Хирургическое лечение пациентов с отиатрической формой параганглиомы височной кости

Комаров, Михаил Владимирович

Диссертации по медицине → Болезни уха, горла и носа

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Хирургическое лечение пациентов с отиатрической формой параганглиомы височной кости

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Комаров, Михаил Владимирович Санкт-Петербург 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.03

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение пациентов с отиатрической формой параганглиомы височной кости

На правах рукописи

Комаров Михаил Владимирович

Хирургическое лечение пациентов с отиатрической формой параганглиомы височной кости

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

я 4 ОКТ 2012

Санкт-Петербург - 2012

005052588

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ФГБУ "СПб НИИ ЛОР" Минздравсоцразвития России) Научный руководитель:

доктор медицинских наук Аникин Игорь Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Вержбицкий Геннадий Вацлавич

кафедры оториноларингологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова

доктор медицинских наук, профессор Дискаленко Виталий Васильевич

кафедры оториноларингологии с клиникой ГБОУ ВПО СПбГМУ им. И.П. Павлова

Ведущая организация

Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская Академия имени С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Защита состоится 2012 года в часов

на заседании диссертационного совета Д 208.091.01 в ФГБУ "СПб НИИ ЛОР" Минздравсоцразвития России по адресу: 190013, г.Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ "СПб НИИ ЛОР" Минздравсоцразвития России

Автореферат размещен на сайге: http://vak.ed.gov.ru/ Автореферат разослан \2-G6VC 2012 г.

Учёный секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук

Дроздова МаришДладимировна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Параганглиома височной кости (далее ПВК) представляет собой высоко васкуляризированное, в большинстве случаев гистологически доброкачественное и генетически детерминированное (до 30%) новообразование, развивающееся из параганглионарной ткани. Агрессивный рост опухоли приводит к кондуктивной и сенсоневральной тугоухости, дисфункции ряда черепно-мозговых нервов, что ведет к снижению качества жизни (Timmers Н.С соавт., 2009; Brackmann D.E., Shelton С., Airiaga M.А., 2010). Частота встречаемости данной патологии составляет от 1:30000 до 1:300000, преимущественно болеют женщины в возрасте 40-50 лет (Cannon S.J., 1962; Baysal В.Е., 2002).

Диагностика и лечение ПВК отиатрической формы (ОФ), которая соответствует классам А и В по классификации U. Fisch и D. Mattox (1998) (распространение опухоли только в пределах среднего уха), сопряжены с определенными сложностями, обусловленными редкостью этого заболевания, несовершенством диагностического алгоритма и особенностями кровоснабжения и локализации опухоли (Jackler R.K., Brackmann D.E., 2000).

В отечественной и зарубежной литературе достаточно полно описана клиническая и морфологическая каргина ОФ ПВК, но, в то же время, аспекты предоперационной подготовки, органосохраняющего хирургического лечения ОФ ПВК, качества жизни пациентов с данным заболеванием остаются малоизученными (Вайшенкер П.Г., 1972; Gujrathi C.S., Donald P.J., 2005). Так же до настоящего времени остаются недостаточно освещенными вопросы реконструкции звукопроводящей системы среднего уха после удаления ОФ ПВК. Спорным остаётся вопрос о целесообразности выполнения предоперационной эмболизации сосудов, питающих опухоль, у пациентов с ОФ ПВК (Jackler R.K., Brackmann D.E., 2005; Sarna M. с соавт., 2010).

Внедрение в лечебную практику микрохирургического оборудования, способов предоперационной ангиографии и эмболизации сосудов опухоли, с одной стороны, и низкий уровень качества жизни, сопряжённый с высоким процентом рецидивов у пациентов, которым опухоль удалялась посредством радикальной операции (традиционная методика удаления ОФ ПВК посредством выполнения радикальной операции

- РО, посредством повторной радикальной операции - реРО), с другой, определяют актуальность исследований, направленных на оптимизацию предоперационной подготовки и хирургического лечения больных ОФ ПВК.

Цель исследования - повышение эффективности хирургического лечения пациентов с отиатрической формой параганглиомы височной кости путём оптимизации предоперационной подготовки и разработки метода органосохраняющего удаления опухоли с восстановлением механизма звукопроведения среднего уха.

Задачи исследования:

1. Ретроспективно и проспективно проанализировать данные, относящиеся к предоперационной подготовке и хирургическому лечению пациентов с отиатрической формой параганглиомы височной кости в СПб НИИ ЛОР, и сравнить их с данными литературы.

2. Разработать алгоритм предоперационной подготовки пациентов с отиатрической формой параганглиомы височной кости, включающий как диагностический компонент - ядерно-магнитная резонансная томография, мультиспиральная компьютерная томография, каротидная ангиография, общеклиническое обследование, так и терапевтический компонент, заключающийся в эмболизации артериальных сосудов, питающих опухоль.

3. Разработать щадящую хирургическую методику удаления отиатрической формы параганглиомы височной кости.

4. Провести сравнительную оценку анатомических и функциональных результатов хирургического лечения больных с отиатрической формой параганглиомы височной кости в зависимости от применения различных методик.

5. Провести сравнительную оценку объема интраоперационной кровопотери в зависимости от применения различных оперативных методик и использования предоперационной эмболизации артериальных ветвей, питающих опухоль.

6. Провести оценку динамики качества жизни у пациентов после удаления отиатрической формы параганглиомы височной кости по различным методикам.

Научная новизна

Впервые доказана обоснованность проведения и определены особенности предоперационной каротпдной ангиографии с эмболизацией сосудов, питающих опухоль пациентам с ОФ ПВК.

Разработан новый способ удаления ОФ ПВК (Получено решение о выдаче патента «Способ удаления параганглиомы латерального основания черепа отиатриче-ской формы» по заявке- 2011120313/14 (030113), приоритет от 17.05.2011), позволяющий уменьшить объём интраоперационной кровопотери, восстановить механизм звукопередачи и снизить процент рецидивов опухоли.

Впервые выполнена оценка качества жизни пациентов с ОФ ПВК, позволившая установить, что качество жизни у пациентов, которым оперативное вмешательство было выполнено по разработанному способу выше чем у пациентов, прооперированных по традиционным методикам.

Практическая значимость

В результате внедрения нового способа удаления ПВК удалось не только снизить риск рецидива опухоли и получить отличные анатомические и функциональные результаты у большинства пациентов, но и улучшить качество жизни пациентов.

Разработан алгоритм предоперационной подготовки пациентов с ОФ ПВК, включающий ядерную магнитно-резонансную томографию (ЯМРТ) головы и шеи, мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) височных костей, общеклиническое обследованиеи ангиографию с последующей эмболизацией артериальных сосудов питающих опухоль.

Получены новые сведения о динамике качества жизни пациентов с ОФ ПВК, основанные на сравнении предоперационных и послеоперационных показателей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Предоперационная каротидная ангиография с последующей эндоваскулярной эмболизацией ветвей бассейна наружной сонной артерии, питающих ПВК, а так же

шгграоперационная каутеризация основного сосуда, питающего опухоль, в процессе ее удаления позволяют снизить интраоперационную кровопотерю.

2. Разработанный способ удаления ПВК позволяет достигнуть уровня социально-адекватного слуха у большинства пациентов в отдаленном послеоперационном периоде. и снизить частоту рецидива.

3. Разработанный способ удаления ОФ ПВК позволяет улучшить качество жизни пациентов в сравнении с традиционными способами оперативного вмешательства.

Личный вклад автора

Основные положения диссертационной работы разработаны на основеанализа историй болезни 46 больных с ОФ ПВК. 26 операций было выполнено при непосредственном участии автора. Весь представленный материал получен, обобщён и проанализирован диссертантом. Основные положения диссертации опубликованы в 10 печатных работах, в том числе 8 - в журналах, рецензируемых ВАК. Получено решение о выдаче патента по заявке 2011120313/14 (030113), в которой диссертант является соавтором.

Внедрение результатов исследования

Разработанный алгоритм предоперационной подготовки и способ щадящего удаления ОФ ПВК внедрены в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте уха, горла, носа и речи. Материалы диссертации используются в учебном процессе с врачами - курсантами циклов усовершенствования по оториноларингологии, аспирантами и клиническими ординаторами.

Апробация работы

дых ученых оториноларингологов (27-28 января 2011 г., г. Санкт-Петербург); на ХУШ-м съезде оториноларингологов России (26-28 апреля 2011 г., г. Санкт-Петербург); Российской научно-практической конференции оториноларингологов с международным участием (15-16 сентября 2011г., г. Оренбург); 59-й научно-практической конференции молодых ученых оториноларингологов (26-27 января 2012 г., г. Санкт-Петербург); Первом Петербургском форуме оториноларингологов России (16-18 апреля 2012 г., г. Санкт-Петербург).

Связь с планом научных исследований:

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздравсоцразвития РФ на 2012 год.

Структура н объём диссертации:

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 22 диаграммами и 45 рисунками. Указатель литературы содержит 27 отечественных и 108 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническое исследование охватывает 46 больных (40 женщин и 6 мужчин), которым было выполнено 50 оперативных вмешательств в клинике Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи с 1989 по 2012 г., заключавшихся в удалении ОФ ПВК (диагноз подтвержден патоморфологически). Средний возраст пациентов на момент оперативного вмешательства составил 50,9 лег.

Методы обследования больных.

На предоперационном этапе пациентам проводили общесоматическое обследование. При необходимости больных дополнительно консультировали невролог, ве-стибулолог, офтальмолог и нейрохирург. Пациентам проводили комплексное обследование ЛОР органов. При проведении отомикроекопии определяли наличие и оцени-

вали характеристики патологического образования в слуховом проходе или за барабанной перепонкой. У пациентов, которые ранее перенесли РО, оценивали объём тре-панационной полости и состояние её выстилки.

Аудиологическое обследование включало комплекс субъективных и объективных методов исследования слухового анализатора, в том числе акуметрию, исследование слуха камертонами, тональную пороговую аудиометриго в стандартном и расширенном диапазоне частот, тимпанометрию, а так жеопределение коротковолновых слуховых вызванных потенциалов при подозрении на глухоту со стороны пораженного уха.

Лучевое обследование в объеме МСКТ и ЯМРТ проводили на догоспитальном этапе и в отдалённом послеоперационном периоде.

Методика проведения предоперационной ангиографии и эмболизации.

На предоперационном этапе с 2009 года пациентам выполняли ангиографию бассейна наружной сонной артерии. При выявлении сосудистого пятна опухоли проводили эмболизацию ветвей, непосредственно питающих опухоль. Эти вмешательства были выполнены 19 пациентам (20 вмешательств) в возрасте от 33 до 64 лет (среднее 49,4 года) в отделении интервенциональной радиологии Ленинградской областной клинической больницы (при непосредственном участии проф. В.К.Рыжкова) путём чрезкожной катетеризации правой бедренной артерии. При ангиографии катетер проводили в наружную сонную артерию и использовали неионные рентгеноконтрастные вещества с концентрацией йода 300 мг/мл для определения артериальных сосудов, питающих опухоль. После завершения диагностического этапа, катетер проводили в расширенные сосуды опухоли или при их небольшом диаметре использовали микрокатетер. Для эмболизации частицы поливинилалкоголя размерами 150-500 мкм вводили непосредственно в основные артериальные ветви, питающие опухоль. При наличии множественных мелких источников кровоснабжения блокировали магистрали рассасывающимся материалом, а именно фрагментами коллагеновой гемостатической губки размером 1x1x2 мм. На заключительном этапе выполняли контрольную ангиографию и оценивали эффективность эмболизации, путём сравнения ангиограмм до и после эмболизаций.

Распределение пациентов по группам

На предоперационном этапе пациенты были объединены в группу I. На послеоперационном этапе все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от характера оперативного вмешательства. Группу II составили пациенты, которым выполнили операцию по разработанному способу (28 пациентов, 29 вмешательств), группу III составили пациенты, которым операцию выполняли по традиционным методикам (РО или реРО) (18 пациентов, 21 вмешательство).

Для анализа динамики звукопроведения по воздуху внутри группы I были выделена дополнительная группа пациентов - группа 1-1 включала в себя больных из группы I, которым ранее вмешательство не проводшось или проводились парциальные резекции (биопсии) без нарушения костной анатомии барабанно-сосцевидного комплекса. В число этой группы вошло 42 пациента.

Кроме этого, для проведения анализа различий в объеме интраоперационной кровопотери были созданы еще две дополнительные группы из общей группы I. В группу 1-э (груши I - эмболизация) вошли пациенты, которым на предоперационном этапе выполнялась каротидная ангиография, с последующей эмболизацией. В группу 1-бэ (группа I - без эмболизации) вошли остальные пациенты, то есть те, которым эмболизация не выполнялась.

Для оценки качества жизни были сформированы 3 группы:

В первую группу 1к (группа I качество жизни) вошли пациенты с параган-глиомой височной кости, опрошенные на предоперационном этапе. Группа 1к включала 17 пациентов (14 женщин и 3 мужчин) с ОФ ПВК. Однородность выборки пациентов по возрасту, ограниченный набор жалоб, отсутствие тяжелой неврологической симптоматики позволили включить в эту группу больных как с первичной опухолью, так и с рецидивом. Средний возраст составил 49,7 лет (от 33 до 64). Во вторую группу Нк (группа II качество жизни) были включены пациенты, интервьюированные в отдаленном послеоперационном периоде, которым был выполнен щадящий способ удаления параганглиомы, Группа Нк состояла из 16 пациентов (15 женщин и 1 мужчина). Средний возраст на момент анкетирования составил 51,9 лет (от 34 до 65). Третья группа Шк (группа III качество жизни) состояла из пациентов анкетированных в от-

даленном послеоперационном периоде, которым опухоль удалялась путем выполнения РО или реРО. В группу Шк вошли 6 пациентов (5 женщин и 1 мужчина). Средний возраст на момент анкетирования составлял 54,5 лет (от 38 до 64).

Применявшиеся онеративные техники

При удалении ОФ ПВК использовали традиционные методики (РО и реРО) и разработанный (щадящий) способ.

Техника удаления ОФ ПВК путем выполнения РО. В условиях общей анестезии выполняли заушный разрез, отсепаровывали кожу верхней, задней и нижней стенок наружного слухового прохода, выкраивали нижние и верхние лоскуты для последующей кожной пластики. При обнаружении опухоли для уменьшения кровотечения удаляли кость вокруг новообразования, в том числе заднюю стенку до уровня канала лицевого нерва. При этом создавали единую полость между слуховым проходом и сосцевидным отростком, в которой опухоль хорошо контурировалась, занимая передний отдел образованной полости. Опухоль аккуратно отсепаровывали, оставаляя ее связанной с костью небольшим основанием, захватывали ушными щипцами и удаляли или срезали острой ложкой. При возникновении выраженного кровотечения ревизию не проводили, а выполняли тугую тампонаду общей полоста мазевыми тампонами.

Техника удаления рецидива ОФ ПВК после первично выполненной РО. В условиях общей анестезии выполняли дугообразный разрез кожи и мягких тканей до кости в заушной области длиной около 5 см и отсепаровку мягких тканей. Определяли границы трепанационной полости и тупым путем отделяли субстрат опухоли от костных стенок. Параллельно проводили ремоделирование трепанационной полости, нивелируя множественные костные дефекты после первичной операции. Далее опухоль сдавливали ватными шариками и удаляли по возможности единым блоком щипцами-чашечками, или с помощью ультразвукового ножа, или же хирургическим лазером. После чего общую полость туго тампонировали мазевыми тампонами. Заушную рану послойно ушивали, при необходимости устанавливали дренаж.

Разработанный (щадящий) способ удаления ПВК. При выполнении операций мы стремились к принципу одпоэтапного хирургического лечения, который предусматривал санацию среднего уха с удалением опухоли, реконструкцию звуко-

проводящей цепи и восстановление барабанной перепонки в процессе одного вмешательства. Опухоль удаляли, по возможности, сохраняя систему слуховых косточек, при использовании заушного подхода выполняли тимпанотомшо для правого уха с 5 часов до 12 часов, для левого уха с 12 часов до 7 часов, формировали малую трепана-ционную полость, лимитируемую распространенностью опухоли, причем при распространении опухоли в аттик производили атгико-адитотомию, при распространении в ретротимпанум производили вскрытие тимпанального синуса, при распространении в гипотимпанум производили гипотимпанотомию, при распространении в пещеру сосцевидного отростка выполняли антротомию, а после удаления опухоли коагулировали основной питающий сосуд, и при необходимости производили оссикулопластику и мирингопластику.

Патоморфологическое исследование операционного материала проводилось в патологогистологической лаборатории Санкт-Петербургского городского клинического онкологического диспансера.

Критерии оценки анатомического результата: отличный- восстановленная архитектоника среднего уха, отсутствие признаков рецидива опухоли; удовлетворительный - полость после РО или сохраняющиеся анатомические дефекты среднего уха (латерализация неотимпанальной мембраны, затупление переднего меатотим-ианального угла); отсутствие признаков рецидива опухоли; неудовлетворительный -рецидив опухоли

Критерии оценки функционального результата: для оценки функционального результата выполняли тональную пороговую аудиометрию в отдалённые (более 6 месяцев) сроки послеоперационного периода и производили расчеты, используя показатели по частотам 500,1000,2000 и 4000 Гц. Функциональный результат не оценивали в случаях неудовлетворительного анатомического результата. Отличный - усреднённый показатель порогов воздушного звукопроведения менее 25 дБ, хороший - 26 - 40 дБ, -удовлетворительный - 41 - 55 дБ, неудовлетворительный -более 56 дБ.

Критерий «социально-адекватный слух» - усреднённый показат&чь порогов звукопроведения по воздуху менее 30 дБ.

Оценка качества жизни пациентов

В работе в качестве инструментов для оценки качества жизни были выбраны два опросника разной степени специфичности: SF-36 и CES.

SF-36® Health Survey Updatever. 2.0 (далее SF-36) является неспецифическим опросником для оценки качества жизни. Опросник имеет 8 шкал: 1. физическое функционирование, 2. ролевое (физическое) функционирование, 3. боль, 4. общее здоровье, 5. жизнеспособность, 6. социальное функционирование, 7. эмоциональное функционирование, 8. психологическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют от 0 до 100, где 100 - полное здоровье. Шкалы опросника объединены в 2 суммарных показателя - физический компонент здоровья (1-4 шкалы) и психический (5-8 шкалы). В свою очередь физический (РН) и психический (МН) компонент объединяются в общий показатель качества жизни (TOTAL SF-36)

The Chronic Ear Survey (далее CES) специфичный опросник для оценки качества жизни пациентов с хроническим средним отитом. Данный опросник включает 13 вопросов, разделенных на 3 шкалы: шкала ограничения активности (CES-AR - 3 вопроса) для определения объема снижения активности в повседневной жизни, шкала симптомов (CES-SY - 7 вопросов) для оценки местных субъективных жалоб, шкала обращаемости за медицинской помощью (CES-MR - 3 вопроса). Подсчет баллов для каждого вопроса определялся по значениям от 0 до 100, где 100 - наилучший результат. Полученные баллы усредняют по каждой из трёх шкал и выводят общую усреднённую оценку (CES-GEN).

При статистической обработке полученных данных использовали методы расчёта 95% доверительного интервала, парный двухвыборочный t-тест для средних, двухвыборочный t-тест с одинаковыми и разными дисперсиями, а также критерий Хи-квадрат Пирсона с использованием статистического пакета STATSOFT STATISTICA 8.

С 2009 года производили видеозапись оперативных вмешательств на HD-камеру через адаптер, присоединённый к дополнительному окуляру микроскопа. С 2010 года внедрили фотофиксациго высокого разрешения (5 мегапикселей) при ото-

скопии, используя риноскоп НПЗ «Азимут», соединённый с цифровым фотоаппаратом Canon S590 через специально разработанный в НПЗ «Зенит» переходник.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Разработанный алгоритм предоперационной подготовки пациентов с ОФ ПВК состоит из диагностического компонента и предоперационной эмболизации сосудов, питающих опухоль.

Диагностический компонент включает несколько этапов:

1 этап - сбор жалоб и анамнеза. Полученные данные позволяют заподозрить сосудистое образование височной кости на основе указаний пациента на снижение слуха и ощущения постоянной пульсации в ухе в течение длительного времени (несколько месяцев, лет).Исходное состояние слуха в 41 случае характеризовалось повышением порогов воздушного звукопроведения свыше 25 дБ, что свидетельствовало о функциональной несостоятельности аппарата звукопроведепия среднего уха и при повышении порогов костного звукопроведения выше 25 дБ - о поражении звуковос-пршшмшощего аппарата и нарушении першшмфодинамшш у 20 пациентов. У 5 пациентов на предоперационном этане были отмечены признаки периферического пареза мимической мускулатуры: у двоих имел место парез 2 ст. по шкале House-Brackmann, у двоих определялся парез 3 ст., у одного пациента - парез 6 ст. Прочей неврологической симптоматики на предоперационном этапе ни у кого из пациентов выявлено не было.

2 этап - отомикроскопия. При отомикроскопии границы опухоли класса А просвечивают через барабанную перепонку, при наличии ПВК класса В красно-бордовая масса за барабанной перепонкой заполняет мезотимпанум (рис. 1а) и, нередко пролабирует в наружный слуховой проход. И в том, и в другом случае опухоль обладает видимой пульсацией, а ее цветовая гамма может колебаться от бледно-розового цвета до синюшно-бордового. При рецидиве после первично выполненной РО. Опухоль чаще выполняет всю общую полость и становится видимой без проведения отоскопии (рис. 16).

а б

Рис. 1. Отоскопическая картина ОФ ПВК, где на рисунке а представлена ПВК класса А, на рисунке б представлена ПВК класса В.

Рис. 2. МСКТ височных костей в аксиальной проекции на уровне базального завитка улитки, где на рисунке слева опухоль (1) имеет зону роста на мысе, слуховая труба (2) - свободна. На рисунке справа опухоль занимает полость после РО -тимпанальный сегменгг (2) и мастоидапьный сегмент (3), костная стенка каменистого отдела внутренней сонной артерии (1) интактна.

3 этап - лучевое исследование. КТ, ЯМРТ определяют границы распространения опухоли в структуре височной кости (рис. 2). ЯМРТ помогает в спорных случаях выявить связь опухоли с яремной веной и исключить интракраниальное распространение опухоли. На рис. 3 опухоль заполняет барабанную полость и выходит в наружный слуховой проход. Ячейки сосцевидного отростка заполнены транссудатом. Опухоль с оболочками головного мозга не связана. На основании данных ангиографии устанавливали наличие связи образования в барабанной полости с луковицей яремной вены. Из исследования исключались пациенты, у которых выявляли такую связь.

Рис. 3. Аксиальный срез (ЯМРТ головы) на уровне мезотимпанума, где 1 -опухоль в пределах барабанной полости, 2 - гиперсигнал от сосцевидного отростка, клетки которого заполнены транссудатом.

4 этап - общесоматическое обследование. Выявление сопутствующей патологии с целью подготовки больных к операции. Было выявлено, что более трети пациентов страдали ишемической болезнью сердца. Почти у половины была выявлена артериальная гипертензия различной степени. У четверти пациентов имелись стойкие эндокринные расстройства, выражавшиеся в сахарном диабете, как первого, так и второго типа, гипотиреозе и ожирении.

Разработанный (щадящий) способ удаления ОФ ПВК

При первичных вмешательствах, при процедивах роста опухоли после её частичного удаления из наружного слухового прохода или тимпанотомии операцию производили по разработанному щадящему способу, который заключался в следующем. Использовали общую (интубационный наркоз, нейролептаналгезия) анестезию. Выполняли дугообразный разрез кожи и мягких тканей до кости в заушной области длиной около 5 см и отсепаровку мягких тканей. В верхнем углу раны производили выделение фрагмента фасции височной мышцы диаметром 2 - 2,5см. Далее выполняли отсепаровку кожи задней стенки наружного слухового прохода, завершающуюся широкой задней и нижней тимпанотомией. Затем производили ревизию барабанной полости, при этом оценивали объем распространения опухоли, например, в слуховую трубу, ретротимпанум, гипотимпанум, аттик (для типов А2 и В), а для класса А1 ис-

ключали возможные добавочные очаги развития опухоли, которые могли находиться по ходу барабанного нерва.

Рис. 4. Этап ревизии барабанной полости при выполнении операции по разработанному способу, где: 1 - субстрат опухоли, 3 - наковальня, 4 - молоточек, 6 -овальное окно, 7 - окно улитки.

Для класса А1 (рис. 4) оперативное вмешательство продолжали деструкцией субстрата опухоли гальванокаутером, ультразвуковым скальпелем или С02-лазером.

Для классов А2 и В (рис. 5) тимпанотомия адекватную визуализацию обеспечивала только в ограниченном ряде случаев (класс А2 - распространение только в слуховую трубу), поэтому для удаления опухоли из аттика и входа в пещеру выполняли аттикоадитотомию и удаляли наковальню и головку молоточка (рис. 6); из гипо-тимпанума - фрезой убирали костный массив над гипотимпанумом; из синусов ретро-тимпанума - фрезой снимали костные структуры сзади, открывали лицевой синус, и, при необходимости, фрезами производили истончение задней костной стенки до уровня нисходящей части лицевого нерва, тем самым обеспечивая расширенный доступ к окнам лабиринта.

Рис. 5. Этап ревизии барабанной полости (границы ПВК не обозримы) где: I субстрат опухоли, 3 - наковальня, 4 - молоточек.

а б

Рис. 6. а - этап ревизии барабанной полости после щадящего удаления костных структур (границы ПВК обозримы), б - иллюстрация этапа ревизии барабанной полости после вынужденного удаления наковальни и головки молоточка, где: 1 - субстрат опухоли, 3 - наковальня, 4 - молоточек, 10 - стремя.

Далее опухоль сдавливали ватными шариками и удатяли по возможности единым блоком щипцами-чашечками (рис. 7), а так же с помощью описанных выше методов производили ее деструкцию.

Ключевой момент на этом этапе заключался в обнаружении основного питающего опухоль костного сосуда, который совпадал с зоной первичного роста опухоли на медиальной стенке барабанной полости (рис. 8), ближе к гипотимпануму (в проекции хода барабанного нерва), и его коагуляции, что позволяло достичь гемостаза. По-

еле чего весь ход барабанного нерва по всей возможной длине коагулировали гальванокаутером, что позволяло разрушить возможные дополнительные очаги развития па-раганглиомы (рис. 9а).

Рис. 8.Интраоперационная картина на этапе коагуляции основного питающего

сосуда.

а б

Рис. 7. а - интраоперационная картина на этапе удаления опухоли щипцами чашечками, б - опухоль удаленная единым блоком.

Особое внимание уделяли фрагментам опухоли в нише окна улитки, лицевом и барабанном синусах, в ячейках гипотимпанума, ревизию этих отделов производили ригидным эндоскопом с углом обзора 30 градусов или микрозеркалом (Рис. 96).

а б

Рис. 9. а - интраоперационная картина на этапе коагуляции дополнительного

очага роста опухоли, б - иллюстрация этапа ревизии ретротимпанума ушным эндоскопом где: 5 - ретротимпанум, 9 - эндоотоскоп..

Источником аутотрансплантатов служили фасция височной мышцы, хрящ козелка или чаши ушной раковины. Жировой аутотрансплантат брали из подкожного слоя в области заушного разреза.

В тех случаях, когда цепь слуховых косточек после проведённых манипуляций оставалась интактпой, барабанную перепонку укладывали на место, а при выявлении перфорации - выполняли мирингопластику жировым или фасциальным аутотранс-плантом. По периферии фасциальный аутотрансплантат фиксировали кожей наружного слухового прохода. При удалении слуховых косточек выполняли оссикулопластику частичным или полным протезом с отграничением его проксимальной части от барабанной перепонки или неотимпанальной мембраны аугохряшевой пластинкой во избежание прорезывания. Операцию заканчивали фиксацией трансплантата путем тампонады наружного слухового прохода. Заушную рану ушивали послойно.

Объём кровопотери в зависимости от предоперационной подготовки и техники удаления ОФ ПВК.

Предоперационная эндоваскулярная эмболизация является терапевтическим компонентом разработанного нами алгоритма предоперационной подготовки. В предпринятом исследовании интервал времени до хирургического этапа составил 24 - 72 часа. Такой период оказался оптимальным для разрешения отека без признаков обра-

зования коллатеральных сосудов, что согласуется с данными литературных источников (Моге1\Vhite I В. С соавт.).

При сравнении показателей объема кровопотери в группах 1-э и 1-бэ (диаг. 1), показано, что предоперационная эмболизация достоверно (р<0,05) снижает кровопо-терю. У пациентов из группы 1-э кровопотеря составила 163±33 мл, у пациентов из группы 1-бэ - 316±70 мл.

1-э

1-бэ

П ['Ьзп □ Г'.ЬагйЗЕ I (■4ап±1,2г-ЗЕ

Диаг. 1. Показатели кровопотери у пациентов групп 1-бэ (пациенты из предоперационной группы I, которым эмболизация не проводилась) и 1-э (пациенты из предоперационной группы I, которым проводилась эмболизация), коробчатые диаграммы 1 и 2 состоят из прямоугольника, занимающего пространство ограниченное значениями стандартной ошибки среднего значения. Маленький квадрат внутри этого прямоугольника соответствует среднему значению. Кроме того, на коробчатых диаграммах «усы» ограничивают 95% нормального распределения.

Если рассматривать оперативные техники без учета предоперационной эмбо-лмзации, основываясь на статистических данных можно утверждать, что разработанный щадящий способ обеспечивает достоверно (р<0,05) меньшую кровопотерю, чем способ удаления ОФ ПВК посредством выполнения РО или реРО (диаг. 2).В группе II кровопотеря составила 160Ш мл, в группе III - 462Ш7 мл. Этот факт обусловлен ключевым моментом проведения оперативного вмешательства по разработанному

способу, который заключается в коагуляции основного питающего опухоль сосуда, который позволяет добиться стойкого гемостаза.

Диаг. 2. Сравнение кровопотери между группами II и III (р<0,05).

Результаты хирургического лечения

Более половины пациентов поступили для хирургического лечения в клинику СПб НИИ ЛОР с опухолями класса В (диагр. 3). Достоверной корреляции между длительностью заболевания и классом опухоли выявлено не было. Во время проведения оперативного вмешательства во всех случаях зона первичного роста опухоли была обнаружена на мысе.

Пациентам группыН, которым удаление параганглиомы височной кости выполняли по разработанному щадящему способу (29 оперативных вмешательств) механизм звукопроведения восстанавливали различными методами. В 16 случаях выполняли тимпанопластику 1 типа по М.Тос, у 9 пациентов - тимпанопластику 2 типа по М.Тос с оссикулопластикой титановым протезом, у 1 пациента аутохрящевым, у 1 пациента аутокостным протезом, тимпанопластику 3 типа по М.Тос с установкой полного титанового протеза провели 2 пациентам,

В группе III - в 14 случаях опухоль удаляли путём выполнения РО, в 7 случаях - реРО. В двух случаях при выполнении реРО выявляли связь опухоли с внутренней сонной артерией. В послеоперационном периоде у двух пациентов из группы III раз-

□

I Мн -±' .3'

вился периферический парез мимической мускулатуры лица (3 ст. по Ноше-Вгасктапп) с той же стороны, где была выполнена операция.

Л В Д[

в.» ..8%

Диаг. 3. Распределение пациентов в зависимости от класса опухоли (в двух случаях первичная документация с протоколом операции была утерена, поэтому в этих случаях опухолям был присвоен класс А-В).

Анатомические результаты

Наибольший срок послеоперационного наблюдения в группе II составил 9 лет. Средний срок послеоперационного наблюдения составил 2,9 лет. Анатомический результат был оценен у 24 пациентов (диаг. 4).

За время динамического амбулаторного наблюдения у одной пациентки из группы больных, прооперированных по разработанному щадящему способу, был выявлен процедив опухоли. После повторного вмешательства признаков развития опухолевого процесса в течение года послеоперационного наблюдения выявлено не было.

В группе III (пациенты, прооперированные по традиционным методикам) анатомический результат оценили у 14 пациентов (диаг. 5). Средний срок послеоперационного наблюдения составил 6,8 лет. У 9 пациентов выявлен процедив опухоли. Удовлетворительный отдаленный анатомический результат был достигнут у 5 пациентов. С 4 пациентами контакт был потерян и оценить результат оказалось невозможно.

ш [ичиыП и III

у.ЧОП 1е|Ш1|)|П(.* М.Ш.ГМ

ПИМЮМИ'Гк.ЧЧ.'ПГ! ро tv.ll>! '№ „

Диаг. 4 Анатомические результаты у пациентов в группе II.

реи)1;ц|||

Диаг. 5. Анатомические результаты у пациентов в группе III.

При оценке функциональных результатов в группе II учитывали показатели тональной пороговой аудиометрии 23 пациентов, в группе III у 4 больных.

В табл. 1 представлены обобщённые показатели тональной аудиометрии на предоперационном этапе (группа 1-1) и отдаленном послеоперационном периоде отдельно для групп II и III.

Таблица 1

Обобщенные показатели тональной пороговой аудиометрии.

Группа 1-1 Отдаленный послеоперационный период

Группа II Группа III

Звукопроведение по кости, дБ 23,9 ±2,7 15,8 ±1,9 (Р.<0,05) 61,6 ±15,8 (Р2<0,05)

Звукопроведение по воздуху, дБ 56,9 ±3,6 27,3 ± 2,6 (pi<0,05) 80,6 ±9,6 (Р2<0,05)

Костно-воздушный интервал, дБ 33,0 ±2,4 11,4 ±1,5 (Р.<0,05) 19,0 ±7,9

Вероятность ошибочного отклонения нулевой гипотезы: р| - при сравнении групп 1-1 и II, р> - при сравнении групп 1-1 и III

Установлено статистически значимое различие между показателями звукопро-ведения по кости в предоперационной группе 1-1 и аналогичными показателями в группе II (послеоперационной, включающей пациентов, прооперированных по разработанному способу) (р<0,05), пороги звукопровсдения по кости снизились с 23,9 дБ до 15,8 дБ. Такие изменения, вероятно, обусловлены восстановлением перилимфодина-мики после удаления фрагментов опухоли из ниш окон лабиринта.

Различия по показателям звукопроведения по воздуху на речевых частотах в группах 1-1, II (отдаленный период) и III (отдаленный период) были так же достоверными (диагр. 6). В группе II пороги звукопроведения достоверно снизились (с 56,9 дБ до 27,3 дБ), в то время как в группе III по сравнению с группой 1-1 пороги звукопроведения по воздуху повысились. Костно-воздушный интервал в результате оперативных вмешательств в группе II так же достоверно снизился (с 33,0 дБ до 11,4 дБ).

1 и 11111»

кто хшт

|П 2»

= К»

= 50

• к'оСШЛЯ мриПо"шммс1Ы* 1|>>!|Ж' 1-!

• Почлушняя 1ф<>полимпст1. в группе ! I

• Коечная проиолимосп.н 1рушю И

—•— П>> Г]\'М1Н.ЧЯ 11р1 'М*\111М1 11.11 IIIIII'-' М

Диаг. 6. Усредненная аудиограмма по показателям звукопроведения по кости и воздуху в группах 1-1 и II

Ни в одном случае у пациентов из группы III не был достигнут даже удовлетворительный функциональный результат (диагностировалась смешанная форма тугоухости ПНУ степени) - уровни звукопроведения по воздуху в отдаленном послеоперационном периоде составили 80,6 дБ, в основном за счет повышения порогов звукопроведения по кости.

Отличные и хорошие функциональные результаты в отдаленном послеоперационном периоде были получены у 20 пациентов, прооперированных по разработанному способу. У 18 из них не был превышен порог социально адекватного слуха в 30 дБ.

Качество жизни пациентов с отиатрической формой иараганглиомы височной кости

Опросник CES (табл. 2). При обсчете заполненных анкет достоверные (р<0,05) различия между показателями по шкале AR (ограничение активности) были выявлены в отдельности для каждой группы (1к, Нк, Шк).

Таблица 2

Средние значения показателей по каждой шкале опросника CES.

1к Нк Шк

CES-AR 57,0±7,7 77,3±5,7 49,9±6,6

CES-SY 74,7±3,6 87,1±2,9 58,6±7,5

CES-MR 84,4±5,6 100,0 72,2±10,2

CES-GEN 72,0±4,5 88,1±2,6 60,2±7,2

3 i vi' se-= :t

1к CES GEN INK CES GEN □kfe;

Ик CES GEN IV--ft*

Диагр. 7. Динамика качества жизни по интиральной шкале CES-GEN. Коробчатые диаграммы 7 и 8 состоят из прямоугольника, занимающего пространство от первого до третьего квартиля, то есть составляющий межквартильный размах, охватывающий центральные 50% всех наблюдений выборки. Маленький квадрат внутри этого прямоугольника соответствует медиане. Кроме того, на коробчатых диаграммах отмечены максимальное и минимальное значения («усы» сверху и снизу от прямоугольника).

По шкале ограничения активности показатели в группе Нк достоверно выше, чем в фуппе 1к. Кроме того полученные данные свидетельствуют о снижении качества жизіш по этой шкале у пациентов из группы Шк в сравнении с предоперационной группой 1к. Ту же динамику продемонстрировали значения и по другой шкале - БУ (шкала симптомов). Еще более явственно такая картина демонстрируется (р<0,05) результатами обсчета по шкале МК (обращаемость за медицинской помощью). Эти данные свидетельствуют о том, что нсоперированные пациенты реже обращаются за медицинской помощью, чем пациенты, которым вмешательство было выполнено по традиционному способу. С другой стороны такие результаты показывают, что пациенты из группы II практически не нуждаются в периодическом обращении за медицинской помощью к отоларингологу.

Интегральная шкала однозначно свидетельствует о редукции качества жизни у пациентов в группе Шк, которым была выполнена РО или реРО операция, по сравнению с пациентами, готовящимися к операции из группы 1к. Больные, которым была выполнена операция но разработанному способу, демонстрируют лучшие показатели (диаг. 7).

Опросник 8Р-36 (табл. 3).Показатели группы Шк значительно разняться в худшую сторону от показателей подгруппы Ик. Более того показатели группы Шк явно уступают предоперационным (1к) показателям. Достоверно такая динамика подтверждена для компонента физического здоровья и общего показателя опросника.

Таблица 3

Средние значения показателей по каждой шкале опроспика БР-Зб.

ІК ІІК Шк

БИ-РН 66,4±3,2 77,2±2,4 44,2±5,4

БЕ-МП 58,4±3,2 66,4±2,7 51,4±4,3

БЕ-ЮЫ 63,5±3,3 74,8±2,6 47,9±5,8

Таким образом, шкалы данного инструмента показывают ту же динамику, что и опросник CES. После выполнения оперативного вмешательства по разработанному способу качество жизни у пациентов, достоверно увеличивается, в то время как у пациентов, перенесших операцию по традиционному способу, качество жизни ухудшается по сравнению с предоперационными показателями (диаг. 8).

о «!3 3-□

Диаг. 8. Динамика по шкале ЗР-ЬЫ (общий показатель)

Выводы

1. Разработанный способ удаления отиатрической формы параганглиомы височной кости снижает частоту рецидива опухоли до 4% (в сравнении с 50% у пациентов, которым опухоль удаляется традиционным способом), а так же позволяет достичь уровня социально-адекватного слуха у 74 % пациентов.

2. Каротидная ангиография с последующей эндоваскулярной эмболизацией ветвей наружной сонной ар терии, питающих параганглиому височной кости, в качестве предоперационной подготовки, а так же каутеризация основного сосуда, питающего опухоль, во время операции позволяют достоверно снизить интраоперационную кро-вопотерю.

1к SF36 total ІПк SF36 total IIkSF36 total

нии с предоперационным уровнем и уровнем, получаемым у больных, прооперированных по традиционным методикам.

Практические рекомендации

1. Веем пациентам с установленным или предполагаемым диагнозом параган-глиома височной кости отиатрической формы следует проводить многокомпонентную предоперационную подготовку, включающую общсклиническое обследование, ЯМРТ головы и шеи, КТ височных костей и ангиографию с последующей селективной эмбо-лизацией артерий, питающих опухоль. Ангиографию рекомендуется проводить за 2472 часа до проведения оперативного вмешательства.

2. Оперативное вмешательство пациентам с клиническим диагнозом параган-глиома височной кости отиатрической формы необходимо осуществлять заушным подходом и трансмеатальным путем, с щажением костных, сосудистых и нервных структур височной кости, а объем удаляемой костной ткани следует ограничивать в соответствии с распространённостью опухоли.

3. Ключевым этапом оперативного вмешательства по удалению параганглиомы височной кости следует считать коагуляцию основного питающего сосуда, позволяющую осуществить требуемый гемостаз, необходимый для тщательной ревизии барабанной полости, полного удаления Г1ВК и выполнения этапов тимпанонластики.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Аникин И.А., Комаров М.В. К вопросу о восстановлении звукопроведения при удалении гломусной опухоли (параганглиомы) среднего уха // Рос.оторинолар. - 2010. -№ 2, Приложение.-С. 111-117.

2. Аникин И.А., Комаров М.В. Гломусная опухоль (параганглиома) уха. Современное состояние проблемы, (литературный обзор) //Рос. оторинолар. - 2010. - № 4. - С. 100-114.

3. Аникин И.А., Комаров М.В. К вопросу о рецидивировании гломусной опухоли (параганглиомы) уха // Рос. оторинолар. - 2011. - № 1. - С. 3-12 с.

4. Аникин И.А., Комаров М.В. Опыт хирургического лечения гломусной опухоли (параганглиомы) уха // Рос. оториполар. - 2011. - № 2. - С. 3-15.

5. Аникин И.А., Комаров M.B. Хирургическая техника удаления отиатрической формы параганглиомы латерального основания черепа // Рос. оторинолар. - 2011. - № З.-С. 10-14.

6. Значение каротидной ангиографии и суперселективной эмболизации в диагностике и предоперационной подготовке пациентов с параганглиомой височной кости / М.В. Комаров [и др.] // Рос. оторинолар. - 2011. - № 4. - С. 103-109.

7. Комаров М.В., Рыжков В.К., Еремин С.А. Суперселективная эмболизация у пациентов с параганглиомой височной кости на предоперационном этапе // Матер, научи, конф. (с участием специалистов стран ближнего зарубежья) «Интервенционная радиология и сосудистая хирургия в онкологии», - СПб., 2011 г., С. 28

8. Аникин И.А., Комаров М.В. Особенности хирургической тактики при рецидиви-ровании гломусной опухоли (параганглиомы) уха // Рос. оторинолар. - 2011. - № 5. -С. 20-24.

9. Комаров М.В., Копанева Н.В. Качество жизни пациентов с отиатрической формой параганглиомы височной кости//Рос. оторинолар,-2012.-№ 1.-С. 91-99.

10. Аникин И.А., Комаров М.В. Обзор методов удаления отиатрической формы параганглиомы височной кости (glomus tympanicum) // Рос. оторинолар. - 2012. - № 2. - С. 144-154.

11. Решение о выдаче патента от 26.04.2012 г. по заявке на изобретение «Способ удаления параганглиомы латерального основания черепа отиатрической формы» / И.А. Аникин, М.В. Комаров // Федеральное государственное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» Министерства здравоохранения и социального развития РФ - 2011120313/14 (030113), приоритет от 17.05.2011.

Оглавление диссертации Комаров, Михаил Владимирович :: 2012 :: Санкт-Петербург

Введение

Глава 1. Параганглиома височной кости отиатрической 11 формы. Современное состояние вопроса (Обзор литературы)

1.1. История изучения проблемы

1.2. Эпидемиология и генетика параганглиомы

1.3. Терминология и классификация

1.4. Особенности гистологического строения

1.5. Клиническая картина и диагностика

1.6. Обзор методик удаления отиатрической формы 24 параганглиомы височной кости

1.7. Нехирургическое лечение параганглиом височной 38 кости

1.8. Ангиография и эмболизация

1.9. Вопросы качества жизни у пациентов с 42 параганглиомами височной кости

Глава 2. Методика исследования и характеристика групп 45 больных

2.1. Общая характеристика обследованных пациентов

2.2. Методика проведения предоперационной 50 ангиографии и эмболизации

2.3. Применявшаяся оперативная техника

2.4. Обработка полученных данных

2.5. Оценка качества жизни пациентов

Глава 3. Объем кровопотери в зависимости от предоперационной подготовки и техники удаления отиатрической формы параганглиомы височной кости.

Глава 4. Результаты хирургического лечения пациентов с 75 отиатрической формой параганглиомы височной кости

4.1. Разработанный алгоритм предоперационной 76 подготовки пациентов с ОФ ПВК

4.2. Разработанный щадящий способ удаления ОФ ПВК

4.3. Анатомические и функциональные результаты

Глава 5. Качество жизни пациентов с отиатрической формой параганглиомы височной кости

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Комаров, Михаил Владимирович, автореферат

Актуальность исследования

Параганглиома височной кости (ПВК) представляет собой высоко васкуляризироваииое, в большинстве случаев гистологически доброкачественное и генетически детерминированное (до 30%) новообразование, развивающееся из параганглионарной ткани. Агрессивный рост опухоли приводит к кондуктивной и сенсоневральной тугоухости, дисфункции ряда черепно-мозговых нервов, что ведет к снижению качества жизни [36, 41]. Частота встречаемости данной патологии составляет от 1:30000 до 1:300000, преимущественно болеют женщины в 5 и 6 десятилетиях жизни [35, 58].

Диагностика и лечение ПВК отиатрической формы (ОФ), которая соответствует классам А и В по классификации U. Fisch и D. Mattox (1998), сопряжены с определенными сложностями, обусловленными редкостью патологии, несовершенством диагностического алгоритма и трудностями в периоперационном ведении пациентов [79].

В отечественной и зарубежной литературе достаточно полно описана клиническая и морфологическая картина ОФ ПВК, но, в то же время, аспекты предоперационной подготовки, органосохраняющего хирургического лечения ОФ ПВК, качества жизни пациентов с данным заболеванием остаются малоизученными [9, 70]. Так же до настоящего времени остаются недостаточно освещенными вопросы реконструкции звукопроводящей системы среднего уха при удалении ОФ ПВК, кроме того, распространено мнение о необоснованности выполнения предоперационной эмболизации пациентам с ОФ ПВК [14, 78].

Внедрение в лечебную практику микрохирургического оборудования, способов предоперационной ангиографии и эмболизации опухоли, с одной стороны, и низкий уровень качества жизни и высокий процент рецидивов у пациентов, которым была выполнена радикальная операция (РО), с другой, определяют актуальность разработки новых методов хирургического лечения ОФ ПВК, включающих восстановление механизма звукопроведения и алгоритма предоперационной подготовки.

Цель исследования:

Повышение эффективности хирургического лечения пациентов с отиатрической формой параганглиомы височной кости путем оптимизации предоперационной подготовки и разработки метода органосохраняющего удаления опухоли с восстановлением механизма звукопроведения среднего уха.

Задачи исследования:

1. Ретроспективно и проспективно проанализировать данные, относящиеся к предоперационной подготовке и хирургическому лечению пациентов с отиатрической формой параганглиомы височной кости в СПб НИИ ЛОР и сравнить их с данными литературы.

2. Разработать алгоритм предоперационной подготовки пациентов с отиатрической формой параганглиомы височной кости, включающий как диагностический компонент - ядерно-магнитная резонансная томография (ЯМРТ), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), каротидная ангиография, общеклиническое обследование, так и терапевтический компонент, заключающийся в эмболизации артериальных сосудов, питающих опухоль.

3. Разработать щадящую хирургическую методику удаления отиатрической формой параганглиомы височной кости.

Научная новизна

Впервые доказана обоснованность проведения и определены особенности предоперационной каротидной ангиографии с эмболизацией сосудов, питающих опухоль пациентам с ОФ ПВК.

Разработан новый способ удаления ОФ ПВК (Получено решение о выдаче патента «Способ удаления параганглиомы латерального основания черепа отиатрической формы» по заявке - 2011120313/14 (030113), приоритет от 17.05.2011), позволяющий уменьшить объем интраоперационной кровопотери, восстановить механизм звукопередачи и снизить процент рецидивов опухоли.

Практическая значимость

Разработан алгоритм предоперационной подготовки пациентов с ОФ ПВК, включающий ядерную магнитно-резонансную томографию (ЯМРТ) головы и шеи, мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) височных костей, общеклиническое обследование и ангиографию с последующей эмболизацией артериальных сосудов, питающих опухоль.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Предоперационная каротидная ангиография с последующей эндоваскулярной эмболизацией ветвей бассейна наружной сонной артерии, питающих ПВК, а так же интраоперационная каутеризация основного сосуда, питающего опухоль, в процессе ее удаления позволяют снизить интраоперационную кровопотерю.

2. Разработанный способ удаления ПВК позволяет достигнуть уровня социально-адекватного слуха у большинства пациентов в отдаленном послеоперационном периоде и снизить частоту рецидива.

Личный вклад автора

Основные положения диссертационной работы разработаны на основе анализа историй болезни 46 больных с ОФ ПВК. 26 операций было выполнено при непосредственном участии автора. Весь представленный материал получен, обощен и проанализирован диссертантом. Основные положения диссертации опубликованы в 10 печатных работах, в том числе 8 - в журналах, рецензируемых ВАК. Получено решение о выдаче патента по заявке 2011120313/14 (030113), в которой диссертант является соавтором.

Внедрение результатов исследования

Апробация работы

Основные данные исследования доложены на 1039-м пленарном заседании Санкт-Петербургского научного медицинского общества оториноларингологов (25 ноября 2009 г., г. Санкт-Петербург); Всероссийской научно-практической конференции «Прикладная и фундаментальная наука - российской оториноларингологии» (21-22 апреля 2010 г., г. Санкт-Петербург); 58-й научно-практической конференции молодых ученых оториноларингологов (27-28 января 2011 г., г. Санкт-Петербург); на ХУШ-м съезде оториноларингологов России (26-28 апреля 2011 г., г. Санкт-Петербург); Российской научно-практической конференции оториноларингологов с международным участием (15-16 сентября 2011г., г. Оренбург); 59-й научно-практической конференции молодых ученых оториноларингологов (2627 января 2012 г., г. Санкт-Петербург); Первом Петербургском форуме оториноларингологов России (16-18 апреля 2012 г., г. Санкт-Петербург).

Связь с планом научных исследований:

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, 8 из них в журналах, рецензируемых ВАК. Получено положительное решение на заявку на изобретение 2011120313/14 (030113).

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений.

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение пациентов с отиатрической формой параганглиомы височной кости"

130 Выводы

2. Каротидная ангиография с последующей эндоваскулярной эмболизацией ветвей наружной сонной артерии, питающих параганглиому височной кости, в качестве предоперационной подготовки, а так же каутеризация основного сосуда, питающего опухоль, во время операции позволяют достоверно снизить интраоперационную кровопотерю.

3. Анализ данных, полученных в результате анкетирования пациентов по ряду опросников исследования качества жизни, свидетельствует о достоверном повышении качества жизни у больных, прооперированных по разработанному способу в сравнении с предоперационным уровнем и уровнем, получаемым у больных, прооперированных по традиционным методикам.

Практические рекомендации.

1. Всем пациентам с установленным или предполагаемым диагнозом параганглиома височной кости отиатрической формы следует провести многокомпонентную предоперационную подготовку, включающую общеклиническое обследование, ЯМРТ головы и шеи, КТ височных костей и ангиографию с последующей селективной эмболизацией артерий, питающих опухоль. Ангиографию рекомендуется проводить за 24-72 часа до проведения оперативного вмешательства.

2. Оперативное вмешательство пациентам с клиническим диагнозом параганглиома височной кости отиатрической формы необходимо осуществлять заушным подходом и трансмеатальным путем, с щажением костных, сосудистых и нервных структур височной кости, а объем удаляемой кости следует ограничивать в соответствии с распространенностью опухоли.

3. Ключевым этапом оперативного вмешательства по удалению параганглиомы височной кости следует считать коагуляцию основного питающего сосуда, позволяющую осуществить требуемый гемостаз, необходимый для тщательной ревизии барабанной полости, полного удаления ПВК и выполнения этапов тимпанопластики.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Комаров, Михаил Владимирович

1. Ангиографическая оценка гломусных опухолей яремно-барабанной области / В.Н. Корниенко и др. // Журн. ушн., нос. и горл. бол. 1978. - № 2. - 1. С. 40^4

2. Антонив В.Ф. Диагностика и лечение доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований уха // Вестн. оторинолар. -1981. -№ 2. -С. 47-51.

3. Антонив В.Ф. Колодий Н.В., Лутфуллаев У. Клиническая классификация хемодектомы и сосудистых опухолей уха // Журн. ушн., нос. и горл. бол. 1987. -№5. - С. 69-71.

4. Антонив В.Ф. Ранняя диагностика и хирургическое лечение опухолей уха // Вестн. оторинолар. 1981. - №3. - С.67-70.

5. Антонив В.Ф., Кварая Д.Д., Саркисова Ф.Р. Первично-множественная хемодектома // Вестн. оторинолар. 1985. - №4. -С.50-53.

6. Бабияк В.И., Гофман В.Р., Накатис Я.А. Нейрооториноларингология. СПб.: Гиппократ, 2002. - 728 с.

7. Вайшенкер П.Г. Гломусная опухоль среднего уха и яремной ямки // Вестн. оторинолар. 1965. - №6. - С. 77-84.

8. Вайшенкер П.Г. Значение симптома Вго\уп'а в диагностике гломусных опухолей среднего уха // Журн. ушн., нос. и горл. бол. 1966. -№3. - С.7-9.

9. Вайшенкер П.Г. Клиника гломусных опухолей среднего уха и яремной ямки // Вопр. Онкологии. 1972. - Т. 18, № 1. -С.11-17.

10. Вайшенкер П.Г. О продолженном росте и рецидиве гломусной опухоли среднего уха и основания черепа (яремной ямки). //Журн. ушн., нос. и горл, бол.- 1976.-№1.-С. 57-62.

11. Вайшенкер П.Г. Хирургическое лечение гломусных опухолей среднего уха и яремной ямки. // Вестн. оторинолар. -1976. -№3.- С. 72-76.

12. Вайшенкер П.Г., Нацвлишвили В.И. Криовоздействие при гломусных опухолях среднего уха и основания черепа // Журн. ушн., нос. и горл. бол. 1974. - № 3. - С. 88-90.

13. Вайшенкер П.Г., Уранова Е.В., Шацкая Н.Х. Злокачественная гломусная опухоль яремно-барабанной области. // Журн. ушн., нос. и горл. бол. 1978. - № 6. - С. 93-96.

14. Выбор метода хирургического лечения у больных гломусными опухолями височной кости / Борисенко О.Н. и др. // Журн. ушн., нос. и горл. бол. 2003. - № 3. - С. 108-110.

15. Гломусные опухоли среднего уха у детей. / М. Р. Богомильский и др. // Вестн. оторинолар. 2007. - № 5. - С. 4-7.

16. Изучение криовоздействия и лазерной деструкции на экспериминтальную модель сосудистой опухоли человека / Ю.Я. Солдатский и др. //Вестн. оторинолар.-1995.-№2.-С. 10-14.

17. Кузовков В.Е. Оценка качества жизни больных хроническим гнойным средним отитом: автореф. дис. . канд. мед. наук.-СПб., 2003.- 19 с.

18. Ланцов A.A., Мефодовский A.A., Крюков П.В. Хирургическое лечение гломусных опухолей среднего уха. // Вестн. оторинолар. 2001. -№ 3. - С. 12-13.

19. Ланцов A.A., Хмельницкая Н.М., Заварзин Б.А. Клинико-морфологические особенности хемодектом среднего уха. // Вестн. оторинолар. 1997. - № 6. - С. 14-16.

20. Морохоев В.И., Кондрашкина А.Г. Ошибки в ранней диагностике гломусных опухолей среднего уха. // Вестн. оторинолар.-1977.-№ 4.- С.43-45.

21. Пашкова С. В. Роль ангиографии и эмболизации ветвей наружной сонной артерии в диагностике и лечении крупных сосудистых новообразований головы и шеи: автореферат дис. . канд. мед. наук. СПб, 2007. - 23 с.

22. Петрова Л.Г. Подходы к лечению больных с параганглиомой уха и основания черепа // Журн. ушн., нос. и горл, бол. 2004. - № 4. С. 75-76.

23. Попадюк В.П., Колодий Н.В., Машарипов P.M. Рецидивы хемодектом и гемангиом уха, их диагностика и лечение // Вестн. оторинолар. — 1995. — № 5. — С. 19—21.

24. Протасьев H.H. Саркома среднего уха // Приложение I к отчету Санкт-Петербургской Николаевской детской больницы за 1912 г. 14 с.

25. Рецидивы хемодектом и гемангиом уха, их диагностика и лечение / В.И. Попадюк и др. // Вестн. оторинолар. 1995. - № 5. -С. 19-22.

26. Состояние слизистой оболочки среднего уха при хемодектоме барабанного гломуса на ранних этапах развития опухолевого процесса // В.Ф. Антонив и др. // Вестн. оторинолар. -2001. -№3.-С. 8-11.

27. Уранова Е. В. Вайшенкер П. Г. Клинико-морфологическая характеристика гломусных опухолей (хемодектом) среднего уха и яремной ямки // Арх. патологии. -1970.-Т. 32, №5.-С. 27-33.

28. A Case of Secretory Glomus Jugulare / R.S. Bhadauria et al. // MJAFI. 2007. - Vol. 63, № 2. - P. 199-200.

29. Abberant internal carotid artery as a cause of objective pulsatile tinnitus / K. Endo et al. // Auris Nasus Larynx. 2006. -Vol.33.-P.447-450.

30. Alaani A., Chavda S.V., Irving R.M. The crucial role of imaging in determining the approach to glomus tympanicum tumors // Eur Arch Otorhinolaryngol. 2009. - Vol. 266. - P. 827-831.

31. Alford B.R., Guilford F.R. A comprehensive study of tumors of the glomus jugulare // Laryngoscope. 1962. - Vol. 72, Iss.6. - P. 765-787.

32. Al-Mefty O. Complex tumors of the glomus jugulare: criteria, treatment, and outcome // J Neurosurg. 2002. - Vol. 97. - P. 1356-1366.

33. Atypical and Malignant Glomus Tumors / A.L. Folpe et al. // Am J Surg Pathol. 2001. - Vol. 25, Iss. 1. - P. 1-12.

34. Avascular Tympanojugular Paraganglioma / R. Balli et al. // Laryngoscope. 1996. - Vol. 106, Iss. 6. - P. 721-723.

35. Baysal B.E. Herditary paraganglioma targets diverse paraganglia // J. Med. Genet. 2002. - Vol. 39. - P. 617-622.

36. Brackmann D.E., Shelton C., Arriaga M.A. Otologic surgery, 3rd Ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2010. - 831 p.

37. Brown L.A. Glomus jugulare tumor of the middle ear. Clinical aspects // Laryngoscope. 1953. - Vol. 63, Iss.4. - P.281-292.

38. Cannon S.J. Glomus tympanicum removal by transmeatal approach // Laryngoscope. 1962. - Vol.72, Iss. 2. - P. 193-200.

39. Catecholamine Secreting Glomus Tumor Detected by Iodine-123-MIBG Scintigraphy / P. Reuland et al. // J Nucl Med. 1996. -Vol. 37, Iss. 3.-P. 463^165.

40. Changes in Quality of Life Over 1 Year in Patients With Head and Neck Cancer / D.L. Ronis et al. // Arch Otolaryngol. 2008. -Vol. 134, Iss. 3.-P. 241-248.

41. Clinical aspects of SDHx-related pheochromocytoma and paraganglioma / H. Timmers et al. // Endoer Relat Cancer. 2009. -Vol. 16. -P. 391^00.

42. Dacarbazine, Fluorouracil, and Leucovorin in patients with advanced neuroendocrine tumors: A Phase II Trial / S. Olivier et al. // Am J Clin Oncol. 1998. -Vol. 21, Iss. 3. - P. 237-240.

43. Endo vascular embolization of paragangliomas: A safe adjuvant to treatment / White J.B. et al. // J Vase Interv Neurol. -2008.-Vol. 1, Iss. 2. -P. 37-41.

44. Epithelioid hemangioendothelioma of the middle ear masquerading as glomus tumor / N.K. Panda et al. // Am J Otolaryngol. 2007. - Vol. 28. - P. 69-71.

45. Expression of Angiogenic Growth Factors in Paragangliomas. / R. W. Jyung et al. // Laryngoscope. 2000. - Vol. 110.-P. 161-167.

46. Extramedullary hematopoiesis within the hypotympanicum presenting as a glomus tympanicum / L.I. Giltman et al. // Am J Otol. -1986. Vol.7, N.3. - P. 218-220.

47. Farrior J. B. Glomus tumors postauricular hypotympanotomy and hypotympanoplasty // Arch Otolaryngol. - 1967. -Vol. 86.-P. 367-373.

48. Farrior J.B. Transcanal Hypotympanotomy: Management Of Glomus Tumors Of The Middle Ear And Hypotympanum // Operative Techniques in Otolaryngology. 1996. - Vol. 7, Iss. 2. - P. 113-117.

49. Fayad J.N., Schwartz M.S., Brackmann D.E. Treatment of Recurrent and Residual Glomus Jugulare Tumors // Skull base. -2009. Vol. 19, Iss. 1. - P. 92-98.

50. Fernandez-Blasini N. Glomus jugulare tumors of the middle ear and mastoid: diagnosis and surgical treatment // Laryngoscope. -1976.-Vol.86, Iss. 11.-P. 1669-1678.

51. Fisch U., Mattox D. Microsurgery of the skull base. New York-Stuttgart: Thieme, 1988. - 699 p.

52. Fletcher C.D. Proposed criteria for malignancy in glomus tumors // Adv Anat Pathol. 2001. - Vol. 8, Iss. 6. - P. 358.

53. Forest J.A., Jackson C.G., McGrew B.M. Long-Term Control of Surgically treated glomus tympanicum tumors // Otol Neurotol. 2001. - Vol. 22, Iss. 2. - P. 232-236.

54. Friedman R.A., Brackmann D.E. Tumors of the ear and temporal bone. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 2000. -494 p.

55. Gamma knife radiosurgery for glomus jugulare tumors: volumetric analysis in 17 patients / Varma A. et al. // Neurosurgery. -2006. Vol.59, Iss. 5. - P. 1030-1036.

56. Genetic Analysis in the Diagnosis of Familial Paragangliomas / A.E. Petropoulos et al. // Laryngoscope. 2000. -Vol. 110.-P. 1225-1229.

57. Giant cell tumors of the jugular foramen / J.S. Rosenbloom et al. // Am J Otol. 1999. - Vol. 20. - P. 176-179.

58. Gjuric M., Gleeson M. Consensus statement and guidelines on the management of paragangliomas of the head and neck // Skull Base.-2009.-Vol. 19, Iss.l.-P. 109-116.

59. Gjuric M., Seidinger L. Wigand M.E. Long-Term Results of Surgery for Temporal Bone Paraganglioma // Skull Base Surg. 1996. -3 : Vol. 6, Iss.3. - P.147-152.

60. Glasscok M.E., Jackson C.C. Glomus tumors: diagnosis and surgery//Rev. Laryngol. 1979. - Vol. 100, № 1-2.-P. 131-136.

61. Glomus jugulare tumors: effect of irradiation / D.E. Brackmann et al. // Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1972. -Vol.76, Iss. 6.-P. 1423-1431.

62. Glomus Tumors in Patients of Advanced Age: A Conservative Approach / M. Cosetti et al. // Laryngoscope. 2008. -Vol. 118.-P. 270-274.

63. Glomus tympanicum tumors: a clinical perspective / M.J. O'Leary et al.// Laryngoscope. -1991. -Vol. 101.-P. 1038-1043.

64. Glomus tympanicum tumors: comtemporary concepts in conservation surgery / C.G. Jackson et al. // Laryngoscope. 1989. -Vol. 99.-P. 875-884.

65. Glomus tympanicum tumour: an alternative surgical technique / M.S. Rohit et al. // J Laryngol Otol. 2003. - Vol. 117. — P. 462-466.

66. Gottfried O.N., Liu J.K., Coulwell W.T. Comparison of radiosurgery and conventional surgery for the treatment of glomus jugulare tumors // Neurosurg Focus. August 2004. - Vol. 17. - P. 2230.

67. Growth factors and cytokines in paragangliomas and pheochromocytomas with special reference to sustentacular cells / G. Kotogeorgos et al. // Endocr Pathol. 2002. Vol. 13, №.3. - P. 197206.

68. Guild S.R. A hitherto unrecognized structure, the glomus jugularis, in man // Anat. Rec. 79 (Suppl 1). 1941. - P. 28.

69. Gujrathi C.S., Donald P.J. Current trends in the diagnosis and management of head and neck paragangliomas // Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2005. - Vol. 13. - P. 339-342.

70. Gujrathi C.S., Donald P.J. Current trends in the diagnosis and management of head and neck paragangliomas // Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2005. - Vol. 13. - P.339-342.

71. Head and Neck Paragangliomas: Imaging Diagnosis and Embolization / A.-M. C. Rodriguez et al. // Acta Otorrinolaringol Esp. 2007. - Vol. 58, Iss. 3. - P. 83-93.

72. Head and Neck Paragangliomas: Revision of 89 Cases in 73 Patients / M.A.S. Garcia et al. // Acta Otorrinolaringol Esp. 2007 . -Vol. 58.-P. 94-100.

73. Hearing conservation in surgery for glomus jugulare tumors. / C.G. Jackson et al. // Am J Otol. 1996. - Vol. 17. , Iss. 3. - P. 425437.

74. Hearing Results After Hypotympanotomy for Glomus Tympanicum Tumors / K. Papaspyrou et al. // Otol Neurotol. — 2011. — 2.-P. 291-296.

75. Herraiz C., Aparicio J.M. Diagnostic Clues in Pulsatile Tinnitus // Acta Otorrinolaringol Esp. 2007. - Vol. 58. - P. 426^33.

76. House W., Glasscock M.E. Glomus tympanicum tumors // Arch. Otolaryngol. 1968. - Vol. 87. - P. 550-554.

77. Irradiation of glomus jugulare tumors: a historical perspective / Li Gordon et al. // Neurosurg Focus. 2007. - Vol. 23, Iss. 6. - P. 14.

78. Jackler R.K., Brackmann D.E. Neurotology, 2nd Ed. -Philadelphia: Elsevier Mosby, 2005. 1411 p.

79. Jackler R.K., Brackmann D.E. Tumors of the ear and temporal bone. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 2000. -494 p.

80. Jackson C.G. Glomus tympanicum and glomus jugulare tumors // Otolaryngol Clin North Am. 2001. - Vol. 34, №.5. - P. 941970.

81. Jellish W.S., Murdoch J., Leonetti J.P. Preoperative management of complex skull base surgery: the anesthesioilogist's point of view // Neurosurg Focus. 2002. - Vol.12, Iss.5. - P. 1-7.

82. Lack E.E. Pathology of adrenal and extra-adrenal paraganglia. W.B. Saunders, 1994. -405 c.

83. Lateral Skull Base Surgery for Glomus Tumors: Long-Term Control / C.G. Jackson et al. // Otol Neurotol.- 2001. Vol. 22. - P. 377-382.

84. Lateral Skull Base Surgery: The Otology Group Experience / S. Manolidis et al. // Skull base surg. 1997. - Vol. 7, Iss.3. - P. 129137

85. Localization and treatment of familial malignant nonfunctional paraganglioma with Iodine-131 MIBG: Report of two cases / F.Khafagi et al. // J Nucl Med. April 1987. - Vol. 28, Iss.4. -P. 528-531.

86. Long-Term Results of Surgery for Temporal Bone Paragangliomas / H.R. Briner et al. // Laryngoscope. April 1999. -Vol. 109, Iss.4.-P. 577-583.

87. Long-Term surgical results for glomus temporale tumors / B. Bowdino et al. // Neurosurg Q. 2004. - Vol. 14. - P. 19-26.

88. Mahadevaiah A., Parikh B., Kumaraswamy K. Surgical Management of Glomus Tympanicum Tumor // Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2008, Iss. 1. - P. 5-8.

89. Malignant head and neck paragangliomas in SDHB mutation carriers / C.C. Boedeker et al. // Otolaryngol Head Neck Surg. -2007.-Vol. 137.-P. 126-129.

90. Martin T.P.C. What we call them: the nomenclature of head and neck paragangliomas // Clin Otolaryngol. 2006. - Vol. 31. - P. 185-186.

91. Massey V, Wallner K. Treatment of metastatic chemodectoma // Cancer. 1992. - Vol. 69, Iss. 3. - P. 790-792.

92. McCabe B.F., Fletcher M. Selection of therapy of glomus jugulare tumors // Arch Otolaryngol. 1969. - Vol.89. - P. 182-185.

93. Merchant S.N., Nadol J.B. Schuknecht's Pathology of the Ear. PMPH-USA, 2010. - 942 p.

94. Middle ear and mastoid glomus tumors (glomus tympanicum): An algorithm for the surgical management / M. Sanna et al. // Auris Nasus Larynx. 2010. - Vol. 37. - P. 661-668.

95. Molony N.C., Salto-Tellez M., Grant W.E. KTP laser assisted excision of glomus tympanicum // J Laryngol Otol. 1998. - Vol. 112. -P. 956-958.

96. Morantz R.A., Kirchner F.R., Kishore P. Aneurysms of the petrous portion of the internal carotid artery // Surg Neurol. 1976. -Vol. 6. -P.313-318.

97. Moret J., Lasjaunias P., Theron J. Vascular compartments and territories of tympano-jugular glomic tumors // J Beige Radiol. -1980.-Vol. 63.-P. 321-337.

98. MR Imaging of Paragangliomas / W.L. Olsen et al. // AJR.- 1987.-Vol. 148.-P. 201-204.

99. Multisession Cyber Knife Stereotactic radiosurgery of Large, benign cranial base tumors: preliminary study / F.Tuniz et al. // Neurosurgery. 2009. - Vol. 65. - P. 898-907.

100. Myssiorek D. Head and neck paragangliomas. An overview // Otolaryngol Clin North Am. 2001. - Vol. 34, N. 5. - P. 829-836.

101. Nadol J.B., Gliklich R.E., Staecker H. Outcomes Assessment for Chronic Otitis Media: The Chronic Ear Survey // Laryngoscope. -2000. Vol. 110, Iss. Suppl. 594. - P. 32-35.

102. Paparella M.M., Nissen R.L. Atlas of otologic surgery. -Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1989. 369 p.

103. Paraganglioma of the Head and Neck Long-term local control with radiotherapy / J.P. Chino et al. // Am J Clin Oncol. -2009. - Vol. 32. - P. 304-307.

104. Paraganglioma of the head and neck tumor control, functional results and quality of life / M. Kollert et al. // Laryngorhinootologie. - 2006. - Vol. 85. - P. 649-656.

105. Paraganglioma of the Temporal Bone: Role of Magnetic Resonance Imaging versus Computed Tomography / S.E. Noujaim et al. // Top Magn Reson Imaging. 2000. - Vol. 11. - P. 108-122.

106. Paraganglioma presenting as chronic otitis media with cholesteatoma: pitfalls and strategies / J.-L. Hsu et al. // Am J Otolaryngol. 2004. - Vol.25, N.3. - P. 190-194.

107. Piezosurgery in the excision of middle-ear tumors: Effects on mineralized and non-mineralized tissues / A. Salami et al. // Med Sei. Monit. 2007. - 13. - P. 25-29.

108. Pipas J. M., Krywicki R.F. Treatment of progressive metastatic glomus jugulare tumor (paraganglioma) with gemcitabine // Neuro Oncol. -2000. P. 190-191.

109. Pollock B.E., Link M.J., Foote R.L. Stereotactic radiosurgery: an alternative to surgical resection for patients with glomus jugulare tumors // Neurosurgery. 2004. - Vol. 55. - P. 485.

110. Portmann M., Portmann D. Otologic surgery: Manual of Oto-surgical Techniques. San Diego-London: Singular Publishing Group, 1998.-286 p.

111. Quality-of-Life Assessment After Primary and Revision Ear Surgery Using the Chronic Ear Survey / K.H. Jung et al. // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2010. - Vol. 136, N. 4. - P. 358-365.

112. Rauch S. Terminologische problem bei glomustumoren // Arch. kiln. exp. Ohr.-, Nas.- u. Kehlk. Heilk. 1969. - Vol. 195. - P. 81-96.

113. Reduced quality of life in patients with head-and-neck paragangliomas / B. Havekes et al. // Eur J Endocrinol. 2008. - Vol. 158.-P. 247-253.

114. Robertson J.H., Madison M.L. Glomus Jugulare Tumors: Historical overview of the management of this disease. // Neurosurg Focus. 2004. - Vol. 17, N2. - P. 1-5.

115. Robinson P.J., Grant H.R., Bown S.G. Nd-YAG laser treatment of a glomus tympanicum tumour // J of Laryng and Otol -1993.-P. 236-237.

116. Sanna M. Atlas of temporal bone and lateral skull base surgery. Stuttgart: Thieme, 1995. - 189 p.

117. Sanna M., De Donato G., Piazza P. Revision Glomus Tumor Surgery // Otolaryngol Clin N Am. 2006. - Vol. 39. - P. 763-782.

118. Selective Embolization of Glomus jugulare Tumors / LaRouere M.J. et al. // Skull base surg. 1994. - Vol. 4. - Iss. 1. - P. 21-25.

119. Semaan M.T., Megerian C.A. Current assessment and management of glomus tumors // Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2008. - Vol. 16. - P.420^26.

120. Shambaugh G.E. Surgical approach for so-called glomus jugulare tumors of the middle ear // Laryngoscope. 1955. - Vol. 65. -P. 185-198.

121. Smith M.F.W., Shinn J.B. Glomus tympanicum excision by radical mastoidectomy exposure with autograft reconstruction // Laryngoscope. - 1976. - Vol.86, Iss. 3. - P. 431-435.

122. Spector G.J., Maisel R.H., Ogura J.H. Glomus tumors in the middle ear. An analysis of 46 patients // Laryngoscope. 1973. - Vol. 83.-P. 1652-1672.

123. Stereotactic Radiosurgery for Glomus Jugulare Tumors / J.A. Jordan et al. // Laryngoscope. 2000. - Vol. 110. - P. 35-38.

124. Tasar M., Yetiser S. Glomus Tumors: Therapeutic Role of Selective Embolization // J Craniofac Surg. 2004. - Vol. 15, Iss. 3. -P.497-505.

125. Test-retest reliability of the Hearing Handicap Inventory for Adults / C.W. Newman et al. // Ear Hear. 1991. - Vol. 12, N. 5. - P. 355-357.

126. Tos M. Manual of middle ear surgery: Mastoid surgery and reconstructive procedures. Stuttgart: Thieme, 1995. - 432 p.

127. Treatment of Glomus Jugulare Tumors in Patients with Advanced Age: Planned Limited Surgical Resection Followed by Staged Gamma Knife Radiosurgery: A Preliminary Report / S.N. Willen et al. // Otol Neurotol. 2005. - Vol. 26. - P. 1229-1234.

128. Von Luschka H. Uber de drusenartige natur des sogenannten ganglion intercaroticum // Arch. f. Anat. U. Physiol. 1862. - P. 405.

129. Wasserman P.G., Savargaonkar P. Paragangliomas. Classification, pathology and differential diagnosis // Otolaryngol Clin North Am. 2001. - Vol.34, №.5. - P. 845-862.

130. Weber P.C., Patel S. Jugulotympanic paraganglioma // Otolaryngol Clin North Am. 2001. - Vol.34, N.6. - №. 1231-1240.

131. Weissman J.L., Hirsch B.E. Beyond the Promontory: The Multifocal Origin of Glomus Tympanicum Tumors // AJNR Am J Neuroradiol. -1998. Vol. 19. - P. 119-122.

132. Wiet R. Ear and temporal bone surgery. New York-Stuttgart: Thieme, 2005. - 288 p.

133. Wigand M. E. Restitutional surgery of the ear and temporal bone. Stuttgart: Thieme, 2001. - 237 p.Я