Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Хроническая болезнь почек у больных, перенесших острое повреждение почек при геморрагической лихорадке с почечным синдромом

На правах рукописи

КУЗНЕЦОВА Любовь Васильевна

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКЕ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ

14.01.04 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 4 ОКТ 2012

Ульнновск-2012

005052826

Работа выполнена на кафедре терапии и профессиональных болезней медицинского факультета в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Шутов Александр Михайлович

Официальные оппоненты:

Песков Андрей Борисович - доктор медицинских наук, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», профессор кафедры последипломного образования и семейной медицины.

Искендеров Бахрам Гусейнович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДНО «Пензенский институт усовершенствования врачей», профессор кафедры терапии, кардиологии и функциональной диагностики.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранешга и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится «_1б » октября 2012 г. в «11» часов «00» Mirayr на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: г. Ульяновск. Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, аудитория 703.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке УлГУ, с авторефератом - на сайге http: //vak.ed.gov.ru

Отзывы на автореферат просим присыпать по адресу 432017, г. Ульяновск, ул. JT. Толстого, д. 42, Управление научных исследований УлГУ

Автореферат разослан «_» _2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

к.м.н., доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) широко распространена в мире, в том числе и в России (Heyman Р. И соавт., 2011; Ткаченко Е.А. и соавт., 2010). ГЛПС вызывается Хантавирусами; в Приволжском регионе регистрируется более 90% всех диагностированных в России случаев ГЛПС (Ткаченко Е.А. и соавт., 2012), наиболее часто заболевание вызывает вирус Puumala (Дзагурова Т.А. и соавт,

2008), основным переносчиком которого в природе является Myodes glareolus (Kariwa Н. и соавт., 2009). При этом следует учесть, что легкие формы ГЛПС не всегда легко диагностируются, предполагается, что истинная частота ГЛПС в 7-8 раз выше (Pettersson L. и соавт., 2008). Болеют преимущественно лица молодого возраста, среди заболевших преобладают мужчины (Makary Р. и соавт., 2010).

Ведущим клиническим синдромом при ГЛПС является острое повреждение почек (ОПП) (Рощупкин В.И., 1969; Фигурнов В.А. и соавт., 2008; Colleen В. и соавт., 2010). Летальность при ГЛПС зависит от многих факторов и, в условиях доступности заместительной почечной терапии, в основном определяется осложнениями, в том числе из-за неадекватных лечебных мероприятий. В Европейской части России летальность не превышает 1% (Alexeyev O.A. и Morozov V.G.,1995).

Вызывает сомнение бытовавшее ранее мнение (Гальперин Э.А.,1960; Ратнер Ш.И.,1962) о полном выздоровлении больных ГЛПС, отдаленные исходы заболевания не представляются сегодня столь хорошими (Дударев М.В., 2006; Сиротин Б.З. и Фазлыева P.M., 2009; Пименов Л.Т. и соавт.,

2009). В частности, у больных, перенесших ГЛПС, выше распространенность артериальной гипертензии (Makela S. и соавт., 2000). Описаны случаи развития гломерулонефрита в рамках хантавирусной инфекции (Miettinen М. и соавт., 2011; Clement J. и соавт., 2011).

Дискутируется вопрос о возможности развития у реконвалесцентов ГЛПС тяжелой хронической болезни почек (ХБП), требующей проведения

гемодиализа (Шутов А.М. и соавт, 2003). При этом не ясно насколько часто развивается ХБП, влияет ли тяжесть 01111 на последующее формирование ХБП, каковы факторы, предрасполагающие к развитию ХБП.

Учитывая как медицинскую, так социальную и экономическую значимость проблемы ХБП, »""следование отдаленных последствий ГЛПС, формирования ХБП, преде ггея важным как с научной, так и с практической точки зрения. оос приобретает особую актуальность в связи с дискуссией о необходимости вакцинации против ГЛПС. Если вероятность развития ХБП высока, то это еще один довод в пользу вакцинации.

Цель исследования: Определить частоту и тяжесть хронической болезни почек у больных, перенесших острое повреждение почек при геморрагической лихорадке с почечным синдромом, уточнить факторы, влияющие на формирование хронической болезни почек.

Задачи исследования

1. Изучить частоту и тяжесть острого повреждения почек у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом.

2. Определить частоту и тяжесть хронической болезни почек у больных, перенесших острое повреждение почек при геморрагической лихорадке с почечным синдромом.

3. Уточнить факторы, влияющие на развитие хронической болезни почек у больных, перенесших острое повреждение почек при ГЛПС.

Научная новизна исследования Установлена возможность формирования хронической болезни почек у реконвалесцентов ГЛПС, определена частота и тяжесть ХБП. Обнаружена прямая связь между ХБП и тяжестью перенесенного острого повреждения почек, частота которого, согласно критериев RIFLE и AKIN по креатинину, значительно выше, чем по диурезу. Среди больных, которым потребовалось проведение гемодиализа частота развития ХБП значительно выше, чем среди больных с более легким течением 01111. Установлено, что помимо тяжести

4

ОПП независимыми факторами, определяющими развитие ХБП у реконвалесцентов ГЛПС, являются возраст и выраженность протеинурии.

Практическая значимость исследования

Полученные результаты позволят утвердительно ответить на вопрос о возможности развития ХБП у больных, перенесших ГЛПС. Тяжесть ОПП, наряду с возрастом больных и выраженностью протеинурии является независимым фактором, определяющим развитие ХБП у реконвалесцентов ГЛПС, в этой связи важнейшими лечебными мероприятиями являются мероприятия по предотвращению развития тяжелого ОПП. Это может быть обеспечено ранней диагностикой заболевания, исключением применения препаратов, обладающих нефротоксичным действием. Полученные результаты позволят оптимизировать диспансерное наблюдение за больными ГЛПС с позиций возможности развития ХБП и необходимости нефро- и кардиопротективной терапии. Кроме того, результаты важны для решения вопроса о целесообразности вакцинации при ГЛПС.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Одним из исходов ОПП при ГЛПС является формирование хронической болезни почек; спустя год ХБП наблюдается у 16% больных, перенесших ОПП при ГЛПС.

2. Возраст, тяжесть ОПП и уровень протеинурии во время ОПП являются основными факторами, определяющими развитие ХБП у реконвалесцентов ГЛПС.

3. Острое повреждение почек по критериям RIFLE и AKIN наблюдается более чем у 90% больных ГЛПС. Тяжесть ОПП является независимым фактором развития ХБП у реконвалесцентов ГЛПС.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на научно-практических

конференциях: научно-практическая конференция «Бурденковские чтения»,

Пенза, 2008, 2010, 2012 годы, Поволжская конференция Российского

диализного общества, Пенза, 2012. Основные положения работы изложены в

5

11 публикациях, из которых 5 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований. Результаты работы легли в основу диспансеризации больных, перенесших ГЛПС, проводимой в Пензенской областной клинической больнице им. Н.Н.Бурденко, а также используются в учебном процессе на кафедре терапии и профессиональных болезней медицинского факультета Ульяновского государственного университета.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 110 страницах машинописи на русском языке, содержит 15 таблиц и 8 рисунков. Указатель литературы включает ЗД1 источников, из них 88 отечественных и 113 - иностранных авторов. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований и их обсуждения (3 главы), заключения, выводов, рекомендаций для практического здравоохранения и указателя литературы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Характеристика больных

Работа выполнена на кафедре терапии и профессиональных болезней медицинского факультета ФБГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» на базе нефрологического отделения Пензенской областной клинической больницы им. Н.Н.Бурденко.

Обследовано 168 больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом. Мужчин было 140 (83,3%) женщин - 28 (16,7%), возраст больных составлял 34,2±11,2 (от 18 до 73 лет).

Диагноз ГЛПС основывался на клинических, лабораторных данных, результатах дополнительных методов исследования и у всех больных подтвержден методом непрямой иммунофлюоресценции. Серологическая верификация диагноза ГЛПС проводилась в вирусологической лаборатории Пензенского Центра Госсанэпиднадзора. Для серологической верификации

ГЛПС использовали наборы для непрямой имунофлюоресценции Института Полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П.Чумакова РАМН (Москва).

Критерии включения в исследование: Больные 18 лет и старше с серологически верифицированным диагнозом ГЛПС. Критерии исключения из исследования: 1) Отказ больного от проведения исследования. 2) Отказ больного от предполагаемого после выписки из стационара диспансерного наблюдения. 3) Наличие заболевания почек в анамнезе.

Клиническая характеристика больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Клиническая характеристика больных ГЛПС

Показатель Значение

Больные ГЛПС 168

Мужчины 140 (83,3%)

Женщины 28 (16,7%)

Возраст, лет 34,2±11,2

Клиническая характеристика:

Лихорадка 168(100%)

Головная боль 162(96,4%)

Рвота 120(71,4%)

Боль в поясничной области 164(97,6%)

Боль в животе 123(73,2%)

Конъюнктивальная инъекция 107(63,7%)

Олигурия 80(47,6%)

Артериальная гипотензия (САД<90 мм рт.ст.) 9(5,4%)

Гематурия 121(72,0%)

Протеинурия 166(98,8%)

Креатинин сыворотки, мкмоль/л 305,2±168,4

Диурез, мл/час; Ме (95%ДИ) 43 (34-51)

Клиническое течение:

Лёгкое течение 6 (3,6%)

Среднетяжёлое течение 96(57,1%)

Тяжёлое течение 66 (39,3%)

Гемодиализ 66(39,3%)

Летальность 2(1,2%)

Острое повреждение почек диагностировали и классифицировали по критериям RIFLE и AKIN, по креатинину сыворотки (RIFLE^, AKIN^,) и диурезу (RIFLEj, АКШД). Мы не располагали информацией о креатинине сыворотки до заболевания, в этой связи исходным считали креатинин, соответствующий рассчетной скорости клубочковой фильтрации 75 мл/мин/1,73м2 по формуле MDRD. Мочевой пузырь не катетеризировали, диурез измеряли, основываясь на самостоятельном мочеиспускании больных.

66 (39,3%) больным в связи с тяжелым ОПП проводился гемодиализ от 1 до 7 раз, в среднем 2 раза. Показанием к гемодиализу считали:

- Наличие клинических проявлений тяжелой уремии.

- Креатинин сыворотки более 600 мкмоль/л, мочевина более 20 ммоль/л.

- Калий сыворотки крови более 6,5 ммоль/л.

- Выраженная гипергидратация (отек легких, отек мозга).

Продолжительность первого гемодиализа была 2-4 часа, повторные гемодиализы проводили ежедневно или через день. Использовалась аппаратура фирмы «Фрезениус 4008S (Германия) с волюметрическим контролем, профилированием ультрафильтрации, профилированием натрия. В качестве расходных материалов применялись диализаторы с мембранами полисульфон и гемиксон с площадью мембраны 1,3 м2 - 2,2 м2, Гепаринизация в среднем составляла 5000 ЕД (до 10000ЕД).

При оценке отдаленных последствий ГЛПС всех больных делили на 2 группы — с тяжелым ОПП, которым потребовалось применение гемодиализа (п=66) и больных, которым гемодализ не проводился (п=102).

Повторное исследование больных проведено через год после выписки из стационара. Рассчитывали отношение альбумин/креатинин (мг/г) в моче, альбуминурией считали показатель >30 мг/г (альбумин/креатинин мг/г). Скорость клубочковой фильтрации рассчитывали по формуле MDRD (Modification of Diet in Rénal Disease Study équation), хроническую болезнь почек диагностировали согласно NKF K/DOQI, Guidelines, 2002.

Кроме того, определен креатинин в сыворотке 100 доноров, сопоставимых по возрасту и полу с больными ГЛПС, с расчетом СКФ.

Статистическая обработка проводилась с использованием программы Statistica for Windows 6.0. Достоверность различий между параметрами определяли при нормальном распределении параметров по критерию t Стьюдента или Mann-Whitney U test, если распределение отличалось от нормального. Для сравнения двух групп по качественному признаку использовали критерий yj Пирсона. Данные представлены в виде M±SD, где M - среднее арифметическое, SD - стандартное отклонение или Медиана (Me) и интерквартильный размах. Различие считали достоверным при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Олигурия в стационаре наблюдалась только у 80 (47,6%) больных. Протеинурия в день госпитализации наблюдалась у 166 (98,8%), гематурия -у 121 (72,0%) больных. Средний уровень креатинина в сыворотке крови составил 305,2±168,4 мкмоль/л. Преобладали больные со средней степенью тяжести ГЛПС - 96 (57,1%), тяжёлое течение наблюдалось у 66 (39,3%), лёгкое - у 6 (3,6%) больных.

Согласно RIFLErp, ОПП диагностировано у 161 (95,8%) больных: у 26 (15,5%) - Риск (Risk), у 76 (45,2%) - Повреждение (Injury), у 66 (39,3%) - Недостаточность (Failure). В соответствии с RIFLEa, ОПП диагностировано у 44 (26,2%) больных. Гемодиализ проводили 66 (39,3%) больным с RIFLEkl, (Недостаточность). Имели место 2 (1,2%) летальных исхода.

В соответствии с критериями AKINxp, 55 (32,7%) пациентов имели 1

ст., 54 (32,1%) - 2 ст., 59 (35,2%) - 3 стадию ОПП. Согласно критериям АК1ЫД

9

51 (30,4%) пациентов имели ОГТП. На рис.1 представлена частота ОПП, диагностированного по критериям RIFLE и AKIN.

Рис. 1. Частота острого повреждения почек у больных ГЛПС по критериям RIFLE и AKIN по креатинину (кр) и диурезу (д).

Обращает внимание более высокий процент мужчин среди больных с тяжелой ОГШ, которым потребовалось проведение гемодиализа (Рис.2).

21:1

1 3:1

ГД Без ГД

ГЛПС

Рис. 2. Соотношение мужчин и женщин среди больных ГЛПС с тяжелым ОПП, потребовавшим проведения гемодиализа и ОПП без гемодиализа.

Клинические и лабораторные параметры у больных ГЛПС с разной тяжестью ОПП представлены в таблице 2.

Таблица 2

Клинические и лабораторные параметры у больных ГЛПС с разной тяжестью острого повреждения почек

Параметры Нетяжелое ОПП Тяжелое ОПП* Р

Число больных 102 66

Мужчины 77 (75,5%) 63 (95,5%) <0,001

Женщины 25 (24,5%) 3 (4,5%) <0,001

Возраст, годы (М±80) 34,8±11,0 34,3±11,1 0,5

Геморрагический синдром 64 (62,7%) 43(65,2%) 0,07

Продолжительность лихорадки, дни 5,1±1,2 5,9+1,3 0,045

Продолжительность олигурии, дни 4,2+1,4 6,2±1,6 0,01

Артериальная гипотензия (САД<90 мм рт.ст.) 4 (3,9%) 5 (7,6%) 0,1

Тромбоцитопения (<120 х 109/л) 5 (4,9%) 7 (10,6%) 0,2

Максимальный уровень креатинина (мкмоль/л) 262,2±44,7 604,2±56,7 <0,001

Максимальный уровень мочевины (ммоль/л) 17,3±5,2 29,4±6,3 <0,001

Общий белок (г/л) 76,4+1,2 72,8+1,4 0,4

Примечание: * - потребовалось проведение гемодиализа.

Среди больных с тяжелым ОПП было значительно больше лиц мужского пола, при этом по возрасту больные не различались. У больных с тяжелым ОПП был более продолжительный период лихорадки и более продолжительный период олигурии.

Сравнительная характеристика больных через год после выписки из стационара представлена в Таблице 3.

Таблица З

Сравнительная характеристика больных, перенесших ГЛПС с разной тяжестью ОПП, через год после выписки из стационара

Клинические параметры Больные, которым потребовалось проведение ГД Больные, которым не потребовалось проведение ГД Р

Число больных Мужчины Женщины 64 61 (95,3%) 3 (4,7%) 102 77(75,5%) 25(24,5%) Р<0,001

Возраст больных 34,3±11,1 34,8±11,0 Р=0,4

ЧСС 74,2±14,5 76,1 ±6,7 Р=0,5

САД (мм рт.ст.) 136,6±27,8 128,6±24,4 р=0,01

ДАД (мм рт.ст.) 89,5±14,4 85,1+13,2 Р=0,052

ПАД (мм рт.ст.) 43,2+5,3 41,0+5,2 Р=0,043

Индекс массы тела (кг/м2 роста) 23,3±4,3 24,6±4,3 Р=0,6

Гемоглобин (г/л) 127,4+14,9 136,4±15,4 Р=0,2

Эритроциты (10|2/л) 4,2±0,3 4,3+0,4 Р=0,3

Лейкоциты (10у/л) 7,9±1,9 7,5±2,8 Р=0,2

СОЭ (мм/час) 13,1±1,7 12,0±1,8 Р=0,5

Креатинин (мкмоль/л) 118,9±25,7 87,3+21,3 Р=0,01

СКФ (мл/мин/1,73м2) 52,7±9,2 82,3±13,0 Р=0,01

Общий белок (г/л) 67,8±5,7 69,7±6,0 Р=0,5

Размеры почек по УЗИ Длина (мм) Ширина (мм) 114+11,9 42+3,8 123+12,3 45+3,5 Р=0,054 Р=0,07

Повышенная эхогенность паренхимы 16 (25,0%) 18(17,6%) Х2=0,23 Р=0,2

Из представленной табл. 3 видно, что больные, перенесшие ГЛПС с тяжелым ОПП, которым потребовалось лечение гемодиализом имели более низкие показатели СКФ, кроме того, у них был выше уровень креатинина сыворотки крови и уровень систолического артериального давления. Интерпретируя эти данные, следует учесть, что в группе больных, перенесших тяжелое ОПП, преобладали мужчины.

На рис.3, представлена частота хронической болезни почек спустя год после выписки из стационара у больных, перенесших нетяжелое острое повреждение почек (не потребовалось проведение гемодиализа).

Рис. 3. Частота ХБП у больных, перенесших нетяжелое ОПП (не проводился гемодиализ).

Сравнение СКФ у больных, перенесших ГЛПС, и сопоставимых по полу и возрасту доноров представлено в таблице 4.

Х5П 2 ст. Итого ХБП: 14,7%

^^ХБПЗст.

ХБП 5 ст.

ХБП2ст. Итого ХБП: 18,8%

Рис.4. Частота ХБП у больных, перенесших тяжелое ОГТП которым потребовалось проведение гемодиализа

Таблица 4.

Сравнение СКФ у больных, перенесших ГЛПС, и сопоставимых по полу и возрасту доноров (группа сравнения)*.

Больные с нетяжелым ОПП

Доноры (п=100) Перенесшие ГЛПС (п=106) %2 Р

Меньше 60 мл/мин/1,73м2 4(4%) Меньше 60 мл/мин/1,73м2 15 (14,7%) 4,92 0,003

Больные с тяжелым ОПП

СКФ у доноров (п=100) СКФ у перенесших ГЛПС с тяжелым ОПП (п=64) Х2 Р

Меньше 60 мл/мин/1,73м2 4 (4%) Меньше 60 мл/мин/1,73м2 12(18,8%) 7,94 <0,001

Примечание: *- результаты исследования через год после выписки из стационара.

Из табл. 4, видно, что спустя год после ГЛПС СКФ была достоверно ниже в группе лиц, перенеших ГЛПС, по сравнению с группой здоровых людей (доноры), при этом группы сопоставимы по возрасту и полу.

По данным логистического регрессионного анализа относительный риск развития хронической болезни почек спустя год после перенесенного ОПП при ГЛПС составил 1,8 (95%ДИ 1,3-2,9) у больных с нетяжелым ОПП и 2,6 (95%ДИ 1,7-6,4%) с тяжелым ОПП, которым проводился гемодиализ.

Для уточнения предикторов развития ХБП у реконвалесцентов ГЛПС проведен логистический регрессионный анализ. Факторы, независимо ассоциированные с наличием хронической болезни почек у больных, перенесших ГЛПС, представлены в таблице 5.

Таблица 5

Факторы, ассоциированные с наличием хронической болезни почек у больных, перенесших ГЛПС (Результаты многофакторного регрессионного анализа)

Зависимая переменная Независимые переменные В Р

ХБП Возраст 0,46 0,001

Пол (мужской) 0,12 0,08

Тяжесть ОПП (требовалось проведение гемодиализа) 0,32 0,008

Величина протеинурии 0,23 0,01

Олигурия 0,11 0,3

Получали преднизолон 0,06 0,7

Примечание: Коэффициент детерминации модели Я2- 0,43.

15

выводы

1. Больные, перенесшие острое повреждение почек при ГЛПС, имеют повышенный риск развития ХБП; через год после выписки из стационара у больных, перенесших нетяжелое ОПП, частота ХБП составляет 14,7%, у больных, перенесших тяжелое ОПП, которым потребовалось применение гемодиализа -18,8%.

2. Относительный риск развития ХБП при тяжелом ОПП (3 стадия по AKIN - требовалось проведение гемодиализа) составляет 2,6 (95%ДИ 1,76,4), при нетяжелом ОПП (1-3 стадии по AKIN, не требовалось проведение гемодиализа) - 1,8 (95%ДИ 1,3-2,9).

3. Основными факторами, определяющими развитие ХБП у больных, перенесших ОПП при ГЛПС, являются возраст больных, тяжесть ОПП и выраженность протеинурии во время периода олигурии. Гемодиализ, уменьшая клинические проявления ОПП, на частоту развития ХБП не влияет.

4. Тяжесть ОПП является потенциально коррегируемым фактором, влияющим на развитие ХБП, частота ОПП по критериям RIFLE по креатинину составляет 96%, по критериям AKIN по креатинину - 97%.

5. Острое повреждение почек по диурезу диагностируется значительно реже, что ограничивает использование критериев RIFLE и AKIN по диурезу для ранней диагностики ОПП при ГЛПС, но необходимо для прогнозирования тяжести течения ОПП и при определении показаний к гемодиализу.

5. Среди больных ГЛПС преобладают мужчины (3:1), при этом отношение мужчины/женщины значительно выше среди больных с тяжелым ОПП, которые нуждаются в проведении гемодиализа (21:1).

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Тяжесть острого повреждения почек является независимым фактором, определяющим развитие хронической болезни почек у больных, перенесших ГЛПС, в этой связи важнейшими являются меры по предотвращению тяжелого ОПП.

Это может быть обеспечено:

1. Ранней диагностикой ОПП, для чего целесообразно использовать критерии AKIN по базальному креатинину (рассчитывается на основании формулы MDRD и соответствует СКФ 75 мл/мин/1,73м2). Динамика креатинина в период госпитализации позволяет уточнить наличие и тяжесть острого повреждения почек, но не позволяет рано диагностировать ОПП. Олигурия (диурез <0,6 мл/кг/час на протяжении 6-12 часов) позволяет диагностировать ОПП у больных ГЛПС, но при отсутствии олигурии ОПП исключить нельзя.

2. Поддержанием водно-электролитного баланса. Опасна не только гипергидратация (отек легких, отек мозга), но и дегидратация с гипо-перфузией почек и усугублением тяжести ОПП.

3. Исключением применения препаратов, обладающих нефротоксич-ностью (некоторые антибиотики, рентгенконтрастные вещества и ДР-)-

4. Гемодиализ на формирование ХБП независимого влияния не оказывает.

Учитывая высокую частоту развития хронической болезни почек у больных, перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом, рекомендуется диспансерное наблюдение за всеми больными:

Необходимые мероприятия:

1. Диспансеризация больных, перенесших ГЛПС, должна включать помимо физикального обследования, определение креатинина в

сыворотке крови с рассчетом скорости клубочковой фильтрации.

17

Особое внимание должно быть уделено больным, перенесшим ОПП 2-3 стадии по AKIN.

2. Определение отношения альбумин/креатинин (мг/г) в разовой порции мочи.

3. У больных ГЛПС, у которых при выписке наблюдается артериальная гипертензия, диагностические и лечебные подходы должны соответствовать Рекомендациям по артериальной гипертонии Российского общества по артериальной гипертонии. После диагностики ХБП подходы к артериальной гипертонии должны строиться с учетом Рекомендаций по ХБП.

4. В случае диагностики ХБП должна проводиться нефро- и карди-опротективная терапия согласно Рекомендаций по ХБП.

Периодичность исследования:

1. Всем больным через 3 месяца после выписки рекомендуется исследование сыворотки крови на содержание креатинина.

2. Всем больным через 3 месяца после выписки рекомендуется исследование альбумина и креатинина в моче с рассчетом отношения аяьбумин/креатинин.

3. Через 3 месяца после выписки необходимо определиться с наличием или отсутствием ХБП, согласно критериев ХБП.

Список публикаций: Публикации в журналах из списка ВАК

1. Кузнецова JI.B. Тяжелая форма геморрагической лихорадки с почечным синдромом у беременной./ А.М.Шутов, С.Д.Шутова, Г.Г.Ненашева, Л.А.Шутова // Казанский медицинский журнал. -1996.-№1.-С. 59-60.

2. Кузнецова JI.B. Серологическая диагностика геморрагической лихорадки с почечным синдромом. / А.М.Шутов, К.И.Потрашкова , С.В.Железнякова // Урология н нефрология. -1996. - № 2.- С. 38-39.

3. Кузнецова JI.B. Хроническая почечная недостаточность у перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом: миф или реальность? /А. М.Шутов, С.А.Ханьжина, К.И.Потрашкова, О.А.Брызгачева, Е.В.Хрусталева //Нефрология и диализ. - 2004. - №6. - С.262-265.

4. Кузнецова Л.В. Хроническая почечная недостаточность у больных, перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом. /А.М.Шутов, С.А.Хаиьжина, К.И. Потрашкова, О.Ф.Брызгачева, Е.В.Юдинцева //Дальневосточный медицинский журнал.- 2003.- №3. -С.87-88.

5. Кузнецова Л.В. / Хроническая болезнь почек у больных, перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом/ Е.В.Хрусталева, А.М.Шутов // Известия высших учебных заведений. - 2012. - № 2.- С. 53 - 59.

Публикации в периодических изданиях, сборниках и материалах конференций

6. Кузнецова Л.В. Реабилитационные мероприятия у перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом/ В.М.Ермоленко, А.М.Шутов, Э.И.Максимова, Л.Н.Фукс, М.В.Артюхова // International Journal on Immunorehabilitation. - 1997. - N. 4. - P. 45.

7. Кузнецова Л.В. Артериальная гипертония. Анализ лечебных подходов с позиций нефролога/ А.М.Шутов, Э.И.Максимова, Л.В.Кузнецова, С.А.Ханьжина // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных. Тезисы докладов конференции, Пенза, 1995, С.79-80.

8. Кузнецова Л.В. Острая почечная недостаточность при геморрагической лихорадке с почечным синдромом/ А.М.Шутов, Г.Р.Шапиро, Э.И.Максимова, С.А.Ханьжина // Нефрологический семинар. Тезисы докладов, Санкт-Петербург, - 1998, - С. 134.

9. Кузнецова Л.В. Случай геморрагической лихорадки с почечным синдромом у беременной/ Н.И.Магдеева, В.С.Письмаров //Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных. Сборник трудов межрегиональной конференции памяти академика Н.Н.Бурденко, Пенза, - 2002, -С.145-147.

Ю.Кузнецова Л.В. Тактика ведения больных с острой почечной недостаточностью (ОПН) при геморрагической лихорадке с почечным синдромом (ГЛПС). / С.А.Ханьжина, Е.В.Хрусталева // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных. Сборник трудов межрегиональной конференции памяти академика Н.Н.Бурденко, Пенза, - 2002, - С.126-127.

П.Кузнецова Л.В. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в практике нефролога с позиций формирования хронической болезни почек/ Е.В.Хрусталева, А.М.Шутов, И.В.Фролова // Актуальные вопросы современного практического здравоохранения. Сборник трудов 18 межрегиональной конференции памяти академика Н.Н.Бурденко, Пенза, - 2012, - С. 130-131.

Список сокращений ОПП - Острое повреждение почек ХБП - Хроническая болезнь почек

ГЛПС - геморрагическая лихорадка с почечным синдромом СКФ - скорость клубочковой фильтрации

RIFLE- Risk, Injury, Failure, Loss, ESKD (End Stage Kidney Disease ) - Риск, Повреждение, Недостаточность, Утрата, Терминальная стадия болезни почек AKIN - Acute Kidney Injury Network - группа по изучению острого повреждения почек

MDRD - Modification of Diet in Renal Disease Study - Модификация диеты при заболеваниях почек

KDOQI - Kidney Disease Outcomes Quality Initiative - Инициатива no улучшению качества исходов заболеваний почек

NKF - National Kidney Foundation - Национальный Почечный Фонд США

Ведущим клиническим синдромом при ГЛПС является острое повреждение почек (01111) (Рощупкин В.И., 1969; Фигурнов В.А. и соавт., 2008; Colleen В. и соавт., 2010). Летальность при ГЛПС зависит от многих факторов и в условиях доступности заместительной почечной терапии в основном определяется осложнениями, в том числе из-за неадекватных лечебных мероприятий. В Европейской части России летальность не превышает 1% (Alexeyev O.A. и Morozov V.G.,1995).

Остаются нерешенными многие аспекты патогенеза, диагностики, лечения и прогноза острого повреждения почек при ГЛПС. Нет единой тактики в отношении использования гемодиализа. Вызывает сомнение бытовавшее ранее мнение (Гальперин Э.А.,1960; Ратнер Ш.И.,1962) о полном выздоровлении больных ГЛПС, отдаленные исходы заболевания не представляются сегодня столь хорошими (Дударев М.В., 2006; Сиротин Б.З. и Фазлыева P.M., 2009; Пименов Л.Т. и соавт., 2009). В частности, у больных, перенесших ГЛПС, выше распространенность артериальной гипертензии (Makela S. и соавт., 2000). Описаны случаи развития гломерулонефрита в рамках хантавирусной инфекции (Miettinen М. и соавт., 2011; Clement J. и соавт., 2011). Дискутируется вопрос о возможности развития у реконвалесцентов ГЛПС тяжелой хронической болезни почек (ХБП), требующей проведения гемодиализа (Шутов A.M. и соавт, 2003). При этом не ясно насколько часто развивается ХБП, влияет ли тяжесть ОПП на последующее формирование ХБП, каковы факторы, предрасполагающие к развитию ХБП.

Учитывая как медицинскую, так социальную и экономическую значимость проблемы ХБП, исследование отдаленных последствий ГЛПС, формирования ХБП, представляется важным как с научной, так и с практической точки зрения. Вопрос приобретает особую актуальность в связи с дискуссией о необходимости вакцинации против ГЛПС. Если вероятность развития ХБП высока, то это еще один довод в пользу вакцинации.

Цель исследования: Определить частоту и тяжесть хронической болезни почек у больных, перенесших острое повреждение почек при геморрагической лихорадке с почечным синдромом, уточнить факторы, влияющие на формирование хронической болезни почек.

Задачи исследования

1. Изучить частоту и тяжесть острого повреждения почек у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом.

2. Определить частоту и тяжесть хронической болезни почек у больных, перенесших острое повреждение почек при геморрагической лихорадке с почечным синдромом.

3. Уточнить факторы, влияющие на развитие хронической болезни почек у больных, перенесших острое повреждение почек при ГЛПС.

Научная новизна исследования

Установлена возможность формирования хронической болезни почек у реконвалесцентов геморрагической лихорадки с почечным синдромом, определена частота и тяжесть хронической болезни почек. Обнаружена прямая связь между ХБП и тяжестью перенесенного острого повреждения почек, частота которого, согласно критериев RIFLE и AKIN по креатинину, значительно выше, чем по диурезу. Среди больных, которым потребовалось проведение гемодиализа частота развития ХБП значительно выше, чем среди больных с более легким течением 01111. Сам по себе факт использования в лечении острого повреждения почек гемодиализа на частоту развития хронической болезни почек у больных, перенесших ГЛПС не влияет. Установлено, что помимо тяжести ОПП независимыми факторами, определяющими развитие ХБП у реконвалесцентов ГЛПС, являются возраст и выраженность протеинурии в периоде олигурии.

Практическая значимость исследования

Полученные результаты позволят утвердительно ответить на вопрос о возможности развития ХБП у больных, перенесших ГЛПС. Тяжесть ОПП, наряду с возрастом больных и выраженностью протеинурии является независимым фактором, определяющим развитие ХБП у реконвалесцентов ГЛПС. В этой связи важнейшими лечебными мероприятиями являются мероприятия по предотвращению развития тяжелого ОПП. Это может быть обеспечено ранней диагностикой заболевания, исключением применения препаратов, обладающих нефротоксичным действием. Полученные результаты позволят оптимизировать диспансерное наблюдение за больными ГЛПС с позиций возможности развития ХБП и необходимости нефро- и кардиопротективной терапии. Кроме того результаты важны для решения вопроса о целесообразности вакцинации при ГЛПС.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Одним из исходов ОПП при ГЛПС является формирование хронической болезни почек; спустя год ХБП наблюдается у 16% больных, перенесших ОПП при ГЛПС.

2. Возраст, тяжесть 01 ill и уровень протеинурии во время ОПП являются основными факторами, определяющими развитие ХБП у реконвалесценгов ГЛПС.

3. Острое повреждение почек по критериям RIFLE и AKIN наблюдается более чем у 90% больных ГЛПС. Тяжесть ОПП является независимым фактором развития ХБП у реконвалесцентов ГЛПС.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях: научно-практическая конференция «Бурденковские чтения», Пенза, 2008, 2010, 2012 годы, Поволжская конференция Российского диализного общества, Пенза, 2010. Основные положения работы изложены в 11 публикациях, из которых 5 опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований. Результаты работы легли в основу диспансеризации больных, перенесших ГЛПС, проводимой в Пензенской областной клинической больнице им. Н.Н.Бурденко, а также используются в учебном процессе на кафедре терапии и профессиональных болезней медицинского факультета Ульяновского государственного университета.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 110 страницах машинописи на русском языке, содержит 15 таблиц и 8 рисунков. Указатель литературы включает 201 источник (88 отечественных и 113 - иностранных авторов).

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований и их обсуждения (3 главы), заключения, выводов, рекомендаций для практического здравоохранения и указателя литературы.

V. выводы

1. Больные, перенесшие острое повреждение почек при ГЛПС, имеют повышенный риск развития ХБП; через год после выписки из стационара у больных, перенесших нетяжелое 01 ill, частота ХБП составляет 14,7%, у больных, перенесших тяжелое ОПП, которым потребовалось применение гемодиализа - 18,8%.

2. Относительный риск развития ХБП при тяжелом ОПП (3 стадия по AKIN

- требовалось проведение гемодиализа) составляет 2,6 (95%ДИ 1,7-6,4), при нетяжелом ОПП (1-3 стадии по AKIN, не требовалось проведение гемодиализа)

- 1,8 (95%ДИ 1,3-2,9).

3. Основными факторами, определяющими развитие ХБП у больных, перенесших ОПП при ГЛПС, являются возраст больных, тяжесть ОПП и выраженность протеинурии во время периода олигурии. Гемодиализ, уменьшая клинические проявления 01111, на частоту развития ХБП не влияет.

4. Тяжесть ОПП является потенциально коррегируемым фактором, влияющим на развитие ХБП, частота ОПП по критериям RIFLE по креатинину составляет 96%, по критериям AKIN по креатинину - 97%.

5. Острое повреждение почек по диурезу диагностируется значительно реже, что ограничивает использование критериев RIFLE и AKIN по диурезу для ранней диагностики 01111 при ГЛПС, но необходимо для прогнозирования тяжести течения ОПП и при определении показаний к гемодиализу.

5. Среди больных ГЛПС преобладают мужчины (3:1), при этом отношение мужчины/женщины значительно выше среди больных с тяжелым 0ГШ, которые нуждаются в проведении гемодиализа (21:1).

VI. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Тяжесть острого повреждения почек является независимым фактором, определяющим развитие хронической болезни почек у больных, перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом. В этой связи важнейшими являются меры по предотвращению тяжелого ОПП.

Это может быть обеспечено:

1. Ранней диагностикой ОПП, для чего целесообразно использовать критерии AKIN по базальному креатинину (рассчитывается на основании

О . формулы MDRD и соответствует СКФ 75 мл/мин/1,73м ). Динамика креатинина в период госпитализации позволяет уточнить наличие и тяжесть острого повреждения почек, но не позволяет рано диагностировать ОПП. Олигурия (диурез <0,6 мл/кг/час на протяжении 6-12 часов) позволяет диагностировать ОПП у больных ГЛПС, но при отсутствии олигурии ОПП исключить нельзя.

2. Поддержанием водно-электролитного баланса. Опасна не только гипергидратация (отек легких, отек мозга), но и дегидратация с гипоперфузией почек и усугублением тяжести 01111.

3. Исключением применения препаратов, обладающих нефротоксичностью (некоторые антибиотики, рентгенконтрастные вещества и ДР-)

4. Гемодиализ на формирование ХБП независимого влияния не оказывает.

Учитывая высокую частоту развития хронической болезни почек у больных, перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом, рекомендуется диспансерное наблюдение за всеми больными.

Необходимые мероприятия:

Диспансеризация больных, перенесших ГЛПС, должна включать (помимо физикального обследования): определение креатинина в сыворотке крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации. Особое внимание должно быть уделено больным, перенесшим ОПП 2-3 стадии по AKIN. определение отношения альбумин/креатинин (мг/г) в разовой порции мочи. у больных ГЛПС, у которых при выписке наблюдается артериальная гипертензия, диагностические и лечебные подходы должны соответствовать Рекомендациям по артериальной гипертонии Российского общества по артериальной гипертонии. После диагностики ХБП подходы к артериальной гипертонии должны строиться с учетом Рекомендаций по ХБП - в случае диагностики ХБП должна проводиться нефро- и кардиопротективная терапия согласно Рекомендаций по хронической болезни почек.

Периодичность исследования:

1. Всем больным через 3 месяца после выписки рекомендуется исследование сыворотки крови на содержание креатинина.

2. Всем больным через 3 месяца после выписки рекомендуется исследование альбумина и креатинина в моче с расчетом отношения альбумин/креатинин.

Через 3 месяца после выписки необходимо определиться с наличием или отсутствием ХБП (согласно критериев ХБП).

Хорошо известен факт высокой частоты ХБП в пожилом и старческом возрасте. Число нефронов в почках уменьшается с возрастом человека. В эт ой связи, как нам кажется, влияние возраста на развитие ХБП было вполне ожидаемо. К сожалению, это не модифицируемый фактор риска развития ХБП. Мы не обнаружили разницы в частоте развития ХБП у перенесших ГЛПС мужского и женского пола. Однако, мы также не стали выносить это в окончательные выводы работы, так как группа женщин была небольшой, особенно среди тех, кому проводилось лечение гемодиализом. Мужчины имели более тяжелое 01111 и можно было предполагать, что и частота ХБП у них будет выше. Нужны дополнительные исследования на большем по объему клиническом материале, чтобы сделать заключение о влиянии пола больных на формирование ХБП у перенесших ГЛПС.

Представленные в работе данные свидетельствуют, что важным фактором формирования ХБП у перенесших ГЛПС является тяжесть перенесенного острого повреждения почек. Это потенциально модифицируемый фактор риска, что выдвигает на первый план вопросы ранней диагностики ОПП при ГЛПС, которое встречается более чем у 90% больных ГЛПС. Полученные нами данные свидетельствуют о целесообразности использования критериев RIFLE или AKIN для диагностики ОПП у больных ГЛПС. Как показали данные нашего исследования, ценность критериев RIFLE и ALIN для диагностики ОПП при

ГЛПС практически одинакова (96 и 97%, соответственно), однако, критерии AKIN предоставляют больший промежуток времени для заключения о наличии ОПП, что более удобно для реальной клинической практики. Кроме того, для врачей России привычно деление патологии на стадии. Таким образом, мы считаем, что целесообразно использовать критерии AKIN, причем в качестве маркера ОПП использовать креатинин сыворотки, а не почасовой диурез.

Перспективным направлением ранней диагностики ОПП является определение биомаркеров повреждения почек (NGAL, KIM-1 и др.), но работ по использованию биомаркеров для ранней диагностики 01111 при ГЛПС в доступной нам литературе мы не нашли.

У большинства больных ГЛПС нет показаний для катетеризации мочевого пузыря, а без постоянного катетера в мочевом пузыре измерение почасового диуреза крайне затруднительно. При этом, конечно же, автор работы не ставит под сомнение важность определения диуреза в клинической практике. Все же следует отметить, что сохранный диурез или даже полиурия, нередко встречаются у больных ГЛПС с выраженным 01111, а олигурия нередко не диагностируется.

Важное значение имеет не только ранняя диагностика ОПП, но и сам факт наличия хантавирусной инфекции. Это позволит исключить необоснованное применение антибиотиков и антимикробных препаратов, ряд их которых может оказывать нефротоксическое действие.

Ранняя диагностика ГЛПС позволит избежать необоснованных оперативных вмешательств и диагностических процедур, в частности -рентгенконтрастых исследований, лапароскопий. Все больные с 01111 неясной или недостаточно ясной этиологией должны быть обследованы на наличие хантавирусной инфекции, но при интерпретации полученных результатов необходимо помнить о серопозитивной прослойке населения.

К сожалению, медикаментозная профилактика ОПП (диуретики, допамин и др.) малоэффективна. Основное внимание сегодня уделяется нормализации водно-электролитного баланса. Для больных ГЛПС это важно, так как лихорадка, рвота, могут привести к дегидратации и снижению перфузии почек. При этом необходимо помнить о возможности гипергиратации у больных со сниженным диурезом с развитием отека легких и мозга. У 8(12,1%) наших больных, которым проводился гемодиализ, первый сеанс гемодиализа был проведен в связи с отеком легких. Поддержание адекватной гидратации -ключевой вопрос в лечении ранних стадий 01111: если гипергидратация ведет к отеку легких или мозга, то дегидратация - одна из основных причин ухудшения функции почек.

Важно отметить, что одной из причин развития и усугубления ОПП являются диуретики [132]. Между тем, при ГЛПС до сих пор у ряда больных на догоспитальном этапе используются диуретики, в том числе и в больших дозах. Гипергидратация у больных ГЛПС носит, как правило, ятрогенный характер, к ней приводит так называемая инфузионная терапия без учета функционального состояния почек. Развивающиеся в результате такого лечения отек легких, мозга заставляют прибегнуть к использованию диуретиков, если нет возможности выполнить гемодиализ или ультрафильтрацию.

Данные нашего исследования свидетельствуют, что тяжесть ОПП является независимым фактором развития в будущем ХБП. Это требует очень осторожного отношения к терапии, в том числе и диуретической.

Анализ использования преднизолона, рибаверина и ряда других препаратов для лечения ГЛПС не входил в задачи настоящего исследования. Следует лишь отметить, что рибаверин нашим больным не назначался, преднизолон в небольших дозах кратковременно получали 50(29,8%) больных. Многофакторный регрессионный анализ не выявил связи между ХБП и использованием или неиспользованием преднизолона. На эффект рибаверина можно надеяться только при раннем поступлении больных, к сожалению, большинство наших больных поступают поздно с уже развившимся ОПП.

Полученные нами данные о частоте ХБП у больных, перенесших ГЛПС, достоверно выше распространенности ХБП в группе доноров, при этом группа была сопоставима с группой больных ГЛПС по полу и возрасту.

Опубликованные в Kidney International в 2012 году данные одного из медицинских центров США (Bucaloiu I.D. и соавт., 2012) [102], полученные на больных, перенесших ОПП не связанное с хантавирусной инфекцией, также свидетельствуют о высоком риске развития de novo ХБП у перенесших ОПП (относительный риск 1,91, при относительно коротком периоде наблюдения -медиана продолжительности наблюдения составила всего 3,3 года).

Авторы также отметили возраст больных и тяжесть ОПП среди факторов, предрасполагающих к развитию ХБП. Авторы справедливо отмечают, что развитие ХБП после ОПП - важная эпидемиологическая проблема. Полученные нами данные о высокой частоте ХБП у больных, перенесших ГЛПС, дают основание считать ОПП при ГЛПС одной из причин развития ХБП в регионах с высокой заболеваемостью ГЛПС.

Более того, по данным литературы, летальность больных, перенесших 01 ill, на протяжении первых 90 дней после выписки из многопрофильного стационара на 40% выше, чем больных без ОПП [145]. У больных, которые были госпитализированы с пневмонией или инфарктом миокарда, чаще после выписки отмечалось снижение СКФ ниже 30 мл/мин/1,73м (при исходном уровне выше 60 мл/мин/1,73м ), если во время стационарного лечения они имели ОПП [104] .

Среди факторов, предрасполагающих к снижению функции у больных, перенесших ОПП, авторы отмечают возраст, тяжесть ОПП (по уровню креатинина сыворотки крови), а также необходимость в проведении почечной заместительной терапии для лечения острого повреждения почек. По нашим данным, продолжительность стационарного лечения у больных с тяжелым ОПП в среднем на 1,7 дня больше.

Значение возраста как фактора риска развития ХБП после ОПП продемонстрировано в целом ряде работ, так, среди больных старше 67 лет, которые во время стационарного лечения имели 01111, в 8 раз выше риск развития ХБП в течение 2 лет, по сравнению с больными, у которых не было OI111 во время стационарного лечения [130].

Наши данные позволяют утверждать, что проблема развития ХБГГ у больных, перенесших ГЛПС, имеет важное значение в плане формирования популяции больных с ХБП в регионах с высокой заболеваемость ГЛПС, к которым относится большая часть Европейской части России, в том числе и Пензенская область.

Сегодня активно обсуждается вопрос о целесообразности вакцинации против ГЛПС. Летальность при ГЛПС не высока, но отдаленные последствия, в том числе и развитие ХБП, свидетельствуют в пользу вакцинации, во всяком случае в районах с высокой заболеваемостью ГЛПС.

Больные, перенесшие ГЛПС, должны быть включены в список лиц, подлежащих обязательной диспансеризации в плане выявления ранних признаков ХБП и проведения соответствующих нефропротективных мероприятий, а также важных для этой группы больных - кардиопротективных мероприятий.

Важно не только выявить ХБП и постараться замедлить ее прогрессирование, но и выявить факторы, которые оказывают влияние на прогрессирование ХБП и развитие сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений. Больные с ХБП относятся в категории больных высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска, что и определяет тактику лечения и наблюдения.

Важна коррекция факторов риска, среди которых не только хорошо известные - артериальная гипертензия и анемия, но и дислипидемия, нарушения нутритивного статуса, воспаление, повышение жесткости аорты и крупных артерий. На роль метаболических нарушений у больных, перенесших ГЛПС, указывают ряд авторов, в частности работы М.И.Дударева и соавт., 2010.

Автор надеется, что полученные в работе данные будут использованы для выработки стратегии лечения и реабилитации больных ГЛПС, а также будут учтены при решении вопроса о целесообразности вакцинопрофилактики ГЛПС в регионах России с высокой заболеваемостью ГЛПС. Ранняя диагностика ХБП после ГЛПС, кардио- и нефропротективная терапия позволят не только уменьшить риск развития и прогрессирования ХБП, но и снизить сердечнососудистую заболеваемость и смертность.