Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Интраоперационное применение ронколейкина при хирургическом лечении перфоративных дуоденальных язв

На правах рукописи

Бабенко Евгений Сергеевич

ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ РОНКОЛЕЙКИНА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРФОРАТИВНЫХ ДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005012144

1 2 мдр 2012

Краснодар-2012

005012144

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО КубГМУ Мин-здравсоцразвития России).

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Карипиди Геннадий Константинович.

Официальные оппоненты:

Чернов Виктор Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО РостГМУ Минздравсоцразвития России), заведующий кафедрой общей хирургии;

Гуменюк Сергей Евгеньевич, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой хирургии педиатрического и стоматологического факультетов.

Ведущая организация - государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится 21 марта 2012 года ва ге час. на заседании диссертационного совета Д208.038.01 на базе ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России (350063, Краснодар, ул. Седина, 4, ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан у> фС^Мс^ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

Шейх-Заде Юрий Решадович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Течение язвенной болезни осложняется перфорацией у 3-30% больных, причем примерно у 4-5% она наступает при бессимптомном течении заболевания [А.Е.Борисов и соавт., 2000; Ю.М.Панцырев и соавт., 2003]. По данным Г.А.Булгакова и соавт. (2002) количество больных с перфоративными язвами выросло в 2 раза, по данным В.В.Рыбачкова, И.Г.Дряженкова (2005) в 2,6 раза за последние 10 лет. Летальность может достигать 20,4%, а в среднем 12% [О.Ргоуепга1е е1 а1., 1998; Б.Д.Комаров и соавт., 2004; А.С.Ермолов и соавт., 2009].

Выбор вида оперативного вмешательства зависит от многих факторов. При высоком риске дгтя жизни больного хирурги применяют простое ушивание, иссечение язвы с пилоропластикой или дуоденопластику. Эти операции спасают жизнь, но не могут излечить язвенную болезнь, поэтому их относят к паллиативным. Они коротки по времени исполнения, не повреждают кровоснабжение и иннервацию желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) [Г.Н.Бондарев, 2003; В.М.Лобанков, 2003; В.А.Авакимян, А.С.Багдасарян, 2004]. Однако, вынужденное применение паллиативных вмешательств в экстренных условиях сопровождается большим процентом рецидивов язвенной болезни [С.С.Клоков и соавт., 2003; А.С.Толстокоров и соавт., 2003].

Имеются убедительные данные о роли иммунных нарушений в развитии осложненной язвенной болезни [И.В.Нестерова, В.А.Роменская, 2002]. При этом в области перфоративной язвы, при гистохимическом исследовании стенки, обнаруживается выраженная морфо-плазматическая инфильтрация. В лимфатических фолликулах выявляются реактивные центры, выраженная сосудистая реакция, фибриноидные изменения стенок сосудов, а также множественные скопления тучных клеток в состоянии де-грануляции, свидетельствующие о хроническом воспалении с аллергическим компонентом.

В настоящее время иммунотерапия рекомбинантными иммуноцито-кинами является одним из наиболее перспективных и постоянно расширяющихся направлений иммунофармакологии. Одним из таких препаратов, являются препараты, созданные на основе рекомбинантного 1Ь-2, в частности, ронколейкин. Основная функция ронколейкина состоит в обеспечении клеточной составляющей адаптивного иммунитета. Ронколейкин является фактором роста и дифференцировки Т-лимфоцитов и МК-кпеток, вызывая их активацию; обладает способностью активировать процессы репарации и регенерации тканей [М.Н.Смирнов и соавт., 1999]. Результатом этих воздействий служит обеспечение адекватной иммунореактивности, поэтому его можно считать ключевым компонентом иммунной системы.

На этом фоне особую значимость в лечении перфоративных дуоденальных язв, имеет разработка хирургической технологии, снижающей риск формирования стеноза, деформаций двенадцатиперстной кишки, а также послеоперационных рецидивов язвы. В решении указанных проблем значительный интерес представляет местное введение иммуномодулятора ронколейкина во время хирургического пособия, тем более, что научного обоснования такого метода лечения не проводилось.

Всё вышеизложенное обусловило актуальность исследования, определило его цель и задачи.

Цель исследования: повышение эффективности хирургического лечения перфоративных дуоденальных язв путем локального введения препарата ронколейкин.

Задачи исследования:

1. Разработать метод локального введения ронколейкина при хирургическом лечении перфоративных язв двенадцатиперстной кишки (способ, концентрация, доза, безопасность).

2. Оценить эффективность применения ронколейкина в виде снижения частоты формирования грубых рубцовых деформаций, стеноза

двенадцатиперстной кишки и рецидива язвы после хирургического лечения перфоративных дуоденальных язв.

3. Провести сравнительную оценку отдаленных результатов хирургического лечения перфоративных язв двенадцатиперстной кишки в условиях стандартного хирургического пособия и с местным применением ронколейкина.

Новизна исследования

Разработан метод локальной иммунокоррекции ронколейкином при хирургическом лечении перфоративных дуоденальных язв.

Теоретически и клинически обосновано местное применение им-муномодулятора ронколейкина при хирургическом лечении перфоративных дуоденальных язв.

Впервые применена локальная интраоперационная иммунокор-рекция ронколейкином при хирургическом лечении перфоративных дуоденальных язв.

Показана эффективность локальной интраоперационной иммунокоррекции ронколейкином при хирургическом лечении перфоративных дуоденальных язв и проведена сравнительная оценка отдаленных результатов хирургического лечения перфоративных язв двенадцатиперстной кишки в условиях стандартного хирургического пособия и с местным применением ронколейкина.

Теоретическая значимость исследования

Полученные результаты формируют представления о возможностях интраоперационной коррекции местного иммунитета при хирургическом лечении перфоративных дуоденальных язв, и могут служить базой для дальнейших исследований в области лечения язвенной болезни.

Практическая значимость исследования

Предложена патогенетически обоснованная методика локальной им-

мунокоррекции перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки ронко-лейкином, позволяющая добиться снижение частоты рецидива язвы, а также значительно уменьшить частоту формирование грубых рубцовых деформаций и стеноза луковицы двенадцатиперстной кишки.

Предложенная, патогенетически обоснованная схема лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки ронколейкином внедрена в практику работы краснодарской городской клинической больницы скорой медицинской помощи (МУЗ КГК БСМП).

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 135 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав с описанием методики и результатов исследования, заключения, выводов, библиографии (179 источников на русском и 66 на иностранных языках) и приложений. Работа иллюстрирована 22 таблицами.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

В ходе работы обследовано 243 больных, в возрасте от 18 до 75 лет, оперированных по поводу перфоративной язвы ДПК, во втором экстренном хирургическом отделении краснодарской городской клинической больницы скорой медицинской помощи в период с 2008-2011 гг.

Контрольные группы (1 и 11) составили 74 и 82 больных. Объем экстренных оперативных пособий у больных этих групп заключался в ушивании перфоративной дуоденальной язвы одним рядом узловых швов мононитью с перитонизацией прядью большого сальника и в иссечении перфоративной язвы ДПК и выполнении мостовидной дуоденопластики однорядными узловыми швами мононитью, соответственно.

III и IV (основные) группы составили 42 и 45 больных соответственно, у которых оперативное лечение (в объеме ушивания перфоративной язвы, и в иссечении язвы и выполнения мостовидной дуоденопластики) проводилось в сочетании с интраоперационным местным применением ронколейкина по разработанной нами методике.

Спустя 6,12 и 24 месяца пациенты всех 4 групп амбулаторно обследовались во 2 хирургическом отделении МУЗ КГК БСМП и в эндоскопическом отделении поликлиники специализированного курсового амбулаторного лечения городской больницы №2 краснодарского многопрофильного лечебно-диагностического объединения (СКАЛ МУЗ Городской больницы №2 КМЛДО). Дальнейшее соматическое состояние больных прослежено путем прямого анкетирования.

Диагноз перфоративной дуоденальной язвы подтверждался эндоскопическими, рентгенологическими, морфологическими и стандартными лабораторными исследованиями; изучением наличия и степени выраженности хеликобактериозной контаминации. Эндоскопическое и рентгенологическое исследования проводили по стандартной методике для верификации диагноза, а также амбулаторно, для оценки отдаленных результатов. ФГДС с последующим гистологическим исследованием слизистой двенадцатиперстной кишки и экспресс-тестом для исследования инвазии Helicobacter pylori. Рентгенологическое исследование гастродуоденальной зоны проводилось по общепринятой методике, которая давала возможность судить о моторно-эвакуаторной функции желудка, наличии язвенного поражения, характере перистальтики двенадцатиперстной кишки, скорости эвакуации, длительности задержки контрастной взвеси. Объектом морфологического исследования служили биоптаты слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (при выполнении ушивания перфоративной язвы) и иссеченная язва (при выполнении дуоденопластики), взятые во время оперативного пособия. Материал фиксировали в нейтральном формалине, после обезвоживания заливали по общепринятым методикам [Д.С.Саркисов, Ю.Л.Перов, 1996] в парафин и готовили срезы толщиной 7-8 мкм. Степень обсеменения слизистой оболочки определяли цитологическим методом, по критериям, предложенным Л.И.Аруина и соавт. (1995).

Оценка отдаленных результатов лечения проводилась по данным клинико-инструментального обследования части больных в сроки до 24 месяцев, и по результатам прямого анкетирования, с использованием шкалы Ч^ск в модификации Ю.М.Панцырева(1979).

Для местного лечения перфоративной язвы ДПК использована разработанная нами методика интраоперационного применения иммуномоду-лятора ронколейкина. Ронколейкин в дозе 500.000 МЕ разводился в 1 мл 0,9% физиологического раствора и вводился иглой на 0,3-0,4 см в подсли-зистый слой. Дозировка инъекции составляла 0,25-0,5 мл раствора ронколейкина, а расстояние между ними от 0,4 до 0,5 см, отступя 0,5 см от края язвенного дефекта. Количество инъекций зависело от размера язвы (или ширины дефекта при иссечении язвы) и колебалась от 4 до 8.

Материал обработан на персональном компьютере с использованием стандартных и специально разработанных для данного исследования программ, в частности определяли среднее арифметическое значение (М), стандартную ошибку (±т) изучаемых показателей, а также показатель достоверности различий (р).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В I и И (контрольные) группы вошли 156 (74 и 82 соответственно) больных с перфоративной дуоденальной язвой, у которых при выборе объема оперативного вмешательства хирурги руководствовались общепринятыми методами. Возраст больных колебался от 18 до 75 лет. Женщин было 25,6%, мужчин 74,4%. В обеих группах более 2/3 больных находились в наиболее трудоспособном возрасте (20-49 лет).

Все больные оперированы в экстренном порядке. При этом выполнялись органосохраняющие операции: в первой группе производилось ушивание перфоративной язвы ДПК, однорядным швом мононитью, с перито-низацией прядью большого сальника, во второй - иссечение язвы и вы-

полнение мостовидной дуоденопластики также однорядным швом мононитью.

В раннем послеоперационном периоде у 18 (11,5%) человек имело место развитие осложнений. В обеих группах превалировали нагноения послеоперационной раны (3,2%); моторно-эвакуаторные нарушения (2,5%). Развитие в послеоперационном периоде пневмонии, имело место у 1 (1,3%) больного после ушивания перфорации (I группа) и у 2 (2,5%) больных после выполнения дуоденопластики (¡1 группа). Другие осложнения, такие как несостоятельность кишечных швов, абсцессы брюшной полости и эвентерации, встречались в единичных случаях. Послеоперационная летальность в этих группах составила 5,8% и приходится на 9 больных (5 (6,8%) больных в первой и 4 (4,9%) больных во второй группе) (р<0,05).

При оценке зависимости частоты ранних послеоперационных осложнений от сроков с момента перфорации выявлено, что достоверное ухудшение результатов оперативного лечения происходит с увеличением сроков от момента перфорации (р<0,05). Так, у больных, которым выполнены операции в сроки до 6 часов от момента перфорации количество послеоперационных осложнений наблюдалось лишь у одного больного из I группы (ушивание язвы) и одного больного из 11 группы (иссечение язвы), тогда как у больных, оперированных в сроки до 24 часов - у трех больных из первой группы (ушивание язвы) и у двух больных из второй группы (иссечение язвы). Наибольшее число осложнений (4 в 1 и 3 во II группе) отмечено в группе больных, оперированных позже 24 часов от момента перфорации. Так, у всех больных, которым выполнено простое ушивание (I группа), наблюдались послеоперационные осложнения, а у больных, которым выполнено иссечение язвы (II группа) осложнений было меньше - 3 (75,0%) пациентов.

Распространенность перитонита и выбор метода оперативного вмешательства существенно влияет на послеоперационные осложнения. Так, у

больных, оперированных в условиях местного перитонита, послеоперационные осложнения имели место лишь в 1 (4,8%) случае в I группе (ушивание язвы) и в 1 (4,4%) во II группе (иссечение язвы). Тогда как, больные оперированные, в условиях разлитого перитонита намного чаще имели послеоперационные осложнения в обеих группах: трое больных в I группе (ушивание язвы) и трое больных во второй группе (иссечение язвы).

Таким образом, в раннем послеоперационном периоде, частота послеоперационных осложнений во многом предопределялась возрастом больных, сроками от момента перфорации, распространенностью перитонита.

Отдаленные результаты оперативного лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки изучались нами у 112 из 156 больных в сроки от 6 месяцев до 2-х лет путем активного их вызова. При этом осуществлялось амбулаторное обследование в объеме фиброэзофагогастродуодено-скопии с экспресс-тестом для исследования инвазии Helicobacter pylori, рентгенография желудка с контрастированием, прямое анкетирование.

Результаты обследования показали, что инфицированность слизистой оболочки ДПК Helycobacter pylori через 6 месяцев наблюдалась у 50,0% пациентов после ушивание перфоративной язвы (I группа) и у 53,3% пациентов после выполнения дуоденопластики (II группа), а через 24 месяца у 86,5%) пациентов и 86,7% пациентов I и II групп соответственно.

Рецидив язвы через 6 месяцев отмечен у 3 (5,8%) больных после ушивания перфоративной язвы (ушивание язвы) и у 2 (3,3%) больных после выполнения дуоденопластики (иссечение язвы). Нарушение эвакуации после ушивания было выявлено только у 2 (3,8%) пациентов I группы, а после выполнения дуоденопластики эвакуация была своевременной у всех больных.

Умеренная деформация луковицы ДПК была выявлена у 32 (61,5%) больных после ушивания перфоративной язвы (I группа) и 28 (46,7%)

и

больных после выполнения дуоденопластики (II группа). Незначительная -у 19 (36,5%) и 30 (50,0%) больных, соответственно. Грубой деформации луковицы двенадцатиперстной кишки выявлено не было.

Через 24 месяца рецидив язвы возник у 18 (34,6%) больных из I группы и у 10 (16,7%) больных из II группы.

Повторные операции перенесли 2 (3,8%) больных из I группы (в одном случае по поводу перфорации, другом по поводу декомпенсированно-го стеноза) и 2 (3,4%) больных из II группы (в одном случае также по поводу перфорации, в другом поводу кровотечения из язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки.

Степень деформации двенадцатиперстной кишки через 24 месяца варьировала от незначительной до грубой. У 1 (1,9%) больного первой группы (ушивание язвы) и у 5 (8,3%) пациентов второй группы (иссечение язвы) диагностирована незначительная рубцовая деформация. Умеренно выраженные рубцовые изменения наступили у 30 (57,7%) пациентов первой группы и у 41 (68,3%) пациентов второй группы. В 21 (40,4%) случае при эндоскопическом исследовании определялась выраженная грубая рубцовая деформация в I группе и в 14 (23,3%) - во II группе. В двух случаях у больных из I группы и в одном случае у больных из II группы при выполнении ФГДС через 24 месяца имелись признаки стеноза пилоробуль-барной зоны.

Оценка отдаленных результатов оперативного лечения перфоратив-ной язвы ДПК проводилась по общепринятой шкале и представлена

в таблице 1.

Данные таблицы 1 свидетельствуют о том, что через 2 года после ушивания перфоративной дуоденальной язвы (I группа) и после иссечения язвы двенадцатиперстной кишки (II группа) у 65,4% и у 70,0% соответственно, отмечены отличные и хорошие результаты. Больные практически не предъявляли жалоб.

Таблица 1

Оценка отдаленных результатов лечения больных I и II групп

Результаты Visick I Visick II Visick III Visick IV Всего

Отличный Хороший Удовлетв. Неудовлетв.

Через 6 месяцев 1 группа А 32 14 5 1 52

% 62,5 26,9 9,6 1,9 100,0

II группа А 38 17 4 1 60

% 63,3 28,3 6,7 1,7 100,0

Через 12 месяцев I группа А 26 17 5 4 52

% 50,0 32,7 9,6 7,7 100,0

II группа А 32 19 6 3 60

% 53,3 31,7 10,0 5,0 100,0

Через 24 месяцев I группа А 21 13 11 7 ■ 52

% 40,4 25,0 21,1 13,5 100,0

II группа А 26 16 12 6 60

% 43,3 26,7 20,0 10,0 100,0

Эндоскопическое исследование в 88% случаев выявило незначительную и умеренную деформацию двенадцатиперстной кишки. Рентгенологически у всех больных была своевременная эвакуация желудочного содержимого. Инфицированность слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori, у больных с отличными и хорошими результатами в высокой степени обсеменения выявлен не был, а в средней степени обсеменения был обнаружен в 38,1% случаев в первой группе и в 61,5% случаев во второй группе.

В 34,6% случаев в первой группе и в 30,0% случаев во второй были получены удовлетворительные и неудовлетворительные результаты лечения. Этих больных беспокоили периодические или постоянные боли в эпи-гастральной области, изжога, тошнота, чувство тяжести после приема пищи; эндоскопически в 88,8% случаев отмечалась грубая деформация двенадцатиперстной кишки; рентгенологически в 83,3% случаев выявлена замедленная эвакуация желудочного содержимого. Инфицированность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки отмечена у всех больных из 1 и 2 групп. При этом высокая степень обсеменения выявлена в 41,6% случаев. И как следствие, рецидив язвы был отмечен у всех больных из первой группы и у 55,5% больных из второй группы. Повторные опера-

ции были выполнены у 28,6% и 33,3% пациентов I и II групп соответственно.

Больные, которым при лечении перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки интраоперационно применялся ронколейкин, были отнесены в III и IV (основные) группы и составили 42 и 45 человек, соответственно. 28 (66,7%) больных из III группы и 31 (68,9%) больных из IV группы находились в трудоспособном возрасте.

Все больные были оперированы в экстренном порядке. В III группе больным выполнялось простое ушивание перфоративной язвы ДПК однорядным швом мононитыо, с перитонизацией прядью сальника и интраопе-рационным введением иммуномодулятора ронколейкина в подслизистый слой. В IV группе выполнялось иссечение перфоративной язвы ДПК с ин-траоперационным введением иммуномодулятора ронколейкина в подслизистый слой и ушивание дефекта стенки ДПК однорядными узловыми швами мононитью.

Ранние осложнения в послеоперационном периоде наступили у 7,2% больных из III (ушивания язвы и введение ронколейкина) и у 6,6% больных из IV группы (иссечение язвы и введение ронколейкина). У больных обеих групп, перенесших органосохраняющие вмешательства с применением ронколейкина, отмечены по одному случаю нагноения послеоперационной раны и развитие послеоперационной пневмонии, а у больных из III группы имел место один случай эвентерации. Послеоперационная летальность составили 4,8% в III группе (тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт миокарда) и 4,4% в IV группе (хроническая сердечная недостаточность и пневмония) (р<0,05).

Количество послеоперационных осложнений зависит от сроков от момента перфорации до оперативного вмешательства. Так, у больных обеих групп (34 и 36 человек соответственно), которым выполнены операции в сроки от 6 до 12 часов с момента перфорации количество послеопераци-

онных осложнений не наблюдалось, ас 12 до 24 часов осложнения возникали у одного больного III группы (ушивания язвы и введение ронколей-кина) и у одного больного IV группы (иссечение язвы и введение ронко-лейкина). У всех больных, оперированных позже 24 часов от момента перфорации наблюдались послеоперационные осложнения (р<0,05).

Частота послеоперационных осложнений зависела от распространенности перитонита. У больных обеих групп, оперированных в условиях местного неограниченного перитонита, послеоперационных осложнений не наблюдалось (р<0,05). В условиях диффузного перитонита по одному случаю послеоперационных осложнений наблюдались у больных из III и IV групп. При разлитом перитоните отмечено два осложнения среди больных из III группы и два из IV группы.

Таким образом, результаты исследования больных III и IV (основных) групп показали, что частота послеоперационных осложнений достоверно (р<0,05) зависит от возраста больных, сроков от момента перфорации, распространенности перитонита и объема выполненной операции.

Отдаленные результаты оперативного лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки в основных группах прослежены нами у 64 из 87 больных в сроки от 6 месяцев до 2-х лет. Обследование больных в основных фуппах проводилось аналогично больным контрольных групп.

Через 6 месяцев наблюдения инфицированность слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки Helicobacter pylori выявлена у 8 (25,8%) больных после простого ушивания с введением ронколейкина (III группа) и у 10 (30,3%) больных после иссечения язвы с введением ронколейкина (IV группа). Незначительная деформация у 18 (58,1%) пациентов Ш группы (ушивания язвы и введение ронколейкина) и у 21 (63,6%) пациента IV группы (иссечение язвы и введение ронколейкина), умеренная - у 12 (38,7%) и у 10 (30,3%) больных соответственно. Эвакуация у всех больных обеих групп была своевременная. Грубой рубцовой деформации двенадца-

типерстной кишки, нарушение эвакуации, рецидивов и, соответственно, осложнений язвенной болезни, у больных обеих групп выявлено не было, не производилось и операций.

Через 24 месяца рецидив язвы имел место у 4 (12,9%) пациентов III (ушивания язвы и введение ронколейкина) группы и у 3 (9,1%) пациентов IV (иссечение язвы и введение ронколейкина) группы. Повторно оперированы 2 человека. 1 больной в III группе (3,2%) оперирован по поводу повторной перфорации язвы двенадцатиперстной кишки, и один больной в IV группе (3,0%) оперирован по поводу кровотечения из вновь образовавшейся язвы задней стенки ДПК. Грубая деформация составляла 22,5% в III группе и 12,1% в IV группе, тогда как незначительная рубцовая деформация диагностирована у 2 (6,5%) и 5 (15,2%) больных соответственно. Умеренно выраженные рубцовые изменения обнаружены у 22 (71,0%) пациентов III и 24 (72,7%) IV группы.

Оценка отдаленных результатов оперативного лечения перфоратив-ной язвы ДПК с местным применением ронколейкина, проводилась по общепринятой шкале Visick и представлена в таблице 2.

Таблица 2

Оценка отдаленных результатов лечения больных III и IV групп

Результат лечения Visick I Visick II Visick III Visick IV Всего

Отличный ' Хороший Удовлетв. Неудовлетв.

Через 111 А 22 10 1 0 31

б группа % 66,7 30,3 3,0 0 100,0

месяцев IV А 23 9 1 0 33

группа % 69,7 27,3 3,0 0 100,0

Через III А 19 10 1 1 31

12 группа % 61,3 32,3 3,2 3,2 100,0

месяцев IV А 22 9 1 1 33

группа % 66,7 27,3 3,0 3,0 100,0

Через 111 А 16 10 3 2 31

24 группа % 51,6 32,3 9,7 6,4 100,0

месяцев IV А 17 12 2 2 33

группа % 51,5 36,4 6,1 6,1 100,0

Данные таблицы 2 свидетельствуют о том, что через 2 года после простого ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки и после иссечения язвы ДПК с интраоперационным введением ронколейкина отмечены отличные и хорошие результаты у 83,9% и у 87,9% больных, соответственно (р<0,05). Эти больные практически не предъявляли жалоб. Эндоскопически у всех больных отмечена незначительная или умеренная деформация ДПК, а рентгенологически своевременная эвакуация желудочного содержимого. Инфицированность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки Helicobacter pylori, в высокой степени обсеменения выявлено не было, а в средней степени обсеменения обнаружено только в 38,5% случаев среди больных третьей группе и в 41,4% случаев в четвертой группе.

У 16,1 % больных в 111 группы (ушивания язвы и введение ронколейкина) и в 12,2% из IV группы (иссечение язвы и введение ронколейкина) отмечены удовлетворительные и неудовлетворительные результаты лечения (р<0,05). Этих больных беспокоили периодические или постоянные боли в эпигастрии, изжога, тошнота, чувство тяжести после приема пищи. Эндоскопически у всех больных отмечалась грубая деформация ДПК, а рентгенологически - замедленная эвакуация желудочного содержимого. Инфицированность слизистой оболочки желудка и ДПК в средней степени обсеменения отмечена у 57,1% больных из III группы и в 60,0% из IV группы. Высокая степень обсеменения наблюдались у 20,0% больных из III группы и у 50,0% больных из четвертой группы. Неудовлетворительные отдаленные результаты у этих больных выражались рецидивом язвенной болезни у 60,0% больных в III группе и у 50,0% пациентов во IV группе. Повторные операции были выполнены у 20,0% и 25,0% пациентов III и IV групп соответственно.

Таким образом, проведенное исследование показало, что при использовании ронколейкина повышается эффективность хирургического вмеша-

тельства при перфоративиых язвах двенадцатиперстной кишки по сравнению с традиционными хирургическими вмешательствами, а репрезентативность выборки и высокий уровень статистической достоверности полученных результатов позволяет рассматривать такой метод оперативного лечения как более эффективный, позволяющий нормализовать иммунный статус пациентов, пролонгировать ремиссию, снизить возможность рецидива и осложнений.

Сравнительный анализ ближайших результатов лечения больных с перфоративной язвой ДПК показал, что при выполнении минимальных по объему операций, направленных на устранение источника перитонита и спасение жизни больного, т.е. ушивание язвы, либо иссечение перфоративной язвы ДПК оказались вполне удовлетворительными и существенно не отличались в контрольных и основных группах. Это можно объяснить одинаковым объемом оперативного пособия у больных I-1V групп. Менее эффективные результаты лечения отмечены у больных, оперированных на фоне разлитого перитонита, спустя сутки от начала заболевания. Однако необходимо отметить, что у больных, которым применялся ронколейкин при оперативном пособии, отсутствовали моторно-эвакуаторные нарушения и несостоятельность кишечных швов.

Отдаленные результаты лечения прослежены в сроки от 6 месяцев до 2 лет у 112 больных I и II (контрольных) групп и у 64 больных III и IV (основных) групп. Так, спустя 24 месяца от проведения оперативного лечения в I группе (ушивания язвы) рецидивы наблюдались в 2,7 раза чаще, чем в III (ушивания язвы и введение ронколейкина), а во II (иссечение язвы) - в 1,8 раза, чем в IV (иссечение язвы и введение ронколейкина) группах. Инфицированность слизистой оболочки ДПК Helicobacter pylori существенно не отличалась во всех 4 группах, но необходимо отметить, что больным, которым при оперативном пособии применялся ронколейкин, эрадикационная терапия в течение этого периода времени не проводилась.

По данным ФГДС спустя два года после оперативного лечения пер-форативной язвы двенадцатиперстной кишки грубая деформация после простого ушивания перфорации (I группа) и после иссечения язвы (II группа) в 1,8 и в 1,9 раз, соответственно, регистрировалась в два чаще, чем у больных, которым водился иммуномодулятор ронколейкин (р<0,05). А по данным рентгеноскопии желудка и двенадцатиперстной кишки с контрастированием замедленная эвакуация наблюдалась чаще в 2 и 1,8 раза соответственно, у больных, которым интраоперационно ронколейкин не применялся.

Оценка отдаленных результатов оперативного лечения перфоратив-ной язвы ДПК проводилась по общепринятой шкале Visick, показала, что отличные и хорошие отдаленные результаты, спустя два года получены у 34 (65,4%) больных I группы (ушивания язвы) и 42 (70,0%) больных II группы (иссечение язвы). Тогда как у больных III и IV (основных) групп отличные и хорошие наблюдались у 26 (83,9%) и 29 (87,9%), соответственно.

Удовлетворительные и неудовлетворительные результаты у больных после простого ушивания перфоративной язвы ДПК (I группа) были отмечены в 2,1 раза чаще, чем у больных, которым это пособие было дополнено введением ронколейкина (III группа); а после иссечения язвы (И группа) в 2,5 раза чаще, чем у больных, которым после иссечения язвы выполнялось введение иммуномодулятора ронколейкина (IV группа) (р<0,05).

Таким образом, полученные результаты исследования свидетельствуют о клинической эффективности хирургического метода лечения с интраоперационным применением ронколейкина у больных с перфоративными язвами двенадцатиперстной кишки. Сравнительный анализ эффективности применяемых подходов к хирургическому лечению больных с перфоративными язвами ДПК показал, что применение ронколейкина предупреждало развитие рецидива язвенной болезни более

чем в 2 раза, развитие других грозных осложнений язвенной болезни, благодаря ускорению процессов заживления язвенного дефекта, рубцовая деформация ДПК носила менее выраженный характер, а также его применение способствовало эффективной и продолжительной эрадикации Helicobacter pylori без применения антибактериальных препаратов.

ВЫВОДЫ

1. Доказана эффективность интраоперационного применения рон-колейкина при ушивании перфоративной язвы двенадцатиперстной киши, в виде снижения частоты рецидива с 34,6% до 12,9%, формирования грубой рубцовой деформации двенадцатиперстной кишки с 40,4% до 22,5% и замедленной эвакуации с 32,7% до 16,1% (р<0,05).

2. Доказана эффективность интраоперационного применения рон-колейкина при иссечении перфоративной язвы двенадцатиперстной киши, в виде снижения частоты рецидива с 16,7% до 9,1%, формирования грубой рубцовой деформации двенадцатиперстной кишки с 23,3% до 12,1%, и замедленной эвакуации с 21,7% до 12,1% (р<0,05).

3. Оценка отдаленных результатов хирургического лечения пер-форативных язв двенадцатиперстной кишки показала эффективнось применения ронколейкина в виде уменьшения количества удовлетворительных и неудовлетворительных результатов в 2,1 раза после ушивания язвы и в 2,5 раза после иссечения язвы (р<0,05).

4. Предложенный нами способ интраоперационного применения ронколейкина у больных перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, без проведения эрадикационной терапии, позволил снизить инфицированность слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки Helicobacter pylori в 2 раза (р<0,05).

5. Предложенный метод локального интраоперационного введения

ронколейкина в сочетании с иссечением перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки, дает высокий клинический результат, а простота методики, позволяют рекомендовать его к широкому применению. РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

*1. Авакимян В.А., Карипиди Г.К., Лобунова Т.Н., Авакимян А.В., Цыганок Н.С. Бабенко Е.С. Лечение гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением // Кубанский научный медицинский вестник.-2008.-№1- (100-101).-С.39-42.

2. Авакимян В.А., Гедзюн Р.В., Бабенко Е.С. Кислотно-щелочное состояние в сосудах желудка у больных язвенной болезнью // Перитонит: материалы Российской научно-практической конференции с международным участием.-Анапа, 2009.-С.212-213.

3. Авакимян В.А., Гедзюн Р.В., Бабенко Е.С. Функциональные взаимосвязи

хронического колостаза с язвенной болезнью // Перитонит: материалы Российской научно-практической конференции с международным участием .-Анапа, 2009.-С.241 -242. *4. Дидигов М.Т., Дурлештер В.М., Карипиди Г.К., Ключников О.Ю., Курилов А.В., Кешишян В.А, Бабенко Е.С. Хирургическое лечение декомпенсированного рубцово-язвенного дуоденального стеноза // Кубанский медицинский вестник.-2010.-№ 3-4 (117-118).-С.55-60. *5. Дидигов М.Т., Дурлештер В.М., Карипиди Г.К., Ашхамаф М.Х., Уваров И.Б., Авакимян С.В. Способ хирургического лечения декомпенсированного рубцово-язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки // Кубанский медицинский вестник.-2010.-№ 9 (123).-С. 76-78. *6. Карипиди Г.К., Бабенко Е.С. Интраоперационное применение ронколейкина при хирургическом лечении перфоративных дуоденальных язв // Кубанский медицинский вестник.-2010.-№ 9 (123).-С. 98-101.

7. Карипиди Г.К., Бабенко Е.С. Ронколейкин в лечении язв двенадцатиперстной кишки, осложненных перфорацией // Материалы XI съезда хирургов Российской Федерации.-Волгоград, 2011.-С. 152153.

8. Бабенко Е.С., Карипиди Г.К. Инфицированность Helicobacter pylori после хирургического лечения перфоративных дуоденальных язв с местным применением ронколейкина // Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии: сб. научн.-практ. работ, поев. 80-лет. М.И. Гульмана.-Красноярск, 2011.-С. 35-36.

* - работа, опубликована в журнале, включенном в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации.

Отпечатано в РА "Пресс-Имидж" 350000, г. Краснодар, ул. Красноармейская, 66 усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 003