней степени тяжести данные расстройства регистрировались лишь у 5% детей соответственно (при этом аритмии были представлены единичными суправентрикулярными комплексами), а у здоровых детей не определялись

При тяжелом течении БА, несмотря на несколько более высокую ЧСС при более старшем возрасте детей (р>0,05), у 25% пациентов зарегистрировано замедление интервала (^Тс, а у 5%, напротив, укорочение электрической систолы Среди пациентов со средне-тяжелой астмой и здоровых детей данных феноменов не зарегистрировано (р<0,05) При тяжелом течении астмы определялось также увеличение дисперсии интервала С>Т (ОТё) до 30,0+1,6 против 24,9+1,4 мс при среднетяжелом течении заболевания и 19,2+1,3 у здоровых детей (р<0,05), что может быть свидетельством нарушения обменных процессов в миокарде гипоксической природы, развития его электрической нестабильности и отражением имеющегося вегетативного дисбаланса.

По результатам ХМ установлено, что у детей со средне-тяжелой БА (относительно младшего возраста) имела место тенденция к брадикардии в ночное и тахикардии - в дневное время при отсутствии адекватного увеличения ЧСС в процессе лестничной пробы. Тогда как у больных с тяжелой астмой и длительным стажем заболевания пре- и пубертатного возраста, напротив, имела место тахикардия в дневное и (более выраженная) ночное время суток (таблица 1) с незначительным приростом ЧСС на нагрузку.

Таблица 1

Показатели ХМ ЭКГ у больных БА и здоровых детей_

Течение БА Возраст, годы ЧССдненад^ин ЧСС ночью, у^мин Паузы риша,мс

БА Здоровые ЕА Здоровые БА Здоровые

Среднега-жепое 9,1±1,7 106,7+3,1 98,4+4,8 72^+3,3 783+3,8 992+81 883±75

Тяжелое 12,4+23 1022+33* 88,5+3,6 76,2+3,9* 653+4,4 1312+76 1380+86

Примечание * - отличия от контрольных данных достоверны при р<0,05.

При анализе характера получаемой больными терапии установлено, что у детей, имевших тахикардию, суточная доза ИКС составила 875+60 мкг, тогда как у пациентов, не имевших тахикардии, она находилась в пределах

580+55 мкг (р<0,05) или это были дети, получавшие комбинированный препарат серетид (с фиксированной дозой ИКС и сальмотерола) или кромоны Кроме того, тахикардия зарегистрирована у детей, ежедневно использующих ингаляции (32-агонистов короткого действия более 3-х (максимально до 10) раз (в среднем 3,3+0,6 доз/сут), тогда как среди детей, не имевших существенных отклонений в динамике ЧСС средняя потребность в короткодействующих р2-агонистах составила 1,4+0,3 доз/сут (р<0,05).

Лишь у 15% детей с БА суточный профиль ЧСС не отличался от нормы Значительные (на 15-20 уд/мин) отклонения дневной и/или ночной ЧСС от возрастных норм были выявлены у 50% детей с тяжелой БА и не определялись при средней тяжести заболевания При проведении корреляционного анализа установлена отрицательная связь умеренной силы между средненоч-ной ЧСС и индексом Тиффно (г= -0,43) Патологические значения циркадно-го индекса (ригидный или усиленный суточный профиль ЧСС) выявлены у 5% детей со среднетяжелой и 40% больных с тяжелой астмой (р<0,05)

Эпизоды миграции водителя ритма в дневное и ночное время суток с частотой, превышающей физиологическую, зафиксированы у 55% больных с Б А (в т ч у 35% с тяжелым течением заболевания) Нарушения синоатриаль-ной (СА) и атриовентрикулярной проводимости и эктопические аритмии также выявлялись чаще при тяжелой астме по сравнению со среднетяжелой (30% и 40% против 5% и 10% соответственно) и здоровыми детьми

Только при БА тяжелого течения регистрировались парные, групповые желудочковые экстрасистолы и частые эпизоды наджелудочкового ускоренного ритма, а среднее число одиночных экстрасистол колебалось от 38 до 223 (в среднем 104+35) в час против 67+14 при средне-тяжелой астме (р<0,05). Признаки гипоксии миокарда и его электрической нестабильности (в виде альтернации зубца Т и замедления (^Тс свыше 440-460мс) регистрировались только у детей с тяжелой астмой в 10 и 20% случаев соответственно.

Анализ вегетативной регуляции ритма сердца показал, что у детей с БА (в большей степени, тяжелого течения) имело место снижение функции разброса и повышение - концентрации ритма (рКЫ50 и гМввБ), что отражает снижение активности парасимпатического отдела ЦНС и/или повышение чувствительности синусового узла к симпатической стимуляции и хорошо согласуется с динамикой суточной ЧСС (таблица 2). Параллельное уменьшение интегрального показателя вариабельности сердечного ритма (ВСР) -свидетельствует о глубоком нарушении регуляции ритма сердца, затрагивающем оба отдела вегетативной нервной системы.

Таблица2

Показатели вариабельности ритма сердца у больных БА_

Группа VLF, ЧСС/мин2 LF, ЧСС/мин2 HF, ЧСС/мин2 SDNNi, мсек pNN50,% rMSSD, мсек

Средне-тяжелая БА 1736+73,8 859,5+51,6* 769+33,2*а 53+5,2*а 16+1,8*" 35+4,3*

Тяжелая БА 2147+71,9*" 817,4+72,8 687+24,6 46+3,4* 11+1,4* 28+3,5*

Здоровые 1621+65,1 704,8+52,7 625+38,5 87+7,1 30+2,1 69+6,1

Примечание: * - отличия от контрольной группы достоверны при р<0,05, а - отличия от пациентов с тяжелой астмой достоверны при р<0,05.

При анализе спектральных характеристик ВСР установлено, что в целом для детей с астмой были характерны более высокие значения очень медленных (отражающих уровень гуморальной активации) и быстрых вагусных волн. У пациентов с тяжёлой БА отмечались более низкие значения спектральных характеристик ВСР (за исключением УЫ5), что свидетельствует об усилении вегетативных нарушений с вовлечением как симпатического, так и парасимпатического отдела ВНС по мере прогрессирования астмы.

На основании результатов суточного мониторирования АД было установлено незначительное, но достоверное повышение САД в течение суток и тенденция к более высоким значениям ДАД в дневное время у детей с тяжелой астмой (рис. 1). Лабильная артериальная гипертензия (АГ) выявлена у 30% детей с астмой тяжелого течения и стабильная - у 5% детей. Кроме того, для пациентов с БА была характерна высокая вариабельность АД.

САД днем САД ночью САД ср. ДАД днем ДАД ночью ДАД ср.

Р и с. 1. Результаты суточного мониторирования АД у детей с БА.

Примечание: * - отличия от контрольной группы достоверны при р<0,05.

По данным Эхо-КГ у больных с БА в 95% диагностированы различные малые аномалии развития сердца (МАРС), причём при тяжёлой астме - чаще сочетанные. Обращает на себя внимание тот факт, что сочетание 3-х МАРС с нарушением сократительной способности миокарда и/или дилатацией ПЖ или ЛЖ, а также нарушение их диастолической функции (в виде увеличения отношения E/A более )1 выявлялись соответственно только у 40 и 45% больных с тяжелым течением БА, что согласуется с мнением З.В. Нестеренко (1999) и А.К Милохова и соавторов (2003) о важной роли дисплазии соеди-

нительной ткани как фактора, способствующего непрерывно-рецидивирующему течению БА и предрасполагающего к дисфункции ПЖ.

Изучение толерантности больных БА к физической нагрузке (ФН) показало, что в пубертатном возрасте дети исходно имели тенденцию к более высоким значениям ЧСС и (Дс1 (рис. 2А). В ходе выполнения пробы эти отличия уменьшались, но у больных с БА (особенно у девочек с тяжелым течением заболевания) не происходило адекватного сокращения длительности (}Тс на этапе максимальной нагрузки, а также отмечались более высокие значения С5Тс1 и <ЗТсс1 на 3-4 ступенях нагрузки.

У пациентов 6-10 лет независимо от тяжести астмы на всем протяжении пробы значения (}Тс1 и (ЗТс1с достоверно превышали показатели детей контрольной группы, что на фоне тахикардии на этапе максимальной нагрузки отражает наличие аритмогенной готовности миокарда (рис. 2Б). Более того, у этих больных не происходило возвращения значений дисперсии С>Т к исходному уровню даже во время отдыха. Эти данные хорошо согласуются с общими результатами ВЭМ пробы: у 7 (17,5%) детей (все с тяжелой БА) проба была расценена как сомнительная (вследствие появления/усугубления нарушений ритма и проводимости или избыточного подъема САД и/или снижения ДАД) и у 1 (2,5%) - как неинформативная (остановленная на 1 ступени по причине выраженной одышки).

-ата до

больные с БА -ОТс1 здоровые 20

ОТсс1 10 больные с БА о

атса

здоровые Исходно

мс

-от а 40

больные с Б А 30 Ж

-атй

здоровые 20

" ОТсс) ю больные с БА 0

' ОТ ей здоровые Исходно

1 ступень

2 ступень

3 ступень

4 ступень Восстановительный период

1 ступень

2 ступень

3 ступень

Восстановительный период

Р и с. 2. Динамика дисперсии интервала QT в ходе пробы с дозированной физической нагрузкой пробы у детей с БА 11-16 (А) и 6-10 (Б) лет. Примечание: * - отличия от данных здоровых детей достоверны при р<0,05.

Следует отметить, что у 20% больных с астмой, независимо от возраста, имелось исходное нарушение процессов реполяризации. ФН сопровождалась у них более выраженным, в отличие от здоровых детей, уплощением зубца Т во II и III стандартных отведениях (р<0,05). Тогда как в отведениях

V4-V5 y детей с БА (особенно младшего возраста с тяжелым течением заболевания) отмечалось, напротив, более значительное увеличение амплитуды зубца Т до 4,7+0,3 мм (р<0,05) в сочетании с депрессией ST до 1,9±0,2 мм, что может свидетельствовать о развитии у них гипоксии миокарда. На основании оценки МПК, составивших у детей с БА 1,97±0,2 л/мин в старшей и 1,54±0,2 л/мин в младшей группе, против соответственно 2,43+0,2 и 1,97+0,2 л/мин у здоровых детей (р<0,05), был сделан вывод о низкой толерантности пациентов с БА к ФН

Вышеизложенное обуславливает необходимость проведения всем детям с тяжелым и средне-тяжелым течением БА (даже имеющим удовлетворительную клиническую компенсацию болезни) комплексного обследования ССС с обязательным проведением допплер ЭхоКГ, ХМ с оценкой вариабельности сердечного ритма, суточного мониторирования АД и определения толерантности детей к ФН, с целью проведения корригирующих мероприятий

Таким образом, выраженность и генез нарушений ССС у детей с астмой разнообразны, и определяются как тяжестью основного заболевания, так и конституциональными особенностями пациента и объемом проводимой фармакотерапии. Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в лечении данного заболевания, остается дискуссионным вопрос о влиянии новых противоастматических средств на состояние ССС у детей с БА Поэтому на 2 этапе работы мы изучили профилактический противоастматический и кар-диотропный эффект нового комбинированного средства - симбикорт.

Исходно у пациентов сравниваемых групп фиксировался синдром бронхиальной обструкции сопоставимой выраженности. Симптомы астмы возникали в ночное время у 50-54,2%, в дневное - у 87,5-83,3% пациентов, большинству из которых требовались повторные ингаляции Рг-агонистов. Средние баллы ночных и дневных симптомов БА в I и II группах был сопоставимы, потребность в р2-агонистах - аналогична (1,8+0,13 и 1,9+0,12 доз в сутки). Среднесуточная величина ПСВ находилась в пределах желтой зоны и составила у пациентов I группы 63,7+4,2%, а II - 67,5+3,6% от нормы, а вариабельность ПСВ достигала 24,7-28,2%,

К концу 1 месяца лечения в сравниваемых ipynnax отмечалась сопоставимая динамика клинических симптомов астмы, выраженность которых уменьшалась на 67-82% от исходного уровня. При этом число суток без симптомов астмы более значительно увеличилось в группе симбикорта - с 1,6+0,17 до 4,4+0,15 дней в неделю (р<0,05), против 1,6±0,19 и 2,2+0,18 в группе будесонида и формотерола в отдельных ингаляциях соответственно (р<0,05), а потребность в р-агонистах короткого действия сокращалась статистически значимо по сравнению с исходом, но практически равноценно (до 0,3+0,16 в I и 0,6+0,18 - во II группе, р>0,05) Однако при лечении симбикор-том отмечалась явная тенденция к более высоким средним значениям ПСВ (82,7+2,4% против 76,8+2,5% во II группе) и статистически значимое уменьшение ее вариабельности (до 13,2+1,0 против 18,4+1,1%) Следовательно, применение будесонида и формотерола в виде фиксированной комбинации (симбикорт) и отдельных ингаляций приводило к сопоставимому улучшению

клинической картины и функции внешнего дыхания у детей с БА. Более выраженная положительная динамика регистрируемых показателей на фоне симбикорта, очевидно, связана с удобством его использования и увеличением комплайнса больных.

По данным стандартной ЭКГ и ХМ на фоне терапии симбикортом отмечалась тенденция к более низким значениям дисперсии и вариабельности интервала <ЗТ относительно группы, получавших пульмикорт с форадилом: 21,8+1,1 и 114,5+10,4 мс против 24,4+1,0 и 125,3+10,2 мс соответственно. При анализе мониторограмм в I группе также отмечено статистически значимое сокращение числа и длительности эпизодов ускоренного наджелудоч-кового ритма, миграции водителя ритма, СА блокады и выраженности экст-расистолии. При этом у детей, лечившихся симбикортом, по сравнению с пациентами II группы, отмечались несколько более низкие значения ЧСС (80,8+3,2 против 87,6+3,5 уд/мин), длительности интервала С>Тс (376+14 против 398±13 мс) и только у детей II группы с тяжелой астмой (12,5%) сохранялось замедление (¡)Тс более 440-460 мс.

По результатам анализа ВСР у пациентов I группы в динамике отмечалось уменьшение мощности очень медленных и быстрых волн, а также увеличение показателей функции разброса и уменьшение - концентрации ритма с приближением регистрируемых параметров к соответствующим показателям здоровых детей (рис. 3).

Р и с. 3. Динамика показателей ВСР в процессе лечения (в % от соответствующих показателей здоровых детей).

Примечание: * - отличия от данных контрольной группы достоверны при р<0,05, а - отличия от исходных данных (до лечения) достоверны при р<0,05.

По результатам мониторирования АД у пациентов II группы значения САД в дневное и ночное время суток незначительно (на 4,8-5,9%), но статистически значимо превышали показатели здоровых детей, а лабильное повышение АД выявлено в 18,8% случаев (таблица 5). При использовании симбикорта отмечалась лишь тенденция к повышению систолического АД в дневное время суток, а артериальная гипертензия диагностирована лишь у 1 ребенка (4,2%). Однако в обеих исследуемых группах была отмечена высокая

вариабельность АД в течение суток (16-20 мм.рт.ст. против 12,5-15 мм.рт.ст. у здоровых детей).

Таблица5

Динамика показателей СМАД у детей с астмой при различных вариантах лечения

Группы САД днем ДАД днем САД ночью ДАД ночью

Фон 1 мес. Фон 1 мес. фон 1 мес. Фон 1 мес.

Симбикорт 126±53* 119+4,5" 77+2,4* 74+2,1 105+3,2* 96+3,7 60+2,0 59+1,8

Пульмикорт + форадил 125+5,1* 127+5,2* 76+22 75+2,3 106+33* 107+3,0* 61+1,7 58+1,9

Здоровые 116+4,0 73+2,0 100+3,4 59+1,5

Примечание: * - достоверность отличия отданных контрольной группы при р<0,05;а ~ отличия от соответствующих исходных показателей достоверны при р<0,05.

При проведении повторной пробы с дозированной ФН через месяц лечения симбикортом установлено, что исходно имевшее место увеличение пространственной дисперсии реполяризации сохранялось на всем протяжении нагрузки (хоть было менее выражено) у детей до 10 лет и сократилось до уровня здоровых среди подростков с БА. На фоне лечения пульмикортом и форадилом высокие значения С)Т<1 и С)Тс1с сохранялись у детей 11-16 лет на этапе субмаксимальной и максимальной нагрузки и у детей более младшего возраста - на всем протяжении пробы и в восстановительном периоде.

При этом только у одного ребенка, получавшего лечение симбикортом (4,2%), был зарегистрирован сомнительный результат ВЭМ-пробы, а среди лечившихся пульмикортом таких детей было 4 (25%). А толерантность к физической нагрузке, статистически достоверно возрастала в процессе лечения у всех пациентов, но к концу 1 месяца в группе симбикорта была более высокой, чем у детей, лечившихся пульмикортом и форадилом (рис. 4).

Максимальное потребление кислорода

Симбикорт

°'5л/мАн 1'5

Р и с. 4. Динамика показателей физической работоспособности у детей с БА в процессе терапии.

Примечание: * - отличия от контрольных данных группы достоверны при р<0,05;а" отличия от исходных показателей достоверны при р<0,05

Индекс двойного произведения

180 200 220 ЧСС х мм.рт.ст.

Пульмикорт ♦ форадил

Симбикорт

□ Исходно

□ На фоне терапии ■ Здоровые

Применение симбикорта в режиме гибкого дозирования у пациентов, предварительно обученных в «Астма-школе», позволило к концу срока наблюдения (11 месяцев после перевода на поддерживающую дозу) уменьшить выраженность клинических симптомов БА на 75-90% (таблица 6). Кроме того, гибкое дозирование симбикорта позволило статистически значимо увеличить средние показатели ПСВ (до 89,4+1,8% от нормы) и уменьшить (до 6,4+1,0%) ее вариабельность, тогда как при использовании фиксированной дозы препарата регистрируемые показатели не изменились (83,5+2,0% и 17,0+1,1% соответственно), а на фоне использования пульмикорта и форади-ла даже несколько ухудшились (до 72,3+2,1% и 26,5+1,3%, р>0,05)

Параллельно в 1а группе достигнуто существенное (до 21,7+1,2) по сравнению с 16 (до 16,5+1,3, р<0,05) улучшение результатов теста по контролю над астмой и двухкратное уменьшение числа пропусков занятий в школе Обострения БА имели место в течение года от начала терапии симбикортом у 8 из 24 (30%) больных (из которых 6 получали ФД препарата и только 2 - находились на режиме ГД Ремиссия констатирована у 83% больных 1а группы

Таблицаб

Динамика клинических симптомов БА при различных вариантах

терапии

Группа Исходно 1 месяц 2 месяц 5 месяц 8 месяц 11 месяц

Дневные симптомы, баллы

Симбикорт ГД 1,2+0,07 0,9+0,09* 0,7+0,06* 0,8+0,08* 0,6±0,06* 0,4+0,06*

Симбикорт ФД 1,2+0,07 1,0+0,07"" 1,1+0,08" 1,2+0,07* 1,1+0,06* 1,0+0,06*

Пульмикорт 1,7+0,09 1,6+0,1* 1,8+0,09* 1,9+0,08* 1,8+0,07* 1,9+0,06*

Ночные симптомы, баллы

Симбикорт ГД 1,0+0,06 0,7+0,05* 0,4+0,04* 0,5+0,04 0,3+0,03* 0,2+0,04*

Симбикорт ФД 1,0+0,06 0,9+0,05 0,9+0,06* 1,0+0,06* 0,8+0,05* 0,7+0,05*

Пульмикорт 1,5+0,05 1,3+0,05 1,6+0,05* 1,7+0,08* 1,7+0,06* 1,6+0,05*

Примечание # - отличия от соответствующих показателей детей, получавших симбикорт в режиме гибкого дозирования (ГД) достоверны при р<0,05, * ~ отличия от соответствующих исходных показателей достоверны при р<0,05

При этом средние дозы будесонида в режиме самоведения составили 200+30мкг, формотерола - 6,3мкг, а потребность в короткодействующих р2-агонистах - 0,2+0,10 доз в сутки, тогда как при использовании ФД симбикорта пациенты ингалировали 310±40мкг будесонида и 9,8мкг формотерола в сутки (р<0,05), а потребность в р2-стимуляторах возросла до 0,6+0,07 доз в сутки (р<0,05)

По-видимому, именно снижение средней суточной дозы гормонов и р2-стимуляторов позволило в группе ГД снизить ЧСС до уровня здоровых детей и на этом фоне уменьшить значение (}Тс с 386+19 мс до 354+15 мс и <ЗТс1 25,4+1,2 мс до 21,9+1,7 мс (р<0,05), тогда как при применении ФД симбикорта первый показатель несколько увеличился, а второй - не изменился При суточной записи ЭКГ признаки электрической нестабильности миокарда в 1а группе не определялись, в 16 группе имели место у 1 ребенка (8,3%), а во II -

у 3 детей (18,8%). Тогда как, на фоне поддерживающей терапии ГД симби-корта отмечалось нормализация дневной и ночной ЧСС, при поддерживающей терапии пульмикортом и форадилом, напротив, происходило дальнейшее усугубление расстройств циркадного профиля ритма сердца в виде увеличения ЧСС в дневное и ночное время суток и возрастания длительности пауз ритма и более частого выявления патологических значений ЦИ, которые регистрировались в 31,3% во II группе, по сравнению с 8,3% в 1а.

Использование режима гибкого дозирования и улучшение контроля над астмой позволили не только уменьшить на 8,7-10,4% значения САД в дневное и ночное время суток, но и снизить его вариабельность до 12-14 мм.рт.ст. (р<0,05). Кроме того, ни у одного ребенка, получавшего симбикорт в режиме ГД, не было зафиксировано патологических, сомнительных и незавершенных вариантов ВЭМ-пробы, а по ее результатам отмечалось увеличение толерантности больных к ФН (возрастание МПК и индекса двойного произведения на 13,1-14,2%), уменьшение метаболических нарушений и признаков электрической нестабильности миокарда (рис. 5).

Таким образом, применение симбикорта, способствуя достижению контроля над астмой, приводило к быстрой нормализации ЧСС, уменьшению признаков электрической нестабильности миокарда, средних значений систолического АД в течение суток и улучшению вегетативной регуляции ритма сердца. Использование «гибких доз» симбикорта за счет существенного уменьшения числа обострений БА и объема фармакотерапии повышало толерантность больных к физической нагрузке и приближало их функциональные показатели сердечно-сосудистой системы к уровню здоровых детей.

Р и с. 5. Динамика дисперсии интервала (^Тс в ходе ВЭМ-пробы с у детей с астмой при различных вариантах терапии.

Примечание: * - отличия от показателей здоровых детей достоверны при р<0,05.

ВЫВОДЫ

1 У детей республики Мордовия со средне-тяжелой и тяжелой БА выявлялись разнообразные изменения стандартной ЭКГ (номо- и гетеротопных аритмии, дисфункция синусового узла и обменные нарушения и признаки электрической нестабильности миокарда в виде увеличения длительности интервала С)Тс и дисперсии (^Т), частота регистрации и выраженность которых зависела от тяжести заболевания Лишь у 15% больных с астмой суточный профиль ЧСС не отличался от показателей детей контрольной группы, при этом у пациентов 6-16 лет с тяжелым течением заболевания регистрировалась тахикардия в течение суток со снижением вариабельности сердечного ритма

2 У детей с тяжелой астмой имели место множественные малые аномалии развития сердца в сочетании с дилатацией полостей сердца и/или диа-столической дисфункцией миокарда, повышение систолического АД в течение суток и его высокая вариабельность, а также снижение толерантности к физической нагрузке с высокой (до 15%) вероятностью развития аритмий

3 Применение симбикорта (160/80 мкг будесонида и 4,5 мкг формоте-рола) в течение 1 месяца при меньших дозах противоастматических средств сопоставимо с использованием будесонида и формотерола в виде отдельных ингаляций уменьшало выраженность клинических проявлений астмы (на 6782% от исходного уровня), снижало потребность в короткодействующих (32-агонистах (на 68-84%) и улучшало показатели внешнего дыхания (наЗО-14%)

4 Применение симбикорта позволило на фоне достижения контроля над астмой уменьшить средние значения ЧСС, частоту регистрации и выраженность признаков электрической нестабильности миокарда, средние значения систолического АД в разные периоды суток, а также улучшить показатели вегетативной регуляции ритма сердца и переносимость физических нагрузок

5 Гибкое дозирование симбикорта позволило сохранить достигнутую клинико-фармакологическую ремиссию у 83% пациентов с БА при меньшем (на 35%), чем в группе фиксированных доз, объеме фармакотерапии и при этом существенно улучшить контроль заболевания по результатам «Теста по контролю над астмой» и нормализовать функциональные показатели сердечно-сосудистой системы у детей со средне-тяжелой и тяжелой БА

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Необходимо включение в план обследования детей со средне-тяжелой и, особенно, тяжелой астмой инструментального обследования сердечно-сосудистой системы (стандартной ЭКГ с подсчетом длительности С>Тс по формуле Базетта, холтеровского мониторирования ЭКГ с расчетом показателей вариабельности сердечного ритма, допплер-эхокардиографии, суточного мониторирования АД и велоэргометрии)

2. Целесообразно у пациентов с плохо-контролируемой астмой тяжелого и средне-тяжелого течения применение комбинированного препарата Симбикорт детям 6-12 лет - Симбикорт 80/4,5 мкг и старше 12 лет Симби-корт 160/4,5 мкг по 1-2 вдоха (в зависимости от тяжести астмы) 2 раза в день, что обеспечивает быстрое улучшение клинической картины и стабилизацию функциональных показателей дыхания в течение 14-28 дней

3. Для длительной поддерживающей терапии симбикортом желательно после предварительного обучения пациентов и их родителей в «Астма-школе» переходить на режим гибкого дозирования препарата Последний предусматривает индивидуальное уменьшение дозы и кратности ингаляции препарата (минимально до 80/4,5 мкг 1 раз в день) при стабилизации состояния и, напротив, увеличение дозы симбикорта при ухудшении состояния (которое определяется, если пациенту для облегчения симптомов БА в течение 2-х последовательных дней требуется использование короткодействующих р2-агонистов более 2-х раз в день или при появлении пробуждений из-за астмы ночью, или при снижение показателя ПСВ ниже 80% от нормы)

4 Использование гибких доз симбикорта за счет снижения потенциального риска развития осложнений особенно оправдано у больных, уже имеющих функциональные отклонения в деятельности сердечно-сосудистой системы

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Гагарина О В Функциональные методы исследования сердечно-сосудис-той системы в диагностике и контроле эффективности лечения синдрома слабости синусового узла у детей / О В Гагарина, Л А Балыкова Т И Корнилова, Ю О Солдатов //Функциональная диагностика - 2004 - №3 -С 16-20

2 Балыкова Л А Диагностическая и лечебная ценность холтеровского мониторирования при сердечно-сосудистых заболеваниях детей Мордовии / Л А Балыкова, ЮО Солдатов, И А Горбунова, О В Гагарина, Ивянский С А // Материалы IV республиканской научно-практической конференции «Наука и инновации в республике Мордовия» - Саранск, 22-24 декабря 2004г - С 389-393

3 Солдатов О M Опыт организации «Академии здоровья» на базе многопрофильной детской больницы /ОМ Солдатов, H В Ивянская, Т И Корнилова, Л Ю Мухина, Т Е Чашина, Ю О Солдатов, Л А Балыкова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции в рамках совещания главных врачей детских областных (республиканских, краевых) больниц РФ - Ростов-на-Дону, 1-3 июня 2005 г - С 45

4 Балыкова Л А Аритмии сердца у детей с бронхиальной астмой / Балыкова Л А, А -А Джамал А Ш, Солдатов Ю О , Учеваткина О H , Назарова И С // Материалы I Всероссийского съезда аритмологов Москва, 16-18 июня 2005г- //«Анналы аритмологии» - M НЦССХ им АН Бакулева, 2005 - С 158

5 Солдатов Ю О Изучение вариабельности сердечного ритма у детей с бронхиальной астмой / Ю О Солдатов, О M Солдатов, JIА Балыкова, И А Горбунова, ТЕ Чашина // Тез докл V Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца" //Вестник аритмол - 2006 - №35 - Прил А N403

6 Учеваткина ОН Повышение эффективности лечения нарушений ритма сердца у детей с бронхиальной астмой / О.Н Учеваткина, Ю О Солдатов, JI А Балыкова, Т И Корнилова, Т Е Чашина // V Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Материалы конгресса - Москва, 24-26 октября 2006 - С 158

7 Балыкова JI А Факторы риска артериальной гипертензии у детей и подростков и возможности их коррекции / Балыкова Л А , О M Солдатов, Т И Корнилова, H В Ивянская, Ю О Солдатов, А В Балыкова // «Детские болезни сердца и сосудов» -2006 -Том 2 - С 23-27

8 Горбунова И А Динамика дисперсии интервала QT в ходе дозированной физической нагрузки у детей с соматической патологией / И А Горбунова, Л M Макаров, JT А Балыкова, Ю О Солдатов // VIII Конгресс Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии «Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине» Тезисы докладов - Москва, 2007 //Функциональная диагностика - 2007 - (Спец Выпуск) -С 11

9 Балыкова Л А Ито1 и и перспективы развития детской кардиологии в Республике Мордовия / Л А Балыкова, ЕИ Науменко, ТА Зайнутдинов, Е H Масягина, Ю О Солдатов, И А Горбунова // «Вестник Мордовского университета» -2006 -№2 - С 41-45

10 Солдатов Ю О Эффективность и безопасность различных режимов дозирования симбикорта у детей с бронхиальной астмой / Ю О Солдатов, Л А Балыкова, И А Горбунова, Т Е Чашина, ЮА Канаева // Вестник РУДН, раздел «Медицина» - 2007 - №4-С 68-74

СОЛДАТОВ Юрий Олегович

ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ СИМБИКОРТА НА СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано к печати 27 09 07 Формат 60 х 84 1/1б Уел печ л 1,16 Тираж 100 экз Заказ № 5012

Отпечатано в полном соответствии с качеством предоставленных оригиналов в ГУП РМ «Республиканская типография «Красный Октябрь» 430000, Мордовия, г Саранск, ул Советская, 55а