Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Хронобальнео- и хронофизиотерапия-методология оптимизации лечения остеоартроза и сопутствующих заболеваний

На правах рукописи

рге од

21 ]С02

ТЕРЕШИНА Лидия Георгиевна

ХРОНОБАЛЬНЕО - И ХРОНОФИЗИОТЕРАПИЯ -МЕТОДОЛОГИЯ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОАРТРОЗА И СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

14.00.51 - восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Екатеринбург, 2002 г.

Работа выполнена в Медицинском научном центре профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий (г.Екатеринбург)

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки,

доктор медицинских наук, профессор И.Е. Оранский;

Доктор медицинских наук Л.Н. Будкарь

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук

Н.Ф. Мирютова;

. . Доктор медицинских наук

A. А. Гарганеева;

Доктор медицинских наук, профессор

B.В. Удут;

Ведущая организация: Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Москва)

Защита состоится « 7¿?» 2002 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д.208.100.01 при Томском НИИ курортологии и физиотерапии (634009, г. Томск, ул. Розы Люксембург, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Томского НИИ курортологии и физиотерапии.

Автореферат разослан ЛЛ. ¿¿/^¿¿2002 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук

Г.Г. Решетова

рш, по. 40

а * ¿/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Природные и преформированные физические факторы нашли широкое применение а практике лечения самых различных заболеваний. Они обладают выраженным адаптогенным, саногснетичсским и иммуномодулируюгилм действием и составляют основу лечебных технологий восстакоаэтелмюй терапии, глазной задачей которой является повышение неспецнфической резистентности организма и восстановление его функциональных резервов [В.В. Разумов, 1998; И.П. Ьобровницкий, 2000].

Особое значение эти факторы приобретают в условиях экологического неблагополучия и избыточной медикамеычхшой нагрузки, чаете ведущей к неадекватным реакциям организма. Природные и преформированные физические факторы как правило лишены нежелательных побочных эффектов, они адекватно воспринимаются физиологическими системами организма, обеспечпзая выраженное и длительное лечебное действие. Вместе с тем, конечный результат лечения во многом зависит от индивидуальной реакции человека, от его чувствительности к возмущающим воздействиям и от адекватности восприятия их физиологическими системами организма. Поэтому вопросы оптимизации и индивидуализации лечебных воздействий, как и объективной оценки результатов лечения являются актуальной проблемой курортологии физиотерапии.

Наиболее доступным приемом оптимизации для клиницистов -курортологов является использование хронобиояогического подхода к проведению лечения нз основе представлений о хронотолерантности и «времени наибольшего благоприятствования». Многие авторы [И.Е. Оранский, 1981; А.Г. Малявин, 1995; Е.Ф. Левицкий, 1997] указывают на необходимость проведения корригирующей терапии с учетом биоритмов

организма с цслыо устранения десиихроноза, обусловленного патологическим процессом.

К настоящему времени в литературе имеется достаточно большое количество данных о биоритмологической структуре многих заболеваний и методах их хронотерапии; достаточно упомянуть работы по изучению хроноалгоритма патологического процесса у больных артериальной гипертензией и хроническим бронхитом [ Ю.Д. Азизов, 1996; К.К. Токбаева, 1996; P.M. Заславская, 1998; В.Б. Симоненко, 1998]. Однако, в литературе практически отсутствуют сведения о нарушениях хроноалгоритма при заболеваниях опорно-двигательного аппарата; этому вопросу посвящены лишь единичные работы- [Л.В. Капилевич, 1998]; встречается только упоминание о вариабельности в течение суток болевого синдрома у больных остеоартрозом и флюорозом [ В.Г. Артамонова, 1988; В.А. Насонова, 1997].

Вместе с тем, такая патология как остеоартроз, в том числе с сопутствующей артериальной гипертензией, хроничесим бронхитом, хронической венозной недостаточностью нижних конечностей весьма широко распространена среди населения России, в том числе - у работников промышленных предприятий [ В.А. Насонова, 1994; Б.Т. Величковский, 1995; А.Н. Бритов, 1996; Р.Г. Оганов, 1997]. Особенно часто эти заболевания встречаются на тех предприятиях, где большие физические нагрузки сочетаются с воздействием повреждающих факторов производственной среды, в частности -токсических веществ [Д.М. Зислин, 1984; Е.П. Жовтяк, 1987]. Особенности патологического процесса, во многом обусловленные неблагоприятной производственной средой, требуют специальных методических подходов к разработке технологий восстановиельной терапии.

Поданным литературы [Н.С. Каменская, 1987; В.Д. Григорьева, 1988] одним из наиболее эффективных преформированных факторов в лечении остеоартроза (OA) является сверхвысокочастотная (СВЧ) - терапия - 460 мГц, обладающая выраженным обезболивающим, противовоспалительным,

сосудорасширяющим действием и способствующая улучшению кровообращения и обмена веществ в тканях. В лечении больных с венозной патологией хороший эффект дает магнитотерапия (МТ), обладающая противоотечным действием и положительно влияющая на систему свертывания крови [ Б.Н. Жуков, 1984; Г.Н. Пономарешсо, 1999]. Из бальнеофакторов в лечении ОА нашли широкое применение сероводородные ванны и грязевые аппликации [ И.С. Артеменко, 1986; В.П. Кессель, 1986; Н.В. Новиков, 1989]. Среди медикаментозных средств наружного действия в ревматологии с успехом применяется диметилсульфоксид (ДМСО), обладающий противоспалительным и регенераторным действием [Ю.В. Муравьев, 1985].

Такие эффективные факторы физио- и бальнеотерапии, как СВЧ-терапия-460 мГд, магнитотерапия, грязевые аппликации и сероводородные ванны нашли применение также в лечении часто сопутствующих остеоартрозу артериальной гипертензии [ О.Б. Давыдова, 1994; Е.И. Сорокина, 1996] и хронического бронхита [Н.С. Айрапетова, 1985; Т.Н. Зарипова, 1996; И.Г. Иволгина, 1997].

Регулярное, своевременное использование курсового физиобальнеолечения позволяет свести к минимуму применение медикаментозной терапии, а в ряде случаев вообще длительное время обойтись без приема медикаментов. При достижении хороших результатов в лечении патологии опорно-двигательного аппарата и венозной системы возможно значительное расширение двигательного режима, что благоприятно сказывается на течении сопутствующей патологии сердечнососудистой и дыхательной систем.

Если вопросы бальнео - И физиотерапии ОА нашли разрешение в практике, о чем свидетельствует довольно обширная литература [И.С. Артеменко, 1986; Н.С. Каменская, 1987; В.Д. Григорьева, 1988], то обоснование технологий лечения ОА у рабочих фтористых производств, а

также остеоартроза у бстьцых с сопутствующей патологией еще далеко от своего разрешения и представляет собой сложную задачу. Сложность заключается п том, что при наличии сочетанной патологии необходимо определить адекватную совокупность лечебных воздействий, обеспечивающую ожидаемый положительный эффект. В этой проблеме на первый план пыстулаюг задачи оптимизации комплексной терапии на основе хропобиологическнх подходов к выбору времени наибольшего благоприятствования. Эти вопросы остаются во многом нераскрытыми в проблеме оптимизации физиобальнеотерапии больных ОА и именно им посвящено настоящее исследование.

Цель работы. На основе биоритмологического анализа показателей функционального состояния физиологических систем организма, проявлений патологического процесса и представлений о механизме действия физических факторов обосновать методологические подходы к хронотерапии физическим!? факторами остеоартроза и сопутствующих заболеваний путем определения времени наибольшего благоприятствования при назначении лечебных процедур.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1). Изучить особенности клинического течения ОА и структур суточной вариабельности проявлений патоготческого процесса и функционального состояния физиологических систем организма у больных остеоартрозом - рабочих промышленных предприятий, в том числе у лиц, имеющих производственный контакт с соединениями фтора, и у больных флюорозом,

2). Изучить особенности хроноалгоритма патологического процесса у больных ОА с сопутствующей хронической венозной недостаточностью нижних конечностей.

3). Изучить суточную вариабельность артериального давления у больных ОА с сопутствующей артериальной гипертензией и переносимость

комплексного физио- и бальнеолечения у этих больных в зависимости от времени проведения процедур в течение суток.

4). Изучить суточную вариабельность функции внешнего дыхания у больных ОА с сопутствующим хроническим необструктивным бронхитом и хроническим обструктивным бронхитом 1,1) и 111 степеней тяжести.

5). Оптимизировать технологии лечебного процесса у больных ОА (в том числе у больных, контактирующих с фтором), у больных флюорозом и у больных ОА с сопутствующей венозной недостаточностью нижних конечностей с учетом клинических особенностей заболевания и времени проведения процедур.

6). Разработать методику физиобальнеолечения у больных ОА с сопутствующим хроническим бронхитом (ХБ) с учетом суточной вариабельности ФВД у больных с различными степенями тяжести бронхита и суточной вариабельности болевого синдрома в суставах.

7). Разработать методикуфмзиобальнеояечения лечения у больных ОА с сопутствующей артериальной гипертензией (АГ) с учетом типа суточной вариабельности артериальной гипертензин и данных о переносимости физиобальнеолечения больными с различными типами, а также с учетом суточной вариабельности болевого синдрома в суставах

8). Изучить эффективность лечения больных ОА, в том числе - с различной сопутствующей патологией, с применением оптимизированных лечебных комплексов, проследить отдаленные результаты лечения и динамику числа дней временной нетрудоспособности.

Положения, выносимые на защиту

1). Хроноалгоритм патологического процесса имеет свои особенности у больных остеоартрозом, не контактирующих с фтором на производстве, у больных ОА, имеющих длительный производственный контакт с соединениями фтора, и у больных флюорозом, а также у больных ОА с сопутствующей патологией.

2). У больных ОА с сопутствующим ХБ выявляются изменения хроноалгоритма функции внешнего дыхания с нарастанием тяжести десинхроноза по мере увеличения степени бронхообструкции.

3). При суточном мониторировании АД у больных ОА с сопутствующей АГ можно выявить три типа суточной вариабельности АД: так называемые «утренний тип», «вечерний тип» и «неустойчивый тип».

4). Данные о хроноалгоритме патологического процесса и физиологических функций организма позволяют прогнозировать время наибольшего благоприятствования для проведения физио- и бальнеопроцедур, а также время, вероятное для развития бальнеореакций.

5). Применение лечебных воздействий с учетом времени наибольшего благоприятствования (за несколько часов до максимальных проявлений патологического процесса) позволяет получить более высокую терапевтическую эффективность, чем при проведении этих же воздействий в другое время суток.

6). Разработанные оптимизированные методы комплексного лечения больных ОА, а также больных ОА в сочетании с АГ, ХБ и ХВН дают высокий лечебный эффект, стойкие отдаленные результаты и существенное снижение числа дней временной нетрудоспособности.

Научная новизна

Разработана концепция биоритмологической оптимизации лечения факторами природной и преформированной терапии больных остеоартрозом, в том числе с сопутствующей патологией сердечнососудистой и дыхательной систем на основе представлений об адаптивном, саногенетическом, иммуномодулирующем и информационном действии физиобальнеотерапии и хронотерапевтическом эффекте при применении этих факторов в часы наибольшего благоприятствования. Этот концептуальный подход обеспечивает адекватность реакций организма и

оптимизирует процесс лечения с последующим выраженным стабильным эффектом.

Изучен хроноалгоритм ряда показателей функциональных систем организма у больных остеоартрозом, в том числе - у больных, имеющих производственный контакт с фтором, и у больных флюорозом. Получены также новые данные о суточной вариабельности ЛД у больных ОА с сопутствующей артериальной гипертензией и особенностях реакций на бальнеовоздействия при различных типах суточного ритма АД. Впервые получены данные о суточном хроноалгоритме показателей ФВД у больных ОА с сопутствующим хроническим бронхитом, свидетельствующие о нарастании выраженности десинхроноза с увеличением степени тяжести бронхита.

Раскрыты частные стороны механизма лечебного действия факторов физической терапии (СВЧ-терапия, магнитотерапия) и бальнеофакторов (грязевые аппликации, сероводородные ванны), обусловленные хронотерапевтическим эффектом и хроночувствительностью к ним больных ОА, в том числе - с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Выявлено синхронизирущее влияние комплексной терапии, проводимой с учетом биоритма функции дыхания на состояние дыхательной системы у больных ОА с сопутствующим хроническим бронхитом.

Определено время наибольшего благоприятствования для проведения лечебных процедур с учетом особенностей реакции организма больных остеоартрозом, флюорозом и больных ОА с сопутствующей патологией.

Практическая значимость.

Разработаны критерии объективной экспертной балльной оценки степени выраженности реактивного синовита у больных остеоартрозом и критерии оценки эффективности физиобальнеолечения этих больных.

Научно обоснованы оптимизированные методы комплексного физиобальнеолечения и вторичной профилактики ОА, в том числе — больных ОА, работающих в контакте с фтором, и больных ОА с сопутствующей патологией, разработанные с учетом степени выраженности патологического процесса и структуры его хроноалгоритма.

Разработанные методы комплексного лечения, защищенные патентами Российской федерации, позволяют сократить сроки лечения, повысить его эфективность, повысить его эффективность и получить стойкие отдаленные результаты с экономическим эффектом в виде уменьшения числа дней временной нетрудоспособности.

Внедрение

Методы лечения больных ОА и сопутствующей патологии апробированы в клинике Медицинского научного центра профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий (МНЦ ПиОЗРПП), внедрены в 5 лечебных учреждениях Свердловской области (санаторий-профилакторий «Чистый ключ», медсанчасть N 70, городская больница N 2, объединение «Уральская здравница», Медицинский научный центр ПиОЗРПП), получено 11 актов внедрения на разработанные лечебные методики. Изданы методические рекомендации, утвержденные Министерством Здравоохранения Российской Федерации:

1. Димексид и его применение в методиках электрофореза водорастворимых и водонерастворимых препаратов (1992 г.);

2. Хронобальнео- и хронофизиотерапия больных остеоартрозом (1993 г.).

Издано методическое пособие для врачей «Хронобальнео- и хронофизиотерапия больных остеоартрозом, имеющих контакт с соединениями фтора» ( 2000).

Материалы диссертации вошли в учебные программы для врачей на сертификационных циклах, проводимых МНЦ ПиОЗРПП, а также в

программы кафедр физиотерапии и профпатологии Уральской Государственной медицинской академии.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 299 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 365 отечественных и 108 иностранных источников и приложений. Работа иллюстрирована 28 рисунками и 20 таблицами.

Апробация работы

Материалы работы доложены на: Всесоюзной конференции «Локальная терапия при ревматических заболеваниях», Москва,1988; Пленуме Правления Всесоюзного научного общества физиотерапевтов и курортологов и Всероссийской конференции «Новые подходы в использовании физических преформированных и природных факторов», Махачкала, 1988; на Проблемной комиссии АМН СССР по хронобиологии и хрономедицине и научной конференции «Временная организация чувствительности организма к биологически и экологически активным веществам», Свердловск, 1991; на Ш Всесоюзной конференции по хронобиологии и хрономедицине, Ташкент, 199С; на Международных научных конференциях «Актуальные проблемы экологической хронобиологии и хрономедицины», Екатеринбург, 1994, «Физиотерапия в реабилитационных технологиях профессиональных и экологически обусловленных заболеваний», Москва, 2000; на Международном конгрессе «Курортология, физиотерапия и восстановительная медицина XXI века», Пермь, 2000; на республиканской научно-практической конференции «Роль НИИ гигиенического профиля в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия населения», Екатеринбург, 1999, а

также на 22 научно-практических конференциях в том числе - с международным участием.

Публикации

Основные результаты исследований и положений диссертации изложены в 66 печатных работах, в том числе 15 журнальных статьях и разделах двух монографий. В центральной печати опубликовано 33 работы, в зарубежной - одна. Три предложенных метода лечения признаны изобретениями, на которые выдано одно Авторское свидетельство (N 1777871 ) и два Патента Российской Федерации (N 2089241 и N 214695 5). На одну заявку на изобретение получена приоритетная справка (N 2000 113702/ 14).

Материал и методы исследования

В клинике МНЦ ПиОЗРПП обследовано 708 больных ОА, из которых было 406 женщин (57,34%) и 302 мужчины (42,66%). Большинство больных (76,27%) было в возрасте от 40 до 59 лет (табл. 1). Помимо этого 467 пациентов (65,96%) находились после стационарного лечения на диспансерном учете в течение 1-10 лет.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту.

Возраст в годах До 39 40-49 50-59 60 и более

Кол -во больных 79 233 307 89

% 11,16% 32,91% 43,36% 12,57%

Диагноз ОА устанавливался на основании критериев, разработанных в Институте ревматологии Российской Академии Медицинских Наук (РАМН)

(В.А. Насонова, 1998). Давность заболевания у большинства (66,95%) больных, находившихся под нашим наблюдением, не превышала 10 лет (табл. 2). Все больные, находившиеся под нашим наблюдением, жаловались на боли в суставах различного характера и интенсивности. Большинство больных (90,4%) отмечали усиление болей во второй половине дня, к вечеру или к ночи.

Таблица 2

Распределение больных по длительности заболевания

Длительность заболевания в годах До 10 11-20 Более 20

Количество больных 474 192 42

% 66,95% 27,12% 5,93%

Помимо болей в суставах больные довольно часто (52,3%) жаловались на боли в различных отделах позвоночника и затруднение движений в суставах и/или позвоночнике (40,4%). Оценка подвижности в суставах проводилась по МЛР.ВееШат (1970). При объективном обследовании у большинства больных отмечалась болезненность суставов при движениях (65,0%) и при пальпации (70,3%). У 30,4% больных выявлялись экссудативные изменения в суставах.

Из сопутствующих заболеваний у больных, находившихся под нашим наблюдением, наиболее часто встречался остеохондроз позвоночника - 210 больных (29,7%), на втором месте - эссенциапьная АГ - 149 больных (21,0%), на третьем месте - ХБ - 96 больных (13,5%); ХВН выявлена у 62 бсльных (8,8%). Диагноз АГ устанавливался с учетом степени артериальной гипертензии и наличия признаков поражения органов-мишеней (А.Н. Бритов,1996; Г.Г.Арабидзе,1997). Критериями диагностики хронического

бронхита служили рекомендации ВОЗ и Европейского консенсуса ( Е.И.Шмелев, 1996). Для объективной количественной оценки степени выраженности реактивного синовита нами были проведены "диагностические игры", в ходе которых были выявлены критерии используемые врачами для диагностики синовита. Была разработана балльная оценка степени синовита (от 0 до 30 баллов).

Для оценки эффективности лечения было предложено использовать вычисление коэффициента динамики клинических и лабораторных признаков в процентах, что позволило в каждом случае количественно оценить эффект проведенного лечения.

Исследовательские методики.

Биоритмологические исследования были проведены у 363 больных, у которых 6 раз в течение суток (через каждые 4 часа) изучались выборочно следующие показатели: температура тела, частота сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД), уровень калия и натрия в слюне, показатели КИГ, пиковая скорость выдоха (ПСВ), интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале, степень венозного застоя (оценивавшаяся по окружности голени), индивидуальная минута, тест функциональной активности.

Всем больным проводилась рентгенография суставов, по показаниям -рентгенография органов грудной клетки. Из функциональных методов исследования всем больным проводилась электрокардиография (ЭКГ) на аппарате Personal-120 (США), выборочно ультразвуковое исследование сердца (эхокардиография) на аппарате SIM-5000 Plus (Италия), тетраполярная реография (ТОРГ) на аппарате 4 РГ-2 М с последующей компьютерной обработкой, реовазография (РВГ) нижних конечностей на этом же аппарате, также с последующей компьютерной обработкой, исследование ФВД на аппарате «Пневмоскрин» фирмы «Eger» (ФРГ) с последующей компьютерной обработкой. Помимо этого, у отдельных групп

больных исследовался суточный ритм ФВД по данным б-разовой пик-флоуметрии с использованием пик-флоуметра фирмы Clement Clark (Англия) и суточный ритм кардиоинтервалографических (КИГ) показателей: индекса напряжения (ИН), моды (Мо), амплитуды моды (АМо) и вариационного размаха (BP) на электрокардиографе Personal- 120 (США) с последующей компьютерной обработкой.

Из лабораторных методов исследования нами использовались: общие анализы крови и мочи, биохимические исследования крови: серомукоид по Weimer и Moshin в модификации Н.И.Кузьмак (1973), показатели перекисного окисления липидов (ПОЛ): малоновый диальдегид (МДА), диеновые конъюгаты, пероксидаза, каталаза ( Т.Попов, 1971; В.Е.Каган,1986; Н.С.Тарасова, 1998), общий белок биуретовым методом и белковые фракции по А.Е.Гурвичу (1969), холестерин по методу Илька, триглецириды по Ганделю и Зильверсмиту, гексозы орциновым методом, креатинин по Яффе, адреналин и норадреналин по В.В.Меньшикову (1982), гликозаминогликансульфаты по Штерн М.Р. с соавт (1982). Исследовались также суточные ритмы натрия и калия слюны методом пламенной фотометрии ( В.Г.Колб,1982). В моче исследовался уровень оксипролина по Bergman и Loxley (1977) и гликозаминогликанфосфаты (М.Р.Штерн, 1982).

Из иммунологических показателей нами изучались С-реактивный протеин (СРП) по Anderson и McCarty (1950), нитросиний тетразолиевый тест (Н.С.Чипигина, 1986), титры иммуноглобулинов А, М, У по Mancini в модификации Fancy и Maculreeg (1965). При этом использовались моноспецифические сыворотки института эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи РАМН. Из показателей клеточного иммунитета определялось количество Т, В, Д и О-лимфоцитов по методу Mendes в модификации Т.И.Гришиной и С.Мюллера ( 1978 ).

Из показателей коагулограммы изучались концентрации фибриногена по Р.А.Рутберг (1966), время лизиса эоглобулиновой фракции по

Х.Коваржику (1957), количество тромбоцитов с подсчетом в камере Горяева, индекс ретенции тромбоцитов по Марксу и Дерлагу (1965), индексы, характеризующие активацию начальной фазы свертывания крови по Г.Ф.Еремину с соавторами (1974), силиконовое время свертывания тромбоцитарной и безтромбоцитарной плазмы, по Ве11ег и ОгаеГГ (1977), каолиновое время свертывания тромбоцитарной и безтромбоцитарной плазмы по ЯаЫпег и Нгойек ( 1980).

Методики лечения

Лечебные методики апробированы на 616 больных, отдаленные результаты лечения прослежены у 467 больных.

Для лечения больных ОА применялись следующие основные методики:

1. СВЧ-терапия (460 мГц) в сочетании с сероводородными ваннами;

2. СВЧ- терапия в сочетании с грязевыми аппликациями;

3. СВЧ- терапия в сочетании с аппликациями 50% раствора димексида.

Контрольные методики:

1. СВЧ-терапия;

2. сероводородные ванны;

3. грязевые аппликации;

4. аппликации 50% раствора димексида.

Каждая из этих методик апробирована в двух вариантах:

а) при проведении процедур утром (с 9.00 до 11.00 часов);

б) при проведении процедур днем (с 14.00 до 16. 00 часов), за

несколько часов до акрофазы болевого синдрома.

У отдельных больных, которые реагировали на лечение развитием выраженной бальнеореакции, применялся электрофорез

противовоспалительных и обезболивающих препаратов.

У больных ОА, контактирующих с фтором на производстве, и больных флюорозом применялась СВЧ-терапия в сочетании с грязевыми

аппликациями и аппликациями димексида. Методика апробирована в двух вариантах:

а) при проведении процедур СВЧ-терапии и грязевых аппликаций утром (с 9.00 до 11.00 часов), а аппликаций димексида - днем (с 14.00 до 16.00 часов);

б) при проведении процедур СВЧ-терапии и грязевых аппликаций днем (с 14.00 до 16.00), а аппликаций димексида - вечером (после 19.00 часов), за несколько часов до акрофазы болевого синдрома.

Для лечения больных ОА в сочетании с ХВН нижних конечностей применялась МТ в сочетании с сероводородными ваннами. Методика апробирована в 2 вариантах:

а) при проведении МТ утром (с 9.00 до 11.00), а сероводородных ванн -днем (с 14.00 до 16.00);

б) при проведении сероводородных ванн утром (с 9.00 до 11.00), а МТ - днем (с 14.00 до 16.00).

В качестве контроля эта методика апробирована у больных ОА без явлений ХВН.

Для лечения больных ОА в сочетании с ХБ применялись грязевые аппликации на суставы в комплексе с СВЧ-терапией на область суставов и корней легких. Методика апробирована в двух вариантах:

а) при проведении грязевых аппликаций и СВЧ-терапии на суставы днем (с 14.00 до 16.00), а СВЧ-терапии на корни легких - с учетом суточного ритма ФВД;

б) при проведении грязевых аппликаций и СВЧтерапии на суставы днем (с 14.00 до 16.00), а СВЧ-терапии на корни легких без учета суточног ритма ФВД.

Для лечения больных ОА в сочетании с АГ применялись сероводородные ванны в комплексе с СВЧ-терапией. Методика апробирована в двух вариантах:

а) при проведении сероводородных ванн и СВЧ-терапии на суставы утром (с 9.00 до 11.00);

б) при проведении сероводородных ванн и СВЧ-терапии на суставы днем (с 14.00 до 16.00) с дополнительным проведением утром СВЧ-терапии на шейно-воротниковую зону.

Методы математической обработки материала. Полученные результаты были подвергнуты математическому анализу с использованием персонального компьютера ПК и вычислительной машины CITIZEN SDC-814. При анализе результатов лечения использовались методы параметрической и непараметрической статистики пакетов прикладных программ STATGRAF и EXSEL. При оценке результатов лечения рассчитывались следующие показатели: минимум, максимум, средняя арифметическая (М), среднее квадратичной отклонение (5), средняя ошибка средней арифметической (т), критерий Стьюдента (t). Из методов непараметрической статистики использовались: критерий знаков и коэффициент Пирсона (х2). Определение силы взаимосвязи между признаками производилось путем вычисления коэффициента корреляции (г). Уровень значимости (р) во всех вычислениях был принят меньше 0,05 ( S.A. Glantz, 1999).

Суточные ритмы показателей обрабатывались по программе КОСИНОР (F.Halberg,1969). Идея метода состоит в приближении хронограмм наилучшей (по методу наименьших квадратов) косинусоиде вида:

V(t) = М + A cos (wt + ф) где w - частота колебаний,

ф - акрофаза (время наступления максимальных значений), А - амплитуда колебаний (наибольшее отклонение от

изолинии),

М - мезор (изолиния колебаний),

V- исследуемый параметр, I - время.

В случае, когда период колебаний равен 24 часам, М является средним арифметическим значением хронограмм. После получения косинор-моделей У(1) для всех хронограмм, исследователь оперирует с параметрами М, А, <р, сравнивая их распределение в норме и при различной патологии. Преимуществом метода является простота алгоритма.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Поскольку лечение больных ОА, в том числе с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем, нередко представляет собой сложную задачу, весьма важна оптимизация технологий лечебного процесса, в частности, биоритмологическая оптимизация. Безусловно это актуально для лечения рабочих промышленных предприятий, так как они нередко получают физиотерапевтические процедуры в санаториях-профилакториях без отрыва от трудового процесса.

Проведению оптимизации лечебного процесса предшествовали биоритмологические исследования, которые показали, что у больных ОА в 90,4% случаев выявляется устойчивый ритм болевого синдрома в суставах с акрофазой в 17.40 (табл. 3). Изучение биоритмов физиологических функций у больных ОА без сопутствующей патологии выявило их незначительное отклонение от нормы (акрофазы температуры тела и АД) или некоторое смещение акрофаз на более поздние часы суток относительно нормы (акрофазы ЧСС и уровня натрия в слюне), что свидетельствует о дисбалансе вегетативной нервной системы у больных ОА. По данным КИГ выявлялась наклонность к гиперсимпатикотонии (ИН в утренние часы в среднем превышал норму в два раза).

Следует особо отметить то обстоятельство, что у больных ОА акрофаза болевого синдрома была близка к акрофазе систолического АД (САД), что позволяет предположить наличие определенной связи между

этими показателями - усиление болей могло провоцировать некоторое повышение АД у этих больных.

Таблица 3

Акрофазы (с доверительными интервалами) ряда показателен патологического процесса и физиологических функций у больных

остеоартрозом

Основные показатели у различных групп больных Акрофазы

1. У больных остеоартрозом:

- болевой синдром 17.40(17.10-18.00)

-САД 16.25(15.20- 17.40)

-ЧСС 16.40(15.30- 17.50)

- температура тела 18.10(17.30- 18.50)

2. У больных ОА, контактирующих с фтором:

- болевой синдром 21.45 (21.00-22.30)

-САД 22.40(19.50-02.10)

-ЧСС -

- температура тела 18.40(16.50-21.00)

3. У больных флюорозом:

- болевой синдром 21.30(20.30- 23.20)

-САД -

-ЧСС -

- температура тела -

4. У больных ОА с сопутствующей ХВН:

- болевой синдром 19.50(19.20-20.30)

- окружность правой голени 19.00 (18.20- 19.40)

- окружность левой голени 19.10(18.40- 19.50)

5. У больных ОА с сопутствующим ХБ:

- болевой синдром 17.30(16.45- 18.00)

- ПСВ у больных ХНБ и ХОБ I 20.40(18.00-22.10)

- ПСВ у больных ХОБ П 11.00(07.30- 14.20)

6. У больных О А с сопутствующей АГ

- болевой синдром 17.10(16.20- 17.50)

- САД у гипертоников «утреннего типа» 12.20(10.50 - 13.20)

- САД у гипертоников «вечернего типа» 16.40(15.20- 18.00)

У больных ОА - рабочих «фтористых» производств были выявлены определенные особенности биоритма патологического процесса и физиологических функций.

Ритм болевого синдрома также был устойчивым у большинства больных (84,0%), но акрофаза боли была смещена на поздние вечерние часы (21.45) и достоверно отличалась от этого показателя у больных ОА, не контактирующих с фтором на производстве. Мы склонны увязать усиление болей у этих больных с циркадным усилением костной резорбции к ночи (Л.В1итйо1!п,1994). Акрофаза температуры тела также была несколько смещена на более поздние вечерние час ы относительно нормы. Статистически значимого ритма ЧСС у этой группы больных не выявлялось, что свидетельствует о выраженном десинхронозе.

Акрофаза САД регистрировалась в 22.40, то есть была близка к акрофазе болевого синдрома, а акрофаза диастолического АД (ДАД) была смещена на ночные часы (02.10), что свидетельствовало о рассогласовании биоритма функционирования сердечно-сосудистой системы у больных ОА, контактирующих с фтором. Анализ показателей КИГ у больных ОА, контактирующих с фтором на производстве, выявил у них повышение тонуса симпатической нервной системы (ИН превышал норму в 2,23 раза). Из показателей КИГ статистически значимый суточный ритм был выявлен только для одного показателя - моды (наиболее частого кардиоинтервала), при этом акрофаза моды зарегистрирована в 03.50, то есть была несколько смещена на более поздние часы относительно нормы. Это может свидетельствовать о дисбалансе функционирования вегетативной нервной системы. По другим показателям КИГ достоверного суточного ритма не выявлено.

У больных флюорозом также в большинстве случаев (87,0%) выявлен устойчивый суточный ритм болевого синдрома в костях и суставах с акрофазой в 21.30. Этот показатель практически не отличался от такового у

больных ОА, контактирующих с фтором, но достоверно отличался от показателя у больных О А, с фтором не контактирующих. Статистически значимого суточного ритма температуры тела, САД и ЧСС не выявлено, что свидетельствует о глубоком рассогласовании ритма функционирования вегетативной нервной и сердечно-сосудистой систем у больных флюорозом. Акрофаза ДАД была смещена на поздние ночные часы (03.00), что также свидетельствовало о нарушении суточного ритма функционирования сердечно-сосудистой системы. По показателям КИГ отмечалась тенденция к гиперсимпатикотонии (ИН в среднем превышал норму в 1,58 раза). Из четырех показателей КИГ статистически значимый суточный ритм с акрофазой в 05.10 был выявлен только в отношении моды.

У больным ОА в сочетании с ХВН нижних конечностей устойчивый суточный ритм болевого синдрома в суставах выявлен у 88,9% больных. Акрофаза нарушения венозного оттока приходилась на временной интервал 19.00 - 19.10. Максимум болевого синдрома также приходился на вечерние часы (акрофаза - 19.50).

У больных ОА в сочетании с АГ относительно устойчивый суточный ритм АД был выявлен в 75,3% случаев. У 24,7% больных нам не удалось выявить устойчивого суточного ритма АД, что свидетельствовало о выраженном десинхронозе. Все эти больные характеризовались отчетливыми признаками гиперсимпатикотонии.

Среди больных АГ с относительно устойчивым суточным ритмом АД были выделены 2 подгруппы:

1) гипертоники так называемого «утреннего» типа (32,7%), у которых максимум АД наблюдался в утренние часы суток;

2) гипертоники так называемого «вечернего» типа (67,3%), у которых максимум АД наблюдался в вечерние часы суток.

При этом у большинства (77,4%) больных АГ без признаков поражения органов-мишеней максимум АД регистрировался в вечерние

часы (акрофаза САД в 17.10). У больных АГ с признаками поражения органов-мишеней максимум АД отмечался в вечерние часы в 63,3% случаев (акрофаза САД в 16.40), а у 36,7% больных максимум АД был смещен на утренние часы (акрофаза САД в 12.20).

По данным ТПРГ более высокие значения общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) регистрировались утром у 25,0% больных, днем - у 75,0% больных. По данным КИГ более высокие значения ИН регистрировались у половины больных утром и у половины - днем. У подавляющего большинства (96,8%) больных имела место гиперсимпатикотония. В среднем по группе ИН превышал норму в 2,45 раза. Из показателей КИГ статистически значимый суточный ритм был выявлен только в отношении ИН (акрофаза в 15.20). По данным ЭХО-кардиографии выявлено, что у больных без признаков гипертрофии и нарушении сократительной способности миокарда в большинстве случаев (83,3%) максимум АД регистрируется в вечерние часы и лишь в 16,7% случаев - в утренние часы, а у больных с наличием гипертрофии миокарда, а также с признаками нарушения сократительной способности миокарда смещение максимальных значений АД на утренние часы наблюдалось в 2 раза чаще - в 37,5% случаев, что позволяет предположить, что гипертоники «утреннего» типа - более тяжелая категория больных АГ. Динамика болевого синдрома в суставах в течение суток у всех больных АГ с сопутствующим ОА была однотипной; наибольшая интенсивность болевого синдрома регистрировалась в вечерние часы суток (акрофаза в 17.10).

У больных ОА с сопутствующим ХБ в фазе ремиссии изучался суточный ритм ПСВ и болевого синдрома в суставах. Относительно устойчивый суточный ритм ПСВ определялся у 80,0% больных хроническим необструктивным бронхитом (ХНБ) и хроническим обструктивным бронхитом (ХОБ) I и II ст. тяжести. У больных ХОБ III ст.

тяжести суточного ритма ФВД не регистрировалось: показатели ПСВ были низкими и почти не менялись на протяжении суток.

У больных ХНБ в 62,1% случаев суточный ритм ФВД соответствовал таковому у здоровых лиц (максимальные значения ПСВ приходились на дневные часы, а минимальные - на ранние утренние и часы), а у 37,9% больных максимумы ПСВ были несколько смещены относительно нормы (с дневных на вечерние часы). У большинства (77,3%) больных ХОБ I ст. максимумы ПСВ регистрировались в вечерние часы. Акрофаза ПСВ приходилась на 20.40, то есть была смещена на 4 часа относительно нормы. Лишь у 22,7% больных ХОБ I ст. суточный ритм ФВД соответствовал норме (максимумы ПСВ регистрировались в дневные часы). Минимальные значения ПСВ в этой группе больных отмечались в утренние часы, что соответствовало нормальным показателям.

У больных ХОБ II ст. тяжести в 91,3% случаев регистрировалось смещение максимальных значений ПСВ на утренние часы (акрофаза в 11.00) и в 66,7% случае - смещение минимальных значений ПСВ на дневные и вечерние часы суток, то есть происходила полная инверсия биоритма ФВД, чего не наблюдалось ни у одного больного ХНБ и ХОБ I ст. Поскольку все обследованные нами больные были курильщиками, можно предположить, что определенную роль в инверсии акрофаз ПСВ играло курение. Если утром ФВД была удовлетворительной, то днем, с увеличением числа выкуренных сигарет, она прогрессивно снижалась. Таким образом, полученные нами данные отчетливо свидетельствовали об усугублении десинхроноза ФВД с нарастанием степени тяжести хронического бронхита. Максимальные значения степени выраженности болевого синдрома в суставах были однотипны у всех больных ОА в сочетании с ХБ и свидетельствовали об усилении болевого синдрома во второй половине дня (акрофаза в 17.30).

Лечебные комплексы были апробированы на 556 больных ОА, в том числе с различной сопутствующей патологией. При анализе результатов лечения нами было установлено, что во всех группах (как основных, так и контрольных) эффективность лечения была несколько выше при проведении процедур во второй половине дня. При этом по непосредственным результатам лечения получены статистчески значимые различия между утренними и дневными подгруппами при проведении лечения с применением:

1. СВЧ-терапии и сероводородных ванн;

2. СВЧ-терапии и грязевых аппликаций;

3. СВЧ-терапии и аппликаций димексида.

При анализе эффективности лечения в зависимости от исходной степени выраженности реактивного синовита были выявлены определенные закономерности. При слабо выраженном синовите (до 6 баллов) были более эффективны лечебные методики, включавшие бальнеофакторы: сероводородные ванны, грязевые аппликации, а также методика комплексного лечения, включавшая грязевые аппликации в сочетании с СВЧ-терапией. Одинаковую эффективнеоть при слабо и умеренно выраженном синовите проявляли СВЧ-терапия и СВЧ-терапия в комплексе с аппликациями димексида. При синовите от 6 до 12 баллов были несколько более эффективны аппликации димексида и методика комплексного лечения, включавшие СВЧ-терапию и сероводородные ванны.

При сравнении непосредственной эффективности лечения с использованием основных и контрольных методик выявлены статистически значимые различия между комплексным лечением с применением СВЧ-терапии и сероводородных ванн и монотерапии в виде сероводородных ванн (Р < 0,05), а также между комплексным лечением с применением СВЧ-терапии и грязевых аппликаций и монотерапии в виде грязевых аппликаций (Р < 0,05). При этом не выявлено достоверных различий в непосредственных

результатах лечения у больных, получавших комплексное лечение (СВЧ-терапию и сероводородные ванны, СВЧ-терапию и грязевые аппликации) и СВЧ-терапию, а также у больных, получавших СВЧ-терапию в комплексе с аппликациями димексида и монотерапию в виде аппликаций димексида.

В то же время отдаленные результаты лечения больных основных и контрольных групп существенно различались между собой. Статистически значимые различия (Р < 0,001) длительности отдаленных результатов получены между группами:

1. СВЧ-терапия в комплексе с грязелечением и грязелечение;

2. СВЧ-терапия в комплексе с грязелечением и СВЧ-терапия;

3. СВЧ-терапия в комплексе с сероводородными ваннами и СВЧ-терапия;

4. СВЧ-терапия в комплексе с сероводородными ваннами и сероводородные ванны.

Также получены статистически значимые различия (Р < 0,05) в длительности отдаленных результатов между группой больных, получавших СВЧ-терапию в комплексе с аппликациями димексида и монотерапию в виде аппликаций димексида.

Наиболее длительно (9,36 ± 0,26 месяцев) достигнутый эффект лечения сохранялся при использовании СВЧ-терапии и грязевых аппликаций; несколько меньшая длительность сохранности достигнутого эффекта (6,38 ± 0,23 месяцев) наблюдалась при использовании СВЧ-терапии и сероводородных ванн и наименьшая стойкость достигнутого эффекта (3,42 ± 0,32 месяцев) - при использовании СВЧ-терапии и аппликаций димексида.

Учитывая тот факт, что максимальная длительность отдаленных результатов наблюдалась при использовании того комплекса, который был эффективен при минимальной выраженности синовита, следует особо подчеркнуть целесообразность профилактического назначения грязелечения

с СВЧ-терапией больным в удовлетворительном состоянии до развития явлений декомпенсации.

У больных, выписавшихся без улучшения, при наблюдении отдаленных результатов лечения нередко выявлялся, так называемый, отсроченный эффект лечения, в основном при использовании комплексов, включавших бальнеофакторы. Отсроченный эффект лечения наблюдался несколько чаще у больных, получавших лечение утром (до 75,0%), и несколько реже у больных, получаших лечение днем (до 71,4%). Учитывая, что непосредственная эффективность лечения была выше при проведении лечения во второй половине дня, можно предположить, что при проведении лечения за 2-3 часа до акрофазы патологического процесса, эффект развивается более быстро, чем при проведении его в другое время суток.

Анализ отдаленных результатов лечения показал, что достигнутый эффект комплексного лечения сохранялся дольше у больных с нормальным весом по сравнению с больными с ожирением (Р < 0,001 при использовании СВЧ-терапии в комплексе с грязелечением, а также СВЧ-терапии в комплексе с сероводородными ваннами и Р < 0,05 при использовании СВЧ-терапии и аппликаций димексида). Получены также статистически значимые различия в отдаленных результатах между группами больных умственного и физического труда (при использовании СВЧ-терапии и грязелечения и при использовании СВЧ-терапии и сероводородных ванн).

Со стороны лабораторных показателей у больных, принимавших лечение во второй половине дня, чаще отмечалась статистически значимая положительная динамика показателей активности воспалительного процесса и других показателей, чем при проведении лечения утром. Так, у больных, лечившихся с применением грязевых аппликаций и СВЧ-терапии, только при проведении лечения после 14.00 часов получено достоверное снижение СОЭ (Р< 0,02 ), серомукоида (Р < 0,01), СРП (Р < 0,05), Т, - лимфоцитов (Р < 0,05), пероксидазы (Р< 0,02 ). Таким образом, можно сделать вывод, что

противовоспалительный эффект грязелечения в сочетании с СВЧ-тсрапией и влияние на иммунную систему и перекисное окисление липидов наиболее полно проявляется при проведении процедур с учетом биоритма патологического процесса.

У больных, лечившихся с применением СВЧ-терапии и сероводородных ванн, при проведении процедур во второй половине дня получено статистически значимое снижение СОЭ (Р < 0,001), серомукоида (Р < 0,05), альфа-2-глобулинов (у тех больных, у которых до лечения они были повышены) (Р < 0,001), СРП (также у тех больных, у которых до лечения он был повышен) (Р < 0,02), оксипролина (Р < 0,05) и статистически значимое снижение МДА (Р < 0,05 по критерию знаков) у тех больных, у которых этот показатель до лечения был повышен. У больных, лечившихся утром, получено статистически значимое снижение только трех показателей (СОЭ, альфа 2 глобулинов и СРП). Таким образом, этот комплекс проявляет свое противовоспалительное действие как при проведении процедур утром, так и при проведении их днем, но более отчетливо - при проведении процедур во второй половине дня, то есть с учетом биоритма патологического процесса. Влияние этого комплекса на обмен веществ в хрящевой ткани и процессы ПОЛ более отчетливо проявляется при использовании дневных процедур.

У больных, лечившихся с использованием СВЧ-терапи и аппликаций димексида, при проведении лечения во второй половине дня отмечено статистически значимое снижение СОЭ (Р < 0,05), СРП (Р < 0,001) и близкое к достоверности снижение серомукоида. У больных, лечившихся утром, статистически значимо снизились СОЭ и СРП. Таким образом, данный комплекс проявляет свое противовоспалительное действие как при использовании утренних, так и дневных процедур.

При анализе влияния различных лечебных комплексов на отдельные показатели у больных ОА, можно отметить специфику, присущую каждому

лечебному комплексу. Комплекс лечения, включавший СВЧ-терапию и грязевые аппликации, наиболее отчетливо повлиял на иммунную систему и может быть рекомендован больным ОА со снижением количества высокоаффинных Т-лимфоцитов при небольшой степени выраженности реактивного синовита (до б баллов).

У больных, получавших комплексное лечение с использованием СВЧ-терапии и сероводородных ванн, наряду с отчетливым противовоспалительным эффектом (как при слабо, так и при умеренно выраженном синовите) отмечено положительное влияние на процессы ПОЛ. Возможно это связано с тем, что бальнеолечение повышает выработку кортикостероидов и количество их свободных форм в крови, а эти гормоны являются естественными антиоксидангами. Данный комплекс вызывал также улучшение пульсового кровенаполнения голеней у 70,6% больных. Таким образом, данный комплекс можно рекомендовать больным с повышением процессов липидной пероксидации и больным с нарушениями периферического кровообращения. В то же время у больных с нарушениями венозного оттока (но данным РВГ) динамика реографических показателей была чаще отрицательной, что вероятно связано с тепловым эффектом СВЧ-терапии.

У больных, получавших лечение с использованием СВЧ-терапии и аппликаций димексида, отмечен отчетливый противоспалительный эффект, как при слабо, так и при умеренно выраженном синовите. Однако у больных этой группы наблюдалась тенденция к некоторому повышению уровня МДА. Можно сделать вывод, что данный комплекс не показан больным с повышением процессов липидной пероксидации.

У больных ОА, имеющих длительный производственный контакт с соединениями фтора, получавших фязевые аппликации, СВЧ-терапию и аппликации димексида, выявлены статистически значимые различия между группами больных, получавшими лечение в первой и во второй половине

дня (Р < 0,05). Лечение было более эффектвно при проведени СВЧ-терапи и грязевых аппликаций в интервале от 14.00 до 16.00 часов, а аппликаций димексида - вечером (за 2-3 часа до акрофазы болевого синдрома). У больных этой группы получено достоверное снижение серомукоида (Р < 0,001) и МДА (Р < 0,001), что свидетельствовало о противовоспалительном и антиоксидантном эффекте предлагаемого лечебного комплекса. Следует отметить, что у 30,0% больных бальнеореакции в виде повышения АД зарегистрированы в поздние вечерние часы суток.

У больных ОА в сочетании с АГ разработке лечебных методик предшествовал анализ переносимости комплексного лечения с включением бальнеофакторов, в зависимости от типа гипертонии («утренняя» или «вечерняя») и от времени проведения процедур в течение суток. Анализ показал, что как гипертоники «утреннего типа», так и гипертоники «вечернего типа» лучше переносят бальнеопроцедуры, проводимые во второй половине дня (после 14.00 часов), при этом бальнеореакции в виде повышения АД встречаются в 2 раза реже (по сравнению с количеством бальнеореакций при проведении процедур в утренние часы).

При проведении процедур днем, лучшая их переносимость отмечена у гипертоников «вечернего» типа (количество бальнеореакций - 4,0%). У гипертоников «утреннего» типа даже при проведении процедур днем АД повышается в 25,0% случаев. Особенно часто бальнеореакции на утренние процедуры наблюдается у тех больных, у которых ОПСС утром превышает норму, и у больных.с ИН в утренние часы более 300 условных единиц (у.е.), то есть у больных с выраженной гиперсимпатикотонией. Таким больным утренние бальнеопроцедуры мы считаем противопоказанными.

На основании полученных данных нами была предложена методика лечения больных ОА в сочетании с АГ, включающая СВЧ-терапию и сероводородные ванны. При этом ванны всем больным проводились в интервале от 14.00 до 16.00 часов, через день, в чередовании с СВЧ-

терапией на суставы (также в интервале от 14.00 до 16.00 часов), а больным с «утренним» типом гипертонии, больным с неустойчивым ритмом АД, больным с ИН утром более 300 у.е. и/или ОПСС утром более 1770 ( дин с) см"5, а также больным с нарушениями сократительной способности миокарда (по данным ЭХО-кардиографии) дополнительно утром проводилась СВЧ-терапия на шейно-воротниковую зону (с целью нормализовать сосудистый тонус и предотвратить возможное повышение АД). У больных ОА в сочетании с АГ при проведении лечения по этой методике (на фоне антигипертензивной терапии) получено статистически значимое снижение САД и ДАД (Р < 0,001). Число бальнеореакций в виде повышения АД было • в 5 раз меньше при проведении лечения по предложенной нами методике, чем у больных, получавших бальнеолечение утром. Получены статистически значимые различия в эффективности лечения ОА: лечение было более эффективным при проведении ванн во второй половине дня (Р < 0,05).

Динамика антиоксидантного фермента пероксидазы была разнонаправленной: у больных, получавших ванны и СВЧ-терапию утром, уровень пероксидазы достоверно повысился (Р < 0,05), а у больных, получавших лечение днем, достоверно снизился (Р < 0,05). При этом уровень МДА в обеих группах практически не изменился, что позволяет сделать вывод, что при проведении процедур утром равновесие системы ПОЛ достигается при большем напряжении системы антиоксидантной защиты, чем при проведении процедур во второй половине дня.

Отдаленные результаты лечения у больных ОА в сочетании с АГ были прослежены только у пациентов регулярно получавших антигипертензивную терапию. Стойкость достигнутого эффекта составила 6,1 ± 0,4 месяца. При этом получены статистически значимые различия в длительности отдаленных результатов у больных основной и контрольной групп (стойкость достигнутого эффекта была выше у больных основной

группы, получавших ванны днем). Отсроченный эффект лечения наблюдался у 50,0% больных, получавших ванны днем, и у 70,0% больных, получавших ванны утром, что свидетельствовало о том, что при проведении процедур во второй половине дня эффект лечения развивается более быстро.

У больных ОА в сочетании с ХБ, получавших процедуры грязелечения и СВЧ-терапию во второй половине дня, а СВЧ-терапию на корни легких с учетом биоритмов ФВД (на фоне бронхолитической терапии), отмечено достоверное увеличение минимальной на протяжении суток пиковой скорости выдоха. У больных, получавших СВЧ-терапию на корни легких без учета биоритмов ФВД, достоверных сдвигов ПСВ не выявлено. У больных, получавших лечение с учетом биоритма патологического процесса, в 58,8% случаев отмечалась нормализация суточного ритма ФВД (среди больных с ХНБ и ХОБ1), и в 33,3% случаев -смещение акрофаз ПСВ в сторону нормы среди больных с ХОБ П. Отдаленные результаты прослежены у больных, прекративших курение, при этом статистически значимых различий по отдаленным результатам между группами не выявлено. В целом достигнутый эффект сохраняется в среднем в течение 9,00 ± 0,22 мес.

У больных ОА в сочетании с- ХВН нижних конечностей эффективность лечения была статистически значимо выше в группе больных, получавших магнитотерапию утром, а сероводородные ванны во второй половине дня. В этой группе также достоверно реже встречались бальнеореакции. В подгруппе больных, получавших ванны днем, а МТ утром выявлено статистически значимое снижение СОЭ (Р < 0,02) и укорочение времени лизиса эоглобулиновой фракции (Р<0,05), что свидетельствовало об улучшении функции фибринолиза. В группе больных, получавших ванны утром, а МТ днем, улучшения фибринолиза не отмечено. Можно сделать вывод, что МТ, проводимая утром (в период угнетения

фибринолиза) оказывает более выраженное влияние на механизмы свертывания крови, чем при проведении процедур МТ во второй половине дня. Статистически значимых различий в длительности отдаленных результатов у больных, получавших ванны и МТ в разное время суток, не выявлено.

Таким образом, проведенные нами клинические наблюдения показали преимущества проведения лечебных воздействий за несколько часов до акрофазы патологического процесса (у больных ОА - акрофазы болевого синдрома, у больных ОА в сочетании с ХВН - акрофазы болевого синдрома и нарушения венозного оттока, у больных ОА в сочетании с ХБ -максимального нарушения бронхиальной проходимости). При проведении лечения с учетом биоритма патологического процесса лечебный эффект развивается более быстро и выражен более отчетливо.

Показаны также преимущества комплексного лечения перед монотерапией (по непосредственным и отдаленным результатам). Установлено, что длительность сохранности достигнутого эффекта определяется наличием ожирения и тяжестью труда. Это позволяет рекомендовать больным с избыточным весом (помимо нормализации веса) более частые курсы физиобальнеолечения. У больных физического труда курсы физиобальнеолечения должны проводиться более часто, чем у больных умственного труда.

Таким образом, проведенные исследования показали, что изучение биоритмов патологических процессов и физиологических функций организма позволяет выбрать время наибольшего благоприятствования для проведения физио- и бальнеовоздействий. Предложенные методы лечения, основанные на данных биоритмологических исследований, оказались более эффективными у больных ОА, в том числе - с сопутствующей патологией и оказывали более выраженное противовоспалительное и обезболивающее действие, а также более отчетливое влияние на обмен веществ в хрящевой

ткани, процессы ПОЛ и иммунную систему. У больных ХБ эти методы лечения оказывали более отчетливое влияние на ФВД, а у больных АГ выявлено даже разнонаправленное действие утренних и дневных бальнеопроцедур на процессы ПОЛ.

Применение лечебных комплексов, разработанных на основе биоритмологических подходов, позволило сократить число дней временной нетрудоспособности в год в среднем с 10,87 ± 0,42 до 3,32 ± 0,49 дней (Р < 0,001), то есть более чем в три раза, что свидетельствует о высоком экономическом эффекте предлагаемых лечебных методик.

Полученные данные о биоритмах патологических процессов и физиологических функций организма могут быть широко использованы в дальнейшем не только для осуществления физиобальнеолечения, но и для проведения медикаментозной терапии больным остеоартрозом, артериальной гипертензией, хроническим бронхитом и хронической венозной недостаточностью, а также для разработки режимов труда и отдыха и других целей.

ВЫВОДЫ

1. У больных ОА выявляется устойчивый суточный ритм болевого синдрома с акрофазой в 17.40, а у больных ОА, контактирующих с фтором на производстве, и у больных флюорозом акрофазы боли регистрируются в поздние вечерние часы (21.30 — 21.45). У больных ОА отмечаются незначительные отклонения акрофаз показателей физиологических функций от нормы, а у больных ОА, контактирующих с фтором на производстве и у больных флюорозом акрофазы САД смещены на поздние часы, ДАД - на ночные часы, а суточный ритм пульса не выявляется, что свидетельствует о выраженном десинхронозе. У больных ОА, как контактирующих с фтором на производстве, так и у работающих вне контакта с фтором, и у больных флюорозом отмечается отчетливая наклонность к гиперсимпатикотонии по данным КИГ.

2. У больных ОА в сочетании с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей акрофаза нарушения венозного оттока приходится на 19.00 - 19.10; максимальные проявления болевого синдрома в суставах также регистрируются в вечерние часы (акрофаза в 19.50).

3. У больных АГ в сочетании с ОА относительно устойчивый суточный ритм АД выявляется в 75,3% случаев, при этом больных можно разделить на 2 группы: гипертоники, у которых максимум АД регистрируется в утренние часы (38,7%) и гипертоники, у которых максимум АД наблюдается в вечерние часы суток (77,4%).

4. У больных хроническим бронхитом в сочетании с ОА относительно устойчивый суточный ритм функци внешнего дыхания выявляется в 80,0% случаев (среди больных хроническим необструктивным бронхитом и обструктивным бронхитом I и II степени тяжести), а у больных хроническим обструктивным бронхитом III степени тяжести суточного ритма функци внешнего дыхания не выявляется. При этом у большинства (77,3%) больных ХНБ и ХОБ I степени тяжести максимум пиковой скорости выдоха регистрируется в вечерние часы суток, а минимум - утром, а у больных ХОБ II степени тяжести в 91,3% случаев наблюдается инверсия биоритма функции внешнего дыхания ( акрофаза ПСВ регистрируется утром).

5. Проведение физио- и бальнеопроцедур у больных ОА, флюорозом и у больных ОА в сочетании с ХВН нижних конечностей за несколько часов до акрофазы болевого синдрома более эффективно, чем при проведении процедур в другое время суток.

6. У больных ХБ в сочетании с ОА проведение грязелечения и СВЧ-терапии на суставы оказывает более выраженный эффект при назначении процедур во второй половине дня, а СВЧ-терапию на область корней легких

целесообразно проводить за 2-3 часа до ожидаемого снижения бронхиальной проходимости.

7. Больные АГ, независимо от суточного ритма АД лучше переносят комплексное лечение с включением бальнеофакторов при проведении процедур после 14.00 часов. Больным со склонностью к утренней гипертонии и гиперсимпатикотонии с целью улучшения переносимости бальнеолечения целесообразно утром проводить СВЧ-терапию на шейно-воротниковую область.

8. Применение лечебных методик, основанных на данных биоритмологических исследований, у больных ОА, в том числе в сочетании с ХВН, АГ и ХБ, а также у больных флюорозом позволяет получить высокий эффект лечения (от 80,0 до 92,0%) и стойкие отдаленные результаты, а также в три раза сократить число дней временной нетрудоспособности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Разработанные критерии экспертной оценки степени выраженности реактивного синовита у больных ОА и критерии оценки эффективности лечения могут быть использованы в практике при лечении больных ОА.

Выполненные нами исследования позволяют рекомендовать проведение комплексного физиобальнеолечения больным ОА после 14.00 часов за несколько часов до акрофазы до болевого синдрома. У больных ОА - рабочих фтористых производств и у больных флюорозом для усиления лечебного эффекта грязелечения и СВЧ-терапии, проводимых во второй половине дня, целесообразно дополнительно проводить аппликации димексида на суставы в вечерние часы, за нескольткл часов до акрофазы болевого синдрома. У больных ОА в сочетании с АГ временем наибольшего благоприятствования для проведения физиобальнеолечения можно считать дневные часы суток. Для улучшения переносимости лечения целесообразно проводить СВЧ-терапию на шейно-воротниковую зону в утренние часы. У

больных ОА в сочетании с ХБ можно рекомендовать сочетание грязелечения и СВЧ-терапии на область суставов с СВЧ-терапией на область корней легких, проводимой за несколько часов до ожидаемого снижения бронхиальной проходимости (у больных ХНБ и ХОБ1 утром, а у больных ХОБП - во второй половине дня - перед грязелечением).

Разработанные методические рекомендации и пособие для врачей будут полезны практикующим врачам (терапевтам, ревматологам, профпагологам). Материалы диссертации могут быть включены в учебные программы для врачей, ординаторов, аспирантов, студентов медицинских вузов.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бальнеогрязелечение больных деформирующим остеоартрозом, имеющих контакт с фтором и его соединениями // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физ. культуры. - 1983. - N 3. - С.32-34. (В соавт. с Козловой Л.А.).

2. Комплексное бальнеогрязелечение больных деформирующим остеоартрозом, имеющих контакт с фтором и его соединениями // Улучшение условий и повышение безопасности труда на предприятиях тяжелой индустрии: Матер, научно-технической конф. - Свердловск, 1985. - С. 53-54.

3. Некоторые эффективные методы физиотерапевтического лечения больных с заболеваниями суставов в амбулаторных условиях // Новые подходы в использовании физических преформированных и природных факторов: Тез. Всероссийск. конф. -Махачкала, 1988. - С. 193-194.

4. Влияние сапропеля и его компонентов, минеральной йодобромной воды, димексида и растворов некоторых лекарственных препаратов на ионную проницаемость кожи // Тез. докл. научно-практ. конф. - Пермь, 1989.-С. 15-16 (В соавт. с Глухаревой В.А.).

5. Физиотерапия в лечении больных с воспалительными и дегенеоативными заболеваниями суставов U Новые методы теоретической и практической физиологии: Тез. докл. научно-практ. конф. - Свердловск, 1989. - С.38-39.

6. Роль временного фактора в эффективности комплексного лечения больных с воспалительными и дистрофическими заболеваниями суставов // Амбулаторная бальнеофизиотерапия: Тез. докл. научно-практ. конф. - Пермь, 1991. - С.97-98 (В соавт. с Козловой Л.А).

7. ДМВ-терапия в комплексе с грязевыим аппликациями и аппликациями димексида в лечении больных остеоартрозом // Санаторно-курортное лечение больных в условиях здравниц Среднего Урала: Тез. докл. научно-практ. конф. - Свердловск, 1990. - С. 20 (В соавт. с Ратнек Е.Г.)

8. Рациональные сочетания некоторых физических, бальнеологических и медикаментозных воздействий с учетом механизмов их действия при заболеваниях опорно-двигательного аппарата // Актуальные вопросы бальнеопелоидотерапии при санаторно-курортном лечении: Тез. докл. научно-практ. конф. - Владивосток, 1990. -С. 116-117.

9. Биологические ритмы некоторых функциональных показателей у больных ревматоидным артритом и остеоартрозом и зависимость эффективености лечения этих больных от времени проведения физиотерапевтических процедур II III Всесоюзн. конф. по хронобиологии и хрономедицине: Тез. докл.. - Москва -Ташкент, 1990.-С. 318.

10. Зависимость эффективности физиобальнеолечения больных остеоартрозом и ревматоидным артритом от времени проведения процедур в течение суток // Временная организация чувствительности организма к биологическим и экологисчески активным веществам: Тез. докл. Совещания Проблемной комиссии АМН СССР по хронобиологии и хрономедицине. - Свердловск, 1991. - С.128 (В соавт. С Козловой Л.А.).

11. Способ лечения больных остеоартрозом // A.c. N 1777871 (СССР) / Терешина Л.Г., Козлова Л.А., Оранский И.Е. - заявлено 16.02.1990; опубликовано 30.11.1992. -Бюл. N44.

12. ДМВ-терапия в сочетании с аппликациями димексида и грязевыми аппликациями в комплексном лечени больных остеоартрозом // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физ. культуры. - 1993. -N I. - С.27-30 (В соавт. с Козловой Л.А.).

13. Опьгг реабилитационной терапии лиц, пострадавших от ВУРСа // Проблемы медицинской реабилитаци населения, подвергшегося радиационному воздействию // Тез. научно-практ. конф. - Екатеринбург, 1994. - С.43-44 (В соавт. с Лихачевой Е.И., Оранским И.Е и др.).

14. Опыт лечения остеоартроза у больных, подвергшихся воздействию радиации // Традиционные и нетрадиционные методы реабилитации больных: Тез. докл II Международн. симпозиума врачей. - Анапа, ¡994. - С. 275-276 (В соавт. с Оранским И.Е., Лихачевой Е.И. и др.).

15. Хронотерапия - путь оптимизации лечения больных, проживающих в экологически неблагоприятных условиях//Актуальные проблемы экологической хронобиологии и хрономедицииы: Тез. международной научной конф.. - Екатеринбург, 1994. - С.136-137 (В соавт. с Оранским И.Е., Будкарь Л.Н., Федоровым A.A. и др.).

16. Хронобиологические принципы организации превентивной терапии больных остеоартрозом в условиях курорта // Актуальные вопросы курортной терапии (Часть I); Материалы Российск. Научно-практ. конф. - Тула - Краинка, 1994. - С. 118-119 (В соавт. с Оранским И.Е.).

17. Клинико-экспериментальное обоснование расширения показаний к магнтотерапии // Актуальные вопросы курортной терапии (Часть I); Материалы Российск. Научно-практ. конф. - Тула - Краинка, 1994. - С. 33-34. (В соавт. с Терешиным С.Ю., Тютюнник К.О. и др.)

18. Магнитотерапия и сероводородные ванны в лечении больных остеоартрозом в сочетании с венозной недостаточностью нижних конечностей // Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и организации санаторно-курортной помощи сельскому населению: Матер, научно-практ. конф. - Рязань, 1994. — С. 86-87 (В соавт. с Оранским И.Е., Веселковой Е.Е.).

19. Природные и преформированные физические факторы, как стимуляторы адаптогенеза при профессиональных заболеваниях// В кн.: Значение курортологии и обеспечение здоровья населения России. - Пятигорск,1995. - С.193-194 (В соавт. с Оранским И.Е., Лихачевой Е.И., Семенниковой Т.К., Будкарь Л.Н. и др.).

20. Хронотерапия - путь оптимизации лечения больных, проживающих в экологически неблагоприятных условиях// Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физ. культуры. - 1995. - N 3. - С.3-5 (В соавт. с Оранским И.Е., Будкарь Л.Н., Коневских Л.А. и др.).

21. Физические факторы в лечении больных остеоартрозом с венозной недостаточностью // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. фш. культуры. -1995. -N 4. - С.20-22 (В соавт. с Оранским И.Е., Козловой Л.А., Весслкочой Е.Е.)

22. Эффективность хронобиологнческих подходов в реализации программы профилактики некоторых неинфекциопных заболела««.".// Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний: Тез. докл. научн.-практ. конф. с межд. участием. - Москва, 1995. - С. 119-120. (В соавт. с Оранским И.Е., Лихачевой Е.И., Будкарь Л.И. и др.).

23. Применение ф.чзиобальнеофйкторов для лечения опорпо-двнгят'-'льного аппяргтс у больных ИБС // Преподавание в медицинском ВУЗе вопросов профилактики здоровья и его реабилитации: Тез. докл. учебно-методич.конф. - Пермь, 1996. - С.35-36 (В соавт. с Будкарь Л.Н.).

24. Хронобиологические аспекты реабилитации в санаториях и санаториях-профилакториях // Методологические основы реабилитации больных в санаториях и санаториях-профилакториях. - Омск, 1996. - С.89-90 (В соавт. Оранским И.Е., Будкарь Л.Н., Федоров A.A. и др.).

25. Хронобиологические аспекты лечения больных остеоартрозом с сопутствующей патологией // Природные и преформированные физические факторы в комплексном санаторно-курортном лечении: Тез. докл. межрегиональн. конф. - Пермь, 1996. - С. 75-76 (В соавт. с Оранским И.Е., Колмогоровой В.М., Зубовой З.М. и др.).

26. Кардиоинтервалография в оценке функционального состояния сердечной деятельности у рабочих, имеющих контакт с фтором и его соединениями // Вариабельность сердечного ритма (Теоретические аспекты и практическе применение): Тез. международн. симпозиума. - Ижевск, 1996. - С. 62-63 (В соавт. с Хасановой Г.Н.).

27. Роль физиобальнеофакторов в лечении некоторых профессиональных заболеваний// Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физ. культуры. - 1996. - N 5. - С.35-37. (В соавт. с Оранским И.Е., Семенниковой Т.К., Будкарь Л.Н. и др.)

28. Хронобиология - путь оптимизации лечебного процесса / В сб.: Эффектность сан,-кур. профилактики, лечения и реабилитации больных в системе охраны здоровья населения. - Пятигорск,1996. - С.41-42. (В соавт. с Оранским U.E., Лихачевой Е.И., Будкарь Л.Н. и др.).

29. Суточные ритмы некоторых физиологических функций и их динамика лод влиянием курсового физиобальнеолечения //Циклы природы и общества: Мат-лы IV международной конф. «Циклы природы и общества. - Ставрополь, 1996. - Ч.П. -С. 139-140. (В соавт. с Оранским И.Е., Будкарь Л.Н. и др.).

30. Физиобальнеотерапия профессиональных заболеваний. - Екатеринбург, ¡996 - 207 с. (Коллективная монография под ред. чл-корр. РАЕН проф. Домнина С.Г., проф. Оранского И.Е., проф. Щеколдина П.И.)

31. Хронобиологические подходы к организации лечебного процесса в санаторно-курортных учреждениях // Вопросы курортологии и физиотерапии: Тез. докл. научн.-практ. конф. - Усть-Качка - Пермь, 1996. - С. 26-27. (В соавт. с Оранским И.Е., Федоровым A.A. Будкарь Л.Н. и др.).

32. Хронобиологические аспекты физиобальнеолечения больных остеоартрозом в сочетании с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей // Вопросы курортологии и физиотерапии: Тез. докл. научн.-практ. конф. - Усть-Качка -Пермь, 1996. - С. 64-65. (В соавт, с Оранским И.Е)

33. Лечение больных остеоартрозом с применением децимегроволновой терапии и сероводородных ванн (хронобиологеские аспекты // Доктор Лендинг. - 1996. - N 4 (13). - С. 47-49 (В соавт. с Оранским И.Е, Козловой Л.А., Будкарь Л.Н.).

34. Реабилитация больных остеоартрозом - рабочих промышленных предприятий с применением методов физиобальнеотерапии // Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и реабилитологии: Матер. Пленума секции "Курортологии,физиотерапии и реабилитологии" Западно-Уральского отделения РАЕН. - Пермь, 1996. С.24-25.

35. Физиобальнеолечение больных остеоартрозом, имеющих контакт с фтором и его соедигнениями // Вопр. гигиены труда, профессиональной патологии и промышленной токсикологии: Сб. научи. Трудов Медицинского научного центра профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий . - Екатеринбург, 1996. - С. 48-52 (В соавт. с Козловой Л.А., Широковым В.А., Демьяновым М.Л.).

36. Способ лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей у больных остеоартрозом // Патент РФ N 2089241 - Терешина Л.Г., Оранский И.Е., Веселкова Е.Е. / заявлено 08.07.1994, опубл. 10.09.1997. - Бюл. N 25.

37. Физиобальнеофакторы в лечении остеоартроза и сопутствующей патологии (хронобиологические аспекты) // II Всероссийск. съезд ревматологов: Тез. докл. -Тула, 1997.-С. 178.

38. ДМВ-терапия и грязелечение (хронобиологические аспекты) // Актуальные вопросы курортологии и физиотерапии: Материалы юбилейн. конф. - Томск, 1997. - С. 212 -213. (В соавт. с Оранским И.Е.).

39. Особенности суточного ритма патологического процесса у больных остеоартрозом, имеющих и не имеющих контакта с фтором, и эффективность их санаторно-куроршого лечения // Актуальные вопросы курортологии и физиотерапии:: Матер, межрегионал. научно-практ. конф. - Уфа,1977. - С.87-88.

40. Методы физиобальнеотерапии в лечении остеоартроза и некоторых сопутствующих заболеваний // Актуальные вопросы курортологии и реабилитации: Тез. докл. научно-практ. конф. - Нижне-Ивкино-Киров, 1997. - С.115-116.

41. Факторы физической терапии как корректоры биологических ритмов в живых системах // Циклы природы и общества: Мат-лы V международной конф. «Циклы природы и общества. - Ставрополь, 1997. - Ч.Н. - С. 175-176. (В соавт. с Оранским И.Е., Коневских Л.А., Будкарь Л.Н. и др.).

42. Физиобальнеолечение наиболее распространенных заболеваний у жителей экологически неблагополучных регионов // Курортная экология. Восстановительная медицина. - Челябинск, 1998. - С 35-36 (В соавт. с Оранским И.Е., Лихачевой Е.И. и др.).

43. Биологические ритмы и экопатология// Циклы природы и общества: Мат-лы VI международной конф. «Циклы природы и общества. - Ставрополь, 1998. - Ч.П. -С.269-270. (В соавт. с Оранским И.Е., Будкарь Л.Н. и др.).

44. Экопатология и физиотерапия // Актуальные проблемы медицинской экологии: Тез. докл. 1-ой Российской научн- практ. конф.. - Орел, 1998. - С 21. (В соавт. с Домниным С.Г., Оранским И.Е., Лихачевой Е.И., Будкарь Л.Н. и др.).

45. Хронопатология профессиональных болезней. Диагностика на пороге XXI века// Екатеринбург, 1998 - 182 с. (Коллективная монография пд ред. чл-корр. РАЕН проф. Домнина С.Г., проф. Оранского И.Е.)

46. Перспективы биоритмологической организации физиотерапии // Проблемы оптимизации санаторно-курортной помощи: Матер, научно-практ. конф. - Томск, 1998. - С. 126-127. (В соавт. с Оранским И.Е., Лихачевой Е.И.).

47. Профессиональная патология и биологические ритмы// Гигиена труда, окружающей среды, профессиональной и общей заболеваемости в ведущих отраслях промышленности: Мат-лы республ. научн.-практ. конф. - Екатеринбург, 1999. -

С.25-30. (В соавт. с Домниным С.Г., Оранским И.Е., Лихачевой Е.И., Будкарь Л.Н. и Др.).

48. Физиобальнеотсрапия в коррекции нарушенных функций у рабочих с профпатологией// Гигиена труда, окружающей среды, профессиональной и общей заболеваемости в ведущих отраслях промышленности: Мат-лы республ. научн.-практ. конф. - Екатеринбург, 1999. - С.136-140. (В соавт. с Домниным С.Г., Оранским И.Е., Лихачевой Е.И., Будкарь Л.Н. и др.).

49. Методы физиобальнеотерапии в лечении больных остеоартрозом - рабочих промышленных предприятий (хронобиологические аспекты) // Уральское медицинское обозрение. - 1999. - N 4 (27). - С.57.

50. Реабилитация больных остеоартрозом - рабочих промышленных предприятий с применением методов физиобальнеотерапии // Уральский вестник курортологии , физиотерапии, реабилитации,- ¡999. - N 2-3. - С 102-104.

51. Методика лечения больных остеоартрозом в сочетании с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с применением сероводородных ванн и магнитотерапин // Уральский вестник курортологии, физиотерапии, реабилитации. -1999. -N 2 -3. - С 109-110. (В соавт. с Оранским И.Е., Веселковой Е.Е.).

52. Методика лечения больных остеоартрозом с применением грязевых аппликаций и дециметроволновой (ДМВ) терапии // Уральский вестник курортологии, физиотерапии, реабилитации. - 1999. - N 2 -3. - С 109. (В соавт. с Козловой Л.А., Оранским И.Е.).

53. Способ лечения хронического бронхита у больных с сопутствующим остеоартрозом // Патент РФ N 2146955/ Терешина Л.Г., Оранский И.Е., Веселкова Е.Е., Вагина Е.Р.-заявлено 17.07.1997, опубл. 27.03.2000. - Бюл. N 9.

54. Восстановительная медицина и профессиональная патология // Курортология, физиотерапия, восстановительная медицина XXI века: Международн. конгресс. -Пермь, 2000. - Т.2.. - С. 48-49. (В соавт. с Домниным С.Г., Оранским И.Е., Лихачевой Е.И., Будкарь Л.Н. и др.).

55. Физиобальнеолечение рабочих промышленных предприятий, страдающих остеоартрозом с учетом биологических // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физ. культуры. - 2000. -N 2. - С.11-13.

56. Новые технологии лечения и реабилитации наиболее распространенных заболеваний у рабочих промышленных предприятий // Новые технологии восстановительной медицины и курортологии (Физиотерапия, реабилитация, спортивная медицина): Матер. VII Международн. форума. - Турция, Анталия - Москва., 2000. - С.89-90. (В соавт. с Оранским И.Е., Лихачевой Е.И., Будкарь Л.Н. и др.).

57. Интенсификация санаторно-курортного лечения больных профессиональной патологией как проблема курортологии и физиотерапии // Современные технологии в физиотерапии и курортологии (достижения и перспективы): Матер, научн. Конф. -Томск, 2000. - С. 34-35. (В соавт. с Оранским И.Е., Федоровым A.A. и др.).

58. Биоритмы патологических процессов и физиотерапевтическое лечение // Агрокурорт. -2000.-N З.-С. 31-34.

59. Физиотерапия в реабилитационных технологиях профессиональных и экологически обусловленных заболеваний // Матер. III Международн. конф. по восстановительной медицине (реабялитологии). - М., 2000. - С. 384-385. (В соавт. с Оранским И.Е., Лихачевой Е.И., Будкарь Л.Н. и др.).

60. Биоритмологические подходы к физиобальнеолечению больных хроническим бронхитом с сопутствующим остеоартрозом // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физ. культуры. - 2001. - N 2. - С. 22 (В соавт. с Оранским И.Е.).

61. Биоритмологические подходы к физиобальнеолечению больных гипертоннчечкой болезнью с сопутствующим остеоартрозом // Вонр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физ. культуры. - 2001. 3. - С. 7- 10 (В соавт. с Оранским И.Е.).

62. Особенности комплексного лечения больных с патологией опорно-двигательного аппарата, контактнрущих с фтором на производстве // Гигиена: прошлое, настоящее, будущее: Научн. труды Федерального научного Центра гигиены им.Эрисмана.- М.,2001.- вып. 1-С.409- 411.

63. Состояние здоровья рабочих и населения крупных промышленных предприятий Среднего Урала и разработка технологий реабилитационного назначения // Социально-гигиенические проблемы оценки состояния здоровья и медицинского обслуживания работающих в современных условиях: Матер, междукародн. научно-практ конф. - М.,2001. - С. 50. (В соавт. с Оранским И.Е., Лихачевой Е.И., Будкарь Л.Н. и др.).

64. На процедуры - после полудня // Безопасность и медицина труда (Приложение к журналу Социальная защита). - 2001. - N 6 <30) - С. 38-39.Лечение больных ост^огртр.х'.ом с применением сероводородных ван» и сверхвысокочастотаой терапки // Научные и практические аспекты современной курортологии; Сборник стагейнаучно-практ. конф. - Пермь, 2001. -С. 190-191 (В соавт. с БудкарьЛ.Н.,ОранскимИ.Е.,Бугаевой И.В..).

6С>. Биоритмологические подходы к физиотерапевтическому лечению больных с профессиональными токсико-пылевыми бронхитами// 11 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник-резюме. - М, 2001. - С. 156. (В соавт. с Будкарь Л.Н., Кашанской Е.П., Бугаевой И.В.).

66. Изменение суточных ритмов физиологических функций у больных остеоартрозом, подвергающихся повышенному действию фторидов, и у больных флюорозом // Матер. Ш Международн. конф.»Циклы». - 4.4. - Ставрополь- Кисловодск, 2001. - С. 54-55.(В соавт. с Широковым В.А., Курочкнной Е.В.)