Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза легких и клиническая реабилитация больных

На правах рукописи

СТРЕЛИС Артур Айварович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВОГО

ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ И КЛИНИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ

14.00.27 — хирургия 14.00.26 — фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Томск-2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, ОГУЗ Томская областная туберкулезная клиническая больница, ОГУЗ Томский областной противотуберкулезный диспансер

Научные консультанты: доктор медицинских наук,

академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, профессор Перельман Михаил Израилевич,

доктор медицинских наук, член-корр РАМН, профессор Дамбаев Георгий Цыренович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, академик РАЕН,

заслуженный деятель науки РФ, профессор Альперович Борис Ильич,

доктор медицинских наук, член-корр РАМН, профессор Григорьев Евгений Георгиевич,

доктор медицинских наук, профессор Копылова Инна Федоровна.

Ведущая организация: ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Росздрава.

Защита состоится «_»_ 2005 г в «_» часов на заседании диссертационного совета Д 084 28 01 при ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава по адресу 634050, г. Томск, Московский тракт, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (634050, г. Томск, пр. Ленина, 107).

Автореферат разослан «_»_ 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук,

профессор Суханова Галина Алексеевна

Л&ооГ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Глобальный обзор [Pablos-Mendes А , Raviglione М et al, 1998] распространенности лекарственной устойчивости (ЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам (ПТП) в 35 странах мира (1994-1997) позволил ВОЗ и Международному союзу борьбы с туберкулезом и болезнями легких (МСТБЛ) считать данное явление проблемой всемирного масштаба. Согласно определению ВОЗ ЛУ МБТ могут быть моноустойчивыми (МУ) -резистентность к одному ПТП, полиустойчивыми (ПУ) — резистентность к двум и более ПТП, но не к сочетанию изониазида (Н) и рифампицина (R), множественно лекарственно-устойчивые (МЛУ) - резистентность минимум к сочетанию изониазида и рифампицина (H+R); поливалентнолекарственно-устойчивые (ПВЛУ) -резистентные ко всем известным основным и резервным ПТП

С ростом частоты ЛУ туберкулеза снижается эффективность медикаментозного лечения больных и возрастает вероятность хронизации болезни Частота первичной ЛУ МБТ в большинстве территории России достигла 30% [Курунов Ю Н и соавт., 2003] и колеблется от 18 до 37% [Соколова ГБ., 2000] Вместе с тем бактериологический мониторинг ЛУ МБТ, соответствующий международным требованиям ВОЗ, осуществлен на единичных территориях России (Архангельская, Ивановская, Самарская, Томская области)

Второй и третий отчеты ВОЗ/МСТБЛ от 2000 и 2002 гг с охватом уже 58 и 78 территорий соответственно отмечают существенное возрастание полирезистентного и МЛУ туберкулеза в мире ВОЗ даже ввела новый термин — «горячие точки» передачи ТБ с МЛУ, которые обозначают страны и регионы, где в «совокупная инфидированность туберкулезом с МЛУ» превышает 5%, те более 5% общего числа туберкулезных больных имеют формы заболевания с МЛУ

В мире пока нет консенсуса как по методикам полихимиотерапии при МЛУ туберкулезе, так и по длительности всего курса лечения таких больных. Одни специалисты [Iseman М., 1993, Coble М et al., 1993, Crofton J. etal, 1995; Home N , Miller F., 1995; Harkin T, Harris H , 1996; Raichman L„ 1999, Farmer P., 1999] рекомендуют продолжительность непрерывного медикаментозного лечения пациентов с МЛУ ТБ 18 и более месяцев, другие [Соколова Г.Б., 2000] полагают, что сроки химиотерапии могут быть значительно короче — до 6 месяцев.

Многими клиницистами признается, что при лекарственно-устойчивом туберкулезе легких (ТБЛ) порой единственной мерой курабельности и надежды на последующее выздоровление становится хирургическое лечение Сама стратегия хирургии ЛУ ТБЛ экспертами ВОЗ пока не разработана, но признается ее позитивная роль в излечении больных, исчерпавших возможности химиотерапии. В методических рекомендациях ВОЗ [Crofton J , Chaulet Р, Mäher D , 1998] по лечению резистентных форм туберкулеза есть очень краткая сноска' «хирургическое лечение показано больным, у которых возбудители резистентны ко всем ПТП, за исключением двух-трех наиболее слабых лекарств».

Поверхностная разработка этих вопросов, в том числе и экспертами ВОЗ, объясняется не только отсутствием, как правило, хирургического лечения больных

туберкулезом в странах с низкой заболеваемостью ТБЛ, но и недостатком, в отличие от России, высококвалифицированных фтизиохирургов и специализированных легочно-хирургических центров по данному заболеванию Вряд ли в России можно согласиться и с мнением отдельных экспертов ВОЗ [Zalesky R , 2000], что сегодня хирургия не является средством лечения и больных с лекарственно-чувствительными (ЛЧ) микобактериями Более того, по мнению отдельных авторов [Crofton J., Home N , 1995, Zalesky R , 2001], высокий уровень хирургической активности при ЛЧ ТБЛ может быть даже мерилом недостаточной эффективности всей национальной программы по контролю этого заболевания

Отсюда возникает главный вопрос какова значимость современной фтизио-хирургии в обеспечении излечения гораздо более тяжелого контингента больных — лиц, страдающих лекарственно-резистентным туберкулезом, особенно при МЛУ МБТ9 Основным видом оперативных вмешательств остается резекционная хирургия, но при лекарственно-устойчивом туберкулезе процент лиц с реактивацией специфического процесса при прежних, неполноценных режимах химиотерапии высок [Рогожкина Н А. и соавт., 1999; Шайхаев А.Я. и соавт , 1999; Головчен-ко РН. и соавт., 2001; Репин Ю М и соавт, 2001] Не однозначно мнение фтизиохирургов и по клинической эффективности операции экстраплевральной торакопластики при лекарственно-устойчивых формах легочного туберкулеза, тем более что с учетом МЛУ МБТ длительность послеоперационной химиотерапии может составлять 18 и более месяцев [Iseman М., 1998; Zalesky R., 2000].

Не определены четко задачи и длительность дооперационной химиотерапии Не ясно также, в каких случаях курс послеоперационной терапии может быть укороченным и на сколько. Способна ли длительная и массивная химиотерапия из 5 -6 ПТП предотвратить реактивацию специфического процесса после резекционной хирургии или хирургической коллапсотерапии? Требуют уточнения и детализации сами показания для разных видов оперативных вмешательств при лекарственно-устойчивом туберкулезе органов дыхания Как предотвратить побочные реакции на ПТП при массивной химиотерапии, а также операционные и послеоперационные осложнения при травматичных и объемных хирургических вмешательствах у данной когорты больных. Поэтому не менее важной задачей становится уменьшение этапности оперативных вмешательств «облегчение» послеоперационного периода, достижение клинической реабилитации пациентов с предупреждением болезней оперированного легкого Перспективным направлением в этом вопросе, на наш взгляд, является использование физиотерапевтических факторов воздействия в виде пневмомассажа Наконец, успешность использования оперативных вмешательств в составе комплексного лечения больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких трудно представить без разработки общей концепции хирургических пособий при рассматриваемой форме заболевания с составлением алгоритма совместных действий фтизиохирурга и фтизиотерапевта Цель исследования. Разработать новые эффективные подходы для фтизиохи-рургии, способные обеспечить стойкое излечение и клиническую реабилитацию не менее 85% больных хирургического профиля с лекарственно-устойчивым туберкулезом легких

Задачи:

1 Выработать показания, определить характер хирургических вмешательств и оптимальные сроки их выполнения при лекарственно-устойчивом туберкулезе легких

2 Разработать оптимальные схемы пред- и послеоперационной химиотерапии больных туберкулезом легких хирургического профиля с МЛУ МБТ.

3. Предложить способы дооперационной подготовки больных лекарственно-устойчивым туберкулезом на основе сочетанного применения противотуберкулезных препаратов, элементов фитотерапии (АБИСИБ), комплекса физических факторов лечебного воздействия

4. Изучить возможности клинической реабилитации больных туберкулезом в раннем послеоперационном периоде послехирургических вмешательств на органах дыхания путем одновременного многокомпонентного воздействия на кожные покровы и биологически активные точки (БАТ) статическим давлением, вибромассажем и электростатическим полем

5 Выполнить микробиологическое и бактериологическое исследование операционного материала с целью установления коррелятивных отношений с данными о лекарственной чувствительности МБТ, выделенных из мокроты, для внесения коррективов в характер и длительность послеоперационного курса химиотерапии больных легочным туберкулезом

6. Провести сравнительный анализ эффективности хирургических вмешательств у впервые выявленных больных и лиц с рецидивом заболевания в ближайшем и отдаленном периодах наблюдения в зависимости от выделения ими до оперативного вмешательства лекарственно-устойчивых или лекарственно-чувствительных штаммов МБТ.

7 Проанализировать данные круглогодичного мониторинга лекарственной чувствительности МБТ среди больных активным туберкулезом органов дыхания Том -ской области за последние 8 лет (1997—2004 гг) с целью прогнозирования эпидси-туации и востребованности хирургических вмешательств в составе комплексного лечения лекарственно-резистентного ТБЛ

8. Разработать концепцию хирургического лечения больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом легких.

Научная новизна. Разработана общая концепция применения хирургических вмешательств в составе комплексного лечения больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких Сформулированы показания, определен характер оперативных вмешательств, оптимальные сроки их выполнения при МЛУ ТБЛ и полирезистентном легочном туберкулезе. Впервые во фтизиохирургии предложены и введены критерии понятий «благоприятный операционный фон» и «неблагоприятный операционный фон» для хирургических вмешательств при лекарственно-резистентном туберкулезе легких Предложен способ раннего долечебного прогнозирования (т е в момент выявления туберкулеза легких), касающийся востребованности резекционной хирургии в процессе предстоящего основного курса химиотерапии (а.с. 22461111).

Впервые теоретически обоснованы и реализованы на практике организационно-методические, управленческие действия во фтизиатрической службе, необходимые

для обеспечения современных микробиологических подходов к эффективному применению хирургических вмешательств в составе комплексного лечения больных МЛУ ТБЛ Впервые для Западной Сибири, по результатам непрерывного бактериологического мониторинга лекарственной чувствительности МБТ к ПТП в Томской области (1997-2004 гг), представлена восьмилетняя динамика первичной и вторичной ЛУ микобактерий среди ранее не леченных больных ТБЛ и лиц с рецидивом заболевания Впервые дана социальная и клиническая характеристика больных хирургического профиля с ЛУ ТБЛ в сопоставлении с пациентами ЛЧ ТБЛ

В клинике торакальной хирургии реализована задача создания нового вибромассажного устройства (а с 1801450), оказывающего одновременно многокомпонентное воздействие на органы дыхания через грудную клетку путем статического давления на кожные покровы и БАТ, присутствия электростатического поля, участия механических колебаний низкой частоты

Разработан специальный вибромассажный аппарат (патент 2048799), обеспечивающий стабильную фиксацию модернизированного вибратора серийного аппарата «Чародей» над поверхностью грудной клетки Предложены два новых способа (приоритетные справки №204116106 и №204116108 от 26.05 2004 на изобретение) предоперационной подготовки больных с кавернозными формами туберкулеза и лиц, имеющих туберкулемы легких в сочетании с локальным катаральным эндобронхитом Разработан способ применения фитопрепарата АБИСИБ и его фитонцидной фракции на дооперационном этапе лечения больных туберкулезом легких (патент 2224511) С целью профилактики пострезекционных осложнений и ранней клинической реабилитации больных туберкулезом после хирургических вмешательств разработан способ, заключающийся в применении ПТП I—II ряда и в дифференцированном использовании электровиброакупрессуры и локального пневмомассажа (приоритетная справка №20416107 от 26 05 2004 на изобретение) Доказано, что резекционная хирургия МЛУ ТБЛ в условиях отсутствия ПТП I—II ряда становится бесперспективной, наличие даже трех резервных препаратов (Oil, Eth, К) понижает вероятность реактивации заболевания после операций в 2,5 раза, реализация положений стратегии DOTS-PLUS с необходимым набором всех химиопрепаратов на фоне продолжительной химиотерапии (18-24 месяца) практически снимает проблему постхирургических реактиваций

Параллельно с общей стратегией химиотерапии и формированием благоприятного предоперационного фона разработана научно-обоснованная тактика оценки плевролегочных изменений, данных визуально-макроскопического, микробиологического, гистологического исследований операционного материала с целью адекватного ведения послеоперационного периода и обеспечения благоприятных исходов хирургических вмешательств (приоритетная справка №205123759 от 26 07.2005 на изобретение)

Практическая значимость. Использование в легочно-хирургических отделениях фтизиатрической службы основных положений общей концепции применения хирургических вмешательств при МЛУ ТБЛ, а также при моно-полирезистентных формах легочного туберкулеза, включая показания и сроки их выполнения, повысит эффективность комплексного лечения этой сложной когорты больных

Применение в торакальной хирургии многокомпонентного воздействия в составе одновременного многоточечного влияния на кожные покровы грудной клетки и БАТ статическим давлением, механическими колебаниями низкой частоты, электростатическим полем позволяет повысить эффективность исходов резекционной хирургии легких за счет снижения бронхоплевролегочных осложнении, уменьшения периодов предоперационной подготовки и клинической послеоперационной реабилитации, сокращения сроков пребывания в хирургическом стационаре Реализация на практике предложенных методик физиотерапевтического воздействия позволяет также улучшить удобства эксплуатации аппаратов для вибромассажа, снизить затраты ручного труда медперсонала и вибронагрузку на него Реализация алгоритма совместных действий фтизиохирурга и фтизиотерапев-та при комплексном лечении больных с лекарственно-резистентным туберкулезом с применением хирургических вмешательств обеспечивает высокий процент излечения среди оперированных лиц При этом стратегической задачей медицинского персонала и самого пациента является предупреждение и устранение «неблагоприятного предоперационного фона» с переводом его в «благоприятный» Использование разработанных технологий комплексного лечения больных с МЛУ ТБЛ обеспечивает выздоровление 94,0% оперированных больных

Научно-практические результаты диссертации могут быть использованы в учебном процессе на кафедрах хирургического профиля, во фтизиатрии и пульмонологии, в физиотерапии

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Патоморфоз легочного туберкулеза в Томской области проявляется неуклонным снижением доли его лекарственно-чувствительных форм как среди впервые выявленных больных (с 74,0% в 1997 г до 60,5% в 2004 г), так и у лиц с рецидивом заболевания (с 64,4% в 1997 г до 30,6% в 2004 г) За 8-летний период (1997-2004 гг) частота МЛУ ТБЛ возросла в 6,2 раза среди ранее не леченных больных (16,3% против 2,6%) и в 7,4 раза среди пациентов с реактивацией заболевания (42,2% против 5,7%). Наблюдается подъем удельного веса и полирезистентных форм туберкулеза у впервые выявленных больных (17,1% против 10,2%) и улице рецидивом заболевания (23,7% против 12,7%). Резко возросла за этот отрезок времени ЛУ МБТ к основным ПТП I ряда как первичная (Б - от 29,9% до 40,1%; Н — от 12,6% до 30,9%; Я —от4,8%до 16,8%; Е-от4,8%до 12,8%), так и вторичная у пациентов с рецидивом заболевания (Б - от 31,0% до 66,7%, Н - от 18.4% до 61,1%, Я — от 10,3% до 45,8%; Е - от 3,4% до 37,0%)

2 Показания к резекционной хирургии при лекарственно-устойчивом туберкулезе легких, которые разделены на три вида' а) жизненные показания, б) относительные показания, в) абсолютные показания.

3. Способы предоперационной подготовки (2) и клинико-функциональной реабилитации больных в раннем послеоперационном периоде после хирургических вмешательств на органах дыхания (1) с помощью разработанной аппаратуры (вибромассажный аппарат и устройство для массажа)

4 Реактивация специфического процесса, имевшая место у 62 (11,3%) и 545 прооперированных больных основных и контрольных групп наступает у каждого

пятого (23,1%) пациента с полирезистентным и почти у каждого седьмого (13,8%) человека с монорезистентным туберкулезом Ближайшие и отдаленные исходы хирургических вмешательств при ЛУ ТБЛ достоверно ниже, чем в группах больных с сохраненной лекарственной чувствительностью МБТ или без бактериовы-деления Резекционная хирургия при МЛУ ТБЛ в условиях отсутствия ПТП II ряда бесперспективна (обострения и рецидивы специфического процесса у каждого второго, отсутствие выздоровления у 30,8% лиц), но при использовании современных технологий комплексного лечения клиническое излечение достигается у 94,0% оперированных лиц

5 Высокая эффективность комплексного лечения больных Л У ТБЛ достигается при выполнении хирургических вмешательств в условиях присутствия «благоприятного предоперационного фона». Наличие же «неблагоприятного предоперационного фона» увеличивает число ранних послеоперационных осложнений и реактиваций специфического процесса, ухудшает непосредственные, ближайшие и отдаленные исходы хирургических вмешательств

6 Обнаружение у больных туберкулезом в момент выявления заболевания первичной ЛУ МБТ, фокусной тени на рентгенограмме легких крупных размеров (3,6 и более в диаметре) в сочетании с острым воспалительным процессом, по данным общего анализа крови (лейкоцитоз, СЯН более 68%), следует расценивать как прогностический фактор возможного перехода в показание для резекционной хирургии на последующих этапах химиотерапии.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: втором Всемирном конгрессе латышских врачей (Рига, 1993 г), республиканской конференции «Актуальные вопросы теории и практики физической медицины» (Иваново, 1993 г); VII конгрессе по заболеваниям органов дыхания (Москва, 1997 г); региональной конференции «Актуальные проблемы хирургии» (Томск, 1997 г); III Всемирном конгрессе латышских врачей (Рига, 1997 г.); съезде фтизиатров России и СНГ (Йошкар-Ола, 1999 г); 32"1 Word Conference on Lung Health of the international Union Again Tuberculosis and Lung Disease (Paris, 2001 г.), 2'd Wbrd Congress of Latvian scientists (Riga, 2001 г.); VIII национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001 г.); Международной конференции «Нозокомиальная туберкулезная инфекция» (Москва, 2001 г); научно-практической конференции, посвященной 50-летию хирургической службы Челябинского облтубдиспансера' «Хирургическое лечение туберкулеза и других заболеваний легких» (Челябинск, 2001 г), юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии во фтизиатрии» (Томск, 2002 г); 2rd Congress of international Union Again Tuberculosis and Lung Disease, Europe Region (Bucuresti, 2002 r); Interregional Conference «Tuberculosis — old problem in new millennium» (Novosibirsk, 2002 г); 33r<i Word Conference on Lung Health of the international Union Again Tuberculosis and Lung Disease (Montreal, 2002 г.); 12-м национальном конгрессе по заболеваниям органов дыхания (Москва, 2002 г.); конференции «Вопросы формирования здоровья и патологии человека на Севере» (Якутск, 2002 г.); VII Российском съезде фтизиатров «Туберкулез сегодня» (Москва, 2003 г.); юбилейной научно-практической конференции, посвященной

80-летию противотуберкулезной службы Иркутской области (Иркутск, 2003 г); научно-практической конференции, посвященной 80-летию фтизиатрической службы Омской области (Омск, 2003 г); 34"1 Word Conference on Lung Health of the international Union Again Tuberculosis and Lung Disease (Paris, 2003 r), 3rd Conference of Europe Region international Union Again Tuberculosis and Lung Disease, (Moscow, 2004 г.); 36'd Word Conference on Lung Health of the international Union Again Tuberculosis and Lung Disease (Paris, 2005 r), 15-м национальном конгрессе по заболеваниям органов дыхания (Москва, 2005 г)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 98 печатных работ, в том числе 13 журнальных статей в изданиях, рекомендованных ВАК; остальные — в трудах международных (23), республиканских (32), региональных (30) конференций Получены 3 патента, 1 авторское свидетельство на изобретение, 4 приоритетных справки по заявкам на изобретения Изданы в соавторстве одна монография и подготовлена одна глава в руководстве «Лекции по фтизиопульмонологии»

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 342 страницах машинописного текста, содержит 49 таблиц, иллюстрирована 55 рисунками и состоит из введения, обзора литературы (первая глава), материала и методов исследования (вторая глава), результатов исследования (главы 3—8), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Библиографический указатель содержит 407 источников литературы, из которых 251 на русском и 155 на иностранных языках.

Работа выполнялась на кафедре госпитальной хирургии с курсом онкологии (заведующий — член-корр РАМН Дамбаев ГЦ ), кафедре фтизиатрии и пульмонологии (заведующий — член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки Российской Федерации Стрелис А.К.) ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (ректор — академик РАМН, заслуженный деятель науки Российской Федерации Новицкий В В ), на базе легочно-хирургического и других отделений ОГУЗ Томская областная туберкулезная клиническая больница (главный врач — кандидат медицинских наук Янова Г. В ), на базе подразделений ОГУЗ Томский областной противотуберкулезный диспансер (главный врач - заслуженный врач Российской Федерации Перемитин Г Г).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В разработку вошли 545 больных, которым за последние 10 лет (1995-2004 гг) выполнены хирургические вмешательства по поводу туберкулеза органов дыхания на фоне краткосрочных курсов химиотерапии (ККХ) при сохраненной ЛЧ МБТ или индивидуальных схем медикаментозного лечения при наличии ЛУ ми-кобактерий согласно рекомендациям экспертов ВОЗ (с 1995 г.) и приказа МЗ РФ №109 (с 2003 г.).

Все оперированные (545) лица разделены на три основные (I, И, III) группы и две контрольные (IV, V) в зависимости от бактериовыделения и лекарственной чувствительности МБТ в период, предшествующий выполнению хирургических

вмешательств Первую группу составили больные (65) с лекарственной устойчивостью МБТ к одному из ПТП I ряда (Н, R, S, Е) К второй группе отнесены лица (65), имеющие до операции полирезистентный туберкулез легких (ЛУ МБТ к двум и более ПТП, за исключением сочетания H+R) В третью группу вошли пациенты (135), у которых на дооперационном периоде наблюдения в противотуберкулезных учреждениях были обнаружены МБТ в мокроте с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), те. с наличием ЛУ микобактерий минимум к двум ведущим ПТП — изониазиду и рифампицину (H+R).

В четвертую группу (контрольную) включены больные (130) с впервые выявленным туберкулезом легких или рецидивом заболевания с сохраненной лекарственной чувствительностью МБТ в момент выполнения хирургического вмешательства К пятой группе (также контрольной) отнесены 150 пациентов, у которых до операции не были выделены МБТ при микроскопии мазка и бакпосеве мокроты, но специфический процесс в легких был верифицирован патоморфологическим исследованием операционного материала.

Осуществлено микроскопическое и бактериологическое изучение специфического процесса (каверна, туберкулема, очаг) в резецированных участках легких 130 больных туберкулезом на предмет обнаружения МБТ и определения их лекарственной чувствительности к ПТП.

В работе представлено пятилетнее клинико-рентгено-лабораторное наблюдение за 50 пациентами с ТБЛ, отказавшимися от операции по разным причинам, с анализом исходов заболевания.

Проведен полный анализ результатов непрерывного мониторинга ЛЧ МБТ к ПТП (1997—2004 гг.) больных активным туберкулезом Томской области.

Клинико-эпидемиологический анализ включал следующие данные' возраст, пол, социальную категорию, семейное положение, массу тела, жилищные условия, вредные привычки, контакт с больным туберкулезом и его тип, пребывание в местах заключения и год последнего освобождения, даты первого выявления болезни и обнаружение ЛУ МБТ, регистрацию рецидивов или случая МЛУ ТБЛ, сведения о предыдущих этапах химиотерапии и переносимости ПТП, характеристика сопутствующих болезней, характер клинических проявлений основного заболевания

Объективное обследование пациента, изучение общих и биохимических показателей периферической крови соответствовало общепринятому стандарту фтизиатрических учреждений

Исследование мокроты или промывных вод бронхов на МБТ проводили методом окраски мазка по Цилю-Нильсену В показанных случаях использовалась люминесцентная микроскопия мазка, приготовленного из осадочной части мокроты. В необходимых случаях мазок окрашивался по Граму Культуральные исследования диагностического материала (посев мокроты на плотные яичные питательные среды Левенштейна-Йенсена, Финн-2) проведены всем пациентам без исключения. Определение лекарственной устойчивости МБТ к основным ПТП и препаратам второй линии в референслаборатории г. Томска осуществлялись методом абсолютных концентраций В показанных случаях у пациентов исследовалась мокрота на неспецифическую микрофлору с установлением ее чувствительности

к антибиотикам широкого спектра Мокрота больных, у которых, по данным томской референслаборатории, выявлялась J1У МБТ одновременно к H+R, до включения их в программу DOTS-PLUS доставлялась в лабораторный институт штата Массачусетс (г Бостон, США) В баклаборатории этого института (зав — А. Слут-ский) вновь проводилось тестирование лекарственной чувствительности МБТ к изониазиду (Н), рифампицину (R), пиразинамиду (Z), этамбутолу (Е), стрептомицину (S), канамицину (К), амикацину (А), капреомицину (Сар), офлоксацину (Ofl), ципрофлоксацину (Cip), циклосерину (Сус), этионамиду (Eth), ПАСК (Pas). При необходимости выполнялись дополнительные тесты и определение чувствительности возбудителя туберкулеза к кларитромицину (CLR) и рифабутину (Rbt).

У 130 больных легочным туберкулезом произведено микробиологическое исследование операционного материала после выполнения резекции пораженной части этого органа Оно включало микроскопию мазков с окраской по Цилю- Нильсену, а также бакпосевы с целью обнаружения МБТ, получения их роста и определения лекарственной чувствительности. Операционный материал забирался из основного процесса (каверна, туберкулема) в легочной ткани, сопутствующего очага и рядом расположенного здорового участка легкого Взятый материал из указанных зон легкого засевался на питательные среды Левенштейна-Йенсена или Финн-2. При обнаружении роста МБТ культуры пересевали для определения лекарственной чувствительности к противотуберкулезным препаратам.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки включало в себя рентгенографию в прямой и боковой проекциях, томографию в оптимальных срезах при необходимости — прицельные снимки и реже рентгеноскопию. В показанных случаях для уточнения локализации и протяженности патологического процесса и всем больным хирургического профиля из международной программы DOTS-PLUS выполнялась компьютерная томография органов дыхания на базе ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН, клиник ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава

Исследование капиллярного легочного кровотока проводилось на сцинтилля-ционной гамма-камере «LFOV» радиоизотопной лаборатории кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО СибГМ У Росздрава. Перфузионная сцин-тиграфия осуществлялась с Тс9®" ММА (TSK-8) Свежеприготовленный раствор препарата вводился в дозе 1,2—24 mKi. Исследование проводилось через 20 минут после внутривенного введения раствора препарата в двух проекциях грудной клетки (прямых передней и задней) Оценка нарушений капиллярного кровотока легких осуществлялась аналоговым методом путем тщательного изучения равномерности и интенсивности распределения изотопов в сосудах различных зон одного и того же легкого, регистрируемого сцинтиграммами Заключение об изменениях перфузии давалось в процентном выражении

Эндоскопическое исследование выполнялось как под местной анестезией (фиб-робронхоскопия аппаратом «Olimpus Р-40»), так и под барбитуровым внутривенным наркозом с применением мышечных релаксантов (жесткая бронхоскопия аппаратом Фриделя). В показанных случаях оптическая эндоскопия дополнялась исследованием материала щеточной биопсией Исследования проводили как с диагностикой, так и с лечебной целью (в период предоперационной подготовки)

Функциональное исследование включало электрокардиографию, анализ частоты пульса, определение артериального давления Электрокардиограмма регистрировалась в покое, натошак, в 12 отведениях (3 стандартных, 3 усиленных одноканальных, в грудных) Методы функциональной оценки сердечно-сосудистой системы применены больным при поступлении в легочно-хирургическое отделение и в динамике для оценки переносимости курса вибрационного массажа грудной клетки

Изучение функции внешнего дыхания проводилось с помощью автоматических спироанализаторов- «VITALOGRAF» (Англия), «SPIROSIFT-3000» (Япония), «Диамант» (Россия) Все приборы выдавали в печать результаты в цифровом и графическом видах Использовались общепринятые критерии оценки тяжести и типа нарушений вентиляционной способности легких [Канаев H H , Шик Jl.Л , 1980; Визель А А , 1987, 1990; Инсанов А.Б и соавт, 1987; Нефедов В Б и соавт , 1988; Thomas H.M ,Garret H.С., 1984] Основные параметры ФВД, измеряемые при помоши аппарата «VITALOGRAF»- ЖЕЛ (VC), ФЖЕЛ (FVC), ОФВ, (FEV,), ОФВ/ЖЕЛ (FEVj/VC), ПОС (PEF), MOC2S (FEF„, MEF„), . МОС,0 (FEF30, MEF50), МОС75 (FEF2S, MEF75), COC25 75 (FEF25 75, MEF25 75) Дополнительные параметры ФВД, измеряемые, кроме перечисленных, при помощи аппарата «SPIROSIFT-ЗООО»: Ровд (IRV), РОвыд (ERV), ДО (TV), ОФВ05 (FEV05), ОФВ3 (FEV3), МВЛ (MW), МДО (MTV), ПОСвд (PIF), МОСвд (MIFj

Дополнительные методы включали, определение общего иммунологического статуса пациента (состояние клеточного и гуморального иммунитета) при наличии отягощающих факторов на фоне тяжелого течения туберкулеза, изучение реологических свойств и электролитного баланса крови (К, Na, Са, Mg); исследование основных параметров функции щитовидной железы больных МЛУ ТБЛ, включенных в программу DOTS-PLUS; оценку аудиограмм в процессе химиотерапии лиц с множественной лекарственной устойчивостью МБТ при наличии в схеме лечения аминогликозида (S, К)

Для решения задачи по оптимизации и стандартизации сбора информации у наблюдаемых больных использовались формализованные формы медикаментозной документации [ТБ-02 «Форма регистрации и контроля лечения активного туберкулеза»; ТБ-06 «Направление на мазок, посев, чувствительность к АБП», ТБ-01 «Медицинская карта лечения»; «Формализованная выписка из стационара»; «Карта умершего пациента»; ТБ-02у «Регистрационная форма лечения МЛУ ТБ АБП 2 ряда»; ТБ-01у «Медицинская карта лечения МЛУ ТБ»; «Карта наблюдения за лечением больного МЛУ ТБ»; «Побочные реакции на АБП в процессе лечения больного МЛУ ТБ»].

Компьютерный мониторинг лечения больных МЛУ ТБ включал следующие результаты' регистрация состояния паспортных данных пациента, групп риска, предыдущего лечения (ТБ-02у); мазки, посевы, чувствительность МБТ до включения в программу DOTS-PLUS и в процессе лечения каждые 2-3 месяца, биохимические анализы крови, исследования мочи ежемесячно в процессе химиотерапии; побочные реакции на АБП в процессе лечения; режим лечения на начало и его изменение в процессе химиотерапии; ежедневный контроль соблюдения приема доз АБП (прием, выдача, пропуски) из формы ТБ-01у.

Анализировались истории болезни и амбулаторные карты пациентов, вошедших в разработку, а также сведения операционных журналов о ходе хирургического вмешательства и характере или протяженности специфического процесса в оперируемом органе

Статистическая обработка полученных результатов выполнялась на персональном компьютере с помощью пакета Statistica 6.0 for Windows При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц MS Excel 7 0

Количественные показатели представлены в виде Х±ш, где X — среднее значение, am — стандартная ошибка среднего Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывалось абсолютное число и относительная величина в процентах (%) Для проверки распределения исследуемых количественных показателей с нормальными в группах пользовались критерием согласия Колмагорова-Смирнова

Для проверки достоверности различий между исследуемыми группами, в которых данные распределялись по нормальному закону, пользовались Т-критерием Стьюдента.

Достоверность различий в случае, если закон распределения исследуемых числовых показателей отличался от нормального, проверяли при помощи U-критерия Уилкоксона-Манна-Уитни (в случае независимых совокупностей) и W-критерия Уилкоксона — в случае зависимых совокупностей [Урбах В Ю , 1975; Иванов Ю И , 1990; ГлянцС., 1998].

Для изучения причин, влияющих на формирование ЛУ М БТ, и факторов, обуславливающих излечение больных в ходе комплексного лечения с применением хирургических вмешательств, качественные признаки сравнивались при помощи точного теста (tp) Фитера.

Для определения существования функциональных связей между параметрами вычисляли коэффициент корреляции R Спирмана, который считали достоверным при р<0,05 [Лакин Г.Ф., 1995].

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ

1. Бактериологический мониторинг лекарственной устойчивости МВТ среди больных активным туберкулезом легких Томской области

Анализ лекарственной чувствительности МБТ за последние 8 лет (1997—2004 гг) среди впервые выявленных больных легочным туберкулезом и лиц с рецидивом заболевания в Томской области показывает, что значимость самой проблемы не преувеличена и только возрастает. Так, доля ЛЧ туберкулеза среди впервые выявленных больных с поражением органов дыхания в 1997 году составила три четверти (74,0%) к общему числу больных бактериовыделителей и в дальнейшем прослеживается только тенденция ее уменьшения. Среди лиц с рецидивом заболевания ЛЧ туберкулез к 1999 году имел самый низкий показатель (25,8%), а в последующие году он несколько возрос и достиг относительной стабилизации на уровне 40,0%, за исключением последнего года. (рис. 1).

80,0 70,0 60,0 50,0 '40,0 30,0 20,0 10,0 0,0

174,0

I

70,7

64,7

66,7

НИ I

-1 I

I I

I I

1 I I I I I I I

I I I I I I

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 ■ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ «РЕЦИДИВЫ

Рис. 1 Частота (в %) лекарственно-чувствительного туберкулеза среди

впервые выявленных больных и лиц с рецидивом заболевания в Томской области (1997-2004 гг.)

Обращает на себя внимание широкий разброс цифровых показателей (рис 2) ЛУ МБТ к ПТП I ряда даже у впервые выявленных больных легочным туберкулезом не только к 5 (22,9-40,1%), но и к другим препаратам- Н (12,6—30,9%), 11(4,8— 16,8%), Е (1,5-7,3%) Еще в большей степени это имело место при рецидиве заболевания (рис 3) ЛУ МБТ колебалась к 8 от 31,0 до 66,7%; Н - от 18,4 до 61,1%; Я - от 10,3 до 45,8%, Е - от 3,4 до 37,6%. При этом следует особо подчеркнуть явное возрастание ЛУ МБТ к двум ведущим препаратам I ряда — к изониазиду (Н) и рифампицину (Я).

—I-1 I I-1 I--г~

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Рис 2. Частота (в %) ЛУ МБТ в любых сочетаниях к Н-К-Б-Е у впервые выявленных больных легочным ТБ в Томской области (1997-2004 гг)

80,0 70,0 60,0 50,0

>

40,0 30,0 20,0 10,0 0,0

66,7 66,7

57,3 57,4 56 4 57,6

//6^2 *-*- / / \ у >4Г 61,1

V /43,0 1047,5 Ж48'2 / / ..С 45.8

»1,0 / /29,5 / *37,6 40,9 / / \ 36,4 40,4

18,4 / Г \20,9 20,0 16,7

10,3 / 18,2 11,8

10,1

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Рис. 3. Частота (в %) ЛУ МБТ в любых сочетаниях к Н-Я-5-Е у больных с рецидивом легочного туберкулеза в Томской области (1997-2004 гг.)

В рассматриваемых когортах (рис. 4, 5) больных имело место наличие монорезистентности, полирезистентности и множественной ЛУ (Н+Я+другие ПТП) МБТ. За восьмилетний период времени произошло снижение частоты моноустойчивости МБТ как среди новых случаев легочного туберкулеза (с 13,2 до 6,5%), так и среди лиц с рецидивом заболевания (с 17,2 до 6,1%). Параллельно имел место

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

чувствительные ■ монорезистентные ■ полирезистентные ■ МЛУ_ТБ Рис 4 Спектр ЛУ МБТ среди новых случаев в гражданском секторе, 1998—2004 гг.

/

1998 1999 2000 2001 2002 2003

чувствительные ■ монорезистентные ■ полирезистентные ■ МЛУ_ТБ

Рис 5 Спектр ЛУМБТ среди лии с рецидивом ТБ в гражданском секторе,

1998-2004 гг.

подъем удельного веса полирезистентного туберкулеза у больных с впервые выявленным туберкулезом (с 10,2 до 17,1%) и у пациентов с рецидивом заболевания (с 10,2 до 23,7%) Частота МЛУ МБТ в 1997 году была низкой в обеих группах больных (2,6 и 5,7% соответственно). Однако уже к началу 2000 года отчетливо стало видно, что ситуация по данному вопросу стала коренным образом меняться Бактериологический мониторинг показал, что частота МЛУ МБТ в 1999 году (12,3%) по сравнению с 1997 годом (2,6%) возросла в 4,7 раза, а среди лиц с рецидивом заболевания даже в 6,6 раза (с 5,7 до 38,7%) В последующие 4 года показатели МЛУ МБТ среди вновь выявленных больных выше не поднимались, за исключением последнего 2004 года Что касается лиц с рецидивом туберкулезного процесса, то за последние 5 лет показатели МЛУ МБТ стабилизировались около отметки 40% с небольшими колебаниями в разные стороны.

Создание современной сети лабораторных подразделений разного уровня для обеспечения достоверного скрининга выявляемое™ М БТ и их лекарственной чувствительности к ПТП с внесением всей информации не только в специально разработанную медицинскую документацию международных программ под патронажем ВОЗ, но и в общую компьютерную базу данных всей противотуберкулезной службы Томской области позволяло постоянно располагать сведениями о характере возбудителя туберкулеза на всех этапах как дооперационного, так и послеоперационного наблюдения больных.

2. Хирургическое лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза легких

А. Особенности заболевания при выявлении или рецидиве туберкулеза

В разработку вошли 545 больных туберкулезом легких, перенесшие 560 хирургических вмешательств за последние 10 лет на фоне химиотерапии, проводимой в соответствии с основными положениями стратегии программ ВОЗ под названиями DOTS (с 1995 г) и DOTS-PLUS (с 2000 г.) Как уже отмечалось, выделены три основные группы (монорезистентный, полирезистентный туберкулез и МЛ У ТБЛ) и две контрольные (лекарственно-чувствительный туберкулез — IV группа; ТБЛ без бактериовыделения — V группа) для сравнения

Городские жители (66,1%) явно (р<0,01) преобладали над сельскими (32,8%) и лицами БОМЖ (1,1%). Абсолютное большинство (96,4%) имели впервые выявленный туберкулез легких, а удельный вес лиц с рецидивом заболевания оказался низким (3,6%). Заболевание выявлено по обращаемости у 53,9% человек и у 46,1% лиц при проверочной флюорографии Наличие тубконтакта в анамнезе констатировано у каждого четвертого (26,4%) пациента Пребывание в местах заключения отметили 17,4% человек Острое начало заболевания имело место в 19,4% случаев, подострое - в 32,0% и бессимптомное - 46,6%.

По возрастной характеристике и половому составу основные (I, II, III) и контрольные (IV, V) группы больных практически не имели различий. Установлено, что выявление заболевания по обращаемости в группах больных с ЛУ МБТ происходило достоверно чаще (р<0,05), чем среди лиц из групп (IV, V) сравнения. У них же достоверно чаще (р<0,05) имело место наличие тубконтакта в анамнезе и пребывание в местах заключения Особенно это касалось больных с множественной лекарственной устойчивостью МБТ (III гр.), ибо каждый второй (50,3%) имел тубконтакт, а каждый третий (30,3%) ранее был осужден за различные правонарушения.

Острое начало заболевания среди больных МЛУ ТБЛ (33,3%) полирезистентным (32,3%) и монорезистентным (24,7%) туберкулезом встречалось достоверно (р<0,01) чаще, чем в IV (10,7%) и V (6,6%) группах сравнения. Наличие кашля у пациентов всех трех групп с ЛУ МБТ было также достоверно чаще в сопоставлении с обеими группами (IV, V) сравнения.

Во всех группах больных при выявлении заболевания или его рецидиве доминирующим был инфильтративный процесс в легких В целом деструктивный туберкулез легких констатирован у 3/4(78,3%) больных В 66,1 % он был представлен фазой распада и в 12,2% одновременно фазами распада и обсеменения Удельный вес этих фаз в первых четырех группах (I-II-III-IV) пациентов был практически равнозначным У каждого третьего пациента V группы (сравнения) в момент выявления специфического процесса он уже был представлен туберкулемами легких (33,3%), имел фазы инфильтрации (36,7%) или распада (33,3%), или уплотнения (30,0%)

Фактор бактериовыделения по результатам микроскопии мазка с окраской по методу Ziehl-Neelsen на дооперационном этапе наблюдения больных трех основных (1-II-III) и одной (IV) контрольной групп имел в 84,1% случаев У всех

395 пациентов I-II-III-IV групп при посеве содержимого дыхательных путей на питательные среды Левенштейна-Йенсена или Финн-2 обнаружены М tuberculosis Обильное бактериовыделение на дооперационном этапе наблюдения имело место достоверно чаще (р<0,01) среди больных МЛУ ТБЛ (54,0%) по сравнению с лицами контрольной (IV) и I —II (15,4% и 33,8% соответственно) групп «Быстрый» рост МБТ (в течение 1 — 1,5 месяца) с первичной лекарственной устойчивостью (20,0%) наблюдался достоверно (р<0,05) чаще, чем возбудителя туберкулеза с сохраненной лекарственной чувствительностью (12,3%)

УЗ/4 больных первой группы (рис 6) ЛУ МБТ выявлена к стрептомицину (S) и значительно реже к изониазиду (Н), рифампицину (R), канамицину (К) Среди 65 пациентов II группы с полирезистентностью МБТ спектр Л У включал 10 вариантов (рис 7) К моменту хирургических вмешательств наиболее сложный спектр

ЛУ МБТ имели больные III группы (рис 8) выделено 16 комбинаций ЛУ МБТ, причем в 14 из них фигурировали ПТП резервной линии Наиболее часто диагностированы следующие четыре спектра ЛУ МБТ HRS (39,5%), HRSKE (21,5%), HRSE (16,3%), HRSK (7,4%)

В основных и контрольных группах больных имелись свои особенности в характере воспалительных поражений трахеобронхиального дерева, которые выявлены при ФБС у 123 (62,4%) из 197 обследованных лиц и были представлены катаральными эндобронхитами (24,3%), локальным эндобронхитом (15,8%), гнойным эндобронхитом (13,2%), атрофическим эндобронхитом (4,1%) Наиболее тяжелый вариант поражения крупных бронхов в виде гнойного эндобронхита достоверно чаше встречался у больных основных групп с лекарственно-резистентным туберкулезом Самый высокий процент воспалительных изменений бронхиальных путей установлен при полирезистентном (71,4%) туберкулезе и МЛУ ТБЛ (70,4%). В контрольной группе больных с лекарственно-чувствительным туберкулезом легких (IV гр ) наиболее частой патологией бронхиального дерева были локальные эндобронхиты (23,9%) Нормальное состояние трахеобронхиального дерева, по данным оптической эндоскопии, чаше всего имело место у лиц контрольной группы V (65,8%) Только в ней отсутствовали случаи гнойного эндобронхита и специфического поражения крупных бронхов

HRK = 0,7%

""SKECapOfl = 0,7%

HRSKOfl Am = 0,7 %

HRSKCaoCvcPasOfl = 0.7%

—HRSEEth= 1,5% MlRSEth = 1,5% ^-HRSEZ = 3,0%

HRSKCap = 1,5% -HRSEKZ- 1,5% "HRSKZ = 1,5%

HRSKCapEth = 1,5%

Рис 8 Спектр ЛУМБТ больных с МЛУ ТБЛ

Б. Характер дооперационной химиотерапии и предоперационной подготовки больных

В комплексном лечении впервые выявленных больных и пациентов с рецидивом заболевания использованы как стандартные режимы, так и индивидуальные схемы Режим химиотерапии (комбинация ПТП, длительность их приема, сроки и содержание контрольных обследований, организационные формы лечения) определялся в зависимости от категории (терминология экспертов ВОЗ) или группы (терминология из приказа МЗ РФ №109 от 21 03 2003), к которой относился больной легочным туберкулезом. Наиболее часто пациентам применялся режим I (63,6%), каждому четвертому - режим III и каждому десятому — режим II Первый (I) режим химиотерапии назначался впервые выявленным больным с бактериовыделением и/или распространенным либо осложненным поражением органов дыхания Второй (II) режим химиотерапии применялся при повторном курсетерапии после перерыва или неудачи в лечении по первому режиму, а также по поводу рецидива заболевания Третий (III) режим химиотерапии назначался впервые выявленным больным без бактериовыделения с малыми (ограниченными) и неосложненными формами туберкулеза. Четвертый (IV) режим химиотерапии (в интерпретации приказа МЗ РФ №109 от 21.03.2003) назначался 50 больным МЛУ ТБЛ, которые составили подгруппу III «В», ибо, начиная с 2000 года, они включались в международную программу ВОЗ под названием DOTS-PLUS и в их лечении использовался весь известный в мире арсенал ПТП I—II—ПI ряда Для управления клиническим разделом программы была создана объединенная клинико-экспертная комиссия (ОКЭК) с участием в ее работе международной консультативной группы Пациенты подгруппы III «А» с МЛУ ТБЛ (1995-1997 гг) лечились без использования резервных препаратов по причине их отсутствия. Больным подгруппы III «Б» (1998—2000 гг.) применялись ПТП I ряда и до трех (К, Ofl, Pth) резервного ряда.

Средняя продолжительность курса химиотерапии от момента выявления заболевания или его рецидива до выполнения хирургических вмешательств представлена в табл. 1. Наиболее часто применялся режим первый (63,6%), каждому четвертому пациенту назначался режим третий, и каждому десятому - режим второй. Больные III «В» подгруппы первоначально также лечились по перечисленным режимам химиотерапии, но затем по мере выявления МЛУ МБТ переводились в режим IVh включались в контингент лиц международной программы DOTS-PLUS. В этой связи курс химиотерапии у них состоял из двух этапов, что существенно увеличивало суммарную продолжительность дооперационного лечения. Средняя продолжительность курса химиотерапии по режиму первому в основных группах (I-II-III) наблюдения достоверно не различалось между собой, но она была выше, чем в контрольных группах Практически совпадала средняя длительность химиотерапии по режиму второму у пациентов с монорезистентным (8,8±0,2 месяца), полирезистентным (8,9+0,2 месяца) туберкулезом и МЛУ ТБЛ III «А» подгруппы (9,1 ±0,1 месяца) Средний срок химиотерапии до операции у лиц III «В» подгруппы после включения в IV режим лечения в составе программы DOT-PLUS равнялся 7,5±0,3 месяца.

Таблица I

Режимы и средняя продолжительность химиотерапии (в месяцах) больных до применения хирургических вмешательств

Группы больных и чиспо (п) наблюдений Режим первый (1) Режим второй(П) Режим третий (III) Режим четвертый (IV)

Абс число больных % Средний срок химиотерапии Абс число бопьных % Средний срок химиотерапии Абс число больных % Средний срок химиотерапии Средний срок химиотерапии по DOTS-PLUS

I монорезнстентность МБТ (п=65) 56 86,2 • • 6 9±0,3 • 6 9,2 8,8±0,2 3 4,6 3 6±0,1 -

II полирезистентность МБТ(п=65) 50 77 0 • • 7 |±0 3 * • 12 18,4 8,9±0.2 * 3 4,6 5,1 ±0,2 -

III (п= 135) множественная ЛУ МБТ, в том числе III "А" (п=65) III "Б" (п=20) III "В" (п=50) 113 45 18 40 76,4 69,2 90,0 80,0 7.5±0,2 » • 7 5±0,3 • 6,5±0,2 • 28 18 1 9 20,7 27,7 5.0 18,0 9,1±0,1 * 12,1±0,0 7,8±0,3 4 2 1 1 2,9 3,1 5,0 2,0 8,2±0,1 10,2 4,0 7,5±0,3

IV (сравнения) ЛЧ МБТ сохранена (п=130) 115 88,5 5,7±0,3 6 4,6 4,7±0,2 9 6,9 4,1 ±0,2 -

V (сравнения) МБТ (-) (п=150) 22 147 4,2±0,2 3 2,0 4,5±0,1 125 83,3 3 5±0,2 -

Всего 346 63.6 - 55 10,0 - 144 26 4 - -

Примечание * - р < 0,05 в сопоставлении с гр\ ппой IV * * - р < 0,01 в сопоставлении с группой IV, • - р < 0,05 в сопоставлении с группой V,

• • - р < 0,01 в сопоставлении с гр>ппой V

Для улучшения компенсаторных возможностей бронхолегочной системы (снижение показателей ФВД в 69,5% случаев, патология крупных бронхов по данным ФБС у 62,4% обследованных) использовались методы общего (BJTOK; плазмофо-рез, низкочастотный ультразвук, иммунокоррекция, переливание гемодеза, поли-глюкина, сухой замороженной плазмы, витамины В! — В6 — С) и местного (эндоб-ронхиальные вливания антибиотиков и антисептиков в комбинации с бронхоли-тиками и муколитиками, ультразвуковые ингаляции, дыхательная гимнастика) воздействие на организм больного туберкулезом В качестве адаптогена и дезин-токсикационного средства применялся АБИСИБ и его фитонцидная фракция АБИСИБ назначался на фоне химиотерапии по 1 столовой ложке 3 раза в день за 30 мин до еды, а его фитонцидная фракция - по 2 столовые ложки перед обедом, предварительно растворенная в 50 мл воды (патент на изобретение №2224511)

В реестре лекарственных средств, применяемых для устранения побочных реакций при химиотерапии больных МЛУ ТБЛ по программе DOTS-PLUS, использовались препараты разнообразного фармакологического действия Н2 гистами-ноблокаторы, противорвотные, противодиарейное и анацидное средства, ферменты спазмолитики, противогрибковые, витамины, регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС, средства, нормализующие микрофлору кишечника, нейролептики, антидепрессанты, противосудорожные, снотворные средства; бронхоли-тики, гепатопротекторы, корректоры мозгового кровообращения и метаболизма, гормоны, диуретики; средства для устранения аллергических реакций

Для предоперационной подготовки больных, в том числе лиц с локальными эндобронхитами, профилактики ранних послеоперационных осложнений нами впервые во фтизиохирургии использовано вибрационное воздействие на органы дыхания. Создано специальное устройство для вибромассажа (изобретение № 1801450) Одновременно имеет место многокомпонентное воздействие на органы дыхания через грудную клетку путем статического давления на кожные покровы и БАТ, присутствия электростатического поля, участия механических колебаний низкой частоты.

Разработан также вибромассажный аппарат (патент №2048799), обеспечивающий стабильную фиксацию модернизированного вибратора серийного аппарата «Чародей» над поверхностью грудной клетки в соответствии с проекцией на нее легочных образований (каверна, туберкулема) у больных туберкулезом хирургического профиля Аппарат исключает погрешности ручного отпуска процедур и побочное воздействие на медперсонал

Нами разработан способ предоперационной подготовки больных туберкуле ма-ми легких с катаральными эндобронхитами (приоритетная справка на изобретение №204116108), включающий назначение ПТП и воздействие физиотерапевтическими факторами, отличающийся тем, что, с целью устранения локальных воспалительных поражений бронхиального дерева, проводят на фоне максимальной концентрации туберкулостатиков курс электровиброакупрессуры устройством для массажа по всей окружности грудной клетки на зоны проекции главных и верхнедолевых бронхов частотой 35—40 Гц и амплитудой 0,5—0,7 мм с увеличением длительности процедуры от 3 до 15 минут ежедневно на протяжении 12—14 дней

Клинические параметры и данные ряда методов обследования (ФБС, ФВД, сцинтиграфия, обзорная рентгенография, анализы крови до и после курса элект-ровиброакупрессуры у 20 больных туберкулемами легких с локальными катаральными эндобронхитами подтвердили положительный лечебный эффект физиотерапевтического воздействия уменьшение частоты грудных симптомов (болей, кашля, количества мокроты), улучшение показателей ФВД и перфузионной сцин-тиграфии легких, восстановление бронхиальной проходимости и устранение локальных воспалительных изменений на слизистых оболочках крупных бронхов Частота колебаний 35-40 Гц совпадает с функциональным ритмом бронхиального дерева и ресничек мерцательного эпителия слизистых оболочек, которые играют важную роль в эффективном очищении дыхательной системы от инородных веществ Повышение активности ресничек происходит за счет непосредственного механического воздействия, частота которого приближена к частоте внутреннего ресничного удара Возникший резонанс значительно повышает эффективность работы самих ресничек

Способ предоперационной подготовки больных кавернозным и фиброзно-ка-вернозным туберкулезом легких (приоритетная справка на изобретение №204116106), включая лекарственно-резистентные формы заболевания, основан на поочередном воздействии разноплановыми физиотерапевтическими факторами на фоне приема основных и резервных ПТП, отличающийся тем, что используется создаваемая устройством для массажа (а с №1801450) многокомпонентная электровиброакупрессура через день частотой 50—60 Гц, амплитудой колебаний 0,5—0,6 мм, длительностью 3—5—7—9—11—13—15 минут, чередуя ее направленными механическими колебаниями вибратода вибромассажного аппарата (патент № 2048799) частотой 90—100 Гц, амплитудой 0,3—0,4 мм, длительностью 4—6—8— 10—12—14 минут, который обеспечивает стабильную фиксацию вибратода над заданной поверхностью грудной клетки с учетом ее анатомической конфигурации каждого пациента и в соответствии с сегментарной проекцией на нее полостных образований в легочной ткани и полностью исключает в технологическом процессе лечения погрешности ручного труда в отпуске самих процедур.

Рассматриваемый способ предоперационной подготовки применен у 50 больных кавернозными формами легочного туберкулеза, средний возраст которых составил 34,2±1,6 года Благодаря курсу комплексного физиотерапевтического воздействия достигнуто достоверное (р<0,05) снижение частоты ряда клинических симптомов заболевания (боли в грудной клетке, кашель с мокротой, одышка, проявление интоксикации), повышение отдельных показателей ФВД за счет уменьшения обструктивного компонента дыхательных путей, улучшение капиллярного легочного кровотока, позитивная рентгенологическая динамика специфического процесса Проводимая электровиброакупрессура улучшает эвакуаторную функцию бронхиального дерева и капиллярный кровоток в зоне пораженных сегментов Одновременно воздействуя на БАТ кожных покровов грудной клетки электростатическим полем игл-электретов, достигается терапевтический эффект со стороны плевральных листков При этом снимается боль за счет уменьшения воспалительной реакции в висцеральной плевре Вторая физиопроцедура — вибромассаж,

решает более локальные задачи, влияя через межреберное пространство грудной клетки на саму каверну в задних (Э2 — 56) сегментах легкого' разжижение содержимого полости, снятие отека и спазма со стороны бронха, входящего в саму каверну; восстановление бронхиальной проходимости на уровне всего сегментарного или долевого бронха; содействие эффективному кашлю с созданием эффективного дренирования кавернозного процесса Частота пневмомассажа (90—100 Гц) является оптимальной для локального воздействия на каверну, находящуюся в легочной ткани, как и амплитуда 0,3—0,4 мм, ибо эти параметры совпадают с функциональным резонансом пораженного органа В решении задачи общего воздействия на органы дыхания оптимальным для электровиброакупрессуры является частота 50-60 Гц при амплитуде 0,5—0,6 мм

В. Эффективность хирургических вмешательств при лекарственно-устойчивом туберкулезе легких

Благодаря проведению курсов химиотерапии к моменту поступления больных основных и контрольных групп на хирургическое лечение была достигнута клиническая и рентгенологическая динамика, сформирован благоприятный или сохранился неблагоприятный фон для оперативных вмешательств Так, двусторонний характер поражения легких сохранился только в 14,8% случаев. Чаще он встречался у пациентов основных групп с полирезистентным (26,1%) и монорезистентным (21,5%) туберкулезом, МЛУТБЛ (18,5%)

Хирургические вмешательства выполнены по поводу четырех форм легочного туберкулеза; туберкулем (66,6%), фиброзно-кавернозной (25,2%), кавернозной (7,5%), казеозной пневмонии (0,7%) Наиболее тяжелая форма легочного поражения — фиброзно-кавернозная — достоверно чаще по сравнению с двумя контрольными группами имелась у больных МЛУ ТБЛ (38,9%) и полирезистентным туберкулезом (37,0%).

Достаточно высоким (29,2%) оказался ее удельный вес и в структуре клинических форм легочных поражений больных лекарственно-чувствительным туберкулезом (IV группа), но зато только в единичных случаях (2,6%) встречалась у лиц V группы сравнения (рис. 9).

Наибольшее количество пораженных бронхолегочных сегментов перед оперативным вмешательством имели больные МЛУТБЛ (3,6±0,1) и полирезистентным туберкулезом (2,6±0,1)

Нам представлялось важным на предоперационном этапе наблюдения проанализировать также общую численность основных патоморфологических субстратов специфического поражения легких (каверна, туберкулема) и среднее их количество на одного пациента Однако нам не удалось выявить каких-то интересных особенностей, ибо среднее количество туберкулем и каверн численно было почти равным Тем не менее, туберкулемы средних и крупных размеров несколько чаще встречались среди больных МЛУ ТБЛ и в контрольной группе (V) лиц с лекарственно-чувствительным туберкулезом Крупные и гигантские каверны чаще наблюдались у больных первых трех групп с ЛУ туберкулезом

Туберкулемы Фиброзно- Кавернозный Казеозная легких кавернозный ТБЛ пневмония

ТБЛ

Рис. 9. Клинические формы ТБЛ перед операцией

Ретроспективный анализ сведений бактериологического мониторинга показал, что накануне выполнения хирургических вмешательств, абациллирование достигнуто у 185 (69,9%) из 265 больных с ЛУ ТБЛ и у 120 (92,3%) из 130 пациентов контрольной группы IV с лекарственно-чувствительной формой заболевания.

Среди больных трех основных групп состояние бактериовыделения методом бакпосева чаще сохранялось перед операцией при МЛУ ТБЛ (37,0%), полирезистентном туберкулезе (27,6%) и несколько реже среди лиц с монорезистентностью МВТ (18,4%).

Симптомы тубинтоксикации, наблюдаемые у каждого десятого пациента накануне операции, достоверно чаще отмечались у больных МЛУ ТБЛ и полирезистентным туберкулезом Среди пациентов первых двух групп (1,11) достоверно чаще сохранялся влажный или сухой кашель.

Клинико-рентгенологическим особенностям заболевания соответствовали и данные гемограммы, СОЭ

В определении показаний к операции, выборе ее объекта, планировании профилактических и лечебных мероприятий учитывались данные вентиляционной способности легких, которая у 30,5% лиц была сохранена в полном объеме, а у остальных - преобладали малые степени нарушений- первая (24,3%) и вторая (18,6%). Более тяжелые степени (4, 5) вентиляционных нарушений по шестибалльной шкале оценок чаще отмечались у больных МЛУ ТБЛ и среди пациентов с полирезистентным туберкулезом Среди лиц с нарушениями ФВД частота об-структивных изменений (71,6%) преобладала над рестриктивными (45,2%).

Частота изменений со стороны сердечно-сосудистой системы по данным ЭКГ не коррелировалась с фактором лекарственной чувствительности МБТ к ПТП и зависела от других причин.

Всего выполнено 560 самостоятечьных операций 545 больным туберкулезом легких, при этом 15 (2,7%) пациентам хирургические вмешательства на легких произведены с двух сторон В 544 (97,1 %) случаях использовалась различного объема резекционная хирургия (рис 10) и в 16 (2,9%) — операция экстраплевральной торакопластики

Удельный вес экономных операций (сегментэктомия) резекционной хирургии (табл 2) в основных группах больных (15,2%, 14,9%, 18,7%) был примерно равным и достоверно (р<0,05) ниже, чем в V контрольной группе (44,7%), Бисегментэкто-мия также выполнялась достоверно чаще у больных контрольных групп (IV, V), чем при МЛУ ТБЛ и моноустойчивом туберкулезе В этих же двух основных группах (I, III) наблюдения достоверно чаще применялись операции расширенного объема, такие как комбинированная резекция, лобэктомия Наиболее часто лобэктомия использовалась в хирургическом лечении больных с полирезистентным туберкулезом (19,7%)

Сегментэктомия 25,7% Л

Комбинированная_ резекция 14,8%

Лобэктомия 11,6

Бисегментэктомия 40,1%

Экстраплевральная торакопластика 2,9%

Пневмонэктомия 0,9%

Неполная лобэктомия 4,0%

Рис 10 Характер и объем хирургических вмешательств при легочном туберкулезе

Операционные осложнения отмечены только у двух больных Характер и частота осложнений послеоперационного периода у больных, перенесших резекцию легких или экстраплевральную торакопластику, представлены в табл 3.

Послеоперационные осложнения констатированы в 63 (11,2%) случаях на 560 выполненных самостоятельных операций. Характер их бьп следующим' пострезекционная остаточная полость (3,2%), кровотечение в плевральную полость (2,5%), замедленный темп расправления оперированного легкого (1.8%), эмпиема плевры с бронхиальным свищем (1,4%), ателектаз части легкого (0,7%), неспецифическая пневмония (0,7%), острая сердечно-сосудистая недостаточность (0,9%) Послеоперационные осложнения среди больных 1-Н-Ш групп (5,1%, 17,9%, 18.5%

Таблица 2

Характер н объем хирургических вмешательств по поводу неточного туберкулеза в разных группах больных

Характер и объем операций 1 подгруппа боиьных монорезмстент-ность МБТ II подгруппа больных полирезистентность МБТ III подгр\ппа больных множественная ЛУ МБТ IV подгруппа бочьных ЛЧ МБТ сохранена V подгруппа больных МБТ - (отр ) Итого

Абс % Абс % Абс % Абс 'о Абс % Абс %

Резекция легких, в том числе 1 Сегментарная 64 97,0 64 95,5 139 95 2 127 97 0 150 100 0 544 97,1

10 15,2 10 14,9 27 18,7 30 22,9 67 44 7 144 25,7

2 Бисегментарная 23 34,8 * • 30 44,8 49 33,3 * • 62 47 4 61 40,7 225 40 1

3 Лобэктомия 10 15,2 * • 13 19,4 * • 26 17,8 * • 9 6,9 7 4,7 65 11.6

4 Комбинированная (лобэктомия+Бл) 15 22,7 * • • 10 14,9 • 27 18.5 * • 18 13.8 13 86 83 14,8

5 Неполная лобэктомия верхней доли слева 6 9,1 1 1,5 7 4,8 6 4,5 2 1,3 22 40

6 Пневмон-эктомия - - - - 3 2.1 2 1,5 - - 5 0.9

Экстраплевральная торакопластика, в том числе 2 3,0 3 4,5 7 4,8 4 3,0 - - 16 2,9

А Пятиреберная - - - - 1 0,7 - - - - 1 0,2

Б Шестиреберная *■> 3,0 3 4 5 6 4.1 4 3,0 - - 15 27

Всего 66 100,0 67 100,0 146 100,0 131 100,0 150 560 560 100,0

Примечание *-р < 0,05 в сопоставлении с группой IV, » * — р < 0 01 в сопоставлении с группой IV, р < 0,05 в сопоставлении с группой V, • •- р<001 в сопоставлении с группой V

Таблица 3

Характер и частота осложнений послеоперационного периода у больных, перенесших резекцию легкого или экстраплевральную торакопластику

Группа больных Кол-во операций Осложнения послеоперационного периода Всего

Эмпиема ппевры с бронхиальным свищом Ателектаз части легкого Замедленный темп расправления оперированного легкого Неспецифическая пневмония Пострезекционная остаточная плевральная полость Кровотечение в плевральную полость Острая сердечно-сосудистая недостаточность

Абс % Абс % Абс % Абс % Абс % Абс % Абс % Абс %

1 монорезистентность МБТ (п = 65) 66 I 1,5 - - 1 1,5 1 1,5 4 6,1 • 3 4,5 - - 10 15,1 * •

II полирезистентность МБТ (п = 65) 67 2 3,0 - - 2 3,0 1 1,5 4 5,9 • 3 4.5 - - 12 17,9 * •

III множественная ЛУ МБТ (п=135) 146 5 3,3 3 1.9 4 2.7 2 1.3 5 3,3 4 2,7 4 2,7 27 18,5 * •

IV (сравнения) ЛЧ МБТ сохранена (п= 130) 131 - - 1 0,7 3 2,2 - - 3 2,5 4 3,0 1 0,7 12 9,1

V (сравнения) МБТ (-) (п= 150) 150 - - - - - - - - 2 1,3 - - - - 2 1,3

Всего 560 8 1,4 4 0,7 10 1,8 4 0,7 18 3,2 14 2.5 5 0,9 63 11,2

Примечание * - р < 0,05 в сопоставлении с группой IV, * * - р < 0,01 в сопоставлении с группой IV. • - р < 0,05 в сопоставлении с группой V, • • - р < 0,01 в сопоставлении с группой V

соответственно) наблюдались достоверно (р<0,05) чаще, чем у пациентов обеих (IV—'V) контрольных групп Такие тяжелые осложнения, как эмпиема плевры с бронхиальным свищем или неспецифическая послеоперационная пневмония, в контрольных группах не имелись, но встречались при МЛУ ТБЛ (3,3% и 1,3%), полирезистентном (3,0% и 1,5%), монорезистентном (1,5% и 1,5%) туберкулезе легких Послеоперационные кровотечения в плевральную полость отмечались практически с одинаковой частотой в основных и контрольных группах Почти в равной степени это относится к замедленному расправлению оперированного легкого и формированию пострезекционной остаточной полости

Для профилактики пострезекционных осложнений и ранней клинической реабилитации больных туберкулезом после хирургических вмешательств нами разработан новый способ (приоритетная справка №214116107), заключающийся в применении химиопрепаратов 1—11 ряда и физиотерапевтических факторов, отличающийся тем, что со 2-3 суток после хирургического вмешательства проводился вибромассаж вибромассажным аппаратом (патент №2048799) зоны проекции на грудную клетку корня противоположного операции легкого ежедневно утром частотой 90100 Гц и амплитудой 0,4—0,5 мм длительностью 3—5 минут на протяжении 13—14 дней Начиная с 4—5 суток после операции, когда удалялись оба дренажа из пострезекционной плевральной полости, осуществляли параллельно электровиброакуп-рессуру устройством для массажа (а с №1801450) на кожные покровы окружности всей грудной клетки ежедневно во второй половине дня после приема химиопрепаратов частотой 35—40 Гц и амплитудой 0,5—0,6 мм, постепенно увеличивая продолжительность воздействия от 3 до 13—14 минут в течение 11—12 дней (рис И, 12).

Анализ характера и частоты осложнений частичных резекций осуществлен у 60 пациентов основной группы реабилитации с использованием предлагаемого нами физиотерапевтического способа и у 50 пациентов созданной контрольной группы, в которой для этой же цели применялась ЛФК по стандартной методике

Рис.11 Аппарат для вибромассажа 27

Рис 12 Устройство для массажа с длительностью курса 12-14 дней Больные обеих групп реабилитации были сопоставимы по возрасту, полу, клиническим формам туберкулеза легких, объему резекционной хирургии Осложнения раннего послеоперационного периода относительно редко развивались у пациентов основной группы реабилитации (5,1 %) и достоверно (р<0,01) чаще среди лиц контрольной группы (30,0%) Такие послеоперационные осложнения, как эмпиема плевры с бронхиальным свищом (2,0%), ателектаз части оперированного легкого (4,0%), неспецифическая пневмония (2,0%), формирование пострезекционной остаточной плевральной полости (6,0%), замедленный темп расправления оперированного легкого (12,0%) встречались только у больных контрольной группы реабилитации и отсутствовали среди лиц основной группы Клинические наблюдения за оперированными пациентами показали, что к концу каждого сеанса вибрационного массажа у абсолютного большинства из них появляется ощущение более свободного и глубокого дыхания Это наблюдается после локального пневмомассажа на зону проекции корня противоположного операции легкого и в основе лежит рефлекторное воздействие на функциональный бронхоспазм Присоединение с 4—5 дня после хирургического вмешательства электровиброакупрессуры содействует стимуляции рефлексогенных зон грудной клетки, повышению тонуса дыхательной мускулатуры, уменьшению секреции бронхиальных желез, нормализации моторики бронхиального дерева В результате достигается эффект расправления альвеол в участках микроателектазов, обусловленный операционной травмой В определенной мере улучшается дренажная и эва-куаторная способность трахеобронхиального дерева, обеспечивается более равномерная вентиляция всех участков оставшихся сегментов оперированного легкого

Для обеспечения объективного подхода к интерпретации эффективности хирургических вмешательств при ЛУ ТБЛ мы считали оправданным выделить три этапа их

оценки' первый - непосредственные результаты самой операции к моменту выписки пациента излегочно-хирургического отделения, второй - ближайшие результаты операции к 12-му месяцу после ее выполнения, третий — оценка отдаленных результатов операции спустя 1 год и более после хирургического вмешательства

В целом непосредственные результаты хирургических вмешательств среди пациентов, перенесших резекции различного объема, оказались достаточно высокими' 91,0% больных с ЛУ ТБЛ и 99,2% (из обеих контрольных групп) выписаны из легочно-хирургического отделения с полным клиническим эффектом (абацил-лирование, отсутствие симптомов специфической интоксикации, нормализация гемограммы и СОЭ) В остальных случаях отмечалось «состояние без перемен» -продолжение бактериовыделения (9,0%); прогрессирование заболевания, смерть от осложнений или сохранение их к моменту выписки (0,8%)

В условиях явного возрастания частоты лекарственно-резистентного туберкулеза важным в достижении излечения больных становится подбор адекватных схем ПТП и определение сроков химиотерапии на послеоперационном этапе наблюдения В проведении послеоперационных курсов химиотерапии основных и контрольных групп нами использовано 20 вариантов схем с включением ПТП I-II ряда (табл 4) При этом чаше назначались схемы из двух ПТП (75,8%) Значительно реже из трех (15,7%), а большее число (5—6) ПТП использовалось только при послеоперационном лечении пациентов III «В» подгруппы (8,5%) из международной программы DOTS-PLUS

В определении продолжительности послеоперационной химиотерапии пациентов ЛУ ТБЛ, средняя длительность курсов которой отражена на рис 13, индивидуальный подход становится все более и более оправданным, о чем свидетельствуют данные по больным МЛУ ТБЛ (подгруппы III «А», III «Б», III «В») Высокая средняя продолжительность послеоперационной химиотерапии 50 больных МЛУ ТБЛ (подгруппа III «В») из международной программы DOTS-PLUS была обусловлена принципами современной технологии комплексного лечения пациентов этой когорты

Неудивительно, что обострения и рецидивы специфического процесса после хирургических вмешательств, имевшие место у 11,3% наблюдавшихся больных, в абсолютном большинстве случаев (95,2%) констатированы среди лиц с лекарственно-устойчивым туберкулезом (рис 14)

Среди 62 человек с реактивацией специфического процесса в легких 35 (56,5%) больных выделяли до операции МБТ с МЛУ, 15 (24,2%) — с полирезистентностью и 9 (14,5%) - с моноустойчивостью Случаи (38) обострения заболевания после хирургических вмешательств были связаны с сохранением активности специфического процесса со скудным бактериовыделением или появлением клинико-рентгенологичес-ких проявлений его прогрессирования со стороны имеющихся изменений в противоположном легком или формированием новых очагово-инфильтративных поражений в органах дыхания на протяжении первых 12 месяцев после перенесенной операции Установлено, что реактивация специфического процесса после хирургического вмешательства наступает у каждого четвертого (25,9%) больного МЛУ ТБЛ, у каждого пятого (23,1%) — с полирезистентным и у каждого седьмого (13,8%) -с монорезистентным туберкулезом легких

мес 14,0 л

12,0 -

10,0 -

8,0

6,0 -

4,0 -

2,0 -

0,0

13,1 ±0,5

6,б±0,4

3,0±0,3

2,2+0,2

*

I гр. II гр.

Ill A III Б 1MB IV гр. V гр. подгр. подгр. подгр.

Рис. 13. Средняя продолжительность (в месяцах) послеоперационной химиотерапии

III гр. - 56,5%

А подгр. -

50,0%

III Б подгр. -

3,3%

В подгр. -3,2%

IV гр. - 3,2%

V гр. - 1,6%

Рис. 14 Удельный вес (в %) обострений и рецидивов ТБЛ в группах и подгруппах после хирургических вмешательств от общего числа случаев

Таблица 4

Схемы послеоперационной химиотерапии в рассматриваемых группах больных туберкулезом легких

Группы (подгруппы) и копичество больных

Схемы Г1ТП 1 11 Ill А" III Ъ III В IV V Всего

(п=65) (п=65) (п=65) (п=20) (п=49) (п=130) (п=150)

1 HR 43 5 - - - 91 118 257 (46,6%)

2 НЕ 3 6 - - - 6 5 20(3 6%)

3 HZ 2 3 - - - 15 10 30 (5 5%)

4 RE 3 20 - - - 4 7 34(6,1%)

5 RZ 4 5 - - - 7 5 21 (3 8%)

6 ZE 5 9 35 2 - 2 3 56(10,2%)

7 HRZ 3 - 3 - - 10 2 18(3,3%)

8 HRE 2 - - - - - - 2 (0,4%)

9 RZE - 7 12 - - - - 19(3,5%)

10 EZK - 5 13 10 - - - 28(5,0%)

11 RZK - 5 2 - - - - 7(1,3%)

12 EZPth - - - 5 2 - - 7(1,3%)

13 EZOfl - - - 3 2 - - 5 (0,9%)

14 Ofl, Pth, Cyc, PAS - - - - 2 - - 2 (0,4%)

15 Cap, Ofl, Pth, Cyc, PAS - - - - 6 - - 6(1,1%)

16 Ofl. Pth, Cyc, PAS, Z - - - - 22 - - 22 (4,0%)

17 Ofl. Pth. Cyc, PAS, Z, E - - - - 12 - - 12(2,2%)

18 K, Ofl, Pth Cyc, PAS, E - - - - 2 - - 2 (0,4%)

19 CLR, Ofl, Pth, Cyc, PAS. Z - - - - 1 - - 1 (0,2%)

20 Aug, Ofl, Pth, Cyc, PAS E - - - - 1 - - 1 (0,2%)

Результаты комплексного лечения больных подгруппы III «А» свидетельствуют о том, что использование только ПТП I ряда и даже канамицина в силу отсутствия препаратов резервной линии абсолютно бесперспективно для современной фтизиохирургии, ибо после операции у каждого второго пациента МЛУ ТБЛ имеет место реактивация специфического процесса.

Как показывают итоги комплексного лечения пациентов III «Б» подгруппы, даже прикрытие хирургических вмешательств при МЛУ ТБЛ только тремя препаратами второго ряда (К, Oil, Eth) уже позволяет в 2,5 раза снизить вероятность реактивации туберкулеза после операций. Наконец, разрабатываемая нами (2000-2005 гг.) международная программа DOTS-PLUS по комплексному лечению МЛУ ТБЛ (подгруппа III «В», 50 больных) с большой продолжительностью (18 мес ) общего курса химиотерапии и с применением 5-6 ПТП практически решает саму проблему, ибо реактивация туберкулеза после хирургических вмешательств происходит редко (4,0%)

Мы также отчетливо видим, что в двух контрольных группах (IV, V) реактивация после операций наблюдалась в единичных случаях и то, как поздние рецидивы Внедрение в Томской области с 1995 года основных компонентов стратегии контролируемой краткосрочной химиотерапии по стандартным схемам ВОЗ и полная обеспеченность всеми ПТП I ряда позволило успешно решать проблему излечения ЛЧ ТБЛ, в том числе с применением хирургических вмешательств К сожалению, препараты II ряда появились в необходимом объеме практически с момента запуска (2000 г) международного пилотного проекта DOTS-PLUS

Безусловно, все перечисленные обстоятельства определенным образом повлияли как на ближайшие (рис 15), так и отдаленные (рис 16) исходы хирургических вмешательств среди пациентов с лекарственно-резистентным туберкулезом легких Так, в первые 12 месяцев после операций состояние «полный клинический эффект» достигнуто только у 81,7% больных МЛУ ТБЛ (III гр ), у 86,2% - полирезистентным (II гр ) и у 93,8% - моноустойчивым (I гр ) туберкулезом. Среди лиц с ЛЧ формой заболевания и пациентов контрольной группы V этот показатель был существенно выше (97,7% и 98,7% соответственно)

В отдаленном периоде процент излеченных больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом (84,5%) также оказался достоверно (р<0,01) ниже по сравнению с пациентами двух контрольных групп (96,4%) Самые низкие показатели клинического излечения констатированы при МЛУ ТБЛ (81,5%) и полирезистентной форме легочного туберкулеза (84,6%), а самые высокие — в контрольной группе сравнения V Смерть от прогрессирования туберкулеза и его последствий имела место только у больных первой (1,5%), второй (3,5%) и третьей (3,7%) основных групп В равной степени это относится и к хронизации заболевания с сохранением признаков активности туберкулеза в отдаленном периоде наблюдений. Анализ отдаленных исходов хирургических вмешательств при МЛУ ТБЛ также выявил некоторые существенные особенности. Так, в подгруппе III «А», в которой не использовались ПТП резервного ряда до и после хирургических вмешательств, излечение туберкулеза не наступило почти у каждого третьего больного (31,8%), высок удельный вес летальных исходов (6,1 %) и хронизации заболевания (17,2%). Включение в схемы пред- и послеоперационной химиотерапии даже 2—3 ПТП второго ряда (подгруппа III «Б») обеспечило клиническое излечение при хирургических вмешательствах уже 90,0% больных. В подгруппе III «В» где, как уже отмечалось, использовалась новая технология лечения лиц с МЛУ ТБЛ, клиническое излечение достигнуто у абсолютного большинства (94,0%) пациентов.

Таким образом, как непосредственные, так и ближайшие, отдаленные исходы хирургических вмешательств пациентов трех основных групп наблюдения подтверждают высокую значимость фактора лекарственной резистентности в обеспечении клинического излечения больных этой сложной для современной фтизиатрии когорты больных. Формирование лекарственной устойчивости МБТ к ведущим ПТП I-II-III ряда порой ставит в критическое положение не только пациента, но и врача, оценивая роль и реальные возможности самой фтизиохирургии Оперирующему хирургу совместно с фгизиотерапевтом приходится аргументировать ответы на целый ряд вопросов' показания и время выполнения операции, продолжительность

96,9

97,4

В подгр.

■ Излечено ВСмертьсп-ТБ ИСмергьнеотТБ ИХронизация ОВыбыли

Рис 16. Отдаленные результаты комплексного лечения через 1-9 лет после применения хирургических вмешательств по поводу легочного туберкулеза

6ИБЛИОТЕКАI

С-Петер^рг { •» Ш шя, *

Л

пред- и послеоперационной химиотерапии, особенности диспансеризации и реабилитации больных лекарственно-устойчивым туберкулезом При этом возможна ситуация, когда лечащий врач-фтизиотерапевт считает целесообразным удлинить курс химиотерапии, фтизиохирург настаивает на выполнении операции, а сам пациент на почве возникших сомнений от нее просто отказывается.

Нами, совместно с аспирантом Е В Некрасовым, изучены отдельные результаты и особенности течения легочного туберкулеза у лиц, отказавшихся от хирургических вмешательств после основного курса химиотерапии Среди таких 50 больных каждый десятый умер от прогрессирования туберкулеза, а почти каждый третий имел за последующие пять лет обострение (3) или рецидив (12) специфического процесса в легких Нами отмечено, что рост вероятности реактивации ТБЛ начинается при определенных размерах туберкулем (2,36 - 4,12 см) и каверн (2,78 — 4,65 см) При этом были установлены наиболее важные факторы, вносящие при определенных условиях свой вклад в реактивацию туберкулезного заболевания (рис 17)

Наибольшую факторную нагрузку имеет показатель первичной ЛУ МБЛ (фактор III). Несколько меньший вес факторной нагрузки у показателя общего количе-

0,9 -----

0,88 0,86

Количество СЯН крови >68% Наличие Первичная ЛУ лейкоцитов фокусной тени МВТ

Рис 17. Результаты многофакторного анализа параметров, определяющих реактивацию туберкулезного процесса в легких

ства лейкоцитов на момент выявления заболевания (фактор I), который мы рассматривали как характеристику остроты воспалительного процесса, а вместе с фактором III как характеристику общей резистентности организма Особого внимания заслуживает фактор II, сочетающий в себе одновременно два показателя с высоким весом факторной нагрузки' количество сегментоядерных нейтрофилов (СЯН), превышающее 68%, в сочетании с наличием в легочной ткани крупного фокуса (3,6 см и более в диаметре) специфического воспаления на момент выявления заболевания По нашим исследованиям (ас на изобретение №2246111) подобное сочетание факторов позволяет прогнозировать вероятность применения резекционной хирургии в процессе предстоящего курса химиотерапии Это, в свою очередь, предполагает своевременную консультацию фтизиохирурга по мере завершения интенсивной фазы

Каверна о

химиотерапии и позволяет лечащему врачу заблаговременно психологически настраивать пациента на предстоящую затем операцию

Вес многофакторных нагрузок и взаимоотношения рентге-нолабораторных характеристик представлены на рис 18

Дисперсионный анализ по методу Фишера показал, что значащими показаниями, оправдывающими выполнение резекционной хирургии, являются следующие факторы сформированный локально-хронический процесс в легких (р<0,01) в виде каверны или туберкулемы; ЛУ МВТ (р<0,05), профессия, не совместимая с туберкулезом как инфекционным заболеванием (р<0,05); сопутствующие болезни (р<0,05), и в первую очередь алкоголизм.

-0,2 Фактор I

Рис. 18 Вес многофакторных нагрузок и взаимоотношения рентгенолабораторных характеристик больных при поступлении в стационар

Г. Общая концепция хирургического лечения лекарственно-резистентного туберкулеза органов дыхания

Основные показания к хирургическим вмешательствам при комплексном лечении больных ЛУ ТБЛ представлены нами в табл. 5

Наши исследования показали, что очень важным разделом обеспечения позитивных исходов операции, особенно при деструктивных формах Л У ТБЛ, является создание оптимального фона для выполнения самих хирургических вмешательств Нами введены критерии «благоприятного предоперационного фона» и «неблагоприятного предоперационного фона» при ЛУ ТБЛ

Критерии «благоприятного предоперационного фона» при Л У ТБЛ положительный клинический ответ на химиотерапию деструктивного процесса в легких (нормализация температуры, устранение влажного кашля и потливости, нормализация аппетита, повышение массы тела, снижение одышки), позитивная рентгенодина-мика (рассасывание инфильтративных изменений и свежих очагов, снятие пери-фокального воспаления вокруг каверн или туберкулем, отсутствие катаральных явлений в легких и воспалительных поражений крупных бронхов, прекращение бак-териовыделения, достижение границ допустимой нормы показателей общего и биохимического анализов крови, нормализация иммунологического статуса), сохранение ЛЧ МБТ минимум к 3-4 ПТП; возможность радикального удаления основных субстратов легочного туберкулеза (каверн, туберкулем, крупных очагов)

Таблица 5

Основные показания к хирургическим вмешательствам при комплексном лечении больных ЛУ ТБЛ

Г РЕЗЕКЦИОННАЯ ХИРУРГИЯ ]

1 Жизненные показания

□ легочные кровотечения

□ клапанный напряженный спонтанный пневмоторакс

□ односторонняя казеозная пневмония

с рецидиви-р> ющим кровохарканьем

II Прямые показания

разрушенное легкое сМБТ+ в период интенсивной фазы химиотерапии при МЛУ ТБЛ кавернозный туберкулез особенно нижнедолевой локализации (Б, ити 8к) с элементами блокады бронхиального дренажа при сохраняющемся или периодически возобновляющемся бактериовыделении фиброзно-кавернозный туберкулез с поражениием одной или двухдолен легкого после относительной клинико-рент-генолабораторной стабилизации воспалительного процесса казеомы, крупные, множественные и средних размеров туберю/лемы в фазе распада с периодическим бактериовы-делением или присутствием симптомов интоксикации бронхоаденит с фибро-ателектазом и локальными бронх оэктаза ми легочный туберкулез с локальной эмпиемой или в сочетали с другими заболеваниями органов дыхания (абсцесс бронхоэьп-д^ы)_

I Относительные показания

желание оольного

обеспечить

полноценное

излечение или

ускорить

вьпдороваение

стремление

пациента сохранить

работу по

профессии не

совместимой с

туберкулезным

заболеванием

непереносимость

многих ПТП по

причине

сопутствующих

заболеваний

Экстраплеврал ьная торакопластика

фиброзно-кавернозный ту беркулез значительной протяженности с верхнедолевой локализацией каверн распространенный диссеминированный т\ беркулез легких с развитием потирезистентности МБТ и сохранением более 6 месяцев курса химиотерапии

Неблагоприятный предоперационный фон имеет свои особенности сохранение клинико-лабораторных характеристик активности специфического процесса (обширность поражения легких, бактериовыделение, воспалительные изменения трахеобронхиального дерева, интоксикационный комплекс и грудные симптомы, снижение гомеостаза); полирезистентность МБТ к 7 и более ПТП I-II ряда на фоне эффекта амплификации ЛУ в процессе химиотерапии

Присутствие неблагоприятного фона свидетельствует о необходимости добиться коренного перелома в течении туберкулезного процесса, приостановить дальнейшее прогрессирование МЛУ ТБЛ за счет усиления самой химиотерапии, разумного применения патогенетических средств и методов газовой коллапсотерапии, полноценного питания и повышения защитных сил пациента Если это удается, то пациент начинает постепенно менять свой «неблагоприятный» фон на более «благоприятный» Шансы на излечение такого больного с МЛУ ТБЛ возрастают, здесь следует набраться терпения, работать над профилактикой побочных реакций, ибо продолжительность интенсивной фазы химиотерапии существенно удлиняется и задача заключается в достижении полного эффекта уже за счет отсроченного хирургического вмешательства.

Однако при такой выжидательной тактике важно не допустить существенного ухудшения ситуации, когда туберкулез приобретает черты неуклонного прогрессирования Здесь нужен всесторонний анализ динамики болезни, состояния пациента и ежемесячная оценка микробиологического пейзажа МБТ Порой промедление в принятии решения об операции может привести к неудачному исходу, а своевременная резекционная хирургия, пусть даже рискованная, может оказаться спасительной для больного с МЛУ ТБЛ удаляется основной источник бактериовыделения, повышается суммарный потенциал ПТП в подавлении микробной популяции, предотвращается дальнейшая амплификация Л У МБТ, снижаются симптомы интоксикации, приостанавливается механизм прогрессирования и хронизации заболевания Помимо резекции части легкого, возможно также применение хирургической коллапсотерапии.

Следовательно, для обеспечения позитивного исхода хирургических вмешательств в составе комплексного лечения больных ЛУ ТБЛ оправдано составление алгоритма совместных действий фтизиохирурга и фтизиотерапевта (рис 19)

Помимо стратегии самой химиотерапии, нюансов формирования благоприятного предоперационного фона, данных мониторинга лечебно-диагностического процесса, важно располагать также информацией о состоянии специфического процесса в плевролегочной локализации. Речь идет от последовательном проведении хирургом пальпаторного и визуального изучения всего легкого во время операции, осуществлении тщательного пневмолиза По нашим наблюдениям, у 5,3% больных ЛУ ТБЛ выявляются буллезные изменения в во время операций и они требуют своего устранения Важным представляется проведение визуально-микроскопических, бактериологических, гистологических исследований специфического процесса в операционном материале Окраска мазка из содержимого туберкулем или каверн по Цилю-Нильсену нередко выявляет МБТ, пусть даже погибшие, а бакпосев дает порой рост микобактерий, штаммы которых, как правило, устойчивы к ПТП (приоритетная справка №205123759 на изобретение).

Морфологические признаки активности туберкулезного процесса выявлены благодаря гистологическому исследованию операционного материала у 65,0% больных МЛУ ТБЛ и у 60,0% лиц с полирезистентным туберкулезом. Об этом нередко свидетельствуют и макроскопическое изучение операционного материала 110 оперированных больных — наличие «жидкого» содержимого в кавернах или туберкулемах.

Характер и длительность химиотерапии после хирургических вмешательств зависели от особенностей специфического процесса и бактериовыделения; радикальности операции; спектра ЛУ МБТ, выделенных из мокроты и патологических участков операционного материала.

При резекции основного морфологического субстрата (каверна, туберкулема), но сохранении при этом специфических очагов в оперированном или противоположном легком банк сведений о характере ЛУ МБТ состоял из данных исследования мокроты и результатов бакпосевов из разных участков специфического поражения в операционном материале Из легочно-хирургического отделения больной передается под дальнейшее наблюдение фтизиотерапевта. Продолжительность послеоперационной химиотерапии в последующем подлежала коррекции, исходя из данных клинико-рент-генолабораторного мониторинга уже в процессе диспансерного наблюдения

Мониторинг эффективности лечебно-диагностического процесса

Клинико-лабораторный

Микробиологический

Бактериологический

Выбор времени, вида и объема операции

Иммунологический

Рентгенологический

Эндоскопический

Функциональный

Формирование БЛАГОПРИЯТНОГО предоперационного фонда

Профилактика операционных и послеоперационных осложнений

Операция резекции поражений части легкого

пальпа-торно-визуальная характе ристика оперируемого легкого, плевральных листков

оценка остаточньгх изменений в чегких и на поверхности плевры

макроскопическая характеристика ту-беркулем, каверн, очагов в операционном материале

микроско-пичекое, бактериологическое исследование операционного материала на МБТ

гистологическая характеристика активности специфических изменений

сопоставление ЛЧ МБТ из мокроты и

операционного материала

определение схемы ПТП и длительности послеоперационной химиотерапии

Операция

экстраплевральной

торакопластики

>

согласова-

ние схемы

ПТП и

длитель-

ности

послеопе-

рационной

химио-

терапии

Рис. 19 Алгоритм совместных действий фтизиохирурга и фтизиотерапевта при использовании хирургических вмешательств в комплексном лечении больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких

выводы

1 Патоморфоз медикаментозной чувствительности МБТ в Томской области характеризуется неуклонным снижением доли лекарственно-чувствительного туберкулеза с параллельным возрастанием удельного веса пациентов с лекарственно-резистентными штаммами М tuberculosis К 2004 году по сравнению с 1997 годом частота МЛУ ТБ возросла в 6,2 раза среди впервые выявленных больных и в 7,4 раза — среди лиц с рецидивом заболевания Имеет место и подъем удельного веса полирезистентных форм туберкулеза Возросла первичная Л У МБТ к 4-м основным ПТП первого ряда (S, Н, R, Е).

2 При лекарственно-резистентном ТБЛ достоверно чаще, в сопоставлении с лекарственно-чувствительным или туберкулезом без выделения МБТ, отмечаются следующие факторы тубконтакт в анамнезе, пребывание в местах заключения, длительная алкоголизация, острое начало болезни с присутствием интоксикационного синдрома и грудных симптомов, выявление заболевания по обращаемости к врачу с последующей диагностикой деструктивного процесса в легких, обнаружение интенсивного бактеривыделения и воспалительных изменений в трахеоб-ронхиальном дереве.

3 В клинике торакальной хирургии реализована задача создания нового устройства для массажа, оказывающего одновременно многокомпонентное воздействие на органы дыхания через грудную клетку путем статического давления на кожные покровы и БАТ, присутствия электростатического поля, участия механических колебаний низкой частоты

4 Разработан специальный вибромассажный аппарат, обеспечивающий стабильную фиксацию модернизированного вибратора серийного аппарата «Чародей» над поверхностью грудной клетки в соответствии с проекцией на нее полостных легочных образований у больных туберкулезом хирургического профиля. Он исключает погрешности ручного отпуска процедур и побочное вибровоздействие на медперсонал

5. Для легочно-хирургических отделений предложены два новых способа предоперационной подготовки больных фтизиохирургического профиля Первый базируется на дифференцированном применении электровиброакупрессуры по всей окружности грудной клетки и локального вибровоздействия в соответствии с топографией пораженных бронхолегочных сегментов у больных кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулезом, включая лекарственно-резистентные формы заболевания Второй основан на использовании методики электровиброакупрессуры в предоперационной подготовке лиц, имеющих туберкулемы легких в сочетании с локальными катаральными эндобронхитами.

6 Благодаря позитивному эффекту от комбинированного пневмовибрацион-ного воздействия как на этапе предоперационной подготовки (улучшение общего состояния, устранение респираторных синдромов, восстановление локального бронхиального дренажа, очищение каверн, повышение показателей ФВД), так и в раннем послеоперационном периоде (восстановление дренажно-эвакуаторной способности трахеобронхиального дерева, мобилизация функциональных резервов легочной ткани), достигнуто снижение частоты ряда бронхоплевролегочных

осложнений (бронхоплевральных свищей, остаточных пострезекционных плевральных полостей, замедленного расправления оперированного легкого)

7 В абсолютном большинстве случаев (95,2%) реактивация специфического процесса, имевшая место у 62 (11,3%) из 545 прооперированных ранее больных, возникла в когорте лиц с лекарственно-устойчивым туберкулезом легких При этом она наступила у каждого четвертого (25,9%) больного МЛУ ТБЛ, у каждого пятого (23,1 %) — с полирезистентным туберкулезом легких Резекционная хирургия МЛУ ТБЛ в условиях отсутствия ПТП II ряда становится бесперспективной (обострения и рецидивы у 47,7% больных). Наличие даже трех резервных препаратов (Ofl, Eth, К) понижает вероятность реактивации заболевания после операции в 2,5 раза, а реализация технологий стратегии DOTS-PLUS с набором всего арсенала химиопрепаратов на фоне продолжительной 18-месячной химиотерапии практически снимает проблему постхирургических реактиваций (% обострений ТБЛ равен 4,0).

8 В ближайшем периоде наблюдения полный клинический эффект от операций достигнут у 81,7% больных МЛУ ТБЛ, у 86,2% — полирезистентным и у 93,8% - монорезистентным туберкулезом Суммарный процент клинически излеченных больных ЛУ ТБЛ (84,5%) в отдаленном периоде наблюдения достоверно ниже, чем в обеих контрольных группах (96,9% и 97,4%) Хирургические вмешательства при МЛУ ТБЛ без прикрытия ПТП II ряда не смогли обеспечить выздоровление каждого третьего пациента (31,8%) при высоком удельном весе смертей от туберкулеза (6,1%) и хронизации заболевания (17,2%) Обеспечение пред- и послеоперационной химиотерапии даже тремя ПТП (Ofl, Eth, К) резервного ряда повышает процент излечения до 90,0 Использование современных технологий программы DOTS-PLUS обеспечивает выздоровление 94,0% оперированных лиц

9. Разработана современная концепция применения хирургических вмешательств в составе комплексного лечения больных лекарственно-резистентным туберкулезом легких, которая предусматривает' осуществление фтизиатрической службой организационно-методических и управленческих мероприятий, создание адекватной лабораторной базы выявления МБТ и бактериологического мониторинга ЛУ М.tuberculosis к туберкулостатикам I—11 ряда, наличие четких показаний для операций на органах дыхания, понимание важности и умение формировать у пациентов «благоприятный предоперационный фон», бесперебойное обеспечение всеми основными и резервными ПТП, реализацию алгоритма совместных действий фтизиохирурга и фтизиотерапевта.

10 В условиях клинического патоморфоза туберкулеза важным становится прогнозирование особенностей течения заболевания и возможностей быстрого и полноценного излечения больных Поэтому фтизиотерапевту следует иметь в виду, что обнаружение у больного туберкулезом в момент выявления заболевания первичной ЛУ МБТ, фокусной тени на рентгенограмме легких крупных размеров (3,6 см и более в диаметре) в сочетании с острым воспалительным процессом по данным общего анализа крови (лейкоцитоз, СЯН более 68%) можно расценивать как прогностический фактор возможного его перехода в показание для резекционной хирургии на последующих этапах химиотерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для обеспечения позитивных исходов хирургических вмешательств при ЛУ ТБЛ важным является постепенное формирование у больных «благоприятного предоперационного фона»

— присутствует положительный клинический ответ на химиотерапию деструктивного процесса в легких (нормализация температуры, устранение влажного кашля и потливости, нормализация аппетита, повышение массы тела, снижение одышки),

— положительная рентгенодинамика (рассасывание свежих очагово-инфильт-ративных изменений, снятие перифокального воспаления вокруг каверн или ту-беркулем), отсутствие катаральных явлений в легких и воспалительных поражений крупных бронхов, прекращение бактериовыделения, достижение границ допустимой нормы показателей общего и биохимического анализов крови, нормализация иммунологического статуса,

— сохранение ЛЧ МБТ минимум к 3 - 4 противотуберкулезным препаратам,

— излечение становится полноценным с малым риском реактивации заболевания при радикальном удалении основных морфологических субстратов легочного туберкулеза (каверна, туберкулема, крупные очаги).

2 Показания для резекционной хирургии лекарственно-устойчивого туберкулеза легких делятся на три вида

а) жизненные показания (легочное кровотечение, клапанный спонтанный пневмоторакс, односторонняя казеозная пневмония с рецидивирующим кровохарканьем);

б) прямые показания (разрушенное легкое с МБТ+, кавернозный туберкулез, особенно нижнедолевой локализации в или 510 с элементами блокады бронхиального дренажа, фиброзно-кавернозный туберкулез с поражением одной или двух долей легкого после относительной клинико-рентгенолабораторной его стабилизации, казеомы, крупные, множественные и средних размеров туберкулемы в фазе распада с периодическим бактериовыделением или присутствием симптомов интоксикации, бронхоаденит с фиброателектазом и локальными бронхоэкта-зами; легочный туберкулез с локальной эмпиемой или в сочетании с другими заболеваниями органов дыхания (абсцесс, бронхоэктазы, буллезная дистрофия),

в) относительные показания (желание больного обеспечить полноценное излечение без остаточных изменений или ускорить выздоровление; стремление пациента сохранить работу по профессии, не совместимой с туберкулезным заболеванием; непереносимость многих ПТП по причине сопутствующих заболеваний)

3. Применение операции экстраплевральной торакопластики оправдано у наиболее тяжелой когорты больных ЛУ ТБЛ, имеющей фиброзно-кавернозныи туберкулез значительной протяженности с верхнедолевой локализацией каверн, диссеминированный туберкулез легких с развитием полирезистентности МБТ и сохранением деструкции более 4-6 месяцев

4 В торакальной хирургии с целью уменьшения частоты грозных бронхоплев-ральных осложнений оправдано дифференцированное использование электровиб-роакупрессуры по всей поверхности грудной клетки и локального пневмомассажа

как на этапе предоперационной подготовки больных легочным туберкулезом (улучшение общего состояния, устранение респираторных симптомов, восстановление локального бронхиального дренажа, очищение каверн, повышение показателей ФВД), так и в раннем послеоперационном периоде (восстановление дренажно-эвакуаторной способности трахеобронхиального дерева, мобилизация функциональных резервов легочной ткани)

5 Множественная лекарственная устойчивость МВТ совместно с другими факторами (продолжающееся бактериовыделение, сохранение грудных симптомов и проявлений интоксикационного синдрома, присутствие инфильтративных изменений вокруг каверн или туберкулем, наличие активного туберкулеза крупных бронхов или распространенного неспецифического эндобронхита, сопутствующие болезни, непереносимость ПТП, снижение показателей гомеостаза), отягощающими туберкулез, нередко отражает формирование «неблагоприятного предоперационного фона», что увеличивает число ранних послеоперационных осложнений и реактиваций специфического процесса, ухудшает непосредственные, ближайшие и отдаленные исходы хирургических вмешательств. Предупреждение или устранение такого фона требуют высокой квалификации врача

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Устройство для массажа//Бюллетень изобретений и открытий - 1993 -№10 — Соавт Креймер А Я , Пельцман С С , Стрелис А К

2 О стимуляции отхождения мокроты методом низкочастотного вибрационного массажа грудной клетки // Республиканская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы теории и практики физической медицины» Иваново, 1993 — С 44-46 (Соавт Стрелис А К , Кельм А Б )

3 Устройство для дозированного вибрационного массажа // Там же — С 47-48 (Соавт Стрелис А К , Пельцман С С , Кельм А Б )

4 Реабилитация больных после операции резекции части легкого на основе электровибромассажа грудной клетки // Там же - С 46-47 (Соавт Стрелис А К , Мулик Л И )

5 Вибромассажный аппарат // Бюллетень изобретений и открытий — 1995 - № 33 -Соавт Пельцман С С , Стрелис А К , Кельм А Б

6 Вибромассажный аппарат для реабилитации больных, перенесших операции на легких // VII Национальный конгресс по болезням органов дыхания Москва, 1997 - С 226

7 Пневмовибромассаж в профилактике послеоперационных осложнений при легочном туберкулезе // Там же. - С 415.

8 Краткосрочная химиотерапия туберкулеза и роль хирургических методов в излечении больных // Региональная практическая конференция «Актуальные проблемы хирургии» Томск, 1997 — С 85-86 (Соавт СтрелисАК, ЯноваГВ, Платоненкова А А.)

9 Профилактика послеоперационных осложнений при легочном туберкулезе с применением пневмовибромассажного аппарата // Там же Томск, 1997 — С 84-85

10 Способ предоперационной подготовки больных деструктивным туберкулезом легких с использованием физических факторов воздействия // Национальный конгресс по болезням органов дыхания Москва, 1999 - С 352

11 Предоперационная подготовка больных с туберкулемами легких путем применения электровиброакупрессуры /Дам же Москва, 1999 - С 394

12 О реализации программы по реорганизации противотуберкулезных мероприятий и реформы фтизиатрической службы в Томской области // Юбилейная конференция с международным участием Томск, 1999 - С 15-16 (Соавт Перемитин Г Г)

13 Ранняя послеоперационная реабилитация больных туберкулезом с применением пневмовибромассажа // Там же Томск, 1999 - С 66

14 Дизайн международного клинического исследования по туберкулезу в г Томске // Там же Томск, 1999 - С 44 (Соавт Стрелке А К , Петрова JI Е , Янова Г В и др )

15 Казеозная пневмония в Томской области и проблемы ее лечения // Там же Томск, 1999 - С 54 (Соавт Стрелис А К , Петрова Л Е , Янова Г В и др )

16 Показания к хирургическому лечению больных туберкулезом легких в условиях краткосрочной химиотерапии // Там же Томск, 1999 - С 67 (Соавт Стрелис А К , Му-лик Л И Некрасов ЕВ и др )

17 Сравнительное клиническое исследование по лечению впервые выявленных больных туберкулезом в Томской области // IV съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров Москва-Йошкар-Ола, 1999 - С 77 (Соавт Янова ГВ , Стрелис А К , Петрова Л Е и др)

18 DOTS в сочетании с DOTS-PLUS - современная стратегия наступления на туберкулез // Республиканская научно-практическая конференция «Химиотерапия туберкулеза» Москва, 2000 - С 26-27 (Соавт Стрелис А К , Янова Г В , Петрова Л Е )

19 Международное сотрудничество в борьбе с туберкулезом в Томской области // Республиканская научно-практическая конференция «Химиотерапия туберкулеза» Москва, 2000 - С 15-16 (Соавт Стрелис А К , Янова Г В , Перемитин Г Г)

20 Варианты режимов курсов краткосрочной химиотерапии Томской программы при лечении больных легочным туберкулезом I-I1-III категории ВОЗ // Там же Москва, 2000

- С 27-28 (Соавт Стрелис А К , Янова Г В , Петрова Л Е и др )

21 Aparat kruskurvja vibracijas masazai // Pasaules Latviesu 2 arstu kongresse te/es Riga, 1993. - G 7 (Соавт Стрелис А К )

22 ABISIB - jauns audu valsts medicaments plausu sliraibu arstesanai // Там же Riga, 1993

- G 7 (Соавт. Strelis А К)

2 3 Indications for surgery m pulmonary ТВ (PTB) cases treated by short course chemotherapy (SCC) in Sibena // International Conference «Surgen of tuberculosis», Moscow, 1997 - P128 (Соавт Strelis А К , Janova G , Rebrov A , Mulik L ).

24 Recommendations for pneumovibromassage of syrgical profile pulmonare patients // Там же Moscow, 1997 - P130

25 Indikacijas kirurgiskas lejauk-sanas nepieciesamibai lidzas lslaicigai kimioterpyai, arstejot plausu tuberculous shmmekus Sibinja // Tresa pasaules Latviesu arstu kongresa tezes Riga, 1997

- G106 - (Соавт Strelis А К )

26 Evaluation of ТВ control effectiveness in setting with high drug resistance prevalence // 32"1 W>rd Conference on Lung Health of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (I UATLD) Plans, 2001 - S 86 (Соавт GolubchikovaV, PeremitinG , OvsyannikovaT, SirotkmaO et al)

27 Division ofpatients into flows to prevent nosocomial infection in Tomsk ТВ Hospital // Там же Pans, 2001 - S 107 (Соавт Chukova N V, Yanova G V, Petrova E V, Petrova L E et al)

28 DOTS and DOTS+ programmes in Tomsk Oblast of Russia // Там же Pans, 2001 -S 239 (Соавт Yanova G V, Chukova N V, Platonenkova A A , Shvedova S G et al)

29 Surgery in drug-resistant ТВ patients //Там же Pans, 2001 -S261 (Соавт Strelis А К , Mulik L I , Nekrasov YV, Gubm E A et al)

30 Surgery indications in MDR respiratory ТВ patients withm Tomsk DOTS+ programme // Там же. Pans, 2001 - S 262 (Соавт Strelis А. К , Mulik L I, Nekrasov YV)

31 International DOTS and DOTS-plus ТВ Control Programmes in Russia (Sibena) // II Pasaules Latviesu zmatnieku Kongress Riga, 2001 - G 390 (Соавт Strelis A J , Livchane E )

32 Международная программа DOTS+ по диагностике и лечению туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью //VIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Москва, 2001 - С 433 (Соавт Стрелис А.К, Трусов А.А., Пономаренко О И идр)

33 Туберкулез легких с множественной лекарственной устойчивостью среди впервые выявленных больных в условиях работающей программы DOTS // Там же Москва, 2001

- С 433 (Соавт Янова Г В , Стрелис А К , Петрова Л Е )

34 Централизованный фонд противотуберкулезных препаратов (ЦФ-ПТП) - важный компонент обеспечения успешности работы противотуберкулезной службы // Там же Москва, 2001 - С 433 (Соавт Поливахо В В , Стрелис А К , Шарабурова О Е )

35 Профилактика распространения нозокомиальной инфекции при выполнении лечебно-диагностических процедур больным туберкулезом органов дыхания // Международная конференция «Нозокомиальная туберкулезная инфекция». Москва, 2001 - Соавт Стрелис А К , Янова Г В , Чукова Н В

36 Распределение больных по потокам - основа предотвращения нозокомиальной инфекции // Там же Москва, 2001 - Соавт Чукова Н В , Янова Г В , Стремис А К

37 Эффективность хирургического лечения больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом легких // Региональная научно-практическая конференция «Хирургическое лечение туберкулеза и других заболеваний легких» Челябинск, 2001 - С 87-89 (Соавг Стрелис А К , Мулик JI И , Некрасов Е И , Задорожний А И и др )

38 Диагностика и лечение МЛУ 7 Б в специализированных отделениях Томской туберкуле ¡ной клинической больнице // Научно-пракгическая конференция с международным участием «Новые технологи во фтизиатрии» Томск, 2002 - С 65-67 (Соавт Стрелис А К , Янова Г В , Малиновская Т 3 )

39 Аппаратура для вибрационного массажа в клинике торакальной хирургии // Там f же Томск, 2002 - С 89-91 (Соавт Стрелис А К , Пельцман С С )

40 Динамика основных показателей ФВД при использовании в предоперационной подготовке больных легочным туберкучезом пневмовибромассажа // Там же Томск, 2002

- С.89-91 (Соавт Мулик JI И , Ребров А И , Задорожний А И )

41 Послеоперационная функциональная реабилитация больных туберкулезом легких с применением электровиброакупрессуры//Там же Томск, 2002 - С 101-102 (Соавг Мулик Л И , Ребров А И , Роскошных В К )

42 Бактериология резецированных участков легких у больных 1, 2, 3-й категорий по протоколам ВОЗ//Там же Томск, 2002 - С 114-115 (Соавт Некрасов Е В , Мулик Л И.)

43 Сцинтиграфия легких у больных туберкулезом в предоперационном периоде на фоне физических факторов воздействия // Там же Томск, 2002 - С 129-131 (Соавт Мулик Л И , Синилкин И Г, Некрасов Е В )

44 Зашита пациента от хирургической и анестезиологической агрессии при оперативном лечении туберкулеза//Там же Томск, 2002 - С 150-151 (Соавт Коврижин В А , Новицкий А Н )

45 Результаты хирургического лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза легких /Дам же Томск, 2002 - С 164-165 (Соавт Некрасов Е В , Мулик Л И )

46 Коррекция гомеостаза больных туберкулезом на этапе предоперационной подготовки // Там же Томск, 2002 - С 165-166 (Соавт Новицкий А Н , Коврижин В А )

47 Когда и где «пробуксовывает» программа DOTS // Там же Точек, 2002 — С 178180 (Соавт Янова Г В , Буйнова Л Н )

48 Предварительные показания для хирургических вмешательств при туберкулезе органов дыхания с МЛУ ТБ по Томской программе DOTS-plus // Там же Томск, 2002 -С 182-183 (Coam Стрелис А К , Мулик Л И , Некрасов Е В )

49 Implementation of DOTS program m Tomsk aimed at prevention and of MDR ТВ // 17 Congres National al Societatn Romane de Pneumologie, 2M Congress of International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, Europe Region, Bucuresti Romania, 2002 - P167, S 135. (Соавт Strehs А.К , Yanova G V, Peremitin G G , Ponomarenko OI et al )

50 Treatment of MDR ТВ patients in special department of Tomsk Regional ТВ hospital within pilot DOTS plus project // Там же Romania, 2002 — P 168, S 135 (Соавт ChukovaN V, Malinovskaya TZ et al)

51 Role of surgery m reaching cure in pulmonary ТВ patients suffenng from multiple drug resistance // Interregional Conference «Tuberculosis - old problem m new millemum» Novosibirsk, Russia, 2002 - S278-279 (Соавт Strelis А К , Mulik LI, Nekrasov Y V, Zadorozhny AI et al)

52 Drag resistance and treatment outcomes m pulmonary ТВ patients //Там же Novosibirsk, f Russia, 2002 - S279-280 (Соавт Strelis А К , Yanova G V, Tonkel TP, Shvedova S G et al)

53 Drug susceptible tuberculosis treatment outcomes // Там же Novosibirsk, Russia, 2002

- S301 (Соавт Yanova G V, Strelis А К , Petrova L E , Chukova N V et al)

54 Susceptible pulmonary ТВ and treatment outcomes of in - patients stage of treatment //

The International Jurna! of Tuberculosis and Lung Disease Montreal, Canada - 2002 — V6 - 1

№10 - S 120 (Соавт Yanova G V, Strelis А К , Platonenkova А Л , Petrova L E et al)

55 Послеоперационная реабилитация больных легочным туберкулезом // Национальный конгресс по болезням органов дыхания Москва, 2002 — С 311 (Соавт Мулик Л И , Роскошных В К , Задорожний А И , Некрасов ЕВ и др )

56 Влияние вибромассажа на ФВД при предоперационной подготовке больных iy-

беркулезом // Там же Москва, 2002 - С 311 (Соавт Мулик JT И , Роскошных В К , Задо-рожний А И , Губин НА и др )

57 Сцинтиграфия при туберкуле ¡е легких на фоне вибровоздействия в предоперационной подготовке//Там же Москва, 2002 - С 311 (Соав! Мулик Л И , Синипкин И Г)

58 Международный пилотный проект в Томске по лечению больных туберкулезом с множественной устойчивостью (ТБ МЛУ) // Там же Москва, 2002 - С 312 (Соавт Стрелис А К , Перемитин ГГ, Янова ГВ , ТонкельТП и др )

59 Стратегия DOTS - путь к ускоренному и ¡лечению впервые выявленных больных легочным туберкулезом в России // Пульмонология - 2001 - №4 - С 50-54 (Соавт Стрелис А К , Янова Г В , Петрова Л Е , Платоненкова А А и лр )

60 Продолжительность лечения в послеоперационном периоде впервые выявленных больных ле! очным туберкулезом в условиях предшествующих краткосрочных курсов химиотерапии // Конференция «Вопросы формирования здоровья и патологии человека на Севере факты, проблемы и перспективы» Якутск, 2002 - С 221-223 (Стрелис А К , Некрасов Е В )

61 Современные особенности внедрения стратегии ВОЗ под названием DOTS в России на примере Томской области // 7 Российский съезд фтизиатров «Туберкулез сегодня» Москва, 2003 - С 42 (Соавт Стрелис А К , Янова Г В , Перемитин ГГ, Голубчикова ВТ и др )

62 Успехи и проблемные вопросы программы DOTS-PLUS на примере пилотного проекта в Томской области России // Там же Москва, 2003 - С 42 (Соавт Стрелис А К , Янова Г В , Перемитин Г Г, Тонкель Т П и др )

63 Преподавание туберкулеза студентам врачебных факультетов, интернам и ординаторам в Сибирском государственном медицинском университете //Там же Москва, 2003 - С 58 (Соавт Стрелис А К , Янова Г В , Мулик Л И , Лядункин И Э и др )

64 Эффективность комплексною лечения больных остропрогрессируюшим туберкулезом легких // Там же Москва, 2003 - С 248 (Соавт Стрелис А К , Петрова Л Е , Филинюк О В )

65 Побочные эффекты при лечении больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью М tuberculosis // Там же Москва, 2003 — С 263 (Соавт Стрелис А К , Щегерцов Д Ю , Буйнова Л Н , Янова Г В и др )

66 Современные технологии химиотерапии туберкулеза легких (ТБЛ) с множественной лекарственной устойчивостью в реализации международного пилотного проекта в Томске по программе DOTS+ // Региональная научно-практическая конференция, посвященная 80-летию противотуберкулезной службы Иркутской области Иркутск, 2003 - С. 188-190 (Соавт Стрелис А К , Фармер П , Ким Д , Янова Г В и др )

67 Эффективность хирургических методов лечения впервые выявленных больных легочным туберкулезом в условиях краткосрочных курсов химиотерапии // Там же Иркутск, 2003 - С 135-136 (Соавт Некрасов Б В , Стрелис А К )

68 Современная хирургия в излечении больных туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью (ТБЛ МЛУ) к противотуберкулезным препаратам // Региональная научно-практическая конференция, посвященная 80-лстию фтизиатрической службы Омской области Омск, 2003 - С 82 (Соавт Стрелис А К , Мулик Л И , Некрасов Е В , Задорожний А И и др )

69 Критерии прогноза необходимости резекционной хирургии в комплексном лечении больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких // Там же Омск, 2003 - С 83-84 (Соавт Стрелис А К , Некрасов Е В )

70 Предоперационная подготовка и клиническая реабилитация больных после операций на органах дыхания по поводу туберкулеза легких с применением вибрационного массажа//Сибирский медицинский журнал - 2001 - №1 - С 17-19

71 Pre-surgery preparation and clinical rehabilitation of ТВ patients after lung resection // The official Jurnal of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease Paris -2003 - V7 - №11 - S 292 (Соавт Strelis А К , Mulik LI , Yanova G V, Nekrasov YV)

72 Success and challenger of the DOTS+ programme within Tomsk Oblast pilot project Russia // The official Jurnal of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease Paris - 2003 - V7 - №11 - S 292 (Соавт Strelis А К , Yanova G V, Peremitin G G , TonkelTP et al)

73 Surgical rehabilitation of pulmonary tuberculosis patient with multiple drag resistance // The official Jurnal of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease Pans -2003 - V 7 — №11 -S 303 (Соавт Strelis А К , Muhk L 1 , Yanova G V, Nekrasov YV)

74 Эффективность лечения больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом легких // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия - 2002 - №1 - С 59-61 (Соавт Стрелис А К., Мулик J1 И , Некрасов Е В , Губин Е А )

75 Возможности комплексной оценки тяжести течения туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью у больных, пролеченных по программе DOTS-PLUS // Международная научно-практическая конференция «Проблемы туберкулеза и современные пути их решения» Томск, 2004 - С 97-98 (Соавт Христенко О Ю , Стрелис А К )

76 К механизму профилактики ранних пострезекционных осложнений и клинической реабилитации больных туберкулезом легких после хирургических вмешательств на основе сочетанного применения электровиброакупрессуры и вибромассажа // Там же Томск, 2004 - С 123-125 (Соавт Задорожный А И , Стрелис Л К , Губин Е А )

77 Возможности общего и локального физиотерапевтического воздействия в предоперационной подготовке больных кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, включая лекарственно-резистентные формы заболевания // Там же Томск, 2004 - С 123-125 (Соавт Стрелис А К , Роскошных В К )

78 К механизму лечебного действия электровиброакупрессуры в предоперационной подготовке больных туберкулемами легкого в сочетании с катаральными эндобронхитами //Там же Томск, 2004 - С 128-129 (Соавт Стрелис А К , Задорожный А И ).

79 К вопросу о применении хирургических вмешательств в программе DOTS-PLUS при комплексном Лечении больных туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью//Там же Томск, 2004 — С 130-132 (Соавт Стрелис А К , Задорожный А И , Губин Е А, Некрасов Е.В.).

80 Показания и сроки выполнения оперативного лечения впервые выявленных больных легочным туберкулезом в условиях краткосрочных курсов химиотерапии // Там же Томск, 2004 - С 117-118 (Соавт Некрасов Е В , Анастасов О В )

81 Оценка возможностей индивидуального и стандартного подходов в лечении больных остропрогрессирующим туберкулезом легких // Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Москва, 2004 — С 295 (Соавт Петрова JI Е , Стрелис А К , Яно-ва Г В , Голубчиков П Н )

82 Опыт клинического управления международным пилотным проектом DOTS-PLUS по диагностике и лечению туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью //Гам же Москва, 2004 - С 354 (Соавт Стрелис А К , Янова Г В , Петрова Л Е , Чукова Н В )

83. Пред- и послеоперационное антибактериальное обеспечение хирургических вмешательств при туберкулезе с множественной лекарственной устойчивостью // Там же Москва, 2004. - С 479 (Соавт Стрелис А.К., Задорожный А И , Некрасов Е В )

84 Капреомицин' опыт использования его при лечении больных туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью // Там же Москва, 2004 - С 491 (Соавт Щегерцов Д Ю , БуйноваЛ Н., Малиновская Т.З.).

85 Роль лабораторной службы в реализации комплексной программы по выявлению и лечению больных туберкулезом // Здравоохранение Российской Федерации — 2004 -№5 - С 35-37 (Соавт Стрелис А К , Перемитин ГГ, Янова Г В , Павлова BE и др )

86 Вибрационный массаж в профилактике пострезекционных осложнений и клинической реабилитации больных туберкулезом легких после хирургических вмешательств // Проблемы туберкулеза и болезней легких - 2004 -№11 - С 29-34 (Соавт Стрелис-А К , Роскошных В К )

87 Профилактика ранних пострезекционных осложнений и клинической реабилитации больных туберкулезом легких после хирургических вмешательств // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия - М ,2005 - №2 — С 46-52 (Соавт. Стрелис А К , Задорожный А И )

88 Пути оптимизации лабораторной службы в реализации комплексной программы по выявлению и лечению больных туберкулезом // Клиническая лабораторная диагностика - М , 2005 - №4 - С 20-24 (Соавт Стрелис А К , Перемитин ГГ, Янова Г В , Павлова BE и др )

89 Исходы лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза легких курсом краткосрочной химиотерапии в Томской области // XII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Москва, 2005 - С 650 (Соавт Голубчиков П Н , Стрелис А К , Земляная Н А)

90 Способ прогнозирования показаний к оперативному лечению больных с впервые выявленным легочным туберкулезом в условиях краткосрочных курсов химиотерапии // Бюллетень изобретений и открытий - 2005 - №19 (Соавт Некрасов Е В , Стрелис А К)

91 Способ лечения казеозной пневмонии с применением «АБИСИБа» // Бюллетень изобретений и открытий - 2004 - №6 (Соавт Филинюк О В , Петрова JI Е , Стрелис А К , Костеша Н Я )

92 Пневмовибромассаж в предоперационной подготовке больных кавернозными формами туберкулеза легких // Бюллетень Сибирского отделения РАМН — 2005 - № 4 (Соавт Стрелис А К )

93 Предоперационная подготовка больных туберкулезом легких с локальными катаральными эндобронхитами // Бюллетень Сибирской медицины - 2005 - №3 (Соавт Стрелис А. К , Некрасов Е В )

94 Pre and post-operational chemotherapy in surgical interventions in the treatment of multi drug-resistant tuberculosis // 3rd Congress of European Region International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (1UATLD) Moscow, 2004 - P27 (Соавт Zadorozhny A I , Strehs A K., Nekrasov YV et al)

95. Protection of surgical interventions in patents with pulmonary ТВ at the stage of detection prior to the initiation of treatment // 36th Word Conference on Lung Health of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD) Pans, 2005 - S 86-87 (Соавт Strelis А К , Nekrasov YV, Yanova G V)

96. Resection surgery combined with ration chemotherapy to cure pulmonary ТВ patients // Там же Pans, 2005 - S 87 (Соавт Strelis AK , Nekrasov YV, Zadorozhny A.I, Roskoshny VK et al)

МОНОГРАФИИ В СОАВТОРСТВЕ

97 Фтизиопульмонология в вопросах и ответах / А К Стрелис, В Ю Мишин, JI И. Мулик, А А Стрелис - Томск Красное знамя, 2003. - 231 с

98 Лекции по фтизиопульмонологии (раздел - Хирургическое лечение легочного туберкулеза) // Под ред В Ю Мишина — Москва - 423 с

ПАТЕНТЫ И АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА НА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Ас №1801450 А1 Устройство для массажа / А Я Креймер, С С Пельцман, А К Стрелис, А А Стрелис Заявлено 02 07 90 Опубл 15 03 93 Бюл №10

Патент №2048799 Вибромассажный аппарат / А Я Креймер, С С Пельцман, А К. Стрелис, А Б Кельм, А.А Стрелис Заявлено 08 07.91 Опубл. 27 11 95 Бюл №33.

Патент №2224511. Способ лечения казеозной пневмонии с применением АБИСИБа / О В Филинюк, JI Е Петрова, А К Стрелис, А А Стрелис, Н Я Костеша Заявлено 15 07 2002 Опубл 27 02 2004 Бюл №6

Патент №224611 1 Способ прогнозирования показателей к оперативному лечению больных с впервые выявленным легочным туберкулезом в условиях краткосрочных курсов химиотерапии/Е В Некрасов, А А Стрелис, А К Стрелис Заявлено 29 07 2003 Опубл 10 02 2005 Бюл №4

Приоритетная справка №204116108 от 26 05 2004 г по заявке на изобретение Способ предоперационной подготовки больных туберкулемами легких с катаральными эндобронхитами / А А Стрелис, А К Стрелис, С С Пельцман

Приоритетная справка №204116106 от 26 05 2004 г по заявке на изобретение Способ предоперационной подготовки больных кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, включая лекарственно-резистентные формы заболевания / А А Стрелис, А.К Стрелис, С С. Пельцман.

Приоритетная справка №204116107 от 26 05 2004 г по заявке на изобретение Способ профилактики ранних пострезекционных осложнений и клинической реабилитации

больных туберкулезом легких после хирургических вмешательств / А А Стрелис, А К С-трелис, С С Пельцман

Приоритетная справка №205123759 от 26 07 2005 г по заявке на и ¡обретение Способ лечения больных с туберкулемами ле1 ких в условиях краткосрочных курсов химиотерапии /ЕВ Некрасов, А А Стрелис, А К Стрелис

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ККХ - курс краткосрочной химиотерапии ЛУ - лекарственная устойчивость ЛЧ - лекарственная чувствительность ЛФК - лечебная физическая культура МВТ - микобактерии туберкулеза МУ — моноустойчивость

МЛУ - множественная лекарственная устойчивость

МСТБЛ - Международный союз борьбы с туберкулезом и болезнями легких

ПЛУ - первичная лекарственная устойчивость

СЯН - сегментоядерные нейтрофилы

ТБ - туберкулез

ТБЛ — туберкулез легких

ФКТ - фиброзно-кавернозный туберкулез

ФВД - функция внешнего дыхания

ФБС - фибробронхоскопия

DOTS - Directly Observed treatment short course chemotherapy (краткосрочный курс под непосредственным наблюдением)

DOTS PLUS - стратегия ВОЗ лечения ТБЛ МЛУ ПТП - противотуберкулезные препараты А - амикацин

AMX/CLV - амоксициллин/клавулановая кислота

Н - изониазид

К - канамицин

Сар - капреомицин

CLR — кларитромицин

ОП - офлоксацин

Pas - ПАСК

Z - пиразинамид

Rbt - рифабутин

R - рифампицин

S - стрептомицин

Сус - циклосерин

Cip - ципрофлоксацин

Е — этамбутол

Eth - этионамин

Автор выражает глубокую признательность научным консультантам -заслуженному деятелю науки РФ, академику РАМН М.И. Перельману, члену-корреспонденту РАМН Г.Ц. Дамбаеву за внимательное и теплое отношение, ценные теоретические и методические рекомендации; а также ректору ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, заслуженному деятелю науки РФ, академику РАМН В.В. Новицкому, главному врачу ОГУЗ Томская областная туберкулезная клиническая больница, канд. мед. наук Г.В. Яновой, главному врачу ОГУЗ Томский областной противотуберкулезный диспансер, заслуженному врачу РФ Г. Г Перемитину, коллективам двух кафедр - госпитальной хирургии с курсом онкологии (зав. член.-корр РАМН Г Ц. Дамба-ев), фтизиатрии и пульмонологии (зав. — заслуженный деятель науки РФ, член-корр. РАМН А. К. Стрелис) ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, коллективам легочно-хирургического, анестезиологического и других отделений ОГУЗ Томская областная туберкулезная клиническая больница, коллективу ОГУЗ Томский областной противотуберкулезный диспансер за доброе отношение и практическую помощь.

Бумага офсетная Формат 60x84/16 Тираж 100 Заказ 2029

ОАО «Издательство «Красное знамя», г Томск, пр Фрунзе, 103

РНБ Русский фонд

2006-4 26005

Актуальность проблемы.

Лекарственно-устойчивый туберкулез легких (ЛУ ТБЛ) - заболевание, при котором возбудителем болезни являются микобактерии (МБТ), резистентные к одному или нескольким противотуберкулезным препаратам (ПТП). Глобальный обзор [Pablos-Mcndez A., Raviglione М. et al., 1998] распространенности лекарственной устойчивости (ЛУ) МБТ к ПТП в 35 странах мира (1994-1997) позволил Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международному союзу борьбы с туберкулезом и болезнями легких (МСТБЛ) считать сегодня данное явление проблемой всемирного масштаба. Дело в том, что по характеру морфологических поражений, тяжести клинических проявлений, выраженности иммунодефицита, вероятности прогрессирования специфического процесса в легких и возможностям медикаментозного излечения заболевания ЛУ ТБЛ существенно отличается от лекарственно чувствительного туберкулеза легких (ЛЧ ТБЛ) [Хоменко А.Г. и соавт., 1996; Грснмер М.С., 1999; СтрелисА.К., 1999; Мишин В.Ю. и соавт., 2005; Iseman М., 1998; Farmer P. et al, 1999; Kimerling М., 1999; Kim J., 2003].

Согласно определению ВОЗ лекарственно устойчивые МБТ могут быть: моноустойчивые (МУ) - резистентность к одному ПТП; полиустойчивые (ПУ) - резистентность к двум и более ПТП, но не к сочетанию изониазида (Н) и рафампицина (R); множественно лекарственно-устойчивые (МЛУ) - резистентность минимум к сочетанию изониазида и рафампицина (1I+R); поливалентно лекарственно-устойчивые (ПВЛУ) — резистентные ко всем известным основным и резервным ПТП.

На фоне как первичной (ПЛУ), так и вторичной (ВЛУ) лекарственной устойчивости МБТ заметно ниже процент излеченных от туберкулеза, нередко прогрессирование болезни ведет к летальному исходу [Farmer P. et al, 1999]. Если стратегия ВОЗ о краткосрочных курсах химиотерапии (ККХ) вполне успешно работает при ЛЧ ТБЛ, то по мере появления и нарастания ЛУ форм туберкулеза она начинает явно "пробуксовывать" [Стрелис А.К., 1999].

Если при моноустойчивости к стрептомицину или этамбутолу особых затруднений в подборе химиотерапии для больных ТБЛ не возникает, то совершенно иначе дело обстоит при полиустойчивом и МЛУ туберкулезе. Именно здесь сфокусированы наиболее трудные и мало изученные проблемы лекарственно резистентного туберкулеза, особенно во фтизиохирургии. Между тем, второй и третий отчеты ВОЗ/МСТБЛ от 2000 и 2002 годов с охватом уже 58 и 78 территорий соответственно, отмечают существенное возрастание полирезистентного и МЛУ туберкулеза в мире. ВОЗ даже ввела новый термин - "горячие точки" передачи ТБ с МЛУ, которые обозначают страны и регионы, где "совокупная инфицированность туберкулезом с МЛУ" превышает 5%, т.е. более 5% общего числа туберкулезных больных имеют формы заболевания с МЛУ. Особенно высок такой ЛУ ТБ в Этонии, Казахстане, Латвии, Литве, России, Узбекистане. В России исследования ЛУ МБТ, отвечающие международным стандартам пока осуществлены только в отдельных территориях (Томская, Ивановская, Архангельская, Самарская области).

Частота первичной ЛУ МБТ в большинстве территорий России достигла 30% [Курунов Ю.Н. и соавт., 2003] и колеблется от 18 до 37% [Соколова Г.Б., 2000]. Показатели первичной МЛУ МБТ в Архангельской области увеличились с 10% в 1999 г. до 20% в 2003 г., а вторичной МЛУ - с 35,9% до 63,7% соответственно [Самойлова А.Г. и Марьяндышев А.О., 2005]. Нарастание МЛУ МБТ имеет место практически во всех территориях России, что приводит к ухудшению показателей лечения, увеличению резервуара бактериовыделителей и является тревожным симптомом [Самойлова А.Г., Марьяндышев А.О., 2005]. Поэтому еще в 1997 году ВОЗ выступила с предупреждением: "Если начнется эпидемия' туберкулеза с МЛУ, нам, возможно, никогда не удастся остановить ее".

С другой стороны, стратегия ВОЗ под название DOTS (Directly Observed treatment short course chemotherapy), успешно проявившая себя при ЛЧ ТБЛ, сегодня не способна обеспечить излечения больных полирезистентным туберкулезом и МЛУ ТБЛ, особенно в странах с высоким уровнем ЛУ МБТ [Стрелис А.К. и соавт., 2002; Farmer P. et al, 1999; Kimmerling М., et al., 1999; Cohen Т., Murray M., 2004]. Пока нет консенсуса как по методикам полихимиотерапии при МЛУ туберкулезе, так и по длительности всего курса лечения больных. Если эксперты ВОЗ и другие известные специалисты мира [IsemanM., 1993; Coble М. et al., 1993; CroftonJ., et al., 1995; Home N., Miller F., 1995; Harkin Т., Harris II., 1996; RaichmanL., 1999; Farmer P., 1999] рекомендуют продолжительность непрерывного медикаментозного лечения пациентов с МЛУ ТБЛ 18 и более месяцев, то по мнению отдельных фтизиатров России [Соколова Г.Б., 2000] сроки химиотерапии могут быть значительно короче - до 6 месяцев. Между тем, клиническая эффективность такой полихимиотерапии зависит от очень многих факторов, основными из которых являются чувствительность МБТ к применяемым ПТП, массивность микобактериальной популяции, уровень бактериостатической концентрации в крови, степень проницаемости очага поражения для лекарств, их свойство индуцировать вторичную ЛУ микобактерий.

Поэтому у определенной части таких больных, особенно с деструктивным ЛУ ТБЛ, единственной мерой курабельности и надежды на последующее выздоровление ' становится хирургическое лечение. В методических рекомендациях ВОЗ [CroftonJ., Chaulet P., Maher D., 1998] по лечению резистентных форм туберкулеза есть очень краткая сноска: "хирургическое лечение показано больным, у которых возбудители резистентны ко всем ПТП, за исключением двух-трех наиболее слабых лекарств".

Поверхностная разработка этих вопросов, в том числе и экспертами ВОЗ, объясняется не только отсутствием, как правило, хирургического лечения больных туберкулезом в странах с низкой заболеваемостью ТБЛ, но и недостатком, в отличие от России, высококвалифицированных фтизиохирургов и специализированных легочпо-хирургических центров по данному заболеванию. Вряд ли в России можно согласиться и с мнением отдельных экспертов ВОЗ [Zalesky R., 2000], что сегодня хирургия не является средством лечения и - больных с лекарственно-чувствительными микобактериями. Более того, по мнению отдельных авторов [Crofton J., Home N., 1995; Zalesky R., 2001] высокий уровень хирургической активности при лекарственно чувствительном туберкулезе может даже быть мерилом недостаточной эффективности всей национальной программы по контролю этого заболевания.

Отсюда возникает главный вопрос: какова значимость современной фтизиохирургии в обеспечении излечения гораздо более тяжелого контингента больных — лиц, страдающих лекарственно-резистентным туберкулезом, особенно при МЛУ МБТ? Основным видом оперативных вмешательств остается резекционная хирургия, но при лекарственно-устойчивом туберкулезе процент лиц с реактивацией специфического процесса при прежних, неполноценных режимах химиотерапии высок [Рогожкина Н.А. и соавт., 1999; ШайхаевА.Я. и соавт., 1999; Головченко Р.Н. и соавт., 2001; Репин Ю.М. и соавт., 2001]. Не однозначно мнение фтизиохирургов и по клинической эффективности операции экстраплевральной торакопластики при лекарственно-устойчивых формах легочного туберкулеза, тем более, что с учетом МЛУ МБТ длительность послеоперационной химиотерапии может составлять 18 и более месяцев [Iseman М., 1998; Zalesky R., 2000]. Не определены задачи и длительность дооперационной химиотерапии. Не ясно также в каких случаях курс послеоперационной химиотерапии может быть укороченным и насколько. Способна ли длительная и массивная химиотерапия из 5-6 ПТП предотвратить реактивацию специфического процесса после резекционной хирургии или хирургической коллапсотерапии? Требуют уточнения и детализации сами показания для разных видов оперативных вмешательств при лекарственно-устойчивом туберкулезе органов дыхания. Как предотвратить побочные реакции на ПТП про массивной химиотерапии, а также операционные и послеоперационные осложнения при травматичных и объемных хирургических вмешательствах у данной когорты больных. Поэтому не менее важной задачей становится уменьшение этапности оперативных вмешательств, "облегчение" послеоперационного периода, достижение клинической реабилитации пациентов с предупреждением болезней оперированного легкого. Перспективным направлением в этом вопросе, на наш взгляд, является использование физиотерапевтических факторов воздействия в виде пневмомассажа. Наконец, успешность использования оперативных вмешательств в составе комплексного лечения больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких трудно представить без разработки общей концепции хирургических пособий при рассматриваемой форме заболевания с составлением алгоритма совместных действий фтизиохирурга и фтизиотерапевта.

Цель исследования

Разработать новые эффективные подходы для фтизиохирургии, способные обеспечить стойкое излечение и клиническую реабилитацию не менее 85% больных хирургического профиля, с лекарственно-устойчивым туберкулезом легких.

Задачи исследования

1. Выработать показания, определить характер хирургических вмешательств и оптимальные сроки их выполнения при лекарственно-устойчивом туберкулезе легких.

2. Разработать оптимальные схемы пред- и послеоперационной химиотерапии больных туберкулезом легких хирургического профиля с МЛУ МБТ.

3. Предложить способы дооперационной подготовки больных лекарственно-устойчивым туберкулезом на основе сочетанного применения противотуберкулезных препаратов, элементов фитотерапии (АБИСИБ), комплекса физических факторов лечебного воздействия.

4. Изучить возможности клинической реабилитации больных туберкулезом в раннем послеоперационном периоде после хирургических вмешательств на органах дыхания путем одновременного многократного воздействия на кожные покровы и биологически активные точки (БАТ) статическим давлением, вибромассажем и электростатическим полем.

5. Выполнить микробиологическое и бактериологическое исследование операционного материала с целью установления коррелятивных отношений с данными о лекарственной чувствительности МБТ, выделенных из мокроты, для внесения коррективов в характер и длительность послеоперационного курса химиотерапии больных легочным туберкулезом.

6. Провести сравнительный анализ эффективности хирургических вмешательств у впервые выявленных больных и лиц с рецидивом заболевания в ближайшем и отдаленном периодах наблюдения в зависимости от выделения ими до оперативного вмешательства лекарственно-устойчивых или лекарственно-чувствительных штаммов МБТ.

7. Проанализировать данные круглогодичного мониторинга лекарственной чувствительности МБТ среди больных активным туберкулезом органов дыхания Томской области за последние 10 лет (19952004 гг.) с целыо прогнозирования эгшдситуации и востребованности хирургических вмешательств в будущем в составе комплексного лечения лекарственно-резистентного ТБЛ.

8. Разработать концепцию хирургического лечения больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом легких.

Научная новизна

Разработана общая концепция применения хирургических вмешательств в составе комплексного лечения больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких. Сформулированы показания, определен характер оперативных вмешательств, оптимальные сроки их выполнения при МЛУ ТБЛ и полирезистентном легочном туберкулезе. Впервые во фтизиохирургии предложены и введены критерии понятий "благоприятный операционный фон" и "неблагоприятный операционный фон" для хирургических вмешательств при лекарственно-резистентном туберкулезе легких. Предложен способ раннего долечебного прогнозирования (то есть в момент выявления туберкулеза легких), касающийся востребованности резекционной хирургии в процессе предстоящего основного курса химиотерапии (а.с. 22461111).

Впервые теоретически обоснованы и реализованы на практике организационно-методические, управленческие действия во фтизиатрической службе, необходимые для обеспечения современных микробиологических подходов к эффективному применению хирургических вмешательств в составе комплексного лечения больных МЛУ ТБЛ. Впервые для Западной Сибири, по результатам непрерывного бактериологического мониторинга лекарственной чувствительности МБТ к ПТП в Томской области (19972004 гг.), представлена восьмилетняя динамика первичной и вторичной ЛУ микобактерий среди ранее не леченых больных ТБЛ и лиц с рецидивом заболевания. .Впервые дана социальная и клиническая характеристика больных хирургического профиля с ЛУ ТБЛ в сопоставлении с пациентами ЛЧ ТБЛ.

В клинике торакальной хирургии реализована задача создания нового вибромассажного устройства (а. с. 1801450), оказывающего одновременно многокомпонентное воздействие на органы дыхания через грудную клетку путем статического давления на кожные покровы и БАТ, присутствия электростатического поля, участия механических колебаний низкой частоты.

Разработан специальный вибромассажный аппарат (патент 2048799), обеспечивающий стабильную фиксацию модернизированного вибратора серийного аппарата "Чародей" над поверхностью грудной клетки. Предложены два новых способа (приоритетные справки №204116106 и №204116108 от 26.05.2004 на изобретение) предоперационной подготовки больных с кавернозными формами туберкулеза и лиц, имеющих туберкулемы легких в сочетании с локальным катаральным эпдобронхитом. Разработан способ применения фитопрепарата АБИСИБ и его фитонцидной фракции на дооиерациониом этапе лечения больных туберкулезом легких (патент 2224511). С целыо профилактики пострезекционных осложнений и ранней клинической реабилитации больных туберкулезом после хирургических вмешательств разработан способ, заключающийся в применении ПТП I—II ряда в дифференцированном использовании электровиброакупрессуры и локального пневмомассажа [приоритетная справка №20416107 от 26.05.2004 на изобретение].

Доказано, что резекционная хирургия МЛУ ТБЛ в условиях отсутствия ПТП II ряда становится бесперспективной, наличие даже трех резервных препаратов (Ofl, Eth, К) понижает вероятность реактивации заболевания после операций в 2,5 раза, реализация положений стратегии DOTS-PLUS с необходимым набором всех химиопрепаратов на фоне продолжительной химиотерапии (18-24 месяца) практически снимает проблему постхирургических реактиваций.

Параллельно с общей стратегией химиотерапии и формированием предоперационного благоприятного фона разработана научно-обоснованная тактика оценки плевролегочных изменений, данных визуально-макроскопического, микробиологического, гистологического исследований операционного материала с целыо адекватного ведения послеоперационного периода и обеспечения благоприятных исходов хирургических вмешательств (приоритетная справка №205123759 от 26.07.2005 на изобретении).

Практическая значимость

Использование в легочно-хирургических отделениях фтизиатрической службы основных положений общей концепции применения хирургических вмешательств при МЛУ ТБЛ, а также при моно-нолирезистентных формах легочного туберкулеза, включая показания и сроки их выполнения, повысит суммарную эффективность комплексного лечения этой сложной когорты больных.

Применение в торакальной хирургии многокомпонентного воздействия в составе одновременного многоточечного влияния на кожные покровы грудной клетки и БАТ статическим давлением, механическими колебаниями низкой частоты, электростатическим полем позволяет повысить эффективность исходов резекционной хирургии легких за счет снижения бронхо-плевро-легочных осложнений, уменьшения периодов предоперационной подготовки и клинической послеоперационной реабилитации, сокращения сроков пребывания в хирургическом стационаре. Реализация на практике предложенных методик физиотерапевтического воздействия позволяет также улучшить удобство эксплуатации аппаратов для вибромассажа, снизить затраты ручного труда медперсонала и вибронагрузку на него.

Реализация алгоритма совместных действий фтизиохирурга и фтизиотерапевта при комплексном лечении больных лекарственно-резистентным туберкулезом с применением хирургических вмешательств обеспечивает высокий процент излечения среди оперированных лиц. При этом стратегической задачей медицинского персонала и самого пациента является предупреждение и устранение "неблагоприятного предоперационного фона" с переводом его в "благоприятный". Использование разработанных технологий комплексного лечения больных с МЛУ ТБЛ обеспечивает выздоровление 94,0% оперированных больных.

Научно-практические результаты диссертации могут быть использованы в учебном процессе на кафедрах хирургического профиля, во фтизиатрии и пульмонологии, физиотерапии.

Основные положении, иыпоснмыс на защиту:

1. Патоморфоз легочного туберкулеза в Томской области проявляется неуклонным снижением доли его лекарственно-чувствительных форм, как среди впервые выявленных больных (с 74,0% в 1997 г. до 60,5% в 2004 г.), так у лиц с рецидивом заболевания (с 64,4% в 1997 г. до 30,6% в 2004 г.). За 8-летний период (1997-2004 гг.) частота МЛУ ТБЛ возросла в 6,2 раза среди ранее нелеченых больных (16,3%) против 2,6%) и в 7,4 раза среди пациентов с реактивацией заболевания (42,2% против 5,7%). Наблюдается подъем удельного веса и полирезистентных форм туберкулеза у впервые выявленных больных (17,1%) против 10,2%>) и у лиц с рецидивом заболевания (23,7% против 12,7%). Резко возросла за этот отрезок времени ЛУ МБТ к основным ПТП I ряда как первичная (S - от 29,9% до 40,1%; II - от 12,6% до 30,9%; R - от 4,8%) до 16,8%; Е - от 4,8% до 12,8%), так и вторичная у пациентов с рецидивом заболевания (S - от 31,0% до 66,7%; Н - от 18,4% до 61,1%; R- от 10,3% до 45,8%; Е - от 3,4% до 37,0%).

2. Показания к резекционной хирургии при лекарственно устойчивом туберкулезе легких, которые разделены на три вида: а) жизненные показания, б) относительные показания, в) абсолютные показания.

3. Способы предоперационной подготовки (2) и клинико-функциональной реабилитации больных в раннем послеоперационном периоде после хирургических вмешательств на органах дыхания (1) с помощью разработанной аппаратуры (вибромассажный аппарат и вибромассажное устройство).

4. Реактивация специфического процесса, имевшая место у 62 (11,3%) и 545 прооперированных больных основных и контрольных групп наступает у каждого четвертого (25,9%) больного МЛУ ТБЛ, у каждого пятого (23,1%) пациента с полирезистентным и почти у каждого седьмого (13,8%) человека с монорезистентным туберкулезом. Ближайшие и отдаленные исходы хирургических вмешательств при ЛУ ТБЛ достоверно ниже чем в группах больных с сохраненной лекарственной чувствительностью МБТ или без бактериовыделения. Резекционная хирургия при МЛУ ТБЛ в условиях отсутствия ПТП II ряда бесперспективна (обострения и рецидивы специфического процесса у каждого второго, отсутствие выздоровления у 30,8% лиц), по при использовании современных технологий комплексного лечения, клиническое излечение достигается у 94,0% оперированных лиц.

5. Высокая эффективность комплексного лечения больных ЛУ ТБЛ достигается при выполнении хирургических вмешательств в условиях присутствия "благоприятного предоперационного фона". Наличие же "неблагоприятного предоперационного фона" увеличивает число ранних послеоперационных осложнений и реактиваций специфического процесса, ухудшает непосредственные, ближайшие и отдаленные исходы хирургических вмешательств.

6. Обнаружение у больных туберкулезом в момент выявления заболевания первичной ЛУ МБТ, фокусной тени на рентгенограмме легких крупных размеров (3,6 и более в диаметре) в сочетании с острым воспалительным процессом по данным общего анализа крови (лейкоцитоз, СЯН более 68%) следует расценивать как прогностический фактор возможного перехода в показание для резекционной хирургии на последующих этапах химиотерапии.

Апробации материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на : втором Всемирном конгрессе латышских врачей (Рига, 1993 г.); республиканской конференции "Актуальные вопросы теории и практики физической медицины" (Иваново, 1993 г.); VII-м конгрессе по заболеваниям органов дыхания (Москва, 1997 г.); региональной конференции "Актуальные проблемы хирургии" (Томск, 1997 г.); международной конференции "Хирургия туберкулеза" (Москва, 1997 г.); Ш-м Всемирном конгрессе латышских врачей (Рига, 1997 г.); съезде фтизиатров России и СНГ (Йошкар-Ола, 1999 г.); 32rd World Conference on Lung Health of the international Union I

Against Tuberculosis and Lung Disease (Paris, 2001 г.); 2 World Congress of Latvian scientists (Riga, 2001 г.); VIII национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2001 г.); международной конференции "Нозокомиальная туберкулезная инфекция" (Москва, 2001 г.); научно-практической конференции, посвященной 50-летию хиругической службы Челябинского облтубдиспансера: "Хирургическое лечение туберкулеза и других заболеваний легких" (Челябинск, 2001 г.); юбилейной научно-практической конференции с международным участием "Новые технологии во фтизиатрии" (Томск, 2002 г.); 2rd Congress of international Union Against Tuberculosis and Lung Diseasis, Europe Region (Bucuresti, 2002 г.); Interregional Conference "Tuberculosis - old problem in new millennium" (Novosibirsk, 2002 г.); 33rd World Conference on Lung Health of the international Union Against Tuberculosis and Lung Disease (Montreal, 2002 г.); 12-ом национальном конгрессе по заболеваниям органов дыхания (Москва, 2002 г.); конференции "Вопросы формирования здоровья и патологии человека на Севере" (Якутск,

2002 г.); VII Российском съезде фтизиатров "Туберкулез сегодня" (Москва,

2003 г.); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 80-летию противотуберкулезной службы Иркутской области (Иркутск, 2003 г.); научно-практической конференции, посвященной 80-летию фтизиатрической службы Омской области (Омск, 2003 г.); 34rd World Conference on Lung Health of the international Union Against Tuberculosis and Lung Disease (Paris, 2003 г.); 3rd Conference of European Region international Union Against Tuberculosis and Lung Disease (Moscow, 2004 г.); юбилейной научно-практической конференции с международным участие "Проблемы туберкулеза и пути их решения" (Томск, 2004 г.); 36rd World Conference on Lung Health of the international Union Against Tuberculosis and Lung Disease (Paris, 2005 г.); 15-ом национальном конгрессе по заболеваниям органов дыхания (Москва, 2005 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 98 печатных работ, в том числе: 13 журнальных статей в изданиях, рекомендованных ВАК; остальные в трудах международных (23), республиканских (32), региональных (30) конференций. Получены 3 патента, 1 авторское свидетельство на изобретение, 4 приоритетные справки по заявкам на изобретение. Изданы в соавторстве две монографии.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 342 страницах машинописного текста, содержит 49 таблиц, иллюстрирована 45 рисунками и состоит из введения, обзора литературы (первая глава), материала и методов исследования (вторая глава), результатов исследования (главы 3 - 8), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 407 источников литературы, из которых 251 на русском и 155 на иностранных языках.

ВЫВОДЫ

ЬПатоморфоз медикаментозной чувствительности МБТ в Томской области характеризуется неуклонным снижением доли лекарственно-чувствительного туберкулеза с параллельным возрастанием удельного веса пациентов с лекарственно резистентными штаммами M.tuberculosis. К 2004 году по сравнению с 1997 годом частота МЛУ ТБ в возросла в 6,2 раза среди впервые выявленных больных и в 7,4 раза среди лиц с рецидивом заболевания. Имеет место и подъем удельного веса полирезистентных форм туберкулеза. Возросла первичная ЛУ МБТ к 4-м основным ПТП первого ряда (S, Н, R, Е).

2. При лекарственно резистентном ТБЛ достоверно чаще, в сопоставлении с лекарственно-чувствительным или туберкулезом без выделения МБТ, отмечаются следующие факторы: тубконтакт в анамнезе, пребывание в местах заключения, длительная алкоголизация, острое начало болезни с присутствием интоксикационного синдрома и грудных симптомов, выявление заболевания по обращаемости к врачу с последующей. диагностикой деструктивного процесса в легких, обнаружение интенсивного бактериовыделения и воспалительных изменений в трахеобронхиалыюм дереве.

3. В клинике торакальной хирургии реализована задача создания нового устройства для массажа, оказывающего одновременно многокомпонентное воздействие на органы дыхания через грудную клетку путем статического давления на кожные покровы и БАТ, присутствия электростатического поля, участия механических колебаний низкой частоты.

4. Разработан специальный вибромассажный аппарат, обеспечивающий стабильную фиксацию модернизированного вибратора серийного аппарата "Чародей" над поверхностью грудной клетки в соответствии с проекцией на нее полостных легочных образований у больных туберкулезом хирургического профиля. Он исключает погрешности ручного отпуска процедур и побочное вибровоздействие на медперсонал.

5. Для легочно-хирургических отделений предложены два новых способа предоперационной подготовки больных фтизиохирургического профиля. Первый базируется на дифференцированном применении электровиброакупрессуры по всей окружности грудной клетки и локального вибровоздействия в соответствии с топографией пораженных бронхолегочных сегментов у больных кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулезом, включая лекарственно-резистентные формы заболевания. Второй основан па использовании методики электровиброакупрессуры в предоперационной подготовке лиц, имеющих туберкулемы легких в сочетании с локальными катаральными эндобронхитами.

6. Благодаря позитивному эффекту от комбинированного пневмовибрационного воздействия как на этапе предоперационной подготовки (улучшение общего состояния, устранение респираторных синдромов, восстановление локального бронхиального дренажа, очищение каверн, повышение показателей ФВД), так и в раннем послеоперационном периоде (восстановление дренажно-эвакуаторной способности трахеобронхиального дерева, мобилизация функциональных резервов легочной ткани), достигнуто снижение частоты ряда бронхо-плевро-легочных осложнений (бронхо-нлевральных свищей, остаточных пострезекцнонный плевральных полостей, замедленного расправления оперированного легкого).

7. В абсолютном большинстве случаев (95,2%) реактивация специфического процесса, имевшая место у 62 (11,3%) из 545 прооперированных ранее больных, возникла в когорте лиц с лекарственно-устойчивым туберкулезом легких. При этом она наступила у каждого четвертого (25,9%) больного МЛУ ТБЛ, у каждого пятого (23,1%) - с полирезистентным туберкулезом легких. Резекционная хирургия МЛУ ТБЛ в условиях отсутствия ПТП II ряда становится бесперспективной (обострения и рецидивы у 50,0 % больных). Наличие даже трех резервных препаратов (ОП, Eth, К) понижает вероятность реактивации заболевания после операции в 2,5 раза, а реализация технологий стратегии DOTS-PLUS с набором всего арсенала химиопрепаратов на фоне продолжительной 18-ти месячной химиотерапии практически снимает проблему постхирургических реактиваций (% обострений ТБЛ равен 4,0).

8. В ближайшем периоде наблюдения полный клинический эффект от операций достигнут у 81,7% больных МЛУ ТБЛ, у 86,2% -полирезистентным и у 93,8%) - монорезистентным туберкулезом. Суммарный процент клинически излеченных больных ЛУ ТБЛ (84,5%) в отдаленном периоде наблюдения достоверно ниже, чем в обеих контрольных группах (96,9%> и 97,4%). Хирургические вмешательства при МЛУ ТБЛ без прикрытия ПТП II ряда не смогли обеспечить выздоровление каждого третьего пациента (31,8%) при высоком удельном весе смертей от туберкулеза (б,1%>) и хронизации заболевания (17,2%). Обеспечение пред- и послеоперационной химиотерапии даже тремя ПТП (Ofl, Eth, К)' резервного ряда повышает процент излечения до 90,0. Использование современных технологий программы DOTS-PLUS обеспечивает выздоровление 94,0% оперированных лиц.

9. Разработана современная концепция применения хирургических вмешательств в составе комплексного лечения больных лекарственно-резистентным туберкулезом легких, которая предусматривает: осуществление фтизиатрической службой организационно-методических и управленческих мероприятий, создание адекватной лабораторной базы выявления МБТ и бактериологического мониторинга ЛУ M.tuberculosis к туберкулостатикам I—11 ряда, наличие четких показаний для операций на органах дыхания, понимание важности и умение формировать у пациентов "благоприятный предоперационный фон", бесперебойное обеспечение всеми основными и резервными ПТП, реализацию алгоритма совместных действий фтизиохирурга и фтизиотерапевта.

10. В условиях клинического патоморфоза туберкулеза важным становится прогнозирование особенностей течения заболевания и возможностей быстрого и полноценного излечения больных. Поэтому фтизиотерапевту следует иметь в виду, что обнаружение у больного туберкулезом в момент выявления заболевания первичной ЛУ МБТ, фокусной тени на рентгенограмме легких крупных размеров (3,6 см и более в диаметре) в сочетании с острым воспалительным процессом по i данным общего анализа крови (лейкоцитоз, СЯН более 68%) можно расценивать как прогностический фактор возможного его перехода в показание для резекционной хирургии на последующих этапах химиотерапии;

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для обеспечения позитивных исходов хирургических вмешательств при ЛУ ТБЛ, важным является постепенное формирование у больных "благоприятного предоперационного фона":

- присутствует положительный клинический ответ на химиотерапию деструктивного процесса в легких (нормализация температуры, устранение влажного кашля и потливости, нормализация аппетита, повышение массы тела, снижение одышки);

- положительная рентгенодинамика (рассасывание свежих очагово-инфильтративных изменений, снятие перифокального воспаления вокруг каверн или туберкулем), отсутствие катаральных явлений в легких' и воспалительных поражений крупных бронхов, прекращение бактериовыделения, достижение границ допустимой нормы показателей общего и биохимического анализов крови, нормализация иммунологического статуса;

- сохранение ЛЧ МБТ минимум к 3-4 противотуберкулезным препаратам;

- излечение становится полноценным с малым риском реактивации заболевания при радикальном удалении основных морфологических субстратов легочного туберкулеза (каверна, туберкулема, крупные очаги).

2. Показания для резекционной хирургии лекарственно-устойчивого туберкулеза легких делятся на три вида: а) жизненные показания (легочное кровотечение, клапанный спонтанный пневмоторакс, односторонняя казеозная пневмония с рецидивирующим кровохарканьем); б) прямые показания (разрушенное легкое с МБТ+; кавернозный туберкулез, особенно нижнедолевой локализации в S6 или Sio с элементами блокады бронхиального дренажа; фибрознокавернозный туберкулез с поражением одной или двух долей легкого после относительной клинико-рентгено-лабораторной его стабилизации; казеомы, крупные, множественные и средних размеров туберкулемы в фазе распада с периодическим бактериовыделением или присутствием симптомов интоксикации; бронхоаденит с фиброателектазом и локальными бронхоэктазами; легочный туберкулез с локальной эмпиемой или в сочетании с другими заболеваниями органов дыхания (абсцесс, бронхоэктазы, буллезная дистрофия); в) относительные показания (желание больного обеспечить полноценное излечение без остаточных изменений или ускорить выздоровление; стремление пациента сохранить работу по профессии, несовместимой с туберкулезным заболеванием; непереносимость многих ПТП по причине сопутствующих заболеваний).

3. Применение операции экстраплевральной торакопластики оправдано у наиболее тяжелой когорты больных ЛУ ТБЛ, имеющей: фиброзно-кавернозный туберкулез значительной протяженности с верхнедолевой локализацией кавери; диссемипированный туберкулез легких с развитием полирезистентпости МБТ и сохранением деструкции более 4-6 месяцев.

4. В торакальной хирургии с целью уменьшения частоты грозных бронхо-плевральных осложнений, оправдано дифференцированное использование электровиброакупрессуры по всей поверхности грудной клетки и локального пневмомассажа как на этапе предоперационной подготовки больных легочным туберкулезом (улучшение общего состояния, устранение респираторных симптомов, восстановление локального бронхиального дренажа, очищение каверн, повышение показателей ФВД), так и в раннем послеоперационном периоде (восстановление дрснажно-эвакуаторной способности трахеобронхиального дерева, мобилизация функциональных резервов легочной ткани).

5. Множественная лекарственная устойчивость МБТ совместно с другими факторами (продолжающееся бактериовыделение, сохранение грудных симптомов и проявлений интоксикационного синдрома, присутствие инфильтративных изменений вокруг каверн или туберкулем, наличие активного туберкулеза крупных бронхов или распространенного неспецифического эндобронхита, сопутствующие болезни, непереносимость ПТП, снижение показателей гомеостаза), отягощающими туберкулез, нередко отражает формирование "неблагоприятного предоперационного фона", что увеличивает число ранних послеоперационных осложнений и реактиваций специфического процесса, ухудшает непосредственные, ближайшие и отдаленные исходы хирургических вмешательств. Предупреждение или устранение такого фона - требуют высокой квалификации врача.