Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хирургическое лечение больных с артериальными аневризмами

На правах рукописи

СИНЯВИН ГЕННАДИЙ ВАЛЕНТИНОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНЫМИ АНЕВРИЗМАМИ

(14.00.44. - сердечно-сосудистая хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2007 г.

003176168

Работа выполнена в Российском научном центре хирургии им. Акад. Б.В. Петровского РАМН в отделении хирургии сосудов

Научный консультант:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Гавриленко Александр Васильевич

Официальные оппоненты:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Малиновский Николай Никодимович, профессор кафедры госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО Московской медицинской академии им И М Сеченова

Доктор медицинских наук, профессор Дан Василий Нуциевич, главный научный сотрудник отделения хирургии сосудов Института хирургии им А В Вишневского

Доктор медицинских наук, профессор Кунгурцев Вадим Владимирович, консультант по сердечно-сосудистой хирургии Медицинского Центра Банка России

Ведущее учрезодеыне:

Научно-исследовательский институт скорой помощи им НВ Скпифосовского МЗ РФ

Защита состоится « » _ 2007 года в _ часов на заседании

Диссертационного совета Д 001 027 01 при Российском научном центре хирургии им Акад Б В Петровского РАМН (119992, г Москва, Абрикосовский переулок, д 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ им Акад Б В Петровского РАМН

Автореферат разослан « »_200_г

Ученый секретарь

специализированного Ученого Совета, доктор медицинских наук, профессор

ЕБ Свирщевский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Диагностика и лечение артериальных аневризм, имеющее более чем четырех тысячелетнюю историю, и в настоящее время является одним из сложнейших разделов сердечно-сосудистой хирургии Изучение египетских мумий показало, что атеросклероз и кальцификация артерий присутствовали более чем, 4000 лет назад На папирусах Эберса, написанных около 2000 лет до нашей эры, описаны артериальные аневризмы, а также даются рекомендации для последующего их лечения «лечить это с ножом и прижигать это огнем, так чтобы кровотечение было небольшим» [Norton JA, Bollinger RR, Chang AE et al, 2001] Сложности, с которыми сталкивается хирург при выполнении этих операциях, обусловлены многообразием анатомических вариантов аневризм, тяжестью гемодинамических нарушений, возникающих при этой патологии, а также сложностью топографо-анатомических взаимоотношений Задача хирурга усложняется наличием множества разнообразных, но далеко не равноценных операций, используемых при лечении артериальных аневризм [Петровский Б В, Милонов О Б, 1970]

Артериальная аневризма - это постоянное ограниченное расширение артерии, превышающее нормальные размеры рассматриваемой артерии на 50 % и более, грозящее развитием разнообразных, зачастую опасных для жизни пациента, осложнений (разрыв, расслоение, тромбоз, тромбоэмболия, сдавление окружающих тканей и органов) Частота артериальных аневризм среди сосудистых заболеваний составляет 3,4 - 6,7 % и имеет тенденцию к дальнейшему увеличению [Гавриленко А В, 2000, Norton J А, Bollinger R R, Chang A E, at al, 2001, Rutherford R В ,2004, Покровский А В, 2005] Увеличение количества артериальных аневризм объясняется, с одной стороны, общим увеличением количества сердечно-сосудистых заболеваний и совершенствованием методов их диагностики, с другой стороны, увеличением количества травм сосудов (дорожно-транспортные происшествия, бытовой травматизм, вооруженные конфликты, ятрогенные травмы) Особое внимание необходимо уделить значительному увеличению количества ятрогенных травм, связанных с проведением диагностических и лечебных эндоваскулярных вмешательств [Paulson Е К, Nelson R С, Mayes CE et al, 2001]

Разработка специальных инструментов для операций на сосудах, применение антикоагулянтных и антибактериальных препаратов, внедрение в клиническую практику синтетических сосудистых протезов, а также совершенствование анестезиологии позволяют выполнять обширные восстановительные операции fi¡K

сосудах с сохранением магистрального кровообращения в зоне дистальнее локализации аневризмы Однако до настоящего времени нет четкого алгоритма диагностики больных с артериальными аневризмами, что приводит в большом количестве случаев к поздней диагностике заболевания после развития его осложнений (разрыв, тромбоз, тромбоэмболия), а также к диагностированию только в посмертный период Кроме того, несмотря на разработку большого количества различных видов лечения больных с этой патологией отсутствует единая тактика лечения пациентов с артериальными аневризмами в зависимости от их этиологии, локализации, распространенности и тяжести гемодинамических нарушений

Все выше сказанное предопределяет необходимость дальнейшего изучения этиологии, патогенеза, клинической картины этого заболевания для улучшения диагностики и результатов хирургического лечения этих заболеваний

Цель работы - систематизировать показания и оптимизировать тактику хирургического лечения больных с артериальными аневризмами и, тем самым улучшить результаты хирургического лечения этих пациентов

Для решения указанной цели были поставлены следующие задачи исследования

1) Установить эффективность (точность, чувствительность и специфичность) различных современных методов диагностики у пациентов с артериальными аневризмами,

2) Оценить частоту развития острой ишемии, обусловленной тромбоэмболией или тромбозом дистального артериального русла, у больных с артериальными аневризмами и тяжесть гемодинамических нарушений у этих пациентов,

3) Изучить особенности клинической картины у пациентов с артериальными аневризмами,

4) Разработать показания к различным видам реконструктивных операций у пациентов с артериальными аневризмами,

5) Оценить эффективность различных видов реконструктивных операций у пациентов с артериальными аневризмами,

6) Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с артериальными аневризмами

Научная новизна работы

Создана современная классификация артериальных аневризм, предназначенная для использования в хирургической практике

Установлено, что эффективность (точность, специфичность и чувствительность) ультразвукового дуплексного сканирования в диагностике артериальных аневризм не уступает эффективности рентгенконтрастной ангиографии

Доказано, что применение рентгенконтрастной ангиографии в диагностике поражения у пациентов с артериальными аневризмами необходимо только при наличии признаков острого или хронического нарушения дистального кровообращения

Доказано, что при дегенеративных (атеросклеротических) и диспластических аневризмах эффективность различных реконструктивных операций, таких как резекция аневризмы с выполнением прямого анастомоза «коней в конец» или «конец в бок», боковой шов артерии, протезирование артерии синтетическим протезом или аутовеной, обходное шунтирование существенно не различается

Установлено, что при микотических, послеоперационных и посттравматических артериальных аневризмах операциями выбора являются обходное шунтирование аутовеной (без использования синтетического пластического материала) или резекция аневризмы с прямым артерио-артериальным анастомозом «конец в конец» или «конец в бок»

Доказана необходимость выполнения реконструктивных операций у пациентов с артериальными аневризмами независимо от их этиологии, локализации, наличия или отсутствия клинической симптоматики и осложнений

Обоснована целесообразность активного хирургического подхода к лечению пациентов с артериальными аневризмами Практическая значимость работы

Созданная современная классификация артериальных аневризм, предназначенная для использования в хирургической практике, позволяет определить наиболее оптимальный метод реконструктивной операции в зависимости от этиологии поражения

Доказана обоснованность выполнения ультразвукового дуплексного сканирования, как основного метода диагностики, у пациентов с артериальными аневризмами без применения рентгенконтрастной ангиографии у пациентов не имеющих поражение дистального артериального русла

Обоснована целесообразность активной хирургической тактики у пациентов с малыми, асимптомными артериальными аневризмами

Изучены ближайшие и отдаленные результаты различных реконструктивных операций у больных с артериальными аневризмами

Впервые изучено качество жизни пациентов с артериальными аневризмами после реконструктивных и лигирующих операций на различных сроках послеоперационного периода.

Внедрение результатов работы

Разработанные показания и методы хирургического лечения больных с артериальными аневризмами внедрены и широко используются в отделении хирургии сосудов РНЦХ им Акад Б В Петровского РАМН

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на VI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, г Москва, 2000 г, на II Российской конференции молодых ученых, г Москва, 2001 г, на V ежегодной сессии НЦССХ им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, г Москва, 2001 г, на конференции «Оказание специализированной медицинской помощи при травмах и ранениях сосудов»», г Красногорск, 2002 г, на VIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, г Москва, 2002 г, на IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, г Москва, 2003 г, на конференции РНЦХ РАМН, посвященной 70-летию академика РАМН, Б А Константинова, г Москва, 2004 г, на X съезде сердечно-сосудистых хирургов, г Москва, 2004 г, на конференции РНЦХ РАМН «Восстановительные и органосберегающие технологии - главный путь развития хирургии XXI века», г Москва, 2004 г, на XII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, г Москва, 2006 г, на XIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, г Москва, 2007 г, на совместном заседании кафедры госпитальной хирургии №1 ММА им И М Сеченова и отделения хирургии сосудов РНЦХ им акад Б В Петровского РАМН, 2006 г

Публикации

По теме диссертации опубликовано 29 печатных работ Объем и структура работы

Диссертация изложена на 308 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы и 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа иллюстрирована 22 таблицами и 123 рисунками Список литературы включает 424 работы отечественных и зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика больных и методов исследования

Работа основана на изучении результатов комплексного обследования и лечения 332 пациентов с артериальными аневризмами

Большинство пациентов было мужского пола - 215 (66,8 %) больной, таким образом, артериальные аневризмы у больных мужского пола встречались в два раза чаще, чем у женщин Возраст больных колебался от 9 до 78 лет, средний возраст составил 42,7+2,9 лет

История выявления и лечения аневризм артерий насчитывает более 4 тысячелетий В 1911 году MA Ruffer опубликовал о своих исследованиях египетских мумий периода с 1580 года до нашей эры по 525 год нашей эры, у которых выявил признаки атеросклеротического поражения сосудов идентичные современным Norton J A, Bollinger RR, Chang A E et al (2001) отметили, что в древних медицинских папирусах, написанных около 2000 лет до нашей эры, дается описание не только артериальных аневризм, но и рекомендуется их лечение

Poutasse E F (1966) отметил что, большинство существующих классификаций опираются на этиологию заболевания или на патологическую форму аневризмы

Наиболее полная классификация артериальных аневризм была разработана Б В Петровским и О Б Милоновым (1970) В этой классификации все артериальные аневризмы подразделяются по структуре стенки аневризмы истинные, ложные, расслаивающиеся и врожденные По характеру возникновения аневризмы бьли разделены на врожденные и приобретенные Приобретенные аневризмы в свою очередь подразделяются на истинные и ложные Истинные аневризмы в зависимости от причины возникновения подразделяют на атеросклеротические (дегенеративные), воспалительные (специфические и неспецифические), микотические (эмболические), посткомпрессионные, диспластические и посттравматические (постконтузионные) Среди ложных аневризм выделили посттравматические, ятрогенные (посгкатетеризиционные) и послеоперационные По клиническому течению аневризмы различают осложненные и не осложненные По форме изменения сосуда выделяют мешковидные аневризмы и веретенообразные Однако во всех имеющихся классификациях артериальных аневризм поражение рассматривается только по какому-нибудь одному признаку

Для определения тактики хирургического лечения пациентов с артериальными аневризмами была создана современная классификация этой патологии

I По этиологии

1 Врожденные,

2 Приобретенные,

- дегенеративные (атеросклеротические)

- диспластические,

- воспалительные (микотические),

- посггравматические,

а) По характеру травмы а. тупая травма,

б колото-резаная травма, в огнестрельная травма,

б) по наличию повреждения рядом расположенных структур а без наличия повреждения рядом расположенных структур, б с наличием повреждения вены,

в с наличием повреждения нерва, г с наличием повреждения нерва и вены,

- ятрогенные,

- послеоперационные

а) анастамотические,

б) постэндартерэкгомические,

II По локализации

1 Аневризмы брахиоцефальных артерий,

A) Аневризмы магистральных артерий каротидного бассейна,

- аневризмы брахиоцефального ствола,

- аневризмы общей сонной артерии,

- аневризмы внутренней сонной артерии,

Б) Аневризмы артерий вертебро-базилярного бассейна,

- аневризмы I порции подключичной артерии,

- аневризмы позвоночной артерии,

B) Аневризмы второстепенных ветвей брахиоцефальных артерий,

- аневризмы наружной сонной артерии,

- аневризмы ветвей наружной сонной артерии,

2 Аневризмы парных и непарных висцеральных артерий, А) аневризмы почечных артерий,

- аневризма ствола почечной артерии,

- аневризма бифуркации почечной артерии,

- аневризмы внепочечных ветвей почечной артерии,

- аневризмы внутрипочечных ветвей почечной артерии,

Б) аневризмы непарных висцеральных артерий,

- аневризмы магистральных непарных висцеральных артерий,

- аневризмы ветвей непарных висцеральных артерий,

3 Аневризмы артерий верхних и нижних конечностей, А) аневризмы артерий нижних конечностей,

- аневризмы артерий магистрального типа,

- аневризмы артерий мышечного типа,

Б) аневризмы артерий верхних конечностей,

- аневризмы артерий магистрального типа,

- аневризмы артерий мышечного типа,

III По значимости артерии

1 Магистральная,

2 Периферическая

IV По характеру сосудистой стенки,

1 Истинные,

2 Ложные,

3 Расслаивающие,

V По размерам

1 Малые аневризмы (диаметр аневризмы составляет от 150 до 200 % диаметра артерии),

2 Средние аневризмы (диаметр аневризмы составляет от 201 до 300 % диаметра артерии),

3 Большие аневризмы (диаметр аневризмы превышает 300 % диаметра артерии),

VI По наличию клинических симптомов

1 Симптомные аневризмы,

2 Асимптомные аневризмы,

VII По наличию осложнений

1 Неосложненные,

2 Осложненные,

- разрыв аневризмы,

- расслоение стенки аневризмы,

- тромбоз аневризмы,

- тромбоэмболия,

Как указывают El-Sabrout R, Cooley DA (2000), Hertzer NR (2000), Rutherford (2004) основной причиной развития артериальных аневризм является дегенеративное заболевание и эти поражения часто сочетаются с аневризмами аорты Эти и многие другие авторы указывают на значительную частоту диспластических, инфекционных, в том числе микотических, сифилитических, постгравматических аневризм Однако эти авторы изучали частоту развития аневризм какой-либо одной локализации, что существенно снижало ценность их научных работ

Среди наших пациентов наиболее частыми причинами развития артериальных аневризм являлись травма (115 (35,7 %) пациентов) и атеросклероз (135 (41,9 %) больных), значительно реже - фиброзно-мышечная дисплазия (38 (11,8 %) пациентов) и послеоперационные (27 (8,4 %) больных) Крайне редко определялись микотические аневризмы (7 (2,1 %) случаев) Основными причинами развития артериальных аневризм у пациентов мужского пола были атеросклероз и травма (46 % и 40 %, соответственно) У пациентов женского пола основными причинами развития этих аневризм были атеросклероз, травма и фиброзно-мышечная дисплазия (36 %, 26% и 29 %, соответственно) У больных обоего пола частота случаев, когда атеросклероз и травма приводили к развитию артериальных аневризм, существенно не отличалась (р > 0,05) Однако у пациентов женского пола фиброзно-мышечная дисплазия достоверно чаще служила причиной развития артериальной аневризмы, чем у больных мужского пола (р < 0,05)

Таблица 1

Зависимость частоты развития артериальных аневризм от этиологии_

Этиология Пол Всего

Мужчины Женщины

Атеросклероз 97(30,1%) 38(11,8%) 135(41,9%)

ФМД* 7 (2,2 %) 31 (9,6%) 38(11,8%)

Травма 87 (27,0 %) 28(8,7%) 115 (35,7 %)

Послеоперационные 19(5,9%) 8 (2,5 %) 27(8,4%)

Микотические 5(1,6%) 2(0,6%) 7 (2,2 %)

Итого 215(66,8%) 107(34,6%) 322(100,0%)

Среди посттравматических аневризм наиболее часто причиной развития ложной аневризмы было колото-резаное ранение сосуда - 103 (76,9 %) пациента, в том числе после инвазивных эндоваскулярных вмешательств (18 (13,4 %) больных) Тупая травма послужила причиной всего 27 (20,1 %) артериальных аневризм

Огнестрельные ранения привели к развитию артериальных аневризм всего в 4 (3,0 %) случаях

По локализации артериальных аневризм все пациенты были нами разделены на 3 группы 1 группа - 65 (20,2 %) пациентов с аневризмами в области артерий головы и шеи, 2 группа - 96 (29,8 %) пациентов с аневризмами парных и непарных висцеральных артерий, 3 группа - 161 (50,0 %) пациент с аневризмами артерий верхних нижних конечностей

Атеросклероз является одной из основных причин развития артериальных аневризм Как указывают Berguer R (1994), Moreau Р , Albat В , Thevenet А (1994), Faggioli О , Freyrie А , Stella А , et al (1996) частота его колеблется от 9,5 % до 83 % Alimi Y S , Di Mauro P , Fiacre E , et al (1996) и El-Sabrout R , Cooley D A (2000), считают, что колотая или тупая травма является чаще всего второй по частоте причиной развития артериальных аневризм Moreau Р , Albat В , Thevenet А (1994) отмечают, что частота фиброзно-мышечной дисплазии выше в Европейских исследованиях, чем Северно-американских Лохвицкий С В , Сагинов Т А , Батурин Л И , Идрисов Б К (1997), El-Sabrout R, Cooley DA. (2000), Hertzer NR (2000) отмечают, что крайне редко артериальные аневризмы возникают после операции на артерии Tabata M , Ketagawa Т , Salto Т , et al (2001) утверждают, что крайне редко причинами аневризм становятся синдром Марфана, болезнь Бечета, и артериит Такаясу Частота развития аневризм различной локализации при артериите Такаясу колеблется от 4,9 % до 31,9 %

Проведение изучения зависимости частоты развития артериальных аневризм показало, что травма являлась причиной развития аневризм в области головы и шеи, а также верхних и нижних конечностей достоверно чаще (р < 0,05), чем почечных артерий и непарных висцеральных артерий 24 (36,9 %) случая артериальных аневризм в области головы и шеи, 34 (85,0 %) случаев аневризм артерий верхних конечностей и 52 (43,0 %) случаев аневризм нижних конечностей по сравнению с всего 4 (5,1 %) случаями развития посттравматических аневризм почечных артерий и 1 (5,9 %) случаем

развития посттравматической аневризмы висцеральной артерии В тоже время фиброзно-мышечная дисплазия достоверно чаще (р < 0,05) являлась причиной развития аневризм парных и непарных висцеральных артерий по сравнению с частотой развития аневризм этой этиологии в области артерий конечностей, а также головы и шеи

Изучение распространенности развития артериовенозных аневризм показало, что наиболее часто подобные аневризмы развивались в области головы и шеи, а также верхних конечностей Частота артериовенозных аневризм в области головы и шеи составила 14 (21,5 %) случаев среди аневризм этой локализации, частота артериовенозных аневризм верхних конечностей - 7 (17,5 %), а частота артериовенозных аневризм в области нижних конечностей - 15 (12,4 %) случаев Таким образом, частота артериовенозных аневризм в области шеи и головы достоверно выше, чем в области нижних конечностей (р < 0,05), почечных и висцеральных аневризм (р < 0,01) (12,4 %, 3,7 % и 0 %, соответственно) Частота развития артериовенозных аневризм в области верхних конечностей достоверно выше (р < 0,05), частоты развития артериовенозных аневризм почечных и непарных висцеральных артерий

Наиболее частым симптомом артериальной аневризмы было наличие пульсирующего образования, отмеченное у 192 (57,8 %) пациентов Реже встречались такие симптомы, как боль в области локализации артериальной аневризмы (120 (36,1 %) больной), нарушение функции (120 (36,1 %) пациент) и ишемия (97 (29,2 %) больных) Асимптомные аневризмы встретились всего в 26 (7,8 %) случаях

У больных с артериальными аневризмами в области головы и шеи наиболее частым симптомом было наличие пульсирующего образования, отмеченное у 53 (81,5 %) пациентов Частота развития этого симптома была достоверно выше (р< 0,05), чем частота боли в области аневризмы (31 (47,7 %) случай) и достоверно выше (р < 0,01), чем развитие ишемии (17 (26,1 %) пациентов) или нарушение функции (17 (26,1 %) больных) Асимптомные аневризмы отмечены в 4 (6,1 %) случаях Наиболее частым симптомом пациентов с аневризмами артерий парных и непарных висцеральных ветвей аорты было нарушение функции, отмеченное почти в половине случаев (47 (49 %) пациентов, реже отмечено наличие таких симптомов, как пульсирующее образование 20 (20,8%), боль в области поражения 17 (17,7 %) и

гипертензии, выявлены у 12 (12,5 %) пациентов. У пациентов с артериальными аневризмами верхних и нижних конечностей наиболее частым симптомом было наличие пульсирующего образования, отмеченное у 119 (73,9 %) из 161 пациента. Несколько реже отмечалось наличие других симптомов, таких как: боль в области локализации аневризмы (72 (44,7 %) случая), ишемия (56 (34,8 %) пациентов) или нарушение функции (56 (34,8 %) больных). Асимптомные аневризмы встретились всего в 10 (6,2 %) случаях.

Среди пациентов с артериальными аневризмами верхних и нижних конечностей в 18 (11,2 %) случаях из 161 пациентов отмечено развитие острой ишемии конечности вследствие тромбоэмболии или тромбоза артерии. Было проведено изучение частоты развития острой ишемии и ее тяжести в зависимости от размеров аневризматического образования (рис. I).

□ 1 степень острой ишемии □ II степень острой ишемии

Рис. 1. Характеристика частоты развития острой ишемии конечности и ее тяжести от размеров аневризмы.

Проведенное исследование показало, что частота развития острой ишемии

конечности, а также ее тяжесть не зависели от размеров аневризмы (р > 0,05).

Методы исследований

Для диагностики локализации артериальных аневризм, оценки состояния кровообращения органов и тканей использовались функциональные и ультразвуковые методы исследования (руководитель отдела - член-корр. РАМН, профессор В.А. Сандриков), рентгеноконтрастная ангиография (руководитель лаборатории - д.м.н. С.А. Абугов), спиральная компьютерная томография. Для оценки тяжести острой ишемии конечности при тромбоэмболии или тромбозе пораженной артерии изучались показатели кислотно-щелочного состояния крови, изменений содержания продуктов бескислородного окисления липидов, содержания

ферментов в периферической крови (руководитель лаборатории - профессор И И Дементьева)

Лабораторные методы исследования у больных с острой ишемией конечностей

Исследование ферментов крови. Исследование содержания лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее фракций в сыворотке крови проводилось у пациентов с острой ишемией путем забора крови из локтевой вены до операции, во время оперативного вмешательства и после него

Исследование газов крови и кислотно-основного состояния проводилось путем забора крови из периферической вены пораженной конечности больного с острой ишемией до, во время и после операции Исследование производили на аппарате «Nova Stat profile 2» (Nova biomedical, США) Проводилось исследование напряжения кислорода (р02), напряжение углекислого газа (рС02), буферная емкость (BE) и pH плазмы

Исследование продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) проводилось у пациентов с артериальными аневризмами конечностей в условиях острой ишемии процессы накопления продуктов ПОЛ многократно превышают скорость их утилизации, что может быть достоверным признаком тяжести ишемии Для количественной оценки содержания продуктов ПОЛ изучалось содержание малонового диальдегида и молекул средней массы в периферической венозной крови пораженной конечности Исследование проводилось с использованием методики спектрофотометрии

Основными методами инструментальной диагностики артериальных аневризм являются ультразвуковое дуплексное сканирование, рентгенконтрастная ангиография и спиральная или магнитно-резонансная томография Pruitt А, Dodson Т F , Najibi S, et al (2002) указывают на высокую эффективность ангиографии и компьютерной томографии в диагностике артериальных аневризм в области брахиоцефального ствола и ветвей дуги аорты Dougherty М J, Calhgaro К D, Savarese R Р, DeLaurentis D А (1995) и Stahl R D, Lawrence P F, Bhirangi К (1999) указывают, что артериография остается лучшим инвазивным методом диагностики аневризм этой локализации, в то время как обычная компьютерная томография не может показать важные детали для установления точного диагноза Магнитно-резонансная ангиография может быть альтернативным методом диагностики в случае, когда имеются противопоказания для выполнения ангиографии R.B Rutherford, (2005), указывает, что современным неинвазивным методом диагностики, помогающим поставить диагноз артериальной аневризмы является ультразвуковое

дуплексное сканирование, однако ангиография остается до настоящего времени основным методом диагностики этих аневризм Существенным недостатком всех вышеупомянутых работ, а также научных работ других авторов является то, что в них не проводится сравнительная характеристика эффективности современных методов диагностики

Ультразвуковая допплерография до настоящего времени остается универсальным методом исследования сосудистой системы Исследование проводилось на аппарате Somcaid Vasoflo-4 фирмы «Оксфорд» (Великобритания) Регистрацию кровотоков производили в стандартных точках исследования Кровотоки на артериях верхних и нижних конечностей, а также артериях головы и шеи регистрировали датчиками 4 и 8 МГц Для оценки изменений регионарной гемодинамики у пациентов с острой ишемией конечностей производили расчеты регионарного систолического давления (РСД) и лодыжечно-плечевого (ЛПИ) или плече-плечевого индексов (ППИ)

Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) В последние годы исследования выполняли на аппарете «Akuson»-128 ХР/10 м (США) с конвексными датчиками 2,5, 3,5, 5, 7,5 и 10 MHz (для диагностики артериальных аневризм использовались датчики с частотой 4,8,7,5 и 10 MHz, в зависимости от локализации аневризмы), допплерографический спектральный анализатор «Vasoflow-Зс» фирмы «Somsaid» (Великобритания) Получаемые на экране дисплея изображения можно регистрировать на видеомагнитофоне, поляроидной фотобумаге или термографической бумаге принтера

Глубина сканирования магистральных и периферических артерий проводилась в диапазоне от 1 см до 8 см в нескольких режимах

1. В-режим - визуализация кровеносных сосудов и окружающих тканей

2. Спектральный анализ доплеровского сигнала - исследование скоростей кровотока на основе регистрации и преобразования отраженных от форменных элементов крови ультразвуковых сигналов

3. Режим цветного дуплексного картирования (ЦДК) -визуализация в реальном масштабе времени различных скоростных характеристик в цветовой гамме в зависимости от направления и скорости потока крови

Аневризматическое изменение стенки сосуда характеризуется коротким двунаправленным систолическим сигналом на кривои доплеровского спектра сдвига частот (это отмечалось на сравнительно простом в обращении аппарате «УавоАош-Зс»), данные записывались на бумаге принтера, встроенном в аппарат Дуплексное сканирование с возможностью цветного дуплексного картирования практически объединило возможности ангиографии и реовазографии, при этом являясь абсолютно безопасной и относительно недорогой технологией Ультразвуковые сканеры в В-режиме позволяли получать на экране дисплея эхографическую картину плоскости сечения исследуемого участка в двух пространственных измерениях

Ультразвуковое исследование артерий осуществляли в двух стандартных проекциях продольной и поперечной Измерение диаметра и доплерографию кровотоков в пораженной артерии проводили в трех точках проксимальнее аневризмы, на уровне аневризматического расширения и дистальнее аневризмы В аневризматическом мешке у всех пациентов были обнаружены пристеночные тромботическне наложения Применение «псевдоокрашивания» позволило четко определить наличие тромбов различной плотности Турбулентные потоки внутри аневризмы при цветном картировании были окрашены в разные цвета В крупных аневризмах на поперечных срезах определяли симптом «пропеллера» из-за наличия вихревых потоков крови в аневризматическом мешке

При серошкальном сканирование по периферии тромботической чашки выявлены серповидные анэхогенные включения, возникающие в результате сдавления и некротических изменений тромботических масс Ранее эти жидкостные участки ошибочно трактовались как результат реканализации или расслаивания стенки артерии Применение цветного доплеровского картирования указывало на отсутствие кровотока в этих зонах С помощью цветного картирования аневризм по периферии тромботических масс выявлялся кровоток, что позволило диагностировать расслаивающуюся аневризму Диагноз был подтвержден на операции

При ультразвуковом сканировании оперированных больных в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах легко визуализировали синтетический протез, определяли его диаметр и границы, а также состояние артерии в зоне анастомоза для диагностики таких осложнений, как рецидив аневризмы и развитие ложных аневризм анастомозов Ультразвуковое дуплексное сканирование и ультразвуковая допплерография позволяли оценить состояние периферического кровотока в послеоперационном периоде Ультразвуковое дуплексное сканирование

использовалась у 108 больных Эффективность ультразвукового дуплексного сканирования в диагностике артериальных аневризм составила точность - 84 %, чувствительность - 89 % и специфичность - 93 %

Рентгенконтрастная ангиография артерий выполнялась на аппарате на аппарате «Angiotron SMP» фирмы «Siemens» (США) Исследование проводилось по стандартной методике трансфеморальным доступом по Сельдингеру, транслюмбальным доступом по Дос-Сантосу и чрезподмышечным доступом по Соунзу В качестве рентгеноконтрастных веществ использовались растворы «Омнипак» или «Урографин» Исследование позволяло определить локализацию и размеры аневризм, а также состояние кровотока в артериях дистальнее зоны поражения и коллатерального кровообращения Этот метод диагностики применялся для установления поражения 306 пациентам Эффективность рентгенконтрастной ангиографии в диагностике больных с артериальными аневризмами составила точность - 79 %, чувствительность - 82 % и специфичность - 87 %

Спиральная компьютерная томография. Использовался компьютерный томограф «Somatom-2» (США) фирмы «Simens» Сканирование позволяло визуализировать локализацию и распространенность патологического процесса. При этом, уточнялась локализация артерий, определялись размеры, толщина стенок, состояние внутреннего просвета сосуда Этот метод диагностики применялся в 26 случаях Эффективность спиральной компьютерной томографии в диагностике пациентов с артериальными аневризмами составила точность - 100 %, чувствительность - 100 % и специфичность -100 % Методика сбора и оценки результатов

Сбор и анализ информации о пациентах проведен на основании историй болезни, анкетирования и повторных обследований Данные результатов операций вносились в таблицы для расчета кумулятивной проходимости реконструированных артерий по Life table (LT) методу, рекомендованному к использованию Trans Atlantic Inter-Society Consensus (TASC) Management of Penphenal Arterial Disease

Клиническая оценка результатов хирургического лечения основывалась на динамике показателей ЛПИ или ППИ и субъективной оценке пациентами самочувствия Для оценки результатов лечения использовалась шкала Rutherford R (1997)

Оценка качества жизни пациентов, оперированных по поводу артериальных аневризм, производилась на различных сроках послеоперационного периода с использованием собственной анкеты, созданной на основе анкеты «Quality of life

Index», который включает следующие критерии оценки качества жизни

работоспособность, жизненная активность, восприятия собственного здоровья,

взаимоотношения в семье и собственная оценка качества жизни Ответы на вопросы

оценивались в баллах от 0 до 2 и суммировались Максимальное количество баллов

- 10, минимальное - 0

Статистическая обработка результатов исследования выполнялась с

использованием ЭВМ типа IBM PC (пакет программ для статистической обработки

данных «Statistica 6,0» в среде Windows 98) Достоверные отличия показателей

определялись с использованием Т-критерия Стьюдента с достоверностью р < 0,05,

что при малых выборках является критерием достаточной надежности результатов

статистического исследования, а также с использованием критерия ^-квадрат с

достоверностью р < 0,05

Характеристика изменений регионарной гемодинамики у больных с артериальными аневризмами, осложненными развитием острой ишемии

Одним из опаснейших для жизни пациентов осложнений течения

артериальной аневризмы является острый тромбоз или тромбоэмболия дистального артериального русла, приводящие к развитию острой ишемии тканей

Оценку степени ишемических повреждений проводили на основании классификации степени острой ишемии В С Савельева (1970 г)

Общепринятым критерием оценки состояния периферической гемодинамики в настоящее время остается уровень лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) при поражении артерий нижних конечностей или плече-плечевого индекса (ППИ) при поражении артерий верхних конечностей

Острая ишемия тканей у пациентов с артериальными аневризмами верхних и нижних конечностей развилась у 18 (11,2 %) больных из 161 пациента. I стадия ишемии отмечена в 12 (7,5 %) случаев, II стадия ишемии имелась у 6 (3,7 %) больных Контрольную группу составили 10 пациентов с неосложненными аневризмами этих артерий По результатам наших исследований показатели регионарного систолического давления (РСД) у больных с острой ишемией составили 36,4+3,1 мм ртст, а показатели лодыжечно-плечевого и плече-плечевого индексов 0,27+0,12 Эти показатели были достоверно выше у больных без признаков поражения артерий, расположенных дистапьнее локализации артериальных аневризм (р < 0,05) Характеристика этих показателей представлена в таблице 2

Нарушения перфузии, развивающиеся при острой ишемии дистальных сегментов верхних и нижних конечностей, характеризуются изменениями гомеостаза, определяемыми при приведении лабораторных исследований, например

при исследовании изменений газового состава венозной крови Отмечено, что при развитии острой ишемии I или II стадий отмечаются значительные изменения содержания рС02 и р02 в периферической венозной крови по сравнению с показателями системного кровотока (табл 3)

Таблица 2

Характеристика показателей РСД, ЛПИ и ППИ у больных с артериальными аневризмами верхних и нижних конечностей_

Показатель Результаты

Норма I стадия ишемии II стадия ишемии

РСД 126,4+3,7 36,4+3,1 (*р < 0,05. **р< 0,05) 14,3+3,9 (*р < 0,05, **р< 0,05)

ЛПИ или ППИ 1,07+5,3 0,32+0,12 (*р < 0,05, **р< 0,05) 0,12+0,06 (*р<0,05, **р < 0,05)

* Достоверность (р) изучалась относительно пациентов с нормальными показателями периферической гемодинамики

** Достоверность (р) изучалась относительно группы больных с острой ишемией

Изменения газового состава венозной крови, оттекающей от ишемизированной конечности (р02 и рС02) соответствовали показателям кислотно-щелочного состояния (КЩС)

Таблица 3

Характеристика показателей газового состава артериальной и венозной крови у

больных с артериальными аневризмами верхних и нижних конечностей, __осложненных развитием острой ишемии_

Показатели Норма I степень острой ишемии И степень острой ишемии

СК(р) РК(р) СК РК

Артерия р02 85,0+2,0 84,5+3,2 (* р > 0,05) 79,6+3,4 (* р < 0,05) 84,3+4,1 (* р >0,05) 78,2+3,4 (* р < 0,05)

рС02 39,0+2.0 38,8+1,6 (* р > 0,05) 42,4+2,7 (* р < 0,05) 38,3+2,1 (* р < 0,05) 46,0+3,1 (* р < 0,05)

и П р02 37,0+1,8 36,2+1,8 (* р > 0,05) 26,2+2,3 (* р < 0,05) 35,1+2,2 (р < 0,05) 23,0+2,7 (* р < 0,05)

рС02 44,0+2,0 48,3+2,6 (* р > 0,05) 59,2+3,4 (* р > 0,05) 51,1+2,9 (* р > 0,05) 62,0+2,9 (* р < 0,05)

* Достоверность (р) изучена относительно нормальных показателей газового состава крови

Выраженный метаболический ацидоз со значительной тенденцией к увеличению в зависимости от степени острой ишемии конечности выявлен у всех обследованных пациентов (табл 4)

Таблица 4

Показатели КЩС венозной крови у пациентов с острой ишемией_

Показатели Норма I степень острой ишемии II степень острой ишемии

РК Р РК | Р

д ■■ X <и рн 7,4+0,05 7,15+0,05 (*р<0,01) 7,05+0,05 (*р<0,01)

Ш ВЕ 0+0,05 -2,0+0,05 (*р<0,01) -2,8+0,05 (*р<0,01)

♦ Достоверность определялась относительно нормальных показателей кислотно-щелочного состояния венозной крови

Одним из наиболее достоверных показателей степени острой ишемии конечностей следует считать концентрацию продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в венозной крови Из них, специфическими для оценки состояния тканей являются молекулы средней массы (МСМ) и малоновый диальдегид (МДА), концентрация которых в норме ничтожно мала

При нарастании степени острой ишемии, вызванной тромбоэмболией или тромбозом дистального артериального русла конечностей, достоверно возрастает уровень содержания продуктов перекисного окисления липидов в периферической венозной крови, однако их содержание в системном кровотоке изменяется незначительно Характеристика изменений содержания молекул средней массы и малонового диальдегида в крови этих пациентов представлена в таблице 5

Таблица 5

Характеристика показателей перекисного окисления липидов у больных с острой ишемией

Показатели Норма 1 степень острой ишемии II степень острой ишемии

СК(р) РК(р) СК РК

Артерия МСМ 0,24+0,01 0,24+0,02 (* р > 0,05) 0,30+0,02 (* р > 0,05) 0,26+0,02 (* р > 0,05) 0,32+0,02 (* р > 0,05)

МДА 2,4+0,05 2,45+0,05 (* р > 0,05) 2,45+0,05 (* р > 0,05) 2,5+0,05 (* р > 0,05) 2,5+0,05 (* р > 0,05)

Вена МСМ 0,24+0,01 0,32+0,02 (* р > 0,05) 0,36+0,02 (* р < 0,05) 0,34+0,02 (р > 0,05) 0,41+0,02 (* р < 0,05)

МДА 2,4+0,05 2,45+0,05 (* р > 0,05) 2,56+0,08 (* р > 0,05) 2,5+0,05 (* р > 0 05) 2,75+0,05 (* р < 0,05)

Для определения степени жизнеспособности тканей в бассейне аневризматически измененной артерии нами было проведено изучение углеводного обмена в скелетной мускулатуре Анализ данных литературы не дает полного представления об изменениях в скелетной мышце у пациентов с аневризмами периферических артерий, течение заболевания которых осложнилось острой ишемией вследствие развития тромбоэмболии в дистальное артериальное русло или тромбоза этих артерий

Исследование состояния углеводного обмена начинали с установления содержания ЛДГ (лактатдегидрогеназы) и ЛДГ5 в центральной и периферической артериальной и венозной крови

Морфологическому исследованию подвергались биоптаты скелетных мышц и кровь, взятые во время выполнения реконструктивных сосудистых операций на

верхних и нижних конечностях Комплексное морфологическое исследование дало нам возможность провести сопоставление клинических данных (степень ишемии конечности) с морфологическими изменениями, т е провести клинико-морфологические параллели острой ишемии конечности, развившейся в результате тромботических и тромбоэмбсшических осложнений у больных с артериальными аневризмами

Одним из основных признаков развития ишемии поперечно-полосатых скелетных мышц является нарушение углеводного обмена. Ограничение поступления в ишемизированные ткани кислорода снижает интенсивность процесса окислительного фосфорилирования в мышечных клетках, что приводит к снижению регенерации АТФ (аденозинтрифосфорной кислоты), обеспечивающейся в условиях недостатка кислорода распадом гликогена Тем самым происходит резкое снижение запасов гликогена в мышце и накопление в ней молочной кислоты Повышенное накопление лактата в мышечной ткани является отличительным признаком неполного окисления глюкозы при клеточной гипоксии Снижение концентрации пирувата в ишемизированных тканях объясняется тем, что истощение запасов гликогена в мышцах приводит к снижению уровня содержания низкомолекулярных продуктов углеводного обмена, а также его утечкой через внеклеточную жидкость в капиллярную систему вследствие нарушения проницаемости клеточных мембран при гипоксии

Учитывая важную роль субстратов углеводного обмена в энергообеспечении скелетной мышцы, мы поставили себе целью провести исследование показателей углеводного обмена в мышцах пациентов с острой ишемией, развившейся вследствие тромбоэмболии или тромбоза артерий, и на основании этих изменений оценить степень жизнеспособности тканей и эффективность выполнения реконструктивной операции на сосудах

Степень нарушения углеводного обмена оценивали как путем исследования биохимических показателей сыворотки крови, так и биоптата скелетных мышц, полученного интраоперационно В биоптатах определяли содержание субстратов начальных и конечных звеньев гликолитического пути утилизации углеводов (гликогена, глюкозы, лактата и пирувата), активности ферментов гликолиза -альдолаза и лактатдегидрогеназы (ЛДГ), а также изоферментный спектр ЛДГ и активность ферментов пентозофосфатного пути окисления глюкозы - глкжозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) и транскетолазы (ТК)

Содержание углеводных субстратов выражали в микромолях на 1 грамм влажной мышечной ткани (мкмоль/г), общую активность ЛДГ - в микромолях на 1 грамм влажной ткани в секунду (мкмоль/г/с), а активность Г-6-ФДГ и ТК - в наномолях на 1 грамм ткани в секунду (нмоль/г/с)

Как видно из таблицы 5 запасы главных энергетических источников в скелетной мускулатуре существенно снижаются у пациентов с тромбоэмболией или тромбозом периферических артерий, приведшими к развитию острой ишемии тканей конечности Так, отмечается достоверно значимое снижение гликогена в мышцах до 68,7 % по сравнению с контрольной группой (р <0,01), а концентрация глюкозы снижалась до 76,9 % от исходного уровня (р <0,01) Такие же значимые изменения отмечены в исследовании содержания пирувата и лактата (см табл 6)

Таблица 6

Характеристика углеводного обмена в скелетных мышцах пациентов с

артериальными аневризмами верхних и нижних конечностей_

Показатели 1 степень острой ишемии (п- 12) И степень острой ишемии (п-6) Контрольная группа (п- 10)

Гликоген 42,5+3,2 * 39,3+4,1 * 44,4+2,1

Глюкоза 6 26+0 42 * 5,86+0,38 * 6,84+0,68

Лактат 15,9+2,3 * 16,2+2,7 * 14,1+1,1

Пируват 2,2+0,2 ** 1,8+0,4 ** 2,6+0,3

ЛДГ 1,1±0,16* 1,3+0,18 * 1,0+0,08

Альдолаза 0,35+0,06 * 0,32+0,09 * 0,42+0,03

Г-6-ФДГ 0,67+0,18* 0,73+0,12 * 0,58+0,05

Транскетолаза 108+0,15* 1,26+0,25 * 0,87+0,17

Лактат/Пируват 10,6±0,7 ** 11,9+0,8 ** 6,4+0,8

* У пациентов достоверно значимой разницы по сравнению с контрольной фуппой не выявлено (р > 0,05)

** У пациентов отмечена достоверно значимая разница показателей содержания пирувата в периферической венозной крови по сравнению с контрольной группой (р < 0,05)

Указанные изменения в метаболизме скелетных мышц, свидетельствовали, что клинические проявления у пациентов объяснялись развитием острой ишемии, так повышенная продукция молочной кислоты является отличительным признаком неполного окисления глюкозы, происходящего при клеточной гипоксии Снижение концентрации пирувата объясняется тем, что при процессе бескислородного гликолиза пируват восстанавливается, образуя молочную кислоту

В активности исследованных нами ферментов гликолиза существенных изменений не выявлено Активность альдсшазы снижалась, но не существенно В тоже время, отмечено, что имелось достоверное увеличение Г-6-ФДГ и транскеюлазы, что объясняется увеличением метаболизма глюкозы во время острой

ишемии через пентозофосфатный путь Резкое увеличение активности этих ферментов свидетельствует о выраженной ишемии скелетной мускулатуры у пациентов с осложненными артериальными аневризмами Отмеченная нами значительная, с высокой степенью достоверности активация фермента Г-6-ФДГ (р <0 ,01), а также транскетолазы (р < 0,05) в мышцах больных с острой ишемией дает основание предположить активацию всего пентозо-фосфатного пути в поперечнополосатой мускулатуре при острой ишемии, обусловленной тромбоэмболией или тромбозом периферических артерий Активация процессов окисления глюкозы по пентозофосфатному пути в ишемизированных скелетных мышцах, имеет, вероятно, компенсаторный характер, обеспечивая энергетический обмен, нарушенный при острой ишемии

На фоне практически неизмененной активности ЛДГ в мышцах больных с острой ишемией, наблюдались значительные изменения изоферментного спектра ЛДГ по сравнению с контрольной группой (табл 7)

Таблица 7

Характеристика изоферментного спектра ЛДГ у больных с осложненными и

неосложненными артериальными аневризмами верхних и нижних конечностей

Показатели 1 ст острой ишемии II ст острой ишемии Контрольная группа

ЛДГ1 12,6+1,4* 7,1+1,4 * 24,3+1,7

ЛДГ2 27,8+2,5 26,4+3,4 31,1±2,4

ЛДГЗ 20,5+2,4 21,2±2,4 19,8+2,5

ЛДГ4 14.2+2,4 16,4±3,3 12,1+2,6

ЛДГ5 24,9+1,2 * 28,9+1,4 * 14,7+1,8

* У пациентов с острой ишемией отмечается достоверно значимая (р < 0,05) разница содержания ДЦГ1 и ЛДГ5 в периферической венозной крови по сравнению с данными пациентов контрольной группы

Лактатдегидрогеназа катализирует важнейшую реакцию гликолитического окисления углеводов - восстановление пирувата в молочную кислоту, обеспечивая тем самым энергетический процесс в анаэробных условиях Известно, что снижение содержания пирувата в скелетных мышцах приводит, с одной стороны к снижению уровня содержания ЛДГ1 и ЛДГ2, с другой - к повышению уровня ЛДГ5 (400) Полученные нами данные о повышении содержания ЛДГ5 еще раз подтверждают о наличии у этих больных острой ишемией В мышцах, обследованных нами больных, отмечалась тенденция к снижению аэробных фракций ЛДГ1 и ЛДГ2, а также к увеличению содержания анаэробной фракции ЛДГ5 Активность последней выросла по сравнению с контрольной группой на 31,4 % (р < 0,05)

Методы лечения больных с артериальными аневризмами Для изучения результатов лечения все больные с артериальными аневризмами были разделены на 3 группы I группа - 255 (79,2 %) пациентов,

которым выполнялись реконструктивные операции на пораженных артериях, II группа - 21 (6,5 %) больных, которым выполнялись лигирующие операции, в том числе с удалением кровоснабжаемого этой артерией органа, III группа - 46 (14,3 %) пациентов, леченных консервативными методами

Kiefter Е, Chiche L, Koskas F, Bahnini А (2001) считают, что показаниями к хирургическому лечению аневризм брахиоцефального ствола является их симптомное течение или разрыв Асимптомные аневризмы следует оперировать независимо от их размера, только если они сочетаются с аневризмой грудной аорты По мнению этих ученых, пациенты с изолированной аневризмой брахиоцефального ствола, имеющие высокий риск для выполнения операции должны оперироваться, в случае, если аневризма имеет мешковидную форму или ее максимальный поперечный диаметр более 3 см В тоже время Дуданов И П, Юрьян О И, Ижиков Ю А, и др (1996) и El-Sabrout R, Cooley D А (2000) отмечают, что потенциальный риск ишемии головного мозга, разрыва аневризмы и удовлетворительные отдаленные результаты хирургического лечения обуславливают необходимость агрессивного подхода к лечению этих аневризм Zwolak R М, Whitehouse W М Jr, Клаке JE, et al (1984) считают, что хирургическое лечение аневризм экстракраниального отдела внутренней сонной артерии необходимо проводить независимо от этиологии, размера и локализации аневризм, а также сопутствующих заболеваний пациента. Norton J А, Bollinger R.R, Chang А Е et al, (2001) считают, что показанием для хирургического вмешательства при аневризме селезеночной артерии является прогрессирование аневризмы и хирургическое лечение следует проводить у больных с симптомными, увеличивающимися или разорвавшимися аневризмами Кроме того, по мнению этих ученых, аневризмы селезеночной артерии, диагностированные у женщин во время беременности, следует реконструировать независимо от размера из-за риска увеличения или разрыва

Pulli R, Innocenti A A, Barbanti Е, et al (2001) отмечают, что вид оперативного вмешательства у больных с аневризмой селезеночной артерии зависит от локализации аневризмы (проксимальная или дистальная) и является ли это вмешательство плановым или экстренным Методами реконструкции при артериальных аневризмах, по мнению Graham L М, Stanley J С, Whitehouse W М Jr, et al (1985), Risher W, Holher L, Bolton J (1991), Parfitt J, Chalmers R.TA, Wolfe J H N (2000), являются аневризмэктомия и шунтирование, реимплантация и перевязка артерии Gabelmann А, Gorich J, Merkle Е М (2001) и Brountozos Е N, Vagenas К, Apostolopoulou SC, et al (2003) рекомендуют эндоваскулярное

агентирование этих аневризм Cowan S , Kahn М В, Bonn J , et al (2002) и Appel N , Duncan J R, Schuerer D J E (2003) также рекомендуют эндоваскулярное стенирование постгравматических ложных артериальных аневризм, хотя этот метод не рекомендуется применять при инфекционных аневризмах артерий

Таким образом, многие ученые указывают на необходимость выполнения реконструктивных хирургических и эндоваскулярных операций у пациентов с артериальными аневризмами, однако наряду с этим широко распространено мнение, что оперировать следует только пациентов с симптомными большими аневризмами, а также в случае разрыва аневризмы Кроме того, несмотря на большое количество научных работ в которых рассматривается проблема хирургического лечения пациентов с артериальными аневризмами различной локализации в них нет четкого доказанного указания в каких случаях следует применять различные виды реконструктивных операций, а также когда можно выполнять лигирующие операции

Наиболее часто из реконструктивных операций выполнялось протезирование пораженной артерии (85 (33,3 %) случаев) и резекция аневризмы с боковым швом артерии (79 (31,0 %) случаев) Реже выполнялась операция резекции аневризмы с анастомозом «конец в конец» - 52 (20,4 %) пациента и обходное шунтирование - 31 (12,2 %) больной В крайне редких случаях (10 (3,1 %) больных) выполнялось наложение заплаты после выполнения резекции аневризмы артерии

Таким образом, при выполнении реконструктивных операций предпочтение отдавали оперативным вмешательствам без использования дополнительного пластического материала Операции с анастомозом по типу «конец в конец» и с выполнением бокового шва артерии составили среди реконструктивных операций -131 (51,3 %) случая В случае невозможности выполнения этих операций выполняли протезирование или шунтирование артерии, а иногда и наложение заплаты с использованием синтетического материала - 61 (23,9 %) случаев, или аутовенозный трансплантат - 63 (24,7 %) случаев

Среди пациентов II группы помимо лигирующих операций, составляющих большинство случаев (12 (57,1 %) пациентов), 9 (42,9 %) больным выполнялась рентгенэндоваскулярная окклюзия пораженной артерии

У значительной части пациентов II группы выполнение лигирующей операции сочеталось с выполнением удаления органа или конечности (4 (19,0 %) пациента) В двух случаях у пациентов с аневризмой почечной артерии выполнялась нефрэктомия в связи с вторичным сморщиванием почки, в 1 случае была выполнена

спленэктомия в связи с внутрипаренхиматозной локализацией аневризмы и 1 пациенту с аневризмой подколенной артерии выполнена ампутация нижней конечности в связи с ее гангреной

Пациентам с аневризмами артерий области головы и шеи в большинстве случаев (41 (63,1 %) больной) выполнялись реконструктивные операции В 7 (10,8 %) случаях применялось лигирование артерии или РЭО, 17 (26,1 %) пациентам хирургического лечения не проводилось При выполнении реконструктивных операций предпочтение отдавалось оперативным вмешательствам без использования пластического материала (25 (61,0 %) пациентов) Аутовенозный материал при реконструктивных операциях использовался только в 4 (9,8 %) случаях

При выборе метода лечения пациентов с аневризмами артерий верхних конечностей предпочтение отдавалось выполнению реконструктивной операции, как наиболее предпочтительной в плане восстановления гемодинамики в конечности (34 (85,0 %) пациента) Операции с выключением из кровотока пораженной артерии выполнены только в 2 (5,0 %) случаях, из них 1 (2,5 %) пациенту выполнена лигирующая операция, а другому (2,5 %) - РЭО артерии, еще 4 (10,0 %) больным хирургическое лечение не проводилось При выполнении реконструктивных операций предпочтение отдавалось выполнению операций «протезирование» (17 (50,0 %) больных) и «наложение бокового шва» (13 (38,2 %) случаев) Другие виды реконструктивных вмешательств выполнение анастомоза по типу «конец в конец», шунтирование пораженной артерии и резекция аневризмы с последующим наложением заплаты выполнялись крайне редко При выполнении операций протезирования и шунтирования артерий, а также при пластике артерии заплатой в качестве пластического материала в большинстве случаев (19 (95,0 %) случаев из 20) применяли аутовену

Большинству пациентов с аневризмами почечных артерий (62 (78,5 %) выполнялись реконструктивные операции, группы больных леченных консервативно и с применением лигирующих операций были значительно малочисленнее Наиболее часто из реконструктивных операций этим пациента выполнялась резекция аневризмы с анастомозом конец в конец или реимплантацией артерии в аорту (28 пациентов) и боковым швом артерии (19 больных) Несколько реже применялось протезирование артерии синтетическим или аутовенозным трансплантатом (13 случаев) Только у 2 больных реконструктивная операция на почечной артерии заключалась в резекции аневризмы с последующей пластикой артерии заплатой При выполнении реконструктивных операций в качестве

пластического материала значительно чаще использовали аутовену (10 (66,7 %) пациентов), чем синтетический материал (5 (33,3 %) случаев)

Среди пациентов с аневризмами непарных висцеральных артерий больные I группы составили значительное большинство (13 (76,5 %) случаев) Лигирующая операция со спленэктомией была выполнена всего 1 (5,9 %) пациенту Только 3 (17,6 %) пациентов лечилось консервативными методами Среди реконструктивных операций преобладала резекция аневризмы с анастомозом «конец в конец» (11 (84,6 %) пациентов) Аутовенозный материал при реконструктивных операциях использовался только в 1 случае

Пациентам с аневризмами артерий нижних конечностей в большинстве случаев (105 (86,8 %) пациентов) выполнялись реконструктивные операции В 6 (4,9 %) случаях применялось лигирование артерии или РЭО, 10 (8,3 %) больным хирургического лечения не проводилось При выполнении реконструктивных операций предпочтение отдавалось оперативным вмешательствам по типу протезирования пораженной артерии или обходного шунтирования с использованием синтетического протеза или аутовены (72 пациента)

Сочетанное повреждение вен у пациентов с посттравматическими аневризмами висцеральных и периферических артерий потребовало выполнения реконструктивных операций на этих структурах Наиболее часто сочетанные операции на магистральных венах выполнялись пациентам с аневризмами артерий области головы и шеи (11 пациентов)

Ближайшие результаты хирургического лечения больных с аневризмами Ближайшие результаты хирургического лечения у пациентов с артериальными аневризмами оценивались в течение 1 месяца после операции (в течение госпитального периода) на основании изменения клинической симптоматики, выявленной до операции при обследовании, а также наличия или отсутствия различных послеоперационных осложнений и летальных исходов Летальность в ближайшем послеоперационном периоде составила 3 (1,1 %) случая (рис 3) Летальных исходов во II и III группах пациентов в течение госпитального периода не было Среди пациентов I группы причинами летальных исходов в 1 (33,3 %) случае было развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности на фоне массивной кровопотери, в 1 случае (33,3 %) острый инфаркт миокарда, и 1 (33,3 %) пациент умер вследствие развития острого нарушения кровообращения в бассейне оперированной артерии (рис 4)

С точки зрения послеоперационных осложнений целесообразным подразделение осложнений на хирургические и (соматические).

1,1%

98,9 %

□ Выживаемость И Летальность

Рис. 3. Общехирургическая летальность в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов с артериальными аневризмами.

■ Острая сердечно-сосудистая недостаточность □ Острый инфаркт миокарда

■ Острое нарушение мозгового кровообращения

Рис. 4. Структура летальности у пациентов, оперированных по поводу артериальных аневризм.

Всего в ближайшем послеоперационном периоде у всех 276 оперированных пациентов развилось 30 (10,9 %) хирургических осложнений и 16 (5,8 %) терапевтических осложнений (таблица 7). Как видно из таблицы 8 наиболее частыми среди этих осложнений были тромбозы шунтов и нагноение послеоперационной раны.

Таблица 8

Хирургические осложнения ближайшего послеоперационного периода у больных с артериальными аневризмами.__

Осложнение Количество Процент

Тромбозы шунтов 9 3,3 %

Нагноение п/о ран 6 2,1 %

Ампутации 5 1,8%

Лимфорея 6 2,1 %

Кровотечения 4 1,5%

Всего: 30 10,9%

Более подробное изучение зависимости тромбоза артерии от вида реконструктивной операции показало, что тромбоз артерии в зоне ее реконструкции

представляется терапевтические

достоверно чаще происходил у пациентов после протезирования артерии синтетическим протезом или анастомоза «конец в конец» по сравнению с другими реконструктивными операциями (табл 9)

R.B Rutherford (2004) рекомендует выполнять при инфекционных (микотических) аневризмах артерий прямые реконструктивные операции с артерио-артериальными анастомозами Однако, как в его работе, так и в работах других ученых отсутствуют доказательные принципы современной медицины, подтверждающие необходимость выполнения прямых реконструктивных операций у этих пациентов

Таблица 9

Зависимость частоты тромбоза от этиологии заболевания _и вида реконструктивной операции __

---- Этиология Вид реконструктивной""---^^ операции Атеросклеро; N-79 Фиброзно-мышечная цисплазия N-31 Травма N-95 Микоз N-7 После операции N-27

Боковой шов или анастомоз «конец в конец» (Ы - 52) 1 0 0 0 0

Протезирование синтетическим протезом (Ы - 46) 0 0 4 0 2

Протезирование аутовеной (Ы - 39) 0 0 0 0 0

Шунтирование синтетическим протезом (Ы-17) 0 0 1 1 0

Шунтирование аутовеной (N-14) 1 0 0 0 0

Полученные результаты, наглядно свидетельствуют о том, что наиболее часто тромбозы в зоне реконструкции возникали у пациентов с артериальными аневризмами инфекционной природы (микотических, послеоперационных и посттравматических) при использовании синтетического пластического материала

Из соматических осложнений наиболее часто в ближайшем послеоперационном периоде развивались инфекционные осложнения такие, как пневмония и обострение хронического бронхита

Таблица 10

Соматические осложнения ближайшего послеоперационного периода у

Осложнение Количество Процент

Пневмония 2 2,2 %

Обострение хронического бронхита 5 2,9 %

Острый инфаркт миокарда 3 1,1 %

Острое нарушение мозгового кровообращения 2 0,7 %

Острая сердечно-сосудистая недостаточность 2 0,7 %

Полиорганная недостаточность 2 0,7 %

Всего 16 5,8 %

В дальнейшем более подробно рассмотрим результаты операций в зависимости от локализации артериальной аневризмы и вида оперативного вмешательства.

Ближайшие результаты хирургического лечения больных с аневризмами артерий головы и шеи

Среди 41 пациента I группы, которому выполнялась реконструктивная

операция по поводу периферической аневризмы области головы и шеи, летальность составила 1 (2,4 %) случай, что достоверно (р < 0,05) меньше, чем летальность пациентов II группы - 1 (14,3 %) случай (рис. 5). 20 л

Летальность

Рис. 5. Летальность в ближайшем послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу аневризм области головы и шеи.

Характеристика хирургических осложнений у больных с аневризмами

артерий головы и шеи, которым выполнялись реконструктивные операции,

представлена в таблице 11.

Таблица 11

Хирургические осложнения ближайшего послеоперационного периода у больных с аневризмами артерий области головы и шеи.__

Осложнение Количество Процент

Тромбозы шунтов 1 2.4 %

Нагноение п/о ран 1 2,4 %

Кровотечения 1 2,4 %

Всего: 3 7,2 %

Из соматических осложнений наиболее часто в ближайшем

послеоперационном периоде развивалось ОНМК - в 2 случаях (4,88 %), 1 из которых

привел к летальному исходу.

Ближайшие результаты реконструктивных операций у больных с аневризмами парных и непарных висцеральных ветвей аорты.

Летальность в ближайшем послеоперационном периоде при операциях по

поводу аневризм почечных артерий составила 2 (3,0 %) случая. Причинами летальных исходов в 1 случае была острая сердечно-сосудистая недостаточность, а у другого пациента - полиорганная недостаточность.

Среди хирургических осложнений преобладали тромбозы, развившиеся в 2 (3,2 %) случаях из 62 пациентов 1 группы.

После проведения реконструктивной операции на почечных артериях произошли значимые изменения АД уже в ближайшем послеоперационном периоде. Систолическое АД снизилось в среднем на 32 мм рт.ст., что достоверно больше (р < 0,05), чем у пациентов II (8 мм рт.ст) и III групп (4 мм рт.ст.) (рис. 8).

Рис. 6. Степень снижения АД у пациентов с аневризмами почечных артерий в зависимости от вида лечения.

Среди 17 пациентов, леченных по поводу аневризм непарных висцеральных

артерий, в ближайшем послеоперационном периоде летальных исходов и

осложнений не было.

Ближайшие результаты хирургического лечения больных с аневризмами артерий верхних и нижних конечностей.

Летальность в ближайшем послеоперационном периоде у больных

оперированных по поводу аневризм верхних и нижних конечностей составила 2 (1,5 %) случая (рис.7).

2,0 %

,0%

□ Выживаемость ■ Летальность

Рис 7 Летальность в ближайшем послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу аневризм артерий верхних и нижних конечностей

Из хирургических осложнений ближайшего послеоперационного периода наиболее часто развивался тромбоз артерий, в 3 случаях была выполнена ампутации конечности(табл 12

Таблица 12

Хирургические осложнения ближайшего послеоперационного периода у больных с артериальными аневризмами верхних нижних конечностей_

Осложнение Количество Процент

Тромбозы шунтов 6 4,7 %

Нагноение п/о ран 3 1,9%

Ампутации 3 2,9 %

Лимфорея 3 2,9 %

Кровотечения 3 1,9%

Всего 18 14,3 %

Из соматических осложнений наиболее часто в ближайшем

послеоперационном периоде развивались инфекционные осложнения такие, как пневмония и обострение хронического бронхита (табл 13

Таблица 13

Соматические осложнения ближайшего послеоперационного периода у больных с артериальными аневризмами верхних нижних конечностей__

Осложнение Количество Процент

Пневмония 4 2,8%

Обострение хронического бронхита 7 4,7%

Инфаркт миокарда 2 1 9%

Острая сердечно-сосудистая недостаточность 1 1,0%

Полиорганная недостаточность 1 1,0 %

Всего 12 114%

Характеристика восстановления регионарной гемодинамики у пациентов с артериальными аневризмами, осложненными развитием острой ишемии

Изучение гемодинамики пациентов с острой ишемией, развившейся вследствие тромбоза или тромбоэмболии дистального артериального русла, производилось нами у всех 18 пациентов с клинической картиной острой ишемии конечности Всем 18 пациентам выполнены реконструктивные операции В ближайшем послеоперационном периоде у всех пациентов проходимость реконструированных артерий была сохранена, что подтверждалось не только пальпаторно определяемой пульсацией артерий дистальнее зоны реконструкции, но и данными ультразвуковой допплерографии

Оценка изменения гемодинамики и клинического состояния пациентов осуществлялась на основании состояния пациентов и взаимосвязи симптомов с результатами лабораторных исследований (экспресс-анализ газового состава

венозной крови, параметров перекисного окисления липидов, содержания молекул средней массы в плазме крови, а также содержания ферментов в крови)

С целью объективизации критериев динамики клинического статуса у больных с острой ишемией в ближайшем послеоперационном периоде мы провели оценку в его изменениях в баллах Состояние пациентов улучшалось с 1 суток после операции и продолжало улучшаться в течение всех двух недель послеоперационного госпитального периода (табл 14)

Таблица 14

Характеристика изменения качества жизни у пациентов с острой ишемией в ближайшем послеоперационном периоде

Баллы Изменение Сутки послеоперационного периода

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 14 сутки

+ 3 Значительное улучшение 8 44,5% 9 50,0% 9 50,0 % 10 55,6 и 61,1 %

+ 2 Умеренное улучшение 6 33,3 % 7 38,9 % 8 44,4% 8 44,4 % 7 38,9 %

+ 1 Минимальное улучшение 4 22,2 % 2 11,1 % 1 5,6 % 0 0

Средний балл + 2,22 + 2,39 + 2,44 + 2,56 + 2,61

«Минимальным улучшением» считали увеличение ЛПИ или ППИ менее, чем на 0,3 с сохранением признаков ишемии конечности, «умеренным улучшением» считали увеличение ЛПИ или ППИ от 0,3 до 0,5, за «максимальное улучшение» принимали достижение ЛПИ или ППИ 1,0 При подсчете среднего балла было установлено, что минимальное значение отмечено у пациентов в 1 сутки после операции Максимальных значений этот показатель достигал к 14 суткам после операции

В послеоперационном периоде у пациентов с острой ишемией отмечалось постепенное увеличение содержания кислорода в периферической венозной крови (табл 16)

Таблица 16

Характеристика изменений содержания кислорода и углекислого газа в периферической венозной крови у пациентов с артериальными аневризмами верхних и нижних конечностей

5 н о. Сроки изменения напряжения кислорода и углекислого газа в послеоперационном периоде

г 2 До операции 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 14 сутки

Вена р02 26,2+2,3 34,3+2,8 36,9+2,6 37,0+2,6 37,0+2,6 37,0+2,6

рС02 59,2+3,4 47,4+3,3 45,1+3,4 44,7+3,4 44,7+3,4 44,6+3,3

р02 23,0+2,7 30,8+3,1 34,6+3,2 36,8+3,1 36,9+3,1 36,9+3,1

рС02 62,0+2,9 51,9+2,9 51,7+3,0 47,2+3,2 44,6+3,1 44,5+3,1

Нормализация показателей перекисного окисления липидов (молекул средней массы (МСМ) и малонового диальдегида (МДА)) происходила уже в первые сутки после операции как у пациентов с исходно имевшейся I стадией острой ишемии, так и у пациентов со 11 стадией острой ишемии (табл. 16).

Таблица 16

Характеристика показателей МСМ и МДА у пациентов с острой ишемией 1 и 11 степени до операции._

Нмоль/мл Стадии острой ишемии (до операции) Сроки изменения содержания молекул средней массы и малонового диальдегида у пациентов с острой ишемией конечностей в ближайшем послеоперационном периоде

До операции 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 14 сутки

МСМ, I стадия 0,36+0,02 0.27+0,02 0.24+0,02 0,24+0,02 0,24+0,02 0,24+0,02

II стадия 0,41+0,02 0,34+0,02 0,26+0,02 0,24+0,02 0,24+0,02 0,24+0,02

МДА I стадия 2,56+0,08 2,45+0,06 2,4+0,06 2,4+0,06 2,4+0,06 2,4+0,06

II стадия 2,75+0.05 2,55+0,05 2,4+0,05 2,4+0,05 2,4+0,05 2,4+0,05

Изучение восстановления показателей содержания мапонового диальдегида и молекул средней массы в крови пациентов с острой ишемией до операции показало, что эти показатели достоверно быстрее (2,6+0,6 суток и 2,5+0,5 суток, соответственно) и (4,8+0,7 суток и 4,4+0,6 суток, соответственно) (р < 0,05) восстановились у пациентов с I степенью ишемии, чем у больных со II степенью ишемии (рис. 10).

10

*Р < 0,05

1 степень ишемии

II степень ишемии

О МДА

□ МСМ

Рис 8 Средняя длительность восстановления нормальных показателей малонового диальдегида и молекул средней массы у больных с острой ишемией после операции

Таблица 17

Характеристика показателей ЛПИ и ППИ у пациентов с острой

ишемией 1 и II степени в ближайшем послеоперационном периоде

Показатель Результаты ЛПИ или ППИ в ближайшем послеоперационном периоде

Норма До операции 7-10 сутки после операции

ЛПИ или ППИ 1,07+5,3 0,32+0,12 0,78+0,1

0,12+0,06 0,71+0,15

У всех пациентов с острой ишемией конечностей до операции в послеоперационном периоде наблюдалось существенное улучшение показателей ЛПИ или ППИ в ближайшем послеоперационном периоде (табл 17) При этом следует отметить, что степень улучшение этих показателей не зависела от степени острой ишемии до операции (р > 0,05)

Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с артериальными аневризмами

Отдаленные результаты хирургического лечения прослежены в сроки от 6 месяцев до 10 лет у 290 (90,1 %) из 322 пациентов, находившихся на лечении по поводу артериальных аневризм Из них у 229 (88,6 %) из 255 больных I группы, у 21 (100 %) из 21 пациента II группы и у 43 (93,5 %) из 46 больных III группы

Оценка и сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных I, II и III групп проводился по следующим критериям

- летальность,

- проходимость артерий в зоне реконструкции,

• сохранность оперированных конечностей или органов,

- динамика качества жизни

Оценка кумулятивной проходимости артерий в отдаленном послеоперационном периоде проводился в соответствии с рекомендациями TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) Management of Penpheral Arterial Disease (PAD) от 2000 года

Среди 290 пациентов, данные которых легли в основу анализа результатов отдаленного периода наблюдения, за 5-летний период умер 21 (7,2 %) пациент, за 10-летний период - 38 (13,1 %) больных Из них среди больных 1 группы (п=228) за

5 летний период летальность составила 14 (6,2 %) случаев, среди пациентов II группы - 2 (9,5 %), среди больных III группы - 5 (11,6 %) пациентов.

В отдаленном периоде наблюдений (5-летний срок наблюдения) летальность пациентов, которым выполнялись реконструктивные операции по поводу артериальных аневризм достоверно меньше (р < 0,05), чем у пациентов 11 и III групп.

* Р > 0,05

15 -10 -5 0

7,4 %

I группа

11,1 %

II группа

12,2 %

1

Ш группа

Рис. 9. Летальность в отдаленном периоде наблюдения у больных с артериальными аневризмами (5-летний срок наблюдения).

В отдаленном сроке наблюдения основными причинами летальных исходов

были кардиальные причины (42,0 %), нарушения мозгового кровообращения (19,0

%), травма (9,0 %) и онкологические заболевания (10,0 %). В 10,0 % случаев

10%

19%

□ Кардиологические заболевания

■ ОНМК

■ Травмы

Ш Онкологические заболевания

■ Неустановленные причины

причины смерти четко не были установлены.

Рис. 10. Структура причин летальных исходов у пациентов с артериальными аневризмами.

Более подробное изучение структуры летальности у пациентов 1, II и III групп показало, что она существенно не различалась.

В сроке наблюдения до 10 лет отмечается, что летальность в I группе составляет 24 (10,6 %) из 226 пациентов. Летальность во II группе пациентов

составляет 4 (19,0 %) из 21 пациентов Летальность в Ш группе 10 (23,3 %) из 43 пациентов

Летальность в отдаленном послеоперационном периоде у больных I группы составила 3 (7,9 %) случая из 38 пациентов через 5 лет наблюдения и 5 (13,2 %) из 32 пациентов через 10 лет наблюдения Летальность в эти же сроки наблюдения у больных И группы составила 2 (28,6 %) случая из 7 через 5 лет наблюдения и 3 (42,9 %) случая из 7 через 10 лет наблюдения, что достоверно выше, чем в I группе больных Летальность в III группе через 5 лет наблюдения составила 3 (18,7 %) случая из 16 пациентов и 6 (25,0 %) пациентов из 16 больных через 10 лет наблюдения, что достоверно больше (р < 0,05), чем в I группе больных Летальность в отдаленном периоде наблюдения среди больных II и III групп существенно не различалась (р >0,05)

Причинами летальных исходов в 3 (60 %) случаях было кардиальное заболевание, в 1 (20 %) случае - ОНМК, и еще в I (20 %) случае - травма

Остальные 27 пациентов, перенесшие реконструктивную операцию на сосудах области головы и шеи чувствовали себя удовлетворительно, тромбозов у пациентов не было

Из 34 пациентов с артериями верхних конечностей, которым выполнялись реконструктивные операции, отдаленные результаты изучались у 31 (91,2 %) пациента Летальность в сроки наблюдения 5 лет составила 1 (3,2 %) случай, а в сроки наблюдения 10 лет - 3 (9,7 %) случая В связи с малым количеством наблюдений во II и III группах больных отдаленные результаты не сравнивались Причинами летальных исходов были в 1 случае кардиальное заболевание, в 1 -травма и в 1 - онкологическое заболевание

В отдаленном послеоперационном периоде (срок наблюдения до 10 лет) тромбоз развился всего в трех случаях Кровообращение у 2 пациентов оставалось компенсированным, в 1 случае наступила субкомпенсация кровообращения

Изучение отдаленных результатов у пациентов, леченных по поводу аневризм парных и непарных висцеральных ветвей брюшной аорты, показало, что летальность у пациентов I группы (3 (4,3 %) пациента из 69 больных через 5 лет после операции и 6 (8,6 %) больных из 69 больных через 10 лет) была достоверно ниже (р < 0,05), чем у больных П (16,6 % и 33,3 %, соответственно) и III групп (15,4 % и 23,1 %, соответственно) Летальность у пациентов И и III групп в отдаленном периоде наблюдения достоверно не различалась

Изучение выраженности артериальной гипертензии, среди пациентов, леченных по поводу аневризм почечных артерий, показало достоверное улучшение АД (р < 0,05) по сравнению с исходными данными у пациентов I группы Подобного улучшения во II и III группах пациентов не наблюдалось

Летальность у пациентов, леченных по поводу аневризм артерий н/к, в отдаленном периоде наблюдения составила 6 (5,4 %) случаев 112 пациентов в сроки наблюдения до 5 лет и 10 (9,6 %) случаев из 104 больных в сроки наблюдения до 10 лет Летальность среди пациентов I группы составила 4 (4,2%) случая из 96 пациентов в течение 5 летнего срока наблюдения и 7 (7,5 %) случаев из 93 в 10 летний срок наблюдения Летальность в отдаленные сроки наблюдения у пациентов II и III групп была достоверно выше (р < 0,05)

Изучение сохранности конечностей в отдаленном периоде наблюдения, показало, что ампутации конечностей достоверно реже выполнялись пациентам I группы (3,2 % и 5,4 % через 5 лет и через 10 лет после операции, соответственно), чем у больных II (10,0 % и 10,0 %, соответственно) и III (11,1 % и 22,2 %, соответственно) групп

Отдаленные результаты хирургического лечения больных I группы В отдаленном послеоперационном периоде проходимость артерий составила у пациентов, которым выполнялись реконструктивные операции, через 5 лет после операции 92,1 %, а через 87,3 %

Как указывают J A Norton (2000), А В Покровский (2002) и RB Rutherford (2004) основными хирургическими осложнениями отдаленного послеоперационного периода пациентов, леченных по поводу артериальных аневризм, являются тромбоз артерий и развитие аневризм анастомозов Однако, ни в работах этих ученых, ни в работах других исследователей подробно не изучается частота развития этих осложнений, а также ее зависимость от этиологии заболевания и вида реконструктивной операции

Для изучения этого вопроса нами был проведен ретроспективный анализ отдаленных результатов хирургического лечения пациентов, оперированных по поводу артериальных аневризм различной этиологии Из 228 пациентов, которым были выполнены реконструктивные операции по поводу артериальных аневризм у 13 (5,7 %) пациентов рецидив аневризм развился в сроки наблюдения до 5 лет, а у 19 (8,3 %) больных - в сроки наблюдения до 10 лет Тромбоз в зоне реконструкции развился у 18 (7,9 %) пациентов в течение 5 лет после реконструктивной операции и у 29 (12,7 %) пациентов в течение 10-летнего периода наблюдения Частота

тромбозов у пациентов, которым выполнялся боковой шов артерии, составил 4 (5,9 %) случая из 68 пациентов в сроки наблюдения до 5 лет и 7 (10,3 %) в сроки наблюдения до 10 лет, у пациентов которым выполнялся анастомоз «конец в конец» - 3 (6,5 %) из 46 больных через 5 лет наблюдения и 5 (10,9 %) из 46 пациентов через 10 лет наблюдения, при обходном шунтировании 2 (7,1 %) случая из 28 больных (5 летний срок наблюдения) и 3 (10,7 %) случая из 28 пациентов (10-летний срок наблюдения), а при протезировании - 8 (10,5 %) из 76 пациентов через 5 лет наблюдения и 12 (15,8 %) случаев из 78 пациентов через 10 лет наблюдения При использовании заплаты отмечен 1 случай (10,0 %) тромбоза из 10 пациентов в срок наблюдения до 5 лет, и 2 случая (20,0 %) тромбоза из 10 пациентов в срок наблюдения до 10 лет Частота тромбозов при использовании в качестве пластического материала аутовены составила 5 (8,6 %) случаев из 58, а синтетического материала 9 (16,7 %) из 54

Изучение частоты развития аневризм в области анастомозов или швов артерии показало, что частота этой патологии зависела от этиологии и вида пластического материала (табл 18)

Таблица 18

Частота осложнений в отдаленном послеоперационном периоде (срок наблюдения до 5 лет) у пациентов, которым выполнялись

Осложнение Атеросклероз (N-93) Фиброзно-мышечная дисплазия (N-27) Травма № - 78) Инфекция (N-7) Послеоперационные (N-23) Всего (N-228)

Тромбозы артерий 4 (4,3 %) 1 (3,7%) 9 11,5%) 1 (14,3%) 3 (13,0%) 18 (7,9 %)

Аневризма в зоне реконструкци и 2 (2Д %) 1 (3,7 %) 6 (7,7%) 1 (14,3 %) 3 (13,0%) 13 (5,7%)

Подробное изучение осложнений отдаленного послеоперационного периода (5-летний срок наблюдения) показало, что, несмотря на редкое развитие таких осложнений, как тромбоз в зоне реконструкции (7,9 %) и рецидив аневризмы (5,7 %), частота развития этих патологических состояний зависела от этиологии заболевания Как видно, из таблицы 18, частота развития тромбозов артерий и рецидивов аневризм была достоверно выше (р < 0,05) у пациентов, оперированных по поводу микотических, послеоперационных и посттравматических аневризм по сравнению с больными, которым операции выполнялись по поводу атеросклеротических и диспластических аневризм артерий В тоже время частота

развития тромбозов артерий и рецидивов аневризм при сравнении пациентов с микотическими, послеоперационными и посттравматическими аневризмами существенно не различалась Сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов с атероскперотическими и диспласгическими артериальными аневризмами показал, что у этих пациентов частота развития тромбозов и рецидивов аневризм существенно не различалась

Таблица 19

Частота осложнений в отдаленном послеоперационном периоде (срок наблюдения до 10 лет) у пациентов, которым выполнялись

Осложнение Атеросклероз (N-93) Фиброзно-мышечная дисплазия (N-27) Травма [N-78) Инфекция (N-7) Послеоперационные (N-23) Всего (N-228)

Тромбозы артерий 7 (7.5%) 2 (7,4%) 12 15,4%) 2 (28,6%) 6 (26,1 %) 29 (12,7 %)

Аневризма в зоне реконструкци и 3 (3,2 %) 1 (3,7%) 9 11,5%) 1 (14,3 %) 5 (21,7%) 19 (8,3 %)

Изучение частоты развития тромбозов артерий и рецидивов аневризм в отдаленном послеоперационном периоде (10-летний срок наблюдения) у пациентов, оперированных по поводу артериальных аневризм, показал, что эти осложнения достоверно чаще развиваются у пациентов с микотическими, послеоперационными и посттравматическими аневризмами по сравнению с больными с атеросклеротическими и диспластическими аневризмами артерий

Оценка качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде у больных с артериальными аневризмами

В нашем исследовании оценка качества жизни проводилась с использованием анкеты, созданной на основании «Quality of life Index» («Индекс качества жизни») Указанная анкета рекомендуется для оценки качества жизни пациентов с артериальными аневризмами

Оценка качества жизни у пациентов с аневризмами области головы и шеи в отдаленном периоде наблюдения.

Исследованию подвергся 58 пациент, леченный по поводу аневризм артерий области головы и шеи на протяжении всего срока наблюдения Из них 35 пациентам выполнена реконструктивная операция (I группа), 7 больным выполнена лигирующая операция (II группа) и 16 пациентам (III группа) хирургического лечения не проводилось На рис 11 представлено изменение качества жизни у

пациентов I, II и III групп Исследование изменения качества у пациентов, леченных по поводу аневризм артерий области головы и шеи показало, что у больных I группы отмечалось достоверно лучшее качество жизни по сравнению с пациентами II и III группы в сроки через 6 месяцев после проведенного лечения, сохранявшееся в течение 10-летнего срока наблюдения (рисунок 13)

N-58 * (р < 0,05)

5 *1-1-1-1-1—■—1—»-г-1-1

до б мес 1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет 10 лет лечения

_ I группа — II группа III группа

Рис 11 Динамика качества жизни у пациентов с аневризмами артерий области головы и шеи

Изучение динамики качества жизни показало, что до операции качество жизни существенно у пациентов всех трех групп не отличалось и составило у больных I группы -6,91+0,61, у больных И группы - 6,71+0,49, у больных III группы - 6,94+0,58 Однако, уже через 6 месяцев наблюдения после проведенного лечения отмечалось достоверно (р < 0,05) лучшее качество жизни у пациентов I группы -9,1+0,65 по сравнению с больными II группы(6,86+0,38) и III группы (6,94+0,58) Достоверно лучшее качество жизни (р < 0,05) у пациентов I группы сохранялось через 5 (8,74+0,87) и 10 лет (8,26+1,17) наблюдения по сравнению с больными II (6,29+0,75 и 5,86+1,09, соответственно) и III группы (6,50+0,52 и 6,12+0,81, соответственно)

Оценка качества жизни у пациентов с аневризмами артерий верхних и нижних конечностей.

Исследованию подверглось 151 пациент, леченный по поводу аневризм артерий верхних и нижних конечностей на протяжении десятилетнего срока наблюдения Из них 126 больным выполнялись различные реконструктивные

операции по поводу аневризм верхних конечностей (1 группа), 11 больным выполнены лигирующие операции (II группа) и 14 пациентам оперативное лечение не проводилось (III группа) (рис. 12). N-151

* (р < 0,05)

10 1

до 6 мес лечения

1 год

1 группа

■ II группа

i года 3 года 4 года

III группа

10'лет

Рис. 12. Изменение качества жизни у пациентов, леченных по поводу аневризм верхних и нижних конечностей, в отдаленном периоде наблюдения.

Изучение динамики качества жизни показало, что до операции качество жизни существенно у пациентов всех трех групп не отличалось и составило у больных I группы -6,98+1,09, у больных II группы - 6,82+0,40, у больных III группы - 7,14+0,77. Однако, уже через 6 месяцев наблюдения после проведенного лечения отмечалось достоверно tp < 0,05) лучшее качество жизни у пациентов 1 группы -9,09+0,61 по сравнению с больными II группы(6,82+0,40) и Ш группы (7,14+0,77). Достоверно лучшее качество жизни (р < 0,05) у пациентов I группы сохранялось через 5 (8,75+0,84) и 10 лет (8,60+0,84) наблюдения по сравнению с больными Ü (6,54+0,69 и 6,45+0,69, соответственно) и III группы (6,64+0,63 и 6,36+0,74, соответственно).

Оценка качества жнзнн у больных с аневризмами парных и непарных висцеральных ветвей брюшной аорты.

Исследованию подверглось 87 пациентов, леченных по поводу аневризм

почечных и висцеральных артерий. Среди этих пациентов в 66 случаях выполнялись реконструктивные операции, в 8 случаях - лигирующие операции или РЭО и в 13 случаях - хирургического лечения не проводилось (рис. 13). У пациентов I группы, леченных по поводу аневризм парных и непарных висцеральных ветвей брюшной

аорты отмечалось достоверно лучшее качество жизни (р < 0,05) по сравнению с исходными через 5 (18,8 %) и через 10 лет (10,1 %) после лечения по сравнению с изменениями качества жизни у больных II группы (7,7 % и 0 %, соответственно) и

до 6 мес 1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет Шлет лечения

_1 группа —и группа •>••111 группа

Рис. 13. Изменение качества жизни у пациентов, леченных по поводу аневризм парных и непарных висцеральных артерий, в отдаленном периоде наблюдения.

Изучение динамики качества жизни показало, что до операции качество жизни существенно у пациентов всех трех групп не отличалось и составило у больных 1 группы-6,91 +0,61,у больных 11 группы-6,71+0,49,у больных 111 группы - 6,94+0,58. Однако, уже через 6 месяцев наблюдения после проведенного лечения отмечалось достоверно (р < 0,05) лучшее качество жизни у пациентов I группы -9,1+0,65 по сравнению с больными И группы(6,86+0,38) и 111 группы (6,94+0,58). Достоверно лучшее качество жизни (р < 0,05) у пациентов 1 группы сохранялось через 5 (8,82+0,78) и 10 лет (8,39+1,09) наблюдения по сравнению с больными 11 (6,29+0,75 и 5,86+1,09, соответственно) и III группы (6,50+0,52 и 6,12+0,81, соответственно).

Сравнительный анализ качества жнзни пациентов с артериальными аневризмами свидетельствует о необходимости проведения реконструктивных операций у этих больных.

ВЫВОДЫ

1 Ультразвуковое дуплексное сканирование позволяет точно поставить диагноз артериальной аневризмы, не уступая в эффективности рентгенконтрастной ангиографии (точность и чувствительность этих методов, 84 % и 79 %, 89 % и 82 %, ««ответственно)

2 Опасным для жизни осложнением течения заболевания у пациентов с артериальными аневризмами является тромбоз или тромбоэмболия дистапьного артериального русла Острая ишемия в результате этого осложнения развилась у 18 (11,2 %) пациентов с аневризмами артерий верхних и нижних конечностей

3 Наиболее частым симптомом больных с артериальными аневризмами являлось наличие пульсирующего образования отмеченное у 192 (57,8 %) пациентов, реже отмечалось наличие боли в области локализации аневризмы (120 (36,1 % больных), нарушение функции органа или конечности (120 (36,1 %) больных и ишемия (97 (29,2 %) пациентов)

4 Операциями выбора у пациентов с микотическими, послеоперационными и посттравматическими аневризмами являются резекция аневризмы с последующим выполнением прямого артерио-артериального анастомоза «конец в конец» или «конец в бок» и обходное шунтирование

5 У пациентов с дегенеративными (атеросклеротическими) и диспластическими аневризмами различий в эффективности выполнения различных видов реконструктивных операций не выявлено

6 Рецидив аневризмы отмечен у 13 (5,7 %) пациентов, оперированных по поводу артериальных аневризм, в течение 5 летнего наблюдения и у 19 (8,3 %) больных в течение 10 летнего срока наблюдения

7 В ближайшем послеоперационном периоде умерло 3 (1,2 %) пациентов из 255 больных, которым выполнялись реконструктивные операции по поводу артериальных аневризм Причинами летальных исходов у 1 (33,3 %) пациента было развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности на фоне массивной кровопотери, еще у 1 (33,3 %) больного причиной смерти было развитие полиорганной недостаточности, а 1 (33,3 %) пациент умер вследствие развития острого нарушения мозгового кровообращения в бассейне оперированной артерии

В отдаленном периоде наблюдения у пациентов с артериальными аневризмами, которым выполнялись реконструктивные операции качество жизни было достоверно лучше (р < 0,05) через 5 (8,77+1,14) и 10 лет (8,41+1,18) наблюдения по сравнению с больными, которым выполнялись лигирующие операции (6,36+0,86 и 6,07+1,12, соответственно), и пациентами, которым проводилось консервативное лечение (6,53+0,65 и 6,22+0,94, соответственно)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Реконструктивная операция при артериальных аневризмах должна выполняться во всех случаях независимо от этиологии и локализации поражения, а также наличия и отсутствия клинической симптоматики Наличие симптомов острой ишемии у пациентов с артериальными аневризмами является показанием к выполнению экстренной реконструктивной операции

Использование современных методов диагностики (УЗ дуплексного сканирования, рентгенконтрастной ангиографии и спиральной компьютерной томографии позволяет установить точный диагноз артериальной аневризмы независимо от ее локализации, размеров и наличия или отсутствия клинической симптоматики

Единственным надежным методом профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с артериальными аневризмами является своевременное выполнение реконструктивной хирургической операции При выполнении реконструктивных операций предпочтение следует отдавать выполнению прямых артерио-артериальных анастомозов без использования аутовенозных и синтетических пластических материалов, особенно у пациентов с микотическими и постоперационными аневризмами

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление,

Г-6-ДГ- глкжозо-6-дегидрогеназа,

КЩС - кислотно-щелочное состояние,

ЛДГ - лактатдегидрогеназа,

ЛПИ - ложыжечно-плечевой индекс,

МДА - малоновый диальдегид,

МСМ - молекулы средней массы,

ОИМ - острый инфаркт миокарда,

ОНМК-острое нарушение мозгового кровообращения,

П/о - послеоперационное,

ПОЛ - перикисное окисление липидов,

ППИ - плече-плечевой индекс,

РК - регионарный кровоток,

РСД - регионарное систолическое давление,

РЭО - рентгенэндоваскулярная окклюзия,

СК - системный кровоток,

ТК - транскетолаза,

ФМД - фиброзно-мышечная дисплазия,

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Опыт хирургического лечения больных с аневризмами почечных артерий // В сб «Тезисы докладов Шестого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов», 5-8 декабря 2000 г, Москва, С 92 (соавт Гавриленко А В )

2 Хирургическое лечение больных с аневризмами почечных артерий //В сб «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», II Российская конференция молодых ученых, 24-28 апреля 2001 г, Москва, С 370 (соавт Кузубова Е А)

3 Выбор тактики лечения больных с аневризмами почечных артерий //В сб «Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», Пятая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им АН Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, 13-15 мая 2001 г, Москва, С 238 (соавт Кузубова Е А)

4 Хирургическое лечение больных с аневризмами почечных артерий //Анналы хирургии, Москва, 2001, № 2, С 50 - 54 (соавт Гавриленко А В )

5 Хирургическое лечение больных с аневризмами непарных висцеральных ветвей брюшной аорты //Хирургия, Москва, 2001 г, № 7, С 4-8 (соавт Гавриленко АВ, Далинин В В )

6 Хирургическое лечение больных с травматическими аневризмами артерий //Веб «Тезисы докладов конференции «Оказание специализированной медицинской помощи при травмах и ранениях сосудов»», г Красногорск, 6-7 июня 2002 г (соавт Гавриленко А В)

7 Хроническая абдоминальная ишемия диагностика и хирургическое лечение //Журнал «Региональное кровообращение и микроциркуляция», г Санкт-Петербург, 2002 г,№2,с 4-9 (соавт Гавриленко А В)

8 Хроническая абдоминальная ишемия 35-летний опыт хирургического лечения //Журнал «Анналы хирургии», Москва, 2003, №3, с 8-12 (соавт Петровский БВ, Гавриленко А В)

9 Хирургическое лечение больных с аневризмами периферических артерий //В сб «Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов», Москва, 19-22 ноября 2002 г, с 137 (соавт Гавриленко А В)

10 Травматическая аневризма правой передней большеберцовой артерии //Журнал «Анналы хирургии», Москва, №1, 2002 г, с 64 - 66 (соавт Петровский БВ, Гавриленко А В)

11 Петровский Б В, Гавриленко А В Опыт хирургического лечения больных с артериальными аневризмами //Журнал «Хирургия», 2003, №6, с 8 - 11 (соавт Петровский Б В, Гавриленко А В )

12 Опыт хирургического лечения больных с аневризмами брахиоцефальных артерий //В сб «Тезисы докладов IX Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов», г Москва, ноябрь 2003 г, с 158 (соавт Гавриленко А В )

13 Опыт хирургического лечения больных с аневризмами брахиоцефальных артерий //«Сборник докладов IX Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов», г Москва, ноябрь 2003 г, с 43-45 (соавт Гавриленко А В )

14 Успешное лечение больной с аневризмой внутренней сонной артерии //Журнал «Ангиология и сосудистая хирургия», 2003, № 3, том 9, с 125 - 127 (соавт Гавриленко А В, Вахратьян П Е, Скрылев СИ)

15 Случай успешного лечения больного с разорвавшейся ложной аневризмой дистального анастомоза бифуркационного аорто-бедренного протеза //Журнал «Анналы хирургии», 2004 г, №2, стр 76-78 (соавт Гавриленко А В, Вахратьян П Е, Скрылев СИ)

16 Хирургическое лечение больных с аневризмами висцеральных артерий //В сб конференции РНЦХ РАМН «Восстановительные и органосберегающие технологии -главный путь развития хирургии XXI века», Москва, октябрь 2004 г, с 32 (соавт Гавриленко А В)

17 Хирургическое лечение больных с травматическими аневризмами периферических артерий //В сб «Тезисы докладов X Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов», г Москва, 2004 г, с 105 (соавт Гавриленко А В )

18 Хирургическая тактика при угрожающих разрывах ложных аневризм сосудистых протезов //Журнал «Ангиология и сосудистая хирургия», 2004 г, №2 (приложение), с 59-60 (соавт Гавриленко А В, Скрылев С И )

20 Хирургическое лечение больных с аневризмами брахиоцефальных артерий //Журнал «Ангиология и сосудистая хирургия» (приложение), 2003 г , №3, с 67 (соавт Гавриленко А В, Скрылев С И, Воронов ДА)

21 Хирургическое лечение больных с аневризмами висцеральных артерий //Тезисы докладов конференции РНЦХ РАМН «Восстановительные и органосберегающие

технологии - главный путь развития хирургии XXI века», г Москва, 2004 г, с 32 (соавт Гавриленко А В)

22 Лечение ложных ятрогенных артериальных аневризм //Журнал «Ангиология и сосудистая хирургия», 2005, том 11, № 3, с 135-138 (соавт Гавриленко А В)

23 Хирургическое лечение больного с аневризмой подколенной артерии //Журнал «Анналы хирургии», 2005, № 2, с 78 - 79 (соавт Гавриленко А В, Скрылев СИ)

24 Опыт хирургического лечения больных с посттравматическими аневризмами периферических артерий //Сборник «Тезисы докладов конференции «Актуальные проблемы неотложной хирургии», Пятигорск, 19-20 октября 2005 г, с 222 (соавт Гавриленко А В, Скрылев С И, Куклин А В)

25 Хирургическое лечение больных с посттравматическими аневризмами периферических артерий //Сборник «Тезисы докладов XXI съезда хирургов Украины», г Запорожье, 5-7 октября 2005 г (соавт Гавриленко А В, Скрылев С И, Куклин А В)

26 Хирургическое лечение больных с аневризмами экстракраниальных отделов сонных артерий //Журнал «Ангиология и сосудистая хирургия», 2005 г, том 11, №1, с 112 - 117 (соавт Гавриленко А В )

27 Результаты хирургического лечения больных с посттравматическими аневризмами периферических артерий //В сб «Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», X ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, 14-16 мая 2006 г, Москва, с 89 (соавт Гавриленко А В)

28 Surgical Experience in the Treatment of Patients with traumatic aneurysms of peripheral arteries //In XXVII World Congress of International Society for Vascular Specialists, Italy, 20-22 March 2006, С 06-A-55-ISVS (Соавторы A V GavnIenko, Z Shavl)

29 Диагностика и хирургическое лечение больных с аневризмами магистральных и периферических артерий //В сб «Тезисы докладов XII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов», Москва, октябрь 2006 г, с 110 (соавт Гавриленко А В)

Лечение артериальных аневризм, имеющее более чем четырех тысячелетнюю историю, и в настоящее время является одним из сложнейших разделов сердечно-сосудистой хирургии. Изучение египетских мумий показало, что атеросклероз и кальцификация артерий присутствовали более чем, 3500 лет назад. На папирусах Эберса, написанных около 2000 лет до нашей эры, описаны артериальные аневризмы, в том числе аневризмы периферических артерий, а также даются рекомендации для последующего их лечения: «лечить это с ножом и прижигать это огнем, так чтобы кровотечение было небольшим» [Slaney G., 1990; Norton J.A., Bollinger R.R., Chang A.E. et al., 2001]. Сложности, с которыми сталкивается хирург при выполнении этих операциях, обусловлены многообразием анатомических вариантов аневризм, тяжестью гемодинамических нарушений, возникающих при этой патологии, а также сложностью топографо-анатомических взаимоотношений. Задача хирурга усложняется наличием множества разнообразных, но далеко не равноценных операций, используемых при лечении аневризм [Петровский Б.В., Милонов О.Б., 1970].

Артериальная аневризма - это постоянное ограниченное расширение артерии, превышающее нормальные размеры рассматриваемой артерии на 50 % и более, грозящее развитием разнообразных, зачастую опасных для жизни пациента, осложнений (разрыв, расслоение, тромбоз, тромбоэмболия, сдавление окружающих тканей и органов). Частота аневризм магистральных и периферических артерий среди сосудистых заболеваний составляет 3,4 - 6,7 % и имеет тенденцию к дальнейшему увеличению [Петровский Б.В., Милонов О.Б.,

1970; Покровский А.В., Земсков Н.Н., Шор Н.А., 1983; Гавриленко А.В., 2000, Rutherford R.B., 2004, Покровский А.В, 2005]. Увеличение количества артериальных аневризм объясняется, с одной стороны, общим увеличением количества сердечно-сосудистых заболеваний и совершенствованием методов их диагностики, с другой стороны -увеличением количества травм сосудов (дорожно-транспортные происшествия, бытовой травматизм, вооруженные конфликты, ятрогенные травмы). Особое внимание необходимо уделить значительному увеличению количества ятрогенных травм, связанных с проведением диагностических и лечебных эндоваскулярных вмешательств [Paulson Е.К., Nelson R.C., Mayes С.Е. et al., 2001].

Разработка специальных инструментов для операций на сосудах, применение антикоагулянтных и антибактериальных препаратов, внедрение в клиническую практику синтетических сосудистых протезов, а также совершенствование анестезиологии позволяют выполнять обширные восстановительные операции на сосудах с сохранением магистрального кровообращения в зоне дистальнее локализации аневризмы. Однако до настоящего времени нет четкого алгоритма диагностики больных с артериальными аневризмами, что приводит в большом количестве случаев к поздней диагностике заболевания после развития его осложнений (разрыв, тромбоз, тромбоэмболия), а также к диагностированию только в посмертный период. Кроме того, несмотря на разработку большого количества различных видов лечения больных с этой патологией отсутствует единая тактика лечения пациентов с артериальными аневризмами в зависимости от их этиологии, локализации, распространенности и тяжести гемодинамических нарушений.

Все выше сказанное предопределяет необходимость дальнейшего изучения этиологии, патогенеза, клинической картины этого заболевания для улучшения диагностики и результатов хирургического лечения этих заболеваний.

Цель работы - систематизировать показания и оптимизировать тактику хирургического лечения больных с артериальными аневризмами и, тем самым улучшить результаты хирургического лечения этих пациентов.

Для решения указанной цели были поставлены следующие задачи исследования:

1) Установить эффективность (точность, чувствительность и специфичность) различных, современных методов диагностики у пациентов с артериальными аневризмами и разработать диагностический алгоритм у этих больных;

2) Оценить степень гемодинамических нарушений у пациентов с артериальными аневризмами, осложненными тромбоэмболией или тромбозом дистального артериального русла;

3) Изучить особенности клинической картины у пациентов с артериальными аневризмами;

4) Разработать показания к различным видам реконструктивных операций у пациентов с артериальными аневризмами;

5) Оценить эффективность различных видов реконструктивных операций у пациентов с артериальными аневризмами;

6) Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с артериальными аневризмами.

Научная новизна работы

Создана современная классификация артериальных аневризм, предназначенная для использования в хирургической практике.

Установлено, что эффективность (точность, специфичность и чувствительность) ультразвукового дуплексного сканирования в диагностике артериальных аневризм не уступает эффективности рентгенконтрастной ангиографии.

Доказано, что применение рентгенконтрастной ангиографии в диагностике поражения у пациентов с артериальными аневризмами необходимо только при наличии признаков острого или хронического нарушения дистального кровообращения.

Доказано, что при дегенеративных (атеро склеротических) и диспластических аневризмах эффективность различных реконструктивных операций, таких как: резекция аневризмы с выполнением прямого анастомоза «конец в конец» или «конец в бок», боковой шов артерии, протезирование артерии синтетическим протезом или аутовеной, обходное шунтирование существенно не различается.

Установлено, что при микотических, послеоперационных и посттравматических артериальных аневризмах операциями выбора являются обходное шунтирование аутовеной (без использования синтетического пластического материала) или резекция аневризмы с прямым артерио-артериальным анастомозом «конец в конец» или «конец в бок».

Доказана необходимость выполнения реконструктивных операций у пациентов с артериальными аневризмами независимо от их этиологии, локализации, наличия или отсутствия клинической симптоматики и осложнений.

Обоснована целесообразность активного хирургического подхода к лечению пациентов с артериальными аневризмами.

Практическая значимость работы

Созданная современная классификация артериальных аневризм, предназначенная для использования в хирургической практике, позволяет определить наиболее оптимальный метод реконструктивной операции в зависимости от этиологии поражения.

Доказана обоснованность выполнения ультразвукового дуплексного сканирования, как основного метода диагностики, у пациентов с артериальными аневризмами без применения рентгенконтрастной ангиографии у пациентов не имеющих поражение дистального артериального русла.

Обоснована целесообразность активной хирургической тактики у пациентов с малыми, асимптомными артериальными аневризмами.

Изучены ближайшие и отдаленные результаты различных реконструктивных операций у больных с артериальными аневризмами.

Впервые изучено качество жизни пациентов с артериальными аневризмами после реконструктивных и лигирующих операций на различных сроках послеоперационного периода. Созданная современная классификация артериальных аневризм, предназначенная для использования в хирургической практике, позволяет определить наиболее оптимальный метод реконструктивной операции в зависимости от этиологии поражения. и

Внедрение результатов работы

Разработанные показания и методы хирургического лечения больных с аневризмами магистральных и периферических артерий внедрены и широко используются в отделении хирургии сосудов РНЦХ им. Акад. Б.В. Петровского РАМН.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены: на VI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, г. Москва, 2000 г., на II Российской конференции молодых ученых, г. Москва, 2001 г., на V ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, г. Москва, 2001 г., на конференции «Оказание специализированной медицинской помощи при травмах и ранениях сосудов»», г. Красногорск, 2002 г., на VIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, г. Москва, 2002 г., на IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, г. Москва, 2003 г., на конференции РНЦХ РАМН, посвященной 70-летию академика РАМН, Б.А. Константинова, г. Москва, 2004 г., на X съезде сердечнососудистых хирургов, г. Москва, 2004 г.; на конференции РНЦХ РАМН «Восстановительные и органосберегающие технологии - главный путь развития хирургии XXI века», г. Москва, 2004 г., на XII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, г. Москва, 2006 г., на совместном заседании кафедры госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова и отделения хирургии сосудов РНЦХ им. Акад.Б.В. Петровского РАМН, г. Москва, 2006 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 29 печатных работ, из них 10 в центральной печати.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 311 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы и 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 121 рисунком. Список литературы включает 424 работы зарубежных и отечественных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Ультразвуковое дуплексное сканирование позволяет точно поставить диагноз артериальной аневризмы, не уступая в эффективности рентгенконтрастной ангиографии (точность и чувствительность этих методов, 84 % и 79 %, 89 % и 82 %, сооответственно),

2. Опасным для жизни осложнением течения заболевания у пациентов с артериальными аневризмами является тромбоз или тромбоэмболия дистального артериального русла. Острая ишемия в результате этого осложнения развилась у 18 (11,2 %) пациентов с аневризмами артерий верхних и нижних конечностей.

3. Наиболее частым симптомом больных с артериальными аневризмами являлось наличие пульсирующего образования отмеченное у 192 (57,8 %) пациентов, реже отмечалось наличие боли в области локализации аневризмы (120 (36,1 % больных), нарушение функции органа или конечности (120 (36,1 %) больных и ишемия (97 (29,2 %) пациентов).

4. Операциями выбора у пациентов с микотическими, послеоперационными и посттравматическими аневризмами являются резекция аневризмы с последующим выполнением прямого артерио-артериального анастомоза «конец в конец» или «конец в бок» и обходное шунтирование.

5. У пациентов с дегенеративными (атеросклеротическими) и диспластическими аневризмами различий в эффективности выполнения различных видов реконструктивных операций не выявлено.

6. Рецидив аневризмы отмечен у 13 (5,7 %) пациентов, оперированных по поводу артериальных аневризм, в течение 5 летнего наблюдения и у 19 (8,3 %) больных в течение 10 летнего срока наблюдения.

7. В ближайшем послеоперационном периоде умерло 3 (1,2 %) пациентов из 255 больных, которым выполнялись реконструктивные операции по поводу артериальных аневризм. Причинами летальных исходов у 1 (33,3 %) пациента было развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности на фоне массивной кровопотери, еще у 1 (33,3 %) больного причиной смерти было развитие полиорганной недостаточности, а 1 (33,3 %) пациент умер вследствие развития острого нарушения мозгового кровообращения в бассейне оперированной артерии.

8. В отдаленном периоде наблюдения у пациентов с артериальными аневризмами, которым выполнялись реконструктивные операции качество жизни было достоверно лучше (р < 0,05) через 5 (8,77+1,14) и 10 лет (8,41+1,18) наблюдения по сравнению с больными, которым выполнялись лигирующие операции (6,36+0,86 и 6,07+1,12, соответственно), и пациентами, которым проводилось консервативное лечение (6,53+0,65 и 6,22+0,94, соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЯХ

1. Реконструктивная операция при артериальных аневризмах должна выполняться во всех случаях независимо от этиологии и локализации поражения, а также наличия и отсутствия клинической симптоматики.

2. Наличие симптомов острой ишемии у пациентов с артериальными аневризмами является показанием к выполнению экстренной реконструктивной операции.

3. Использование современных методов диагностики (УЗ дуплексного сканирования, рентгенконтрастной ангиографии и спиральной компьютерной томографии позволяет установить точный диагноз артериальной аневризмы независимо от ее локализации, размеров и наличия или отсутствия клинической симптоматики.

4. Единственным надежным методом профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с артериальными аневризмами является своевременное выполнение реконструктивной хирургической операции.

5. При выполнении реконструктивных операций предпочтение следует отдавать выполнению прямых артерио-артериальных анастомозов без использования аутовенозных и синтетических пластических материалов, особенно у пациентов с микотическими и постоперационными аневризмами.