Хирургическое лечение туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью в условиях программы DOTS-PLUS

Анастасов, Олег Валерьевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическое лечение туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью в условиях программы DOTS-PLUS

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Анастасов, Олег Валерьевич Томск 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью в условиях программы DOTS-PLUS

На правах рукописи

Анастасов Олег Валерьевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЁЗА ЛЁГКИХ С МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ В УСЛОВИЯХ ПРОГРАММЫ DOTS-PLUS

14.01.17 - хирургия 14.01.16 - фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 3 ОКТ 2011

Томск-2011

4857095

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН

канд. мед. наук, доцент

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук, профессор

Стрелис Айвар Карлович Некрасов Евгений Викторович

Дамбаев Георгий Цыренович Величко Светлана Андреевна

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

(656038, Алтайский край, г. Барнаул, пр. Ленина, д. 40)

Защита состоится «¿.Г» г. в /Л часов на заседании дис-

сертационного совета Д 208.096.01 ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России по адресу: 634050, г. Томск, Московский тракт, д. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан » 2011 г.

У—

Ученый секретарь диссертационного совета И.В. Петрова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Одной из самых значимых проблем в борьбе с туберкулёзом на современном этапе, по мнению большинства специалистов, является лекарственная устойчивость микобактерий туберкулёза (МБТ). Это связано с небольшим количеством противотуберкулёзных препаратов (ПТП), развитие резистентности к которым существенно снижает эффективность химиотерапии. В свою очередь, это ведёт к накоплению контингентов больных лекарственно-устойчивым туберкулёзом лёгких и создаёт условия для формирования качественно нового резервуара инфекции [Мишин В.Ю. и др. 2002,2008; Шилова М. В., 2007].

Наибольшую обеспокоенность специалистов вызывает рост заболеваемости туберкулёзом лёгких (ТБЛ), вызванным микобактериями с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ). МЛУ МБТ, то есть устойчивость, как минимум, к изониазиду и рифампицину, представляет намного более серьёзную опасность, чем случаи моно- либо полирезистентности. Это связано с тем, что изониазид и рифампицин являются не только наиболее сильнодействующим противотуберкулёзными препаратами сегодняшнего дня, но и представляют собой «краеугольный камень» современной химиотерапии туберкулёза [Mitchison D.A., 1985; Kochi A. et al., 1993]. По данным глобального доклада ВОЗ, основанного на информации, поступившей из 114 стран мира, первичная МЛУ МБТ составляет около 4%, а на территории стран бывшего Советского Союза данный показатель выше в 36 раз [WHO, 2010].

Ещё в 1997 г. ВОЗ выступила с предупреждением: «Если начнётся эпидемия туберкулёза с МЛУ, нам, возможно, никогда не удастся остановить её». В связи с этим, в 1998 г. эксперты ВОЗ при содействии консорциума международных партнеров начали разработку пилотных проектов по лечению больных МЛУ ТБЛ в ряде стран (Перу, Гаити, Латвия, Эстония), а также в Томской области Российской Федерации. Программа, названная DOTS-PLUS, реализуется под эгидой Комитета Зеленого Света ВОЗ и предусматривает применение индивидуализированных схем химиотерапии, включающих ПТП основного и резервного ряда, стандартизованную систему лабораторного и бактериологического мониторинга, строгую контролируемость и преемственность всего курса лечения на различных его этапах [IsemanM.D., 1998; Kim J.W. etal., 2003].

Результаты, полученные в ходе реализации пилотных проектов, свидетельствуют о высокой эффективности данной программы. К 2007 г. лечение в рамках стратегии DOTS-PLUS получили около 30 тыс. человек в 40 регионах мира. Эффективность лечения составила около 75%, что приближено к ориентирам, установленным ВОЗ [Mitnick C.D. et al., 2003; Chan E.D. et al., 2004; LeimaneV. et al., 2005; Johnston J.C. at al, 2009]. В Томской области программа DOTS-PLUS стартовала в 2000 г. К концу 2010 г. по программе DOTS-PLUS было пролечено 1496 пациентов. Полученные результаты

сопоставимы с общемировыми - эффективность лечения составляет около 80%, что оправдывает ожидания экспертов ВОЗ.

Фактор МЛУ МБТ при туберкулёзе лёгких приводит к возрастанию числа деструктивных, распространённых и осложнённых форм заболевания и значительному снижению (до 60-80%) показателей эффективности консервативного лечения [Елькин A.B., 2003; Соколова Г.Б. и соавт., 2006; Мишин В. Ю., 2008]. В связи с этим возрастает роль хирургических методов лечения, что признают как российские учёные [Перельман М.И., 2002; Репин Ю.М., 2007; Отс О.Н., 2011], так и эксперты ВОЗ [Robinson 1998; Iseman M.D., 1999; Pomerantz B.J., 2001]. Однако общая концепция по вопросу применения оперативных вмешательств при МЛУ ТБЛ отсутствует. При том, что большинством отечественных и иностранных исследователей наличие МЛУ МБТ признаётся прямым показанием к хирургическому лечению, подход к показаниям, выбору вида оперативных вмешательств и срокам их выполнения весьма разнообразен. Различные подходы существуют в вопросах предоперационной подготовки, длительности курса химиотерапии до и после операции, схемах назначаемых ПТП. Не однозначно мнение фтизиохирургов и о клинической эффективности операции экстраплевральной торакопластики при МЛУ ТБЛ.

Реализация проектов ВОЗ - DOTS-PLUS в мире проводится с большим успехом, однако сведения об использовании в условиях данной программы хирургии ограничены, не выработана общая тактика и рекомендации по продолжительности пред- и послеоперационной химиотерапии, сроках выполнения операций [Vencevicius V., 2004; Naidoo R., 2005; Somocurcio J.G. etal, 2006; Ormerod P.L., 2007]. Вследствие этого практика использования хирургических методов остаётся недостаточной и требует дальнейшего расширения.

Цель исследования: Изучить роль и возможности хирургических вмешательств в комплексном лечении больных туберкулёзом лёгких с множественной лекарственной устойчивостью в условиях программы DOTS-PLUS.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-эпидемиологические особенности туберкулёза лёгких с множественной лекарственной устойчивостью у больных хирургического профиля.

2. Уточнить показания к хирургическим вмешательствам и оптимальные сроки их выполнения при туберкулёзе лёгких с множественной лекарственной устойчивостью.

3. Определить характер и продолжительность пред- и послеоперационной химиотерапии больных туберкулёзом лёгких с множественной лекарственной устойчивостью в условиях программы DOTS-PLUS.

4. Изучить эффективность хирургического лечения больных туберкулёзом лёгких с множественной лекарственной устойчивостью в условиях программы DOTS-PLUS в сравнении с аналогичным показателем у больных лекарственно-чувствительным туберкулёзом лёгких.

5. Проанализировать причины реактиваций специфического процесса в послеоперационном периоде наблюдения у больных туберкулёзом лёгких с множественной лекарственной устойчивостью в условиях программы DOTS-PLUS.

Научная новизна. Проведён сравнительный анализ социально-эпидемиологических, клинических и лабораторных характеристик течения специфического процесса у больных туберкулёзом лёгких с множественной лекарственной устойчивостью хирургического профиля. Изучена эффективность хирургического лечения туберкулёза лёгких с множественной лекарственной устойчивостью в условиях программы DOTS-PLUS, а также частота и наиболее значимые причины реактиваций специфического процесса в послеоперационном периоде наблюдения. Установлено, что предоперационная подготовка больных туберкулёзом лёгких с множественной лекарственной устойчивостью в условиях программы DOTS-PLUS позволяет в большинстве случаев добиться благоприятного фона для выполнения хирургических вмешательств. Обоснованы сроки выполнения оперативных вмешательств, а также характер и длительность пред- и послеоперационной химиотерапии в зависимости от распространённости специфического процесса и спектра лекарственной устойчивости возбудителя.

Практическое и теоретическое значение работы. По результатам исследования показано, что реализация стратегии DOTS-PLUS и адекватное применение хирургических вмешательств позволяет эффективно излечивать больных МЛУ ТБЛ. Обоснованы сроки выполнения оперативных вмешательств, а также характер и длительность пред- и послеоперационной химиотерапии в зависимости от распространённости специфического процесса и спектра лекарственной устойчивости возбудителя. Определены причины реактиваций туберкулёза в послеоперационном периоде. Разработан алгоритм управления хирургическим лечением туберкулёза лёгких с множественной лекарственной устойчивостью в условиях программы DOTS-PLUS. Положения, выносимые на защиту:

1. Туберкулёз лёгких с множественной лекарственной устойчивостью в сравнении с лекарственно чувствительным туберкулёзом характеризуется менее благополучным социально-эпидемиологическим анамнезом больных, большей распространённостью специфического процесса в лёгких и интенсивностью бактериовыделсния.

3. Хирургическое лечение туберкулёза лёгких с множественной лекарственной устойчивостью в условиях программы DOTS-PLUS обеспечивает высокий уровень клинического излечения больных, как после завершения основного курса лечения, так и в отдалённом периоде наблюдения, а также низкие показатели послеоперационной летальности и реактивации специфического процесса.

4. Срок выполнения хирургических вмешательств у больных туберкулёзом лёгких с множественной лекарственной устойчивостью зависит от формирования как можно более благоприятного предоперационного фона, распространённости специфического процесса в лёгких и спектра лекарственной устойчивости МБТ.

Реализация и апробация работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на 15-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005), заседании президиума СО РАМН (Новосибирск, 2006), 36-й, 37-й и 41-й Всемирной конференции Союза по проблемам здоровья лёгких (Париж, 2005, 2006; Берлин, 2010), 14-м национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), VIII Российском съезде фтизиатров (Москва, 2007), Всероссийской научно-практической конференции (Санкт-Петербург, 2008), научных семинарах кафедры фтизиатрии и пульмонологии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России (г.Томск). Работа, основанная на материалах диссертации, удостоена диплома первой степени и золотой медали конкурса молодых учёных в рамках III Яблоковских чтений (Томск, 2010). Результаты исследований используются в лекционном курсе на кафедре фтизиатрии и пульмонологии ГБОУ ВПО СибГМУ в разделе «Лечение туберкулёза лёгких» и в работе туберкулёзно-лёгочно-хирургического отделения ОГУЗ «Томская областная туберкулезная больница».

Публикации. По теме диссертации опубликована 21 работа, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК РФ, издано практическое руководство под ред. А.К. Стрелиса, A.A. Стрелиса «Диагностика, химиотерапия, хирургия лекарственно-устойчивого туберкулёза органов дыхания» (в соавторстве).

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 17 рисунками и 35 таблицами. Библиографический указатель включает 219 источников, из них 136 отечественных и 83 зарубежных авторов.

Личное участие автора. Анализ литературных данных по теме диссертации, планирование исследования, постановка цели и задач исследования, курация части пациентов (30%) в качестве лечащего врача, ассистенции на операциях, забор операционного материала для бактериологического исследования, анализ данных историй болезней и карт диспансерного наблюдения, статистический анализ результатов, написание диссертации выполнены лично автором.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический материал представлен 130 больными, которым были выполнены хирургические вмешательства по поводу туберкулёза лёгких. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от лекарственной чувствительности МБТ в период, предшествующий выполнению хирургических вмешательств. В основную группу (А) вошли 80 больных с выявленной в ходе бактериологического исследования мокроты множественной лекарственной устойчивостью МБТ, получавших химиотерапию в соответствии с положениями программы DOTS-PLUS. В группу сравнения (Б) включено 50 пациентов с сохраненной лекарственной чувствительностью МБТ на всём периоде наблюдения. Возрастной и половой состав пациентов в обеих группах существенно не различался: преобладали лица молодого возраста (средний возраст составил (33,56 ± 1,25) лет в основной группе и (33,92 ± 1,45) лет в группе сравнения) и мужского пола (59 и 74% соответственно).

Эффективность лечения оценивалась в ближайшем и отдалённом (до 5 лет) периодах наблюдения по отсутствию клинических признаков заболевания, прекращению бактериовыделения, закрытию полостей распада, а также отсутствию в будущем реактиваций специфического процесса.

Методы исследования. В ходе работы всем пациентам проводились клинико-рентгено-лабораторные исследования (общий анализ крови, биохимический анализ крови и реологические свойства; бактериологические исследования мокроты и операционного материала на МБТ с определением ЛУ к ПТГТ; обзорная рентгенография в прямой проекции, томография в оптимальных срезах, компьютерная томография); функциональные исследования (функции внешнего дыхания, электрокардиография), фибробронхоскопия. Анализировались истории болезни и амбулаторные карты пациентов, вошедших в разработку, а также сведения операционных журналов о ходе хирургического вмешательства и характере или протяженности специфического процесса в оперируемом органе. Для оптимизации обработки информации разработана статистическая карта пациента.

Математический анализ результатов. Статистическая обработка полученных результатов выполнялась на персональном компьютере с помощью пакета Statistica 6.0 for Windows. При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц MS Excel 7.0. Количественные показатели представлены в виде Х±ш, где X - среднее значение, am- стандартная ошибка среднего. Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывалось абсолютное число и относительная величина в процентах (%). Для проверки совпадения распределения исследуемых количественных показателей с нормальными в группах пользовались критерием согласия Колмагорова-Смирнова. Для проверки достоверности различий между исследуемыми группами, в которых данные распределялись по нормальному закону,

пользовались ^критерием Стьюдента. Качественные признаки сравнивались при помощи точного теста (ср) Фишера. Различия считали достоверными при < 0,05. Достоверность различий в случае, если закон распределения исследуемых числовых показателей отличался от нормального, проверяли при помощи и-критерия Уилкоксона-Манна-Уитни (в случае независимых совокупностей) и \У-критерия Уилкоксона (в случае зависимых совокупностей) [Урбах В.Ю., 1975; Иванов Ю.И., 1990;Глянц С., 1998].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе клинико-рентгено-лабораторной картины заболевания при его выявлении или рецидиве пациенты с туберкулёзом лёгких с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБЛ) характеризовались следующим образом: преобладали лица молодого возраста (71%) и мужского пола (59%), преимущественно городские жители (71%). В клинической структуре туберкулёзного процесса преобладала инфильтративная форма туберкулёза лёгких (71,25%). По данным показателям достоверных различий с группой сравнения выявлено не было. В то же время у больных основной группы отмечен менее благополучный социально-эпидемиологический анамнез в сравнении с группой лекарственно-чувствительного туберкулёза лёгких (ЛЧ ТБЛ): преобладали неработающие лица (61,25%), тогда как в группе ЛЧ ТБЛ больше было работающих пациентов - 52% (р < 0,01), достоверно чаще отмечен туберкулезный контакт - 66,25 и 28% соответственно (р < 0,01). Развитие заболевания у пациентов основной группы в большинстве случаев приводило к потере трудоспособности и установлению группы инвалидности (67,5% случаев), при этом в группе сравнения аналогичный показатель составил только 34% (р < 0,001). В обеих группах преобладали пациенты с впервые выявленным туберкулёзом лёгких. В основной группе у 20% пациентов зафиксирован случай хронического туберкулёза, в то время как в группе сравнения таких пациентов не было. Рецидивы заболевания составили 17,5 и 22% соответственно. При обращении у пациентов с МЛУ ТБЛ преобладали жалобы интоксикационного характера (слабость, утомляемость) (78,25%), кашель (71,25%), повышение температуры тела (63,75%), чаще отмечалась одышка (40,0%) по сравнению с больными ЛЧ ТБЛ (р < 0,05).

Наиболее значимой сопутствующей патологией в обеих сравниваемых группах являлся синдром алкогольной зависимости, который отмечен у 35% пациентов МЛУ ТБЛ и у 36% пациентов ЛЧ ТБЛ. Распространённой была неспецифическая патология органов дыхания (18,75 и 14%) и различные заболевания желудочно-кишечного тракта (17,5 и 24% соответственно). В сравнении с группой ЛЧ ТБЛ у больных основной группы следует отметить возрастание роли таких нозологий, как синдром наркозависимости (11,25%) и вирусных гепатитов, которые выявлялись достоверно чаще - в 16,25% случаев (р< 0,05). Не было выявлено сопутствующих заболеваний у 30% больных обеих групп.

Большинство (80%) пациентов МЛУ ТБЛ при выявлении заболевания или его рецидиве являлись бактериовыделителями по результатам микроскопии мокроты, при этом интенсивность бактериовыделения по посеву мокроты у таких пациентов была выше, чем в группе сравнения: обильный рост МБТ на питательных средах отмечен в 52,5% случаев против 36% (р < 0,05). Количество ПТП, к которым была выявлена лекарственная устойчивость (ЛУ) МБТ на момент включения в программу DOTS-PLUS у больных основной группы, варьировало от 3 до 8. Спектр ЛУ всех пациентов включал, как минимум, 3 ПТП - изониазид(Н), рифампицин(Я) и стрептомицин^). Наиболее распространёнными сочетаниями ПТП, к которым была установлена лекарственная устойчивость, являлись HRS - 32,5%, HRSE - 18,75% (Е -этамбутол) и HRSEK - 12,5% (К - канамицин). 22,5% пациентов выделяли МБТ, устойчивые к 4-5 ПТП основного и резервного ряда, 10% - МБТ, резистентные к 6-8 ПТП. Отдельно следует выделить и три случая регистрации обширной лекарственной устойчивости МБТ (XDR по определению ВОЗ) -3,75%. В целом, устойчивость МБТ к ПТП резервного ряда была выявлена у 48,75% пациентов. В ходе лечения у 23,75% больных было отмечено нарастание спектра МЛУ, то есть развилась амплификация. При этом возросло число штаммов МБТ, резистентных к ПТП резервного ряда - до 60% и количество случаев обширной ЛУ МБТ - до 8,75%.

Рентгенологическая картина туберкулёзного процесса в лёгких у пациентов основной группы характеризовалась большей распространённостью специфического процесса: среднее количество поражённых бронхолёгочных сегментов с большой степенью достоверности превышало аналогичный показатель в группе сравнения - 3,75 ±0,21 против 2,60 ±0,18 (р< 0,001). Преобладала фаза инфильтрации - 93,75% , распад лёгочной ткани наблюдался у 97,5% пациентов, чаще, чем в группе сравнения, отмечена фаза бронхогенного обсеменения - 71,25% (р< 0,05). По рентгенологическим данным отмечалось преимущественно распространённое одностороннее поражение лёгких (51,25%), двусторонний процесс отмечен в 18,75% случаев (р < 0,05 по сравнению с группой ЛЧ ТБЛ). Осложнения основного процесса в виде экссудативного плеврита наблюдалось у 6,25% пациентов, в одном случае был диагностирован спонтанный пневмоторакс (1,25%).

В ходе предшествующего хирургическим вмешательствам курса лечения осуществлялся комплекс лечебных мероприятий, включавший комбинированную химиотерапию и патогенетические методы лечения, направленный на создание как можно более благоприятного предоперационного фона. Благоприятный предоперационный фон, исходя из нашего опыта, характеризуется положительным клиническим ответом на химиотерапию деструктивного процесса в лёгких, позитивной рентгенодинамикой, отсутствием катаральных явлений в лёгких и воспалительных поражений крупных бронхов, прекращением бактериовыделения, достижением границ допустимой нормы лабораторных показателей, нормализацией иммунологического статуса. Важное значение имеет и спектр МЛУ МБТ. Так, наличие резистентности МБТ к 6-8 ПТП и

обширная лекарственная устойчивость (XDR), по нашим данным, в большинстве случаев ассоциированы с распространенным деструктивным процессом в лёгких, что вызывает необходимость более длительной предоперационной подготовки и затрудняет выполнение радикального хирургического вмешательства.

Все пациенты основной группы получали лечение в рамках программы DOTS-PLUS. Пациентам группы JI4 ТБЛ назначалась стандартная химиотерапия в соответствии с 1 режимом (для впервые выявленного туберкулёза) и 2а режимом (в случае рецидива).

Длительность предоперационной подготовки у больных основной группы значительно превышала аналогичный показатель у больных ЛЧ ТБЛ - в среднем (10,7 ±0,6) и (6,2 ± 0,4) мес соответственно (р < 0,001). При этом химиотерапия ПТП резервного ряда приводила к большей частоте развития побочных действий - 87,5% случаев (р< 0,001 по сравнению с группой ЛЧ ТБЛ). Тяжёлые или неустранимые осложнения от химиотерапии, которые приводили к отмене вызвавших их ПТП и изменениям в схеме лечения, отмечались у 18,75% больных в группе с МЛУ ТБЛ.

Химиотерапия больных основной группы носила индивидуализированный характер в зависимости от спектра МЛУ МБТ и распространённости специфического процесса. Для решения вопросов о выборе схемы назначаемой химиотерапии, её продолжительности и ряда других клинических вопросов в Томской области была создана объединённая клинико-экспертная комиссия (ОКЭК) с участием в её работе международной консультативной группы. В каждом случае назначаемое лечение рассматривалось индивидуально на заседаниях ОКЭК с учётом спектра МЛУ МБТ, клинических особенностей заболевания у данного больного.

В табл. 1 обобщены сведения о схемах индивидуальных режимов химиотерапии и средних сроках лечения до выполнения хирургических вмешательств у больных основной группы.

Пациенты с наиболее часто отмеченными спектрами МЛУ МБТ: HRS, HRSE и HRSEK получали схемы химиотерапии, включающие 5 ПТП в случае ограниченного туберкулёзного процесса и 6 ПТП - при распространённом одностороннем или двухстороннем поражении лёгких.

Пациентам с устойчивостью МБТ к 4-5 ПТП также назначалось 5-6 ПТП. В случае резистентности МБТ к офлоксацину назначались фторхинолоны более современных генераций - левофлоксацин или моксифлоксацин. Все пациенты в данной подгруппе получали циклосерин и ПАСК, так как устойчивость к ним МБТ в целом регистрировалась достаточно редко.

Пациентам, у которых туберкулёзный процесс был ассоциирован с устойчивостью МБТ к 5-8 ПТП и с обширной лекарственной устойчивостью МБТ, назначалось 6-7 ПТП. Обязательным было присутствие в схеме лечения одного из инъекционных ПТП - капреомицина или канамицина, фторхинолонов - при обширной лекарственной устойчивости МБТ пациентам назначались респираторные фторхинолоны, а также циклосерин и ПАСК.

Таблица I

Индивидуальные режимы и длительность химиотерапии больных МЛУ ТБЛ на предоперационном этапе_

« с с Спектр ЛУ МБТ Количество больных, п(%) Схемы индивидуальных режимов химиотерапии Средний срок химиотерапии до выполнения хирургических вмешательств, X ± т (мес)

§ о С Рекомендуемые Альтернативные Туберкулёз ограниченной протяжённости Распространённый или двухсторонний туберкулёз

1 Н1« 20 (25%) Ограниченный процесс: КОЛЕШ/Е Распространенный процесс: КОАЕ^ЕСз КОПЕК^Рав КОАЕЙСзРаз КОПЕШСгРая КОШ^ЕРаэ 7,6 ± 1,2 13,3 ± 1,9

2 НЯБЕ 12(15%) Ограниченный процесс: KOflEth7.Cs Распространенный процесс: КОЛЕШгСвРаэ КОПгСэРах 5,8 ±1,4 9,3 ± 2,0

3 НЯБЕК 9(11,25%) Ограниченный процесс: СарОЖСйРая Распространенный процесс: СарСШЕЛгСзРая СарОПЕЛгСз СарОЯЕЛгРаз СарОПЕШСзРаз 9,3 ± 1,7 14,0 ±2,3

4 Н118+1-2 ПТП 20 (25%) Не менее 5-6 ПТП: [К/Сар]ГОА/Мох/Ееу1(Е1Ь)(г)(Е)С5Ра5 9,5 ± 2,1 12,5 ± 1,4

5 Ж5+3-5 ПТП 12(15%) Не менее 6-7 ПТП: [К/Сар][ОШМох/Ьеу](ЕЛ)(2)(Е)С5Раз+С1г Атх- 4,0 ± 2,0 11,0 ± 1,6

6 Х1Ж: Н1«+К/Сар+ОЛ+... 7 (8,75%) Не менее 6-7 ПТП: [К/СарИМох/Ьеу1(Еи1)(2)(Е)С8Раз+С1г Атх-С1у - 12,9 ± 1,1

Примечание. В квадратных скобках указаны группы ПТП, обязательно включаемые в схему химиотерапии; через разделитель указаны заменяемые, в зависимости от чувствительности к ним МБТ, препараты одной фармакологической группы; в круглых скобках указаны ПТП, включение которых в схему химиотерапии возможно при сохранённой к ним лекарственной чувствительности МБТ; +-указаны резервные ПТП третьего ряда, включение которых в схему химиотерапии возможно в особых случаях.

В ряде случаев были применены резервные ПТП третьего ряда -кларитромицин и амоксициллин/клавулановая кислота.

Средние сроки предоперационной химиотерапии в различных подгруппах достоверно не отличались. Однако распространённый и двухсторонний туберкулёзный процесс требовал большей длительности предоперационного лечения по сравнению со случаями, когда поражение находилось в пределах двух бронхолёгочных сегментов - (12,5 ± 0,8) и (7,9 ± 0,6) мес соответственно.

Предоперационная подготовка больных с МЛУ ТБЛ в условиях программы DOTS-PLUS позволяет в большинстве случаев добиться благоприятного фона для выполнения хирургических вмешательств с вероятностью, сопоставимой со случаями ЛЧ ТБЛ. В целом были достигнуты такие предпосылки для достижения благополучного исхода оперативного лечения, как клиническое улучшение состояния пациентов - отсутствие жалоб у 46,25% больных, абациллирование мокроты (83,75% случаев), рентгенологические показатели стабилизации специфического процесса -уменьшение объёма поражения лёгочной ткани (среднее количество поражённых сегментов составило 3,11 ± 0,18). У 90% пациентов отсутствовали признаки инфильтрации лёгочной ткани. Средний срок абациллирования мокроты у больных основной группы значительно превышал аналогичный показатель в группе сравнения - (4,4 ± 0,6) мес против (2,8 ± 0,3) мес.(р < 0,05).

Нозологическая структура туберкулёзного процесса перед выполнением оперативных вмешательств представлена в табл. 2.

Таблица 2

Структура заболеваемости туберкулёзом перед выполнением хирургических

вмешательств, п (%)

Форма туберкулёза лёгких Группа

А (п = 80) Б (п = 50)

Очаговый 1 (1,25%) 0(0%)

Туберкулема 39 (48,75%) 28 (56%)

Кавернозный 13 (16,25%) 9(18%)

Фиброзно-кавернозный 25 (31,25%) 13 (26%)

Цирротический 2 (2,5%) 0 (0%)

Больным основной группы операции выполнялись, в основном, по поводу туберкулем - 48,75%, а также деструктивных форм туберкулёза лёгких -фиброзно-кавернозного (31,25%) и кавернозного (16,25%). Незначительную долю в клинической структуре туберкулёзного процесса перед хирургическим лечением занимали цирротический (2,5%) и очаговый (1,25%) туберкулёз лёгких. При этом следует отметить, что в данных случаях показанием к

выполнению оперативного вмешательства служило сочетание специфической и неспецифической патологии лёгких (буллезная дистрофия, бронхоэктазы). В ряде случаев основной туберкулёзный процесс был осложнён эмпиемой плевры (2,5%) и рецидивирующим спонтанным пневмотораксом (1,25%).

Выбор типа оперативного вмешательства осуществлялся исходя из клинической формы заболевания, распространённости поражения и степени хирургического риска (табл. 3). В обеих группах предпочтение отдавалось операциям радикального типа - резекциям лёгких различного объёма, которые были применены 86,25% больным в основной группе и 96% в группе сравнения. При оперативном лечении больных МЛУ ТБЛ использовался весь арсенал резекционной хирургии: экономные резекции - сегментарные и бисегментарные (38,75% пациентов), резекции лёгкого в пределах анатомических границ данного органа - лоб- и билобэктомии (суммарно 20%), комбинированные резекции (15%), двухсторонние резекции (8,75%). Пневмонэктомии выполнялись только в основной группе (3,75%).

Таблица 3

Характер и объём хирургических вмешательств_

Характер и объем операций, п (%) Группа

А (п = 80) Б (п = 50)

Резекция легких 69 (86,25%) 48 (96%)

1. Сегментарная 9(11,25%) 9(18%)

2. Бисегментарная 22 (27,5%) 20 (40%)

3. Лобэктомия 15(18,75%) 6 (12%)

4. Билобэктомия 1 (1,25%) 1 (2%)

5. Комбинированная 12(15%) 10(20%)

6. Двухсторонняя, в том числе: 7 (8,75%) 2 (4%)

лобэктомия + комбинированная резекция 4 (5%) -

пневмонэктом ия 3 (3,75%) -

Экстраплевральная торакопластика 13 (16,25%)* 2 (4%)

1. Корригирующая 2 (2,5%)

2. Самостоятельная, в том числе: 11 (13,75%) 2 (4%)

- пятиреберная 2 (2,5%) 1 (2%)

- шестиреберная 7 (8,75%) 1 (2%)

- семиреберная 2 (2,5%) -

Примечание: *-р< 0,05 по сравнению с группой Б.

В группе МЛУ ТБЛ операция экстраплевральной торакопластики выполнялась достоверно чаще, чем в группе ЛЧ ТБЛ - 16,25% и 4%, соответственно (р < 0,05). Двум больным (2,5%) данная операция была применена как корригирующее вмешательство после пневмонэктомии, и в одном из этих случаев она выполнялась в два этапа. Экстраплевральная торакопластика в различном объёме как самостоятельный метод хирургического лечения МЛУ ТБЛ туберкулёза лёгких выполнена 11 пациентам (13,75%).

Различные осложнения послеоперационного периода наблюдались с примерно одинаковой частотой как в группе МЛУ ТБЛ (13,3%), так и в группе ЛЧ ТБЛ (12,0%). Летальное осложнение - острая сердечная недостаточность развилось в одном случае у пациента основной группы (1,1%). Также у одного больного с МЛУ ТБЛ после операции пневмонэктомии отмечена несостоятельность культи главного бронха с последующим формированием бронхиального свища и эмпиемы плевры. Кровотечение в плевральную полость наблюдалось у одного пациента группы ЛЧ ТБЛ (2%), в связи с чем была произведена реторакотомия с окончательным гемостазом. Остальные виды осложнений были успешно устранены в ходе консервативных мероприятий.

Важным в тактическом плане представляется вопрос о сроках выполнения хирургических вмешательств при МЛУ ТБЛ. Нами разработана ориентировочная тактическая схема управления хирургическим лечением МЛУ ТБЛ в условиях программы DOTS-PLUS (рис. 1). Так, в период 3 мес от начала лечения возможно прогнозирование показаний к оперативному лечению на основании рентгенологических и клинических характеристик специфического процесса. Срок до 6 мес оказывается достаточным для формирования благоприятного предоперационного фона, как правило, в случае ограниченного туберкулёзного процесса при спектре ЛУ МБТ 3-4 ПТП.

При сохранении на данном этапе признаков активности специфического процесса, спектре ЛУ МБТ более 5 ПТП достаточный в условиях программы DOTS-PLUS арсенал современных ПТП и применение патогенетических методов лечения позволяют добиться перелома в течении заболевания и достигнуть более благоприятных условий для оперативного лечения в отсроченный период (8-10 мес). Крайним сроком применения хирургии при сохранении признаков неблагоприятного предоперационного фона следует признать период 10-12 мес от начала лечения, когда необходимо рассматривать вопрос о выполнении операции расширенной резекции лёгкого по жизненным показаниям или экстраплевральной торакопластики.

Данная тактика оправдывается сведениями, полученными нами при микробиологическом исследовании операционного материала. В основной группе операционный материал был стерилен в 49,3% случаев. При микроскопии препарата МБТ обнаружены у 46,4% больных с МЛУ ТБЛ и 37,5% пациентов с ЛЧ ТБЛ. Наличие жизнеспособных МБТ в операционном материале методом посева подтверждено только в 8,7% в основной группе и в 6,25% случаях в группе сравнения. Интересной представляется характеристика спектра ЛУ МБТ, выделенных из операционного материала, в сопоставлении с аналогичными данными, полученными при исследовании мокроты. У двоих пациентов (3,3%) обнаружено неполное соответствие по данной характеристике.

Также следует отметить, что три положительных посева операционного материала были получены у пациентов с обширной лекарственной устойчивостью МБТ (43% от общего числа пациентов этой подгруппы), что, очевидно, свидетельствует о недостаточной эффективности предшествующей химиотерапии.

Включение в программу DOTS-PLUS:

определение схемы химиотерапии с учётом клинико-рентгенологических данных, спектра ЛУ МБ'Г и наличия сопутствующей патологии

3 мес лечения:

прогнозирование показаний к оперативным вмешательствам, коррекция схемы лечения

6 мес лечении: установление показаний к оперативному лечению

Ограниченный процесс, ЛУ МБТ к 3-4 ПТП Сохранение признаков активности, бактериовыделения, распространенный процесс, спектр ЛУ МБТ 5 и более ПТП

6-8мес.

8-10 мес.

"К

Усиление химиотерапии, патогенетические

методы, коллапсотерапия

Благоприятный фон Неблагоприятный фон

шшш ■ i шт.

Госпитализация в хирургическое отделение: дообследование, выбор вида оперативного вмешательства

Операция' |

Рис. 1. Схема управления хирургическим лечением МЛУ ТБЛ в условиях программы DOTS-PLUS

Не менее важным, на наш взгляд, является вопрос об адекватной послеоперационной химиотерапии, поскольку даже в случае выполнения радикального хирургического вмешательства существует риск реактивации инфекции в сохранившихся очагах или лимфатических узлах. При определении характера и продолжительности послеоперационной химиотерапии следует учитывать такие факторы, как распространённость специфического поражения, сохранение или отсутствие рентгенологических и лабораторных признаков активности заболевания и бактериовыделения, характер выполненной операции, данные исследований операционного материала и спектр ЛУ МБТ.

По нашему мнению, срок химиотерапии после радикально выполненной операции резекции лёгкого в случаях устойчивости МБТ к 3-4 ПТП должен составлять 8-9 мес. В случае условно-радикального характера оперативного вмешательства (сохранение единичных очагов в оперированном легком или с противоположной стороны), высокой степени активности специфического процесса по данным исследования операционного материала (наличие жидкого казеоза, перифокального воспаления, роста МБТ при посеве), а также при спектре резистентности МБТ 5 и более ПТП продолжительность курса лечения увеличивалась до 10-12 мес. После выполнения экстраплевральной торакопластики, учитывая её паллиативный характер, длительность протекания репаративных процессов в коллабированном лёгком, продолжительность послеоперационной химиотерапии должна составлять не менее 12-14 мес, а при экстремальной лекарственной устойчивости МБТ - 14-16 мес.

Использование положений программы DOTS-PLUS в комплексном лечении больных МЛУ ТБЛ и адекватная тактика применения хирургических вмешательств, по нашим данным, позволяет в большинстве случаев добиться благоприятных результатов с вероятностью, сопоставимой с эффективностью лечения пациентов ЛЧ ТБЛ. Так, обострение специфического процесса в течение первых 12 мес постоперативного наблюдения зафиксировано только в 5% случаев, что достоверно не отличается от аналогичного показателя в группе сравнения - 2%. В отдалённом периоде наблюдения (от 1 до 5 лет) рецидив туберкулёза в группе МЛУ ТБЛ был отмечен только у одного пациента (1,25%). В группе сравнения реактивация специфического процесса на разных сроках наблюдения произошла у троих больных (6%). Следует отметить, что в этих случаях рецидивы ассоциировались с выявлением различных форм ЛУ МБТ.

Таким образом, показатель клинической излечиваемости у больных МЛУ ТБЛ при завершении основного курса лечения составил 93,75%, учитывая один случай послеоперационной летальности, что несколько меньше аналогичного показателя в группе ЛЧ ТБЛ (98%), однако эта разница статистически не достоверна. В отдалённом периоде наблюдения стойко излечены 87,5% больных основной группы и 90% пациентов группы сравнения (рис. 2).

При этом следует отметить, что в группе МЛУ ТБЛ понижение кумулятивного показателя выздоровления вызвано в основном смертностью от причин, не связанных с туберкулёзом (2,5%) и наличием пациентов, выбывших из-под наблюдения (3,75%). Только в одном случае (1,25%) в основной группе

была зафиксирована смертность от туберкулёза, что даже несколько ниже аналогичного показателя в группе сравнения (4%).

100% 98% 96% 94% 92% 90% 88% 86% 84% 82%

Эффективность лечения после Эффективность лечения в

завершения курса лечения отдаленном периоде

Рис.2 Эффективность лечения в ближайшем и отдалённом периодах наблюдения

При анализе причин неудач хирургического лечения МЛУ ТБЛ, было установлено, что наименьшую эффективность имели операции пневмонэктомии (33,3%), что, однако, являлось следствием того, что данный вид вмешательств выполнялся по жизненным показаниям при прогрессировании туберкулёзного процесса. Эффективность остальных видов резекционной хирургии существенно не различалась.

При анализе причин реактиваций туберкулёзного процесса у больных МЛУ ТБЛ после оперативного лечения следует отметить, что у четырёх из пяти пациентов, у которых не был достигнут положительный результат в ходе лечения, выявлено сочетание нескольких негативных факторов. У трёх пациентов (60%) перед оперативными вмешательствами сохранялись рентгенологические и лабораторные признаки активности специфического процесса, спектр ЛУ МБТ включал пять и более ПТП, а в одном из этих случаев (20%) сохранялось бактериовыделение. Также в трёх случаях послеоперационная химиотерапия была неадекватной, так как больные принимали недостаточное количество ПТП вследствие развития тяжёлых побочных эффектов. В одном случае через 3 мес после успешно проведенной операции экстраплевральной торакопластики пациент самовольно прекратил лечение, в результате чего через 5 мес было констатировано обострение процесса на стороне операции.

Хотелось бы отметить, что, по нашим данным, операция экстраплевральной торакопластики в ряде случаев является высокоэффективным методом хирургического лечения МЛУ ТБЛ. Благодаря её использованию (13,75% из всех оперативных вмешательств) удалось

98%

93,75%

ШЛУ ТБЛ ИЛЧ ТБЛ

достигнуть стойкого излечения в 90,9% случаев. Применение данного вида оперативных вмешательств, по нашему мнению, оправдано при верхнедолевой локализации каверн с распространённой очаговой диссеминацией и двухстороннем поражении при наличии противопоказаний к радикальной операции функционального или специфического характера.

Таким образом, хирургическое лечение больных МЛУ ТБЛ является очень сложной и многокомпонентной проблемой. Для обеспечения полноценного и стойкого излечения необходимо отлаженное взаимодействие фтизиотерапевта и фтизиохирурга на всём протяжении курса лечения, а также система организационных мероприятий, направленных на непрерывный клинический и лабораторный мониторинг течения заболевания и формирование единой тактики ведения пациента на пред- и послеоперационном этапах. Также важен вопрос снабжения курса химиотерапии необходимым арсеналом ПТП и контролируемости их приема.

Решение перечисленных задач обеспечивается реализацией программы DOTS-PLUS, что позволяет более эффективно использовать хирургию в лечении МЛУ ТБЛ и добиваться высоких показателей излечения.

ВЫВОДЫ

1. Туберкулёз легких с множественной лекарственной устойчивостью в сравнении лекарственно чувствительным туберкулёзом характеризуется следующими особенностями: менее благополучным социально-эпидемиологическим анамнезом больных (преобладание безработных лиц - 61,25%, чаще выявляемый туберкулёзный контакт - 66,25%); большей частотой обильного бактериовыделения при выявлении заболевания (52,5%); большей распространённостью специфического процесса с преобладанием распространённых односторонних и двухсторонних форм заболевания (51,25 и 18,75% соответственно).

2. Предоперационная подготовка больных туберкулёзом лёгких с множественной лекарственной устойчивостью в условиях программы DOTS-PLUS позволяет в большинстве случаев добиться благоприятного фона для выполнения хирургических вмешательств. Отмечается клиническое улучшение состояния пациентов, абациллирование мокроты (83,75% случаев), рентгенологические показатели стабилизации специфического процесса - уменьшение объёма поражения лёгочной ткани, отсутствие признаков инфильтрации лёгочной ткани (90% случаев).

3. Подтверждением эффективности предоперационной подготовки больных туберкулёзом лёгких с множественной лекарственной устойчивостью в условиях программы DOTS-PLUS являются данные бактериологического изучения операционного материала, которые фиксируют его стерильность в 49,3% случаев, при этом рост МБТ на питательных средах отмечается только в 8,7% случаев.

4. Хирургическое лечение туберкулёза лёгких с множественной лекарственной устойчивостью в условиях программы DOTS-PLUS является высокоэффективным. Клиническое излечение наблюдается в 93,75% случаев после завершения основного курса лечения и в 87,5% случаев в отдалённом периоде наблюдения. При этом отмечаются низкие показатели послеоперационной летальности (1,25%) и смертности от прогрессирования заболевания (1,25%)).

5. В случае ограниченного туберкулёзного процесса при лекарственной устойчивости МБТ к 3-4 противотуберкулезным препаратам операции резекции лёгкого следует выполнять в период 6-8 мес от начала лечения. При распространённом туберкулёзном процессе и лекарственной устойчивости МБТ к пяти и более противотуберкулёзным препаратам курс лечения продлевается до 8-10 мес.

6. Срок химиотерапии после радикально выполненной операции резекции лёгкого в случаях устойчивости МБТ к 3-4 противотуберкулёзным препаратам должен составлять 8-9 мес. В случае условно-радикального характера оперативного вмешательства, высокой степени активности специфического процесса по данным исследования операционного материала, а также при резистентности МБТ к пяти и более противотуберкулёзным препаратам продолжительность курса лечения увеличивается до 10-12 мес. После выполнения экстраплевральной торакопластики продолжительность послеоперационной химиотерапии должна составлять 12-14 мес., а при обширной лекарственной устойчивости МБТ - 14-16 мес.

7. Реактивации специфического процесса после хирургического лечения больных туберкулёзом лёгких с множественной лекарственной устойчивостью в условиях программы DOTS-PLUS наблюдаются редко -в 6,25% случаев на протяжении 5 лет наблюдения. Причинами реактивации заболевания являются активность специфического процесса в лёгких на момент выполнения операции и высокий уровень лекарственной устойчивости МБТ (пять и более противотуберкулёзных препаратов) и непереносимость химиотерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В процессе комплексного лечения больных туберкулёзом лёгких с множественной лекарственной устойчивостью на разных этапах обязательно участие фтизиохирурга. К 3 мес от начала лечения возможно прогнозирование показаний к оперативному лечению на основании рентгенологических и клинических характеристик специфического процесса. В срок 6 мес устанавливаются непосредственные показания к применению хирургии. При распространённом туберкулёзном процессе и спектре МЛУ МБТ более 5 ПТП курс лечения продлевается до формирования как можно более благоприятного предоперационного фона (8-10 мес). Крайним сроком применения хирургии при сохранении

признаков неблагоприятного предоперационного фона следует признать период 10-12 мес от начала лечения, когда необходимо рассматривать вопрос о выполнении операции расширенной резекции лёгкого по жизненным показаниям или экстраплевральной торакопластики.

2. Для определения характера и длительности химиотерапии после операции резекции лёгкого у больных туберкулёзом лёгких с множественной лекарственной устойчивостью следует учитывать макроскопические, гистологические и микробиологические характеристики операционного материала. При несовпадении спектра лекарственной устойчивости МБТ, полученных при исследованиях мокроты и резектата лёгкого, необходима коррекция схемы послеоперационной химиотерапии. Высокая степень активности специфического процесса в операционном материале (наличие жидкого казеоза, перифокальное воспаление) ассоциирована с риском реактивации специфического процесса, что требует увеличения сроков лечения после хирургических вмешательств.

3. У больных туберкулёзом лёгких с множественной лекарственной устойчивостью экстраплевральная торакопластика является операцией выбора при фиброзно-кавернозном туберкулёзе лёгких с верхнедолевой локализацией каверн в сочетании с распространённой, двухсторонней очаговой диссеминацией при наличии противопоказаний к резекции легкого функционального или специфического характера. После выполнения экстраплевральной торакопластики продолжительность послеоперационной химиотерапии должна составлять 12-14 мес, а при обширной лекарственной устойчивости МБТ - 14-16 мес.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Показания и сроки выполнения оперативного лечения впервые выявленных больных лёгочным туберкулёзом в условиях краткосрочных курсов химиотерапии / Е.В. Некрасов, A.A. Стрелис, О.В. Анастасов // Проблемы туберкулеза и современные пути их решения : Сб. трудов международной научно-практической конференции, посвященной 80-летию Томской областной противотуберкулезной службы, 75-летию курса туберкулёза-кафедре фтизиатрии и пульмонологии СибГМУ. - Томск, 2004. - С. 117-118.

2. Хирургический аспект рецидивов лёгочного туберкулёза в условиях применения краткосрочных курсов химиотерапии / Е.В. Некрасов, О.В. Анастасов // Проблемы туберкулеза и современные пути их решения : Сб. трудов международной научно-практической конференции, посвященной 80-летию Томской областной противотуберкулезной службы, 75-летию курса туберкулёза - кафедре фтизиатрии и пульмонологии СибГМУ. - Томск, 2004. - С. И 8-119.

3. Резекционная хирургия с адекватной химиотерапией в комплексном излечении больных туберкулезом легких в условиях программ DOTS и DOTS+ / А.К. Стрелис, A.A. Стрелис, О.В. Анастасов и др. // Материалы 15-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. 1-го учредительного конгресса Евроазиатского респираторного общества. - Москва, 2005. - С. 193.

4. Resection surgery combined with rational chemotherapy to cure pulmonary ТВ patients / A.C. Strelis, A.A. Strelis, O.V. Anastasov et al. // Abstr. book 36,h world Conference on Lung Health of the International Union Against Tuberculosis and Lung Diseases (The Union). -Paris, France, 2005. - P. 1350.

5. Unfavorable background in phthisiology: what is this? / A.C. Strelis, A.A. Strelis, O.V. Anastasov et ai. // Abstr. book 37th world Conference on Lung Health of the International Union Against Tuberculosis and Lung Diseases (The Union). - Paris, France, 2006. - P. 168-169.

6. Some features pulmonary tuberculosis in Tomsk Oblast, Russia / A.C. Strelis, A.A. Strelis, O.V. Anastasov et al. // Abstr. book 37th world Conference on Lung Health of the International Union Against Tuberculosis and Lung Diseases (The Union). - Paris, France, 2006. -P. 168.

7. Basic conditions for efficient complex treatment on MDR tuberculosis / A.C. Strelis, A.A. Strelis, O.V. Anastasov et al. // Abstr. book 37th world Conference on Lung Health of the International Union Against Tuberculosis and Lung Diseases (The Union). - Paris, France, 2006. -P.276-277.

8. Indications for resection lung surgery by resistant forms of tuberculosis / A.C. Strelis, A.A. Strelis, O.V. Anastasov et al. // Abstr. book 37lh world Conference on Lung Health of the International Union Against Tuberculosis and Lung Diseases (The Union). - Paris, France, 2006. - P.277.

9. Причины реактивации заболевания после хирургических вмешательств по поводу туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью / А.К. Стрелис, А.А. Стрелис, Е.В. Некрасов, О.В. Анастасов // Материалы 14-го Национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2007. - С. 124.

10. Экстраплевральная торакопластика в лечении фиброзно-кавернозного туберкулеза и эмпиемы плевры с различной лекарственной чувствительностью микобактерий / А.К. Стрелис, А.А. Стрелис, О.В. Анастасов и др. // Туберкулез в России : сб. трудов VIII российского съезда фтизиатров. - М., 2007. - С. 480-481.

11. Отдаленные результаты хирургических вмешательств при МЛУ ТБЛ у больных программы DOTS+ микобактерий / А.К. Стрелис, А.А. Стрелис, О.В. Анастасов и др. // Туберкулез в России : сб. трудов VIII российского съезда фтизиатров. - М., 2007. - С. 530-531.

12. Диагностика, химиотерапия, хирургия лекарственно-устойчивого туберкулеза органов дыхания : практич. руководство / под ред. А.К.Стрелиса, А.А. Стрелиса. - Томск : Красное Знамя, 2007. - 256 с.

13. Хирургическое лечение туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью в условиях программы DOTS-PLUS / А.К. Стрелис, А.А. Стрелис, О.В. Анастасов и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2008. - №2. -С48-53.

14. Общая концепция применения хирургических вмешательств в программе DOTS-PLUS при комплексном лечении больных туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью / А.К.Стрелис, А.А. Стрелис, О.В. Анастасов и др. // Научные труды всероссийской научно-практической конференции. - С.-Пб., 2008. - С.177-181.

15. Эффективность хирургического лечения туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью в условиях программы DOTS-PLUS / А.К. Стрелис, А.А. Стрелис, О.В. Анастасов и др. И Бюллетень сибирской медицины. -2009. -№1.- С. 85-91.

16. Хирургическое лечение туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью в условиях программы DOTS-PLUS / О.В. Анастасов, А.А. Стрелис, Е.В. Некрасов и др. // Омский научный вестник. Приложение. - 2009. - № 1 (84). - С. 3-9.

17. Результаты хирургических вмешательств при МЛУ туберкулезе легких у больных, пролеченных по программе DOTS-PLUS / Е.В. Некрасов, О.В. Анастасов, О.В. Филинюк и др. // Инновации в медицине. Социально значимые инфекции: сб. мат. IX

Российско-германской научно-практической конференции Форума Коха-Мечникова. -Новосибирск, 2010. - С. 239-241.

18. Бактериологическое исследование операционного материала у пациентов, пролеченных по программам DOTS и DOTS-PLUS / E.B. Некрасов, O.B. Анастасов, Филинюк О.В. и др. // Инновации в медицине. Социально значимые инфекции: сб. мат. IX Российско-германской научно-практической конференции Форума Коха-Мечникова. -Новосибирск, 2010. - С. 237-238.

19. Medico-social features of patients treated under DOTS-PLUS program with outcome failure / I.G. Felker, O.V. Filinjuk, O.V. Anastasov et al. // Abstr. book 41 world Conference on Lung Health of the International Union Against Tuberculosis and Lung Diseases (The Union). -Berlin, Germany, 2010. - P.329-330.

20. Результаты хирургических вмешательств у больных с множественно-лекарственно устойчивым туберкулезом легких, пролеченных по программе DOTS-PLUS / O.B. Анастасов, E.B. Некрасов, O.B. Филинюк и др. // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - №4. - С. 34.

21. Бактериологическая характеристика мокроты и операционного материала у прооперированных больных с множественно-лекарственно устойчивым туберкулезом легких / Е.В. Некрасов, О.В. Анастасов, В.К. Роскошных // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - №5. - С. 70.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения ЛУ - лекарственная устойчивость ЛЧ - лекарственная чувствительность ЛЧ ТБЛ - лекарственно-чувствительный туберкулёз лёгких МБТ - микобактерии туберкулёза МЛУ - множественная лекарственная устойчивость

МЛУ ТБЛ - множественно лекарственно-устойчивый туберкулёз лёгких ПТП - противотуберкулёзные препараты: амоксициллин/клавулановая кислота (Amx-Clv) изониазид (Н) канамицин (К) капреомицин (Сар) кларитромицин (С1г) левофлоксацин (Lev) моксифлоксацин (Мох)

офлоксацин (Ofl) ПАСК (Pas) пиразинамид (Z) рифампицин (R) стрептомицин (S) цикпосерин (Cs) этамбутол (Е) этионамид (Eth)

Тираж 100 экз. Заказ № 144. Отпечатано на участке оперативной полиграфии ООО «Печатная мануфактура». 634055, г. Томск, а/я 3967. Тел./факс (3822) 49-31-19, тел. (3822) 49-00-74. E-mail: pechat@tomsk.ru

Оглавление диссертации Анастасов, Олег Валерьевич :: 2011 :: Томск

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. 13<

1.1. Химиотерапия туберкулёза лёгких. Проблема лекарственной ^ устойчивости МБТ. Стратегии DOTS и DOTS-PLUS

1.21 Хирургическое лечение туберкулёза лёгких с множественной; 6. лекарственной устойчивостью.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика обследуемых больных. 40\

2.2. Методькисследования.'. 40 '

2.2:1. Исследование показателей периферическоШкрови. . • '40v

2:212. Биохимическое исследование крови.'. : 4Т

2;23; Микробиологическое исследование мокроты

2.2:4. Микроскопическое и бактериологическое исследование операционного материала.,.;

2:2.5: Рентгенологическое обследование больных.:. 42"

2.2:6: Бронхологическое обследование:.".

2.2.7. Функциональное исследование внешнего дыхания:.'.:.—• 42':

2.2:8. Дополнительные исследования .— 43"

2.3: Методы комплексного»лечения!больных туберкулёзом.

2.3:1. Специфическая^химиотерапия«.":.- . 43:

23.2. Патогенетическаящ симптоматическая терапия.

2.3.3: Хирургическое лечение.

2.4'. Аппаратура и инструментарий:.

2.5: Статистическая обработка даннь1х:.

Глава 3. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА . БОЛЬНЫХ НА ПРЕДОПЕРАЩОННОМ ЭТАПЕ НАБЛЮДЕНИЯ

3.1. Социальная, эпидсхмиологическая и клиническая характеристика . ., пациентов: .;•:.

3:2: Данные лабораторных и рентгенологических исследований:. .„••

3.2.1 . Данные микробиологических исследований¡мокротььпациентов. 55: . 3.2:2: Рентгенологическая характеристика специфического процесса.

3.2.3. Характеристика функций внешнего дыхания

Глава 4. ОСОБЕННОСТИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ БОЛЬНЫХ МЛУ ТБЛ В УСЛОВИЯХ ПРОГРАММЫ DOTS-PLUS.

4.1. Особенности, и продолжительность химиотерапии до выполнения оперативных вмешательств:.:.

4.2. Динамика клинико-рентгено-лабораторных показателей в процессе ^ предоперационной подготовки

4.2.1. Клиническая характеристика пациентов перед выполнением ^ оперативных вмешательств;.

4.212; Данные микробиологических исследований мокроты пациентов- ^ перед выполнением оперативных вмешательств.'.

4.2.3. Характеристика-гематологических показателей пациентов перед ^ выполнением оперативных вмешательств.

4:2.4. Рентгенологическая5характеристика!специфического процесса перед выполнением хирургических вмешательств. .;.'..:

4.2.5. Характеристика функций-внешнего дыхания пациентов перед выполнением хирургических вмешательств.'.

4;2.6. Особенности воспалительных поражений трахеобронхиального ^. дерева:..

Глава 5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ МЛУ ТБЛ В УСЛОВИЯХ ПРОГРАММЫ БОТЗ-РЕШ.

5.1. Характер и объём оперативных вмешательств.:.

5.2. Операционные и послеоперационные осложнения.'.

5.3. Исследованияоперационного материала:!.;.:.:. :

5.4:.Характер шдлительность послеоперационной химиотерапии.

5.5. Исходы хирургического лечения МЛУ ТБЛ в условиях программы.

5.6. Клинические примеры.:.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Анастасов, Олег Валерьевич, автореферат

Актуальность проблемы. Туберкулёз является одной из основных проблем современного мирового здравоохранения. Согласно данным ВОЗ, в 1995 г. около 35% населения планеты было инфицировано туберкулёзом, заболели около 9 млн человек и около 3 млн умерли от этой болезни. В 2009 г. аналогичные показатели сохранялись примерно на том же уровне: более 9 млн новых случаев заболевания и 1,8-млн умерших от туберкулёза [WHO, 2010]. При этом отмечено, что, несмотря на то, что 95% всех случаев туберкулёза зарегистрировано в развивающихся странах, данная серьёзная проблема коснулась и многих экономически развитых стран Восточной, и Западной Европы, США, превращая данное заболевание в реальную угрозу для населения любой страны.

В России основные эпидемиологические показатели по туберкулёзу в последние годы являются самыми высокими в Европе [Шилова М-.В., 2005; Иерельман М.И., 2007; Мишин В.Ю., 2008]. Несмотря на то, что показатель заболеваемости населения в России в 2009 г. по- сравнению с 2000 г. достоверно снизился и составил 82,6 случаев на 100 тыс. населения, ситуация-остается очень серьёзной. Так, показатель смертности продолжает удерживаться на высоком уровне - 16,5 случаев на 100 тыс. населения [Богородская Е.М. и соавт., 2011].

Одним из значимых факторов; негативно влияющим на эпидемиологическую обстановку по туберкулёзу на современном этапе, по мнению большинства специалистов, является лекарственная устойчивость микобактерий туберкулёза (МБТ). Это связано с небольшим количеством противотуберкулёзных препаратов, развитие резистентности МБТ к которым существенно снижает эффективность химиотерапии. В свою очередь это ведёт к накоплению контингентов больных лекарственно-устойчивым туберкулёзом лёгких и создаёт условия для формирования качественно нового резервуара инфекции [Мишин В.Ю. и др. 2002, 2008; Шилова М. В., 2007].

Наибольшую обеспокоенность специалистов вызывает рост заболеваемости туберкулёзом лёгких, вызванным микобактериями с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБЛ). МЛУ МВТ, то есть устойчивость, как минимум, к изониазиду и рифампицину, представляет намного более серьёзную опасность, чем случаи моно- либо полирезистентности. Это связано' с тем, что изониазид и рифампицин являются1 не только наиболее сильнодействующим противотуберкулезными, препаратами (ПТП) сегодняшнего дня; но и представляют собой «краеугольный камень» современной химиотерапии туберкулёза [Mitchison D.A., 1985; KochiA. et al., 1993]. Оценка распространённости МЛУ ТБЛ в мире позволяет предположить, что еще1 в 2000 г. этот вид лекарственной устойчивости МБТ имел место примерно1 у 270 тыс. впервые выявленных больных [Dye е., Espinal М., Watt С. et al., 2002]*. Bl 2004 г. данный показатель в< сумме среди- новых случаев! и ранее лечившихся составлял около 420 тыс., или 4,3%, при этом 62% случаев МЛУ ТБЛ приходится на долю трёх стран - Китая, Индии и России [Zignol М. et al., 2006]. По данным глобального доклада ВОЗ от 2010 г., основанного на информации, поступившей из 114 стран мира, первичная МЛУ МБТ составляет около 4%, а на обширной*территории стран бывшего Советского^ Союза данный показатель выше в три-шесть раз [WHO, 2010].

В связи с этим в 1998 г. эксперты ВОЗ при содействии консорциума международных партнеров начали разработку пилотных проектов по лечению больных МЛУ ТБЛ в ряде стран (Перу, Гаити, Латвия, Эстония), а также в Томской области Российской Федерации [Iseman МД, 1998; Kim J.W. et al., 2003].

Программа, названная DOTS-PLUS, реализуется под эгидой Комитета Зеленого Света ВОЗ. Внедрение данной программы строится на базовых принципах уже функционирующей на перечисленных территориях стратегии DOTS [CuptaR. et al., 2002]. При лечении используется индивидуализированное назначение режимов химиотерапии исходя из установленного спектра МЛУ МВТ.

Результаты, полученные в ходе реализации пилотных проектов, свидетельствуют о высокой эффективности программы DOTS-PLUS. К 2007 г. лечение в рамках этой стратегии получили около 30 тыс. человек в 40 регионах мира [WHO, 2006]. Эффективность лечения составила около 75%, что'приближено к ориентирам, которые установила ВОЗ [Mitnick C.D.-et al., 2003; Chan E.D: et al., 2004; Leimane V. et al1., 2005; Johnston J.C. at al, 2009].

Фактор МЛУ МВТ при туберкулёзе лёгких приводит к возрастанию числа деструктивных, распространённых и осложнённых форм заболевания,и значительному снижению (до 60-80%) показателей эффективности консервативного лечения [Репин Ю.М., 1999;. Перельман М.И:, 2002; Стрелис А.К.,,Стрелис А.А., 2002; Елькин А.В., 2003; Соколова Г.Б. и соавт., 2006; Мишин В.Ю., 2008]. В связи с этим возрастает роль хирургических методов лечения; что признают как российские учёные [Хоменко А.Г., 1999; Стрелис-А.К., Стрелис А.А.,2001; Перельман-М.И., 2002; Репин Ю.М., 2007; Отс ой:, 2011], так и эксперты ВОЗ [Robinson, 1998; Iseman M.D., 1999; Pomerantz B.J., 2001; Shiraishi Y., 2004]. Однако общая концепция по вопросу применения оперативных вмешательств.при-МЛУ ТБЛ отсутствует. При-том, что большинством отечественных и иностранных исследователей наличие МЛУ МБТ признаётся прямым показанием к хирургическому лечению, подход к показаниям, выбору вида оперативных вмешательств и срокам-их выполнения, весьма разнообразен. Различные подходы- существуют в вопросах предоперационной подготовки, длительности курса химиотерапии до и после операции, схемах назначаемых ПТП. Не однозначно мнение фтизиохирургов и о клинической эффективности операции экстраплевральной торакопластики при МЛУ ТБЛ.

Реализация проектов ВОЗ - DOTS-PLUS в мире проводится с большим успехом, однако сведения об использовании в её условиях хирургических методов лечения и их эффективности ограничены, не выработана общая тактика и рекомендации по продолжительности пред- и послеоперационной химиотерапии, сроках выполнения операций [Vencevicius V., 2004; Naidoo R., 2005; Somocurcio J.G. et al, 2006; Ormerod P.L., 2007; Johnston J.C. at al, 2009]. В Томской области программа DOTS-PLUS стартовала в 2000 г. К концу 2010 г. по этой программе было пролечено 1496 пациентов. Полученные результаты сопоставимы с общемировыми: эффективность лечения составляет около 80%, что оправдывает ожидания экспертов ВОЗ. Данная работа посвящена обобщению опыта использования хирургии в условиях данной программы, определению её эффективности в сравнении с данными по лекарственно-чувствительному туберкулёзу и анализу причин неудач.

Цель исследования. Изучить роль и возможности хирургических вмешательств в комплексном лечении больных туберкулёзом лёгких с множественной лекарственной устойчивостью в условиях программы DOTS-PLUS.

Задачи исследования:

5. Проанализировать причины реактиваций специфического процесса в постоперационном периоде наблюдения у больных туберкулёзом лёгких с множественной лекарственной устойчивостью в условиях программы DOTS-PLUS.

Научная новизна. Проведён сравнительный анализ социально-эпидемиологических, клинических и лабораторных характеристик течения* специфического процесса у больных туберкулёзом лёгких с множественной лекарственной устойчивостью хирургического профиля. Изучена эффективность хирургического лечения туберкулёза лёгких с множественной лекарственной устойчивостью в условиях программы DOTS-PLUS, а также частота и наиболее значимые причины реактиваций специфического процесса в послеоперационном периоде наблюдения. Установлено, что предоперационная- подготовка больных туберкулёзом лёгких с множественной лекарственной устойчивостью-в условиях программы DOTS-PLUS позволяет в большинстве случаев добиться благоприятного фона для выполнения хирургических вмешательств. Обоснованы, сроки выполнения оперативных вмешательств, а также характер и длительность пред- и послеоперационной химиотерапии в зависимости от распространённости специфического процесса и спектра лекарственной' устойчивости возбудителя.

Практическое и теоретическое значение работы. По результатам исследования показано, что реализация стратегии DOTS-PLUS и адекватное применение хирургических вмешательств позволяет эффективно излечивать больных МЛУ ТБЛ. Обоснованы сроки выполнения оперативных вмешательств, а также-характер'и длительность пред- и послеоперационной химиотерапии в зависимости от распространенности специфического процесса и спектра лекарственной устойчивости возбудителя. Определены причины реактиваций туберкулеза в послеоперационном периоде. Разработан алгоритм управления хирургическим лечением туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью в условиях программы DOTS-PLUS.

Положения, выносимые на защиту:

2. Предоперационная подготовка больных туберкулёзом лёгких с множественной лекарственной устойчивостью в условиях программы DOTS-PLUS позволяет в большинстве случаев^ добиться благоприятного фона для выполнения хирургических вмешательств.

4. Срок выполнения хирургических вмешательств у больных туберкулёзом лёгких с множественной1 лекарственной- устойчивостью зависит от формирования как можно более благоприятного предоперационного фона, распространённости специфического процесса в лёгких и спектра лекарственной устойчивости МБТ.

5. При определении характера и продолжительности послеоперационной химиотерапии следует учитывать такие факторы, как распространённость специфического поражения, сохранение или отсутствие рентгенологических и лабораторных признаков активности заболевания и бактериовыделения на момент операции, характер выполненной операции, данные гистологического и бактериологического исследования операционного материала и спектр лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза. Реализация и апробация работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на 15-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005), заседании президиума СО РАМН (Новосибирск, 2006), 36-й, 37-й и 41-й Всемирной конференции Союза по проблемам здоровья лёгких (Париж, 2005, 2006; Берлин, 2010), 14-м национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), VIII Российском съезде фтизиатров (Москва, 2007), Всероссийской научно-практической конференции (Санкт-Петербург, 2008), научных семинарах кафедры фтизиатрии и пульмонологии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России. Работа, основанная? на материалах диссертации, удостоена диплома' первой степени и золотой медали конкурса молодых учёных в рамках III Яблоковских чтений (Томск, 2010). Диссертация выполнена на базе кафедры фтизиатрии и пульмонологии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России; ОГУЗ «Томская* областная^ туберкулезная больница», г. Томск (главный врач — Г.В. Янова). Результаты исследований используются- в лекционном курсе по. фтизиатрии в разделе «Лечение туберкулёза лёгких».

Публикации. По теме диссертации опубликована 21 работа; в том числе 4 в журналах, „рекомендованных ВАК РФ, издано практическое руководство под ред. А.К. Стрелиса, A.A. Стрелиса «Диагностика, химиотерапия, хирургия лекарственно-устойчивого туберкулёза органов дыхания» (в соавторстве).

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 17 рисунками и 35 таблицами. Библиографический' указатель включает 219 источников, из них 136 отечественных и 83 - зарубежных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью в условиях программы DOTS-PLUS"

ВЫВОДЫ

1. Туберкулёз лёгких с множественной лекарственной устойчивостью в сравнении лекарственно чувствительным туберкулёзом характеризуется следующими особенностями: менее благополучным социально-эпидемиологическим анамнезом больных (преобладание безработных лиц - 61,25%, чаще выявляемый туберкулёзный контакт -66,25%); большей частотой- обильного бактериовыделения при выявлении! заболевания, (52,5%); большей^ распространённостью специфического процесса с преобладанием распространённых односторонних и двухсторонних форм, заболевания (51,25 и 18,75% соответственно).

2. Предоперационная подготовка больных туберкулёзом, лёгких с множественной лекарственной, устойчивостью в условиях программы DOTS-PLUS позволяет в большинстве случаев добиться благоприятного фона для выполнения^ хирургических вмешательств. Отмечается- клиническое улучшение состояния пациентов, абациллирование мокроты (83,75% случаев), рентгенологические показатели стабилизации специфического процесса - уменьшение объёма поражения лёгочной ткани, отсутствие признаков инфильтрации лёгочной ткани (90% случаев).

3. Подтверждением эффективности предоперационной подготовки больных ' туберкулёзом лёгких с множественной лекарственной устойчивостью в условиях программы DOTS-PLUS являются данные бактериологического изучения операционного материала, которые фиксируют его стерильность в 49,3% случаев, при этом рост МБТ на питательных средах отмечается только в 8,7% случаев.

5. В случае ограниченного туберкулёзного процесса при лекарственной устойчивости МБТ к 3-4 противотуберкулёзным препаратам операции резекции лёгкого следует выполнять в период 6-8 мес от начала лечения. При распространённом туберкулёзном процессе и лекарственной устойчивости МБТ к пяти и более противотуберкулёзным препаратам курс лечения продлевается до 8-10 мес.

6. Срок химиотерапии после радикально выполненной операции резекции лёгкого в случаях устойчивости МБТ к 3—4 противотуберкулёзным препаратам должен составлять 8-9 мес. В случае условно-радикального характера оперативного вмешательства, высокой степени активности специфического процесса по данным исследования операционного материала, а также при резистентности МБТ к пяти и более противотуберкулёзным препаратам продолжительность курса лечения увеличивается до 10-12 мес. После выполнения экстраплевральной торакопластики продолжительность послеоперационной химиотерапии должна составлять 12-14 мес, а при обширной лекарственной устойчивости МБТ - 14-16 мес.

7. Реактивации специфического процесса после хирургического лечения больных туберкулёзом лёгких с множественной лекарственной устойчивостью в условиях программы DOTS-PLUS наблюдаются редко - в 6,25% случаев на протяжении 5 лет наблюдения. Причинами реактивации заболевания являются активность специфического процесса в лёгких на момент выполнения операции и высокий уровень лекарственной устойчивости МБТ (пять и более противотуберкулёзных препаратов) и непереносимость химиотерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В процессе комплексного лечения больных туберкулёзом лёгких с множественной лекарственной устойчивостью на разных этапах' обязательно участие фтизиохирурга. К 3-му мес от начала лечения возможно прогнозирование показаний к оперативному лечению на основании; рентгенологических и клинических характеристик специфического процесса: В срок 6 мес, устанавливаются! непосредственные показания к применению; хирургии. При; распространённом туберкулёзном процессе и спектре МЛУ МБТ более 5 ИТП курс лечения-; продлевается до формирования как можно более благоприятного предоперационного фона - 8—10 мес. Крайним сроком применения хирургии при; сохранении признаков неблагоприятного) предоперационногофонахледует признатьпериодЦ0-12гмесоТ: начала-лечения,. когда необходимо рассматривать., вопрос о выполнении, операции? расширенной резекции лёгкого по жизненным: показаниям или экстра1 глевральной торакопластики.

2. Для определения характера: и длительности, химиотерапии после операции, резекции лёгкого: у больных туберкулёзом, лёгких с множественной лекарственной устойчивостью' следует учитывать макроскопические, гистологические и микробиологические характеристики операционного материала. При несовпадении спектра лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза, полученных, при исследованиях мокроты и резекгата лёгкого; необходима коррекция схемы послеоперационной химиотерапии. Высокая степень= активности специфического процесса в операционном материале (наличие: жидкого казеоза, перифокальное воспаление) ассоциирована с риском реактивации специфического процесса, что требует увеличения сроков лечения после хирургических вмешательств.

3. У больных туберкулёзом лёгких с множественной лекарственной устойчивостью экстраплевральная торакопластика является операцией выбора при фиброзно-кавернозном туберкулёзе лёгких с верхнедолевой локализацией каверн в сочетании с распространённой, двухсторонней очаговой диссеминацией при наличии противопоказаний к резекции лёгкого функционального или специфического характера. После выполнения экстраплевральной торакопластики продолжительность послеоперационной химиотерапии должна составлять 12—14 мес, а при обширной лекарственной устойчивости МБТ - 14-16 мес.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Анастасов, Олег Валерьевич

1. Аберман, A.A. Эффективность лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких / A.A. Аберман // Проблемы туберкулеза. 1964. - №8. - С. 32-35.

2. Алексеева, Г.И. Мониторинг лекарственной устойчивости микобактерий в республике Саха (Якутия) / Г.И. Алексеева, А.Ф.Кравченко // Проблемы туберкулеза. 2007. - №7. - С. 30-33.

3. Амосов, М.Н. Пневмонэктомия и резекция легкого при туберкулезе / М.Н. Амосов. М., 1957. - 196 с.

4. Андренко, A.A. Состояние фтизиохирургической помощи в Западной Сибири / A.A. Андрейко, Н.Г. Грищенко, В.Е. Белявский // Сб. научных трудов : 70 лет фтизиатрической службе Новосибирска. — Новосибирск, 1995. -С. 164-166.

5. Анфилофьева, О.Ю. Лечение впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких / О.Ю. Анфилофьева, З.Н. Федотова // Проблемы туберкулеза. 1974. - №12. - С. 38-41.

6. Афанасьева, Г.С. Обострения и рецидивы после успешной антибактериальной терапии у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких / Г.С. Афанасьева // Проблемы туберкулеза. 1968. -№10. - С. 50-54'.

7. Баласанянц, Г.С. Остропрогрессирующий туберкулез легких / Г.С. Баласанянц // Большой целевой журнал о туберкулезе. 1999. - №6. — С.1-6.

8. Блум, Б.Р. Туберкулез. Патогенез, защита, контроль / Б.Р. Блум. М.: «Медицина», 2002. - 677 с.

9. Богородская, Е.М. Организационные аспекты лечения больных туберкулезом, в современных социально-экономических условиях / Е.М. Богородская, C.B. Смердин, С.А. Стерликов. М.: Нью-Терра. - 2011. - 216с.

10. Богуш, Л.К. Хирургическое лечение туберкулеза легких / Л.К.' Богуш. -М, 1979:-296 с.

11. Боровкова, P.B. Анализ пострезекционных реактиваций туберкулеза легких / Р.В. Боровкова, В.Е. Миргород, А.М. Лушков // Проблемы туберкулеза. 1984. - №2. - С. 69-71.

12. Буров, Н.И. Отдаленные результаты оперативных вмешательств, у впервые выявленных больных туберкулезом легких / Н.И. Буров, П.Г. Мочалов // Труды Московского 1ЩИИ туберкулеза: М., 1983. - Т. 94: -С.37—40. .' ■■'; . . •■:.■."'■ : - ;':, ■;:■".'.'/

13. Вагнер,Е.А.Хирургаческие :вмешательства;п^предварительною антибактериальной терапию / Е.А. Вагнер // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.,- 1991.- № Т.- 0.34-37.

14. Васильев, A.B. Туберкулез на Северо-Западе России / А.В! Васильев// Большой'целевоюжурнал о-туберкулезе. 1999: - №2.- С. 6-8.

15. Вишневский, Б.И. Лекарственная' устойчивость микобактерий туберкулеза на Северо-западе России / Б:И|Вйшневский; Е.Б: Вишневская // Проблемы туберкулеза: 2003. -'№5. - С.42-45.

16. Вишневскищ Б.И. Частота и структура лекарственной устойчивости«, микобактерий туберкулеза при различных локализациях заболевания / Б.И: Вишневский, Л:Н.Стеклова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. -2008.-№ 12.-С. 5-8.

17. Волошин, Я.М. Роль резекции в; профилактике хронических деструктивных форм туберкулеза / Я1М. Волошин // Клиническая хирургия. -1986:-№10.-С. 35-37.

18. Ворохобкин, Ю. С. Возрастно-половая и социальная характеристика впервые выявленных больных туберкулезом в городской и сельской местности / Ю.С. Ворохобкин // Проблемы туберкулеза и болезней легких. -2005. -№12. -С. 26- 29.

19. Ранущак, М.М. Обострения и рецидивы после эффективного антибактериального лечения больных, с вновь выявленным деструктивным; туберкулезом легких / М;М: Ранущак, А.Щ Дубосарский // Проблемы туберкулеза. 1969.- №3; - С. 34. . . . .

20. Гарифуллин, З.Р. Эффективность хирургического лечения больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких в зависимости от длительности заболевания; / З.Р. Гарифуллин, Х.К. Аминев // Туберкулез и болезни легких. 2009. № 7. - С. 41-46.

21. Гурьянов, В.М. Эффективность своевременно произведенных операций у больных туберкулезом легких / В.М. Гурьянов, А.Ю. Соколов // Проблемы туберкулеза. 1983. - №10. - С. 27-32.

22. Гусейнов, Г.К., Возрастно-половая структура впервые выявленных больных туберкулезом в Дагестане / Г.К. Гусейнов, П.М. Мамаева // Проблемы туберкулеза. 1997. №1. - С. 60.

23. Даниловский, Ю.П. Место хирургических вмешательств в комплексной терапии впервые заболевших деструктивнымi туберкулезом легких / Ю.П. Даниловский, Ю.П. Горожин // Актуальные вопросы туберкулеза в Сибири. Томск, 1984. - С. 130-133.

24. Данциг, И.И. Исходы казеозной пневмонии у лиц, злоупотребляющих алкоголем / И.И. Данциг, Ю.Н. Смирнову Б.Д. Гиршов // Проблемы туберкулеза. 2001. - №2 - С. 49.

25. Диагностика, химиотерапия, хирургия* лекарственно-устойчивого туберкулеза органов дыхания : практич. руководство / под ред. А.К.Стрелиса, A.A. Стрелиса. Томск : Красное Знамя, 2007. — 256 с.

26. Динамика структуры впервые выявленного туберкулеза'в автономных округах Крайнего Севера / В.Б. Галкин, Р.К. Ягофарова, Н.Ю; Исаева и др. // Туберкулез и экология. 1994. - №2, 3. - С. 25-27.

27. Елькин, А.В'. Хирургическое лечение послеоперационных рецидивов туберкулеза легких / А.В.Елысин, Ю.М:. Репин, Ю:Н. Левашев // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2004. - №2. - С.28-33.

28. Емельянова, Л.Г. Причины возникновения рецидивов туберкулеза легких / Л.Г. Емельянова, И.В. Фольц, Г.Ф. Киняйкин // Борьба с туберкулезом на Крайнем Севере: сб. научных трудов. Якутск, 2000. -С. 118-120.

29. Еримбетов, К.Д. Повышение эффективности лечения больных мультирезистентным туберкулезом легких при сочетании хирургических методов с адекватной химиотерапией / К.Д. Еримбетов // Проблемы туберкулеза 2003. - №4. - С. 39-41.

30. Ерохин, В.В. Особенности выявления, клинических проявлений и лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных / В.В: Ерохин, З.Х. Корнилова, Л.П. Алексеева // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2005. №10. — С. 20-28.

31. Ерохин, В.В. Формирование показателя смертности от активного туберкулеза на территориях зоны курации ЦНИИТ РАМН /В.В. Ерохин, В.В. Пунга, Е.И. Скачкова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2005. №12. - С.8-14.

32. Залескис, Р. Роль хирургических методов в лечении туберкулеза / Р. Залескис // Проблемы-туберкулеза. — 2001.— №9 — С. 3—5.

33. Земский, P.P. Пульмонэктомия и,резекция легких у больных казеозной пневмонией / P.P. Земский, A.A. Лесная// Проблемы туберкулеза. 1983. -№3. - С. 17-19.

34. Значение лекарственной устойчивости микобактерий в хирургии туберкулеза легких / Ю:М. Репин, A.B. Елькин, Т.Ф: Оттян и др. // Тезисы докладов' IV (XIX) съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров. — Москва-Йошкар-Ола, 1999. С. 170:

35. Зыскин, Л.Ю. Ранние операции по поводу туберкулеза легких / Л.Ю. Зыскин, Н:А. Козелко // Проблемы туберкулеза. 1991. - №3: - С.36-38.

36. Зюзя, Ю.Р. К вопросу о морфологической диагностике лекарственноустойчивого туберкулеза легких / Ю.Р. Зюзя« // Проблемы > туберкулеза иболезней легких. 2006. - № 10. - С. 56-60.

37. Изучение лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза, полученных из резецированных участков легких / К.В. Бобровская, М.А. Кравченко, Е.Ю. Камаев и др. // Туберкулез и болезни легких. — 2011. — №4.-С. 56.

38. Кариев, Т.М. Эффективность резекций легких при впервые выявленных деструктивных формах туберкулеза / Т.М. Кариев, М.А. Ибрагимов // Сборник трудов ЦНИИ туберкулеза. М., 1985. - Т. 43. - С. 92.

39. Клебанов^М;А. Антибактериальная терапия- больных туберкулезом / М.А. Клебанов. Киев, 1967. - 292 с.

40. Коваленко- И.П. Некоторые особенности: клинического: течения и лечения пострезекционных рецидивов туберкулеза легких / И.П. Коваленко, В.Г. Сокол // Сборник научных трудов. Кишинев, 1985. - С.6Ф-69.

41. Колесников, И.С. Руководство по легочной хирургии / И.С.Колесников. -М., 1969. 680 с. '

42. Коллапсохирургия больных с мультирезистентным туберкулезом легких / Х.П. Мамедов, К.А. Алиев, В.И: Аллазов и др. // Туберкулез в России :: сб. трудов VIII российского съезда фтизиатров. М.:, 2007. .— с.479-480. V ; •л;'.:'- '''Г- ■

43. Краснов, В.А. Результаты оперативного лечения прогрессирующего фиброзно-кавернозного туберкулеза легких / В.А. Краснов, А.А. Андренко, Н.Г. Грищенко // Проблемы туберкулеза.— 1990. №2. - С. 32-35. ,

44. Кульчинский, П.Е. Применение и результаты резекций легких при туберкулезе / П.Е. Кульчинский // Грудная хирургия. 1964. - №3. - С. 78-86.

45. Лакин, Г.Ф. Биометрия / Г.Ф. Лакин. М., 1980 - 293 с.

46. Лекарственно-устойчивый туберкулез легких / B.IO. Мишин, К.И: Аксенова, Ю.Г. Григорьев и др. М., 2005. - 496 с.

47. Логическое правило для. интерпретации-параметров функции внешнего, дыхания и его реализация на микро-ЭВМ / A.A. Визель, Е-.М. Белиловский, Н.Г. Соколов и др. //Методическое письмо. Казань, 1990. - С. 10.

48. Мамолат, A.C. Лечение туберкулеза легких. / A.C. Мамолат, М.А. Клебанов.- Киев, 1973 . -296 с.

49. Маркелов, IO.M. Лекарственно-устойчивый туберкулез в республике Карелия (2000 2005 гг.) / Ю.М. Маркелов, И;А. Дородная. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2007 - №8 - - С.8-10.

50. Мар.,яндышева, А.О. Социальная экология туберкулеза на Севере ! России / А.О. Марьяндышева, В.И. Дитятев, М.Ю. Мороз // У1Национальныйконгресс по болезням органов дыхания: сб. научных трудов. Новосибирск, 1996.-С. 578.

51. Медведев,.В.И. Эпидемиология туберкулеза, в городе Владивостоке: в 1998 г. / В:И. Медведев, Е.М. Волобуева, М.В. Жебутович // IX Национальный кош-ресс по болезням органов дыхания. М;, 1999. - С. 414.

52. Медико-социальная характеристика больных туберкулезом легких на ; стационарном этапе лечения / A.A. Визель, A.A. Арсланов, М.Ф. Яушев и др. // Проблемы туберкулеза: 1996. - №3. - С. 16-18.

53. Мишин, В;Ю. Эффективность лечения туберкулеза легких, вызванного: микобактериями с .множественной лекарственной УСТОЙЧИВОСТЬЮ: / В.Ю. Мишин, В.И. Чуканов, И.А. Васильева // Проблемы туберкулеза. -; 2002:-№12: -С. 18-231 :

54. Мишин, В. Ю. Химиотерапия туберкулеза легких / В.Ю. Мишин // Пульмонология. 2008. - № 3. - G. 5-14.

55. Некрасов, Е.В. Хирургическое лечение впервые выявленных больных легочным, туберкулезом в условиях краткосрочных курсов, химиотерапии : автореф. дис.канд. мед. наук. / Е.В. Некрасов — Томск, 2003. 26 с.

56. Новиков, Ф.Г. Эффективность резекции легкого при туберкулезе вIсвете отдаленных результатов / Ф.Г. Новиков // Грудная хирургия. 1971. -№4.-С. 59-63.

57. Одинец, B.C. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Ставропольском крае и ее анализ с помощью ПЭВМ в работе организационно-методического отдела КПТД / B.C. Одинец, JI.A. Иоффе, O.K. Кикоть // Туберкулез и экология. 1996. - №1. - С. 21-24.

58. Омельчук, Д.Е. Эффективность коллапсохирургических и комбинированных оперативных вмешательств при распространенном« фиброзно-кавернозном туберкулезе легких / Д.Е. Омельчук, И.Б. Тычкова // Туберкулез и болезни легких. 2011. - №5. - С. 86.

59. Отс, О.Н Хирургическое лечение туберкулеза легких при устойчивости микобактерий к химиопрепаратам / О.Н. Отс, Т.В. Агкацев, М.И. Перельман // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2009. - №2.

60. Отс, О.Н Хирургическое лечение туберкулеза легких при устойчивости микобактерий к химиопрепаратам / О.Н. Отс // Туберкулез и болезни легких. -2011.-№5.-С. 89-90.

61. Отс, О.Н. Современные тенденции в хирургии легочного туберкулеза / О.Н. Отс, М.В.Шилова, М.В. Синицин // Туберкулез в России : сб. трудов VIII российского съезда фтизиатров. М., 2007. — С.484-485.

62. Павлунин, А.В. Патоморфоз туберкулеза легких по данным хирургической клиники / А.В. Павлунин, А.А. Артифексова, Н.В. Мельников // Туберкулез и болезни легких. 2011. - №5. - С. 95.

63. Перельман, М.И. Клинические и социальные аспекты органощадящих операций на легких при туберкулезе / М.И. Перельман, В.П. Стрельцов, В .П. Наумов // Труды СХ 11. М ., 1989. - С. 4-7.

64. Перельман; М.И; Хирургия- туберкулеза легких: / М.И. Перельман // Материалы: международной конференции "Хирургия-: туберкулеза". М., 1997.-С. 14-16. . Л' .";: У;^- /.■v"'" , ' :'• ' • ■.

65. Перельман;, М.И. Хирургия туберкулеза легких / М.И. Перельман // Проблемы.туберкулеза. — 1998. №3. - С. 27-32.

66. Перельман, М.И: Туберкулез в России 7 М.И. Перельман I/Consilium Medicum. 2001. - Т.2. - №12. - С. 564-568. .

67. Пилипчук, Н.С. Лечение больных туберкулезом? и алкоголизмом / Н.С. Пилипчук // Проблемы туберкулеза.- 1990. №7. - С. 67-68.

68. Показания к хирургическому лечению?больных:туберкулезом легких / М.И. Перельман, В.Н. Наумов, В.Г. Добкин й др. // Проблемы туберкулеза. — 2002.-№2. С. 51-55.

69. Покровский, Б.М. Резекция легких в комплексной терапии больных легочным туберкулезом : автореф. дис.канд. мед. наук / Б.М. Покровский. — Томск, 1967.-22 с.

70. Приймак, A.A. Значение хирургических методов в комплексной терапии туберкулеза / А.А. Приймак // Труды СХ 11.- М.,1989. С. 7-9.

71. Приймак, A.A. Размышления о туберкулезе / A.A. Приймак // Пульмонология. 2005. - №5. - С. 35.

72. Применение торакопластики в комбинации с клапанной бронхоблокацией при лекарственно устойчивом туберкулезе / A.B. Левин, Е.А. Цеймах, П.Е. Зимонин и др; // Туберкулез в России: сб. трудов VIII Российского съезда фтизиатров. М., 2007. - С.478-479.

73. Пунга, В.В. Влияние заболеваемости туберкулезом на показатели здоровья спецконтингента уголовно-исполнительной системы / В.В*. Пунга, Ю.А. Павлов; М.А. Щудрова // Проблемы туберкулеза. 2005. - №5. - С.3-8.

74. Пути преодоления лекарственной устойчивости при- деструктивных и прогрессирующих формах туберкулеза легких / А.Н. Денисов, А.П. Огиренко, В.М. Омигов и др. // Проблемы туберкулеза. 2001. - №9. -С. 11-13.

75. Рабухин, А'.Е. Химиотерапия^ больных туберкулезом / А.Е. Рабухин. -М., 1970.-400 с.

76. Репин, Ю.М. Лекарственно-устойчивый туберкулез легких* / Ю.М. Репин. С.-Пб., 2007. - 168 с.

77. Репин, Ю.М. Тактика хирургического лечения больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких / Ю:М: Репин // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 2001. — №1. — С. 46-51.

78. Рогожина, H.A. Причины реактивации туберкулеза легких после хирургических вмешательств, проведенных у впервые выявленных больных на ранних сроках лечения и меры их профилактики : автореф. дис.канд. мед. наук / H.A. Рогожина. М., 1994. - 16 с.

79. Роль хирургических методов в лечении больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких / H.F. Грищенко, В. А. Краснов,

80. A.A. Андренко и др. // Проблемы туберкулеза. 2003. - №2. - С.36-38.

81. B.А. Джохадзе // Проблемы туберкулеза. 1991 - №11. - С. 37-40.

82. Руководство по туберкулезу органов дыхания / под ред. G.M. Княжецкого; Л., 1972. - 370 с. ■ : ' '

83. Сабиров; Ш.Юг Результаты . экстраплевральной торакопластики при распространенном фиброзно-кавернозном туберкулезе легких / ШЛО. Сабиров, Т.М. Кариев // Туберкулез и-болезни легких. 201 Г. - №5. -С. 143-Г44. V,."'•■.'

84. Соколова, Г.Б. Новые технологии ^ химиотерапии туберкулезной инфекции7 F.E; Соколоваг 1Щ 200Ш.-34 с^

85. Стрелис, A.A. Хирургическое лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза легких и клиническая реабилитация больных : автореф. дис.докт. мед. наук / A.A. Стрелис. Томск, 2005. — 42 с.

86. Стрелис, А.К. Современная фтизиатрия и проблемы туберкулеза XXI века / А.К. Стрелис. Томск, 1999. - 35 с.

87. Стрелис, A.K. Туберкулез сегодня инфекционный агрессор и бомба замедленного действия / А.К. Стрелис // Проблемы туберкулеза и современные пути их решения: Международная научно-практическая конференция. - Томск, 2004. - С.19-23.

88. Стрелис, А.К. Хирургическое лечение больных с впервые выявленным туберкулезом легких : автореф. дис.канд. мед. наук / А.К. Стрелис. Томск, 1970.-16 с.

89. Стрельцов, В Л. Состояние и перспективы хирургической помощи больных туберкулезом в РСФСР / В.П. Стрельцов // Проблемы туберкулеза. -1987.-№2.-С. 3-5.

90. Туберкулез в Сибири в начале XXI века : аналитический обзор /

91. B.А. Краснов, Г.С. Мурашкина, Н.М. Новикова и др. Новосибирск, 2002. -83 с.

92. Урбах, В.Ю. Статистический анализ биологических медицинских исследований / В.Ю. Урбах. М. : Медицина, 1975. - 295 с.

93. Урсов, И.Г. Эпидемиология туберкулеза и диспансеризация населения / И.Г. Урсов. Новосибирск, 2003. - 176 с.

94. Фрейдович, А.И. Интенсивное комбинированное лечение туберкулеза / А.И. Фрейдович. М., 1999. - 88 с.

95. Фролов, Г.А. Результаты хирургического лечения больных туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью / Г.А. Фролов, H.JI. Попкова, A.B. Калашников // Проблемы туберкулеза. 2002. - №7.1. C.15-18.

96. Фтизиатрия: Национальное руководство / Под ред. М.И. Перельмана. -М., ГЭОТАР-Медиа. 2007. 506 с.

97. Хирургическое лечение больных остропрогрессирующим туберкулезом легких / Д.Б. Гиллер, Б.М. Гиллер, F.B. Гиллер и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2004. - №10. - С.23-25.

98. Хоменко, А.Г. Туберкулез / А.Г. Хоменко. М., 1996. - 493 с.

99. Хоменко; А.Г. Туберкулез вчера, сегодня, завтра / А.Г. Хоменко //1997. №6. - С. 9-11. .";•.'■.125; Хоменко;,А.Г. Химиотерациялу^ркулеза легких;/ А.Г. Хоменкоi- М.: Медицина, 1980;- 290 с.

100. Худу шина, Т. А. Социальные; вопросы,; фтизиатрии / Т.А. Худу шина, М.Г. Маслакова, Г.А. Седянина // Проблемы туберкулеза. 1994. - №4.с. 10-и, ' '.v. . . ' . ;>.■

101. Чуканов, В .И. Эффективность различных схем химиотерапии у больных впервые выявленным ;. ограниченным. недеструктивным туберкулезом легких / В.И. Чуканов, Э.С. Саатсазова; H.H. Федотова // Проблемы туберкулеза. — 1988. №7. - С. 57-60.

102. Шевченко,TO.J1. Борьба с туберкулезрм в России на пороге XXI века / IO.JI. Шевченко // Проблемы туберкулеза. 2000. - №3. - С. 2-6. ,

103. Шилова; М. В. Эффективность лечения больных туберкулезом; на современном этапе / М.В. Шилова, T.G. Хрулева // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005. -,№3. - С. 3-12. ; . ;

104. Шилова, M.B. ; Состояние хирургической помощи больным туберкулезом органов дыхания / М.В. Шилова, Т.С Хрулева, Э.Б. Цыбикова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005. - №5. — С.31-36.

105. Г. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2006 г / М.В; Шилова.!- Воронеж, 2007.-С 83-84. •

106. Шмелев, H.A. Пределы химиотерапии при туберкулезе легких и показания к хирургическому лечению / H.A. Шмелев // Проблемы, туберкулеза. 1962. - №6. - С. 23-28;

107. Шулутко, M.JI. Хирургическое лечение туберкулеза легких (опыт и перспективы). / М.Л. Шулутко // Проблемы туберкулеза. 2001.: - №2. -С. 25-28.

108. Aggressive;/ surgical, treatment of raultidrug-resistant tuberculosis; / Y. SHiraishii N; Katsuragi;:H: Kita et alt // Л TKorac. Gardiovasc. Surg; 20091 -VoU 138(5);-Pi. 1180^-1184. / ' :

109. Chan, E.D. Current medical treatment for tuberculosis / Chan E.D., Iseman M.D. // BMJ. 2002. - Vol.325. - P. 1282-1286.

110. Clinical outcome of individualized treatment of multidrug-resistant tuberculosis in Latvia: a retrospective cohort study / V. Leimane, V. Riekstina, T. Holtz et al. // Lancet. 2005. - Vol. 365. - № 9456. - P. 318-326.

111. Cole, S.T. Drug resistance in Mycobacterium tuberculosis / S.T Cole, A. Telenti // Eur. Respir. J. 1995. - Vol. 20. - P. 701-713.

112. Community-based therapy for multidgug-resistant tuberculosis in« Lima, Peru / C.D. Mitnick, J. Bayona, E. Palacios et al. // New Eng. J. of Medicine. -2003.-Vol. 348.-P. 1219-1228.

113. Community-based therapy for multidgug-resistant tuberculosis in Lima, Peru / C.D. Mitnick, J. Bayona, E. Palacios et al. // New Eng. J. of Medicine. -2003. 348. - P. 1219-1228.

114. Crofthon, J. Clinical Tuberculosis / J. Crofthon. Hong-Kong, 1992. - 152 p.

115. Crofton, J. Streptomycin resistance in pulmonary tuberculosis / J. Crofton, D.A. Mitchison // BMJ. 1948. - №2. - P. 1009-1015.

116. Davies, P.D. Multiple drug resistant tuberculosis: centralized mycobacterial reference using molecular techniques can help / P:D: Davies // J. Antimicrob. Chemother. 1996. - Vol. 37. - P. 5-6.

117. Davis, J.L. Respiratory infection complicating HFV infection / J.L. Davis, M. Fei, L. Huang // Curr. Opin. Infect. Dis. 2008 - Vol. 21. - №2. - P. 184-190.

118. El-Sadr, W.M. HIV-associated tuberculosis: diagnostic and treatment challenges / W.M. El-Sadr, S J. Tsiouris // Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine 2008. - Vol. 29 (5). - P. 525-531.

119. Epidemiology of antituberculosis drug resistance (the Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance) : an updated analysis / M.A. Aziz, A. Wright, A. Laszlo et. al. // Lancet. 2006. - Vol.368. - P.2142-2154.

120. Espinal, M.A. Can DOTS control multidrug-resistant tuberculosis? / M.A. Espinal, C. Dye // Lancet. 2005. - Vol. 365. - P. 1206-1209.

121. Freixinet, J. Surgical indications for treatment of pulmonary tuberculosis / J. Freixinat // World J. Surg. 1997. - Vol. 21(5). - P.475^79.

122. Gimferrer, J.Mr. Role of surgery in drug-resistant pulmonary tuberculosis / J.M. Gimferrer, C.A. Mestres // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. 2005. - Vol. 13.-P. 201-202:

123. Global' incidence of multidrug-resistant tuberculosis / M. Zignol, M.S. Hosseini, A. Wright et al. // J. Infect. Dis. 2006. - Vol. 194: - P. 479^185.

124. Global- tuberculosis control epidemiology, strategy, financing. WHO Report. - 2009. - 303 p.

125. Goble, M. Treatment of 171 patient with pulmonary tuberculosis resistant to isoniasid and rifampicin / M. Goble, M.D. Iseman, L.A. Madsen // New Eng. J. of Medicine. 1993. - Vol. 328: - P. 527-532.

126. Grange, J.M. Drug resistance and tuberculosis elimination / J.M. Grange // Bull. Int. Union. Tuberc. Lung. Dis. 1990. - Vol. 65. - P. 57-79.

127. Increasing transparency in partnerships for health-introducing the Green Light Committee / R. Cupta, J.P. Cegielski, M.A. Espinal et al. // Trop. Med. Int. Health. 2002. - Vol. 11. - P. 970-976.

128. Iseman, M.D. Clinical tuberculosis. A clinician's guide to tuberculosis / M.D. Iseman Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkins, 2000. - P. 326.

129. Iseman, M.D. MDR-TB and the developing world a problem no longer to be ignored: the WHO announces "DOTS PLUS" strategy / M.D. Iseman // int J. Tuberc. Lung. Dis. - 1998. - Vol. 2. - P. 867.

130. Iseman, M.D. Surgical intervention in the treatment of pulmonary disease caused by drug-resistant Mycobacterium tuberculosis / M.D. Iseman, L.A. Madsen, M. Goble// Am. Rev. Respir. Dis.- 1990.-Vol. 141.-№3. -P. 623-625.

131. Iseman, M.D. Treatment of multi-drug resistant tuberculosis / M.D. Iseman //N. Engl. J. of Medicine. 1993. - Vol. 329. - P. 784-791.

132. Lahiri, T.K. Analysis of status of surgery in thoracic tuberculosis / T.K. Lahiri, D. Agrawal, K. Guptari // Indian J. Chest Dis. Allied Sei. 1998. -Vol. 40 (2).-P. 99-108.

133. Lawn, S.D. Extensively drug resistant tuberculosis / S.D. Lawn, R. Wilkinson // BMJ. 2006. - Vol. 333. - P. 559-560.

134. Leuven, M. Pulmonary resection as adjunctions the treatment of multiple drug-resistant tuberculosis / M. Leuven, V. Groot, K. Sean // Ann. Thor. Surg. -1997. Vol. 63. - P. 1368-1373.

135. Loddenkemper, R. Drug-Resistant Tuberculosis. A Worldwide Epidemic Poses a New Challenge / R. Loddenkemper, B. Hauer // Dtsch Arztebl Int. 2010. -Vol. 107 (1-2).-P. 10-19.

136. Maartens, G. Tuberculosis / G.Maartens, R.J. Wilkinson // Lancet. 2007. -№370(9604). - 2030-2043.

137. Managing tuberculosis at national course / WHO // WHO/TB Global Tuberculosis Programme. 1996. - 203 p.

138. Mitchison, D.A. Basic concepts in the chemotherapy of tuberculosis / D.A. Mitchison, P.R.J. Gangadharam, P.A. Jenkins // Chemotherapy. 1998. -P. 15-50.

139. Multidrug and extensively drug-resistant TB (M/XDR-TB): 2010 Global Report on surveillance and response //WHO Global Report, 2010.-71 p.

140. Musser, J.M. Antimicrobial agent resistance: in mycobacteria:: molecular genetic insights / J:M.Musser // Clin Microbiol Rev. 1995. - Vol. 8. -P. 496-514.

141. Nakajima, Y. Treatment for multidrug-resistant tuberculosis in Japan ^ // Kekkaku. 2002. - Vol. 77. - №12. - P. 805-813; ■

142. Nunn, P. Tuberculosis; and; HIV. Infection: : The Global Setting / P. Nunn, A. Reid, K.M. De Cock// J. Infect Dis. 2007.:- Voh 196 - №1. - P. 5-14.

143. Ormerod, P.L. Role of surgery in pulmonary multidrug-resistant tuberculosis / P;L. Ormerod// Thorax: 2007. - Vol. 62: - P. 377.

144. Park, S.K. A retrospective study for outcome of pulmonary resection in 49 petients with multidrug-resistance tuberculosis / S.K. Park // int J. Tuberc Lung Dis. 2002. - Vol. 6(2). - P. 143-149.

145. Picciocchi, A. Surgical management of pulmonary tuberculosis / A. Picciocchi, P; Granone // Rays. 1998. - Vol. 23 (1). -P: 193-202.

146. Pomerantz, M. Surgery in treatment of multi-drug resistance tuberculosis / M. Pomerantz, J. Brown // Semin. Thorac. Cardiovasc. surg. 1995. - Vol. 7(2). -P. 108-111.

147. Pomerantz, M. Surgery in treatment of multi-drug resistance tuberculosis / M. Pomerantz, J. Brown // Clin. Chest. Med. 1997. - Vol. 18(1). - P. 123.

148. Pomerantz, M. Surgical management of resistance mycobacterial' tuberculosis and other mycobacterial pulmonary, infection / M. Pomerantz, M.D. Madsen, M. Iseman // Ann. Thorac. Surg. 1991. - №52. - P. 1108-1112.

149. Pulmonary resection for multi-drug resistant tuberculosis / B.J. Pomerantz, J.C. Cleveland, H.K. Olson* et al. // J. Thorac. Surg. 2001. - Vol. 121(3). -p. 448—453.

150. Randomized Trials to Optimize Treatment of Multidrug-Resistant Tuberculosis / C.D. Mitnick, K.G. Castro, M. Harrington et al. // PLoS Med. -2007. Vol. 4. - №11. - P. 292.

151. Raviglione, M:C. XDR tuberculosis—Implications for global-public health / M.C.Raviglione, I.M. Smith // N. Engl. Ji Med. 2007. - Vol. 356. - P. 656-659.

152. Raviglione, M.C. What is the current situation of TB/VIH / M.C. Raviglione // Tubercle and Lung Disease. 1996. - Vol. 77(2). - P. 13-14.

153. Resectional surgery combined with chemotherapy remains the treatment* of choice for multidrug-resistant tuberculosis / Y. Shiraishi, Y. Nakajima, N. Katsuragi et al. // J. Thorac. Surg. 2004. - Vol. 128(4). - P. 523-528.

154. Sharma, S.K. Multidrug-Resistant Tuberculosis. A Menace That Threatens To Destabilize Tuberculosis Control / S.K. Sharma // Chest. 2006. - Vol! 130. -P. 261-272.

155. Should pulmonary tuberculosis be an AIDS defing diagnosis in infected with HIV / C. Perrone, C. Leport, F. Pricaire et al. // Tubercle and Lung Disease. -1999.-P. 39^14.

156. Standard short-course chemotherapy for drug-resistant tuberculosis: treatment outcomes in 6 countries / M.A. Espinal, S.J. Kim, P.G. Suares et al. // JAMA. 2000. - Vol. 283. - P. 2537-2545.

157. Sterling, T.R. Impact of DOTS compared with DOTS-PLUS on multidrug resistance tuberculosis and tuberculosis deaths : decision analysis / T.R. Sterling, H.P. Lehmann, T.R. Frieden // BMJ 2003. - Vol. 326. - P.574^-579.

158. Surgery increase the chance of cure in multidrug-resistant pulmonary tuberculosis / S.Sung, H. Kung, I.Kim et al. // Eur. J. Card.-Thorac. Surg. 1999: -Vol. 16.-P. 187-192.

159. Surgical approach, to? lung tuberculosis / V*. Vencevicius, J. Serpytis, E. Grazelis et al. // MEDICINA (Lithuania). 2004. - Vol. 40. - P: 142-144.

160. Surgical treatment for multidrug-resistant and extensive drug-resistant tuberculosis / M.W. Kang, H.K. Kim, Y.S. Choi et al. // Ann. Thorac. Surg. -2010.-Vol. 89(5): — P. 1597-602.

161. The role of surgery and fluoroquinolones in the treatment of multidrug-resistant tuberculosis / T. Toriin, K. Tahaoglu, I. Ozmen et al. // Int. J. Tuberc. Lung. Dis. 2007. - Vol. 11(9). - P: 979-985.

162. Toman, K. Tuberculosis. Case funding and chemotherapy /WHO: Geneva, 1979.-298 p.

163. Toungoussova, O.S. Epidemic of tuberculosis in the former Soviet Union : social and biological reasons / O.S. Toungoussova, G. Bjune, D.A. Caugant // Tuberculosis (Edinb.). 2006. - Vol. 86. - N. 1. - P. 1-10.

164. Treasure; R.L. Current role of surgery in Mycobacterium tuberculosis / R.L. Treasure, B.J. Seaworth // Ann. Thorac. Surg. 1995. - Vol. 59(6). -P. 1405-1407.

165. Treatment Outcomes of Multidrug-Resistant Tuberculosis: A Systematic Review and Meta-Analysis / PLoS One. 2009: - Vol. 4(9). - P. 6914

166. Treatment and outcome1 analysis of 205* patients with multidrug-resistant tuberculosis / E.D; Chan, V. Laurel, M.J. Strand et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med.-2004.-Vol. 169.-P. 1103-1109.

167. WHO/IVATLD. Anti-tuberculosis Drug Resistance in the World. 1st Report / WHO - Geneva, 1997.

168. World Health Organisation. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing / WHO. Geneva, 2006.

169. World wide incidence of multidrug-resistant tuberculosis / C. Dye, M.S. Espinal, C.J. Watt et al. // JID. 2002. - Vol. 185. - P.l 197-1202.

170. Wright, A. Emergence of Mycobacterium tuberculosis with extensive resistance to second-line drugs worldwide, 2000-2004 / A. Wright, G. Bai, L. Barrera // Morb. Mortal. Wkly. Rep. - 2006. - Vol. 55. - P. 301-305.

171. Yew, W.W. Management of multidrug-resistant tuberculosis : update 2007 / W.W. Yew, C.C. Leung//Respirology. -2008. Vol. 13. - №1. -P. 21-46.

172. Young, W.G. The surgical treatment of pulmonary tuberculosis / W.G.Young, G.F. Moor // Surgery of the chest. Philadelphia, 1983. - Vol. 1. -P. 608-626.

173. Zager, M.E. Multidrug-resistant tuberculosis / M.E. Zager, R. McNerney // BMC Infect. Dis. 2008. - Vol. 8. - P. 10.

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью в условиях программы DOTS-PLUS

Оглавление диссертации Анастасов, Олег Валерьевич :: 2011 :: Томск

Введение диссертации по теме "Хирургия", Анастасов, Олег Валерьевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Анастасов, Олег Валерьевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций