Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Интраоперационное ультразвуковое исследование при желчнокаменной болезни, эхинококкозе печени, кистах поджелудочной железы

Самарский государственный медицинский университет

01\

На правах рукописи удк 616.366-003.7:616.37:616.995.121:616-073.4-8

ИВАНОВ Сергей Анатольевич

I И

и» -0Л7

ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ, ЭХИНОКОККОЗЕ ПЕЧЕНИ, КИСТАХ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САМАРА 1997

Работа выполнена в Самарском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Д.И.Цурупа

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Г.Л.Ратнер

доктор медицинских наук профессор Н.М.Кузнецов

Ведущее учреждение: Военно-медицинская академия, г. Санкт-Петербург

Защита диссертации состоится " 13 " июня 1997 года

в 13 часов на заседании диссертационного Совета Д. 084.27.01 в

Самарском государственном медицинском университете (443021, г.Самара, Московское шоссе 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета ул. Арцыбушевская,171.

Автореферат разослан " ее? 1997года

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук профессор В.Д.Иванова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы.

В последние 20-30 лет значительно увеличилось количество больных с ирургическими заболеваниями печени, желчевыводящих путей и поджелу-,очной железы [Белоусов A.C., 1984; Соколов JI.K. и соавт., 1987; Баранов '.А., 1988]. Несмотря на широкое внедрение в практическое здравоохранение аких высокоинформативных методов диагностики как УЗИ, компьютерная омография, эндоскопия, диагностические ошибки у больных с заболеваниями анкреатобилиарной системы наблюдаются в 3-30 % случаев, что отрицатель-:о сказывается на результатах лечения [Милонов О.Б. и соавт., 1990; Родио-овВ.В. и соавт.,1991].

При операциях на желчевыводящих путях у 5-15% больных камни в селчных протоках остаются невыявленными [Могучев В.М., 1984; Tobaldi F. t al, 1990; Пышкин C.A.,1992. и соавт.].

Среди очаговых заболеваний печени, требующих хирургического ле-ения, первое место занимают паразитарные кисты, а у 12-50% больных на-людаются тяжелые гнойные осложнения [Лисицын K.M. и соавт, 1988; lampana F.Р. et al., 1988; Мовчун A.A. и соавт.,1992]. Летальность при эхино-оккозе составляет от 4 до 7,6% [Петровский Б.В. и соавт.,1985; Фазылов A.A. соавт., 1988], что нередко является следствием ошибок, возникающих из-за тсутствия точных интраоперационных методов диагностики.

Увеличивающаяся с каждым годом численность больных острым и роническим панкреатитом, постнекротическими кистами, онкологическими аболеваниями и травмами поджелудочной железы, привела к росту оператив-ых вмешательств в этой области [Альперович Б.И. и соавт., 1991; Кубышкин i.A. и соавт., 1993]. Интраоперационная диагностика часто затруднена из-за паечного процесса в сальниковой сумке, малых размеров очаговых образо-аний, внутриорганного их расположения [Карагюлян Р.Г., 1978; Подкур

П.Е. и соавт.,1992; Курыгин A.A. и соавт., 1996].

В настоящее время высокоинформативным, неинвазивным и наиболе простым методом диагностики заболеваний органов брюшной полости являет ся ультразвуковое исследование. Однако при наличии избыточной жирово клетчатки, метеоризме, асците, визуализация патологических образовани значительно ухудшается. Для повышения эффективности ультразвуковог исследования предложено интраоперационное ультразвуковое исследовани (ИОУЗИ). Оно делает возможным использование высокочастотного ультра звука, обладающего большой разрешающей способностью. В то же время клинической практике метод до сих пор не нашел широкого распространени из-за несовершенства существующей методики, отсутствия четких показани к его применению, недостаточной изученности эхографических признано заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны при интраоперационно ультразвуковой диагностике [Karstrup S., 1989; Winternitz Т. et al., 1989].

Таким образом, результаты лечения больных желчнокаменной боле: нью, эхинококкозом печени, кистами поджелудочной железы во многом завр сят от точности диагноза. Актуальной и перспективной задачей представляет ся совершенствование интраоперационной ультразвуковой диагностики.

Цель работы

Улучшение диагностики и лечения желчнокаменной болезни, эхине кокковых и непаразитарных кист печени, псевдокист поджелудочной желез! путем использования интраоперационного ультразвукового исследования. Задачи исследования:

1. Изучить эхографические характеристики конкрементов желчных протоко при интраоперационном ультразвуковом исследовании, определить инфор мативность метода в диагностике холедохолитиаза.

2. Разработать методику интраоперационного ультразвукового исследовани терминального отдела общего желчного протока.

. Установить диагностическую ценность ИОУЗИ при осложнениях эхинокок-оза печени, обосновать необходимость использования метода для дифферен-[иальной диагностики эхинококковых и непаразитарных кист, первичных и 1етастатических опухолей печени.

. Определить эхографические признаки очаговых заболеваний, псевдокист юджелудочной железы. Выяснить возможности ультразвуковой диагностики [ри оперативном лечении осложнений острого панкреатита.

Научная новизна.

Дана оценка эффективности интраоперационного ультразвукового ис-ледования при заболеваниях желчных протоков, эхинококкозе печени, кисах поджелудочной железы.

Выявлены условия, влияющие на результаты правильных заключений наличии или отсутствии конкрементов во внепеченочных желчных прото-ах. Разработана методика интраоперационного ультразвукового исследова-ия терминального отдела холедоха, позволяющая не только выявить конкре-[енты, но и установить наличие стриктур. Определены критерии информатив-ости ИОУЗИ и интраоперационной холангиографии при холедохолитиазе и начение каждого из этих методов в диагностике причин механической желту-и.

Предложен метод интраоперационной ультразвуковой диагностики [ножественных внутрипеченочных эхинококковых кист. Разработан метод изуализации внутриорганных объемных образований в ходе диагностических апароскопий с применением трансректального линейного датчика. Опреде-ены дифференциальные эхографические признаки эхинококковых и непара-итарных кист, первичных и метастатических опухолей печени.

Определены эхографические признаки объемных образований и кист под-;елудочной железы. Разработана методика интраоперационной ультразвуковой иагностики многокамерных кист поджелудочной железы. Установлено значение нтраоперационного УЗИ при лечении осложнений острого панкреатита.

Практическая значимость работы.

Установлены показания к интраоперационному ультразвуковому ис следованию. Предложен метод стерилизации ультразвуковых датчиков, позво ляющий в течение одного операционного дня многократно использовать их Показано, что информативность интраоперационного ультразвукового иссле дования при диагностике конкрементов в желчных протоках сравнима с ин траоперационной холангиографией. Внедрена в клиническую практику мето дика интраоперационной визуализации многокамерных кист печени, псевдо кист поджелудочной железы. Установлены специфические эхографическш признаки гидатидозного эхинококка печени - наличие толстой фиброзной кап сулы и двухконтурной оболочки.

Реализация работы в хирургической практике.

Разработанные методы интраоперационного ультразвукового исследо вания, положения и выводы используются в диагностике желчнокаменное болезни, объемных образований печени и кист поджелудочной железы н< клинической базе кафедры хирургии Военно-медицинского факультета пр! Самарском государственном медицинском университете (Самарская областна) клиническая больница); в обучении курсантов, клинических ординаторов I интернов кафедры хирургии ВМедФ и кафедры хирургии факультета последи пломной подготовки врачей СамГМУ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Информативность интраоперационного ультразвукового исследования I диагностике холедохолитиаза сравнима с информативностью интраопера ционной холангиографии.

2. Предлагаемая методика интраоперационного ультразвукового исследова ния позволяет диагностировать камни, стриктуры в терминальном отдел! холедоха.

3. В диагностике внутриорганных объемных и паразитарных образованш печени и поджелудочной железы ИОУЗИ является методом выбора.

к Применение ИОУЗИ при панкреонекрозе дает возможность определить степень и локализацию поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки.

Структура и объем работы.

Диссертационная работа изложена на 134 страницах машинописного екста, из которых 115 - основной текст, 19 - указатель литературы. Работа юстоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных клинических [аблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список лите->атуры содержит 183 наименования, из которых 86 отечественных и 97 ино-транных авторов. Работа иллюстрирована 4 таблицами и 32 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Перед применением метода в клинике проведены экспериментальные [сследования. Изучены нормальные эхоструктуры желчного пузыря, желчных [ротоков, печени, поджелудочной железы на 7 трупах людей. Выполнено 35 [сследований т уиго различных желчных конкрементов, извлеченных из желчного пузыря и холедоха во время операций. В результате экспериментов 1ыли получены нормальные эхографические картины желчного пузыря, желч-[ых путей, печени, поджелудочной железы, отработаны методики ультразву-овой биометрии и пункции паренхиматозных органов под контролем УЗИ. )пределены возможности и условия визуализации конкрементов в желчном [узыре и внепеченочных желчных протоках, обозначены причины возможных ;иагностических ошибок.

Использовали портативный ультразвуковой сканер А1ока 880-500 в ежиме реального масштаба времени. Применяли стандартные интраопераци-нные датчики и8Т-5871-5 и 118Т-556Ти-7,5 с частотой 5 и 7,5 Мгц. В ходе ,иагностических лапароскопий применяли трансректальный линейный датчик 18Т-660-7,5 диаметром 18 мм.

Для изучения информативности интраоперационного ультразвукового исследования, оно проведено 104 больным с заболеваниями гепатопанкреато-дуоденальной зоны. С целью объективизации и сравнения информативности ИОУЗИ с другими диагностическими методами, взята контрольная группа - 74 больных (71- с желчнокаменной болезнью и 3- с эхинококкозом печени), таблица 1.

Таблица 1

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧИВШИХСЯ БОЛЬНЫХ

ГРУППЫ БОЛЬНЫХ Всего Мужчины Жен-шины ВОЗРАСТ БОЛЬНЫХ (лет)

до 21 21-30 31-40 4150 5160 старше 60

Желчнокаменная болезнь

основная: 57 12 45 - 5 10 13 16 13

контрольная: 71 18 53 - 3 16 17 21 14

Объемные заболевания печени:

основная: 30 16 14 2 3 5 7 6 7

контрольная: 3 2 1 - - - 2 1 -

Заболевания поджелудочной железы: 17 13 4 - 2 3 6 3 3

ИТОГО:

основная: 104 41 63 2 10 1S 26 25 23

контрольная: 74 20 54 - 3 16 19 22 14

У 31 больного основной группы на момент оперативного лечения наблюдали механическую желтуху.

Показаниями к применению ИОУЗИ являлись:

• наличие желчнокаменной болезни или желтухи неясной этиологии на момент оперативного лечения или в анамнезе;

• эхинококкоз печени и его осложнения (нагноение, перфорация кист в желчные протоки);

• заболевания поджелудочной железы, сопровождающиеся синдромом желтухи;

• кисты поджелудочной железы.

Статистическую обработку результатов исследования проводили на основании данных о наличии или отсутствии конкрементов в желчных протоках, полученных при ИОУЗИ, холедохотомии, трансдуоденальной папиллос-финктеротомии, послеоперационной контрольной холангиографии через дренаж общего желчного протока, а так же на основании данных контрольных биохимических исследований крови, биопсии. Расчет критериев чувствительности, специфичности, достоверности положительных и отрицательных результатов, общей доли правильных результатов проводили согласно методике В.В.Двойрина. (1985).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Экспериментальные и клинические исследования позволили систематизировать эхографические признаки желчных конкрементов. Установлено несколько вариантов эхографических проявлений желчных конкрементов: » Гиперэхогенное включение в просвете желчного пузыря или желчном протоке с выраженной акустической тенью за ним. » Гиперэхогенное образование с незначительной акустической тенью, либо без нее.

» Акустическая тень, исходящая из просвета желчного пузыря или холедоха, без четких эхосигналов от конкремента.

Исследование внепеченочных желчных путей проведено 67 больным эсновной группы. С помощью ИОУЗИ конкременты в супрадуоденальном этделе холедоха выявлены у 9 больных, тогда как при чрескожном УЗИ они ¡амечены не были.

При проведении ИОУЗИ терминального отдела холедоха возможна ди-1гностика конкрементов малых размеров. В наших исследованиях минималь-шй размер желчных конкрементов составил 2 мм. Диагностика холедохоли-гиаза значительно затрудняется при отсутствии желчной гипертензии и рых-1ых, несформированных конкрементах. После выполнения холецистэктомии

часть желчи вытекает через культю пузырного протока и расширенный холе-дох спадается. В этой ситуации при проведении ИОУЗИ конкремент может быть выявлен только при его значительных размерах и высокой акустической плотности, так как его тень сливается с нижележащими структурами. Установить наличие в холедохе "замазки", признаков холангита с помощью ИОУЗИ в таких случаях практически невозможно. Предложена методика, позволяющая улучшить возможности ИОУЗИ в диагностике патологии терминального отдела холедоха. Суть ее заключается в следующем: после проведения холангио-графии через культю пузырного протока оператор пальцами левой руки пережимает общий печеночный проток, а правой рукой устанавливает датчик на дистальную часть холедоха. Одновременно ассистент медленно вводит через катетер теплый (40°С) физиологический раствор с помощью шприца (рис. 1).

Рис. 1. Метод ИОУЗИ терминального отдела холедоха. После заполнения жидкостью дистального отдела общего желчного протока измеряется толщина его стенки, оценивается ее состояние, в продоль-

Печеночная артерия Холедох

Линия перемещения датчика

ч

ом и поперечном направлении измеряется внутренний диаметр холедоха. На кране при продольном сканировании холедох проявляется в виде эхонегатив-ой полосы, ширина которой увеличивается в зависимости от поступления водимой жидкости и уменьшается по мере эвакуации ее в кишку. С приобре-гнием практического опыта, предлагаемый метод позволяет диагностировать е только конкременты, но и в некоторых случаях стриктуры терминального гдела холедоха. Следует отметить, что мы не исключаем необходимости вы-олнения интраоперационной холангиографии для диагностики стриктур и онкрементов, но считаем, что применение ИОУЗИ дополняет эту информа-ию. Оба метода имеют различный диапазон исследования и уменьшают воз-ожность ошибки. Применение предлагаемого нами метода для диагностики гриктур терминального отдела холедоха целесообразно проводить при широ-ом (более 12 мм) холедохе. При нормальных размерах холедоха диагностика гриктур должна проводиться комплексным применением ИОУЗИ и интрао-ерационной холангиографии.

ИОУЗИ внепеченочных желчных протоков проводили 67 больным с становленным до операции диагнозом желчнокаменной болезни, а так же с 1болеваниями печени и поджелудочной железы, осложненными механиче-кой желтухой. ИОУЗИ в комплексе с интраоперационной холангиографией -ГОХГ) проведено 27 больным. Для объективной оценки результатов клини-еских наблюдений изучены данные интраоперационной холангиографии у 71 ольного контрольной группы с желчнокаменной болезнью. На основании энных, полученных при ИОУЗИ и интраоперационной холангиографии, уста-овлены критерии диагностической эффективности обоих методов. Чувстви-гльность и специфичность ИОУЗИ при диагностике холедохолитиаза соста-или 86,6% и 98%, при холангиографии - 66,6% и 94,9% соответственно. Боге высокая достоверность истинноположительных (93,5%) и истинноотрица-гльных (96,2%) результатов ИОУЗИ, по сравнению с интраоперационной элангиографией (85,7% и 85%), свидетельствует о высокой информативности

ИОУЗИ в диагностике холедохолитиаза. Вместе с тем, у 2 больных по данны\ ИОУЗИ получены ложноотрицательные результаты - конкременты были не сформировавшимися, состояли в основном из желчной замазки, не давал! акустической тени и располагались в терминальном отделе холедоха.

ИОУЗИ проведено 30 пациентам основной группы с очаговыми забо леваниями печени. У 19 из них выявлен эхинококкоз, у 6 - ретенционные кис ты, у 2 - гепатомы, у 3 - метастазы опухолей органов пищеварения. Возникши« во время операции вопросы дифференциальной диагностики, привели к необ ходимости изучения эхографических характеристик этих заболеваний. Пр! проведении ИОУЗИ у 19 пациентов, были установлены эхографические при знаки живых, погибших и нагноившихся эхинококковых кист печени. Специ фическим эхографическим признаком гидатидозного эхинококка печени явля ется двойной внутренний контур, обусловленный отслоением хитиновой обо лочки от фиброзной капсулы. Анализ эхограмм 6 пациентов с непаразитарны ми кистами позволил установить их эхопризнаки: капсула практически отсут ствует, внутренние контуры неровные, иногда внутри кист наблюдаются вы росты и перетяжки. ИОУЗИ обеспечивает точную визуализацию внутриорган ных кист, их вскрытие с минимальной травматизацией печени.

ИОУЗИ оказало существенную помощь в обнаружении метастазов пе чени, их числа и размеров при операциях у онкологических больных. По; ультразвуковым контролем выполнялась биопсия. ИОУЗИ позволяло опреде лить распространенность опухолевого процесса и прогнозировать течени! заболевания. Метастазы имели характерную гиперэхогенную структуру с ги поэхогенным ободком.

Диагностика очаговых заболеваний печени при лапароскопии сущест венно расширилась за счет применения высокочастотного интраоперационно го ультразвукового исследования.

Особое значение при операциях на печени имеет точное установление заимоотношений патологических образований с сосудами и желчными про-оками. Без динамического ультразвукового исследования это невозможно.

Эхографические признаки нагноившихся эхинококковых кист и распа-ающихся опухолей печени при чрескожном УЗИ имеют много ходств.Установить доброкачественный или злокачественный характер ново-бразований малых размеров, распадающихся опухолей и нагноившихся кист ез биопсии практически невозможно. Пункционная биопсия распадающихся епатом также должна проводиться под контролем ультразвука. Это повышает ероятность попадания опухолевых клеток в биопсийный материал, так как частки тканевого детрита могут быть значительно больше самой опухоли.

Оперативное лечение заболеваний поджелудочной железы, сопровож-ающихся синдромом желтухи, сопряжено с трудностями дифференциальной иагностики псевдотуморозного панкреатита с опухолями и кистами. Особен-ости анатомии, топографии поджелудочной железы, изменения со стороны рюшной полости при ее поражении, наличие факторов, ухудшающих визуа-изацию железы (метеоризм, выпот в сальниковой сумке, асцит) делают до-перационные исследования малоинформативными. Спаечный процесс за-рудняет ревизию органа во время операции. Высокая разрешающая способ-ость применяемых интраоперационных ультразвуковых датчиков, делают [ОУЗИ методом выбора в диагностике указанных заболеваний.

У 14 из 43 пациентов, которым проведено ИОУЗИ поджелудочной же-езы, выявлены очаговые заболевания. Метод эффективен в обнаружении пухолей расположенных внутри органа, позволяет одновременно установить оражение желчных протоков, наличие метастазов в печени и окружающих :елезу тканях. Тонкоигольную прицельную биопсию очагов, подозрительных а опухоли, следует проводить под контролем ИОУЗИ.

При операциях по поводу псевдокист поджелудочной железы ИОУЗИ озволило определить топографию, размеры, степень сформированности сте-

нок кист их осложнения - нагноение, сдавление сосудов у 10 больных. По; контролем ИОУЗИ выполнялись пункции, вскрытие и внутреннее дренирова ние кист у 6 пациентов. Разработана и внедрена методика интраоперационногс ультразвукового исследования многокамерных кист поджелудочной железы обеспечивающая интраоперационный контроль за полнотой вскрытия и уда ления кист. При этом полость кисты заполнялась физиологическим раствором а датчик устанавливался внутри ее (рис 2.).

Точное установление взаимоотношений кист с сосудами снижало рис! возможных кровотечений.

При помощи ИОУЗИ была установлена степень поражения ткани под желудочной железы у 5 больных панкреонекрозом. Исследование во врем; операции проводилось после вскрытия сальниковой сумки. При выраженнол гнойно-некротическом поражении поджелудочной железы ее эхоструктур; становилась более гетерогенной, невозможно было отличить ткань органа о: окружающей клетчатки, сосудов, отсутствовали четкие границы. ИОУЗИ при менялось для диагностики распространенности забрюшинной флегмоны,

скрытия затеков, дренирования забрюшинной клетчатки. Так как этих боль-ых оперировали несколько раз, то можно было установить, имеет ли место регрессирование некроза поджелудочной железы в сравнении с предыдущи-1и операционными данными. Интрапанкреатические очаговые образования, озникающие на фоне острого деструктивного панкреатита, являлись полос-ями распада в толще железы. Впоследствии из таких очагов формировались анкреатические псевдокисты.

При ИОУЗИ осложнений, связанных с применением метода, не было, 'рудности диагностики возникали в единичных случаях, когда отмечался вы-аженный рубцово-спаечный процесс в брюшной полости и значительные натомические изменения исследуемых органов, прежде всего печени.

Таким образом, ИОУЗИ позволяет существенно расширить диапазон сследовательских возможностей хирурга при лечении самых разнообразных аболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны. Простота, высокая эффек-ивность, возможность неоднократного повторения исследования без какого-ибо риска для больного и медперсонала, неинвазивность, делают его наибо-ее перспективным диагностическим интраоперационным методом в полост-ой и эндоскопической хирургии.

Следует отметить, что результаты интраоперационного ультразвуково-о исследования зависят от многих факторов: квалификации и опыта специа-иста, точного соблюдения методик, класса диагностической аппаратуры, облюдения преемственности до- и интраоперационной диагностики. На этапе своения метода целесообразно сотрудничество хирурга и специалиста по льтразвуковой диагностике. Опыт приобретается быстрее, если одновремен-о оцениваются как эхографические, так и морфологические изменения тка-ей.

Для диагностики доброкачественных и злокачественных новообразо-аний паренхиматозных органов необходима разработка ультразвуковых приоров, способных дифференцировать опухолевую ткань по ее акустической

плотности, кровотоку, коэффициентам поглощения и рассеивания. Предпочте ние будут иметь приборы со специальными миниатюрными датчиками с не сколькими плоскостями сканирования, допплеровским эффектом, изменяемо! формы. Однако, учитывая высокую стоимость такой аппаратуры в настоящш момент, для широкого использования может быть рекомендован портативны! аппарат А1ока 88Б-500 с набором линейных стерилизуемых датчиков.

ВЫВОДЫ

1. Чувствительность интраоперационного ультразвукового исследования 1 диагностике холедохолитиаза составляет 86,6%, специфичность 98%. Дл; диагностики холедохолитиаза и стриктур терминального отдела холедох: наиболее оптимальным следует считать комбинированное использовани! интраоперационного ультразвукового исследования и интраоперационно] холангиографии.

2. Специфическими эхографическими признаками гидатидозного эхинококк: печени являются наличие толстой капсулы и двухконтурной оболочки. Эт] признаки позволяют дифференцировать эхинококковые кисты печени О' непаразитарных. Исследование внутренней структуры кист и их взаимосвя зи с сосудами и желчными протоками способствует безопасности хирурги ческих вмешательств.

3. Ультразвуковое исследование печени во время операции по поводу злока чественных новообразований органов брюшной полости позволяет опреде лить распространенность опухолевого процесса, интраорганное метастази рование и возможность радикального удаления опухоли.

4. Интраоперационная ультразвуковая диагностика очаговых образованш поджелудочной железы позволяет визуализировать внутриорганные опухо ли, кисты, камни, ширину протоков, осуществлять пункционную биопсию Метод эффективен для установления степени сформированности панкреа-

ических псевдокист и возможности их внутреннего дренирования. >. Качество результатов интраоперационных ультразвуковых исследований гаходится в прямой зависимости от опыта исследователя и возможности математической оценки акустической плотности тканей, кровотока, коэффици-;нтов поглощения и рассеивания, заложенных в будущих поколениях диагно-пгических аппаратов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1

. При ИОУЗИ по поводу любого, даже изолированного заболевания гепато-тнкреатодуоденальной зоны, необходимо проводить последовательное ис-:ледование печени, внепеченочных желчных протоков и поджелудочной желе-ы;

1. Для лучшей визуализации стенок нерасширенного желчного протока, внут-(ипротоковых образований и конкрементов в его терминальном отделе, необ-;одимо вводить в него 10-12 мл теплого физиологического раствора через [узырный проток. Компрессия общего печеночного протока предотвращает юпадание инфицированной желчи, мелких конкрементов в протоки печени, нижает вероятность развития холангита и гепатита;

. Большие эхинококковые кисты печени, многокамерные кисты поджелудоч-юй железы целесообразно исследовать после их вскрытия, обработки и за-юлнения стерильным физиологическим раствором: ультразвуковой датчик юмещается внутри полости кисты, благодаря чему достигается хорошая ви-уализация глубоко расположенных структур, перегородок, дополнительных амер. При наличии плотной фиброзной капсулы исследование кист изнутри дет больше информации о их внутренней структуре;

. Для многократного использования ультразвуковых датчиков в течение од-ого операционного дня рекомендуется использовать герметичные полиэти-еновые пакеты, которые заранее стерилизуются в парах 16% водного

раствора формальдегида в течение 16 часов. Акустический контакт с иссле

дуемыми органами обеспечивается при введении в пакет 1-2 мл стерильноп

вазелинового масла.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Интраоперационная ультразвуковая диагностика // Новые технологии медицине.: Тез. докл. науч.-практ. конф. Самарской областной ассоциаци: врачей.- Самара.-1995.- С. 60-62.

2. Хирургическое лечение больных панкреонекрозом // Материалы ХХЕ итог. науч. конф. профессорско-преподавательского состава ВМедФ пр СамГМУ. - Самара, 1996. - С. 42-43.

3. Интраоперационная ультразвуковая диагностика в хирургии печени, желч ных путей и поджелудочной железы // Материалы XXIX итог. науч. кон<| профессорско-преподавательского состава ВМедФ при СамГМУ. - Самарг 1996.- С. 43-44.

4. Интраоперационная ультразвуковая диагностика при заболеваниях гепатс билиарной зоны // Актуальные вопросы диагностики и лечения заболева ний гепатобилиарной зоны. Эндоскопическая хирургия. - Тез. докл. между нар. науч. конф. - Спб., 1996. - С. 39-40.

5. Методика интраоперационного ультразвукового исследования терминальног отдела холедоха. - Рац. предл. №693 от 25 декабря 1995 г., выдано ВМедФ пр СамГМУ.

6. Методика использования ультразвуковых датчиков при исследовании в условия операционной раны. - Рац. предл. №694 от 25 декабря 1995 г., выдано ВМедс при СамГМУ (Соавт.: Д.И.Цурупа).

7. Способ использования трансректального ультразвукового датчика для интраош рационной диагностики в лапароскопической хирургии. - Рац. предл. №695 от 2 декабря 1995 г., выдано ВМедФ при СамГМУ (Соавт.: Б.Ю.Цветков).

8. Методика интраоперационного ультразвукового исследования многокамерны кист поджелудочной железы. - Рац. предл. №696 от 25 декабря 1995 г., выдан ВМедФ при СамГМУ (Соавт.: М.Н.Козлов).