Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Хирургическое лечение коарктации аорты у детей раннего возраста

На правах рукописи

Горбатых Артем Викторович

Хирургическое лечение коарктации аорты у детей раннего

возраста

14.01.26 Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

15 ЯНВ 2015

005557716

Новосибирск - 2015

005557716

Работа выполнена в центре новых медицинских технологий ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина» Минздрава России

Научный руководитель:

доктор мед. наук, профессор Горбатых Юрий Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор мед. наук Зеленикин Михаил Михайлович

(отделение хирургии детей старшего возраста с врожденными пороками сердца ФБГУ «Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева» РАМН г. Москва)

доктор мед. наук Кривощеков Евгений Владимирович

(отделение сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «Научно-исследовательский институт кардиологии» г. Томск)

Ведущая организация:

ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» г. Кемерово

Защита состоится 28.01.2015 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина» Адрес: 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская 15; e-mail: ds-meshalkin@yandex.ru http://www.meshalkin.ru/

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ННИИПК им. акад. E.H. Мешалкина» Минздрава России и на сайте www.meshalkin.ru

Автореферат разослан 26.12.2014 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор мед. наук, профессор

Ленько Е.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования.

Изолированная КоАо (КоАо) - это один из наиболее полно изученных врожденных пороков сердца, хирургическое лечение которого имеет хорошие результаты. В тоже время, несмотря на все достижения в лечении данного порока, ряд авторов, по-прежнему, отмечает высокие цифры рекоарктаций и резидуальной артериальной гипертензии. Более того, к настоящему времени большая часть симптоматичных пациентов с коарктацией аорты оперируются в период младенчества. Эти больные, как правило, имеют различные виды деформации дуги аорты, что в свою очередь влияет на методы коррекции и отдаленные результаты. Последние до настоящего времени детально не изучены. Нет однозначных сведений о причинах рекоарктации (РеКоАо) и остаточной артериальной гипертензии в отдаленные сроки, связано ли это с методом хирургической техники или другими факторами.

Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) - внутрисердечная аномалия, наиболее часто сочетающаяся с КоАо. Однако изучению такого сочетания внимания уделено мало. При этом имеющаяся информация довольно противоречива. Коррекция КоАо в сочетании с ДМЖП подразумевает два варианта хирургического лечения новрожденных. Первый вариант - это одноэтапная коррекция как КоАо так и ДМЖП из срединной стернотомии в условиях искусственного кровообращения. Либо одномоментная двухэтапная коррекция из двух доступов (первым этапом устранение КоАо из боковой торакотомии, и в условиях ИК пластика ДМЖП из срединной стернотомии).

Второй вариант подразумевает как минимум две госпитализации и два оперативных вмешательства. Первый, устранение КоАо и суживание ЛА, затем пластика ДМЖП, в более старшем возрасте. Второй, устранение КоАо без суживания ЛА, и, так же как и в первом, пластика ДМЖП в отсроченный период. Ряд авторов рекомендуют выполнять устранение коарктации из

3

центрального доступа с одномоментным закрытием ДМЖП. Однако неплохие результаты получены и при использовании раздельных доступов. Анализ этих методик до настоящего времени не проводился. Так же, до сих пор отсутствуют достоверные сведения о результатах этих операций и влиянии их на отдалённый послеоперационный период [Anderson R.H., Lenox С.С., Zuberbuhler J.R.], А при гипоплазии дуги аорты, которая до 80% сочетается с коарктацией аорты и в большинстве случаев ДМЖП, требуется адекватная оценка риска вмешательства и выбор индивидуальной методики коррекции (один или два доступа; один или два этапа) [Kopf G.S., Hellenbrand W.].

Для определения степени гипоплазии дуги аорты существуют несколько ключевых правил, в равной степени применяемые в различных клиниках. Наличие множества методик определения гипоплазии в некоторых случаях могут ввести в заблуждение оперирующего хирурга. Так, например, правило Мее не применимо у детей старшего возраста, а правило Sakurai и соавторов не достоверно у детей раннего возраста. Следовательно, необходимо выбрать наиболее верный и доступный метод расчета степени гипоплазии дуги.

Выделение геометрических типов ремоделирования ЛЖ имеет определенное прогностическое значение, поскольку многими авторами установлена достаточно строгая зависимость частоты встречаемости сердечно-сосудистых осложнений и смертности от геометрической модели желудочка. В детском возрасте ремоделирование ЛЖ хорошо изучено при АГ. Но исследований у пациентов раннего возраста с КоАо и КоАо+ДМЖП нет [Флоря В.Г./Роль ремоделирования левого желудочка у детей.// 1994 г.].

Таким образом, вышеперечисленные вопросы определяют актуальность проблемы и подтверждают необходимость проведения комплексного исследования с позиций хирургической тактики лечения коарктации аорты; и КоАо в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки.

Цель, поставленная нами в процессе работы, заключалась в следующем: - оптимизировать подход к хирургическому лечению изолированной КоАо и КоАо в сочетании с ДМЖП у детей раннего возраста.

Задачи:

1. Определить оптимальный метод расчета гипоплазии дуги аорты у пациентов раннего возраста с коарктацией аорты.

2. Изучить динамику ремоделирования левого желудочка у детей раннего возраста с изолированной коарктацией аорты и коарктацией в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки до и после хирургического лечения.

3. Оценить непосредственные и отдаленные результаты хирургической коррекции изолированной коарктации аорты и коарктации в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки с учетом используемого вида оперативного вмешательства.

4. Определить оптимальный метод выполнения хирургической коррекции изолированной коарктации аорты и в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки.

5. Выявить основные предикторы развития рекоарктации аорты в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах, определить адекватные методы коррекции и профилактику возникновения.

Научная новизна исследования

Выполнена сравнительная оценка основных правил определения гипоплазии дуги аорты. Оценена чувствительность и специфичность, а так же прогностическая значимость каждого метода по отношению к гипоплазии дуги.

В исследовании впервые представлен характер изменений геометрии левого желудочка с особенностями клинического течения у детей раннего возраста с изолированной коарктацией аорты и в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки.

Дана оценка непосредственных и отдаленных результатов хирургической коррекции изолированной коарктации аорты и коарктации в сочетании с ДМЖП у детей раннего возраста.

Впервые выявлены основные предикторы развития рекоарктации аорты и причины, повлиявшие на летальный исход в послеоперационном периоде у детей младенческого и раннего возраста.

Практическая ценность работы.

На основании выполненного исследования дополнены уже существующие фундаментальные и практические знания о коарктации аорты и получены качественно новые данные. Проведенное комплексное исследование хирургической коррекции коарктации аорты у детей младенческого и раннего возраста, с учетом функционального состояния левого желудочка, типа коарктации и состояния дуги аорты, сочетания с дефектом межжелудочковой перегородки путем применения современных методов диагностики, с привлечением статистического анализа позволило определить оптимальный вид хирургического лечения данного ВПС. На основании оценки ближайших и отдаленных результатов выполнен ретроспективный анализ хирургического лечения изолированной КоАо и КоАо в сочетании с ДМЖП. Выявлены основные предикторы развития рекоарктации Ао в послеоперационном периоде, которые могут способствовать значительному снижению доли повторных оперативных вмешательств, и в итоге улучшению качества жизни оперированных пациентов.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения диссертации внедрены в повседневную практику отделения врожденных пороков сердца ФГБУ «Новосибирского научно-исследовательского института патологии кровообращения им. академика E.H. Мешалкина Министерства Здравоохранения России». Все выводы и

рекомендации были опубликованы реферируемых изданиях и не получили критических замечаний.

Достоверность данных, выводов и рекомендаций, приведенных в диссертации

Проведение подробного научного анализа данных клинического материала с применением современных методов статистики и программного компьютерного обеспечения, свидетельствуют о высокой достоверности результатов, выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Краткая характеристика клинического материала (объекта исследования) и научных методов исследования

В работе использован материал клиники ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н.Мешалкина» Минздрава РФ, выполнено ретроспективное исследование «случай контроль», основанное на результатах оценки хирургического лечения 117 пациентов, которым в первый год жизни было выполнено оперативное лечение КоАо. 50(42,7%) пациентов КоАо сопутствовал ДМЖП. Дизайн-схема основных моментов исследования представлена на рисунке (рис. 1).

Рис. 1. Дизайн исследования.

Критерии включения:

1) наличие изолированной КоАо и гипоплазии дуги Ао;

2) наличие КоАо в сочетании с ДМЖП;

3) ФВ<60% (у младенцев с изолированной КоАо)

Критерии исключения:

1) возраст на момент операции старше 12 мес;

2) сочетание КоАо со сложными ВПС;

3) гемодинамически значимый порок аортального клапана;

4) наличие генетической патологии. Этапы исследования:

1) дооперационный;

2) ранний послеоперационный период 3-15 суток;

3) послеоперационный период (6 месяцев);

4) отдаленный послеоперационный период (12 месяцев - 4 года).

В соответствии с задачами исследования осуществлен анализ состояния и объективных показателей оперированных пациентов от 3 дней до 1 года с КоАо и КоАо в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки до и в различные сроки после операции. Исследование сердечно-сосудистой системы производилось с помощью комплекса клинико-инструментальных неинвазивных методов, применяемых на современном этапе развития диагностики ВПС, включая динамическую оценку состоянии больных, анамнез, ЭКГ, трансторакальную ЭХО КГ с допплерографией, МСКТ.

В основу работы положены результаты амбулаторных и стационарных наблюдений за пациентами в отдаленные сроки после операции. Пациенты активно вызывались на повторное обследование, где им выполнялись клинические и инструментальные исследования.

В исследование включены пациенты ранней возрастной группы

(новорожденные и младенцы). Средний возраст на момент операции

6,08±3,82 мес. (пациенты <1 мес. - 44 (37,6%); от 1 мес. до 1 года - 73

(62,4%)). Самый маленький новорожденный пациент оперирован в возрасте 3

8

дней. Распределение пациентов по полу и возрасту на момент выполнения первичного вмешательства представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение пациентов по возрасту и полу

Пол Возраст

<1 мес >1 мес до 1 года N %

Мужской 26 44 70 59,8%

Женский 18 29 47 41,2%

Всего 44(37,6%) 73(62,4%) 117 100%

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура

В работе использовалось оборудование клиники, а так же следующая аппаратура: Электрокардиографическое исследование проводилось на аппаратах «Cardiovit АТ-2» (Schiller AG, Швейцария), обзорная рентгенография органов грудной клетки производилась на следующих установках: рентгенодиагностический комплекс «Baccara» (Apelern DMS Group, Франция), аппарат рентгенографический цифровой «Новорент» (НПФ «Дигирент», Россия). Трансторакальная ЭхоКГ проводилось на ультразвуковых системах «Sonos 5500» (Philips, США), «VIVID-7D» (GE MS, США). Более 50% пациентов как для уточнения анатомии ВПС, так и для оценки непосредственных и отдаленных результатов, выполнялась ЭКГ-синхронизированная МСКТ-ангиография сердца в высокоразрешающем объёмном режиме с толщиной срезов 320x0,5 мм с последующим построением 3D MIP, MPR, VRT реконструкций (используемое контрастное вещество Визипак-320 в дозе Змл/кг).

Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования

При выполнении работы автор лично: принимал участие в обследовании и хирургическом лечении пациентов. Кроме того, автор лично проводил наблюдение и обследование пациентов в раннем послеоперационном периоде, вел необходимую электронную документацию, анализ и

интерпретацию полученных результатов, опубликовал основные положения, выводы диссертации и практические рекомендации.

Апробация работы и публикации по теме диссертации:

Основные положения, выводы и практические рекомендации доложены на XVI,XVI,XVII, ежегодных сессиях НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва; 2008,2009,2012). А так же на Европейском конгрессе «The 62-nd International Congress of the European Society for Cardiovascular and Endovascular Surgery». (11 апреля 2013 года, Регенсбург, Германия). По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них в журналах, рекомендованных в перечне ВАК — 4 статьи.

Выдан патент 10.04.2013 № 2477082: «Способ хирургической коррекции коарктации аорты у детей раннего возраста».

Структура и объем диссертации:

Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 150 страницах. Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать. Структура: работа содержит 34 рисунка (в том числе операционные блок-схемы, диаграммы) и 32 таблицы, список литературы насчитывает 209 источников (из них 166 зарубежных и 42 отечественных).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. С целью выявления степени гипоплазии дуги аорты целесообразно применять расчет Z(score).

2. Коррекция изолированной КоАо в раннем возрасте способствует восстановлению функциональных и геометрических показателей левого желудочка уже в раннем послеоперационном периоде, снижению проявлений СН как у пациентов с исходно нормальной, так и сниженной фракцией выброса.

3. Одномоментная коррекция КоАо в сочетании с ДМЖП из двух доступов, демонстрируют наиболее благоприятное течение послеоперационного периода.

4. Основным предиктором реКоАо является неполное устранение гипоплазии дистальной части дуги аорты.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Наличие множества методик определения гипоплазии дуги аорты обусловило необходимость оценки прогностической ценности общепринятых правил. Для этого нами определены чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная прогностическая ценность методик оценки гипоплазии дуги Ао, выявленной по правилу Мои1аеЛ (внешний диаметр <60% от восходящей Ао) (таб.2).

Таблица 2

Чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная прогностическая ценность методик

Метод определения гипоплазии Чувствительность Специфичность +ПЦ -пц

Z(score) <-2 97,0% 90,5% 34,2% 99.9%

Индекс гипоплазии Morrow 91,2% 87,6% 29,1% 98.1%

Правило Мее 43,2% 94,2% 32,2% 96,4%

Правило Sakurai 86,2% 83,7% 22,4% 95,3%

При сопоставлении различных методик определения гипоплазии дуги Ао с результатами правила Moulaert было установлено, что наибольшей чувствительностью 97,0% обладает Z(score)<-2. Специфичность данной методики расчета гипоплазии составила 90,5%, положительная и отрицательная прогностическая ценность 34,2% и 99,9% соответственно.

Таким образом, для определения степени гипоплазии и постановки диагноза «Гипоплазия дуги Ао» оптимальным диагностическим критерием можно считать показатель Z score. В нашем исследовании мы использовали калькулятор Petterson, рекомендованный специально для инфантов и детей

11

раннего возраста [Pettersen MD, et al., J Am Soc Echocardiogr. 2008 Aug;21(8):922-34]. Расчеты основаны на показателе Z-value, т.е. величины, которая определяется как число стандартных (сигмальных) отклонений от нормального значения размера для данной площади поверхности тела. Значение Z-value < -2 свидетельствует о выраженной гипоплазии.

Реконструкции дуги аорты у пациентов с изолированной КоАо.

Всем пациентам с изолированной КоАо, как с предуктальным так и взрослым типом, вопрос хирургической коррекции в 51(76,2%) случаев решался в пользу косого расширенного анастомоза под дугу аорты (расчетный Z score<-2 выявлен у 29(43,2%)), остальным 16(23,8%) пациентам^ score>-2, с взрослым типом КоАо, был сформирован прямой анастомоз. Во всех случаях дуктальная ткань полностью иссекалась. Таким образом, прооперированы все 67 пациентов.

Реконструкция дуги аорты у пациентов с КоАо в сочетании сДМЖП.

Из 50 младенцев 18 перенесли коррекцию одномоментно из центрального доступа. Из них у 8 была выявлена протяженная гипоплазия как проксимального, так и дистального отдела дуги Ао. Размер проксимального участака от 2 до 3,9 мм (Z= от -3,1 до -5 соответсвенно), дистальная часть дуги от 1,8 мм до 3,1 мм (Z= от -4,2 до -5,2 соответсвенно). В таких случаях коррекцию возможно выполнить только из центрального доступа. Выбор хирургического доступа у этих пациентов зависел от степени гипоплазии проксимального участка дуги аорты (Z=<-3). Расширение дуги аорты, в случаях протяженной гипоплазии, было выполнено с формированием анастомоза нисходящей аорты в дугу аорты, либо с заходом на дистальную часть восходящей аорты. В остальных же случаях предпочтение отдавалось косому расширенному анастомозу под дугу аорты.

Остальным 32 пациентам резекция суженного участка и пластика дуги аорты выполнена из классического левостороннего заднебокового доступа. Во всех случаях резекция суженного участка и расширение

12

гипоплазированной дистальной части дуги Ао выполнена с использованием косого расширенного анастомоза под дугу аорты.

Ремоделирование левого желудочка у пациентов с коарктацией аорты.

Для исследования геометрических и функциональных параметров ЛЖ выполнен анализ ЭХО КГ показателей всей исследуемой когорты п=117 (предоперационные и после хирургической коррекции).

При эхокардиографическом исследовании у 21 пациента с изолированной КоАо отмечена сниженная сократительная способность ЛЖ. В группе пациентов с КоАо+ДМЖП у всех пациентов ФВ>60%.

Таким образом, пациенты с изолированной КоАо с ФВ<60% выделены в подгруппу (рис.2).

Рис.2. Распределение пациентов в группе.

В подгруппе изолирванной КоАо у п=21 младенца снижена сократительная способность ЛЖ - ФВ>60-50% выявлена у 15 пациентов, 4 младенца с ФВ>50-40% из них у 2 выявлен фиброэластоз миокарда ЛЖ и у двух больных ФВ 40% и 33% , а так же признаки фиброэластоза миокарда ЛЖ.

В сравнении с исходными ЭХО КГ показателями у пациентов КоАо

ФВ>60% за весь период наблюдения отмечалась физиологическая

(возрастная) динамика ультразвуковых параметров, р>0,05. У пациентов с

КоАо ФВ<60% восстановление геометрических показателей ЛЖ отмечено

уже в раннем послеоперационном периоде, через 24 месяца после операции

13

достоверное отличие от исходных показателей, р<0,05. В группе пациентов с КоАо+ДМЖП предоперационный анализ ЭХО КГ параметров ЛЖ у большей части пациентов выявил незначительное увеличение размеров ЛЖ. Индекс КДО колебался от 48 до 70 мл/м2. Индекс ММ находился в пределах от 48 до 80 г/м2, увеличение ИММ имело место у 12 больных. Значение ОТС было увеличено у 8-х (0,49-0,72), у остальных пациентов ОТС находилось в пределах нормального значения. В отдаленном периоде отмечалась возрастная динамика изменения ЭХО КГ показателей (статистически достоверных отличий не выявлено р>0,05). Однако, такие параметры как ММ и ОТС значимо отличались от параметров пациентов с КоАо+ДМЖП (р=0,7 и р=0,6 соответственно). Большая часть пациентов с КоАо+ДМЖП в 42(84%) имели нормальную геометрию ЛЖ, при этом у 47(94%) имелся гемодинамически значимый ДМЖП+КоАо, а у пациентов с КоАо, не зависимо от функционального состояния ЛЖ, только лишь у 8 (12%).

Для подтверждения гипотезы о том, что наличие ДМЖП не способствует дезадаптивному ремоделированию, а напротив, сохраняются нормальные параметры и нормальной геометрия ЛЖ у пациентов с КоАо+ДМЖП, выполнили оценку отношения риска (ОР) возникновения дезадаптивного ремоделирования у детей с КоАо (как с ФВ<60%, так и >60%) и КоАо+ДМЖП.

Как видно на представленном графике «forest plot» (рис.3), в общей группе изолированной КоАо ОР 7,7(3,54-13,51), р<0,001. В этой же подгруппе, у пациентов с КоАо ФВ>60% сдвиг в сторону дезадаптивного ремоделирования с ОР 1,89(0,76-4,75), р=0,034. Так же в подгруппе у пациентов с КоАо ФВ<60% - самое высокое ОР 19,91(13,34-20,56), р=0,001.

Наименьший риск возникновение дезадаптивного ремоделирования ЛЖ у пациентов с КоАо+ДМЖП ОР 0,44(0,33-1,86), р<0,001.(рис. 3)

Группы

ОР

ОР (95% ДИ) р

основная группа

КоАо -7,7(3,54-13,51) р<0,001

подгруппа

КоАо фв>60% --♦--1,89(0,76-4,75) р=0,034

подгруппа

КоАофв<60% —ф- 19,91(13,34-20,56) р=0,001 КоАо+ДМЖП ----0,44(0,33-1,68) р<0,001

0,1 0,6 3,6 21,6

нормальное <-> дезадаптивное

Рис.3. ОР развития дезадаптивного ремоделирования ЛЖ у пациентов с КоАо.

Результаты хирургической коррекции

Результаты коррекции изолированной коарктации аорты у детей раннего

возраста

Послеоперационной летальности в данной группе не было. Пациенты благополучно перенесли хирургическое лечение и по выздоровлению были выписаны в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение. На контрольное исследование все получили приглашение через 6 мес.

Максимальный пиковый градиент давления после коррекции 29 мм рт.ст. зафиксирован у младенца с предуктальным типом КоАо, резекция КоАо была выполнена с формированием косого расширенного анастомоза под дугу аорты. У остальных детей градиент давления на момент выписки не превышал 20 мм рт.ст. Более 50% пациентов градиент давления менее 10 мм.рт.ст.

Первый этап обследования выполнен через 6 месяцев после операции. По признакам РеКоАо находились под наблюдением 9(13,4%). Высокий

градиент давления и возвратная артериальная гипертензия послужили поводом выполнить повторную операцию - резекцию РеКоАо. При анализе (п=9) пациентов, наблюдаемых и оперированных по поводу РеКоАо, отмечено, что у 5 детей (55,5 %) порок устранялся в возрасте менее 1 месяца, и в 4-х случаях до 7 месяцев. Рецидив заболевания у данных больных был выявлен в течение первого года наблюдения, достоверной зависимости возникновения РеКоАо от вида анастомоза не выявлено (р>0,05). Но у 4-х пациентов перенесших повторную операцию, РеКоАо связана с недооцененной гипоплазией дистальной дуги, у них же было выполнено формирование прямого анастомоза «конец в конец». И в одном случае, возможно, недостаточно была резецирована дуктальная ткань, вследствие чего выраженное разрастание гиперплазированной фиброзной мембраны.

Чаще всего неблагоприятный результат в группе пациентов с «прямым анастомозом» к 4-му году наблюдений 37% перенесли вмешательство по поводу РеКоАо. Различия групп оказались статистически значимыми (р=0,0035) (рис.4). Так же в отдаленном периоде статистически достоверно отличались каждая из групп:

- пациенты с реверсивной пластикой и extended анастомозом log-rank test р=0,0045;

- реверсвная пластика и прямой анастомоз log-rank test р<0,001;

- прямой и «extendet» анастомоз log-rank test р=0,05.(табл.З)

Свобода от реопераций о Заверш. + Цензурир.

10 20 30 40 50 60 70 -Срок наблюдения (месяцы)

"extended" анастомоз

- - - ■ реверсивная пластика прямой анастомоз

Рис.4. Свобода от реопераций.

Таблица 3

Период наблюдения Количество ре-операций в группах в различные сроки наблюдений (%)

1- Реверсивная пластика 2- «extendet» анастомоз 3- прямой анастомоз

6 мес - - 12%

12 мес - 2,4% 25%

2 года - 4,8% 37%

4 года - 7,3% 37%

>4 лет - 7,3% 37%

Результаты статистического анализа

группы Статистический критерий log-rank test (р)

1,2,3 х2=8,9 р=0,0035

1 vs. 2 F=3,2 р=0,0045

1 vs. 3 F=5,12 р<0,001

2 vs. 3 F=2,2 р=0,05

F - критерий Кокса; р - уровень значимости (с поправкой Бонферрони) При проведении однофакторного анализа, с целью выявления достоверных факторов риска для развития РеКоАо, была доказана следующая достоверная связь. Так такие факторы как возраст (<1 мес.), вес (<3 кг) и BSA (<0,3 т2) имели значения отношения шансов (ОШ) 1,03

(1,01-2,02), (р=0,02); 2,08(1,72-2,9) (р<0,0001) и 1,01(1,02-1,82) (р=0,001) соответственно. Отрицательный 2(5Соге) дуги Ао так же был достоверно ассоциирован с возникновением РеКоАо (ОШ= 1,3(1,2-1,7), р=0,001). ОШ для такого фактора как инфузия ПГЕ1 (на дооперационном этапе) составила 1,02(1,01-1,02), р<0,0001.

Достоверная связь развития РеКоАо была доказана для такого фактора риска как «гипоплазия дистальной части дуги аорты» (0111=1,73(1,35-2,21) (р<0.0047)). В то время, как для фактора: «тип КоАо» (предуктальная либо постдуктальная) достоверная связь не была доказана (ОШ 1,21 (0,91-1,61))(р=0,19) и 1,25 (0,83-1,90) (р=0,23) соответственно.(табл.4)

Таблица 4

Факторы риска развития РеКоАо (многофакторный анализ

логистической регрессии).

Фактор (на момент операции) Многофакгорный анализ для РеКоАо

ОШ (95% ДИ) Р

Возраст<1 мес. 1,02(0,01-1,03) 0,2

Вес <3 кг 1,97(1,59-2,45) <0,0001

В8А<0,3 ш2 1,07 (0,85-1,35) 0,57

{-)Ъ дистальной дуги Ао 1,32(0,82-1,15) 0,26

Инфузия ПГЕ1 (до операции) 1,01 (0,97-2,48) 0,34

Гипоплазия дуги Ао 1,31 (1,08-2,75) 0.0047

Однофакторный и многофакторный анализ логистической регрессии доказывает предположения, что даже умеренная гипоплазия дистальной дуги аорты до операции (в нашем исследовании Ъ= от -1,0 до -1,4) является основным предиктором РеКоАо в отдаленном периоде.

Для выявления риска возникновения РеКоАо (в отдаленные сроки) в зависимости от вида анастомоза, выполнен многофакторный регрессионный анализ Кокса.

Самая высокая вероятность повторного вмешательства по поводу РеКоАо с отношением рисков 2,82 ((ДИ 0.82-1,89) р<0,001) выявлена у

пациентов с прямым анастомозом. При "extended" анастомозе ОР составило 1,42((ДИ 1,07-2,23) р=0,045). Наименьшее значение ОР 0,66 ((0,36-2,53) Р=0,36) имелось в группе пациентов с реверсивной пластикой. Такие факторы, как вес<3 кг (на момент первой операции) и гипоплазия дуги Ао не явились значимыми предикторами ре-операции (табл.5).

Таблица 5

Отношение риска вероятности ре-операции.

Вид анастомоза Отношение рисков вероятности РеКоАо

ОР (95% ДИ) Р

"ех1епёе(11,анастомоз 1,42(1,07-2,23) 0,045

прямой анастомоз 2,82(0.82-1,89) <0,001

реверсивная пластика 0,66(0,36-2,53) 0,36

Вес <3 кг (на момент первой операции) 0,68(0,49-2,12) 0,23

Гипоплазия дуги Ао 0,92(1,29-2,25) 0,06

Результаты коррекции коарктации аорты в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки у детей раннего возраста.

Группа младенцев с КоАо в сочетании с ДМЖП составила 50 пациентов (п=50). Для оценки непосредственных результатов лечения, в зависимости от подхода к хирургической коррекции пациенты каждой из групп были разделены на 2 подгруппы (рис.5).

Рис.5. Разделение по группам и подгруппам в зависимости от принципа хирургического лечения.

Интраоперационной летальности не было. Послеоперационная летальность - 12%, все больные погибли на госпитальном этапе (табл.8).

Таблица 6

Результаты хирургического лечения (Ex. Let)

Результат лечения N %

Ранняя послеоперационная летальность (госпитальная) б 12

Выписаны 44 88

Всего 50 100

15 20 25 30 35 40 45 Гослиталымй период {дн.)

Рис.6. Выживаемость в группах в I и II на госпитальном этапе. Летальность в I группе (п=4) (11%) II группе (п=2) (12%)

Анализ выживаемости (Группа I) р*0,06

э Еч. let.

О 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55. Госпитальный период (дн.)

■ Два доступа • Одии доступ

Рис.7. Выживаемость в I группе на госпитальном этапе, в зависимости от хирургического доступа.

100% выживаемость в I группе у пациентов, которым коррекция выполнена из двух раздельных доступов (подгруппа 2). Результат

20

одноэтапной коррекции из срединного доступа (подгруппа 1) - в 4-х(25%) случаях неблагоприятный (рис.7).

1,0 0,9

к 0,8

I

i 07

з

к 0.6

с

5 0,5

I 0,4

|о,з 0,2 0,1

0.0 ••• суживание JIM

° 20 30 40 50 60.. ¿су1гавания

Госпитальный период (дн.)

Рис.8. Выживаемость в подгруппах II в зависимости от тактики лечения на госпитальном этапе.

Во II группе выжили все пациенты, которым первым этапом устранили КоАо из левостороннего доступа (подгруппа 2). Летальный исход в подгруппе 1 «суживание ЛА» в 2-х(25%) случаях (рис.8).

Исходная тяжесть пациентов при поступлении являлась неблагоприятным фоном. Все погибшие пациенты до операции нуждались в инотропной поддержке, 4 из них получали вазапростан, а так же двое поступили в палату реанимации на ИВЛ.

В отдаленном периоде летальных исходов не было. Все выжившие младенцы (п=44) при выписке находились в удовлетворительном состоянии.

При проведении однофакторного анализа с целью выявления достоверных факторов риска летального исхода была доказана следующая достоверная связь. Такие факторы, как возраст (<1 мес.), вес (<3 кг) и BSA (<0,3 т2) имели значения отношения шансов (ОШ) 1,02(1,01-1,42) (р<0,0001), 1,08(1,02-1,81) (р=0,01) и 1,01(1,01-1,72) (р=0,015) соответственно. ОШ для такого фактора как ИВЛ, начатая по жизненным показаниям, составила 2,02(1,12-1,81) (р=0,046). СН III ст. при

Анализ выживаемости (Группа II) р=0,09

О F\. Ii"t

однофакторном анализе так же достоверно ассоциирована с Ex.Letalis (0111=1,03(1,02-2,73); р=0,023).

Ассоциация с летальным исходом достоверно зависела от вида (принципа) хирургического лечения (0111=2,06(1,52-2,3); р<0,0001). Выполнение коррекции с использованием глубокой гипотермии и «циркуляторного ареста», так же достоверно ассоциировано с летальным исходом, (001=1,01 (1,03-1,23) (р=0,025)). Наличие легочной патологии (при поступлении в клинику) было достоверно связано с летальным исходом 0111=2,16(1,30-3,32); р=0.003.

Для таких факторов как «тип КоАо» (предуктальная либо постдуктальная), коррекция в условиях Low Flow перфузии, а так же повторные вмешательства по поводу осложнений и тип ремоделирования ЛЖ - достоверной связи с Ex.Letalis не дали (р>0,05).

При проведении многофакторного анализа логистической регрессии в отношении Ex.Letalis, сохранилась достоверная связь с основными факторами, такими как возраст (<1 мес.), вес (<3 кг) и BSA (<0,3 т2) р<0,05. А так же факторы пневмония и «циркуляторный арест» имели 0111=1,01 (1,05-1,93) р=0,056 и 0111=2,06 (1,03-2,63) р=0,0025 соответственно. Для таких факторов как СН Ш(<1 мес.), и ИВЛ (до операции по жизненным показаниям) имели значения р>0,05 .Такой фактор как «вид хирургического лечения» не показал достоверной ассоциации с риском летального исхода 1,01 (0,82-1,17) р=0,35.(табл. 7)

Таблица 7

Факторы риска Ex.Letalis (многофакторный анализ логистической

регрессии).

Фактор Многофакторный анализ

(на момент операции) (Ex.Letalis)

ОШ (95% ДИ) Р

Возраст<1 мес. 1,05(1,02-2,12) 0.0045

Вес <3 кг 1,01(1,02-1,05) 0.0024

BSA<0,3 m2 1,01(1,01-1,72) 0.015

СН III ст. 1,3(0,92-2,7) 0,53

ИВЛ (до операции) 2,02(0,85-1,56) 0,22

Вид хирургического лечения 1,01(0,82-1,17) 0,35

Циркуляторный арест 1,01(1,05-1,93) 0.05

Пневлюния(до операции) 2,06(1,03-2,63) 0.0025

По данным контрольной ЭХО КГ (на момент выписки) градиент систолического давления на анастомозе в 32 из 44 случаев колебался от 9 до 33 мм рт.ст., в среднем 20,8 ± 17,5 (по Короткову был равен 8,06 ± 9,5 мм рт.ст.). У остальных 12 пациентов максимальный пиковый градиент на аортальном анастомозе по данным ЭХО КГ не превышал 6 мм рт.ст.

Максимальный градиент давления по данным ЭХО КГ составил 33 мм рт.ст. у пациента, которому выполняли одномоментную коррекцию из одного доступа.

У 7 выживших пациентов II группы (суживание ЛА) градиент на манжете ЛА по данным ЭХО КГ находился в пределах от 27 до 75 мм рт.ст., стоит отметить, что признаки СН у этих пациентов были более выражены.

Таким образом, проведенный статистический анализ различных способов лечения сочетания КоАо с ДМЖП показал, что лучшие клинические результаты получены в группе I, где коррекция выполнялась одномоментно из двух доступов.

выводы

1. Показатель Z-score наиболее точно и специфично отражает степень гипоплазии дуги аорты, и позволяет прогнозировать необходимость ее пластики.

2. При наличии дезадаптивного ремоделирования ЛЖ после хирургического лечения КоАо происходит нормализация функционального и геометрического состояния ЛЖ уже в раннем послеоперационном периоде. Наличие ДМЖП не способствует развитию дезадаптивного ремоделирования ЛЖ (до коррекции в 84% случаев сохраняется нормальная геометрия ЛЖ).

3. Непосредственные результаты хирургического лечения изолированной КоАо - 100% положительные, летальность в данной группе пациентов отсутствует. В группе КоАо в сочетании с ДМЖП госпитальная летальность 12%.

4. При изолированной КоАо, как с взрослым, так и предуктальным типом, резекция КоАо с формированием косого расширенного анастомоза под дугу аорты показывает лучшие функциональные результаты в отдаленные сроки (при сроке наблюдения >4-х лет развитие РеКоАо -"extended" анастомоз 7,3%, "прямой" анастомоз 37% случаев).

5. Прогноз лечения КоАо в сочетании с ДМЖП в отношении клинического исхода «госпитальная летальность» более безопасной является одномоментная коррекция из двух доступов (летальных исходов у пациентов данной группы нет).

6. Основной причиной реКоАо является неполное устранение гипоплазии дистальной дуги аорты. Любое отрицательное отклонение Z(score) дуги Ао является показанием для ее пластики с резекцией КоАо. При выраженной гипоплазии проксимальной части дуги Ао оптимальным методом реконструкции дуги является реверсивная пластика лоскутом левой подключичной артерии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения степени гипоплазии и постановки диагноза «гипоплазия дуги Ао» следует считать показатель Z score, так как при сопоставлении различных методик Z(score)<-2 обладает наибольшей чувствительностью 97,0%. Специфичность данной методики расчета гипоплазии составила 90,5%, положительная и отрицательная прогностическая ценность 34,2% и 99,9% соответственно.

2. Сниженная систолическая функция ЛЖ и фиброэластоз его эндокарда не является противопоказанием к хирургическому лечению КоАо, напротив, коррекция в более раннем возрасте приводит к нормализации функционального состояния ЛЖ и уменьшению степени СН уже в раннем послеоперационном периоде.

3. Пациентам с протяженной гипоплазией дуги аорты в сочетании с ДМЖП следует выполнять коррекцию одномоментно из срединного доступа, с осуществлением «low flow» ИК (t 22С, ОСП 30%), для изолированной коронарной и церебральной перфузии.

4. Для удобства реконструкции Ао, в случае протяженной гипоплазии дуги, следует выполнять канюляцию Ао через фиксированный к брахиоцефальному стволу синтетический протез.

5. При выраженной гипоплазии дистальной дуги Ао эффективен метод реверсивной пластики дуги Ао лоскутом левой подключичной артерии. Отдаленные результаты 100% положительные.

6. В случае рестриктивного, гемодинамически незначимого ДМЖП, следует выполнить резекцию КоАо, и рассмотреть вариант малоинвазивного хирургического лечения ДМЖП (трансветрикулярное закрытие VSD окклюдером).

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных в действующем перечне ВАК

¡.Хирургическое лечение коарктации с гипоплазией дистального отдела дуги аорты у пациентов раннего возраста / Горбатых Ю.Н. Горбатых А.В. Иванцов С.М.Синельников Ю.С. Кшановская М.С.//Журнал Патология кровообращения. - 2011 №3 стр. 4-9.

2.Динамика процессов адаптации левого желудочка у больных раннего возраста с коарктацией аорты до и после хирургической коррекции / Прохорова Д.С. Нарциссова, Г.П.Горбатых Ю.Н., Синельников Ю.С. Горбатых А.В.//Журнал Патология кровообращения. - 2012 №1 стр. 1117.

3.Гипоплазия дуги аорты / Ю.С. Синельников, Горбатых А.В., М.С. Кшановская, С.М. Иванцов.// Патология кровообращения и кардиохирургия-№3,2013,стр.68-72.

4.Хирургическое лечение коарктации аорты: всегда ли оправданы ожидания? / Ю.С.Синельников, М.С.Кшановская, А.В.Горбатых, С.М.Иванцов // Сибирский медицинский журнал. — г.Томск, 2014 №48 стр 55-58.

Зарубежные издания

5.Reverse Subclavian Flap Repair and Maintenance of Antegrade Blood Flow within the Left SubclavianArtery in Neonates with Aortic Coarctation and Distal Arch Hypoplasia. Gorbatyh A.V. Sinelnikov Y.S, Ivantsov S.M., Kornilov I.A., Gorbatyh Y.N.// The Heart Surgery Forum a cardiothoracic multimedia journal. Volume 16, Number 1 / February 2013 , P52 - 56.

Патент

Патент № 2011128229/14(041833) Выдан 3.06.2012. Способ хирургической коррекции коарктации аорты у детей раннего возраста. Горбатых А.В. Горбатых Ю.Н. Синельников Ю.С. Кшановская М.С.

Работы, опубликованные в материалах всероссийских и международных конференций и симпозиумов.

6. Неэффективность непрямой истмопластики как метода коррекции коарктации аорты у детей различных возрастных групп / Горбатых Ю.Н. Наберухин Ю.Л. Токарев A.B. Горбатых A.B. // Пятнадцатый всеровсийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 6-9 декабря, 2009 г. стр. 7-7

7. Геометрия левого желудочка у младенцев с коарктацией аорты до и после её коррекции с учётом количества створок аортального клапана / Горбатых Ю.Н. Наберухин Ю.Л. Токарев A.B. горбатых A.B. // Тринадцатая ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН всероссийской конференции молодых ученых.

8. Модифицированная реверсивная пластика лоскутом левой подключичной артерии дистальной части дуги у новорожденных с коарктацией аорты / Синельников Ю.С. Горбатых A.B. Горбатых Ю.Н. Лейкехман A.B. Стрельникова М.С.Чащин О.В. // VII, научные чтения, посвященные памяти академика РАМН E.H. Мешалкина «50лет кардиохирургии в Сибири» 17-19 июня 2011. Новосибирск. Материалы конференции. Стр.34.

9. Хирургическое лечение коарктации с гипоплазией дистального отдела дуги аорты у пациентов раннего возраста / Горбатых A.B. Горбатых Ю.Н. Иванцов С.М. Синельников Ю.С. КшановскаяМ.С. // XVII всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Москва, 27 -ЗОноября 2011г. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Том 12., № 6.

Ю.Оценка результатов хирургического лечения коарктации аорты у детей раннего возраста / Горбатых A.B. Горбатых Ю.Н, Синельников Ю.С., Кшановская М.С., Иванцов С.М., Прохорова Д.С. // XVI всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН.

Москва 25-28 ноября 2012, Москва, Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Том 13, № 6 - с. 253.

11 .Реверсивная пластика лоскутом левой подключичной артерии дистальной части дугиаорты у новорожденных с коарктацией аорты/ Горбатых A.B. Горбатых Ю.Н.Иванцов С.М.Синельников Ю.С. Кшановская М.С.// XVII всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Москва, 27 -ЗОноября 2011г. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Том 12., № 6. Стр. 11.

12.Результаты хирургического лечения коарктации аорты в сочетании с внутрисердечными аномалиями у детей раннего возраста/ Горбатых Ю.Н.Иванцов С.М.Синельников Ю.С. Кшановская М.С.// Вопросы патогенеза типовых патологических процессов. Труды IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, 15 апреля 2012 г. стр 58.

13.Реверсивная пластика лоскутом левой подключичной артерии дистальной части дуги аорты у новорожденных с коарктацией аорты / Горбатых A.B. Горбатых Ю.Н.Иванцов С.М.Синельников Ю.С.Кшановская М.С.Прохорова Д.С. // Вопросы патогенеза типовых патологических процессов. Труды IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, 15 апреля 2012 г. стр. 272-273.

14.Хирургическая коррекция коарктации аорты, всегда ли оправданы ожидания?/ Горбатых Ю.Н.Иванцов С.М.Синельников Ю.С.Кшановская М.С. //XVIII всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. III Международная конференция «История сердечно-сосудистой хирургии» (к 90-летию В.И. Бураковского), 25-28 ноября 2012.

15.Коарктация аорты в сочетании с сердечными аномалиями - проблема выбора / Горбатых A.B. Горбатых Ю.Н. Иванцов С.М.Синельников Ю.С. Кшановская М.С.// XVIII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. III Международная конференция «История сердечнососудистой хирургии» (к 90-летию В.И. Бураковского), 25-28 ноября 2012.

28

16.Surgical treatment of aortic coarctation in infants: the decade experience/ Y. Gorbatykh, Y. Sinelnikov, M. Kshanovskaya, M. Ivantsov, N. Nichay // The journal Cardiovascular surgeryApril 2013 Volume 54 p- 93.

17.Ремоделирование и функциональная адаптация левого желудочка у пациентов раннего возраста с изолированной коарктацией аорты / Горбатых Ю.Н., Прохорова Д.С.,Синельников Ю.С., Кшановская М.С., Ничай Н.Р., Иванцов С.М., Лукьянов А.А.// XIX Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов.24-27 ноября 2013

Соискатель Горбатых А.В.

Список принятых в работе сокращений

АД - артериальное давление

АКТ - ангиокардиография

ВПС - врожденный порок сердца

ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки

ДМПП - дефект межпредсердной перегородки

ДИ - доверительный интервал

КоАо - коарктация аорты

КДО - конечно-диастолический объем

КСО - конечно-систолический объем

JIA - легочная артерия

ЛГ - легочная гипертензия

ЛЖ - левый желудочек

ЛПА - левая подключичная артерия

ЛОСА - левая сонная артерия

МРТ - магнитно-резонансная томография

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

НК - недостаточность кровообращения

ОАП - открытый артериальный проток

ОСП- объемная скорость перфузии

ОТС - относительная толщина стенки

ОШ - отношение шансов

ОР - отношение рисков

ПЦ (отрицательная и положительная) - прогностическая ценность.

ГТПА - правая подключичная артерия.

У О - ударный объем.

ФВ - фракция выброса.

ЭКГ - электрокардиография.

ЭхоКГ - эхокардиография.

ДР - градиент давления

Подписано в печать 27.11.2014 г. Печать цифровая. Бумага офсетная. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1 Тираж 120 экз. Заказ № 242

Отпечатано в типографии «Срочная полиграфия» ИП Малыгин Алексей Михайлович 630090, Новосибирск, пр-т Академика Лаврентьева, 6/1, оф. 104 Тел. (383) 217-4346, 8-913-922-19-07