Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Интрабронхиальная иммунотерапия хроническог обструктивного бронхита

На правах рукописи УДК 616.233-002.2-085.37-089

НАГРОДСКИЙ СТАНИСЛАВ ЛЕОНИДОВИЧ

ИНТРАБРОНХИЛЛЬНАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ОБСТРУКТИВНОГО БРОНХИТА

14.00.27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

%

#

Москва-1997

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте.

Научные руководители:

- доктор медицинских наук, профессор Ярема И.В.

- доктор медицинских наук, доцент Чернеховская Н.Е.

Официальные оппоненты: -доктор медицинских наук, профессор Б.С.Брискин; -доктор медицинских наук, профессор А.М.Шулутко.

Ведущее учреждение: Российский государственный медицинский университет

заседании диссертационного совета Д 084.08.03 в Московском медицинсш стоматологическом институте (Москва,103437, ул. Делегатская, д.20.1).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке института (Москва, ул.Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан " " 1997г.

Защита состоится

1997г. в

часов на

Ученый секретарь

Дисертационного

совета

доктор медицинских наук профессор

Б.М.Уртаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Хронические обструктивные заболевания легких отличаются вы-окой распространенностью, которая по данным зарубежных авторов хшеблется от 0,2 до 40,2%, при этом у курящих она значительно ¡ыше, чем у некурящих (ШооШск АЛ. ,1989) и занимают третье-чет-¡ертое место в структуре причин смерти. В возникновении хроничес-сих обструктивных заболеваний легких большую роль играют факторы :иска и генетическая предрасположенность. К факторам риска относятся неблагоприятные условия окружающей среды, курение, респираторные вирусные заболевания, профессиональные вредности, гиперреактивность дыхательных путей и т.д. ( Б.С.Брискин,1995; А.М.Шу-лутко, 1994; А.Г.Чучалин,1997).

Несмотря на кажущуюся простоту диагностики хронических обструктивных заболеваний легких, в реальной клинической практике заболевание распространяется лишь в поздних стадиях, когда превалируют осложнения хронических обструктивных заболеваний легких: дыхательная недостаточность, легочное сердце. Легочная гмпертен-зия развивается у 30-50% больных хроническими обструктивными заболеваниями легких, а гипертрофия правого желудочка встречается у 65 - 75% пациентов, умерших от хронических обструктивных заболеваний легких (А. Н.Бережницкий и соавт.,1991; В.Г.Богша, 1991; В.П.Сильвестров с соавт.,1991,).

Лишь диагностика хронических обструктивных заболеваний легких на ранних стадиях его развития открывает пути к снижению распространения этого заболевания (Н.Е.Чернеховская, 1995).

Из всех хронических обструктивных заболеваний легких наименее изученным и поэтому трудным для диагностики и лечения является хронический обструктивный бронхит. Для него характерно хроническое рецидивирующее воспаление преимущественно средних и мелких бронхов с вовлечением в процесс эндо-, мезо- и перибронхиальных слоев стенки.

Количество больных хроническими обструктивными бронхитом увеличивается с каждым годом, составляя по отношению ко всем больным хроническими обструктивными заболеваниями легких от 8 до 28% (Н.В.Путов и соавт., 1991; Fogon е!;.а1.,1990 ). Если учесть,

что подавляющее число больных составляют лица молодого и среднего возраста, то становится очевидной социальная значимость и актуальность проблемы, которой посвящена наша работа.

В последние годы появились работы по иммуномодулирущей терапии хронических обструктивных заболеваний легких. Интерес к данной проблеме вызван современными представлениями о защитных реакциях организма. Как показывают результаты изучения реактивности организма при хронических обструктивных заболеваниях легких имеет место выраженное снижение клеточного звена иммунитета, т.е. формируется вторичный иммунодефицит. Выбор иммуномодулирущей терапии основывается на избирательном действии разных препаратов на определенные звенья иммунитета ( И.В.Ярема, Н.Н.Сильманович, 1991).

До настоящего времени не использовались методы интратрахе-алыюго введения лекарственных препаратов, а именно тимусных пептидов (тактивина) в область регионарных бронхиальных и легочных лимфатических узлов, а также в места скопления лимфоидной ткани в стенке бронхов. Остаются невыясненными до конца и вопросы, связанные с воздействием лимфатической терапии на диффузно расположенные иммунокомпетентные клетки, так и на органы периферической иммунной защиты, а именно лимфатические узлы.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью настоящей работы является улучшение эффективности лечения больных хроническим обструктивным бронхитом путем применения интратрахеальной иммуномодулирующей терапии.

Для реализации цели исследования поставлены следующие задачи:

1. Изучить динамику иммуно-морфологических и гистологических изменений в структуре бронхов с помощью исследования биоптатов, взятых до и после введения тактивина в трахеобронхиальное дерево методом сканирующей электронной микроскопии.

2. Изучить действие интрабронхиальной иммуностимуляции на слизистую бронхов в сочетании с эндолимфатической антибиотикоте-рапией при хроническом обструктивном бронхите 3 степени интенсивности воспаления.

3. Определить показания и противопоказания к иптратрахеаль-

юму введению иммуномодуляторов и эндолимфатической антибиоикоте-запии.

5. Разработать и внедрить в лечебную практику метод интра-эронхиального введения иммуномодуляторов и эндолимфатической ан-гибиотикотерапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Разработан метод определения степени интенсивности воспаления при хроническом обструктивном бронхите на основании митоти-ческой активности клеток бронхоассоциированной лимфоидной ткани путем окраски моноклональными антителами.

2. Впервые были изучены изменения, происходящие в слизистой оболочке бронхов при хроническом обструктивном бронхите под воздействием интрабронхиального введения иммуномодуляторов (тактиви-на), в зависимости от которых разработаны и внедрены в клиническую практику оптимальные схемы лечения больных, основанью на диагностических, морфологических и эндоскопических тестах.

3. Впервые в комплексе лечения данной категории больных применен в клинике эффективный метод лечения с помощью антеградного эндолимфатического введения антибиотиков на фоне интрабронхиальной имммунокоррекции. Показано при этом, что лечебное воздействие основано на губительном действии на микробы посредством механизма лекарстывенного переноса в сочетании со стимулирущим влиянием иммуномодуляторов на иммунные реакции в лимфатических узлах, имму-иокомпетентных зонах бронхов, подтверждается морфологическими исиседованиями с помощью сканирующей электронной микросокиии. Доказано, что сроки наступления деструктивных изменений со стороны лимфоидной ткани значительно отодвигаются, и появляются участки пролиферации реснитчатого эпителия.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

На основании комплексного обследования, включающего рентгенографию органов грудной клетки, томографию, бронхофиброскопию с биопсией возможно установить диагноз и стадию ХОБ.

Интратрахеальное введение тактивина и лимфотропная антибио-тикотерапия у больных хроническим обструктивным бронхитом 1-3 степени интенсивности воспаления, проводимые курсами с интервалом в 3-4 месяца, позволяют добиться значительного клинического улуч-

шения. длительной ремиссии, сократить сроки пребывания пациентов на больничном листе и в стационаре в 2-3 раза, уменьшить дозы общепринятых лекарственных препаратов, вплоть до отмены или снижения дозы гормональных препаратов при 3 степени интенсивности воспаления.

Предложены: техника, схема, объем рациональной эндолимфати-ческой инфузии антибиотиков и интрабронхиального введения иммуно-модуляторов, которые могут быть использованы в стационарах лечебных учреждений всех уровней.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.

Предложенный метод интратрахеальной иммуностимулирующей терапии в комплексе с антеградным эндолимфатическим введением антибиотиков используется в практической деятельности эндоскопического отделения 56 ГБ г. Москвы (клиническая база кафедры хирургических болезней N 1 ММСИ ) и на кафедре эндоскопии РМАПО на базе эндоскопического отделения больницы им. С.П.Боткина.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

1.На объединенной научной сессии РАЕН и РМАПО МЗ РФ "Пробле-мылимфологии и количественной патологии" -20. 01. 96 г.

2. На научной конференции РМАПО МЗ РФ, посвященной 850-летию Г. Москвы. -09.10.97 г.

3.На межкафедральной конференции кафедры хирургических болезней N 1, и N 2, общей хирургии лечебных факультетов и хирургических болезней стоматологического факультета, а также кафедры оперативной хирургии и клинической лимфологии РМАПО МЗ РФ 17.10.1997г.

Работа выполнена в клинике хирургических болезней N 1 лечебного факультета ММСИ (ректор, академик РАМН Е.И.Соколов), на базе городской клинической больницы N 56 (главный врач, Заслуженный врач республики А.П.Рябова) и на кафедре эндоскопии РМАПО (ректор, профессор Л.К.Мошетова), на базе больницы им. С.П.Боткина (главный врач- Яковлев В. Н.) с участием врачей хирургических отделений и дагностических служб, которых автор благодарит за поддержку и помощь в работе.

ПУБЛИКАЦИИ.

1. По теме диссертации опубликованы в печати 4 научные работы

сборники).

2. Получен положительный ответ на патент на изобретение по ¡аявке N 97115885 "Способ лечения больных хроническими воспалительными заболеваниями легких".

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Эффективность комплексного метода лечения с использованием шмуномодуляторов (тактивин) подтверждена морфологическими и имму-яогистохимическими исследованиями.

2.Санационные бронхоскопии в сочетании с интратрахеальным введением тактивина и эндолимфатическим введением антибиотиков у больных с хроническим обструктивным бронхитом, проводимые курсами с интервалом в 3-4 месяца, позволяют добиться в легких случаях (1 степень интенсивности воспаления) восстановления функции и структуры слизистой оболочки бронхов, в тяжелых (2-3 степень интенсивности воспаления) увеличить сроки ремиссии до 4-6 месяцев.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Материалы исследования изложены на 165 страницах машинописного текста и включают: введение, 4 главы, заключение, выводы и практические рекомендации. Материалы иллюстрированы 17 микрофотографиями. В тексте представлено 13 таблиц и 17 гистограмм. Указатель литературы содержит 198 источников отечественных и 66 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Изучение эффективности комплексного лечения хронического обструктивного бронхита проводилось на 105 больных , которые были подразделены на группы: основную группу (65 человек) и контрольную (40 человек). Основная и. контрольная группа были в свою очередь подразделены на подгруппы в зависимости от степени интенсивности воспаления слизистой оболочки бронха, определяемое во время бронхоскопии; основная 1-2 степени интенсивности воспаления - 33 человека, а 3-ей степени интенсивности воспаления - 32 человека. Контрольная - 1-2 степени интенсивности воспаления - 29 человек; а 3-ей степени интенсивности воспаления - И человек.

В основную группу вошли больные, которым проводили кроме

традиционной терапии интрабронхиальное введение иммуномодулято-ров.

В контрольную группу вошли пациенты, получавшие традиционную комплексную терапию: антибиотикотерапию, спазмолитики, бронхоли-тики, эндоскопическую санацию трахео-бронхиалыюго дерева, физиотерапию, санаторно-курортное лечение.

Введение тактивина через броихоскоп осуществлялось следующим образом ( получен патент на изобретение по заявке N97115885). Больному под местной анастезией вводят бронхофиброскоп фирмы "Олимпас" ВЕ-83; ВР-10; ВГ-30 в главный бронх. Через биопсийный канал эндоскопа проводили игольчатый иньектор. Игла выводится на О, 5 см из иньектора и ею прокалывают слизистую оболочку шпоры долевого бронха. К наружному концу присоединяют шприц с тактивином, который и вводят в слизистую оболочку. Осложнений при введении тактивина не было.

Введение гентамицина производили путем катетеризации периферического лимфатического сосуда или же путем непрямого введения (пневмокомпрессии) из расчета 0,6-1,2 мг/кг массы больного.

Критерием для определения показаний для введения тактивина являлась категория больных хроническим обструктиваным бронхитом 3 степени интенсивности воспаления, неподдающегося традиционным методам лечения. Тактивин вводился больным хроническим обструктив-ным бронхитом 1-3 степени интенсивности воспаления. При этом доля местной иммунокоррекции тактивином в коиплексном лечении была различной и зависела от степени интенсивности воспаления. Осложнений не было.

Второй основной группе интрабронхиальное введение тактивина сочеталось с эндолимфатическим введением антибиотиков - гентамицина (разрешение - постановление фармкомитета Минздрава СССР от 20.12. 1985г., протокол N 22 на медицинское применив гентамицина сульфата и клафорана эндолимфатически) - тропного к кокковой микрофлоре бронхов и легких.

Для решения поставленной выше комплексной задачи у группы больных хроническим обструктивным бронхитом в количестве 17 человек производили забор биоптатов до и после (через 2-3 суток) введения тактивина в разных участках дыхательных путей (главных, долевых, и сегментарных бронхах). Забор осуществляли именно в тех участках, где имел место воспалительный процесс. Взятые в процес-

:е оронхо;фкброскрш!н кусочки помешали в Фиксаторы для '■■нотокЛ 'мкроекопи;; ; од заеу| к-инли пн^тр-чльннй фармали.е! и;; . д.; л .<лектоодн'д: ми л г ■ ■ок.>пни . ел родллол глутагл м-.: о ль .лл ,

■¡риг'-тог-ленного на среде 139. После фиксации биоматериала при;-; гаьлпьчлп срезы такой по .ггнкдартнсп, традиционной иютологичс-с-техниле лд И. Афанасьев, Н.Д.Юрина. 1969:. - настоящее время наиболее объективным метоледм г д-тленн;-, процессов проягДерагаш является метод окраски гистологических срезов моноклональными антителами (РСПА), реагирующими с цпклинсм. что» свидетельствует о том, что данные клетки находятся не ? а-фа-:ге. а проявляют продпфератпвнуо активность. Е настоящей ;:аб"7~ атпм лммуногпстохпмическпм мотелем иоследовал;; митотичеекуд активность лимфоцитов собственной пластинки слизистой ооолочкп оо с нхсе. Фиксированные образцы обезвоживали в метаноле, заливали

.;:;;. дег::дг"-т::;; :зллп. Для инактигалип ноолеипфичеок:.;: лее:;: л:лазл: срезы обрабатывали 37 растьсром перекиси ведир-.-да. Затем на ; чю наносили моноклинальные антитела для выявления ядерного антигена проднк-рнруюынх клетое: ,РС!:д.'. выявление свлгаЕШХОя антител про ео лили о поме сье иммунс-ферментнего метода о иолл.льз'' лакнем гтр-птаЕИДнн-'лктпноЕЕХ кскькогатоз о пероксидазои хрена. Для пекготоБленпл пероксидазной активности на ор-зы наносили хр^мс-г-'-кнь;:": суолт^аз. состоянии ле 'лнеи чосли 3'' га-тело: лро л-поп ; одел /да. ; ' чолтой О,,;-:; леот-ора 3. з - лпеа-лн о с-енг::л::не и ; ча:тел :11с1 на 031.; бул-ро Тгоз-по:. Содучачи чродукл -улдл дззла. ];"лученные ирддуралп г.ал:;чг'-т?енко обрабатывал:!.

!!ри проведении ф;10];обро'нхо'огоплн производилась биодокч ■••з -лл лдлых и длчлнтаених У-ихл помелею ппппевси "тл о:;; из

о'лоеаоа :/.ат-"; пале соответствовало; лтендазоньл для каздл о:ь.,;л-не лд-лоло инструмента. ке.пп*1'•• -тнг. вииптатов в среднем ооольот: 7Ь' ладо 3 о дудчклм. пеме ч-л: Удалено: маркирелдид На -3 :ут-;:: ■•л-.- лллл ллдсли и заслепил залтллина данч-'л м> . :;;•■;••-дл;ллоллд.ло лл чдпГЛл'л ч*л.- л; у лплллию молт-, ; но;е'ИИ з лл;о-I ил ол;лл:п иовтарнл.* ездил мат-риала л введ-гнпт лл.арлдолл.д. гл-палл-ла до:ездлло оам л--. С адгплшнодс ку.очла додели мае гн-'ти-'-'атг;: ;;а чз-лмегнк- втекла ц ллпопинкГ; оралмлчл ;х орулалл . !|Д;Д'.Д; , д-■ расти с | Формалина для, ллллнлопа ли: лодлллко-

пI к гистолсгпч-^кого исследования биопспиного м^т^]-нала.

Часть материала исследовали г помодьк 'сканирующей элекг:р:-" Н'.'П микроскопии 'СЭМ; з±э микр.^копе физик !!:г.(;.

Уо гистологические наследования проводили па ка^-дрс ипера-ТИБН:•!! хирургии и клинической ЛИМФОЛОГИИ РМАПО МЗ РФ При КоНСУЛЬ тацкп доценте Е.Е.Шпшло.

Иммунедогпчеокпе иссдедоранля проводились с псмс.[дьн реакдпп: розегкоооразования, инпиоиыип миграции лейкоцитов, оласттрано ур-мацпп.

Статистическую с бра*] с тку полученных данных проводили по методу Уъвдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

У сольных хроническим обструктивнкм бронхитом после :итраС-рснхпальноп иккукотерапки стучалась уменьшение гиперемии и ■■тепа сдпзпотзп, появление сосудистого рисунка, раоипоенп- утвев сегментарных бронхов, восстановление дренажной функции бронхов, уменьшение количества, а в некоторых случаях отсутствие гнойного секоета, ускорение эпитедизацки видимых эрозии.

Анализ млкрсрельеса мерцательного эпителия Сронхоспоптатсв показал, что основная масса реснитчатого эпителия частично вого-танаЕ-Ливала-"ь, а отдельные участки апикальной поверхности эпителия практич-акп полнооты; приобрели первона-адвньсл вид. Замт-гнс адстаноьленпо реснитчатого аппарата, уменьшение количества участков, лишенных ресничек. Следует отмети1ь унако, чг. струг.-турпзапид ре-'¡начатого аппарата продолжает Сыть н^-килыо' видоиз-м-некие и.

после : в'ад-кил больным раз.вд: доза тактпвппо •• аач'ак пно расрапхналаюи рачаонуВ'И лимСатич--к.и сарапип п пр :ведед;;д . н.;пи ана; нхоскоппп на Осн- компл'агнопна антибактупаСм; и-д-ч..'Нп>1 ' онаруас-нь: оудеотвенин- ¡¡вменения и в первую очередь '.да: заннпс с кааи-аотвеннкмп ¡: качественны:.:;! характер;:.-т;п ами а-ахо а'-соцппуьанпоп ликаолдней ткани. Так уда на 1 сутки папа- садика пммун'чд аудиторов отмечено появление обилия лимаоидньа т.'К. П'оауааннкх :оь:;сттра',р'ормащ!п . В нахем нсед.уованпп мы •■чк:'а-м и^:!,;:; о.-: ьаднопипх и..'К:1,отелей к:мп':к'аппп пататпч- чао: др.' п-соа - уплеппе продпураппи клеток чимОоидн! и счанп. :!. казана мптагноескад активноот! лима уиаж разных участков .танки

- 1.0- -

:ронха до и после проведения регионарной лимфатической терапии, 'асчет индекса митотической активности был произведен нами после жраски моноклональными антителами из расчета количества готовых с пролиферации клеток в поле зрения на их отавшуюся массу. Как травило, после введения тактивина количество пролиферирующих клеток заметно возросло, особенно в районе шпор сегментарных брон-<ов. При сравнении полученных цифровых данных они оказались статистически достоверными как в области левого, так и правого легкого (Р<0, 05).

Таким образом, введение тактивина методом интрабронхиалыюй лимфатической терапии дает возможность усилить пролиферативную активность клеток бронхоассоциированной лимфоидной ткани, что в свою очередь повышает компенсаторно-защитные механизмы в условиях хронического обструктивного бронхита, приводит к стабилизации процесса и в кончном итоге к его частичной компенсации.

Оценивая данные, полученные в результате интрбронхиальной им-муномодулирующей терапии, можно констатировать, что имеющаяся дезорганизация в системе бронхоассоциированной лимфоидной ткани в виде разволокнения, дезорганизации ее матрикса, появления липоци-тов, сменяется стабилизацией и частичным восстановлением морфологических структур. Усиливается пролиферативная активность клеток бронхоассоциированной лимфоидной ткани. Формируются полноценные ретикулярные волокна с обилием лимфобластов, подверженных диффе-рецирвке в полноценные лимфоциты с гладким рельефом.

Интрабронхиальное введение тактивина в комплексной терапии больных хроническим обструктивным бронхитом "основной" группы 1-2 степени интенсивности воспаления способствовало существенным положительным сдвигам в различных звеньях иммунитета, причем динамика этих сдвигов четко и достоверно прослеживалась в основном в двух направлениях: во времени и степени их выраженности. Уже после первых интрабронхиальных введениях отмечались снижения количественной и функциональной дефектности Т- и В-систем иммунитета, выраженности угнетения факторов естественной защиты, аутосен-сибилизации, улучшении обмена гистамина, нормализовалось количество Т-клеток в реакции Е-РОК, возвращался к норме показатель-РБТЛ на ФГА, циклические нуклеотиды.

После курса иммуномодулирующей терапии у всех больных отмечалась нормализация абсолютного числа В-клеток периферической крови

по ЕАС-РОК и уровня иммуноглобулинов А,М. У подавляющего большинства больных обострение хронического бронхита сопровождалось выраженной сенсибилизацией иммунокмпетентных клеток к бактериальным антигенам, что четко выявлялось повышением показателей инги-биции миграции лейкоцитов периферической крови и стимуляции образования бластных форм лимфоцитов на микробные антигены - стафилококковый и стрептококковый. Аллергическую перестройку под влиянием комплекса " микробный антиген-антитело" претерпевали также нейтрофилы, что проявлялось по показателю повреждения нейтрофилов.

Однако, без подавления гнойного воспаления эффективность инт-рабронхиального введения тактивина была недостаточной, что позволило применить больным 3-й степени интенсивности воспаления эндо-лимфатическую антибиотикотерапию.

При гнойном воспалении морфологические изменения слизистой оболочки стенки бронхов характеризовались низкой пролиферативной активностью клеток бронхоассоциированной лимфоидной ткани.

В группах больных, которым антибиотикотерапия проводилась по общепринятым методикам была недостаточно эффективной. В то же время положительные клинические показатели при эндолимфатической антибиотикотерапии объясняются увеличении контакта антибиотика с иммунокомпетентными клетками и их гуморальными производными и доставка последних к местам их таксиса.

Эндоскопическая картина стенки бронхов после интрабронхиаль-ного введения тактивина и эндолдимфатического введения гентамицина проявлялась выраженным уменьшением гиперемии, отека слизистой, появлением сосудистого рисунка, расширением устья сегментарных бронхов, восстановлением подвижности межсегментарных шпор и дренажной функции бронхов, уменьшением количества выделяемого секрета и заменой гнойного отделяемого на слизистый, эпителизацией эрозии.

Таблица 1.

Продолжительность лечения в зависимости от способа лечения больных хроническим обструктивным бронхитом

Как видно из таблицы 1 на фоне проводимого лечения по сравнению с традиционным происходит укорочение сроков выздоровления, уменьшение койко-дней, удлинение периода ремиссии.

1 Временные 1 - 2 группа 1 3 группа |

параметры | ■ 1

хроничес- Традиционные Интрабронхи- Традиционные 1Интрабронхи- |

кого об- методы лече- альное введе- методы лече- |альное введе-|

|структив- ния. ние тактивина ния |ние тактивина|

|ного брон |и эндолимфати!

|хита |ческое введе-|

1 |ние гентами- |

1 Iцина. | 1 1

1 ¡Длитель- 1 | 1 |

ность ста 10 дней 5 дней 3 недели I 1 неделя |

|дии обост 1 |

| рения 1 1 1 |

1 1 Длитель- 6 месяцев 12 месяцев 1 месяц 1 | 1 | 1 4 месяца |

ность ре- 1 |

миссии I | | 1 1 | 1

После проведенного комплекса интрабропхиальной иммуностиму-ляции и эндолимфатическй антибиотикотерапии у больных основной группы 3 степени интенсивности воспаления выявлена тенденция к нормализации микрорельефа слизистой бронхов в виде пролиферации эпителиального пласта, заметного уменьшения деэпителизированных зон в отдельных участках слизистой оболочки. Кроме того, на апикальной поверхности клеток обнаруживались реснички. Однако, реснитчатый аппарат данных участков был несовершенен. В собественной пластинке слизистой оболочки заметно интенсифицировались процессы митотической активности клеток ассоциированной с бронхами лимфо-идной ткани. Учитывая, что в основном популяция представлена В-клетками, можно предположить стимуляцию антителопродукции, что ванно для поддержания напряженности местной иммунной защиты в дыхательных путях, сниженной при хронических неспецифических воспалительных процессах.

Необходимо подчеркнуть, что у всех больных митотическая ак-

тивность лимфоидных элементов бронхоассоциированной лимфоидной ткани в базальной мембране слизистой бронхов достоверно ниже, чем при 1-2 степени интенсивности воспаления, что согласуется с более высокой степенью пролиферативной депрессии в результате высокой интенсивности воспалительного процесса.

После стимуляции тактвином удельная плотность клеток бронхоассоциированной лимфоидной ткани, а также митотическая активность возрастали, но не достигали уровня при 1-2 степени интенсивности воспаления. Однако, отставая в абсолютных количествах, вышеназванные показатели при 3 степени интенсивности воспалительного процесса превосходят показатели при 1-2 степени в относительных количествах. Так, после введения тактивина при 1-2 степени интенсивности воспаления в клетках главного бронха митотическая активность возросла от 10,4 + 0,87 до. 17,8 + 1,14, то при 3-й степени интенсивности воспаления митотическая активность возрастала с 5, 8 + 0,44 до 9,1 + 0,83.

Аналогичная картина наблюдается и при интрабронхиальном введении тактивна в сочетании с эндолимфатической антибиотикотерапи-ей. Мело место лишь незначительное увеличение митотической активности с 9,1+ 0,83 до 16,7 + 0,14 в лимфоидной ткани (гистограмма 1,2}

При иммунологическом исследовании бронхобиоптатов показатель ингибиции миграции лейкоцитов в исходном состоянии ( до лечения) был низким, а после регионарного интрабронхиального введения им-муномодулятора в комбинации его с антибиотиками статистически значимо возрастает. При хронических воспалительных процессах в легких наблюдается явление аутосенсибилизации. Проводимая нами сочетанная интрабронхиальная иммунотерапия и эндолимфатическая антибиотикотерапия в обоих вариантах ускоряет десенсибилизацию организма по основным показателям изменения чувствительности к ксенобиотикам ( реакция бласттрансформации лимфоцитов, показателю повреждения нейтрофилов и реакции определения общей активности комплемента).

После традиционной терапии у "контрольной" группы имеет место снижение абсолютного и тенденция к снижению относительного числа В-лимфоцитов. Введение в комплекс терапевтических мероприятий регионарного и интрабронхиального инъецирования тактивина у "основной" группы 1-2 степени интенсивности воспаления или такти-

Показатели митотич.активностн клеток лимф.ткани левого легкого(Шстепень)

/ Сегментарный бронх Долевой бронх

Главный бронх

Ч ............ 1 Т,

||*Г(1ПШ1

В Главный бронх □ Долевой боонх

ина в сочетании с эндолимфатическими инфузиями гентамицина при 3 тепени интенсивности воспаления этот показатель нормализуется.

Дополнительный иммуностимулирующий и иммунокорригирующий эф-)ект одного иммуномодулятора или в сочетании с насыщением лимфатической системы антибиотиками был выявлен при определении титра шспецифических нормальных антител и содержания иммуноглобулинов )сновных классов (С,М, А). Полученные данные дают основание полагать, что более высокий уровень иммуноглобулинов и нормальных антител после выздоровления при лечении предлагаемым нами методом, существенно повышает общую резистентность организма, то есть повышает его сопротивляемость к неблагоприятным факторам.

При других методах введения тактивина выраженного положительного эффекта у больных хроническим обструктивным бронхитом не отмечалось (В.М.Буянов и др., 1990).

Таким образом, введение тактивина методом интрабронхиальной терапии усливает пролиферативную активность клеток бронхоассоции-рованной лимфоидной ткани легких и реструктуризацию реснитчатого аппарата, что в свою очередь повышает компенсаторно-защитные механизмы в условиях хронического обструктивного бронхита и приводит к стабилизации процесса и частичной компенсации. Положительные морфологические изменения в бронхах способствуют улучшению клинических результатов у 83% больных хроническим обструктивным бронхитом.

ВЫВОДЫ

1.Введение Т-активина методом интрабронхиальной терапии усиливает пролиферативную активность клеток бронхоассоциированной лимфоидной ткани легких и реструктуризацию рестнитчатого аппарата, что в свою очередь повышает компенсаторно-защитные механизмы в условиях хронического обструктивного бронхита и приводит к стабилизации процесса и частичной компенсации. Положительные морфологические изменения в бронхах способствуют улучшению клинических результатов.

2. Интрабронхиальная иммунотерапия при хроническом обструк-тивном бронхитех вызывает в слизистой оболочке бронхов выраженну-юой пролиферацию эпителиального пласта, уменьшение количества де-эпителизированных зон, появление на апикальной поверхности эпите-

лиоцитов слизистой полноценного реснитчатого аппарата, повышение активности пролиферации клеток бронхоассоциированной лимфоидной ткани легких, нормализацию соотношения Т- и В-клеток. повышение уровня иммуноглобулинов и снижениею уровня аутосенсибилизации.

3.При хроническом обструктивном бронхите 3 степени интенсивности воспаления, достоверно выявлен положительный клинический эффект от сочетанного применения интрабронхиальной иммунотерапии и эндолимфатической антибиотикотерапии, который выражается в увеличении пролиферации клеток бронхоассоциированной лимфоидной ткани легких и появлении участков пролиферации реснитчатого эпителия, что служит морфологическим обоснованием сочетанного применения интрабронхиального введения тактивина с эндолимфатической ан-тибиотикотерапией.

4. Показанием для проведения иммуномодулирующей терапии в пульмонологии могут быть хронические обструктивные заболевания легких при наличии выраженной местной иммунодепрессии в трахеоб-ронхиальном дереве.

Противопоказаниями являются онкологические заболевания, заболевания крови и индивидуальная непереносимость иммуномодулято-ров.

5.Тактивин целесообразно вводить интрабронхиально по 100 мкг. через 1-2 суток, до 6-3 инъекций на курс лечения.

6.Эндолимфатическая антибиоикотерапия должна проводится 1 раз в сутки через антеградно катетеризированный на нижней конечности коллекторный лимфатический сосуд со скоростью 0,3-0,5 мл. в мин. Гентамицин вводился из расчета 1 мг. на 1 кг веса пациента в течение 5-6 суток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1.При лечении больных хроническим обструктивным бронхитом целесообразно включать в комлекс лечебных мероприятий интраброн-хиальное введение иммуномодуляторов (тактивин). У больных при выраженной иммунодепрессии, длительном течении заболевания, не поддающемся традиционным методам лечения, большую клиническую ценность приобретает метод дополнительного сочетанного проведения эндолимфатической антибиотикотерапии с интрабронхиальной иммуно-

рапией.

2. Интрабронхиальное введение тактивина осуществляется при мощи пункционной иглы, проводимой через биопсионный канал фиб->бронхоскопа. в количестве 100 мкг. на инъекцию через 1-2 суток, юцедуру повторяют 6-8 раз.

3.Схему проведения перфузии лимфатической системы целесооб-1зно выполнять в следующем порядке:

а) провести катетеризацию периферического коллекторного лим-атического сосуда на стопе, голени или бедре, или же путем неп-ямого эндолимфатического введения;

б) ежедневно в течение 5-6 суток вводить в лимфатический со-уд через катетер гентамицин из расчета 0,6-1,2 мг/кг массы боль-ого.

4.Интрабронхиальное введение иммуномодуляторов в сочетании с щдолимфатической перфузией гентамишна может выполняться больным фоническим обструктивным бронхитом в стационарах различного фовня, экономически выгодно, эффективно.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эндобронхиальная иммуномодулирующая регионарная лимфатическая терапия у больных хроническим обструктивным бронхитом.Сб.Проблемы лим-фологии и количественной патологии, Материалы 1 Объединенной сессии РАЕН и РМАПО МЗ РФ, М.,1997, с.31-32.соав.: Н.Е.Чернеховская,И.А. Мержвинский

2.Морфологическое обоснование интратрахеальной иммуномодулирую-щей лимфотропной терапии у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких. Сб.Проблемы лимфологии и количественной патологии. Материалы 1 Объединенной сессии РАЕН и РМАПО МЗ РФ,

М., 1997, с. 59-60. соав.: И. В. Ярема, Н. Е. Чернеховская, И. А. Мержвинский

3.Эффективность регионарной иммуномодулирующей лимфотропной терапии в сочетании с эндолимфатическим введением антибиотиков у больных, страдающих тяжелой формой хронического бронхита, Тр. Научной конференции РМАПО МЗ РФ, посвященная 850-летию г. Москвы, М., 1997. с. 32-33 соав.: И. В. Ярема, Н. Е. Чернеховская, И. А. Мержвинский.

4.Анатомическое обоснование интратрахеальной эндоскопической лимфотропной терапии.Сб. Практической медицине Центросоюза 25 лет. Москва, 1997, с. 25. соав.: Н. Е. Чернеховская, В. К. Шишло.

5. Способ лечения хронических неспецифических заболеваний. Полу чено положительное решение о выдаче патента на изобретение по заявке 97115885.соав.:Н.Е.Чернеховокая,А.М.Пужик,В.К.Шишло,И.Б.Горбунова, В.Е.Вазило, И.В.Ярема,И.А.Мержвинский