Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение острого панкреатита с использованием электромагнитного излучения миллиметрового и светового диапазонов

На правах рукописи

БУКАТКО ВЕРА НИКОЛАЕВНА

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЭЛЕКТРОМАГНИТНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ МИЛЛИМЕТРОВОГО И СВЕТОВОГО ДИАПАЗОНОВ.

14.00.27 - хирургия

14.00.51.- восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете.

Научные консультанты: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Б.С.Брискин

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор О.йЕфанов

Официальные оппоненты.

Лауреат Государственной премии РФ, доктор медицинских наук, профессор Гальперин Э.И.

Доктор медицинских наук, профессор Иванов П. А.

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Боголюбов В.М.

Ведущая организация : Институт хирургии им. А. В. Вишневского РАМН

Защита диссертации состоится «__»_200 г. в «_» часов на

заседании диссертационного совета Д.208.041.02 при Московском государственном медико-стоматологическом университете (127473, Москва, ул. Делегатская, 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (125206, Москва, ул. Вучетича, 10/а)

Автореферат разослан «_»_2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Б.М.Уртаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Острый панкреатит — одно из часто встречающихся хирургических заболеваний органов брюшной полости, имеющее в последние десятилетия тенденцию к постоянному росту (Савельев B.C. и соавт., 2000; Ярема И.В. и соавт., 2000; Lankisch P.G. et al., 1996; Neoptolemos J.P. et al., 1998). У 18,4 -32,4% больных он протекает в форме панкреонекроза с летальностью от 25 до 95% по разным авторам (Кадощук Ю.Т., 1988г.; Кубышкин В.А., Скоропад В.Ю., 1989).

Заболевание характеризуется не только воспалительным процессом в поджелудочной железе, но и множественными повреждениями других органов (Пермяков Н.К. и соавт., 1973; Титова Г.П., 1989; Рыбаков Г.С., 1995). Патологический процесс, особенно деструкция различной протяженности, инициирует генерализацию воспалительного ответа, развивается системная воспалительная реакция (Черданцев Д.В., 2002, Заривчацкий М.Ф. и соавт., 2002). Ее выраженность и течение зависят во многом от исходного состояния организма, его биологических свойств, зачастую генетически предопределенных (Трухан Д.И., 2000; Камзалакова Н.И., 2000). В то же время, патофизиологические составляющие системной воспалительной реакции (нарушения со стороны нервной, гормональной, иммунной, свертывающей и других систем жизнеобеспечения) и ее биохимические основы (переход на оксигеназный путь использования кислорода с повышением процессов перекисного окисления липидов) неблагоприятно влияют на местный патологический процесс и оказывают повреждающее действие на ткани и органы всего организма (Струкова СМ., 1995; Останин А.А., 2002; Ерюхин И.А., 1989, 2000; Цеймах Е.А. и соавт. 2002; Bone R.S., 1997; Norman J.G. et al., 1997; Tsai К et al., 1998). По данным ряда авторов, частота внеорганных осложнений при остром панкреатите

колеблется от 60,8% до 96,5% (Брискин Б.С. и соавт., 2000; Луцевич Э.В. и соавт., 2001; Затевахин И.И. и соавт., 2002). Клиническим итогом системной воспалительной реакции является полиорганная недостаточность (Бурневич С.З. и соавт., 2000; Савельев B.C. и соавт, 2000; Leithauser В., 1993), а коррекция составляющих ее патологических процессов улучшает течение и прогноз заболевания (Тарасенко B.C., 2000; Иванов Ю.В., 2001; Тутов А.С., 2001; Шевченко В.П., 2002).

Лечение острого панкреатита проводится по следующим направлениям: предотвращение развития и распространения некроза, ликвидация источника и проявлений системных нарушений, предотвращение и борьба с гнойными осложнениями (Толстой А.Д. и соавт., 2001, Данилов М.В. и соавт., 1995) Эти задачи на ранних этапах заболевания решаются методами патогенетической терапии и неотложными малоинвазивными вмешательствами. Более поздние гнойно-септические осложнения являются абсолютным показанием к оперативному лечению. (Брискин Б.С. и соавт., 2000 г.). Поиск новых направлений комплексного лечения острого деструктивного панкреатита (ОДП) — остается актуальной проблемой медицинской науки.

Преформированные физические факторы в комплексном лечении острого панкреатита применяются крайне ограничено, так как обострение воспалительного процесса входит в общие противопоказания ко многим видам физиотерапии (Ясногородский. В.Г., 1992). Осознание возможностей физического лечения привело к росту работ по его использованию при остром панкреатите (Винник Ю.С. и соавт., 1997; Дубченко С.Г., 2000; Демин Д.Б., 2000; Бесов В.А., 2002). Однако, отсутствие четких схем назначения, средств и методов контроля, побочные эффекты и противопоказания часто ограничивают применение физических факторов при деструктивных формах заболевания. Внедрение электромагнитного

излучения миллиметрового диапазона низкой интенсивности в медицинскую практику расширило возможности применения физиолечения при ряде заболеваний (Девятков Н.Д., Голант М.Б., Бецкий О.В., 1994). Вопрос применения миллиметровой волновой (ММВ) терапии в лечении острого панкреатита до настоящего времени мало изучен, хотя особенности действия ММВ на живой организм позволяют предположить перспективу их успешного использования (Родштат И.В., 1992, Лебедева Н.Н. и соавт., 2000; Дадвани С.А. и соавт., 2000). Новая аппаратура способствует расширению возможностей дифференцированного применения метода. Включение ММВ-терапии в лечебный комплекс при остром панкреатите, в том числе и при деструктивных формах, может оказать положительное влияние на течение и исход заболевания.

Цель и задачи исследования.

Цель настоящего исследования состоит в обосновании и разработке методов оптимального использования миллиметровой волновой терапии для повышения эффективности комплексного лечения острого панкреатита с учетом морфологических и клинических вариантов течения заболевания.

Для реализации цели исследования поставлены следующие задачи.

1. Изучить влияние однократного пробного воздействия ММВ на основные показатели жизнедеятельности организма и определить показатели-маркеры биологического ответа.

2. Разработать способ оценки течения острого панкреатита и обосновать функциональную микроциркуляторную пробу на ММВ.

3. Выявить особенности реакции нервной, эндокринной, иммунной, свертывающей систем у больных острым деструктивным панкреатитом в стадии токсемии на однократное ММВ- и фото-ММВ-воздействие. С применением методов математической

статистики определить параметры излучения, вызывающие системные реакции гомеостатической направленности.

4. Изучить динамику составляющих системной воспалительной реакции при остром панкреатите.

5. Разработать и обосновать методики ММВ- и фото-ММВ-терапии для всех форм и стадий острого панкреатита.

6. Обосновать показания к назначению модификаций миллиметровых волн.

7. Доказать клиническую эффективность включения миллиметровых волн в лечебный комплекс при остром панкреатите.

Научная новизна,

> Разработан способ определения тканевого кровотока в поджелудочной железе с использованием лазерной допплеровской флоуметрии (патент РФ №2173951 от 27.09.2001 г.), а также принципы его применения для оценки реакции больного на миллиметровое волновое воздействие.

> Доказано положительное действие миллиметровой волновой терапии на системную воспалительную реакцию при остром панкреатите и разработан способ терапевтического воздействия на этот процесс (патент РФ №2204425 от 20.05.2003 г.).

> Установлены наиболее благоприятные физические характеристики миллиметровых волн для воздействия на воспалительный процесс при остром панкреатите. Обоснованы и разработаны четыре методики, позволяющие дифференцированно воздействовать на проявления системной воспалительной реакции, улучшающие показатели системной микроциркуляции, снижающие потенциал коагуляционного звена гемостаза, обладающие выраженным положительным действием на состояние иммунной системы, а также создающие нервно-

гормональные и иммунологические предпосылки, для купирования гнойного процесса и обеспечения активации репаративных процессов.

> Составлены программы миллиметровой волновой терапии для разных форм и стадий острого панкреатита, использование которых позволило при отечной форме оказать профилактическое действие и предотвратить возможное развитие деструкции, при стерильном и инфицированном панкреатите снизить проявления системной воспалительной реакции, уменьшая эндогенную интоксикацию, улучшая состояние свертывающей системы и системной микроциркуляции, оказывая нормализующее-действие на тонус ВНС и показатели иммунитета, обеспечивая необходимый фон для/ процессов репарации и морфологической реституции поджелудочной железы, а также компенсацию неблагоприятных воздействий операционной травмы.

> Таким образом, разработано и внедрено в клиническую практику новое направление физических способов лечебного воздействия на воспалительный процесс при остром панкреатите, использование которого способствует улучшению результатов хирургического лечения этого заболевания.

Практическая значимость.

ММВ-терапия в комплексном лечении острого панкреатита способствует купированию проявлений системной воспалительной реакции, снижает отрицательную реакцию на операционную травму. Она оказывает нормализующее действие на состояние вегетативной нервной системы, на функциональное состояние коры надпочечников и щитовидной железы, повышает антипротеазный потенциал плазмы крови. Снижение уровня эндогенной интоксикации, нормализация системы гемостаза и микроциркуляции предупреждают развитие полиорганной недостаточности.

Протективное действие в отношении иммунной системы способствует более благоприятному течению заболевания, снижению числа гнойных осложнений. Применение ММВ-терапии при остром панкреатите создает условия для более широкого применения малоинвазивных операций, способствует улучшению результатов лечения, снижению летальности и сокращению длительности болезни.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения.

Методики обследования и лечения больных острым панкреатитом внедрены в работу хирургических отделений ГКБ №50 г. Москвы и используются в педагогическом процессе на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ.

Апробация работы.

Положения работы доложены: на 9-м рабочем совещании врачей «Миллиметровые волны в медицине». Москва, 1999 г.; на 12-м Российском симпозиуме с международным участием «Миллиметровые волны в медицине и биологии». Звенигород, 2000 г.; на 3-м Всероссийском симпозиуме «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике». Москва, 2001г.; на 7-ой гастроэнтерологической неделе, Москва, 2001г.; на городской научно-практической конференции «Физико-энергетические методы в лечении неотложных состояний», НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, Москва, 2001 г.; на 10-м рабочем совещании врачей «Миллиметровые волны в медицине». Москва, 2001 г.; на V Всероссийском съезде физиотерапевтов и курортологов, Москва, 2002г; на международном конгрессе хирургов, Петрозаводск, 2002г.; на 4-ом Российском симпозиуме «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике», Пущино, 2002г.; на 13-м Российском симпозиуме с

международным участием «Миллиметровые волны в биологии и медицине», Звенигород, 2003г.; и обсуждены на совместном заседании кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ, кафедры общей хирургии, кафедры факультетской хирургии №3, кафедры физиотерапии и кафедры скорой медицинской помощи МГСМУ, Москва, 2003 год.

Публикации

По проблеме острого панкреатита опубликовано 26 научных работ, из них 10 — в центральных медицинских журналах, и 12 — в материалах Всероссийских и международных научных съездов и конференций. Получены 2 патента: патент РФ № 2173951 «Способ оценки течения острого деструктивного панкреатита», зарегистрирован 27.09.2001 г. и патент РФ № 2204425 «Способ лечения острого деструктивного панкреатита», зарегистрирован 20.05.2003 г.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Изучение системной и органной микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии является информативным способом оценки течения острого панкреатита.

2. При остром панкреатите у больных развивается системная воспалительная реакция, сопровождающаяся высокими показателями эндотоксикоза, нарушениями свертывающей системы и микроциркуляции, иммунитета, нервно-гормональными сдвигами, обусловливающая тяжесть состояния.

3. Модификации электромагнитного излучения миллиметрового диапазона вызывают различную биологическую реакцию у больных в фазе панкреатогенной токсемии, что позволяет выбрать оптимальное для лечения сочетание параметров излучения.

4. Лечение острого панкреатита в комплексе с программной ММВ-терапией снижает выраженность проявлений системной воспалительной реакции и способствует быстрому и полноценному разрешению патологического процесса в поджелудочной железе.

Объем работы и ее структура.

Диссертация изложена на 246 страницах машинописного текста, проиллюстрирована 50 таблицами и 31 рисунком. Материал включает: введение, 6 глав, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель использованной литературы. Указатель литературы содержит 494 источника, в числе которых 356 - отечественные и 138 - иностранные.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследований. Диссертационная* работа основана на анализе лечения 478 больных острым панкреатитом, лечившихся в хирургической клинике ГКБ №50 г.Москвы в период с января 1996 по сентябрь 2002. года, среди которых у 88 больных диагностирована отечная форма панкреатита, у 220 — стерильный панкреонекроз, у 170 больных — инфицированный панкреонекроз. Возраст больных колебался в широких пределах; среди мужчин преобладали больные трудоспособного возраста — до 59 лет, среди женщин — от 60 до 79 лет. Соотношение мужчин и женщин с возрастом изменялось с 87% и 17% в группе от 20 до 39 лет до 6% и 94% в группе старше 80 лет. По сравнению с предыдущими годами в настоящее время отмечается увеличение числа больных острым панкреатитом, госпитализированных позже 24 часов от начала заболевания (в 1996 году—46,4%, в 2002 году— 73%). При поступлении-степень тяжести состояния больных по шкале SAPS (le Gall, 1984) оценивали как:

легкую (до 9 баллов) у 105 больных — 22%, среднюю (9-12 баллов) у 208 больных—43,5%, тяжелую (выше 12 баллов) у 165 больных — 34,5%. У 136 больных острым деструктивным панкреатитом изучили биологический ответ на однократное воздействие миллиметровыми волнами. 338 больных составили группы изучения, эффективности применения ММВ терапии в лечении больных с острым панкреатитом. Лечебный комплекс 209 больных включал программы ММВ-терапии. 129 больных лечили в соответствии с медицинским стандартом без ММВ, они составили контрольную группу, сопоставимую по полу, возрасту, форме, этиологии заболевания, а также тяжести состояния на момент поступления больных в стационар.

Диагноз заболевания и динамическое наблюдение проводили с учетом клинической картины, лабораторных данных, ультразвукового исследования органов брюшной полости, компьютерной томографии, результатов лапароскопии. Рассчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации по формуле Я.Я.Кальф-Калифа (1941) и тяжесть состояния по интегральной шкале SAPS (le Gall, 1984).

Исследовали также биохимические показатели крови (общий белок, альбумины, глобулины, креатинин, мочевину, холестерин, глюкозу, биллирубин, электролиты, ферменты — ДЦГ, ЛДГ-1, АсТ, АлТ, ПТ, ЩФ, альфа-амилазу) унифицированными методиками. Уровень молекул средней массы определяли по методу Н.И.Габриелян (1985). Эластазоподобную активность плазмы крови«определяли спектрофотометрическим методом по L.Visser и соавт. (1972), альфа- ингибиторный потенциал плазмы крови — унифицированным спектрофотометрическим методом. Исследование свертывающей системы крови включало определение содержания в крови фибриногена по Р.А.Рутберг (1961), растворимых комплексов фибрин-

мономеров по Е.А.Елыкомову и А.П.Момот (1987), активированного времени рекалыщфикации, активированного частичного

тромбопластинового времени J.Caen et al. (1968), тромбинового времени, протромбина по AJ.Qwick (1935), активности фактора XIII, антитромбина Ш методом LRoka (1970) и фибринолитической активности методом E.Kowalski et al. (1959), подсчет тромбоцитов и определение их агрегационной способности качественным макроскопическим методом. Для изучения состояния иммунной системы определяли общее число Т-лимфоцитов (CD3+), проводили оценку количества регуляторных клеток (CD4+, CD8+) с помощью моноклональных антител фирмы «Dacopatts», определяли содержание «активных» Т-лимфоцитов в реакции • спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана, количество - В-лимфоцитов иммунофлюоресцентным методом, изучали функциональное состояние В-лимфоцитов по уровню секретируемых ими иммуноглобулинов методом иммунодиффузии в агар с использованием моноспецифичкеских антисывороток к сывороточным IgA, IgM, IgG, производства Московского НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова. Фагоцитарную функцию нейтрофилов изучали с тест-культурой стафиллококка, определяя фагоцитарный индекс и фагоцитарное число. Определение уровня кортизола, тиреотропного гормона и гормонов щитовидной железы проводили радиоиммунологическим методом.

Из инструментальных методов применяли УЗИ органов брюшной полости на аппаратах HP SONOS 100, AU-4 Iden, E SAOTE BIOMEDICA с абдоминальным и конвексным датчиками, гастродуоденоскопию — фиброгастроскопом фирмы «Olimpus», диагностическую лапароскопию на видеолапароскопической стойке фирмы MGB LAPALUX 300, (Германия), компьютерную томографию на компьютерных томографах СТ Sytec S 2000 фирмы General Electric. Для определения реакции* на миллиметровые

волновые воздействия применяли монитор VIRIDIA-3 производства Hewlett Packard (USA). Исследование микроциркуляции производили методом лазерной доплеровской флоуметрии на отечественном аппарате ЛАКК-01 (НПП «Лазма», Россия).

Для проведения процедур миллиметровой волновой терапии применяли аппарат «КВЧ-УНИВЕРСАЛ», производства ООО «Апикот», ЗАО «МТА-КВЧ», г.Москва. Аппарат генерирует электромагнитное излучение сверхвысокой частоты, миллиметрового диапазона с фиксированными длинами волн 4,9 мм; 5,6 мм; 7,1 мм в постоянном, импульсном (8 Гц) и дробном (5 мин : 5 мин) режимах, которое возможно сочетать с зеленым (0,56 - 0,62 мкм) или красным (0,64 - 0,70 мкм) светом. Плотность потока мощности КВЧ-излучения составляет 5 мВт/см2, плотность потока мощности светодиодов — 1,0±0,5 Вт/см2.

Результаты исследований и их обсуждение. Необходимость постоянной оценки реакции на лечебное воздействие у тяжелого контингента больных побудила к разработке информативного неинвазивного метода контроля. Таким методом стала лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ), позволяющая исследовать как динамику состояния микроциркуляции в процессе заболевания, так и микроциркуляторные реакции на лечебные воздействия.

Метод основан на измерении допплеровского сдвига частоты лазерного луча, отраженного движущимися в микроциркуляторном русле эритроцитами, определяет суммарную объемную скорость и ее ритмические колебания в капиллярях 1 мм3 ткани. На основе анализа кожного кровотока по более чем 2,5 тысячам ЛДФ-грамм и ЛДФ-гистограмм (ЛДФ IT) здоровых добровольцев и больных ОДП разной степени тяжести (вплоть до критического и терминального состояний)

рассчитали нормальные абсолютные, относительные и стандартизованные показатели ЛДФ-исследования и выявили характерные нарушения в виде 3 вариантов ЛДФ ГГ (рис. 1) и соответствующие им 4 степени НМЦ.

1 степень НМЦ характеризуется снижением активных механизмов микроциркуляции — снижение амплитуды волн в диапазоне медленных частот и появлением высокой С-волны, что говорит о нарастании объемной скорости кровотока в капиллярах при систолическом повышении давления, то есть о включении 1 компенсаторного механизма — 1 вариант ЛДФ ГГ. При этом показатель микроциркуляции соответствует средним значениям или умеренно отклоняется от них.

При 2 степени НМЦ кардиальный компенсаторный механизм не работает по разным причинам (нарушение центральной гемодинамики, уменьшение систолического выброса, выпадение центрального или периферического звена вегетативной регуляции тонуса и моторной» функции резистивных сосудов, реологичесие сдвиги и др.)- Продвижение крови по капиллярам - осуществляется за счет присасывания крови в крупные вены на вдохе. На ЛДФ ГГ появляется высокоамплитудная R-волна — 2 вариант ЛДФ ГГ. При этом показатель микроциркуляции в пределах средних величин или повышен, иногда за счет шунтирующего кровотока - -волна.

При 3 степени НМЦ появляются признаки декомпенсации — показатель микроциркуляции стойко снижается, при этом закономерности гемомикроциркуляции сохраняются те же, что и при 2 степени — 2 вариант ЛДФ ГГ.

4 степень характеризуется кратковременными (несколько минут) эпизодами отсутствия ЛДФ признаков микроциркуляции — показатель микроциркуляции близок к нулю, отсутствуют все ритмические колебания капиллярного кровотока—3 вариант ЛДФ ГГ.

Каждую из степеней нарушения МЦ документировали данными протокола ЛДФ-исследования, полученными с применением компьютерной программы ЬББ 1.18. Оценивали следующие показатели:

• ПМ — показатель микроциркуляции — важнейший интегральный показатель, характеризующий степень перфузии ткани кровью,

• Атахср/Атахи — соотношение амплитуды кардиальных и низких частот при амплитудно-частотном анализе ЛДФ-граммы. Повышение

показателя подтверждает включение кардиального компенсаторного механизма в продвижение крови по капиллярам.

• Ащахнр/Апшхцг — соотношение амплитуды дыхательных и низких частот при амплитудно-частотном анализе. Повышение показателя подтверждает включение дыхательного компенсаторного механизма гемомикроциркуляции,

• ИЭМ — индекс эффективности микроциркуляции — это отношение амплитуды низких частот, которые имеют истинно микроциркуляторное происхождение, к сумме амплитуд респираторных и кардиальных частот. Снижение показателя свидетельствует о снижении «активных» механизмов микроциркуляции, при этом на ЛДФ ГГ отмечали снижение амплитуды колебаний ПМ в диапазоне медленных частот (0-12 кол/мин)

• Атахх100%/М — стандартизованный показатель амплитуды колебаний для всех диапазонов частот.

Анатомическое расположение поджелудочной железы исключает прямое неинвазивное изучение органной микроциркуляции, поэтому мы разработали методику изучения МЦ при ОП методом ЛДФ в биологически активных точках (патент РФ №2173951, 27.09.2001). Исследовали капиллярный кровоток в точках Чжан-Мэнь, расположенных в области свободных концов XI ребер (точки - глашатаи состояния меридиана поджелудочной железы). В качестве периферической избрана точка Хе-Гу, расположенная на локтевой поверхности 2 пястной кости в месте перехода диафиза в проксимальный эпифиз.

Запись показателя микроциркуляции проводили в течение 3-х минут в положении больного лежа на спине последовательно в правой и левой точках Чжан-Мэнь, затем в точке Хе-Гу.

Результаты анализа дошшерограмм больных с подтвержденным диагнозом острого деструктивного панкреатита в точках Чжан-Мэнь

сопоставили с данными компьютерной томографии, диагностической лапароскопии, ультразвуковой эхографии, а также с интраоперационным заключением. Результаты анализа, показали, что преобладание воспалительного компонента в точке Чжан-Мэнь с соответствующей стороны отражалось высоким ПМ с нарушением механизма капиллярного кровотока — включением кардиального компенсаторного механизма. Таким образом, для зоны воспаления характерна НМЦ 0-1 степени на фоне высокой перфузии ткани кровью.

Воспалительному процессу с деструкцией сопутствовали более значительные нарушения механизма гемомикроциркуляции: снижался вклад «активных механизмов», продвижение крови по капиллярам осуществлялось за счет респираторного компенсаторного механизма. При этом регистрировали высокий ПМ, а нарушение микроциркуляции соответствовало НМЦ 2 степени.

В случаях выявления в одной из точек Чжан-Мэнь НМЦ 3 степени со значительным снижением показателя микроциркуляции (иногда в 10-20 раз) и преимущественно респираторным механизмом гемомикроциркуляции при последующем оперативном вмешательстве в соответствующем отделе поджелудочной железы обнаруживали крупноочаговый некротический процесс.

Следует отметить, что интерпретация НМЦ 3 степени возможна лишь в сопоставлении с клинической картиной заболевания, так как аналогичные, хотя и менее выраженные ЛДФ-характеристики нарушения МЦ обнаруживали и к моменту выздоровления при развитии фиброза и склероза поджелудочной железы. Клиническое выздоровление при остром деструктивном панкреатите не сопровождалось реституцией микроциркуляции в поджелудочной железе и характеризовалось остаточной НМЦ 1 или 3 степени.

При оценке однократного лечебного воздействия проводили запись ЛДФ-граммы до и через каждые 15 минут в течение 1 часа после воздействия. Уменьшение степени НМЦ к 30-й минуте исследования расценивали как положительную реакцию на воздействие. Увеличение степени НМЦ указывало на отрицательную реакцию. Метод лазерной допплеровской флоуметрии применили для определения реакции на ММВ-воздействие. Микроциркуляторная проба на ММВ четко выявляет реакцию на процедуру, что позволяет использовать ее в выработке лечебной тактики. Нормализация реакций в функциональных микроциркуляторных пробах (дыхательная и постуральная пробы) после ММВ-воздействия позволяет дифференцировать функциональное поражение нервно-мышечного МЦ аппарата от органического и судить о степени эндотоксикоза.

Таким образом, лазерная допплеровская флоуметрия в комплексном обследовании при остром деструктивном панкреатите дополняет общепринятые методы диагностики заболевания и может быть эффективно использована для оценки течения болезни и реакции на отдельное лечебное воздействие, в том числе ММВ-воздействие.

Для выявления наиболее информативных клинических, лабораторных и инструментальных показателей больных ОДП на однократное ММВ-воздействие результаты исследований до и после процедуры обработали методами математической»статистики и выявили маркеры биологической реакции на ММВ. Высокие уровни статистической значимости различий выявлены для показателей функциональной активности нейтрофилов (фагоцитарный индекс, фагоцитарное число), клеточного звена иммунитета (СБ3+ и СБ4+). Высокая статистическая значимость различий определена в отношении показателей системной микроциркуляции (ПМ, ИЭМ), частоты сердечных сокращений, уровня кортизола. Вероятность различий выше 95%

определена для активированного частичного тромбопластинового - времени, протромбина, фибриногена, максимального артериального давления.

Исследование результатов однократного воздействия ММВ у больных ОДП в фазе токсемии провели у 136 больных. По характеру ММВ-воздействия больные были распределены в 7 групп (табл.1).

Таблица 1,

Характеристика групп больных острым деструктивным панкреатитом по виду воздействия ММВ.

Группа Число больных Характер воздействия Режим Сочетание

1 20 ММВ 4,9мм Пост. 0

2 ' 20 ММВ 4,9мм Импульс 0

3 20 ММВ 5,6мм Пост. 0

4 20 ММВ 7,1мм Пост 0

5 20 ММВ 4,9мм Пост. Красный свет

6 20 ММВ 4,9мм Пост. Зеленый свет

7 16 0 0 0

Пробное воздействие производили в течение 15 минут на нижнюю треть грудины. До и после процедуры ММВ регистрировали частоту пульса, дыхания, артериальное давление, сатурацию кислорода в капиллярной крови (монитор УИКГО]Л-3). Параллельно в те же сроки проводили мониторинг системной и органной микроциркуляции с использованием анализатора ЛААК-01, дополняя исследование проведением микроциркуляторных проб. Перед процедурой и через 2 часа после нее производили взятие крови для исследования состояния свертывающей системы, иммунного статуса, уровня кортизола.

Для уточнения направленности системных реакций на ММВ-воздействия при обработке полученных данных пользовались методами математического анализа. Кластерный анализ провели с использованием статистической компьютерной программы STADIA 6.O.

Анализ особенностей- реакции вегетативной нервной системы, гормональных сдвигов, реакции свертывающей системы, системной и органной микроциркуляции и иммунной системы выявил различное действие ММВ* с разными, параметрами на местное воспаление и системную воспалительную реакцию у больных ОДП на стадии токсемии.

На основании > результатов проведенного исследования разработали четыре методики, применение каждой из которых позволяет решать определенные терапевтические задачи у больных OIL

Методика 1. Фото-ММВ-терапия (Ал=4,9мм, режим постоянный) с красным светом на нижнюю треть грудины и зону Захарьина-Геда в 7 межреберье слева от позвоночника, по 10 минут на поле. При крайне тяжелом состоянии, включая делирий и психомоторное возбуждение, требующие фиксации больного в постели, воздействуем 15 минут на одно поле — нижнюю треть грудины. Однократная процедура у больных ОДП способствует выравниванию тонуса вегетативной нервной системы, нормализации частоты сердечных сокращений, дыхания, артериального давления. После воздействия повышается содержание кислорода в периферической крови, улучшаются показатели системной микроциркуляции, снижается потенциал коагуляционного звена гемостаза. Воздействие не оказывает депрессивного действия на клеточное звено иммунитета и фагоцитарную функцию нейтрофилов. Исследование органной микроциркуляции не выявляет отрицательного действия. Таким образом, методика способствует снижению проявлений системной

воспалительной реакции и, тем самым, предотвращению вторичного иммунодефицита, не оказывая отрицательного действия на патологический очаг в поджелудочной железе.

Методика 2. Фото-ММВ-терапия (А,=4,9мм, режим постоянный) с зеленым светом на нижнюю треть грудины и зону Захарыша-Геда в левом межреберье слева от позвоночника, по 10 минут на поле. Улучшая микроциркуляцию и коагулогические показатели, не усугубляя нарушений со стороны вегетативной нервной системы, рассматриваемая модификация ММВ обладает преимуществом — максимальным модулирующим действием на иммунную систему.

Методика-3. Фото-ММВ-терапия (А,=7,1мм) с зеленым светом на нижнюю треть грудины и зону Захарьина-Геда в 7 межреберье слева от позвоночника. Умеренно повышая тонус симпатической нервной системы, улучшая показатели системной, органной микроциркуляции и иммунитет, процедура способствует созданию благоприятного нервновегетативного и иммунологического фона для купирования гнойного процесса.

Методика 4. Фото-ММВ-терапия с зеленым светом, в

импульсном режиме, на зону Захарьина-Геда в 7 межреберье слева от позвоночника, по 20 минут. Воздействие оказывает стимулирующее действие на симпатическую нервную систему, повышает уровень кортизола, что обеспечивает нервногормональный фон для репаративных процессов.

Клиническое применение ММВ при остром панкреатите основывается на их способности влиять на проявления системной воспалительной реакции и опосредованном действии на патологический процесс в поджелудочной железе. Для определения оптимальных схем

ММВ-терапии изучили проявления системной воспалительной реакции (СВР) при разных формах и на разных стадиях ОП.

Выраженность СВР оценивали по тяжести состояния (шкала SAPS), уровню эндогенной интоксикации' (ЛИИ, молекулы средней массы), эластазоподобной и антипротеиназной активности плазмы крови, состоянию свертывающей и иммунной систем, по системным нарушениям микроциркуляции и нейрогормонального фона. Проведенное исследование показало, что проявления СВР определяют клиническую картину и характеризуют форму и стадию заболевания. Было выявлено усиление, проявлений СВР у больных после операций с лапаротомным доступом, что нашло отражение в повышении тяжести состояния (табл. 2).

Схемы лечения. острого панкреатита строили с учетом характера и распространенности патологического процесса в поджелудочной железе и выраженности, системной воспалительной реакции, в комплексе с необходимым консервативным и оперативным лечением. В день оперативного вмешательства процедуру не проводили. Основываясь на классификации Савельева B.C. (1986 г.) в модификации Щербюка А.Н. (1991 г.), определили задачи лечения каждой формы и стадии заболевания, методы их решения в хирургической клинике и возможности их решения с помощью миллиметрового волнового излучения.

Задачи лечения отечной формы панкреатита — предотвращение развития деструкции и системной воспалительной реакции, быстрая ликвидация воспалительного процесса в поджелудочной железе. Для оказания обезболивающего действия, снижения потока афферентной импульсации, оказания спазмолитического действия и предотвращения нарастания проявлений СВР в комплексном лечении отечной формы ОП последовательно применяли методику-1, а затем методику-3.

Таблица 2.

Динамика показателя тяжести состояния (баллы no SAPS) у больных острым панкреатитом в зависимости

от формы заболевания и вида лечения (М±т).

Вид лечения Форма панкреатита д ень заболевания

3 сутки 7 сутки 14 сутки 21 сутки 28 сутки

Консервативная терапия Отечная 4,3±0,9 1,3±0,6 1,1±0,5 - -

Стерильный панкреонекроз 7,6±1,1 2,3±0,8 1,2+0,2 1,2±0,3 -

Малоинвазив- ные вмешательства Отечная 6Д±0,4 1,5±0,3 0,9+0,12 - -

Стерильный панкреонекроз 9,2±0,72 • 4,4±0,12 1,1±0,41 1,1±0,23 -

Инфицированный панкреонекроз 9,6±1,1 9,8+0,76 4,6±0,52 2,8±0,12 2,1±0,14

Лапаротомия Стерильный панкреонекроз 8,9±1,21 10,1±0,89 3,8±0,12 1,2±0,21 1,1±0,2

Инфицированный панкреонекроз 9,4±1,34 12,5±1,42 7,3±1,54 7,1±0,63 3,2±0,21

Примечание: р< 0,05 по сравнению с показателем на 3-й день заболевания.

Процедуры по методике-1 — ММВ 4,9 мм в постоянном режиме в сочетании с красным светом на два поля (нижняя треть грудины и зона Захарьина-Геда в левом межреберье слева от позвоночника) проводили ежедневно по 1 процедуре со 2-го дня пребывания в стационаре в течение 5 дней. Течение отечной формы ОП характеризуется быстрым исчезновением проявлений СВР. На протяжении всего периода данной формы заболевания в основной группе не были выражены нарушения вегетативной нервной системы и гормональные сдвиги. Поэтому с 7 дня заболевания переходили к методике-3 — ММВ 7,1 мм, в импульсном режиме в сочетании с зеленым светом, оказывающей умеренное активирующее действие на симпатическую нервную систему и иммунологические показатели. Процедуры проводили ежедневно, вплоть до выписки больного из стационара, всего 7-10 процедур.

Направлениями лечебной тактики в фазе токсемии деструктивного -панкреатита являлось: снижение проявлений системной воспалительной реакции и профилактика инфицирования. Лечебная тактика в периоде стерильной деструкции имела задачей сохранение асептического течения заболевания и достижение морфологического и функционального восстановления поджелудочной железы.

В лечебном комплексе больных стерильным панкреонекрозом применили три методики ММВ. Учитывая свойство ММВ 4,9 мм в постоянном режиме в сочетании с красным светом (методика-1) снижать проявления СВР, улучшая состояние свертывающей системы и системной микроциркуляции, оказывая нормализующее действие на тонус ВНС и показатели иммунитета, включили в лечебный комплекс процедуры по этой методике в течение первых 5-7 дней заболевания. Предотвращение инфицирования и гнойных осложнений во многом зависит от состояния иммунной системы. В связи с этим к концу стадии токсемии переходили к

методике-2 (ММВ 4,9 мм в постоянном режиме в сочетании с зеленым светом), положительно влияющей на проявления системной воспалительной реакции и характеризующейся наиболее значительным среди всех модификаций ММВ иммуномодулирующим эффектом. Методику 2 применяли в течение 5-7 дней. В период заключительных стадий развития - некротического очага, при полном купировании системного воспаления применяли методику 4 (ММВ 5,6 мм в импульсном режиме, в сочетании с зеленым светом). Оказывая стимулирующее влияние на симпатическое звено ВНС и функцию коры надпочечников, методика обеспечивала необходимый фон для процесса репарации и способствовала морфологической реституции поджелудочной железы.

Программа ММВ-терапии при инфицированном панкреонекрозе на стадии токсемии соответствовала таковой при стерильном панкреонекрозе. При этом методику-2 применяли более длительно (до 15 ежедневных процедур), а затем переходили к методике-3 (ММВ 7,1 мм в импульсном режиме, в сочетании с зеленым светом). Критериями смены методики служили: снижение тяжести состояния ниже 6 баллов по шкале SAPS, легкая степень эндотоксикоза, снижение тонуса симпатической нервной системы и функциональной активности коры надпочечников. В среднем, возможность к переходу к методике-3 появлялась к концу третьей недели заболевания. Включение ММВ-терапии в таком варианте позволяло создать благоприятный нервно-гормональный фон, необходимый для улучшения функционирования иммунной системы.

У больных инфицированным панкреонекрозом с гнойными постнекротическими осложнениями ММВ терапию проводили на фоне оперативного лечения (санации сальниковой сумки и создания оментобурсостомы, вскрытия и дренирования абсцесса, некрэктомии и секвестрэктомии). При тяжелом состоянии больного (тяжесть состояния

выше 12 баллов по SAPS), выраженной иммунодепрессии курс ММВ терапии видоизменяли: после обычного цикла из процедур по методике 1 и методике 2 и недельного перерыва возвращались к методике 1 (ММВ 4,9 мм в постоянном режиме в сочетании с красным светом) для уменьшения СВР и оказания иммунопротективного действия. Методику 1 применяли короткими курсами по 5 дней с последующим 9-и дневным перерывом до получения клинического эффекта (снижения тяжести состояния по SAPS до 6 баллов, положительной динамики местного воспалительного процесса по данным УЗИ или компьютерной томографии). В дальнейшем ММВ-терапию применяли по схеме для инфицированного панкреонекроза вплоть до выздоровления больного.

Таким образом, сопоставление терапевтических возможностей миллиметровых волн с системными проявлениями заболевания позволило определить оптимальные программы ММВ-терапии для разных форм и стадий острого панкреатита.

Для определения эффективности программы ММВ-терапии применили в комплексном лечении 209 больных острым панкреатитом, сравнив полученные результаты с результатами лечения в контрольной группе из 129 больных. Оценили влияние ММВ-терапии на динамику тяжести течения заболевания, на патологические процессы, участвующие в формировании системной воспалительной реакции. Проанализировали характер хирургической помощи в обеих группах, длительность лечения и летальность.

При включении ММВ-терапии в комплекс лечения больных с отечной формой панкреатита отмечали быстрое улучшение самочувствия, и снижение тяжести состояния. Исследование эластазоподобной и антипротеиназной активности плазмы крови показало, что при отечной форме панкреатита включение ММВ-терапии умеренно повышает уровень

а 1-протеиназного ингибитора к 7 дню заболевания, чему сопутствует достоверное снижение эластазоподобной активности плазмы и нормализация после 10 процедур, к моменту выписки больного из стационара. Показатели свертывающей системы крови и микроциркуляции также имеют более раннюю тенденцию к нормализации. Так к 7 дню заболевания РКМФ содержатся в плазме крови в количестве 0,12+0,01 г/л в основной группе и 0,21+0,02 г/л в контрольной, р < 0,05. В эти же сроки у больных основной группы нормализуются показатели системной микроциркуляции. В то же время у больных контрольной. группы к моменту выписки отмечали компенсированную НМЦ I степени (АпиСГ/АтсйБ в точке Хе-Гу - 0,37+0,02) при нормальном показателе микроциркуляции - (0,22+0,03). Включение ММВ при отечной форме ОП способствует восстановлению иммунного статуса. К 14 дню заболевания восстанавливались все звенья иммунной системы: Повысилось содержание Т-лимфоцитов, снизилось содержание Т-супрессоров, за счет чего нормализовался иммунорегуляторный индекс — 3,2+0,2 (в контрольной группе - 2,7+0,12, р < 0,05). Восстановлению иммунных показателей предшествовала нормализация после 5 процедуры (к 7 дню заболевания) равновесия ВНС и гормональных показателей.

Лечебный эффект при стерильном панкреонекрозе обусловлен быстрым снижением СВР под воздействием ММВ. Уже к 7 дню заболевания в основной группе сократилось число больных с тяжелым и средней тяжести эндотоксикозом, к 14 дню' заболевания признаки эндотоксикоза П степени выявили у 12 больных (13,6%), I степени - у 28 больных (31,6%) в то время как у 54,8% больных эндогенная интоксикация не определялась. У больных контрольной группы на 14 день болезни эндогенную интоксикацию разных степеней определяли у большинства больных.

При включении ММВ в лечебный комплекс больных стерильным паркреонекрозом отмечали снижение эластазоподобной активности крови достоверное по сравнению с показателями у больных контрольной группы уже к 7-м суткам, подъем уровня а 1-протеиназного ингибитора при этом не был статистически достоверным. К 14 дню заболевания выраженное снижение эластазоподобной активности сопровождается подъемом уровня а 1-протеиназного ингибитора. К 21 дню заболевания эластазоподобная активность крови возвращалась к норме в обеих группах на фоне высоких цифр протеиназного ингибитора.

При изучении динамики свертывающей системы крови выявили сглаживание фазовой динамики ДВС-синдрома, характерную для больных с ОДП. Если к 7-у дню заболевания различия в уровне гиперкоагуляцонного синдрома в основной группе достоверно выражены лишь в отношении такого показателя тромбинемии, каким является РКМФ, то к концу 2-й недели в основной группе достоверно менее выражены признаки гипокоагуляции: удлинение времени свертывания в интегральных тестах, удлинение АЧТВ, снижение уровня протромбина. Признаки активации прокоагулянтного звена гемостаза у больных контрольной группы сохранялись и к моменту клинического выздоровления (на 21-й день РКМФ в основной группе — 0,08 г/л, в контрольной - 0,38 г/л).

Включение ММВ-терапии в лечебный комплекс позволило уже к 7-м суткам добиться снижения вклада дыхательного компенсаторного механизма в микрогемодинамику и более раннее восстановление кардиального механизма. К 14-м суткам заболевания в группе больных, лечившихся с применением ММВ, выявили признаки снижения вклада кардиального механизма и восстановления собственно микроциркуляторной активности. Закрепление этой тенденции привело к

полному восстановлению системной микроциркуляции у больных со стерильным панкреонекрозом к моменту выздоровления, чего не наблюдали в контрольной группе. Значительное улучшение показателя в постуральной пробе после ММВ-терапии (86%, исходный показатель 172,5%, нормальный показатель — 55,6%) указывает на небольшие остаточные нарушения нервно-мышечного микроциркуляторного аппарата на системном уровне, в то время как в контрольной группе реакция остается извращенной, показатель равен 148,7% от исходного уровня.

В основе быстрой положительной динамики стерильного панкреонекроза при включении ММВ-терапии в лечебный комплекс лежит раннее восстановление тонуса вегетативной нервной системы и функционального состояния коры надпочечников и щитовидной железы, что создает благоприятные условия для восстановления иммунного статуса. Так вегетативный индекс Кердо у больных основной группы на 7 день заболевания составляет +3,3±0Д%, В то же время в контрольной группе признаки повышения тонуса симпатической нервной системы сохраняются у больных контрольной группы на всем протяжении лечения. На фоне ММВ-терапии значительно быстрее снижался уровень кортизола.

Ранняя нормализация системных составляющих воспалительного процесса при стерильном панкреонекрозе сопровождалась реституцией органной микроциркуляции. Исследование микроциркуляции в точке Чжан-Мэнь на 7 день заболевания выявило большой разброс показателей. Статистически значимые различия в основной и контрольной группе выявили только в отношении показателя микроциркуляции и стандартизованных показателей максимальной амплитуды в диапазоне медленных частот. К 14 дню заболевания изучение микроциркуляции в группе, где применяли ММВ-терапию, показало нарастание вклада кардиального компенсаторного механизма при снижении дыхательного.

Таким образом, проявилась тенденция к смене НМЦ 2 степени на НМЦ 1 степени. В контрольной группе этой тенденции не выявили. ПМ в контрольной группе значительно понижен, начиная с 14 дня, и остается сниженным к 21 дню, в то время как в основной группе в эти сроки наблюдали его нормализацию. Низкие показатели микроциркуляции в контрольной группе сопровождаются остаточными нарушениями кинетики МЦ: достоверно повышенный вклад обоих компенсаторных механизмов и снижение ИЭМ регистрировали и при клиническом выздоровлении.

Таким образом, результаты лазерной допплеровской' флоуметрии показывают, что при стандартном лечении стерильного панкреонекроза к концу 3-й недели восстановления микроциркуляции в поджелудочной железе не происходит, что связано с морфологическими процессами в строме органа. Включение в лечебный комплекс ММВ-терапии способствует полному восстановлению микроциркуляции в зоне поджелудочной железы, отражая тем самым полноценность репаративного процесса.

При инфицированном панкреонекрозе результаты лечения зависят от сроков включения ММВ-терапии в лечебный комплекс. В группе, где в лечебном комплексе ММВ-терапия применена со 2-го дня заболевания, отметили быстрое снижение тяжести состояния, которое составило 5,2±0,26 баллов к 14 дню и 2,6±0,12 к 21 дню заболевания. В то же время в контрольной группе этот показатель на 14 день составляет 7,1 ±0,52 балла, а на 21 день — 5,1±0,35 баллов. На более поздних стадиях заболевания показатель в контрольной группе стабилизируется на показателе 2-3 балла с большим разбросом данных. При раннем начале физиолечения на одного больного приходилось 1,8±0,01 операции, при начале на 10 - 14 день - 2,8±0,02, а в контрольной группе - 3,9±0,04. Этапные оперативные вмешательства выполняли чаще в группе, где ММВ применили с 10-14

суток заболевания и в контрольной группе. Обращает внимание более высокая «доля использования малоинвазивных оперативных методов по сравнению с открытыми в группах, где лечение проводили на фоне ММВ-поддержки.

Положительное влияние ММВ на течение заболевания и развитие гнойных осложнений при инфицированном панкреонекрозе связано с протективным действием в отношении иммунной системы на стадии токсемии. Так Т-клеточный иммунодефицит, имеющий место при деструктивных формах О1Г при инфицированном панкреонекрозе сохраняется и иногда нарастает вплоть до 14-21 суток заболевания, а затем стабилизируется на низких цифрах. При включении ММВ в лечебный комплекс со второго дня заболевания мы наблюдали медленное повышение показателей клеточного иммунитета уже к 14 суткам заболевания и их сохранение на более высоком уровне в течение всей болезни. На стадии гнойных осложнений показатели клеточного звена иммунитета остаются умеренно сниженными, превышая показатели контрольной группы в соответствующие сроки. Имевшая место дисиммуноглобулинемия в сторону повышения содержания ^М и понижения содержания 1&А. и ^в, после 10 - 12 процедур ММВ значительно снизилась.

В группе, где применяли ММВ-терапию, тенденцию к нормализации функциональной активности нейтрофилов отметили к 21 суткам заболевания, а к 28 суткам показатели достигли верхней границы нормы и составили для ФИ - 89,4+5,6%, для ФЧ - 11,2+2,1.

Клинические результаты лечения. острого панкреатита с ММВ в лечебном комплексе представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Результаты лечения больных острым панкреатитом при включении в лечебный комплекс миллиметровой волновой терапии.

Критерий Основная группа Контрольная группа

Длительность пребывания в ОР, дни(М±ш) 4,2+1,8* 8,3±2,3

Тяжесть состояния по SAPS на 3 сутки, баллы (М-Нп) 9,2+0,8 9,6±1,02

Тяжесть состояния по SAPS на 7 сутки, баллы (М±ш) 3,6+1,2 5,4±1,4

Тяжесть состояния по SAPS на 14 сутки, баллы (Шш) 1,3±0,2* 3,8+0,92

Частота инфицированных форм в % к численности группы 22,7% 40,5%

Число оперированных больных, (%) 163 (78%) 97(75,2%)

Число операций на одного оперированного больного, -1,16±0,1* 2,5+0,2

Метода операций, п (%) Малоинвазивный Открытый 54(68,3%). 25 (37,7%) 24 (40%) 36(60%)

Общая летальность, больных (%) И (5,6%) 17(13,9%)

Длительность госпитализации при благоприятном исходе, дни (М±т) 19,6±3,7* 36,7+4,2

Примечание:* — р - достоверность различий в основной и

контрольной группе < 0,05

Оценка результатов включения ММВ-терапии в лечебный комплекс при ОП выявила быстрое снижение показателя тяжести течения

заболевания по шкале SAPS. При применении ММВ более редко развиваются инфицированных формы заболевания (22,7% по сравнению с 40,5 % в контрольной группе), снижается число операций, приходящихся на одного оперированного больного (основная группа — 1,16+0,1, контрольная группа — 2,5±0,2). В группах больных, лечившихся на фоне ММВ поддержки, более высока доля использования малоинвазивных методов по сравнению с открытыми оперативными доступами. В основной группе умерли 11 больных, что составило 5,6%, в контрольной — 17 больных (13,9%). Длительность госпитализации больных в основной группе меньше, чем в контрольной (19,6±3,7дня и 36,7±4,2 дня соответственно).

1. Системная воспалительная реакция при остром панкреатите обусловливает тяжесть состояния больного и выражается в активации плазменных протеолитических систем, нарушении микроциркуляции, сдвигах нервно-вегетативного и гормонального статуса, в развитии иммунодефицитного состояния.

2. Разработанный способ исследования системной и органной микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии с определением варианта микроциркуляции и степени ее недостаточности позволяет оценить течение острого панкреатита, а также реакцию пациента на лечебное воздействие, в том числе ММВ.

3. Однократное воздействие миллиметровыми волнами у больных острым панкреатитом вызывает статистически значимые изменения ряда клинико-лабораторных показателей (пульс, максимальное артериальное давление, показатели микроциркуляции, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбин, фибриноген, клеточный иммунитет и фагоцитоз).

ВЫВОДЫ.

4. ММВ с различными параметрами оказывают влияние на разные проявления заболевания у больных острым панкреатитом в стадии токсемии. При этом ММВ длиной волны 4,9 мм в постоянном режиме в сочетании с красным светом снижают проявления системной воспалительной реакции, улучшают состояние свертывающей системы крови и системной микроциркуляции. ММВ длиной волны 4,9 мм в постоянном режиме в сочетании с зеленым - светом оказывают протективное действие на иммунную систему у больных с высокой степенью тяжести заболевания. ММВ длиной волны 7,1 мм в импульсном режиме в сочетании с зеленым- светом оказывают умеренное стимулирующее действие на симпатическое звено ВНС и иммунный статус. ММВ 5,6 мм в импульсном режиме в сочетании с зеленым светом оказывают выраженное стимулирующее действие на симпатическое звено ВНС, повышают уровень кортизола.

5. Назначение методик ММВ-терапии определяется стадией, формой и тяжестью течения острого панкреатита. Противопоказанием к началу ММВ-терапии является отрицательная микроциркуляторная реакция на пробную процедуру.

6. Включение ММВ в лечебный комплекс при отечной форме острого панкреатита способствует сокращению сроков лечения с 16+3,5 дней до 12±2,4 дней. Эффективность ММВ-терапии при стерильном панкреонекрозе характеризуется сокращением длительности пребывания в отделении реанимации с 7,3±2,3 дня до 4,2±1,2 дня, снижением летальности с 13,9% до 5,6%, а длительности госпитализации — с 24±2,1 до 18,6±2,7 дней.

7. При инфицированном панкреонекрозе эффективность ММВ-терапии зависит от сроков ее начала. При начале лечения со 2-х суток госпитализации быстрее снижается тяжесть состояния больных, число

операций на одного оперированного больного уменьшается с 3,9±0,04 до 1,8±0,2, при этом с 53,3% до 68% возрастает доля малоинвазивных вмешательств, летальность уменьшается с 22,8% до 11,3%, длительность госпитализации с 42,3±4,2 до 28,5 дней. Позднее включение • ММВ в лечебный комплекс больных инфицированным панкреонекрозом (с 10 - 14 дня заболевания) не оказывает влияния на длительность госпитализации, но снижает число операций на одного больного до 2,8±0,3, а показатель общей летальности до 13,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Всем больным с установленным диагнозом острого, панкреатита в лечебный комплекс рекомендуется вводить процедуры миллиметровой волновой терапии.

При исходно тяжелом состоянии больного необходимо предварительное проведение микроциркуляторной пробы с определением варианта МЦ. При отрицательной пробе начало ММВ-терашш необходимо отсрочить вплоть до получения положительной реакции на ММВ.

При остром панкреатите показано применение следующих методик.

Методика 1. Фото-ММВ-терапия (А,=4,9мм, режим постоянный) с красным светом на нижнюю треть грудины и зону Захарьина-Геда в 7 межреберье слева от позвоночника, по 10 минут на поле. При крайне тяжелом состоянии, включая делирий, и психомоторное возбуждение, требующие фиксации больного в постели, воздействуем 15 минут на одно поле — нижнюю треть грудины. Методика способствует снижению проявлений системной воспалительной реакции и предотвращению вторичного иммунодефицита.

Методика 2. Фото-ММВ-терапия (А,=4,9мм, режим постоянный) с зеленым светом на нижнюю треть грудины и зону Захарьина-Геда в левом

межреберье слева от позвоночника, по 10 минут на поле. Данная методика оказывает выраженное положительное действие на состояние иммунной системы у больных с показателями тяжести состояния выше 6 баллов по SAPS.

Методика 3. Фото-ММВ-терапия (А,=7,1мм) с зеленым светом на нижнюю треть грудины и зону Захарьина-Геда в 7 межреберье слева от позвоночника. Методика способствует созданию благоприятного нервновегетативного и иммунологического' фона для купирования гнойного процесса при тяжести состояния ниже 6 баллов по SAPS.

Методика 4. Фото-ММВ-терапия (А,=5,6мм) с зеленым светом, в импульсном режиме, на зону Захарьина-Геда в 7 межреберье слева от позвоночника, по 20 минут. Методика обеспечивает активизацию репаративных процессов в поджелудочной железе у выздоравливающих больных.

В зависимости от формы заболевания при остром панкреатите показана группировка методик в программы ММВ-терапии.

При отечной форме острого панкреатита со 2-го дня заболевания — методика-1 в течение 5-и дней. С 7 дня заболевания — методика-3. Процедуры проводятся ежедневно, вплоть до выписки больного из стационара, всего 7-10 процедур.

В лечении больных стерильным панкреонекрозом показано последовательное применение трех методик ММВ. Методика-1 в течение первых 5-7 дней заболевания. К концу ферментативной фазы — переход к методике-2 в количестве 7-10 ежедневных процедур. В период заключительных стадий развития некротического очага, при полном купировании системного воспаления — методика-4.

При инфицированном панкреонекрозе методику-2 необходимо применять более длительно (до 15 ежедневных процедур), а затем

переходить к методике-3 Критериями смены методики служит снижение тяжести состояния ниже 6 баллов по шкале SAPS

У больных инфицированным панкреонекрозом, протекающем с гнойными осложнениями, ММВ терапию необходимо проводить на фоне оперативного лечения по индивидуальному плану с учетом выраженности составляющих системной воспалительной реакции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Методологические основы лазерной допплеровской флоуметрии при остром панкреатите. // Диагностика и лечение гнойных осложнений панкреонекроза: Матер. Городской научно-практической конференции. — М.: КИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, 2000.—С.23-29. Соавт.: Брискин Б.С., Никитин А.Н.

2. Оценка гемомикроциркуляции при ОДП методом лазерной допплеровской флоуметрии. // Материалы шестой гастроэнтерологической недели, ноябрь 2000 г. Москва. / Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, 2000.— Приложение №11.— С.137. Соавт.: Брискин - Б.С., Рыбаков Г.С., Халидов О.Х., Никитин А.Н.

3. Влияние ММВ-терапии на гемомикроциркуляцию при ОДП. // Миллиметровые волны в биологии и медицине: Сборник докл. 12 Российского симпозиума с международным участием.—М.: ИРЭ РАН, 2000.—С. 24-26. Соавт: Брискин Б.С., Никитин А.Н.

4. Систематика микроциркуляторных нарушений и ЛДФ-гистограмм (ЛДФ ГТ) в контексте критических состояний. // Применение лазерной допплеровской' флоуметрии в медицинской практике: Материалы третьего Всероссийского симпозиума.—М., 2000.—С. 100-105. Соавт.: Брискин Б.С., Никитин А.Н.

5. Динамика микроциркуляции при ОДП методом лазерной допплеровской флоуметрии. // Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике: Материалы третьего Всероссийского симпозиума.—М., 2000.—С. 105-109. Соавт.: Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., Халидов О.Х., Никитин А.Н.

6. Влияние раннего применения миллиметровой волновой терапии на течение ОДП // Материалы седьмой гастроэтерологической недели, 2001 г. Москва. / Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. — Приложение №15.—2001.—Т.П.—№5.—С. 141. Соавт.: Брискин. Б.С., Никитин А.Н.

7. Возможности ММВ-терашш при неотложных и критических состояниях, обусловленых язвенной болезнью желудка и острым панкреатитом. // Физико-энергетичекие методы в лечении неотложных состояний. / Матер. Городской научно-практической конференции. — М.: НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, 2001.—С. 10-19. Соавт.: Брискин Б.С., Никитин А.Н.

8. Алгоритм математического анализа оценки биологической реакции организма на ММВ-воздействия при остром панкреатите. // Миллиметровые волны в биологии и медицине.—2001—№3(24).—С. 28-34. Соавт.: Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., Никитин А.Н., Данилов Д.А.

9. Сочетанное применение миллиметровой волновой терапии и красного света в лечении острого деструктивного панкреатита. / Труды V Всероссийского съезда физиотерапевтов и курортологов.—М.,2002.— С.42-43. Соавт.: Брискин Б.С., Никитин А.Н.

Ю.Оценка некоторых физиологических параметров организма в качестве маркеров реакции на ММВ-воздействие при остром деструктивном панкреатите. / Труды V Всероссийского съезда физиотерапевтов и курортологов.—М.,2002.—С.44-45. Соавт.: Брискин Б.С., Никитин А.Н.

11.Тактика миллиметровой волновой терапии на госпитальном этапе лечения острого деструктивного панкреатита. / Материалы международного конгресса хирургов. — Петрозаводск, 2002.—Т. 1.—С.46-48. Соавт.: Брискин Б.С., Никитин А.Н.

12.Микроциркуляторные функциональные пробы в оценке эндотоксикоза при« остром деструктивном панкреатите. // Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике: Материалы четвертого Всероссийского симпозиума, 14-16 мая 2002г., г. Пущино. — Пущино, 2002.—С.59-60. Соавт.: Брискин Б.С., Никитин А.Н.

13.Контроль микроциркуляции при миллиметровой волновой терапии острого панкреатита. // Вопросы курортологии физиотерапии и лечебной физкультуры.—2002.—№5.—С.13-16. Соавт.: Брискин Б.С., Ефанов О.И., Никитин А.Н.

Н.Сравнительный анализ динамики коагулогических показателей при различных миллиметровых волновых воздействиях у больных острым деструктивным панкреатитом. // Биомедицинские технологии и радиоэлектроника. — 2002.— №5-6.— С.5-11. Соавт.: Брискин Б.С., Родштат И.В., Панченков Н.Р., Котов Н.Д.

15. Особенности иммунологического реагирования больных острым панкреатитом на воздействие миллиметровых волн разных модификаций. // Биомедицинские технологии и радиоэлектроника. — 2002.—№12. — С.3-10. Соавт.: Брискин Б.С., Савченко З.И., Родштат И.В., Котов Н.Д.

16.Клиническая оценка программы миллиметровой волновой терапии для лечения острого деструктивного панкреатита. // Физиотерапия, бальнеология, реабилитация.—2002.—№2.—С.6-10. Соавт.: Брискин Б.С., Ефанов О.И.

17. Дифференцированное применение миллиметровой волновой терапии на стационарном этапе лечения острого деструктивного * панкреатита. // Миллиметровые волны в биологии и медицине.—2002.—№4.—С.49-50. Соавт.: Брискин Б. С., Ефанов О.И.

18.0ценка состояния микроциркуляции при панкреатите методом лазерной допплеровской флоуметрии. // Сибирское медицинское обозрение.—2002.—№4 (24).—С.8-10. Соавт.: Брискин Б.С.

19.Влияние миллиметровой волновой терапии на состояние свертывающей системы крови при острых деструктивных заболеваниях органов брюшной полости. // Проблемы гематологии.—2002.—№4.—С.49-52. Соав. Брискин Б.С, Панченков Н.Р.

20. Лазерная дошшеровская флоуметрия как критерий эффективности лечения острого панкреатита. // Хирургия.—2003 —№11.—С.20-25. Соавт.: Брискин Б.С.

21. Использование миллиметровой волновой терапии в лечении острого панкреатита. // Вестник хирургии им. И.И.Грекова.—2003.—№4.—С.22-25. Соавт.: Брискин Б.С.

22. Влияние миллиметровой волновой терапии на ферментные нарушения больных острым панкреатитом. / Материалы Всероссийской конференции хирургов, посвященной 75-летию со дня рождения профессора Брискина Б.С.—М., 2003.—С.144-147. Соавт.: Савченко З.И., Яровая ГА, Мхитарова Л.А.

23 .Влияние миллиметровой волновой терапии на показатели иммунной системы у больных острым панкреатитом. // Миллиметровые волны в биологии и медицине: Сборник докл. 13 Российского симпозиума с международным участием.—М.: ИРЭ РАН, 2003.—С. 40-42. Соавт: Брискин Б.С, Савченко З.И.

24.Программы ММВ-тералии для лечения острого панкреатита. // Миллиметровые волны в биологии и медицине: Сборник докл. 13 Российского симпозиума с международным участием.—М.: ИРЭ РАН, 2003.—С. 24-26. Соавт: Брискин Б.С., Ефанов О.И.

25.Способ оценки течения острого деструктивного панкреатита. Патент РФ №2173951, зарегистрирован 27.09.2001. Соавт.: Брискин Б.С., Никитин А.Н.

26.Способ лечения острого деструктивного панкреатита. Патент Р.Ф. №2204425, зарегистрирован 20.05.2003. Соавт. : Брискин Б.С., Никитин А.Н.

Формаг А -

Бумага офсетная N 1-80 г / м 2 И

Усл. печ. л 1,25 Тиране {НО экз. Заказ N I

Отпечатано в РИО МГМСУ з д . лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва 103473 Делегатская ул. 20/1

S' >

Актуальность проблемы.

Острый панкреатит — одно из часто встречающихся хирургических заболеваний органов брюшной полости, имеющее в последние десятилетия тенденцию к постоянному росту (Савельев B.C. и соавт., 2000; Ярема И.В., и соавт., 2000; Lankisch P.G. et al., 1996; Neoptolemos J.P. et al., 1998). У 18,4 -32,4% больных он протекает в форме панкреонекроза с летальностью от 25 до 95% по разным авторам (Кадощук Ю.Т., 1988г.; Кубышкин В.А., Скоропад В.Ю., 1989).

Заболевание характеризуется не только воспалительным процессом в поджелудочной железе, но и множественными повреждениями других органов (Пермяков Н.К. и соавт., 1973; Титова Г.П., 1989; Рыбаков Г.С., 1995). Патологический процесс, особенно деструкция различной протяженности, инициирует генерализацию воспалительного ответа, развивается системная воспалительная реакция (Черданцев Д.В., 2002, Заривчацкий М.Ф. и соавт., 2002). Ее выраженность и течение зависят от многих причин, в том числе, от исходного состояния организма, его биологических свойств, зачастую генетически предопределенных (Трухан Д.И., 2000; Камзалакова Н.И., 2000). В то же время, патофизиологические составляющие системной воспалительной реакции - СВР (нарушения со стороны нервной, гормональной, иммунной, свертывающей и других систем жизнеобеспечения) и ее биохимические основы (переход на оксигеназный путь использования кислорода с повышением процессов перекисного окисления липидов) неблагоприятно влияют на местный патологический процесс и оказывают повреждающее действие на ткани и органы всего Г организма (Струкова С.М., 1995; Останин А.А., 2002; Ерюхин И.А., 1989, 2000; Цеймах Е.А. и соавт. 2002; Bone R.S., 1997; Norman J.G. et al.,'"l997; Tsai К et al., 1998). По данным ряда авторов, частота внеорганных осложнений при остром панкреатите колеблется от 60,8% до 96,5% (Брис н

Б.С. и соавт., 2000; Луцевич Э.В. и соавт. 2001; Затевахин И.И. и соавт.,2002). Клиническим итогом СВР является полиорганная недостаточность (Бурневич С.З.и соавт.2000; Савельев и соавт, 2000; Leithauser В.,1993). Коррекция патологических процессов, составляющих СВР, улучшает течение и прогноз заболевания (Тарасенко B.C., 2000; Иванов Ю.В., 2001; Тутов А.С., 2001; Шевченко В .П., 2002).

Лечение острого панкреатита проводится по следующим направлениям: предо! вращение развития и распространения некроза, ликвидация источника и проявлений системных нарушений, предотвращение и борьба с гнойными осложнениями (Толстой А.Д. и соавт., 2001, Данилов М.В. и соавт., 1995) Эти задачи на ранних этапах заболевания решаются методами патогенетической терапии и необходимыми малоинвазивными вмешательствами. Более поздние гнойно-септические осложнения являются абсолютным показанием к оперативному лечению. (Брискин Б.С. и соавт, 2000 г.). Поиск новых подходов в лечении ОДП — остается актуальной проблемой медицинской науки.

Преформированные физические факторы в комплексном лечении острого панкреатита применяются крайне ограничено, так как обострение воспалительного процесса входит в общие противопоказания ко многим видам физиотерапии (Ясногородский,В.Г., 1992). Осознание возможностей физического лечения привело к росту работ по его использованию при остром панкреатите (Винник Ю.С. и соавт., 1997; Дубченко С.Г., 2000; Демин Д.Б., 2000; Бесов В.А., 2002). Однако, отсутствие четких схем назначения, средств и методов контроля, побочные эффекты и противопоказания часто ограничивают применение физических факторов при деструктивных формах заболевания. Внедрение электромагнитного излучения миллиметрового диапазона низкой интенсивности в медицинскую практику расширило возможности применения физиолечения при р|де заболеваний (Девятков Н.Д., Голант М.Б., Бецкий О.В., 1994). Вопрос применения миллиметровой волновой (ММВ) терапии в лечении острого панкреатита до настоящего времени мало изучен, хотя особенности действия ММВ на живой организм позволяют предположить перспективу их успешного использования (Родштат И.В., 1992, Лебедева Н.Н. и соавт., 2000; Дадвани С.А. и соавт., 2000). Новая аппаратура способствует расширению возможностей дифференцированного применения метода. Включение ММВ-терапии в лечебный комплекс при остром панкреатите, в том числе и при деструктивных формах, может оказать положительное влияние на течение и исход заболевания.

Цель исследования.

Цель настоящего исследования состоит в обосновании и разработке методов оптимального использования миллиметровой волновой терапии для повышения эффективности комплексного лечения острого панкреатита с учетом морфологических и клинических вариантов течения заболевания.

Задачи исследования

1. Изучить влияние однократного пробного воздействия ММВ на основные показатели жизнедеятельности организма и определить показатели-маркеры биологического ответа.

2. Разработать способ оценки течения острого панкреатита и обосновать функциональную микроциркуляторную пробу на ММВ.

3. Выявить особенности реакции нервной, эндокринной, иммунной, свертывающей систем у больных ОДП в стадии токсемии на однократное ММВ- и фото-ММВ-воздействие. С применением методов математической статистики определить параметры излучения, вызывающие системные реакции гомеостатической направленности.

4. Изучить динамику составляющих системной воспалительной реакции при остром панкреатите.

5. Разработать и обосновать методики ММВ- и фото-ММВ-терапии для всех форм и стадий острого панкреатита.

6. Обосновать показания к назначению модификаций миллиметровых волн.

7. Доказать клиническую эффективность включения миллиметровых волн в лечебный комплекс при остром панкреатите.

Научная новизна.

Разработан способ определения тканевого кровотока в поджелудочной железе с использованием лазерной допплеровской флоуметрии (патент РФ №2173951 от 27.09.2001 г.), а также принципы его применения для оценки реакции больного на миллиметровое волновое воздействие.

Доказано положительное действие миллиметровой волновой терапии на системную воспалительную реакцию при остром панкреатите и разработан способ терапевтического воздействия на этот процесс (патент РФ №2204425 от 20.05.2003 г.).

Установлены наиболее благоприятные физические характеристики миллиметровых волн для воздействия на воспалительный процесс при остром панкреатите. Разработаны и обоснованы четыре методики, позволяющие дифференцированно воздействовать на проявления системной воспалительной реакции, улучшающие показатели системной микроциркуляции, снижающие потенциал коагуляционного звена гемостаза, обладающие выраженным положительным действием на состояние иммунной системы, а также создающие нервно-гормональные и иммунологические предпосылки для купирования гнойного процесса и обеспечения активации репаративных процессов. '

Составлены программы миллиметровой волновой терапии для разных форм и стадий острого панкреатита, использование которых позволило при отечной форме оказать профилактическое действие и предотвратить возможное развитие деструкции, при стерильном и инфицированном панкреатите снизить проявления системной воспалительной реакции, уменьшая эндогенную интоксикацию, улучшая состояние свертывающей системы и системной микроциркуляции, оказывая нормализующее действие на тонус ВНС и показатели иммунитета, обеспечивая необходимый фон для процессов репарации и морфологической реституции поджелудочной железы, а также компенсацию неблагоприятных воздействий операционной травмы.

Таким образом, разработано и внедрено в клиническую практику новое направление физических способов терапевтического воздействия на воспалительный процесс при остром панкреатите, использование которого способствует улучшению результатов хирургического лечения этого заболевания.

Практическая значимость.

ММВ-терапии в комплексном лечении острого панкреатита способствует купированию проявлений системной воспалительной реакции. Она оказывает нормализующее действие на состояние вегетативной нервной системы, на функциональное состояние коры надпочечников и щитовидной железы, повышает антипротеазный потенциал плазмы крови. Снижение уровня эндогенной интоксикации, нормализация системы гемостаза и микроциркуляции предупреждают развитие полиорганной недостаточности. Протективное действие в отношении иммунной системы способствует более благоприятному течению заболевания, снижению числа гнойных осложнений. В целом, применение ММВ-терапии при остром панкреатите способствует улучшению результатов лечения, снижению летальности и сокращению длительности болезни.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Изучение системной и органной микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии является информативным способом оценки течения острого панкреатита.

2. Модификации электромагнитного излучения миллиметрового диапазона вызывают различную биологическую реакцию у больных в фазе панкреатогенной токсемии, что позволяет выбрать оптимальное для лечения сочетание параметров излучения.

3. При остром панкреатите у больных развивается системная воспалительная реакция, сопровождающаяся высокими показателями эндотоксикоза, нарушениями свертывающей системы и микроциркуляции, иммуннитета, нервно-гормональными сдвигами и выражающаяся в тяжести состояния.

4. Лечение острого панкреатита в комплексе с программной ММВ-терапией снижает выраженность проявлений системной воспалительной реакции и способствует быстрому и полноценному разрешению патологического процесса в поджелудочной железе.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения.

Методики обследования и лечения больных острым панкреатитом внедрены в работу хирургических отделений ГКБ №50 г. Москвы и используются в педагогическом процессе на кафедре хирургических болезней с курсом ангиологии МГМСУ.

Апробация работы.

Положения работы доложены: на 9-м рабочем совещании врачей «Миллиметровые волны в медицине». Москва, 1999 г.; на 12-м Российском симпозиуме с международным участием «Миллиметровые волны в медицине и биологии». Звенигород, ф

2000 г.; на 3-м Всероссийском симпозиуме «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике». Москва, 2001г.; на 7-ой гастроэнтерологической неделе, Москва, 2001г.; на городской научно-практической конференции «Физико-энергетические методы в лечении неотложных состояний», НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, Москва, 2001 г.; на 10-м рабочем совещании врачей «Миллиметровые волны в медицине». Москва, 2001 г.; на V Всероссийском съезде физиотерапевтов и курортологов, Москва, 2002г; на международном конгрессе хирургов, Петрозаводск, 2002г.; на 4-ом Российском симпозиуме «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике», Пущино, 2002г.; на 13-м Российском симпозиуме с международным участием «Миллиметровые волны в биологии и медицине», Звенигород, 2003г.; и обсуждены на совместном заседании кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ, кафедры общей хирургии, кафедры факультетской хирургии №3, кафедры физиотерапии и кафедры скорой медицинской помощи МГСМУ, Москва, 2003 год.

Публикации

По проблеме острого панкреатита опубликовано 26 научных работ, из них 10 — в центральных медицинских журналах, и 12 — в материалах Всероссийских и международных научных съездов и конференций. Получены 2 патента: патент РФ № 2173951 «Способ оценки течения острого деструктивного панкреатита», зарегистрирован 27.09.2001 г. и патент РФ № 2204425 «Способ лечения острого деструктивного панкреатита», зарегистрирован 20.05.2003 г.

Объем работы и ее структура.

Диссертация изложена 246 страницах машинописного текста, проиллюстрирована 50 таблицами и 31 рисунком. Материал включает: введение, 6 глав, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель использованной литературы. Указатель литературы содержит 494 источника, в числе которых 356 - отечественные и 138 - иностранные.

ВЫВОДЫ.

1. Системная воспалительная реакция при остром панкреатите обусловливает тяжесть состояния больного и выражается в активации плазменных протеолитических систем, нарушении микроциркуляции, сдвигах нервно-вегетативного и гормонального статуса, в развитии иммунодефицитного состояния.

2. Разработанный способ исследования системной и органной микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии с определением варианта микроциркуляции и степени ее недостаточности позволяет оценить течение острого панкреатита, а также реакцию пациента на лечебное воздействие, в том числе ММВ.

3. Однократное воздействие миллиметровыми волнами у больных острым панкреатитом вызывает статистически значимые изменения ряда клинико-лабораторных показателей (пульс, максимальное артериальное давление, показатели микроциркуляции, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбин, фибриноген, клеточный иммунитет и фагоцитоз).

4. ММВ с различными параметрами оказывают влияние на разные проявления заболевания у больных острым панкреатитом в стадии токсемии. При этом ММВ длиной волны 4,9 мм в постоянном режиме в сочетании с красным светом снижают проявления системной воспалительной реакции, улучшают состояние свертывающей системы крови и системной микроциркуляции. ММВ длиной волны 4,9 мм в постоянном режиме в сочетании с зеленым светом оказывают протективное действие на иммунную систему у больных с высокой степенью тяжести заболевания. ММВ длиной волны 7,1 мм в импульсном режиме в сочетании с зеленым светом оказывают умеренное стимулирующее действие на симпатическое звено ВНС и иммунный статус. ММВ 5,6 мм в импульсном режиме в сочетании с зеленым светом оказывают выраженное стимулирующее действие на симпатическое звено ВНС, повышают уровень кортизола.

5. Назначение методик ММВ-терапии определяется стадией, формой и тяжестью течения острого панкреатита. Противопоказанием к началу ММВ-терапии является отрицательная микроциркуляторная реакция на пробную процедуру.

6. Включение ММВ в лечебный комплекс при отечной форме острого панкреатита способствует сокращению сроков лечения с 16±3,5 дней до 12±2,4 дней. Эффективность ММВ-терапии при стерильном панкреонекрозе характеризуется сокращением длительности пребывания в отделении реанимации с 7,3±2,3 дня до 4,2±1,2 дня, снижением летальности с 13,9% до 5,6%, а длительности госпитализации — с 24±2,1 до 18,6±2,7 дней.

7. При инфицированном панкреонекрозе эффективность ММВ-терапии зависит от сроков ее начала. При начале лечения со 2-х суток госпитализации быстрее снижается тяжесть состояния больных, число операций на одного оперированного больного уменьшается с 3,9±0,04 до 1,8+0,2, при этом с 53,3% до 68% возрастает доля малоинвазивных вмешательств, летальность уменьшается с 22,8% до 11,3%, длительность госпитализации с 42,3±4,2 до 28,5 дней. Позднее включение ММВ в лечебный комплекс больных инфицированным панкреонекрозом (с 10 -14 дня заболевания) не оказывает влияния на длительность госпитализации, но снижает число операций на одного больного до 2,8±0,3, а показатель общей летальности до 13,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Всем больным с установленным диагнозом острого панкреатита в лечебный комплекс рекомендуется вводить процедуры миллиметровой волновой терапии.

При исходно тяжелом состоянии больного необходимо предварительное проведение микроциркуляторной пробы с определением варианта МЦ. При отрицательной пробе начало ММВ-терапии необходимо отсрочить вплоть до получения положительной реакции на ММВ.

При остром панкреатите показано применение следующих методик.

Методика 1. Фото-ММВ-терапия (А,=4,9мм, режим постоянный) с красным светом на нижнюю треть грудины и зону Захарьина-Геда в 7 межреберье слева от позвоночника, по 10 минут на поле. При крайне тяжелом состоянии, включая делирий и психомоторное возбуждение, требующие фиксации больного в постели, воздействуем 15 минут на одно поле — нижнюю треть грудины. Методика способствует снижению проявлений системной воспалительной реакции и предотвращению вторичного иммунодефицита.

Методика 2. Фото-ММВ-терапия (А,=4,9мм, режим постоянный) с зеленым светом на нижнюю треть грудины и зону Захарьина-Геда в левом межребеоье слева от позвоночника, по 10 минут на поле. Данная методика оказывает выраженное положительное действие на состояние иммунной системы у больных с показателями тяжести состояния выше 6 баллов по SAPS.

Методика 3. Фото-ММВ-терапия (А,=7,1мм) с зеленым светом на нижнюю треть грудины и зону Захарьина-Геда в 7 межреберье слева от позвоночника. Методика способствует созданию благоприятного нервновегетативного и иммунологического фона для купирования гнойного процесса при тяжести состояния ниже 6 баллов по SAPS.

Методика 4. Фото-ММВ-терапия (А,=5,6мм) с зеленым светом, в импульсном режиме, на зону Захарьина-Геда в 7 межреберье слева от позвоночника, по 20 минут. Методика обеспечивает активизацию репаративных процессов в поджелудочной железе у выздоравливающих больных.

В зависимости от формы заболевания при остром панкреатите показана группировка методик в программы ММВ-терапии.

При отечной форме острого панкреатита со 2-го дня заболевания — методика-1 в течение 5-и дней. С 7 дня заболевания — методика-3. Процедуры проводятся ежедневно, вплоть до выписки больного из стационара, всего 7-10 процедур.

В лечении больных стерильным панкреонекрозом показано последовательное применение трех методик ММВ. Методика-1 в течение первых 5-7 дней заболевания. К концу ферментативной фазы — переход к методике-2 в количестве 7-10 ежедневных процедур. В период заключительных стадий развития некротического очага, при полном купировании системного воспаления — методика-4.

При инфицированном панкреонекрозе методику-2 необходимо применять более длительно (до 15 ежедневных процедур), а затем переходить к методике-3 Критериями смены методики служит снижение тяжести состояния ниже 6 баллов по шкале SAPS

У больных инфицированным панкреонекрозом, протекающем с гнойными осложнениями, ММВ терапию необходимо проводить на фоне оперативного лечения по индивидуальному плану с учетом выраженности составляющих системной воспалительной реакции.