Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Хирургическое лечение эхинококкоза печени у детей (клинико-экспериментальное исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ им. АКАДЕМИКА В.ВАХИДОВА

УДК 616.995.121-053.2 -084 На правах рукописи

БАЙМУРАДОВ НЕМАТ САДИРДЕНОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ У ДЕТЕЙ (клинико-экспериментальное исследование)

14.00.35 - Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ташкент - 1996

Работа выполнена в Самаркандском Государственном Медицинском институте и Самаркандском Научном Центре детской хирургии (НЦДХ)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Шамсиев А.М.

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук,

профессор Рахимов С.Р.

Доктор медицинских наук, профессор Нишанов Х.Т.

Ведущая организация:

Таджикский Государственный медицинский Университет

1996 г. в/У

С**

Защита состоится

а

час.

на заседании специализированного совета Д.087.51.01 при Научно?. Центре хирургии им. академика В.Вахидова Министерств; здравоохранения Республики Узбекистан по адресу: 700115, г Ташкент, ул. Фархадская, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХ МЗ РУз.

Автореферат разослан

1996 г.

Ученый секретарь специализированного совет, доктор медицинских наук, профессор

А.М.ХАДЖИБАЕВ.

Актуальность проблемы. Эхинококкоз распространен во всем мире, в особенности, в странах с развитым животноводством. Узбекистан относится к числу регионов, эндемичных в отношении эхинококкоза; уровень пораженности здесь составляет о среднем 6-9 человек на 1000 населения, и не имеет тенденции к снижению (Ш.И. Каримов, 1994).

В связи с разработкой новых методов диагностики и хирургической тактики существенно снизились летальность и число осложнений у оперированных детей (А.Т.Пулатоп, 1983, 1994; А.С. Сулайманов и соавт 1989; С.Р.Рахимов и соавт, 1989, 1994; А.М.Шамсиев, 1989, 1995; Х.Т.Нишанов, 1992; О.Э. Кага^лаэ сЧ а1„ 1992; Р. Кагус1ак1Б е1 а1„ 1994; В. С. СокгтаЦя е1 а!., 1995).

Однако, данные международного симпозиума "Хирургия эхинококкоза" (Хива, 1994) показывают, что в различных учреждениях летальность при оперативном лечении колеблется от 2 до 7%, послеоперационный рецидив эхинококкоза составляет 5-12, а формирование и нагноение остаточной полости после эхинококк-эктомии - 7-20%. Развитие осложнения и виде непаразитарных кист печени с нагноением содержимого связано с недостаточностью и несовершенством существующих методов по обработке и ликвидации остаточных полостей в период операции.

Совершенствование хирургических методов лечения эхинококкоза печени - актуальная проблема. Ее решению должна способствовать разработка модели эхинококкоза, позволяющая 15 экспериментальных условиях выполнять различные варианты ликвидации остаточных полостей после эхинококкэктомии с последующим морфологическим исследованием. И только после этого новы« методы хирур!ического лечении эхинококкоза, и частости, ликвидация остаточных полостей, мо1уг быть апробированы в клинических1 условиях с учетом локализации, размеров, числа эхинококковых кист, возраста больных, наличия осложнений с регистрацией ближайших и отдаленных результатов лечения. Все вышесказанное пос\ужило основанием для выполнения настоящей работы

Цель исследования. Повышение эффективности хирургического лечения эхинококкоза печени у детой путем разработки нового способа ликвидации остаточной полости.

Задачи исследования:

1. Оценить возможность выполнения хирургических ПЮСОООН лечения эхинококкоза пе.чени у <жец. зараженных эхинококком в искусственных (экспериментальных) и естественных условиях.

2. li эксперименте lui онцчХ. больных эхинококковом, pa:>; оогап. новый ( пособ ликвидации ос! счьчноп полости nocv> :>х11 ;• КОККГЖТОМИИ ИС'К'ПИ.

3. Quoi П1 ГЬ МОрфоЛОГИЧСЧ KM Mil МОЮДаМП эффеКТИВНОСТЬ Jailt пения остаточной молопи элементами паренхимы потопи uo< выполнения операции no разработанному клиникой методу.

4. Выполнить ЭХ 11H OKOK К Э KTOM И H ) ПОТОНИ у боль! 11,IX ДеТОЙ разработанному методу i учетом нозра< ia, характера поражен! размера и локи\изации кисп.1. наличия осложнений и (остоят

6<)ЛЫ 11.1 х.

.*>. Оценить динамику клинических и других показателей раннем послеоперационном периоде у детой, онорирона.чш общепринятым и разработанным ь клинике методами.

6. Оценить эффективность разработанного в клинике мето, хирургического лечения эхинококков печени на основан! изучения отдаленных результатом.

Научная новизна работы. Впервые на овнах, болы; i эхинококкозом, разработан ноьый способ ликвидации осгаточш полостей после эхинококкэктомии печени путем резекции кра< полости и вворачивания их внутрь. Морфологическими метода> буЛо доказано, ее заполнение элементами паренхемы печен включая (фиброзную ткань с заключен.шми в ней кровеносны> капиллярами, желчными проточками и гепатоцитами, источника> которых были резецированные и ввернутые внутрь края полос печени. Экспериментально обоснованным методом выполне! эхинококкэктомия печени у больных детей с учетом возраст характера поражения, размера и локализации кисты, налич1 осложнений и состояния больных. Впервые дана сравнительна оценка динамики клинических и параклинических показателей раннем послеоперационном периоде у детей, оперировант общепринятым и разработанным в клинике методами. На основан! изучения отдаленных результатов доказана высокая эффективное разработанного в клинике метода хирургического лечеш эхинококкоза печени.

Практическая значимость работы. Разработанный новый ме л хирургического лечения\ эхинококкоза печени у детей позволя улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения является надежным способом профилактики образован! непаразитарных кист.

Оптимальной экспериментальной моделью для разработ) хирургических методов лечения эхинококкоза являются овц

араженные эхинококком в природных условиях, поскольку у них озникает достаточно крупные эхинококковые кисты, дающие юзможность динамического морфологического контроля за аполнением остаточных полостей.

Диспансеризация детей, оперированных по поводу »хинококкоза, с комплексным обследованием (с использованием /ЗИ) не реже одного раза в год позволяет своевременно выявить эецидив болезни, судить о состоянии остаточной полости после эхинококкэктомии, о степени регенерации печеночной ткани и зыбрать адекватное хирургическое лечение.

Основные положения, выносимые на защиту:

- на овцах, зараженных эхинококкозом в природных условиях, проведено хирургическое лечение и оценены способы ликвидации остаточных полостей после эхинококкэктомии печени;

морфологическими методами доказана эффективность заполнения остаточных полостей элементами паренхемы печени, включая фиброзную ткань с заключенными в ней кровеносными капиллярами, желчными проточками и гепатоцитами, источниками которых были резецированные и ввернутые внутрь краев полости печени;

- на основании изучения ближайших и отдаленных результатов обоснована клиническая эффективность эхинококкэктомии печени у детей по разработанному методу с учетом возраста и состояния больных, характера поражения, размера и локализации кисты, наличия осложнений.

Внедрение результатов работы в практику.

Разработанная схема диагностики и новый метод хирургического лечения эхинококкоза печени у детей внедрены з практику отделения плановой хирургии Самаркандского Научного Центра детской хирургии и включены в учебную программу кафедры детской хирургии № 2 СамМИ для студентов VI курса.

Апробация работы и публикации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на 6-ом Европейском мультиколлоквиуме по паразитологии (Нидерланды, 1992), на международном симпозиуме "Хирургия эхинококкоза" (Ургенч, 1994), на научной конференции посвященной 600-летию М.Улугбека (Самарканд, 1994), на научно-практической конференции, посвященной 10-летию Самаркандского Научного Центра детской хирургии (Самарканд, 1995), на заседании кафедры детской хирургии №2 СамМИ (Самарканд, 1996), ;п чежкафодральной научной конференции Ташкентскою педиатрического медицинского институга (Ташкент, 1996),

межотделенческой научной конференции Научного Центра хирургии им. акад. В.В.Вахидова МЗ РУз (Ташкент, 1996).

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, получен патент на изобретение № 3322 "Способ хирургического лечения эхинококкоза печени у детей" 15.12.95 г.

Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 101 страницах машинописного текста; состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 171 отечественный и зарубежный источник. Иллюстрации: 18 таблиц и 21 рисунков.

Работа выполнена в Самаркандском Научном Центре детской хирургии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа носит клинико-экспериментальный характер. Клиническая часть работы основана на анализе результатов лечения 86 детей в возрасте от 1 г. 8 мес. до 15 лет с эхинококкозом печени, наблюдавшихся в Самаркандском Научном Центре детской хирургии (директор - проф. А.М.Шамсиеи) в 1986-1995 гг.

Из 86 детей с эхинококкозом печени одиночные кисты выявлены у 47 (55 %), множественные - у 39 (45 %) (табл. 1).

Таблица 1

Характер поражения эхинококкоза печени у детей

Характер поражения Возраст больных, год Всего

1 г. В мес.-7 лет 8-10 лет 11-15 лет

Одиночные 9 (10,5 %) 14 (16,3 %) 24 (27,9 %) 47 (54,7 %)

Множественные 15 (17,4 %) 8 (9,3 %) 16 (18,6 %) 39 (45,3 %)

Итого: 24 (27,9 %) 22 (25,6 %) 40 (46,5 %) 86 (100 %)

Обращает на себя внимание, что эхинококкоз печени встречается чаще в возрасте 11-15 лет. В. 57 % случаях болели мальчики и в 43% - девочки. Сельских жителей было 68 (79 %), городских 18 (21%), что связано, видимо, с большим контактом сельских детей с домашними животными. Из 86 детей с эхинококкозом печени у 30 (34,9%) были сочетанные формы болезни: печень и легкие - 22, печень и селезенка - 4, печень и почки - 2, печень и другие органы брюшной полости - 1, печень, легкие и селезенка - 1. Из 86 детей у 65 (76%) не отмечено осложнений, а у 21 (24%) были осложнения в виде нагноения или разрывов.

В зависимости от объема и размера эхинококковых кист больные распределялись на 4 группы: мелкие кисты - объем до 10 мл или диаметр полости до 3 см, малые - объем 10-100 мл или диаметр 36 см, средние - 100-250 мл или диаметр 6-9 см, большие к гигантские - 300 -1500 мл и более или диаметр 10-20 см. У 86 детей обнаружено в общей сложности 237 эхинококковых кист. Из них мелкие кисты 70 (30%), малые - 81 (34%), средние 41 (17%), большие и гигантские - 45 (19%). Чаще эхинококковые кисты локализовались в правой доле печени (77%), реже в левой доле (6%). Одновременное поражение обеих долей печени было у 15 (17%) больных.

Отдаленные результаты оперативного лечения эхинококкоза печени прослежены у 72 (84%) из 86 детей в сроки от 1 года до 10 лет после выписки из стационара.

Для разработки нового способа ликвидации остаточной полости после эхинококкэктомии и морфологической оценки возникла необходимость в создании экспериментальной модели эхинококкоза у животных.

Наш выбор остановился на овцах, как естественной модели эхинококкоза. Для получения культуры яиц эхинококков было использовано 4 беспородные собаки 8-12-месячного возраста. Для исключения их спонтанного заражения цестодами и другими гельминтами собаки были дважды продегельминтизированы бромистоводородным ареколином (по методу М.Аминджанова и др. 1984). Материалом для их заражения служили протосколексы эхинококкового пузыря из печени больных овец. Жизнеспособность протосколексов определяли по их окрашиванию в 0,001 %-ном растворе генцианвиолета (Ю.Ю.Патуне, 1958). Живые

протосколексы оставались неокрашенными, а мертвые окрасились в синий цвет. Подсчет количества протосколексов проводился по методу С.Н.Боева и др. (1964). Каждой собаке давали по 40-50 экземпляров жизнеспособных протосколексов с мясным фаршем.

Подопытных ягнят заражали онкосферами эхинококков от собак-доноров, убитых после обнаружения в их фекалиях члеников паразита. Каждому животному вместе с небольшим количеством воды давали по 10 000 экземпляров онкосфер паразита.

В эксперименте использовано 25 ягнят и овец в возрасте от 3-х месяцев до 5 лет, массой 12-36 кг.

В первом опыте 6 ягнятам пероралг.но вводили до 10 тыс. яии эхинококка, полученных от больных подопытных собак. Через 21 мое. всем животным проводили ультразвуковое исследование внутренних органов, их забивали и изучали наличие эхинококковых кисг печени

Во втором опии1 0 ягнятам внутримышечно вводили по 1,0 мл эхинококковой вакцины (серия 1), изготовленной в Узбекском научно-исследовательском ветеринарном институте (УзНИВИ), для получения сенсибилизации. Через месяц этих ягнят перорально Заражали по 10 тыс. яиц эхинококка. Овцы забивались также через 21 месяцев после ультразвукового исследования внутренних органов.

Первый и второй варианты выполнялись в УзНИВИ совместно с член-корр. Академии сельскохозяйственных наук РУз, проф. М.Л.Аминджановым, старшим научным сотрудником, кандидатами ветеринарных наук Б.Н.Хакимовым, Ф.И.Ибрагимовым и аспирантом Т.К.Газнакулоным.

В третьем опыте в природных условиях из 1200 овец отобрали 96 ослабленных баранов и провели им ультразвуковое исследование органов брюшной полости на аппарате "А1оса-500". У 13 овец выявлен эхинококкоз печени, достаточно крупными кистами, чтобы выполнить новый вариант операции, направленный на ликвидацию остаточных полостей в печени. Этим овцам в клинике произведена эхинококкэктомия печени по разработанной нами методике. Оперированные овцы находились в обычных для экспериментальных животных условиях. Наблюдение над оперированными животными проводили в динамике. Овцы забивались каждый месяц (по 2-3 животных) в течение 5 месяцев. Печень исследовали макроскопически и забирали биогггаты для морфологического исследования из оперированного участка.

Для морфологических исследований кусочки печени фиксировали в 12 %-ном нейтральном формалине, жидкости Боуэна и после стандартной гистологической проводки заливали в парафин. Для изучения морфологии серийные срезы окрашивали гематоксилином и эозином. Окрашенные микропрепараты изучали под световым микроскопом МБИ-6.

Морфологические исследования выполнялись совместно с д.м.н., проф. Т.Д.Дехкановым (завкафедрой гистологии, цитологии и эмбриологии СамМИ) и ассистентом той же кафедры Ф.С.Ориповым.

Все больные были подвергнуты клиническому, биохимическому, инструментальному и морфологическому исследованиям на различных этапах хирургического лечения. Большое значение в клинической диагностике мы придаем правильному и подробно собранному анамнезу. При этом обращали внимание на особенности возникновения и течения болезни, условия быта, контакт с животными, характер питания, аллергические реакции организма и экологическое состояние места проживания больных.

Лабораторные исследования крови и мочи проводились методами, описанными в руководстве АКоста (1975).

Биохимические показатели крови (остаточный азот, мочевина, креатинин, общий белок, общий билирубин, АлАТ, АсАТ, тимоловая проба) исследовали на анализаторе ФП-902 "ЬаЬ.чуяи^гш" (Финляндия), согласно Методическим указаниям по применению унифицированных клинических лабораторных методов исследований (1983).

Реакцию непрямой гемагглютинации на эхинококкоз проводили по инструкции МЗ СССР от 20.05.81 с диагностикумом, приготовленным на формалинизированных эритроцитах барана.

Рентгенологические исследования больных при сочетанном эхи-нококкозе проводили на рентген-диагностическом аппарате ЕОИ 750В (Венгрия), ультразвуковое исследование паренхиматозных органов на аппарате "А1оса-500" в масштабе реального времени линейным датчиком 3,5 мГц в стандартных точках отведения.

Полученные данные статистически обрабатаны методом вариационной статистики с использованием критериев Стъюдента-Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Экспериментальная часть. В.. первом опыте визуально у всех животных были обнаружены множественные (2-4) мелкие эхинококковые кисты печени, а у трех животных - сочетание с аналогичными кистами легких. Кроме того, I! печени трех овец выявлены по два петрификата. Наименьший размер кисты составлял 0,5x0,1, а наибольший - 4,0x5,0 см (только в одном случае).

Ва .втором опыте мы предполагали возможность получения более крупных кист на фоне предварительной сенсибилизации. У всех овец, получавших вакцину против эхинококка, было обнаружено множество еще более мелких кист и петрификатов в печени и легком: наименьший размер кисты - 0,2x0,2, а наибольший - 0,5x0,5 см.

Результаты первого и второго опытов не дали ожидаемого результата, так как при исскуственном заражении овец эхинококковые кисты в печени были множественные и мелких размеров, что заставило нас прибегнуть к третьему опыту. Наиболее адекватной моделью эхинококкоза у животных, пригодной для оперативной ликвидации остаточных полостей в печени, являются овцы, зараженные в естественных условиях. Для их выявления необходимо двухэтапноо исследование. 11а первом, скриниирутощем

этапе, выявляются ослабленные и подозрительные на эхинококкоз животные с низкой массой; на втором этапе у них исследуют печень ультразвуковым методом и отбирают овец с нужным размером и локализацией кист. Используя указанный подход, мы нашли 13 овец с эхинококковыми кистами разных размеров в печени (3,5x6 до 11x12 см), позволяющих в экспериментальных условиях выполнять различные варианты ликвидации остаточных полостей после эхинококкэктомии с последующим морфологическим исследованием. Им была проведена эхинококкэктомия печени с ликвидацией остаточной полости по предложенному нами способу (рис.), состоящему из трех этапов: 1) краевая резекция остаточной полости печени толщиной до 3 мм; 2) проведение вворачивающих швов; 3) вворачивание в остаточную полость резецированных краев печени. По показаниям, ложе кисты (для аспирации содержимого) дренируются полихлорвиниловой трубкой с боковыми отверстиями и выводятся через отдельный разрез наружу. На данный способ нами получен патент на изобретение № 3322, выданный Государственным патентным ведомством Республики Узбекистан, 15.12.95 г.

После операции животные содержались в обычных условиях. Через каждый месяц забивали по 2-3 овцы для исследования микропрепаратов печени.

Важно подчеркнуть, что использование природной модели овечьего эхинококкоза позволило провести морфологическое исследование остаточных полостей в 5-месячной динамике.

На гистологических препаратах печени было обнаружено, что через 30 суток после выполнения предложенной нами методики ликвидации остаточной полости эхинококка фиброзная капсула сохраняется. Толщина ее составляет от 600 до 1000 мкм. Основу фиброзной капсулы составляют грубые пучки коллагеновых волокон, которые имеют слоистое строение.

Внутренняя поверхность фиброзной капсулы отделена от них тонким слоем демаркационного вала, представленного нейтрофильными лейкоцитами. Окружающая фиброзную капсулу печоночная ткань имеет несколько изменную структуру. Нарушается балочное строение печеночной паренхемы. Просветы синусоидных капилляров расширены. Сами гепатоциты уменьшены в размерах. Отмечается фиброз стромы за счет разрастания соединительной ткани.

В полости капсулы располагаются элементы тканевого детрита, также имеющие слоистое строение. Из ввернутых в полость капсулы участков печени наблюдается прорастание фиброзной ткани. Основу

Рис. Основные этапы операции ликвидации эхинококковой полости печени по предложенному способу.

Этапы операции Вид сбоку Вид сверху

а

/б

[. Краевая резекция остаточной полости ючени толщиной до 3 мм О —

2. Проведение вворачивающих швов «3

3. Вворачивание в остаточную полость резицированных краев печени О

а) резицированный край полости с печеночной ткапыо толщиной до 3 мм;

б) фиброзная капсула

се составляют тонкие пучки коллагеновых волокон, фибробласты, мелкие кровеносные сосуды. У края располагаются группы гепатоцитов.

Через 60 суток после начала эксперимента толщина фиброзной капсулы несколько уменьшается и составляет от 400 до 700 мкм. Она по прежнему состоит из слоистой грубоволокнистой соединительной ткани. Прэилежащая к фиброзной капсуле ткань печени по-прежнему имеет измененную структуру: нарушено балочное строение, гепатоциты уменьшены размерах, отмечается фиброзирование стромы.

В полости капсулы отмечается увеличение содержание фиброзной ткани, источником которой являются ввернутые края печени. В толще фиброзной ткани имеется большое количество кровеносных сосудов, единичные желчные канальцы и небольшие по площади группы гепатоцитов.

На 90 сутки с момента начала эксперимента фиброзная капсула сохраняется. Основу ее составляют пучки коллагеновых волокон, толщина капсулы составляет 300-500 мкм. Печоночная ткань вблизи капсулы по-прежнему с измененной архитектоникой, что проявляется нарушением балочного строения и фиброзом стромы.

К данному сроку наблюдения остаточная полость существенно уменьшается в размерах. В просвете ее содержится фиброзная ткань с заключенными в ней кровеносными сосудами, фибробластами и группами гепатоцитов.

Через 120-150 суток после начала эксперимента на месте остаточной полости формируется грубоволокнистый рубец толщиной 1-5 мм, состоящий из фиброзной ткани, с заключенными в ней кровеносными капиллярами, желчными проточками и группами гепатоцитов.

Клиническая часть. Материалом для клинических исследований служили 86 детей, больных эхинококкозом, в возрасте от 1 года 8 мес. до 15 лет. Среди больных с одиночными кистами было 47 (55%) и множественными - 39 (45%).

Из 47 детей с одиночным эхинококкозом у 32(68%) были выявлены изолированные кисты в печени. Одиночные сочетанные формы обнаружены у 15 (32%) детей: печени и легких - у 13, печени и селезенки - у 1, печени и почек - у 1. Чаще всего встречались эхинококковые кисты малых и средних размеров - у 27 (57%); большие и гигантские размеры - у 20 (43 %). У 8 (17 %) детей были отмечены различные осложнения: разрыв кисты, нагноения, нагноение с прорывом в брюшную стенку. Из 39 больных с множественным эхинококкозом у 15 (38,5 %) были сочетанные формы болезни: печень и легкие - 9, печень и селезенка - 3, печень и

ю

почка - 1, печень, легкие и селезенка - 1, печень и другие органы брюшной полости - 1. Среди обследованных у 13 были отмечены осложнения в виде разрыва кист и нагноения. Из клинических проявлений часто отмечались слабость - 62 % и боли в правом подреберье, животе, поясничной области - 55 % детей (табл.2).

Таблица 2

Основные клинические проявления эхинококкоза печени по

частотному признаку (п = 86)

Клинические признаки одиночный эхинококкоз' множественный эхинококкоз"

частота % частота %

1 Общая слабость 29 61,7 23 59

2 Боли в правом подребе-

рье, живота и поясничной 26 55,3 21 53,8

области

3 Опухолевидное образование в правом подреберье,

эпигастральной области и 13 27,6 15 38,5

живота

4 Плохой аппетит 8 17,0 3 7,7

5 Тяжесть в правом

подреберье 5 10,5 2 5,1

6 Повышение температуры

тела 7 14,9 7 18

7 Увеличение живота 4 8,5 3 7,7

8 Головные боли 2 4,2 2 5,1

9 Желтушность кожных покровов 1 2,1

10 Рвота — — 3 7,7

* п = 47 ** п = 39

Точная локализация эхинококковых кист устанавливалась с помощью УЗИ, что позволяло избрать оптимальный операционный доступ. В основном прменялись, широкий правый подреберный (70% слуев) и срединный (17% случаев) доступы. Косопоперечный доступ в 8-9 межреберье использовали при локализации кист в задних и верхних отделах печени (7% случаев). Хирургическое вмешательство является единственным способом лечения эхинококкоза печени у детей (табл 3).

Из 86 больных 42 - оперированы традиционными способами: ка-питонаж по Дельбе - 3, тампонирование остаточной полости

п

сальником - 4, дренирование остаточной полости тампоном с мазью Вишневского - 4, ушивание мелких остаточных полостей узловыми кетгутовыми швами - 6, метод инвагинации в остаточную полость краев и свободных участков фиброзной капсулы вворачивающими швами снаружи внутрь - 30. У 5 ти больных с множественным эхинококкозом печени одновременно применяли ушивание мелких полостей и метод инвагинации фиброзной капсулы. Разработанным нами методом было прооперировано 44 ребенка (51 % от общего числа больных с эхинококкозом печени).

Таблица 3

Способы ликвидации остаточных полостей в печени

количество больных

Виды операции с одиночными кистами с множественными кистами Всего

1. Капитонаж по Дельбе 3 ... 3

2. Тампонирование остаточ-

ной полости сальником 2 2(6) 4

З.Дренирование остаточной

полости тампоном с мазью 2 2 (4) 4

Вишневского

4. Ушивание мелких оста-

точных полостей узловыми — 6' (70) 6

кетгутовыми швами

5. Метод инвагинации фиб-

розной капсулы 19 11- (31) 30

6. По разработаному методу 21 23 (79) 44

Итого: 47 39" (190)" но-

Примечание.

' У 5-ти больных одновремено применяли ушивание мелких полостей и метод инвагинации фиброзной капсулы.

" В скобке указано количество эхинококковых кист.

Таким образом, нами было прооперировано 237 кист у 86 детей с эхинококкозом печени: 137 кист у 42 больных (49%) традиционными методами ликвидации остаточных полостей и 100 кист у 44 больных (51 %) - предложенным методом.

Установлено преимущество нового подхода перед общепринятыми, что проявилось, в частности, в повышении эффективности лечения в раннем послеоперационном периоде (табл 4).

Таблица 4

Эффективность общепринятых и предложенного методов ликвидации остаточных полостей печени после эхинококкэктомии

Критерии эфс))ектив1 юсти лечения Одиночный эхинококкоз Множественный эхинококкоз

Общеыри пятые методы п = 26 Предложенный метод п = 21 Раз-шща Общепри пятые методы п=16 Предложенный метод п = 23 Разница

Продолжительность лихорадочного периода (дп) 5,3 ± 0,7 3,6 ± 0,4 Р<0,05 1,7 6,8 ± 0,85 4,3 ± 0,6 Р<0,05 2,5

Длительность дренирования полости (дн) 13,3+1,2 10,3±0,6 Р<0,05 3 Ю,4±1,1 7,6±0,7 Р<0,05 2,8

Сроки пребывания больных на койке после операции (дн) 21,2±0,97 17,2+0,7 Р<0,05 4 18,3+1,4 15,0±0,9 Р<0,05 3,3

Эффективность проведенного оперативного лечения больных одиночным эхинококкозом видна из следующих показателей: продолжительность лихорадочного периода после операции предложенным и общепринятыми способом составила 3,6±0,4 и 5,3±0,7 дня соответственно; длительность дренирования полости микроирригатором 10,3± 0,6 и 13,3+1,2 дня; сроки пребывания больных на койке после операции - 17,2±0,7 и 21,2±0,97 дня; указанные различия достоверные (Р<0,05). Л непосредственные результаты после эхинококкэктомии множественных кист с ликвидацией остаточных полостей в печени традиционными и предложенным методами оценены по продолжительности лихорадочного периода - 6,8±0,85 и 4,3±0,6 дня, соответственно; длительности дренирования полости микроирригатором - 10,4+1,1 и 7,6+0,7 дня; срокам пребывания больных на койке после операции - 18,3±1,4 и 15,0±0,9 дня. Характер послеоперационных осложнений их частота при эхинококкозе печени у детей зависели от метода лечения. Наши данные свидетельствуют, что частота послеоперационных осложнений (нагноение остаточной полости, желчно-гнойные свищи и др.) наиболее высока после традиционных методов эхинококкэктомии и составляет 31%. В то же время из 44 больных оперированных по предложенной методике,

гнойные осложнения развились у троих детей (6,8%): у двух - кисты были нагноившимися, а у одного - была киста гигантских размеров с желчным свищом.

Изучение отдаленных результатов оперативного лечения эхинококкоза является наиболее объективной оценкой эффективности и правильности применявшихся методов лечения и позволяет выработать рациональную хирургическую тактику, а также наметить пути профилактики формирования остаточных полостей в печени.

Отдаленные результаты оперативного лечения эхинококкоза печени прослежены у 72 (84%) из 86 детей в сроки от 1 года до 10 лет после выписки из стационара, (табл 5), путем повторной госпитализации (19) детей и амбулаторно-клинического наблюдения (53) ребенка. Всем больным наряду с общеклиническими исследованиями выполняли УЗИ и обзорную рентгенографию грудной клетки для выявления остаточных полостей или возможного рецидива заболевания. Рецидив болезни возник в 7 (9,7%) случаях.

Таблица 5

Изучение отдаленных результатов оперативного лечения эхинококкоза печени в зависимости от вида, сроков наблюдения и частоты рецидивов

Вид эхинококкоза Число оперированных больных в клинике Сроки наблюдения (год) и число обследованных Всего количество обсле дованных Число рециди вов

1 -2года 3-5лет 6-Шлет

Одиночный 47 17 15 8 40(85%) 0

Множественный 39 19 10 3 32(82%) 7(22%)

Итого 86 36 25 11 72(84%) 7(9,7%)

Примечание. В скобках указан процент от общего числа детей, больных данным видом эхинококкоза.

Обращает на себя внимание тот факт, что после обследования одиночных зхинококкозов печени из 40 наблюдений рецидив не обнаружен ни в одном случае, в то же время из 32 детей с множественным эхинококкозом рецидив болезни выявлен у 7 (22,0%), причем у 6 из них была множественно-сочетанная форма болезни (50% от 12 обследованных детей с данной формой болезни). Ретроспективный анализ историй болезни этих детей показал, что возникновение рецидивов не было связано с видами оперативного лечения эхинококкоза. На наш взгляд при операции больных со

множественным эхинококкозом ммуг оставаться незамеченными очень мелкие кисты, которые, через определенное время, активизируются и растут после удаления крупных кист.

В группу с хорошими результатами лечения включены дети, которые не предъявляли жалоб, нормально развивались физически, не имели патологических лабораторных и клинико-рентгенологичес-ких симптомов, с отсутствием отклоненией во внутренних органах при УЗИ: 26 (76%) и 35 (92%) больных соответственно, при лечении общепринятым и предложенным способом (табл 6).

Удовлетворительные результаты лечения оценивались при жалобах на периодические боли в животе, в правом подреберье, признаки дискинезии желчного пузыря, утомляемость, плохой аппетит, частые простуды, периодический кашель (при сочетанных формах); без отклонений во внутренних органах при ретгенологическом и ультразвуковом исследовании: 5 (15%) больных, оперированных общепринятыми способами и 3 (8%) - разработанным методом.

Неудовлетворительные результаты (при возникновении непаразитарной кисты, отставании в физическом развитии, патологических изменениях в анализах крови, мочи, функциональных показателях и пр.) отмечены у 3 (9 %) больных с общепринятым лечением и не выявлены после применения предложенного метода.

Таблица 6

Оценка отдаленных результатов оперативного лечения эхинококкоза

печени в зависимости от способов ликвидацииостаточных полостей

Способ ликвидации остаточных

Оценка результатов полостей

лечения общепринятый предложенный

абс. % абс. %

Хорошие 26 76 35 92

Удовлетворительные 5 15 3 8

Неудовлетворительные 3 9 0 0

Всего: 34 100 38 100

Примечание. Частота рецидивов не включена в разработку, т.к. они не зависели от способа хирургического лечения.

Таким образом, предложенный нами и экспериментально обоснованный способ ликвидации остаточных полостей после эхинококкэктомии путем вворачивания резецированных краев фиброзной капсулы с паренхимой печени внутрь раны имеет, преимущество перед известными методами, обеспечивая более благоприятное течение раннего послеоперационного периода и

получение хороших результатов в 92% случаев, при отсутствии осложнений в силу своей физиологичности. При использовании предложенного способа остаточная полость заполняется элементами паренхемы печени, включая фиброзную ткань с заключенными в ней кровеносными капиллярами, желчными проточками и гепатоцитами, которые образуются из резецированных и ввернутых В1гутрь края полости печени, что подтверждено нашими морфологическими исследованиями.

ВЫВОДЫ

1. При искусственном перероральном заражении овец эхинококком с предварительной сенсибилизацией или без нее, в их печени образуются множественные мелкие кисты, непригодные в качестве модели для оперативного лечения.

2. Удобной моделью для разработки хирургических методов лечения эхинококкоза печени являются зараженные в естественных условиях овцы, у которых ультразвуковым исследованием регистрируются кисты малого, среднего и больших размеров.

3. В эксперименте на овцах, зараженных в естественных условиях эхинококкозом печени, разработан новый метод хирургической ликвидации остаточных полостей после эхинококэктомии путем резецирования краев фиброзной капсулы вместе с парепхимой печени и вворачиванием краев раны внутрь полости.

4. Изучение динамики морфологии остаточной полости после эхинококэкктомии, ликвидированной разработанным методом, показало ее заполнение элементами паренхемы печени, включая фиброзную ткань с заключенными в ней кровеносными капиллярами, желчными проточками и гепатоцитами, источником которых были резецированные и ввернутые внутрь края полости печени.

5. Апробация предложенного метода в клинических условиях показала его применимость при одиночных, множественных, сочстанных, осложненных, малых, средних, больших и гигантских эхинококковых кистах печени различной локализации, включая поддиафрагмальную поверхность печени.

0. В раннем послеоперационном периоде отмечены преимущества разработанного метода по сравнению с общепринятыми: достоверное сокращение продолжительности лихорадочного периода, длительности дренирования полости и сроков пребывания больных на койке после операции.

7. Предложенный в клинике метод ликвидации остаточных полостей путем вворачивания резецированных краев фиброзной

капсулы с паренхимой печени внугрь раны обеспечивал хорошие отдаленные результаты в 92 % случаев, в силу своей физиологичности.

8. Рецидивы болезни возникают в 22 % случаев при множественных формах эхинококкоза печени и не зависят от хирургического способа ликвидации остаточной полости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанный способ ликвидации остаточных полостей путем вворачивания резецированных краев фиброзной капсулы с паренхимой печени внугрь раны можно с успехом применят!» для хирургического лечения эхинококкоза у детей всех возрастных групп с разной локализацией кист, включая диафрагмальную и заднюю поверхность печени при малых, средних, больших и гигантских кистах, с осложнениями и без них.

2. Высокая клиническая эффективность метода позволяет в ближайшем послеоперационном периоде сократить сроки лихорадки, дренирования полости и пребывания больных в стационаре, а в отдаленном периоде - предупреждает образование непаразитарных кист по сравнению с общепринятыми методами ликвидации остаточной полости.

3. При разработке новых методов оперативного вмешательства при эхинококкозе рекомендуется использование овец, заболевших эхинококкозом в природных условиях. Преимуществом такого подхода является возможность динамического, морфологического контроля за заполнением остаточных полостей.

4. С целью своевременного выявления рецидивов и осложнений оперативного лечения эхинококкоза рекомендуется длительное диспансерное наблюдение больных после выписки из стационара.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИИ

1. К ранней диагностике эхинококкоза у детей//Научные труды Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова/ Москва, 1992/.-Москва, 1992.-е. 145-146.(в соавт. Шамсиев АМ„ Мелиева М.С.).

2. Ошибки при диагностике и лечении эхинококкоза у детей//Научные труды Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова и ученых Узбекистана/Москва, 1993/.-Москва, 1993.-с.118-119.(в соавт. Шамсиев А.М., Кобилов Э.Э.)

3. Отдаленные результаты хирургического лечения эхинококкоза у детей. //Научные труды Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова и ученых Узбекистана/ Москва, 1993/.-Москва, 1993.-е. 119-120.(в соавт. Шамсиев А.М., Мелиева М.С.)

4. Лечение детей с гигантскими эхинококковыми кистами. //Научные труды Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова и ученых Узбекистана/ Москва, 1993/.-Москва, 1993.-с.120-121.(в соавт. Шамсиев А.М., Мелиева М.С.)

5. New approalv to immunodiagnostics of echinococcosis. //Surgery of echinococcosis., International Symposium, Uzbekistan, Khiva (Urgench), 1994. 5-6 May. P. 4-5. (et.al. Garib F.U., Shamsiev A.M.)

6. Chemotherapy of human and animal echinococcosis //Netherlands, Vlth European multicolloguium of parasitology, 1992, 7-11 September. P.282. (et.al. Abubakirov F.F., Askarov K.A).

7. The Bacteriological investigation of the plural echinococcus and desease diagnosics. //Netherlands,Vlth European multicolloguium of parasitology, 1992, 7-11 September.P.270. (et.al.Ahtamov M.A., Sadikov V.M).

8. Antibiotig sensitivity of microflora jsolated from echinococci of operated patients.//Netherlands,Vlth European multicolloguium of parasitology, 1992, 7-11 September.P.282.

9. Clant echinococcus larvae in post-operated patients.//Netherlands, Vlth European multicolloguium of parasitology, 1992, 7-11 September.P.270. (et.al. Shamsiev A.M., Abubakirov F.F).

'0. The role of dogs in the epidemology of urban echinococcosis. //Netherlands, Vlth European multicolloguium of parasitology, 1992, 7-11 September.P.274. (et.al. Sadikov V.M., Abubakirov F.F).

И. Отдаленные результаты хирургического лечения эхинококкоза у детей. //Проблемы детской хирургии. Науч. прак. конференц., ггосвяшенная 10-летию Самаркандского Научного Центра детской хирургии. /Самарканд, 1995/. - Самарканд, - 1995. - с.89. (в соавт. Шамсиев AM.)

12. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения эхинококкоза печени у детей. //Проблемы детской хирургии. Науч.прак. конференц., посвященная 10-летию Самаркандского Научного Центра детской хирургии. /Самарканд, 1995/. - Самарканд, - 1995. - с. 90-91. (в соавт. Шамсиев А.М.).

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Способ хирургического лечения эхинококкоза печени у детей (патент на изобретение N'a 3322, выданный Государственным патентным ведомством РУз. 15.12.95 г.)

БОЛЛЛАРДЛ ЖИГАР ЭХИНОКОККОЗИНИ ХИРУРГИК ЙУЛ БИЛАН ДАВОЛАШ (клиник-экспериментал тадкицот) Н.С.Баймурадов

Дастлаб сенсибилизация к,илипиб ёки сенсибилизация утказилчагап куйларни огиз оркдли зарарлантиришдан копии жи гарда х,осил буладиган куп ва кичик х,ажмдаги истисколар операция усули моделиии ишлаб чик,ишга имконият яратмайди.

Жигар зхинококкозини хирургик йул билан даволаш моделиии тажрибада такомиллаштиришни и шла б чик,ишга мулжалланган онерацияларни, касаллик табиий шароитда юк,иб, ривожланган куйларда утказиш бирмунча яхши натижа беради. Улгратовуш ёрдамида утказилган текширишлар натижалари кичик, урта ва капа х,ажмдаги эхинококк истиск,оларини аникдашга имконият яратади.

Тажрибада эхинококкэктомиядан кейин крладиган бушликни йукотишга мулжалланган операцияниш- янги усули, табиий шароитда эхинококкоз касал<\игига чалинган куйлар жигар истискрси фиброз кдвати ва паренхимаси билан биргаликда резекция к,илиб, унинг четларини ичкарига. яъни бушлик томонга буклаб тикиш йули билан амалга оширилади.

Эхинококкэктомия операциясидан кейин крладиган бушликдаги муайян морфологик узгаришларни динамикада кузатиш натижалари, бушликни жигар паренхимаси элементлари, фиброз тук,ималар, капилляр к,он томирлари ва гепатоцитлар билан тулишини курсатди. Резекция к,илиниб, ичкарига к,араб буклаб тикилган, бушлик четлари, тикланиш манбаи булиб х,исобланади.

Жигарнинг турли сохдсида якка, куп, к;ушимча, асоратланган кичик, урта, катта хажм ва тартибда, шу жумладан жигарнинг диафрагма сох,асида жойлашган эхинококк истиск,оларини х,ам клиника шароитида таклиф кд!линган ушбу усул ёрдамида операция к,илиш к,атор афзалликларга эга.

Операциянинг таклиф к,илинган янги модели, ананавийларидан фар иди уларок, операциядан кейинги дастлабки даврда кузатиладиган иситмалаш муддатининг к,иск,ариши, бушликни дренажлаш вак^гининг камайиши ва беморнинг касалхонада уртача даволаниш муддати курсаткичларининг пасайиши каби натижаларга эришишга имконият яратади.

Истиск,о фиброз кдватини, жигар тук,ималари билан биргаликда резекция к,илиниб, четларини ичкарига буклаб тикишдан кейин крладиган бушлик,ни йукртишга мулжаллаб таклиф к,илинган операциянинг ушбу усули, физиологик жихатдан ута мутаносиблиги билан ажралиб туради ва уз навбатида беморларни йирок, кузатиш натижаларнинг бирмунча яхшиланишига олиб келади. Айни пайтда, бу курсаткич 92 % ташкил этди.

Жигарнинг турли сох,асида куплаб эхинококк истиск,олари кузатилган пайтларда касалликнинг к,айталаниши 22 % - ташкил этди. Айни асорат бушлик,ни йукртишга мулжалланган операция усулларига боглик, эмас.

SUMMARY Surgical treatment of children's liver echinococcosis (clinical - experimental research)

Baimuradov Nemat

In artificial peroral contamination of sheep with echinococcosis preliminary sensibilization or without it, multiple small cysts are formed their liver which are unacceptable as a model for operative treatment.

One of the convenient model for working out the surgical treatmc of liver echinococcosis is contamination of sheep in natural conditio There were registered cysts of small, middle and big size by USI.

On experimental sheep with hepatic hydatid disease, contaminate in natural condition, there was worked out this new method of surgic liquidation of remaining cavity after hydatidectomy by resection of edg of fibrous capsule together with hepatic parenchima and turning woui edges into cavity.

Dynamic morphologic study of remaining cavity after hydatidecton which liquidated by this method showed that it was full with the elemen 'Of liver parenchima including fibrous tissue involving blood capillar biliary ductules and liver hepatocytes coming from resected and turm into edges of the cavity.

Clinical probation of this offered method proved its application i solitary, multiple, combined, complicated, small, middle, big and giar hepatic hydatid cysts of different localization including subdiaphragm; surface of the liver in children aged 2-15.

In early postoperative period there was noted priority of this metho compared with the conventional one which was pronounced in evider reduce of fever period longevity, cavity drainage duration and patient' slaying in bed after operation.

Our method of liquidation of remaining cavity by means of turninc resected edges of fibrous capsule with hepatic parenchima into wound ha ensured good late results in 92 % cases because of its physiologic state.

Disease recurrence makes up 22 % of multiple forms'of the live echinococcosis and it does not depend on surgical procedure o liquidating the remaining cavity.