Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Иммуногенетические аспекты патогенеза злокачественных новообразований и гемокомпонентная терапия в лечении онкологических больных

-л"» л

На правах рукописи

СЕРЕБРЯНАЯ Наталья Борисозна

ИММУНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ И ГЕМОКОМПОНЕНТНАЯ

ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14.00.29 - Гематология и переливание крови .14.00.36 - Аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени -доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Военно-медицинской академии

Научные консультанты:

Академик РАЕН, доктор медицинских наук профессор

Ю.Л.ШЕВЧЕНКО

кандидат медицинских наук старший научный сотрудник

В.В.ДАНИЛЬЧЕНКО

Официальные оппоненты

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук профессор K.M. АБДУЛКАДЫРОВ Доктор медицинских наук профессор В.Б. ОКУЛОВ. Доктор медицинских наук B.C. СМИРНОВ.

Ведущая организация - Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится ■«[£." Utcuj 1996 г. на заседании диссертационного совета Д 084.19.01 в Российском научно-исследовательском институте гематологии и трансфузиологии (193024, Санкт-Пегербург, 2-я Советская, д.16)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского НИИ гематологии и трансфузиологии

Автореферат разослан "ЦС 1996 г

Ученый секретарь диссертационного еовета

В.С.Быков

Актуальность проблемы. Многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют об определяющем влиянии иммунной системы на развитие онкологического заболевания. Иммунные процессы могут обеспечить спонтанную регрессию опухоли, продолжительную выживаемость пациентов после неполного удаления опухолевого очага, регрессию метастазов после местного лечения первичного очага. В поддержании иммунного гомеостаза и высокой иммунореактивности значительная роль принадлежит системе ША (генам главного комплекса гистосов-местимости чеповека). Под генетическим контролем Н1А-системы находятся фагоцитарная функция, активность натуральных киллеров, уровни сывороточных иммуноглобулинов и интерлейкинов, то есть важнейшие звенья противоопухолевого иммунитета. Установлена взаимосвязь генов Н1.А с возникновением ряда злокачественных новообразований. Однако патогенетические механизмы предрасположенности к тому или иному виду патологии для большинства ША-антигенов являются неизвестными. В связи с этим представляется актуальным изучить взаимосвязь ША-фенотипа с особенностями иммунного статуса при некоторых онкологических заболеваниях (злокачественные неходжкинские лимфомы, аденокарцинома почки) для разработки прогностических критериев и индивидуализации терапии.

Наибольшие трудности в оценке иммунного статуса онкологических больных встречаются у пациентов с пимфопроли-феративными заболеваними, при которых злокачественной трансформации подвергаются иммунокомпетентные клетки. При неходжкинских лимфомах отмечены глубокие нарушения иммунитета, ассоциированные с высокой скоростью прогрессирова-ния опухолевого процесса, пейкемизацией, снижением противо-инфекционной резистентности. Исследованиями поспедних лет показано, что определение иммунофемотипа лимфоцитов злока-

чественных клонов является высокоинформативным исследованием при лимфомах и гемобластозах, которое позволяет проводить дифференциальную диагностику с такими состояниями, как реактивные лимфаденопатии, лимфогранулематоз, низко-дифференцированные раки и др. Однако до настоящего времени'не решен вопрос об информативности исследования имму-нофенотипа мононуклеаров периферической крови при неход-жкинских лимфомах вследствие того, что характер опухолевого роста имеет общие черты как с солидными новообразованиями, так и с гемобластозами. Поэтому представляется актуальным оценить значимость исследования иммунофенотила мононуклеаров периферической крови у больных неходжкинскими лим-фомами. Кроме того важно определить наиболее "информативные' иммунологические параметры для прогнозирования про-грессирования заболевания и развития осложнений.

Гемотрансфузионная терапия широко применяется при лечении онкологических больных, так как является единственным надежным средством быстрой коррекции цитопенического и коа-гулопатического синдромов. Однако гемотрансфузии, особенно массивные, ассоциированы со значительным риском развития посттрансфузионных реакций, метаболических нарушений, ге-мотрансмиссивных инфекций.

В последний десятилетия получено значительное количество данных, свидетельствующих, что гемотрансфузии, проведенные перед трансплантацией, способствуют переживанию ал-логенных органов, что связано с развитием иммуносупрессии у реципиентов. Значительное сходство между реакциями трансплантационного и противоопухолевого иммунитета позволило предположить возможность усиления опухолевого роста и реци-дивирования заболевания у онкологических больных, получавших гемотрансфузионную терапию. Ретроспективный анализ подтвердил, что проведение гемотрансфузии во время операции

ассоциировано с повышением частоты рецидивов заболевания и снижением продолжительности жизни онкологических больных. Другие исследования показали связь периоперативных гемо-трансфузий с наличием инфекционных осложнений в послеоперационном периоде у больных с ранениями брюшной полости.

Все эти наблюдения свидетельствуют, что гемотрансфузии могут заметно снизить реактивность организма реципиента, что у онкологических больных может быть крайне неблагоприятно. Однако отказ от гемотрансфузионной терапии в этой группе больных невозможен из-за выраженной анемизации и частых геморрагических нарушений. В этой ситуации необходимо определить, какие трансфузионные программы связаны с минимальным риском посттрансфузионной иммуносупрессии и не оказывают значительного угнетающего влияния на реакции противоопухолевого иммунитета.

Цель работы: Определить значение иммуногенетических маркеров системы Н1.А в развитии некоторых злокачественных новообразований (неходжкинские лимфомы, рак почки). Оптимизировать применение гемокомпонентной терапии у онкологических больных с учетом ее влияния на иммунную систему реципиентов.

Задачи исследования

1. Изучить распределение иммуногенетических маркеров системы Н1.А у больных злокачественными неходжкинскими лимфомами и раком почки.

2. Выявить иммунологические параметры, изменение которых сопровождает развитие осложнений и прогрессировать заболевания у больных НЛ.

3. Оценить диагностические возможности исследования ¡шмунофенотипа МНПК для определения лопуляционмой принадлежности злокачественного клона лимфоидиых плеток

4. Выявить связь иммуногенетических маркеров (Н1.А-антигенов) с особенностями иммунного статуса больных неход-жкинскими лимфомами.

5. Исследовать изменение основных параметров иммунной системы при проведении гемокомпонентной терапии у онкологических больных с лимфопролиферативным синдромом (неходжкинские лимфомы) й солидными новообразованиями (аденокарциномы почки, органов желудочно-кишечного тракта).

6. На основании изученного оптимизировать применение эритроцитсодержащих гемокомпонентов у онкологических больных.

Научная новизна

Впервые выявлены особенности распределения антигенов Н1.А I и II класса у больных злокачественными неходжкинскими лимфомами и раком почки; изучено распределение аллелей ло-куса Н1.А-0(2А при некоторых вариантах НЛ, показана зависимость распределения антигенов локуса Н1.А-ОК в зависимости от инфицирования вирусом Эпштейна-Барр.

Впервые установлена связь Н1.А-фенотипа с характером течения заболевания при неходжкинских лимфомах; определено, что Н1.А-антигены, частота встречаемости которых повышена у больных НЛ (Н1.А-В35, ОЯ5), и ассоциированные с неблагоприятным прогнозом (Н1.А-В13) связаны со снижением способности продуцировать йнтерлейкин-1р мононуклеарами периферической крови.

Определено, что при развитии НЛ наблюдаются значительные нарушения цитокинового статуса пациентов, что проявляется в модуляции продукции ИЛ-1Р (повышение на ранних этапах заболевания и снижение при прогрессировамий лимфопролифе-ративного процесса) и повышении продукции ФНО-а мононуклеарами периферической крови.

Выявлено, что такие параметры, как количество лимфоцитов субпопуляций CD5, 4, 8, 10, 16, 34, сывороточная концентрация ФНО-а и активность натуральных киллеров являются наиболее информативными при прогнозировании течения лим-фопролиферативного процесса и развития осложнений у больных НЛ.

Впервые определена динамика иммунологических показателей при проведении гемокомпонентной терапии у онкологических больных. Показано, что больные НЛ с показаниями к гемокомпонентной терапии имеют более тяжелые формы заболевания и более выраженные нарушения иммунного статуса по сравнению с пациентами, не нуждающимися в гемотрансфузиях.

Показана связь исходного иммунного статуса реципиентов с развитием посттрансфузионных иммунных нарушений у онкологических и хирургических больных.

Выявлено, что гемотрансфузионная терапия с использованием эритроцитсодержащих гемокомпонентов с удаленным лейко-тромбослоем (эритроцитарный концентрат) и свежезамороженной плазмы не приводит к угнетению основных параметров противоопухолевого иммунитета у онкологических больных.

Положения, выносимые на защиту

1. HLA-фенотил является одним из факторов, обусловливающих предрасположенность к развитию злокачественных не-ходжкинских лимфом и определяющих характер течения заболевания.

2. Иммунофенотип мононуклеаров периферической крови Зольных НЛ в стадии генерализации изменяется в соответствии : клональной принадлежностью злокачественных клеток.

3. Изменения иммунного статуса больных НЛ позволяют прогнозировать наступление ремиссии, прогрессирование заболевания и развитие ряда осложнений.

4. Особенности цитокинового статуса, связанные с низким уровнем продукции ИЛ-1р мононуклеарами периферической крови, ассоциированы с неблагоприятным прогнозом и связаны с наличием в фенотипе больного антигенов Н1.А-В13, В35 и 0(45.

5. Характер патологического процесса, определяющего необходимость назначения гемотрансфузионной терапии онкологических и хирургических больных, определяет характер по-сттрансфузионных изменений иммунной системы.

6. Трансфузии гемокомпонентов, обедненных лейкоцитами, повышают безопасность и эффективность гемотрансфузионной терапии у онкологических больных

Практическая значимость работы и ее реализация.

На основании выполненных исследований предложена оптимизированная система гемокомпонентой терапии у больных со злокачественными новообразованиями, в том числе лимфопро-лиферативными процессами. Применение эритроцитсодержащих сред, обедненных лейкоцитами, для коррекции анемического синдрома позволяет повысить эффективность гемотрансфузионной терапии.

Выявлены иммунологические параметры, позволяющие надежно прогнозировать течение заболевания, развитие осложнений и эффективность терапии НЛ.

С учетом выявленных ассоциаций иммуногенетических маркеров системы Н1.А с развитием некоторых лимфопролифе-ративных заболеваний и особенностями их течения могут быть сформированы группы риска по развитию НЛ среди лиц, инфи-

цированных вирусом Эпштейна-Барр, получающих интенсивные курсы иммуносупрессивной терапии и т.д.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции "Актуальные вопросы клинической диагностики" (Санкт-Петербург, 1993), 25 конгрессе международного общества гематологов (Канкун, Мексика, 1994), 21 ежегодной конференции Европейской группы по трансплантации крови и костного мозга (Давос, Швейцария, 1995), научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (Санкт-Петербург, 1995), 3 международном семинаре "Проблемы безопасности в трансфузионной медицине" (Екатеринбург, 1995), 3 и 4 международных конференциях "СПИД, рак и ретровирусы человека" (Санкт-Петербург, 1995 и 1996), Республиканской конференции "Актуальные вопросы службы крови и трансфузиоло-гии" (Санкт-Петербург, 1995), Всеармейской научно-практической конференции "Актуальные вопросы гематологии" (Санкт-Петербург, 1995), 6 международной конференции по злокачественным лимфомам (Лугано, Швейцария, 1996).

По теме исследования опубликованы 33 работы в научных журналах и сборниках научных трудов, получена приоритетная справка на изобретение ("Способ диагностики иммунодефицит-ных состояний", № 94028207). Результаты работы внедрены в практику работы НИЛ-Центра крови и тканей, клиники сердечнососудистой хирургии им. П.А.Куприянова, клиники гематологии и клинической иммунологии Военно-медицинской академии, областной клинической больницы Санкт-Петербурга.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, описания материала и методов, трех разделов собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы.

, Основной текст изложен на 160 страницах машинописи, работа иллюстрирована 35 таблицами и 13 рисунками. Указатель литературы содержит 343 работы, из них 74 отечественные и 269 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В настоящую работу вошли результаты исследований 78 больных неходжкинскими злокачественными лимфомами (НЛ), 13 пациентов с хроническим лимфолейкозом (ХЛЛ), наблюдавшихся в клинике гематологии и клинической иммунологии ВМедА, а также в гематологическом отделении областной клинической больницы г. Санкт-Петербурга в период с 1992 по 1995 г., 15 больных злокачественными новообразованиями (аденокарциномами) органов ЖКТ, лечившихся в клинике сер-дечно-^осудиской хирургии ВМедА с марта 1993 по декабрь 1995 года и 20 больных раком (аденокарциномой) почки, лечившихся в клинике урологии ВМедА с марта 1993 по декабрь 1995 года. При исследовании влияния лериоперативных гемотранс-фузий на иммунный статус больных злокачественными новообразованиями ЖКТ, выявленные изменения сравнивали с таковым у хирургических больных, получавших такую же гемотранс-фузионную терапию. Группу сравнения составили 12 больных ишемической болезнью сердца (ИБС) до и после аортокоронар-ного шунтирования и 20 больных ревматическими пороками сердца (РП), оперированных на клапанах сердца с применением аппарата искусственного кровообращения (АИК).

Контрольную группу при изучении иммунного статуса составили 28 доноров крови,' из них 16 мужчин (возраст 32,5+3,5 лет) и 12 женщин (возраст 29,4 ± 1,5 лет).

При исследовании иммуногенетических маркеров контрольную группу составили 865 здоровых жителей Санкт-Петербурга, фенотип которых по антигенам HLA I класса определен в исследовании [Серова Л.Д.,1981] и 412 здоровых лиц, фенотип которых по антигенам локуса DR исследован в работе [Беляева Е.В,, Калинина Н.М.,1988]. Аллельный полиморфизм локуса DQA изучен у 131 здорового жителя Санкт-Петербурга [Лыщев A.A. и соавт. 1996]. ^

При выполнении исследования были использованы следующие методы:

Исследование антигенов HLA. HLA-фенотип по антигенам I класса исследовали в стандартном лимфоцитотоксическом тесте, антигены II класса (локус DR) - в пролонгированном лимфоцитотоксическом тесте с предварительным выделением В-лимфоцитов на колонках с нейлоновой ватой. Использовали панели гистотипирующих реактивов Российского НИИ гематологии и трансфузиологии (Санкт-Петербург) к 16 антигенам локуса А (HLA-A1, А2, A3, А9, А10, А11, Aw19, А23, А24, А25, А26, А28, А29, АЗО, А31), 26 антигенам локуса В (HLA-B5, В7, В8, В12, В13, В14, В15, В16, В17, В18, В21, В22, В27, В35, В38, В39, В40, В41, В44, В45, В50, В60, В61, В62) и 5 антигенам локуса С (HLA-Cw1, Cw2, Cw3, Cw4, Cw5).

Исследование аллельного полиморфизма локуса DQA1 Исследование аллельного полиморфизма локуса DQA1 проводилось с использованием методов полимеразной цепной реакции и олигонуклеотидной гибридизации.

Определение сублопулпций мононуклеаров периферической крови (МНПК) по антигенам CD3, CD4, CD5, CD7, CD8,

CD10, CD16, CD22, CD25, CD34, CD38, DR+, ц-lgM, производили о помощью моноклональных антител серии ИКО.

Исследование продукции цитокинов МНПК. Для определения продукции цитокинов выделенные МНПК культивировали в концентрации 2х10®/мл при 37 °С в атмосфере с 5% С02 в 96-луночных плоскодонных планшетах в среде RPMI-1640 с добавлением 10% сыворотки плодов коровы, 80 мкг/мл гентамицина в течение 18 часов в присутствии ЛПС-содержащего препарата пирогенала в дозе 5 Мкг/мл (стимулированная продукция) и без такового (базальная продукция).

Определение концентрации цитокинов в сыворотках крови и супернатантах культуральных сред. Концентрацию ФНО-альфа и ИЛ-1-бета в культуральной среде (супернатанте) и сыворотке крови определяли иммуноферментным методом с помощью коммерческих наборов ("Протеиновый контур", Санкт-Петербург) с чувствительностью 30 пг/мл для ФНО и 10 пг/мл для ИЛ-1.

Определение естественной цитотоксичности (NK-активности) МНПК. Активность натуральных киллеров исследовали против клеток К-562 при соотношении лимфоцитов и мишеней 25:1 нерадиометрическим методом [Глазанова Т.В., 1986].

Определение генома вируса Эпштейна-Барр методом in situ ДНК-гибрибизации. Использовали тест-системы фирмы "Biohit" (Финляндия), предназаначенные для in situ ДНК ВЭБ-гибридизации. Материалом для исследования служили МНПК.

Исследование антител к вирусу Эпштейна-Барр. Антитела к вирусу Эпштейна-Барр в сыворотке или плазме крови определяли иммуноферментным методом с помощью панели PLATELIA EBV (Sanofi Diagnostic Pasteur, Франция).

Статистическая обработка данных выполнена ма персональном компьютере типа IBM PC с пакетом прикладных про-

грамм Microsoft Windows (Microsoft Excel). Использовали параметрические (критерий Стьюдента) и непараметрические (тест Уилкоксона-Манн-Уитни) методы в зависимости от характера распределения вариант.

Достоверность различий в распределении антигенов HLA

о

определяли по критерию % с использованием поправки Иетса. Учитывая полиаллельность системы HLA, достоверность впервые выявленных ассоциаций оценивали по более высокому

уровню значимости, вводя коррекцию величины р: рс= п-р(1-р)"1 Результаты исследования

Распределение иммуногенетйческих маркеров системы HLA

в некоторых группах онкологических больных Исследование антигенов HLA I и II класса выявило неравномерность их распределения в группах изучаемых онкологических больных. У больных НЛ не выявлено достоверных различий со здоровыми лицами по. определяемым антигенам локуса А. Однако количество .невыявляемых антигенов (бланк) этого локуса достоверно превышает таковое в контрольной группе (35,9% vs 17,5%; х2=17,1; RR=2,8).

В локусе В у больных НЛ определено повышение частоты встречаемости антигенов В14 (14,1% vs 7,3%; х2=4,9; RR=2,2); В35 (28,2% vs 12,3%; х2=16,7; RR=3,0). Определена тенденция к снижению частоты антигена В5.

В локусе С у больных НЛ определено достоверное увеличение частоты антигенов Cw2(28,8% vs 8,3%; у.2=20,2; RR=4,5) и Cw4 (33,3% vs 18,8%; х2=4,1; RR=1,7). Кроме того общее количество невыявляемых антигенов этого локуса (Cwx) у больных НЛ достоверно меньше, чем у здоровых лиц (83,8% vs 129,4%) То есть наблюдается закономерность, противоположная распределению невыявляемых антигенов (бланк) локуса HLA-A.

При исследовании антигенов локуса 014 в группе больных НЛ отмечено увеличение частоты встречаемости антигена 0145 (42,6% уз 30,6; х2-6И; РШ=1,7). При этом частота антигена была ниже, чем в контрольной группе (16,0% уб 25,5%).

У лиц с ХЛЛ повышена частота антигена А9 (53,8% уэ 27,4%; х2=4.7; (4(4=3,2). В локусе Н1.А-В отмечено повышение час"готы встречаемости антигенов В14 (38,5% Ув 5,2%; х2=16,6; Я(4=2,8), В27( 30,8% уб 9,9%; х2=6.6; (4(4=3,6) и В35 (30,8% ув 12,3; х2=7,1; (4К=1,7).

В локусе С у больных ХЛЛ определено некоторое увеличение частоты антигена Сю4, а по количеству невыявленных антигенов (бланк) различий со здоровыми лицами не обнаружено. В локусе 0(4 определена повышенная частота встречаемости антигенов 0(42 (69,2% уэ 8,3%; х2=7,1; (4(4=4,4) и 0145 (61,5% уэ 30,6;'х2=5,6; 14(4=3,ф

Полученные результаты свидетельствуют, что достоверными и значимыми (с учетом показателей относительного риска и этиологической фракции) являются ассоциации антигенов Н1.А-В35 и Суу2 с неходжкинскими лимфомами, и антигена Н1.А-В14 с ХЛЛ. Для всех других антигенов выявленные ассоциации оказались слабыми. Подобные невысокие ассоциации являются характерными и для других гемобластозов.

Ранее для больных лейкозами была показана связь распределения ША-антигенов с продолжительностью жизни больных. При НЛ максимальное прогностическое значение имеет степень злокачественности заболевания, определяемая по морфологическим критериям. Частота встречаемости некоторых Н1.А-антигенов значительно различается у. лиц с НЛ высокой (ВСЗ) и низкой степени злокачественности (НСЗ). У больных НЛ НСЗ в локусе А выявлена тенденция к увеличению частоты антигенов Н1.А-А1 (13,6% уб 25,6%; х2=2,0) и АЗ (13,6% уэ 28,2^; ^ =2,6), в локусе В выявили повышение частоты антигена В35

(38,5% уэ 4,5%; хг=9.5) и сцепленного с ним антигена С\«4 (43,3% 22,7%; х2=1.8).

Высокая степень злокачественности характеризуется исключительно высоким числом невыявляемых антигенов (бланк) в локусе А (60,3% Ув 10,8%; х2=7,9). В локусе'Н1.А-В при НЛ ВСЗ накапливались антигены Н1.А-В12 (22,7% уэ 7,6%; хг=3,9) и В40 (31,7,6% ув 5,1%; %2=9,5).

С целью разработки прогностических критериев, мы сравнили Н1_А-фенотйп больных НЛ, у которых удалось добиться полной или частичной ремиссии (соответственно 19 и 12 человек) с фенотипом больных, у которых отмечапи прогрессирова-ние заболевания или наступление летального исхода (8 пациентов). Наступление полной ремиссии отмечено у всех больных, имевших в своем фенотипе антиген Н1.А-В12 (26,3% уэ 0%, Х2=3,9;р<0,05; относительный риск (ЯК) прогрессирования заболевания составил 0,09)

Больные, имевшие антиген Н1.А-В35, были наиболее многочисленны среди лиц, не имевших полной ремиссии (50,0 ув 15,7; х2=5,7;р<0,05; .относительный риск (ЯК) прогрессирования заболевания составил 5,2). Некоторое увеличение частоты встречаемости антигенов Н1.А-А1 (5,2% чб 25,0) и В13 (37,5% Ув 10,5%) отмечено в группе больных с неблагоприятным исходом лечения. Интересно, что такая же закономерность выявлена для лиц с антигеном Н1.А-А1 при лимфомах Ходжкина и для пациентов с антигеном Н1.А-В13 при агрессивной множественной мие-ломе.

Полученные данные свидетельствуют о невозможности однозначных трактовок влияния Н1_А-антигенов на прогноз заболевания. Показно, что хотя антиген В40 встречался а группе больных НЛ несколько реже, чем у здоровых лиц, его носительство ассоциировалось с тяжелой, высоко злокачественной формой )аболеэания. Антиген В35 чаще встречался при НЛ НСЗ. однако

вероятность достижения полной ремиссии у носителей указанного антигена была ниже, чем у лиц, не имевших его в своем фенотипе. Значительные трудности связаны и с трактовкой ассоциаций течения заболевания с антигенами HLA-B12 (накапливается при НЛ ВСЗ, однако у всех больных, имевших этот антиген достигнута полная ремиссия). Следовательно, для использования HLA-антигенов в качестве прогностических маркеров при данной патологии требуется разработка особых подходов, учитывающих роль этих антигенов в патогенезе заболевания.

При сопоставлении данных о распределении HLA-антигенов у больных НЛ и ХЛЛ с соответствующим распределением антигенов при других гемобластозах можно выделить следующие закономерности:

1. Увеличение частоты встречаемости антигенов HLA- Cw4, В35 и снижение таковой для антигенов-DRI и В40 отмечается как при НЛ, ХЛЛ, так и при острых лейкозах [Серова Л.Д. и со-авт.,1980; Тананов А.Т. и соавт., 1981, Тимонова Л.А., Румянцев А.Г.,1989, Amaro J. et al.,1984].

2. Распределение антигенов В14 и DR5 при НЛ и ХЛЛ альтернативно таковому при острых лейкозах: их.частота достоверно повышена при НЛ и ХЛЛ, но снижена при ОЛЛ и ОМЛ [Серова Л.Д. и соавт.,1980; Navarette G. et al.,1986].

Полученные данные заставляют обратиться к осмыслению вопроса о характере связи между антигенами HLA и гемобла-стозами. В настоящее время появились экспериментальные подтверждения этиологической роли одних и тех же лимфотроп-ных вирусов в возникновении как лейкозов, так и лимфом. Представляется, что одним из наследственных факторов, определяющих характер злокачественной трансформации, может быть HLA-фенотип. Именно так можно трактовать накопление антигена В14 при НЛ, болезни Ходжкина и ХЛЛ и снижение его

частоты при острых лейкозах. Другим подтверждением роли HLA-антигенов в развитии определенных гемобластозов может быть выявленная ассоциация НЛ с антигеном DR5, Известно, что этот антиген достоверно чаще встречается у ВИЧ' инфицированных, чем у здоровых лиц [Enlow R. et al., 1983]. Наиболее частым лимфопролиферативным заболеванием при СПИДе являются НЛ, что отразилось в появлении термина "СПИД-ассоциированные лимфомы" [Gaidano J., 1995]. Другие гемобластозы в этой группе больных встречаются значительно реже. Можно предположить, что антиген DR5 является одним из факторов, определяющих развитие лимфопролиферативного процесса по типу НЛ!

Значительный интерес представляют данные о распределении невыявляемых антигенов (бланк) HLA у больных НЛ. В целом в группе больных НЛ определено повешение числа невыявляемых антигенов локуса HLA-A, причем максимальное количество лиц с невыявляемыми антигенами этого локуса составили лица с НЛ ВСЗ.

В исследованиях последних лет показано, что снижение экспрессии антигенов HLA I класса обеспечивает ускользание опухолевых клеток от киллерных реакций Т-лимфоцитов [Garrido F. et al., 1995). Однако определено, что снижение экспрессии антигенов HLA депает трансформированные клетки доступными для лизиса естесвенными киллерами [Colonna М. Et al.,1993]. Механизмом, позволяющим опухолевым клеткам избегать цитолиза со стороны NK-клеток, является усиление экспрессии антигенов локуса HLA-C. В совокупности, эти данные позволяют заключить, что одновременное снижение экспрессии антигенов локуса HLA-A и повышение экспрессии антигенов локуса HLA-C может быть фактором, определяющим ускользание опухолевых, клеток от лизиса цитотоксическими Т-лимфоцитами и NK клетками. Полученные нами данные об изменении числа неаы

являемых HLA-антигенов (локус А - увеличение, локус С -уменьшение) могут отражать процессы нарушения экспрессии HLA антигенов. Эти результаты имеют практическое (прогностическое) значение, так как показана связь между количеством невыявляемых антигенов и высокой степенью злокачественности заболевания при НЛ.

• Одной из наиболее изученных причин злокачественной трансформации лимфоцитов является инфицирование лимфо-тропными вирусами, в Том числе вирусом Эпштейна-Барр. В проведенном нами изучении показано, что в обследованной группе больных инфицирование ВЭБ ассоциировано с носитель-ством антигена HLA- DR7 (62,5% vs 0%, -¿=7,7).

В группе обследованных больных НЛ выявлено увеличение частоты встречаемости аллелей DQA1*0101 (52,6=% vs 27,2%; RR=3,0) и DQA1 "0501 (47,4% vs 36,4%; RR=1,6). Выявленные ассоциации не являются достоверными при проведении коррекции величины р по числу сравниваемых слецифичностей. Распределение аллелей DQA1 сопоставили с данными о наличии экстранодальных поражений. Оказалось, что поражение желудочно-кишечного тракта регистрировали чаще у лиц, имевших аллель DQA1*0501, а именно у 5 из 8 (62,5%) больных лротйв 1 больнйго из 11(9,1%), не имевших этого аллеля, (р<0,05). Полученные результаты свидетельствуют о возможной связи аллеля DQA1*0501 с поражением желудочно-кишечного тракта при НЛ. Исследованиями Howell М et al. (1995) показано, что при Т-клеточных лимфомах, ассоциированных с энтеропатиями, повышена частота аллеля DQA1*0501 (как и у больных целиаки-ей). Выявленная нами связь поражения органов желудочно-кишечного тракта с аллелем DQA1*0501 согласуется с приведенными результатами.

При исследовании HLA-фенотила больных светлоклеточ-ным раком почки определили снижение частоты встречаемости

антигена DR3 (8,3 vs 32,5; хг=7,3), ассоциированных с ним антигенов В8, А1 а также А11 и DR 1(4,2 vs 25,5; х2=6,9). Напротив, частота антигена HLA-DR7 была повышена у больных раком почки (66,6% vs 29,1%; х2=14,9; RR=4,9).

Изучение роли антигена DR7 в развитии нарушений противоопухолевого иммунитета показало, что у носителей этого антигена нарушена способность представлять вирусные антигены CD4+ лимфоцитам (Т-хелперам), следствием чего является недостаточная активация и пролиферация специфичных клонов цитотоксических лимфоцитов [Bavinck J.N.B, et al., 1993]. Таким образом, увеличение частоты встречаемости антигена DR7 у больных раком почки может косвенно свидетельствовать о во-влечении^вирусов в патогенез изучаемого забопевания и нарушении иммунных реакций, связанных с презентацией вирусных антигенов иммунокомпетентным клеткам. В нашем исследовании связь антигена HLA-DR7 с вирусным онкогенезом подтверждают и данные о связи этого антигена с инфицированием вирусом Эпштейна-Барр.

Иммунологические нарушений у больных неходжкинскими лимфомами

Исследование МНЛК 29 первичных больных НЛ показало, что изменение их субпопуляционного состава связано с морфологическим и иммуноцитологическим вариантом заболевания. Выявлено, что а периферической крови расширены те же субпопуляции. лимфоцитов, что определяются иммуногистохимиче-скими методами в опухолевых лимфоузлах.

При сопоставлении иммунофенотипа 10 больных Т-клеточным и 16 больных B-клеточным вариантами НЛ выявлено, что у больных Т-клетоЧным вариантом среди МНЛК было повышено количество CD3, 5, 7, 10, 16, и 34+-лимфоцитов. Достоверное повышение числа клеток с пан-Т-кпеточными маркерами свидетельствует, что иммунофенотип МНПК у больных Hfl нз-

менен, причем расширение некоторых субпопуляций лимфоцитов определяется характером патологического процесса. В группе больных В-клегочным вариантом НЛ в периферической крови достоверно увеличено число CD10, 34, 25, DR, ц-1дМ+-клеток и отмечена тенденция к увеличению числа CD38+-лимфоцитов. Перечисленные маркеры характеризуют пре-В- и В-лимфоциты различной стадии дифференцировки. Число Т-лимфоцитов у больных этой группы меньше, чем в группе сравнения

Полученные результаты позволяют заключить, что имму-нофенотипирование МНПК является информативным методом исследования при дифференциальной диагностике НЛ и позволяет с достаточно высокой вероятностью сделать заключение о лопуляционной принадлежности клеток опухолевого клона и степени их дифференцировки в случаях, когда, эти данные не могут быть установлены морфологическими и цитохимическими методами.

Исследование субпопуляций МНПК у больных НЛ в зависимости от стадии заболевания не выявило значительных различий по маркерам, характеризующим степень дифференцировки лимфоцитов (CD 7, 3, 10, 34, 22, 38, DR и ц-1дМ+). Однако соотношение иммунорегуляторных субпопуляций Т-хелперов и су-прессоров (CD4+/CD8+) у больных со II стадией заболевания было достоверно,выше, чему лиц с III и IV стадией НЛ. Снижение соотношения CD4+/CD8+ клеток свидетельствует о выраженном нарушении противоопухолевого иммунитета по мере прогрессирования заболевания.

Клиническая значимость снижения числа CD4+ и CD8+ лимфоцитов была подтверждена при исследовании количества клеток этих субпопуляций у больных с различным общесоматическим статусом. У лиц. соматический статус которых был оценен от 0 до 1 бапла. количество лимфоцитов этих субпопуляций

было достоверно более высоким, чем у больных, имевших оценку 3-4 балла по модифицированной шкале Карновского (рис.1). Коэффициенты корреляции (г) между величиной балла и числом С04+ и С08+ лимфоцитов составили соответственно: -0,41 'п<0,05) и -0,47 (р<0,05 ).

| РИ н д ькс ВОЗ 0-1 ДИнндекс ВОЗ 2-Т"]

Ш ¿'^fe

I ; __i , _ШШЫ -

CD4+ CD8 +

р<0,05 р<0,05

Рис.1 Количество CD4+ и CD8+лимфоцитов у больных НЛ с различным общесоматическим статусом (ВОЗ).

Уменьшение соотношения CD4+/CD8+ лимфоцитов, наблюдаемое у больных с III и IV стадиями заболевания, сопровождалось выраженным угнетением естественной цитотоксичности и способности МНПК продуцировать цитокины. Спонтанная и стимулированная продукция ФНО-а и ИЛ-1р у больных НЛ была значительно изменена. При второй стадии заболевания спонтанная продукция ИЛ-1р, а также спонтанная и стимулированная продукция ФНО-а были достоверно выше, чем в контрольной группе. По мере прогрессирования заболевания спонтанная и стимулированная продукция ИЛ-1р значительно снижалась. Спонтанная продукция ФНО-а также прогрессивно снижалась, чо оставалась достоверно более высокой, чем в контрольной группе. При этом стимулированнная продукция ФНО-а в III и IV

30 2 5. 20 % 1 5

1 о

5 О

стадии заболевания была ниже, чем во второй, но не отличалась от таковой у здоровых лиц.

Представляется, что повышение продукции ФНО-а МНЛК больных НЛ происходит вследствие дисбаланса регуляторных процессов и в большей степени отражает развитие патологического процесса, чем активацию противоопухолевого иммунитета. Косвенным подтверждением этого предположения могут быть выявленные нами взаимосвязи между повышением сывороточного уровня ФНО-а с одной стороны и появлением общих симптомов интоксикации, нарушением костномозгового кроветворения с другой стороны ( табл. 1).

Таблица 1

Концентрация ФНО-а в сыворотке больных НЛ в зависимости от наличия общих симптомов и поражения костного мозга

КОНЦЕН- ОБЩИЕ СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЕ КОСТНОГО МОЗГА

ТРАЦИЯ V и м

(П=11) (п=15) (п=10) (п=16)

ФНО а(НГ/МЛ) 1,70+0,37 0,37+0,13 2,00± 0,26 0,62± 0,20

Р <0,01 <0,05

Примечание:"+"- наличие признака;-отсутствие признака.

Показано, что у пациентов, имевших общие симптомы интоксикации, значительно повышено содержания ФНО-а в сыворотке крови по сравнению с больными без проявлений интоксикации. Данные о значительном повышении уровня ФНО-а у больных с нарушением костномозгового кроветворения подтверждают способность этого цитокина оказывать супрессивное действие на гемопоэтичёские предшественники в костном мозге.

При поиске иммунологических параметров, информативных для прогнозирования течения НЛ, выявили зависимость между количеством С05+-лимфоцитов и достижением ремиссии (полной или частичной) улиц с В-вэтеточным вариантом зэболе-

вания, У пациентов с достижением ремиссии после нескольких курсов полихимиотерапии исходное количество CD5+-лимфоцитов было достоверно ниже, чем у лиц, не имевших улучшения или показавших прогрессирование заболевания (рис.2). Выявленное неблагоприятное прогностическое значение увеличения количества Сй5+-лимфоцитов совпадает с данными Segal G.H. et al. (1995) определивших, что повышение экспрессии этого дифференцировочного кластера ухудшает прогноз В-клеточных НЛ .

то ...........

80 ■ ■

S0 ■■ , -

с D 5 ♦ * о ' • •4 3 0 ■ • 2 0 1 0 • ■

О Г- ппЧ.пТщи 1-м, I ■ 1-П-1 I - '»НИ 1ИПП ■.. Т fi?i rinl I

мет ремиссия

ремиссии (п = 1 В )

(п = 8)

р <0,01

Рис.2 Количество CD5+лимфоцитов у больных НЛ с различным эффектом терапии.

Так как выраженность некоторых реакций иммунной систе мы контролируется генами системы HLA, представлялось целесообразным проанализировать связь иммунных п;, аметров с наличием антигенов HLA, частота встречаемости которых была увеличена при НЛ.

Выявлено, что наличие в фенотипе антигенов HLA-B35 и DR5 у больных НЛ связано со значительными изменениями про* дукции цитокинов МНПК, по сравнению с пациентами, не имеющих этих антигенов. Так, у лиц с антигеном В35 была достоверно снижена базальная и стимулированная продукция ИЛ-1р (рис.3). Кроме.того, выявили ^уменьшение числа CD25*- лимфоцитов у , лиц,,. имеющих аятиген HLA-B35 (t5,4¿1,8; í»=10 vs

24,7±2,3; п=44; р<0,05). Достоверно меньшее количество С025+ -лимфоцитов в этой группе больных свидетельствует о вероятт ном снижении продукции ИЛ-2.

в о о 7 0 0 6 0 0 5 0 0 4 0 0 3 0 0 2 0 0 10 0 о

ПН I. А -в 3 5 + СЗН I. А -В 3 5 -

тгчг

Ьу

-

ТЩ*!

И Л -1 баз.

и Л -1 с т и м

ФИО баз.

Ф Н О с г и м ,

р<0,05 р<0,05 н.д. н-Д.

РисЗ. Продукция ИЛ- 1р и ФНО-а МНПК больных НЛ в зависимости от наж-

чия антигена Н1-А-В35

У больных НЛ, имеющих антиген Н1.А-01Ч5, также выявлено снижение базальной и стимулированной ' продукциия ИЛ-1Р (рис.4). При этом . достоверных различий по продукции ФНО-а у лиц с антигенами Н1.А-В35 и ОИ5 не определено.

7 00 6 00 5 00 400 300 200 100 о

И Л -1 баз.

ПО^ 5 + □ 0

И Л -1 с т и м .

Ф н о -баз. .

Ф н о

стим ,

н.д. р<0,01 н.д. н.д.

Рис. 4. Продукция ИЛ-1(1 и ФНО-а МНПК больных НЛ в зависи

мости от наличия антигена НЬА-ОРб

«

Ранее было показано, что частота антигена Н1.А-В13 по оышена в группе больных, у которых не была достигнута ремис-

СИя. Анализ иммунологических параметров в группах больных НЛ, имевших и не имевших антиген Н1.А-В13 показал, что способность МНПК продуцировать ИЛ-1р была'снижена у Н1.А-В13* лиц (рис.5).

зоо

250 200 ПГ/МЛ 150 100 50 0

□ Н1.А-В 13 +

□ Н1.А-В13- - Г1'':'

? ' .. 1;

.. .

I

ИЛИ баз.

ИЛ-1 отим .

н.д р<0,01

Рис 5. Продукция МНПК больных НЛ в зависимости от

наличия антигена Н1.А-В 13 Следовательно, можно заключить, что изменения цитоки-нового статуса определяют и прогноз течения заболевания, при этом понижение способности продуцировать ИЛ-1|} МНПК у больных НЛ связано с наличием антигенов Н1.А-В13, В35 и ЬЯ5.

Влияние гемотрансфузионной терапии на иммунный статус

онкологических болевых В соответствии с поставленными задачами, для исследования влияния гемотрансфузионной терапии (ГТТ) на иммунный статус онкологических больных проведен динамический мониторинг в группах пациентов с неходжкинскими лимфомами аденокарциномами кишечника и почки.

Обследовано 33 больных НЛ, из которых 17 получали ГТТ (группа 1) и 16 не получали аллогенных гемоишпонентов (группа 2). Назначение ГТТ проводилось по клиническим показаниям, главными из которых были цитопеиичес»ий и геморрз-

гический синдромы. Курс гемотрансфузий включал: эритроцито-концентрата - от 800 мл до 2800 мл (медиана - 16р0 мл), тром-боцитоконцентрата - от 2-х до 15 доз (медиана - 6 доз), свежезамороженной плазмы - от 400 мл до 2400 мл (медиана - 1200 мл). Все больные обследовались в одинаковые сроки (при постановке диагноза, после 1, 3 и 6 курсов ПХТ).

Таблица 2

Некоторые клинические характеристики больных 1 и 2

групп

Показатели Группа 1 Группа 2 Р

Высокая степень злокачественности 78% 48% <0,03

IV стадия заболевания 88% 38% <0,001

В-симптомы 59% 28% <0,05

Экстранодальные поражения 76% " 18% <0,001

Гепатомегалия $0% 29% <0,001

Индекс ВОЗ 1,25±0,2 0,3± 0,07 <0,005

Токсичность терапии (в баллах) 3,4 ± 0,3 1,7 ±0,1 <0,01

Больные, составившие группу 1, значительно отличались от пациентов 2 группы по ряду клинических характеристик •(табл.2).

7 0 Т 6 0

5 0

4 0

3 0

2 0 • •

1 О • ■

О Х

с с 5 с о 4 сна н к -

■ к т и • н .

Рис. 6. Субпопуляции лимфоцитов и ЫК-активность у больных НЛ до начала лечения.

Примечание: группа 1 - больные получавшие ГТТ группа 2 * больные на получавшие П Т

СИ г р у п п а 1 ЕЭгр у п п а 2

Исследование исходных иммунологических параметров больных 1 группы выявило достоверное увеличение количества С05+ лимфоцитов, при этом количество Сй4+, С08+ клеток и ЫК-активность лимфоцитов были снижены по сравнению со здоровыми лицами (рис.6).Значительные различия выявлены и по способности продуцировать цитокины в изучаемых группах: у больных 1 группы повышена продукция ФНО-а, а у больных 2 группы-ИЛ-10 (рис.7).

7 0 0

6 0 0 •

5 0 0 •

4 0 0 •

3 0 0 ■

2 0 0 ■

1 0 0 ■

0

Р Г р у п п а 1 ШГруппа 2

6 * > а л ь н . Стимулир В шяьн. С ■

'Продукция ФИО Продукция ИЛ-1

Рис. 7. Исходная продукция цитокинов у больных НЛ

80-60-% 40--20-к

0

ншна

СР4

С08 1СОЗО С038

ик

□до лечения

1после лечения

Рис. 8. Изменение субпопуляций лимфоцитов и МК-активности у борных НЛ, получавших ПТ.

Сывороточная концентрация ФНО-а была значительно выше в группе 1, чем в группе 2.

После проведения гемотрансфузионной терапии иммунологические параметры изучаемых больных заметно изменялись По окончанию курса трансфузий у больных 1 группы отметили

тенденцию к росту числа CD4+, CD8+, ICO 30 + и D38+ - лимфоцитов (рис.8).

Известно, что субпопуляция лимфоцитов ICO 30+ представляет собой В'-лимфоциты с мембранным рецептором IgM, а рецептор CD38+ представлен на плазматических клетках. На фоне наблюдаемого увеличения концентрации сывороточного IgM, такие изменения субпопуляционного состава МНПК свидетельствуют о развитии ранней фазы гуморального иммунного ответа, возможно, к антигенам перелитых гемокомпонентов.

Динамика показателей функциональной активности лимфр-цитов свидетельствует, что после трансфузий гемокомпонентов естественная цитотоксичность лимфоцитов повысилась, возросла базальная и стимулированная продукция ИЛ-1р (рис:9), при этом значительных изменений продукции ФНО.-а не выявлено; a сывороточная концентрация этого цитокина имела тенденцию к снижению

1400 1200 1000 800 6 0 0 400 2 0 0 о

Од о лечения □ после лечения

с ы в о • рот.

база- стиму-льная лир.

базальная

ст и м у -лир.

Концентрация ФИО

Концентр. ИЛ-1(3

Рис. 9. Уровни цитокинов у больных НЛ, получавших трансфузии гемокомпонентов

В группе больных, не получавших гемокомпонентов в комплексном лечении, также выявлены изменения ряда иммуноло-

гических параметров в динамике терапии. Проведение ПХТ сопровождалось уменьшением числа и СО 16+- лимфоцитов (последние характеризуют количество ЬЖ~клеток). Естественная цитотоксичность МНПК при этом имела тенденцию к снижению (рис.10).

7 О 9 О 6 О 4 О

3 О 2 О 1 О

о

аЛо лечения □ П осле лечения

о я ♦

N К -активность

Рис. 10. Субпопуляции лимфоцитов и ЫК-активность у больных НЛ, не получавших ГТТ

Функциональная активность лимфоцитов больных 2 группы не имела значительных изменений после проведения' курсов ПХТ, достоверно снижалась только базальная продукция ИЛ-1р, приближаясь к нормальным значениям. Сывороточная концентрация ФНО-а также снижалась в результате лечения (рис. 11)

4 5 0 4 0 0 3 5 0 3 0 0 2 5 0 2 0 0 1 5 О 1 0 О 8 0 0

| РД о лечения- ДП оспе лечения |

ГТ~1 ГГ-1

сы вор. баэал. стиму- баэал. с пир.

Т И М у -

лир..

Концентрация ФНО Концентрация ИЛ-1

Рис. 11. Концентрация цитокинов у больных НЛ, не получавших

ГТТ

С О 1 б

Результаты исследований свидетельствуют, что проведение ГТТ у больных НЛ ассоциировано с более тяжелыми формами заболевания, токсичной ПХТ. Больные, нуждающиеся в ГТТ, имели более выраженные нарушения иммунной системы. Сопоставление иммунологических параметров у больных 1 и 2 групп после лечения продемонстрировало, что различия между ними по распределению субпопуляций лимфоцитов значительно уменьшились. Заметная разница выявлена в динами..« Ь1К-активности, которая повысилась после лечения у больных первой группы, но имела тенденцию к снижению во второй (что согласуется со снижением числа СО 16+ - лимфоцитов).

Обследовано 15 пациентов со злокачественными адено-карциномами кишечника. Все больные получали трансфузии ге-мокомпонентов во время к/или после операции (периоперативно). Курс гемотрансфузий включал: эритроцито-, концентрата 400 - 1600 мл (медиана - 1200'мл), свежезамороженной плазмы - 400 - 1600 мл (медиана - 800 мл).

Обследовано также 12 больных ишемической болезнью сердца (ИБС) после аортокоронарного шунтирования и 20 •больных ревматическими пороками сердца (РП), рперирован-ных на клапанах сердца с применением аппарата искусственного кровообращения (АИК). Все больные получали трансфузии гемокомпонентов периоперативно. Курс гемотрансфузий включал: эритроцитоконцентрат - 1200 - 2400 (медиана - 1600 мл), свежезамороженную плазму - 400 - 2400 мл (медиана - 1200 мл).

Все больные, включенные в настоящее исследование, обследовались перед операцией, через 1-3 суток и через 7-10 суток после оперативного вмешательства.

Динамика иммунологических показателей больных злокачественными новообразованиями ЖКТ свидетельствует, что после операции, проведенной с применением ГТТ, наблюдалось

уменьшение числа С04+ МНПК (которое было исходно выше, чем в группе здоровых лиц) и увеличение числа С08+ - лимфоцитов (исходно сниженных, по сравнению с контрольной труп-, пой), что приводило к снижению соотношения С04/СР8. Одновременно увеличивалось количество активированных В-лимфоцитов, имеющих маркер СР25. Зарегистрирован также значительный подъем сывороточного уровня ФНО-а в послеоперационном периоде.

— 3 (1 О ж к т

— и е с

—А— л

Рис. 12. Изменение числа Т-хелперов у хирургических больных в динамике печения

Примечание: ЗлОЖКГ - больные злокачественными опухолями ЖКТ, ИБС -больные до- и поспе аорто-коронарного шунтирования, РП - больные до и го-спе протезирования клапанов сердца

Естественная цитотоксичность мононуклеаров у лиц со

злокачественными новообразованиями ЖКТ достоверно повысилась после оперативного лечения и периоперативных гемо-трансфузий, что отличает данную группу больных от других групп пациентов.

| ф -—О п ж к т

Ч е р в 1 7 ■ до ъ у т .

4с. 13. Изменение числа Т-супрессоров у хирургических больны* в динамике 'Чения.

зо - • а о 10

0 ........... И «И, 1.11 II- ' |

до Ч»р«]'1-3 Ч е р • » 7 -

о п • р а - сут. 1 0 с у т .

ими

Рис. 14. Динамика ЫК-активности у хирургических больных в дидамике лечения. Примечания: обозначения те же, что и на рис. 12

п Ж к Т

— и Б С

- П

Динамика иммунологических показателей у обследованных больных ИБС и РП свидетельствуем что у пациентов этих групп общим было снижение ЫК-активности и отсутствие достоверных изменений концентрации ФНО-а. В отличие от вышеперечисленных показателей, количественные изменения субпопуляций лимфоцитов были неодинаковыми. У больных ИБС в динамике лечения.отметили возрастание числа Т-хелперов (изначально .сниженных), Т-супрессоров, В-лимфоцитов (С022+) и активированных В-лимфоцитов (СО 25+).

ЧИН

Рис. . 15. Изменение концентрации ФНО-и в сыворотко крови хирургических

больных в динамика лечения.

Примечание: обозначения те же, что на рис. 11.

У больных РП зарегистрировали только снижение общего числа Т-лимфоцитов (СОЗ+) без достоверного изменения численности субпопуляций С04+ и С08+. Значение соотношения С04/С08 имело отчетливую тенденцию к повышению, что отличает эту группу больных от лиц с опухолями ЖКТ и ИБС. Количество В-лимфоцитов у больных РП значительно не изменилось.

Полученные результаты позволяют заключить, что при использовании обедненных лейкоцитами гемотрансфузионных сред проведение ГТТ'у онкологических больных сопровождается модуляцией активности некоторых звеньев иммунной системы, причем.не отмечено угнетения основных реакций противоопухолевого иммунитета. Значительное влияние на ход иммунных процессов у трансфузируемых больных оказывал исходный иммунный статус, что подтверждают-различия, выявленные группах больных, в которых сходные программы гемотрансфу-зионной терапии приводили к неоднородным изменениям иммунного статуса (бальные ИБС и РП) .

Выводы

1. У. больных злокачественными неходжкинскими лимфома-ми достоверно чаще, чем у здоровых лиц, встречаются антигены Н1.А-В35, В14, Суу2 и ОЯ5. У больных хроническим лимфолейко-зом достоверно чаще встречается антиген Н1-А-В14,' при этом отмечена тенденция к увеличению частоты антигенов Н1-А-А9, В35, ОР5. Повышенная частота встречаемости антигенов Н1.А-В14 и 0(45 отличает больных лимфомами и хроническим лим-фолейкозом от лиц с острыми лейкозами.

2. Светлоклеточный рак(аденокэрцинома почки) достоверно чаще встречается у лиц с антигеном ША-ОР??.

3. В ША-фенотипе больных злскачестВенными неходжкинскими лимфомами достоверно повышено количество иеоыяп-

ляемых (бланк) антигенов локуса А и снижено количество невы-являемых антигенов локуса С, что может отражать нарушение экспрессии антигенов указанных локусов.

4. Антигены HLA-B35 и DR5, частота которых достоверно увеличена при неходжкинских лимфомах, и антиген HLA-B13, ассоцированный с резистентностью к терапии, связаны со снижением способности мононуклеаров больных неходжкинскими пимфомами продуцировать ИЛ-1р

5. У больных неходжкинскими лимфомами повышение числа CD5+ лимфоцитов ассоциировано со снижением вероятности достижения ремиссии и является неблагоприятным прогностическим фактором; снижение числа CD4+ и CD8+ лимфоцитов в периферической крови ассоциировано с ухудшением общесоматического статуса и прогрессированием заболевания; высокая сывороточная концентрация ФНО-а (более 1 нг/мл) проявлется развитием общих симптомов интоксикации и ассоциирована с угнетением костномозгового кроветворения.

6. Количественные изменения субпопуляций мононуклеаров периферической крови у больных неходжкинскими лимфомами на III - IV стадии заболевания связаны с иммуноцитологи-ческим вариантом заболевания и могут использоваться для определения лолуляционной принадлежности клеток злокачественного клона.

7. Прогрессирование заболевания при неходжкинских лимфомах сопровождается угнетением функциональной активности иммунокомпетентных клеток, в частности снижением продукции ИЛ-1р, естественной цитотоксичности и соотношения С04+/С08+-лимфоцитов.

8. У больных неходжкинскими лимфомами, раком почки и аденоцарциномами органов желудочно-кишечного тракта трансфузии эритроцитсодержащих гемокомпонентов с удаленным лейко-тромбослоем (эритроцитарный концентрат) при проведе-

нии комплексной терапии не приводят к угнетению основных параметров противоопухолевого иммунитета.

9. Динамика иммунологических параметров при гемоком-понентой терапии зависит от исходного иммунного статуса реципиентов, патогенеза основного заболевания и применяемых гемотрансфузионных сред.

Практические рекомендации

1. При дифференциальной диагностике неходжкинских лимфом следует учитывать, что:

- увеличение числа мононуклеаров периферической крови, несущих антигены CD3, 5, 7, 10, 16, 34+, ассоциировано с т-клеточным типом злокачественных неходжкинских лимфом;

- увеличение числа мононуклеаров периферической крови, имеющих антигены CD10, 34, DR, ц-lgM, CD25 и CD38 при одновременном снижении числа лимфоцитов с маркерами CD3, 5, 7, ассоциировано с В-клеточным типом злокачественных неходжкинских лимфом;

- при неходжкинских лимфомах низкой степени злокачественности в периферической крови увеличено число клеток с маркерами CD38+, CD25+- и DR+; при высокой степени злокачественности - CD10+, CD25+, CD34 + , ц-lgM.

2. Больные неходжкинскими лимфомами, имеющие в генотипе аллель DQA1*0501, должны быть отнесены в группу риска то развитию экстранодальных поражений желудочно-кишечного гракта.

3. Оптимальной гемотрансфузионной средой при коррекции шемического синдрома у онкологических больных является •ритроцитарный концентрат, обедненный лейкоцитами.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Данильченко В.В., Жибурт Е.Б-. Серебряная Н.Б., Хубулава Г.Г., Попова H.H., Гусев C.B. Применение иммунных гемоком-понентов в профилактике и лечении хирургических инфекций// Инфекционные и инфекционно:зависимые заболевания у военнослужащих. Актуальные вопросы диагностики и лечения,-М.,1994.- С.47-46

2. Данильченко В.В., Калеко С.П., Жибурт Е.Б., Попова H.H., Серебряная Н.Б., Рождественская E.H., Петренко Г.И., Ващен-ко В.И. Гемокомпонентная терапия анемий в условиях многопрофильного госпиталя// Материалы научно-практической конференции, посвященной 190-летию Смоленского военного госпиталя.- Смоленск, 1994,- С.22-23

3. Шляпников С.А., Попович А.М..Л Жибурт. Е.Б., Серебряная Н.Б., Гусев C.B., Рыбкин А.К. Применение лейкоцитарных, взвесей для лечения хирургического сепсиса// Тез. 2-й конф. Моск. о-ва гемафереза,- М.,1994,- С.33

4. Zhiburt Е., Serebrianaya N., Sidorkevich S., Voltchek I., Leschev .A., Tyurin R. HLA-typed donors register in large hospital// XXY

Congress of the International Society of Hematology.- Cancun, Mexico,1994.- A.665

5. Жибурт Е.Б., Серебряная Н.Б., Ионова А.И, Бельгесов H B., Климко H.H. Метод диагностики инфекции вирусом Эпштейна-Барр II Актуальные вопросы гематологии.- СПб, 1995.- С.115-116

6. Данильченко В.В., Жибурт Е.Б., Серебряная Н.Б., Сидоркевич C.B. Сравнительная оценка функционального состояния системы крови и иммунной системы у доноров ппазмы// Актуальные вопросы службы крови и трансфузиологии,- СПб., 1995,-С.58-59

7. Жибурт Е.Б., Серебряная Н.Б., Данильченко В.В., Блинова Е.В., Рождественская E.H. Ультрафиолетовая фотомодифика-

ция функционального состояния лейкоцитов II Эфферентная терапия.- 1995. - Т1.,№3. - С.56 - 58

8. Мазуров В.И., Климко Н.Н., Серебряная Н.Б., Кузнецов И.А Изменение содержания ИЛ-1 и ФНО-а в сыворотке крови больных острым лейкозом при развитии сепсиса // Актуальные вопросы диагностики и лечения.- СПб, 1995.- С.275

9. Мельникова В.Н., Волкова С.Д., Серебряная Н.Б., Кайтаджан Е.И., Сорокина М.Н. Получение и клиническое применений при гнойно-септических заболеваниях лейкоцитной взвеси из крови иммунных'доноров// Мед.технологии.- 1995.- Ыа5,- С.32-36

10. Волошин С.В., Довгань И.А., Криволапое Ю.А., Кулибаба Т.Г., Ляховская И.Г., Мельниченко В.Я., Митин Ю.А., Петрова Т.Н., Рассохин В.В., Серебряная Н.Б. Прогностическое значение некоторых клинических и гематологических факторов при неходжкинских лимфомах высокой степени злокачественности (НЛ ВСЗ)// Актуальные вопросы гематологии,- СПб., 1995. - С.27'

11. Шевченко Ю.Л., Данильченко В.В., Жибурт Е.Б., Серебряная Н.Б., Хубулава Г.Г., Каткова И.В. Иммуногенетический статус больных инфекционным эндокардитом // Вестник хирургии. -1995. -№1,- С.58-63

12. Danilchenko V.V., Zhiburt Е.В., Serebriariaya N.B., Shevchenko Y.L., Khubulava G.G., Katkova l,V., Belevitin A.B. Molecular and cellular aspects of secondary immunodeficiency iri patients with surgical infections// 36th World congress of international society of surgery.- Lisbon,1995.- 1565A,

13. Zhiburt E.B., Belgesov N.V., Danilchenko V.V., Serebrianaya N.B., Katkova I.V., Sidorkevich S.V., Blinova E.L , lapidus A.V. Blood component therapy in immunocompromised patients: state of art and outlook// AIDS, cancer and related problems.- St. Petersburg, 1995,- P.63

14. Данильченко B.B, Жибурт Е.Б., Белыесов H.В., Серебряная Н.Б., Хубулава Г.Г., Сидоркевич C.B., Василюк В.Б., Трофи-менко Э.В. Лабораторные исследования в обеспечении инфекционной безопасности гемокомпонентной терапии// 5-й Российский съезд специалистов по лабораторной диагностике. Часть 1.- М., 1995,- С.82

т'

15. Данильченко В.В., Жибурт Е.Б., Белыесов Н.В., Серебряная Н.Б., Сидоркевич C.B., Щукин Г.В. Инфекционная безопасность гемотрансфузиояной терапии// Актуальные вопросы службы крови и трансфузиологии,- СПб., 1995,- 411-413

16. Данильченко В.В., Рыжков C.B., Сидоркевич C.B., Калеко С.П., Гусев C.B., Жибурт Е.Б., Попова H.H., Серебряная Н.Б., Фролова З.В. Обеспечение иммунологической безопасности гемокомпонентной терапии// Актуальные вопросы службы крови и трансфузирлогии.- СПб., 1995.- 414-415

17. Жибурт Е.Б., .Данильченко В.В., Серебряная Н.Б., Каткова И.В., Блинова Е.Л., Сидоркевич C.B., .Бойцова М.Ю., Журавлев К.Ю., Щукин Г.В., Кузнецов П,В. Лабораторные исследования в обеспечении иммунологической' безопасности гемокомпонентной терапии// 5-й Российский съезд специалистов по лабораторной диагностике. Часть 1.- М., 1995.- С.100

18. Жибурт Е.Б., Данильченко В.В., Белыесов Н.В., Тихменеве И.Б., Токмаков B.C., Малкова И.В., Серебряная Н.Б. Специфические и суррогатные маркеры гепатита С при скрининге донорской крови// Гематол. и трансфузиол.- 1995.- Т.40, №1.-С.16-18

19.. Жибурт Е.Б., Серебряная Н.Б., Каткова И.В., Данильченко В.В., Хубулава Г.Г., Белыесов Н.В., Блинова Е.Л., Бойцова М.Ю., Кузнецов П.В. Особенности гемокомпонентной терапии у иммунокомпрометированных реципиентов// Актуальные вопросы службы крови и трансфузиологии.- СПб., 1935.- С.80-81

20. Калеко С.П., Серебряная Н.Б., Игнатович Г.П., Мельниченко В.И., Жибурт Е.Б. Аллосенсибилизация при гемокомпонентной терапии и оптимизация подбора гистосовместимых пар "донор-реципиент" в военных лечебных учреждениях/ Методические рекомендации ГВМУ МО РФ,- СПб, 1995.- 15 с.

21. Серебряная Н.Б., Волкова С.Д, Серова Л.Д., Шабалин В.Н. Динамика иммунологических параметров крови реципиентов в процессе гемокомпонентной терапии // Мед. технологии.-1995,-№56.-С.68-72

22. Серебряная Н.Б., Жибурт.Е.Б., Каткова И.В., Попович A.M., Блинова Е.Л. Иммунологическая оценка экстракорпоральной фармакоиммуноМодуляции интерлейкином-2// Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения,- СПб., 1995,- С.286

23. Серебряная Н.Б.,¿Мазуров В.И., Мельниченко В.Я., Каткова И.В., Волошин C.B., Новик A.A., Жибурт Е.Б. Иммуноге.нетиче-ский статус больных злокачественными неходжкинскими лим-фомами (ЗНЛ)// Актуальные вопросы службы крови и трансфу-зиологии.-СПб., 1995.-С.83-84

24. Серебряная Н.Б., Новик A.A.,Волошин C.B., Мельниченко В.Я. Изменение уровня ИЛ-1Ь и ФНО-а в плазме больных злокачественными неходжкинскими лимфомами в процессе лечения// Актуальные вопросы диагностики и лечения.- СПб., 1995.-С.285

25. Шевченко Ю.Л., Данильченко В.В., Жибурт Е.Б., Бельгесов Н.В., Серебряная Н.Б., Каткова И.В., Сидоркевич C.B. Проблемы инфекционной безопасности гемокомпонентной терапии// Проблемы безопасности в трансфузионной медицине Екатеринбург, 1995,- С.28

26. Шевченко Ю.Л., Жибурт Е.Б., Бельгесов Н.В., Серебряна я Н.Б. Инфекционная безопасность гемотранефузионной терапии// Международн. мед. обзоры.- 1995.- Т,3, Ня2,- С.91-94

21. Serebrianaya N.B., Mazurov V,l., Novik A.A., Melnieheriko V.Ya., Voloshin C.V. Relationship between immune disturbances and HLA-phenotype in NHL II Annals of Oncology. - 1996.-Suppl. (VI Intern, congress on malignant lymphoma. - Lugano, Swizerland, Jurfe,1996)

28. Serebrianaya N.B., Mazurov V.I., Novik A.A., Lyschov A.A., Voloshin C.V. HLA-A,B,C,DR antigens and DQA-polymorphism in NHL patients //.Annals of Oncology. - 1996,- Suppl, (VI Intern.congress on malignant lymphoma. - Lugano, Swizerland, June,1996)

29. Серебряная Н.Б., Новик A.A., Волошин С.В., Каткова И.В., Мельниченко В.Я., Жибурт Е.Б. Антигены HLA I и II классово больных злокачественными неходжкинскими лимфомами // Экспериментальная онкология. - 1996. - в печати

30. Серебряная Н.Б., Новик А.А., Волошин С.В., Каткова И.В, Криволапое Ю.А., Жибурт Е.Б. Иммунофенотипирование мо-нонукпеаров периферической крови у больных злокачественными неходжкинскими лимфомами II Экспериментальная онкология. - 1996. - в печати

31. Серебряная Н.Б., Мазуров В.И., Нови«'А.А., Волошин С.В., Каткова И.В.„ Жибурт Е.Б. Клиническое значение иммунологических нарушений у больных злокачественными неходжкинскими лимфомами II Экспериментальная онкология. - 1996. -в печати

32. Серебряная Н.Б., Новик А.А., Волошин С.В., Дьякова В.В., Каткова И.В., Жибурт Е.Б. Иммунные параметры и HLA-фенотип при неходжкинских лимфомах// СПИД, рак и родственные проблемы,- СПб., 1996.- С."*

33. Серебряная Н.Б., Мазуров В.И., Новик А.А., Волошин С.В., Жибурт Е.Б. Иммунный статус больных неходжкинскими лимфомами при гемютрансфузионной терапии// СПИД, рак и родственные проблемы.- СПб., 1996 - С./б£.