Хирургическое лечение пациентов с хронической посттравматической латеральной нестабильностью надколенника

Гнелица, Николай Николаевич

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическое лечение пациентов с хронической посттравматической латеральной нестабильностью надколенника

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Гнелица, Николай Николаевич Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.22

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение пациентов с хронической посттравматической латеральной нестабильностью надколенника

На правах рукописи ГНЕЛИЦА НИКОЛАЙ НИКОЛАЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ЛАТЕРАЛЬНОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТЬЮ НАДКОЛЕННИКА

14.00.22. - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2009

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

КОРОЛЕВ Андрей Вадимович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГОНЧАРОВ Николай Гаврилович Центральная клиническая больница Российской Академии Наук

доктор медицинских наук, профессор ЛАЗИШВИЛИ Гурам Давидович ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

на заседании диссертационного со г, ....... .. _____ ,

тете дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 8

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6)

Защита диссертации состоится

Автореферат разослан

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Э.Д. СМИРНОВА

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Коленный сустав - один из наиболее подверженных травмам сустав человеческого организма (Миронова 3. С., 1961-2001; МирононС. П., 1991; Королев A.B., 2004; Griftin L.Y. et а), 2000; Stroup D.F. et al, 2003). По данным ряда авторов, на них приходится от 4,9% до 9,8% всех травм опорно-двигательной системы (Hehne H.J.,1990) и до 50% - среди повреждений всех суставов (Гиршин С.Г., 1992, 1993; Koskinen S.К., 1992; Fiîhian D.C., 2004). Повреждения его капсульно-связочного аппарата составляют от 43% до 80% от всех повреждений коленного сустава (Кузнецов H.A., 1990, 1998; Dunn W.R., Lincoln А. Е. et al, 2003). Вывих надколенника составляет от 0,3% до 11,8% среди всех внутренних повреждений коленного сустава (Архипов C.B., 1985; Шапиро К.И., 1991: Волоховский H.H., 2004). С появлением новых методов диагностики (магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, артроскопия) позволило некоторым авторам поставить вывих надколенника на второе место в структуре повреждений коленного сустава, после разрыва передней крестообразной связки (Гиршин С.Г., 1998; Кузнецов И.А., 1998; Stanitski C.L., /995; Atkin D.M., 2000; Schottie Р. В., 2007). Спортивная травма является причиной первичного латерального вывиха надколенника в 61% случаев (Atkin D.M., 2000).

В результате вывиха надколенника возникают одномоментно серьезные повреждения структур коленного сустава - повреждение капсулы, мышц, связок до 98% случаев, повреждения хрящевого покрова - от 22% до 100% случаев (Гарбуния Р.И., 1986; Лазишвили Г.Д., 1999; Virolainen H., 1993; Spritzer С.Е., 1997,; 2000; Elias D.A., 2002; Beasley L.S., 2004; Senavongse W., Amis A.A., 2005 и др.). Частота выявления этих повреждений становится выше при применении высокоточных методов диагностики.

К сожалению, первичный диагноз при вывихе надколенника по данным Кузнецова И.А. (1998) оказывается верным только у 8,6% пациентов, направленных на лечение в травматологический стационар. Пациентами в основном являются лица молодого, работоспособного возраста, чаше - женщины, которые лечатся в большинстве случаев без иммобилизации, а это приводит к рецидивам вывихов (Aichroth Р., 1984; Fithian D.C., 2004).

Несовершенство и несвоевременность диагностики повреждений элементов коленного сустава и, как следствие, неправильное лечение в 47%-60% случаев приводит к развитию различных форм и степеней нестабильности сустава, стойкой инвалидизации пациентов (Брюханов A.B., 1996; Кузнецов И.А., 1998; Волоховский H.H., 2000; Bodne D., 1988).

В 20-80% случаев вывихи надколенника возникают на почве врожденных или приобретенных нарушений строения коленного сустава (Волков М.В., 1964, 1968; Грунтовский В.И., 1983; Cash J.D., 1988; FuJkerson J.P., 1990; 1983; Aglietti P., 1994; Arendt E.A., 2002; Verdonk R., 2005). Они способствуют формированию посттравматической патологической биомеханики коленного сустава, хронической нестабильности, развитию бедренно-надколенникового

болевого синдрома, что, в конце концов, ведет к раннему развитию пателло-феморального артроза (Волоховский H.H., 1998, 2000; Куляба Т.А., 1999; Larsen Е„ 1982: Delince Р., 1989).

Преобладала и преобладает консервативная тактика лечения острых вывихов надколенника (аспирация крови из сустава, иммобилизация, физиотерапия), которая дает хорошие результаты лечения в 47-85% наблюдений, однако сопровождается развитием привычного вывиха надколенника в 13-52% наблюдений (Larsen Е., 1982; Cash J.D., 1988; Delince P., 1989; Hawkins R.J., 1986; SavaraseA., 1990; Maenpaa H„ 1997 и др.).

На сегодняшний день наиболее радикальным и полноценным способом лечения вывихов надколенника является оперативное вмешательство (Черный В. И.','2001; Ahmad C.S., 2000; Nomura Е., 2003; Osternieier S., Holst M„ 2007), которое применятся при остром вывихе надколенника, но чаще хирургическое лечение выполняется при формировании уже рецидивной формы пател-лярной нестабильности (Волоховский H.H., 1998; Лазишвили Г .Д., 1999; Ми-ренков К.В., 2000; Garth W.P., 1996, 2000; Christoforakis J., 2006; Schottie Р. В., 2007 и др.).

До сих пор много разногласий по установлению показаний к оперативному лечению при повреждениях коленного сустава и по выбору хирургической тактики (Jarvinen М.,'1997).

Существует более 160 различных способов хирургической коррекции латеральной нестабильности надколенника, но не всегда учитывается степень вывиха, выраженность артроза в пателло-феморальном отделе сустава, дис-пластические изменения надколенника и мыщелков бедренной кости, состояние мышечного и связочно-капсульного аппарата коленного сустава (Rinick Р., 1993). Артроскопические или малоинвазивные (артроскопически контролируемые), операции способны восстановить первичную анатомию поврежденного сустава, сочетая в себе анатомическую обоснованность и минимальную травматичность, патогенетическую оправданность и высокую функциональную эффективность (Черный В. И., 2001).

В связи с неясностью этиопатогенетических представлений, несовершенством диагностических подходов, неопределенностью показаний к выполнению того или иного метода стабилизации при хронической нестабильности надколенника, нами предпринято данное исследование.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения пациентов с хронической посттравматической латеральной нестабильностью надколенника.

Для достижения данной цели нами были поставлены следующие задачи:

]. Изучить особенности клинической диагностики, рентгенографической, магнитио-резонансной томографической картины и артроскопического исследования коленного сустава пациентов с хронической посттравматической латеральной нестабильностью надколенника.

2. Оценить количественные и качественные параметры латеральной нестабильности надколенника при МРТ коленного сустава и выявить наиболее чувствительный количественный параметр у пациентов, перенесших вывих надколенника.

3. Разработать показания и тактику оперативного лечения с применением малоинвазивной техники с учетом артроскопической картины и величины наиболее чувствительного количественного параметра латеральной нестабильности надколенника при МРТ.

4. Оценить исходы лечения пациентов с хронической посттравматической латеральной нестабильностью надколенника в ближайшие и отдаленные сроки после выполнения операции по данным МРТ и клинического обследования.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

• Выявлен наиболее чувствительный количественный параметр латеральной нестабильности надколенника при МРТ коленных суставов пациентов, перенесших наружный вывих надколенника.

• Разработана рациональная тактика и методика оперативного лечения пациентов с хронической посттравматической латеральной нестабильностью надколенника на основе анализа величины наиболее чувствительного параметра нестабильности при МРТ и степени артроскопиче-ски выявленного латерального подвывиха надколенника.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

• Выявленные артроскопические критерии и критерии МРТ латеральной нестабильности надколенника способствуют повышению уровня диагностики данной патологии.

• Разработанная лечебная тактика представляет собой оптимальную систему применения артроскопической методики оперативных вмешательств у пациентов с хронической посттравматической латеральной нестабильностью надколенника.

• Предложенная система диагностики и лечения пациентов с наружным вывихом надколенника внедрена и успешно применяется в Городской клинической больнице №31 г. Москвы, являющейся клинической базой кафедры травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов. Данные исследования используются в процессе обучения врачей - интернов и клинических ординаторов, для целевого обучения

на рабочем месте травматологов г. Москвы, Московской области, различных регионов России и зарубежья.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА, ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы диссертации были доложены на заседании кафедры травматологии и ортопедии РУДН 22.10.2008 г.

Основные положения диссертации доложены на 3-м Международном Конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии», Москва, 25-27 октября 2006 года; VII Конгрессе Российского артроскопического общества, Москва, 17-19 декабря 2007 года; III Конгрессе Польского общества спортивных травматологов, Варшава, 20-22 сентября 2007 года; Международном конгрессе «АРТРО-МОСКВА 2008», Москва, 3-5 апреля 2008 года.

Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично.

По теме диссертации опубликовано 21 научная работа, среди которых 1 статья в ведущем рецензируемом научном журнале, определенном ВАК, 16 тезисов в различных сборниках научных трудов, в том числе 2 тезисов в сборнике научных трудов международной ежегодной конференции SICOT.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

• Низкий уровень первичной диагностики латерального вывиха надколенника является следствием невыполнения и/или некорректного выполнения МРТ.

• МРТ и артроскопическая диагностика выявляют характерный набор внутрисуставных изменений у пациентов с перенесенным латеральным вывихом надколенника.

• Использование величины наиболее чувствительного количественного параметра латеральной нестабильности надколенника при МРТ с учетом артроскопической картины позволяет разработать дифференцированный подход к выбору метода хирургической стабилизации надколенника.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа изложена на 188 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы. Работа содержит 25 таблиц и 138 рисунков. Указатель литературы включает 304 работы, из них 73 отечественных и 231 зарубежный источник.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу настоящей работы были положены наблюдения за 92 пациентами (93 коленных сустава) с хронической посттравматической латеральной нестабильностью надколенника, по причине, которой они были прооперированы в период времени с 2003 по 2007 год. Преимущественно это пациенты в возрасте от 21 до 30 лет (45,2%), женщины преобладали (66%).

С целью изучения количественных параметров латеральной нестабильности надколенника на основании МРТ нами были изучены две группы пациентов - по 60 человек в каждой из них: одна группа пациентов с латеральной нестабильностью надколенника и другая группа пациентов, не имеющих патологии бедренно-надколенникового сочленения. Между группой здоровых и группой пациентов с вывихами надколенника не было значимых различий по полу и возрасту. Так средний возраст в первой группе составил 29 лет и во второй группе - 28 лет.

Период времени, прошедший с момента травмы до первичной консультации в клинике, составил в среднем 3 года.

Во время первичной консультации клиническое исследование включало в себя жалобы и анамнез пациента, оценку функции коленного сустава, рентгенограмм и MP томограмм. Оценку функционального состояния пораженного сустава проводили, используя оценочные шкалы Lysholm & Gillquist (1982) и Larsen & Lauridsen (1982).

Из анамнеза было выяснено, что первичная травма, которая привела к острому латеральному вывиху надколенника, произошла в возрасте от 10 до 24 лет. Возраст мужчин на момент травмы составил от 14 до 24 лет, возраст женщин - от 10 до 22 лет. Распределение пациентов по полу было следующим: 32 мужчины (34%), 61 женщина (66%), соотношение мужчин и женщин составило 1/1,9. Повреждение левого коленного сустава незначительно превалировало (52 пациента - 56%), двусторонний вывих надколенника встретился у 1 (1%) пациентки.

Травмы у пациентов, которые привели к возникновению первичного вывиха надколенника, происходили с большей частотой во время выполнения физических упражнений и в спорте (62%), чем в быту (38%), причем непрямой механизм травмы в возникновении острой латеральной нестабильности надколенника незначительно преобладал (43%), по сравнению с прямым (21%) и комбинированным механизмом (36%).

Доля профессиональных спортсменов составила 13% (12 человек).

Рецидив латерального вывиха надколенника в обследуемой группе произошел у 87 пациентов (94%), чаще в течение первых 2-х лет (78%) после первичного вывиха. Травма, которая привела к рецидиву латерального вывиха надколенника, произошла в возрасте от 14 до 30 лет. Возраст мужчин на момент возникновения рецидива составил от 16 до 30 лет, возраст женщин -от 14 до 29 лет. Травмы у пациентов, которые привели к возникновению рецидива вывиха надколенника, происходили практически с одинаковой частотой в быту (51%) и в спорте (49%), причем непрямой механизм травмы в

возникновении рецидива латеральной нестабильности надколенника оказался практически единственным (97%).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

До обращения к нам в клинику при возникновении рецидива латерального вывиха надколенника правильный диагноз был поставлен только 36 пациентам (41%), что оказалась немногим больше, чем при возникновении острого вывиха латерального вывиха надколенника (26%).

На момент выполнения оперативного вмешательства средний возраст пациентов составил 28 лет, наибольшее число пациентов наблюдалось в возрастной группе от 21 до 30 лет (45,2%). Общая доля пациентов молодого возрастает 15 до 30 лет) преобладала и составила 74,2%.

В соответствии с выбранной системой оценки Lysholm & Gillquist, до выполнения оперативного вмешательства свой коленный сустав пациенты оценивали неудовлетворительно в 78 % случаев. Анкетное тестирование по шкале Larsen & Lauridsen выявило состояние поврежденного коленного сустава как плохо у 82 (88,2%) пациентов.

Основные жалобы при обращении в клинику были: рецидивирующие вывихи надколенника (94%), чувство дискомфорта (100%), боль (58%), ощущение нестабильности (71%)> ограничение физической активности (61%), периодический выпот в коленном суставе (23%).

Рецидив вывиха надколенника оказался причиной обращения пациента на консультацию в 94% случаев. Частота вывихов надколенника составила от 1 раза в 2 года до 1 раза в месяц, что можно было трактовать, как формирование привычного вывиха. По этой причине 57 % пациентов периодически или постоянно использовали наколенник или эластичное бинтование коленного сустава.

Больше половины пациентов (58%) отмечали характерную боль, различную по интенсивности, по передне-наружной поверхности коленного сустава, что, скорее всего, связано с развитием латерального гиперпрессивного синдрома в бедренно-наколенниковом сочленении. По этой причине больше половины пациентов (52,7%) отмечали болезненный дискомфорт, даже сидя -при длительно согнутом коленном суставе («ощущение, что сустав затекает»).

Среди объективных симптомов наиболее часто выявлялись - избыточная смещаемость надколенника кнаружи по сравнению со здоровым коленом и положительный провокационный тест Fairbank (Post W.R., 1999).

Нежесткая конечная точка наружного смещения надколенника, со смещением более чем на два квадранта надколенника у пациентов с латеральной нестабильностью надколенника (предварительно надколенник делился на четыре продольных квадранта) была выявлена у 74 (80 %) пациентов, что, скорее всего, было связано с несостоятельностью медиального удерживателя надколенника.

Положительный симптом Fairbank' был выявлен у 67 (72 %) пациентов, причем резко положительный этот симптом обнаружен у пациентов с выраженной латеральной нестабильностью надколенника или после недавно перенесенного первичного вывиха или рецидива вывиха надколенника. Уплотнение фиброзной капсулы и контрактуры снаружи от надколенника при пальпаторном исследовании выявлено у 62 (67 %) пациентов.

Признаки умеренного синовита присутствовали у 21 (23%) пациентов, возникновение которого, пациенты связывали с нагрузкой.

Крепитация при активных и пассивных движениях в коленном суставе была отмечена у 35 (38 %) пациентов, причем пациенты впервые отмечали ее после первого вывиха в 18% случаев, после первого рецидива отметили характерный «хруст» в переднем отделе коленного сустава 29% пациентов, что, скорее всего, было связано с прогрессивным ухудшением состояния хрящевого покрова бедрелно-надколенникового сочленения со временем.

Выраженная гипотрофия мышц бедра была обнаружена у 11 (12%) пациентов (при высокой частоте рецидивов вывиха надколенника и длительном использовании наколенника), умеренная - у 67 (72 %) пациентов.

Гипермобильность суставов была обнаружена у 66 пациентов (70%): незначительная и умеренная степень гипермобильности выявлена у 45 пациентов (47%), генерализованная гипермобильность установлена у 21 пациента (23%) (по шкале Байтона - 6 и более баллов), причем преимущественно это были женщины — 17 пациентов.

Оценка рентгенограмм в прямой, латеральной проекции была проведена у 93 (100 %) пациентов, в прямой, боковой и аксиальной проекции у 49 (52,7 %) пациентов с вывихом надколенника. У 11 (12%) больных на рентгенограммах были заметны небольшие тени, которые могли означать внутрисуставные тела. Рентгенологическое исследование коленного сустава группы пациентов с вывихами надколенника, выполненное в трех проекциях выявило в 96% случаев значительные различия в строении пателло-феморального сочленения и разгибательного аппарата сустава от нормальных показателей известных в литературе, что подтверждает данные отечественной и зарубежной литературы, говорящие о том, что наружный вывих надколенника в большинстве случаев происходил на фоне дисплазии коленного сустава.

Оценка МРТ в 3-х проекциях (прямая, боковая, аксиальная) была произведена у всех оперированных пациентов с латеральной посттравматической нестабильностью надколенника. До момента обращения за консультацией МРТ поврежденного коленного сустава было выполнено лишь 68 (73%) пациентам, с выполнением аксиальной проекции - в 50% случаев (46 пациентов). Всем пациентам, не имеющим или имеющим неполное MP исследование, мы рекомендовали пройти дообследование.

После первой травмы, которая привела к вывиху надколенника, МРТ до обращения к нам в клинику была, выполнена только 19 (20,3%) пациентам, а после возникновения рецидива количество таких пациентов оказалось

только 25 (27%), что объясняло низкий уровень первичной диагностики данной патологии.

При МРТ коленного сустава мы оценивали как качественные, так и количественные параметры латеральной нестабильности надколенника.

МРТ, выполненное на высокопольных и среднепольных томографах, у 100% пациентов после перенесенного латерального вывиха надколенника выявило следующие качественные параметры пателлярной нестабильности: несостоятельность медиального удерживателя (74%), латеральный подвывих надколенника (56%), повреждение медиальной фасетки надколенника (54%), (остео)хондральные тела (52,6%), повреждение латерального мыщелка бедра (51,6%). Повреждение медиальной фасетки в 76% случаев локализовалось в области нижнемедиального края надколенника. Для травматических изменений латерального мыщелка бедра характерной была локализация в области переднелатерального края мыщелка. Эти изменения носили различный характер (контузия, хондральный и остеохондральный перелом с наличием дефекта, дефект в фазе фиброзного рубцевания).

Для изучения количественных параметров латеральной нестабильности надколенника мы использовали две проекции МРТ: сагиттальная проекция (один срез) и аксиальная проекция (два среза). Томографический срез для изучения сагитальной проекции был определен как срез, иа котором была видна самая глубокая часть межмыщелковой вырезки, чаще он соответствовал срезу, где передняя крестообразная связка определялась на всем протяжении (среднесагитальный срез). У пациентов с выраженной латерализацией надколенника мы использовали для оценки следующий срез латеральнее среднесагиталыюго среза. Два основных среза аксиальной проекции мы использовали для изучения количественных параметров: 1) проксимальный аксиальный срез (срез через самую краниальную часть межмыщелковой вырезки - первый срез, на котором визуализируются суставной хрящ обоих мыщелков бедренной кости) 2) дистальный аксиальный срез (срез, на котором межмыщелковый туннель определяется в виде полуокружности).

Был проведен сравнительного анализ следующих параметров: индекс высоты межмыщелковой впадины, индекс Катон-Дешампа, индекс Инсалл-Салвати, индекс верхушки надколенника, морфологический индекс надколенника, индекс бедренно-надколенникового контакта, индекс глубины межмыщелковой впадины, угол наклона латерального мыщелка бедра, угол латерального наклона надколенника (УЛНН).

Полученные численные значения в двух группах анализировались с применением методов медицинской статистики. Для доказательства достоверности исследования использовался критерий Стьюдента. Для характеристики однородности данных в сравниваемых группах использовали коэффициенты вариации (Cv). Полученные коэффициенты вариации сравнивались между собой с помощью коэффициента Стьюдента.

УЛНН - угол между линией, соединяющей крайние точки надколенника и горизонтальной линией на проксимальном срезе аксиальной проекции

(рис. 1). _______________

' Рис. I МР'Г левого коленного сустава (проксимальный срез аксиальной проекции бед-ренно-налколенникового сочленения): УЛНН - угол между линией, соединяющей крайние точки надколенника и горизонтальной линией.

УЛНН больше 12° оказался наиболее чувствительным количественным параметром нестабильности надколенника - чувствительность составила 92,7%, среднее значение этого показателя в группе пациентов с латерапьной нестабильностью надколенника - 21,7°, в группе пациентов без патологии бедренно-надколенникового сочленения - 9,2°.

Этот параметр зависит от баланса медиальных и латеральных удерживающих структур надколенника и относительное ослабление и удлинение медиального удерживателя, волокна которого были повреждены в момент травмы и не могли быть в достаточной степени сопоставлены, ведет к увеличению УЛНН.

Высокая чувствительность величины УЛНН при МРТ коленного сустава дала нам возможность использовать этот параметр для выбора тактики и способа хирургического лечения, а также объективной оценки результатов проведенного оперативного вмешательства.

Изучив МРТ 93 коленных суставов изучаемой группы пациентов до операции, мы получили среднее значение УЛНН 22°.

Всем пациентам обследуемой группы выполнялась диагностическая артроскопия, которая завершалась выполнением коррекции положения надколенника - устранением латерального подвывиха.

Сроки оперативного лечения отличались друг от друга, большинство пациентов оперировано в период от 2-х до 5 лет от момента первичной травмы - 57 (61,3%) пациентов. Это было связано с низким уровнем диагностики латерального вывиха надколенника до обращения в клинику.

Показания к оперативному лечению были следующие: неэффективность консервативной терапии в течение 3-х месяцев после первичного вывиха, рецидив(ы) латерального вывиха надколенника, наличие (ос-тео)хондральных тел в полости коленного сустава (выявленные рентгенологически или с помощью МРТ, ЬСТ). Коррекцию латерального положения надколенника считаем нецелесообразной при рентгенологически выявленном пателло-феморальном артрозе 3-4 ст..

Артроскопическую ревизию коленного сустава проводили по стандартному протоколу. Все особенности оперативных вмешательств документировали: цифровая фотодокументация, DVD документация, стандартный протокол операции.

Диагностическая артроскопия выявила в 100% случаев характерные для хронической латеральной нестабильности надколенника внутрисуставные изменения. Латеральный подвывих надколенника, его определяли в соответствии с принятой артроскопической классификацией (Kohn D., 1991), был обнаружен у 100% пациентов. Большинство пациентов имели 2 степень латерального подвывиха надколенника (49,5%), при длительно существующей нестабильности чаще встречали 3 степень латерального смещения надколенника (34%).

Признаки рубцовых изменений медиального удерживателя надколенника вследствие застарелого разрыва обнаружено у 82 (88%) пациентов. Дегенеративные и травматические изменения хрящевого покрова медиальной фасетки надколенника были выявлены у 93 (100%) пациентов, с преимущественным поражением нижне-внутренней части, что также было выявлено при МРТ. У 34 (36,6%) пациентов эти изменения были представлены свежими и застарелыми костно-хрящевыми дефектами медиальной фасетки надколенника. Степень хондромаляции надколенника была выше у пациентов с более высокой степенью латерального подвывиха надколенника и с более длительным анамнезом латеральной нестабильности надколенника, причем у этих пациентов была поражена как медиальная, так и латеральная фасетка надколенника, что, скорее всего, связано с прогрессивным увеличением латерального гиперпрессивного синдрома в бедренно-надколенниковом сочленении.

Дегенеративные и травматические изменения наружного мыщелка бедренной кости были выявлены у 79 пациентов (85%). Из них травматические изменения локализовались преимущественно в переднелатеральной области наружного мыщелка бедра - 28 случаев (30%).

У 62 пациентов (67%) найдены и удалены (остео)хондральные тела из полости сустава. Максимальный поперечный размер извлеченных (ос-тео)хондрапьных тел от 3 мм до 35 мм (в среднем 17 мм). Локализация (ос~ тео)хондральных тел была различная, но чаще они располагались в латеральном фланге (42%) и источником выявленных (остео)хондральных тел была медиальная фасетка надколенника (42%).

Обработка зон поврежденного хрящевого покрова надколенника и латерального мыщелка бедра (резекция нестабильных фрагментов, высокочастотная коабляция) была выполнена 68 пациентам (73%) пациентам. Туннели-зация и микрофрактурирование зоны полнослойных хрящевых дефектов выполнялись редко (8 (9 %) пациентов), так как при длительно существующей рецидивирующей нестабильности надколенника зоны дефектов уже были закрыты фиброзным хрящом.

Наша тактика оперативного лечения была основана на анализе степени артроскопически выявленного латерального подвывиха надколенника и величины УЛНН. При выявлении латерального подвывиха надколенника 1 ст., мы выполняли изолированный артроскопический проксимальный латеральный релиз надколенника только в случае, если УЛНН не превышал 12°,

в остальных случаях подвывиха 1 ст. латеральный релиз сочетали со швом медиального удерживателя надколенника по модифицированной методике Ямамото. Также этот способ коррекции выбирали в случае, если был обнаружен латеральный подвывих надколенника 2 ст. и УЛНН не превышал 12°. В остальных же случаях (латеральный подвывих надколенника 2 ст. в сочетании с УЛНН больше 12° и латеральный подвывих 3 ст.) выполняли артрос-копический проксимальный латеральный релиз надколенника в сочетании с открытым послойным дупликатурным экстрасиновиальным швом медиального удерживателя надколенника.

Ограниченный артроскопический проксимальный латеральный релиз надколенника выполняли пациентам с выраженной гипермобильностью суставов (по шкале Байтона - 6 и более баллов) с целью профилактики возникновения over-release и формирования ятрогенного медиального подвывиха надколенника.

По выполненным вмешательствам пациенты были распределены следующим образом: изолированное артроскопическое латеральное отсечение надколенника — 11,8 %, артроскопическое латеральное отсечение надколенника в сочетании со швом Ямамото - 38,7 %, латеральное отсечение надколенника в сочетании с открытым швом медиального удерживателя надколенника - 49,5 %.

После проведения операции мы выполняли иммобилизацию коленного сустава в положении сгибания около 5° тутором течение 4-5 недель на время ходьбы. Реабилитационную терапию у пациента после операции начинали со 2 суток после операции (после удаления дренажа). Ранний (до 2 недель) и промежуточный (3-6 неделя) послеоперационный период проводился обязательно в реабилитационном центре. Объем разрешенных активных и пассивных движений в суставе: ранний период - 0-0-40°, промежуточный период - 0-0-100°, поздний период - без ограничений. Рекомендовали всем пациентам использование латерального стабилизатора надколенника с целью контроля положения надколенника, который рекомендовали носить в течение 1,5-2 месяцев при физических нагрузках.

Возврат к легкой физической работе и бегу мы разрешали через 2,5 -3 месяца. Полноценное участие в спортивных занятиях рекомендовали начинать в период от 5 до 8 месяцев.

У одного пациента развился субтотальный артрофиброз, вследствие случайного удаления дренажа в первый час после операции на фоне значительного кровотечения из зоны рассечения латерального удерживателя надколенника. Это привело к развитию разгибательной контрактуры коленного сустава, по поводу чего через 3 месяца пациенту был выполнен артроскопический артрофибролиз.

В позднем и отдаленном послеоперационном периодах проводили динамические контрольные осмотры пациентов через 3 и 6 месяцев, 1 и 2 года. Наряду с клиническим осмотром обязательно выполняли МРТ коленного сустава в трех проекциях.

При контрольной MPT коленных суставов пациентов было выявлено: устранение латерального подвывиха надколенника в 100% случаев, укорочение и восстановление целостности медиального удерживателя надколенника при шве последнего в 98% случаев, удлинение латерального ретинакулюма в зоне рассечения в 98 % случаев.

Значительное изменение УЛНН произошло в группе пациентов после артроскопического латерального релиза в сочетании с открытой медиальной капсулоррафией надколенника - УЛНН уменьшился более чем в 3 раза. Среднее значение величины УЛНН по трем группам пациентов уменьшилось 2,1 раза и УЛНН составил в среднем 10,3°.

По шкапе Lysholm & Gillquist через 24 месяца отличные и хорошие результаты были получены в 80,1 % случае, удовлетворительные - в 19 % случаев. По шкапе Larsen & Lauridsen отличные результаты наблюдались в 31% случаев, хорошие - в 53% случаев и удовлетворительные - в 16% случаев. Удовлетворительный результат лечения (19 % по шкале Lysholm и 16 % по шкале Larsen & Lauridsen) скорее всего, был связан с уже имеющейся на момент операции, у этих пациентов хондромаляции надколенника 3-4 ст. (89%) на фоне длительно существующей латеральной нестабильности надколенника и 3 степени латерального подвывиха надколенника (83%). Плохих исходов и рецидивов вывихов не было.

Таким образом, разработанная нами тактика малоинвазивной стабилизации надколенника представляет собой высоко эффективный метод лечения хронической посттравматической латеральной нестабильности надколенника и позволяет восстановить точные взаимоотношения и стабильность в пателло - феморальном сочленении.

ВЫВОДЫ

1. Общий уровень первичной диагностики латеральной нестабильности надколенника является низким: правильный диагноз был установлен после возникновения первого вывиха надколенника в 26% случаев, после возникновения рецидива вывиха в 41% случаев.

2. Дисплазия коленного сустава, преимущественно пателло-феморального сочленения, выявляется в 96% случаев рентгенографии, выполненной в 3-х проекциях у пациентов с хронической посттравматической латеральной нестабильностью надколенника.

3. МРТ коленного сустава, выполненная на высокопольном томографе в 3-х проекциях, выявляет качественные параметры латеральной нестабильности надколенника: несостоятельность медиального удерживателя в 74% случаев, латеральный подвывих надколенника в 56% случаев, характерные по локализации повреждение медиальной фасетки надколенника в 54% случаев и латерального мышелка бедра в 51,6% случаев, (остео)хондральные тела в 52,6% случаев у пациентов с хронической постгравматической латеральной нестабильностью надколенника.

4. Артроскопическая ревизия коленного сустава пациентов с хронической посттравматической латеральной нестабильностью надколенника выявляет латеральный подвывих наколенника в 100% случаев, повреждение медиальной фасетки надколенника в 100% случаев, повреждение латерального мыщелка бедра в 85% случаев, несостоятельность медиального удерживателя в 88% случаев.

5. Величина УЛНН больше 12° на проксимальном срезе аксиальной проекции МРТ коленного сустава имеет самую высокую чувствительность (92,7 %) среди всех других количественных параметров латеральной нестабильности надколенника у пациентов с хронической посттравматической латеральной нестабильностью надколенника.

6. Показания к хирургическому лечению пациентов с хронической посттравматической латеральной нестабильностью надколенника: неэффективность консервативной терапии в течение 3-х месяцев после первичного вывиха, рецидив(ы) латерального вывиха надколенника, наличие (ос-тео)хондральных тел в полости коленного сустава.

7. У пациентов с хронической посттравматической латеральной нестабильностью надколенника показано выполнение изолированного артроско-пического латерального проксимального релиза надколенника только в случае латерального подвывиха надколенника 1 ст. при УЛНН не более 12е. Артроскопический латеральный проксимальный релиз необходимо сочетать со швом медиального удерживателя надколенника по модифицированной методике Ямамото в случае латерального подвывиха надколенника 1 ст. при УЛНН более 12° и латеральном подвывихе 2 ст. при УЛНН не более 12°. Артроскопический латеральный проксимальный релиз надколенника в комбинации с открытым послойным дупликатурным экстрасиновиальным швом медиального удерживателя надколенника показан в случае латерального подвывиха надколенника 2 ст. при УЛНН больше 12° и во всех случаях латерального подвывиха надколенника 3 ст..

8. Разработанная тактика оперативного лечения и адекватное по объёму хирургическое вмешательство, основанные на анализе величины УЛНН при МРТ и степени латерального подвывиха надколенника во время артрос-копии, позволили получить отличные и хорошие результаты в 84% случаев и удовлетворительные результаты в 16% случаев, с восстановлением правильной ориентации надколенника в пателло-феморальном сочленении. Величина УЛНН до операции и контроль ее снижения после операции при МРТ в сроки через 3,6,12,24 месяцев дает возможность оценить и в динамике проследить стабильность результатов хирургического лечения пациентов с хронической посттравматической латеральной нестабильностью надколенника.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам после эпизода травмы коленного сустава и/или при

подозрении на латеральную нестабильность надколенника требуется

выполнять MPT на высокопольном томографе в 3-х проекциях с целью повышения уровня диагностики и предоперационного планирования.

2. Хирургическую стабилизацию надколенника следует выполнять всем пациентам с хронической посттравматической латеральной нестабильностью надколенника, а также в случае наличия (остео)хондральных тел в полости коленного сустава и/или неэффективности консервативной терапии в течение 3-х месяцев после первичного вывиха.

3. В выборе метода хирургической стабилизации надколенника должна учитываться степень латерального подвывиха надколенника во время артроскопии и величина УЛНН, как наиболее чувствительного количественного параметра латеральной нестабильности надколенника при

' МРТ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) Королев A.B., Загородний Н.В., Гнелица Н.Н, Дедов С.Ю., Федорук Г.В., Ахпашев A.A. Артроскопическая реконструкция передней крестообразной связки аутотрансплантатом из связки надколенника. // Методические рекомендации. Издательство «Наука». - Москва. - 2004. — С. 1-63.

2) Ахпашев А. А., Загородний Н.В., Дедов С.Ю., Гнелица H.H., Федорук Г.В., Королев A.B. Биодеградирующие имплантаты - отдаленные результаты МРТ-исследований. II Травматология и ортопедия России, специальный выпуск. - Санкт-Петербург. - 2005. - С. 26.

3) Дедов С.Ю., Королев A.B., Ахпашев A.A., Гнелица H.H., Белышева Е.С. МРТ-оценка отдаленных результатов реконструкции передней крестообразной связки аутотрансплантатом из связки надколенника с применением титановых винтов // Травматология и ортопедия России, специальный выпуск. -Санкт-Петербург. - 2005. - С. 45.

4) Загородний Н.В., Королев A.B., Закирова А.Р., Ахпашев A.A., Гнелица H.H., Федорук Г.В. Определение эффективности использования послеоперационного ортезировапия коленного сустава после применения артроскопиче-ских методик // Центрально-Азиатский Медицинский Журнал, сборник статей и тезисов 1 съезда травматологов-ортопедов Кыргыстана. - с. Бостери. -2006.-Том 12, приложение 3. - С. 131-132.

5) Ахпашев A.A., Гнелица H.H., Федорук Г.В., Королев A.B. Артроскопическая диагностика и лечение острых вывихов надколенника // Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия 21 века». - Самара. - 2006. - том 1. - С. 131.

6) Королев A.B., Загородний Н.В., Ахпашев A.A., Гнелица H.H. Артрос-копический артролиз в лечении артрофиброза коленного сустава // Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия 21 века». - Самара. - 2006. - том I. - С. 221-222.

7) Гиелмца H.H., Ахпашев A.A., Королев A.В., Загородний H.В. Тактика в лечении пациентов с хронической посттравматической латеральной нестабильностью надколенника // Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия 21 века». - Самара. -2006.-том I.-С. 159-160.

8) Хахалин О.Е., Загородний Н.В., Ахпашев А.А., Гнелица Н.Н., Королев А.В. Проводниковая анестезия при артроскопических вмешательствах в условиях стационара одного дня // Сборник тезисов 3-го Международного Конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии». - Москва. -2006. - том I. - С. 164.

9) Загородний Н.В., Королев А.В., Гнелица Н.Н., Ахпашев А.А. Тактика лечения пациентов с хронической посттравматической латеральной нестабильностью надколенника // Сборник тезисов 3-го Международного Конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии». - Москва. -

2006.-том I,-С. 166.

10) Загородний Н.В., Королев А.В., Закирова А.Р., Ахпашев А.А., Гнелица

H.Н., Федорук Г.В. Ортезирование коленного сустава после артроскопических вмешательств // Сборник тезисов 3-го Международного Конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии». - Москва. - 2006. - том

I.-C. 171.

11) Королев А.В., Загородний Н.В., Гнелица Н.Н., Ахпашев А.А., Закирова А.Р., Федорук Г.В. Фиксация аутотрансплантатов из средней трети связки надколенника с применением рассасывающихся и титановых винтов.// Сборник тезисов 3-го международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии», Москва. - 2006. - с.172.

12) Nikolay Zagorodniy, Andrey Korolev, Alexander Akhpashev, Nikolay Gnelitca, Gennadiy Batygin. ACK reconstruction using autotransplants // Abstract book, Fifth SICOT/SIROT Annual International Conférence, Marrakech. - 2007. -p.349-350.

13) Nikolay Zagorodniy, Andrey Korolev, Alexander Akhpashev, Nikolay Gnelitca, Georgi Topoev. Investigation results of biomechanical propertics of ACL autotransplants made from pateilar ligament// Abstract book, Fifth SICOT/SIROT Annual International Conférence, Marrakech. - 2007. - p.349-350.

14) Королев A.В., Загородний H.В., Ахпашев A.A., Гнелица H.H. Реконструкция передней крестообразной связки аутотрансплантатом из подколенных сухожилий с фиксацией "EndoButton" // Методические рекомендации. Издательство «Андерсен Дизайн». - Москва. - 2007. - С. 1-56.

15) Ахпашез А.А., Королёв А.В. Щёголева Н.Н., Загородний Н.В., Гнелица Н.Н. Морфологические аспекты несостоятельности аутотрансплантата передней крестообразной связки // Периодический теоретический и научно-практический журнал «Вестник новых медицинских технологий». -- Тула. -

2007. - Том XIV, №4. - С. 47-49.

16) Ахпашев A.A., Хахалин O.E., Загородний Н.В., Гнелица H.H., Королев A.B. Комбинированная анестезия при артроскопических вмешательствах // Материалы международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии на современном этапе». - Республика Казахстан, Алматы. - 2007. - С. 20.

17) Ахпашев A.A., Епифанов A.B., Королев A.B., Загородний Н.В., Гнелица H.H., Галсанова Е.С. Основные принципы восстановления функции коленного сустава после артроскопических вмешательств // Периодический научно-практический журнал «Физкультура в профилактике, лечении и реабилитации». - Москва. - 2007. - №3(22). - С. 33-39.

18) Гнелица H.H., Королев A.B., Ахпашев A.A., Загородний Н.В. Хирургическое лечение пациентов с хронической посттравматической латеральной нестабильностью надколенника // Материалы 7-го конгресса Российского артроскопического общества. - Москва. - 2007. - С. 52-53.

19) Гнелица H.H., Королев A.B., Ахпашев A.A., Загородний Н.В. Случаи диагностики и артроскопического лечения полной наднадколенниковой перегородки // Материалы 7-го конгресса Российского артроскопического общества. -- Москва. - 2007. - С. 53.

20) Гнелица H.H., Королев A.B., Ахпашев A.A., Загородний Н.В. Оперативное лечение пациентов с расслаивающим остеохондритом мыщелков бедренной кости // Материалы 7-го конгресса Российского артроскопического общества. - Москва. - 2007. - С. 53-54.

21) Ахпашев A.A., Королев A.B., Загородний Н.В., Гнелица H.H. Рассасывающие имплантаты: структура и изменения во времени // Периодический научно-практический журнал «Здравоохранение и медицинские технологии». -Москва. - 2008. - №1. - С. 15-16.

Гислнца Николаи Николаевич (Россия) Хирургическое лечение пациентов с хронической посттравматической латеральной нестабильностью надколенника

Работа посвящена анализу результатов хирургического лечения пациентов с хронической посттравматической латеральной нестабильностью надколенника. Изучены особенности клинической диагностики, артроскопичё-ского и МР исследования коленного сустава этих пациентов. Выявлен наиболее чувствительный количественный параметр латеральной нестабильности надколенника при МР исследовании. Разработана тактика малоинвазивного хирургического вмешательства основанная на анализе артроскопической картины и МР исследования коленного сустава.

Nikolay Gnelitsa (Russia) Surgical treatment of chronic posttraumatic lateral patella instability

The research is devoted to an analysis of surgical treatment of patients with chronic posttraumatic lateral patella instability. The features of clinical diagnostics, arthroscopy and MRI of the knees studied. The most sensible quantitative parameter of lateral patella instability on MRI determined. Tactics of less invasive surgery based on analysis of arthroscopic picture and MRI of knee worked out.

Для заметок

Отпечтано в ООО «АЗ Плюс» Москва, Нахимовский пр-т, д.36 ИНН 7717581657 Тираж 100 экз. 25.02.2009

Оглавление диссертации Гнелица, Николай Николаевич :: 2009 :: Москва

Список используемых сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Факторы латеральной нестабильности надколенника в анатомии коленного сустава

1.2. Диагностика латеральной нестабильности надколенника

1.2.1. Клиническая диагностика

1.2.2. Неинвазивная диагностика

1.2.3. Инвазивная диагностика

1.3. Лечение пациентов с латеральной нестабильностью надколенника

1.3.1. Консервативное лечение

1.3.2. Оперативное лечение

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 Материалы исследования

2.2 Методы исследования

2.2.1. Клиническое обследование

2.2.2. Анкетное тестирование

2.2.3. Рентгенологическое обследование

2.2.4. Магнитно-резонансная томография

2.2.4.1. Качественные параметры латеральной нестабильности надколенника при МРТ коленного сустава

2.2.4.2. Количественные параметры латеральной нестабильности надколенника при МРТ коленного сустава

2.2.5. Артроскопическое исследование

Глава 3. Диагностика хронической посттравматической латеральной нестабильности надколенника

3.1. Общая характеристика и клиническое обследование пациентов

3.2. Результаты рентгенологической диагностики

3.3. Результаты магнитно-резонансного исследования коленного сустава

3.3.1. Оценка качественных параметров латеральной нестабильности надколенника при МРТ коленного сустава

3.3.2. Оценка количественных параметров латеральной нестабильности надколенника при МРТ коленного сустава

3.4. Результаты артроскопической диагностики

Глава 4. Хирургическое лечение и послеоперационного ведение пациентов с хронической посттравматической латеральной нестабильностью надколенника

4.1. Тактика хирургического лечения

4.2. Хирургическая техника

4.3 Послеоперационный период

Глава 5. Результаты хирургического лечения пациентов с хронической посттравматической латеральной нестабильностью надколенника.

5.1. Клинико-статистический анализ результатов хирургического лечения

5.2. Оценка результатов хирургического лечения при МРТ коленного сустава

5.3. Осложнения хирургического лечения

5.4. Клинические примеры результатов хирургического лечения

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Гнелица, Николай Николаевич, автореферат

Коленный сустав - один из наиболее подверженных травмам сустав человеческого организма [27,43.44,45]. По данным ряда авторов, на них приходится от 4,9% до 9,8% всех травм опорно-двигательной системы [175,178] и до 50% - среди повреждений всех суставов [20,21,30,58,142,206]. Повреждения его капсульно-связочного аппарата составляют от 43% до 80% от всех повреждений коленного сустава [32,33]. Вывих надколенника составляет от 0,3% до 11,8% среди всех внутренних повреждений коленного сустава [3,5,6,7,8,15,16,70]. С появлением новых методов диагностики (МРТ, КТ, артроскопия) коленного сустава позволило некоторым авторам поставить вывих надколенника на второе место в структуре повреждений, после разрыва передней крестообразной связки [22,33,85,98,108,280,297]. Спортивная травма является причиной первичного латерального вывиха надколенника в 61% случаев [85].

В результате вывиха надколенника возникают одномоментно серьезные повреждения структур коленного сустава - повреждение капсулы, мышц, связок до 98% случаев, повреждения хрящевого покрова - от 22% до 100% случаев [19,36,79,91,109,118,132,167,168,170,171,277,278,296]. Частота выявления этих повреждений становится выше при применении высоточных методов диагностики.

К сожалению, первичный диагноз при вывихе надколенника по данным Кузнецова И.А. (1998) оказывается верным только у 8,6% пациентов, направленных на лечение в травматологический стационар. Пациентами в основном являются лица молодого, работоспособного возраста, чаще -женщины, которые лечатся в большинстве случаев без иммобилизации, а это приводит к рецидивам вывихов [80,141].

В 20-80% случаев вывихи надколенника возникают на почве врожденных или приобретенных нарушений строения коленного сустава [1,11,12,23,76,84,103,107,117,148,149,170,176,206,229,298]. Они способствуют формированию посттравматической патологической биомеханики коленного сустава, хронической нестабильности, развитию бедренно-надколенникового болевого синдрома, что, в конце концов, ведет к раннему развитию пателло-феморального артроза [3,13,14,24,34,55,115,129,213].

На сегодняшний день наиболее радикальным и полноценным способом лечения вывихов надколенника является оперативное вмешательство [69,77,139,150,185,209,230,241], которое применятся при остром вывихе надколенника, но чаще хирургическое лечение выполняется при формировании уже рецидивной формы пателлярной нестабильности

13,22,26,33,36,42,107,115,118,153,154,177,186,202,263,265].

До сих пор много разногласий по установлению показаний к оперативному лечению при повреждениях коленного сустава и по выбору хирургической тактики [194].

Существует более 160 различных способов хирургической коррекции нестабильности надколенника, но не всегда они учитывают степень вывиха, выраженность артроза в пателло-феморальном отделе сустава, диспластические изменения надколенника и мыщелков бедренной кости, состояние мышечного и связочно-капсульного аппарата коленного сустава. Артроскопические или малоинвазивные (артроскопически контролируемые), операции способны восстановить первичную анатомию поврежденного сустава, сочетая в себе анатомическую обоснованность и минимальную травматичность, патогенетическую оправданность и высокую функциональную эффективность [69].

Материалы и методы исследования.

Работа основана на анализе результатов диагностики и лечения 92 пациентов (93 коленных сустава) после перенесенного латерального вывиха надколенника. Также с целью проведения сравнительного анализа МРТ коленного сустава было создано две группы пациентов по 60 человек в каждой: с клинической картиной латеральной посттравматической нестабильности надколенника и не имеющие патологии пателло-феморального сочленения.

Все пациенты обследовались и лечились на клинических базах кафедры травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов с 2003 по 2007 год.

Цель: Улучшение результатов хирургического лечения пациентов с хронической посттравматической латеральной нестабильностью надколенника.

Для достижения данной цели нами были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности клинической диагностики, рентгенографической, магнитно-резонансной томографической картины и артроскопического исследования коленного сустава пациентов с хронической посттравматической латеральной нестабильностью надколенника.

Положения, выносимые на защиту.

1. Низкий уровень первичной диагностики латерального вывиха надколенника является следствием невыполнения и/или некорректного выполнения МРТ.

2. МРТ и артроскопическая диагностика выявляет определенный набор характерных внутрисуставных изменений у пациентов с перенесенным латеральным вывихом надколенника.

3. Использование величины наиболее чувствительного количественного параметра латеральной нестабильности надколенника при МРТ с учетом артроскопической картины позволяет разработать дифференцированный подход к выбору метода хирургической стабилизации надколенника.

Научная новизна

• Разработана рациональная тактика и методика оперативного лечения пациентов с хронической посттравматической латеральной нестабильностью надколенника на основе анализа величины наиболее чувствительного параметра нестабильности при МРТ и степени артроскопически выявленного латерального подвывиха надколенника.

Практическое значение результатов

• Предложенная система диагностики и лечения пациентов с наружным вывихом надколенника внедрена и успешно применяется в Городской клинической больнице №31 г. Москвы, являющейся клинической базой кафедры травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов. Данные исследования используются в процессе обучения врачей -интернов и клинических ординаторов, для целевого обучения "на рабочем месте травматологов г. Москвы, Московской области, различных регионов России и зарубежья.

Доклады и обсуждения материалов диссертации

1. 3-й Международный Конгресс «Современные технологии в травматологии и ортопедии», Москва, 25-27 октября 2006 года;

2. УП Конгресс Российского артроскопического общества, Москва, 17-19 декабря 2007 года;

3. Ш Конгресс Польского общества спортивных травматологов, Варшава, 20-22 сентября 2007 года;

4. Международный конгресс «АРТРО-МОСКВА 2008», Москва, 3-5 апреля 2008 года.

Публикации

Область применения результатов

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов (заведующий кафедрой доктор медицинских наук, профессор Н.В. Загородний).

Выводы диссертации активно используются в практической лечебной работе отделений травматологии и ортопедии ГКБ №31 Москвы.

Материалы диссертации используются в ходе учебного процесса на кафедре травматологии и ортопедии РУДЫ при подготовке студентов, ординаторов и аспирантов, а также в циклах усовершенствования травматологов-ортопедов, проводимых на базе факультета повышения квалификации медицинских работников Российского Университета дружбы народов.

Объем и структура работы.

Диссертационная работа изложена на 186 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы. Работа содержит 25 таблиц и 138 рисунков. Указатель литературы включает 304 работы, из них 73 отечественных и 231 зарубежный источник.

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение пациентов с хронической посттравматической латеральной нестабильностью надколенника"

выводы

3. МРТ коленного сустава, выполненная на высокопольном томографе в 3-х проекциях, выявляет качественные параметры латеральной нестабильности надколенника: несостоятельность медиального удерживателя в 74% случаев, латеральный подвывих надколенника в 56% случаев, характерные по локализации повреждение медиальной фасетки надколенника в 54% случаев и латерального мыщелка бедра в 51,6% случаев, (остео)хондральные тела в 52,6% случаев у пациентов с хронической посттравматической латеральной нестабильностью надколенника.

6. Показания к хирургическому лечению пациентов с хронической посттравматической латеральной нестабильностью надколенника: неэффективность консервативной терапии в течение 3-х месяцев после первичного вывиха, рецидив(ы) латерального вывиха надколенника, наличие (остео)хондральных тел в полости коленного сустава.

7. У пациентов с хронической посттравматической латеральной нестабильностью надколенника показано выполнение изолированного артроскопического латерального проксимального релиза надколенника только в случае латерального подвывиха надколенника 1 ст. при УЛНН не более 12°. Артроскопический латеральный проксимальный релиз необходимо сочетать со швом медиального удерживателя надколенника по модифицированной методике Ямамото в случае латерального подвывиха надколенника 1 ст. при УЛНН более 12° и латеральном подвывихе 2 ст. при УЛНН не более 12°. Артроскопический латеральный проксимальный релиз надколенника в комбинации с открытым послойным дупликатурным экстрасиновиальным швом медиального удерживателя надколенника показан в случае латерального подвывиха надколенника 2 ст. при УЛНН больше 12° и во всех случаях латерального подвывиха надколенника 3 ст.

8. Разработанная тактика оперативного лечения и адекватное по объёму хирургическое вмешательство, основанные на анализе величины УЛНН при МРТ и степени латерального подвывиха надколенника во время артроскопии, позволили получить отличные и хорошие результаты в 84% случаев и удовлетворительные результаты в 16% случаев, с восстановлением правильной ориентации надколенника в пателло-феморальном сочленении. Величина УЛНН до операции и контроль ее снижения после операции при МРТ в сроки через 3,6,12,24 месяцев дает возможность оценить и в динамике проследить стабильность результатов хирургического лечения пациентов с хронической посттравматической латеральной нестабильностью надколенника.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам после эпизода травмы коленного сустава и/или при подозрении на латеральную нестабильность надколенника требуется выполнять МРТ на высокопольном томографе в 3-х проекциях с целью повышения уровня диагностики и предоперационного планирования.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Гнелица, Николай Николаевич

1. Абальмасова Е.А. Врожденные деформации опорно-двигательного аппарата и причины их происхождения. Ташкент: Медицина, 1976. -178 с.

2. Александер Р. Биомеханика. Пер. с англ. М.: Мир, 1970. - 339 с.

3. Архипов C.B. Клиника, диагностика и лечение вывихов надколенника у взрослых: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1985. - 15 с.

4. Ахмедов Ш.М. Динамика морфологических изменений хрящевых элементов коленного сустава человека в возрастном и функциональном аспектах: Дисс. . д-ра мед. наук. Ташкент, 1990. -393 с.

5. Бабуркина О.П. Синдром нарушения равновесия феморо-пателлярного сустава диспластического генеза: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1975.-21 с.

6. Бабуркина Е.П. Синдром нарушения нагружения феморо пателлярного сочленения диспластического генеза /Е.П. Бабуркина// Ортопед, травматол. -1998.-№2.-С.69.

7. Бабич Б.К. Вывихи надколенника // Травматические вывихи и переломы. Киев, 1968.-С. 362-370.

8. Болотин Г.Д. Вывихи надколенника // Ортопедия, травматология и протезирование. 1935. - № 13. - С. 91.

9. Брюханов A.B. Магнитно-резонансная томография в диагностике и оценке эффективности лечения гемофилических артропатий: Автореф. дис. канд. мед. наук. Барнаул, 1996. - 28 с.

10. Витюгов И.А. Диагностика повреждений менисков и других внутрисуставных образований коленного сустава // Ортопедия, травматология и протезирование. 1982. - № 2. - С. 69-74.

11. Волков М.В. Врожденный вывих надколенника и его оперативное лечение // Сб. науч. тр. Риж. НИИ травматологии и ортопедии. Рига, 1964. - Т. 7. -С. 633-639.

12. Волков М.В. Руководство по ортопедии и травматологии.- М.: Медицина, 1968. 653 с.

13. Волоховский H.H., Кузнецов И. А. Хондромаляция при нестабильности надколенника // Сб. мат. Третьего Конгр. Рос. Артроскоп. о-ва. М., 2000. - С. 5-12.

14. Волоховский H.H., Оперативное лечение вывихов надколенника у взрослых // Автореф. дис. . канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2004.-31 с.

15. Вреден Р.Р. Практическое руководство по ортопедии. Л.: Биомедгиз, 1936.-605 с.

16. Гайворонский, И.В. Нормальная анатомия человека / И.В. Гайворонский// Спец. лит. Том 1.- СПб., 2000. - 560с.

17. Гарбуния Р.И., Миронова З.С., Миронов С.П. и др. Компьютерная томография в норме и привычном вывихе надколенника // Ортопедия, травматология и протезирование. 1986. - № 2. - С. 20-23.

18. Гиршин С.Г., Лазишвили Г.Д., Дубров В.Э. Диагностика и оперативное лечение повреждений связок коленного сустава в остром периоде травмы // Ортопедия, травматология и протезирование. 1992. - № 1. - С. 16-21.

19. Гиршин С.Г. Оперативное лечение повреждений коленного сустава в остром периоде травмы.: Дис. . д-ра мед. наук. М., 1993 -506 с.

20. Гиршин С.Г., Лишанский А.Д., Лазишвили Г.Д. и др. Ранние восстановительные операции при первичном осложненном наружном вывихе надколенника // Современные принципы оперативной артроскопии: Сб. статей (вып. 1). М., 1998. - С.40-43.

21. Грунтовский В.И. Врожденный вывих надколенника и его хирургическое лечение: Автореф. дис. . канд. мед. наук Харьков, 1983. - 22 с.

22. Кобахидзе Н.И. Программа лечения диспластической болезни коленного сустава (нарушения равновесия надколенника) // Ортопедия, травматология и протезирование. 1995. - № 4. - С. 13-18.

23. Козлов, В.И. Анатомия человека: учебное пособие / В.И. Козлов, О.А.,Гурова // М.: Издательство РУДН. 2002. - 187с.

24. Космогорцев И.Е. Артроскопическое лечение вывихов надколенника // Сб. мат-лов Первого Конгр. Рос. Артроскоп. о-ва, Москва, 25-26 ноября 1996 г. -М., 1996.-С. 50-50.

25. Королев A.B. Комплексное восстановительное лечение пациентов с повреждениями менисков и связок коленного сустава сиспользованием артроскопических методик// Автореф. дис. докт. мед. наук. М., 2004. - 24 с.

26. Котельников Г.П. Комплексный клинико-диагностический подход к реабилитации больных с посттравматической нестабильностью коленного сустава: Дисс. . д-ра мед. наук. -Куйбышев, 1988. 375 с.

27. Краснов А.Ф., Аршин В.М., Аршин В.В. Вывих надколенника // Травматология. Справочник. Ростов-на-Дону: Феникс, 1998. - С.300-302.

28. Крупко И.Л. Внутренние повреждения коленного сустава // Ортопедия, травматология и протезирование. 1961. - № 1. - С. 3-14.

29. Крупко И.Л. Руководство по травматологии и ортопедии. JL: Медицина, 1975.-Кн. 2.-271 с.

30. Кузнецов И.А. Диагностика и оперативное лечение свежих повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава: Автореф. дисс. канд. мед. наук. -JL, 1990. -25 с.

31. Кузнецов И.А. Совершенствование методов лечения повреждений коленного сустава с применением эндоскопической техники //Автореф. дис. докт. мед. наук. СПб., 1998. - 35 с.

32. Куляба Т.А. Диагностика и лечение патологии коленного сустава, проявляющейся болевым синдромом в его переднем отделе: Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 1999. - 21 с.

33. Куляба Т.А., Новоселов К.В., Корнилов H.H. Эндоскопическое лечение хондральных и остеохондральных повреждений коленного сустава // Сб. материалов зимнего всерос. симп. «Коленный и плечевой сустав XXI век». - М, 2000.-С. 103-104.

34. Левенец В.Н. О классификации повреждений суставного хряща коленного сустава / В.Н.Левенец, В.В.Пляцко // Ортопед, травматол. -1989. -№2. -С.64-66.

35. Левенец В.Н. Артроскопия / В.Н.Левенец, В.В.Пляцко. Киев: Наукова думка, 1991. -260 с.

36. Лисицин М.П. Артроскопическая диагностика и лечение острых и хронических повреждений капсульно-связочных структур коленного сустава у спортсменов // Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1995. -24 с.

37. Маркс В.О. Ортопедическая диагностика. Минск: Наука и техника, 1978.-С. 464-468.

38. Миренков К.В. Острый вывих надколенника: обоснование тактики раннего хирургического лечения // Сб. мат-лов зимнего всерос. симп. «Коленный и плечевой сустав XXI век».- М., 2000. - С. 132-133.

39. Миронова З.С., Мартене A.C., Инагамджанов Т.И. Ошибки и осложнения в диагностике и лечении больных с внутрисуставнымиповреждениями и заболеваниями коленного сустава. Ташкент: Медицина, 1977. - 100 с.

40. Миронова З.С., Павлова М.Н., Меркулова Р.И. Хондромаляция мыщелков бедра и надколенника как начальная стадия деформирующего артроза коленного сустава у спортсменов. / IV всесоюзный съезд травматологов-ортопедов. М. -1981. - С. 41-43.

41. Михайленко В.В., Антипин С.К. Остеохондральные переломы коленного сустава // Сб. мат-лов Третьего Конгр. Рос. Артроскоп. О-ва.-М., 2000- С. 26-29.

42. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия.: Рук-во для врачей. М.: Медицина, 1994. - 448 с.

43. Нефедьева H.H. Врожденный вывих надколенника и его оперативное лечение // Ортопедия, травматология и протезирование. -1965.- № 9. С.35-39.

44. Огнев Б.З., Фраучи В.Х. Топографическая анатомия, М.; Медгиз, i960. - 560 с.

45. Поляков Э.И. Исследование некоторых особенностей биомеханики коленного сустава: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Л., 1972. - 17 с.

46. Привес, М.Г. Анатомия человека / М.Г. Привес, Н.К. Лысенков, В.И. Бушкович. //СПб.: Гиппократ. 1997. - 680с.

47. Рахимов, Я.А., Очерки по функциональной анатомии / Я.А. Рахимов, М.К. Каримов, Л.Е. Этинген. // Душанбе: Изд-во «ДОНИШ». -1982. -С. 46-65.

48. Свиридов, А.И. Анатомия человека. / А.И. Свиридов // Спец. лит., Издательское объединение «Вшца школа». М., 1976. - 368с.

49. Сименач Б.И. Дисплазия коленного сустава диспластический артроз // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1983. - № 9. -С. 1-7.

50. Сименач Б.И. Об артрозе // Ортопедия, травматология и протезирование. -1990. -№1. -С. 67-70.

51. Сименач Б.И., Бондаренко Ф.Л., Суркин Н.П. и др. Синдром нарушения равновесия надколенника диспластического генеза (концептуальная модель) // Ортопедия, травматология и протезирование. 1985.-№ 10. - С. 18-23.

52. Синельников, Р.Д. Атлас анатомии человека / Р.Д. Синельников.// -М.: Медицина. 1996. - Т. 1. - 470с.

53. Слепов В.В. Закрытые повреждения коленного сустава и их консервативное лечение: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Киев, 198623 с.

54. Соколова, И.В. Задняя нестабильность коленного сустава: (Диагностика и лечение) / И.В. Соколова // автореф. дис. канд. мед. наук Уфа, 2000. -21 с.

55. Сухоненко В.М. Ошибки диагностики застарелых повреждений связок коленного сустава // Советская медицина. 1991. -N11. - С.64-66.

56. Терсков А.Ю. Хирургия привычного вывиха надколенника/ А.Ю. Терсков // Ортопед, травматол.- 1998.- № 1,- С.29-31.

57. Ткаченко С.С. Военная травматология и ортопедия. Л., 1985. -600 с. - Из содерж.: Гл. 8. - С. 415-416.

58. Файзиев, Х.Ф. О рентгеноанатомии мягких тканей коленного сустава. / Х.Ф. Файзиев // Сб. научных трудов Научно-исследовательского института рентгенологии, радиологии и онкологии МЗ УзССР. т.1. - Ташкент. -1960". -128с.

59. Франке К. Коленный сустав // Спортивная травматология. М., 1981.-С. 234-249.

60. Фридланд М.О. Курс ортопедии. М.: Медицина, 1954. -508 с.

61. Хмельницкий О. К., Некачалов В.В., Зиновьев А. С. Общая патоморфология костно-суставного аппарата. Новосибирск: Наука, 1983.-192 с.

62. Чаклин В.Д. Вывих надколенника // Основы оперативной ортопедии и травматологии. -М., 1964. С. 463-465.

63. Черный В. И. Лечение больных с острыми наружными вывихами надколенника с использованием артроскопии: Автореф. дис. канд. мед. наук. С.-Пб., 2001 - 45 с.

64. Шапиро К.И. Частота повреждений крупных суставов у взрослых // Диагностика и лечение повреждений крупных суставов. СПб., 1991.-С. 3-5.

65. Шевцов В.И., Карасева Т.Ю., Солдатов Ю.М. Артроскопическое удаление внутрисуставных тел из полости коленного сустава // Гений ортопедии. -1999.-№ 4.-С. 90-91.

66. Юнгмихель Д.К. К вопросу об этиологии и лечении хондромаляции надколенника // Ортопедия, травматология и протезирование. 1979. - № 7. - С. 13-16.

67. Янсон Х.Л. Биомеханика нижней конечности человека: Автореф. дис. . канд мед. наук. Рига, 1977. - 19 с.161

68. Aglietti P., Insall J.N., Cerulli G. Patellar pain and incongruence: I. Measurement of incongruence//Clin. Orthop.- 1983.-V. 176.-P.217-224.

69. Aglietti P., Pisaneschi A., Buzzi R. et al. Arthroscopic lateral release for patellar pain or instability //Arthroscopy. 1989. - Vol. 5, N. 3. - P. 176183.

70. Aglietti P., Buzzi R., De Biase P. et al. Surgical treatment of recurrent dislocation of the patella// Clin. Orthop. -1994. N. 308. - P. 8-17.

71. Ahmad C.S., Stein B.E.S., Matuz D. et al. Immediate surgical repair of the medial patellar stabilizers for acute patellar dislocation: a review of eight cases // Am. J. Sports Med. 2000. - Vol. 28, N. 6. - P. 804-810.

72. Ahmed A.M., Duncan N.A. Correlation of patellar tracking pattern with trochlear and retropatellar surface topographies. // J. Biomech. Eng. -2000.- N. 38-P. 463-469.

73. Ahstrom J.P. Osteochondral fracture in the knee joint associated with hypermobility and dislocation of the patella (report of eighteen cases) // J. Bone Joint Surg. 1965. - Vol. 47-A, N. 8. - P. 1491-1502.

74. Aichroth P.M. Dislocation of the patella // Surgery of the knee joint ed. J.P. Jackson, W.Waugh / P.M. Aichroth London: Chapman and Hall, 1984.-P. 192-209.

75. Albee F.H. The bone graft wedge in the treatment of habitual dislocation of patellae // Med. Rec. -1915. Vol. 88, N. 7. - P. 257-259.

76. Andrikoula S., Tokis A., Vasialiadis H.S., Georgoulis A. The extensor mechanism of the joint: an anatomical study // Knee Surg. Sports Truam. Arthrosc.- 2006.- Vol. 14, N. 3. P. 214-220.

77. Andrish J. The biomechancs of patellofemoral stability // J. Knee Surgery 2004. -N. 17. - P. 35-39.

78. Arendt E.A., Fithian D.C., Cohen E.: Current concepts of lateral patella dislocation.// Clin. Sports Med. 2002.-№ 21.-P.499-519162

79. Atkin D.M., Fithian D.C., Marrangi K.S. et al. Characteristics of patients with primary acute lateral patellar dislocation and their recovery within the first 6 months of injury// Am J Sports Med.-2000. -№28. -P.472-479.

80. Avikainen V.J., Nikku R.K., Seppanen-Lehmonen T.K. Adductor magnus tenodesis for patellar dislocation. Technique and preliminary results // Clin. Orthopj 1993. - N. 297. - P. 12-16.

81. Baker R.H., Carroll N., Dewar P. et al. The semitendinosus tenodesis for recurrent dislocation of the patella // J. Bone Joint Surg. 1972. - Vol. 54-B, N. 1.-. P. 103-109.

82. Barbari S., Raugstad T.S., Lichtenberg N. et al. The Hauser operation for patellar dislocation. 3-32 year results in 63 knees // Acta Orthop. Scand. -1990.-Vol.61,N. l.-P. 32-35.

83. Bassett F.R. Acute dislocation of the patella, osteochondral fractures and extensor mechanism of the knee // Inst. Course Lect. 1976. - Vol. 25. -P. 40-49.

84. Baumgartl F. Anatomische und klinische Bedeutung des Femoro patellargelenkes //Zentralbl. Chir. 1966. - S. 505-516.

85. Beasley L.S., Vidai A.F. Traumatic patellar dislocation in children and adolescents: Treatment update and literature review // Curr. Opin. Pediatr.-2004.- N. 16.- P.29-36

86. Beighton P., Horan F. Orthopaedic aspects of the Ehlers-Danlis syndrome // J. Bone Joint. Surg. Br. 1969. - V. 51. - P. 444-453.

87. Benedetto K. P., Sperner G., Glotzer W. Knee joint hemarthrosis -differential diagnostic considerations for planning an operation // Orthopäde. 1990. - Vol. 19; N. 2. - S. 69-76.

88. Bigos S J. The isolated lateral retinacular release in the treatment of patellofemoral disorders / S.J.Bigos, G.G. McBride // Clin. Orthop . 1984. -№186-P.75-80.

89. Blackburne J.C. A new method of measuring patellar height / J.C.Blackburne, T.E.Peel // J. Bone Jt Surg. (Br). 1977. - V. 59B, №2. - P. 241-242.

90. Blumensaat C. Die Lageabweichungen und Verrenkunhen der Kniescheibe / C.Blumensaat // Ergeb. Chir. Orthop. 1938. - Bd.31. - S. 149-223.

91. Bodne D., Quinn S.F., Murray W.T. et al. Magnetic resonance images of chronic patellar tendinitis // Sceletal. Radiol. 1988. - Vol.17. -P.24-28.

92. Boring T.H., Donoghue D.H. Acute patellar dislocation: results o immediate surgical repair// Clin. Orthop. 1978. - N. 136. - P. 182-185.

93. Bose K., Kanagasuntheram R. Vastus medialis oblique: an anatomic and physiologic study // Orthopedics. 1980. - Vol. 3, N. l.-P. 80-83.

94. Brattstrom H. Shape of the intercondylar groove normally and in recurrent dislocation of patella. A clinical and X-ray anatomical investigation//Acta Orthop. Scand. Suppl.- 1964. P. 1-148.

95. Brossmann J., Muhle C, Schroder C et al. Evaluation of patellar tracking in patients with suspected patellar malalignment: cine MR imaging vs arthroscopy // Am. J. Roentgenol. 1994. - Vol. 162. - P. 361 -367.

96. Buckley S.I., Barrack R.L., Alexander A.H. The natural history of conservatively treated partial anterior cruciate ligament tears// Am. J. Sports Med. 1989.-N. 17.-P. 221-225.

97. Campbell W.C. Arthroplasty of the knee: Report on cases / W.C.Campbell // Am. J. Orthop. Surg. 1921. - № 14 . - P. 430.

98. Carrilon Y., Abidi H., Dejour D., Fantino O., Moyen B., Tran-Minch V.A. Patellar instability: assessment on MR images by measuring the lateral trochlear inclination-initial expirence // Radiology 2000. - N. 216. - P. 582585.

99. Carson W.G., James S.L., Larson R.L. et al. Patellofemoral disorders: physical and radiographic evaluation // Clin. Orthop. 1984. - N. 185. - P. 165-186.

100. Cash J.D., Hughston J.C. Treatment of acute patellar dislocation // Amer. J. Sports. Med. 1988. - Vol. 16, N. 3. - P. 244-249.

101. Casscells S.W. The place of artrocscopy in the diagnosis and treatment of internal derangement of the knee an analysis of 1000 cases // Clin. Orthop. -1980.-N. 151. -P. 135-142.

102. Casteleyn P.P., Handelberg F. Arthroscopy in the diagnosis of occulta dislocation of the patella // Acta Orthop. Belg. 1989. - Vol. 55, N. 3. - P. 341-383.

103. Caton J. Method of measuring the height of the patella // Acta Orthop. Belg. 1989. - N. 55. - P.385.-386.

104. Caumo F., Vecchini E., Zecchinato G., Procacci C. Update on CT evaluation of patellofemoral malalignment // 12th European Congress of Radiology, March 5-10; 2000, Vienna, Austria: Final Programme. Berlin: Springer, 2000. - P.389.

105. Ceder L.C. Z-plasty lateral retinacular release for the treatment of patellar compression syndrome / L.C.Ceder, R.L.Larson // Clin. Orthop. -1979.-№ 144. -P.110-113.

106. Chen S.C. The treatment of patellar instability by lateral release / S.C.Chen, E.B.S.Ramanathan // J. Bone Jt Surg. (Br). 1984. - V. 66. -P.344-348.

107. Chrisman O.D. A long-term prospective study of the Hauser and Roux-Goldthwaite procedures for recurrent patellar dislocation / O.D. Chrism an, G.A.Snook, T.C.Wilson // Clin. Orthop. 1979. - № 144. -P. 27-30.

108. Cofield R.H., Bryan R.S. Acute dislocation of the patella. Results of conservative treatment // J. Trauma. 1977. - Vol. 17, N. 7. - P. 526-531.

109. Conlan T., Garth W.P., Lemmons J.E. Evaluation of the medial soft-tissue restraints of the extensor mechanism of the knee // J. Bone Joint Surg. 1993. -Vol. 75-A, N.5.-P.682-693.

110. Crosby E.B., Insall J. Recurrent dislocation of the patella // J. Bone Joint Surg. 1976. - Vol. 58, N. 1. - P. 9-13.

111. Dainer R.D., Barrack R.L., Buckley S.L. et al. Arthroscopic treatment of acute patellar dislocations // Arthroscopy. 1988. - Vol. 4, N. 4. - P.267-271.

112. Dandy D.J. Arthroscopic management of the knee. Edinburg et al.: Churchill Livingstone, 1987. - 223 p.

113. Dandy D.J., Griffits D. Lateral release for recurrent dislocation of the patella//J. Bone Joint Surg.-1989.-Vol. 71, N. l.-P. 121-125.

114. Dandy D.J., Desai S.S. The results of arthroscopic lateral release of the extensor mechanism for recurrent dislocation of the patella after 8 years // Arthroscopy. 1994. - Vol. 10, N. 5. - P. 540-545.

115. Dandy D.J. Chronic patellofemoral instability // J. Bone Joint Surg. -1996. Vol. 78-B, N. 2. - P. 328-335.

116. Daniel D.M., Stone M.L., Dobson B.E., Fithian D.C., Rossman DJ., Kenton K.R. Fate of the ACL-injured patient: prospective outcome study // Am. J. Sports Med. -1994. N.22. - P.632-644.

117. Deburge A., Chambat P. Des transpositoins de la tuberosite anterieure // Rev. Chir. Orthop. 1980. - Vol. 66, N. 4. - P. 218-222.

118. DeCesare W.F. Late results of Hauser procedure for recurrent dislocation of the patella / W.F. DeCesare // Clin. Orthop. 1979. - №144. -P.43-44.

119. Dejour H., Walch G., Nove-Josserand L. et al. Factors of patellar instability: an anatomic radiographic study // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrose. 1994. - Vol. 2, in. i. - P. 19-26.

120. Delgado-Martinez A.D., Estrada C, Rodriguez-Merchan E.C. et al. CT scanning of the patellofemoral joint. The quadriceps relaxed or contracted? // Int. Orthop. (SICOT). 1979. - Vol. 3, N. 2. - P. 159-162.

121. DeLee L. Complications of arthroscopy and arhroscopic surgery: results of a national'survey / L.DeLee // Arthroscopy. 1985. - №1. - P. 214220.

122. Delince P., Hardy D., Lafontaine M. et al. Premiere luxation de rotule; quel treiment adopter // Acta Orthop. Belg. 1989. - Vol. 55, N. 3. - P. 411427.

123. Desio S.M., Burks R.T., Bachus K.N. Soft tissue restraints to lateral patellar dislocation in the human knee // Am. J. Sports Med. 1998. - Vol. 26, N. l.-P. 59-65.

124. Dye S.F., Campagna-Pinto D., Dye C.C., Shifflett S., Eiman T. Soft-tissue anatomy anterior to the human patella// J. Bone Joint Surg. Am.-2003,- 85 A(6).-P. 1012-1017.

125. Elias D.A., White L.M., Fithian D.C. Acute lateral patellar dislocation at MR imaging: injury patterns of medial patellar soft-tissue restraints andosteochondral injuires of the inferomedial patella // Radiology. -2002. Vol. 225.-P. 736-743.

126. Fabbriciani C, Panni A.S., Delcogliano A. Role of arthroscopic lateral release in treatment of patellofemoral disorders // Arthroscopy. 1992. -Vol. 8, N. 4.-P. 531-536.

127. Farahmand F., Tahmasbi M.N., Amis A.A. Lateral force-displacement behaviour of the human patella and its variation with knee flexion — a biomechanical study in vitro // J. Biomech. 1998. - N. 31.-P. 1147-1152.

128. Farahmand F., Tahmasbi M.N., Amis A.A. The contribution of the medial retinaculum and quadriceps muscles to the patellar lateral stability — an in vitro study// Knee. 2003. - N. 1 l.-P. 89-94.

129. Ficat P.R. Pathologie femoro-patellaire. Paris: Masson, 1970. -P.260.

130. Ficat R.P. Disorders of the patello-femoral joint / R.P.Ficat, D.S.Hungeford. -Baltimore: Williams and Wilkins, 1977. P.302.

131. Ficat R.P. Spongialization: a new treatment for diseased patellae / R.P.Ficat, C.Ficat, P.Gedeon, J.B.Toussaint// Clin. Orthop. 1979. - № 144. - P.74-83.

132. Ficat R.P., Philippe J., Hungerford D.S. Chondromalacia patellae. A system of classification // Clin. Orthop. 1979. - N. 144. - P. 55-62.

133. Fithian D.C., Mishra D.K., Balen P.F., Stone M.L., Daniel D.M. Instumented measurement of patellar mobility // Am J Sports Med.- 1995. -№23. P. 607-615.

134. Fithian D.C., Paxton E.W., Stone M.L. et al. Epidemiology and natural history of acute patellar dislocation// Am J Sports Med.- 2004.-№32. -P. 1114-1121.

135. Fithian D.C., Paxton E.W., Cohen A.B. Indication in the treatment of patellar instability I IJ Knee Surgery- 2004. №17.-P. 47-56.

136. Floyd A. Recurrent dislocation of the patella: Histochemical and electromyographic evidence of primary muscle pathology / A.Floyd, P.Phillips, M.R.H. Khan et al. // J. Bone Jt Surg. (Br). 1987. - V. 69. - P. 790-793

137. Fondren F.B., Goldner J.L., Bassett F.H. Recurrent dislocation of the patella treated by modified Roux-Goldthwaite procedure // J. Bone Joint Surg. -1985. -Vol. 67-A, N. 7. P. 993-1005.

138. Friden T. A case of superior dislocation of the patella / T.A.Friden // Acta Orthop. Scand. 1987 - №58. - P. 429-430.

139. Fujisawa Y. Complication in arthroscopic knee surgery / Y.Fujisawa, S.Shiomi, M.Samma et al. // Kansetsukyo. 1985. - №10. - P.87-93.

140. Fulkerson J.P. Anteromedialization of the tibial tuberosity for patellofemoral malalignment // Clin. Orthop. 1983. - N. 177. - P. 176-181.

141. Fulkerson J.P. The etiology of patellofemoral pain in young, active patient//Clin. Orthop. 1983. -N. 179.-P. 129-133.

142. Fulkerson J.P., Shea K.P. Current concepts review. Disorders of patellofemoral alignment // J. Bone Joint Surg. 1990. - Vol. 72-A, N. 9. - P. 1424-1429.

143. Fulkerson J.P. A clinical test for medial patella tracking // Tech. Orthop. 1997. - N. 12. - P. 143-144.

144. Fuzziero L. New methods in arthroscopy: preliminary investigation // Ann Phen. Dis. 1986. - Vol.45. - N7. - P.557-560.

145. Gao G-X. Surgical management of congenital and habitual dislocation of the patella / G.Gao, E.H.Lee, K.Bose // J. Pediatr. Orthoped. 1990. -V.10, № 2.-P. 255-260.

146. Garth W.P., Pomphrey M., Merrill K. Functional treatment of patellar dislocation in athletic population // Am. J. Sports Med. 1996. - Vol. 24, N.l l.-P. 785-791.

147. Garth W.P., DiChristina D.G., Holt G. Delayed proximal repair and distal realignment after patellar dislocation // Clin. Orthop. 2000. - N. 377. -P. 132-144.

148. Gomes J.L. Medial patellofemoral ligament reconstruction for recurrent dislocation of the patella: a preliminary report // Arthroscopy. -1992. Vol. 8, N. 3. - P. 335-340.

149. Goodfellow J., Hungerford D.S., Woods C. Patellofemoral joint mechanics and pathology. Part II // J. Bone Joint Surg. 1976. - Vol. 58-B, N. 3. -, P. 291-299.1

150. Gox J.C.H., Lee P.Y.C., Bose K. A cadaver study of the function of the oblique part of the vastus medialis // J. Bone Joint Surg. 1995. - Vol. 77-B, N. 2. -P.225-231.

151. Grabiner M.D., Koh T.J., Miller G.F. Fatigue rates of vastus medialis oblique and vastus lateralis during static and Dynamic extension // J. Orthop. Res.-1991.-N.9- P.391-397.

152. Grana W. Patellar tendon transfer by the slot block method for recurrent subluxation and dislocations of the patella / W.Grana, D.O'Donoqhue // J. Bone Jt Surg. 1975. - V.57-B. - P.209.

153. Grelsamer R.P., Newton P.M., Staron R.B. The medial-lateral position of the patella on routine magnetic resonance imaging: when is normal not normal? // Arthroscopy. 1998. - Vol. 14, N. 1. - P. 23-28.

154. Grelsamer, R.P. Applied biomechanics of the patella. / Grelsamer, R.P. Weinstein CH. // Clinical orthopedics and related research 2001. -Aug (389).-pp. 9-14.

155. Guzzanti V., Gigante A., Di Lazzaro A. et al. Patellofemoral malingnment in adolescents / Computerized tomographic assessment with or without quadriceps contraction // Am. J. Sports. Med. 1994. - Vol. 22, N. 1. - P. 55-50.

156. Halbrecht J.L. Arthroscopic patella realignment: An all-inside technique//Arthroscopy. 2001. - Vol. 17, N. 4. - P. 940-945.

157. Hallisey M.J. Anatomy of the junction of the vastus lateralis tendon and the patella / M.J.Hallisey, N.Doherty, W.F.Bennett, J.P.Fulkerson // J. Bone Jt Surg. -1987.-V.69-A.-P.545-549.

158. Hampson W.G.J. Late results of transfer of the tibial tubercle for recurrent dislocation of the patella / W.G.J. Hampson, P. Hill // J. Bone Jt Surg. 1975. -V.57B.-P. 209-213.

159. Handelberg F., Shahabpour M., Van Betten F. et al. CT arthrography and MRI of the patella // Acta Orthop. Belg. -1989. Vol. 55, N. 3. - P. 331338.

160. Handelberg F., Shahabpour M. Chondral lesions of the patella evaluated with computed tomography, magnetic resonanse imaging and arthroscopy // Arthroscopy. 1990. - Vol. 6, N. 1. - P. 24-29.

161. Hanspal R.S. Superior dislocation of the patella / R.S.Hanspal7/ Injury. — 1985.-№16.-P. 487-488.

162. Harilainen A., Myllynen P. Operative treatment in acute patellar dislocation: radiological predisposing factors, diagnosis and results // Amer. J. Knee Surg. 1988. -N. 1. - P. 178-185.

163. Harilainen A., Sandelin J. Prospective long-term results of operative treatment in primary dislocation of the patella // Knee Surg. Sports. Traumatol. Aithrosc. -1993. Vol. 1, N. 2. - P. 100-103.

164. Hautamaa P.V. Medial soft tissue restraints in lateral patellar instability and repair / P.V.Hautamaa, D.C.Fithian, K.R.Kaufman, D.M.Daniel et al. // Clin. Orthop. 1998. -№ 349. - P. 174-182.

165. Hauser E.D.W. Total tendon transplant for slipping patella // Surg. Gynecol. Obstet. -1938. V. 66. - P. 199-214.

166. Hawkins RJ., Bell R.H., Anisatte G. Acute patellar dislocations. The natural history // Amer. J. Sports. Med. -1986. ~ Vol. 14, N. 2. P. 111-120.

167. Hehne H.J. Das Patellofemoralgelenks. Funktionelle Anatomie, Biomechanik, Chondromalasien, Operative Therapie. Stuttgart, 1983. - 167 s.

168. Hehne H.J. Biomechanism of the patellofemoral joint // Clin. Orthop. -1990.-N. 258.-P. 73-85.

169. Hejgaard N., Skive L., Perrild C. Akut traumatisk Patellaluksation behandlet med simple medial kapsulografi // Ugerskr. Laeger. 1979. - Bd. 142. -S. 238-240.

170. Helfet A J. Disorders of the Knee. Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 1963. - 325 p.

171. Henry J.H., Crosland J.W. Conservative treatment of patellofemoral subluxation//Amer. J. Sports Med. -1979. Vol. 7, N. 1. - P. 12-24.

172. Henry J.H., Craven P.R. Surgical treatment of patellar instability: indications and results // Am. J. Sports Med. 1981. - Vol. 9, N. 1. - P. 8285.

173. Henry J.H., Goletz T.H., Williamson B. Lateral retinacular release in patellofemoral subluxation. Indications, results and comparisonto open patellofemoral reconstruction // Amer. J. Sports Med. 1986. -Vol. 14, N. 2.-P. 121-129.

174. Henry J.E., Pflum F.A. Arthroscopic proximal patella realignment and stabilization // Arthroscopy. 1995. - Vol. 11, N. 4. - P. 424-425.

175. Huberti H.H., Hayes W.C. Patellofemoral contact pressures. The influence of Q-angle and tendofemoral contact // J. Bone Joint Surg. 1984. - Vol. 66-A, N. 5.-P. 715-724.

176. Hughston J.C. Subluxation of the patella // J. Bone Joint Surg. 1968. -Vol. 50 -A, N. 6. - P. 1003-1026.

177. Hughston J.C, Walsh W.M. Proximal and distal reconstruction of the extensor mechanism for patellar subluxation // Clin. Orthop. 1979. - N. 144. - P. 36-42.

178. Hughston J.C, Walsh W.M., Puddy G. Patellar subluxation and dislocation // Saunders monographs in clinical orthopaedics, Vol. 5. -Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1984.

179. Hughston J.C, Flandry F., Brinker M.R. et al. Surgical correction of medial subluxation of the patella // Am. J. Sports Med. 1996. - Vol. 24, N. 7.-P. 486-491.

180. Hughston J.C, Deese M. Medial subluxation of the patella as a complication of lateral release // Amer. J. Sports Med. 1998. - Vol. 16, N. 3.-P. 383-388.

181. Hungerford D.S., Barry M. Biomechanics of the patellofemoral joint // Clin. Orthop. -1979. N.144. - P.9-15.

182. Insall J., Salvati E. Patella position in the normal knee joint. Radiology. 1971.-Vol. 101, N. l.-P. 101-104.

183. Insall J. Current concepts review: patellar pain // J. Bone Joint Surg. -1982. Vol. 64-A, N. 1. - P. 147-152.

184. Jackson A.M. Recurrent dislocation of the patella // J. Bone Joint Surg. 1992. - Vol. 74-B, N. 1. - P. 2-4.

185. Jacobsen K., Metz P. Occult traumatic dislocation of the patella // J. Trauma. 1976. - Vol. 16, N. 10. - P. 829-835.

186. Jarvinen M. Acute patellar dislocation closed or operative treatment? (Editorial) //Acta Orthop. Scand. - 1997. - Vol. 68, N. 5. - P. 415-418.

187. Jensen CM., Roosen J.U. Acute traumatic dislocations of the patella // J. Trauma. -1985. Vol. 25, N. 2. - P. 160-162.

188. Jerosch J., Prynmka M. Knee joint proprioception in patients with posttraumatic recurrent patella dislocation // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrose. -1996. Vol. 4, N. l.-P. 14-18.

189. Johnson L.L., van Dyk G.E., Green J.R. et al. Clinical assessment of asymptomatic knees: comparison of men and women // Arthroscopy. 1998. -Vol. 14, N. 4.-P. 347-359.

190. Jolson R.A. Computerized tomography of the patellofemoral joint before and after release realignment letter. // Arthroscopy. 1987. - Vol. 3, N. 3. -P. 214-216.

191. Kido K. Complication of arthroscopic surgery / K.Kido, S.Rawai, T.Imagawa et al. // Kansetsukyo. 1985. - №10. - P.83-85.

192. Kirsch M.D., Fitzgerald S.W., Friedman H., Rogers L.F. Transient lateral patellar dislocation: diagnosis with MR imaging // AJR Am. J. Roentgenol. 1993.-Vol. 161, N. 6. - P. 109-113.

193. Knopp W., Muhr G., Hesoun P. et al. Konservative oder Operative Therapie nach Patellaluxation. Pathophysiologic, Symptomatik und174

194. Diagnostik; Therapie und Behandlungs-direktiven // Unfellchirurg. 1986. -Bd. 89. - S. 463-472.

195. Koh T.J., Grabiner M.D., De Swart R.J. In vivo tracking of the human patella // J. Biomech. 1992. - Vol. 25, N. 6. - P. 637-643.

196. Kohn D. Arthroskopie des Kniegelenks: Diagnostik und operative Therapie. Munchen: Urban&Schwazenberg, 1991. - 125 s.

197. Kolowich P.A., Paulos L.E., Rosenberg T.D., Farnsworth S. Lateral release of the patella: indications and contraindications // Am. J. Sports Med.- 1990.-N.18. P. 359-365.

198. Koskinen S.K., Taimela S., Nelimarkka O. et al. Magnetic resonance imaging of patellofemoral relationships // Skeletal Radiol. 1993. - Vol, 22, N. 6. -P. 403-410.

199. Kujala U.M. Patellofemoral relationships in recurrent patellar dislocation U.M.Kujala, K.Osterman, M.Kormano et al. // J. Bone Jt Surg. (Br). 1989. - V. 71.-P. 788-792.

200. Kummel B. Tibiofemoral incongruity in association with patellar instability /B.Kummel // Clin. Orthop.- 1981.- №155.- P. 97- 104.

201. Kuroda R., Kambic H., Valdevit A., Andrish J. T. Articular cartilage contact pressure after tibial tuberosity transfer // Am. J. Sports Med. 2001.- N. 29. -P. 409.

202. Lance E., Deutsch A.L., Mink J.H. Prior lateral patellar dislocation: MR imaging findings // Radiology.-1993. V.189. - P.905-907.

203. Lankenner P.A., Micheli L.S., Clancy R. et al. Arthroscopic percutaneous lateral patellar retinacular release // Amer. J. Sports Med. -1986. -Vol. 14, N. 4.-P. 267-269.

204. Larsen E., Lauridsen F. Conservative treatment of patellar dislocations. Influence of evident factors on the tendency to redislocation and the therapeutic result//Clin.Orthop.-1982.-N. 171.-P. 131-136.

205. Laurin C.A., Dussault R., Levasque H.P. The tangential X-ray investigation of the patellofemoral joint: X-ray technique, diagnostic criteria and their interpretation // Clin. Orthop. 1979. - N. 144. - P. 16-26.

206. Lieb F.J., Perry J. Quadriceps function: an anatomical and mechanical study using amputated limbs // J. Bone Joint Surg. 1968. - Vol. 50-A, N. 8. -P. 1535-1548.

207. Lysholm J., Gillquist J. Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale. //Am. J. Sports Med. 1982. 10, p. 150.

208. Maenpaa H., Lehto M.U. Surgery in acute patellar dislocation: evaluation of the effect of injury mechanism and family occurrence on the outcome of treatment // Brit. J. Sports Med. -1995. Vol. 29, N. 4. - P. 239241.

209. Maenpaa H., Lehto M.U. Patellar dislocation: The long-term results of nonoperative management in 100 patients // Am. J. Sports. Med. 1997. -Vol. 25, N. 2.-P. 213-217.

210. Maenpaa H. The dislocating patella. Predisposing factors and a clinical, radiological and functional follow-up study of patients // Acta Universitatis Tamperensis. -1998. N. 597. - P. 7-62.

211. Maffey V.M., Chichiarelli A., Franceschi F. et al. Knee ACL reconstruction using the quadriceps tendon: MRI evaluation // 13th European Congress of Radiology, March 2-6; 2001, Vienna, Austria: Final Programme. Berlin: Springer, 2001. - P. 131.

212. Malghem J., Maldague B. Depth insufficiency of the proximal trochlear groove on lateral radiographs of the knee // Radiology. 1989. -Vol. 170; N. 2.-P. 507-510.

213. Maquet P. Advancement of the tibial tuberosity / P. Maquet // Clin. Orthop. 1976. -N. 115. -P. 225-229.

214. Masse Y. Tracheoplasty: Restoration of the intercondylar groove in subluxation and dislocation of the patella // Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot. -1978. -V.64. -P. 3-17.

215. McDaniel W.J., Dameron T.B. Untreated ruptures of the anterior cruciate ligament // J. Bone Joint Syrg. Am.-1980. N. 62. - P. 696-704.

216. McGinty J.B., McCarthy J.C. Endoscopic lateral release: a preliminary report //Clin. Orthop. 1981. -N. 158. - P. 120-125.

217. McKusick V.A. Heritable disorders of connective tissue. St. Louis: C.V. Mosby, 1972.

218. Merchant A.C. Roentgenograph^ analysis of patellofemoral congruence / A.C.Merchant, R.L.Mercer, R.H.Jacobsen et al. // J. Bone Jt Surg. (Am). 1974. -V.56-A,№10.-P. 1391-1396.

219. Metcalf R.W. An arthroscopic method for lateral release of the subluxating or dislocating patella /R.W.Metcalf// Clin. Orthop. 1982. - № 167. -P.9-14.

220. Miller T.T., Staron R.B., Feldman F. Patellar height on sagital MR imaging of the knee //AJR Am. J. Roentgenol. 1996. - №167. - P.339-341.

221. Muhle C., Brossmann J., Helle M. Kinematic CT and MR imaging of the patellofemoral joint // Eur. Radiol. 1999. - № 9. - P. 508-518.

222. Murakami Y. Intra-articular dislocation of the patella: A case report / Y.Murakami // Clin. Orthop. 1982. - № 171. - P. 137-139.

223. Murray T.F., Dupont J.Y., Fulkerson J.P. Axial and lateral radiographs in evaluating patellofemoral malalignment // Am. J. Sports Med. 1999.-N. 27.-P. 580-584.

224. Myers P., Williams A., Dodds R. et al. The three-in-one proximal and distal soft tissue patellar realignment procedure. Results, and its place in the management of patellofemoral instability // Amer. J. Sports Med. 1999. -Vol. 27, N. 5.-P. 575-579.

225. Neubart M., Steinbruck K. Patellar dislocation in athletes. Arthroscopic diagnosis and therapy // Unfallchirurg. 1991. - Bd. 94. - S. 73-76.

226. Neyret P., Robinson A. H., Le Coultre B., Lapra C., Chambat P. Patellar tendon length-the factor in patellar instability?// Knee. 2002. - N. 9.- P. 3-6.

227. Nikku R., Nietosvaara Y., Kallio P.E. et al. Operative versus closed treatment of primary dislocation of the patella: similar 2-year results in 125 randomized patients // Acta Orthop. Scand. 1997. - Vol. 68, N. 5. - P. 419423.

228. Nomura E. Classification of lesions of the medial patellofemoral ligament in patellar dislocation //Int. Orthop.- 1999.-N.23. -P. 260-263.

229. Nomura E., Inoue M. Surgical technique and rationale for medial patellofemoral ligament reconstruction for recurrent patellar dislocation // Arthroscopy 2003. - N.19. -P. 1-9.

230. Nonweiler D.E., DeLee J.C. The diagnosis and treatment of medial subluxation of the patella after lateral retinacular release // Amer. J. Sports Med. -1994. Vol. 22, N. 5. - P. 680-686.

231. Nove-Josserand L., Dejour D. Quadriceps dysplasia and patellar tilt in objective patellar instability // Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot.-1995.-Vol. 81, N.10. P. 497.-504.

232. O'Neill D.B. Open lateral retinacular lengthening compared with arthroscopic release / D.B.O'Neill // J. Bone Jt Surg. (Am). 1997. - V.79-A, № 12. - P.1759-1769.

233. Outerbridge R.E. The etiology of chondromalacia patellae // J. Bone Joint Surg. 1961. - Vol. 43-B, N. 4. - P. 752-757.

234. Paulos L.E. Infrapatellar contracture syndrome. An unrecognized cause of stiffness with patellar entrapment and patella infera / L.E.Paulos, T.D.Rosenberg, J.Drawbert et al. // Am. J.Sports Med. 1987. - №15. - P. 331-341.

235. Pidoriano A.J., Weinstein R.N., Buuck D.A., Fulkerson J.P. Correlation of patellar articular lesions with results from anteromedial tibial tubercle transfer // Am. J. Sports Med. -1997. -N.25. P.533-537.

236. Pedersen P., Pedersen T. Conservative treatment of acute patellar dislocation // Adv. Orthop. Surg. 1989. - Vol. 12. - P. 205-207.

237. Pfirmann C.W., Zanetti M., Romero J., Holder J. Femoral trochlear dysplasia: MR findings // Radiology 2000. - Vol. 216, N. 4. - P. 858-864.

238. Powers C.M., Chellock F.G., Plaff M. Quantification of patellar tracking using kinematic MRI // J. Magn. Reson. Imaging. -1998.- N.8.-P.724.-732.

239. Post W.R. Clinical evaluation of patients patellofemoral disorders // Arthroscopy -1999.-N15. P.841-851.

240. Raimondo R.A., Ahmad C.S., Blankevoort L. et al. Patellar stabilization: a quantitative evaluation of the vastus medialis obliquus muscle // Orthopedics. 1998. - Vol. 21, N. 7. - P. 791-795.

241. Reider B., Marshal J.L., Ring B. Patellar tracking // Clin. Orthop. -1981.-N. 157.-P.143-148.

242. Rohbederer K. Ätiologie und Symptomatologie der pra-luxation patellae. Zbl. Chir., 1971, T. 76, S. 103-115.

243. Rorabeck C, Bobechko W. Acute dislocation of the patella with osteochondral fracture: a review of eighteen cases // J. Bone Joint Surg. -1976. -Vol. 58, N. 2.-P. 237-240.

244. Runow A. The dislocating patella. Etiology and prognosis in relation to generalized joint laxity and anatomy of the patellar articulation // Acta Orthop. Scand.- 1983. Suppl. - P. 2011-2053.

245. Saito A. Experimental study of tangential osteochondral and chondral fracture of the patella // Nippon Seikeigeka Gakkai Zasshi. 1993. - Vol. 67, N. 4. -P. 240-254.

246. Sakai N., Koshino T., Okomoto R. Pain reduction after anteromedial displacement of the tibial tuberosity: 5-year follow-up in 21 knees with patellofemoral arthrosis //Acta Orthop. Scand. 1996. - Vol. 67, N. 1. - P. 13-15.

247. Sakakibara J. Persistent pain after shelf resection. Report of three cases / J.Sakakibara // Kansetsukyo. 1984. - №9. - P.209-215.

248. Sallay P.I., Poggy J., Speer K.P. et al. Acute dislocation of the patella: a correlative pathoanatomic study // Am. J. Sports Med. 1996. - Vol. 24, N. l.-P. 52-60.

249. Sanfridsson J., Arnbjornsson A., Friden T., Ryd L., Svahn G., Jonsson K. Femorotibial rotation and the Q angle related to the dislocation patella // Acta Radiol. -2001.-N.25. -P. 218-224.

250. Savarase A., Lunghi E. Traumatic dislocations of the patella: problems related to treatment // Chir. Organi Mov. 1990. - Vol. 75, N. 1. -P. 51-57.

251. Schottle P. B., Weiler A. Tracheoplasty for chronic patellofemoral instability // Operative techniques in orthopaedics. — 2007. Vol. 7, № 1. — P. 72-79.

252. Schutzer S.F., Ramsby G.R., Fulkerson J.P. The evaluation of patellofemoral pain using computerized tomography. A preliminary study // Clin. Orthop. 1986. - N. 204. - P. 286-293.

253. Senavongse W., Amis A.A. The effects of articular, retinacular, or muscular deficiencies on patellofemoral stability: a biomechanical study in vitro// J. Bone Joint Surg. 2005. - N. 87. - P. 577-582.

254. Shea K.P., Fulkerson J.P. Preoperative computed tomography scanning and arthroscopy in predicting outcome after lateral retinacular release // Arthroscopy. 1992. - Vol. 8, N. 3. - P. 327-334.

255. Shellock F.G., Mink J.H., Deutsch A. et al. Evaluation of patients with persistent symptoms after lateral retinacular release by kinematic magnetic resonance imaging of the patellofemoral joint // Arthroscopy. 1990. - Vol. 6, N. 3. - P. 226-234.

256. Shellock F.G. Effect of a patellar realignment brace on patients patellar subluxation and dislocation: evaluation with kinematic magnetic resonance imaging // Am. J. Sports Med. 2000. - N. 28. - P. 131-133.

257. Sherman O.H., Fox J.M., Sperling H. et al. Patellar instability: treatment by arthroscopic electrosurgical lateral release // Arthroscopy. -1987. -Vol. 3, N. 2. P. 152-160.

258. Skalley T.C., Terry G.C., Teitge R.A. The quantitative measurement of normal passive medial and lateral patellar motion limits // Am. J. Sports Med. 1993. - N. 21. - P. 728-732.

259. Simpson L.A., Barrett J.B. Factors associated with poor results following arthroscopic subcutaneous lateral retinacular release // Clin. Orthop. -1984.-N. 186.-P. 165-171.

260. Small N.C. An analysis of complications in lateral retinacular release procedures //Arthroscopy. 1989. - Vol. 5, N. 4. - P. 282-286.

261. Smillie I.S. Diseases of the knee joint. London: Churchill Livingstone, 1978. - 756 p.

262. Spritzer C.E., Courneya D.L., Burk D.L., Strong J.A. Medial retinacular complex injury in acute patellar dislocation: MR findings and surgical implications // Am. J. Roentgenol. -1997. V.168. - P.l 17-122.

263. Spritzer C.E. "Slip sliding Away" patellofemoral dislocation and tracking // Magn. Reson. Imaging Clin. N. Am. -2000. -N.8. P. 299-320.

264. Stanitski C.L. Instructional course lectures, the American academy of orthopedic surgeons: anterior knee pain syndromes in adolescent // J. Bone Joint Surg. 1993. - Vol. 75-A, N. 9. - P. 1407-1416.

265. Stanitski C.L. Articular hypermobility and chondral injury in patients with acute patellar dislocation // Am. J. Sports Med. 1995. - Vol. 23, N. 2. -P. 146-150.

266. Staubli H.U., Durrenmatt U., Porcellini B., Rauschning W. Anatomy and surface geometry of the patello-femoral joint in the axial plane // J. Bone Joint Surg. Br. 1999. - N. 81. - P. 452-458.

267. Staubli H.U., Durrenmatt U., Porcellini B., Rauschning W. Magnetic resonance imaging for articular cartilage: cartigalage-bone mismatch// Clin. Sports Med. 2002. - N. 21. - P. 417-433.

268. Steiner M.E., Hypermobility and knee injuries // Phys. Sports Med.-1987. -N.15. P. 159.-165.

269. Steinkamp L.A., Dillingham M.F., Markel M.D., Hill J.A., Kaufman K.R. Biomechanical consideration in patellofemoral joint rehabilitation // Am. J. Sports Med.-1993 .-N.21.-P. 438-444.

270. Strobel M., Stedtfeld H. W. Diagnostic evaluation of the knee. -Berlin: Springer-Verlag, 1990. - 356 p.

271. Tanner S.M., Garth W.P., Soileau R., Lemons J.E. A modified test for patellar instability: The biomechahical basis // Clin/ J. Sports Med.-2003. -N.13.-P. 327-338.

272. Tecklenburg K., Dejour D., Hoser C., Fink C. Bony and cartilaginios anatomy of the patello-femoral joint// Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc.-2006.-N.3 Vol. 14.-P.235-240.

273. Teitge R.A. Stress radiographs of the patellofemoral joint / R.A.Teitge, W.Faeber, P.Des Madril, T.M.Matelic // J. Bone Jt Surg. 1996. - V.78-A, №2. -P. 193-203.

274. Thompson N.W., Ruiz A. L., Breslin E., et al. Total knee arthroplasty without patellar resurfacing in isolated patellofemoral osteoarthritis.// J. Arthroplasty. -2001. N. 16. - P. 607 - 612.

275. Trillat A. Dejour H., Couette A. Diagnostic et traitement des subluxations recidivates de la rotule // Rev. Chir. Orthop. 1964. - Vol. 50, N. 6.-P. 813-824.

276. Tuxoe I.J., Teir M., Winge S., Neilsen L.P. The medial patellofemoral ligament: a dissection study // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc.-2002. Vol.10, N. 2. - P. 96.-101.

277. Vainionpaa S., Laasonen E., Patiala H. et al. Acute dislocation of the patella. Clinical, radiographic and operative findings in 64 consecutive cases // Acta Orthop. Scand. 1986. - Vol. 57, N. 4. - P. 331-333.

278. Vainionpaa S., Laasonen E., Silvennoinen T. et al. Acute dislocation of the patella. A prospective review of operative treatment // J. Bone Joint Surg. 1990. -Vol. 72-B,N.3.-P. 366-369.

279. Virolainen H., Visuri T., Kuusela T. Acute dislocation of the patella: MR findings //Radiology.- 1993.-Vol. 189,N. l.-P. 243-246.

280. Visuri T., Koskenvuo M., Dahlstrom S. Hemarthrosis of the clinically stable knee due to sports and military training in young recruits: an arthroscopic analysis // Mil. Med. 1993. - Vol. 158, N. 6. - P. 378-381.

281. Verdonk R., Jansergers E., Stuyts B. Trocheoplasty in dysplastic knee trochlea // Knee surgery, Sports Traumotology, Arthroscopy. — 2005. — Vol. 13.-№7.-P. 72 -79.

282. Walker, P.S. Biomechanics of the patella in total knee replacement. / P.S. Walker // Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy: official journal of the ESSKA. 2001. (1) - pp. 3-7.

283. Ward S.R., Shellock F.G., Terk M.R., Salsich G.B., Powers C.M. Assessment of patellofemoral relationship using kinematic MRI: comparison between qualitative and quantative methods // J. Magn. Reson Imaging -2002.-N. 16.-P. 69-74.

284. Warren L.F., Marshall J.L. The supporting structures and layers on the medial side of the knee: an anatomical analysis // J. Bone Joint Surg. 1979. -Vol. 61-A,N. l.-P. 56-62.

285. Weiker G.T., Black K.P. The anterior femoral osteotomy for patellofemoral instability//Am. J. Knee Surgery.-1997.-N.10.-P.221-227.

286. Wiberg G. Roentgenographic and anatomic studies of the femoropatellar joint. With special reference to chondromalacia patella // Acta Orthop. Scand. 1941. - Vol.12. - P.319.

287. Yamamoto R.K. Arthroscopic repair of the medial retinaculum and capsule in acute patellar dislocations // Arthroscopy. 1986. - Vol. 2, N. 2. -P. 125-131.