Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Информационно-аналитический алгоритм лечения и мониторирования пациентов с болезнью Ходжкина

На правах рукописи

АХМЕТОВ АРТУР ЗАМИРОВИЧ

□03058692

ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ И МОНИТОРИРОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С БОЛЕЗНЬЮ ХОДЖКИНА

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2007

003058692

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования « Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научны» руководитель доктор медицинских наук, профессор

Ганцев Шамиль Ханафиевич

Официальные оппоненты* доктор медицинских наук, профессор

Борисов Василий Иванович доктор медицинских наук Вырупаев Сергей Викторович

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 18 мая 2007 г в 14 30 часов на заседании диссертационного совета К 208 006 01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования « Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 450000, г Уфа-ценip, ул Ленина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 450000, г Уфа-центр, ул Ленина, 3

Автореферат разослан 18 апреля 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

И Р Рахматуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Лечение лимфогранулематоза является одной из актуальных проблем современной онкологии, обусловленых неуклонным ростом заболеваемости вне зависимости от возраста и пола больных

Лимфогранулематоз - опухолевое заболевание лимфоидной ткани - характеризуется многообразием морфологических характеристики, клинических проявлений и различным ответом на лечение

Заболеваемость лимфогранулематозом в РФ составляет 2,3 на 100000 населения Болеют лимфогранулематозом люди любого возраста, и кривая заболеваемости имеет два пика Первый пик приходится на возраст от 15 до 25 лет Среди молодых больных преобладают женщины Затем, после значительного снижения, заболеваемость начинает возрастать после 50 лет

В последнее время значительно увеличилось число больных с наличием прогностически неблагоприятных факторов, так называемых факторов риска, которые в большей или меньшей степени определяют прогноз заболевания К ним относят экстранодальное поражение, массивное поражение лимфатических узлов средостения и селезенки, поражение трех и более зон лимфатических узлов, ускоренное СОЭ, возраст старше 40 лет, наличие массивных (более 5 см) лимфатических узлов, морфологические варианты смешанно-клеточный и лимфоидное истощение, наличие симптомов интоксикации и Ш-1У стадии заболевания

Основным методом лечения больных лимфогранулематозом является системная полихимиотерапия В настоящее время в связи с ростом числа больных с первично-резистентными формами и распространенными стадиями заболевания необходимо применять не только более жесткие режимы химиотерапии, но и начинать лечение как можно раньше с целью предотвращения рецидивов заболевания

Рецидивы заболевания наблюдаются у 10-40% больных в зависимости от исходной стадии заболевания, прогностических признаков и метода индукционной терапии

К концу XX века 10-летняя безрецидивная выживаемость больных лим-фомой Ходжкина, по данным крупных исследовательских центров, при ранних стадиях достигла 90% EORTC (Европейская организация по исследованию и лечению рака), 1993 г - 92%, Stanford, 1997 г - 93%, Harvard, 1999 г - 96%, РОНЦ, 1988 г - 89% При распространенных стадиях пятилетняя выживаемость при этом заболевании по данным NCI (Национальный раковый институт, США), 1999 г достигает 60% За последние три десятилетия существенно улучшены результаты лечения больных с болезнью Ходжкина

Применение современной комбинированной химиолучевой терапии позволяет получить более 90% полных ремиссий у больных с I—II стадиями лимфогранулематоза и снизить частоту рецидивов с 40-50% до 10-20% Однако по данным республиканского канц-регистра пятилетняя выживаемость составила 65,1% Это послужило поводом к изучению факторов, влияющих на качество лечения пациентов с болезнью Ходжкина, и определениюм путей оптимизации лечебного процесса

Цель исследования. Улучшить качество лечения пациентов с болезнью Ходжкина

Задачи исследования:

1 Проанализировать отдаленные результаты лечения пациентов с болезнью Ходжкина по материалам пятилетнего наблюдения (2000-2004)

2 Проанализировать факторы, влияющие на качество лечения пациентов с болезнью Ходжкина, в период с 2000 по 2004 гг

3 Изучить пути оптимизации лечения пациентов с болезнью Ходжкина

4 Разработать информационно-аналитический алгоритм, позволяющий осуществлять мон итерирование лечения пациентов с болезнью Ходжкина

Научная новизна исследования. Был проведен анализ факторов, влияющих на качество лечения пациентов с болезнью Ходжкина Результаты анализа послужили научным обоснованием необходимости создания информационно-аналитического алгоритма с целью улучшения качества лечения пациентов с лимфогрануломатозом

Впервые разработан информационно-аналитический алгоритм, позволяющий осуществлять многоуровневое мониторирование лечения с последующей оп-шмизацией всех этапов лечебного процесса у данной категории пациентов

Практическая значимость Внедрение разработанного информационно-аналитического алгоритма позволит значительно улучшить качество лечения пациентов с болезнью Ходжкина

Предлагаемая методика доступна и легка в использовании в клинической практике Она позволяет объективно оценивать объем и результаты проводимого лечения, создать индивидуальную информационную базу на каждого пациента, осуществлять преемственность между поликлиническим и стационарным звеньями и мониторинг качества лечения пациентов

Внедрение результатов исследования Работа выполнена на кафедре онкологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета на базе Республиканского клинического онкологического диспансера

Разработанный в диссертации алгоритм внедрен в практику Республиканского клинического онкологического диспансера, клиники профилактики онкологических заболеваний (г Уфа), городской онкологической поликлиники № 2, онкологических отделений г Стерлитамака, в учебный процесс кафедры онкологии с курсом ИПО БГМУ Росздрава

Алгоритм рекомендован к внедрению в центральных районных больницах РБ, в поликлиническое звено городских клинических больниц РБ и поликлиниках г Уфы

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Факторы, влияющие на качество лечения пациентов с болезнью Ходжкина

2 Пути оптимизации лечения пациентов с лимфогранулематозом

3 Разработанный алгоритм контроля лечения может найти применение в онкологической практике с целью оптимизации качества лечения пациентов с лимфогранулематозом

4 Использование разработанной программы «Онкология» на различных этапах лечебного процесса пациентов с болезнью Ходжкина

Апробация работы. Основные положения диссертации были обсуждены на VIII, IX, X научных сессиях ассоциации онкологов Республики Башкортостан

(2004, 2005, 2006) представлены в докладах на конференциях молодых ученых (Уфа, 2005), доложены на проблемной комиссии «Онкология», Ученом совете ИПО Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2005)

Диссертация апробирована на заседании кафедры онкологии с курсом ИПО (Уфа, 2007)

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 10 научных статей

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на русском языке на 128 страницах машинописи, иллюстрирована 39 рисунками и 7 таблицами, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 104 отечественных и 92 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. На первом этапе исследования проанализированы отдаленные результаты лечения 438 пациентов, проходивших лечение в отделении общей онкологии Республиканского клинического онкологического диспансера за период с 2000 по 2004 гг с диагнозом лимфогранулематоз

У всех больных клинический диагноз был морфологически верифицирован Диагноз лимфогрануломатоз ставился на основании обнаружения клеток Березовского-Рид-Штернберга

Критерии включения больных в исследование были следующие наличие лимфогранулематоза любой стадии, диагноз, подтвержденный морфологическим исследованием, проведение ПХГТ по различным схемам, пациенты с рецидивом заболевания, отсутствие серьезной сопутствующей патологии, без ограничений по возрасту Критерии невключения

отсутствие морфологической верификации, наличие серьезных сопутствующих заболеваний,

Контрольную группу (I группа) составили 42 человека Все пациентам было проведено лечение во 2-м отделение РКОД, и был соблюден тайминг лечения (согласно стандартам курсы ПХГТ проводились через строго определенные интервалы времени)

В основную группу (II) вошли 396 пациентов, которые также были пролечены во 2-м отделении РКОД, но с нарушением тайминга лечения

По полу распределение в исследуемых группах было следующее в I группе мужчин 45,2%, женщин 54,8%, во II группе 48 и 52% соответственно

В I группе значимо чаще (р<0,04) встречаются пациенты в возрасте от 26 до 35 лет, пациентов младше 17 лет нет В I группе средний возраст пациентов составил 32,9 года, (возрастной разброс от 17 до 74 лет) Во II группе средний возраст пациентов составил 33,5 года, (возрастной разброс от 3,5 до 83 лет)

По полученным данным - в исследуемых группах доля неработающих пациентов достаточно высока - в I группе 14 человек (32%), во II - 193 человека (49%)

В I группе 21 человек имел группу инвалидности, что составляло 50,0%, а у 50,0% группа инвалидности была не определена

Во II группе 176 человек имели группу инвалидности, что составило 44,4%

По результатам анализа можно сказать, что высокая доля неработающих пациентов, а так же высокий процент инвалидизации среди пациентов с болезнью Ходжкина, приводит к нетрудоспособности и вследствие этого к трудовым и экономическим потерям

В результате исследования выявлено, что во II группе — 129 пациентов (33%) - это городские жители, 267 пациентов (67%) - жители сельской местности Такая же картина наблюдалась и в I группе городские жители составили 13 человек (31%), а жители сельской местности - 29 человек (69%)

Среди городских жителей в I и II группах соотношение женщин и мужчин составилоо 55 и 45% соответственно, у жителей сельской местности данное соотношение составило 50 и 50%

Распределение но стадиям заболевания: в I группе с 1 ст. - 2 человека (4,8%), с 2а ст. - 15 человек (35,7%), с 26 ст. - 14 человек (33,3%), с За сг.— 5 человек (1 1,9%), с 36 ст. - 2 человека (4,7%), с 4 ст, - 4 человека (9,6%) {рис. 1).

Рис. 1. Распределение по стадиям заболевания в I и II группах

Среди пациентов П группы распределение по стадиям заболевания было следующее: I ст. - 1 I человека (2,8%), 2а ст. - 141 человек (35,6%), 26 ст, - 83 человек (21,0%), За ст. - 38 человек (9,6%), 36 ст. - 89 человека (22,6%), 4 ст, -33 человека (8,4%). Различие распределений больных по стадиям в I и И группах не значимо (р>0,27), но во 11 группе 36 стадия встречается значимо чаще (р< 0,005), чем в I группе, а 26 стадия реже, чем в I группе (р<0,05) (рис. 1).

Симптомы интоксикации наблюдались в 1 группе у 19 пациентов, что составило 45,0% 13о II группе симптомы интоксикации наблюдались у 173 пациентов (43,6%). Симптомы интоксикации как у мужчин, так и у женщин проявлялись с одинаковой частотой в обеих группах (рис. 2).

По субъективной оценке пациентов во II группе наиболее часто встречающейся жалобой было увеличение периферических лимфатических узлов, которое встречалась в 92,7% случаев от общего числа пациентов.

I группа || группа

44%

А

55%-' - 56%

О "ет симптомов интоксикации С есть симптомы интоксикации

Рис. 2 Наличие симптомов интоксикации в ! и ¡1 группах

Остальные жалобы распределились следующим Образом: слабость - у 68,7% пациентов, повышенная потливость - у 44,2%, повышение температуры выше 38,0 градусов - у 32,8%, потеря веса у 18,7%, болевой симптом - у 10,1%, кожный зуд - у 2,3%, кашель -у 2,0%, 0,5% пациентов не предъявляли жалобы.

В I группе по субъективной оценке пациентов наблюдалась аналогичная картина распределения частоты жалоб

При физикальном осмотре пациентов 11 группы наблюдалось увеличение периферических лимфатических узлов: в ! 1% случаев пальпировались плотные лимфатические узлы более 2,0 см, в 85% случаев - плотные лимфатические узлы менее 2,0 см, в 3% случаев пальпировались конгламераты лимфоузлов н в 2% случаев периферические лимфоузлы были не увеличены, а у пациентов I группы увеличение периферических лимфатических узлов имеет следующее распределение: в 10% случаев пальпировались плотные лимфатические узлы более 2,0 см, в 73% случаев - плотные лимфатические узлы менее 2,0 см, в 10% случаев пальпировались конгламераты лимфоузлов и в 7% случаев периферические лимфоузлы были не увеличены.

У пациентов II группы с увеличением периферических лимфоузлов при проведении тонкоигольной пункционной биопсии были получены следующие морфологические варианты: подозрение на Болезнь Ходжкина - 6,4% случаев, лимфогистиоцитарный вариант встречался в 28,27% случаев, модулярный склероз в 26,4% случаев, смешанно-клеточный вариант - в 26,13% случаев, вариант лимфоидного истощения - в 10,13% случаев, лимфосаркома - в 1,6% случаев, не класифицрнруемая форма болезни Ходжкина - в 1,07% случаев.

□ нет снмпгомон интоксикации.

□ есть симптомы интоксикации

При проведении тонкоигольной пункционной биопсии у пациентов I группы, с увеличением периферических лимфоузлов, распределение по морфологическим вариантам было следующим подозрение на Болезнь Ходжкина - в 7,14% случаев, лимфогистиоцитарный вариант - в 28,6% случаев, нодулярный склероз -в 26,2% случаев, смешанно-клеточный вариант - в 26,2% случаев, вариант лим-фоидного истощения - в 9,5% случаев, лимфосаркома - в 2,4% случаев, некласи-фицрируемая форма болезни Ходжкина не была выявлена ни в одном случае

В результате проведения гистологического исследования во II группе получены следующие морфологические варианты подозрение на Болезнь Ходжкина — в 1,3% случаев, лимфогистиоцитарный вариант - в 27,8% случаев, нодулярный склероз - в 28,8% случаев, смешанно-клеточный вариант - в 28,6% случаев, вариант лимфоидного истощения - в 10,9% случаев, лимфосаркома - в 1,3% случаев, некласифицрируемая форма болезни Ходжкина - в 1,3% случаев

При проведение цитологического исследования во II группе варианты с подозрения на болезнь Ходжкина составили 6,4%, а после гистологического исследования - 1,3% Из этого следует, что при всех наружных локализациях, наряду с обязательным проведением биопсии лимфоузлов и гистологического исследования, необходимо проводить ИГХ-типирование опухолевого процесса

В I группе после проведения гистологического исследования были получены следующие морфологические варианты подозрение на Болезнь Ходжкина -в 7,14% случаев, лимфогистиоцитарный вариант - в 28,6% случаев, нодулярный склероз - в 26,2% случаев, смешанно-клеточный вариант - в 26,2% случаев, вариант лимфоидного истощения - в 9,5% случаев, лимфосаркома - в 2,4% случаев, не класифицрируемая форма болезни Ходжкина не был поставлен не в одном случае В I группе цитологические и гистологические диагнозы совпали во всех случаях

В обеих группах при лечение болезни Ходжкина применялись комбинированные методы лечения полихимиотерапия + лучевая терапия В 68,6% облучение проводилось выше диафрагмы, в 31,4% -ниже диафрагмы Распределение по зонам облучения в обеих группах произошло в одинаковом процентном соотношении

Во II группе наиболее часто лучевая терапия проводилась после пятого, шестого и седьмого курсов ПХТ - 24%, 14%, 40% соответственно. Другие соотношения комбинированного лечения имели меньшую частоту встречаемости и не превышали 7%.

В I группе лучевая терапия в большинстве случаев проводилась после пятого, шестого и седьмого курсов ПХТ - 26%, 16%, 42% соответственно, а другие варианты комбинированного лечения не превышали 2% (рис. 3).

При проведение полихимиотерапии во II группе было использовано 28 схем лечения: СОРР, CVPP, ABVD, СОР, COPP/AVD, BEACOOP, EVAP, СОР-блео, CHOP, VAPEC-B, АСОР, CV, CVP, АСОРВ, СУМ, ECVP, РАС, CVEM, BVAP, EVAC, CAV-B, EVA, VAPEC, МСОР, СНОЕР, СЕМ, СЕР, CMF.

Схемы лечения использовались с различной частотой, в зависимости от курса пол »химиотерапии (табл. 1).

40%

14%

Рис. 3, Комбинирование лучевой терапии и полихимиотерапии. 1 - до ПХТ; 2 - после i курса ПХТ; 3 - после 2 курса ПХТ; 4 - после 3 курса ПХТ; 5 - noc.ie 4 курса 11ХТ; 6 - после 5 курса Г1ХТ; 7 - после 6 курса ПХТ; 8 - после 7 курса ПХТ; 9 - после 8 курса ПХТ; 10 после 9 курса ПХТ; И после 10 курса ПХТ; 12 - после II курса ПХТ

Таблица 1

ЧАСТОТА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СХЕМ ПОЛИХИМИОТЕРАПИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КУРСА ЛЕЧЕНИЯ (II группа), %

Курсы ПХТ СОР СОРР СУРР АВУЭ АСОР СУР СОР-блео ВЕСОР ЕСУР СУМ САУ ЕУА Другие

1-й 33,0 22,4 11,8 9,9 7,2 7,2 - - - - - - 8,5

2-й 25,4 19,6 13,8 15,0 8,8 6,1 4,6 - - - - - 6,7

3-й 24,6 16,0 17,3 17,7 8,2 4,7 4,7 - - - - - 6,8

4-й 19,0 15,6 11,2 22,4 9,2 8,2 4,3 - - - - - 10,1

5-й 19,3 12,5 8,7 26,2 12,5 6,2 5,6 - - - - - 9,0

6-й 16,8 14,2 11,7 31,0 5,8 5,0 4,2 - - - - 10,5

7-й 15,0 7,5 7,5 45,2 7,5 7,5 3,7 3,7 1,8 - - - 0,6

8-й 9,3 15,6 15,6 28,1 15,6 - 3,1 3,1 зд 3,1 - - 3,4

9-й 37,5 12,5 - 6,2 - 12,5 18,7 - 6,2 - 6,2 - 0,18

10-й 27,2 - 27,2 9,0 9,0 - 9,0 - 9,0 - - 9,0 0,6

11-й 27,2 - 18,2 27,2 9,0 - 9,0 9,0 - - - - 0,4

12-й 25,0 - 25,0 50,0 - - - - - - - - 0

13-й - - 33,3 66,6 - - - - - - - - 0,1

14-й - - - 50,0 - - - 50,0 - - - - 0

15 - - - 50,0 - 50,0 - - - - - - 0

На основе анализа данных можно сделать вывод, что из общего числа используемых схем лечения (28 вариантов) наиболее часто используются только 12, а именно СОРР, CVPP, ABVD, СОР, BEACOOP, EVAP, СОР-блео, АСОР, CVP, CVM, ECVP, EVA

Такое большое количество используемых схем лечения обусловлено их вынужденной модификацией Отказ от химиотерапевтического режима у пациентов с болезнью Ходжкина определено наличием или отсутствием необходимых препаратов в отделении на момент назначения определенной схемы лечения, что приводит к снижению эффективности проводимой терапии

При проведении химиотерапевтического лечения в I группе использовалось 4 варианта ПХТ СОРР, CVPP, ABVD, СОР (табл 2)

Таблица 2

ЧАСТОТА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СХЕМ ПОЛИХИМИОТЕРАПИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КУРСА ЛЕЧЕНИЯ (I группа), %

Курсы ПХТ СОРР CVPP ABVD СОР

1-й 4,76 16,66 52,38 26,20

2-й 4,76 16,66 52,38 26,20

3-й 4,76 16,66 52,38 26,20

4-й 4,76 16,66 52,38 26,20

5-й 4,76 16,66 54,76 23,82

6-й 4,76 16,66 54,76 23,82

7-й 8,0 8,0 60 24

8-й 12,5 6,25 62,5 18,75

9-й 14,29 71,42 14,29 -

10-й 20 80 - -

11-й - - 100 -

12-й - - 100 -

На основании проведенного анализа динамики реакции патологического процесса на проводимое лечение во II группе можно отметить, что максимальный ответ наблюдался после 4 курса- 58%, после 5 курса - 62,3%, после 6 курса- 70,1%

Необходимость проведения 15 курсов ПХТ была при резистентности и слабочувствительности патологического процесса к проводимому лечению и в тех случаях, когда не соблюдалась схема лечения

Анализ реакции патологического процесса на проводимое лечение в I группе показал, что максимальный ответ на проводимое лечение наблюдался: после 4 курса - 85.71%, после 5 курса - 97.61%, после 6 курса - 97,61%. После 4 курса ПХТ положительный ответ наступал в 1,5 раза чаше, чем во 11 группе (рО,001).

Эффективность лечения уценивалась па основании критериев ответа опухоли на лечение у пациентов с болезнью Ходжкина (B.D. Cheson, 1999).

В 1 группе максимальное количество курсов противорецидивной химиотерапии составило 6, во всех случаях использовалась схема ВЕАСОР.

В результате исследования выявлено, что пятилетняя выживаемость в I группе составила 92,8%, а но II группе - 65,1% (рис. 4). Выживаемость в ! группе в 1,5 раза выше чем во II (р<0,002), достоверность различия определена методом углового преобразования Фишера.

Рис. 4. Пятилетняя выживаемость пациентов и 1 и но II группах

В 1 группе частота рецидивов наблюдалась в 17% случаев, во М группе -в 33% случаев, то есть встречаются чаще практически в два раза (р<0,05).

В 1 группе время возникновения рецидива заболевания с момента завершения комбинированного лечения менее года составило 13% случаен, а по пришествии года и более -- 87% случаев.

При анализе времени возникновения рецидивов с момента завершения комбинированного лечения во II группе было установлено, что в 28% случаев рецидивы возникали до года, а в 72% случаев они возникали по пришествию года и позже В I группе возникновение рецидивов до года после окончания комбинированного лечения наблюдалось в 2 раза реже, чем во II группе (р<0,05)

При проведение полихимиотерапии пациенты II группы получали от 1 до 15 курсов Интервалы между курсами в этой группе составили 1 курс -29,65±1,72 дня, 2 курс - 30,66±1,66 дня, 3 курс - 35,25±2,48 дня, 4 курс -37,64±4,02 дня, 5 курс - 35,06±2,65 дня, 6 курс - 41,73±4,67 дня, 7 курс -42,57±8,01 дня, 8 курс - 38,31±10,33 дня, 9 курс - 28,30±2,75 дня, 10 курс -27,1±2,72 дня, 11 курс - 29,75±4,61 дня, 12 курс - 27,25±6,40 дня, 13 курс -23,00±1,87 дня, 14 курс - 25,50±0,70 дня, 15 курс - 23,00±7,0 дня (табл 3)

Таблица 3

ИНТЕРВАЛЫ МЕЖДУ КУРСАМИ ПХТ В I И II ГРУППЕ

Курс ПХТ Интервал между курсами ПХТ, дни

I группа II группа

1-й 14,59±0,99 29,65±1,72

2-й 14,47±0,90 30,66±1,66

3-й 14,47±1,07 35,25±2,48

4-й 14,33±0,82 37,64±4,02

5-й 14,86±1,23 35,06±2,65

6-й 14,76±1,21 41,73±4,67

7-й 14,24±0,85 42,57±8,01

8-й 14,12±0,79 38,31±10,33

9-й 14,28±0,93 28,30±2,75

10-й 14,60±0,89 27,1±2,72

11-й - 29,75±4,61

12-й - 27,25±6,40

13-й - 23,00±1,87

14-й - 25,50±0,70

15-й - 23,00±7,0

Отмечается тенденция к увеличению интервала между курсами с каждым последующим, это связано с субъективным улучшением состояния пациентов,

исчезновением симптомов интоксикации, уменьшением увеличенных периферических лимфатических узлов В результате этого пациент самовольно нарушает тайминг процесса лечения и тем самым снижается эффективность, лечения

Пациентам I группы было проведено от 1 до 10 курсов ПХТ Интервалы между курсами в I группе составили 1 курс - 14,59±0,99 дня, 2 курс -14,47±0,90 дня, 3 курс - 14,47±1,07 дня, 4 курс - 14,33±0,82 дня, 5 курс -14,86±1,23 дня, 6 курс - 14,76±1,21 дня, 7 курс - 14,24±0,85 дня, 8 курс -14,12±0,79 дня, 9 курс - 14,28±0,93 дня, 10 курс - 14,60±0,89 дня (табл 3)

В I группе при проведении противорецидивной ПХТ интервал между курсами составил 1 курс - 14,43±1,00 дня, 2 курс - 14,43±0,57 дня, 3 курс - 14,43±0,57дня, 4 курс- 14,00±0,57 дня, 5 курс - 14,00±0,57 дня, 6 курс- 14,43±1,00 дня

Несмотря на возникновение рецидива заболевания во II группе интервал между курсами полихимиотерапии при противорецидивном лечении составил 1 курс - 30,82±3,;>4 дня, 2 курс - 33,70±5,20 дня, 3 курс - 30,81 ±4,21 дня, 4 курс - 27,94±2,71 дня, 5 курс - 24,77±2,52 дня, 6 курс - 26,37±2,70 дня, 7 курс -23,00±2,82 дня (табл 4)

По сравнению с начальным курсом лечения во II группе при протирецидив-ных курсах наблюдалось уменьшение интервалов между курсами химиотерапии, но не соответствовало временным нормам лечения Основной причиной нарушения тайминга остается субъективное решение пациента, снижает эффективность лечения и ухудшает прогноз заболевания

Таблица 4

ИНТЕРВАЛЫ МЕЖ ДУ КУРСАМИ ПРОТИВОРЕЦИДИВНОЙ ПХТ В I и II ГРУППАХ

Курс ПХТ Интервал между курсами ПХТ, дни

I группа II группа

1-й 14,43±1,00 30,82±3,54

2-й 14,43±0,57 33,70±5,20

3-й 14,43±0,57 30,81 ±4,21

4-й 14,00±0,57 27,94±2,71

5-й 14,00±0,57 24,77±2,52

6-й 14,43±1,00 26,37±2,70

7-й - 23,00±2,82

На основании полученных данных можно сделать следующие заключения - в I группе, в которой выдерживался химиотерапевтический режим и тайминг лечения, положительный ответ наступал в 1,5 раза чаще, чем во II группе (р<0,001) Во II группе рецидивы встречались чаще практически в 2 раза по сравнению с в I группе (р<0,05), а пятилетняя выживаемость в I группе в 1,5 раза выше, чем во II (р<0,002)

При этом частота возникновения рецидивов до года с момента завершения комбинированного лечения в I группе наблюдались в 2 раза реже, чем во II (р<0,05)

Отклонение от химиотерапевтического режима у пациентов с болезнью Ходжкина и использование большого количества схем лечения с вынужденной модификацией, определенной наличием или отсутствием необходимых препаратов, приводят к снижению эффективности проводимой терапии

Увеличение интервала между курсами с каждым последующим, связанное с субъективным улучшением состояния пациентов и самовольного нарушает тайминга, снижает эффективность лечения

Наряду с вышеперечисленными факторами высокая доля неработающих пациентов, а также высокий процент более ранней инвалидизации среди пациентов с болезнью Ходжкина приводят к трудовым и экономическим потерям

Для оптимизации и повышения качества лечения данной категории пациентов необходимо применение информационных моделей, обеспечивающих мониторирование лечебного процесса и создание механизма взаимодействия подразделений и специалистов на различных уровнях онкологической службы

По мнению А Д Царегородцева и Б А Кобринского автоматизированные регистры и компьютерные системы поддержки решений врачей и организаторов здравоохранения обеспечивают переход службы охраны здоровья на новый уровень, повышение эффективности ее деятельности и в конечном итоге более раннюю диагностику заболевание, снижению инвалидности и смертности, а также повышение качества лечения

Необходимым условием эффективной организации медицинской помощи является принятие оптимальных управленческих решений на основе сбора, анализа и использования информации, получаемой при функционировании системы онкологической помощи

Основой для разработки информационно-аналитического алгоритма явилась двухуровневая модель оказания медицинской помощи в подразделениях онкологической службы В данной модели выделено два уровня управленческий и технологический

Технологический уровень связан с оказанием медицинской помощи конкретному пациенту Решения, принимаемые на этом уровне, формируются в первую очередь на основе индивидуальных характеристик пациента

Эффективность медицинской помощи пациенту зависит от эффективности принятия решений на всех уровнях управления В первую очередь, она зависит от врачебных решений на технологическом уровне, то есть от того, насколько эффективна последовательность профилактических, диагностических и лечебных услуг буает оказана пациенту

Основным управляемым фактором технологического уровня является своевременность выполнения режима химиотерапии Как показывают исследования, точное соблюдение схемы лечения наблюдается лишь в небольшом количестве случаев (I группа пациентов) Основными причинами несоблюдения являются несвоевременная явка пациента на следующий курс лечения, отсутствие необходимых препаратов на момент назначения очередного курса лечения, отсутствие приемственности между стационарным и поликлиническим звеном по контролю над пациентом

Для повышения уровня лечения предлагается разработать информационную систему мониторинга химиотерапевтического лечения пациентов

Нами разработана информационно-аналитическая система мониторинга своевременности выполнения схем и качества химиотерапевтического лечения пациентов с болезнью Ходжкина в стационарном и поликлиническом подразделениях

Система разрабатывалась на основании следующих требований

1 Система до тана функционировать в корпоративной вычислительной сети подразделения, обеспечивая одновременную работу нескольких пользователей

2 Система должна включать механизмы заблаговременного напоминания, обеспечивающие информирование врача и пациента о сроках выполнения следующих лечебных манипуляций

3 Использование в системе классификаторов и стандартов предметной области (классификация заболеваний, гистологических типов, схем лечения и т д)

Встраивание в информационную систему модулей поддержки принятия решений на основе медицинских стандартов, создающих основу для научно обоснованного назначения схем лечения

На основе сформированной базы данных о пациентах с болезнью Ход-жкина регистр осуществляет контроль за прохождением планируемого лечения согласно индивидуальной схеме курсов лечения

Автоматическое информирование лечащего врача о дате очередного курса лечения, дает возможность позволяет заблаговременно сообщить пациенту о необходимости явиться на лечение в назначенный срок, тем самым обеспечивается соблюдение тайминга

Для осуществления контроля качества лечения регистр позволяет делать заданную выборку для оценки отдаленных результатов, которые являются одним из основных критериев оценки эффективности лечения Эффективность лечения мы рассчитали по формуле

Рп -Р1

------------ X 100%, где

Р,

Рп _ 5-летняя выживаемость во II группе, Р1 _ 5-летняя выживаемость во I группе Использование данного алгоритма маниторирования лечения пациентов с болезнью Ходжкина повышает эффективность лечения на 52%

Использование сетевой версии регистра решает ряд конкретных задач врачей на местах сбор дополнительной информации, ее хранение, распределение между структурными подразделениями, анализ, обеспечение прямых и обратных связей Это позволит осуществить приемственность между стационарным и поликлиническим звеньями и повысить качество оказываемой медицинской помощи данной категории больных

ВЫВОДЫ

1 В результате исследования выявлено, что пятилетняя выживаемость в I группе составила 92,8%, во II группе - 65,1% Выживаемость в I группе в 1,5

раза выше, чем во II (р<0,002) В I группе частота возникновения рецидивов наблюдалась в 17% случаев, во II группе - в 33% случаев Во II группе рецидивы встречаются чаще практически в два раза (р<0,05) В I группе возникновение рецидивов до года после окончания комбинированного лечения наблюдались в 2 раза реже, чем во II (р<0,05)

2 Наиболее значимыми факторами, влияющими на качество лечения, были несоблюдение пациентами тайминга, отличие проводимых схем от базо-вых(замена препарата на аналоговые по действию), отсутствие механизма заблаговременного информирования врача и пациента о сроках выполнения следующих лечебных курсов, отсутствие прямой и обратной информационной связи между стационарным и поликлиническим звеньями и пациентом

3 Оптимизация лечения пациентов с болезнью Ходжкина может быть достигнута путем воздействия на все уровни принятия управленческих решений и в первую очередь на принятия врачебных решений на технологическом уровне, что обеспечит эффективную последовательность и своевременность профилактических, диагностических и лечебных услуг пациенту

4 На основании полученных данных нами разработана информационно-аналитическая сисп ема мониторинга химиотерапевтического лечения пациентов с болезнью Ходжкина, которая позволяет улучшить эффективность лечения на 52%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Использование как локальной, так и сетевой версии разработанного нами регистра позволит решить ряд конкретных задач врачей на местах

1) сбор дополнительной информации,

2) хранение и распределение требуемой информации между структурными подразделениями,

3) анализ информации и обеспечение прямых и обратных связей,

4) осуществлять преемственность между стационарным и поликлиническим звеньями,

5) повысить качество оказываемой медицинской помощи данной категории больных

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Самышина, Е А Пути улучшения результатов лечения больных лимфогранулематозом / Е А Самышина, А 3 Ахметов // Материалы восьмой научной сессии ассоциации онкологов Башкортостана - Уфа, 2004 - С 57-59

2 Ахметов, А 3 Пути оптимизации качества лечения больных лимфогранулематозом /АЗ Ахметов // Вопросы теоретической и практической медицины сб матер 70-й юбилейной итоговой Респ науч конф студентов и молодых ученых с международным участием - Уфа, 2005 - С 92-93

3 Ахметов, А 3 Оптимизация диагностики и лечения лимфом /АЗ Ахметов // Материалы девятой научной сессии ассоциации онкологов Башкортостана - Уфа, 2005 - С 57-59

4 Ахметов, А 3 Роль информационных технологий в оптимизации медицинской помощи /АЗ Ахметов // Материалы десятой научной сессии ассоциации онкологов Башкортостана - Уфа, 2006 - Т 1 - С 69-80

5 Высокие технологии в онкологии - от разработок до внедрения / Ш X Ганцев, И Р Рахматуллина, А 3 Ахметов [и др ] // Пермский мед журнал - 2006 - Т 23, №6 - С 96-103

6 Ахметов, А 3 Инфорчационно-аналитичесий мониторинг лечения пациентов с болезнью Ходжкина /АЗ Ахметов, О Н Липатов // Академический журнал Западной Сибири -2006 -№ 5 - С 51

7 Ахметов, А 3 Информационно-аналитический алгоритм лечения и монито-рирования больных лимфогранулематозом /АЗ Ахметов, Ш X Ганцев // Дни Российского онкологического научного центра в Самарской области матер конференции - Самара ЗАО «Самарский информационный концерн», 2005 - С 50-52

8 Самышина, Е А Отдаленные результаты лечения больных лимфонранулема-тозом / Е А Самышина, Д Д Аминева, А 3 Ахметов // Онкология теория и практика - 2004 - № 2-3 - С 63-64

9 Липатов, ОН Улучшение качества лечения пациентов с болезнью Ходжкина / О Н Липатов, А 3 Ахметов // Здравоохранение Башкортостана - 2006 - № 4-5 - С 40-42

10 Ахметов, АЗ Многоуровневая модель мониторинга медицинской помощи, как средство улучшения качества лечения пациентов с болезнью Ходжкина /АЗ Ахметов//Материалы конференции аспирантов-онкологов -Уфа, 2007 - С 15-23

Список сокращении

ИГХ - иммуногистохимия

ПХТ - полихимиотерапия

СОРР - (циклофосфан+ винкристин+ прокарбазин+ преднизолон)

CVPP - (циклофосфан+ винбластин+ прокарбазин+ преднизолон)

ABVD - (адриамицин (доксорубицин)+ блеомицин+ винбластин+ дакарбазин)

СОР - (циклофосфан+ винкристин+ преднизолон)

COPP/AVD - (циклофосфан+ винкристин+ прокарбазин+ преднизолон)/ (ад-риамицин+ винбласгин+ дакарбазин)

ВЕАСООР - ( циклофосфан+ доксорубицин+ этопозид+ прокарбазин+ предни-золон+ винкристин+ блеомицин)

EVAP - (этопозид+ винбластин+ адриамицин+ преднизолон) СОР- блео - (циклофосфан+ винкристин+ преднизолон+ блеомицин) CHOP - (циклофосфан+ адриабластин+ винкристин+ преднизолон) VAPEC - В - (винбластин+адриабластин+ преднизолон+ этопозид+ циклофос-фан+ блеомицин)

АСОР - (доксорубицин +циклофосфан+ винкристин+преднизолон)

CV - (циклофосфан+ винбластин)

CVP - (циклофосфан+ винбластин+преднизолон)

АСОРВ - (доке орубицин +циклофосфан+ винкристин+преднизолон+ блеомицин)

CVM - (циклофосфан+ винбластин+митоксантрон)

ECVP - (этопозид+циклофосфан+ винбластин+преднизолон)

РАС - (преднизолон+цитозар+CCNU (ломустин))

CVEM - (циклофосфан+ винбластин+этопозид+митоксантрон)

BVAP - (вблеомицин+ винбластин+ адриамицин+ преднизолон)

EVAC - (этопозид+ винбластин+ адриамицин+ циклофосфан)

CAV-B - (циклофосфан+ адриабластин+ винбластин+блеомицин)

EVA - (этопозид+винбластин+адриабластин)

VAPEC - (винбластин+ адриабластин+ преднизолон+ этопозид+ циклофосфан)

МСОР - (мустарген+ циклофосфан+ винкристин+ преднизолон)

СНОЕР - (циклофосфан+ адриабластин+ винкристин+этопозид+ преднизолон)

СЕМ - (циклофосфан+этопозид+митоксантрон)

СЕР - (циклофосфан+этопозид+преднизолон)

CMF - (циклофосфан+метотрексат+5-фторурацил)

АХМЕТОВ АРТУР ЗАМИРОВНЧ

ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ И МОНИТОРИРОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С БОЛЕЗНЬЮ ХОДЖКИНА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01 11 2001 г ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450077, РБ, г Уфа, а/я 1293, тел /факс (347) 251-32-49

Подписано в печать 16 04 2007 г Формат 60x84/16 Гарнитура Times New Roman Бумага офсетная Отпечатано на ризографе Уел печ л 1,4 Уч-изд л 1,5 Тираж 100 Заказ № 333

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Лимфогранулематоз является одной из актуальных проблем современной онкологии, что обусловлено неуклонным ростом заболеваемости вне зависимости от возраста и пола больных [33].

Лимфогранулематоз - опухолевое заболевание лимфоидной ткани, характеризуется многообразием морфологических характеристик, клинических проявлений, различным ответом на лечение [33, 4, 86].

Заболеваемость лимфогранулематозом в РФ составляет 2,3 на 100000 населения. Болеют лимфогранулематозом люди любого возраста, и кривая заболеваемости имеет два пика. Первый пик приходится на возраст от 15 до 25 лет. Среди молодых больных преобладают женщины. Затем, после значительного снижения, кривая начинает возрастать после 50 лет [33].

В последнее время значительно увеличилось число больных с наличием прогностически неблагоприятных факторов, так называемых «факторов риска», которые в большей или меньшей степени определяют прогноз заболевания. К ним относят: экстранодальное поражение, массивное поражение лимфатических узлов средостения и селезенки, поражение трех и более зон лимфатических узлов, ускоренное СОЭ, возраст старше 40 лет, наличие массивных (более 5см) лимфатических узлов, варианты смешанно-клеточный и лим-фоидное истощение, наличие симптомов интоксикации и III—IV стадии заболевания [33, 4, 86, 3,16, 60].

Основным методом лечения больных лимфогранулематозом является системная полихимиотерапия. В настоящее время, в связи с ростом числа больных с первично-резистентными формами и распространенными стадиями заболевания, необходимо применять не только более жесткие режимы химиотерапии, но и начинать лечение как можно раньше с целью предотвращения рецидивов заболевания [4, 16, 30, 21, 61, 111].

Рецидивы заболевания наблюдаются у 10-40% больных в зависимости от исходной стадии заболевания, прогностических признаков и метода индукционной терапии [33].

В результате проведенного исследования, по изучению отдаленных результатов лечения больных лимфогранулематозом, были выделены три группы.

I группа - первичные больные, получающие лечение но схеме СОРР. Данная группа состояла из 105 пациентов. По стадиям пациенты распредили-лись следующим образом: I стадия - 9 (8,6%) больных. II стадия - 40 (38,3%) больных, Ш - стадия 49 (46,7%) больных, IV - 7 (6,7%) больных. Цо гистологическим вариантам заболевания: лимфотистиоцигарный вариант - 36 (24,8%) больных, нодулярный склероз - 28 (26,7%) больных, смешанно-клеточный вариант - 32 (30,5%) больных, вариант лимфоидного истощения - 19 (18,1%) больных.

II группа - первичный больные, получающие лечение по схеме ABVD, составила 102 человека. По стадиям пациенты распределились следующим образом: I стадия - 6 (5,9%) больных, II стадия - 59 (57,8%) больных, Ш -стадия 28 (27,5%) больных, IV - 9 (8,8%) больных. По гистологическим вариантам заболевания: лимфогистиоцитарный вариант - 21 (20,6%) больных, нодулярный склероз - 30 (29,4%) больных, смешанно-клеточный вариант -35 (34,3%) больных, вариант лимфоидного истощения - 16 (15,7%) больных.

В III группу вошли 68 больных с рецидивом заболевания. Пациенты в Ш группе распределились следующим образом: 1 стадия - 2-х (2,9%) больных, II стадия - 28 (41,2%) больных. III - стадия 38 (55,9%) больных. По гистологическим вариантам заболевания: лимфогистиоцитарный вариант -14(20,6%) больных, нодулярный склероз - 19 (27,9%) больных, смешанноклеточный вариант — 20 (29,4%) больных, вариант лимфоидного истощения -15 (22,1%) больных.

Выживаемость в локальных стадиях заболевания так же оказалась значительно выше, чем в распространенных и генерализованных стадиях, и составила 64,86% в I группе, 54,17% во II группе и 57,14% в III группе. Самой низ. f . ' кой она была у больных с IV стадией заболевания, получавших лечение по схеме GGPP.

Таким образом, по данным общей пятилетней выживаемости и выживаемости, зависящей от основного заболевания, незначительное преимущество в результатах наблюдается в группе больных, которым было проведено лечение по схеме ABVD (41,18 и 44,68%).

Необходимо отметить, что у больных с локальными стадиями заболевания, выживаемость была самая высокая и составила 64,86% в I группе, 54,17% во II группе и 57,14% в III группе. При распространенных и генерализованных стадиях она оказалась самой низкой 22,81 и 14,29% соответственно.

Полученные нами данные, являются достаточно низкими по сравнению с литературными данными, которые составили 5-летнюю общую и безрецидивную выживаемость пациентов с локальными формами лимфогранулематоза с наддиафрагмальной локализацией процесса составляет при комплексной терапии до 90%. „

К концу XX века 10-летняя безрецидивная выживаемость больных лим-фомой Ходжкина, по данным крупных исследовательских центров, при ранних стадиях достигла 90%: EORTC (Европейская организация по исследованию и лечению рака), 1993 г. - 92%, Stanford, 1997 г. - 93%, Harvard, 1999 г. -96%), РОНЦ, 1988 г. - 89%. При распространенных стадиях 5-летняя выживаемость при этом заболевании, по данным NCI (Национальный раковый институт, США), 1999 г. достигает 60% [89, 90].

За последние три десятилетия существенно улучшены результаты лечения больных с болезнью Ходжкина. Применение современной комбинированной химиолучевой терапии позволяет получить более 90% полных ремиссий у больных с I—II стадиями лимфогранулематоза и снизить частоту рецидивов с 40-50% до 100% [91, 92].

Учитывая полученные результаты, необходимо изучить факторы влияющие на качество лечения пациентов с болезнью Ходжкина и определить пути оптимизации лечебного процесса.

Цель

Улучшение качества лечение пациентов с болезнью Ходжкина.

Задачи:

1. Проанализировать отдаленные результаты лечения пациентов с болезнью Ходжкина по материалам пятилетнего наблюдения (2000-2004 гг.).

2. Проанализировать факторы влияющие на качество лечения пациентов с болезнью Ходжкина с 2000 по 2004 гг.

3. Изучить пути оптимизации лечения пациентов с болезнью Ходжкина.

4. Разработать информационно-аналитический алгоритм, позволяющий осуществлять мониторирование лечения пациентов с болезнью Ходжкина.

Научная новизна

Был проведен анализ факторов, влияющих на качество лечения пациентов с болезнью Ходжкина. Результаты анализа послужили научным обоснованием необходимости создания, информационно-аналитического алгоритма с целью улучшения качества лечения пациентов с лимфогранулематозом.

Впервые разработан информационно-аналитическийi алгоритм, позволяющий осуществлять многоуровневое мониторирование лечения с последующей оптимизацией всех этапов лечебного процесса у данной категории пациентов.

Практическая значимость

Внедрение разработанного информационно-аналитического алгоритма позволит значительно улучшить качество лечения пациентов с болезнью Ходжкина.

Предлагаемая методика доступна и легка в использовании в клинической практике. Она позволяет объективно оценивать объем и результаты проводимого лечения, создать индивидуальную информационную базу на каждого пациента, осуществлять преемственность между поликлиническим и стационарным звеньями и мониторинг качества лечения пациентов.

Внедрение результатов исследования

Работа выполнена на кафедре онкологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета на базе Республиканского клинического онкологического диспансера.

Разработанный в диссертации алгоритм внедрен в практику Республиканского клинического онкологического диспансера, клиники профилактики онкологических заболеваний (г. Уфа), городской онкологической поликлиники № 2, онкологических отделений г. Стерлитамака, в учебный процесс кафедры онкологии с курсом ИПО БГМУ Росздрава.

Алгоритм рекомендован к внедрению в центральных районных больницах РБ; в поликлиническое звено городских клинических больниц РБ и поликлиниках г. Уфы.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 128 страницах на русском языке, иллюстрирована 39 рисунками и 7 таблицами, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 104 отечественных и 92 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. В результате исследования выявлено, что пятилетняя выживаемость в I группе составила 92,8%, а во II группе 65,1%. Выживаемость в I группе в 1,5 раза выше чем во II группе (р<0,002). В I группе частота возникновения рецидивов наблюдалась в 17% случаев, во II группе в 33% случаев, во II группе рецидивы встречаются чаще практически в два раза (р<0,05). В первой группе возникновение рецидивов до года после окончания комбинированного лечения, наблюдались в 2 раза реже, чем во второй (р<0,05).

2. Наиболее значимыми факторами влияющими на качество лечения были: несоблюдение тайминга, отличие проводимых схем от базовых(замена препарата на аналоговые по действию), отсутствие механизма заблаговременного напоминания обеспечивающего информирование врача и пациента о сроках выполнения следующих лечебных курсов, отсутствие прямой и обратной информационной связи между стационарным, поликлиническим звеном и пациентом.

3. Оптимизация лечения пациентов с болезнью Ходжкина может быть достигнута путем воздействия на все уровни принятия управленческих решений, и в первую очередь на звено принятия врачебных решений на технологическом уровне, что обеспечит эффективную последовательность и своевременность профилактических, диагностических и лечебных услуг пациенту.

4. Нами разработана информационно-аналитическая система мониторинга химиотерапевтического лечения пациентов с болезнью Ходжкина .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Использование как локальной, так и сетевой версии разработанного нами регистра, позволит решить ряд конкретных задач врачей на местах: сбор дополнительной информации, ее хранение, распределение между структурными подразделениями, анализ, обеспечение прямых и обратных связей, осуществляя преемственность между стационарным и поликлиническим звеном и повышая качество оказываемой медицинской помощи данной категории больных.