Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хирургическое лечение первичных новообразований сердца

На правах рукописи

___ ~

1 г. г.::г 'се;

КАВСАДЗЕ Важа Элгуджаевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ СЕРДЦА

" ( 14:00:44"- сердёч н о- с осуд иста я х!Гру рг и я ) "

АВТОРЕФЕРАТ

диссертациии на соискание ученой степени доктора медицинских наук

-----Москва---2002

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

Лауреат Ленинской и Государственной премий СССР, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Л. А. Бокерия.

Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор А. И. Малашенков

доктор медицинских наук, профессор М. Л. Семеновский доктор медицинских наук, профессор В. Т. Селиваненко доктор медицинских наук, профессор М. Р. Чиаурели

Ведущее учреждение - Научный Центр хирургии РАМН.

Защита диссертации состоится 22 марта 2002 года в 14 - 00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 001. 015. 01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН (121552, г. Москва, Рублевское шоссе, 135, конференц-зал № 3 ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотек Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. I Бакулева РАМН.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Автореферт разослан

Q..Z.......... 2002 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук, главный научный сотрудник

Д. Ш. Газизовг

р^ы sтс о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние годы внимание кардиохирургов привлечено к малоизученнной проблеме — хирургическому лечению доброкачественных опухолей и злокачественных новообразовании сердца. Опухоли сердца, относящиеся к чрезвычайно редкой патологии с полиморфной клинической картиной, в течение длительного времени выявлялись преимущественно на аутопсиях и лишь случайно при кардиохирур-гических вмешательствах.

Трудности диагностики заболевания связаны, с одной стороны, с тем. что в большинстве случаев болезнь протекает под «маской» пороков сердца, септического эндокардита или ревмакардита, а с другой - электрокардиография (ЭКГ), фонокардиография (ФКГ) и рентгенография как методы первого этапа обследования являются малоинформативными в диагностике сердечных новообразований.

Многие авторы считают, что частота выявляемое™ у пациентов сердечных новообразований с каждым годом растет, что связано с научно-техническим прогрессом и улучшением дооперанионной диагностики, обусловленной применением новых современнных методов диагностики и высоким уровнем подготовки специалистов (Allum A.A.. Jonson G.S. . 1987 ; RaiTa H„ Mimisch L..1991 ).

До недавнего времени единственным и надежным методом диагностики опухолей сердца считалась катетеризация полостей сердца и ангиокардиография. Тем не менее, и это исследование не гарантирует от ошибок в диагностике. К тому же данная методика является опасной, так как возможна фрагментация опухоли с последующей эмболизацией в сосуды жизненно важных органов пациента.

После широкого внедрения в клиническую практику одно- и двухмерной эхокардиографии (ЭхоКГ) стало возможным раннее распознавание сердечных новообразований. Этот неинвазивный метод исследования обладает высокой разрешающей способностью и считается в настоящее время наиболее информативным и безопасным для больных с опухолями сердца.

В последнее время с большим успехом в клиниках стала применяться двухмерная трансэзофагеальная эхокардиография (ТЭ ЭхоКГ). позволяющая не только определить более точную локализацию сер-

дечных новообразований до операции, но и контролировать эффективность удаления опухоли и реконструктивных операций на клапанах сердца непосредственнно в операционной.

Благодаря новым неинвазивным методам исследования, таким как: электронно-лучевая компьютерная томография (ЭЛКТ), спиральная компьютерная томография (СКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) улучшилась дифференциальная диагностика всех видов опухолей сердца. КТ в сочетании с болюсным контрастированием обладает высокой разрешающей способностью, позволяет более точно определить распространенность новообразования, что невозможно при ЭхоКГ.

В диагностике как первичных, так и вторичных сердечных новообразований важное место отводится методу МРТ, благодаря которому можно определить не только инвазию злокачественных новообразований в соседние органы, но и отдаленное метастазирование.

Хирургия опухолей сердца является высокоэффективным методом лечения, тем не менее в последние годы все чаще стали появляться сообщения о рецидивах новообразований, поэтому актуальной проблемой остается разработка радикальных методов хирургического лечения ( Косач Г. А., Голосовская М. А. и др., 1988, Goswami К. С., Bahl V. К., 1998 г. ). До сих пор остается спорным вопрос о патогенезе доброкачественных и злокачественных опухолей сердца. На сегодняшний день мало изучены клиническое течение и дифференциальная диагностика первичных и вторичных злокачественных новообразований, а также немиксоматозных доброкачественных опухолей сердца, кроме того, недостаточно разработаны показания и противопоказания к хирургическому лечению этих сердечных неоплазм.

В настоящее время кардиохирургов всех стран особо остро волнует проблема оперативного лечения злокачественных новообразований сердца. В мировой литературе приводятся описания успешных случаев хирургического лечения злокачественных неоплазм как правых, так и левых отделов сердца с вполне удовлетворительными отдаленными результатами на фоне повторных курсов химио- и радиотерапии (Петровский Б. В., 1988 ; Beghetti ML, 1997; Goswami К., Bahl V.; 1998). Эти сообщения говорят о возможности успешного хирургического лечения злокачественных новообразований сердца на ранней стадии заболевания, однако, в связи с небольшим количеством наблюдений

больных с данной патологией, остается проблема дальнейшего ее « ¡учения и разработки новых методов хирургического вмешательства.

Клинический опыт хирургического лечения опухолей сердца, накопленный более чем за 39 лет (начиная с 1962 года) в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН, показал, что разработанные методы радикальной хирургии новообразований сердца позволяют предупредить рецидивирование. эмбо-лизацию опухолевыми фрагментами, а также метастазированис.

Хирургическое лечение опухолей сердца приводит в одних случаях (например: с миксомами) к полному выздоровлению, а в других (со злокачественными новообразованиями) - к продлению жизни пациентов. Учитывая, что терапевты и хирурги общего профиля, к которым в первую очередь обращаются больные с опухолями сердца, не всегда четко ориентируются в вопросах клиники и диагностики данной патологии, а также возможностях хирургического лечения больных с неоплазмами сердца, изучение первичных новообразований сердца является актуальным.

Все выше изложенное обуславливает актуальность и целесообразность проблемы хирургического лечения опухолей сердца и побуждает нас обобщить многолетний опыт, накопленный в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН и определить пути повышения эффективности хирургического лечения данной патологии. Данная работа будет полезна врачам больниц и поликлиник, которые нередко сталкиваются с проблемой установления предварительного диагноза опухоли сердца.

Цс. I ь 11 с с. 1с;юп а 11 и и

Целью данной работы является обобщение клинического материала и внедрение новых методов дифференциальной диагностики первичных новообразований сердца с изучением отдаленных результатов хирургического лечения опухолей.

Задачи исследования Для реализации поставленной цели в представленом исследовании необходимо решение следующих задач .

1. Изучить клинические особенности первичных новообразований сердца (миксомы, немиксоматозные доброкачественные опухоли, злокачественные новообразования);

2. На основании литературного материала и клинического опыта разработать новую клинико-анатомическую классификацию новообразований сердца;

3. Разработать показания и противопоказания к хирургическому лечению больных с миксомами, с доброкачественными немиксома-тозными опухолями, а также со злокачественными новообразованиями сердца;

4. Обеспечить внедрение в клинику новых методов дифференциальной диагностики добро качсственых и злокачественных новообразований сердца (трансэзофагеальная ЭхоКГ, электронно-лучевая KT. спиральная KT и МРТ);

5. Разработать тактику и изучить технические особенности хирургических вмешательств у больных с первичными новообразованиями сердца;

6. Изучить непосредственные и отдаленные результаты у оперированных больных на предмет рецидивирования и на основании полученных данных разработать практические рекомендации.

Научная новизна

Настоящая диссертационная работа является первым крупным исследованием в кардиоонкологии, обобщающим опыт клиники, дифферециальной диагностики и результатов хирургического лечения 386 пациентов с новообразованиями сердца.

Среди множества клинических, хирургических и гистологических классификаций новообразований сердца (В. А. Жмур,1959 ; С. Ф. Серов, 1986 ; Б. В. Петровский.1988 ; Н. A. McAllister и J. J. Fenoglio, 1978 ; J. R. Dein и W. H. Frist, 1987 и др.) в нашем Центре в 1991 году впервые была разработана акад. В. И. Бураковским совместно с д.м.н. Г. А. Косачем и к.м.н. В. Э. Кавсадзе новая клинико-анатомическая классификация новообразований сердца, согласно которой все опухоли сердца подразделяются на 4 основные категории : доброкачественные, злокачественные, псевдоопухоли и экстракардиальные новообразования. Данная классификация нашла себе широкое применение не только среди кардиологов и кардиохирургов, но и среди аспирантов, ординаторов и студентов медицинских институтов.

Начиная с 1996 года в нашем Центре впервые в кардиохирургии

О И Н И КО-АН АТОМ ИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

НОВООБРАЗОВАНИЙ СЕРДЦА ( но Бураковскому В. И , Косачу Г. А. п Кавса.ие В. Э.)

(1991 год)

КАТЕГОРИЯ ОПУХОЛИ Доброкачественные исопла шы

ВИД ОПУХОЛИ

1. Миксомы :

2. Немнксоматозные опухоли :

[. Злокачественные новообразования

1. Псевдоопухолн:

Экстракарднальные б. тс I омы перикарда н средостения, сдавливающие сердце:

1. Первичные:

2. Вторичные (метастатические);

1. Организованные тромбы;

2. Воспалительные процессы (абсцессы, гранулемы, гумы);

3. Конгломераты кальциноза ;

4. Эхинококковые кисты;

5. Инородные тела :

(>. Врожденные аномамалии сердца, имитирующие опухоли

1. Доброкачественные неоплазмы

2. Злокачественные опухоли

а. первичные

б. вторичные

гсдрен новый биохимический метод иммунологического распознавания пигенов злокачественных новообразований в крови пациентов-иКТЕ§Т. имеющий высокую чувствительность и специфичность, а 1кже универсальность, т. е. способность использования при новообра->вания\ различной локализации и на любой стадии развития опухо-;вого процесса.

Впервые разработаны новые принципы радикального хирур-гческого лечения и доказана эффективность операций у пациентов с эброкачественными опухолями сердца. Разработаны показания и про-

тивопоказания к операциям с первичными злокачественными новообразованиями сердца.

Впервые в отечественной кардиохирургии была внедрена интра-операционная трансэзофагеальная двухмерная ЭхоКГ как метод диагностики и контроля за адекватностью операции при сопутствующей клапанной патологии, а также радикальности удаления новообразования. Благодаря новым неинвазивным методам исследования, таким как : электронно-лучевая компьютерная томография (ЭЛКТ), спиральная компьютерная томография (СКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), улучшилась дифференциальная диагностика всех видов опухолей сердца.

На основе большого количества клинических наблюдений проанализированы непосредственные и отдаленные результаты операций и выявлены основные причины неблагоприятных исходов.

Практическая значимость и релизация результатов работы

Представленная диссертационная работа является одним из первых обобщающих клинических исследований, посвященных проблеме хирургического лечения первичных новообразований сердца.

Среди методов обследования двухмерная эхокардиография является высокоэффективным методом дифференциальной диагностики первичных новообразований сердца. При подозрении на злокачественный рост опухолей обязательным является обследование пациентов с помощью спиральной компьютерной томографии (СКТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Впервые в стране на основе большого клинического материала выработаны и внедрены в практику показания и объем необходимого хирургического вмешательства при различных видах новообразований сердца.

Выработана новая техника и тактика при операциях сердца у больных взрослой и детской возрастной групп. На основании проведенного исследования дана комплексная оценка наиболее частых осложнений и показаны методы их профилактики. С современных позиций проанализированы причины госпитальной летальности и неблагоприятных отдаленных результатов, приводивших к рецидивированию и метастазированию.

Данное обобщающее клиническое исследование улучшило непо-

средственные результаты оперативных вмешательств при различных категориях опухолей сердца, а также была разработана система медико-социальной реабилитации, направленная на увеличение продолжительности и улучшение качества жизни больных с первичными новообразованиями сердца.

Практические предложения, изложенные в данной диссерта-ционой работе в настоящее время с успехом применяются в клинической работе .многих отделов, отделений и лабораторий НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН.

Следует указать, что основные положения диссертации и результаты исследования могуч быть широко использованы в работе терапевтических, кардиологических и кардиохирургических центров России и стран СНГ.

Апробация диссертационного материала

Материалы и основные положения диссерационной работы доложены и обсуждены на объединенной научной конференции отделения реконструктивной хирургии ППС, отделения неотложной хирургии ППС, отделения кардиологии ППС, отделения детей старшего возраста с ВПС. отделения детей раннего возраста с ВПС, отделения ксонатальной интенсивной кардиологии, рентгено-диагностического этдела. отделения КТ и МРТ. лаборатории гематологии, научно-консультативного отдела, лаборатории патологической анатомии с прозектурой НЦ, ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Института кардиохирургии им. В.И. Бураковского ( Москва, 2001 год ).

Материалы диссертации представлены h;i III Всесоюзной конференции молодых ученых и специалистов с участием стран-членов СЭВ в г. Москве , 1990 г.; на научно-практической конференции в г. Свердловске. 1990г., на конференции молодых ученых и специалистов в г. Москве, 1993 г.: на II научной конференции ассоциации сердечно-;осудистых хирургов Украины в г. Киеве, 1994 г.; на Республиканской конференции Новосибирского научного кардиологического общества в г. Новосибирске. 1995 г. ; на научной конференции молодых ученых, ^освященное 50-летию. Института хирургии им. А. Н. Вишневского РАМН в г. Москве, 1995 г. ; на Республиканской научно-практической конференции в г. Ташкенте, 1996 г. : на международной научной конференции по сердечно-сосудистой хирургии в г. Архангельске. 1996г.;

на II, III, IV, V и VI Всероссийских съездах сердечно-сосудисты* хирургов, в г. Санкт-Петербурге, 1993 г., в г. Москве, 1996, 1998, 200С гг., в г. Новосибирске, 1999 г.; на Международном симпозиуме «Реконструктивные операции на клапанах сердца» в г. Москве, 1997 г. ; на II съезде Международного Союза Патологоанатомов в г. Москве, 1999 г. н; засседаниях общества сердечно-сосудистых кардиохирургов в г. Москвс 1999 и 2000 гг. ; на VI симпозиуме : «Диагностические и лечебньк аспекты кардиоонкологии» в г. Москве , 2000 г. ; на 50-ом Международном конгрессе Европейских сердечно-сосудистых хирургов в г. Будапеште, 2001 г. ; на I, II, III, IV и V Ежегодных сессиях НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийскими конференциями молоды? ученых в г. Москве, 1997, 1998, 1999, 2000 и 2001 гг.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 35 научных работ, и: которых 18 - в центральной печати (среди них - одна монография I одни методические рекомендации).

В 1996 году были изданы методические рекомендации «Клиника, диагностика и хирургическое лечение больных с опухолям! сердца», авторы : Бокерия Л. А., Цукерман Г. И., Кавсадзе В. Э., I которых отражены наиболее важные аспекты кардиоонкологии.

В мае 1999 года вышла в свет монография : «Опухоли сердц; (клиника, диагностика и результаты хирургического лечения)»; авторы Цукерман Г.И., Малашенков А. И., Кавсадзе В. Э., которая 9 марта 200< года решением Ученого Совета НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМЬ была отмечена премией и дипломом за лучшую научную работу Центра опубликованную в 1999 году.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав заключения, выводов, практических рекомендаций и указател: литературы, включающего 162 отечественных и 208 иностранны: источников.

Диссертация изложена на 259 страницах машинописного текста иллюстрирована 78 рисунками и содержит 14 таблиц.

Данная работа выполнена в отделе хирургического лечена приобретенных пороков сердца НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН ( руководитель - профессор, д.м.н. Г. И. Цукерман) на базе отделения

1сот.южной хирургии (руководитель - профессор, д.м.н. А. И. Мала-пенков). Диссертация выполнена в рамках научной проблемы : <Псрвичные новообразования сердца : новые аспекты диагностики и пучение результатов хирургического лечения», включенной в план (а\ чных исследований НЦ ССХ им. A. Н. Бакулева РАМН и имеющей Чу Государственной регистрации - 01950007208.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В ПЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (директор - академик 'АМН Л. А. Боксрия) с 1962 по 2001 гг. наблюдалось 386 пациентов с ювообразованиями сердца различной локализации и генеза. В условиях юкусственного кровообращения было прооперировано 318 больных. )перабельность высокая и составила 82.4 %. Более 80 % всех наблю-(ений приходилось на последние 10 лет научно-практической деятель-гости нашего Центра ,что, несомненно, связано с развитием и внед-юннем в практику новых методов дифференциальной диагностики ТЭЭхоК Г. ЭЛКТ. СКТ и МРТ), а также проведением успешных гпераций у больных с сердечными новообразованиями. Госпитальная гстальность при операциях с опухолями сердца - 5.9 %. что вполне соответствует высоким мировым показателям.

Колебания возраста больных с новообразованиями сердца были i пределах от 2-х дней до 79 лет. Ср. возраст составил 41.34 лет + 0.3. 1з 386 пациентов с опухолями сердца 79 больных (20,5 %) были в паденческом. детском и подростковом периодах жизни. Из 318 [рооперированнных больных 37 были в детском возрасте (11.6 %). Соотношение женщин и мужчин было 2 : 1. В левых отделах сердца 1ыло выявлено 278 новообразовашш (72,1%). а в правых -108 случаев 27.9%).

Распределение оперированных больных в зависимости от атегории новообразования представлено в таблице 1, из которой видно, то с доброкачественными опухолями сердца было прооперировано 270 ациентов (миксомы - 242 больных и нсмиксоматозные доброкачест-енные неоплазмы - 28 ), что составило 84.9 % от общего числа перированных пациентов; первичные злокачественные новообразования ыли отмечены в 24 наблюдениях (7.6 %). псевдоопухоли в 17 случаях

(5.3 %) и зкстракардиальные неоплазмы - в 7 наблюдениях (2,2 %).

В настоящее время двухмерная трансторакальная эхокардио-графия (ТТ ЭхоКГ) является основным методом диагностики первичных новообразований сердца, обладая высокой разрешающей способностью, она позволила отказаться от инвазивных методов исследования таких как катетеризация полостей сердца и ангиокардиография. ТТ ЭхоКГ в сочетании с цветным допплеровским режимом дает возможность функциональной оценки клапанного аппарата и степени регургитации на нем. Особенно, важное значение в постановке диагноза сердечных неоплазм приобретает трансэзофагеальная эхокардиография, позволяющая также интраоперационно контролировать эффективность радикального иссечения опухоли. ТЭ ЭхоКГ с большей точностью позволяет определить место прикрепления новообразования, оценить ее взаимоотношение с

Таблица 1.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КАТЕГОРИИ НОВООБРАЗОВАНИЯ

КАТЕГОРИЯ ОПУХОЛИ КОЛИЧЕСТВО ОПЕРАЦИЙ

Абс. %

Доброкачественные: 270 84,9

миксомы 242

немиксоматозные 28

Злокачественные 24 7,6

Псевдоопухоли 17 5,3

Зкстракардиальные 7 2,2

ИТОГО: 318 100

Общее число наблюдаемых больных -386 Опсрабелыюсть - 82,4 % , госпитальная летальность - 5,9 %

клапанным аппаратом, а также играет важную роль в дифференциальной диагностике тромбозов сердца и неоплазм.

Определение этих важных диагностических аспектов помогает кардиохирургам при выборе тактики оперативного вмешательства. Однако, в связи с рядом технических и анатомических особенностей ЭхоКГ не всегда позволяет получить оптимальные изображения сердечных новообразований и. следовательно, дать исчерпывающую информацию о данной патологии.

Важную роль в дифференциальной диагностике интра- и паракярдиальных новообразований играют ЭЛКТ и СКТ, которые незаменимы при исследовании окружающих структур и органов, а также при выявлении возможных метастазов. Появление МРТ существенно расширило возможности неинвазивной диагностики различных сердечно-сосудистых заболеваний. При диагностике опухолей сердца имеют значение такие достоинства МРТ: как свободное от артефактов получение изображений сердца в любой плоскости, хорошая визуализация структур средостения, чувствительность к скорости и характеру тока крови.

В НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН начиная с 1996 года и по настоящее время с успехом применяется новый биохимический метод иммунологического распознавания антигенов клеток злокачественных новообразований в крови больного -TURTEST.

Специфичность единого антигенного маркера злокачественных новообразований независимо от особенностей гистогенеза и стадии опухолевой прогрессии обусловливается наличием на их поверхности определенного рецептора иммунологического распознавания собственных «злых» эмбриональных поверхностных антигенов (ЭПА-10), содержащих единый идиотип. Определение антигенного маркера злокачественных нсоплазматических образований осуществляют по измерению скорости оседания эритроцитов (СОЭ). обработанных соответствующей антиидиотипической антиэмбриональной сывороткой. Эта методика основана на иммунологическом обнаружении молекул опухолевых клеток, включенных в механизм самоподдержания опухолевого роста и адсорбированных на эритроцитах пациента со злокачественной опухолью, независимо от её локализации.

В данном методе использована способность эритроцитов к

агглютинации при взаимодействии с соответствующей антиидиоти-пической антиэмбриональной сывороткой (АИС). Выраженность этой реакции количественно определяют по изменению скорости оседания эритроцитов под действием АИС по сравнению с их оседанием в результате взаимодействия с контрольной сывороткой (А. И. Агеенко, 1994 г.). Для получения результата, который мог бы указать на наличие патологического злокачественного процесса в организме, необходимо произвести следующий расчет: среднее значение, полученное между двумя контрольными пробами и рабочей пробой с АИС делят на величину 50 и умножают на большую величину из 3 проб. Если результат будет превышать коэффициент 1,5 (а >1,5), то это будет свидетельствовать о наличии возможного злокачественного опухолевого процесса в организме больного.

В нашем Центре с применением методики ТШ1ТЕ5Т было обследовано 124 пациента с различными новообразованиями сердца н других органов. Особо следует отметить, что у 8 больных предварительные диагнозы злокачественных новообразований сердца благодаря методике ИЖТЕБТ были подтверждены гистологически после операций, что, несоменно, является большим успехом применения данного биохимического метода. Ошибка была выявлена лишь в одном случае, что было связано с неправильным забором крови больного. ПЖТЕБТ имеет высокую чувствительность и специфичность, а также универсальность, т.е. способность использования при новообразованиях различной локализации и на любой стадии развития опухолевого процесса.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ МИКСОМЫ СЕРДЦА

Миксома сердца — это первичная внутрисердечная, внутри-полостная, гистологически доброкачественная опухоль.Термин «миксома сердца» не определяет морфологии и гистологии новообразования сердца — он традиционен и наиболее широко распространен во всем мире. Миксомы — это мезенхимальные опухоли сердца, которые чаще всего произрастают из овальной ямки межпредсердной перегородки в левом предсердии, имеют ножку и капсулу, а также овоидное или дольчатое строение. Миксома может быть обнаружена в любой полости сердца, но

наиболее часто встречается в левом предсердии (75-80 %). в 35-20 % случаев — в правом предсердии и только 5 % — в желудочках сердца (Murphy W. R. et al., 1975 г.; Гербоде Ф.. 1978 г.: Голосовская М. А..

1990 г.).

В нашем Центре более чем за 39 лет было прооперировано 242 пациента с миксомами сердца. Это соответствует высоким мировым показателям. Результаты нашего исследования мест локализации мик-сом сердца представлены в таблице 2.. из которой видно, что подавляющее большинство миксом располагалось в левом предсердии — 191 случай (79,2 %); в правом предсердии — 35 наблюдений (14,4 %); в левом желудочке сердца были диагностированы 2 миксомы (0,8 %); в правом лчслз'дочкс были обнаружены 4 изолированные миксомы (1,6 %).

Кроме того, особый интерес представляют собой множественные миксомы сердца (т.е. более двух опухолей располагались одновременно или в ПП и ПЖ. или же в ЛП и ЛЖ). В наших наблюдениях множественные миксомы были отмечены у 8 больных (3.2 %) — по 4 случая как в правых, так и в левых отделах сердца.

Таблица 2.

МИКСОМЫ СЕРДЦА ЛОКАЛИЗАЦИЯ КОЛИЧЕСТВО К-Х

Абс. %

Левое предсердие 191 79,2

Правое иредередие 35 14.4

Левый желудочек 2 0.8

Правый желудочек 4 1.6

Множественные миксомы 8 3,2

Билатеральные миксомы 2 0.8

ИТОГО: 242 100 %

Были отмечены также 2 билатеральные миксомы (0,8 %), которые одновременно прорастали через межпредсердную перегородку как в левом, так и правом предсердиях (таблица 2.).

Клиническое течение заболевания варьирует от бессимптомного до крайне тяжелого хронического заболевания, имитирующего тромбоз предсердия, септический эндокардит, ревмокардит, коллагеноз и другие системные заболевания и чаще всего зависит от локализации и размера опухоли (Мясников А. А., 1975 г.; Attar S., 1980 г.; Петровский Б. В.. 1985 г.). Диапазон клинических проявлений миксом обусловлен нарушением притока и/или оттока крови из пораженной камеры сердца, эмболическим синдромом, а также общей реакцией организма на неоплазму. В зависимости от места фиксации опухоли, механического раздражения структур сердца или непосредственного их поражения могут наблюдаться нарушения ритма в виде экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, брадикардии, пароксизмов мерцания предсердий и др. (Цукср-ман Г. И., Косач Г. А., 1983 г.).

Основные клинические проявления опухолей сердца состоят из триады симптомов:

1. — обструкция кровотоку (механический фактор);

2. — эмболизацпя;

3. — конституциональные проявления (общая реакция организма на

опухоль)

Обструкция кровотоку обычно проявляется в виде какого-либо сердечного заболевания, имитируя картину порока сердца, чаще всего стенозов митрального или трикуспидального клапанов, реже комбинированного порока с регургитацией, а иногда клинику трудно объяснимой сердечной недостаточности без какого-либо шума при аускультации. Одним из важных клинических признаков опухолей сердца является изменчивость шумов при перемене положения тела больного, обусловленная смещением опухоли относительно клапана сердца.

Степень одышки может указывать на размеры опухоли, се локализацию и подвижность. Важное диагностическое значение приобретает в данном случае так называемый симптом «поиска удобного положения тела», при котором одышка уменьшается за счет положения опухоли, вследствие чего восстанавливается или приближается к оптимальной внутрисердечная гемодинамика.

Одним из важных клинических симптомов опухолей сердца могут быть приступы потери сознания. Возникновение данного симптоматокомплекса обусловлено частичным закрытием атриовен-трикулярного отверстия и затруднением опорожнения предсердия. Этот симптом наиболее характерен для подвижных опухолей на длинной ножке, пролабирутощих через атриовентрикулярнос отверстие (Attar S., 1980 г.; Kylloiian К. Е. J., 1976 г.). Головные боли и головокружения являются характерными также для подвижных миксом.

Одним из тяжелых клинических проявлений у больных с мнксомами сердца являются эмболии, возникающие вследствие фрагментации опухоли. Эмболический синдром или эмболизация наблюдается примерно у 1/3 больных с миксомами сердца (Luter R.. 1979 г.; Masato J.. 1989 г.).

При опухолях в левых отделах сердца эмболия возможна во все внутренние жизненноважные органы: головной мозг, бифуркация аорты, коронарные сосуды, почки, селезенка и др. При опухолях в правых отделах сердца эмболии встречаются в системе легочной артерии. Эмболия сосудов головного мозга приводит к гемипарезу или внезапной смерти. Рецидивирующая эмболия может приводить к многообразным неврологическим нарушениям: динамические нарушения мозгового кровообращения, лево- и правосторонние гемипарезы. параличи и др.

Эмболия периферических сосудов может быть первым признаком миксом сердца. Это часто наблюдается у молодых людей с «коротким анамнезом», у которых от первичных признаков сердечного заболевания до стадии сердечной недостаточности проходит 1-2 года, особенно, если эмболия опухолевыми фрагментами возникает на фоне синусового ритма, а не мерцательной аритмии.

В наших наблюдениях эмболический синдром наблюдался в 35 случаях с миксомами сердца, что составило 14 % от общего числа больных с данной патологией. У 19 больных (7.5 %) с миксомами в левых отделах сердца отмечалась эмболия в сосуды головного мозга с неврологической симптоматикой, у 5 пациентов (1,9 %) с миксомами в ПП — в систем}' легочной артерии и у 11 (4,4 %) наблюдались эмбо-лтг периферических сосудов.

Клинические проявления миксом определяются и конституциональными особенностями организма, т.е. различными общими реак-

циями на опухоль.

Выделяют пять основных симптомов :

1. — лихорадка, которая появляется внезапно и не купируется антибио-

тиками;

2. — снижение массы тела;

3.— анемия;

4. — высокая СОЭ;

5. — изменения состава белков сыворотки крови.

Помимо вышеперечисленных симптомов при опухолях сердца наблюдаются и другие проявления, такие как: общая слабость, быстрая утомляемость и недомогание; умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево; повышение содержания фибриногена; положительная реакция на С-реакгивный белок; полицитемия. Механизм развития этих симптомов неясен, как и неясна вообще общая конституциональная реакция организма на опухоль (паранеопластический синдром).

Важным признаком, могущим указывать на новообразование, может служить повышение СОЭ, которое при миксомах достигает — 5565 мм/час. Показатели гемоглобина при миксомах сердца могут быть ниже 9,0 г/%. После операции эти показатели, как и большинство других симптомов, нормализуются.

Выделяют основные клинические симптомы, на основании которых можно заподозрить или подтвердить наличие миксомы сердца :

1. — внезапное появление клинических признаков, которые иногда

зависят от перемены положения тела больного;

2. — быстрое развитие сердечно-сосудистой недостаточности без ви-

димых причин и несмотря на применение кардиальной терапии ;

3. — небольшая длительность заболевания по сравнению с ревмати-

ческими пороками сердца;

4. — возникновение эмболий периферических сосудов или сосудов

легких на фоне синусового ритма, особенно у молодых людей; при этом эмболэктомия с гистологическим исследованием эмбо-ла может облегчить диагностику миксомы сердца;

5. — одышка или кратковременная потеря сознания больного, появ-

ляющаяся внезапно, — эти признаки возникают при обструкции миксомой атриовентрикулярных отверстий;

6. — изменчивость шумов при перемене положения тела больного;

7. — течение заболевания под маской инфекционного эндокардита, общая слабость, похудание, анемия, повышение СОЭ, длительный субфибрилитет, несмотря на лечение антибиотиками.

До операции у большинства больных отмечались симптомы недостаточности кровообращения, которые оценивались нами по классификации, разработанной Н. Д. Стражеско (1936 г.). В. X. Василенко (1936 г.) и Г. Ф. Лангом (1938 г.).

Функциональное состояние пациентов оценивалось по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA), предусматривающей распределение больных на 4 функциональных класса.

Клинический опыт НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН показал, что 75-80 % больных с миксомами сердца обладают менее выраженной степенью недостаточности кровообращения : НК-1 и НК- 1I-A по классификации Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко, а также находятся во II и III функциональных классах, согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов.

Как видно из таблицы 3, для миксом сердца наиболее характерными являются: одышка при физической нагрузке, общая слабость, лихорадка без видимых причин, обмороки, симптом «поиска удобного положения», анемия, повышение СОЭ, наличие синусового ритма, положительная реакция на С-реактивный белок и эмболии сосудов головного мозга и нижних конечностей.

Сложность диагностики малых опухолей сердца заключается в том, что. имея малые размеры, они в большинстве своем не нарушают внутрисердсчную гемодинамику и поэтому не проявляются четкой клинической картиной, протекая при этом асимптоматично.

Клиническая симптоматика миксом, в том числе паранео-пластичсскин и эмболический синдромы, инва швный рост опухолевых эмболов, наличие рецидивов, наблюдение семейных и множественных миксом сердца, лишний раз доказывают опухолевую природу заболевния (Константинов Б. А. и др.. 1986 г.: Петровский Б. В.. Нсчаенко М. А., 1992 г.; Maisch В., 1990 г.; Huemmler S. et al., 1991 г.).

В таблице 3. представлена клиническая характеристика больных с миксомами сердца, наблюдавшихся в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. A.II. Бакулева РАМН.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С МИКСОМАМИ СЕРДЦА

ПОКАЗАТЕЛЬ Количество больных

_абс._%

Общее число больных 386 100,0

Общее число больных с миксомами 252 65,2

Общее число оперированных миксом 242 96,1

Миксомы в левых отделах 214 84,9

Миксомы в правых отделах 38 15,1

Женщины 170 67,5

Мужчины 82 32,5

Средний возраст 46,3 + 0,1 лет

Пределы колебаний возраста от 3 месяцев до 79 лет Фукциональный класс по NYHA:

I 20 7,9

II 19 7,5

III 42 16,5

IV 169 67,1 Недостаточность кровообращения

(по Стражеско Н. Д. - Василенко В. X.):

I 43 17,1

И-А 192 76,1

И-Б 13 5,2

III 4 1,6

Ритм:

синусовый 206 81,7

синусовая тахикардия 28 11,1

мерцательная аритмия 14 5,5

другие формы нарушения 4 1,6

Бессимптомное течение болезни 26 10,3 Пределы появления первых

симптомов болезни, годы от 6 мес. до 10 лет

Потеря в весе больного_____54_21,4

Продолжение таблицы №3.

ПОКАЗАТЕЛЬ Количеств больных

___абс._%

Общая слабость больного 74 29,3

Одышка 163 64,6

Кратковременная потеря сознания 46 18.2

Чувство у ду шья 11 4.7

Увеличение печени 37 14,6

Периферические отеки 27 10,7

Асцит 3 1,2

Кровохарканье 3 1,2

Лихорадка (без видимых причин) 109 43,4

Анемия 141 55.9 Эмболизация:

сосудов головного мозга 19 7,5

легочной артерии 5 1,9

периферичесиких сосудов 11 4,4 Симптом «поиска удобного положения

тела больного» 106 42.1

Повышение СОЭ 111 44,1 Повышенные показатели сыворотки крови:

положительная проба — СРБ 59 23,4

фибриноген 23 9,2 трансаминазы крови —

ACT 69 27,3

АЛТ 94 37.3

При определении показаний к операции мы учитывали сле-ующие факторы: исходное состояние больного, опасность тромбо-мболических осложнений опухолевыми фрагментами, вероятность об-фации клапанов сердца, риск оперативного вмешательства, метастазы дру гие органы, степень вовлеченности в процесс структур сердца, воз-аст пациентов и наличие сопутствующих заболеваний.

Кардиомегалия, высокая гипертензия малого круга кровообращения (МКК), ранее перенесенные операции на сердце отнесены к факторам повышенного риска операции и, как правило, не считались противопоказаниями к хирургическому вмешательству.

Противопоказании к операции у наших больных сведены к минимуму, а именно:

1.— тяжелое поражение ЦНС вследствие частых повторных материальных эмболий (у 2 больных с большими «желеобразными» мик-сомами левого предсердия);

2.— обширность инфарктной зоны миокарда ЛЖ с нарушениями ритма сердечной деятельности (2 больных);

3.— постинфарктная аневризма миокарда ЛЖ с тяжелым поражением коронарных сосудов (1 больной);

4.— тяжелые инкурабельные сопутствующие врожденные пороки сердца у детей (2 больных).

Основной принцип, который в обязательном порядке соблюдается при удалении сердечных новообразований, — это принцип радикальности (т. е. радикальное иссечение опухоли с подлежащими тканями). Возможность радикального удаления миксом сердца зависит от ее экспозиции, размера опухоли, длины ножки и площадки прикрепления.

Клинический опыт нашего Центра располагает 242 операциями у больных с миксомами сердца в условиях ИК. Количество оперированных миксом в левых отделах сердца составило 204 случаев (84,2 %), в правых — 38 наблюдений (15,8 %). Операбельность среди миксом высокая и составила — 96,1 % , а госпитальная летальность — 3,2 % , что вполне соответствует мировым стандартам по данной проблеме.

В 15 случаях миксомы сердца были удалены вместе с клапанным аппаратом, взамен которых были поставлены механические протезы: 6 протезов — в трикуспидальную позицию и 9 — в митральную При относительной клапанной недостаточности Н-Ш степени рекомендовано производить клапанносохраняющую пластическую коррекции порока.

Патология клапанного аппарата в сочетании с миксомами сердца, как видно из таблицы 4., проявлялась: в виде пролапса створок зг счет удлинения хорд (3 миксомы ЛЕГ); относительной недостаточностью

за счет расширения фиброзного кольца (8 миксом в правых отделах сердца и 11 — в левых); отрывом хорд митрального клапана, отмеченного у 2 больных с миксомами ЛП; вовлечением клапанного аппарата в опухолевый процесс в 15 случаях (6 наблюдений в правых отделах и 9 случаев - в левых отделах сердца). Таким образом, у 39 больных с миксомами сердца отмечались нарушения клапанного аппарата, из которых 24 пациентам (61.5 %) были выполнены пластические операции на клапанах, а остальным 15 больным (38.5 %), так как в опухолевый процесс был вовлечен клапанный аппарат, было произведено протезирование клапанов сердца (9 протезов — в митральную позицию; 6— в трикуспидальную).

Во время операции не исключена возможность эмболизации кровеносной системы фрагментами опухоли, поэтому при удалении внутриполостных новообразований сердца крайне важное значение имеет профилактика опухолевой эмболии

Как указывают Г. И. Цукерман, Г. А. Косач (1983 г.); В. И. Бу-раковский, Л. А. Бокерия (1989 г.); J. Dein et al. (1987 г.); J. Kirklin et al. (1988 г.); С. Cabrol et al. (1991 г.), для предотвращения интраопераци-онных эмболии следует тщательно соблюдать следующие требования :

1.— не проводить пальцевой ревизии полостей сердца;

2.— капюляцию полых вен следует выполнять атравматично;

3.— основной этап удаления опухоли проводить при пережатой аорте и плегированном сердце;

4.— удаление новообразования рекомендуется выполнять бережно и осторожно и, по возможности, единым блоком;

5.— при удалении неоплазм из предсердий желательна изоляция полостей желудочков сердца марлевыми салфетками;

6.— после удаления опухоли до восстановления сердечной деятельности при миксомах в правых отделах сердца необходимо кратковременное снятие турникетов с полых вен, чтобы провести отмывание возможно попавших в них во время канюляции фрагментов опухоли активным отсосом «на выброс»;

7.— после удаления миксомы целесообразно многократное промывание полостей предсердий и желудочков с активным отсасыванием промывной жидкости «на выброс».

КЛАПАННАЯ ПАТОЛОГИЯ В СОЧЕТАНИИ С МИКСОМАМИ СЕРДЦА

ПАТОЛОГИЯ КЛАПАНОВ Правые отделы Левые отделы Число б-х Абс, %

1. ПРОЛАПС СТВОРОК ЗА СЧЕТ УДЛИНЕНИЯ ХОРД - 3 3 7,6

2. ОТНОСИТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЗА СЧЕТ РАСШИРЕНИЯ ФИБРОЗНОГО КОЛЬЦА 8 11 19 48,7

3. ОТРЫВ ХОРД - 2 2 5,2

4. ВОВЛЕЧЕНИЕ 6 КЛАПАННОГО АППАРАТА В ОПУХОЛЕВЫЙ ПРОЦЕСС 9 15 38,5

ВСЕГО : 14 25 39 100%

Реконструктивные операции — Протезирование клапанов — 24 операции (16 МК+ 8 ТК) 15 операций (9МК + 6ТК) 61,5 % 38,5 %

В следующей таблице 5. представлен кардиохирургический опыт нашего Центра при реконструктивных операциях на клапанах сердца, вследствии патологиий клапанного аппарата, обусловленных самыми распространенными опухолями сердца - миксомами.

ВИДЫ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА КЛАПАНАХ СЕРДЦА ПРИ ПАТОЛОГИЯХ КЛАПАННОГО АППАРАТА, ОБУСЛОВЛЕННЫХ МИКСОМАМИ

РЕКОНСТРУКЦИЯ МЕТОДИКА ЧИСЛО

КЛАПАНОВ СЕРДЦА Aöc. %

I. Асимметричная аннулоплас-

тика митрального клапана - по Wooler 8 33,3

- по Kay 4 16,6

И. Пластика митрального

клапана - на опорном

кольце Carpentier 1 4,2

III. Укорочение хорд передней

створки митрального клапана

при пролапсе 2 8,4

IV. Пластика трикуспидального - по Boyd 9 37.5

клапана

ВСЕГО 24 100 %

Анализ стабильности хороших результатов у пациентов с мик-со.мами сердца в отдаленном периоде, проведенный в нашем Центре в сроки до 20 лет п/о. показывает довольно высокий уровень радикальных операций удаления неоплазм.

Стабильность хороших результатов после операций удаления миксом составила 89,3 % . что соответствут мировым стандартам. Что касается оценки «качества жизни» оперированных больных с миксомами сердца, то подавляющее большинство пациентов продолжают активно

работать и учиться, способны преодолевать различные физические нагрузки; все они были отнесены к I или II ФК по классификации NYHA.

Общая выживаемость оперированных больных с миксомами сердца к 20 годам составляет 82,6 % , что является довольно высоким показателем, а убыль идет за счет естественного течения жизни.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НЕМИКСОМАТОЗНЫЕ ОПУХОЛИ

К доброкачественным немиксоматозным сердечным опухолям относятся рабдомиомы, фибромы, липомы, гемангиомы, тератомы, ме-зенхимомы, невриномы, хондромы и др. Несмотря на доброкачественную природу, в зависимости от локализации и роста (эвдокар-диальный, интрамуральный, эпикардиальный), размера и степени распространенности опухолевого процесса, они могут приводить к тяжелым нарушениям функции сердечной мышцы (Цукерман Г. И., Косач Г. А. и др., 1983 г.; Петровский Б. В., 1988 г.; McAllister Н. A., Fenoglio J. J., 1978 г.; Molina J. Е. et al., 1990 г.; Blondeau Р., 1990 г.).

На первом месте по частоте встречаемости среди немиксо-матозных доброкачественных опухолей сердца стоят рабдомиомы. По мнению большинства авторов, рабдомиомы составляют около 10—15% от всех первичных новообразований сердца. Чаще наблюдаются у детей во младенческом и раннем детском возрасте, что составляет 85 % от всех рабдомиом (Castañeda A. R., 1968 г.; Poole G. V. et al., 1984 г.).

По мнению Б. В. Петровского (1989 г.), хирургия больных с первичными немиксоматозными опухолями изучена менее детально, чем, например, с такими распространенными неоплазмами, как миксо-мы. Однако к настоящему времени в мировой литературе появляется все больше сообщений об успешных хирургических вмешательствах почти при всех их разновидностях.

Особого внимания заслуживают хирургические операции при доброкачественных неоплазмах с интрамиокардиальным характером роста, что обусловливает значительные сложности оперативной техники, проблему выбора оптимального объема операции при одновременном требовании максимального сохранения клапанного аппарата, коронарных сосудов, проводящих путей и сократительного миокарда.

Хирургическому лечению подвергаются лишь больные, у которых значительно выражены признаки обструкции кровотоку и сердечной недостаточности, и оперативное вмешательство должно быть произведено у пациентов с внутрнполостными неоплазмами как можно быстрее, без промедления после постановки правильного диагноза.

Выжидательная хирургическая тактика в отношении первичных немиксоматозных опухолей сердца оправдана при отсутствии нарушений внутрисердечной и общей гемодинамики, а также нарушения ритма сердечной деятельности.

Хирургическая тактика зависит от величины опухоли, ее локализации, подвижности, степени вовлеченности в патологический процесс клапанного аппарата и отношения новообразования непосредственно к миокарду.

Распространение неоплазмы по всему миокарду, что чаще наблюдается при рабдомиомах, невриномах, нейрофибромах, а также тератомах, разрушает все надежды кардиохирургов в выборе радикального метода лечения. В большинстве случаев интрамуральной опухоли полное удаление новообразования практически невозможно, но иссечение обструктивной части неоплазмы представляет собой чрезвычайно важную процед\ ру для жизни пациента.

В нашем Центре под наблюдением находилось 36 больных с доброкачественными нсмиксоматозиыми опухолями сердца различной локализации, из которых 28 пациентам в условиях искусственного кровообращения были произведены оперативные вмешательства. Опера-бельность высокая и составила - 77.7 %.

В таблице 6. представлено распределение оперированных немиксоматозных доброкачественных опухолей в различных полостях сердца, из которой видно, что на первом месте по встречаемости стоят рабдомиомы — 12 случаев (42.9 %). Далее следуют фибромиомы предсердий — 4 случая (14.3 %) и по 2 случая (7.2 %) ангиофибром правого желу дочка и папиллярных фиброэластом в левых отделах; остальные же редкие новообразования (тератома, липома, мезенхимома, невринома, нейрофиброма, гломусангиомиома, лимфоангиоэндотелиома и ангио-лсГкмггош) представлены единичными наблюдениям». В правых отделах сердца было отмечено 20 опухолей (по 10 неоплазм в ПЖ и в ПГ1 ), что составило 71.4 % всех немиксоматозных новообразований, а в ле-

вых отделах — всего 8 случаев (6 — в ЛЖ и 2 — в ЛИ).

Колебания возраста больных составили от 2 дней до 52 лет (средний возраст — 10,62 + 0,21 лет). Мужчин было 21 (58,3 %) , а женщин —- 15 (41,6 %). 18 пациентов (64,2 %) с внутриполостньши опухолями были отнесены ко II функциональному классу по NYHA. Все 10 пациентов (35,8 %) с интрамиокардиальными опухолями имели выраженные симптомы застойной сердечной недостаточности, нарушения ритма сердечной деятельности, нарушения внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости и отнесены к IV ФК. Большинство больных были обследованы в обязательном порядке такими методами дифференциальной диагностики как : трансэзофагеальная ЭхоКГ, спиральная KT или электронно-лучевая KT и МРТ.

Интрамуральные опухоли, в большинстве случаев, представленные рабдомиомами (кордомиомами), по своему клиническому течению и обширности поражения миокарда можно признать в настоящее время неоперабельными.

Частично резецированные интрамиокардиальные опухоли имеют также плохой прогноз вследствие развития тяжелых форм нарушения ритма сердечной деятельности, острой сердечной недостаточности и внезапной смерти. Перспективу для данного тяжелого контингента больных можно видеть лишь в операциях кардиомиопластики и трансплантации сердца (Dein J. R., Frist W. Н. et al„ 1987 г.).

В предсердиях, особенно в левом, рабдомиомы встречаются в исключительно редких случаях. В нашем материале имеются наблюдения 2-х случаев рабдомиом в стенке ПП, причем следует отмстить, что оба пациента были удачно прооперированы. В первом наблюдении у новорожденного мальчика, 6 месяцев было выявлено методом ТЭ Эхо Г интрамиокардиальное новообразование в стенке ПП, размером 3x2 см.

Спустя сутки после постановки диагноза проведена успешная радикальная операция иссечения кордомиомы со стенкой ПП и замены ее дакроновой заплатой (хирург - д.м.н. Ильин В. Н.).

Во втором случае опухоль, размером 4x3 см, была случайно выявлена на операции у девушки, 15 лет с предварительным диагнозом: эктопическая предсердная тахикардия, нестабильное трепетание предсердий, частые предсердные эксграсисголии. У этой больной, помимо удаления рабдомиомы, была проведена также и плановая опе-

рация криодеструкции аритмогенных очагов в условиях гипотер-мичсского ИК и фармакохолодовой кардиоплсгии. Послс радикального иссечения новообразования произведена пластика боковой стенки ПП заплатой из кссноперикарда (хирург - акад. Боксрия Л. А.).

В этом слу чае следует отмстить, что рабдомиома ПП могла служить основных! источником нарушения ритма сердечной деятельности у больной, подтверждающаяся фактом отсутствия нарушений ритма в отдаленном периоде в течение 3-х лет после операции.

Таблица 6.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НЕМИКСОМАТОЗНЫЕ ОПУХОЛИ СЕРДЦА

ПАТОЛОГИЯ ПП ПЖ ЛП ЛЖ Число больных

Абс. %

Рабдомиома 3 5 1 3 12 42,9

Фибромиома 3 1 4 14,3

Ангиофиброма 2 2 7.2

Папиллярная 2 2 7.2

фиброэластома

Нейрофиброма I 1 3.6

Нсвринома 1 1 3,6

Мезенхимома 1 1 3,6

Тератома 1 1 3,6

Гломусангиомиома 1 1 3.6

Липома 1 1 3,6

Ангиолейомиома 1 1 3,6

Лимфоангиоэндо- 1 1 3.6

телиома

ИТОГО: 10 10 2 6 28 100%

Необходимо отметить, что госпитальная летальность при немиксоматозных опухолях высокая и составляет 25,0 % , в основном, в случаях с рабдомиомами, что объясняется обширностью поражения миокарда сердца и тяжелым клиническим течением заболевания у больных с этой тяжелой патологией.

Больные с внутриполостными опухолями (8 случаев) перенесли операции удовлетворительно с хорошими непосредственными и отдаленными результатами. Интрамуральные опухоли по своему клиническому течению и обширности поражения миокарда в большинстве случаев признаются неоперабельными и в то же время перспективу для данной группы пациентов можно видеть в пересадке сердца.

Прогноз пациентов с рабдомиомами, к сожалению, весьма очень плохой: более 70 % больных умирают после выполнения радикального хирургического вмешательства от острой сердечной недостаточности и нарушения ритма, которые развиваются вследствие исходной тяжести и травматичности оперативного вмешательства.

Однако, 4 успешные операции, проведенные в нашем Центре при рабдомиомах сердца, в какой-то степени могут опровергнуть это высказывание: 2 удачные операции удаления рабдомиом в ПП вместе со стенкой предсердия с последующей пластикой дефекта заплатой из ксеноперикарда; 2 успешных оперативных вмешательства при рабдомиомах ЛЖ с частичным иссечением новообразования для высвобождения обструкции выходного тракта левого желудочка.

В первых двух случаях удалось полностью удалить новообразование из стенки предсердий, что совсем не отразилось на внутрисер-дечной гемодинамике и в дальнейшем не возникали нарушения ритма сердечной деятельности. В последних двух случаях проведенные частичные резекции обструктивной части рабдомиом также являются эффективными паллиативными операциями для создания адекватной и стабильной внутрисердечной гемодинамики.

Хирургические вмешательства при рабдомиомах сердца в настоящее время продолжают развиваться, о чем свидетельствуют удачные операции по методу Fönten при гигантских нерезектабельных рабдомиомах ПЖ для изоляции опухоли и создания обходного пути.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ СЕРДЦА

Хирургическое лечение злокачественных новообразований сердца относится к малоизученному разделу кардиохирургии.

Наш Центр располагает клиническим опытом наблюдений 31 больного с различными видами и локализацией злокачественных новообразований сердца, что составило 8,3 % от общего количества наблюдаемых пациентов с сердечными опухолями. 24 пациента со злокачественными неоплазмами были прооперированы, причем опера-бельность довольно высокая — 77.4 %. Госпитальная летальность также высокая — 22,7 %.

Из таблицы 7. видно, что на первом месте по встречаемости стоят фибромиксосаркомы (син.: фибросаркома, миксосаркома) и составляют 6 случаев (19,3 %); далее следуют ангиосаркомы (син.: ангио-эндотелиальная саркома) и рабдомиосаркомы (син.: эмбриональная ра-бдосаркома, миосаркома) по 5 наблюдений соответственно (по 16,1 %); по 3 случая (по 9,7 %) приходятся на лейомиосаркомы и лимфосаркомы; на нейросаркомы, липосаркомы (син.: липомиксосаркома) и злокачественные мезотелиомы — по 2 наблюдения соответственно (по 6,5 %); самые редкие виды - злокачественная фиброзная гистиоцитома. мезен-химальная хондросаркома и почечноклеточный рак - по 1 случаю соответственно (по 3,2 %).

Злокачественные новообразования в правых отделах сердца были представлены в 22 случаях (70.9 %). а в левых отделах было отмечено всего лишь 9 наблюдений (29.1 %).

Колебания возраста наших пациентов составили от 22 до 67 лет. Средний возраст - 42.5 лет ±0,1. Соотношение мужчин и женщин было 2:1. Больные с первичными и вторичными злокачественными новообразованиями сердца составляют наиболее тяжелую группу пациентов, которые характеризу ются быстрым у худшением гемодинамики и общего состояния.

Подавляющее большинство пациентов (24 человека , т.е. 77,5 %) поступили в клинику с выраженными симптомами застойной сердечной недостаточности и были отнесены к IV функциональному классу, согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (ЭДУНА).

Клинический опыт нашего Центра показал, что основное число больных со злокачественными поражениями сердца имеют выраженную

степень недостаточности кровообращения по общепринятой классификации Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко: НК—П-Б (18 больных, т.е, 58,1 %) и НК— III (5 пациентов, т.е. 16,1 %).

Клиническая картина характеризуется неожиданным появлением определенных симптомов с быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью и увеличением размеров сердца, гемоперикардом, болями в грудной клетке, аритмиями и внезапной смертью.

Для первичных злокачественных новообразований сердца наиболее характерными признаками являются:

1.— общая реакция организма на опухоль, проявляющаяся быстрой и значительной потерей веса пациента, общей слабостью и быстрой утомляемостью;

2.— быстрое развитие сердечной недостаточности, несмотря на проводимую кардиальную терапию;

3.— лихорадка, развивающаяся без видимых причин и непод дающаяся лечению антибиотиков;

4.— высокая СОЭ;

5.— анемия.

При злокачественных новообразованиях небольших размеров, механический фактор обструкции атриовентрикулярных отверстий и выходных трактов желудочков отсутствует, а недостаточность кровообращения чаще обусловлена интоксикацией организма больного.

Декомпенсация кровообращения может быть обусловлена частичным замещением контрактильного миокарда опухолевой тканью или хронической тампонадой. В этих случаях с уверенностью можно говорить о злокачественном росте, особенно, если при пункции сердечной сорочки получено геморрагическое содержимое и определяется наличие атипичных клеток в пунктате. По данным авторов, гемоперикард наблюдается в 30—50 % всех случаев злокачественных неоплазм сердца (Петровский Б. В., 1988 г.; Bloor С. М, O'Rourke R. А. et al., 1984 г.).

Наиболее характерным клиническим проявлением злокачественного поражения сердца было быстрое развитие застойной сердечной недостаточности у больных с данной патологией, проявляющееся в виде одышки, цианоза, кашля с кровохарканием, недостаточности по большому кругу кровообращения. Развитие сердечной недостаточности у таких пациентов было обусловлено, в основном, за счет накопления

жидкости в околосердечной сумке и сдавлением сердечных камер.

По данным литературы, выпот в перикарде при злокачественных новообразованиях встречается в 60 -70 % случаев, тогда как при миксомах сердпа—2-3 % (Гсрке А. А.. 1953 г.; \VengcrN. К.. 1978 г.); у наших пациентов этот признак отмечался в 19 случаях (61.2 %).

Олышка у больных при злокачественных поражениях сердца в ряде случаев обусловлена накоплением жидкости в полости перикарда и сдавливанием сердца: у наших пациентов она встречалась в 26 слу чаях (83.8 %).

Кровохарканье более часто встречается при злокачественных неоплазмах сердца, чем при миксомах или других немиксоматозных доброкачественных опухолях. 12 паших пациентов (38,7 %) имели в анамнезе этот симптом. Однако его нельзя отнести к характерному признает заболевания, ибо кровохарканье может встречаться при любой сердечной патологии с легочной гипертензией.

При злокачественных опухолях боли в сердце беспокоят большую часть больных, имеют постоянный характер и не купируются нитратами; часто боли могут иррадировать в спину или руку. Можно предположить, что природа кардиалгии связана с поражением миокарда злокачественной опухолью. У наших больных в 25 случаях (80,6 %) отмечались боли такою характера. При дифференциальной диагностике сердечных опухолей присутствие болевого симптома у пациентов, без иррадиации, исчезающей при перемене положения тела, дает основание предположить доброкачественную природу опухоли.

Таким образом. кщздиалгия_— весьма неспецифический симптом. но если он возникает у онкологического больного и носит длительный и выраженный характер, то это может служить признаком распространения заболевания на сердце и указывать на злокачественный характер роста (Петровский Б. В.. Нсчаенко М. А.. 1992).

(Хпюрочные сооояния. связанные с обструкцией сердечных клапанов, чаще встречающиеся у больных с большими и подвижными миксомами на ножках, также не характерны для неподвижных злокачественных новообразований. Всего 4 больных (12,9 %) отмечали этот клинический признак.

Злокачественное заболевание сердца может сопровождаться общей реакцией организма на опухоль, и ему могут сопутствовать лихо-

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ СЕРДЦА

ПАТОЛОГИЯ Правые Левые Число больных

отделы отделы

Абс. %

Фибромиксосаркома 4 2 6 19,3

Рабдомиосаркома 4 1 5 16,1

Ангиосаркома 3 2 5 16,1

Лейомиосаркома 2 1 3 9,7

Лимфосаркома 3 - 3 9,7

Нейросаркома 2 - 2 6,5

Липосаркома 1 1 2 6,5

Злокач. мезотелиома 2 - 2 6,5

Злокач. гистиоцигома - 1 1 3,2

Мезенхим, хондросаркома 1 1 3,2

Почечноклеточный рак 1 - 1 3,2

ИТОГО: 22 9 31 100%

(70,9%) (29,1%)

Количество оперированных больных - 24 б-х Операбельность - 77,4 % ; госпитальная летальность - 22,7 %

радка, высокое СОЭ, снижение массы тела, анемия, изменения состава белков сыворотки крови.

Паранеопластический синдром наблюдается при опухолевых процессах любой локализации и генеза, но при подозрении на первичную

злокачественную опухоль его значение возрастает, так как он встречается примерно в 90% случаев и нередко является единственным клиническим проявлением в начальных стадиях заболевания. Паранео-пластический синдром включает в себя: субфебрильную лихорадку, аритмии, миалгии, гемолитические анемии, диспротеинемии, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. гипер-глобулинемии. полицитсмии. положительные реакции на С-реактивный белок, повышенное содержание в крови фибриногена и другое.

Анализ наших данных показал, что положительный С-реактивный белок (СРБ) имеет место при всех видах опухолей сердца, но при злокачественных новообразованиях встречается практически в 100% случаев н уровень его значительно выше, чем у больных с миксомами и другими доброкачественными опухолями, В наших наблюдениях у всех 31 пациентов активность СРБ была (+++) и (++++). Высокая степень титров СРБ может быть важным лабораторным показателем, способствующим дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей сердца ( таблица 8.).

Анемия является характерным признаком злокачественного поражения сердца; в наших наблюдениях понижение гемоглобина крови было отмечено у 29 пациентов (93.5 %). Анемия также может служить важным клиническим показателем в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей сердца.

По нашим данным, у 21 пациента (67.7 %) заболевание протекало под маской подострого бактериального эндокардита и характеризовалось повышением температуры тела больного, потливостью, общей слабостью, ускорением СОЭ. лейкоцитозом. Лихорадка у больных появлялась внезапно и не купировалась медикаментозно (противовоспалительные препараты, антибиотики и др.).

В таблице 8. обращает на себя внимание повышенная активность трансаминаз крови, что является наиболее характерным для злокачественных новообразований. В нашем материале высокую активность АЛТ выявили у 25 больных (92,6 %); ACT было повышено у 22 пациентов (81,5 %). Понижение содержания в крови общего белка у 23 больных (85.2 %) также является характерным биохимическим показателем для злокачественного поражения сердца.

Таким образом, среди клинико-биохимических показателей.

Клшшко-биохимические показатели крови больных со злокачественными новообразованиями сердца

Показатель

Количество больных

Абс. %

1. Анемия (низкие показатели

гемоглобина крови), г/л

2. Лейкоцитоз (повышение Ьх10®/л)

3. Скорость оседания эритроцитов

(СОЭ), мм/час до 10 11—20 21—30 31—40 41—50 более 50

4. Удлиненное время свертывания крови, начало- и конец- (мин)

5. Показатели сыворотки крови:

- положительная проба СРБ:

++

6.

++++

- фибриноген свыше 400 мг/%

- фибриноген «В» (отр.)

- трансаминазы крови:

ACT АЛТ ЛДГ

Низкий общий белок крови (менее 7 г/%)

29 21

1 3 6 10

5

6

21

21 10 17 14

25

26 13

26

93,5 67,7

3,2 9,7 19,4

32.3 16,1

19.4

67,7

67.7 32,3

54.8 45,2

80,6

83.8

41.9

83,8

наряду с повышенными значениями СРБ и анемии, высокие цифры АЛТ и ACT и низкое содержание общего белка крови могут быть важными лабораторньши показателями, способствующими дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей сердца.

ЭЛКТ, CK Т и МРТ наиболее точно определяют место локализации неоплазмы, зоны поражения сердца опухолью, её распространение в соседние органы, отдаленное метастазирование и ре-цидивирование. При выявлении экссудативного перикардита у больных в сочетании с характерными признаками сердечных новообразований, определяемых при ЭЛКТ, CK Т и МРТ, можно с большей уверенностью указать на злокачественный рост неоплазмы. Однако, метод МРТ более точно, чем ЭЛКТ или CK Т. способен определить границы распространения новообразования, указать на более реальные размеры опухоли, а также по гомогенности ткани специалисты MOiyr высказать предположение о гистологической структуре образования (Raffa Н., Mimisch L. et al., 1991).

Особо следует подчеркнуть, что у 8 пациентов из всех обследованных больных были потверждены злокачественные новообразования благодаря методике TURTEST,- что является, несомненно, большим успехом применения данного биохимического метода.

С увеличением количества операций, улучшением тактики и техники радикального иссечения новообразований, уменьшилась почти в 3 раза госпитальная летальность. Основная причина госпитальной летальности состоит в острой сердечной недостаточности при злокачественных новообразованиях и сложных нарушениях ритма сердечной деятельности при интрамуральных опу холях сердца.

Средняя продолжительность жизни больных после удаления злокачественных новообразований составила 16-18 месяцев, несмотря на проводимые курсы химио- и радиотерапии, а один больной после удаления лейомиосаркомы ПП прожил более 3-х лет. что является, несомненно, успехом . Причинами отдаленной летальности больных при злокачественных новообразованиях сердца было рецидивирование и отдаленное метастазирование.

В настоящее время при злокачественных неоплазмах сердца выполняются лишь паллиативные операции, устраняющие обструкцию кровотоку. Дальнейшие успехи в области хирургического лечения

злокачественных новообразований, несомненно, будут зависеть от более

раннего выявления этой тяжелой патологии, определения показаний и

противопоказаний к операции, эффективности химио- и радиотерапии .

ВЫВОДЫ

1. Среди первичных новообразований сердца наиболее часто встречаются миксомы (65-70 %), диагностика которых в настоящее время не представляет особых трудностей ;

2. В дифференциальной диагностике первичных новообразований сердца и определении показаний к оперативному вмешательству решающая роль принадлежит: двухмерной эхокардиографии, электронно-лучевой и спиральной компьютерным томографиям, а также магнитно-резонансной томографии. Благодаря этим методам диагностики с высокой точностью определяется локализация новообразований, их распространенность, рецидивирование, а также ближнее и отдаленное метастазирование;

3. При установлении диагноза миксомы показана неотложная операция в условиях искусственного кровообращения. При подозрении на не-миксоматозное доброкачественное или злокачественное новообразования необходимо дополнительное обследование пациентов с использованием современных методов дифференциальной диагностики с целью выявления обширности поражения миокарда опухолью, а также наличия метастазирования;

4. Срочность хирургического вмешательства внутриполостных новообразований как в левых, так и в правых отделах сердца обусловлена опасностью внезапной смерти больного, вследствие тромбоэмболии коронарных сосудов или легочной артерии, а также обтурации атрио-вентрикулярных отверстий.

5. Рецидивирование новообразований сердца зависит от адекватно проведенной радикальной операции. В понятие радикальности вкладывается смысл не только иссечения опухоли с подлежащими тканями, но и коррекции клапанной патологии ;

6. Хирургическое лечение миксом сопровождается низкой госпитальной летальностью - 3,2 %, а также стабильностью хороших отдаленных

результатов - 89,3 % . Выживаемость больных при миксомах к 20 годам после операции составляет - 82,6 % ;

7. Прогноз операций при немиксоматозных доброкачественных опухолях сердца зависит от объёма резекции, что чаще удастся у пациентов с внутриполостными неоплазмами. Интрамуральныс неоплазмы имс-ют плохой прогноз вследствие развития тяжелых форм нарушений ритма сердечной деятельности и внезапной смерти ;

8. Опыт хирургического лечения злокачественных новообразований сердца показал, что прогноз операций зависит от полноты резекции опухоли, отсутствия метастазирования и рсцидивирования. а также от эффективности курсов химио- и радиотерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения категории и вида опухоли, злокачественности, псевдоопухолей, а также вторичных новообразований сердца рекомендуем использовать в клиниках и учебных медицинских заведениях клинико-анатомическую классификацию новообразований сердца, разработанную в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН ;

2. В дифференциальной диагностике первичных новообразований сердца наиболее информативная роль принадлежит комплексному метод) обследования, включающему двухмерную эхокардиографию, в том числе и трансэзофагеальную, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, позволяющих достоверно определить локализацию опухоли, ее распространенность и выявить отдаленное метастазированис;

3. Для определения в дооперационном периоде злокачественности новообразования рекоменду ется всем больным проводить ТЬТГГЕЯТ -новый биохимический метод иммунологического распознавания антигенов клеток злокачественных неоплазм в крови пациентов ;

4. При установлении клиническою диагноза внутриполостной опухоли сердца необходимо максимальное сокращение предоперационной подготовки больных, тем самым приблизив оперативное лечение в связи с опасностью внезапной смерти, обусловленной тромбоэмболией коронарных сосудов и тромбоэмболией легочной артерии, а

также обтурацией атрио-вентрикулярных отверстий;

5. При удалении внутриполостных новообразований, имеющих типичное место прикрепления, необходимо в обязательном порядке проводить иссечение ножки опухоли с участком межпредсердной перегородки с последующим ушиванием дефекта, тем самым придерживаясь основного принципа при операцииях с опухолями сердца -принципа радикальности во избежании в последующем рецидиви-рования неоплазм;

6. При деструктивных изменениях атрио-вентрикулярных клапанов сердца с вовлечением их в опухолевый процесс рекомендуется протезирование клапанов. Пластические коррекции клапанной патологии при опухолях сердца рекомендуется проводить при относительной недостаточности клапанов - II-III степени ;

7. Для предупреждения интраоперационных эмболий фрагментами опухоли рекомендуется :

- не проводить пальцевой ревизии полостей сердца;

- канюляцию полых вен и аорты выполнять атравматично;

- удаление опухоли должно производиться единым блоком ;

- после удаления новообразования необходимо проводить в обязательном порядке промывание полостей сердца ;

8. Больным с немиксоматозными доброкачественными новообразованиями сердца, имеющих плохой прогноз в связи с тяжелой клиникой и обширностью интрамурального поражения миокарда опухолью, рекомендовано проводить альтернативные методы кардиохирурги-ческих вмешательств (кардиомиопластика, пересадка сердца и др.) ;

9. Пациентам со злокачественными новообразованиями сердца в послеоперационном периоде, лишь в случае гистологического подтверждения злокачественности неоплазм, рекомендуется в обязательном порядке проводить курсы химио- и радиотерапевтического лечения ;

10. Всем больным, перенесшим операцию удаления новообразования сердца, рекомендуется регулярное наблюдение в клинике с обязательным контрольным эхокардиографическим обследованием в сроки : 1/2 года, 1 год и 3 года после операции.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИИ

1. Особенности хирургического лечения злокачественных опухолей правых отделов сердца // В кн.: «Материалы конференции молодых \ченых и специалистов».-М.-199.1.-С. 46-47. ( Кавсадзе В.Э.. Косач Г.А.. Ахадов Т.А.. Шемакина М.Л.. Кожокарь А Н. ).

2. Хирургическое лечение миксом правых отделов сердца // Там же .-С.48. ( Кавсадзс В.Э., Косач Г.А., Ахадов Т.Д.. Шемакина М.Л., Кожокарь А.Н.).

3. Хирургическое лечение опухолей левых отделов сердца // Там же ,-С.50. ( Кожокарь А.Н.. Кавсадзс В.Э. ).

4. Трансэзофагеальная ЭхоКГ как метод контроля за адекватностью коррекции митральной недостаточности при опухолях в левых отделах сердца // Там же С. 64-65. ( Шемакина М.Л., Кожокарь А.Н., Кавсадзе В.Э.).

5. Патоморфология опухолей сердца (операционный материал, 168 наблюдений) // В сб.: Материалы II научной конференции ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Украины,- Киев.-1994,- С.38-39.

( Голосовская М.А.. Косач Г. А.. Кавсадзе В.Э. ).

6. Хирургическое лечение первичных опухолей сердца // Там же .-С.68. ( Кавсадзе В.Э.. Голосовская М.А.. Соболева H.H. ).

7. Хирургическое лечение первичных новообразований сердца // В кн.: Республиканская конференция Новосибирского кардиологического общества.-Сборник тезисов, - г. Новосибирск .- 1995,- С.67-68. ( Кавсадзе В.Э.. Голосовская М.А.. Шемакина М.Л. ).

8. Первичные новообразования сердца (диагностика и результаты хирургического лечения) // В сб.: Материалы научной конференции молодых ученых, посвященное 50-летию Института хирургии им. А.Н. Вишневского РАМН,- Сборник статей,- Москва.-1995,- С.57-58. ( Кавсадзе В.Э., Голосовская М.А., Шемакина М.Л.).

9. «Клиника, диагностика и хирургическое лечение больных с опухолями сердца». Методические рекомендации. - Москва. - 1996 г. -23 стр. ( Кавсадзс В.Э.. Цукерман Г.И.. Боксрия Л.А. ).

10. Первичные новообразования сердца. // Тезисы докладов Республ. На-\чно-практической конференции: «Вахидовские чтения- актуальные

вопросы реконструктивно-восстан.хирургии»,.Ташкент,- 1996,- С. 61-( Кавсадзе В.Э., Голосовская М.А., Соболева H.H., Караматов А.Ш., Самиев A.C. ).

11. Патология клапанов сердца, обусловленная опухолевым поражением. // Тесисы докладов международной научной конференции по сердечно-сосудистой хирургии.- Архангельск.-1996,- С. 31-32. ( Кавсадзе

В.Э., Голосовская М.А., Муратов P.M. ).

12. Опыт хирургического лечения опухолей сердца // В сб : «Тезисы

докладов и сообщений III съезда сердечно-сосудистых хирургов. 17-20 декабря 1996 года» Москва,- 1996 .- С. 155. ( Кавсадзе В.Э.,

Малашенков А.И., Голосовская М.А., Соболева H.H. , Цукерман

Г.И. ).

13. Клиничекий опыт хирургического лечения опухолей сердца за 35 лет // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия .- № 2 .- 1997,- С. 50.- Материалы Первой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.-1997., Москва. ( Цукерман Г.И., Малашенков А.И., Кавсадзе В.Э., Голосовская М.А., Соболева H.H., Гогичаишвшш И.К. ).

14. Опыт хирургического лечения миксом сердца // Там же , -С. 172173. ( Гошчаишвили И.К., Кавсадзе В.Э. ).

15. Хирургическое лечение злокачественных новообразований сердца // Там же, - С. 173. ( Гогичаишвшш И.К., Кавсадзе В.Э. ).

16. Особенности хирургического лечения доброкачественных немик-

соматозных опухолей сердца // Там же, - С. 173-174. ( Гогичаи-

швили И.К., Кавсадзе В.Э. ).

17. Тактика хирургического лечения первичных новообразований сердца // Там же , - С. 215. ( Гогичаишвшш И.К., Кавсадзе В.Э. ).

18. Пластические операции на клапанах сердца при первичных сердечных новообразованиях // Грудная и сердечно-сосудистая хирур-гия.-№ 5- 1997.- С. 44. Международный Симпозиум : «Реконструктивные операции на клапанах сердца» ( Малашенков А.И., Кавсадзе В.Э., Голосовская М.А., Гогичаишвшш И.К., Соболева H.H. ).

19.Хирургическое лечение опухолей сердца у детей и подростков // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия,- № 5,- 1997,- С. 54. ( Гогичаишвили И.К., Кавсадзе В.Э.).

20.Особенности хиру ргического лечения первичных новообразований сердца у детей // В кн.: Тезисы докладов и сообщений. Вторая ежегодная сессия НЦ ССХ им. А Н. Бакулева РАМН,- Москва.-1998,-

С.121, ( Гогичаишвили И.К., Кавсадзе В.Э.).

21 Клинический опыт и особенности хирургического лечения больных с новообразованиями сердца.// В кн.: Тезисы докладов и сообщений. Третья ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, г. Москва.-1999,- С. 18. (Кавсадзе В.Э., Макаренко В.Н., Гогичаишвили И.К., Голоеовекая М.А., Соболева H.H., Ичосимова М.Г. ).

22.«Опухоли сердца (клиника, диагностика и результаты хирургического лечения)». Монография. Издательство НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН - Москва..- 1999 268 стр. (Цукерман Г.И., Малашснков А.И.. Кавсадзе В.Э. ).

23. Эктопическая наджелудочковая тахикардия, обусловленная рабдо-миомой правого предсердия // Кардиология,- том 39,- № 6.-1999,-С. 82-85. (Бокерия Л.А., Серов P.A., Голоеовекая М.А., Чернышева С.Г., Кавсадзе В.Э.. Ольшанский М.С. ).

24. Опухоли и дисплазии миокарда у детей как причина развития жиз-неугрожающих сердечных аритмий.// В кн.: Тезисы докладов 2-го съезда Международного Союза Ассоциаций Патологоанатомов.-Москва,- 1999,- С. 279-281. ( Серов P.A.. Кавсадзе В.Э.. Гогичаишвили И.К.. Голоеовекая М.А., Артюхина Т.В.. Бокерия Л. А. ).

25. Диагностические и хирургические аспекты первичных доброкачественных новообразований сердца у детей и подростков.// В сб. : Тезисы докладов и сообщений. Пятый Вссросссйский съезд сердечно-сосудистых хирургов.- Новосибирск,-1999,- С.ЗО.

(Бокерия Л.А., Цукерман Г.И., Малашенков А.И., Ильин В.Н., Кавсадзе В.Э., Гогичаишвили И.К., Макаренко В.Н., Голоеовекая М. А., Изосимова М.Г.).

26. Первичные новообразования сердца : диагностика и результаты хирургического лечения // Анналы хирургии,- № 6,- 1999.- С. 28-35.

( Бокерия Л. А., Цукерман Г.И., Малашенков А.И., Кавсадзе В.Э.,

Макаренко В.Н., Голосовская М.А., Гогичаишвили И.К., Гришаева

О.М. ).

27. Опыт клинических наблюдений и хирургического лечения опухолей сердца у детей. // В сб.: Тезисы докладов и сообщений. Четвертая ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - Москва.-

2000.-С.-28. ( Кавсадзе В.Э., Серов P.A., Гогичаишвили И.К. ).

28. Клинический опыт хирургического лечения опухолей сердца. В книге VI -ой симпозиум : « Современные методы инструментальной диагностики. Диагностические и лечебные аспекты кардионколо-гии ».- Москва .-2000,- Научно-практическое издание,- М,- 2000,-

С. 32-42.( Бокерия Л.А., Цукерман Г.И., Малашенков А.И., Кавсадзе В.Э.,Серов P.A., Макаренко В.Н., Гогичаишвили И.К., Голосовская МА, Соболева H.H.).

29. Особенности диагностики и хирургического лечения первичных новообразований сердца у детей и подростков. // Там же , - С. 42-52. (Малашенков А.И., Кавсадзе В.Э., Серов P.A., Макаренко В.Н.,Гогичаишвили И.К., Соболева H.H.).

30. Сравнительная оценка и особенности хирургического лечения первичных новообразований сердца у взрослых пациентов и больных детского возраста. // В кн.: Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН : «Сердечно-сосудистые заболевания»- № 2,- 2000.- VI Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов.-Москва.-2000,- С,-(Цукерман Г.И., Малашенков А.И., Кавсадзе В.Э., Гогичаишвили И.К., Макаренко В.Н., Серов P.A., Голосовская М.А., Соболева

H.H., Ильина В.Е.).

31. Успешное хирургическое лечение фибромы правого желудочка у ребенка И Грудная и сердечно-сосудистая хирургия,- №4.-2001 г.-С. 6465. ( Бокерия Л. А., Кавсадзе В.Э., Федоров Г.Г., Гогичаишвили И.К.,

Голосовская М.А.. Чсбан В Н.. Синицын В.Е. ). Я. Первичные новообразования сердца у детей и подростков. // Принята в печать в жу рнал « Грудная и сердечно-сосу дистая хирургия » на

2001 т. ( Бокерия Л.А., Цукерман Г.И., Подзолков В.П.. Иваницкий

А.В.. Малашенков А.И.. Ильин В.Н.. Кавсадзе В.Э., Готичаишвшш

И.К., Серов Р.А., Макаренко В.Н. ).

3. Рабдомиомът сердца при туберозном склерозе и аритмиях у пациентов детского возраста. // В кн.: Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. «Сердечно-сосудистые заболевания». Пятая ежегодная сессия НЦ ССХ с конференцией молодых ученых и специалистов.- Москва.-200 1.- С. 25. (Бокерия Л.А., Малашенков А.И., Скопин И.И.,

Кавсадзе В.Э., Ильин В.Н., Гогичаишвили И.К., Макаренко В.Н., Серов Р. А.).

4. Современные подходы в диагностике и хирургическом лечении новообразований сердца // Там же . - С. 26. ( Бокерия Л.А.. Цукерман Г.И.. Малашенков А.И.. Скошш И.И.. Кавсадзе В.Э.. Гогичаишвили

И.К. Серов Р.А.. Ильина В.Е. ).

5. 38-Year Experience of Surgical Treatment for Hear! Neoplasms in Children and Teenagers // J. «Cardiovascular Surgery».-2001,- № 6 .- P. 77. ( Bokcria L.A.. Scopin 1.1.. Malashcnkov А.1., Kavsndse V.E.. Gogicha-ishvili 1.К., Makarenko V.N., Serov R.A.).