Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Иммунологические варианты идиопатической тромбоцитопенической пурпуры

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ II СОЦИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ГРУЗИЯ

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ II КЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

САМАДАШВНЛИ Тамара Вэхтангоппа

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ИДПОПАТНЧЕСКОЙ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКОЙ

ПУРПУРЫ

(И.00.36 — Аллергология и иммунология)

А ц т о р с ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени кандидата .¡ПОЛОГПЧД

Тбилиси — 1992

Работа выполнена в НИИ гематологии н переливания крови им. акад. Г. М. Мухадзе МЗ и СО Республики Грузия.

Научный руководитель: кандидат медицинских наук,

М. К. Сабашвили

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор М. Ш. Шсклашвплн

Доктор медицинских наук, профессор Б. М- Корсантня.

Ведущее учреждение — Тбилисский институт усовершенствования врачей.

Г| /7

Защита состоится «——» —— 1992 г. в ' ■ - час. на заседашш снецнализнрованного совета Д 078.02.01 в НИИ экспериментальной и клинической терапии МЗ и СО РР по адресу: 380059, Тбилиси, ул. Любляны, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан -——1992 г.

V. С^СГ

Ученый секретарь

специализированного совета Д 078-02.01

кандидат медицинских наук С. Г. Хомерикп

ОШЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЬУ^ь.

Актуальность проблемы. Согласи» со;^ам.:нным представлениям, идиопатическая трэмбоцитопеническая пурпура - зто одно из гематологических заболеваний с типичной аутоиммунгюй природой. В настоящее время доказано, что гуморальный иммунитет играет вакнуш роль в патогенезе идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (И'Ш). Обнаружение аутоантител к тромбоцитам слукит важным критерием как для установления диагноза ИТ11, так и для выбор терапевтического подхода. Однако, примерно, у 35-^0% больных не удается выявить антитромбоцитарные антитела. Поэтому некоторые исследователи

/

предлагали делить ЙТП на иммунные и неиммунные форма в зависимости от результатов выявления антитромбоцитаршх антител (И.А.Кас-счрокий, Г.А.Алексеев, 1970). Ко мнению других исследователе:) ба.ие.НШап 1381, Ш.йовзв Х983), все формы ИТП являются аутоиммунными га отсутствие антител в большом проценте случаев связано с низкой чузстчителькостьы .применяемых мею^ов их обнаружения.

АутоичмунниЯ характер заболевания у (.чль<шх тпомсоцмтоиипи-ческсЯ пурпурой без выявленных анч'итромбоц/тарных янтстел осччно устанавливается ретроспективно в результате до] гг.уи» когти с.пе;1-ехтомии ели глккокортикос-.з|оидкоЛ терапии и.й.Зоробкгв, Н'Ь.>).

Роаь клеточно-опосрздсЕанчого ккмуиктста з пи-;-огг.Н8зв ¡'.111 до последнего врзмгал • -тагте* невыясненной, доказывалось предположен«, чте одни!! из зозко«ч.г; патогенетических механизмов г; злео:;мл чет быть цн-отокснческоз действие лимфоцитов на собственные тромбоциты больного (?.<;ио..-иага 1979).

Уточнение зтвх вопросов может ¿¡.ть осу^естрлечо с помоаьв изучения ¿ич$оидноЛ популяции п.:ри.[.ерическоЛ крови больных 1'ЛП

иммунологическими■методами.

Цель И'.с к;доьакия. Выявление иммунологических критериев для ранний диагностики идиопатпческой тромбоцптоненической пурпуры, протекающей бе? наличия антитромбоцитаркых антител и прогнозито-лание эффективности спленэктомик при всех иммунологических вариантах этого заболевания.

Основные :лдачи исследования. I. Выявить наиболее эффективные методы определения антитромбоцитарных антител у больных тром-боцитопеничес:а>- пурпурой.

2. Провести сравнительное иммунологическое изучение-лимфо-идной популяции периферической крови и селезеночной ткани больных идиопатическсй тромбоцитопенической пурпурой в случаях с наличием и отсутствием антитромбоиитарных антител.

3. Уточнить причини тромбоцитопении по характеру изменений в лимфоидной популяции больных идиопатической тромбоцитопеничеокой пурпурой.

4. Разработать критерии прогнозирования эффективности консервативного лечения и спл^нэктомии у больных идиопатической тромбоцитопеничеокой пурпурой.

Научная новизна. У больных идиопатической тромбоцитопеничеокой пурпурой, протекающей без антитромбоиитарных антител, выявлены значительные нарушения клеточного иммунитета, заключаюши-еся а увеличении количества клоток-супрессоров в лимфоидной популяции периферической крови и в селезенке. Впервые установлено, что отсутствие антитромбоцитарных антител в этих случаях объясняется не низкой чувствительностью применяемых методов их обнаружения, а 0"1'бйШ10С'Г)1МИ_ иьмунной патологии. С почоцыо изучечпя состава лимцоидмой иопуляшм периферической крови доказана воз-

мокность прогнозирования эффективности спденэктомки и корт/.косте-роиднон терапии в каждом конкретном случае идио'патической тромио-цитопсническоЯ пурпуры.

Практическая ценность, Предложенный комплекс методов позволяет своевременно уточнить характер иммунного процесса при вссх формах ИТП. Полученные данные о составе димфо^дном популяции периферической крови больных ИТП значительно рисшир;:ли возможности ■иммунологической диагностики тех форл заболевании, которые поо'хс-кавт без антитромбоцичарних антител. Результаты и* иунологичеексго исследования лимфоидкоЯ популяции периферической л ¡.о в и больнчх доданы учитываться при выборе соответствуйте:! тактика лечения идкрпату.ческой тромбсцитопенической пурпуры.

Знедрениз а практику. Результаты исследования используются в работа гематологического отделения Н111! гематолог::« и перелига-нйя крови ни.акад.Г.М.Мухадзг ИЗ и СО Грузии и ;;а ж.рдре ге«\то-зогйи и т ре не фу зио л о гаи Тбилисского института уссву^енствования зр^чгЛ.

4пр;б£ш-!я работы. К го л; габоти в виде отдел!нк/ фрагмент.'':! пгсл^схрвтнэ ' пая?- чип ь !та заседаниях Ученого совета НИИ генеалогии я пзрелпзанкя крови .'''3. и СО Грусти 1СЬ6, К,8е). теруляи диссертации ¿элоке.к'1 п республ. /.анекод г.1.,:1егэкц;'и ио/о-л;х медиков (Бахурнапи, 12о2).

Публи'сацци. По теме зиссэртацин опубликовано 6 работ.

Об г а:; и структура дисс • Диссертация иэяохзна на II".7

„тр&кицах (»скнгпигниго текста, состоит из введения, обзора литератур, оп«сак1*я тт-зризлоп и н-тгохов исследования, трех глав собственных ое'.ннГ:, обсукдеиия полученных результатов, взводов, практяч гагах рекомендация и указателя ящера-тура, ?клг<:£кще-

го 46 отечес/ййнных и 100 иностранных источников. Робота нллсст-¡шроьагё* 24 т>1<';.йп«'1М!1 и рисунками.

диссертации выполнена в лаборатории иммуногематологии (руко-под|.,о;;ь к.к.:!. ¡5.Ь.меунаргия) НИИ гематологии и переливания кро-ги н^.икад.Г.М.лухпдзе Мо и СО Грузии (директор заел .деятель науки, д.м.н., проф. ^.к.Ьедгиьидзе). По отдельным вопросам осуществлялось научно.: сотруничестЕо с к.м.н. д.М.Глонти, к.м.н. М.Коба-хидг с.

ООДШтИИЕ РАБОТЫ

Материал >; ме'ходи исследования. В работе представлены ре-^уль'лпи исследования 1^8 больных идиопатической тромбоцитопени-чьской пурпуро.;, находящихся под наблюдением диспансерио-поликли-кического и к/эпического отделений НИК гематологии и переливания крови им.якад.Г.К.Мухадзе М2 и СО ГРузии. Среди обследованных больных было 65 женщин и 43 мужчины в возрасте от 15 до 70 лет. Длительность заболевания к моменту обследования варьировала от нескольких недель до 10 лет. Контрольную группу составили 70 здоровых лиц и 12 больных с вторичной тромбоцитопенией, развившейся а результате депрессии кроветворения. I

Диагноз идиопатической тромбоцитопеническоЛ пурпуры устанавливали на основании клинических исследований, определения анти-тромьоцитарных антител.

Для выявления антитромбог.итарных антител были применены следующие методы: реакция тромОооггличинации (0. л.Вязов, 1567), тод поглощения гштиглобулин." (непрямая проба}!с.31еП'еп 1%0), реакция тромбоцктолиаиса (3.!:.Ангин, [964), прямя.1 с непрямой тест

иммукофяворесценции тромбоцитов (АЛоте et al.19Ь2)

Состояние клеточного и гуморального иммунитета изучали с ис-пользо>анием методов розеткообразованЯ?!, иммунофлюореоценции, радиальной иммунодиффузир, определяли иммунные комплекса, фагоцитар-нув активность нейтрофилов, фагоцитарный показатель.

Количество общей популяции Т-лимфоцитов (Е-РОК) определяли методом "спонтанного розеткообразования"'( li.Jondal и СОавт., J972).

Активную фракцию Т-лимфоцитов (Еа-РОК) определяли методом J.Wybran (1973).

Иммунорегуляторные субпопуляции Т-лимфоцитов идентифицировали выявлением поверхностных рецепторов к ¥ с-фрагменту иммуноглобулинов классов О и м ( L.iioretta ,и соавт., 19,75; s.Gupta и соавт., 1977).

Количественную оценку Т-лимфоцитов и их иммунорогуляторных субпопуляций проводили так ке моноклональными антителами ОКТЗ, окта фирма "Орто-мыин" ( i\Kunq и соавт.,IS6I)

Количество В-лимфоцитов (ЕАС-РОК) определяли методом комплементарного розеткообразования ( L. Bianco и соавт.,1970)..

Иммуноглобулины сыворотки крови (I^G, I^M, IipA) определяли методом радиальной иммунодиффузии,.по I.Eancini и еоавт. (1965).

Фагоцитарнун активность нейтрофилов изучали по методу 2.А. Кост и М.И.Стенко (1968) с определением фагоцитарного индекса ФИ (среднее количество микробов в каждом из фагоцитирующих нейтрофилов), фагоцитарного показателя ФП (процент фагоцитирующих нейтрофилов) й переваривающей активности нейтрофилов.

Иммунные комплексы в сыворотке крови больных 'определяли методом селективной преципетации комплексов антиген-антитело (i.^eqeon 1982).

Абсолютное количество тромбоцитов в I мм3 периферической крови подсчитывали методом фазово-контрастнай микроскопии. Процент мешкариош:тов выводили при подсчете миелограмм.

Полученные результаты исследований обрабатывали методом вариационной статистики с вычислением критерия Стьрден'та.

Ги'ЬЬШТи /¡СЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для установления наиболее информативного и доступного в клинической практике метода нами было проведено сравнительное изучение разных способов обнаружения антитромбоцитарных антител. Была исследована сыворотка периферической крови 1С8 больных ИТП. Сыворотка крови 35 больных ИТП была проверена на наличие антитромбо-цитарных антител одновременно тремя методами: тромбоагглютинации, тромбоцитолизиса и напрнмой пробой Штеффена. У 16 больных были выявлены антитела. Совпадение положительных результатов при одновременном применении непрямой пробы Штеффена и реакции тромбоаг-глктинации было зафиксировано в 2 случаях. Всего реакция тромбо-агглютинации была положительной в 5 случаях. Тромболизины удалось выявить у Ь больных, причем у одного из них одновременно были и неполные антитромбоцитарные антитела, выявленные пробой Штеффена. Сама проба Штеффена была положительной в 1С случаях (21,2$).

Однако, при сравнении чувствительности метода иммунофлюорес-ценции и непрямой пробы Штеффена оказалось, что.из 15 больных только у 3-х была положительной проба Штеффена при положительном тесте иммунофлюоресценции тромбоцитов в 6 случаях. Таким образом, в то время как непрямой мето>; йте^ена был положительным в 20$, то непрямой тест иммунофлюоресценции тромбоцитов был положительным а 40/о случаев.

Методом иммунофлюоресценции тромбоцитов бычо обследовано 73 больных в разные периоды заболевания. У 29 (46^) были выявлены циркулирующие или фиксированные ант to ела против тромбоцитов, т.о. наибольшее количество положительных результатов было получено при применении теста иммунофлюоресценции тромбоцитов с аллогенными или аутологичными тромбоцитами.

Сравнительная оценка различных методов определения антитром-боцитарных антител у 108 больных ИТП показала, что наиболее чувствительным оказался метод иммунофлюоресценции тромбоцитов. Стим методом выявляли антитела у 29 больных ИТП, у которых другими методами они не выявлялись. Всего из IC8 больных антитромбоцитарные антитела были обнаружены у 45 (42

На основании обнаружения антитромбоцитарных антител все изученные больные были разделены, на две основные группы. В первую вошли 45 больных ИТП, у которых были выявлены антитромбоцитарные антитела, направленные против антигенов собственных тромооцитов. Во вторую вошли 63 больных с типичной клинической картиной ИТП, у которых не удалось выявить антитромбоцитарные антитела. В зависимости от клинического состояния и стадии заболевания больные обеих групп в свою очередь были разделены на три подгруппы. 3 первую вошли первичные больные, обследованные до начала гормональной терапии, во вторую - обследованные в период обострения заболевания после более или менее .продолжительной ремиссии и в третью - больные, находящиеся в клинико-гематологической ремиссии.

У больных с антитромбоцитарными антителами (I группа) увеличено количество мегакариоцитов - 4,0+0,23 при норме 0,*»6+0,С7. Количество лейкоцитов периферической крови было в пределах нормы, также как и процент лимфоцитов. Количество тромбоцитов в начальном

периоде заболевания было резко снижено до 35хЮ^/л, при клинико-гаматологической ремиссии количество тромбоцитов достигало 165,Ох х1С9/л.

3 результате проведенного иммунологического исследования в I группе болышх было выявлено, что процентное содержание общей фракции Т-лимфоцитов не претерпевало достоверных изменений в ди-' намике заболевания н не отличалось от показателей у здоровых лиц. У всех больных наблюдалась тенденция к увеличению активной'фракции Т-лимфоцитов, которая достигала наибольшего уровня у больных находящихся в ремиссии (табл.1).

Анализ результатов изучения иммунорегуляториых субпопуляций, выявляемых идентификацией поверхностных рецепторов к Ро-фрагмен-ту 1<}€ и показал резко выраженное уменьшение содержания Т^ -субпопуляции в остром периоде заболевания (5,8+0,4$) и при обострении (5,6+С, 5$) по сравнению с нормой 9,9+0,46/5. В группе больных, находящихся в ремисии Т/ = 8,06+0,8$. Процент Т/* -клеток в изученных подгруппах оказался в пределах нормы.

Указанное изменение уровня иммунорегуляториых лимфоцитов привело к возрастанию в два раза соотношения Т// и Т^ клеток в остром пе[Иоде до 6,Ю+0,02 и в рецидиве до 6,62+0,08. При кли-нико-гёматологической ремиссии этот показатель равен 4,53+0,01. В норме же этот индекс равен 3,75^0,24.

Изучение иммунорегуляториых субпопуляций Т-лимфоцитов было проведено также с помощью моноклональных антител 0КТ4 и 01ГГ8. При этом процент 0КТ4+-ли1чфоцитов был в пределах нормы. Особо следует отметить снижение количества 0КТ8+-лимфоцитов в группе первичных больных до 11,5+1,2$ и в стадии обострения П,2+С,9$, а в группе больных, находящихся в ремиссии до 15,6+1,3$. В норме этот показатель равен 17,3+2,8$.

Таблица I

Иммунологические показатели больных ИТП с выявленными антитромбоцитарными антителам» в

динамике заболевания (М+т) —

Группы об- Т-лимфоциты • В-л»41>ациты

следованных --------—-------------—----г«—-----——---------— ——----——---—----——-—

. Е-РОК Еа-РОК Т^ Т£ Т^/Т/ 0КТ4+ 0КТ8+ Т4/Т8 ЕАС-РОК

Шдайго&О % 50~ 1+17 24~ 2+1"о*~357о+2Тб"~ 5^8+0" 4 * бТ О 35~ 31Т 1±зТ 5 5+1Т зТ З5 ИТ 8+0^ 3

авс.^1. 1

п = 23 х 109к/л 1,00+0,05 О,51+0,01х 0,35+0,02 0,58+0,007х 0,72+0,1 0,26+0,02 0,23+0,02

_____________________I______________________________________________________________________________________

Обострение % 48,0+1,6 .26,6+1,2х 37,1+1,1 5,640,5х 6,6х '37,2+2,5 11,2+0,9х 3,3х 11,5+0,5 п = 17 абс.ч.

х 109к/л 0,96+0,06 О,53^0,03х 0,35мЭ,02 0,05Ю,009х 0,74+0,09 0,21+0,05х 0,21 + 0,02

Ремиссия % 52,8+4,0 30,2+3,2Х 38,1+5,4 8,06+0,8 4,5 36,3+4,7 15,6+1,3 2,3 14,1+0,9

п в 15 абс.ч.

х 109к/л 0,86+0,07 0,50+0,04 0,32+0,06 0,069+0,01 0,67+0,13 0,29+0,03 0,26+0,04

. 4

Контроль -г 45,ОМ,9 18,5^1,8 37,2_1_2,1 9,93^0,40 3,75 38, 1 + 4,5 17, 3+2, 8 2, 17 13, 610,Ь

П = 70 абс.ч.

х 109к/^ 0,85+0,05 0,36+0,02 0,31+0,03 0,085+0,009 0,68+0,08 0,32+0,04 0,28+0,013

•а/ Различие с контрольной группой достоверно /Рд0,05/ хх/ Различие с группой первичных больных достоверно.

).}П'| выведении' ичмуног ¿гуляторного индекса (КИС) оказалось', что соотношении Т^ДЬ в пггчшх двух подгруппах повышено до 3,3, . в третьей -равно 2,3, т.е. практически не отличается от нормы

> ,г .

Число В-пимфоцитов (ЕАОРОК), выявляемых комплементарным ро-зетколбразованием снижено (Р>С,С5) в остром и ери оде и в пределах нормы при ремиссии.

Ьри пересчета процентного содержания Т и В-лимфоцитов (Е-Р0К| Еа-РОК, и ту , ¿ЛО-РОК) на абсолютные значения были выявлены •> ну логичные закономерности: повышение активных Т-лимфоцитов и резкое снижение числа иммунорегуляторной субпопуляции Т^ .

Фагоцитарная активность нейтро^илов в группе больных с анти-?^ом1)оп"тиг;нмми антителами била угнетена, что выражалось в статистически достоверном снижении Фагоцитарного индекса до 10,1+0,6. (в норме ФИ = Т4,7+(>,Т),фагочитярного показателя до 42,3+Т,?% при норме 76,6+3,^/.. и пет>евут>ивиюшей активности нейтрофилов.

Изучение гуморального иммунитета выявило снижение уровня сывороточного иммуноглобулина. 6 . и ХдМ в пределах ногмы.

3 ряде случаев отмечено увеличение в сыворотке крови циркулирующих иmmvhh!jx комп«""сов.

• Таким образом, у больных КТП, входящих в I группу с антитром-боц«тарными антителами для острого периоду заболевания (как у первичных, так и при рецидиве характерны схожие изменения иммунологических попазьтелей: увеличение процента активной фракции Т-лим-(1-оиитов, нарушение соотношения между иммунооегулятошыми субпопу-ляпиями за счет снижения числа Т-супреосоров и в результате лвч-к-патное увеличение значений ите. При этом характерно, что количество обпей попу^я1"*" '—лимфоцитов не претерпевало сушест-венных из-

т3

менений. У этих больных отмечалось также снижение уровня иммуноглобулина класса в, увеличение в пя/ie случаев пи окулирующих иммунных комплексов, угнетение to г оц и та юной активности нейтоофилов, снижений Лвгоиитч оного показателя. '.! стадии ремиссии большинство изученных показателей приближадлсь i; ношальиым.

В группе больных КПТ без выявленных антитшмбоиитапных антител (П группа) количество мегаке*иоьитов по сравнение с нормой ч было увеличено ло 1,^+0,49, однако, оно 1Г/л:з, ч-.i', ъ группе Сенных с антителами. Оодеркание лейкоинтов и лимфоцитов в периферической крови в пределах нормы. Количество тромбоцитов зависило от стадии заболевания. Оно было резко снижено в остром периоде заболевания и в пределах низкой нормы в стадии ремиссии.

Иммунологическое исследовчние лимфоидной популяции периферической крови первичных больных выявило повышение активной фракции Т-лимфоцитов (табл.?).

Количество Ту -"леток почти а полтот лаза было

зыйе нормы, при этом процентное содержание 'Г^-клеток - в ппеде-аах нопмы. Столь резкое повышение Т^ -лимфоиитов влечет за собой изменение соотношения ly./T^ и в результате уменьшение иммуно-пегухяторного индекса до 2,6+0,25.

Наиболее отчетливо эти нарувения видны при определении имму-норегудяторных субпопляций моноклон^лЬными антителами. Так, повышение 0КТ8+клеток достигало 4£,9±ч,2ч~л при норме Г7,3+3,б£. Процент 0КТ4+клеток был в пределах нормы. Ш1 снижен по сравнению с Кормой вдвое и равен С,66 при норме 2,2+0,7.

Озстав ликфоидной 'популяции периферической крови больных !1ТП в стадии обострения не отличался от аналогичных показателей в группе первичных больных. При обострении также выявлено увели-

Таблица^. '

Иммунологические показатели больных ИТН без выявленных амтитромбоцитарных антител в

динамике заболевания

Группы об- Статист! гческип _ Т-лимфоц и.т_ы _ _ ________В-лимфоц.

следованных показатель Ё:РОК Еа-РОК т".....Т т4"7т" ~0КТ4+~ _0КТ8+ Т4/тГ'ЁаС-РОК

Первичньв ~ % 51,3+1,2 ~27,8+1, Iх ~"з874+174~"з75+о74х " 2,8 37,1+4,9 42,9+4, 2х 0,86* 127б+0,4

п = 36 абс.ч.

о

X Ю'к/л 1,02+0,03 0,56+0,08 0,40+0,03 0,14+0,09 0,75+0,13 0,87^0,13 0,23±0,02

Обострен!®. % 51,2+1, 3 27,3 + 1,2х 37,1 + 1,6 13,8+0,3Х 2,6 41,6 + 4,7 42,6 + 2,0х 0,97х 11,5^0,6

п = 53 абс.ч. ~

х 10 к/л 1,05+0,1 0,55+0,1 0,39+0,04 0,15+0,08 0,80+0,09 0,81+0,09 0,2240,4

Регассия % 53,1+4,0 32,7+3,7х 36,8+3,5 11,5+0,3 3,0 37,7+2,9 24,0+2,2х*1,6х* 13,3+1,2

л = 10 абс.ч.

X 109к/л 0,95+0,06 0,58+0,03 0,36+0,03 0,12+0,04 0,67+0,08 0,40+0,02 0,26^0,01

Контроль % 45,0+4, 9 18,5+1,8 37,2+2, 1 9,93+0,46 3,75 38,1+4,5 17, 3+3,8 2, 17 13,'6+1,01

> "

п - 70 абс.ч.

, 109 0,35+0,03 0,36+0,02 0,31+0,02 0,085+0,009 0,63+0,08 0,32+0,04 0,28+0,13

х/ Различие с контрольной группой достоверно /Р<0,05/ хх/ Различие с группой первичных больных достоверно.

чение процентного содержания активной фракции Т-лимфоцитов, увеличение иммунорегуляторной субпопуляции Т^ до* 13,8+С,32 и снижение ИРИ до 2,6. .

Число 0КТ8 клеток(42,6+2,СЗУ«) значительно выше нормальных показателей, при этом количество 0КТ4+ клеток - пределах нормы. Ш, снижен до 0,97.

В группе больных в стадии ремиссии значения общей популяции Т-лимфоцитов, ее активной фракции не отличались от значений в вы-верассмотренных подгруппах. Выявлено снижение количества 0КТ6+ л им фоцитов (24,9+2,2%), которое однако значительно выше нормальных показателей. Иммунорегуляторныз индекс равен 1,6, что ниже нормы,-но выше его значений, имеющихся в вышерассмотренных подгруппах.

Процент В-лимфоцитов (ЛОРОК) во всех подгруппах в пределах нормы.

Фагоцитарная активность нейтрофилов на всех стадиях заболевания оказалась сниженной. Так, хотя значение фагоцитарного индек-";оа ($1 а 12,1+1,6) статистически не отличалось от контроля(Р;»С,С5), бы* снижен фагоцитарный показатель до 48,2+2,4/», перевариваемость: была незавершенной.

Количество сывороточных иммуноглобулинов у этой группы больных во всех классах было в пределах нормы. Отмечалось увеличение циркулирующих иммунных комплексов за счет иммуноглобулина б.

Таким образом, у больных ИТП, протекающей без наличия анти-троибоцитарных антител, отмечалось увеличение активной фракции Т+димфоцитов, дисбаланс между иммунорегуляторными субпопуляциями за счет значительного увеличения числа Т-супрессоров и в результате - резкое снижение значений ИРИ. количество общей популяции Т~яимфоцитов, также как и в группе больных с антителами, было в

пределах нормальных показателей. У этих больных также отмечалось в большинстве случаев увеличение циркулирующих иммунных комплексов и угнетение фыгоиитарной активности нейтрофилов.

Следовательно, в обеих выделенных нами группах больных при сходных клинико-гематологических проявлениях болезни значительные различия выявлены в субпопуляционном составе Т-лимфоцитов периферическое крови. Так, в группе больных ИТП, протекающей с антитром» ооцитарными антителами (Д группа), выявлено характерное для иммун-1Ю.1 патологии снижение количества клеток супрессоров. В группе больных ИТП, протекающей без наличия антитромбоцитарных антител (Г! группа), напротив, - отмечалось значительное увеличение количества клеток супрсссоров, что не соответствует общепринятому представлению о патогенезе аутоиммунных процессов. По-видимому, невы-пвление антитромбоцитарных антител в этой группе больных связано не с низкои чувствительностью применяемых методов их обнаружения, а с иным характером иммунной патологии.

Принято считать, что Г,'П. яи^нс^я о;:ним из заболеваний, при котором основная патогенетическая роль принадлежит селезенке, так как в отом органе происходит как выработка аутоантител, так и гибель сенсибилизированных тромбоцитов. Исходя из этого, следуклшй этап исследований был посвяи.ен изучению лимфоидной популяции селезенки.

45 больным ИТП была проведена спленоктомия ввиду неэффективности кортикостероидной терапии. У из них до операции били выявлены антитромЗоцитарпые антитела (I группа), а у 26 антитромбо-цитарные антитела не выявлялись (2 группа).

Контролем ]; этих исследованиях служили иммунологические показатели, полученные при изучении клеток ткани^вматологич ^ски зм ровых селег.енок (I чртимй.'ичесная, 2 кисты селезенки и 2 - эхино-

кокк).

Иммунологическое изучение лимфои,'.:ных клеток ткани здоровой селезенки показало, что обш^е количество Т-лим(|опитов, их активная фракция и количество В-лимфоцитов находятся в пределах нормы аналогичных показателей периферической крови злоровых лиц. Обращает внимание высокий процент клеток-супрессоров в селезенке 2914+2,7% ,при 17,0+0,85^ в периферической крови. Поэтому индекс соотношения иимунорегуляторных субпопупяций в контрольной селезенке ниже, чем в периферической крови и равен 1,4+0,02 (табл.3).

В селезенке больных И1Т1 обеих изученных групп выявлены отклонения от контрольных показателей: увеличен процент Т-лимфоиитов и их активной фракции, притом, что количество З-лимфопитов, в основном, в пределах нормы. Основное различие выявлено при изучении субпопуляций Т-лимфоцитов. Так, в I группе больных процент обеих изученных субпопуляций Т-лимфоцитов оказался значительно сниженным. Особенно резко снижено количество Т8-лимфоцитов, примерно, в 3 раза по сравнению с контрольной селезенкой. Зо П группе больных (без антител), напротив, число лимфоиитов-супрессоров увеличено в 4 раза по сравнению с первой группой больных и в полтора раза, по сравнению о контролем (табл.4).

Анализируя полученные данные, можно заключить, что участие селезенки в патогенезе ИИ1 не исключено для обеих изученных групп больных, так как выявленные нами иммунные нарушения на уровне субпопуляций Т-лимфоцитов наиболее отчетливо выражены в лимфоидном пуле селезенки.

Представляло интерес провести ошгпцу ' ск/мизности спленэкто-мии в обеих группах больных ИТ!1. Оо э<ь> я.:', ::ш>е'. 'и г.пл снэктомии судили по клинико-гематологическим и истумо'юп-'м'-крм показателям. Исследования проводились в развис сроки поели си., .потомки: чзрез

ТаблицаЗ

Иммунологическая характеристика лимфоцитов периферической крови и селезенки в

контрольной группе

Периферическая к р о в ь Сел е з е н к а

ч т-лимфоциты /%/ В-лимф, . % Т-лимфоциты /%/ В-лимф. %

Т-об Т-акт 0КТ4+ ОКТ8+ ИРИ ЕАС-РОК Т-об. . Т-акт. 0КГ4+ 0КТ8+ ИРИ ЕАС-РОК

1. Травма 4"'( 20 40 16 2,5 14 50 19 50 33 1,5 17

2. Экинококк 40 20 39 18 .2,2 18 50 21 38 . 28 1,3 18

3. Экинококк 37 ' 19 45 19 2,3 19 39 24 44 29 1,5 14

4. Киста селезенки 33 16 ■ 31 15 2,0 ' 15 45 20 42 35 1,2 15

5. Киста селезенки 28 15 36 • 17 2,1 11 32 14 35 22 1,6 13

38,6+4,2 18,0+1,07 Эв,2+3,0 17,ОЮ,85 2,22Ю,12 13,0+1,7 43,2+3,8 19,6+2,1 41,2+3,2 29,4+2,7 1,42+ 15,4+ " ... . ~ . . • 0,02 0,85~

Таблица1 .

Сравнительная характеристика популяции лимфоидных клеток селезенки в группах больных ИТП / М + га /

ч _

Т-лимфоциты В-лимфоциты

Группы больных + " "

( Е-РОК Еа-РОК ОКТ4 ОКТ8 ИРИ ЕАС-РОК

1 группа -

V V • V

больные ИТЛ с 50,6+8,5х 28,6+6,6х 30,7+2,1 11,5+0,2х 2,9+0,02 12,8+0,6

АТ , ~

п =12

П группа -

больные без АТ 56,0+2,8* 28,8+2,4* 40,8+3,1" 41,2+3,5хх 0,9+0,03 13,6+0,6

п =15

х/ Различия достоверны по сравнению с контрольной группой /Р*0,05/ хх/ Различия достоверны между больными 1 и П группы /Р^0,05/

14 дней (ранний послеоперационный период), через несколько месяцев (период адаптации) и спустя 2-5 лет (период стабилизации). За полный эффект считали клинико-гематологическую ремиссию. Частичный эффект - клиническая ремиссия, когда число тромбоцитов не превышало

В раннем послеоперационном периоде в случае эффективной опера ции в лимфоидной популяции периферической крови не отмечалось резких изменений показателей, имеющихся до операции, однако в обеих группах выявлена тенденция к снижению активной Фракции Т-лимфоци-тов. В лимфоидной популяции периферической крови больных ИТП I группы число 0КТ8+ клеток равно 12,1+1,6?, а во Г1 - отмечается их уменьшение до 27,6+2^235.

У больных, находящихся в ремиссии до одного года, отмечалось увеличение активной фракции Т-лимфоцитов по сравнению с ранним послеоперационным периодом. Наблюдалось увеличение числа 0КТВ+ клеток у больных I группы до 15,М.,5%, при этом число 0КТ4+ клеток было в пределах нормы. Значение ИЙ1 приближалось к норме и равнялось 2,3.

Во П группе больных ИТП в этом периоде .также отмечалось приближение значений ИРИ к нормальным (в средней 1,5), объясняется это уменьшением числа 0КТ8+ клеток до 25,5+2,2%, что выие нормы, но значительно нике; чем до операции.

Стабилизация иммунологических показателей наступала через 2-5 лет. з период стабилизации процент оощеП и активной фракций 'I- .имфедитов и В-лимфоцйтов в- обоих группах больных возрастал. При норгэльном числе <ЖТ4+ клеток в обеих группах больных, для пг рвой характерно увеличение ОКТЭ*' (16,2+0,^), что нике нормы, но значительно ¡выше, чем .до операции. ИРИ равен 2,4+0,16.

Ео второй группе .число (Ш8+ клеток равно 20,6+0,8$, то есть

!

Рис./. Иммунологические показатели больных ИТП /1 группа/ до и после

спленэктомии

|—| - контрольная группа |— - больные до спленэктомии (ПО - больные после спленэктомии

40ч

30

20

10

Й-

Л

V

V

Е-РОК

Л

Ж

/

Ж

ч\

\

/

/

/

Еа-РОК

ОКТ4

0КТ8

Рис...г. Иммунологические показатели Сольных ИТП /п группа/ до и

спленэктомии

П - контрсвйтая группа

- больные до спленэктомии

го

практически приближается к норме.ИРИ = 1,9+0,12.

Следовательно, удаление селезенки, приводящее к клинико-ге-матологической ремиссии, отражается на составе лимфоидной популяции периферической крови, где выявляется тенденция к нормализации нарушений соотношения иммунорегуляторных субпопуляций.

В случае отсутствия эффекта от спленэктомии в лимфоидной популяции периферической крови выявлены характерные для дооперационно? го периода нарушения.

Анализ эффективности спленэктомии в выделенных группах больных показал, что наиболее эффективна она у больных МП, протекавшей без антитромбоцитарных антител. Так, если в группе больных ИТП, протекающей с антитромбоцитарными антителами, операция оказалась неэффективной в 6 случаях (35,2?), то во П группе больных отсутствие эффекта наблюдалось только в 2-х случаях (.6$).

Стабильный эффект (клинико-гематологическая ремиссия) до 5 лет у больных 1 группы наблюдался в 6 случаях (35,2$). Во П группе стабильный эффект более 5 лет отмечался у 14 больных (58,37')«

Частичный эффект ^клиническая ремиссия) до одного года имелся! у 5 больных I группы, а у 9 больных П-ой - до 2 лет (схема I).

.Можно допустить, что причиной большей эффективности спленэктомии в группе больных ИТП, протекающей без антитромбоцитарных антител, является удаление большей части иммунологически активного клона, находящегося в селезенке. Как показали наши исследования, клинико-гематологические проявления болезни в обеих группах больных ИТП находились в прямой зависимости от количества лимфоцитов с фенотипом Т-супреосоров, причем, даже в контроле их количество в селезенке значительно выше, чем в периферической крови, а в случаях ЮТ, протекающей без антитромбоцитарных антител, чис-

Клинический ответ на гормонотерапию и спленэктомию в изученных группах вольных ИТП

.. Г

С ЛТ/1!)

_

част. /52«/ |

. го

больные ИТП /4 5/

1

без ЛТ/26

ответ на предниэолон

| без ответа /48%/ I

L

част. /27%/ [ без ответ3 /73%/ !

ответ на сгшенэктсмио ]

ло Т8 клеток значительно превышало нормальные показатели.

p.Fauci и соавторы (1У£0) показали, что кортикостероиды изменяют соотношение иммунорегуляторных субпопуляций в сторону увеличения числа клеток с фенотипом супрессоров. По-видимому, этим можно объяснить причину большей эффективности кортикостероидов в случаях ИТГ1, протекающей с антитромбоцитарными антителами и низким количеством клеток супрессоров. Подтверждением этого предположения служат и анамнестические данные спленэктомированных больных. Как показывает нап анализ, в Ъ2% случаев у больных I группы спленэктомия была проведена лишь спустя 5-12 лет после начала заболевания, т.е. кортикостероидная терапия длительное время оказывалась эффективной. Что «се касается больных П группы, когда иммунные нарушения заключались в увеличении клеток с фенотипом супрессоров, к спленэктомии прибегали через несколько месяцев или даже недель после выявления заболевания. В этих случаях кортикостероиды не только не оказывали лечебного действия, а наоборот, еп,е усугубляли имевшиеся иммунные нарушения.

Таким образом, при общности клинико-гематологических проявлений болезни в обеих группах больных КТТ1 выявлена значительная патология Т-клеточного звена иммунитета. В одних случаях это связано о уменьшением количества Т-супрессоров и всеми исходящими из этого последствиями, характерными для типичной аутоиммунной патологии. В других - основным патогенетическим признаком болезни является значительное увеличение клеток с фенотипом Т-супрессоров, что, по-видимому, тоже приводит к аутоагрессии, осуществляемой непосредственно лимфоцитами. Такая форма аутоагрессии требует 5олее детального изучения как механизма разрушения клеток-мкше-1ей, так и наработки принципиально новых подходов к лечению сос-

тояний, сопрововдаюи,ихся не снижением, а повышением числа или активности Т-супрессоров.

зтш

1. У всех больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой

в лимфоидной популяции периферической крови на фоне нормального общего количества Т-лимфоцитов выявлено нарушение соотношения основных иммунорегуляторных субпопуляций."

2. Лимфоидную популяцию больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, протекающей с антитромбоцитарными антителами, характеризует снижение числа Т-супреосоров и соответственно увеличение значения индекса соотношения иммунорегуляторных субпопуляций.

3. Лимфоидную популяцию больных'идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, протекающей без наличия антитромбоцитарных антител, характеризует значительное увеличение числа Т-супрессоров исоответственно снижение значений инлекса*соотношения иммунорегуляторных субпопуляций.

Ь. Нарушения на уровне иммунорегуляторных субпопуляций Т-лиифсви-тов, выявленные у всех больных, наиболее отчетливо выражены в "селезенке, что указывает на участие этого органа в патогенезе обеих форм идиопатической тромбоцитопенической пурпуры.

5. Ретроспективный анализ, эффективности спленэктомии показал, что более эффективна эта операция в группе больных, идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, протекающей без антитромбоцитарных антител.

й. В обеих группах больных идиопатической тромбоцитопенической

пурпурой квинико-гематологические п;ч?яяледая <о.™.г?г.: посг.е сплен-зктомии находятся в пряной зависимости от имеы.ихся каругений соотнвпения иммунорегуляторных субпопулядий Т---!и|/<?оиитов.

7.Отсутствие лечебного эффекта кортихостегоядов н группе боя :-них идиопатическоЛ тромбоцитппеничзокой путяурой, протемссея йез антитромбоиитарных антител, обменяется специфике:! икиунксй патологии, заключающейся в увеличении т:оличе«тва Т-с-уирессоров.

ИРАКТМ£001е. Г^ЛЫШЛ;

1.3о всех случгхях тромбоцитопеничесхоЯ пурпурн лла уточнения характера патологического процесса рекомендуем проводить иммунологическое исследование лимфоидной популяции периферической крови.

2. При выборе рациональных схем лечения идиопатичсской трокбоцнто-пенической пурпуры рекомендуем учитывать результаты иммунологической характеристики лимфоидной популяции. В случаях, протекающих без антитромбоцитарных антител и с увеличением количества Т-супрессоров целесообразно применение иимунодепрессактов и спленэктомии.

По теме Аиссзртецик опубликованы следуьпие работы:

1. Сраьнатедььак оценка катодов выявления актитронг.оцитзркых ан-

тител у больных с тромбоц>!топенаея. - а.кн.: материалы конференции поводах педиков Грузя1/, Бакуркаки, 19£2 (.2 соавт. ¿»¿гьвил.!, Н.л. а-тяндЕг.н)

2. Обнаружение ватитромбсактараах антител у больных идиопатичво-

4 коП тронбоци'тогсенической пурпурой. -Б.кн. :Теорст;-ческие и клинические вопроси гекйтс.огии к трансфузиологии, ТоЧхкси, 1566, с.177-180

3. ^иагпос:кческое и прогностическое значение исследования субпо-

п,у;;нций Т-лкнфоцитоь при иднопаткческсй троибоцитопенк^есзоЯ пусглг.е. Текстология и трансфуаталогия, !■!., 1957,й.12г?о. 2^-22 (е соагт. :.Ч.а.СабзЕв;:ли, В.В.Кеунаргкя)

4. ;.зучсн:-:е ¿енэтига гк.чфсцитов бсльних с депрессивна«;! состяния->'.¡1 кри^зтззрз - И йн.: Клиническая иммунология V. и^'.унэгз-

ос:.ИЪд, с.7з-Ы (с соавт. :Б.о.'-!5ушр?кя,

5. «с •} .:-цкЯ Т-яикфоцитог при- идг^п&г-.тскс-й тро:*.-¿;и;.!70К,ч.:-: ;сок-.! г:/;.¡у^з3 кн.: Тезисы дэкл№Г,01-...»рз::!| й''со-

коло г. ч«с-:,';: сз-^зд, Сочи, 1969, с.¿71 и> осам, tk.li.

з. X и-.;.».го;.^л как нгю;; икг;у|Д>ре&бил«та!}::и н:г' ;.ТЛ. -3 гн.:

.., :: • Тезкой XX г.г-■,>к:. <: сИ'-чч--