Использование частотных и электрофизиологических параметров миокарда при катетерной аблации пароксизмальной фиб-рилляции предсердий

Шпилевой, Максим Петрович

Диссертации по медицине → Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Использование частотных и электрофизиологических параметров миокарда при катетерной аблации пароксизмальной фиб-рилляции предсердий

ДИССЕРТАЦИЯ

Использование частотных и электрофизиологических параметров миокарда при катетерной аблации пароксизмальной фиб-рилляции предсердий - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Использование частотных и электрофизиологических параметров миокарда при катетерной аблации пароксизмальной фиб-рилляции предсердий - тема автореферата по медицине

Шпилевой, Максим Петрович Новосибирск 2013 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.26

Автореферат диссертации по медицине на тему Использование частотных и электрофизиологических параметров миокарда при катетерной аблации пароксизмальной фиб-рилляции предсердий

На правах рукописи

Шпилевой Максим Петрович

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЧАСТОТНЫХ И ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ МИОКАРДА ПРИ КАТЕТЕРНОИ АБЛАЦИИ ПАРОКСИЗМАЛЬНОИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

14.01.26 Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 та жг

Новосибирск-2012

005046524

Работа выполнена на кафедре общей хирургии ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России»

г.Томск

Научный руководитель:

Доктор мед. наук Покушалов Евгений Анатольевич

Офгщиальные оппоненты:

Доктор мед. наук, профессор Зенин Сергей Анатольевич

(отделение хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции Новосибирского областного клинического кардиологического диспансера)

Доктор мед. наук Базаев Вячеслав Александрович

(отделение рентгенохирургическнх методов диагностики и лечения МУЗ Городская клиническая больница №4, г.Саранск)

Ведущая организация:

ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им.акад.В.И.Шумакова» Минздравсоцразвития РФ, г. Москва

Защита состоится 19.09.2012 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина».

Адрес: 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15; e-mail: ds-meshalkin@,yandex.ru http://wvvw.meshalkin.ru/dis council

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ НИИПК Автореферат разослан 17.08.2012 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор мед. наук, профессор

^ Ленько Е.В.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ААП антиаритмические препараты

ВМПП время межпредсердного проведения

ВПВ верхняя полая вена

ГС ганглионарные сплетения

ДЧ доминантная частота

ИР индекс регулярности

КА катетерная аблация

КС коронарный синус

КТП кавотрикуспидальный перешеек

КФЭГ комплексные фракционированные электрограммы

ЛВ легочная вена (ы)

ЛП левое предсердие

МПП межпредсердная перегородка

НПВ нижняя полая вена

ПАВУТ пароксизмальная атриовентрикулярная узловая тахикардия

ПЖ правый желудочек

ПП правое предсердие

РЧ радиочастотная

СК спектральное картирование

СР синусовый ритм

ФП фибрилляция предсердий

ЭГ электрограмма

ЭКГ электрокардиограмма

ЭРП эффективный рефрактерный период

ЭХО-КГ эхокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Фибрилляция предсердий (ФП) является важной медико-социальной проблемой, представляя собой вторую по распространенности аритмию после экстрасистолии. При ней имеется высокий риск инсульта, тромбоэмболических осложнений и сердечной недостаточности.

Известно, что антиаритмическая терапия при ФП имеет много побочных эффектов и полностью не избавляет от заболевания, это снижает качество жизни и трудоспособность пациентов.

Во всем мире активно ведется разработка нефармакологических методов лечения ФП. Радиочастотная (РЧ) изоляция устьев легочных вен (JTB) в настоящее время является стандартизированным подходом в интервенционном лечении пароксизмальной ФП у пациентов без сердечной патологии (Haissa-guerre М. et al., 1998; Pappone С. et al., 2000). Использование расширенного подхода, который включает в себя, кроме изоляции JIB, аблацию в левом предсердии (ЛП), в устье коронарного синуса (КС), а также изоляцию верхней полой вены (ВПВ), позволяет устранить ФП лишь в 77% случаев с учетом 18% повторных вмешательств (Oral Н. et al., 2006).

В ряде исследований продемонстрирована роль симпато-вагусного дисбаланса в возникновении ФП (Loc N.S. et al., 1998; Lau C.P et al., 1998). Было показано, что устранение вагусных рефлексов в ЛП во время катетерной абла-ции (КА) увеличило эффективность процедуры (Pappone С. et al, 2004). Эти авторы выдвинули концепцию максимально обширной денервации ЛП для повышения успеха КА ФП. Аблация ганглионарных сплетений в ЛП без изоляции ЛВ при пароксизмальной ФП оказалась достаточно эффективной (77,5%) (Ро-kushalov Е. et al., 2009), однако с течением времени (сроки наблюдения более 6^12 месяцев) эффективность значимо снижалась.

В последние годы увеличивается количество клиник, в которых проводится РЧ аблация ФП, расширяются показания к ней. Однако отдаленные результаты КА ФП ставят больше вопросов, чем дают ответов. Не разработаны

единые подходы к лечению той или иной формы аритмии. Эффективность этого способа лечения ФП оставляет желать лучшего и довольно сильно отличается в разных центрах. В совместных рекомендациях ведущих мировых аритмо-логических обществ, выпущенных в 2007 г., приведены данные об эффективности КА при пароксизмальной ФП: она составила 38-78% после одной процедуры (Calkins Н. et al., 2007). По данным Мюнхенского сердечного центра, где пациенты после КА ФП наблюдались в сроки до 9 лет (всего 356 пациентов), долговременный эффект при изоляции JIB при пароксизмальной ФП был достигнут в 58% случаев, причем повторные процедуры были проведены более чем в 50% случаев (Fihtner S. et al., 2010).

Существует еще одна проблема - ухудшение результатов с течением времени. Наблюдение за пациентами после РЧ изоляции ЛВ в течение 3 лет (интраоперационно изоляция была достигнута в 100% случаев) показало, что эффективность процедуры снижалась с течением времени и в итоге сохранялась в 43,5% случаев, при этом после одной сессии - только у 21,4% пациентов (Katritsis D.et al., 2008).

Отсутствие четкого понимания целей, которых нужно достичь при КА ФП, а часто и правильных представлений о технических и биофизических аспектах применяемых воздействий в сочетании с неудовлетворенностью клиническими результатами дают основания для продолжения экспериментальных и клинических исследований в этой области.

Цель исследования: изучить электрическую активность миокарда предсердий при фибрилляции предсердий с помощью электрофизиологических методик и способов частотного анализа и на основании этих данных разработать более совершенную методику катетерной аблации пароксизмальной фибрилляции предсердий.

Задачи исследования: 1. Изучить электрофизиологические особенности миокарда предсердий при разных форма ФП.

2. Разработать методы частотного картирования ФП и автоматического анализа комплексных фракционированных предсердных электрограмм (КФЭГ) и внедрить их в клиническую практику.

3. Провести сопоставление пространственных взаимоотношений зон регистрации КФЭГ с областями наибольших доминантных частот (ДЧ) во время ФП и зонами фибриллярного миокарда на синусовом ритме (СР) у пациентов с пароксизмальной ФП.

4. Разработать методику проведения КА у пациентов с пароксизмальной ФП с учетом результатов частотного картирования и регистрации КФЭГ.

5. Провести анализ непосредственной и отдаленной эффективности КА пароксизмальной ФП.

Научная новизна

Проведен анализ электрической активности предсердий у пациентов с ФП, результаты исследования сопоставлены с данными пациентов без наличия в анамнезе ФП. Изучена методика автоматического анализа частотного спектра и анализа КФЭГ при КА ФП. Продемонстрирована возможность интраопера-ционного картирования ДЧ и зон КФЭГ с помощью оригинального оборудования с анализом данных в режиме реального времени. Изучены частотные спектры и характеристики КФЭГ у пациентов с пароксизмальной и хронической ФП. Выявлена большая степень соответствия зон регистрации КФЭГ на фоне ФП и зон фибриллярного миокарда на СР.

На основании данных исследования предложен новый метод проведения КА у пациентов с пароксизмальной ФП, разработанная с учетом анализа частотного спектра и КФЭГ. Доказано, что для получения устойчивой долговременной эффективности КА пароксизмальной ФП необходимо достижение обширного гомогенного повреждения ЛП (более 30% его площади) с обязательным воздействием в наиболее критичных для индукции и поддержания ФП областях. Проведен анализ непосредственной и отдаленной эффективности КА пароксизмальной ФП.

Практическая значимость

Использование анализа электрической активности предсердий и КФЭГ, а также спектральный анализ (СА) при ФП является перспективным направлением в катетерном лечении мерцательной аритмии. Проведение этих методов с помощью разработанного комплекса аппаратуры осуществимо в реальном времени. Использование их позволяет выявить зоны, играющие важную роль в возникновении и поддержании ФП. Комплексный анализ электрической активности предсердий позволяет выявить степень изменения миокарда правого предсердия (ПП) и ЛП и тем самым помочь решить вопрос об объеме катетер-ного вмешательства при ФП. Разработанная методика КА ФП является эффективной и безопасной, позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты.

Положения, выносимые на защиту

1. Проведение спектрального картирования и анализ КФЭГ у пациентов с ФП осуществимы непосредственно в ходе КА и незначительно влияют на сложность и время проведения процедуры.

2. Проведение частотного картирования и анализа КФЭГ при катетерном лечении ФП наиболее целесообразны при пароксизмальной форме аритмии.

3. Важным условием для получения положительного результата после КА пароксизмальной ФП является обязательное воздействие в наиболее иннерви-руемых зонах ЛП в сочетании с гомогенным повреждением в областях, прилежащих к ним.

4. Для повышения эффективности КА при пароксизмальной ФП необходимо количественно оценивать площадь повреждения предсердий. Ожидать долговременного сохранения клинического эффекта вмешательства можно только при воздействии более чем на 30% площади ЛП.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура

При обследовании пациентов использовалась следующая аппаратура: компьютерный электрокардиограф «Биоток 150 КС» (ЛМЭ «Биоток», Россия); ультразвуковой сканер «Acusón Aspen Advanced» (Siemens, Германия); регистратор суточного мониторирования ЭКГ «Биоток Холтер 5000» (ЛМЭ

«Биоток», Россия); мультиспиральный компьютерный томограф «Toshiba X-press GX» (Toshiba, Япония) и магнитно-резонансный томограф «Magnetom» (Siemens, Германия); велоэргометр «КЕ°12» (Medicor, Венгрия); электрофизиологическо-навигационная система «Биоток SpaceVision» (ЛМЭ «Биоток», Россия); мобильный рентгеновский аппарат «XR Биоток 030» (ЛМЭ «Биоток», Россия).

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации

Автор лично обследовал пациентов, проводил оперативные вмешательства у значительной части пациентов, вел их в послеоперационном периоде. Автор провел статистическую обработку материала, выполнил анализ и дал научную интерпретацию полученных результатов. Опубликовал три работы в журнале, включенном в перечне ВАК, в которых отражены полученные новые научные результаты.

Реализация результатов работы

Основные положения и результаты диссертационной работы используются в практике отделения сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, центра хирургической аритмологии Научно-исследовательского института патологии кровообращения им. акад. E.H. Мешалкина г. Новосибирска и могут быть рекомендованы для передачи в кардиологические отделения больниц, кардиологические и кардиохирургические центры России, занимающиеся проблемами диагностики и лечения ФП.

Публикации и апробация работы

Материалы диссертации были доложены на IX Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2010 г.), III Всероссийском съезде аритмо-логов (Москва 2009 г.). По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 публикации в ведущих научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, двух глав с описанием результатов собственных исследований, обсуждения, выводов. Библиографический указатель составлен по ГОСТ Р 7.0.5 - 2008 и содержит 7 источников на русском и 165 — на иностранных языках. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 23 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материал и методы исследования

В отделении сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО СибГМУ Росзд-рава РФ с 2006 по 2009 г. обследовано и прооперировано 78 пациентов, которые включены в исследование. Пациенты разделены на 2 группы. В 1-ю группу включено 50 пациентов с ФП в возрасте 50,5±9,9 года (от 22 до 65 лет); из них мужчин - 35 (70%), женщин - 15 (30%). Во 2-ю группу (контрольная) включено 28 пациентов с суправентрикулярными тахикардиями (пароксизмальная атрио-вентрикулярная узловая тахикардия (ПАВУТ) (18 пациентов) и синдром Воль-фа-Паркинсона-Уайта (10 пациентов).

В таблице 1 представлена клиническая характеристика обследованных пациентов 1-й группы.

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных пациентов 1-й группы

Характеристика Количество пациентов %

Идиопатическая ФП 30 60

Постмиокардитический кардиосклероз 14 28

Аритмический тип ИБС 6 12

Пароксизмальная ФП 45 80

Хроническая ФП 5 10

Продолжительность ФП (месяцы)

0-12 3 6

13-24 9 18

25-36 16 32

Характеристика Количество пациентов %

37-48 15 30

Более 48 7 14

Трепетание предсердий I типа 21 42

Сердечная недостаточность 1 -го класса по ЫУНА 23 46

Сердечная недостаточность 2-го класса по КУНА 24 48

Сердечная недостаточность 3-го класса по ЫУНА 3 6

артериальная гипертензия 25 50

Хроническая венозная недостаточность 4 8

Стенокардия 7 14

Заболевания щитовидной железы без нарушения 4 8

функции

Заболевания почек 3 6

Сопутствующие нарушения ритма 24 48

Сахарный диабет 3 6

Заболевания легких 1 2

Искусственные водители ритма 2 4

Сравнительная характеристика пациентов 1-й и 2-й групп представлена в таблице 2.

Таблица 2

Сравнительная характеристика пациентов 1 и 2 группы по основным

критериям

Характеристика Пациенты 1 -й группы (N=50) Пациенты 2-й группы (N=28)

Возраст, лет 50,5±9,9 42,3±6,8

Пол (М/Ж) 35/15 11/17

Переднезадний размер ЛП, мм 44,6±8,1 37,2±3,2

Стенокардия 7 (14%) пациентов 4 (14%) пациента

Критериями исключения из исследования являлись наличие тромбоза полостей сердца, переднезадний размер ЛП более 55 мм, возраст более 65 лет, выраженная кардиальная патология (прогрессирующая ИБС, хроническая сердечная недостаточность IV ФК по ЫУНА), выраженная сопутствующая некар-диальная патология.

Методы исследований включали общие и специальные. Общие методы исследований: электрокардиография (ЭКГ), трансторакальная эхокардиогра-фия (ЭХО-КГ), чреспищеводная ЭХО-КГ, рентгенография органов грудной клетки в прямой и левой боковой проекции, интраоперационная рентгеноскопия пищевода, суточное мониторирование ЭКГ, спиральная компьютерная томография ЛП, магнитно-резонансная томография ЛП, велоэргометрия, фибро-гастродуоденоскопия. Специальные методы исследования включали чреспище-водное электрофизиологическое исследование, внутрисердечное электрофизиологическое исследование.

ЭКГ в 12 отведениях регистрировали на аппаратах «Биоток 150 КС» и «Биоток SpaceVision» (ЛМЭ «Биоток», Россия). Трансторакальная ЭХО-КГ по общепринятой методике в М- и B-режимах проводилась на ультразвуковом сканере «Acusón Aspen Advanced» (США) (Feigenbaum Н., 1994). Чреспищеводная ЭХО-КГ осуществлялась на этом же аппарате с применением датчика V510B TEE 3.5-5 МГц. Исключался тромбоз или спонтанное эхоконтрастиро-вание в камерах сердца, а также скорость изгнания крови из ушка ЛП.

Интраоперационно в клиностатическом положении пациента для определения хода пищевода относительно задней стенки ЛП проводилась рентгеноскопия пищевода с сульфатом бария с записью фрагментов в прямой, левой и правой косых проекциях.

При помощи спиральной компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии ЛП и ЛВ с контрастированием оценивались: анатомия и варианты отхождения ЛВ, диаметр устьев каждой ЛВ, наличие коллекторов ЛВ, наличие или отсутствие тромбоза ЛП, размеры и объем ЛП.

Внутрисердечное электрофизиологическое исследование проведено у 38 пациентов с ФП и у всех пациентов контрольной группы. Прием антиаритмических препаратов (ААП) прекращался за 5 периодов их полувыведения, кордарон отменялся не позднее 4 недель до исследования. Исследование проводилось в рентгеноперационной под смешанной анестезией (местная анестезия + атаралгезия) или эндотрахеальным наркозом с применением

пропофола. По методу Seldinger пунктировались обе бедренные и левая подключичная вены, под рентгеноскопическим контролем вводили электроды.

У пациентов обеих групп в КС вводился 10-полюсный электрод Response (St.Jude Medical, США). В правый желудочек (ПЖ) вводился 4-полюсный электрод Response («St.Jude Medical», США). В ПП вводился аблационный электрод ThermoCool («Biosense Webster», США). Регистрировались биполярные электрограммы (ЭГ) (полоса фильтрации 40-500 Гц). Проводилось построение электроанатомической карты ПП (навигационная система «Биоток» («Биоток», Россия). У пациентов 1-й группы после этого проводилась пункция межпредсердной перегородки (МПП) с использованием интродюсера PREFACE («Biosense Webster», США) и иглы Brockenbrough («St.Jude Medical», США) (в случае наличия открытого овального окна аблационный электрод сразу вводился в ЛП). В течение всей процедуры проводилось введение гепарина под контролем активированного времени свертывания (> 360 с). В ЛП вводились электрод ThermoCool и 10-полюсный электрод Lasso 2515 («Biosen-seWebster», США), который последовательно устанавливался в устьях всех ЛВ. Проводилось построение электроанатомической карты ЛП.

У пациентов контрольной группы аблационный электрод вводился в ПП. У пациентов обеих групп проводился анализ основных электрофизиологических характеристик. У 5 пациентов с хронической ФП с проводилась электрическая кардиоверсия с целью изучения электрофизиологических свойств миокарда предсердий. Оценивался эффективный рефрактерный период (ЭРП) в ПП (область устья КС, верхние, средние и нижние отделы свободной стенки ПП), время межпредсердного проведения (ВМПП), ЭРП дистальных отделов КС, крыши ЛП и задней стенки ЛП. У 6 пациентов 2-й группы выявлено наличие открытого овального окна и был возможен анализ ЭРП в ЛП. Проводилось сравнение ЭРП зон ПП и ЛП, в которых не проводилось РЧ воздействие, а также ВМПП до и после КА ФП.

Для проведения спектрального картирования (СК) в реальном времени использовалось специальное устройство, основанное на частотном анализе с

использованием дискретного преобразования Fourier, входящее в состав электрофизиологической системы «Биоток» («Биоток», Россия).

Анализировались фрагменты ЭГ, записанные в течение 8 секунд с частотным разрешением 0,25 Гц. При регистрации спектра на фоне ФП полоса фильтрации составила 0,5-15 Гц. Анализу подвергались спектрограммы при значениях индекса регулярности (ИР) > 0,2. Определялись значения ДЧ. Картирование было многоканальным. При картировании в ЛП одновременно регистрировались спектры в одной из ЛВ (5 каналов), с аблационного электрода (1 канал), с полюсов электрода в КС (5 каналов). Постоянная регистрация спектров в КС проводилось для оценки временной стабильности ДЧ.

Для регистрации частотного спектра на CP использовалась методика J. Pachón М et al. Регистрация сигналов проводилась в течение 8 с частотным разрешением 0,25 Гц в диапазоне 0,5-500 Гц. Фибриллярным (фракционированным) считали спектр, в котором имелось не менее 2 существенных гармоник кроме ДЧ.

Одновременно с построением биатриальной карты проводилась регистрация частотных спектров и зон КФЭГ. После этого приступали к процедуре РЧ аблации.

Непосредственно в ЛП спектральные характеристики регистрировались в 5 фиксированных позициях в следующих областях: задней и передней стенках, крыше и ушке ЛП, а также в МПП. В устье каждой ЛВ по его периметру ДЧ определялась в 5 фиксированных позициях. Частотное картирование ПП осуществлялось последовательно с помощью аблационного электрода в задней стенке, области МПП, ушке ПП и в устьях ВПВ и нижней полой вене (НПВ). Также регистрировались ДЧ в КС. Значения ДЧ в различных позициях регистрировались на электроанатомической карте, в результате чего получалась цветная частотная биатриальная карта. Регистрация спектров на фоне CP проводилась в тех же позициях, что и на фоне ФП.

Автоматическая регистрация КФЭГ проводилась с использованием электрофизиологической системы «Биоток» («Биоток», Россия). Алгоритм регист-

рации соответствовал общепринятым стандартам [Stiles M.K. et al., 2008]. Записывались фрагменты длительностью 8 с. Детекция КФЭГ осуществлялась при соблюдении следующих условий: 1) амплитуда сигнала должна быть выше порога чувствительности; 2) сигнал должен иметь высокочастотный характер, а его длительность не превышать выбранного времени (критерий локальности) и 3) сигнал должен начинаться за пределами ЭРП после предыдущего спайка. Порог чувствительности составил 0,1 мВ, длительность сигнала не более 10 мс (для отсечения потенциалов отдаленного поля), ЭРП - 30 мс.

11 пациентам с пароксизмальной ФП и 5 пациентам с хронической ФП проведено сравнение ДЧ в правой верхней JIB, ЛП и КС до и после высокочастотной стимуляции из ВПВ по методике Р. Schauerte et al.

КА ФП выполнена 45 пациентам с пароксизмальной ФП. РЧ воздействие осуществлялось в орошаемом режиме (17 мл\мин) с максимальной мощностью 45 Вт и максимальной температурой 45°С с экспозицией 20-30 с после выхода параметров на рабочий диапазон (температура не менее 41° С при мощности 45 Вт). При работе в проекции пищевода или вблизи нее максимальная мощность при аблации не превышала 30 Вт. Использовался РЧ деструктор «Биоток 50 ЭД» («Биоток», Россия).

45 пациентов группы пароксизмальной ФП были разделены на 2 группы, которые достоверно не отличались по основным клиническим показателям. В 1-й группе (28 пациентов) проводилась КА в области ганглионарных сплетений (ГС) ЛП по методике Е.А.Покушалова и др., крыши ЛП и кавотрикуспидально-го перешейка (КТП) по показаниям (п=13). Во 2-й группе (27 пациентов) выполнялась расширенная РЧ аблация с дополнительным воздействием в области ЛВ, МПП и областях регистрации ДЧ и КФЭГ. Целенаправленная изоляция ЛВ не проводилась.

Интраоперационно рассчитывались площадь внутренней поверхности ЛП и его объем с помощью электромагнитной навигации («Биоток SpaceVision», «Биоток», Россия). В конце процедуры проводилась обрисовка зоны воздействия на электроанатомической карте ЛП и определялась площадь

РЧ воздействия (в процентном отношении к общей площади ЛП). Проводилось сравнение электрофизиологических параметров (ЭРП ПП, ЛП, т. Венкебаха, интервалы и А-Н) до и после проведения КА.

Критерием прекращения аблации в 1-й группе явилось выполнение запланированного объема вмешательства. Дополнительными критериями служили увеличение цикла ФП на ЭГ в КС перед купированием ФП (в обеих группах), а также возможность восстановления СР с помощью эндокардиальной кардиоверсии малыми энергиями (< 3 Дж) в случаях сохранения ФП (во 2-й группе).

Для внутрисердечной кардиоверсии использовался кардиовертер-дефибриллятор ДФГ-5 с электродом («Биоток», Россия) с 2 длинными спиральными полюсами, вводимым подключичным доступом и расположением одного полюса в КС, а второго - в высоких отделах ПП.

В течение 3 месяцев после КА проводилась антиаритмическая и антикоа-гулянтная терапия. После выписки все пациенты анкетировались 2 раза в год. Суточное мониторирование ЭКГ с определением вариабельности сердечного ритма проводилось на дооперационном этапе, на 3-5 сутки после КА, а также через 3, 6, 12, 18 и 24 месяца после аблации. Вариабельность сердечного ритма до операции и в сроки 3-12 месяцев после операции анализировалась на фоне отмены ААП.

Оценка долговременных результатов для каждого пациента проводилась стандартизованно 1 раз в год. Положительным эффект процедуры считали в случаях, когда ФП не была документирована в отсутствие приема ААП.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием методов биологической статистики. Для каждого измеряемого параметра вычисляли среднее (х) и ошибку среднего (т). Проверку гипотезы о равенстве групповых средних проводили с использованием ^критерия Стьюдента. Значение р<0,05 считали статистически достоверным.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Электрофизиологические характеристики миокарда предсердий

Изменение рефрактерное™ предсердной ткани является одним из основных факторов, приводящих к ФП. Значения рефрактерных периодов ПП и ЛИ у пациентов с пароксизмальной и хронической ФП представлены на рис. 1.

Рис. 1. Сравнительная харатеристика ЭРП правого и левого предсердий у пациентов с пароксизмальной и хронической ФП (воПП - верхние отделы ПП; соПП - средние отделы ПП; МПП - межпредсердная перегородка; ноПП -нижние отделы ПП; уКС - устье КС; дКС - дистальный КС; зсЛП - задняя стенка ЛП; ВМПП - время межпредсердного проведения)

При пароксизмальной ФП ЭРП ЛП был достоверно меньше ЭРП ПП (212±7 мс против 245,2±10,2 мс, Р<0,01). При хронической ФП значения ЭРП ЛП и ПП достоверно не различались (220,7±5,5 мс против 235,2±3,6 мс, Р>0,05).

Представленные данные подтверждают наличие более низкого рефрактерного периода в ЛП по отношению к ПП у пациентов с пароксизмальной ФП и практически полное отсутствие градиента ЭРП между ЛП и ПП у пациентов с хронической ФП.

У пациентов с хронической ФП процессы электрического ремоделирования значительно более выражены, что проявляется в стойком укорочении рефрактерных периодов и отсутствии их дисперсии. Однако большое различие в количестве пациентов с хронической и пароксизмальной ФП не дало возможности провести детальный сравнительный анализ этих

групп пациентов.

Общеизвестно, что существуют значимые различия электрофизиологических характеристик предсердий у пациентов с ФП и без нее. Однако в доступной литературе недостаточно детальной информации об этом. В связи с этим нами проведено сравнение ЭРП разных отделов ПП и ЛП, а также ВМПП у пациентов основной и контрольной групп. Данные приведены в табл. 3.

Таблица 3

Сравнительная характеристика электрофизиологических параметров у пациентов 1-й и 2-й групп

Показатель Пароксизмальная ФП (п=38) Контрольная группа (п=28) Р

М ±ш М ±т

1. ЭРП воПП, мс 262,8±34,7 246,5±24,2 0,20

2. ЭРП соПП, мс 245±33,7 239±25,5 0,20

3. ЭРП МПП справа, мс 236,4±29,3 254±22,7 0,02

4. ЭРП ноПП, мс 245,6±25,8 254±25,1 0,50

5. ЭРП уКС, мс 238±39,1 250,6±22,0 0,20

6. ЭРП дКС, мс 219±28,9 254±23,3 0,01

7. ЭРП крыши ЛП, мс 212±32,5 248±19,9 0,01

8. ЭРП зсЛП, мс 205±30,8 242±22,1 0,01

9. ВМПП, мс 69,3±13,7 64,4±9,5 0,15

Примечание: воПП - верхние отделы ПП; соПП - средние отделы ПП; МПП -межпредсердная перегородка; ноПП - нижние отделы ПП; уКС - устье КС; дКС - дистальный КС; зсЛП - задняя стенка ЛП; ВМПП - время межпредсердного проведения.

Спектральное картирование и регистрация КФЭГ

СК и регистрация КФЭГ проведены у 50 пациентов с пароксизмальной ФП и у 5 пациентов с хронической ФП.

Реконструкция ПП и ЛП проведена всем 50 пациентам. Частотное картирование на фоне ФП проведено у 34 пациентов (29 с пароксизмальной и 5

с хронической ФП). На фоне СР СА оказался возможным у 15 пациентов с пароксизмальной ФП. Частотное картирование на фоне ФП и СР у одного и того же пациента не проводилось.

Регистрация КФЭГ на фоне ФП осуществлена у 36 пациентов, при этом у 8 из этих пациентов был также проведен СА на СР. Проводилась автоматическая регистрация КФЭГ в каждой точке при построении электроанатомической карты.

Для построения биатриальной анатомической карты с одновременной регистрацией КФЭГ потребовалась регистрация 133±24 точек (94±18 для ЛП и 39±7 для ПП). Время, затраченное на процедуру, составило 38,8±7,6 мин.

После построения детальной биатриальной анатомической карты предсердий регистрировался спектр в 35 точках в фиксированных позициях (5 из них находились в КС и все время оставались стабильными). Время, требуемое для проведения процедуры, во время ФП и СР практически не отличалось и составило 10,4±4,5 мин. На основании полученных данных формировалась цветная частотная карта ПП и ЛП.

При пароксизмальной ФП получены следующие средние значения ДЧ (рис 2).

Доминантная частота при 10,2 пароксизмальной ФП

Рис. 2. Значения доминантной частоты в различных отделах ЛП и ПП у пациентов с пароксизмальной ФП

Средняя ДЧ при пароксизмальной ФП в ЛП составила 8,1 ±2,7 Гц, в ПП она была достоверно ниже - 5,1±2,1 Гц (р<0,05). При хронической ФП средняя

ДЧ в ЛП и ПП достоверно не различалась (8,5±2,2 Гц и 7,9±2,3 Гц (р>0,5)). СК на СР удалось провести 15 пациентам с пароксизмальной ФП, у которых до спонтанного или индуцированного возникновения ФП поддерживался устойчивый СР. Средняя частота СР во время картирования составила 78,6± 11,3 уд/мин.

На одного пациента в среднем было выявлено 7,6±2,8 участка с наличием фибриллярного миокарда («гнезд» ФП). В КС они не выявлялись. Таким образом, спектр фибриллярного миокарда был выявлен в 25% из 30 точек картирования. Частота выявления фибриллярного миокарда представлена на рис. 3.

Частота выявления "фибриллярного" миокарда

20 «0 60 80 100

Рис. 3. Частота выявления фибриллярного миокарда в различных отделах предсердий

Регистрация КФЭГ у 31 пациента с пароксизмальной ФП позволила выделить несколько областей преимущественной их локализации (рис. 4). При хронической ФП области с КФЭГ более равномерно распределялись по обоим предсердиям.

Преимущественная локализация зон КФЭГ

мпп справа задняя стенка ЛП антрум ПНЛВ анфумЛНЛВ проксим. КС антрумы.. крыша ЛП МПП слева

Преимуществен нэп локализации зон КФЭГ

Рис. 4. Преимущественная локализация зон КФЭГ

Проводилось наложение биатриальных карт распределения ДЧ и КФЭГ на ФП (рис. 5).

Рис. 5. Анатомическая биатриальная спектральная карта. Фиолетовым цветом выделены области наибольших доминантных частот (область левой верхней JIB спереди и область правой верхней JIB сзади). Красным цветом отмечены зоны, где выявлялись КФЭГ более чем в 25% случаев

При сравнении средних значений какой-либо связи между расположением точек регистрации наибольших ДЧ и областей с наличием КФЭГ не было выявлено. Однако при анализе результатов у каждого конкретного пациента оказалось, что в 77% случаев в непосредственной близости от точек регистрации наибольших ДЧ регистрируются области с КФЭГ. Это можно объяснить тем, что высокочастотная ритмичная активация в области высоких ДЧ не может поддерживаться окружающим миокардом, вследствие чего в нем возникает фибриллярное проведение, отражением которого является хаотичная фрагмен-тированная активность.

У 16 пациентов проводился тест стимуляции парасимпатической нервной системы по методике Р. Schauerte et al. (частота 20 Гц, амплитуда 15—25 мА, длительность 10 секунд) в области ВПВ (табл. 4).

Таблица 4

Результаты частотного картирования при стимуляции в области ВПВ

у пациентов с пароксизмальной и хронической ФП

Пароксизмальная ФП ( п=11) Хроническая ФП (п=5)

исход стимуляция Р исход стимуляция Р

ПВЛВ 8,4±3,5Гц 15,1±2,8 Гц 0,001 13,8±2,1 Гц 14,1±1,8 Гц 0,15

ЛП 9,4±2,7Гц 11,5±3,1Гц 0,04 12,4±3,5Гц 12,6±3,1 Гц 0,54

КС 7,3±3,1Гц 8,1±2,ЗГц 0,05 10,4±2,9Гц 10,6±1,8Гц 0,60

Примечание: ПВЛВ - правая верхняя легочная вена; ЛП - левое предсердие; КС - коронарный синус.

Катетерная аблация фибрилляции предсердий

Результаты КА пациентов фуппы хронической ФП исключены из исследования. На рис.6 представлена схема КА в 1-й группе пациентов.

Рис.6. Схема РЧ воздействия в левом предсердии у пациентов 1-й группы (аблация ганглионарных сплетений и линия по крыше предсердия). А - вид спереди, Б - вид сзади.

2-я группа (27 пациентов) была подразделена на 2 подгруппы. В подгруппу А вошли 10 пациентов из 1-й группы, которым была повторно выполнена КА вследствие неэффективности первой процедуры. В подгруппе В (17 пациентов) КА ФП проводилась впервые. Пациентам 2-й группы выполнена расширенная КА. РЧ воздействие проведено в области ГС, крыши ЛП и, при необходимости, КТП. Дополнительно всем пациентам этой группы проводилась КА в области МПП слева и справа, а также в области устьев ЛВ без целенаправленной их изоляции, в зонах регистрации КФЭГ и высоких ДЧ во время ФП, в областях с признаками наличия фибриллярного миокарда при условии их непосредственной близости к областям, где воздействие уже проводилось для получения пространственно непрерывного повреждения (рис. 7).

пвлв ПВШ-

пнлв

Рис.7. Схема РЧ воздействия в левом предсердии у пациентов 2-й группы (дополнительные воздействия в области межпредсердной перегородки, легочных вен, в зонах регистрации фракционированных ЭГ и высоких значений доминантной частоты). А - вид спереди, Б - вид сзади

В конце процедуры наличие или отсутствие изоляции ЛВ не оценивали. У 23 пациентов (51%) во время проведения РЧ воздействия в зонах с наиболее высокой частотой отмечены так называемые вагусные рефлексы.

Среднее время рентгеноскопии составило 45,2±11,4 минуты. В ЛП в среднем нанесено 81,4± 17,5 РЧ аппликаций, общее количество точек аблаций -95,2±19,7. Количество аппликаций у пациентов 1-й группы составило 67,4±11,4 (от 56 до 71), у пациентов 2А группы (с учетом предшествующего вмешательства) — 91,3±17,6 (от 85 до 114), у пациентов 2Б группы — 89,5±16,9 (от 84 до 108) (рис. 8). У 1 пациента при рентгеноскопии с сульфатом бария была выявлена выраженная дилатация пищевода, в связи с чем воздействие в области задней стенки ЛП не проводилось.

Рис. 8. График распределения количества РЧ повреждений по зонам в ЛП у пациентов разных групп

В таблице 5 представлены размеры, площадь, объем ЛП и площадь повреждения при КА у пациентов 1-й и 2-й групп.

Таблица 5

Размеры, площадь, объем ЛП и площадь повреждения при КА ФП

1-я группа 2-я группа Р,-2 Р 1-3

п = 28(1) А (п = 10) (2) Б(п= 15) (3)

Переднезадний размер ЛП (мм) 40,5±6,3 42,3±3,5 42,8±4,6 0,50 0,55

Объем ЛП (смЗ) Площадь ЛП (см2) 104±18 159±24 113±12 165±28 115±9 169±31 0,35 0,38

1 -я группа 2-я группа Р 1-2 Р 1-3

п = 28(1) А (п = 10) (2) Б (п = 15) (3)

Площадь РЧ воздейст-

вия в ЛП (см2) 36,6±12 59±11 50,7±12 0,02 0,04

(%) 23±5 36±7 30±7 0,01 0,05

Сравнение ЭРП в различных отделах ПП и ЛП до КА и сразу после нее показало, что РЧ воздействие привело к повышению ЭРП преимущественно в задней стенке, крыше ЛП спереди и дистальном КС и было более выраженным при большей площади повреждения. ВМПП достоверно возросло в группе 2А (табл. 6).

На момент выписки синусовый ритм отмечался у всех пациентов (3 пациентам была выполнена интраоперационная кардиоверсия ФП, все пациенты в послеоперационном периоде получали ААП). Средняя продолжительность наблюдения за пациентами составила 32,5±6,8 месяца (от 22 до 36 месяцев). У 45 пациентов выполнено 55 процедур КА ФП. К концу 3 года под наблюдением осталось 24 пациента, из них 9 пациентов 1 группы, 8 пациентов 2А группы и 7 пациентов 2Б группы. Итоговая эффективность через 3 года составила 42 % с учетом 22% повторных аблаций.

Долговременная эффективность КА ФП в разных группах представлена на рис. 9.

Рис. 9. Долговременная эффективность катетерной аблации ФП

Таблица 6

Результаты электрофизиологического исследования у пациентов 1-й и 2-й группы до и после КА ФП

1 -я группа (п=16) 2А группа (п=18) 2Б группа (п=15)

Показатель До аб-лации После абла-ции Р До аб-лации После аблации Р До аблации После аблации Р

ВМПП, мс 84±6 90±7 0,10 83,4±4 93,2±6,2 0,01 86,7±4 90,5±6 0,05

ЭРП ПП, мс воПП ноПП соПП 248±30 235±27 250±21 242±24 240±30 251±24 0,10 0,15 0,50 249±25 245±23 255±19 250±23 254±21 265±17 0,25 0,10 0,05 240±28 249±22 245±23 245±27 258±25 256±28 0,25 0,10 0,20

ЭРП ЛП, мс зсЛП кЛП дКС 218±19 214±21 225±25 270±23 225±21 265±30 0,005 0,10 0,04 225±16 217±23 238±22 275±21 264±25 275±27 0,004 0,005 0,05 228±19 225±27 231±25 265±24 246±22 265±27 0,05 0,10 0,04

т.Венкеб аха, в мин 165±23 174±19 0,20 161±31 187±24 0,04 168±26 184±21 0,05

Р(3, мс 178±21 169±25 0,15 168±26 158±19 0,20 176±24 169±24 0,50

А-Н, мс 75±12 79±11 0,30 72±11 76±13 0,50 79±11 78±15 0,75

Примечание: ВМПП - время межпредсердного проведения; ЭРП ПП - эффективный рефрактерный период ПП; воПП - верхние отделы ПП, ноПП - нижние отделы ПП; соПП - средняя часть ПП; ЭРП ЛП - эффективный рефрактерный период ЛП; зсЛП - задняя стенка ЛП; кЛП - крыша ЛП; дКС - дистальный коронарный синус

Спустя 3 и 12 месяцев после процедуры КА проводилась чреспищевод-ная ЭХО-КГ для исключения тромбоза полости ЛП и ушка ЛП (табл. 7). Определялась средняя скорость изгнания крови из ушка ЛП. Всего выбрано 24 пациента, которым удалось провести как дооперационное чреспищеводное ЭХО-КГ-исследование, так и в послеоперационном периоде в сроки 3 и 12 месяцев.

Таблица 7

Скорость изгнания крови из ушка левого предсердия по данным чреспищеводного ультразвукового исследования, см/с

Группа ИСХОДНО (!) 3 месяца (2) 12 месяцев (3) Р,-2 Р.-з

1 -я группа (N=9) 63,2±14,2 62,5±13,5 61,8±14,6 0,55 0,50

2А группа (N=8) 64,1 ±13,2 65,6±15,7 63,6±10,2 0,75 0,65

2Б группа (N=7) 62,1 ±11,3 63,7±12,1 64,1 ±12,8 0,50 0,50

Отмечено, что увеличение площади повреждения ПП и ЛП не привело к нарушению функции ушка ЛП.

Результаты анализа вариабельности сердечного ритма

Всем пациентам проводилось суточное мониторирование ЭКГ для анализа изменений вариабельности сердечного ритма на дооперационном этапе, в раннем послеоперационном периоде (3,3±1,3 суток). На сроки 3, 6 и 12-й месяц после аблации оценка вариабельности сердечного ритма проведена 39 пациентам (86,7%) (табл. 8).

Таблица 8

Динамика показателей вариабельности сердечного ритма до и в различные сроки после аблации

Показатели До аблации Ранний послеоперационный период 3 месяца после аблации 6 месяцев после аблации 12 месяцев после аблации

ЗОГчПМ, мс 115,7±21,3* 84,6± 18,6* 98,4±16,7* 103±18,2 108±20,3

гМБЗО, мс 44,3±3,4* 26,6±6,4* 35,8±5,3* 40,7±5,5 41,5±5,1

Mean HR, в мин 73,6±7,2* 88,9±8,7* 74,6±5,9 69,9±6,9 68,5±8,9

Min HR, в мин 42,5±4,7* 52,7±5,7* 49,5±4,9* 43,5±7,3 44,3±5,7

Max HR, в мин 136,4±9,5* 128,6±8,4 118,5±7,5* 126,3±9,8 129,5±9.5

In LF 5,3±0,24* 6,2±0,18* 5,45±0,3 5,21 ±0,24 5,24±0,28

In HF 4,75±0,43* 4,06±0,34* 4,15±0,45* 4,72±0,34 4,82±0,36

LF/HF 1,11 ±0,05* 1,57±0,08* 1,31±0,07* 1,24±0,05 1,08±0,04

*- различия достоверны

Примечание: I [К - частота сердечных сокращений; БОТ^ТЫ — стандартное отклонение от средней длительности всех Я-Я интервалов; гМЗБО - среднеквадратичное различие между продолжительностью соседних Я-Я интервалов; НР — высокие частоты; ЬР - низкие частоты; ЬР/НР — отношение диапазона низких частот к диапазону высоких частот (индекс симпатовагального взаимодействия).

Динамика спектральных показателей продемонстрировали увеличение активности низкочастотного спектра на 17,6% (р<0,01) с преобладанием симпатического тонуса и снижение активности высокочастотного спектра на 17% (р<0,001). Это свидетельствует о вагусной денервации в послеоперационном периоде, признаки которой исчезают к 6 месяцам после КА.

ВЫВОДЫ

1. Частотное картирование предсердий осуществимо в режиме реального времени. Среднее время построения частотных биатриальных карт составило 10,4±4,5 мин. Автоматическая регистрация КФЭГ проводится одновременно с построением анатомической карты и не удлиняет время процедуры.

2. При пароксизмалыюй ФП отмечается градиент значений ЭРП и ДЧ между ПП и ЛП. Показатели ЭРП ЛП ниже, чем ЭРП ПП, а значения ДЧ выше. При хронической ФП достоверных различий этих параметров в ПП и ЛП не отмечено.

3. Анализ пространственного соотношения зон ДЧ и КФЭГ показал, что в 77% случаев они находятся в непосредственной близости друг к другу. Области регистрации КФЭГ во время ФП и зоны негомогенного (фибриллярного) спектра наблюдались преимущественно в одних и тех же областях: МПП, крыше ЛП и устьях верхних JIB.

4. Итоговая эффективность КА ФП составила 42% с учетом 22% повторных аблаций (срок наблюдения 32,5±6,8 месяцев). У пациентов 1 группы она составила 32%, у пациентов 2А группы - 75%, 2Б группы - 57%.

5. Аблация с ориентацией только на области ДЧ и фибриллярного миокарда при пароксизмальной ФП недостаточна, так как незначительна по площади, носит фрагментарный характер и не предупреждает все возможные механизмы возникновения и поддержания аритмии.

6. Устойчивый долговременный эффект КА при пароксизмальной ФП сохраняется при условии выключения не менее 30% площади ЛП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно включение методик картирования ДЧ и анализа КФЭГ в объем интраоперационного обследования при КА ФП, а соответствующего оборудования для их осуществления — в современные электрофизиологические и навигационные системы.

2. С целью предупреждения повреждения пищевода во время аблации необходимо проведение интраоперационной рентгенографии с контрастированием и проецировании его положения на текущую рентгеноскопическую картину.

3. Анализ вариабельности сердечного ритма при проведении суточного мониторирования ЭКГ в сроки более 6 месяцев после КА ФП нецелесообразен.

4. Для повышения эффективности КА ФП требуется обширное воздействие в областях, критичных для поддержания ФП (ганглионарные сплетения, устья ЛВ, зон высоких ДЧ и области регистрации КФЭГ).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

ПУБЛИКАЦИИ В ВЕДУЩИХ РЕЦЕНЗИРУЕМЫХ ИЗДАНИЯХ, РЕКОМЕНДОВАННЫХ В ДЕЙСТВУЮЩЕМ ПЕРЕЧНЕ ВАК

1. Анализ электрической активности предсердий у пациентов с мерцательной аритмией / Оферкин А.И., Петш А.И., Шпилевой М.П., Покушалов Е.А., Мамчур С.Е., Гущин И.В., Терешин A.A. // Вестник аритмологии.- 2010. -№61.-С.37-45.

2. Увеличение объема повреждения повышает эффективность катетерной аблации пароксизмальной фибрилляции предсердий / Оферкин А.И., Петш А.И., Шпилевой М.П., Гущин И.В. // Вестник аритмологии. - 2010. - №62. -С.5- 14.

3. Расширенная антральная изоляция легочных вен - новый способ лечения фибрилляции предсердий / Мамчур С.Е., Оферкин А.И., Шпилевой М.П., Петш А.И., Хоменко Е.А. // Вестник аритмологии. - 2011 .-№ 65.- С. 33-38.

ПРОЧИЕ ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

4. Изучение механизмов фибрилляции предсердий. IV Разработка новых способов хирургической коррекции фибрилляции предсердий / Оферкин А.И., Петш А.И., Покушалов Е.А., Мамчур С.Е., Шпилевой М.П. // Материалы VIII Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим». - Спб., 2008. - С.39.

5. Необходимый объем и локализация гомогенных повреждений при аблации фибрилляции предсердий. III Попытка определения необходимого объема вмешательства / Оферкин А.И., Гущин И.В., Мамчур С.Е., Шпилевой М.П. // Материалы VIII Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим». - Спб., 2008. -С.39.

6. Необходимый объем и локализация гомогенных повреждений при аблации фибрилляции предсердий. II Особенности процедуры при пароксизмальной и хронической форме аритмии / Оферкин А.И., Гущин И.В., Мамчур С.Е.,

Шпилевой М.П. // Материалы VIII Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим». -Спб., 2008. - С.40.

7. Комплексная электрическая активность и частотный спектр при паро-ксизмальной и хронической фибрилляции предсердий / Оферкин А.И., Шпилевой М.П. // Материалы VIII Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим». -

Спб., 2008. - С.40.

Подписано к печати 27.06.2012. Формат 60x84/16. Бумага «Снегурочка». Печать XEROX. Усл.печ.л. 1,68. Уч.-изд.л. 1,53.

_Заказ 834-12. Тираж 100 экз._

Томский политехнический университет Система менеджмента качества Томского политехнического университета сертифицирована NATIONAL QUALITY ASSURANCE по стандарту ISO 9001:2008

ИЗДАТЕЛЬСТВО^ТЛУ. 634050, г. Томск, пр. Ленина, 30

Тел./факс: 8(3822)56-35-35, www.tpu.ru

Оглавление диссертации Шпилевой, Максим Петрович :: 2013 :: Новосибирск

ОГЛАВЛЕНИЕ.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

Введение.

Глава 1. Основы патогенеза фибрилляции предсердий.

1.1. История развития и современное состояние проблемы патогенеза и интервенционного лечения фибрилляции предсердий.

1.2. Использование спектрального анализа и спектрального картирования при лечении ФП.

1.3. Общие понятия об иннервации сердца. Методики вагусной стимуляции и РЧ аблация терминальных нервных окончаний для предотвращения ФП.

1.4. Нерешенные проблемы катетерной аблации ФП.

Глава 2. Материал и методы исследования.

2.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов.

2.2. Общие методы исследования пациентов.

2.2.1 .Электрокардиография.

2.2.2. Трансторакальная эхокардиография.

2.2.3.Фиброгастродуоденоскопи я.

2.2.4. Чреспищеводная эхокардиография.

2.2.5. Рентгенография органов грудной клетки.

2.2.6. Интраоперационная рентгеноскопия пищевода.

2.2.7. Суточное мониторирование ЭКГ.

2.2.8. Спиральная компьютерная томография левого предсердия, магнитно-резонансная томография левого предсердия.

2.2.9. Велоэргометрия.

2.3. Специальные методы исследования.

2.3.1. Чреспищеводное электрофизиологическое исследование.

2.3.2.Внутрисердечное электрофизиологическое исследование и электроанатомическое картирование.

2.3.3 .Спектральное картирование.

2.3.4. Анализ КФЭГ.

2.4. Катетерная аблация ФП.

2.5. Статистический анализ.

Глава 3. Электрофизиологические характеристики, спектральный анализ и анализ комплексных фракционированных электрограмм.

3.1. Электрофизиологические характеристики миокарда

3.1.1. Определение функционального состояния атриовентрикулярного узла и ПЖ.

3.2. Определение ЭРП правого и левого предсердий.

3.2.1. Определение ЭРП предсердий у пациентов 1 группы.

3.2.2. Соотношение электрофизиологических характеристик предсердий у пациентов 1 и 2 группы.

3.3. Спектральный анализ и регистрация КФЭГ.

3.3.1. Оценка технических аспектов проведения процедуры.

3.3.2. ДЧ в различных отделах предсердий.

3.3.3. Спектральный анализ на синусовом ритме.

3.3.4. Пространственное распределение зон с наличием КФЭГ во время ФП.

3.3.5. Пространственное соотношение распределения участков наибольших ДЧ и КФЭГ у пациентов с пароксизмальной ФП.

3.3.6. Пространственное соотношение распределения КФЭГ и гнезд» ФП.

3.4. Стимуляция парасимпатических ганглиев и частотный спектр.

3.5.0бсуждение полученных результатов.

3.5.1. Спектральный анализ и анализ КФЭГ.

3.5.1.1. Регистрация КФЭГ.

3.5.1.2. Спектральный анализ и оценка ЭКГ на синусовом ритме.

3.5.1.3. Целесообразность совместного использования разных методов анализа электрической активности предсердий у пациентов с ФП.

Глава 4. Катетерная аблация фибрилляция предсердий.

4.1. Процедура РЧ аблации.

4.2. Оценка эффективности катетерной аблации ФП

4.3. Результаты анализа вариабельности сердечного ритма.

4.4. Осложнения катетерной аблации фибрилляции предсердий.

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Шпилевой, Максим Петрович, автореферат

Актуальность проблемы. Фибрилляция предсердий (ФП) является важной медико-социальной проблемой, представляя собой наиболее распространенную аритмию, создающую риск инсульта, тромбоэмболий и сердечной недостаточности.

Распространенность ФП во взрослой популяции удваивается с каждым последующим десятилетием с 0.5% в возрасте 50-59 лет до 9% у 80-89-летних. Возрастные изменения проводящей системы сердца, миокарда предсердий и желудочков предрасполагают к ФП [35, 87], однако часто ФП возникает у людей относительно молодого возраста без структурной патологии сердца.

Известно, что постоянная антиаритмическая терапия имеет много побочных эффектов и полностью не избавляет от данного заболевания, что снижает качество жизни и трудоспособность пациентов. Кроме того, высок риск развития таких осложнений, как тромбоэмболия и возникновение сердечной недостаточности, что усугубляет течение заболевания и нередко является причиной летальных исходов. Проводимые во всем мире поиски альтернативных подходов лечения к лечению ФП позволили углубить понимание патофизиологических механизмов, приводящих к развитию и поддержанию данных видов аритмий.

В ряде исследований показана роль симпато-вагусного дисбаланса в качестве индуктора ФП [81]. С. Рарропе а1. [118] идентифицировали области нервных волокон по вагусным рефлексам во время РЧ аблации и предприняли попытку аблации этих участков в дополнение к изоляции устьев легочных вен (ЛВ), что увеличило общий процент процедуры. Они выдвинули концепцию максимально обширной вагусной денервации с устранением всех вагусных рефлексов в левом предсердии (ЛП), которая является критическим звеном для достижения лучшего эффекта.

Радиочастотная (РЧ) изоляция устьев легочных вен (JIB) в настоящее время является стандартизированным подходом в интервенционном лечении ФП у пациентов без сердечной патологии [45, 116]. Однако ее эффект не является абсолютным. Даже использование расширенного подхода, который включает воздействие в области JIB и в ЛП в сочетании с аблацией в области устья коронарного синуса (КС) и в области верхней полой вены (ВПВ), позволило освободить от ФП лишь 77% пациентов с учетом 18% повторных вмешательств [106].

Отсутствие четкого понимания целей, которых нужно достичь при катетерной аблации (КА) ФП, а часто и правильных представлений о технических и биофизических аспектах применяемых воздействий в сочетании с неудовлетворенностью клиническими результатами дают основания для продолжения экспериментальных и клинических исследований в этой области.

Цель исследования - изучить электрическую активность миокарда предсердий при фибрилляции предсердий с помощью электрофизиологических методик и способов частотного анализа и на основании этих данных разработать более совершенную методику катетерной аблации пароксизмальной фибрилляции предсердий. Задачи исследования

1. Изучить электрофизиологические особенности миокарда предсердий при разных формах ФП.

3. Провести сопоставление пространственных взаимоотношений зон регистрации КФЭГ с областями наибольших доминантных частот (ДЧ) во время ФП и зонами фибриллярного миокарда на синусовом ритме (CP) у пациентов с пароксизмальной ФП.

5. Провести анализ непосредственной и отдаленной эффективности КА пароксизмальной ФП.

Научная новизна

Проведен анализ электрической активности предсердий у пациентов с ФП, результаты исследования сопоставлены с данными пациентов без наличия в анамнезе ФП. Изучена методика автоматического анализа частотного спектра и анализа КФЭГ при КА ФП. Продемонстрирована возможность интраоперационного картирования ДЧ и зон КФЭГ с помощью оригинального оборудования с анализом данных в режиме реального времени. Изучены частотные спектры и характеристики КФЭГ у пациентов с пароксизмальной и хронической ФП. Выявлена большая степень соответствия зон регистрации КФЭГ на фоне ФП и зон фибриллярного миокарда на СР.

Проведен анализ непосредственной и отдаленной эффективности КА пароксизмальной ФП.

Практическая значимость

Использование анализа электрической активности предсердий и КФЭГ, а также спектральный анализ (СА) при ФП является перспективным направлением в катетерном лечении мерцательной аритмии. Проведение этих методов с помощью разработанного комплекса аппаратуры осуществимо в реальном времени. Использование их позволяет выявить зоны, играющие важную роль в возникновении и поддержании ФП. Комплексный анализ электрической активности предсердий позволяет выявить степень изменения миокарда правого предсердия (ПП) и ЛП и тем самым помочь решить вопрос об объеме катетерного вмешательства при ФП. Разработанная методика КА ФП является эффективной и безопасной, позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты.

Основные положения, выносимые на защиту

3. Важным условием для получения положительного результата после КА пароксизмальной ФП является обязательное воздействие в наиболее иннервируемых зонах ЛП в сочетании с гомогенным повреждением в областях, прилежащих к ним.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура При обследовании пациентов использовалась следующая аппаратура: компьютерный электрокардиограф «Биоток 150 КС» (ЛМЭ «Биоток», Россия); ультразвуковой сканер «Acusón Aspen Advanced» (Siemens, Германия); регистратор суточного мониторирования ЭКГ «Биоток Холтер 5000» (ЛМЭ «Биоток», Россия); мультиспиральный компьютерный томограф «Toshiba X-press GX» (Toshiba, Япония) и магнитно-резонансный томограф «Magnetom» (Siemens, Германия); велоэргометр «КЕ®12» (Medicor, Венгрия); электрофизиологическо-навигационная система «Биоток SpaceVision» (ЛМЭ «Биоток», Россия); мобильный рентгеновский аппарат «XR Биоток 030» (ЛМЭ «Биоток», Россия).

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации

Автор лично обследовал пациентов, проводил оперативные вмешательства у значительной части пациентов, вел их в послеоперационном периоде. Автор провел статистическую обработку материала, выполнил анализ и дал научную интерпретацию полученных результатов. Опубликовал две работы в журнале, включенном в перечне ВАК, в которых отражены полученные новые научные результаты.

Реализация результатов работы

Публикации и апробация работы

Материалы диссертации были доложены на IX Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2010 г.), III Всероссийском съезде аритмологов (Москва 2009 г.). По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 публикации в ведущих научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, двух глав с описанием результатов собственных исследований, обсуждения, выводов. Библиографический указатель составлен по ГОСТ Р 7.0.5 - 2008 и содержит 7 источников на русском и 165 - на иностранных языках. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 23 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Использование частотных и электрофизиологических параметров миокарда при катетерной аблации пароксизмальной фиб-рилляции предсердий"

ВЫВОДЫ

2. При пароксизмальной ФП отмечается градиент значений ЭРП и ДЧ между ПП и ЛП. Показатели ЭРП ЛП ниже, чем ЭРП ПП, а значения ДЧ выше. При хронической ФП достоверных различий этих параметров в ПП и ЛП не отмечено.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно включение методик картирования ДЧ и анализа КФЭГ в объем интраоперационного обследования при КА ФП, а соответствующего оборудования для их осуществления - в современные электрофизиологические и навигационные системы.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2013 года, Шпилевой, Максим Петрович

1. Аронов Д.М. Электрокардиографическая проба с физической нагрузкой в кардиологической практике // Кардиология. 1979. - №4. - С. 5-10.

2. Исаков И.И., Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б. Клиническая электрокардиография. Л.: Медицина. - 1984. - 272 с.

3. Михайлов С.С. Клиническая анатомия сердца. М.: Медицина, 1987. -С.148-171.

4. Покушалов Е.А., Туров А.Н., Шугаев П.Л. и др. Новый подход в лечении фибрилляции предсердий: катетерная аблация ганглионарных сплетений в легочных венах // Вестник аритмологии. 2006. - № 45. - С. 17-27.

5. Халифе Ж., Беренфелд О. Частотное картирование при фибрилляции предсердий: трансформация знаний от фундаментальных исследований к клинической практике // Вестник аритмологии. 2006. - № 45. - С. 75-85.

6. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. М.: Практика, 1993.-345 с.

7. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. М.: Практика,1993.-347 с.

8. Alex Y. Tan, Hongmei Li et al. Autonomic Innervation and Segmental Muscular Disconnections at the Human Pulmonary Vein-Atrial Junction. Implications for Catheter Ablation of Atrial-Pulmonary Vein Junction // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. 48:132-143.

9. Allessie M. A., Konings K., Kirchhof C. Mapping of atrial fibrillation // Olsson S. В., Allessie M. A., Campbell R. W. F. editors. Atrial fibrillation: mechanisms and therapeutic strategies. - Futura publ. Co. Inc. New York.1994. -p. 37-49.

10. Allessie M.A., Boyden P.A., Camm A.J. et al. Pathophysiology and prevention of atrial fibrillation. Circulation//2001. 103: 769-777.

11. Allessie M.A., Konings K., Kirchhof C.H. et al. Electrophysiologic mechanisms of perpetuation of atrial fibrillation // Am. J. Cardiol. 1996. 77:10A-23A.

12. Arruda M., Natale A. The adjunctive role of nonpulmonary venous ablation in cure atrial fibrillation // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2006. - Vol. 17. - P. S37-S43.

13. Atrial Fibrillation Investigators. The efficacy of aspirin in patients with atrial fibrillation. Analysis of pooled data from three randomized trials // Arch. Intern. Med.-1997- 157:1237-1240.

14. Behar S., Tanne D., Zion M., et al. For the SPRINT Study Group. Incidence and prognostic significance of chronic atrial fibrillation among 5839 consecutive patients with acute myocardial infarction // Am. J. Cardiol. 1992. -70:816-818.

15. Benjamin E.J., Wolf P.A., D'Agostino R.B. et al. Impact of atrial fibrillation on the risk of death. The Framingham Heart Study // Circulation. 1998. -98:946-952.

16. Berenfeld O., Mandapati R., Dixit S. et al. Spatially distributed dominant excitation frequencies reveal hidden organization in atrial fibrillation in the Langendorff-perfused sheep heart // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2000. -11:869-879.

17. Bhargava M., Di Biase L., Mohanty P. et al. Impact of type of atrial fibrillation and repeat catheter ablation on long-term freedom from atrial fibrillation: results from a multicenter study // Heart Rhythm. 2009. - Vol. 6. - P. 14031412.

18. Calkins H., Brugada J., Packer D.L. et al. HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for personnel, policy, procedures and follow-up // Heart Rhythm. -2007. -Vol. 4. -P. 816-860.

19. Calkins H., Reynolds M.R., Spector P. et al. Treatment of atrial fibrillation with antiarrhythmic drugs or radiofrequency ablation: two systematic literature reviews and meta-analyses // Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 2009. - Vol. 2. -P. 349-361.

20. Cappato R., Calkins H., Chen S.A. et al. Updated worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation // Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 2010. - Vol. 3.-P. 32-38.

21. Carson P.E., Johnson G.R., Dunkman W.B. et al. For the V-HEFT VA Cooperative Studies Group. The influence of atrial fibrillation on prognosis in mild to moderate heart failure: the V-HEFT Studies // Circulation 1993 -87 (Suppl VI) VI-102-VI-110.

22. Chen J., Off M.K., Solheim E. et al. Treatment of atrial fibrillation by silencing electrical activity in the posterior inter-pulmonary-vein atrium // Europace. 2008. - Vol. 10. - P. 265-272.

23. Chen M.S., Marrouche N.F., Khaykin Y. et al. Pulmonary vein isolation for the treatment of atrial fibrillation in patients with impaired systolic function. Journal of the American College of Cardiology // 2004-43:1004-1009.

24. Chilukuri K., Scherr D., Dalai D. et al. Conventional pulmonary vein isolation compared to the "box isolation" method: a randomized clinical trial // Heart Rhythm.-2010.-Vol. 7.-S.152.

25. Chiou C.W., Eble J.N., Zipes D.P. Efferent vagal innervation of the canine atria and sinus and atrioventricular nodes. The third fat pad // Circulation. -1997 Vol.95. - P.2573-2584.

26. Cox J.L., Schuessler R.B., Lappas D.G. et al. An 8 1/2-year clinical experience with surgery for atrial fibrillation // Ann. Surg. -1996. -224:267-277.

27. Crenshaw B.S., Ward S.R., Granger C.B. et al. For the GUSTO-1 Trial Investigators. Atrial fibrillation in the setting of acute myocardial infarction: the GUSTO-1 experience // J. Am. Coll. Cardiol. 1997. 30:406^113.

28. Crick S.J., Anderson R.H., Ho S.Y. Sheppard M.N. Localisation and quantitation of autonomic innervation in the porcine heart II: endocardium, myocardium and epicardium // J.Anat. 1999. - Vol. 195-P.359-373.

29. Dilling-Boer D., Van der Merwe N., Adams J et al. Ablation of focally induced atrial fibrillation: Selective or extensive? // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2004. - 15:200-205.

30. Do Q.B., Dandan N., Cardinal R., Page P. A study of autonomic innervation of the atrial septum by iso-integral mapping in dogs // Ann.Chir. 1996. -Vol.50.-P.659-666.

31. Elvan A., Wylie K., Zipes D.P. Pacing-induced chronic atrial fibrillation impairs sinus node function in dogs. Electrophysiological remodeling // Circulation. 1996.-94:2953-2960.

32. Ernst S., Ouyang F.F., Linder C. et al. Initial experience with remote catheter ablation using a novel magnetic navigation system Magnetic remote catheter ablation // Circulation. - 2004 - 109:1472-1475.

33. Ernst S., Ouyang F., Lober F., Antz M., Kuck K.H. Catheter-induced linear lesions in the left atrium in patients with atrial fibrillation: en elctroanatomic study // J. Am. Coll. Cardiol. 2003. - Vol. 42. - P. 1271 -1282.

34. Falk R.H. Etiology and complications of atrial fibrillation: Insights from pathology studies // Am. J. Cardiol. 1998. - 82: 10N-176N.

35. Feigenbaum H. Echocardiography. 5th ed. - Lea & Febiger, 1994. - 696 p.

36. Feigenbaum H. Echocardiography. 5th Ed.Philadelphia. - Lea and Fibiger, 1994.-695 p.

37. Ferguson T.B., Cox J.L. Surgical therapy for atrial fibrillation // Herz. -1993. -V. 18.-N1.-P. 39-50.

38. Fihtner S., Grudnocowsky U., Reents T. et al. 9 year follow-up after pulmonary vein isolation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: a single centre experience // Heart Rhythm. 2010. - Vol. 7 - S.103.

39. Fürnkranz A., Chun K.R.J., Nuyens D. et al. Characterization of conduction recovery after pulmonary vein isolation using the "single big cryoballoon" technique // Heart Rhythm. 2010. - Vol. 7. - P. 184-190.

40. Gepstein L., Hayam G., Shpun S., BenHaim S.A. 3d spatial dispersion of cycle-length histograms during atrial fibrillation in the chronic goat model // Circulation. 1997. - 96:1298.

41. Gerstenfeld E.P., Sahakian A.V., Swiryn S. Evidence for transient linking of atrial excitation during atrial fibrillation in humans // Circulation. -1992. -86:375-382.

42. Goette A., Honeycutt C., Langberg J.J. Electrical remodeling in atrial fibrillation. Time course and mechanisms // Circulation. 1996. -94:29682974.

43. Grzeda K., Noujaim S.F., Berenfeld O., Jalife J. Complex fractionated electrograms: properties of time-domain versus frequency-domain methods // Heart Rhythm. 2009. - Vol. 6. - P. 1475-1482.

44. Haissaguerre M., Jais P., Shah D.C. et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins // New England Journal of Medicine. 1998.-339:659-666.

45. Haissaguerre M., Sanders P., Hocini M. et al. Changes in atrial fibrillation cycle length and inducibility during catheter ablation and their relation to outcome // Circulation. 2004. -109:3007-3013.

46. Haissaguerre M., Sanders P., Jais P. et al. Catheter Ablation of Atrial Fibrillation: Triggers and Substrate. In: Cardiac Electrophysiology From Cell to Bedside. Zipes DP, Jalife J, eds. 2004. Saunders, Philadelphia.

47. Haissaguerre M., Shah D.C., Jais P. et al. Electrophysiological breakthroughs from the left atrium to the pulmonary veins // Circulation. -2000. 102:24632465.

48. Haissaguerre M., Shah D.C., Jais P. et al. Mapping-guided ablation of pulmonary veins to cure atrial fibrillation // Am. J. Cardiol. 2000. - 86:K9-K19.

49. Haissaguerre M., Sanders P., Hocini M. et al. Changes in atrial fibrillation cycle length and inducibility during catheter ablation and their relation to outcome // Circulation. 2004. - Vol. 109. - P. 3007-3013.

50. Hakan O., Aman C. et al. A Tailored Approach to Catheter Ablation of Paroxysmal Atrial Fibrillation // Circulation. 2006. -113:1824-1831.

51. Harada A., Konishi T., Fukata M. et al. Intraoperative map guided operation for atrial fibrillation due to mitral valve disease // Ann. Thorac. Surg. 2000. -69:450.

52. Harada A., Sasaki K., Fukushima T. et al. Atrial activation during chronic atrial fibrillation in patients with isolated mirai valve disease // Ann. Thorac. Surg.-1996.-61:104-112.

53. Hegrenes J.A., Sih H.J., Carter H.B. et al. Electrical coupling discriminates radiofrequency lesion depths better then applied force in a nonperfused tissue preparation // Heart Rhythm. 2010. - Vol. 7 - S.333.

54. Hobbs W.J., Fynn S., Todd D.M. et al. Reversal of atrial electrical remodeling after cardioversion of persistent atrial fibrillation in humans // Circulation. -2000.- 101:1145-1151.

55. Horvath G., Goldberger J.J., Kadish A.H. Simultaneous occurrence of atrial fibrillation and atrial flutter // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2000. - 11:849858.

56. Husser D., Stridth M., Sornmo L. et al. Frequency analysis of atrial fibrillation from the surface electrocardiogram // Indian Pacing Electrophysiol. J. 2004. -Vol. 4-P. 122-136.

57. Hwang C, Peter T., Chen P.S. Radiofrequency ablation of accessory pathways guided by the location of the ligament of Marshall // J. Cardiovasc. Electrophysiol. -2003. 14:616-620.

58. Jaïs P., Haïssaguerre M., Shah D.C. et al. Regional disparities of endocardial atrial activation in paroxysmal atrial fibrillation // Pacing Clin. Electrophysiol. 1996.-19:1998-2003.

59. Jais P., Hocini M., Made L., Choi K.J. et al. Distinctive electrophysiological properties of pulmonary veins in patients with atrial fibrillation // Circulation. -2002.- 106:2479-2485.

60. Jais P., O'Neill M.D., Takahashi Y. et al. Stepwise catheter ablation of chronic atrial fibrillation: importance of discrete anatomic sites for termination // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2006. - Vol. 17. - P. S28-S36.

61. Jalife J., Berenfeld O., Mansour M. Mother rotors and fibrillatory conduction: a mechanism of atrial fibrillation // Cardiovasc. Res. 2002. - 54:204-216.

62. Katritsis D., Wood M.A., Giazitzoglou E. et al. Long-term follow-up after catheter ablation for atrial fibrillation // Europace. 2008. - Vol. 10. - P. 419424.

63. Khongphatthanayothin A., Kosar E., Nademanee K. Nonfluoroscopic three-dimensional mapping for arrhythmia ablation: Tool or toy? // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2000. - 11:239-243.

64. Kim K.B., Rodefeld M.D., Schuessler R.B. et al. Relationship between local atrial fibrillation interval and refractory period in the isolated canine atrium // Circulation. 1996. - 94:2961-2967.

65. Komatsu Y., Uno K., Otomo K. et al. Atrial defibrillation threshold as a novel predictor of clinical outcome of catheter ablation for persistent atrial fibrillation // Heart Rhythm. 2010. - Vol. 7 - P.S67.

66. Konings K.T., Kirchhof C.J., Smeets J.R. et al. High-density mapping of electrically induced atrial fibrillation in humans // Circulation. 1994. -V. 89. - № 4. - P. 1665-1680.

67. Konings K.T.S., Smeets J.L.R.M., Penn O.C. et al. Configuration of unipolar atrial electrograms during electrically induced atrial fibrillation in humans // Circulation. 1997. - Vol. 95. - P. 1231-1241.

68. Konings K.T.S., Smeets J.L.R.M., Penn O.C., et al. Configuration of unipolar atrial electrograms during electrically induced atrial fibrillation in humans // Circulation. 1997. - 95:1231-1241.

69. Kumagai K., Naito S., Nakamura K. et al. Evaluation of the creation of transmural lesions from dormant PVC induced by an ATP injection for atrial fibrillation ablation // Heart Rhythm. 2010. - Vol. 7 - S334-335.

70. Lazar S., Dixit S. Marclinski F.E. et al // Presence of left-to-right atrial frequency gradient of paroxysmal but not persistent atrial fibrillation in humans // Circulation. 2004. - Vol. 110. - P. 3181-3186.

71. Lemola K., Ting M., Gupta P. et al. Effects of two different catheter ablation techniques on spectral characteristics of atrial fibrillation // J. Amer. Coll. Cardiol. 2006. - Vol. 48. - P. 340-348.

72. Lewis T. Observation upon flutter and fibrillation. IV. Impure flutter: Theory of circus movement. Heart. 192. - 7:293-331.

73. Lewis T. The mechanism and graphic registration of the heart beat. 1925. Shaw & Sons, London.

74. Lie J.T., Hammond P.I. Pathology of the senescent heart: anatomic observations on 237 autopsy studies of patients 90-105 years old. Mayo Clin. Proc., 1998.-63:552-564.

75. Lin HJ., Wolf P.A., Kelly-Hayes M. et al. Stroke severity in atrial fibrillation // The Framingham Study // Stroke. 1996. 27:1760-1764.

76. Lin H.J., Wolf P.A., Benjamin E.J. et al. Newly diagnosed atrial fibrillation and acute // The Framingham Study // Stroke. 1995. 26:1527-1530.

77. Lin Y.J., Tai C.T., Kao T. et al. Frequency analysis in different types of paroxysmal atrial fibrillation // J. Amer. Coll. 2006. -Vol. 47. - P. 14011407.

78. Liu T.Y., Tai C.T., Chen S.A. Treatment of atrial fibrillation by catheter ablation of conduction gaps in the crista terminalis and cavo-tricuspid isthmus of the right atrium // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2002. - 13:1044-2046.

79. Loc N.S., Lau C.P. Abnormal vasovagal reaction, autonomic function, and heart rete variability in patients with paroxysmal atrial fibrillation // Pacing. Clin. Electrophysiol. 1998. - Vol.2. -P.386-395.

80. Malik M. Heart rate variability and baroreflex sensitivity // CardiaciLelectrophysiology: from cell to bedside / D.P. Zipes, J. Jalife, eds. 4 ed. -Philadelphia: WB Saunders, 2004. - P. 823-830.

81. Mandapati R., Skanes A., Chen J., et al. Stable microreentrant sources as a mechanism of atrial fibrillation in the isolated sheep heart // Circulation. -2000.-Vol. 101.-P. 194-199.

82. Mansour M., Mandapati R., Berenfeld O. et al. Left-to-right gradient of atrial frequencies during acute atrial fibrillation in the isolated sheep heart // Circulation.-2001. 103:2631-2636.

83. Mansour M. Highest dominant frequencies in atrial fibrillatin: a new target for ablation? // J. Amer. Coll. Cardiol. Vol. 47. - P. 1408-1409.

84. Mansour M., Mandapati R., Berenfeld O. et al. Left-to-right gradient of atrial frequencies during acute atrial fibrillation in the isolated sheep heart // Circulation. 2001. - Vol. 103. - P. 2631-2636.

85. Manyari D.E., Patterson C., Johnson D. et al. Atrial and ventricular arrhythmias in asymptomatic elderly subjects. Correlation with left atrial size and left ventricular mass //Am. Heart J. 1990. - 119:1069-1076.

86. Mauricio Scanavacca, Cristiano F. Pisani, et al. Selective atrial vagal denervation guided by evoked vagal reflex to treat patients with paroxysmal atrial fibrillation // Circulation. 2006. - 114:876-885.

87. Middlekauff H.R., Stevenson W.G., Stevenson L.W. Prognostic significance of atrial fibrillation in advanced heart failure: a study of 390 patients // Circulation. 1991. - 84:40-48.

88. Misier A.R., Opthof T., van Hemel N.M. et al. Increased dispersion of "refractoriness" in patients with idiopathic paroxysmal atrial fibrillation // Journal of the American College of Cardiology. 1992. - 19:1531-1535.

89. Moe G.K. On the multiplewavelet hypothesis of atrial fibrillation // Arch. Int. Pharmocodyn. Therap. 1962. -V. 140. - P. 183-188.

90. Moe G.K. Pheinboldt W.C., Abildskov J.A. A computer model of atrial fibrillation // Amer. Heart J. 1964. - V. 67. - № 2. - P. 200-220.

91. Moe G.K., Abildskov J.A. Atrial fibrillation as a self-sustaining arrhythmia independent of focal discharge // Amer. Heart J. 1959. - v. 58. - № 1. - P. 59-66.

92. Mommersteeg M.T.M., Christoffels V.M., Anderson R.H., Moorman A.F.M. Atrial fibrillation: a developmental point of view // Heart Rhythm. 2009. -Vol. 6.-P. 1818-1824.

93. Morady F. Catheter ablation of supraventricular arrhythmias: State of the art // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2004. - 15:124- 139.

94. Morillo C.A., Klein G.J., Jones D.L. Guiraudon CM. Chronic rapid atrial pacing: Structural, functional, and electrophysiological characteristics of a new model of sustained atrial fibrillation// Circulation. 1995.-91:1588- 1595.

95. Murgatroyd F.D., Camm A.J. Atrial fibrillation for the clinician // Futura publishing Co., Inc., Armonk, N. Y. 1995. - P. 140.

96. Nademanee K., McKenzie J., Kosar E. et al. A new approach for catheter ablation atrial fibrillation: mapping of the electrophysiologic substrate // J. Amer. Coll. Cardiol. 2004. - Vol. 43. - P. 2044- 2053.

97. Nademanee K., Schwab M., Kosar E. et al. Clinical outcomes of catheter substrate ablation for high-risk patients with atrial fibrillation // J. Am. Coll. Cardiol. 2008. - Vol. 51. - P. 843- 849.

98. Nakagawa H, Jackman W.M. Catheter ablation of macroreentrant atrial tachycardia in patients following atriotomy // European Heart Journal. 2002. -23:1566- 1568.

99. Natale A, Pisano E, Shewchik J et al. First human experience with pulmonary vein isolation using a through-the-balloon circumferential ultrasound ablation system for recurrent atrial fibrillation // Circulation. 2000. - 102:1879- 1882.

100. Neven K., Schmidt B., Metzner A. et al. Fatal end of a safety algorithm for pulmonary vein isolation with use of high-intensity focused ultrasound // Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 2009.-120:S.659.

101. Newby K.H., Zimerman L., Wharton J.M. et al. Radiofrequency ablation of atrial flutter and atrial tachycardias in patients with permanent indwelling catheters // Pacing and Clinical Electrophysiology. 1996. -19:1612-1617.

102. Ng J., Goldberger J.J. Understanding and interpreting dominant frequency analysis of AF electrograms // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2007. - Vol. 18.-P. 680-685.

103. Olgin J.E., Sih H.J., Hanish S. et al. Heterogeneous atrial denervation creates substrate for sustained atrial fibrillation // Circulation. -1998. 98:2608-2614.

104. Oral H., Chugh A., Good E., et al. A Tailored Approach to Catheter Ablation of Paroxysmal Atrial Fibrillation // Circulation. 2006. - V. 113. - P. 18241831.

105. Oral H., Knight B.P., Tada H. et al. Pulmonary vein isolation for paroxysmal and persistent atrial fibrillation // Circulation. 2002. - 105:1077-1081.

106. Oral H., Scharf C., Chugh A., et al. Catheter ablation for paroxysmal atrial fibrillation Segmental pulmonary vein ostial ablation versus left atrial ablation // Circulation. - 2003. - 108: 2355-2360.

107. Oral H., Chugh A., Good E., et al. Radiofrequency catheter ablation of chronic atrial fibrillation guided by complex electrograms // Circulation. 2007. -Vol. 115.-P. 2606-2612.

108. Ortiz J., Niwano S., Abe H. et al. Mapping of the conversion of atrial flutter to atrial fibrillation and atrial fibrillation to atrial flutter. Insights into mechanisms // Circulation research. 1994. -V. 74. -№ 5. - P. 882-894.

109. Pachon M.J.C., Pachon M.E.I., Pachon M.J. C. et al "Cardioneuroablation" -new treatment for neurocardiogenic syncope, functional AV block and sinus dysfunction using catheter RF-ablation // Europace. 2005. - Vol. 7. - P. 113.

110. Pachon M.J.C., Pachon M.E., Pachon M.J.C. et al. A new treatment for atrial fibrillation based on spectral analysis to guide the catheter RF-ablation // Europace. 2004. - Vol. 6. - P. 590-601.

111. Packer D.L., Asirvatham S., Monahan K.H. et al. Progression of pulmonary vein stenosis in patients following focal atrial fibrillation ablation // Circulation. -2001. -104:461.

112. Papageorgiou P., Monahan .K, Boyle N.G. et al. Site-dependent intra-atrial conduction delay. Relationship to initiation of atrial fibrillation // Circulation. -1996.-94:384-389.

113. Pappone C., Rosanio S., Oreto G. et al. Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia: A new anatomic approach for curing atrial fibrillation // Circulation. 2000. - 102:2619-2628.

114. Pappone C., Rosanio S. Pulmonary Vein Isolation for Atrial Fibrillation. In: Cardiac Electrophysiology From Cell to Bedside. Zipes DP, Jalife J, eds. 2004. Saunders, Philadelphia.

115. Pappone C., Santinelli V., Manguso F. et al. Pulmonary vein denervation enhances long-term benefit after circumferential ablation for paroxysmal atrial fibrillation // Circulation. -2004. 109:327-334.

116. Pappone C., Rosanio, Oreto J. et al. Circumferential radiofrecuency ablation of pulmonary vein ostia: a new anatomic approach for curing atrial fibrillation // Circulation. -2000-Vol. 102.-P. 2619-2628.

117. Parasympathetic postganglionic pathways to the sinoatrial node. K.M. Bluemel, R.D. Wurster, W.C. Randall, M.J. Duff and M.F. O'Toole. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 1990. -259:H1504-H1510.

118. P. Schauerte, Mischke K., Plisiene J. et al. Catheter Stimulation of cardiac parasympathetic nerves in humans. A novel approach to the cardiac autonomic nervous system // Circulation. -2001. -104:2430.

119. Po S.S., Nakagawa H., Jackman W.M. Localization of left atrial ganglionated plexi in patients with atrial fibrillation // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2009. -Vol. 20.-P. 1186-1189.

120. Pokushalov E., Romanov A., Shugaev P. et al. Selective ganglionated plexi ablation for paroxysmal atrial fibrillation // Heart Rhythm. 2009. - Vol. 6. -P. 1257-1264.

121. Power J.M., Beacom G.A., Alferness C.A. et al. Susceptibility to atrial fibrillation: a study in an ovine model of pacing-induced early heart failure // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1998. - 9:423^35.

122. Quan K.J., Lee J.H., Van Hare G.F. et al. Identification and characterization of atrioventricular parasympathetic innervation in humans // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2002. - 13:735-739.

123. Quan K.J., Lee J.H., Geha A.S. et al. Characterization of sinoatrial parasympathetic innervation in human // J. Cardiovasc. Electrophysiol. -1999. -Vol.10.-P.1060-1065.

124. Reddy V.Y., Neuzil P., d'Avila A. et al. Balloon catheter ablation to treat paroxysmal atrial fibrillation: what is the level of pulmonary venous isolation? // Heart Rhythm. 2008. - Vol. 3. - P. 353-360.

125. Roberts-Thomson K.C., Kistler P.M., Sanders P. et al. Fractionated atrial electrograms during sinus rhythm: relationship to age, voltage, and conduction velocity // Heart Rhythm. 2009. - Vol. 6. - P. 587-591.

126. Roithinger F.X., Sippens-Groenewegen A., Karch M.R. et al. Organized activation during atrial fibrillation in humans: endocardial and electrocardiographic manifestations // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1998. -Vol. 9.-P. 451-561.

127. Roithinger F.X., Groenewegen A.S., Ellis W.S. et al. Analysis of spectral variance from the total body surface ECG: A new quantitative noninvasive tool for measuring organization in atrial fibrillation // Circulation. 1997. -96:2568.

128. Roithinger F.X., Karch M.R., Steiner P.R. et al. Relationship between atrial fibrillation and typical atrial flutter in humans Activation sequence changes during spontaneous conversion // Circulation. - 1997. - 96:3484-3491.

129. Roithinger F.X., Steiner P.R., Goseki Y. et al. Electrophysiological effects of selective right versus left atrial linear lesions in a canine model of chronic atrial fibrillation//J Cardiovasc Electrophysiol. 1999. - 10:1564-1574.

130. Rozenshtraukh L.V., Zaitsev A.V., Pertsov A.M. et al. The mechanism of the development of atrial tachyarrhythmia after stimulation of the vagus nerve // Kardiologia. 1988. - 28:79-84.

131. Sahadevan J., Kyungmoo R., Peltz L., et al. Epicardial mapping of chronic atrial fibrillation in patients: preliminary observations // Circulation. 2004. -Vol. 110.-P. 3293-3299.

132. Sanders P., Berenfeld O., Hocini M. et al. Spectral analysis identifies sites of high- frequency activity maintaining atrial fibrillation in humans // Circulation. 2005. - Vol. 112. - P. 789-797.

133. Sarmast F., Kolli A., Zaitsev A., Parisian K. et al. Cholinergic atrial fibrillation: I-K, I-ACh gradients determine unequal left/right atrial frequencies and rotor dynamics // Cardiovascular Research. 2003. - 59:863-873.

134. Schauerte P., Scherlag B.J., Pitha J. et al. Catheter ablation of cardiac autonomic nerves for prevention of vagal atrial fibrillation // Circulation. — 2000. 102:2774-2780.

135. Schauerte P., Scherlag B.J., Scherlag M.A. et al. Transvenous parasympathetic nerve stimulation in the inferior vena cava and atrioventricular conduction // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2000. - 11: 64-69.

136. Schuessler R.B., Grayson T.M., Bromberg B.I. et al. Cholinergically mediated tachyarrhythmias induced by a single extrastimulus in the isolated canine right atrium // Circ. Res. 1992. - 71:1254-1267.

137. Sharifov O.F., Fedorov V.V., Beloshapko G.G. et al. Effects of E047/1, a new antiarrhythmic drug, on experimental atrial fibrillation in anesthetized dogs // J. Cardiovasc. Pharmacol. -2001. -38:706-714.

138. Sharifov O.F., Zaitsev A.V., Rosenshtraukh L.V. et al. Spatial distribution and frequency dependence of arrhythmogenic vagal effects in canine atria // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2000. - 11:1029-1042.

139. Shpun S., Gepstein L., Hayam G. et al. Guidance of radiofrequency endocardial ablation with real-time three-dimensional magnetic navigation system // Circulation. 1997. - 96:2016-2021.

140. Sih H.J., Berbari E.J., Zipes D.P. Epicardial maps of atrial fibrillation after linear ablation lesions // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1997. - 8:1046-1054.

141. Sih H.J., Zipes D.P., Berbari E.J., Olgin J.E. A high-temporal resolution algorithm for quantifying organization during atrial fibrillation // IEEE Transactions on Biomedical Engineering. 1999. - 46:440^450.

142. Skanes A.C., Mandapati R., Berenfeld O. et al. Spatiotemporal periodicity during atrial fibrillation in the isolated sheep heart // Circulation. 1998. - P. 1236-1248.

143. Skanes A.C., Klein G.J., Krahn A.D., Yee R. Initial experience with a novel circular cryoablation catheter for pulmonary vein isolation // Circulation. -2002.- 106:633.

144. Smith R.B. Atrioventricular and semilunar valve innervation in ship, pigs and cattle // Cardiovasc. Res. 1971. - Vol.5. - P. 113-117.

145. Smith V.E., White V., Karimeddini M.K. Echocardiographic assessment of left ventricular diastolic performance in hypertensive subjects: correlation with changes in left ventricular mass // Hypertension. 1987. - P. 1181-1184.

146. Steinwender C., Honig S., Leisch F., Hofmann R. One-year follow-up after pulmonary vein isolation using a single mesh catheter in patients with paroxysmal atrial fibrillation // Heart Rhythm. 2010. - Vol. 7. - P. 333-339.

147. Stiles M.K., Brooks A.G., Kuklik P., et al. High-density mapping of atrial fibrillation: relationship between high-frequency activation and electrogramfractionation // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2008. - Vol. 19. - P. 12451253.

148. Stiles M.K., Brooks A.G., Kuklik P. et al. High-density mapping of atrial fibrillation: relationship between high-frequency activation and electrogram fractionation // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2008. - Vol. 19. - P. 12451253.

149. Tondo C., Scherlag B., Otomo K. et al. Critical atrial site for ablation of pacing-induced atrial fibrillation in the normal dog heart // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1997. - 8:1255-1265.

150. Vaziri S.M., Larson M.G., Benjamin E.J., Levy D. Echocardiographic predictors of nonrheumatic atrial fibrillation. The Framinghain Study // Circulation. 1994. - 89:724-730.

151. Wells J.L., Karp R.B., Kouchoukos N.T. et al. Characterization of atrial fibrillation in man. Studies following open heart surgery // PACE. 1978. - V. 1. -№ 3. - P. 426^38.

152. Wells J.L, MacLean W.H, James T.N., Waldo A.L. Characterization of atrial flutter: Studies in man after open heart surgery using fixed atrial electrodes // Circulation. -1979. -60:665-673.

153. West T.C., Landa J.F. Minimal mass required for induction of a sustained arrhythmia in isolated atrial segments // Amer. J. Physiol. 1962. - V. 202. -№ l.-P. 232-236.

154. Wiener N., Rosenblueth A. The mathematical formulation of the problem of conduction of impulses in a network of interconnected excitable elements, specifically in cardiac muscle // Arch. Inst. Cardiol. Mex. 1946. - № 2. - P. 205-265.

155. Wijffels M.C., Kirchhof C.J., Dorland R., Allessie M.A. Atrial fibrillation begets atrial fibrillation. A study in awake chronically instrumented goats // Circulation. 1995. - 92:1954-1968.

156. Wolf P.A., Kannel V., McGee D.L. et al. Duration of atrial fibrillation and imminence of stroke: The Framingham Study // Stroke. 1983. - 14:664-667.

157. Wu T.J., Doshi R.N., Huang H.L.A. et al. Simultaneous biatrial computerized mapping during permanent atrial fibrillation in patients with organic heart disease // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2002. - 13:571—577.

158. Yokoyama K., Nakagawa H., Shah D.C. et al. Novel contact force sensor incorporated in irrigated radiofrequency ablation catheter predicts lesion sizeand incidence of steam pop and thrombus // Circ. Arrhythm. Electrophysiol. -2008.-Vol. 1.-P. 354-362.

159. Yoshida K., Chugh A., Good E. et al. A critical decrease in dominant frequency and clinical outcome after catheter ablation of persistent atrial fibrillation // Heart Rhythm. 2010. - Vol. 7. - P. 295-302.

160. Yuan B.X., Ardell J.L., Hopkins D.A. et al. Gross and microscopic anatomy of the canine intrinsic cardiac nervous system // Anat. Rec. 1994. - 239:75-87.

161. Zaitsev A.V., Berenfeld O., Mironov S.F. et al. Distribution of excitation frequencies on the epicardial and endocardial surfaces of fibrillating ventricular wall of the sheep heart // Circ. Res. 2000. - 86:408-410.

Оглавление диссертации Шпилевой, Максим Петрович :: 2013 :: Новосибирск

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Шпилевой, Максим Петрович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2013 года, Шпилевой, Максим Петрович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций