Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Илеоасцендоцекальный резервуар при низкой резекции прямой кишки - клинико-функциональные результаты

На правах рукопись

005006594

Аникин Сергей Владимирович

ИЛЕОАСЦЕВДОЦЕКАЛЬНЫЙ РЕЗЕРВУАР ПРИ НИЗКОЙ РЕЗЕКЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ - КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

14.01.17 -Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-8 ЛЕК 2011

Благовещенск - 2011

005006594

Работа выполнена на базе ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального разви-тияРФ (ректор - д-р мед. наук, профессор Т.В. Заболотских).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Яновой Валерий Владимирович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бояринцев Николай Иванович кандидат медицинских наук, доцент Воронов Александр Викторович

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится Л 2011 года в 10—часов на заседании диссертационного совета Д 208.026.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, по адресу: 680000 г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан "// 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.026.01 д-р мед. наук, доцент Сенькевич Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Несмотря на сохранение сфинктерного аппарата прямой кишки (ПК), у 25 - 46,5% пациентов после «низкой» резекции формируются тяжелые расстройства дефекации и континенции известные в мировой практике как «синдром низкой передней резекции» (СНПР). Развитие этого синдрома приводит к нарушению произвольного контроля над актом дефекации, что негативно отражается на качестве жизни (КЖ) оперированных пациентов. Основными причинами СНПР является утрата резервуарной и эвакуатор-ной функций ПК (Жерлов Г.К. и соавт., 2008; von Flue М. et al., 1996).

Для восстановления утраченных функций ПК предложено множество способов создания прямокишечных резервуаров - «неоректум»: J-, С-, шаровидные резервуары, т.н. «поперечная колопластика» и т.п. (Яновой В.В. и соавт., 1994; Z'graggen К. Et al., 2001; Fürst A. et al., 2003).

Однако, данные способы имеют ряд существенных недостатков, ограничивающих их широкое применение (Воробьев Г.И. и соавт., 2000; Жерлов Г.К. и соавт., 2008). В связи с этим обоснован интерес к разработке отличительных и функционально более выгодных методов восстановления утраченных функций ПК после «низкой» резекции с целью улучшения КЖ пациентов.

Для этого предложено несколько способов использования илеоасцен-доцекального комплекса (ИАЦК) в формировании «неоректум» (Яновой В.В., 1994; Hamel С.Т. et al., 2004). Преимуществами данных способов в сравнении с ранее предложенными является то, что используется естественный, «готовый» резервуар достаточного объема - слепая кишка, что не требуют дополнительных манипуляций на стенке кишки, приводящих к ее денервации и дефициту внутристеночного кровообращения. Способ низведения ИАЦК с реверсией и формированием сигмоилеального и асцендо-ректального или асцендоанального анастомозов может иметь широкое применение в функциональной хирургии «низкого» рака ПК. Однако, данный способ недостаточно освещен в отечественной и зарубежной литературе и не изучен с анатомо-физиологической, технической, клинико-функциональной позиций.

Учитывая все вышеперечисленное, актуальность исследования заключается в изучении анатомо-физиологических, технических, клинико-функциональных аспектов операции формирования илеоасцендоцекально-го прямокишечного резервуара после «низкой» резекции ПК, ее осложнения и пути их решения.

Цель работы - улучшение функциональных результатов «низкой» резекции прямой кишки.

Задачи исследования.

1. Выявить топографо-анатомические особенности илеоасцендоце-кального сегмента и оценить технические возможности его использования в формировании «неоректум»;

2. Изучить технические особенности оперативного пособия формирования «неоректум» из илеоасцендоцекального комплекса;

3. Провести анализ непосредственных результатов «низкой» резекции прямой кишки с созданием резервуара из илеоасцендоцекального комплекса, изучить возможные осложнения и их профилактику;

4. Оценить функциональные результаты операции в различные сроки после операции;

5. Разработать алгоритм клинической оценки тяжести «синдрома низкой резекции» и провести оценку степени клинических проявлений аноректальной дисфункции и качества жизни после операции создания «неоректум».

Новизна исследования.

• Разработан технически, анатомо-функционально обоснован и внедрен в клинику способ создания «неоректум» из илеоасцендоцекального комплекса при «низкой» резекции прямой кишки по поводу рака прямой кишки «низкой» локализации.

• Разработан комплекс предоперационной профилактики возможных осложнений, таких как несостоятельность коло(ректо)анального анастомоза путем предоперационной оценки достаточности длины илеоасцендоцекального комплекса для низведения.

• Разработаны и внедрены способы компьютерно-томографической и магнитно-резонансной резервуародефекографии.

• Впервые предложена комплексная клиническая схема оценки тяжести нарушений аноректальных функций после «низкой» резекции прямой кишки.

• Проведен анализ непосредственных клинических результатов операции, ее осложнений.

• Выполнен анализ полученных функциональных результатов, объективная оценка функций резервуара.

• Разработаны показания к наложению превентивной колостомы при создании «неоректум».

• Доказана эффективность способа создания «неоректум» направленного на улучшение качества жизни пациентов после «низкой» резекции ПК.

• Создана классификация вариантов применения илеоасцендоце-кального сегмента в колопроктологии.

Практическая значимость работы.

1. В результате внедрения способа создания «неоректум» из ИАЦК путем его реверсии и низведения при «низких» резекциях ПК снижается частота развития и степень клинических проявлений СНПР, что способствует улучшению КЖ оперированных и их быстрой социально-трудовой реабилитации.

2. Разработан и внедрен способ предоперационной оценки достаточности длины ИАЦК, благодаря чему снижается риск несостоятельности коло(ректо)анального анастомоза, что улучшает непосредственные результаты операции;

3. Предложена схема комплексной оценки степени нарушений ано-ректальных функций после «низкой резекции», что позволяет объективизировать клинические данные операции, оценить динамику восстановления этих функций в различные сроки после операции, провести объективное сравнение различных способов профилактики СНПР путем создания «неоректум».

4. Показаны широкие возможности практического применения компьютерно-томографической дефекорезервуарографии с ЗГ>-реконструкцией в анатомо-функциональной оценке «неоректум»

Практическое использование полученных результатов.

По материалам научного исследования получен 1 патент на изобретение и 4 свидетельства на рационализаторское предложение.

Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность Амурского областного центра колопроктологии ОГБУЗ «Амурская областная клиническая больница», ОГБУЗ Областной онкологический диспансер. Также материалы работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» г. Благовещенск.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Создание «неоректум» из илеоасцендоцекального комплекса позволяет в ранние сроки после операции восстановить утраченные в ходе «низкой» резекции ПК резервуарную и эвакуаторную функции без увеличения числа послеоперационных осложнений, что приводит к улучшению качества жизни оперированных и их быстрой социально-трудовой адаптации;

2. Сохраненные илеоцекальный клапан и пассаж кишечного содержимого через него при создании «неоректум» из ИАЦК «реставрирует» ректосигмоидный замыкательный механизм, что способствует лучшему функциональному эффекту операции;

3. Наложение превентивных разгрузочных колостом после «низких» резекций с формированием «неоректум» должно проводиться только по определенным показаниям.

Личный вклад автора.

Автор является модератором планирования и проведения исследования по всем разделам диссертации. Им сформулированы цели и задачи, определен объем и методы исследования, осуществлялось непосредственное участие в оперативном лечении, до-и послеоперационном ведении больных «низким» раком прямой кишки, проведение функциональных методов исследования и описание их результатов, анализ данных литературы, статистическая обработка полученного материала, написание научных статей и глав диссертации.

Апробация работы.

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на I Съезде колопроктологов стран СНГ (г. Ташкент, 2009), II Съезде колопроктологов стран СНГ, III Съезде колопроктологов Украины с участием стран Центральной и Восточной Европы (г. Одесса, 2011), II Китайско-, Японско-, Корейской международной конференции и VII Китайско-Российском биомедицинском форуме (г. Харбин, 2010), VIII Российско-китайском Форуме (г. Благовещенск, 2011); XI Съезд хирургов РФ (Волгоград, 2011), Ш-ий Всероссийский съезд колопроктологов с международным участием (г. Белгород, 2011 г), научно-практической региональной конференции «Молодежь 21 века - шаг в будущее (Благовещенск, 2010, 2011), заседании областного общества хирургов (Благовещенск, 2010,2011).

По результатам исследования опубликовано 16 работ, в том числе 4 работы в международных и 3 в BAK-рецензируемых изданиях.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и включает введение, обзор литературы, главу материалы и методы исследований, главу собственных клинических исследований с обсуждением полученных результатов, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы (89 отечественных источников и 198 источников иностранных авторов).

Работа иллюстрирована 7 таблицами и 25 рисунками.

Материалы и методы исследования:

Для ответа на поставленные задачи исследование разделено на три этапа:

1. Исследование топографо-анатомических особенностей ИАЦК: его синтопии и особенностей кровоснабжения, оказывающих влияние на технику операции и определяющих её технические варианты, отработка основных этапов операции;

2. Изучение функциональных последствий утраты ИАЦК в ходе правосторонней гемиколэктомии (ПГКЭ);

3. Клиническое исследование, основанное на анализе результатов обследования и лечения пациентов, страдающих «низким» раком прямой кишки, оперированных по разработанной методике за период с декабрь 2008 по апрель 2011 гг. Источником информации послужили данные историй болезней стационарных больных, протоколы операций, амбулаторные карты диспансерных больных, результаты дополнительных методов исследования и исследования качества жизни пациентов с помощью опросников.

На этапе анатомического исследования проводились морфометриче-ские исследования цельных трупов взрослых лиц, умерших от ненасильственной смерти и заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, не оперированных на органах брюшной полости. Исследовано 60 последовательных трупов обоих полов в равном соотношении, возрастом от 27 до 55 лет, средний возраст составил 44,6+3,2 лет. Среди них - 20 трупов мезо-, 20 брахи- и 20 долихоморфного телосложения. Проводилась оценка локализации илеоасцендоцекального сегмента, его мобильности, что определялось, прежде всего, отношением данного сегмента к брюшине, наличием брыжейки; оценивалось регионарное сосудистое русло. Исследование регионарного сосудистого русла проводилось путем препарирования. Локализация ИАЦК оценивалась по отношению купола слепой кишки к костным структурам - подвздошному гребню и ямке при различных типах телосложения. На трупах проводился основной этап операции -мобилизация ИАЦК и его низведение в малый таз с целью определения достаточности длины комплекса для формирования асцендоректального или асцендоанального анастомозов.

Исследование функциональных последствий в различные сроки после операции ПГКЭ проводилось путем анализа результатов диспансерного наблюдения пациентов через 3, 6, 12 мес, 2 и 3 года после операции. Изучались жалобы пациентов, частот и характер стула, показатели клинического анализа крови и, по показаниям, ультразвукового исследования ЖКТ. Таким образом, нами изучались возможные неблагоприятные функциональные последствия операции в ходе которой пациент лишался ИАЦК. Данное исследование было инициировано неоднозначностью существующих мнений, касающихся значимости илеоцекального отдела для функционирования организма в целом и желудочно-кишечного тракта в частности. Исследование было основано на ретроспективном изучении стационарных историй болезней и амбулаторных карт 72 оперированных пациентов за период с 2005 по 2010 гг. со сроками наблюдения от 1 года до 5 лет. Пациентам была выполнена ПГКЭ при наличии опухоли следующих локализаций: слепой кишки (п-25), восходящей (п-23), правого

изгиба и поперечной ободочной кишки (п-22), синхронный рак слепой кишки и нисходящей (п-1), забрюшинная опухоль с прорастанием в восходящую кишку (п-1). В ходе ПГКЭ им была выполнена резекция терминального отдела подвздошной кишки протяженностью от 5 до 150 см. Учитывая литературные данные о функциональной значимости данного сегмента, изучались такие клинико-лабораторные параметры как: изменения моторики кишечника (наличие диареи или констипации, болевой синдром), развитие В12 дефицитной анемии, желчнокаменной болезни, синдрома избыточного бактериального роста.

По разработанному способу создания «неоректум» путем реверсии и транспозиции ИАЦК оперировано 30 пациентов. Критериями включения пациентов в исследование было: наличие злокачественной опухоли ПК нижний полюс которой располагался на 6 - 10 см от анального края при отсутствии видимых изменений в области анального канала (по данным ректоскопии и ирригоскопии), отсутствие органической патологии вышележащих отделов толстой кишки..

Критерии исключения: генерализация процесса (множественные отдаленные метастазы), местно-распространенный процесс с пенетрацией опухоли в окружающие ткани; эндофитный, низкодифференцированный рак, локализация нижнего края опухоли менее 3 см от края анального канала; рецидив опухоли, повлекший последующую операцию БПЭ и удаление резервуара, тяжелая сопутствующая патология, препятствующая радикальному хирургическому лечению; отказ пациента от включения в клиническое исследование..

Среди оперированных было 25 (83,3%) женщин и 5 (16,7%) мужчин.

Преобладающее большинство пациентов находились в средней возрастной группе по классификации ВОЗ (1963). Возрастная медиана - 56,1 лет (ранжированный возраст от 40 до 72 лет).

Таким образом, пациенты среднего возраста (ВОЗ) составили 56,7%, пожилого - 43,3%.

Распределение пациентов в зависимости от локализации опухоли: в 23 случаях (76,7%) - среднеампулярный отдел (7-10 см), 7 случаев (23,3%) - нижнеампулярный отдел (6 см). Среднее расстояние до нижнего края опухоли составило 7,7+1,4 см (ранжированный 6-10 см), а до края анастомоза-5,5+1,1 см.

По гистологической структуре во всех случаях имела место адено-карционома: в 17 случаях (56,7%) - умерено-дифференцированная (G2), в 13 (43,3%) - высоко-дифференцированная (G1).

Распределение пациентов по стадиям развития РПК по классификации TNM Международного противоракового союза отражено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение оперированных пациентов по стадиям РПК_

Стадия Т N М Количество

По TNM По стадиям

Стадия 0 111Ш111 МО шшштш: 0

Стадия 1 Т1 N0 МО 0 (0%) 2 (6,7%)

Т2 N0 МО 2 (6,7%)

С11 tus* 2А П \и МО 12 i tí »*:«.! 22 i7.U%I

ieliiiill ■lili Т4 т Mí)

Стадия ЗА Т1 N1 МО 0 (0%) 5 (16,7%)

Т2 N1 МО 2 (6,7%)

Стадия ЗВ ТЗ N1 МО 2 (6,7%)

Т4 N1 МО 1 (3,3%)

Стадия ЗС ЛюбаяТ N2 МО 0 (0%)

Citi.uu 1 ЛкмГшТ тжтжж .. Mí 1 i\3%) l (3,3%)

Как видно из таблицы 1, самая многочисленная группа пациентов имела 2 стадию онкопроцесса (73,3%), 3 стадия - только у 16,7%. В 6,7% выявлен РПК 1 и только 1 пациент имел 4 стадию, но был включен в исследование в виду наличия солитарного метастаза правого легкого по поводу чего он был успешно оперирован в объеме лобэьстомии через 3 мес после операции по поводу РПК.

После операции, спустя 3, 6, 12 мес пациенты проходили комплексное обследование функционального статуса аноректалыгой области.

Аноректальная манометрня. Нами использовался аппарат Polygraf ID, Medtronic (США) с программным обеспечением Polygram 98 и водно-перфузионными 8-канальными катетерами 9012Р2311 Y1731.

Трансректалыгое ультразвуковое исследование. Проводили стандартную процедуру ТРУЗИ аппаратом экспертного класса с транректальным датчиком (аппарат Aloka 500, 26 Hz). Датчик в презервативе вводили per anus в резервуар, в который нагнеталась вода. Оценивались параметры: целостность и структура наружной и внутренней порций анального сфинктера, парарезервуарное и параанальное пространство, структура стенки резервуара и баугиниевой заслонки.

Рентгенологическое исследование - проводилась ирригография с двойным контрастированием на аппарате Siemens Axioni Iconos R-200 (Германия). Особенностью техники выполнения при наличии разгрузочной колостомы являлось первоначальное введение контраста per anus для

9

оценки удерживающей функции баугиниевой заслонки. При отсутствии рефлюкса т.е. если контраст не проходил в проксимальном направлении через илеоцекальный клапан, проводили контрастирование через колосто-му в двух направлениях - дистапьном и проксимальном. Исследование проводилось в горизонтальном положении пациента в прямых и косых укладках.

Компьютерно-томографическая резервуародефекография с 3-х мерной реконструкцией. Нами предложен способ визуализации и функциональной оценки аноректальной области и, в частности, ректального резервуара с помощью компьютерной томографии (рационализаторское предложение 1808 от 25.02.11 БРИЗ ОГУЗ Амурская ГМА). Исследование проводилось на компьютерно-томографическом сканере Brilliance Big Bore Philips (Philips Medizin Systeme GmbH) на базе ОГУЗ Амурский областной онкологический диспансер (главный врач - A.B. Павлов, зав. отделением О.Н. Денискин).

После стандартной подготовки пациента к исследованию, его помещг ли в горизонтальном положении на спине в KT-сканер. Per anus вводилс тонкий зонд диаметром 10 - 14 Fr, через который шприцем Жане инсу(] лировался воздух объемом от 300 мл, расправляющий «неоректум».

Далее проводили сканирование с детекторной коллимацией 1 мм, ск< ростью движения стола 30 мм/сек. Данное исследование нами проводило( без контрастирования в виду его необязательности для данной методики для уменьшения лекарственной нагрузки пациента. Сканирование осущ ствляли в состоянии покоя (rest), волевого сокращения мышц тазового Д1 (strain) и натуживания (squeeze). После сканирования проводили мульти] лоскостную реконструкцию полученных срезов толщиной 1 мм и пер крытием 0,5 мм и объемную реконструкцию с помощью программно: пакета «True 3-D cone beam reconstruction».

Затем анализировали полученную информацию - оценивали объем н оректум по формуле М=2та\ где V - объем, г - радиус, h - высота резе вуара, расположение его в различных плоскостях, анатомическая целое ность, взаимосвязь с соседними структурами.

На сагиттальных срезах определяли отношение анатомических стру тур аноректальной области к лоно-прямокишечной, лоно-копчиковой л ниям, аноректальный угол и динамику этих показателей в различи! функциональные состояния данной области - в покое, натуживании, во; вом сокращении.

Лоно-копчиковая линия (linea pubococcygea) - линия, проведенная нижнего края лобкового симфиза до последнего копчикового сочленени проходит через плоскость выходного отверстия таза.

Дно мочевого пузыря, шейка матки и аноректальный переход (перех «неоампулы» в анальный канал) измеряли по отношению к ло! копчиковой линии под углом 90 градусов. В норме описанные анатоми1

ские структуры находятся выше данной линии и при натуживании определяется их смещение книзу менее чем на 1 см. В случае смещения более чем на I см, говорят об опущении тазового дна или отдельных органов малого таза - цистоцеле, энтероцеле, опущение влагалища или прямой кишки (от 1 до 2 см расценивается как слабость тазового дна, более 2 см - опущение и при клиническом проявлении требует хирургической коррекции).

Лоно-прямокишечная линия (linea puborectalis) - линия, проведенная от верхнего края лонного сочленения до верхнего края анального канала -отражает длину пуборектальной мышцы. Диагностическую ценность представляют линии: Н - от нижнего края лобкового симфиза до заднего края аноректального перехода, М - перпендикулярно лоно-копчиковой линии к задней поверхности аноректального перехода. Эти линии формируют хиатус леватора: Н-линия должна быть в норме не более 5 см, а М-линия менее 2 см.

Аноректальный угол (АРУ) - угол между продольной осью анального канала и задней стенкой ампулы прямой кишки, резервуара в нашем случае. Оценка аноректального угла в различные функциональные фазы имеет важное значение в выявлении причин дисфункции аноректальной области т.к. он является одним из важных компонентов замыкательного механизма прямой кишки.

Нами также предложен способ магнитно-резонансной дефекографии (рационализаторское предложение 1809 от 25.02.11 БРИЗ ОГУЗ Амурская ГМА).

Опросники SF-36, FISI и FIQL, В.И. Помазкина (2010) в оценке качества жнзнн пациентов. Для оценки качества жизни пациентов на 3, 6, 12 мес после операции использовали опросник «The MOS 36-Item Short form Health Survey» (SF-36). Опросник состоит из 36 пунктов и оценивает количественно КЖ по 8 шкалам. Шкалы группируются в показатели: физический компонент здоровья (РН+ PR+ ВР+ GH) и психический компонент здоровья (МН+ RE+ SF+ VT). В сравнительном контексте, также, нами использовался «опросник оценки качества жизни после операций на прямой кишке» В.И. Помазкина (2010).

При наличии у пациента клиники анальной инконтиненции, для оценки ее тяжести использовался опросник The Fecal Incontinence Severity Index (FISI) и качества жизни при этом The Fecal Incontinence Quality if Life (FIQL). Исследование проводили путем анкетирования пациентов адаптированными и переведенными на русский язык опросниками на 3, 6 и 12 мес после операции. Критерием исключения было наложение превентивной колостомы. При закрытии колостомы, пациенты проходили анкетирование через 3 мес.

Фактические данные обработаны методами математической статистики. Для каждого вариационного ряда определяли среднюю арифме-

тическую (М), среднюю ошибку средней арифметической (ш). Достоверность различных средних арифметических величин определяли по абсолютному показателю точности (Р) по таблице процентных точек распределения Стьюдента в зависимости от коэффициента достоверности (I) и числа степеней свободы (п). На основании 1 по таблице Стьюдента определялась вероятность различия (р). Различие считалось достоверным при р<0,05, т.е. в тех случаях, когда вероятность различия составляла больше 95%. Статистическую обработку результатов проводили на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ 81аи5Иса 6.0 (ППП 81аййюа).

Результаты собственных исследований

В ходе анатомического исследования выявлено, что у лиц мезоморфного типа телосложения в 70% (п-14) слепая кишка находилась в подвздошной ямке и в 30% (п-6) на уровне подвздошного гребня; брахиморфов - в 60% (п-12) в подвздошной ямке, в 20% (п-4) выше подвздошного гребня, в 20% (п-4) на уровне подвздошного гребня; у долихоморфов - 60% (п-12) в подвздошной ямке, в 25% (п-5) в малом тазу, в 15% (п-3) на уровне подвздошного гребня. В 60% случаев слепая кишка находилась интраперито-неально и в 40% - мезоперитонеально, что требует ее дополнительной мобилизации. 80% (п-4) случаев локализации слепой кишки в малом тазу были отмечены у лиц женского пола. Тем не менее, при всех вариантах отношения ИАЦК к брюшине и его локализации, после мобилизации последний приобретает мобильность достаточную для транслокации в малый таз. Аномальных вариантов локализации слепой кишки как результат мальротации толстой кишки, таких как подпеченочное и левостороннее положение в нашем исследовании не выявлено. Очевидно, что данные варианты локализации могут стать препятствием для формирования ИАЦК-резервуара.

Магистральный тип ветвления а.ПеосоПса выявлен в 50% случаев, в 20% обнаружен т.н. артериальный остров Гиртля, состоящий из 2-х ветвей подвздошно-ободочной артерии (общая слепокишечная, передняя или задняя), которые пройдя 2-4 см, вновь сливались в единый сосуд. Данные варианты являются наиболее благоприятными в создании ИАЦК и его ротации по оси сосудистой ножки.

В 25% случаев имел место рассыпной тип деления и в 5% случаев под-вздошно-ободочная артерия делилась на ветви на расстоянии 1-2 см от главного ствола верхней брыжеечной артерии.

Таким образом, в большинстве случаев имеются благоприятные анатомические предпосылки для мобилизации ИАЦК с его низведением в таз. Учитывая лучшее регионарное кровоснабжение ИАЦК одним крупным сосудом в отличие от левой половины толстой кишки, особенно при ее мобилизации для низведения, считаем, что использование ИАЦК в этом

12

отношении более благоприятно для восстановления непрерывности пассажа кишечного содержимого после резекции ПК.

При недостаточности длины илеоколотрансплантата после его мобилизации, возможна его транспозиция путем создания ангиоанастомоза между ветвями подвздошно-ободочной артерии ИАЦК и ветвями подвздошных артерий (приоритетная справка на изобретение 2009111776 от 30.03.09). Однако, учитывая выявленные особенности ангиоархитектоники ИАЦК, в 30% случаев рассыпного типа и высокого деления подвздошно-ободочной артерии, формирование ангиоанастомоза станет технически трудной задачей.

При исследовании функциональных последствий ПГКЭ, нами выявлено развитие В12-дефицитной анемии только у 5 пациентов из 72 исследованных (6,94%) в среднем через 2,3 года от момента операции. При этом выявлено, что у всех этих пациентов длина одновременно резецированной тонкой кишки была от 30 до 40 см., что указывает на большее значение терминального отдела подвздошной кишки в метаболизме витамина В,2. Учитывая тот факт, что в ходе мобилизации ИАЦК для его транслокации и формирования резервуара, подвздошная кишка отсекается не более 10-15 см, а этот сегмент не удаляется, а переносится в другой отдел, развитие В^ дефицитной анемии после операции по разработанной методике маловероятно. Нарушение моторики у пациентов данной группы, проявляющиеся учащенными дефекациями до 4-6 раз в сутки, жидкий стул, выявлено в 10 случаях (13,88%) в сроки от 3 мес до 6 мес. после операции, и они купировались самостоятельно или подбором диеты в течение года в 100%.

Таким образом, анатомические и функциональные исследования показали благоприятные предпосылки для проведения операции создания ИАЦК-резервуара.

В нашей клинике разработан и внедрен в практику новый способ восстановления левой половины толстой кишки после ее резекции методом транслокации ИАЦК, на что получено авторское свидетельство №2408295 от 10.01.11 (от 30 марта 2009 года). Аналогичным образом, в случае «низкого» РПК, может быть успешно применен способ формирования «неорек-тум» после «низкой» резекции ПК путем транспозиции ИАЦК (рац. предложение 1811 от 01.03.11 БРИЗ ОГУЗ Амурская ГМА). Этот способ стал объектом нашего исследования (рисунок 1).

Рисунок 1. Схема операции создания «неоректум» путем реверсии и транспозиции илеоасцендоцекального комплекса: А - проведение «низкой» резекции ПК, формирование ИАЦК и его транспозиция с ротацией, Б — окончательный вид операции

Учитывая широкие возможности ИАЦК в замещении различных отделов толстой кишки и многообразие этих способов, нами предложена классификация вариантов применения ИАЦК в замещении утраченных дистальных отделов толстой кишки, представленная на рисунке 2.

Илеоасцендоцекальный комплекс

Реверсия

асисндоцекальпого комплекса на месте (¡п.чШО

Реверсии асцендоцскального комплекса с дислокацией его в левый боковой канал

Реверсия с

илеоасиендоанастомозом на короткой подвздошной петле 20 см)

Реверсия с

илеоасцсндоапа сто мо зом на длинной подвздошной петле (свыше 20 см)

Дополнительная пластика баугиневой заслонки

Реверсия

ясцсндоцекяльного комплекса с низведением его в малый таз на

И ОДНОМОМЕНТНЫЕ, при выполнении основного =™ ош'|)д»ивног о вмешятсльства.____

| га I Как- второй этяп - РЕКОНСТРУКТИВНО-® ® | ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ОПЕРАЦИЯ. ]

Рисунок 2. Классификация вариантов использования ИАЦК в замещении утраченных дистальных отделов толстой кишки

Перед операцией всем пациентам проводился протокол подготовки пациента к операции: катетеризация мочевого пузыря, катетеризация центральной вены, эпидуральная анальгезия с пролонгацией. Под комбинированным наркозом с искусственной вентиляцией легких в положении больного для камнесечения (положение Lloyd-Davies) выполнялась средне-нижнесрединная лапарогомия разрезом длиной 30-35 см. После ревизии органов брюшной полости и малого таза для исключения отдаленного и регионарного метастазирования и месгно-распространенного процесса, выполнялась типично «низкая» резекция прямой кишки по принципу тотальной мезоректумэктомии с использованием элекгрохирургического инструмента "Martin" (Германия) без мобилизации левой половины ободочной кишки и левого изгиба. Прямая кишка выделялась до мышц лева-торов с пересечением боковых связок прямой кишки. Далее ПК пересекалась, дистальный безопасный клиренс при этом принят 1,5-2 см дисталь-нее нижнего края опухоли. Пересечение кишки производили линейным степлером. Далее мобилизовался илеоасцендоцекальный сегмент и 6 - 8 см подвздошной кишки, слепая и 15-17 см восходящей с обязательным сохранением правого ободочного изгиба. Важным моментом этого этапа являлась оценка регионарного сосудистого русла и прецизионная мобилизация данного сегмента с сохранением a.ileocolica и краевого сосуда. Або-ральный конец восходящей кишки и поперечная ободочная кишка после мобилизации комплекса получают кровоснабжение из a.colica dextra и а. cólica media, что необходимо учитывать. Затем выполняли аппендэкгомию лигатурно-погружным способом типично. Пересекалась подвздошная кишка и восходящая - формировался циркулярный, аппаратный анастомоз между оральным концом подвздошной и аборальным концом восходящей кишки.

Илеоасцендоцекальный комплекс ротировался на 180 градусов против часовой стрелки, низводится и укладывался в пресакральное пространство. Оральный конец низведенного в таз восходящего отдела ободочной кишки анастомозировался с культей ПК и формировался «низкий» анастомоз либо циркулярным степлером, либо накладывали ручной колоанальный анастомоз, а затем ручной анастомоз между оральным концом сигмовидной кишки и аборальным концом подвздошной. Дренирование брюшной полости и малого таза. Перитонизация малого таза восстановлением тазовой брюшины над сформированным резервуаром.

Сред1ия продолжительность операции - 3,2+1,2 часа. Средняя крово-потеря с использованием элекгрохирургического комплекса Martin (Германия) составила не более 250 мл.

«Низкая» резекция с аппаратным анастомозом выполнена в 24 случаях (80%) и наложение ручного колоаналыюго анастомоза в 6 случаях (20%).

Мы формировали стому трем больным (10%) при наличии признаков лучевой реакции 1-2 степени по классификации RTOG-EORTC, что корре-

лировало с интраоперационной находкой - инфильтрация стенок прямой и сигмовидной кишки, их ригидность, инъекция брюшины таза, выпот в малом тазу. Стомы были закрыты по мере уменьшения эндоскопических и клинических признаков лучевой реакции до 0 степени, что имело место на 3 мес после операции во всех случаях. У всех пациентов выполнено наложение сигмостомы и не отмечено клинических признаков несостоятельности анастомозов.

Всем пациентам мы проводили дренирование из контрапертур трубча-то-перчаточными дренажами: правая подвздошная область - по правому боковому каналу и малый таз над и под тазовую брюшину и параанально пресакральный дренаж. Именно такое широкое дренирование позволило нам в 2 случаях (6,6%) развившейся несостоятельности асцендоректально-го анастомоза избежать релапаротомии и провести консервативную терапию с выздоровлением пациентов.

Нами предложен способ предоперационного определения достаточности длины ИАЦК для низведения (приоритетная справка на изобретение

Рисунок 3. Схема оценки достаточности длины ИАЦК для низведения и 1 формирования «низкого» анастомоза: 1. Маргинальный сосуд ; 2. Восхо- | дящая ветвь a.ileocolica; 3. A.ileocolica; 4. Пуборектальная линия: 5. A.colica media.

Точка А - устье a.ileocolica; Точка Б - устье r.ascendens a.ileocolicae; Точка В - маргинальный сосуд в месте конфлюенса с a.colica media; Точка Г - пуборектальная линия

№2011112639 от 01.04.2011).

Способ заключается в следующем: пациенту проводили стандартную верхнюю мезентерикографшо путем катетеризации бедренной артерии, проведения катетера к устью верхней брыжеечной артерии под рентген-контролем на ангиографииеском комплексе и введении контраста, во время чего производили серию снимков. Далее проводили оценку ангаоархи-тектоники ИАЦК и определяли достаточность его длины на основании анатомии сосудистого русла этого комплекса по предложенной схеме (рисунок 3).

Сумма длины a.ileocolica (от се устья - места отхождения правой толстокишечной артерии a. cólica dextra от верхней брыжеечной артерии a.mesenterica superior) и длины восходящей ветви подвздошно-толстокишечной артерии r.ascendens a.ileocolica с маргинальным сосудом a. marginalis до конфлюенса с a. cólica media должна быть больше или равна длине от устья a.ileocolica до лонокопчиковой линии (проекция тазового дна) в случае достаточности длины низводимого илеоасцевдоцекального комплекса. Таким образом, предложенный способ позволяет одномоментно оценить ангиоархитектонику илеоасцендоцекального комплекса и прогнозировать возможность его низведения с формированием асцендо-ректального анастомоза.

Учитывая, что данный способ инвазивный, возможно проведение компьютерной томографии органов брюшной полости в режиме ангиографии и проведение оценки достаточности длины ИАЦК для транслокации по предложенной схеме.

Ведение послеоперационного периода после операции создания ИАЦК-неоректум не отличалось от такового при «низкой» резекции ПК без создания «неоректум».

Средний послеоперационный койко-день после формирования ручного колоанального анастомоза составил 13+4 дня, аппаратного - 11+2 дня

Летальных исходов после операции в ближайшем послеоперационном периоде 2 (6,67%) - от причин не связанных с операцией и основного заболевания. Каких-либо специфических осложнений связанных с особенностью хирургической техники данного способа нами не выявлено.

Характер осложнений отражен в таблице 2.

Таблица 2

Структура осложнений ближайшего послеоперационного периода

Осложнение Абс. число %

Í ксосквдадыдосп' аежндорешщьцого анаегамота 2

Острый инфаркт миокарда 2 6,67%

Анализ объективных методов анатомо-функциопальиой оценки результатов операции

Результаты апоректальной маиометрии

Средние показатели давления покоя, отражающие функцию внутренней порции сфинктера ПК и давления сжатия, отражающие функции наружной порции, а также давление покоя, позыва и максимально-переносимый объем статистически не отличались от нормальных цифр уже с 3 мес после операции (таблица 3).

Таблица 3

Средние показатели аноректальной маиометрии в динамике

ДиР.КШи МоНЫ и 1 3 мес 6 мес 12 мес

г' 1,1 Л м1*!

Давление сжатия (мм.рт.ст.) 115,4±12,7 128,7±12,9 135,1±13,1

М 1

Объем позыва, мл 125±27,1 132±21,2 134±26,3

ЧСрч. ¡КН.Ч ¡МЫГ. О'"}*. \!. VI змчм: ПШК1

Наличие РАИР(+) 50% 90% 100%

Результаты транеректального ультразвукового исследований (ГРУЗИ)

В течение всего периода наблюдения, начиная с 3 мес после операции, нами не отмечены признаки дегенерации стенки резервуара, края его были четкие, слоистость не определялась. Во время расправления резервуара водой и перистальтической активности, отмечена эластичность стенки резервуара, отсутствие ригидности. Средняя толщина стенки составила 2,3+0,2мм и с течением времени на 6-12 мес отмечено незначительное ее увеличение в среднем до 2,7+0,4 мм. Во время исследования отмечена хорошая сократительная активность заслонок илеоцекального клапана. При инсуфляции воды в резервуар и его расправлении, губы клапана закрывались и ультрасонографически отмечено отсутствие ретроградного сброса содержимого в проксимальном направлении. Это указывает на сохранение функциональной активности сфинктера и, соответственно, сохранение его иннервации. При динамическом исследовании на протяжении 1 года после операции, состояние замыкатеяыюй функции илеоцекального клапана сохранялось у всех пациентов.

Результаты ирригографии

Среднее значение объема резервуара составило 315+21 см , что по данным М. von Flue et al. (1996) находится в пределах нормальных величин. Автор в своей работе показал, что объем прямой кишки у здоровых волонтеров составил 312 мл (ранжированный 188-425 мл). Однако, необходимо отметить, что этот объем имеет место при тугом заполнении кишки при объеме превышающим пороговый объем дефекации и, таким образом, в реальных условиях недостижим. Нами не отмечено при динамическом исследовании изменения размера и положения резервуара через 3, 6, 12 мес после операции.

Результаты КТ-резервуародефекографии с 3D-реконструкцией

з

Рисунок 4. Компьютерно-томографическая резервуародефекография больного Ш. А - в покое (АРУ - 86°), Б - волевое сокращение (АРУ - 92°), В -натуживание (АРУ - 115°).

При волевом сокращении мышц тазового дна и сфинктера установлено уменьшение передне-задних размеров резервуара в сравнении с этими параметрами в покое (рисунок 4 А); АРУ становится более острым (ранжированный 92 — 102°) чем в покое (86 - 94°). Это связано с тем, что во время волевого сокращения поднимается тазовое дно (рисунок 4 Б). При натуживании происходит напряжение, которое сопровождается повышением внутрибрюшного давления книзу, что по данным КТ-резервуародефекографии визуализируется как опускание тазового дна, в результате чего АРУ выпрямляется (медиана - 137°, ранжированный 111° - 145°), что приводит к опусканию дистального отдела резервуара с формированием «воронки» (Рисунок 4В).

Несомненным преимуществом компьютерно-томографической резервуародефекографии является возможность выполнения 3D - реконструкции с помощью программного обеспечения «Виртуальная колоноско-пия». Данный метод позволяет более наглядно оценить динамику изменений конфигурации резервуара и структур тазового дна в различные функциональные фазы. С помощью этого метода мы установили отсутствие пролапсов и девиаций органа во время натуживания у всех исследованных пациентов и вышеописанные изменения в 3-х мерном пространстве (рисунок 5).

Рисунок 5. Компьютерно-томографическая резервуародефекография больной С. с ЗО реконструкцией

Анализ функциональных результатов операции и качества жизни пациентов

Самостоятельный стул у пациентов появлялся на 7+2 день после операции. Позыв на акт дефекации пациенты стали ощущать на 13+3 день после ВБР и с 21+4 дня после наложения ручного колоанального анастомоза.

При анализе субъективных характеристик дефекации оперированных пациентов отмечен хороший функциональный результат уже на 2-3 неделе после операции. Хуже показатели отмечены у пациентов после брюшно-анальной резекции - у всех пациентов в течение первых 2-3 мес отмечалась анальная инконтиненция средней степени, невозможность дифференцирования характера кишечного содержимого, но сохранялось чувство наполнения кишки, позволяющее им вовремя посетить туалетную комнату. В послеоперационном периоде оперированные пациенты не нуждались в использовании специальных средств (клизм, суппозиториев, диеты), направленных на улучшение дефекации, опорожнения резервуара.

Через 6 мес после операции все пациенты имели способность дифференцировать характер кишечного содержимого, чувствовать наполнение кишки, что коррелировало у них с восстановлением ректоанального инги-биторного рефлекса. Мы считаем, что восстановление этих параметров обусловлено непосредственным действием объемного резервуара при его заполнении и раздражении рецепторов тазовой брюшины и мышц тазового дна. При «прямом» анастомозе без формирования «неоректум» в виду отсутствия подобного расширения, воздействия на внекишечные рецепторы не происходит. У 2 пациентов (6,67%) к 6 мес после операции отмечалась анальная инконтиненция легкой степени оцененная по предложенной нами классификации. Два пациента (6,67%) отмечали фрагментацию стула. Все пациенты не отметили наличие императивных позывов. К 12 мес после операции у 1 пациента (3,3%) сохранилась фрагментация стула, не оказывающая влияние на его образ жизни и, соответственно, качества жизни. У одной пациентки (3,3%) отмечена анальная инконтиненция жидкого кала ночью (легкой степени).

Функциональные параметры послеоперационного периода отражены в таблице 4.

Таблица 4

Клинические характеристики аноректальной функции оперирован-

ных через 3,6,12 месяцев после операции

Удержание кала чес. 6 мес. 12 '(..с

- Полное 60% 80%

- Периодическое калопачканье белья 40% 20% КГ'..

- Инконтиненция для жидкого кала ночью 40% 20% 1п"и

днем 20% 0% 0%

для твердого кала (-".. 0% 0%

Внезапные позывы 10% 0% 0%

Фрагментация стула (3 и более актов дефекации в час) 20% 20% 1ч"..

Болезненность дефекации 10% 0% 0%

Частота/сутки в среднем (ранжиров.) 3 (0-4) 2 (1-3)

В оценке функционального результата операции мы использовали разработанную нами оценочную шкалу степени тяжести СНПР.

На 3 мес после операции при оценке по предложенному нами опроснику степени тяжести нарушенных аноректальных функций, средняя сумма баллов составила 4,2+1,6 балла т.е. пациенты имели среднюю степень тяжести нарушений и это было обусловлено, в основном, за счет пациентов после ручного колоанального анастомоза. На 6 мес отмечена тенденция к улучшению функциональных результатов и сумма баллов составила 3,0+0,8. На 12 мес - 2,4±1,2 балл.

Таким образом, ни у одного оперированного пациента по исследуемой методике с первых дней после операции не отмечено выраженных нарушений аноректальных функций. Уже через 3-6 мес после операции большинство пациентов были адаптированы к социально-трудовым условиям за счет хорошего функционального результата операции. Это позволило всем работающим пациентам из исследуемой группы (40%) вернуться к трудовой деятельности в прежнем, дооперационном объеме без изменений условий труда.

Для сопоставления полученных данных с показателями качества жизни, мы также провели анкетирование оперированных пациентов с помощью анкет: SF-36 и Fecal Incontinence Quality of Life (FIQL) для пациентов с анальной инконтиненцией, и опросник В.И. Помазкина (2010) специально разработанный для пациентов, оперированных на прямой кишке.

С помощью опросника В.И. Помазкина (2010) выяснено, что значение общего удовлетворения жизнью пациентов, которое они определяли по визуально-аналоговой шкале от 0% до 100% было: на 3 мес - 75,5+12,1%; 6 мес - 84,1+6,2%; 12 мес - 91,3+4,4%. Динамика этого показателя отражена на рисунке 6.

юо •-------

90 -li-

80 ■......................

70 " —---

Змее 6 мес 12 мес

Рисунок 6. Динамика роста общей удовлетворенностью пациентов на 3, 6, 12 мес после операции по данным опросника В.И. Помазкина (2010)

С помощью последующих вопросов более детально оценены 7 показателей качества жизни в динамике, что отражено на диаграмме (рисунок 7).

Изменение образа жизни

100,.. т-..

Нарушение эва

Частота с

Боль

Социальное ■функционирование

Изменение псих.-эмоц. статуса

3 мес

■бмес

12 мес

Рисунок 7. Динамика улучшения шкал качества жизни пациентов после «низкой» резекции с формированием ИАЦК резервуара через 3, 6, 12 мес после операции.

Рисунок 8. Динамика улучшения общего среднего значения шкал оценки качества жизни пациентов после «низкой» резекции с формированием ИАЦК резервуара через 3, 6, 12 мес после операции.

Таким образом, уже на 3 мес после операции пациенты отмечают хорошие показатели качества жизни, которые к 12 мес после операции приближаются к 100%-ному удовлетворению. Более низкие показатели пациенты отмечают в шкале «изменении образа жизни» на 3 мес после операции, что легко объясняется т.к. операция подобного характера не может не отразиться на образе жизни оперированных. Однако, с течением времени, этот показатель увеличивается до 83,3 к 12 мес после операции.

1С"

50

времени, этот показатель увеличивается до 83,3 к 12 мес после операции.

При исследовании качества жизни с помощью опросника SF-36 получены следующие результаты:

1. Физическое функционирование (Physical Functioning, PF): 3 мес -72,5±5,2; 6 мес - 81,4±4,1; 89,1±1,4.

2. Ролевое функционирование (Role-Physical Functioning, RP): 3 мес

- 71,1±1,2; 6 мес - 77,4±1,6; 12 мес±79,1.

3. Интенсивность боли (Bodily pain, BP): 3 мес - 67,1±3,1; 6 мес -77,8±2,1; 12мес-84,9±4,5.

4. Общее состояние здоровья (General Health, GH): 3 мес - 60,5±2,3; 6 мес - 65,2±2,1; 12 мес - 69,7±3,0.

5. Жизненная активность (Vitality, VT): 3 мес - 57,5±2,1; б мес -59,3±3,3; 12мес-61,1±2,8.

6. Социальное функционирование (Social Functioning , SF): 3 мес -53,75±6,1; 6 мес - 61,3±2,9; 73,4±3,1.

7. Ролевое функционирование, связанное с эмоциональным состоянием (Role-Emotional, RE): 3 мес - 66,5±2,4; 6 мес - 74,2±3,1; 12 мес -76,1±5,9

8. Психическое здоровье (Mental Health, МН): 3 мес -51,2±4,9; 6 мес

- 56,9±5,8,12 мес - 61,8±7,9.

Динамика шкал оценки КЖ по SF-36 отражена на диаграмме (рисунок

9).

Рисунок 9. Динамика показателей шкал оценки качества жизни БР-Зб через 3,6,12 мес в сравнении с нормальными показателями здоровых лиц.

При анализе преобладания негативных факторов в качестве жизни пациента на 3 мес после операции, произведено вычисление среднего показателя физического (РР, RP, ВР,СН) и психического компонентов здоровья (УТ, §Р, 1?Е, МН) и выяснено, что качество жизни в большей степени

это обусловлено осознанием пациентом характера своего заболевания и страхом его прогрессирования, что отражается в целом на показателях качества жизни. В последующем, на 12 мес после операции, анальная инкон-тиненция легкой степени отмечена у одной пациентки, при этом FIS! составил у нее 17 баллов. У нее показатели качества жизни по данным опросника Fecal Incontinence Quality of Life (FIQL) статистически не отличались от значений 3 мес (р>0,05). У других 3 пациентов показатели FIQL заметно улучшились: стиль жизни - 3,32±3,1; поведение - 3,18±1,2; депрессия (самопредставление) -3,65+1,1; затруднения - 3,21±1,9.

Выводы

1. Топографо-анатомические особенности илеоасцендоцекального комплекса и его ангиоархитектоника не вызывают затруднений в формировании «неоректум» по разработанной методике. При короткой сосудистой ножке трансплантата, возможно выполнение ангиоанастомоза между подвздошно-ободочными сосудами илеоасцендоцекального комплекса и ветвями подвздошных сосудов. Однако, вероятность такой ситуации возникает всего в 2-5% случаев.

2. Наложение превентивной сигмостомы показано при наличии признаков местной лучевой реакции 1-2 ст по классификации RTOG-EORTC, что является профилактикой несостоятельности асцендоректального и ас-цендоанального анастомозов и генерализации воспалительного процесса в малом тазу.

3. Течение послеоперационного периода разработанного варианта операции не имеет существенных особенностей. Средний послеоперационный койко-день после формирования ручного колоанального анастомоза составил 13+4 дня, аппаратного - 11+2 дня.

4. Предложенный алгоритм клинической оценки степени тяжести «синдрома низкой резекции» позволяет объективизировать и унифицировать данные о функции аноректальной области. Спустя 3 мес после операции средняя сумма баллов аноректальной дисфункции составила 4,2+1,6, на 6 мес 3,0+0,8, на 12 мес - 2,4+1,2 балл, что соответствует легкой степени тяжести «синдрома низкой резекции».

5. Илеоасцендоцекальный комплекс в качестве «неоректум» позволяет достичь хороших функциональных результатов и показателей качества жизни уже с первого месяца после операции с последующим их улучшением в течение первого года до показателей статистически не отличающихся от нормальных (р>0,05). Общая удовлетворенность качеством жизни через 3 мес после операции составила 75,5+12,1%, 6 мес -84,1+6,2%, 12 мес - 91,3+4,4% по опроснику В.И. Помазкина (2010).

Практические рекомендации

1. Выполнение «низкой» резекции прямой кишки по поводу нижне- и среднеампулярного рака прямой кишки должно дополняться формированием «неоректум» при предполагаемом уровне анастомоза на расстоянии менее 5 см относительно верхней границы анального канала;

2. Применение разработанного способа предоперационной оценки достаточности длины илеоасцендоцекального комплекса для низведения целесообразно для прогнозирования технической возможности формирования «неоректум» и оценки регионарного сосудистого русла, что снижает риск осложнений.

3. Наложение превентивной сигмостомы при формировании «неоректум» из илеоасцендоцекального комплекса показано при наличии у пациента клинических или интраоперационных признаков местной лучевой реакции после предшествующей предоперационной лучевой терапии 1-2 ст по классификации RTOG/EORTC;

4. Применение разработанного способа компьютерно-томографической резервуародефекографии с 3D реконструкцией рекомендовано для анатомо-функциональной оценки аноректальной области и «неоректум» после операции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Малоинвазивные методы и УЗИ в хирургии толстой кишки / В.В.Яновой, Ю.В.Доровских, С.В.Орлов, СЛЗ.Аникин, O.A. Мажарова // Сборник тезисов III Съезда хирургов Сибири и Дальнего Востока. Томск. -2009.-С. 171

2. Топография илеоцекального отдела в функциональной хирургии рака прямой кишки / В.В.Яновой, C.B. Аникин // Сборник тезисов 61-й итоговой научной студенческой конференции. Благовещенск. - 2009. - С. 231.

3. Варианты дислокации асцендоцекального комплекса при восстановлении непрерывности толстой кишки / В.В. Яновой, C.B. Орлов, C.B. Аникин, A.A. Мазуренко, Ю.В. Доровских // Мат. I Съезда колопроктоло-гов СНГ. Ташкент. - 2009. - С. 324

4. Технические возможности резервуарной техники в хирургии рака прямой кишки /В.В. Яновой, C.B. Аникин // Материалы X региональной научно - практической конференции «Молодежь XXI века: шаг в будущее», посвященной Году молодежи в Российской Федерации, Благовещенск. - 2009. Т.З. С. 6-7.

5. Топографо-анатомические, технические и функциональные возможности использования илеоасцендоцекального комплекса в резервуарной хирургии рака прямой кишки /В.В. Яновой, C.B. Аникин //

Вестник РГМУ. Материалы V Международной Пироговской студенческой научной медицинской конференции. Москва. 2010. С.

6. Возможности илеоцекального комплекса в замещении утраченных функций прямой кишки / В.В. Яновой, C.B. Аникин // Материалы XI региональной научно - практической конференции «Молодежь XXI века: шаг в будущее». Благовещенск. - 2010. Т.З. - С. 186-187.

7. Восстановление прямой кишки илеоцекальным комплексом / В.В. Яновой, C.B. Аникин, Ю.В. Доровских // VII Китайско-Японско-Корейско-Российская международная конференция. Харбин, 2010. - С. 44.

8. Илеоасцендоцекальный комплекс в создании неоректум после низкой передней резекции прямой кишки / В.В. Яновой, Ю.В.Доровских, С.В.Орлов, C.B. Аникин, A.A. Симоненко, В.П. Захаров И Колопроктология, 2010. №2 (32). - С. 36 - 41.

9. Реконструкция илеоасцендоцекального комплекса и функции неоректум / В.В.Яновой, С.В.Аникин, С.С.Целуйко, Ю.В.Доровских, С.В.Орлов // Вестник Санкт-Петербургского университета, серия 11. Медицина. Приложение. Материалы всероссийского форума «Пироговская хирургическая неделя». 2010. С. 214

10. Компьютерно-томографическая трехмерная дефекография в оценке функции неоректум /В.В. Яновой, C.B. Аникин // Сборник тезисов 63-й итоговой научной студенческой конференции. Благовещенск, 2011. С. 291 -292.

11. Реконструкция «неоректум» илеоасцендоцекальным сегментом, этап завершения операции / В.В. Яновой, Ю.В. Доровских, C.B. Аникин, А.А.Мазуренко, С.В.Орлов, В.А.Омельченко // Материалы 2 съезда коло-проктологов стран СНГ, 2 съезда колопроктологов Украины с участием стран центральной и восточной Европы. Одесса. - 2011. С. 305-306.

12. Новый подход в исследовании «неоректум» / В.В.Яновой, Ю.В.Доровских, A.B. Заваруев, О.Н. Денискин, Е.В. Штабной // VIII Российско-Китайский форум. Благовещенск. - 2011. С. 12.

13. Новый мультифункциональный способ восстановления левой половины толстой кишки / В.В.Яновой, Ю.В.Доровских, С.В.Орлов, C.B. Аникин, A.A. Мазуренко // Материалы XI съезда хирургов Российской Федерации. Волгоград. - 2011. С.412.

14. Программа хирургической реабилитации больных низким раком прямой кишки /В.В. Яновой, C.B. Аникин // Медицина и качество жизни, 2011, №3, С. 24-25

15. Пути улучшения функциональных результатов брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением / В.В.Яновой, C.B. Аникин, Ю.В.Доровских, А.А.Симоненко, C.B. Орлов // Колопроктология, 2011. №3 (37), С. 111 - 112.

16. Современные методы анатомо-функциональной оценки илеоас-цендоцекального неоректум /В.В. Яновой, C.B. Аникин // Молодежь XXI века: шаг в будущее. Материалы XII региональной научно - практической конференции, Благовещенск 2011. Т.6. С. 107-108.

Рационализаторские предложения и патенты

1. Аникин C.B. Способ восстановления левой половины толстой кишки после ее резекции / Яновой В.В., Мазуренко A.A., Аникин C.B.// Патент на изобретение № 2408295 от 10.01.2011.

2. Аникин C.B. Компьютерно-томографическая дефекография / Яновой В.В., Аникин C.B., Денискин О.Н., Штабной Е.В.// Рационализаторское предложение №1808 от 25.02.2011 г. - Хабаровск: Отд. интеллект, собств. Амурская ГМА. - 3 с.

3. Аникин C.B. Магнитно-резонансная дефекография / Яновой В.В., Аникин C.B., Денискин О.Н., Штабной Е.В.// Рационализаторское предложение №1809 от 25.02.2011 г. - Благовещенск: Отд. интеллект, собств. Амурская ГМА. - 3 с.

4. Аникин C.B. Баллонная аноректальная манометрия в исследовании функции ректального резервуара / Яновой В.В., Аникин C.B., Денискин О.Н., Штабной Е.В Л Рационализаторское предложение №1810 от 25.02.2011 г. - Благовещенск: Отд. интеллект, собств. Амурская ГМА. - 3 с.

5. Аникин C.B. Способ создания неоректум при низкой резекции прямой кишки транспозицией илеоасцендоцекального комплекса / Яновой В.В., Доровских Ю.В., Аникин C.B.// Рационализаторское предложение №1811 от 01.03.2011 г. - Благовещенск: Отд. интеллект, собств. Амурская ГМА. - 3 с.

Список сокращений

АРМ - аноректальная манометрия

БАР - брюшно-анальная резекция

БПЭ - брюшно-промежностная экстирпация

ИАЦК - илеоасцендоцекальный комплекс

KT - компьютерная томография

КЖ - качество жизни

JIT - лучевая терапия

НПР - низкая передняя резекция

ПГКЭ - правосторонняя гемиколэктомия

ПК - прямая кишка

ПР - передняя резекция

РАИР - ректоанальный ингибиторный рефлекс

РПК - рак прямой кишки

СНПР - синдром низкой передней резекции

ТРУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование

Аникин Сергей Владимирович Илеоасцендоцекальный резервуар при низкой резекции прямой кишки - клинико-функциональные результаты. Автореф. на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Подписано в печать 23.11.2011 Формат 60х84\16. Бумага писчая. Усл. печ. л. 2. Тираж 125 экз. Заказ № 1465. ООО «Типография» 675000, г. Благовещенск, ул. Политехническая, 55 Тел.: (4162) 21-40-83, е-та11:атш11ро§гаГ@уапс1ех.ги

Актуальность темы.

Рак прямой кишки (РПК), несмотря на все успехи современной диагностики и хирургической техники, является злободневной проблемой как в России, так и за рубежом. Это обусловлено, в-первую очередь, неуклонным ростом заболеваемости РПК, а во-вторых, неудовлетворенностью функциональными результатами лечения рака данной локализации [18, 84, 280]. Развитие онкоколопроктологии диктует необходимость максимально сохранить функцию органа при условии соблюдения принципа радикализма оперативного вмешательства. Для улучшения функциональных результатов и качества жизни пациентов увеличивается удельный вес сфинктеросохраняющих операций (ССО) при «низкой» локализации РПК [12, 86]. Однако, несмотря на сохранение сфинктерного аппарата прямой кишки (ПК), у 25 - 46,5% пациентов после «низкой» резекции формируются тяжелые расстройства дефекации и континенции известные в мировой практике как «синдром низкой передней резекции» (СНПР) [84, 135]. Развитие этого синдрома приводит к нарушению произвольного контроля над актом дефекации, что негативно отражается на качестве жизни (КЖ) оперированных пациентов [46, 84, 113, 271]. Основными причинами СНПР является утрата резервуарной и эвакуаторной функций ПК [53, 232, 284].

Для восстановления утраченных функций ПК предложено множество способов создания прямокишечных резервуаров - «неоректум»: 1-, С-, шаровидные резервуары, т.н. «поперечная колопластика» и т.п. [18, 29, 31, 32, 87, 88, 107, 142].

Однако, данные способы имеют ряд существенных недостатков, ограничивающих их широкое применение [18, 107, 135, 136, 197]. В связи с этим обоснован интерес к разработке отличительных и функционально более выгодных методов восстановления утраченных функций ПК после «низкой» резекции с целью улучшения КЖ пациентов.

Для этого предложено несколько способов использования илеоасцендоцекального комплекса (ИАЦК) в формировании «неоректум» [87, 135, 136]. Преимуществами данных способов в сравнении с ранее предложенными является то, что используется естественный, «готовый» резервуар достаточного объема - слепая кишка, что не требуют дополнительных манипуляций на стенке кишки, приводящих к ее денервации и дефициту внутристеночного кровообращения. Способ низведения ИАЦК с реверсией и формированием сигмоилеального и асцендоректального анастомозов может иметь широкое применение в функциональной хирургии «низкого» рака ПК. Однако, данный способ недостаточно освещен в отечественной и зарубежной литературе и не изучен с анатомо-физиологической, технической, клинико-функциональной позиций.

Учитывая все вышеперечисленное, актуальность исследования заключается в изучении анатомо-физиологических, технических, клинико-функциональных аспектов операции формирования илеоасцендоцекального прямокишечного резервуара после «низкой» резекции ПК, ее осложнения и пути их решения.

Цель исследования:

Улучшение функциональных результатов «низкой» резекции прямой кишки.

Задачи исследования:

1. Выявить топографо-анатомические особенности илеоасцендоцекального сегмента и оценить технические возможности его использования в формировании «неоректум»;

2. Изучить технические особенности оперативного пособия формирования «неоректум» из илеоасцендоцекального комплекса;

3. Провести анализ непосредственных результатов «низкой» резекции прямой кишки с созданием резервуара из илеоасцендоцекального комплекса, изучить возможные осложнения и их профилактику;

4. Оценить функциональные результаты в различные сроки после операции;

5. Разработать алгоритм клинической оценки тяжести «синдрома низкой резекции» и провести оценку степени клинических проявлений аноректальной дисфункции и качества жизни после операции создания «неоректум».

Научная новизна

Разработан технически, анатомо-функционально обоснован и внедрен в клинику способ создания «неоректум» из илеоасцендоцекального комплекса при «низкой» резекции прямой кишки по поводу РПК «низкой» локализации. Разработан комплекс предоперационной профилактики возможных осложнений, таких как несостоятельность коло(ректо)анального анастомоза путем предоперационной оценки достаточности длины ИАЦК для низведения. Разработаны и внедрены способы компьютерно-томографической и магнитно-резонансной резервуародефекографии. Впервые предложена комплексная клиническая схема оценки тяжести нарушений аноректальных функций после «низкой» резекции ПК. Проведен анализ непосредственных клинических результатов операции, ее осложнений. Проведен анализ полученных функциональных результатов, объективная оценка функций резервуара. Разработаны показания к наложению превентивной колостомы при создании «неоректум». Доказана эффективность способа по улучшению качества жизни пациентов после «низкой» резекции ПК. Создана классификация вариантов применения илеоасцендоцекального сегмента в колопроктологии.

Получены патент на изобретение (№2408295 от 10 января 2011, приоритетная справка от 30 марта 2009) приоритетные справки на изобретения (№2011112639 от 01.04.2011, 2011111023 от 23.03.2011, 2010141278 от 07.10.2010, 2010144084 от 27.10.2010), удостоверения на рационализаторские предложения (1808 от 25.02.2011, 1809 от 25.02.2011, 1810 от 25.02. 2011, 1811 от 01.03.2011).

Практическая значимость работы

1. В результате внедрения способа создания «неоректум» из ИАЦК путем его реверсии и низведения при «низких» резекциях прямой кишки снижается частота развития и степень клинических проявлений СНПР, что способствует улучшению КЖ оперированных и их быстрой социально-трудовой реабилитации.

2. Разработан и внедрен способ предоперационной оценки достаточности длины ИАЦК, благодаря чему снижается риск несостоятельности коло(ректо)анального анастомоза, что улучшает непосредственные результаты операции;

3. Предложена схема комплексной оценки степени нарушений аноректальных функций после «низкой» резекции, что позволяет объективизировать клинические данные, оценить динамику восстановления этих функций в различные сроки после операции, провести объективное сравнение различных способов профилактики СНПР путем создания «неоректум».

4. Показаны широкие возможности практического применения компьютерно-томографической резервуародефекографии с ЗО-реконструкцией в анатомо-функциональной оценке «неоректум»

Внедрение результатов исследования

Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность Амурского областного центра колопроктологии ОГУЗ «Амурская областная клиническая больница», ОГУЗ Областной онкологический диспансер. Также материалы работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» г. Благовещенск.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на I Съезде колопроктологов стран СНГ (г. Ташкент, 2009), II Съезде колопроктологов стран СНГ, III Съезде колопроктологов Украины с участием стран Центральной и Восточной Европы (г. Одесса, 2011), II Китайско-, Японско-, Корейской международной конференции и VII Китайско-Российском биомедицинском форуме (г. Харбин, 2010), VIII Российско-Китайском Форуме (г. Благовещенск, 2011); XI Съезд хирургов РФ (Волгоград, 2011), Ш-ий Всероссийский съезд колопроктологов с международным участием (г. Белгород, 2011 г), научно-практической региональной конференции «Молодежь 21 века - шаг в будущее (Благовещенск, 2010, 2011), заседании областного общества хирургов (Благовещенск, 2010, 2011).

По результатам исследования опубликовано 16 работ, в том числе 4 работы в международных и 3 в ВАК-рецензируемых источниках.

Получены: патент на изобретние (№2408295 от 10 января 2011, приоритет от 30 марта 2009) приоритетные справки на изобретения (№2011112639 от 01.04.2011, 2011111023 от 23.03.2011, 2010141278 от 07.10.2010, 2010144084 от 27.10.2010), удостоверения на рационализаторские предложения (1808 от 25.02.2011, 1809 от 25.02.2011, 1810 от 25.02. 2011, 1811 от 01.03.2011).

Объем и структура диссертации

ВЫВОДЫ

1. Топографо-анатомические особенности илеоасцендоцекального комплекса и его ангиоархитектоника не вызывают затруднений в формировании «неоректум» по разработанной методике. При короткой сосудистой ножке трансплантата, возможно выполнение транспозиции илеоасцендоцекального комплекса путем наложения ангиоанастомоза между подвздошно-ободочной артерией илеоасцендоцекального комплекса и ветвями подвздошных артерий. Однако, вероятность такой ситуации всего 2-5%.

2. Наложение превентивной сигмостомы показано при наличии признаков местной лучевой реакции 1-2 ст по классификации ЯТОО-ЕОКТС, что является профилактикой несостоятельности асцендоректального или асцендоанального анастомоза и генерализации воспалительного процесса малого таза.

3. Течение послеоперационного периода не имеет существенных особенностей. Средний послеоперационный койко-день после формирования ручного колоанального анастомоза составил 13+4 дня, аппаратного -11+2 дня.

4. Предложенный алгоритм клинической оценки степени тяжести «синдрома низкой резекции» позволяет объективизировать и унифицировать данные о функции «неоректум». Спустя 3 мес после операции средняя сумма баллов аноректальной дисфункции составила 4,2+1,6, на 6 мес 3,0+0,8, на 12 мес -2,4+1,2 балл, что соответствует легкой степени тяжести «синдрома низкой резекции».

5. Илеоасцендоцекальный комплекс в качестве «неоректум» позволяет достичь хороших функциональных результатов и показателей качества жизни уже с первого месяца после операции с последующим их улучшением до показателей близким к нормальным в течение первого года. Общая удовлетворенность качеством жизни через 3 мес после операции составила 75,5+12,1%, 6 мес - 84,1+6,2%, 12 мес - 91,3+4,4% по опроснику В.И. Помазкина (2010).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выполнение «низкой» резекции прямой кишки по поводу нижне- и среднеампулярного рака должно дополняться формированием «неоректум» при предполагаемом уровне анастомоза на расстоянии менее 5 см относительно верхней границы анального канала;

2. Применение разработанного способа предоперационной оценки достаточности длины илеоасцендоцекального комплекса для его низведения целесообразно для прогнозирования технической возможности формирования «неоректум» и оценки регионарного сосудистого русла, что снижает риск осложнений.

3. Наложение превентивной сигмостомы при формировании неоректум из илеоасцендоцекального комплекса показано при наличии у пациента клинических или интраоперационных признаков местной лучевой реакции после предшествующей предоперационной радиотерапии 1-2 ст по классификации КТОв/ЕОКТС;

4. Применение способа компьютерно-томографической резервуародефекографии с ЗБ реконструкцией рекомендовано для анатомо-функциональной оценки аноректальной области и «неоректум» после операции.