Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Иммуносупрессивная терапия и трансплантация гемопоэтических стволовых клеток в лечении детей с приобретенной апластической анемией

На правах рукописи

Новичкова Галина Анатольевна иммуносупрессивная терапия и трансплантация

гемоиоэтичех ких стволовых клеток в лечении детей с приобретенной апластической анемией

14.00,09 - педиатрия 14.00.29--гемаюлогня и переливание ¡срог.л

АВТОРЕФЕРАТ диссериации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва 2009

003465362

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Федеральный научно-клинический центр гематологии, онкологии и иммунологии» Росздрава на базе Российской Детской Клинической Больницы Росздрава.

Научные консультанты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, Румянцев Александр Григорьевич Доктор медицинских наук, профессор Масчан Алексей Александрович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: Гематологический научный центр РАМН

Афанасьев Борис Владимирович Намазова Лейла Сеймуровна Сметанина Наталья Сергеевна

Защита диссертации состоится «й / » 2009 г. в час. на заседании

диссертационного совета Д 208.050.01 в ФГУ ФНКЦ ДГОИ (Москва, 119751 Ленинский проспект д. 117)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ФНКЦ ДГОИ Автореферат разослан чЛО»

03 2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В.М. Чернов

Общая характеристика работы

Актуальность работы.

Приобретенная апластическая анемия (ПАА) - весьма редкое (1-2 случая на I млн. детского населения в год), но чрезвычайно тяжелое заболевание. До внедрения современных методов терапии выживаемость пациентов с ПАА не превышала 20% к концу первого года наблюдения (Camitta ВМ., et al., 1976, 1979; Young N. et al., 1995, 1997; Heimpel H., 2000; Масчан A.A., 2004).

ПАА - заболевание, в основе патогенеза которого лежит иммуноопосредованное истощение пула гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) и нарушение их пролиферативного потенциала. Клинические проявления заболевания являются прямым следствием костно-мозговой недостаточности и представлены анемическим синдромом, кровоточивостью и инфекционными осложнениями, спектр и тяжесть которых определяются глубиной и длительностью нейтропении (Bacigalupo A., at al., 2000; Young NS., at al., 2002, 2008; Brodsky RA., Jones RJ., 2005).

Оптимальным методом терапии пациентов младше 20 пет является трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) от геноидентичного родственного донора, которая обеспечивает долгосрочную выживаемость более 80% при полноценном восстановлении гемопоэза и отсутствии риска поздних клональных аномалий. Однако, в реальной практике лишь около 20% больных ПАА имеют совместимого родственного донора и, соответственно, могут рассчитывать на выполнение ТГСК в качестве терапии первой линии (Bacigalupo A., Brand R., et al. 2000; Horowitz MM. at al., 2000; Marsch JC., 2005; Maury S., at al., 2007)

Основной альтернативой трансплантации и «золотым стандартом» консервативного лечения ПАА является комбинированная иммуносупрессивная терапия (ИСТ) с применением препаратов антилимфоцитарного/антитимоцитарного глобулина (АЛГ/АТГ) и циклоспорина A (CsA). Комбинированная ИСТ позволяет получить, по данным разных авторов, гематологический ответ у 55-85% пациентов вне зависимости от их возраста и степени тяжести аплазии (Михайлова Е.А., Савченко В.Г., 1997 Масчан A.A., 1998; Dincol G., at al., 2007; Saracco P., at al., 2008).

Тем не менее, несмотря на все успехи, достигнутые в последние 15 лет, остается немало проблем и вопросов, без решения которых дальнейший прогресс в лечении ПАА невозможен. Так, за последнее 10-летие значительно улучшились результаты проведения ТГСК как от родственных, так и от неродственных HLA-совместимых или частично совместимых доноров. Отработаны режимы кондиционирования, снижающие риск жизнеугрожающей органной токсичности и позволяющие до минимума сводить количество

отторжений трансплантата, которые в прежние годы являлись одной из основной причин неудач ТГСК. Однако, несмотря на «повышенные» требования к характеристикам донора при трансплантации пациентов с ПАА, а также отработку эффективных режимов посттрансплантационной иммуносупрессии, тяжелые острые РТПХ (реакция трансплантат-против-хозяина), ассоциированные со значительной летальностью, и тяжелые хронические РТПХ, инвалидизирующие пациентов и снижающие качество их жизни, по-прежнему остаются серьезной проблемой. (Gupta V., Ball SE., at al., 2004; Schrezenmeier H., at al., Siegal D at al., 2008). Остаются актуальными вопросы о влиянии источника гемопоэтических клеток (костный мозг или периферическая кровь) и оптимальном количестве трансплантируемых стволовых клеток на конечные результаты трансплантаций.

Остается немало неразрешенных вопросов, касающихся и ИСТ. В частности, насколько правомочна монотерапия CsA? Каким должен быть алгоритм ведения пациентов, не отвечающих на комбинированную ИСТ, в какие сроки назначать повторный курс АТГ, сколько курсов комбинированной ИСТ необходимо и допустимо проводить прежде чем ставить вопрос о ТГСК от негеноидентичного донора?

Нередко дети с ПАА поступают в стационар с бактериальными или грибковыми инфекциями, требующими длительной системной антимикробной терапии. В то же время, успех ИСТ напрямую может зависеть от того, насколько быстро она начата. В связи с этим актуальным является исследование возможности проведения интенсивной ИСТ и ТГСК у пациентов в период течения активной инфекции.

Все эти и ряд других проблем и стали предметом настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать и внедрить в практику оптимальную стратегию лечения детей и подростков с приобретенной апластической анемией (ПАА) на основе анализа долгосрочных результатов применения современной иммуносупрессивной терапии и трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

Задачи исследования:

1. Провести анализ эффективности и отдаленных результатов лечения ПАА по показателям общей и бессобытийной выживаемости, вероятности развития рецидива и установить их зависимость от тяжести аплазии и возраста пациентов.

2. Оценить эффективность монотерапии CsA и комбинированной ИСТ «АТГ+ CsA» у больных ПАА по вероятности достижения и кинетике становления гематологического ответа (ГО) на первый курс ИСТ, при отсутствии ГО на первый курс терапии, при проведении повторных курсов ИСТ и лечении рецидивов ПАА. :

3. Проанализировать результаты аллогенной ТГСК у больных с ПАА:

сравнить эффективность (риск отторжения, осложнения раннего посттрансплантационного периода, частота РТПХ, долгосрочная выживаемость) ТГСК, проведенных в качестве терапии первой линии и после неудачной ИСТ;

- оценить влияние режима кондиционирования, возраста пациентов и источника гемопоэтических СК: костный мозг и стволовые клетки периферической крови (СКПК) на результаты ТГСК;

оценить влияние режима кондиционирования и посттрансплантационной иммуносуирессии на риск отторжения трансплантата и развитие острой РТПХ.

4. Сравнить эффективность и безопасность кроличьего АТГ (АТГ-Фрезениус) и лошадиного АТГ (АТГАМ) в первой линии ИСТ, а также повторного применения лошадиного АТГ (АТГАМ) при отсутствии гематологического ответа на первый курс или рецидиве ПАА.

5. Охарактеризовать клинические и гематологические особенности, а также результаты лечения гепатит-ассоциированных апластических анемий (ГААА).

6. Оценить выполнимость и результаты комбинированной ИСТ и ТГСК у пациентов с ПАА в период течения тяжелых бактериальных и грибковых инфекций.

7. Провести сравнительную оценку эффективности лечения отдаленных результатов иммуносупрессивной терапии и трансплантации гемопоэтических клеток у больных ПАА.

Научная новизна

Впервые в России на репрезентативной группе детей и подростков, больных ПАА проведен подробный анализ эффективности и отдаленных результатов различных видов терапии. Показано, что показатель долгосрочной бессобытийной выживаемости (ЕГЭ) при применении аллогенной ТГСК составляет 65%, это достоверно выше в сравнении с результатами комбинированной ИСТ (АТГ+ СэА)- 37% и монотерапиии С$Л - 27%. В работе проведен детальный анализ вероятности достижения всех видов ГО и кинетики их становления при различных вариантах ИСТ. Определена прогностическая значимость достижения минимального ГО на конечные результаты как первого , так и второго курса комбинированной ИСТ. Так, у пациентов, достигших МО к 100 дню первого курса комбинированной ИСТ, вероятность общей выживаемости составила 88%, при его отсутствии -40%; при проведении второго курса умерли 15 (65%) из 23 пациентов, не достигших МО к 100 дню терапии. Также показано, что вероятность достижения частичного ГО (который расценивается как эффективный гематологический ответ), на первом курсе комбинированной ИСТ составляет 58%, медиана интервала от начала терапии до достижения ЧО составляет 97 дней, а к 6 месяцам терапии более 80% пациентов достигают частичного ГО. Исходя из данного анализа был представлен алгоритм лечения пациентов с ПАА, не

имеющих родственных геноидентичных доноров: определены сроки проведения второго курса комбинированной ИСТ и ТГСК от неродственных доноров.

В работе проведен подробный анализ результатов лечения пациентов, развивших рецидивы после комбинированной ИСТ. Показана высокая эффективность повторного курса терапии АТГ первого рецидива заболевания, 10 летняя ОБ составила 61%. Однако, у 30% пациентов, развивших повторные рецидивы ПАА, последующие курсы АТГ оказались малоэффективными. В 100% случаев эффективным методом терапии первого и последующего рецидивов ПАА является аллогенная ТГСК как от родственных, так и от неродственных доноров.

В данном исследовании впервые проведено рандомизированное прямое сравнительное исследование эффективности кроличьего и лошадиного АТГ (АТГАМ уэ АТГ- Фрезениус). Показана достоверно более высокая эффективность препарата АТГАМ в первой линии терапии. Препарат АТГ-Фрезениус оказался эффективным во второй линии терапии у обоих пациентов, которым был проведен по поводу рецидивов ПАА, развившихся после использования АТГАМа в первой линии терапии. Также впервые проведен анализ применения повторных курсов АТГ от одного вида животного (лошадиного препарата АТГАМ), показана их высокая эффективность и безопасность. 05 у пациентов, получивших повторный курс, составила 52%; сывороточная болезнь (СБ) достоверно реже развилась после второго курса АТГАМа.

В работе проанализирована большая группа пациентов с гепатит-ассоциированными АА (ГААА), охарактеризованы закономерности их развития и продемонстрированы высокие результаты терапии пациентов с ГААА по показателям ОБ (88%), и ЕРБ (70%). Показано, что полный ГО при проведении первого курса комбинированной ИСТ достоверно чаще достигается у пациентов с ГААА (12%) в сравнении с идиопатическими формами аплазии(38%).

Впервые проанализированы результаты специфической терапии ПАА репрезентативной группы пациентов с тяжелыми инфекциями. Показано, что применение глюкокортикоидов в терапевтических дозах более 2-х недель напрямую коррелирует с вероятностью развития жизнеугрожающих инфекций. Также показано, что проведение комбинированной ИСТ (АТГ + СэА) и ТГСК больным с жизнеугрожающими инфекциями не приводит к ранней (до 30 дней летальности) при условии адекватной антимикробной терапии, Ов. составила 51%.

Научно-практическая значимость работы

• На основании данных, полученных в настоящем исследовании, представлен общий алгоритм терапии пациентов с ПАА. Представлено доказательное обоснование выбора

терапии первой линии: ТГСК при наличии родственного геноидентичного донора или комбинированная ИСТ при отсутствии донора. Сформулированы принципы выбора препарата АТГ в терапии первой и второй линии, показана эффективность и безопасность применения повторных курсов АТГ от одного вида животного.

• На основании изучения кинетики становления ГО при проведении ИСТ разработана тактика ведения терапии больных с рефрактерной ПАА с определением сроков перехода к терапии второй и последующих линий. Показано, что аплогенная ТГСК как от родственных совместимых, так и от неродственных доноров, является единственным эффективным методом лечения рефрактерных форм ПАА.

• Определена тактика ведения больных с рецидивами ПАА, показано, что пациенты с первым рецидивом, развивающимся в процессе проведения комбинированной ИСТ, достигают быстрого повторного эффективного ГО после второго курса ИСТ. Однако, при повторных рецидивах комбинированная ИСТ малоэффективна, заболевание принимает рецидивирующий характер, единственным методом терапии таких пациентов является ТГСК. Показано, что интенсивность патогенетической терапии ПАА (ТГСК и ИСТ) не должна редуцироваться у пациентов с тяжелыми инфекциями.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику специализированных гематологических отделений педиатрических лечебных учреждений России: Российской детской клинической больнице, Росздрава, г. Москва, Морозовской ДГКБ №1, г. Москва, ДГКБ Кч 1, г. Санкт-Петербург, Московском областном онкологическом диспансере, г. Балашиха, ОДКБ г. Екатеринбург, ОДКБ, г. Челябинск, ОДКБ №1, г. Воронеж, ДГКБ №3, г. Ярославль, ДГКБ №4, г. Новокузнецк. Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях для постдипломной подготовки педиатров, гематологов и детских онкологов Российского государственного медицинского университета им. H.H. Пирогова.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Сравнительная оценка эффективности ТГСК, моно или комбинированной ИСТ в первой линии терапии ПАА показала достоверное преимущество в бессобытийной выживаемости больных, получивших аллогенную ТГСК (65%) по сравнению с пациентами, получившими монотерапию CsA (27%) или комбинацию АТГ и CsA (38%).

2. Тяжесть ПАА оказывает прямое влияние на показатель как общей, так и бессобытийной выживаемости при проведении ИСТ. При монотерапии CsA общая выживаемость при среднетяжелых формах ПАА составила 77%, при тяжелых - 40% и сверхтяжелых - 18%; бессобытийная выживаемость составила 44%, 25% и 9%, соответственно. При комбинированной ИСТ общая выживаемость при тяжелых формах составила 76%, при сверхтяжелых - 64%; бессобыгийная выживаемость - 48% и 33 %,

соответственно. Тяжесть ПАА не повлияла на результаты ТГСК, ОБ при тяжелых формах составила 75%, при сверхтяжелых- 79%. Возраст пациентов не влияет на результаты специфической терапии ПАА: 05 у пациентов до 3-х лет равняется 52%, в группе 4-10 лет 62%, в группе старше 10 лет - 63%.

3. Критериями рефрактерное™ ПАА к ИСТ, указывающими на необходимость коррекции терапевтической тактики, являются: отсутствие минимального ГО к 100 дню терапии или отсутствие частичного ГО к 180 дню терапии.

4. Терапией второй линии пациентов, рефрактерных к первому курсу ИСТ, является АТГ и/или ТГСК от неродственного НЬА-совместимого донора. Вероятность достижения частичного (59%) и полного (37%) ГО при проведении второго курса ИСТ сопоставима с таковыми при проведении первого курса (58% и 51%, соответственно). Отсутствие минимального ГО ответа к 100 дню после второго курса ИСТ ассоциирована с низкой вероятностью гематологического восстановления и высоким уровнем летальности.

5. Эффективность ТГСК не зависит от интервала от начала заболевания до ее проведения и от количества курсов предшествующей терапии. ОЭ пациентов (п-39), получивших ТГСК в первой линии составила 72%. Все 12 пациентов, получивших ТГСК из-за рефрактерного течения или рецидива ПАА, развившегося на иммуносупрессивной терапии, живы и находятся в длительной полной ремиссии.

6. У пациентов с рецидивами ПАА после первого курса комбинированной ИСТ при отсутствии геноидентичного донора показаны повторные курсы АТГ. Все пациенты, получающие второй курс ИСТ по поводу рецидива, достигают частичного или полного ГО. ОБ у пациентов после первого рецидива составляет 62%, вероятность повторного рецидива -30%. Наиболее эффективным методом у больных со вторым и последующими рецидивами ПАА является ТГСК. Проведение ИСТ для повторных рецидивов ПАА позволяет достигать лишь кратковременных эффектов.

7. При прямом сравнительном изучении эффективности различных видов АТГ (АТГАМ уб АТГ-Фрезениус) в первой линии терапии, показано, что АТГАМ достоверно более эффективен, чем АТГ-Фрезениус. Вероятность достижения частичного и полного ГО в группе АТГ'АМа составила 80%, в группе АТГ-Фрезениус - 41%.

8. Повторное применение лошадиного антитимоцитарного глобулина (АТГАМ) является эффективным и безопасным, частичный и полный ГО был получен у 12 (44%) из 27 человек. Достоверно реже сывороточная болезнь (СБ) развилась после повторного курса АТГАМа -10 (37%) из 27, чем после первого курса - 19 (70%) из 27 человек.

9. Гепатиты, приводящие к развитию ПАА, в подавляющем большинстве случаев (32 из 33) являются серонегативными, носят тяжелый фульминантный характер с высоким уровнем

аминотрансфераз и билирубина. ГААА может развиваться не только в течение 7 месяцев после перенесенного гепатита, но и параллельно с гепатитом (2 из 33). Эффективность специфической терапии ГААА (ТГСК или ИСТ) не зависит от активности гепатита на момент установления диагноза. При ГААА высокоэффективной терапией является не только ТГСК (полной ремиссии достигли все 4 пациента, получившие ТГСК), но и ИСТ. ОБ при использовании комбинированной ИСТ у пациентов с ГААА составила 88%, вероятность достижения полного ГО после первого курса терапии - 72%.

10. Тяжелые бактериальные и грибковые инфекции у пациентов с ПАА не являются противопоказанием для специфической терапии. ОБ у пациентов с тяжелыми инфекциями, получивших терапию ПАА, составила 51%, ЕРБ -31%. Летальность в течение первых трех месяцев от начала специфической терапии у данных пациентов составила 11% (4 пациента).

Апробация работы.

Апробация работы проведена на заседании Ученого совета ФНКЦ ДГОИ 29.04.08г. По теме диссертации опубликовано 23 научных работы, в том числе 17 в научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК РФ и в 3 зарубежных журналах. Материалы и основные положения работы доложены на XXX Европейском конгрессе по трансплантации костного мозга, Барселона (2004); на Международном конгрессе по проблемам детской гематологии, онкологии, трансплантации гемопоэтических клеток и реабилитации онкогематологических больных, Екатеринбург (2006); на VI Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва (2007); на X и XI Международных симпозиумах «Актуальные вопросы детской онкологии и гематологии», Минск. (2007, 2008); на ежегодных общероссийских совещаниях руководителей детских онкогематологических центров и отделений «Актуальные проблемы детской гематологии и онкологии», Москва (2006, 2007, и 2008); на научно-практической конференции «Достижения в гематологии и трансфузиологии», Москва (2008).

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа включает: введение, обзор научной литературы по патогенезу, клиническим проявлениям и терапии ПАА, главы «Материалы и методы», пяти глав собственных исследований, заключения, выводов исследования и практических

рекомендаций. Прилагается список использованной литературы и сокращений. Общий объем

I) е А п мц 14

диссертации составляет^ Р^траниц печатного текста и о/'-//страниц списка литературы,

сопровождаемых С «Иллюстрациями и «/^Гтаблицами.

Место выполнения работы.

Работа выполнена в отделениях общей гематологии (зав. отделением к.м.н. М.А. Масчан), онкогематологии (зав. отделением д.м.н., Н.В. Мякова) и трансплантации костного

мозга (зав. отделением д м.и. Е В. Скоробогатова) Российской детской клинической больницы (РДКБ), г. Москва, (главный врач - дм.и. профессор Н.Н Ваганов), и Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии (ФНКЦ ДГОИ), г. Москва, (директор - член-корр. РАМН, д.м.н., профессор, А.Г. Румянцев).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал и методы исследования.

Настоящее исследование является ретроспективным, моноцентровым, выполненным на базе РДКБ/ФНКЦ ДГОИ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Характеристика пациентов. В исследование включены 260 пациентов с диагнозом приобретенная апластическая анемия, госпитализированных в РДКБ г. Москвы в период с 01.04.89г. по 01.07.05 г. Оценка базы данных была произведена на 01,06.07 г. Медиана наблюдения пациентов составила 4,6 года. При оценке результатов терапии у пациентов с учетом возраста, они были поделены 3 возрастные группы: группа 1 (п =25) - пациенты в возрасте до 3-х лет включительно, группа 2 (п = 116) - пациенты в возрасте с 4-х до 10 лет включительно, группа 3 (п=119) пациенты старше 10 лет,(табл.1)

Таблица 1. Основные характеристики пациентов и вариантов ПАА.

Характеристики Показатели

Всего пациентов 260

Мальчики/девочки 1140/120

Возраст, годы, медиана (разброс) 10,5(0,9-18,9)

Возрастные группы, годы 1-3 4-10 > 10

Пациенты (п) 25 116 119

Степень тяжести ПАА: • Среднетяжелая • Тяжелая • Сверхтяжелая 20 (8%) 99(38%) 141 (54%)

Вариант ПАА: • идиолатическая • ГААА • медикаментозная 223 (86%) 33 (12,5%) 4 (1,5%)

Диагностика приобретенной апластической анемии.

При постановке диагноза учитывался анамнез, клинические проявления и данные лабораторных и инструментальных методов обследования. Всем больным проводился тщательный клинический осмотр, рентгенография грудной клетки, электрокардиография и ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Алгоритм диагностического обследования пациентов с подозрением на ПАА соответствовал международным стандартам и включал:

1. Клинический анализ крови на автоматическом анализаторе с ручным подсчетом лейкоцитарной формулы и ретикулоцитов, исследовались 3-5 последовательных анализов.

2. Миелограмму из трёх анатомически различных точек с определением относительного содержания бластных клеток и мегакариоцитов, соотношения , процентное соотношение миелоидного, эритроидного и лимфоидного ростков гемопоэза

3. Трепанобиопсию костного мозга с помощью иглы Yamshidi с определением процентного содержания резидуальной кроветворной ткани и ее клеточного состава.

4. Биохимический анализ крови с определением общего билирубина и его фракций, мочевины, креатина, К+, Na+, Са"", активности АсАТ, АлАТ и общей ЛДГ.

5. Пробу с диэпоксибутаном (ДЭБ). Исследовние спонтанных и стимулированных ДЭБ поломок в культуре фитогемагглютинин-стимулированных лимфоцитов периферической крови пациента. Положительной считалась проба при количестве специфических аберраций >0,4 на клетку

6. HLA-типирование пациента, его сиблингов и родителей с целью поиска родственного геноидентичного донора для ТГСК.

Критерии диагноза приобретенной ¿¡пластической анемии. Диагноз ПАА устанавливали на основании :

1. Панцитопении в периферической крови: гемоглобин < 110 г/л, нейтрофилы < 1500 х Ю'/л, тромбоциты < 150 х 109/л

2. Снижения клеточности костного мозга < 50% по данным трепанобиопсии

3. Отсутствия гиперпластического синдрома

4. Отсутствия признаков лейкемии по данным миелограммы, трапанобиопсии и, в спорных случаях, иммунофенотипирования лимфоцитов костного мозга

5. Отрицательного теста с диэпоксибутаном

6. Отсутствия клинических и лабораторных критериев врожденных форм костномозговой недостаточности (анемия Фанкони, конгенитальный дискератоз, амегакариоцитарная тромбоцитопения)

7. Аплазия считалась «гепатит-ассоциированной», если развитию ПАА предшествовал эпизод лабораторно документированного гепатита (повышение билирубина и/или АлАТ > 2 N).

8. При выявлении экспозиции к химическим агентам или медикаментам, строго ассоциированным с развитием ПАА, аплазия квалифицировалась как медикаментозная (идиосинкратическая).

9. В остальных случаях апластическая анемия считалась идиопатической.

Определение тяжести ПАА.

Тяжесть ПАА определялась в соответствии с критериями СатШа/ЕВМТ, основанными на количественных показателях всех трёх ростков гемопоэза.

Тяжёлой считалась ПАА при наличии не менее двух из трёх показателей: гранулоциты < 0,5 х 109/л, тромбоциты < 0,2 х 10%, ретикулоциты < 1%, при клеточности костного мозга по данным трепанобиопсии < 25% или преобладании лимфоцитов при клеточности > 25%.

Сверхтяжелой ПАА считалась при показателях, соответствующих тяжёлой ПАА, но при числе гранулоцитов < 0,5 х 109/л.

Все остальные случаи считались ПАА средней тяжести или нетяжёлой ПАА, (СагшНа, 1975, Вас1§а1иро, 1982).

Варианты патогенетической терапии ПАА:

Аллогенная ТГСК выполнена у 51 пациента (39 - в первой линии и 11 - во второй и последующих линиях терапии); комбинированная ИСТ у 157 пациентов; монотерапия СбА -у 54 пациентов; 10 человек получили терапию преднизолоном ± спленэктомию, (рис. 1).

Рисунок 1. Распределение больных с ПАА по видам полученной терапии.

Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток .

Аллогенная ТГСК была выполнена у 51 пациента: в первой линии терапии у 39, во второй линии терапии, во второй линии терапии, после неудачной ИСТ - 12 пациентов(рецидив ПАА - 2, отсутствия ГО -10). Пациентов. В первой линии терапии в 37 случаях использовались родственные НЬА-совместимые доноры, в 2-х случаях сингенные доноры. Во второй линии в 10 случаях использовались родственные доноры (НЬА-совместимые-8, не полностью совместимые -2), в 2-х случаях -неродственный совместимые доноры. Характеристика источника ГКС представлена в таблице 2.

Таблица 2. Источник ГСК у пациентов с ПАА

Источник Пациенты (%)

Костный мозг 35(69)

в-СБР мобилизованные «стволовые» клетки периферической крови 14(27)

в-СЭР мобилизованные «стволовые» клетки периферической крови + пуповинные стволовые клетки 1(2)

О-С Б Г мобилизованные «стволовые» клетки периферической крови + костный мозг 1(2)

Режимы кондиционирования. Кондиционирование до 2004 года проводилось в основном с использованием циклофосфамида (СрИ) в суммарной дозе 200 мг/кг и АТГАМа в дозе 90 мг/кг (п=20). После 2004 года в кондиционировании использовалась редуцированная доза СрЪ - 100 мг/кг, для усиления иммуносупрессивного эффекта был добавлен флюдарабин в дозе 100 мг/кг, доза АТГАМа была увеличена до 100 мг/кг (п=14). Остальные режимы использовались в единичных случаях, (табл. 3)

Таблица 3. Режимы кондиционирования, у пациентов с ПАА, получивших ТГСК

Кондиционирование Пациенты (%)

СрЬ 200 мг/кг, АТГ- 90 мг/кг 20 (40%)

Флудара 100 мг/м2, СрИ 100мг/кг, АТГ - 100 мг/кг 14(28%)

Флудара 150мг/м2, СрЬ 100 мг/кг ТАО 2Гр, АТГ-90 мг/кг 1 (2%)

Флудара 150мг/м2, АТГ -90 мг/кг 1 (2%)

Флудара 100мг/м2, СрЬ 10Омг/кг, Мельфалан 140 мг/м2, АТГ 1 (2%)

СрЬ 200мг/кг, ТОТ* - 2Гр, АТГ -90 мг/кг 1 (2%)

Бусульфан 8мг/кг, СрЬ 200 мг/кг, АТГ -90 мг/кг 6(12%)

Другие режимы 6(12%)

* - тотальное облучение тела

Острая «реакция трансплантат- против- хозяина» (РТПХ) - осложнение, развивающееся в течение 100 дней после аллогенной ТГСК, проявляющееся синдромами дерматита, гепатита и энтерита, или их сочетанием. При определении степени поражения и стадии острой РТПХ использовались общепринятые критерии международного консенсуса, (табл. 4,5)

Таблица 4. Клиническое определение степени острой РТПХ

Степень Кожа Печень Кишечник

о) Маку л о-папулезная сыпь<25% поверхности тела Билирубин 34-51 мкмоль/л Диарея 300-580 мл/м2

по Макуло-папулезиая сыль-25-50% поверхности тела Билирубин 51-102 мкмоль/л Диарея 580-880 мл/м2

(Ш) Генерализованная эритродерма Билирубин 102-255мкмоль/л Диарея >880 мл/м2

(IV) Десквамация и образование булл Билирубин >255 мхмоль/л Сильная боль или ил eve

Таблица 5. Клиническое стадирование острой РТПХ.

Стадия Степень Нарушение

Кожа Печень Кишечник функции

0(отсутствует) 0 0 0 0

1(легкая) 1-2 0 0 0

И (умеренная) 1-3 1 + 1

III (выраженная) 2-3 2-3 2-3 2

IV (жизнеугрожающая) 2-4 2-4 2-4 3

Хроническая РТПХ - любое проявление РТПХ, возникающее позже 100 дня после ТГСК, и требующее проведения иммуносупрессивной терапии. Выделяли две клинические формы хронической РТПХ: лимитированная и экстенсивная. Диагноз хронической РТПХ ставили на основании клинико-патологической классификации, (табл. 6).

Таблица 6. Клинико-патологическая классификация хронической РТПХ.

Лимитированная хроническая РТПХ Один или оба признака

1. Ограниченное кожное поражение.

2. Дисфункция печени в следствие хронической РТПХ._

Экстенсивная хроническая РТПХ

1. Генерализованное поражение кожи или

2. Ограниченное кожное поражение и/или дисфункция печени в следствие хронической РТПХ в сочетании с

a. Хронический агрессивный гепатит, мостовидные некрозы или цирроз при гистологическом исследовании печени или

b. Вовлечение глаз (тест Ширмера - менее 5 мм влаги) или

c. Поражение мелких слюнных желез или слизистой полости рта, подтвержденное лабиальной биопсией, или

(Д. Поражение любого другого органа-мишени_

Иммуносупрессивная терапия

Циклоспорин А (Неорат", Новартис) в первой линии в качестве монотерапии ПАА получили 54 пациента, характеристика пациентов представлена в таблице 7.

Таблица 7. Характеристика пациентов, получавших монотерапию СбА.

Характеристики Показатели

Пациенты (п) 54

Возраст, годы, медиана, разброс 9,8 лет (1,0-14,6)

Мальчики/девочки 26/28

Степень тяжести ПАА: • Среднетяжелая • Тяжелая • Сверхтяжелая 15(27,8%) 28(51,8%) 11 (20,4%)

Вариант ПАА: • Идиопатическая • ГААА 51 (94,4%) 3 (5,6%)

Циклоспорин А назначали в инициальной дозе 4-5 мг/кг внутрь в 2 приема с интервалом 12 часов, с поддержанием концентрации препарата в сыворотке крови, измеренной до его приема на уровне 150-300 нг/мл. Минимальный курс лечения полной дозой СбА составлял не менее года от достижения плато гематологического ответа, снижение дозы препарата проводилось по 10% от полной терапевтической дозы каждые две недели. Коррекция дозы циклоспорина проводилась при повышении в биохимическом (б/х) анализе показателей креатинина и/или мочевины выше возрастной нормы. Прием препарата прекращался и возобновлялся в дозе 50% от первоначальной при нормализации б/х показателей. В дальнейшем при нормальной «почечной» толерантности дозу препарата повышали до исходной.

Комбинированную ИСТ - «АТГ + Сь4 + метилпреднизолон ± в первой линии

терапии получили 157 пациентов (табл. 8).

Таблица 8. Характеристики пациентов, получивших комбинированную ИСТ

Характеристики Значение

Всего пациентов 157

Возраст, медиана, годы 10,4

(разброс) (11 мес- 16,9 г).

Соотношение м/д 1,4/1,0

(91/66)

Степень тяжести ПАА:

• среднетяжелая 4 (2,5%)

• тяжелая 54 (34,4%)

• сверхтяжелая 99 (63,1%)

Вариант ПАА:

• Идиопатическая 130(82,8%)

• ГААА 25(15,9%)

• Медикаментозная 2(1,3%)

В таблице 9 представлены виды и курсовые дозы препаратов АТГ, использованных для лечения ПАА.

Таблица 9. Виды и дозы препаратов АТГ, использованных у пациентов с ПАА в комбинированной иммуносупрессивной терапии

Вид АТГ Количество пациентов Курсовая доза

АТГАМ (лошадиный)(Пфайзер, США) 108 160 мг/кг

Лимфоглобулин (лошадиный) (Пастер-Мерье, Франция) 10 50 мг/кг

АТГ - Фрезениус (кроличий) (Фрезениус, Германия) 29 40 мг/кг (23) 60 мг/кг (6)

Антилимфолин (козий) (НИИ Геронтологии. Россия, Москва 9 120 мг/кг

Тимоголобулин (Пастер-Мерье, Франция) 1 10 мг/кг

Дизайн протокола комбинированной иммуносупрессивной терапии представлен на рисунке 2.

циклоспорин А, 5 мг/кг внутрь в два приема

метилпреднизолон (преднизолон) 1 мг/кг/сут

АТПАЛГ

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15дни

Рисунок 2. Дизайн комбинированной иммуносупрессивной терапии.

Методика проведения терапии препаратами АТГ. Препараты АТГ вводили внутривенно капельно через центральный венозный катетер, в течение 8-10 часов. Для профилактики СБ) использовали метилпреднизолон (МП): до 1998 г. - с первого дня терапии в дозе 2 мг/кг/сут в/в или внутрь в течение 3-х недель, две недели - полная доза и постепенная отмена в течение третьей недели; после 1998 г. МП назначали 1 мг/кг/сут в течение 2-х недель с одномоментной отменой. При появлении признаков СБ доза МП повышалась до 2 мг/кг/сут. Критерии тяжести СБ представлены в таблице 10.

Таблица 10. Критерии тяжести сывороточной болезни

Степень тяжести Клинические проявления

Легкая Сыпь

Средняя Сыпь ± артралгии/миалгии ± лихорадка

Тяжелая То же + артрит / серозиты

Исследование эффективности различных видов АТГ у детей с ПАА.

Проспективное рандомизированное исследование сравнительной эффективности различных видов АТГ - АТГАМ и АТГ-Фрезениус было прямым, сравнительным, перекрестным. В

исследование были включены 32 пациента с тяжелой и сверхтяжелой формами ПАА, удовлетворявшие критериям включения в исследование и получавшие лечение с декабря 2000 г по апрель 2003 г. Катамнез и терапия рефрактерных случаев и рецидивов заболевания осуществлялись до 0]. 07. 2007 г. Медиана наблюдения пациентов составила 5.6 лет. Критерии включения в исследование:

1) установленный диагноз ПАА

2) возраст от 1 до 18 лет

3) отсутствие предшествующей терапии кортикостероидами длительностью более двух недель или иной предшествующей ИСТ;

4) отсутствие угрожающих жизни инфекционных осложнений с прогнозируемой выживаемостью пациента менее одного месяца;

5) отсутствие родственного гистосовместимого донора.

Для решения поставленных задач были сформированы две группы сравнения: пациенты первой группы (контрольной) п=15 в качестве базового компонента комбинированной ИСТ первой линии получали препарат АТГАМ (Апджон/Пфайзер). Пациенты второй группы (экспериментальной) п=17 в качестве базового компонента терапии первой линии получали препарат АТГ-Фрезениус (Фрезениус). Суммарная курсовая доза препарата АТГАМ была равна 160 мг/кг, препарата А'ГГ-Фрезениус - 40 мг/кг. Гематологический ответ оценивался на сроке 180 дней от начала терапии. Пациенты, не достигшие минимального ГО, а также пациенты с рецидивами ПАА получали в качестве терапии второй линии альтернативный препарат АТГ (табл. 11).

Таблица 11. Основные характеристики пациентов, получивших различные виды АТГ

Всего Кроличьий АТГ Лошадиный АТГ

(АТГ-Фрезениус) (АТГАМ)

Пациенты,п 32 17 15

Возраст, медиана, лет 11,6 11 13,5

р = 0,1514

М:Ж 25:7 16:1 9:6

р = 0,0300

Тяжесть Тяжелая : 14(44%) 6(35%) 8 (54%)

ПАА Сверх-тяжелая 18(56%) 11(65%) 7(46%)

р = 0,4765

Вариант ГААА 10(31%) 4 (24%) 6(40%)

ПАА Идиопатическая 22(69%) 13(76%) 9 (60%)

р= 0,4501

Длительность наблюдения, 3,673 3,274 3,764

медиана, лет р = 0,6641

Общий дизайн исследования приведен на рисунке 3.

Циклоспорин Л минимум 18 месяцев

Рисунок 3. Дизайн протокола исследования различных видов антитимоцитарного глобулина (АТГАМ и АТГ-Фрезениус) у детей с ПАА.

Исследование эффективности и безопасности препаратов АТГ от одного вида животного (препарат, полученный из сыворотки иммунизированной лошади - АТГАМ) было ретроспективным. Повторные курсы препарата АТГАМ получили 27 пациентов: 2 курса -25 детей, 3 курса - один ребенок, 6 курсов один ребенок. Доза препарата АТГАМ во время второго курса была идентичной первому курсу. Характеристика пациентов и варианты ПАА представлены в таблице 12.

Таблица 12. Характеристика вариантов ПАА и пациентов, получивших повторные курсы препарата АТГАМ.

Характеристики Значение(%)

Всего пациентов 27

Возраст, годы, медиана, (разброс) 9,8(2,4-15,3)

Мальчики/девочки 12/15

Степень тяжести ПАА:

• тяжелая 10(37%)

• сверхтяжелая 17(63%)

Вариант ПАА:

• Идиоматическая 24 (89%)

• ГААА 3(11%)

Исследование результатов терапии пациентов с ГААА. Апластическая анемия, соответствующая критериям гепатит-ассоциированной была диагностирована у 33 (12,7%) из 260 пациентов Характеристика пациентов с ГААА представлена в таблице 13.

Терапия ГААА: Трансплантация ГСК в первой линии терапии была проведена 4 пациентам, комбинированная ИСТ - 25 пациентам, монотерапия СвА- одному ребенку, терапия преднизолоном - 3 пациентам.

Таблица 13. Характеристика пациентов с ГААА

Характеристика пациентов

Всего пациентов с ПАА 260

ГААА 33(12,6%)

Интервал гепатит-ПАА (медиана, дни) 66 (0-204)

Возраст 10 лет 3 мес (11 мес - 17 лет)

М/Ж 24/9

Тяжесть ПАА:

• Сверхтяжелая 20 (60,6%)

• Тяжелая 12 (36,4%)

• Среднетяжелая 1(3%)

Исследование эффективности терапии ПАА, осложненной течением тяжелой инфекции было ретроспективным, в него были включены пациенты, получавшие лечение в период с 01.01.1998 г по 01.07.2005 г. Из 164 пациентов, поступивших за данный промежуток времени на лечение с диагнозом ПАА, 35 человек (21,3%) в момент госпитализации имели симптомы тяжелой инфекции. Сравнительная характеристика больных ПАА с инфекцией и без инфекции, и получивших специфическую терапию ПАА, представлена в таблице 14.

Таблица 14. Сравнительная характеристика пациентов с инфекциями и без инфекций _в момент госпитализации__

Характеристика пациентов Всего Без инфекций С инфекцией

Обшее количество пациентов с ПАА 164 129 (79,7%) 35(21,3%)

Интервал «развитие цитопении-госпитализация», медиана, (дни) 48 (2-911) 31 (5-151)

р=0,0086

Мальчики/девочки 91/73 68/61 23/12

¡>=0,18

Возраст, медиана, (годы) 10,6 (0,9-18,9) 11,1 (0,9-18,9) 10,1 (2 - 14,9)

/7=0,11

Вариант ПАА • Идиопатические • ГПААА 136 (82,9%) 28(17,1%) 109(84,5%) 20(15,5%) 27 (77,1%) . 8(22,9%)

/7=0,31

Степень тяжести ПАА: • Сверхтяжелая • Тяжелая • Ср. тяжелая 107 (65,2%) 52(31,7%) 5 (3,1%) 74 (57,4%) 50(38,8%) 5 (3,8%) 33 (94%) 2(6%)

/><0,0001

Пациенты, имеющие инфекции к моменту проведения терапии ПАА (иммуносупрессивная терапия или ТГСК), были поделены на 2 группы: 1 группа - пациенты с жизнеугрожающими системными бактериальными или грибковыми инфекциями (ЖИ),

(п=25, 71,4%), 2 группа - пациенты с тяжелыми инфекциями (ТИ), (п=10, 28,6%). К тяжелым инфекциям были отнесены случаи, проявлявшиеся стойкой (> 3 дней) фебрильной лихорадкой с сочетанием (или отсутствием) поражения слизистой желудочно-кишечного тракта и/или кожи, (табл. 15).

Таблица 15. Структура инфекций при госпитализации у пациентов с ПАА

Инфекции Число

Жизнеугрожзющие инфекции 25 (71%)

Бактериальный сепсис 12

Сепсис доказанной бактериальной этиологии Локализация очагов инфекции: 10

- мягкие ткани 8

- слизистые 7

-ЖКТ 2

• синусит 3

- промежность 1

Сепсис вероятной бактериальной этиологии. Локализация очагов инфекции: 2

- мягкие ткани 1

- слизистые 1

- кости ]

• менингит 1

Ннвазивные микозы - 9

Кандидемия 2

Инвазивный аспергиллез: 7

- диссеминированный инвазивный аспергиллез 2

- инвазивный аспергиллез легких 5

Комбинированные инфекции: 4

- инвазивный аспергиллез легких + сепсис - доказанной бактериальной этиологии 2

- аспергиллез синусов+сепсис доказанной бактериальной этиологии 1

• инвазивный аспергиллез легких + сепсис вероятной бактериальной этиологии 1

Пневмония: 2

- левосторонняя долевая бронхопнесмония 1

- 2-сторонняя пневмония миколлазменной этиологии 1

Тяжелые инфекции Локализация очагов. 10(29%)

- слизистые 6

- мягкие ткани 1

- лихорадка неясного генеза 3

Для диагностики инфекционных очагов пациентам проводились рентгенография и компьютерная томография (КТ) легких и придаточных пазух носа (ППН) в зависимости от клинической симптоматики, ультразвуковое исследование (УЗИ) клинически пораженных органов. Всем пациентам проводились микробиологические исследования биологических сред: крови, мокроты, отделяемого со слизистых верхних дыхательных путей и содержимого ППН, у одного ребенка с диссеминированным инвазивным аспергиллезом было проведено гистологическое исследование биоптата операционного материала. При подозрении на

аспергиллез проводилось количественное исследование уровня галактоманнана методом ELISA (Platelia, Pasteur Merieux).

Длительность инфекционного эпизода рассчитывалась от даты госпитализации до полного разрешения очагов инфекции, или даты достижения афебрилитета (длительностью не менее 2-х дней без применения антипиретиков или дексаметазона) или до смерти пациента от инфекции.

При проведении анализа результатов ПАА пациентов с инфекциями использовали следующие определения для характеристики инфекций:

• Фебрильной считалась базальная температура >38,5°С минимум в течение часа или > 38,0°С и более в течение минимум 4-х часов.

• Сепсис (Goldstein, 2005), определялся как системный воспалительный ответ на инфекцию при наличии следующих 4-х критериев: нейтропения, фебрилитет (или гипотермия <36(1С), гипервентиляция с тахипноэ выше возрастной нормы с учётом фебрилитета, тахикардия выше возрастной нормы с учётом фебрилитета. Учитывая то, что у всех исследуемых пациентов был агранулоцитоз, критерий изменения уровня лейкоцитов был неприменим. Дополнительно учитывалось наличие, как минимум, одного из следующих критериев: гемодинамические расстройства (гипотензия ниже возрастной нормы), олигурия (<0,5 мл/кг/час, метаболический ацидоз (pH крови <7,35), гипоксемия с уровнем насыщения тканей кислородом (SaOi) во время бодрствования менее 93% при дыхании атмосферным воздухом.

У больных в нейтропении сепсис мог быть правомочным как при наличии клинически очерченных очагов инфекции, так и без них.

• Септический шок диагностировался при развитии признаков гемодинамической нестабильности (выраженная тахикардия или артериальная гипотензия) на фоне течения сепсиса.

• Инфекционный очаг определялся как место локализации инфекционного осложнения.

Инвазивный аспергиплез. в соответствии с критериями EORTC, определялся как:

возможный при наличии, как минимум, одного фактора со стороны пациента и одного

микробиологического критерия или одного большого или 2-х малых клинических критериев.

вероятный при наличии как минимум одного фактора со стороны пациента и одного микробиологического критерия и одного большого или 2-х малых клинических критериев, или при выявлении диагностического уровня (более 0,7 опт ед) галактоманана в крови. доказанный при обнаружение гифов Aspergillus spp в гистологическом материале, взятом из клинически значимого очага, (табл. 16).

Таблица 16. Критерии инвазивной грибковой инфекции: факторы пациента, _микробиологические и клинические критерии._

Тип критериев Критерии

Факторы со стороны пациента о Нейтропения более 10 дней о Персистируюший фебрилитет на протяжении более чем 96 часов на фоне антибактериальной терапии о Недавнее (в течение последнего месяца) или текущее применение иммуносупрессивных препаратов, доказанная или вероятная грибковая инфекция в течение предшествовавших нейтропеническнх эпизодов, или наличие синдрома приобретённого иммунодефицита о Наличие симптомов РТПХ II и более продвинутой стадии или хронической РI IIX о Применение кортикостероидов в течение более, чем 3 недель в течение последнего месяца

Микробиологические о Обнаружение плесеневых грибов (включая Aspergillus, Fusarium, Scedosporium, Zigomicetum, Crypiococcus) при культуральном исследовании мокроты или в промывной жидкости, полученной при БАЛ о Обнаружение грибов при культуральном исследовании или прямой микроскопии/цитологии аспирата содержимого придаточных синусов носа о Обнаружение антигена Aspergillus в промывной жидкости, полученной при БАЛ, в ликворе или дважды - в крови о

Клинические Должны соответствовать микробиологическим критериям и совпадать по времени с текущим инфекционным эпизодом

Тактика антимикробной терапии. При постановке диагноза инфекционного осложнения пациентам выполнялся посев крови и назначалась эмпирическая антибактериальная терапия, включавшая комбинацию одного из Р-лактамных антибиотиков, активных в отношении синегнойной палочки (пиперациллин/тазобактам в дозе 300 мг/кг/сутки, цефтазидим в дозе 100 мг/кг/сутки, цефепим в дозе 150 мг/кг/сутки, имипенем в дозе 50 мг/кг/сутки, меропенем в дозе 60-120 мг/кг/сутки) и амикацина в дозе 15-20 мг/кг/сутки. При наличии признаков септического шока в стартовую терапию входил ванкомицин в дозе 40 мг/кг/сутки. Стартовая противогрибковая терапия проводилась препаратом амфотерицин В в дозе 1 мг/кг/сутки, либо препаратом кансидас в дозе 70 мг/сут - 1 день и затем 50 мг/сут. Противогрибковые препараты назначались при персистенции лихорадки более 5 суток от начала эмпирической антибактериальной терапии либо при наличии клинических и инструментальных признаков инвазивной грибковой инфекции.

Анализ результатов терапии пациентов с ПАА проводился с использованием следующих критериев:

• Минимальный гематологический ответ, (трансфузионная независимость) устанавливался при отсутствии потребности в трансфузиях препаратов крови в течение минимум 2-х недель при уровне гемоглобина 70-90 г/л, и тромбоцитов 10-30 х 109/л.

• Частичный гематологический ответ или частичная ремиссия устанавливались при уровне гемоглобина 90-110 г/л, тромбоцитов 30-100 х 109/л, гранулоцитов 500-1500 х 109/л, при условии отсутствия терапии ГКСФ как минимум 7 дней.

• Полный гематологический ответ или полная ремиссия устанавливались, когда показатели анализов крови соответствовали возрастным нормам: гемоглобин больше 110 г/л,

тромбоциты - больше 150 х 109/л, нейтрофилы больше 1,5 х 109/л), при условии отсутствия терапии ГКСФ как минимум 7 дней.

Эффективным ответом на терапию считались только полные и частичные гематологические ответы

• Отсутствие гематологического ответа (рефрактерное течение) устанавливались в случае не достижения частичного ГО к 180 дню ИСТ (комбинированной или монотерапии CsA) или не было приживления трансплантата к 40 дню в случае проведения ТГСК

• Потеря из-под наблюдения: Больные, о которых вследствие любых причин невозможно было получить сведений после окончания стационарного курса лечения, считались потерянными из-под наблюдения

• Циклоспорнновая зависимость устанавливалась в случаях, когда снижение дозы CsA приводило к повторным эпизодам ухудшения качества гематологического ответа, как минимум, до предыдущей градации (с полного ответа до парциального или минимального, с парциального до минимального). При этом длительность первичного курса лечения должна была составлять не менее 18 месяцев. Возобновление полных терапевтических доз CsA позволяло достигать повторной гематологической ремиссии.

Рецидив ПАА устанавливался в случаях, когда уровень качества гематологического ответа снижался, как минимум, до критериев предыдущей градации (с полного ответа до парциального или минимального, с парциального до минимального). Либо показатели периферической крови соответствовали таковым до начала специфического лечения. При этом исключались критерии определения циклоспориновой зависимости: срок терапии CsA составлял менее 18 месяцев или потеря гематологического ответа наступала после полной отмены CsA.

В группе детей, которые получали CsA в качестве монотерапии, рецидивом считалось выше описанное ухудшение качества гематологического ответа, не коррегируемое возобновлением полной терапевтической дозы CsA.

Критерии оценки эффективности терапии приобретенной апластнческой анемии включали вероятность достижения гематологического ответа и показатели общей и бессобытийной выживаемости.

• Общая выживаемость (Overall survival. OS): определена для всех пациентов как продолжительность наблюдения от даты включения в исследование (даты диагноза) до даты смерти от любых причин. В том случае, если было неизвестно, жив пациент или умер на момент окончания исследования, при построении кривой цензурировалась дата последнего наблюдения. Остальные пациенты цензурировались как живые на момент окончания исследования.

• Бессобытийная выживаемость (Event-Free-Survival, EFS): определена для всех пациентов как продолжительность наблюдения от даты начала терапии до момента констатации рефрактерное™, рецидива, развития вторичного клонального осложнения или смерти от любых причин, в зависимости от того, какое событие наступило первым. Смерть до ожидаемого эффективного ответа была отнесена к ранней смертности: при проведении ТГСК - до 40 дня, при проведении иммуносупрессивной терапии до 180 дня. В том случае, если ни одно из перечисленных событий не наступило к моменту окончания исследования, при построении кривой цензурировалась дата последнего наблюдения в ремиссии; это же правило распространялось на пациентов, выбывших из исследования - цензурировалась дата последнего наблюдения.

Статистический анализ Для выполнения анализа результатов исследования была создана оригинальная компьютерная база основных показателей на основе программы Microsoft Access 2003 и Microsoft Excel 2003. Вероятность продолжительной выживаемости оценивали по методу Каплана-Майера. При сравнении кривых использовали непараметрический Log-rank критерий. Для анализа данных использовались параметрические (t-критерий Стыодента) и непараметрические (U-критерий Манна-Уитни) методы статистической обработки, Оценивался уровень достоверности р, различия считались достоверными при р < 0,05. Анализ результатов проводили с использованием программ для статистической обработки данных, STAT1STICA for Windows 7.0 (StatSoft Russia, www.statsoft.ru) и GraphPad Prism.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Основные результаты терапии к моменту завершения исследования представлены в таблице 17.

Таблица 17. Основные результаты терапии 260 пациентов с ПАА (1989 г - 2005 г.)

Исходы Пациенты Длительность наблюдения, медиана (годы)

Всего 260 4,5

Живы: • Полная ремиссия • Частичная ремиссия • Рецидив • Живы без ответа • Живы с клональными осложнениями 153 (59%) 134 13 1 3 2 6,5 6,5 5.7 5.8 8,15 4,8, 10,2

Умерли 91(35%) 9,2 мес

Потеряны из-под наблюдения 16(6%) 5,5 г

У 6 (2,3%) из 260 пациентов развились поздние клональные осложнения, во всех острый миелолейкоз (ОМЛ). У 4 из этих пациентов первой линией терапии была комбинированная ИСТ (CsA+ATP), у одной пациентки монотерапия CsA и один пациент получал лечение преднизолоном в сочетании со спленэктомией. Медиана длительности от постановки диагноза ПАА до развития клонального осложнения составила 4,75 г (1,7 г.-7,5г.); умерли 5 пациентов, один жив.

17-летняя общая выживаемость всех 260 пациентов составила 59% ± 4%; EFS - 37%, причем после 10 лет кривая не изменилась, т.е. все неудачи терапии произошли в первые 10 лет наблюдения, и основная часть из них в первые 2 года, (рис. 4). «Неудачи» терапии отмечены у 155 (60%) из 260 пациентов, (табл. 18).

Время (годы)

Рисунок 4. Вероятность общей и бессобытийной выживаемости пациентов с ПАА

(1989 г.-2005 г.)

Таблица 18. Неудачи терапии у пациентов с ПАА

«Неудачи терапии» Пациенты 1989 г.-2005 г. (п=260) Пациенты 1989 г.-1997 г. (п=96) Пациенты 1998 г.-2005г. (п=164)

Всего 155 (60%) 70 (73%) 85 (52%)

Отсутствие ответа на первую линию терапии (в дальнейшем смерть) 61(24) 16(9) 45(15)

Смерть (из них ранняя смерть) 58(21) 34(8) 24(13)

Рецидив (отторжение трансплантата) 22 (2) 7 15(2)

Потеря из-под наблюдения 10 -

Вторичная опухоль 3 2 I

Неприживление трансплантата 1 1 -

Сравнительное изучение результатов терапии пациентов с ПАА в периоды до и после 1998 г., показало достоверно лучшие результаты после 1998 г., что, вероятно, связано с качественно различным составом терапии в эти исторические периоды. Как общая , так и бессобытийная выживаемость достоверно выше оказались в период после 1998 г., (рис.5, 6). 1.0 0,9 0,8 0,7

л

Й 0,6

0,3 0,2 0,1 0,0

О 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Время

Рисунок 5. Вероятность общей выживаемость пациентов с ПАА в периоды до и после 1998 года.

Время (годы)

Рисунок 6. Вероятность бессобытийной выживаемости пациентов с ПАА в периоды до и после 1998 года.

Результаты терапии приобретенной ПАА у пациентов различных возрастных групп. Статистически значимой разницы по общей выживаемости у пациентов различных возрастных групп не обнаружено, (рис.7). Среди пациентов до 3-х лет, (п=25), живы -13, умерли -11, потерян из-под наблюдения I человек. В группе пациентов 4-10 лет, (п=116), живы -165, умерли -44, потеряны - 7 человек; и в группе > 10 лет, (п= 119), живы -75, умерли -36, потеряны - 8 пациентов.

V

ПЦ г

\ --_

\

^- г— До 1998 г. 05=44°/! >±5%

=0,00016

— £

|

1.0

0.9 0,8 0.7 Ь 0,6

о

£ 0.5 о

ш 0,4 ш

0,3 0,2 0,1 0.0

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Время (годы)

Рисунок 7. Вероятность общей выживаемости больных ПАА в различных возрастных

группах

Результаты монотерапии циклоспорином А у больных ПАА. В группе пациентов, получавших монотерапию СвА, живы ]7 (31,5%) из 54 пациентов, умерли 26 (48,1%), потеряны из-под наблюдения 1] (20,4%); медиана длительности наблюдения составила 5,1 года (2 мес. - 16,3 г.). Вероятность общей выживаемости составила 48%±7, вероятность бессобытийной выживаемости - 28%±0,06, (рис.8). Неудачи терапии были зафиксированы у 39 пациентов: 18 — рефрактерные к терапии случаи (из них в дальнейшем 16 человек умерли, 2 потеряны из-под наблюдения), 8 - рецидив ПАА (из них 5 умерли, 1 потерян из-под наблюдения), 8 - потеряны из-под наблюдения, 4 - смерть (из них 3 - ранняя смерть), 1 -вторичный лейкоз. 1.0 0.9 0.8 0.7

о 0,6

0

1 0,5 о

ё" 0.4 со

0.3 0,2 0,1 0,0

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

Время (годы)

Рисунок 8. Вероятность общей и бессобытийной выживаемости больных ПАА, получивших монотерапию циклоспорином А.

Результаты монотерапии С$Л ПАА различной степени тяжести представлены в таблице

Таблица 19. Результаты монотерапии СьЛ ПАА различной степени тяжести

Характеристики Общая группа пациентов Среднетяжелые ПАА Тяжелые ПАА Сверхтяжелые ПАА

Всего больных 54 15 2« 11

Живы 17(31,5%) 15+2' 9 (60%) 7+2' 7 (25%) 1(9,1%)

Умерли (%) 25 (46,3%) 2(13,3%) 14(50%) 9 (81,8%)

Потеряны из-под-наблюдения 11 (20,4%) 4 (26,7%) 6(21,5%) 1 (9,1%)

живы после 2 линии терапии по поводу рецидива Оказалось, что вероятность общей выживаемости при монотерапии СбА зависти от

степени тяжести ПАА, (рис. 9).

Время

Рисунок 9. Вероятность общей выживаемости больных ПАА различной степени тяжести на

монотерапии СвА.

Уровень бессобытийной выживаемости при монотерапии СвА оказался достоверно более высоким лишь в группе среднетяжелых ПАА в сравнении со сверхтяжелыми ПАА, (рис. 10).

Время (годы)

Рисунок 10. Вероятность бессобытийной выживаемости больных ПАА различной степени тяжести на монотерапии СвА.

Рецидивы (¡пластической анемии. Рецидив заболевания развился у 8 (24,2%) из 33 пациентов, достигших частичной или полной ремиссии на монотерапии СэА. Вероятность развития рецидива составил 25%± 7%, (рис. 11). Медиана интервала «начало терапии -рецидив» составила 379 дней (252 дня - 2,7 года).

1,0 0,9 0,8 0,7 |б

3.4

0,3 0,2 0.1

О 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Время (ЮДЫ)

. Рисунок 11. Вероятность развития рецидива на монотерапии циклоспорином А

Терапией рецидивов в 2-х случаях была родственная идентичная ТГСК, в обоих случаях успешная. В одном случае больной получил комбинированную иммуносупрессию «ЛТГ+С^А", позволившую достичь полной ремиссии (ПР) заболевания. У остальных 5 детей

была продолжена или возобновлена монотерапия СбА, все дети умерли от прогрессии ПАА, (табл.20).

Таблица 20. Характеристика рецидивов ПАА на монотерапии СхА

Характеристики рецидива Пациенты

Общее кол-во рецидивов 24,4% от достиших частичного и полного ответа

Вероятность развития рецидива 25%

Медиана интервала «начало терапии - рецидив» 379 дн. (252 дня - 2,7 г)

Статус ремиссии на момент развития рецидива Полная ремиссия Частичная ремиссия

4 4

Терапия СзА на момент развития рецидива Закончена Не закончена

3 5

Интервал «окончание терапии СэА -рецидив» 3,5; 5,5; 7,1 мес

Вторая лини* терапии ТГСК АТГ + СбА Моно- СзА

2 1 5

Исходы рецидивов ПАА Живы Умерли Потеряны

2 5 1

Анализ летальности. Половина пациентов - 26 (48%) из 54, получавших

монотерапию СбА, умерли с медианой наблюдения 1,2 года (73 дн. -10,2 г). В 10 случаях

25% ± 0,07%, рецидивы -14 из 33 т->~-----—--

г

причиной смерти явились инфекционные осложнения: 4 грибковые (2-инвазивный аспергиллез, 1- кандидозный сепсис, ]- мукор), в 3-х бактериальный сепсис, еще в 3-х генерализованная смешанная инфекция (грибковая + бактериальная); в 4 случаях причиной смерти явились геморрагические осложнения.

Результаты комбинированной нммуносулресснвной терапии «АТГ + СзА»

Из 157 человек, получивших комбинированную ИСТ, живы 107 (68,2%) с медианой наблюдения 5,5 года. Из них у 90 пациентов достигнута полная ремиссия заболевания, у 12 пациентов только частичная ремиссия, 3 пациента живы без достижения какого-либо ГО на терапию. Два пациента живы с развитием вторичных клональных осложнений: тяжелый ПНГ-синдром и острый миелолейкоз. Умерли 46 (29,3%) пациентов с медианой наблюдения 385 дней от осложнений, связанных с прогрессией цитопении, 4 (2,5%) пациента потеряны из-под наблюдения. Вероятность обшей долгосрочной выживаемости пациентов с ПАА, получавших комбинированную ИСТ (АТГ+ С$А) в 1-ой линии терапии, составила 67% ± 0,04%, бессобытийной выживаемости - 39%± 0,04%, (рис. 12). К неудачам терапии отнесены 95 случаев: рефрактерных к терапии - 67 (из них в дальнейшем 35 человек умерли), рецидивы -20 (в дальнейшем 4 из них умерли), смерть - 7, вторичный ОМЛ-1.

Рисунок 12. Вероятность общей и бессобытийной выживаемости больных ПАА, получивших комбинированную ИСТ.

Результаты комбинированной ИСТ при различной степени тяжести ПАА, (табл.21) Таблица 21. Результаты комбинированной ИСТ при различной степени тяжести ПАА

Пациенты,(п) Среднетяжелые ПАА Тяжелые ПАА Сверхтяжелые ПАА

Всего 157 4 54 99

Живы 107 2 41 64

Умерли 46 2 10 34

Потеряны 4 - 3 1

Общая выживаемость: Учитывая малочисленность группы пациентов со среднетяжелой ПАА (п=4), этот показатель был рассчитан только у пациентов с тяжелой и сверхтяжелой ПАА, и составил 76% ± 8 % и 64% ± 5% соответственно, разница статистически значима, (рис. 13).

1,0 0,9 0,8 0,7

¡3 0,6

0

1 0,5

О

0,3 0,2 0,1 0,0

Тяжелые ПАА. OS=76% ± 1

и| s

Р=0,015 Сверхтяжелые ПАА ,OS=64%±

Время

Рисунок 13. Вероятность обшей выживаемости пациентов различной степени тяжести ПАА при проведении комбинированной ИСТ

Бессобытийная выживаемость также показала достоверные различия в группах тяжелых и сверхтяжелых ПАА. Так при тяжелых формах заболевания она составила 48%, при тяжелых - 33%, (р = 0,008). В группу неудач терапии при тяжелых формах ПАА (п=54) отнесено 27 случаев: рефрактерные случаи - 16, смерть -10, вторичное клональное осложнение (OMJ1) - 1. При сверхтяжелых ПАА(п=99) к неудачам отнесено 66 случаев: рефрактерные случаи - 49, рецидив -10, смерть - 7, (рис. 14).

1,0

0,9

0,8

0,7

b- 0,6

о

h-tx 0,5

о

V 0,4

Ш

0,3

0,2

0,1

0,0

м i ' i ! t I

L\ я ж ел .1? ПА А F.F 1=48% ±6%

I

Сверхтяя елые 1АА, EFS = 13% ± 4%

О 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Время (годы)

Рисунок 14. Вероятность бессобытийной выживаемости пациентов различной степени тяжести ПАА при проведении комбинированной ИСТ

Результаты первого курса комбинированной ИСТ представлены в таблице 22. Таблица 22. Результаты первого курса комбинированной ИСТ

Показатели Результаты

Пациенты (п) 157

Интервал «развитие цитопении - 1 курс ИСТ» 66 дней (12 дн. - 4,5 г.)

Полный ответ 68 (43,3%)

Частичная ремиссия 15(9,6%)

Минимальный ответ 5 (3,2%)

Отсутствие гематологического ответа 69 (43,9%)

Рецидивы 20

Кинетика становления ГО при проведении первого курса комбинированной ИСТ. Минимальный гематологический ответ (МО) был достигнут у 88 (53,3%) пациентов. Медиана скорости достижения МО составила 50 дней (5 дней - 1,3 года). К 100 дню от начала терапии трансфузионной независимости достигли 75 (85%) из 88 пациентов, а к 180 дню ~ 86 (87,7%) пациентов; только 2 ребенка достигли минимального ГО позже 180 дня (211 и 482 дни). В 5 случаях МО был максимальным результатом комбинированной ИСТ.

Частичный гематологический ответ (ЧО), (частичная ремиссия - ЧР) был получен у 83 пациентов, это составило 52,9% от общей группы пациентов и 94,3% от достигших МО. Вероятность достижения ЧО составил 58% ± 4%, (рис. 15). У 15 пациентов ЧО был максимальным результатом первого курса комбинированной ИСТ. 1.0 0.9 0.8 0.7

§ 0.6

I 05

ш 0.4 0.3 0.2 0.1

0 0 0 1 СО 200 300 400 500 600 700 800

Время (дни)

Рисунок 15. Вероятность достижения частичного гематологического ответа при проведении первого курса комбинированной ИСТ.

Медиана интервала «начало терапии - частичный ответ» составила 97 дней (14 дней -1,8 года). Большая часть пациентов критериев частичного ГО достигли в срок от 5 до 7 месяцев от начала терапии (70%-90%), (рис. 16).

58% ± 0,04

ч/*

s N=157, 83- достигли ЧР, 74 - не достигли ЧР У

Рисунок 16. Кинетика достижения частичного гематологического ответа при проведении первого курса комбинированной ИСТ

Полный гематологический ответ (ПО) (полная ремиссия, ПР) был достигнут у 68 (42,7%) пациентов. Вероятность достижения полного ГО составила 51 % ± 4%, (рис. 17).

Время (годы)

Рисунок 17. Вероятность достижения полного гематологического ответа при проведении первого курса комбинированной ИСТ

Медиана времени от начала терапии до наступления полного ответа составила 222 дня (52 дня - 3,1 года). Основная часть (75%-85%) пациентов критериев полного ГО достигли в промежутке от 13 до 18 месяцев от начала терапии, (рис. 18).

Время(месяцы}

Рисунок 18. Кинетика достижения полного гематологического ответа при проведении первого курса комбинированной ИСТ

Второй курс комбинированной иммуносупрессивной терапии получили 60 пациентов, из них по поводу рецидива ПАА - 16, из-за отсутствия эффективного ГО на первый курс терапии - 44. Медиана интервала «первый курс АТГ - второй курс АТГ» составила 184 дня (64 дня-3,7 г.). Для проведения второго курса комбинированной терапии использовались следующие виды АТГ: АТГАМ (47), Тимоглобулин (5), АТГ-Фрезениус (3), Лимфоглобулин (3), Антилимфолин (2). Результаты второго курса комбинированной терапии представлены в таблице 23.

Таблица 23. Результаты второго курса комбинированной ИСТ.

Пациенты, получившие два курса АТГ Пациенты с рецидивами после 1 курса АТГ Пациенты, рефрактерные к 1 курсу АТГ

Всего 60 16 44

Живы (%) • ПР • ЧР • Без ответа • клональные осложнения 41 (68,3%) 24 12 2 2 13(81,2%) 10(2*) 3 28 (63,6%) 15(4*) 9 2 2

Умерли (%) 18(30%) 2 (12,5%) 16(36,4%)

Потеряны из-под наблюдения 1 1 -

* - живы после ТГСК в 3 линии терапии

Частота и кинетика наступления ГО у пациентов, получивших второй курс комбинированной ИСТ. Характеристика всех видов гематологического ответа у пациентов, получивших второй курс комбинированной терапии АТГ+ С$А, и сравнительный анализ результатов двух курсов терапии представлены в таблице 24.

Таблица 24. Сравнительный анализ достижения минимального, частичного и полного ГО осле первого и второго курсов комбинированной ИСТ.

1 курс ЛТГ+CsA 2 курс ATT+CsA Пациенты с рецидивами после 1 курса Пациенты рефрактерные к 1 курсу

Всего 157 60 16 44

Не достигли какого-либо ГО 69 (43,9%) 23(38,3%) - 23 (52,2%)

Всего достигли МО 88 (53.3%) 37(61,6%) 16(100%) 21(47,7%)

(р =0,0022) (р =0,0004)

Достигли только МО 5 (3,2%) 2 - 2

Медиана достижения МО, дни, 50 (5-482) 69 (3-737) 31 (3-198) 107 (18-737)

Р- Value (/> = 0,087). (/7 = 0,0016).

Всего достигли ЧР 83 (52,9%) | 35 (58,3%) 16(100%) | 19(43,2%)

(р = 0,44). (р=<0,0001)

Достигли только ЧР 15 (9,6%) 17 6 (37,5%) 9 (20,4%)

Медиана наступления ЧР, дни, (разброс) 96 (10-627) 203 (39- 1079) 104 (42- 532 г.) 280 (39- 1079)

(р = 0,0008). (Р = 0,01)

Достигли ПР 68 (43.3%) | 18(30%) 10(63,5%) | 8(18,1%)

(/>=0.081) (р = 0,0028)

Медиана достижения ПР, дни, (разброс) 222 (52-1133) 464 дня (69-1398) 244 (5 152-1398) 644 (69-1015)

(р = 0,014) (р= 0,051)

Минимальный гематологический ответ был достигнут у 37 (61,6%) пациентов, медиана скорости его достижения от начала 2 курса АТГ составила 69 дней (3 дн. - 2,0 г.). Достоверной разницы в скорости достижения минимального ГО после 1 курса (50 дн.) и 2 курса (69 дн.) не получено (р = 0,087). У больных с рецидивами МО получен у 100% пациентов и в более краткие сроки по сравнению с больными, не достигшими МО на первом курсе комбинированной ИСТ.

Частичный гематологический ответ был получен у 35 (58,3%) пациентов, у 17 пациентов ЧО был максимальным результатом второго курса терапии: 6 - из группы рецидивов, 11 - из группы, рефрактерных к первому курсу комбинированной ИСТ. Медиана скорости достижения ЧО составила 203 дня (39 дней - 2,8 г.). Длительность достижения ЧР была после первого курса АТГ достоверно короче, (р = 0,0008). В группе пациентов с рецидивами медиана скорости достижения частичного ответа (104 дня) была достоверно короче, чем в группе пациентов, рефрактерных к 1 курсу АТГ (280 дн.), (р= 0,010). Вероятность достижения частичного ГО после 2 курса АТГ составила 69%, (рис. 19).

Рисунок 19. Вероятность достижения частичного ГО при проведении второго курса комбинированной ИСТ

Полный гематологический ответ был достигнут у 18 (30%) пациентов, получивших второй курс комбинированной ИСТ, вероятность достижения ПО составила 37%, (рис. 20).

Рисунок 20. Вероятность достижения полного гематологического ответа при проведении второго курса комбинированной ИСТ

Медиана времени от начала терапии до наступления ПР составила 464 дня (69 дн. -3,8 г.). Полная ремиссия достоверно быстрее наступила после 1 курса терапии (медиана 222 дн.) в сравнении со 2 курсом терапии (медиана - 464 дн.), (р = 0,014).У пациентов с рецидивами ПАА медиана скорости достижения ПО составила 244 дня, у пациентов, рефрактерных к 1 курсу АТГ - 644 дня, разница в результатах приближается к достоверно значимой (р = 0,051).

Таким образом, повторный курс комбинированной ИСТ оказался эффективным методом терапии ПАА. Лишь МО достоверно реже был достигнут после второго, по сравнению с первым курсом терапии. Статистически значимой разницы в количестве пациентов, достигших частичного и полного гематологических ответов после первого и повторного курсов терапии, не получено. Второй курс комбинированной ИСТ оказался более эффективным у пациентов с рецидивами ПАА, все виды ГО достоверно чаще и быстрее достигались у пациентов с рецидивами, чем у пациентов, рефрактерных к первому курсу терапии.

Сравнительная характеристика результатов терапии пациентов, достигших и не достигших минимального гематологического ответа после первого курса А ТГ.

При анализе данных групп пациентов обнаружены достоверные различия, касающиеся тяжести и этиологической принадлежности ПАА. Остальные характеристики групп: возраст, пол пациентов, интервал от развития ПАА до начала терапии, были в пределах допустимой статистической погрешности, (табл. 25).

Таблица 27. Характеристика пациентов с ПАА, достигших и не достигших минимального гематологического ответа

Характеристики Достигли МО Не достигли МО

Пациенты 88 69

Возраст, медиана, годы, 11,1 (2,08-16,9) 9,7(0,9-16,9)

р = 0,006

М/Ж 50/38 | 26/41

р = 0,62

Тяжесть ПАА Среднетяжелая 3 1

Тяжелая 40 (45,4%) 14 (20,3%)

р = 0,0012

Сверх-тяжелая 45(51,1%) | 54 (78,2%)

р = 0,005

Этиология Идиопатическая 68 (73,3%) | 62 (89,9%)

р = 0,05

ГААА 20 (22,7%) | 6 (8,7%)

р = 0,029

Медикаментозная - 1

Интервал « развитие цитолении - терапия АТГ» (дни) 66(12-1678) 73(17-974)

р = 0,37

Из 69 пациентов, не достигших критериев МО после первого курса комбинированной ИСТ, умерли 40 (60%) человек, из них 24 непосредственно после первого курса терапии, не получив терапию второй линии. В то же время, из 88 пациентов, достигших, как минимум, критериев МО после первого курса ИСТ, умерли только 6 (7%) человек, из них двое так и не достигли критериев 40, а у 4-х пациентов развились рецидивы, рефрактерные к

последующей терапии. Основные результаты терапии пациентов, достигших и не достигших

МО после первого курса комбинированной терапии, представлены в таблице 26.

Таблица 26. Результаты терапии пациентов с ПАА, достигших и не достигших МО ответа после первого курса комбинированной ИСТ.

Характеристики Пациенты, достигшие МО Пациенты, не достигшие МО

Пациенты (п) 88 69

Живы 79 (89,8%), 28 (40,6%),

р< 0,0001

Умерли 6 | 40

р < 0.0001

Потеряны 3 1 1

Общая выживаемость. Вероятность общей выживаемости пациентов, достигших, как минимум, МО, составила 88%; пациентов, не достигших МО на 1 курс комбинированной ИСТ - 40%, разница в результатах статистически значима (р < 0,0001), (рис. 21).

Время

Рисунок 21. Вероятность общей выживаемости у пациентов, достигших и не достигших гематологического минимального ответа после 1 курса АТГ

Ко второму курсу комбинированной ИСТ оказались рефрактерны 23 (38,3%) из 60 пациентов, все эти пациенты повторный курс терапии получили из-за отсутствия ответа на 1 курс. Из них 15 (65%) человек умерли, медиана времени от проведения второго курса до смерти составила 11 мес (10 дней-3 года). Живы 8 (35%) из 23 пациентов. Третий курс получили 6 пациентов, частичный ГО был достигнут у 2-х детей и полный ГО у одного ребенка; у 3-х детей 3-ий курс оказался неэффективным. Аллогенная ТГСК была выполнена трем детям и во всех случаях оказалась успешной (у 2-х больных - как 3 линия, у одного -как 4 линия терапии). Экспериментальная терапия высокими дозами циклофосфамида была успешной у 2-х из 5-х пациентов.

Результаты терапии пациентов с рецидивами ПАА, развившимися после комбинированной ИСТ. Рецидив заболевания развился у 20 (24%) из 83 пациентов, достигших частичной (п=14) или полной (п=6) ремиссии после первого курса комбинированной ИСТ. Медиана времени от начала терапии до рецидива составила 351 день (118 дн,- 3,6 г). Вероятность развития рецидива составила 25%, (рис. 22).

Рисунок 22. Вероятность развития рецидива ПАА после первого курса комбинированной ИСТ

Таблица 27. Характеристика пациентов с рецидивами и без рецидивов после первого

Характеристики Пациенты с рецидивами ПАА Пациенты без рецидивов ПАА

Пациенты 20(24,1%) 63 (75,9%)

Возраст, медиана, годы, (разброс) 10,5 (3г,0- 16,7) 11,8 (0,9-16,9)

Р=0,36 .

М/Ж 11/9 | 37/26

Р=0,79

Тяжесть ПАА Среднетяжелая - 2 (3,2%)

Тяжелая 10(50,0%) 28 (44,4%)

р - 0,71

Сверх-тяжелая 10(50,0%) | 33 (52,4%)

Р= 1,0

Этиология Идиопатическая 44 (73,3%) | 19 (89,9%)

р = 0,032

ГААА 19 (22,7%) | 1 (8,7%)

р = 0,032

Скорость достижения 40 после 1 курса ИСТ, медиана, дни 80 (31-299) 103 (10-627)

р = 0,33

Скорость достижения ПО после 1 курса ИСТ, медиана, дни 162(7-324) 223(52-1133)

р = 0,22

Характеристика пациентов, развивших и не развивших рецидивы, не отличалась по таким показателям, как пол, возраст пациентов, тяжесть ПАА. Достоверно отличалась только этиологическая характеристика ПАА, в группе пациентов, не развивших рецидивы, было больше гепатит-ассоциированных ПАА (р=0,032). Не обнаружено статистически значимой разницы в скорости достижения частичного и полного гематологического ответа при проведении первого курса АТГ в группах пациентов с рецидивами и без рецидивов. Так, медиана скорости достижения 40 в группе рецидивов (п=20) составила 80 дней (31-299 дней), а в группе без рецидивов (п=63) - 103 дня (10-627), (р = 0,33). Медиана скорости достижения ПО в группе рецидивов (п = 6) составила 162 дня (7 - 324) против 223 дней (52 -1133) в группе без рецидивов (п=62), Q> = 0,22), (табл. 27).

Результаты терапии рецидивов. Вероятность общей выживаемости у пациентов с рецидивами ПАА, развившимися после первого курса комбинированной терапии, составила 62% ± 0,19%, (рис. 23).

1.0

0.9

0,8

0,7

£ 0,6 о

Ё 0,5

О

& 0,4 ш

0,3 0,2 0,1 0,0

0 2 4 8 8 10 12

Время

Рисунок 23. Вероятность общей выживаемости у пациентов с рецидивами ПАА, развившимися после первого курса комбинированной ИСТ.

После второго курса АТГ рецидивы развились у 10 человек, что составило 28,7% от 35 человек, достигших полной или частичной ремиссии. В 5 случаях рецидивы развились повторно, в других 5 случаях рецидивы развились у пациентов, рефрактерных к первому курсу АТГ, но достигших, как минимум, частичной ремиссии после 2 курса терапии. Минимальный срок от начала второго курса терапии до развития рецидива, составил 126 дней, максимальный 4,7 года, медиана - 505 дней (1,7 г.). Вероятность развития рецидива после 2 курса АТГ составила 30% ± 0,07%, (рис. 24).

•—1

OS=62%± 0,19%,

1 о

0 9 0.Я 07 £ 0.6

I а5

о

8 0.4 ш

03 о: о ]

0 1 2 3 4 5 6

Время (годы)

Рисунок 24. Вероятность развития рецидива ПАА у пациентов, достигших частичного и полного ГО после вторго курса комбинированной ИСТ

У всех 5 пациентов с повторными рецидивами заболевание приобрело характер хронически рецидивирующего процесса. Из них живы трое детей: два находятся в полной ремиссии ПАА, получив алло-ТГСК (в I случае после 3-х, во 2-м после 5 неудачных курсов АТГ), одна в частичной ремиссии ПАА, получив терапию алемтузумабом (СатраШ) в качестве терапии 3 линии. Два пациента умерли от прогрессии заболевания, развив третий рецидив заболевания. Из 5 пациентов с рецидивами после 2 курса, но рефрактерных к первому курсу комбинированной терапии, живы все 5 детей. Однако, двое из них развили вторичные клональные осложнения, одна пациентка жива без ответа на терапию. Два пациента развили повторные рецидивы, но достигли полной ремиссии ПАА , получив 3-ий курс АТГ.

Анализ летальности. Умерли 46 (29%) из 157 пациентов, получивших комбинированную ИСТ с медианой наблюдения 1,1 г. (50 дн,- 8,7 г.). В 25 случаях причиной смерти явились инфекционные осложнения: 11 - грибковые (10-инвазивный аспергиллез, 1-кандидозный сепсис), 6 - бактериальный сепсис, 8 - смешанная инфекция (грибковая + бактериальная). В 15 случаях причиной смерти явились геморрагические осложнения. У 2-х пациентов причиной смерти явились поздние клональные осложнения - ОМЛ, рефрактерные к химиотерапии. У двух детей, умерших в стационарах по месту жительства, причина смерти не известна.

Результаты трансплантации гемопозтических стволовых клеток (ТГСК). Из 39 детей, получивших аллогенную ТГСК в первой линии терапии ПАА, живы 28 человек с медианой наблюдения 5,4 года, умерли 11 человек. Вероятность долгосрочной, общей

(п=35), рецидив -10, нет рецидива - 25

30% ± 0,07% __г

-

выживаемости составила 72%±7%. Вероятность бессобытийной выживаемости составила 65%±9%, (рис. 25). К неудачам терапии отнесены 12 случаев, из них: 9 - смерть, 2 -отторжение трансплантата (один ребенок в дальнейшем умер), 1 - неприживление трансплантата (ребенок умер).

1.0

0.9

0,8

0.7

п 0,6

о

ПС 0,5

О. 04

Ш

0,3

0,2

0.1

0.0

[Г

0%=П±1%

ЕР5=65%±9%

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Время (годы)

Рисунок 25. Вероятность общей и бессобытийной выживаемости у пациентов с ПАА, получивших аллогенную ТГСК в первой линии терапии. Разница в результатах ОБ у пациентов, получивших ТГСК в период до и после

1998 г., оказалась достоверной, (рис. 26)

2. С«=79%±5%

1,0

0.9

0,8

0,7

Г. 0.6

о

к 0,5

04

Ш

0,3

0,2

0,1

0,0

1.се=зз%±19%

/>=0,021

1. До 1998 года (п=6), живы -2, умерли -4

2. После 1998 года (п=33), живы-26, умерли-7

Время (гсды)

Рисунок 26. Вероятность общей выживаемости пациентов, получивших ТГСК в первой линии терапии в периоды до и после 1998 года.

У 12 пациентов, ТГСК была выполнена во второй и последующих линиях терапии: в 2-х случаях по поводу рецидива заболевания на монотерапии СвА, в 7 случаях из-за отсутствия ответа на комбинированную ИСТ, в 3 случаях по поводу рецидива аплазии после комбинированной ИСТ. Все 12 пациентов живы и находятся в полной ремиссии ПАА. В одном случае у пациента, которому ТГСК была проведена от родственного не геноидентичного сиблинга после 2-х курсов АТГ, констатировано неприживление

трансплантата. Однако, в дальнейшем произошло полное восстановление собственного кроветворения, что было расценено как терапевтический эффект циклофосфамида, использованного в кондиционировании. Ребенок жив в полной ремиссии ПАА, длительность наблюдения составляет 13 лет.

Вероятность долгосрочной общей выживаемости в обшей группе пациентов (п=51), получивших аллогенную ТГСК (первая +вторая линии терапии), составила 78%±5%: 39 пациентов живы, умерли -11, потерян из-под наблюдения один пациент. Бессобытийная выживаемость составила 71%±6%, (рис. 27). К неудачам терапии отнесены 14 случаев, из них: смерть - 9, отторжение трансплантата -2 (один пациент в дальнейшем умер), неприживление трансплантата -2 (один пациент умер), потерян -1.

СК=78±5%

1.0

0.9

0,8

0.7

л

и 0.6

о

о: 0,5

о

0) 0.4

(В

0,3

0,2

0,1

0,0

ЕГ5-71±6%

10 11 12 13 14 15 16

Время (годы)

Рисунок 27. Вероятность общей и бессобытийной выживаемости пациентов, получивших ТГСК в первой и второй линиях терапии ПАА.

Влияние степени тяжести ПАА на результаты аллогенной ТГСК. Степень тяжести апластической анемии не оказала влияния на результаты ТГСК, (рис. 28).

1,0

0,9

0,8

0.7

л £3 0,6

о

Я 0,5

о

о. V 0,4

СИ

0,3

0,2

0,1

0,0

К

2. ОБ~79%±7%

1 05=75%*Ю%

/>=0,6

1.Тяжелые АА, (п=16), живы-11, умерли-4, потерян -1

2.Сверхтяжелые АА, (п=33), живы-26, умерли -7

7 8 9 10 Время (годы)

11 12 13 14 15

Рисунок 28. Результаты ТГСК при ПАА различной степени тяжести.

На рисунке 28 не представлены результаты ТГСК у пациентов со среднетяжелой формой Г1АА из-за малого количества пациентов, (п=2); оба пациента получили ТГСК во второй линии терапии из-за рецидива ПАА, достигли полной ремиссии заболевания.

Приживление трансплантата. Приживление трансплантата - восстановление нейтрофилов > 500/мкл было зарегистрировано у 45 (88%) из 51 пациента, 5 пациентов (10%) умерли от геморрагических и инфекционных осложнений до 35 дня. Медиана интервала времени до приживления трансплантата составила 18 дней (от 1 до 46 дней). Восстановление тромбоцитов (> 20 тыс/мкл) было зарегистрировано у 41 (82%) пациента, медиана длительности до восстановления показателя тромбоцитов составила 21 день (от 7 до 136 дней). Из факторов, влияющих на приживление гранулоцитарного и тромбоцитарного ростков, не выявлено значения дозы перелитых мононуклеарных клеток (МНК), режима кондиционирования и времени проведения ТГСК (первая или вторая линии терапии). Выявлено влияние источника СК на приживление нейтрофилов. Так, при использовании в качестве источника стволовых клеток костного мозга медиана скорости приживления нейтрофилов составила 20 дней, а при использовании периферических стволовых клеток - 17 дней, (р=0,012'), (табл. 28).

Таблица 28. Факторы, влияющие на приживление трансплантата

Характеристика факторов Восстановление гранулоцитов > 500/мкл Восстановление тромбоцитов > 20 /мкл

Частота Скорость (дни) Частота Скорость (дни)

Источник СК - костный мозг (п=34) - ПСК (п=14) 30 (88,2%) 13 (92,8%) Р=0,54 20(13-46) 17(1-20) Р=0,012 28 (85,3%) 11 (78,5) Р=0,55 22(12-116) 18(13-136) Р=0,38

Доза МНК >2,0x108/кг, (п-18) <2,0x108/кг, (п-14) 17(94,4%) 14(100%) Р=0,55 17(1-25) 18(14-25) Р=0,41 16(88,8%) 14(100%) Р=0,55 16(13-136) 21(7-116) Р'0,33

ТГСК (линия терапии) - 1 линия , (п - 39) - 2 линия , (п - 11) 34 (87%) 11 (100%) Р=0,48 18(12-136) 22(14-46) Р- 0,067 31 (79,5%) 11 (100%) Р=0,41 21 (12-136) 21(7-112) Р=0,81

Кондиционирование №1 (n-20): Cph- 200мг'кг АТГАМ- 90мг кг №2 (n-15): Cph- ЮОмг'кг АТГАМ-ЮОмг'кг FludaraWO мг/кг 19(95%) 15(100%) Р'1,0 20(13-27) 17(1-46) Р=0,18 17(85%) 14(93%) Р=0,62 21(12-136) 18

Болезнь «трансплантат- против -хозяина». Острая РТПХ. Развитие клинически значимой, требующей терапии)острой РТПХ, было документировано у 30 (60%) пациентов с медианой времени до ее развития 18 дней (12-56 дней). Структура и характеристика клинических проявлений острой РТПХ представлена в таблице 29.

Таблица 29. Структура и клиническая характеристика острой РТПХ.

Органы - мишени I ст. 11 ст. 111 ст. IV ст.

Кожа 11(100%) 4 (28,5%)

Кожа + кишечник - 4(28,5%) 2(66,6%) 1(50%)

Кожа+кишечник+ печень - - 1/33,3 1(50%)

Кожа+ печень - 4 (28,5%) - -

Кишечник - 2(14,2%) - -

Всего 11(36,6%) 14(46,6%) 3(10%) 2(6,6%)

Хроническая РТПХ. Хроническая РТПХ развилась у 12 (27%) из 44 пациентов, доживших до 100 дня: лимитированая кожная форма у 9 (20%) из 44 пациентов, экстенсивная хроническая РТПХ с вовлечением слизистых, суставов, поражением висцеральных органов развилась лишь у 3 человек (7%). Несмотря на то, что в 10 случаях хРТПХ являлась продолжением острой (т.е. прогностически неблагоприятный вариант «прогрессивной РТПХ»), смертность от хРТПХ оказалась низкой - умерли 2 пациента, (табл. 30).

Таблица 30. Клиническая характеристика хронической РТПХ

Хроническая РТПХ Пациенты

Всего 44

Ограниченная кожная 9 из44 (20%)

Экстенсивная : • кожно-суставная • висцеральная 3 из 44 (7%) 2 1

Влияние различных факторов на развитие РТПХ. Не выявлено влияния ни одного из проанализированных факторов: источника СК, пола пациентов, варианта терапии первой линии, дозы МНК, режимов кондиционирования, схем профилактики РТПХ на развитие острой и хронической РТПХ. На частоту развития острой РТПХ достоверно влиял только возраст пациентов - меньшая частота острой РТПХ у детей до 11 лет, (табл. 31).

Проведенные исследования показали, что вариант режима кондиционирования и профилактики РТПХ не повлиял на частоту развития острой РТПХ в целом. Но оказалось, что после 2003 г., когда использовался режим кондиционирования №2 и профилактика отторжения/РТПХ CsA и продленным курсом микофенолатмофетилом, не развилось ни одной тяжелой РТПХ (111 - IV стадии) из 8 случаев. В то время как при использовании режима кондиционирования и профилактики отторжения/РТПХ циклоспорином и

метотрексатом отмечено 5 тяжелых РТПХ из 14 случаев; разница в результатах приближается к статистически значимой, (р =0,056). В группе пациентов с РТПХ 1-П степени умерли 2 из 25 человек, в группе пациентов с РТПХ Ш-1У степени умерли 3 из 5 человек, разница в результатах статистически значима, (р =0,021). При этом, все 3 пациента с острой РТПХ 111-1V степени умерли в срок до 100 дней после проведения ТГСК, причина смерти во всех случаях была связана с развитием тяжелых инфекционных осложнений (инвазивный аспергиллез -1, бакериальный сепсис -1, генерализованная ЦМВ -инфекция -1). Оба пациента, имевшие острую РТПХ 1-11 степени умерли через 6 месяцев и 1,5 года после проведения ТГСК, в обоих случаях у пациентов развилась экстенсивная хроническая РТПХ, причиной смерти были также тяжелые инфекционные осложнения.

Таблица 31. Факторы, влияющие на развитие РТПХ

Характеристика факторов Острая РТПХ P-Value Хроническая РТПХ P-Value

Источник стволовых клеток • Костный мозг (п=34) ♦ ПСК (п=14) 20 (58%) 10(71%) р=0,52 9 (30%) 3 (25%) р=1,0

Пол пациентов - мальчики (п = 26) - девочки (п = 25) 15(60%) 8 (36%) р=0,75 8 (36%) 4(18%) р=0,32

Возраст < 10 лет (п - 14) > 10 лет (п = 37) 4 (28%) 26 (72%) р=0,009 2(16%) 10(29%) р=0,4б

ТГСК (линия терапии) - 1 линия (п=39) - 2 линия (п=11) 24 (61%) 6 (54%) р=0,06 9 (27%) 3 (27%) р=0,44

Кондиционирование -режим №1 (п=20) - режим №2 (п=14) 14(70%) 8(57%) р=0,47 5 (29%) 3 (21%) р=0,49

Профилактика РТПХ -CsA, Ми+/-даклизумаб . (п = 31) CsA,Cellcept+/- даклизумаб, (п= 14) 17(55%) 11 (84%) р=0,08 11 (85%) 5 (38%) р=0,45

Доза МНК >2,0x108/кг,(п-18) <2,0хЮ8/кг, (п-14) 11 (60%) 7 (50%) р=0,71 3(17%) 3(21%) р=1,0

Анализ летальности: Умерли 11(22%) из 51 пациентов, получивших аллогенную ТГСК. Показано, что структура летальности зависит от сроков приживления костного мозга. Пять пациентов умерли до приживления трансплантата с медианой наблюдения от проведения ТГСК 33 (10-218) дня. После приживления костного мозга смертность была целиком ассоциирована с развитием острой и хронической РТПХ, умерли 6 человек с медианой наблюдения 108 дней (27-535). Медиана времени от проведения ТГСК до

летального исхода всех И пациентов составила 87 дней (10 -535 дней). Причинами летальных исходов как до, так и после приживления трансплантата были тяжелые грибковые, бактериальные и вирусные инфекции:: 4 (37%)- бактериальный сепсис, 3 (27%) -инвазивные микозы, 3 (27%) - генерализованная СМУ-инфекция, 1 (9%) - геморрагический синдром.

Сравнительная эффективность различных вариантов терапии приобретенной ПАА. Вероятность общей выживаемости у пациентов, получивших ТГСК в первой линии оказалась выше в сравнении с пациентами, получившими монотерапию СвА и комбинированную ИСТ, хотя разница в результатах оказалась недостоверной, (р = 0,1, р 0,7), соответственно. Возможно, недостоверность различий в результатах общей выживаемости пациентов, получивших ТГСК и монотерапию СвА, связаны с небольшим количеством пациентов в обеих группах и большим количеством потерянных из-под наблюдения пациентов в группе С"5А, которые при построении кривой цензурируются как выжившие. Вероятность общей выживаемости при комбинированной ИСТ оказалась достоверно выше, чем у пациентов, получивших монотерапию СвА, (р =0,002). Вероятность общей выживаемости пациентов, получивших в первой линии терапию преднизолоном, оказалась достоверно ниже, чем пациентов, получивших другие варианты терапии, (¿к0,006), (рис. 29).

Время (годы)

Рисунок 34. Вероятность общей выживаемости при различных вариантах первой

линии терапии ПАА

Однако, бессобытийная выживаемость пациентов, получивших ТГСК в качестве терапии первой линии, оказалась достоверно выше, чем пациентов, получивших другую терапию, (рис. 30).

Время (годы)

Рисунок 30. Вероятность бессобытийной выживаемости при различных вариантах первой линии терапии ПАА.

Использование различных видов антитимоцитарного глобулина в лечении детей с приобретенной апластической анемией.

Сравнительная эффективность А ТГ-Фрезениус (кроличий) и А ТГАМа (лошадиный) влечении приобретенных апластических анемий у детей.

Результаты терапии. Результаты исследования суммированы в таблице 32. Таблица 32. Результаты комбинированной ИСТ с использованием различных видов АТГ

Все пациенты Контрольная группа (АТГАМ) Экспериментальная группа (АТГ-Фрезениус)

Получили терапию 32 15 17

живы (%) 25 (78) 12(80±1) 13(76±1)

р= 0,7904

Медиана наблюдения, годы 4,62 4,73 4,62

р =0,9783

Смерть (%) 7(21,8) 3(20) | 4(23,5)

Р= 1,00

Минимальный гематологический ответ после первого курса терапии был получен у 21 пациента: 13 в контрольной, 8 в экспериментальной группе; разница в результатах достоверна, (р = 0,027). Достоверной разницы в скорости наступления МО в группах не получено: 28 дней в контрольной группе и 49 дней в экспериментальной группе (р = 0,18).

Частичный гематологический ответ был достигнут у 19 из 21 пациента, достигшего МО: 12 в контрольной группе, 7 в экспериментальной группе; разница в результатах достоверна (р=0,027). Вероятность достижения ЧО оказалась выше у пациентов контрольной

группы, (рис. 31). Статистически значимой разницы в скорости наступления 40 в группах не обнаружено: 61 день в контрольной и 85 дней в экспериментальной группе {р= 0,37).

Время (дни)

Рисунок 31. Вероятность достижения частичного гематологического ответа при использовании различных видов АТГ.

Полный гематологический ответ был достигнут у 14 из 19 пациентов, достигших 40: 10 в контрольной, 4 в экспериментальной группе (/>=0,03). Вероятность достижения ПО также оказалась достоверно выше у пациентов контрольной группы, (рис. 32). Статистически значимой разницы в скорости наступления полного ответа в группах нет: 240 дней в контрольной и 195 дней в экспериментальной группе (р = 0,94).

Время (дни)

Рисунок 32. Вероятность достижения полного гематологического ответа при использовании

различных видов АТГ.

48

Общая выживаемость. Вероятность общей выживаемости в общей группе пациентов составила 77% ± 8%, в контрольной группе 78% ± 11%, в экспериментальной 76% ± 10%, (/з = 0,77), (рис. 33).

1.0

0,9

0,8

0,7

ь 0,6

5

4> Я> 0,5

i 7i 0,4

m

0,3

0.2

0.1

0,0

/>=0,77

. АТГАМ, (п=15), живы-12, 0S=78%±1

i_L

Фрезениус, (п=17), живы 13, OS= 76%±1%

Время

Рисунок 33. Вероятность общей выживаемости при использовании различных видов АТГ.

Бессобытийная выживаемость. EFS после первого курса терапии в общей группе составила 31 "/»±0,12%: в контрольной группе - 60% ± 12%, в экспериментальной -18% ± 11%, (рис. 34). Несмотря на большие различия в бессобытийной выживаемости разница в результатах статистически лишь приближается к статистически достоверной, что, вероятно, связано с малым количеством пациентов в группах, (р = 0,077). К неудачам терапии отнесены 19 случаев: рефрактерные случаи - 11 (1 в контрольной и 10 в 10 экспериментальной группе), рецидивы - 7 (4 в контрольной 3 в экспериментальной группе), смерть до 180 дня -1 (контрольная группа).

1.0

0.9

0,8

0,7

n

Г, 0.6

1- 0,5

Q) 0.4

0,3

0,2

0.1

0.0

- "h

-1 ATGAM, EFS = 60% ± 12%

u FRESENIUS, EFS = 18 % ± 1 %

P=0r077 ■-L

3 4 5

Время (годы)

Рисунок 34. Вероятность бессобытийной выживаемости в зависимости от вида АТГ.

Результаты терапии второй линии альтернативным препаратом АТГ (cross-over терапия). Из 11 пациентов, рефрактерных к первому курсу терапии, только одна пациентка получала в первой линии терапии АТГАМ, остальные 10 пациентов - АТГ-Фрезениус. Двое из II детей, не достигших гематологического ответа к 180 дню (один из контрольной группы, второй из экспериментальной группы), не получили повторный курс: в одном случае из-за отказа родителей, во втором из-за тяжелого состояния пациента (инвазивный аспергиллез легких), оба ребенка в дальнейшем умерли. В результате, при повторном курсе у всех 9 пациентов был использован препарат АТГАМ. Характеристика «cross-over « терапии представлена в таблице 33.

Таблица 33. Характеристика второго курса комбинированной терапии у пациентов, рефрактерных к первому курсу («cross-over» терапия)

Характеристики Контрольная группа Экспериментальная групг

Рефрактерные к 1-го курсу АТГ 1 (6,6%) из 15 10 (58,8%) из 17

р = 0,0028

Получили cross-over терапию - 9 (АТГАМ)

Минимальный ответ - 7

Интервал «начало терапии - МО», медиана, (дни) 134(18-737)

Частичный ответ - 7

Интервал «начало терапии - 40», медиана (дни) - 289 (39-611)

Полный ответ - 4

Интервал «начало терапии - ПО» (месяцы) 18 (5-46)

Живы после 2 курса 7

ПР-3 ЧР ОМЛ

3 3 1

умерли 2

Таким образом, доля пациентов, достигших полной или частичной гематологической ремиссии после терапии второй линии, составила 77% (4 -ПР, 3-ЧР). У 6 пациентов ремиссия сохраняется при медиане наблюдения 3,8 г (2,3 г. -5,6г.). У одного из пациентов, достигших ЧР после 2 курса, развился повторный рецидив, а через 4,7 г. от начала заболевания вторичный острый монобластный лейкоз. Два пациента оказались рефрактерными ко 2 курсу терапии и умерли через 1,8г. и 1,1г., причиной смерти в обоих случаях были осложнения, связанные с прогрессией цитопении.

Результаты терапии рецидивов у пациентов, получивших различные виды АТГ. Рецидив заболевания был зарегистрирован у 7 из 19 (36,8%) пациентов, достигших эффективного гематологического ответа: контрольная группа - 3, экспериментальная группа - 4, (р =0,37). Два пациента с рецидивами заболевания умерли, не получив повторного курса

терапии (1- контрольная, 1 - экспериментальная группа). Один пациент получил ТГСК от родственного совместимого донора. Четыре пациента получили cross-over терапию, 2 пациента - АТГАМ, 2 пациента - АТГ-Фрезениус. В 3 -х случаях был достигнут стойкий полный гематологический ответ: после терапии АТГ-Фрезениус -2, после терапии АТГАМом -1. У четвертого пациента, получившего во второй линии АТГАМ, заболевание приобрело характер хронически рецидивирующего процесса, полная ремиссия ПАА была достигнута только после проведения ТГСК (пуповинная кровь) от совместимого сиблинга.

Результаты комбинированной терапии с использованием повторных курсов антитимоцитарного глобулина от одного вида животного АТГАМ (лошадный). Вероятность долгосрочной общей выживаемости 27 пациентов, получивших два курса АТГАМа, составила 52%,(рис. 35). 1.0 0,9 0,8 0,7

ё W

I 0,5 о а,

m

0,3 0,2 0,1

0,0

О 2 4 6 8 10 12

Время (годы)

Рисунок 35. Вероятность обшей выживаемости пациентов, получивших два курса препарата АТГАМ

Вероятность бессобытийной выживаемости пациентов, получивших два курса АТГАМа, составила 44%, (рис. 36). К неудачам терапии отнесены 15 случаев: рецидив - 5, (2 в дальнейшем умерли), рефрактерные ко 2 курсу АТГАМа - 7 (4 в дальнейшем умерли), смерть - 2, потерян из-под наблюдения - 1. Живы в длительной ремиссии 12 (44,4%) из 27 человек, получивших повторные курсы АТГАМа, из них: 7 получали повторный курс по поводу рецидива и пятеро из-за отсутствия ответа на первый курс терапии. Полный ГО после 2 курса был достигнут у 7 пациентов, (5 с рецидивами ПАА и 2- рефрактерные к 1 курсу терапии). Частичный ГО достигнут у 5 человек, (2 - рецидивы ПАА и 3 - рефрактерные к 1 курсу). Все 6 пациентов, оказавшихся рефрактерными ко 2 курсу АТГАМа, были рефрактерными и к первому курсу; в дальнейшем 3 из них умерли, трое живы и находятся в длительной полной ремиссии, получив терапию 3 линии (3-ий курс АТГ -1, алло-ТГСК - 2).

•l_ OS = 52%±0,16%

п = 27, живы - 18. умерли -8, lost- 1.

ч.о

0.9 0.8 0.7

§0*

I °'5

I 0,4 0,3 0.2 0,1 0.0

01 2345678

Время (годы)

Рисунок 36. Вероятность бессобытийной выживаемости пациентов, получивших 2 курса препарата АТГАМ Безопасность применения повторных курсов терапии препаратом АТГАМ. Для

оценки безопасности повторных курсов терапии препаратом АТГ от одного вида животного

были проанализированы осложнения, развивавшиеся непосредственно во время введения

препарата (сыпь, лихорадка, анафилаксические реакции ) и сыворотчная болезнь (СБ),

развивающаяся в течение последующего месяца.

Во время проведения как первого, так и повторного курсов терапии препаратом

АТГАМ не было зарегистрировано ни одного эпизода тяжелых аллергических, в том числе,

анафилактических реакций. Сыпь, лихорадка, купирующиеся введением антипиретиков,

гормональных и антигистаминных препаратов, была отмечена у 11(41%) пациентов при

первом использовании и у 13 (52%) пациентов при повторном использовании препарата

АТГАМ {/> = 0,58). Признаки СБ отмечены у 19 (70%) человек после первого курса терапии и

у 10 (37%) человек после второго курса, разница в результатах статистически значима, (р -

0,028). При этом у 16 из 19 пациентов в первом курсе отмечалась умеренно выраженная

сывороточная болезнь, не потребовавшая коррекции терапии, и только в 3-х случаях

сывороточная болезнь была тяжелой с выраженным суставным синдромом, фебрильной

лихорадкой, отечным синдромом, гипертензией, потребовавших назначения дополнительной

терапии. СБ после повторного курса была не тяжелой у 7 из 10 пациентов и тяжелой у 3-х

пациентов. Тяжелое течение СБ после первого и повторного курсов АТГАМа было отмечено

у одних и тех же пациентов.

Результаты терапии пациентов с гепатит-ассоциированной апластической

анемией. Клиническая характеристика гепатита. У большей части пациентов гепатит

был тяжелым, фульминантным, с высокими значениями уровня билирубина и запредельно

высокими уровнями сывороточных аминотрансфераз. Тяжелая энцефалопатия с нарушением

сознания, судорогами была зарегистрирована у 5 пациентов. У 4 пациентов отмечалась волнообразная биохимическая активность гепатита, которая окончательно разрешалась только под влиянием комбинированной ИСТ. На момент развития гепатита только у одного ребенка были выявлены антитела к вирусному гепатиту С, у остальных пациентов вирусная природа гепатитов не была подтверждена. На момент госпитализации пациентов в клинику маркеры вирусного гепатита были выявлены у 4 -х человек, (табл. 34)

Таблица 34. Характеристика гепатитов, ассоциированных с ПАА

Характеристика Значение

Печеночная энцефалопатия 5/33

Пик билирубина (медиана) 152,5 мкмоль/л (23,5-680)

Пик АлАТ 1215 МЕ/л (79-4598)

Пик АсАТ 789МЕ/л (99-3440)

АлАТ на момент развития ПАА (медиана) 49 МЕ/л( 11-4598)

АсАТ на момент развития ПАА (медиана) 46 МЕ/л (14-3440)

Билирубин на момент развития ПАА (медиана) 19,1 (6,9 - 375мкмоль/л)

Маркеры вирусных гепатитов на момент развития гепатита 1 из 33 (anti-HCV)

Маркеры вирусных гепатитов на момент госпитализации в РДКБ 4 из 33 Hbs Ag -1, anli- Hbs +anti -Hbcor -1, anti - Hbs -1, anti HCV - 1

Результаты различных вариантов терапии пациентов с ГААА представлены в таблице 35.

Таблица 35. Результаты различных вариантов терапии пациентов с ГААА-

Варианты терапии Пациенты (п) Результаты терапии

Живы Умерли

Алло - ТГСК 4 4 -

ATr+CsA 25 22 3

Moho- CsA 1 1 -

Преднизолон 3 - 3

Длительность наблюдения, медиана, годы 6,2 (2,5-13,8)

Вероятность долгосрочной общей выживаемости составила 81% ± 0,07%, живы 27 из 33 человек. Бессобытийная выживаемость составила 70%. (рис. 37). К неудачам терапии отнесены 10 случаев, из них : 6- рефрактерность к терапии (3 в дальнейшем умерли), 3 -смерть (из них одна -досуточная смерть от грамм(-) сепсиса, 1- рецидив ПАА.

1.0 0.9 0,8 0.7 ¡3 0,6

0

1 0,5 о

& 0.4

СО

0,3 0,2 0.1

0,0

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Время (годы)

Рисунок 37. Вероятность общей и бессобытийной выживаемости пациентов с ГААА Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток была проведена четырем пациентам с ГААА. Во всех случаях донором были родственные НЬА-идентичные сиблинги. Все дети находятся в длительной полной ремиссии ПАА, с медианой наблюдения 4,2 г. (2,9 т.-6,3 т.).

Имму носу пресс пения терапия была проведена 26 пациентам: комбинированная ИСТ-25, монотерапия С5А-1. Живы 23 (88,5%) пациента с медианой наблюдения 6,4 г. (2,4 г. -13,7г.). Умерли 3 пациента, получивших комбинированную ИСТ. Рецидив развился только у одного ребенка, достигшего частичной ремиссии после первого курса комбинированной терапии. Вероятность общей выживаемости у пациентов, получивших иммуносупрессивную терапию, составила 88%, (рис. 38).

1.0

0,9 0,8 0,7

& 0,6

0

6 0,5

1 0,4 са

0.3 0,2 0,1 0.0

0 2 4 6 8 10 12 14

Время (годы)

Рисунок 38. Вероятность общей выживаемости пациентов с ГААА, получивших ИСТ

Из 25 человек, получивших комбинированную ИСТ, непосредственно после первого курса 18 человек достигли полного и один частичного гематологического ответа. Медиана длительности от начала терапии до достижения критериев ПО составила 215 дней (52-718).

ОБ= 88 %±6%

п =26, живы - 23

Вероятность достижения ПО у пациентов с ГААА после первого курса комбинированной ИСТ составила 72% против 38% у пациентов с ПАА другой этиологии, (р =0,006), рисунок 39.

Рисунок 39. Вероятность достижения полного ГО после первого курса комбинированной ИСТ у пациентов с ГААА и ПАА другой этиологии

Из 6 человек, не достигших критериев частичного или полного ГО, два пациента умерли, 4 получили повторный курс АТГ. Всего второй курс «АТГ+СбА» получили 5 человек, 4 из-за отсутствия ответа на первый курс и 1 по поводу рецидива. Медиана времени между первым и вторым курсами АТГ составила 120 дней (96-253). Два пациента, получившие 2 курс АТГ, достигли стойкой полной ремиссии, еще два - частичной ремиссии ПАА; один пациент умер.

Анализ летальности. Умерли 6 (18%) из 33 детей с гепатит-ассоциированной апластической анемией, трое из 6 пациентов получали терапию преднизолоном, трое комбинированную ИСТ. Медиана продолжительности наблюдения умерших пациентов составила 0,6 г. (16 дн. - 1,6 г.). В 5 случаях причиной смерти были инфекционные осложнения, в одном - кровоизлияние в ЦНС.

Результаты терапии приобретенной апластической анемии у пациентов с инфекциями.

Результаты терапии инфекций Полное разрешение первичного инфекционного эпизода отмечено у 26 (74%) из 35 пациентов, имеющих инфекционные осложнения на момент госпитализации: у 19 с жизнеугрожающими (ЖИ) и у 6 с тяжелыми инфекциями (ТИ). Медиана уровня гранулоцитов на момент разрешения инфекционных эпизодов составила 0,46х109/л, (0,25-5,0x109/л); при поступлении у всех пациентов уровень гранулоцитов был менее 0,1х109/л.

К атрибутивной смертности (смерть, связанная с инфекцией) отнесено 9 (26%) из 35 случаев: 7 пациентов с ЖИ и 2 пациента с ТИ. В 4 случаях причиной летального исхода явилась первичная инфекция (все с ЖИ), в других 5 случаях причиной смерти была суперинфекция. Первичные инфекции, приведшие к смерти, были: сепсис с высевом из крови l's. Aeruginosa -1, смешанная инфекция (сепсис, с высевом из крови Strep. Adiacens + возможный аспергиллез ППН) - 1, вероятный аспергиллез ППН (высев Aspergillus spp. со слизистых) -1, кандидозный сепсис с высевом С. Albicans из крови -1. Краткая характеристика инфекций при поступлении и результаты их терапии представлена в таблице 38.

Таблица 38. Характеристика инфекций у пациентов с ПАА в момет госпитализации

Характеристика Значение

Длительность инфекционного эпизода, медиана (дни) 36(1-210)

Предшествующая терапия преднизолоном 18(51%)

Позитивные микробиологические высевы 33(63%)

Количество курсов антимикробной терапии (медиана) 2(1-4)

Количество пациентов, получавших в-СБР 30

Количество пациентов с полным разрешением инфекций 26(74%)

Уровень гранулоцитов на момент разрешения первичной инфекции 0,46x107л, (0,15000)

Количество летальных исходов, ассоциированных с инфекцией 9 (26%)

Причины летальных исходов • Инфекция при поступлении • суперинфекция 4 5

Терапия предпизолоном и ее влияние на развитие инфекций у пациентов с ПАА.

Терапию ГКС - преднизолон до госпитализации в клинику получали 18 (51%) из 35 детей. Медиана длительности терапии составила 17 дней (5-120), медиана суммарной дозы 20 мг/кг (3-240 мг/кг). При сравнительном анализе групп пациентов, получавших и не получавших преднизолон до начала патогенетической терапии ПАА, достоверной разницы в частоте развития жизнеугрожающих и тяжелых инфекции не получено (р = 0,14). Однако, оказалось, что тяжесть инфекции коррелировала с длительностью терапии стероидами. Так, у 13 из 14 пациентов, получивших ГКС >14 дней, инфекции были жизнеугрожающими, в то время у пациентов, получавших преднизолон менее 2-х недель или не леченых преднизолоном, лишь у половины пациентов развились жизнеугрожающие инфекции (12 из 21), (р=0,0039).

Специфическая терапия пациентов с ПАА, осложненной инфекциями при поступлении. Специфическую терапию ПАА терапию получили 34 из 35 больных: алло-ТГСК -5 и комбинированную ИСТ - 29 человек. Одна пациентка, поступившая с грам (-)

сепсисом, септическим шоком, умершая в первые сутки госпитализации, не получала патогенетической терапии.

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. Четверо из 5 пациентов, получивших аллогенную ТГСК, имели жизнеугрожающие инфекции (инвазивный аспергиллез легких -3, доказанный бактериальный сепсис -1), один ребенок тяжелую инфекцию - язвенно-некротический стоматит. К моменту проведения ТГСК у 3 пациентов инфекция была в активной фазе (все пациенты с ИЛА), у двух пациентов в стадии разрешения.

Медиана длительности интервала «госпитализация -ТГСК» составила 28 дней (9-35 дней). У всех пациентов, получивших ТГСК, отмечено полное разрешение первичной инфекции и восстановление кроветворения. Медиана интервала «ТГСК-приживление трансплантата» составила 18 дней (14-21). Четыре пациента живы, находясь в длительной полной ремиссии ПАА, один пациент умер через 176 дней от проведения ТГСК, причиной смерти была генерализованная ЦМВ-инфекция и тяжелая экстенсивная РТПХ. Характеристика ТГСК у пациентов с ПАА и инфекциями приведена в таблице 39.

Таблица 39. Характеристика ТГСК у пациентов с ПАА и инфекциями

Характеристика Значение

Количество пациентов 5

Инфекции жизеугрожаюшие/тяжелые 4/1

Интервал «госпитализация-ТГСК», медиана (дни) 28 (9-35)

Интервал «ТГСК-приживление трансплантата» 18(14-21)

Исходы инфекций

- выздоровление 5

- смерть -

Длительность инфекции, медиана, дни 32 (20-64),

Уровень гранулоцитов х 10у/л на момент 0,8 (0,1-1,5)

разрешения инфекции

Исходы ПАА

Выздоровление/смерть 4/1

Длительность наблюдения выживших пациентов, 5,9 (3,4-6,7)

медиана (годы)

Комбинированная иммуносупрессивная терапия. Комбинированную ИСТ получили 29 пациентов с ПАА и инфекцией при поступлении: с ЖИ - 20 (бактериальный сепсис - 10, инвазивный аспергиллез - 6, кандидемия - 2, пневмония - 2), с ТИ - 9 человек. Медиана интервала времени от госпитализации до начала ИСТ составила 10 дней (2-174 дней). После первого курса терапии 8 (27,5%) из 29 человек достигли полного и 3 (11%) частичного гематологического ответа. Полное разрешение инфекции отмечено у 21 (72%) из 29 человек.

Второй курс АТГ был проведен 11 пациентам: 7 - из-за отсутствия ГО после первого курса ИСТ, 4 - из-за развития рецидива ПАА. Медиана интервала между первым и вторым курсами АТГ у пациентов с инфекциями составила 146 дней (64 - 787). Эффективный

гематологический ответ был достигнут у 6 из 11 пациентов (3- 40, 3- ПО). В дальнейшем 3 пациента получили третий курс комбинированной терапии (2-отсутствие ГО после 2 курса, 1- повторный рецидив). Из них два пациента достигли 40, у одного ребенка развился третий рецидив заболевания, по поводу чего проведена успешная трансплантация пуповинной крови от сиблинга.

Таким образом, живы 14 из 29 пациентов, получивших комбинированную ИСТ (48,3%) в период течения инфекционного осложнения с медианой наблюдения 6,9 г. (2,7 - 9,4). В длительной полной ремиссии находятся 12 пациентов, двое в частичной ремиссии ПА А. В 8 случаях (5 в сочетании с суперинфекцией) первичная инфекция явилась причиной смерти у пациентов после первого курса ИСТ без достижения критериев минимального ГО. Медиана продолжительности жизни этих пациентов составила 98 (29-222) дней; в течение первых 3-х месяцев терапии умерли 4 ребенка, (в течение первого месяца -1, второго месяца -2, третьего месяца -1). Еще 7 пациентов с полным разрешением первичного инфекционного осложнения в дальнейшем умерли от прогрессии основного заболевания.

Оценка выживаемости пациентов с тяжелыми инфекциями. Всего живы 18 (51,%) из 35 пациентов, имевших тяжелые инфекции к моменту проведения патогенетической терапии ПАА. Умерли 17 (49%) пациентов. Вероятность общей долгосрочной выживаемости у пациентов, поступивших с инфекциями, составила 51% ± 8%, вероятность бессобытийной выживаемости -31% ± 7% (рис. 40). К неудачам терапии отнесены 24 из 36 случаев: 11- смерть (из них 9, связана с инфекцией), 10 - отсутствие ответа на первый курс ИСТ (в дальнейшем 5 умерли), 2 - рецидив ПАА, 1- отторжение трансплантата (ребенок умер).

Время (годы)

Рисунок 40. Вероятность общей и бессобытийной выживаемости пациентов с ПАА и инфекциями при поступлении (1998 г.- 2005 г.).

Заключение.

В данной работе представлен ретроспективный анализ пациентов с диагнозом приобретенная апластическая анемия эволюции терапевтических возможностей и результаты различных вариантов терапии ПАА на протяжении 17 лет. Вероятность общей 17-летней выживаемости составила 59%; полученный результат нельзя назвать неудовлетворительным, и все-таки он далек от лучших достижений лечения ПАА в современном мире. Именно поэтому мы решили провести сравнительный анализ исходов ПАА в периоды до и после 1998 г, поскольку, начиная с этого времени в клинике в силу улучшения общеэкономической ситуации в России и целевой благотворительной помощи, появилась возможность всем заболевшим детям проводить современную терапию апластической анемии (ТГСК при наличии геноидентичного сиблинга либо комбинированную ИСТ при его отсутствии) . Оказалось, что общая 9-летняя вероятная выживаемость после 1998 г. составила 74% против 44% в период 1989 г.- 1997 г., (/>-0.00016), результат, который сопоставим с данными ведущих клиник мира. Нами был проведен расчет не только общей, но и бессобытийной или так называемой выживаемости «без неудач», так как этот показатель наиболее точно отражает эффективность проводимой терапии, поскольку при его расчете помимо смерти учитываются еще и такие события, как отсутствие гематологического ответа, рецидив заболевания, развитие вторичных клональных осложнений. Г.Г8 оказалась также достоверно выше после 1998 г. - 46%± 4% против 26%±4% до 1998 г. (/7=0,029). Анализ результатов терапии с учетом степени тяжести ПАА показал прямую корреляцию результатов терапии и степенью тяжести ПАА, особенно у пациентов, леченных после 1998 г. Возраст пациентов в нашем исследовании не оказал влияния на результаты терапии ПАА.

Сравнение различных подходов терапии показал превосходство ТГСК над иммуносупрессивной терапией (как монотерапией СвА, так и комбинированной терапией «А'ГГ+СбА.»). Общая выживаемость пациентов, получивших ТГСК в первой линии терапии, оказалась выше, чем у пациентов, получивших ИСТ, но статистически достоверной разницы получено не было. Однако, бессобытийная выживаемость показала статистически значимые различия в пользу ТГСК. Кроме того, оказалось, что разница между общей и бессобытийной выживаемостью при проведении ТГСК в первой линии не была драматической, и составила 71%±7% и 65%± 9%, соответственно. Незначительно отличались между собой показатели общей и бессобытийной выживаемости и в общей группе пациентов, получивших ТГСК (39в первой линии и 12 - во второй и последующих линиях терапии), которые составили 78% и 71%, соответственно. На результаты ТГСК не оказала влияния степень тяжести ПАА; ОБ при тяжелых формах заболевания составила 75%, при сверхтяжелых -79%, оба ребенка со

среднетяжелой аплазией живы и находятся в полной ремиссии. В то же время, у пациентов, получивших ИСТ, показатели общей и бессобытийной выживаемость значительно разнились между собой. Так, если ОБ при комбинированной ИСТ составила 67%±4%. при монотерапии СбА - 48%±7%; то ЕИБ составила 37%±4% и 27%± 6%, соответственно. Необходимо отметить, что монотерапия СзА была сопостовимо эффективной с комбинированной ИСТ только у пациентов со среднетяжелой формой ПАА, где ОБ составила 77%, при тяжелой форме этот показатель был равен 40%, а при сверхтяжелой ПАЛ лишь 18%. При комбинированной ИСТ общая выживаемость при тяжелой форме ПАА составила 76%, и при тяжелой - 64%. Представленные данные, несомненно, позволяют считать ТГСК терапией выбора в лечении ПАА у детей (при наличии генодентичного сиблинга); при отсутствии совместимого родственного донора терапией первой линии должна быть комбинированная ИСТ.

Одной из целей работы было изучение вероятности и скорости достижения гематологического ответа различного уровня при комбинированной ИСТ. Данный анализ проводился для решения вопроса о сроках перехода ко второй линии терапии в случае неудачного первого курса. Критически важными сроками по данным нашего исследования оказались 100 дней и 6 месяцев, так как именно в эти сроки подавляющее большинство детей достигли минимального и частичного гематологических ответов, соответственно. В работе также показана эффективность повторного курса комбинированной ИСТ: вероятность достижения частичного (59%) и полного (37%) гематологических ответов при проведении второго курса ИСТ была сопоставима с таковыми при проведении первого курса (58% и 51%, соответственно).

В работе также впервые показана важная прогностическая ценность достижения минимального гематологического ответа к 100 дню от начала первого курса комбинированной ИСТ. Вероятность общей выживаемости у пациентов не достигших критериев МО к этому сроку, составила 40 % против 88% у пациентов, достигших МО, (р < 0,0001). Оказалось, что критически важным является достижение МО и при проведении второго курса терапии. Так, из 23 пациентов, не достигших МО, умерли 15 человек, лишь 6 из 23 пациентов в последующем достигли ПР: 3 из них получили ТТСК (2 от неродственных совместимых доноров и один от родственного не полностью совместимого донора), двое -третий курс комбинированной терапии и один - высокие дозы циклофосфамида. Поскольку медиана достижения МО после второго курса составила 69 дней и только 12 (31%) из 38 пациентов достигли МО после 100 дней, именно этот срок (100 дней) и является, по нашему мнению, определяющим для решения вопроса о проведении детям, больным ПАА,

трансплантации ГСК от альтернативных доноров (неродственных HLA-совместимых или родственных не полностью совместимых доноров).

Интересными оказались результаты повторного курса комбинированной терапии рецидивов заболевания, развившихся после успешного первого курса. Все 16 пациентов с рецидивом ПАА, получивших повторный курс комбинированной ИСТ, достигли частичного или полного гематологического ответа, однако в последующем у 5 из них развились повторные рецидивы. Дальнейшая иммуносупрессивная терапия приводила лишь к краткосрочным ремиссиям, и заболевание приобретало хронический рецидивирующий характер.

В данной работе впервые в мире было проведено рандомизированное, прямое сравнение эффективности различных видов АТГ в лечении ПАА: АТГАМ (лошадиный) vs АТГ-Фрезениус (кроличий). Была показана достоверно более высокая эффективность препарата АТГАМ в первой линии терапии. Вероятность достижения частичного гематологического ответа в группе АТГАМа составила 80%, в группе АТГ-Фрезениус -41%, полного ответа 67% и 24%, соответственно. В представленном анализе показана эффективность препарата АТГАМ как в первой, так и во второй линии терапии: из 9, человек, рефрактерных к АТГ-Фрезениус в первой линии и получивших во второй линии терапии АТГАМ, 7 человек достигли частичного (3) или полного (4) гематологического ответа. Препарат АТГ-Фрезениус оказался эффективным во второй линии терапии у 2-х пациентов с рецидивами ПАА, развившихся после курса терапии с использованием АТГАМа.

В работе на основе ретроспективного также показана эффективность и безопасность повторных курсов АТГ от одного вида животного. Из 27 пациентов, получивших повторные курсы препарата АТГАМ (лошадиный), эффективного гематологического ответа достигли 12 (44%) человек, вероятность общей выживаемости после второго курса составила 52%. Признаки сывороточной болезни достоверно реже отмечены после повторного курса терапии: у 19 (70%) человек СБ развилась после первого курса терапии и у 10 (37%) человек после второго курса, разница в результатах статистически значима, (р = 0,028). Вероятно, это связано с длительной, непрерывной иммуносупрессивной терапией CsA, которую получали эти пациенты.

В главе, посвященной гепатит-ассоциированным апластическим анемиям, мы представили данные не только течения и терапевтических возможностях самой апластической анемии, но и особенности клинико-лабораторных характеристик гепатитов, приводящих к развитию АА. В целом, наши данные подтвердили основные черты, являющиеся характерными для гепатитов, предшествующих развитию АА - как правило, это

тяжелые поражения печени с высокими показателями аминотрансфераз и билирубина. Как и во всех опубликованных сериях, гепатиты у большинства пациентов были «серонегативными» - лишь в одном случае в сыворотке больного с ГААЛ были выявлены антитела к вирусу гепатита С на момент диагностики гепатита. Однако, на момент госпитализации пациентов в клинику маркеры вирусного гепатита были выявлены у 4 -х человек, вероятно, это было связано с предшествующей трансфузионной терапией по месту жительства. Наш опыт подтвердил высокую эффективность, как ТГСК, так и комбинированной ИСТ в лечении ГААА: живы на длительных сроках наблюдения все больные, получившие алло ТГСК и 22 из 25 больных с тяжелой и сверхтяжелой АА, получивших современную интенсивную ИСТ. Примечательно, что вероятность достижения полного ответа на первый курс АТГ в группе ГААА была достоверно выше, чем в сопоставимой по возрасту и тяжести аплазии группе пациентов с другими формами приобретенной АА.

Отдельная глава посвящена исследованию терапевтических возможностей и результатам терапии у пациентов с ПАА и тяжелыми инфекциями. Однозначных рекомендаций о правомерности и сроках проведения специфической терапии АА (ТГСК или комбинированной ИСТ) у таких пациентов нет. Однако, не вызывает сомнения, что восстановление миелопоэза оказывает определяющую роль в исходах инфекций. Исследование показало, что, терапия ПАА пациентам с тяжелейшими инфекциями позволило добиться выздоровления половины из них (18 из 35); вероятность общей выживаемости составила 51%. Первичная инфекция явилась причиной смерти 8 (23%) из 35 пациентов, при этом в первые 3 месяца от начала терапии умерли четверо детей, что не подтверждает распространенное мнение о невозможности проведения иммуносупрессивной терапии у пациентов с апластической анемией и тяжелой инфекцией. Анализ зависимости предшествующей терапии преднизолоном и тяжести инфекции показал, что длительная терапия преднизолоном, 2 недели и более, является предрасполагающим фактором для развития особенно тяжелых, жизнеугрожающих инфекций.

Выводы.

1. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток является наиболее эффективным методом терапии ПАА, вне зависимости от степени тяжести, этиологической принадлежности ПАА и возраста пациентов: вероятность бессобытийной выживаемости у пациентов, получивших ТГСК в первой линии терапии, составила 65%, что достоверно выше, чем у пациентов, получивших комбинированную иммуносупрессивную терапию (ИСТ) - 38%, и монотерапию циклоспорином А (СвА) -27%. Достоверных различий в общей долгосрочной выживаемости при проведении ТГСК и комбинированной ИСТ не выявлено:

вероятность общей 17- летней выживаемости составила 71% и 67% соответственно. В то же время в обеих группах продемонстрировано статистически значимое преимущество по сравнению с пациентами, получавших монотерапию СбА, вероятность общей выживаемости которых составила 48%.

2. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток является эффективным методом терапии у пациентов, не ответивших на ИСТ, или, развившими рецидив после ее проведения. У 11 (92%) из 12 пациентов, получивших ТГСК во 2 линии терапии, достигнуто стойкое приживление трансплантата; все 12 пациентов живы с медианой наблюдения 2,9 года.

3. Частичный гематологический ответ (ГО) был получен у 61% пациентов, получивших монотерапию С$А с медианой его достижения 133 дня (10-494 дней), полный ГО был получен у 46% пациентов с медианой его достижения 324 дня (28 дн. -1,7г.). Вероятность достижения частичного ГО у пациентов, получивших первый курс комбинированной ИСТ, составила 58%, с медианой ее достижения 97 дней (14дн. - 1,8 г.). Вероятность достижения полного ГО составила 51% с медианой достижения (52 дн. -3,1г.). Вероятность развития рецидива у пациентов, получивших монотерапию СзА и комбинированную ИСТ, составила 25%. Достоверной разницы в длительности достижения частичного и полного гематологического ответа у пациентов, развивших и не развивших рецидивы ПАА после монотерапии СбА и комбинированной ИСТ, не получено.

4. Степень тяжести ПАА не влияет на результаты ТГСК и оказывает влияние на результаты иммуносупрессивной терапии:

• при поведении монотерапии СвА получены достоверно лучшие результаты общей (77%) и бессобытийной (44%) выживаемости при среднетяжелых ПАА в сравнении с тяжелыми (40% и 25%, соответственно) и сверхтяжелыми (18% и 9%, соответственно).

• при проведении комбинированной ИСТ достигнуты лучшие результаты общей 76%) и бессобытийной (48%) выживаемости у пациентов с тяжелыми в сравнении со сверхтяжелыми формами ПАА (64% и 33%, соответственно).

5. Возраст пациентов не оказывает влияния на результаты терапии ПАА: вероятность общей выживаемости у пациентов до 3-х лет составила 52%, у пациентов в возрасте 4-10 лет - 58% и пациентов старше 10 лет- 63%.

6. Достижение минимального гематологического ответа является важным прогностическим фактором при проведении комбинированной ИСТ пациентов с ПАА. Вероятность общей выживаемости пациентов не достигших критериев минимального гематологического ответа составила 40%, что достоверно ниже, чем у пациентов, достигших, как минимум, минимального ответа - 88%. Отсутствие минимального гематологического

ответа к 100 дню после второго курса комбинированной ИСТ ассоциировано с высокой летальностью (умерли 15 (65%) из 23 пациентов).

7 Вероятность достижения повторной полной или частичной ремиссии у пациентов, развивших рецидив панцитопении после первого курса ИСТ, составляет 62%, вероятность повторного рецидива составляет - 30%. Проведение ИСТ при повторных рецидивах позволяет достигать кратковременной частичной ремиссии ПАА, с развитием повторных рецидивов ( 6 из 8 пациентов). Эффективным методом терапии повторных рецидивов является ТГСК (2 пациента)

8 Препаратом выбора в первой линии комбинированной ИСТ является АТГАМ (лошадиный): вероятность бессобытийной выживаемости при его использовании в первой линии составила 60% против 18% при использовании препарата АТГ-Фрезениус (кроличий), вероятность достижения полного ГО составила 67% и 24%, соответственно. Во второй линии терапии рецидивов ПАА показана равнозначная эффективность обоих и видов АТГ: достигли полного или частичного ГО 7 из 9 пациентов, получивших АТГАМ и оба пациента, получившие АТГ-Фрезениус. Использование повторных курсов АТГ от одного вида животных АТГАМ эффективно как в первой линии терапии, вероятность общей выживаемости составила 70%, так и во второй линии, ОБ = 52%. Повторное применении препарата АТГАМ безопасно, сывороточная болезнь достоверно реже развилась после 2 курса терапии (37%) в сравнении с первым курсом (70%пациентов).

9 Вероятность общей выживаемости у пациентов, получивших терапию ПАА (ТГСК или ИСТ) на фоне течения тяжелых инфекций, составляет 51 %, бессобытийной - 31%. В условиях массивной антибактериальной и противогрибковой терапии, специфическое лечение не сопряжено с развитием ранней инфекционной летальности.

10. Этиологическая принадлежность ПАА оказывает существенное влияние на результаты терапии ПАА. Достоверно лучшие результаты получены при гепатит-ассоциированной ПАА при всех вариантах терапии. Достигли полной длительной ремиссии ПАА все 4 пациента, получившие ТГСК. Среди пациентов с ГААА, получивших комбинированную ИСТ, вероятность достижения полной ремиссии достоверно выше (12%) в сравнении с ПАА другой этиологии (38%), и ниже риск развития рецидива у пациентов с ГА А А (рецидив развился только у одного ребенка из 18 человек достигших полного или частичного ГО).

11. Вероятность развития острой РТГТХ достоверно зависит от возраста пациентов: у пациентов до 10 лет составила 28,5% , у пациентов старше 10 лет - 72,2%, (р = 0,009). Эффективность трансплантации ГСК от геноидентичных доноров с кондиционированием флюдарабином, АТГ и сниженными до 100 мг/кг дозами циклофосфамида и профилактикой

отторжения/РТПХ циклоспорином и продленным курсом микофенолатмофетилом оказалась равноэффективной с классическими режимами кондиционирования. В то же время, вероятность развития жизнеугрожающей острой РТПХ 3-4 стадии зависти от режима кондиционирования: при использовании комбинации цикпофосфамида 200мг/кг + АТГАМ -90мг/кг составила 36%, при использовании комбинации флударабин 100мг/м2 циклофосфамид ЮОмг/кг + АТГАМ 100мг/кг составила 0%, разница в результатах приближается к статистически значимой (р- 0,054).

Практические рекомендации.

1. В качестве терапии первой линии у пациентов с приобретенной апластической анемией рекомендуются: ТГСК (при наличии родственного HLA- идентичного донора), при отсутствии родственного донора - комбинированная ИСТ лошадиным антитимоцитарным глобулином и циклоспорином А. Циклоспорин А в качестве монотерапии не следует применять для лечения детей с приобретенной ПАА.

2. Рефрактерными к первому курсу комбинированной терапии следует считать пациентов, не достигших критериев минимального гематологического ответа к 100 дню терапии, либо не достигших частичного гематологического ответа к 180 дню терапии. Терапию второй линии следует начинать немедленно после констатации рефрактерности.

3. Терапией второй линии, пациентов, рефрактерных к первому курсу ИСТ, должны быть: повторный курс АТГ (от любого вида животного), либо, при появлении родственного HLA- идентичного донора, - ТГСК. Повторное применение того же препарата АТГ, что и в первом курсе эффективно и безопасно.

4. У пациентов, не достигших критериев минимального гематологического ответа после первого курса комбинированной ИСТ, и не имеющих родственных геноидентичных доноров, следует начинать поиск неродственного донора и параллельно проводить второй курс АТГ. Если к 100 дню повторного курса комбинированной терапии не достигаются критерии МО, то необходимо проводить ТГСК от неродственного HLA-совместимого донора.

5. У пациентов, с рецидивами ПАА после первого курса комбинированной терапии, при отсутствии геноидентичного донора, во второй линии терапии следует использовать повторный курс АТГ. При развитии повторных рецидивов, учитывая высокую вероятность развития непрерывно рецидивирующего течения заболевания, необходимо планировать ТГСК от родственного геноидентичного, либо от неродственного HLA-совместимого донора.

6. Препаратом выбора в комбинированной иммуносупрессивной терапии первой линии детей с приобретенной апластической анемией является препарат АТГАМ. При использовании комбинированной ИСТ во второй линии у пациентов, рефрактерных к первом

курсу, или с рецидивом приобретенной апластической анемии могут быть рекомендованы как повторно препарат АТГАМ, так и АТГ от другого вида животного АТГ-Фрезениус и Тимоглобулин кроличьего происхождения, либо Кз- Антилимфолин, получаемый из козьей сыворотки.

7. Пациентам с гепатит-ассоциированной ПАА специфическое лечение (ТГСК или комбинированную терапию) следует проводить вне зависимости от активности гепатита на момент установления диагноза ГААА, поскольку на фоне проведения лечения АТГ и последующей терапии CsA биохимическая активность гепатита полностью разрешается.

8. Пациентам с вновь диагностированными ПАА, страдающим тяжелыми инфекциями, параллельно с интенсивной антимикробной терапией (антибактериальные, противогрибковые, противовирусные препараты и др.) следует безотлагательно проводить специфическое лечение ПАА (ТГСК или комбинированную терапию), не редуцируя его интенсивность. Противопоказанием для начала специфической терапии ПАА могут быть только непосредственно жизнеугрожающие состояния (септический шок и/или полиорганная недостаточность).

9. Эффективным режимом кондиционирования при проведении родственных ТГСК является режим со сниженной токсичностью с использованием ёкомбинации флюдарабина в курсовой дозе 100 мг/м2, циклофосфамида 100- мг/кг, и АТГАМа - 100 мг/кг., не уступающий по эффективности классическим режимам с использованием высоких доз циклофосфамида.

Список публикаций по теме диссертации

1. Maschan A, Bogatcheva N, Litvinov D, Novichkova G. et al. «Effectiveness of rabbit ATG (ATG-Fresenius) in the treatment of aplastic anemia in children». Bone Marrow Transplant 2000:25:S108.

2. Постников C.C., Семыкин С. Ю., Новичкова Г.А. «Безопасность применения флюконазола у детей с муковисцидозом и апластической анемией- клинические, морфологические и катамнестические данные» Антибиотики и химиотерапия, 2000; 47(9): 147

3. Богачева Н.Ю., Новичкова Г.А., Байдильдина Д.Д. «Кинетика уровня гранулоцитов у пациентов с приобретенной апластической анемией, леченных антитимоцитарным глобулином, циклоспорином А и гранулоцитарным колониестимулирующим фактором». Тер. Архив, 2002;74(12):71-7.

4. Самочатова Е.В., Масчан A.A., Кравченко Е.Г., Новичкова ГА. «Анемия Фанкони: диагностика и терапия» Вопросы гематологии/онкологии и иммунологии в педиатрии, 2002; 1 (1): 12-17.

5. Скворцова Ю.В., Масчан А.А., Новичкова Г.А., Самочатова Е.В., Сунцова Е.В., Тиганова О.А, Тимаков А.М. «Клинико-гематологические проявления врожденного дискератоза. Презентация трех клинических случаев». Гематология и трансфузиология 2003; 2: 13-18.

6. Кравченко Е.Г., Новичкова Г .А. «Эффективная остановка кровотечения у ребенка с апластической анемией при помощи рекомбинантного активированного VII фактора свертывания (НовоСэвен4)». Материалы IV рабочего совещания руководителей федеральных, окружных и региональных центров и отделений детской гематологии и онкологии России. - М., 20-22 ноября 2003 г. - С. 26-27.

7 Новичкова Г.А., Кравченко Е.Г., Масчан М.А., Байдильдина Д.Д., Сунцова Е.В., Горонкова О.В., Жарикова Л.И., Богачева Н.Ю., Масчан А.А. «Эффективность и безопасность повторного применения лошадиного антитимоцитарного глобулина в лечении приобретенных апластических анемий у детей». Вопросы гематологии/онкологии и •иммунопатологии в педиатрии 2004; 3(3): 76-78.

8. Maschan MA., Novichkova G A., Baydildina D.D., Suntzova E.V., Kravchenko E.G., Goronkova O.V., Zharikova L.Y., Bogacheva N.Y., Maschan A.A "Horse ATG (ATGAM) vs rabbit ATG (Fresenius) for treatment of aplastic anémia in children: results prospective double blind randomized single-center trial " - Bone marrow transplantation, 2004; 33(suppl): S27 abstr 0163

9. Новичкова Г.А., Балашов Д.Н., Трахтман П.Е., Масчан M A., Литвинов Д.В., Кравченко Е.Г., Горонкова О.В., Байдильдина Д.Д., Жарикова Л.И., Скворцова Ю.В., Хачатрян Л.А., Сунцова Е.В., Дышлевая З.М., Шипицына И.П., Масчан А.А. «Роль трансфузий донорских гранулоцитов в терапии инвазивных аспергиллезов у детей с апластической анемией». Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии 2005; 4(1): 37^10.

10. Новичкова Г.А., Литвинов Д.В., Кравченко Е.Г., Масчан А.А., Масчан М.А., Сунцова Е.В., Тюкалова Н.Р., Шелихова Л.Н. «Опыт применения итраконазола в суспензии у детей с онкологическими заболеваниями и апластическими анемиями». Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии 2005; 4(1): 87-92.

11. Новичкова Г.А., Богачева Н.Ю., Кравченко Е.Г., Масчан А.А. «Результаты лечения пациентов с приобретенной апластической анемией при использовании иммуносупрессивной терапии и трансплантации костного мозга в Российской детской клинической больнице за 15 лет». Материалы XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». -М., 1822 апреля 2005 г. - С. 202.

12. Спичак И.И., Жуковская Е.В., Новичкова Г.А. «Результаты лечения пациентов с приобретенной апластической анемией в детском онкогематологическом центре г. Челябинска за последнее десятилетие», Иероглиф, 2005- Том8, №27. - С. 1058

13. Шипицина И.П., Трахтман П.Е., Балашов Д.Н., Новичкова Г.А., Дышлевая З.М., Скоробогатова Е.В., Масчан A.A. «Применение кондиционирования флюдарабином, антитимоцитарным глобулином и сниженными дозами циклофосфамида в сочетании с интенсифицированной посттрансплантационной иммуносупрессией при проведении аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у больных с апластической анемией». Вопросы гематологии/онкологии и иммунологии в педиатрии 2005; 5-4 (4): 51-54.

14. Новичкова Г.А., Горонкова О.В., Балашов Д.Н., Байдильдина Д.Д., Жарикова Л.И., Кравченко Е.Г., Литвинов Д.В., Масчан М.А., Сунцова Е.В., Хачатрян Л.А., Масчан A.A. «Диагностика, клиника и лечение инвазивного аспергиллеза у детей с приобретенной апластической анемией: ретроспективный анализ 20 случаев». Гематология и трансфузиология, 2006; 51 (6): 17-23.

15. Баранбаева Р.З., Омарова К.О., Новичкова Г.А., Масчан М.А., Литвинов Д.В., Жарикова Л И., Сунцова Е.В., Масчан A.A. «Сравнительная эффективность монотерапии циклоспорином А и комбинированной иммуносупрессивной терапии антитимоцитарным глобулином и циклоспорином А у детей с приобретенной апластической анемией». Вопросы гематологии/онкологии и иммунологии в педиатрии 2006; 5(1): 10-14.

16. Новичкова Г.А., Солопова Г.Г. «Характеристика первичных инфекции у детей с приобретенной апластической анемией». Вопросы гематологии/онкологии и иммунологии в педиатрии 2006; 5(4): 16-17.

17. Новичкова Г.А., Солопова Г.Г. «Влияние предшествующей терапии преднизолоном на развитие тяжелых инфекций у детей с приобретенной апластической анемией». Вопросы гематологии/онкологии и иммунологии в педиатрии 2006; 5(4): 16.

18. Литвинов Д.В., Новичкова Г.А., Масчан A.A., Самочатова Е.В., Байдильдина Д.Д., Хачатрян J1.A. «Определение прогностически значимых инициальных клинико-лабораторных показателей у больных с рефрактерной апластической анемией». Вопросы гематологии/онкологии и иммунологии в педиатрии 2006; 5(4): 12-13

19. Литвинов Д.В., Новичкова Г.А., Масчан A.A., Самочатова Е.В., Байдильдина Д.Д., Солопова Г.Г., Хачатрян Л.А. «Оценка значимости прироста уровня нейтрофилов крови в течение первых 3 недель курсов иммуносупрессивной терапии у больных рефрактерной апластической анемией». Вопросы гематологии/онкологии и иммунологии в педиатрии 2006; 5(4): 13-14.

20. Литвинов Д.В., Новичкова Г.А., Масчан А.А., Самочатова Е.В., Байдильдина Д.Д., Солопова ГГ., Хачатрян Л.А. «Результаты иммуносупрессивной терапии у детей аплаетичеекой анемией, рефрактерных к 1-му курсу лечения в течение 6 месяцев». Вопросы гематологии/онкологии и иммунологии в педиатрии 2006; 5(4): 14.

21. Trakhtman Р, Balashov D, Maschan A, Novichkova G. « Alkylator-free conditioning regimen for patients with acquired aplastic anemia, transplsnted from genetically identical twins» Ped. Transpl. 2007, Aug; 11(5):572-4

22. Новичкова Г.А., Масчан M.A, Байдильдина Д.Д., Богачева Н.Ю., Жарикова Л И., Кравченко Е.Г., Шнейдер М М, Масчан А.А. «Клинико-лабораторные варианты течения и результаты терапии гепатитассоциированных апластических анемий у детей»; Тер. Архив, 2007, №7, с 57-61.

23. Румянцев А.Г., Новичкова Г.А. «Молекулярные нарушения при наследственных синдромах костно-мозговой недостаточности и их связь с развитием злокачественных новообразований» Вопросы гематологии/онкологии и иммунологии в педиатрии 2008; 7(3): 22-27.

Русские сокращения

АлАТ Аланинаминотрансфераза

АЛГ Антилимфоцитарный глобулин

АсАТ Аспартатаминотрансфераза

АТГ Антитнмоцитарный глобулин

ГААА Гепатит-ассоциированная апластическая анемия

ДГКБ Детская городская клиническая больница

ГО Гематологический ответ

ДНК Дезоксирибонуклеиновая кислота

ДЭБ Диэпоксибутан

Ж И Жизнеугрожающие инфекции

ИЛА Инвазивный легочный аспергиллез

ИСТ Иммуносупрессивная терапия

лдг Лактатдегидрогеназа

лнэ Лихорадка неясной этиологии

МДС Миелодиспластический синдром

мго Минимальный гематологический ответ

ОДКБ Областная детская клиническая больница

омл Острый миелоидный лейкоз

ПАА Приобретенная апластическая анемия

ПНГ Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

оРТПХ Острая реакция «трансплантат-против-хозяина»

ПЦР Полимеразная цепная реакция

ПО Полный ответ

ПР Полная ремиссия

РДКБ Российская Детская Клиническая Больница

СБ Сывороточная болезнь

скпк Стволовые клетки периферической крови

ТГСК Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

ти Тяжелые инфекции

ФНКЦ Федеральный научно-клинический Центр детской гематологии.

ДГОИ онкологии и иммунологии

хРТПХ Хроническая реакция «трансплантат-против-хозяина»

ЧО Частичный ответ

ЧР Частичная ремиссия

Английские сокращения

ЕЬ8 Бессобытийная выживаемость

СМУ Цитомегаловирус

СвА Циклоспорин А

Су Циклофосфамид

ЕВМТ Европейская группа по трансплантации костного мозга

НЬ Гемоглобин

с-свг Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор

СМ-ввР - Гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор

НЬА Лейкоцитарные антигены главного комплекса гисосовместимости

Ов Общая выживаемость

Напечатано с готового оригинал-макета

0(Ю «Документ сервис «ФЛ.С»» Подписано х печати 10 03J009 г. Формат 60x90 1/16. Уел Мсч.л 18 Тираж 150 экз. Заказ 46 Тел. 935-00-89. Тел./факс 432-99-% 119421, г. Москва, Ленинский проспгк:., д.99

Актуальность работы.

Приобретенная апластическая анемия (ПАА) - весьма редкое (1-2 случая на 1 млн. детского населения в год), но чрезвычайно тяжелое заболевание. До внедрения современных методов терапии выживаемость пациентов с ПАА не превышала 20% к концу первого года наблюдения [Camitta ВМ., et al., 1976, 1979; Young N. et al., 1995, 1997; Heimpel H., 2000; Масчан A.A., 2004].

ПАА — заболевание, в основе патогенеза которого лежит иммуноопосредованное истощение пула гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) и нарушение их пролиферативного потенциала. Клинические проявления заболевания являются прямым следствием костно-мозговой недостаточности и представлены анемическим синдромом, кровоточивостью и инфекционными осложнениями, спектр и тяжесть которых определяются глубиной и длительностью нейтропении [Bacigalupo A., at al., 2000; Young NS., at al., 2002, 2008; Brodsky RA., Jones RJ., 2005 ].

Оптимальным методом терапии пациентов младше 20 лет является трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) от геноидентичного родственного донора, которая обеспечивает долгосрочную выживаемость более 80% при полноценном восстановлении гемопоэза и отсутствии риска поздних клональных аномалий. Однако, в реальной практике лишь около 20% больных ПАА имеют совместимого родственного донора и, соответственно, могут рассчитывать на выполнение ТГСК в качестве терапии первой линии [Bacigalupo A., Brand R., et al. 2000; Horowitz MM. at al., 2000; Marsch JC., 2005; Maury S., at al., 2007]

Основной альтернативой трансплантации и «золотым стандартом» консервативного лечения ПАА является комбинированная иммуносупрессивная терапия (ИСТ) с применением препаратов антилимфоцитарного/антитимоцитарного глобулина (АЛГ/АТГ) и циклоспорина A (CsA). Комбинированная ИСТ позволяет получить, по данным разных авторов, гематологический ответ у 55-85% пациентов вне зависимости от их возраста и степени тяжести аплазии [Михайлова Е.А., Савченко В.Г., 1997 Масчан А.А., 1998; Dincol G., at al., 2007; Saracco P., at al., 2008].

Тем не менее, несмотря на все успехи, достигнутые в последние 15 лет, остается немало проблем и вопросов, без решения которых дальнейший прогресс в лечении ПАА невозможен.

Так, за последнее 10-летие значительно улучшились результаты проведения ТГСК как от родственных, так и от неродственных HLA-совместимых или частично совместимых доноров. Отработаны режимы кондиционирования, снижающие риск жизнеугрожающей органной токсичности и позволяющие до минимума сводить количество отторжений трансплантата, которые в прежние годы являлись одной из основной причин неудач ТГСК. Однако, несмотря на «повышенные» требования к характеристикам донора при трансплантации пациентов с ПАА, а также отработку эффективных режимов посттрансплантационной иммуносупрессии, тяжелые острые РТПХ (реакция трансплантат-против-хозяина), ассоциированные со значительной летальностью, и тяжелые хронические РТТТХ, инвалидизирующие пациентов и снижающие качество их жизни, по-прежнему остаются серьезной проблемой. [Gupta V., Ball SE., at al., 2004; Schrezenmeier H., at al., Siegal D at al., 2008]. Остаются актуальными вопросы о влиянии источника гемопоэтических клеток (костный мозг или периферическая кровь) и оптимальном количестве трансплантируемых стволовых клеток на конечные результаты трансплантаций.

Остается немало неразрешенных вопросов, касающихся и иммуносупрессивной терапии. В частности, насколько правомочна монотерапия CsA? Каким должен быть алгоритм ведения пациентов, не отвечающих на комбинированную ИСТ, в какие сроки назначать повторный курс АТГ, сколько курсов комбинированной ИСТ необходимо и допустимо проводить прежде чем ставить вопрос о ТГСК от негеноидентичного донора?

Нередко дети с ПАА поступают в стационар с бактериальными или грибковыми инфекциями, требующими длительной системной антимикробной терапии. В то же 6 время, успех иммуносупрессивной терапии напрямую может зависеть от того, насколько быстро она начата. В связи с этим актуальным является исследование возможности проведения агрессивной ИСТ и ТГСК у пациентов в период течения активной инфекции.

Все эти и ряд других проблем и стали предметом настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать и внедрить в практику оптимальную стратегию лечения детей и подростков с приобретенной апластической анемией (ПАА) на основе анализа долгосрочных результатов различных методов лечения репрезентативной группы пациентов.

Задачи исследования:

1. Провести анализ эффективности и отдаленных результатов лечения приобретенной апластической анемии по показателям общей и бессобытийной выживаемости, вероятности развития рецидива и поздних клональных аномалий и установить их зависимость от тяжести аплазии и возраста пациентов

2. Оценить эффективность монотерапии СэА и комбинированной ИСТ «АТГ+ СэА» у больных ПАА по вероятности достижения и кинетике становления гематологического ответа (ГО) на первый курс ИСТ, при отсутствии ГО на первый курс терапии, при проведении повторных курсов ИСТ и лечении рецидивов ПАА.:

3. Проанализировать результаты аллогенной ТГСК у больных с ПАА: сравнить эффективность (риск отторжения, осложнения раннего посттрансплантационного периода, частота РТПХ, долгосрочная выживаемость) ТГСК, проведенных в качестве терапии первой линии и после неудачной ИСТ. - оценить влияние режима кондиционирования, возраста пациентов и источника гемопоэтических СК: костный мозг и стволовые клетки периферической крови (СКПК) на результаты ТГСК оценить влияние режима кондиционирования и посттрансплантационной иммуносупрессии на риск отторжения трансплантата и развитие острой РТПХ. 7

4. Сравнить эффективность и безопасность кроличьего АТГ (АТГ-Фрезениус) и лошадиного АТГ (АТГAM) в первой линии ИСТ, а также повторного применения лошадиного АТГ (АТГAM) при отсутствии гематологического ответа на первый курс или рецидиве ПАА.

5. Охарактеризовать клинические и гематологические особенности, а также результаты лечения гепатит-ассоциированных апластических анемий (ГAAA)

6. Оценить выполнимость и результаты комбинированной ИСТ и ТГСК у пациентов с ПАА в период течения тяжелых бактериальных и грибковых инфекций.

7. Провести сравнительную оценку эффективности лечения отдаленных результатов иммуносупрессивной терапии и трансплантации гемопоэтических клеток у больных ПАА.

Научная новизна

Впервые в России на репрезентативной группе детей и подростков, больных ПАА проведен подробный анализ эффективности и отдаленных результатов различных видов терапии. Показано, что показатель долгосрочной бессобытийной выживаемости (EFS) при применении аллогенной ТГСК составляет 65%, это достоверно выше в сравнении с результатами комбинированной ИСТ (АТГ+ CsA)- 37% и монотерапиии CsA - 27%. В работе проведен детальный анализ вероятности достижения всех видов ГО и кинетики их становления при различных вариантах ИСТ. Определена прогностическая значимость достижения минимального ГО на конечные результаты как первого , так и второго курса комбинированной ИСТ. Так, у пациентов, достигших МО к 100 дню первого курса комбинированной ИСТ, вероятность общей выживаемости составила 88%, при его отсутствии -40%; при проведении второго курса умерли 15 (65%) из 23 пациентов, не достигших МО к 100 дню терапии. Также показано, что вероятность достижения частичного ГО (который расценивается как эффективный гематологический ответ), на первом курсе комбинированной ИСТ составляет 58%, медиана интервала от начала терапии до достижения ЧО составляет 97 дней, а к 6 месяцам терапии более 80% пациентов достигают частичного ГО. Исходя из данного анализа был представлен 8 алгоритм лечения пациентов с ПАА, не имеющих родственных геноидентичных доноров: определены сроки проведения второго курса комбинированной ИСТ и ТГСК от неродственных доноров.

В работе проведен подробный анализ результатов лечения пациентов, развивших рецидивы после комбинированной ИСТ. Показана высокая эффективность повторного курса терапии АТГ первого рецидива заболевания, 10 летняя ОБ составила 61%. Однако, у 30% пациентов, развивших повторные рецидивы ПАА, последующие курсы АТГ оказались малоэффективными. В 100% случаев эффективным методом терапии первого и последующего рецидивов ПАА является аллогенная ТГСК как от родственных, так и от неродственных доноров.

В данном исследовании впервые проведено рандомизированное прямое сравнительное исследование эффективности кроличьего и лошадиного АТГ (АТГАМ уб АТГ- Фрезениус). Показана достоверно более высокая эффективность препарата АТГАМ в первой линии терапии. Препарат АТГ-Фрезениус оказался эффективным во второй линии терапии у обоих пациентов, которым был проведен по поводу рецидивов ПАА, развившихся после использования АТГАМа в первой линии терапии. Также впервые проведен анализ применения повторных курсов АТГ от одного вида животного (лошадиного препарата АТГАМ), показана их высокая эффективность и безопасность. ОБ у пациентов, получивших повторный курс, составила 52%; сывороточная болезнь (СБ) достоверно реже развилась после второго курса АТГАМа.

В работе проанализирована большая группа пациентов с гепатит-ассоциированными АА (ГААА), охарактеризованы закономерности их развития и продемонстрированы высокие результаты терапии пациентов с ГААА по показателям ОБ (88%), и ЕББ (70%). Показано, что полный ГО при проведении первого курса комбинированной ИСТ достоверно чаще достигается у пациентов с ГААА (72%) в сравнении с идиопатическими формами аплазии(38%).

Впервые проанализированы результаты специфической терапии ПАА репрезентативной группы пациентов с тяжелыми инфекциями. Показано, что применение глюкокортикоидов в терапевтических дозах более 2-х недель напрямую коррелирует с вероятностью развития жизнеугрожающих инфекций. Также показано, что проведение комбинированной ИСТ (АТГ + CsA) и ТГСК больным с жизнеугрожающими инфекциями не приводит к ранней (до 30 дней летальности) при условии адекватной антимикробной терапии, OS. составила 51%.

Научно-практическая значимость работы

• На основании данных, полученных в настоящем исследовании, представлен общий алгоритм терапии пациентов с ПАА. Представлено доказательное обоснование выбора терапии первой линии: ТГСК при наличии родственного геноидентичного донора или комбинированная ИСТ при отсутствии донора. Сформулированы принципы выбора препарата АТГ в терапии первой и второй линии, показана эффективность и безопасность применения повторных курсов АТГ от одного вида животного.

• На основании изучения кинетики становления ГО при проведении ИСТ разработана тактика ведения терапии больных с рефрактерной ПАА с определением сроков перехода к терапии второй и последующих линий. Показано, что аллогенная ТГСК, как от родственных совместимых, так и от неродственных доноров, является единственным эффективным методом лечения рефрактерных форм ПАА.

• Определена тактика ведения больных с рецидивами ПАА, показано, что пациенты с первым рецидивом, развивающимся в процессе проведения комбинированной ИСТ, достигают быстрого повторного эффективного ГО после второго курса ИСТ. Однако, при повторных рецидивах комбинированная ИСТ малоэффективна, заболевание принимает рецидивирующий характер, единственным методом терапии таких пациентов является ТГСК.

• Показано, что интенсивность патогенетической терапии ПАА (ТГСК и ИСТ) не должна редуцироваться у пациентов с тяжелыми инфекциями.

10

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику специализированных гематологических отделений педиатрических лечебных учреждений России: Российской детской клинической больнице, Росздрава, г. Москва, Морозовской ДГКБ №1, г. Москва, ДГКБ №1, г. Санкт-Петербург, Московском областном онкологическом диспансере, г. Балашиха, ОДКБ г. Екатеринбург, ОДКБ, г. Челябинск, ОДКБ №1, г. Воронеж, ДГКБ №3, г. Ярославль, ДГКБ №4, г. Новокузнецк. Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях для постдипломной подготовки педиатров, гематологов и детских онкологов Российского государственного медицинского университета им. H.H. Пирогова.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Сравнительная оценка эффективности ТГСК, моно или комбинированной ИСТ в первой линии терапии ПАА показала достоверное преимущество в бессобытийной выживаемости больных, получивших аллогенную ТГСК (65%) по сравнению с пациентами, получившими монотерапию CsA (27%) или комбинацию АТГ и CsA (38%).

2. Тяжесть ПАА оказывает прямое влияние на показатель как общей, так и бессобытийной выживаемости при проведении ИСТ. При монотерапии CsA общая выживаемость при среднетяжелых формах ПАА составила 77%, при тяжелых - 40% и сверхтяжелых - 18%; бессобытийная выживаемость составила 44%, 25% и 9%, соответственно. При комбинированной ИСТ общая выживаемость при тяжелых формах составила 76%, при сверхтяжелых - 64%; бессобытийная выживаемость - 48% и 33 %, соответственно. Тяжесть ПАА не повлияла на результаты ТГСК, OS при тяжелых формах составила 75%, при сверхтяжелых- 79%. Возраст пациентов не влияет на результаты специфической терапии ПАА: OS у пациентов до 3-х лет равняется 52%, в группе 4-10 лет 62%, в группе старше 10 лет - 63%.

3. Критериями рефрактерности ПАА к ИСТ, указывающими на необходимость коррекции терапевтической тактики, являются: отсутствие минимального ГО к 100 дню терапии или отсутствие частичного ГО к 180 дню терапии.

11

4. Терапией второй линии пациентов, рефрактерных к первому курсу ИСТ, является АТГ и/или ТГСК от неродственного НЬА-совместимого донора. Вероятность достижения частичного (59%) и полного (37%) ГО при проведении второго курса ИСТ сопоставима с таковыми при проведении первого курса (58% и 51%, соответственно). Отсутствие минимального ГО ответа к 100 дню после второго курса ИСТ ассоциирована с низкой вероятностью гематологического восстановления и высоким уровнем летальности.

5. Эффективность ТГСК не зависит от интервала от начала заболевания до ее проведения и от количества курсов предшествующей терапии. ОБ пациентов (п-39), получивших ТГСК в первой линии составила 72%. Все 12 пациентов, получивших ТГСК из-за рефрактерного течения или рецидива ПАА, развившегося на иммуносупрессивной терапии, живы и находятся в длительной полной ремиссии.

6. У пациентов с рецидивами ПАА после первого курса комбинированной ИСТ при отсутствии геноидентичного донора показаны повторные курсы АТГ. Все пациенты, получающие второй курс ИСТ по поводу рецидива, достигают частичного или полного ГО. ОБ у пациентов после первого рецидива составляет 62%, вероятность повторного рецидива - 30%. Наиболее эффективным методом у больных со вторым и последующими рецидивами ПАА является ТГСК. Проведение ИСТ для повторных рецидивов ПАА позволяет достигать лишь кратковременных эффектов.

7. При прямом сравнительном изучении эффективности различных видов АТГ (АТГАМ уэ АТГ-Фрезениус) в первой линии терапии, показано, что АТГАМ достоверно более эффективен, чем АТГ-Фрезениус. Вероятность достижения частичного и полного ГО в группе АТГАМа составила 80%, в группе АТГ-Фрезениус - 41%.

8. Повторное применение лошадиного антитимоцитарного глобулина (АТГАМ) является эффективным и безопасным, частичный и полный ГО был получен у 12 (44%) из 27 человек. Достоверно реже сывороточная болезнь (СБ) развилась после повторного курса АТГАМа - 10 (37%) из 27, чем после первого курса - 19 (70%) из 27 человек.

9. Гепатиты, приводящие к развитию ПАА, в подавляющем большинстве случаев (32 из 33) являются серонегативными, носят тяжелый фульминантный характер с высоким уровнем аминотрансфераз и билирубина. ГААА может развиваться не только в течение 7 месяцев после перенесенного гепатита, но и параллельно с гепатитом (2 из 33). Эффективность специфической терапии ГААА (ТГСК или ИСТ) не зависит от активности гепатита на момент установления диагноза. При ГААА высокоэффективной терапией является не только ТГСК (полной ремиссии достигли все 4 пациента, получившие ТГСК), но и ИСТ. ОБ при использовании комбинированной ИСТ у пациентов с ГААА составила 88%, вероятность достижения полного ГО после первого курса терапии - 72%.

10. Тяжелые бактериальные и грибковые инфекции у пациентов с ПАА не являются противопоказанием для специфической терапии. ОБ у пациентов с тяжелыми инфекциями, получивших терапию ПАА, составила 51%, ЕБв -31%. Летальность в течение первых трех месяцев от начала специфической терапии у данных пациентов составила 11% (4 пациента).

Апробация работы.

Апробация работы проведена на заседании Ученого совета ФНКЦ ДГОИ 29.04.08г. По теме диссертации опубликовано 23 научных работы, в том числе 17 в научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК РФ и в 3 зарубежных журналах. Материалы и основные положения работы доложены на XXX Европейском конгрессе по трансплантации костного мозга, Барселона (2004); на Международном конгрессе по проблемам детской гематологии, онкологии, трансплантации гемопоэтических клеток и реабилитации онкогематологических больных, Екатеринбург (2006); на VI Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва (2007); на X и XI Международных симпозиумах «Актуальные вопросы детской онкологии и гематологии», Минск. (2007, 2008); на ежегодных общероссийских совещаниях руководителей детских онкогематологических центров и отделений «Актуальные проблемы детской гематологии и онкологии», Москва (2006, 2007, и 2008); на научно-практической конференции «Достижения в гематологии и трансфузиологии», Москва (2008).

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа включает: введение, обзор научной литературы по патогенезу, клиническим проявлениям и терапии ПАА, главы «Материалы и методы», пяти глав собственных исследований, заключения, выводов исследования и практических рекомендаций. Прилагается список использованной литературы и сокращений. Общий объем диссертации составляет страниц печатного текста и страниц списка

выводы.

1. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток является наиболее эффективным методом терапии ПАА, вне зависимости от степени тяжести, этиологической принадлежности ПАА и возраста пациентов: вероятность бессобытийной выживаемости у пациентов, получивших ТГСК в первой линии терапии, составила 65%, что достоверно выше, чем у пациентов, получивших комбинированную иммуносупрессивную терапию (ИСТ) - 38%, и монотерапию циклоспорином А (СэА) -27%. Достоверных различий в общей долгосрочной выживаемости при проведении ТГСК и комбинированной ИСТ не выявлено: вероятность общей 17- летней выживаемости составила 71% и 67% соответственно. В то же время в обеих группах продемонстрировано статистически значимое преимущество по сравнению с пациентами, получавших монотерапию СвА, вероятность общей выживаемости которых составила 48%.

2. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток является эффективным методом терапии у пациентов, не ответивших на ИСТ, или, развившими рецидив после ее проведения. У 11 (92%) из 12 пациентов, получивших ТГСК во 2 линии терапии, достигнуто стойкое приживление трансплантата; все 12 пациентов живы с медианой наблюдения 2,9 года.

3. Частичный гематологический ответ (ГО) был получен у 61% пациентов, получивших монотерапию СвА с медианой его достижения 133 дня (10-494 дней), полный ГО был получен у 46% пациентов с медианой его достижения 324 дня (28 дн. -1,7г.). Вероятность достижения частичного ГО у пациентов, получивших первый курс комбинированной ИСТ, составила 58%, с медианой ее достижения 97 дней (14дн. - 1,8 г.). Вероятность достижения полного ГО составила 51% с медианой достижения (52 дн. -3,1г.). Вероятность развития рецидива у пациентов, получивших монотерапию СэА и комбинированную ИСТ, составила 25%. Достоверной разницы в длительности достижения частичного и полного гематологического ответа у пациентов, развивших и не развивших рецидивы ПАА после монотерапии СбА и комбинированной ИСТ, не получено.

4. Степень тяжести ПАА не влияет на результаты ТГСК и оказывает влияние на результаты иммуносупрессивной терапии:

• при поведении монотерапии СбА получены достоверно лучшие результаты общей (77%) и бессобытийной (44%) выживаемости при среднетяжелых ПАА в сравнении с тяжелыми (40% и 25%, соответственно) и сверхтяжелыми (18% и 9%, соответственно).

• при проведении комбинированной ИСТ достигнуты лучшие результаты общей 76%) и бессобытийной (48%) выживаемости у пациентов с тяжелыми в сравнении со сверхтяжелыми формами ПАА (64% и 33%, соответственно).

4. .Возраст пациентов не оказывает влияния на результаты терапии ПАА: вероятность общей выживаемости у пациентов до 3-х лет составила 52%, у пациентов в возрасте 4-10 лет - 58% и пациентов старше 10 лет - 63%.

6. Достижение минимального гематологического ответа является важным прогностическим фактором при проведении комбинированной ИСТ пациентов с ПАА. Вероятность общей выживаемости пациентов не достигших критериев минимального гематологического ответа составила 40%, что достоверно ниже, чем у пациентов, достигших, как минимум, минимального ответа — 88%. Отсутствие минимального гематологического ответа к 100 дню после второго курса комбинированной ИСТ ассоциировано с высокой летальностью (умерли 15 (65%) из 23 пациентов).

7 Вероятность достижения повторной полной или частичной ремиссии у пациентов, развивших рецидив панцитопении после первого курса ИСТ, составляет 62%, вероятность повторного рецидива составляет - 30%. Проведение ИСТ при повторных рецидивах позволяет достигать кратковременной частичной ремиссии ПАА, с развитием повторных рецидивов ( 6 из 8 пациентов). Эффективным методом терапии повторных рецидивов является ТГСК (2 пациента)

6. Препаратом выбора в первой линии комбинированной ИСТ является АТГАМ (лошадиный): вероятность бессобытийной выживаемости при его использовании в первой линии составила 60% против 18% при использовании препарата АТГ-Фрезениус (кроличий), вероятность достижения полного ГО составила 67% и 24%, соответственно. Во второй линии терапии рецидивов ПАА показана равнозначная эффективность обоих и видов АТГ: достигли полного или частичного ГО 7 из 9 пациентов, получивших АТГАМ и оба пациента, получившие АТГ-Фрезениус. Использование повторных курсов АТГ от одного вида животных АТГАМ эффективно как в первой линии терапии, вероятность общей выживаемости составила 70%, так и во второй линии, ОБ = 52%. Повторное применении препарата АТГАМ безопасно, сывороточная болезнь достоверно реже развилась после 2 курса терапии (37%) в сравнении с первым курсом (70%пациентов).

9 Вероятность общей выживаемости у пациентов, получивших терапию ПАА (ТГСК или ИСТ) на фоне течения тяжелых инфекций, составляет 51 %, бессобытийной - 31%. В условиях массивной антибактериальной и противогрибковой терапии, специфическое лечение не сопряжено с развитием ранней инфекционной летальности.

10. Этиологическая принадлежность ПАА оказывает существенное влияние на результаты терапии ПАА. Достоверно лучшие результаты получены при гепатит-ассоциированной ПАА при всех вариантах терапии. Достигли полной длительной ремиссии ПАА все 4 пациента, получившие ТГСК. Среди пациентов с ГААА, получивших комбинированную ИСТ, вероятность достижения полной ремиссии достоверно выше (72%) в сравнении с ПАА другой этиологии (38%), и ниже риск развития рецидива у пациентов с ГА АА (рецидив развился только у одного ребенка из 18 человек достигших полного или частичного ГО).

11. Вероятность развития острой РТПХ достоверно зависит от возраста пациентов: у пациентов до 10 лет составила 28,5% , у пациентов старше 10 лет - 72,2%, (р = 0,009).

Эффективность трансплантации ГСК от геноидентичных доноров с кондиционированием флюдарабином, АТГ и сниженными до 100 мг/кг дозами циклофосфамида и

204 профилактикой оггоржения/РТПХ циклоспорином и продленным курсом микофенолатмофетилом оказалась равноэффективной с классическими режимами кондиционирования. В то же время, вероятность развития жизнеугрожающей острой РТПХ 3-4 стадии зависти от режима кондиционирования: при использовании комбинации циклофосфамида 200мг/кг + АТГАМ - 90мг/кг составила 36%, при использовании комбинации флударабин 100мг/м2 циклофосфамид 100мг/кг + АТГАМ 100мг/кг составила 0%, разница в результатах приближается к статистически значимой (р - 0,054).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве терапии первой линии у пациентов с приобретенной апластической анемией рекомендуются: ТГСК (при наличии родственного HLA- идентичного донора), при отсутствии родственного донора - комбинированная ИСТ лошадиным антитимоцитарным глобулином и циклоспорином А. Циклоспорин А в качестве монотерапии не следует применять для лечения детей с приобретенной ПАА.

2. Рефрактерными к первому курсу комбинированной терапии следует считать пациентов, не достигших критериев минимального гематологического ответа к 100 дню терапии, либо не достигших частичного гематологического ответа к 180 дню терапии. Терапию второй линии следует начинать немедленно после констатации рефрактерности.

3. Терапией второй линии, пациентов, рефрактерных к первому курсу ИСТ, должны быть: повторный курс АТГ (от любого вида животного), либо, при появлении родственного HLA- идентичного донора, - ТГСК. Повторное применение того же препарата АТГ, что и в первом курсе эффективно и безопасно.

4. У пациентов, не достигших критериев минимального гематологического ответа после первого курса комбинированной ИСТ, и не имеющих родственных геноидентичных доноров, следует начинать поиск неродственного донора и параллельно проводить второй курс АТГ. Если к 100 дню повторного курса комбинированной терапии не достигаются критерии МО, то необходимо проводить ТГСК от неродственного HLA-совместимого донора.

5. У пациентов, с рецидивами ПАА после первого курса комбинированной терапии, при отсутствии геноидентичного донора, во второй линии терапии следует использовать повторный курс АТГ. При развитии повторных рецидивов, учитывая высокую вероятность развития непрерывно рецидивирующего течения заболевания, необходимо планировать ТГСК от родственного геноидентичного, либо от неродственного HLA-совместимого донора.

6. Препаратом выбора в комбинированной иммуносупрессивной терапии первой линии детей с приобретенной апластической анемией является препарат АТГАМ. При использовании комбинированной ИСТ во второй линии у пациентов, рефрактерных к первом курсу, или с рецидивом приобретенной апластической анемии могут быть рекомендованы как повторно препарат АТГАМ, так и АТГ от другого вида животного АТГ-Фрезениус и Тимоглобулин кроличьего происхождения, либо Кз- Антилимфолин, получаемый из козьей сыворотки.

7. Пациентам с гепатит-ассоциированной ПАА специфическое лечение (ТГСК или комбинированную терапию) следует проводить вне зависимости от активности гепатита на момент установления диагноза ГААА, поскольку на фоне проведения лечения АТГ и последующей терапии СбА биохимическая активность гепатита полностью разрешается.

8. Пациентам с вновь диагностированными ПАА, страдающим тяжелыми инфекциями, параллельно с интенсивной антимикробной терапией (антибактериальные, противогрибковые, противовирусные препараты и др.) следует безотлагательно проводить специфическое лечение ПАА (ТГСК или комбинированную терапию), не редуцируя его интенсивность. Противопоказанием для начала специфической терапии ПАА могут быть только непосредственно жизнеугрожающие состояния (септический шок и/или полиорганная недостаточность).

9. Эффективным режимом кондиционирования при проведении родственных ТГСК является режим со сниженной токсичностью с использованием ёкомбинации флюдарабина в курсовой дозе 100 мг/м2, циклофосфамида 100- мг/кг, и АТГАМа - 100 мг/кг., не уступающий по эффективности классическим режимам с использованием высоких доз циклофосфамида.