Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургия сосудов в Тверском регионе: страницы истории и современное состояние

7]

Касьяиенко Александра Петровна

ХИРУРГИЯ СОСУДОВ В ТВЕРСКОМ РЕГИОНЕ: СТРАНИЦЫ ИСТОРИИ И СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ (1902 -2010 гг.)

14.01.17-Хирургия 07.00.10 - История науки и техники (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 о Ш? 2011

ТВЕРЬ-2011

4840071

Работа выполнена:

в ГОУ ВПО «Тверская ГМА Росздрава РФ» на кафедре сердечно-сосудистой хирургии; в ФГУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН» в отделе истории сердечно-сосудистой хирургии.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Юрий Иванович Казаков доктор медицинских наук, профессор Сергей Павлович Глянцев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Владислав Яковлевич Киселев доктор медицинских наук, профессор Владимир Иосифович Бородулин

Ведущая организация: ГУ «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского»

Защита диссертации состоится « » _2011 г. в 12 час. на заседании

Диссертационного совета Д 208.099.01 при ГОУ ВПО «Тверская ГМА Росздрава» (170100, г. Тверь, ул. Советская, дом 4.).

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГОУ ВПО «Тверская ГМА Росздрава» (170100, г. Тверь, ул. Советская, дом 4.) и на сайте www.tvergma.ru.

ОО //

Автореферат разослан «^ » Л_2011 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

В.В. Мурга

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Проблема хирургического лечения сердечнососудистых заболеваний имеет особую значимость, так как в настоящее время они продолжают занимать лидирующие позиции среди причин смертности и инвалидизации населения РФ. Но решение этой проблемы в масштабах страны невозможно без расширения сети специализированных учреждений на периферии (Бокерия Л.А., 2008, 2009), на что направлены инновационные усилия правительства. Вместе с тем, без знаний и анализа того, откуда вышла провинциальная сердечно-сосудистая хирургия, как она развивалась, и каково ее состояние сегодня, мы не сможем сказать, как она будет развиваться, и какие ее направления следует инвестировать завтра

. В России издано большое количество трудов о возникновении, развитии и состоянии сердечно-сосудистой хирургии в ведущих клиниках Москвы и Санкт-Петербурга (Бакулев А.Н., Мешалкин E.H., 1955; Бураковский В.И., Колесников С.А., 1967; Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 1989, 1996; Бокерия Л.А. и соавт., 2003; и др.). Однако сведений в доступной литературе о зарождении и развитии хирургии сердца и сосудов в крупных областях, таких, например, как Тверская, позволяющих пролить свет на эволюцию сердечнососудистой хирургии в регионах РФ в целом, очень мало.

Тверь - типичный областной город ЦФО России, а Тверская область по численности населения и социально-экономическому развитию, за исключением Москвы и Московской области, очень похожа на соседние. Все они, кроме Орловской и Смоленской областей, имеют от 1 до 3 специализированных отделений сердечно-сосудистой хирургии в областных центрах. В Твери, Воронеже, Иваново, Рязани, Курске, Смоленске и Ярославле имеются медицинские ВУЗы. В большинстве субъектов ЦФО хорошо развита сосудистая хирургия, но операции на сердце в условиях искусственного кровообращения, хотя и начинались во многих городах округа, включая Тверь, проводятся только в четырёх: Воронеже, Белгороде, Ярославле, Иваново. Поэтому развитие сердечно-сосудистой хирургии в Тверском регионе может

служить структурно-функциональной моделью становления этого направления современной хирургии в других регионах РФ. А поскольку уровень хирургической помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях на территории ЦФО оказывает большое влияние на общероссийские демографические показатели, история сердечно-сосудистой хирургии в Тверском регионе, как типичном субъекте ЦФО, представляет определенный научный и практический интерес.

Что касается ее современного состояния, то проблема хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей (КИНК) - одна из наиболее актуальных в современной сосудистой хирургии, а пациенты с облитерирующими заболеваниями сосудов и КИНК составляют основную группу в отделениях сосудистой хирургии России (до 60 - 70%) (Покровский А.В., 2002-2009). Не случайно результаты лечения КИНК, по мнению ведущих сосудистых хирургов страны, являются своеобразным критерием состояния этого раздела хирургии (Дуданов И.П., 2009).

Одна из наиболее сложных реконструктивных операций при КИНК -бедренно-берцовое дистальное шунтирование, выполняется лишь в нескольких клиниках РФ. Поэтому её ближайшие и отдалённые результаты изучены недостаточно. Перспективным способом снижения частоты ранних тромбозов бедренно-берцовых дистальных шунтов является формирование «разгрузочной» артериовенозной фистулы (АВФ) дистального анастомоза (Казаков Ю.И., 2007; Казанчян П.О., 2009; виш 1992). Однако остаются неуточнёнными показания к её формированию, не изучено её влияние на функционирование шунта, не оценены отдалённые результаты операции.

Особенностью диссертации, наряду с анализом условий возникновения и особенностей эволюции сердечно-сосудистой хирургии в Тверском регионе, является то, что в ней на примере рассмотрения ближайших и отдалённых результатов операций при окклюзионных поражениях бедренно-подколенно-берцового сегмента артерий нижних конечностей у больных с КИНК показаны возможности и перспективы сосудистой хирургии в Твери.

Цель исследования - изучить эволюцию хирургии сердца и сосудов в Тверском регионе в XX веке, показать современное состояние сосудистой хирургии на примере реконструктивных операций на артериях нижних конечностей у пациентов с критической ишемией и на основании полученных результатов выявить тенденции развития и пути улучшения сердечнососудистой хирургической помощи населению Тверской области.

Исходя из поставленной цели нами были сформулированы следующие задачи для ее достижения:

1. Проанализировать основные предпосылки возникновения; выявить, изучить и охарактеризовать особенности развития сосудистой хирургии в Тверском регионе от первого упоминания в документах об операциях на сосудах в 1902 г. по настоящее время;

2. Показать современный уровень развития сосудистой хирургии в Твери на примере анализа ближайших и отдаленных результатов операции бедренно-берцового дистального аутовенозного шунтирования по методике in situ у пациентов с атеросклеротической окклюзией бедренно-подколенно-берцового сегмента артерий и критической ишемией;

3. Изучить влияние артериовенозной фистулы дистального анастомоза на результаты операции бедренно-берцового дистального шунтирования и выявить пути их улучшения.

4. На основании анализа полученных историко-медицинских и клинических данных выявить тенденции дальнейшего развития и пути улучшения сосудистой хирургии в регионе.

Научная новизна исследования. Впервые в отечественной медицинской литературе предпринята попытка описать, изучить, проанализировать и обобщить историю возникновения и развития сердечно-сосудистой хирургии в самом крупном в ЦФО России - Тверском регионе за 100 лет, что может служить структурно-функциональной моделью для описания и анализа становления этого направления современной хирургии в других регионах РФ.

Впервые выявлено, что сердечная хирургия началась в регионе в 1931 г. с

зашивания раны сердца, а сосудистая - в 1951 г., когда впервые была выполнена реконструктивная операция - шов артерии.

Впервые изучена и проанализирована роль выдающихся тверских хирургов и ученых: В.А. Конджарии, В.М. Волчека, Н.И. Соколовой. JI.C. Журавского, JI.H. Сидаренко и др. Установлены их приоритеты и научные школы, оценен их вклад в развитие сердечно-сосудистой хирургам в регионе.

Впервые дана оценка эволюции сердечно-сосудистой хирурги в Тверском регионе. Выявлена и научно обоснована периодизация этого процесса: 1-ый этап экстренной хирургии сердца и сосудов (1902 - 1964 гг.); 2-й этап плановой сердечно-сосудистой хирургии (1965 - 1989 гг.); 3-ий этап современной реконструктивной сосудистой хирургии (1989 - 2010 гг.).

Впервые в научный оборот введены 49 архивных источников, которые позволили более полно описать и изучить особенности развития сердечнососудистой хирургии в Твери в XX веке.

Впервые выявлены закономерности влияния артериовеиозной фистулы дистального анастомоза при бедренно-берцовом дистальном аутовенозном шунтировании по методике in situ на ближайшие и отдаленные результаты операции. Доказано, что артериовенозная фистула позволяет достоверно снизить частоту ранних тромбозов бедренно-берцового шунта и не оказывает отрицательного влияния на сроки функционирования шунта.

Впервые доказано, что постоянный приём пероральных антикоагулянтов в послеоперационном периоде достоверно улучшает отдалённые результаты операции бедренно-берцового дистального шунтирования и позволяет увеличить сроки работы шунта в среднем в 3,5 раза.

Впервые выявлены тенденции развития и пути улучшения сердечнососудистой хирургии в Тверском регионе в ближайшем будущем.

Практическая значимость исследования. Результаты исследования могут быть использованы при создании научных трудов по истории сердечнососудистой хирургии в России; при составлении музейных экспозиций, написании диссертаций, статей, докладов и лекций на аналогичную тему; в

преподавании истории медицины и биомедицинской этики студентам медицинских ВУЗов; в преподавании общей и сердечно-сосудистой хирургии студентам старших курсов медицинских ВУЗов, учащимся курсов повышения квалификации и усовершенствования по программе хирургия и сердечнососудистая хирургия.

Предложенная структурно-функциональная модель может быть применена в работе отделений сосудистой хирургии на этапах освоения сосудистой хирургии в целом и реконструктивных операций на бедренно-подколенно-берцовом сегменте артерий нижних конечностей, в частности.

Формирование «разгрузочной» артерио-венозной фистулы дистального анастомоза позволяет улучшить результаты операции бедренно-берцового дистального аутовенозного шунтирования in situ у пациентов с КИНК, снизить частоту ранних тромбозов шунта с 43,75% до 4,9%, избежать высокой ампутации нижней конечности в 97,6% случаев, а через 5 лет - сохранить конечность у 69,3±7,4% больных. Назначение антикоагулянтов в послеоперационном периоде даёт возможность увеличить сроки функционирования бедренно-берцового дистального аутовенозного шунта с 13,2±3,7 мес. в группе пациентов, не принимавших антикоагулянты, до 45,9±4.9 мес. в группе больных, принимающих антикоатулянты.

Эти рекомендации могут быть использованы сосудистыми хирургами в их практической деятельности, в преподавании общей и сердечно-сосудистой хирургии студентам старших курсов медицинских ВУЗов, учащимся курсов повышения квалификации и усовершенствования по программе хирургия и сердечно-сосудистая хирургия.

Положения, выносимые на защиту:

1. Развитие сосудистой хирургии в Тверском регионе, с одной стороны, происходило по общим закономерностям эволюции этого направления в России и было тесно связано с сердечной хирургией. С другой стороны, оно имело свои особенности, обусловленные географическим расположением и уровнем социально-экономического развития области.

2. Развитие сосудистой и сердечной хирургии в Твери происходило последовательно и опосредованно. Его этапы определялись крупными личностями - лидерами, освоением новых операций и технологий, открытием медицинских учреждений и хирургических подразделений. Каждый из этапов имел основополагающие признаки и был наполнен событиями, которые позволили дифференцировать его от других.

3. На сегодняшний день сосудистая хирургия в Твери является высокоразвитым и привлекательным для инвестиций инновационным направлением медицины. В настоящее время в области проводятся все виды артериальных реконструкций при заболеваниях сосудов, включая наиболее сложные операции бедренно-берцового дистального шунтирования.

4. Улучшить результаты операций бедренно-берцового дистального шунтирования позволяет формирование «разгрузочной» артериовенозной фистулы дистального анастомоза и назначение в послеоперационном периоде пероральных антикоагулянтных и ангиагрегантных препаратов, увеличивающих срок ее действия. Артериовенозная фистула оказывает положительное влияние на отдалённые результаты операции.

5. В ближайшем будущем в Тверском регионе ожидается рост потребности в высокотехнологичной сосудистой хирургической помощи. Основной тенденцией её развития будет дальнейшее расширение антологический службы, увеличение количества реконструктивных операций в бассейне БЦА и на коронарных артериях, освоение и широкое внедрение реттенэндоваскулярных и гибридных вмешательств.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практику отделения сердечно-сосудистой хирургии ГУЗ ОКБ г. Твери, используются кафедрой сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО Тверской ГМА в учебном процессе по курсу «сердечно-сосудистая хирургия» для обучения студентов 5 - 6-го курсов лечебного факультета, а так же в научно-исследовательской работе отдела истории сердечно-сосудистой хирургии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

На основании проведённого исследования созданы и дополнены экспозиции в музее Тверской медицинской академии, посвященные проф. Л.С. Журавскому и проф. Л.Н. Сидаренко, которые используются при проведении экскурсий для студентов и гостей академии.

Планируется также издание методических рекомендаций для врачей по отбору, хирургическому лечению и послеоперационному ведению больных с КИНК и монографии по истории сердечно-сосудистой хирургии региона.

Апробация работы. Основные положения работы и полученные результаты доложены и обсуждены на XI Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 23-26 октября 2005 г.); Х1Х-ой Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Краснодар, 17 июня 2008 г.); X, XI, XII и XIV Ежегодных Научных сессиях НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2006, 2007, 2008, 2010 гг.); научной конференции «Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России. Успенские чтения» (Тверь, 3 декабря 2008 г.); на 528-ом заседании Московского общества историков медицины (Москва, 28 октября 2008 г.); заседании Тверского Областного хирургического общества им. Н.И. Пирогова (Тверь, 27 декабря 2007 г.); научной конференции ГУЗ ОКБ г. Твери (Тверь, 26 марта 2010 г.); совместном заседании хирургических кафедр Тверской медицинской академии (Тверь, 24 июня 2010 г.).

Положения диссертации и результаты изложены в 18 научных трудах, 12 из которых опубликованы в рекомендованных ВАК изданиях.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 249 страницах, иллюстрирована 40 таблицами, 85 рисунками, состоит из введения, 6 глав (включая 4 главы собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (216 отечественных и 34 иностранных авторов), списка использованных архивных документов (49 источников) и оригинальных хронологических таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена на стыке двух специальностей и содержит как историко-медицинские, так и клинические результаты, обладающие актуальностью, научной новизной и практической значимостью.

В главе 1-й «Заболевания сердечно-сосудистой системы и методы их хирургического лечения (обзор литературы)» описаны и проанализированы предпосылки возникновения и особенности развития сердечно-сосудистой хирургии в России и в Тверском регионе в XIX - 1-й половине XX вв. Показано, что в провинции эти направления хирургии развивались, хоть и с опозданием, но, в основном, аналогично их эволюции в столичных клиниках. Однако они имели свои отличительные особенности, целый ряд из которых изучен слабо или не изучен вовсе, что не позволяет иметь целостную картину развития сердечно-сосудистой хирургии в России.

В клинической части главы дана оценка современного состояния знаний об основных направлениях хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей (КИНК), являющейся на сегодняшний день доминирующей патологией в практической деятельности и научной работе сосудистых хирургов страны в целом, и тверских, в частности.

Проведенный сравнительно-исторический и медико-хирургический анализ источников показал, что на фоне изученности истории сердечнососудистой хирургии в стране о развитии этого направления медицины на периферии, в частности, в Тверском регионе, известно мало. Не выявлены предпосылки, приведшие к появлению в регионе сердечно-сосудистой хирургии. Информация о развитии сердечно-сосудистой хирургии, как специализированной отрасли медицины в Твери, крайне скудна, не систематизирована, а единичные публикации содержат неточные сведения. Не известно где, кем и как проводились первые операции на сердце и сосудах в Твери. Нет научно обоснованной периодизации развития проблемы с момента выполнения первой операции до сегодняшнего дня.

Относительно мало изучены результаты выполнения реконструктивных

операций на дистальных артериальных сегментах и лечения пациентов с протяжёнными многоуровневыми поражениями артерий. Решению этих и некоторых других вопросов посвящено настоящее исследование.

В главе 2-ой «Материалы и методы исследования» перечислены использованные автором как историко-медицинские (на первых этапах), так и клинические (при завершении работы) материалы и методы.

Историко-медицинские источники включали доступные публикации и рукописи (диссертации), дела Государственного архива Тверской области (49 дел, 37 из которых впервые введены в научный оборот); документы архивов Областной клинической больницы и городских больниц: ежегодные отчеты, операционные журналы (1947 - 2009); а также визуальные (фотографии), материальные (музейные предметы) и вербальные (интервью) источники. Для их изучения использовали принятые в истории медицины методы описания, сравнения, анализа и исторической реконструкции.

Клинические материалы составили истории болезни, анкеты и результаты обследования 57 пациентов отделения сердечно-сосудистой хирургии ГУЗ ОКБ г. Твери, которым в период с 1997 по 2008 гг. была выполнена операция бедренно-берцового дистального аутовенозного шунтирования in situ. Дано краткое описание её протокола. Описаны методы исследования состояния дистального артериального русла для определения оптимального объёма операции. По показаниям с 2002 г. у 41 больного (опытная группа) была дополнительно сформирована артериовенозная фистула дистального анастомоза. У всех пациентов проведена оценка ближайших результатов операции в зависимости от ее вида. У больных опытной группы для оценки продолжительности функционирования АВФ была оценена тактика их амбулаторного ведения (прием пероральных антикоагулянтных и антиагрегантных препаратов). Отдаленные результаты изучали с помощью анкетирования, амбулаторного и стационарного обследования с УЗДС-мониторингом работы шунта. Полученные результаты сводили в Excel-2003 Microsoft и обрабатывали статистической программой «XL-STAT».

п

В главе 3-ей «Начало хирургии сердца и сосудов в Тверском регионе (1902 - 1960 гг.)» описан и изучен первый опыт выполнения в Тверском регионе операций на сердце и магистральных сосудах при их экстренной патологии (травмы, ранения) и хронических заболеваниях.

Установлено, что хирургия сердца в Тверской губернии началась в 1931 г., когда хирург Б.В. Шолков из Торжка впервые наложил шов на рану сердца В 1955 г., когда в наиболее крупных клиниках г. Калинина был освоен эндотрахеальный наркоз, были выполнены первые операции на грудной клетке при хронических заболеваниях легких и сердца: лобэктомии и пульмонэкгомии, перикардэктомия (кардиолиз), перевязка нижней полой вены, внутренних грудных артерий при ИБС (1959).

Дальнейшему развтию сердечной хирургии в регионе способствовало открытие в 1955 г. в Калинине мединститута. Инициаторами развития грудной и сердечной хирургии стали профессора А.Г. Караванов и B.C. Гамов, которые возглавили развернутые на базе хирургических отделений Областной клинической больницы (ОКБ) хирургические кафедры института.

В 1960 г. в Городской больнице №1 (ГБ №1), наряду с операциями на легких, стали проводиться вмешательства при пороках сердца по закрытым методикам. Приоритет выполнения перевязки открытого артериального протока в Калинине принадлежит В.А. Конджарии (ГБ №1), а митральной комиссуротомии- В.М. Волчеку (ОКБ) и В.А. Конджарии (ГБ №1).

Автор обнаружила, что о хирургии сосудов в Тверской губернии впервые упоминается в 1902 г. в книге известного хирурга и организатора медицины того времени С.Н. Корженевского «Хирургическая деятельность земских лечебниц Тверской губернии по данным 1902 г.». По инициативе этого хирурга тверские земские хирурги стали выделять из прочих операции на сосудах (в основном, перевязки) как отдельную область хирургии. Но только в 1940-е -1950-е гг. в Калининской ОКБ были проведены первые паллиативные операции при хронических облитерирующих заболеваниях на сосудах (по Оппелю)

и на нервах (по Разумовскому и Леришу), а в 1951 г. впервые был наложен циркулярный сосудистый шов с хорошим результатом.

Однако говорить о развитии хирургии сердца и сосудов на Тверской земле вплоть до 1960 г. нельзя, поскольку все наблюдения были казуистичны, а операции единичными. Вместе с тем, именно опыт первых операций на легких, экстренных вмешательств на сердце и сосудах при ранениях и «закрытых» операций при ОАП и митральном стенозе стал предпосылкой для создания в 1960 г. первого в области отделения грудной хирургии в ГБ №1 (зав. В.А. Конджария), где началась плановая сердечно-сосудистая хирургия.

В 4-ой главе «Сердечно-сосудистая хирургия в Калинине в 1960-е -1970-е гт.» показано развитие сердечной хирургии в регионе, связанное с работой хирургов отделения торакальной хирургии в ГБ №1, отделения сердечнососудистой хирургии в ГБ №8, сотрудников хирургических кафедр КГМИ на базе ОКБ, где в последствие было создано аналогичное отделение сердечнососудистой хирургии, и Калининского межобластного кардиохирургического центра (КМКХЦ).

Успешный опыт первых операций при пороках сердца в 1960 - 1965 гг. (В.М. Волчек, В.А. Конджария, А.Г. Караванов) привел к тому, что в 1965 г. в Калинине на базе ГБ №8 было открыто первое специализированное отделение сердечно-сосудистой хирургии (зав. Н.И. Соколова), где были освоены чрез-желудочковая митральная и аортальная комиссуротомии, резекция коарктации аорты и др. закрытые вмешательства на сердце. За 8 лет работы (1962 - 1970 гг.) Н.И. Соколовой и сотрудникам удалось создать в Калинине антологическую службу, включая экстренную помощь пациентам области с привлечением санавиации.

В 1960-е гг. в ОКБ ассистент кафедры факультетской хирургии КГМИ, ученик А.Г. Караванова Л.С. Журавский начал развивать новое для того времени направление в лечении хронической коронарной недостаточности - непрямую реваскуляризацию миокарда. Он проводил блокады сердечного сплетения по Арнульфу, операции перевязки внутренних грудных артерий по Фие-

ски и «абдоминализации» сердца фенестрацией перикарда по Берёзову-Рейнбергу. Собственной разработкой Л.С. Журавского стала операция еюно-кардиопластики, методику и результаты внедрения которой в практику он защитил в4 кандидатской, а затем - докторской диссертациях.

Сотрудничество хирургических кафедр КГМИ и, в частности, ставшего профессором Л.С. Журавского, с отделением сердечно-сосудистой хирургии ГБ №8 привело к открытию на базе Калининской ОКБ в 1974 г. КМКХЦ. Это позволило с 1976 г. впервые начать в регионе операции при врожденных пороках сердца в условиях искусственного кровообращения - ИК (табл. 1).

Таблица 1.

Виды и количество операций на сердце, выполненных в отделении

ССХ ГБ №8 и в КМКХЦ в 1970 -1977 гг. (Касьяненко А.П., 2011)

Операции / годы 1970 1971 1972 1973 1974 1976 1977 ■

Перевязка ОАП 6 10 5 5 16 8 7

Резекция КоА 1 1 - 2 2 1 3

Зондирование сердца - - 9 9 10 12 10

Анастомоз Potts - 1 - - - -

Ушивание ДМПП с ИК - - - - 2 2

Ушивание ДМЖП с ИК - - - - - 1 -

Радикальная операция при ТФ - - - - - 1 -

Митральная комиссуротомия 8 24 16 16 28 23 23

Электродеполяризация сердца - - 14 15 8 3 -

Имплантация ЭКС - - 1 - 2 2 3

Ушивание раны сердца - 2 - -

Перикардэктомия (кардиолиз) - - - - - - 2

Всего операций 15 35 46 ■ 47 68 53 50

Летальность: кол-во (%) 0(0) 2(5,7) 1(2,2) 2 <4,3) 2(2.9) 41,9) 2(4)

В целом в 1960- 1970 гг. кардиохирургия в Калинине развивалась в соответствии с приказами МЗ СССР и РСФСР и государственной доктриной развития этой отрасли хирургии в стране. Однако смерть профессора Л.С. Журавского и закрытие КМКХЦ в 1978 г. приостановили ее развитие. Причиной закрытия КМКХЦ de jure было невыполнение возложенных на него задач. А причиной de facto, вероятно, стало отсутствие возможности для дальнейшего финансирования этой высоко затратной области медицины. Однако, базовое для КМКХЦ отделение сердечно-сосудистой хирургии в ОКБ осталось.

Несмотря на раннее начало, сосудистая хирургия в Тверском регионе стала развиваться позднее кардиохирургии. Только после открытия в 1965 г. в ГБ

№8 отделения ССХ в его стенах началось освоение реконструктивных операций на периферических артериях (В.Я. Киселёв, В.Я. Васютков, JI.K. Евстифе-ев, H.A. Гордеев и др.). В 1970-е гг. в КМКХЦ на базе ОКБ и на кафедре госпитальной хирургии КГМИ были освоены операции на брюшной аорте (М.Н. Тебеньков, J1.C. Журавский) (табл. 2).

Таблица 2.

Виды и количество операций на сосудах, выполненные в отделении ССХ ГБ№8 и в КМКХЦ (ОКБ) в 1969-1977 гг. (КасьяненкоА.И., 20111

Операции/годы 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977

Ангиография _ 23 28 80 59 69 10 114 -

Тромбоэмболэкгомия 6 4 6 11 2 15 0 3 2

Эндартерэктомия из бедренных артерий 6 6 19 5 8 0 2 7 1

Эндартерэктомия из подвздошных артерий с пластикой 13

Эверсионная эндартерэкгомия из аорты и подвздошных артерий 2

Эндартерэктомия из почечных артерий - - - 1 - 2 - 1 -

Аортобифеморальное алло-шунтировакие - - - 1 5 22 3 23 20

Алло (или аутовенозное) протезирование подвздошных артерий 2 2 5 3

Аллопротезирование бед-репной артерии - - 1 3 4 - - - -

Аутовенозное шунтировапие бедренных артерий 1 1 1 2 2 - - 7 3

Операции при аневризме периферических артерий 3 4 - 6 - 1 2 - 3

Резекция аневризмы брюшной аорты - - - - - - - 1 -

Разобщение артерио-венозного свища - - 2 - - 6 - - -

Реконструкции при травме артерий - - - - - - - 1 6

Всего реконструктивных операций 16 15 29 32 23 61 . 7 : 48 38

Доля реконструкций от всех операций (%) 34,8 20£ 38,7 353 :■ 40,4 57,5 583 56,4 47,5

Симпатэктомия 30 33 42 34 23 24 2 17 20

Регионарная перфузия - - . 8 5 9 - 6 8

Ампутации 10 11 7 15 6 9 3 15 14

Всего операций 46 59 78 90 57 106 12 85 80

Летальность: кол-во (%) 1 (W) i (1-7) (5,2) 8 (9,8) 1 (2) 3 (33) 0 (0) 5 (6,7) ^ 1-. (¥)

В течение 1965 - 1969 гг. автор зафиксировала увеличение количества операций в Калинине как на сердце, так и на сосудах со снижением показателей послеоперационной летальности, так что к началу 1970-х гг. произошло выравнивание темпов развития сердечной и сосудистой хирургии.

Выявлено, что развитию сердечно-сосудистой хирургии в Тверском регионе способствовало тесное сотрудничество практических хирургов и сотрудников хирургических кафедр КГМИ, что позволило не только быстро внедрять новые оперативные вмешательства, но и начать подготовку специалистов. В 1970-е гг. в Калинине стали выходить первые научные работы в области сердечно-сосудистой хирургии, нашедшие отражение в диссертациях JI.C. Журавского, В.Я. Васюткова, В Л. Киселёва, JI.K. Евстифеева и др.

5-ая глава «Развитие сердечно-сосудистой хирургии в Калинине (конец 1970-х - 1980-е гг.)» посвящена изучению «тверского» периода работы одного из пионеров хирургии врожденных пороков сердца (ВГ1С) в СССР, ученицы Н.М. Амосова, профессора Л.Н. Сидаренко, которая с 1978 по 1989 гг. возглавляла кафедру госпитальной хирургии КГМИ. По ее инициативе в отделении ССХ ОКБ начались операции на «открытом» сердце. В 1978 - 1980 гг. Л.Н. Сидаренко вместе с сотрудниками кардиохирургического отделения провела 24 операции на сердце с ИК у детей с ВПС. Общее число кардиохи-рургических вмешательств составило 153 с летальностью 4,3% (для сравнения в 1976 -1977 гг., когда в КМКХЦ начались операции с ИК, погибал каждый 2-й пациент). Несмотря на это, после 1980 г. операции на сердце с ИК в городе были прекращены. Причинами этого, по мнению автора, стали: 1) расположение Калинина между Ленинградом и Москвой, где в те годы оказывались все виды кардио- и ангиохирургической помощи; 2) высокая стоимость развития кардиохирургии и сопутствующих служб; 3) экономическая и социально-демографическая отсталость региона и его областного здравоохранения.

С этого времени мощное развитие в регионе получила сосудистая хирургия. К концу 1980-х гг. Отделение сердечно-сосудистой хирургии ОКБ стало полностью функционировать как сосудистый центр. Оно имело 70 коек и 10

сосудистых хирургов. К 1989 г. число пролеченных больных и количество операций на сосудах по сравнению с 1970 г. увеличились в 2 раза (рис. 1)

100 80

40

20

60

□ Количество пролеченных за год больных а Количество операций

Рис. 1. Динамика количества пролеченных больных и операций на сосудах, выполненных в ОССХ ГБ Лг8 и ОКБ г. Калинина п 1970- 1989 гг. (Касьяненко Л.П., 20П)

В отделении сердечно-сосудистой хирургии ОКБ стали выполнять операции при врождённой патологии аорты (перевязка открытого артериального протока, резекция коарктации аорты), весь спектр хирургических вмешательств при атеросклеротическом поражении брюшной аорты и её ветвей, включая вмешательства при аневризмах; реконструкции артерий нижних конечностей; операции при окклюзии ветвей дуги аорты; экстренные операции на сосудах. 7 апреля 1983 г. в Калинине была выполнена одна из первых в стране полная реплантация травматически ампутированной верхней конечности на уровне верхней трети плеча (Ю.И. Казаков). Недоступными оставались коронарная хирургия и хирургия грудного отдела аорты, требовавшие ИК. По инициативе Л.Н. Сидаренко в 1980-е гг. с помощью сотрудников кафедры на базе отделения ССХ велась большая научная работа, в результате чего на Тверской земле была создана региональная научно-практическая школа в области сосудистой хирургии. В 1988 г. на базе отделения ССХ ОКБ при кафедре госпитальной хирургии КХМИ Л.Н. Сидаренко создала курс сердечнососудистой хирургии.

Таким образом, 1980-е гг. можно характеризовать, как период продолжающегося поступательного развития сосудистой хирургии в Калинине и одновременно как время короткого расцвета (1978 - 1979 гг.) и, к сожалению, почти полного забвения «большой» сердечной хирургии.

6-я глава «Совершенствование методов хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей как одно из приоритетных направления сосудистой хирургии Тверского региона (1990 - 2009 гг.)» посвящена анализу современного состояния сосудистой хирургии в Твери.

В 1990 - 2009 гг. развитие сосудистой хирургии в Твери продолжилось. Были внедрены в практику операции на экстракраниальных сегментах артерий головного мозга и ветвях дуги аорты для профилактики ишемического инсульта. В 1995 г. были начаты эндоваскулярные вмешательства - баллонная дилатация и стентирование брахиоцефального ствола, подключичных, позвоночных, почечных, подвздошных, бедренных и берцовых артерий. В 1997 г. освоены операции на бедрснно-берцовом сегменте артерий нижних конечностей при КИНК (Ю.И. Казаков и др.). В 2002 г. под руководством ученика JI.H. Сидаренко, профессора Ю.И. Казакова, на базе отделения ССХ ОКБ и курса ССХ была создана кафедра ССХ Тверской ГМА. Благодаря накопленному опыту в 2005 г. в ОКБ было открыто отделение рентгснхирургических методов диагностики и лечения. В хирургию аорты и артерий нижних конечностей была внедрена продлённая эпидуральная анальгезия, а в хирургию сонных артерий - регионарная анестезия. Благодаря всем этим нововведениям удалось добиться существенного увеличения количества реконструктивных операций на магистральных артериях (рис. 2). В 2008 г., по данным академика A.B. Покровского (2009), отделение ССХ Тверской ОКБ вошло в группу сосудистых центров России, которые выполняют от 200 до 300 артериальных реконструкций ежегодно, а Тверь тем самым заняла достойное место среди крупных областных городов ЦФО, демонстрируя хорошую динамику прироста числа ежегодно проводимых операций (табл. 3).

зоо

250 200150100 50 О

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008

Рис. 2. Динамика количества реконструктивных операций на аорте и магистральных артериях в ОССХ ОКБ г. Твери в 1990 -2009 гг. (Касьяненко А.П., 2011)_

Таблица 3.

Количество реконструктивных операций на артериях, проводимых в областных городах ЦФО России в 2002 и 2008 гг. (Покровский A.B., 2009)

Город (клиника) / год 2002 2008(изменение в %)

Ярославль (ОКБ) - 296

Воронеж (ГБ №8) 85 194 (+ 128)

Тверь (ОССХ ОКБ) 158 216 (+36)

Рязань (ОКД) 200 248 (+ 24)

Тула (ОКБ) 264 277 (+ 4)

Брянск (ОКБ №1) 218 214 (-2)

Иваново (ОКБ) 118 115 (- 3)

Москва (МОНИКИ) 444 289 (-35)

Курск (ОКБ) 205 126 (-39,5)

Владимир (ОКБ) 250 77 (- 69)

Липецк (ОКБ) 172 -

К сожалению, до сих пор нерешёнными остаются проблемы коронарной хирургии и хирургии грудного отдела аорты. Сдерживающим фактором для развития этих высокотехнологичных направлений сосудистой хирургии в Твери является их высокая стоимость и доступность получения этих видов помощи по квоте в федеральных центрах Москвы и Санкт-Петербурга.

«Визитной карточкой» современной тверской сосудистой хирургии является успешное решение проблемы хирургического лечения больных с облите-рирующими заболеваниями артерий и КИНЬС внедрением операции дисталь-ного бедренно-берцового аутовенозного шунтирования. На кафедре ССХ ТГМА разработан и внедрен в практику обоснованный подход к наложению артериовенозной фистулы дистального анастомоза, который позволил улуч-

шить как ближайшие, так и отдаленные результаты операций и избежать высокой ампутации конечности у 97,6% больных с КИНК.

Проведенный автором анализ результатов оперативного лечения пациентов с облитерирутощим поражением артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента и КИНК "показал, что бедренно-берцовое дистальное аутовенозное шунтирование in situ является операцией выбора. Формирование «разгрузочной» артериовенозной фистулы позволяет снизить частоту ранних тромбозов шунта с 43,7% до 4,9%. При этом операция даёт возможность сохранить нижнюю конечность у 97,6% больных, у которых единственной альтернативой была высокая ампутация, а через 5 лет удаётся избежать высокой ампутации у 69,3±7,4% больных. Наблюдение за пациентами, перенёсшими бедренно-берцовое дистальное шунтирование, показало, что АВФ не ухудшает отдаленные результаты операции, а наоборот - позволяет продлить сроки функционирования шунтов с 16,716,8 мес. до 29,6±4,7 мес. (рис, 3) Назначение непрямых антикоагулянтов и антиагрегантов после операции бедренно-тибиального дис-тального шунтирования способствует увеличению сроков функционирования шунта с 13,2±3,7 мес. до 45,9±4.9 мес. (рис. 4).

0.0044 О.ОО* 0,00* о.оо* 0.0о»

0,004* 0.00« а. оо*

К

• мя службы шунта (мае-) - - - 1 групп* --------2 группа

Рис. 3. Кумулятивная проходимость шунта в группе пациентов, которым формировали артериовенозную фистулу (2-я группа), и у больных без фистулы (1-я группа) (Касьяненко А.П., 2011).__

100,00% — — -------- - --------

90,0О%

во.ооч

70.00* вО. 0044 30.00% 40.00*

ЗО.ООМ,

20,004 10,00% 0.00% -

О в 12 18 24 30 за 42 40 54 вО Ц>в||Я олужВм шунта

----- 2 группа--— 1 группа

Рис. 4. Кумулятивная проходимость шунтов в группе пациентов, которые принимали непрямые антикоагулянты (1-я группа) и у больных, которые не принимали антикоагулянты (2-я группа) (Касьяненко А.П., 2011)._

В дальнейшем, благодаря проведенным исследованиям и полученным результатам, методика вмешательств на бедренно-подколенном сегменте артерий при КИНК в ОССХ Тверской ОКБ будет совершенствоваться.

Из новых направлений перспективным является внедрение эндоваскуляр-ных этапов реваскуляризации голени и стопы и развитие гибридных технологий в сосудистой хирургии.

Выше изложенное позволило раскрыть и конкретизировать положения, выносимые на защиту, и на основе полученных данных сделать следующие

ВЫВОДЫ:

1. Предпосылками для возникновения сердечно-сосудистой хирургии в Твери стали развитие общей хирургии в регионе, которое началось во второй половине XIX в.; а так же появление анестезиологической службы в 1950-е гг. В период с 1902 по 1940 гг. тверскими хирургами были освоены экстренные хирургические вмешательства на сердце и сосудах: ушивание ран сердца, перевязка магистральных артерий и вен, шов сосуда при ранении.

2. Особенностью развития сердечно-сосудистой хирургии в Тверском регионе являются разные темпы и достигнутые уровни в кардиохирургическом и ангиохирургическом направлениях. В 1960-е - 1980-е гг. кардиохирургия в Калинине прошла путь от освоения митральной комиссуротомии и перевязки

ОАП (В.А. Конджария, Н.И. Соколова) до имплантации ЭКС и проведения операций на открытом сердце с ИК (Л.С. Журавский, Л.Н. Сидаренко), а в конце 1980-х гг. пришла в относительный упадок. Отставание кардиохирургии связано с близким географическим расположением Твери от обеих столиц, где оказываются все виды кардиохирургической помощи, и высокими материальными затратами. Развитие ангиохирургии характеризовалось освоением операций на артериях нижних конечностей на этапе становления в 1960-е гг. (Н.И. Соколова, В.Я. Киселёв, Л.К. Евстифеев и др.); стремительным ростом в 1970-е гг.: освоение операций на брюшной аорте, проведение операции реплантации верхней конечности на уровне плеча (Л.С. Журавский, М.Н. Тебеньков, Л.К. Евстифеев, Ю.И. Казаков); продолжением роста в 1980-е- 1990-е и в 2000-е гг.: операции при разрыве аневризм брюшной аорты, вмешательства на ветвях дуги аорты, эндоваскулярные манипуляции (Ю.И. Казаков, А.Л. Журавский, М.Г. Хатыпов, С.Ю. Ефимов и др.)

3. В своём развитии тверская сердечно-сосудистая хирургия прошла следующие этапы: 1-ый этап экстренной хирургии сердца и сосудов (1902 -1964) характеризовался освоением операций на магистральных сосудах и сердце при экстренной патологии и созданием предпосылок для плановой сердечнососудистой хирургии. 2-й этап плановой сердечно-сосудистой хирургии (1965 - 1989) включает развитие хирургической помощи больным с заболеваниями сердца и сосудов и формирование в Калинине полноценной специализированной службы. Он характеризовался освоением базовых кардио- и ангиохирур-гических вмешательств (открытие отделения грудной хирургии - 1960 г., отделения сердечно-сосудистой хирургии -1965 г., Калининского межобластного кардиохирургического центра (1974 - 1977 гг.). 3-ий этап современной реконструктивной сосудистой хирургии (1989 - 2010 гг.) отличается развитием в Тверском регионе всех видов ангиологической помощи при относительном упадке кардиохирургии.

4. На современном этапе развития сосудистой хирургии в Твери одним из приоритетных направлений является хирургическое лечение больных с обли-.

терирующим поражением артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента и КИНК. При этом методом выбора является бедренно-берцовое дистальное ау-товенозное шунтирование in situ, которое позволяет сохранить нижнюю конечность у 97,6% пациентов в тех случаях, когда альтернативой является высокая ампутация, а через 5 лет после операции избежать высокой ампутации у 69,3±7,4% пациентов.

5. Формирование по показаниям «разгрузочной» артериовенозной фистулы дистального анастомоза при бедренно-берцовом аутовенозном шунтировании in situ позволяет улучшить ближайшие результаты операции, снизить частоту ранних тромбозов шунта с 43,7% до 4,9%; увеличить средние сроки работы шунта в среднем в 1,8 раза

6. Назначение непрямых антикоагулянтов и антиагрегантов после операции бедренно-берцового дистального шунтирования позволяет увеличить среднюю длительность функционирования шунта с 13,2±3,7 мес. (в группе пациентов, не принимавших антикоагулянты) до 45,9±4.9 мес. (в группе пациентов, принимающих антикоагулянты после операции).

7. Основными тенденциями дальнейшего развития сосудистой хирургии в Тверском регионе являются: дальнейшее совершенствование и расширение хирургической помощи пациентам с облитерирующими заболеваниями аорты и её ветвей; развитие и расширение экстренной сосудистой хирургической службы; освоение коронарной хирургии и создание специализированного подразделения для лечения больных с хронической коронарной недостаточностью; развитие кардиохирургии на основе освоения методов хирургического лечения ИБС: открытых, эндоваскулярных и гибридных вмешательств на коронарных артериях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Материалы диссертационного исследования рекомендуются к использованию: в учебном процессе при обучении студентов в курсе преподавания истории медицины, в курсе преподавания сердечно-сосудистой хирургии; во время специальной подготовки врачей хирургического профиля по программе сердечно-сосудистой хирургии, а также для формирования фондов, создания тематико-экспозиционных планов и научных экспозиций региональных музеев истории медицины.

2. При освоении операций на бедренно-берцовом дистальном сегменте артерий нижних конечностей необходимо учитывать клинико-ангиографические варианты поражения берцовых артерий. Для о&ьективной оценки состояния артерий голени рекомендуется использовать комплексное клинико-инструментальное обследование, включающее данные ангиографии, ультразвукового дуплексного сканирования.

3. При выполнении бедренно-берцового дистального шунтирования в качестве материала шунта рекомендуется использовать аутовену in situ. При наличии тяжёлого поражения русла оттока (II клинико-ангиографический вариант) для снижения частоты тромбозов шунта в раннем послеоперационном периоде целесообразно формировать «разгрузочную» артерио-венозную фистулу common ostium в зоне дистального анастомоза шунта

4. Пациентам, которым были выполнены реконструктивные операции на бедренно-подколенно-берцовом сегменте с наложением дистального анастомоза шунта в средней и нижней трети голени, с целью пролонгирования сроков работы шунта необходимо назначение непрямых антикоагулянтов для постоянного приёма с контролем дозы по значению MHO 2,0 - 2,5 Ед.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации:

1. Казаков, Ю.И. Развитие сердечно-сосудистой хирургии в Тверской области / Ю.И. Казаков, А.П. Касьяненко // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2005. - Т. 6, №5. - С. 339.

2. Казаков, Ю.И. Результаты первичных реконструктивных вмешательств на каротидной бифуркации / Ю.И. Казаков, М.Г. Хатыпов, А.П. Касьяненко [и др.] // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания». - 2006. - Т. 7, №3. - С. 93.

3. Казаков, Ю.И. Становление хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца в Тверском регионе / Ю.И. Казаков, А.П. Касьяненко // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2006. - Т. 7, №3. - С. 235.

4. Касьяненко, А.П. Становление хирургии сосудов в Тверской области, первый этап (1963 - 1975 гт.) / А.П. Касьяненко // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2006. - Т. 7, №3. - С. 262.

5. Касьяненко, А.П. Профессор Лев Сергеевич Журавский - один из основателей тверской сердечно-сосудистой хирургии / А.П. Касьяненко, Ю.И. Казаков // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания». - 2007. - Т. 8, №3. - С. 233.

6. Касьяненко, А.П. Основные периоды развития хирургии сердца и сосудов в Тверском регионе и их особенности / А.П. Касьяненко // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». -2008. - Т. 9, №3. -С. 191.

7. Казаков, Ю.И. Результаты бедренно-тибиального шунтирования у больных с критической ишемией нижних конечностей и сопутствующей ИБС с низкой сократительной способностью миокарда / Ю.И. Казаков, А.Ю. Казаков, А.П. Касьяненко // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - Т. 15, №2.-С. 146-147.

8. Казаков, Ю.И. Показания к операции бедренно-подколенного шунтирования в изолированный свободный сегмент подколенной артерии у пациентов с критической ишемией нижних конечностей / Ю.И. Казаков, А.Ю. Казаков, А.П. Касьяненко // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2008. - Т. 9, №6. - С. 114.

9. Казаков, Ю.И. Отдалённые результаты бедренно-тибиального дистального аутовенозного шунтирования in situ / Ю.И. Казаков, А.Ю. Казаков, А.П. Касьяненко // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2009. - Т. 10, №3. - С. 80.

\0.Касьяненко, А.П. К истории реплантации конечностей в России: первый опыт реплантации крупного сегмента конечности в Тверском регионе / А.П. Касьяненко II Бюллетень НЦССХ им. .А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания». - 2009. - Т. 10, №3. — С. 202.

11 .Касьяненко, А.П. Профессор Лена Николаевна Сидаренко (1925 -

2006) и её вклад в развитие сердечно-сосудистой хирургии Тверского региона // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2010. - Т. 11, №3. - С. 205.

12.Казаков, Ю.И. Лев Сергеевич Журавский - хирург МСБ №168 / Ю.И. Казаков, А.П. Касьяненко // Тезисы докладов 2-ой Всероссийской конф. «Исторический опыт медицины в годы Великой отечественной войны 1941 -1945 гг.».-М., 2006.

13.Казаков Ю.И. История развития сердечно-сосудистой хирургии в Тверском регионе / Ю.И. Казаков, А.П. Касьяненко // Диагностика, лечение и профилактика болезней сердца и сосудов (Материалы научной сессии к 70-летию ТГМА, Тверь, 5 декабря 2006 г.). - Тверь: 2006. - С. 194 - 204.

14.Казаков Ю.И. Становление сердечно-сосудистой хирургии в Тверской области / Ю.И. Казаков, С.П. Глянцев, А.П. Касьяненко // Верхнее-волжский медицинский журнал. - 2008. - Т.6, №1. - С.47 - 52.

\ 5.Казаков, Ю.И. Эволюция хирургии сердца и сосудов в Тверском регионе за 100 лет / Ю.И. Казаков, С.П. Глянцев, А.П. Касьяненко // Мат. Всероссийской науч. конф. «Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России. Успенские чтения (Тверь, 3 декабря 2008)». -Тверь, 2008.-С. 17-18.

16.Казаков, Ю.И. Эволюция хирургии сердца и сосудов в Тверской области / Ю.И. Казаков. С.П. Глянцев, АЛ. Касьяненко // Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии (Сб. науч. работ). -Челябинск, 2009. - С. 60 - 63.

М.Казаков, Ю.И. К 50-летгао службы сердечно-сосудистой хирургии в Тверском регионе / Ю.И. Казаков, А.П. Касьяненко // Актуальные вопросы ангиохирургии. (Материалы 5-й Юбилейной Научно-практ. конф. врачей г. Твери, Тверь, 26 - 27 марта 2010 г.). - Тверь, 2010. - С. 14 - 21.

Отпечатано на ризографе с готового оригинал-макета в ООО «Быстрая копия», г. Тверь, пр-т Победы, 27. Тел. (4822) 432-777 Тираж 100 экз.

Актуальность изучения развития сосудистой хирургии в Тверском регионе обусловлена, во-первых, особой значимостью проблемы хирургического лечения сердечно-сосудистых заболеваний, которые в настоящее время занимают лидирующие позиции по причинам смертности и инвалидизации населения РФ; во вторых неизученностью этой темы. —

Во второй половине XX века в развитии хирургии сердца и сосудов в нашей стране произошёл «революционный скачок». В1948 г. А.Н. Бакулев выполнил первую в стране операцию при врождённом, а в 1952 г. - при приобретённом пороке сердца и аневризме аорты; в 1957 — 1958 гг. A.A. Вишневский и В.И. Бураковский провели первые операции на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения (РЖ) и гипотермии, в 1959 г. Б.В. Петровский осуществил первое в стране бифуркационное аорто-бедренное шунтирование синтетическим трансплантатом, а в 1962 г. B.C. Савельев имплантировал первый электрокардиостимулятор «ЭКС-2». К настоящему времени в России издано большое количество научных и художественно-публицистических трудов, освещающих первые шаги и дальнейшее развитие сердечно-сосудистой хирургии в нашей стране и за рубежом. (Бакулев А.Н., 1955; Бураковский В.И., Колесников С.А., 1967; Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 1989, 1996; Бокерия Л.А. и соавт., 2003)

На фоне первых успехов сердечно-сосудистой хирургии многие провинциальные хирургические клиники Советского Союза тоже начали разработку проблем оперативного лечения болезней сердца и сосудов. Из них наибольшую известность получили клиники профессора Г.Н. Захаровой в Саратове, профессора Г.А. Орлова - в Архангельске, профессора Г.Л. Ратнера - в Куйбышеве и др. Однако на самом деле таких регионов было гораздо больше, но сведений в периодической печати и медицинской литературе о развитии хирургии сердца и сосудов, даже в таких довольно крупных областных центрах как Тверь, очень мало. Вместе с тем решение проблемы лечения сердечно-сосудистых заболеваний в масштабах страны невозможно без расширения сети специализированных учреждений в «российской глубинке», судьбы которых порой складывались очень непросто (Бокерия Л.А., 2009).

Тверь, Тверской регион и развитие в нем хирургии сердца и сосудов стали предметом нашего исследования не случайно. Тверь (б. Калинин) является типичным областным городом, а Тверская область - типичной областью Центрального федерального округа России, в который входят 18 субъектов - 17 областей и город Москва. (Рис. 1; Таблица 1) Тверская область по численности населения и социально-экономическому развитию, за исключением Москвы и Московской области, очень похожа на своих соседей. Все они, кроме Орловской и Смоленской областей, имеют от 1 до 3 специализированных отделений сердечно-сосудистой хирургии в областных центрах. Как и в Твери, в Воронеже, Иваново, Рязани, Курске, Смоленске и Ярославле существуют медицинские ВУЗы.

БЕЛАРУСЬ Г~ г* СЕВЕРО ЗАПАДНЫЙ

Тверская область федеральный округ

V Ч СМОЛЕНСКАЯ ОБЛАСТЬ

V ^ . ч брянская ч область калужская область

Ч ® МОСКВА ( ■ - ' "

Г I ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ОКРУГ x «с моосбпастГ . ивановская к0сотбрл°дмс"ая i. орловская ™ьская ' область область

КУРСКАЯ ОБЛАСТЬ • 0БЛАСТЬ • - ., ВЛАДИМИРСКАЯ Л ОБЛАСТЬ ОБЛАСТЬ г. ЯВ

У • ' РЯЗАНСКАЯ ; ] ЛИПЕЦКАЯ ОБЛАСТЬ о Нижний Новгород область „ . БЕЛГОРОД- . \ ( Яр , ская / - ' - ■ "а^аае"4 мг • а. /область " . --V— ,

I < '- - > ' « • I !?.

ТАМБОВСКАЯ Г и: Ч ОБЛАСТЬ ' г ВОРОНЕЖСКАЯ

ОБЛАСТЬ и р и ЫО II * I. К И м I А 1РД!1ЬНЫИ (.• К Р V I / У ■ : Ъ , -

• .•«• га4 •• ' * ,

Ч "" . - ^ . •"'-. - v-»/" , . ^ '' ■ ' ииуддщим^аиш ёк.-0 Ла!,!

Рис. 1. Карта Центрального федерального округа РФ

Таблица 1.

Население и территория в областях ЦФО России.

Область Территория (тыс. км ) Население (тыс. чел.) Население областного центра (тыс. чел.)

Тверская область 84,1 1379,5 405,5

Белгородская область 27,1 1530,2 358,3

Брянская область 34,9 1292,5 411,8

Владимирская область - 29,0 1430,0 339,8

Воронежская область 52,2 2261,2 843,5

Ивановская область 23,9 1066,7 403,0

Калужская область 29,8 1001,5 327,0

Костромская область 60,2 692,3 270,5

Курская область 29,8 1148,6 410,8

Липецкая область 24,1 1158,1 502,5

Московская область 45,8 6752,7 10562,0

Орловская область 24,7 812,4 316,8

Рязанская область 39,6 1151,5 510,0

Смоленская область 49,8 966,3 315,6

Тамбовская область 34,3 1088,6 278,6

Тульская область 25,7 1540,9 496,0

Ярославская область 36,2 1306,5 606,3 г. Москва 10562,0

Исходя из этого, развитие сердечно-сосудистой хирургии в Тверском регионе может служить своеобразной структурно-функциональной моделью становления этого направления современной хирургии в других регионах РФ. Практически во всех областях ЦФО сердечно-сосудистая хирургия возникла и развивалась в одно и то же время по похожему «сценарию». Так, в большинстве областных центров на сегодняшний день достаточно хорошо развита сосудистая хирургия, а операции на открытом сердце в условиях ИК, хотя и начинались во многих городах округа, включая Тверь, проводятся только в четырёх: Воронеже, Белгороде, Ярославле, Иваново.

Почему это произошло? Почему инициатива многих провинциальных клиник, начавших в 1960-х гг. операции на сердце, была пресечена столь резко, что иные до сих пор не оправились от этого?

К сожалению, на сегодняшний день нет ни одной монографической или диссертационной работы, воссоздающей целостную картину развития сердечно-сосудистой хирургии в регионах ЦФО. Вместе с тем, округ является крупнейшим в России по количеству населения (по данным переписи 2002 г. в ЦФО проживает 38 ООО 651 человек). [35] Соответственно, уровень хирургической помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях на его территории оказывает значительное влияние на общероссийские демографические показатели. В этой связи история и современное состояние сердечно-сосудистой хирургии в Тверском регионе, как "типичном представителе субъектов ЦФО, представляет большой научный и практический интерес.

Данная работа посвящена, в основном, хирургии сосудов, так как на сегодняшний день в Твери, как и в других субъектах ЦФО она является основным направлением в развитии сердечно-сосудистой хирургии. Настоящее исследование охватывает более чем 100-летний период развития сердечно-сосудистой хирургии в Тверском регионе. Так же работа содержит раздел, в котором на примере анализа результатов оперативного лечения при окклюзионных поражениях бедренно-подколенно-берцового артериального сегмента у больных с критической ишемией (КИНК) показаны возможности и перспективы сосудистой хирургии в Твери. Операция бедренно-берцового дистального аутовенозного шунтирования является одним из самых сложных вмешательств в современной сосудистой хирургии, выполняется в небольшом количестве клиник РФ. Поэтому её ближайшие и отдалённые результаты изучены слабо. Одним из способов снижения частоты ранних тромбозов бедренно-берцовых дистальных шунтов является формирование разгрузочной артериовенозной фистулы дистального анастомоза. (Казаков Ю.И., 2007, Казанчян П.О., 2009, Д. ОгиББ 1992) Однако остаются неуточнёнными показания к её формированию, плохо изучено её влияние на сроки работы шунта и отдалённые результаты операции. Учитывая мнение И.П. Дуданова (2009) о том, что лечение КИНК является своеобразным критерием состояния сосудистой хирургии в той или иной клинике, мы и запланировали дополнить работу клиническим наблюдениями и попытаться решить проблему пролонгирования функции бедренно-берцовых шунтов. Эти исторические аспекты и современные вопросы Тверской сосудистой хирургии легли в основу нашего исследования.

Цель исследования - изучить эволюцию хирургии сердца и сосудов в Тверском регионе в XX веке, показать современное состояние сосудистой хирургии на примере" реконструктивных операции на артериях "нижних" конечностей у пациентов с критической ишемией и на основании полученных результатов выявить тенденции развития и пути улучшения сердечно-сосудистой хирургической помощи населению Тверской области.

Исходя из поставленной цели, нами были сформулированы следующие задачи для её достижения:

1. Проанализировать основные предпосылки возникновения; выявить, изучить и охарактеризовать особенности развития сосудистой хирургии в Тверском регионе от первого упоминания в документах об операциях на сосудах в 1902 г. по настоящее время;

2. Показать современный уровень развития сосудистой хирургии в Твери на примере анализа ближайших и отдаленных результатов операции бед-ренно-берцового дистального аутовенозного шунтирования по методике in situ у пациентов с атеросклеротической окклюзией бедренно-подколенно-берцового сегмента артерий и критической ишемией;

3. Изучить влияние артериовенозной фистулы дистального анастомоза на результаты операции бедренно-берцового дистального шунтирования и выявить пути их улучшения.

4. На основании анализа полученных историко-медицинских и клинических данных выявить тенденции дальнейшего развития и пути улучшения сосудистой хирургии в регионе.

Научная новизна исследования.

Впервые в отечественной историко-медицинской литературе предпринята попытка детально описать, изучить и проанализировать историю становления и развития сердечно-сосудистой хирургии в самом крупном в ЦФО России Тверском регионе за столетний период, что может служить своеобразной структурно-функциональной моделью становления этого направления современной хирургии в других регионах РФ.

Впервые собраны и систематизированы сведения о развитии хирургии в Тверской губернии в XIX веке, в Калининской области и больницах города Калинина в первой половине XX века. Собрана информация о деятельности отделения грудной хирургии ГБ №1 в 1960 - 1965 гг., отделения сердечнососудистой хирургии ГБ №8 (1965 - 1974), хирургических отделений областной больницы г. Калинина (с 1946 г.), КМКХЦ (1974 - 1978), отделения сердечно-сосудистой хирургии областной больницы (1978 — 2010).

Впервые выявлено, что сердечная хирургия началась в регионе в 1931 г., когда врач Б.В. Шолков из Торжка выполнил первое ушивание раны сердца. Сосудистая хирургия началась в 1951 г., когда впервые с хорошим исходом в областной больнице была выполнена реконструктивная операция на артерии.

Впервые изучена и проанализирована роль выдающихся тверских хирургов и ученых: В.А. Конджарии, В.М. Волчека, Н.И. Соколовой. Л.С. Журавского, Л.Н. Сидаренко и др. Установлены их приоритеты и научные школы, оценён их вклад в развитие сердечно-сосудистой хирургии в регионе.

Впервые дана историческая оценка эволюции сердечно-сосудистой хирурги в Тверском регионе. Выявлена и научно обоснована периодизация этого процесса, выделены основные этапы развития сердечно-сосудистой хирургии в Тверской области: 1-ый этап экстренной хирургии сердца и сосудов (1902 - 1964); 2-й этап плановой сердечно-сосудистой хирургии (1965 - 1989); 3-ий этап современной реконструктивной сосудистой хирургии (1989-2010 гг.).

Впервые выявлены закономерности влияния артериовенозной фистулы дистального анастомоза при бедренно-берцовом дистальном аутовенозном шунтировании по методике in situ на ближайшие и отдалённые результаты операции. Доказано, что артериовенозная фистула достоверно позволяет снизить частоту ранних тромбозов бедренио-берцового шунта и не оказывает отрицательного влияния на сроки функционирования шунта.

Впервые доказано, что постоянный приём пероральных антикоагулянтов достоверно улучшает отдалённые результаты операции бедренно-берцового дистального шунтирования, позволяет увеличить сроки работы шунта с 13,2±3,7 месяцев до 45,9±4.9 месяцев.

Впервые в научный оборот введено 49 архивных источников, которые позволили более полно описать и изучить особенности развития сердечнососудистой хирургии в Твери в XX веке.

Впервые выявлены тенденции развития и пути улучшения сердечнососудистой хирургии в Тверском регионе на ближайшее будущее.

Научно-практическая значимость работы.

Результаты исследования могут быть использованы при создании научных трудов по истории сердечно-сосудистой хирургии в России; при составлении музейных экспозиций, написании статей, докладов и лекций на аналогичную тему; в преподавании истории медицины и биомедицинской этики на соответствующих кафедрах высших медицинских учебных заведений, на сертификационных курсах первичной специализации, повышения квалификации и усовершенствования по сердечно-сосудистой хирургии; а также в совместной деятельности краеведов, историков и искусствоведов России и Тверского региона. По результатам исследования запланировано издать монографию на тему «Хирургия сердца и сосудов в Тверском регионе от возникновения до наших дней».

Установлено, что формирование артериовенозной фистулы дистального анастомоза позволяет улучшить ближайшие и отдалённые результаты операции бедренно-берцового дистального аутовенозного шунтирования in situ у пациентов с КИНК, снизить частоту ранних тромбозов шунта с 43,75% до 4,9%, избежать высокой ампутации нижней коиечности в 97,6% случаев. Через 5 лет удаётся сохранить конечность у 69,3±7,4% больных. Доказано, что назначение пероральных антикоагулянтов для постоянного приёма в послеоперационном периоде позволяет увеличить сроки функционирования бедренно-берцового дистального аутовенозного шунта с 13,2±3,7 месяцев в группе пациентов", не принимавших антикоагулянты, до 45~9±4.9 месяцев в группе пациентов, принимавших антикоагулянты после операции. Эти положения могут быть использованы сосудистыми хирургами в практической деятельности, в преподавании общей и сердечно-сосудистой хирургии студентам старших курсов медицинских ВУЗов, учащимся курсов повышения квалификации и усовершенствования по программе хирургия и сердечно-сосудистая хирургия.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Развитие сосудистой хирургии в Тверском регионе с одной стороР1Ы проходило в соответствии с общими закономерностями развития этого направления в нашей стране и было тесно связано с сердечной хирургией. С другой стороны оно имело свои особенности, обусловленные географическим расположением и уровнем социально-экономического развития области.

2. Развитие сосудистой и сердечной хирургии в Твери происходило последовательно и опосредованно. Его этапы определялись крупными личностями - лидерами, освоением новых операций и технологий, открытием медицинских учреждений и хирургических подразделений. Каждый из этапов имел основополагающие признаки и был наполнен событиями, которые позволили дифференцировать его от других.

3. На сегодняшний день сосудистая хирургия в Твери является высокоразвитым и привлекательным для инвестиций инновационным направлением медицины. В настоящее время в области проводятся все виды артериальных реконструкций при заболеваниях сосудов, включая наиболее сложные операции бедренно-берцового дистального шунтирования.

4. Улучшить результаты -операций бедренно-берцового дистального шунтирования позволяет формирование «разгрузочной» артериовенозной фистулы дистального анастомоза и назначение в послеоперационном периоде пероральных антикоагулянтных и антиагрегантных препаратов, увеличивающих "срок ее "действия. Артерйовенозная фистула оказывает положи тельное влияние на отдалённые результаты операции.

5. В ближайшем будущем в Тверском регионе ожидается рост потребности в высокотехнологичной сосудистой хирургической помощи. Основной тенденцией её развития будет дальнейшее расширение ангиологический службы, увеличение количества реконструктивных операций в бассейне БЦА и на коронарных артериях, освоение и широкое внедрение рентгенэндоваскулярных и гибридных вмешательств.

Апробация полученных результатов.

Основные положения работы и полученные результаты были обсуждены на заседаниях и представлены в материалах следующих всероссийских и региональных научных форумов:

• XI Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2326 октября 2005 г.).

• Х1Х-я Международная конференция Российского общества ангиоло-гов и сосудистых хирургов (Краснодар, 17 июня 2008 г.).

• X, XI, XII, XIV Ежегодная Научная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (2006, 2007, 2008, 2010 гг.)

• Научная конференция «Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России. Успенские чтения» (Тверь, 3 декабря 2008 г.).

• 528-е заседание Московского общества историков медицины (28 октября 2008 г.).

• Заседание Тверского Областного хирургического общества им. Н.И. Пирогова (Тверь, 27 декабря 2007 г.).

• Научная конференция ГУЗ ОКБ г. Твери (26 марта 2010 г.)

• Совместное заседание кафедр госпитальной хирургии с курсом урологии и андрологии, сердечно-сосудистой хирургии, общей хирургии, факультетской хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, социальной медицины и организации здравоохранения ТГМА и хирургов ГУЗ ОКБ г. Твери (Тверь, 24 июня 2010 г.).

• Заседание кафедры сердечно-сосудистой хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии 11 ноября 2005 г.

Внедрение результатов исследования.

Результаты проведённого исследования используются кафедрой сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО Тверской ГМА в учебном процессе у студентов 5 - 6-го курсов лечебного факультета, в научно-практической работе сосудистых хирургов ГУЗ ОКБ г. Твери при оказании специализированной помощи пациентам с КИНК, а так же в научно-исследовательской работе отдела истории сердечно-сосудистой хирургии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

На основании проведённого исследования созданы и дополнены экспозиции в музее Тверской медицинской академии, посвящённые проф. Л.С. Журавскому и проф. Л.Н. Сидаренко, которые используются при проведении экскурсий для студентов и гостей академии.

Планируется также издание методических рекомендаций для врачей по отбору, хирургическому лечению и послеоперационному ведению больных с КИНК и монографии по истории сердечно-сосудистой хирургии региона.

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 249 страницах, иллюстрирована 40 таблицами, 85 рисунками, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов,

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сосудистая"хирургия наряду с кардиохирургией в настоящее врёмя~"яв-ляется одним из наиболее динамично развивающихся направлений медицины не только в нашей стране, но и во всём мире. Это обусловлено непрерывным ростом показателей заболеваемости, инвалидности и смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний, которые в России вышли на первое место. В течение последнего десятилетия развитию сердечно-сосудистой хирургии в регионах нашей страны уделяется большое внимание. Разрабатываются и реализуются целевые проекты по открытию региональных и межрегиональных сосудистых центров, кардиохирургических центров. Развитие сосудистой хирургии в нашей стране непрерывно изучается, публикуются сборники, освещающие работу всех отделений сердечно-сосудистой хирургии. (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. 1997 - 2009, A.B. Покровский 2003, 2008, 2009) Вместе с тем, если хорошо известно состояние этих отраслей медицины во всех регионах РФ, то на сегодняшний день за редким исключением (Д.В. Щербаков, 2008), за пределами столиц практически не изучалось развитие сосудистой и сердечной хирургии с исторической точки зрения.

Тверская область является типичным субъектом Центрального Федерального округа России, а расположение между двумя столицами оказывает на неё значимое социально-экономическое влияние. Вместе с тем, демографическая ситуация в Тверском регионе во многом определяется уровнем развития медицины и в частности сердечно-сосудистой хирургии. Население Твери и области получает специализированную ангиохирургическую помощь в отделении сердечно-сосудистой хирургии областной клинической больницы. Отделение имеет 40 коек, обслуживается штатом из более 10 врачей. На его базе имеется кафедра сердечно-сосудистой хирургии Тверской медицинской академии, которую, как и отделение возглавляет проф. Юрий Иванович Казаков. Однако, на сегодняшний день кардиохирургия в Твери фактически отсутствует, и отделение выполняет функции сосудистого. Основными направлениями его работы являются: хирургическое лечение облитерирующих поражений артерий нижних конечностей; операции на экстракраниальных —отделах брахиоцефальных артерий - профилактика ишемического инсульта;-вмешательства при аневризмах брюшного отдела аорты, в том числе и при разрыве; экстренная ангиохирургическая помощь, флебология. Ежегодно в отделении выполняется более 200 реконструктивных операций на магистральных- артериях. По "количеству и разнообразию оперативных вмешательств тверское отделение сосудистой хирургии не отстает от других регионов ЦФО. (A.B. Покровский 2003, 2008, 2009) Под руководством проф. Казакова в Твери ведётся научная работа по вопросам сосудистой хирургии, ежегодно проходят защиты кандидатских диссертаций. Все сотрудники отделения являются представителями тверской школы сосудистой хирургии, воспитанниками кафедры сердечно-сосудистой хирургии ТГМА.

Одно из основополагающих направлений сосудистой хирургии в Твери на сегодняшний день — это хирургическая профилактика ишемического инсульта. Освоение операций на брахиоцефальных артериях началось в 90-е гг. К концу первого десятилетия XIX в. в Твери внедрены и успешно выполняются практически все виды вмешательств на БЦА: каротидная эндартерэкто-мия, протезирование сонных артерий, сонно-подключичное шунтирование, редрессация сонных и позвоночных артерий при их патологической извитости, эндартерэктомия из устья позвоночной артерии, протезирование брахио-цефального ствола, удаление хемодектомы (опухоли) каротидного синуса, БАП и стентирование брахиоцефальных артерий. Тверское отделение сосудистой хирургии занимает лидирующие позиции в нашей стране по вопросам анестезиологического обеспечения операций на БЦА и применения регионарной анестезии.

Своеобразным критерием или индикатором уровня развития сосудистой хирургии в специализированном отделении является решение проблемы хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей. (Дуданов, И.П. 2009) В Твери сегодня освоены все виды оперативных вмешательств, которые проводятся по поводу облитерирующих поражений аорты и её ветвей, артерий нижних конечностей при КИНК. Это реконструкции аорто-подвздошного, -бедренно-подколенного сегментов-и наиболее сложные- операции на бедренно-берцовом дистальном сегменте. В нашей стране только наиболее крупные сосудистые клиники производят операции на дистальных сегментах артерий нижних конечностей. По данным A.B. Покровского в 2007 г. эти операции в России приводились ¥81 отделений~из 137, и таковых было значительно меньше в 1997 году, когда в Твери эти операции начинались. Количество вмешательств на бедренно-берцовом сегменте в год даже в самых крупных клиниках России сегодня не превышает 30, в большинстве же составляет менее 10. (A.B. Покровский 2003, 2008, 2009)

Тверские сосудистые хирурги имеют опыт успешного выполнения высокотехнологичных операций бедренно-берцового дистального аутовенозного шунтирования. Для улучшения результатов операции, снижения количества ранних тромбозов шунта в Твери сотрудниками сосудистого отделения и кафедры были разработаны показания к наложению артериовенозной фистулы дистального анастомоза и алгоритм хирургической тактики при различных вариантах поражения дистального артериального русла.

Мы изучили результаты оперативного лечения пациентов с облитери-рующим поражением артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента и критической ишемией, которым в Твери выполнялось бедренно-берцовое дистальное аутовенозное шунтирование in situ. Не вызывает сомнения факт, что это вмешательство является операцией выбора и позволяет сохранить нижнюю конечность тем больным, у которых единственной альтернативой была высокая ампутация. Наблюдение за пациентами, перенёсшими операцию, показало, что «выживаемость» шунта через 5 лет составляет 14,7±7,2%, средние сроки функционирования шунта - 26,36±3,98 месяца. При этом выполнение операции через 5 лет позволяет избежать высокой ампутации в 69,3±7,4% случаев. Мы доказали, что формирование разгрузочной артериовенозной фистулы по показаниям способствует предотвращению тромбоза шунта в раннем послеоперационном периоде. Артериовенозная фистула не ухудшает отдаленные результаты операции, а наоборот позволяет продлить - -сроки-функционирования шунтов с-16,7±6,8 месяцев до 29,6±4,7-месяцев. Назначение непрямых антикоагулянтов и антиагрегантов после операции бед-ренно-берцового дистального шунтирования позволяет увеличить сроки функционирования шунта с 13,2±3,7 месяцев до 45,9±4.9 месяцев.

Таким" образом, на сегодняшний день уровень сосудистой хирургии" в Твери можно охарактеризовать как высокий в сравнении с другими регионами нашей страны и ЦФО. Он определяется не только количеством и разнообразием оперативных вмешательств, но и наличием полноценно развитой службы, включающей вспомогательные подразделения (отделение рентге-нэндоваскулярной хирургии), диагностические службы, службу экстренной сосудистой хирургической помощи. Методическую и научную поддержку отделению оказывает кафедра сердечно-сосудистой хирургии.

Эта сложная структура современной высокоразвитой сосудистой хирургической службы в Твери возникла не сразу, а формировалась постепенно. Проведенный анализ значительного количества источников, архивного и печатного материала, опубликованных и неопубликованных документов показал, что история сосудистой хирургии на Тверской земле насчитывает уже более 100 лет. Наше исследование позволило определить роль тверских хирургов в формировании специализированной сердечно-сосудистой помощи в регионе. В числе ключевых фигур этого процесса следует назвать С.Н. Корженевско-го, впервые обратившего внимание на необходимость учета количества и видов операций на сосудах при оценке.работы хирургов (1902); Б.В. Шолкова, выполнившего первые в Тверской области операции ушивания ран сердца (1931); В.М. Волчека и А.Г. Караванова, которые внедрили в областной больнице интубационный наркоз и гипотермию (1955), провели первые вмешательства на лёгких (1955) и на сердце — кардиолизис (1955) и митральную комиссуротомию (1960); В.А. Конджарию - заведующую первым в Калинине отделением торакальной хирургии, выполнившую операции пальцевой митральной комиссуротомии (1960) и перевязки ОАП (1960); Н.И. Соколову — -первую зав.-отделения сердечно-сосудистой хирургии, внедрившую реконструктивные операции на магистральных артериях вместе с В.Я. Киселёвым, М.Н. Тебенькрвым. В.Я. Васютковым и др.; профессора Л.С. Журавского — автора и изобретателя операций непрямой реваскуляризации миокарда (60-е гг.), организатора и заведующего межобластного кардибхйрургическЬго центра в Калинине (1972 - 1978), выполнившего первые на Тверской земле операции на открытом сердце с ИК; зав. кафедрой госпитальной хирургии профессора Л.Н. Сидаренко, внедрившую операции с искусственным кровообращением в повседневную практику; профессора Ю.И. Казакова, который создал в Твери кафедру сердечно-сосудистой хирургии, и многих других.

На основе анализа изученного материала мы выделили в истории сосудистой хирургии Тверского региона 3 этапа.

Первый этап экстренной хирургии сердца и сосудов (1902 - 1964) характеризовался освоением операций на магистральных сосудах и сердце при экстренной патологии и созданием предпосылок для плановой сердечнососудистой хирургии.

Первые перевязки сосудов при их ранениях были выполнены в Тверской губернии в 1902 г., а первая операция на сердце - в 1931 г. Однако прошло еще 20 с лишним лет, прежде чем в Областной клинической (ОКБ) и Городской больнице (ГБ) №1 («Больничный городок») г. Калинина началась хирургия сердца.

В 1955 г. после перевода в город Ленинградского стоматологического института на базе Калининской ОКБ была организована кафедра факультетской хирургии, которую возглавил ученик В.Н. Шамова, профессор А.Г. Караванов. Вскоре по инициативе А.Г. Караванова, ассистента кафедры Л.С. Журавского и заведующего хирургическим отделением ОКБ В.М. Волчека в Твери впервые был внедрен эндотрахеальный наркоз (1955), гипотермия при операциях на легких (1955), кардиолизис при слипчивом перикардите (1955), перевязка внутренних грудных артерий (1959), фенестрация перикарда (1963), оменто- и еюнокардиопексия при ИБС (1966), операции при кистах перикарда и средостения (-1-960). ------------- - - —--------

В 1961 г. А.Г. Караванов возглавил Киевский НИИ гематологии и переливания крови, а с 1965 г. стал главным хирургом МЗ УССР. Хирургию сердца в ОКБ продолжил его ученик JI.C. Журавский. Однако к концу 1960-х гг. операций при пороках сердца в ОКБ1практичёски перестали проводиться.

В 1960 г. в Калининской ГБ №1 было открыто специализированное торакальное отделение на 25 коек. Его возглавила опытный хирург, в 1947 — 1960 гг. руководившая отделением общей хирургии больницы В.А. Конджария — неординарная, чрезвычайно требовательная к себе и коллегам женщина. К этому времени она имела самый большой в Калинине опыт грудной хирургии, включавший 42 кардиорафии, прошла обучение в клинике факультетской хирургии 2-го МОЛГМИ у А.Н. Бакулева и E.H. Мешалкина. В её клинике для выполнения первой операции при врожденном пороке в Калинине -перевязки ОАП был приглашен ассистент кафедры грудной хирургии и анестезиологии ЦИУв В.И. Францев. Операция состоялась 29 февраля 1960 г. В.И. Францеву ассистировали В.А. Конджария и Н.И. Ермакова, анестезию обеспечивал В. Островский. Хирурги наложили на проток скрепочный шов аппаратом УАП-20.

В мае 1960 г. В.А. Конджария успешно выполнила первую в городе и регионе пальцевую митральную комиссуротомию. Всего с 1960 по 1963 гг. она произвела около 80 сердечных вмешательств, но в 1964 г. по неизвестным нам причинам перестала оперировать на сердце. Так в Твери практически одновременно в двух центрах началась и в середине 1960-х гг., к сожалению, закончилась сердечная хирургия.

Второй этап плановой сердечно-сосудистой хирургии (1965 - 1989) включает развитие плановой хирургической помощи больным с заболеваниями сердца и сосудов и формирование в Калинине полноценной специализированной службы. В 1965 г. в ГБ №8 было открыто первое в городе и области отделение сердечно-сосудистой хирургии, которое возглавила ученица В.А. Конджарии Н.И. Соколова. В отделении регулярно стали проводить пе-ревязку-ОАП, митральную и-аортальную комиссуротомии, удалять-опухоли средостения. По нашим данным летальность после вмешательств при ревматических пороках сердца на протяжении 1960-х гг. не превышала 6,3%, что свидетельствовало о высоком профессионализме хирургов, хорошем уровне анестезиологического обеспечения, достаточном опыте. ~

В том же году сотрудники кафедры госпитальной хирургии КГМИ, базой которой была ГБ №8, Н.И. Соколова, В.Я. Васютков и В.Я. Киселев выполнили в стенах отделения первые в Калинине ангиографические исследования и реконструктивные операции на бедренно-подколенном сегменте артерий нижних конечностей при облитерирующем эндартериите (эндартерэк-томия и аутовенозная пластика, тромбоэмболэктомия). В 1966 г. Н.И. Соколова выполнила первые операции резекции коарктации аорты.

Н.И. Соколова возглавляла отделение до 1970 года. За 5 лет ей удалось не только наладить хирургическую работу', но и создать в Калинине специализированную ангиологическую службу, включая экстренную помощь с привлечением санитарной авиации, экспериментальную хирургическую лабораторию. В 1970 г. кафедру госпитальной хирургии КГМИ возглавил перешедший из ОКБ Л.С. Журавский, который после смерти Н.И. Соколовой продолжил развитие в Калинине сердечно-сосудистой хирургии, занимаясь одновременно научно-организационной, хирургической и учебно-методической работой.

Потомственный врач, праправнук В.И. Даля и участник Великой ОтечеI ственной войны, в конце 1950-х гг. под руководством А.Г. Караванова Л. С. Журавский занимался в Калинине необычным и сложным для периферийной клиники направлением - разработкой хирургических методов лечения хронической коронарной недостаточности. Проведя большое количество опытов на животных, Л. С. Журавский апробировал и внедрил в клинику блокаду сердечно-аортального сплетения при стенокардии (1955, кандидатская диссертация), непрямую реваскуляризацию миокарда с помощью петли тощей кишки (1960 - 1969 гг., докторская диссертация) и разработал уникальную мето--дику аортокардиопексии- с последующим созданием пункционных каналов- из аорты в миокард (1968). В 1968 г. Лев Сергеевич перешел работать на кафедру госпитальной хирургии, которую возглавил его однокашник по медицинскому институту и друг С.А. Боровков (1964 - 1970). В проф. Журавский стал заведующим этой кафедрой. Отделение сердечно-сосудистой хирургии и кафедра госпитальной хирургии при Л.С. Журавском были неформально объединены в некое подобие научного клинического центра.

В отделении сердечно-сосудистой хирургии ГБ №8 впервые на Верхневолжской земле Л.С. Журавский выполнил имплантацию «ЭКС-2» (1971), инструментальную митральную комиссуротомию правосторонним и двухсторонним доступами (1972), изобрел и внедрил в практику ряд хирургических инструментов, в том числе дилататор для митральной комиссуротомии из правостороннего доступа. Под руководством Л.С. Журавского выросли сосудистые хирурги М. Н. Тебеньков, Н. А. Гордеев, Л. К. Евстифеев и др. В их арсенале в то время были такие вмешательства, как эндартерэктомия из артерий нижних конечностей, аутовенозное шунтирование на бедренно-подко-ленном сегменте, подвздошных артериях. В 1969 — 1971 гг. Л.С. Журавский и М.Н. Тебеньков провели операции эверсионной эндартерэктомии из брюшного отдела аорты, эндартерэктомии из почечных артерий (1972). В 1973 г. была выполнена первая в регионе успешная операция аортобифеморального шунтирования. Ее совместно с доцентом кафедры госпитальной хирургии КГМИ М.Н. Тебеньковым провёл приглашенный в клинику заведующий отделением хирургии ИБС ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР, профессор B.C. Работников. В 1976 г. в Калинине была выполнена первая резекция аневризмы аорты при разрыве.

В 1969 году Л.С. Журавский провел первые операции на животных в условиях искусственного кровообращения. В 1974 г. по его инициативе на базе ГБ №8 был создан Калининский Межобластной кардиохирургический центр

МКХЦ) с лабораторией ИК, переведенный в 1975 г. вместе с отделением сердечно-сосудистой хирургии на новую базу в Калининскую ОКБ. В 1976 г.

- Л.С. Журавский выполнил -первую в регионе успешную операцию-закры-тия— дефекта межжелудочковой перегородки. Однако в течение следующих 3 лет по разным причинам, включая административные препятствия, он провел всего 6 операций с ИК при пороках сердца с летальностью 33,3%. В 1978 г. Лев Сергеевич скончался. В том же году приказом Минздрава РСФСР К МКЦ был закрыт.

После смерти Л.С. Журавского кафедру госпитальной хирургии КГМИ возглавила ученица Н. М. Амосова, профессор Л.Н. Сидаренко. Но и ей, маститому хирургу с мировым именем, мало, что удалось сделать для расширения спектра проводимых в Калинине вмешательств на сердце. И хотя в 1978 - 1981 гг. она ежегодно выполняла по 8 - 11 операций с искусственным кровообращением, в середине 1980-х гг. на «открытом» сердце она уже не оперировала. Старый аппарат «ИСЛ-4» вышел из строя, покупка оборудования, расходных материалов не финансировалась. Руководство считало, что время для «большой» кардиохирургии в области не пришло.

Л.Н. Сидаренко открыла при кафедре госпитальной хирургии курс сердечно-сосудистой хирургии и создала в Калинине школу сердечно-сосудистых хирургов, подготовила 7 кандидатов и 2 докторов медицинских наук. После ее выхода на пенсию в 1989 г. операции на сердце в отделении сердечно-сосудистой хирургии ОКБ прекратились.

Третий этап современной реконструктивной сосудистой хирургии (1989 - 2010 гг.) отличается развитием в Тверском регионе всех видов ангио-логической помощи. Он связан с именем ученика Л. Н. Сидаренко, профессора Ю. И. Казакова, в 1989 г. возглавившего курс, преобразованный в 2002 г. в кафедру сердечно-сосудистой хирургии Тверской медицинской академии на базе отделения сердечно-сосудистой хирургии Калининской ОКБ. Сегодня в этом отделении выполняются все операции на магистральных сосудах, за исключением коронарных и грудного отдела аорты. К сожалению, вмешательства на сердце в регионе в настоящее время не проводятся. Основной движущей силой сосудистой хирургии региона являются сотрудники кафедры -сердечно-сосудистой—хирургии—ТГМА -и-одноименного отделения-ОКБ- во-главе с Ю.И. Казаковым.

История сосудистой хирургии в Тверском регионе за 100 лет имела свои особенности. Во-первых, это ярко выраженная дихотомичность в развитии сосудистого и кардиохирургическоТо направления. Эти отрасли возникли~в~~ Твери в разное время и в разных лечебных учреждениях. Освоением основных операций на сердце и сосудах занимались часто разные хирурги одного подразделения. Так, например, в 60-е гг. сердечной хирургией в отделении ССХ на базе ГБ №8 занималась Н.И. Соколова, Л.С. Журавский, а сосудистой М.Н. Тебеньков, В.Я. Киселёв, В.Я. Васютков и др.

Вторая особенность - это полное прекращение кардиохирургического направления в 80-е гг., несмотря на его равномерное развитие вместе с ангиохирургией на предыдущих этапах. Причинами забвения хирургии сердца в Твери, на наш взгляд, стали «неудачное» географическое расположение Калинина между Ленинградом и Москвой, относительная экономическая отсталость региона в 1980-е гг. и отсутствие воли и желания администрации города и области развивать кардиохирургию и сопутствующие службы в конце XX в.

Несмотря на наличие особенностей, развитие сосудистой и сердечной хирургии в Твери проходило по общему сценарию развития этих направлений в нашей стране. Так сердечная хирургия в регионе началась с ушивания ран сердца, прошла через этап «закрытых» операций при пороках сердца и паллиативных вмешательств на экстракардиальных структурах, достигла наивысшей точки - выполнения операций на открытом сердце с искусственным кровообращением. Так же и сосудистая хирургия совершенствовалась постепенно от перевязки сосудов при их повреждениях (1902), освоения сосудистого шва (1952), паллиативных вмешательств до реконструктивных операций на всех основных артериальных бассейнах. Практически во всех областях ДФО процесс становления и развития сердечно-сосудистой хирургии имеет сходство. Не является здесь чем-то особенным отсталость или отсутст-—вие-кардиохирургии-на фоне опережающего роста-хирургии сосудов. Так,-в-болыпинстве областных центров ЦФО операции на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения не проводятся, за исключением Москвы, Воронежа, Белгорода, Ярославля и Иваново.

Выявленные особенности исторического развития сосудистой хирургии в Тверском регионе позволяют нам наметить следующие основные тенденции дальнейшего совершенствования и развития этого направления медицины и организации специализированной помощи населению области в будущем.

1. Учитывая тенденцию роста заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в России и в частности в Тверском регионе, ухудшение демографической ситуации, старение населения, потребность в оказании специализированной сосудистой хирургической помощи в ближайшие годы и десятилетия будет расти.

2. Одним из ведущих направлений работы сосудистых хирургов региона станет хирургическая профилактика ишемического инсульта. В связи с тем, что в настоящее время население области не в полной мере обеспечивается эти видом помощи, необходимо создание узкоспециализированной службы, включающей ангиохирур-гическую составляющую, открытие дополнительного отделения или расширение имеющегося. В настоящее время в Твери сделаны первые шаги для улучшения проблемы лечения ишемических поражений головного мозга — в октябре 2010 г. в областной клинической больнице открыт региональный ангионеврологический центр.

3. Очевидно, что развитие сосудистой хирургии в крупном регионе Центрального Федерального округа, каким является Тверская область, не возможно без освоения хирургического лечения ИБС.

Рост этой патологии приводит к ежегодному увеличению количества квот, которые выделяются жителям Тверской области для хи----- —рургического лечения в федеральных центрах.-Это ведет к-перерасходу федеральных средств. Экономически целесообразно будет организация в Твери собственного отделения для хирургического лечения ХКН, обучение специалистов. В отдалённом будущем возможно развитие в Твери кардиохирургии, базой для "которого станет коронарная хирургия.

4. Рост потребности в ангиохирургической помощи в Твери диктует необходимость обучения и подготовки сосудистых хирургов для нужд медицины региона, которая может проводиться на кафедре сердечно-сосудистой хирургии ТГМА.

5. Грядущее развитие плановой сосудистой хирургической помощи требует отчуждения экстренной хирургии сосудов в отдельную службу для обеспечения полного объёма работы по обоим направлениям. В связи с этим в Твери целесообразно открыть дополнительное отделение экстренной сосудистой хирургии для обслуживания населения области и областного центра.

На основании выше изложенного в главах диссертации и содержащихся в заключении обсуждения полученных результатов и их обобщения, считаем, что нам удалось достичь цели исследования, заявленной в его начале. Всё это позволяет нам сделать следующие выводы.