Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическая тактика при осложненном течении хронического кистозного панкреатита

На правах рукописи

ЩАПОВ Владимир Валерьевич

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ТЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО КИСТОЗНОГО ПАНКРЕАТИТА

14.01.17- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

9 П * ~ .

09460

61"

Иркутск-2010

004601617

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии Сибирского отделения РАМН» (г. Иркутск)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Корнилов Николай Геннадьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Шантуров Виктор Анатольевич Миронов Виктор Иванович

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Защита диссертации состоится 2010 года в /-^часов на заседа-

нии диссертационного совета Д 208.032.01 при ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» (664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «сР ^ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Желтовский Ю.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В России заболеваемость хроническим панкреатитом (ХП) - от 27 до 50 случаев на 100000 населения. В развитых странах выявляется 8,2 новых случаев заболевания на 100000 населения в год. Связанные с ХП кистозные поражения поджелудочной железы (ПЖ) являются наиболее частым показанием к оперативному вмешательству как на самой железе, так и на сопряженных с ней органах верхнего этажа брюшной полости (Филин В.И., 1994; Данилов М.В., 1995; Багненко С.Ф., 2004). Вопросы выбора сроков выполнения и объема хирургического вмешательства при хроническом кистозном панкреатите (ХКП) не имеют общепринятого этиопатогенетического обоснования, что подтверждается значительным количеством классификаций хронического панкреатита и кист ПЖ (Berk J., 1965; Карагюлян Р.Г., 1974; Вилявин Г.Д., 1977; Sarles H, 1991; Bradley E.L., 1993; Ивашкин В.Т, 1990; D'Egidio, 1991; Nealon W.H., 2002). Существование и развитие псевдокист ПЖ с течением времени приобретает осложненный характер у 22-70 % больных. Наиболее значимыми с точки зрения прогноза и выбора хирургической тактики считают развитие геморрагических осложнений, нагноения кисты, а также перфорации кисты в свободную брюшную полость, просвет полых органов и с формированием наружных свищей (Веронский Г.И. с соавт., 2003; Гостгацев В.К. с соавт., 2003; Пинский А.Б. с соавг., 2008). Частота нагноения кист ПЖ составляет 20-23 %, при этом послеоперационная летальность может достигать 14-67 % (Huizinga W.K., 1992, Williams K.J., 1992, Пинский А.Б. с соает., 2008). Наиболее опасным и трудно прогнозируемым осложнением псевдокист ПЖ остается аррозивное кровотечение. Кровотечения в просвет кисты ПЖ наблюдаются у 1,9-10 % больных (Данилов М.В., 1995), по данным S. Savastano (1993), J.S. Bender (1995), M.S. Woods (1995) - у 17 % пациентов.

Несмотря на развитие технологий медицинской визуализации, диагностика и лечение данных осложнений представляет серьезные трудности, особенно в лечебных учреждениях, не имеющих в своем арсенале рентгенхирургических операционных, компьютерных томографов, а летальность от аррозивных кровотечений достигает 18-29 % при хирургическом лечении (Stabile В.Е., 2003) и 90-100 % - при консервативной терапии (Woods M.S., 1995; Krejci T., 2003). По данным отечественной литературы, летальность составляет 55-70 % (Филин В.И., 1994).

До настоящего времени отсутствуют единые представления о сроках выполнения и объеме хирургического вмешательства, прогностические критерии развития таких угрожающих осложнений, как кровотечение в просвет кисты. Высокий уровень послеоперационных осложнений и летальности при осложненном течении ХКП побуждает к поиску новых тактических и технических решений.

Цель исследования: оптимизировать хирургическую тактику при осложненном течении хронического кистозного панкреатита.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру осложнений хронического кистозного панкреатита.

2. Провести анализ непосредственных исходов хирургических вмешательств в зависимости от вида операции.

3. Определить наиболее значимые факторы развития послеоперационных осложнений и летальности.

4. Разработать критерии прогноза развития аррозивного кровотечения.

5. Усовершенствовать технологию операции при хроническом панкреатите, осложненном аррозивным кровотечением.

6. Уточнить показания и противопоказания к малоинвазивным и открытым, резекционным и дренирующим вмешательствам, одномоментному и этапному лечению кистозного панкреатита.

Научная новизна

Установлены наиболее значимые с точки зрения выбора хирургического вмешательства и прогнозирования его исхода осложнения ХКП. Изучена смертность от геморрагических осложнений ХКП в стационарах Иркутской области.

Представлено обоснование прогноза развития аррозивного кровотечения. Определена целесообразность использования одномоментной и этапной хирургической коррекции осложненного ХКП. Определены показания к резекционным и дренирующим вмешательствам. Доказано преимущество дренирующих (в сравнении с пункционными) методов малоинвазивной хирургии. Определены условия эффективного транскутанного миниинвазивного дренирования.

Дано обоснование критериев выбора хирургической тактики. Установлено прогностическое значение для выбора хирургической тактики таких местных и общих характеристик патологического процесса, как размеры и локализация кисты, толщина стенки кисты, отношение кисты к паренхиме ПЖ, признаки локального и общего воспалительного ответа.

Разработан способ интраоперационного открытого внутрисосудистого гемостаза при кровотечении в кисту ПЖ, определены показания для его использования, дана оценка эффективности метода.

Практическая значимость

Предложен новый эффективный способ хирургического вмешательства при кровотечении в просвет кисты ПЖ и ЖКТ. Использованная технология позволила выполнять операции на высоте кровотечения без осложнений и летальности.

Уточнены показания и противопоказания к малоинвазивным и открытым, резекционным и дренирующим вмешательствам, одномоментному и этапному лечению.

Разработан алгоритм лечения больных, направленный на хирургическую профилактику аррозивных кровотечений при ХКП, снижение частоты послеоперационных осложнений и повышение эффективности малоинвазивных методов лечения. Эффективность алгоритма подтверждена в ретроспективном анализе достоверным снижением частоты осложнений после завершающих и этапных операций, а также увеличением результативности малоинвазивных вмешательств при осложненном течении хронического кистозного панкреатита.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в работу клиники НЦРВХ СО РАМН, отделения портальной гипертензии Иркутской государственной областной ордена «Знак почета» больнице г. Иркутска, хирургических отделений ЦРБ гг. Шелехов и

Тайшет. Изданы методические рекомендации по результатам исследования, которые используются при подготовке курсантов ГИДУВа г. Иркутска по вопросам неотложной абдоминальной хирургии. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии ИГМУ, при подготовке врачей во время специализации по хирургии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Одномоментная резекция ПЖ - метод выбора при кистах размерами до 5 см. При размерах кисты от 5 до 7 см допустимо одномоментное открытое дренирующее вмешательство. Показанием к этапному лечению ХКП определены размеры кисты более 7 см, признаки общего и местного острого воспалительного процесса (нагноение кисты, эпизод гипертермии, гидроторакс, увеличение СОЭ более 40 мм/час).

2. При развившемся цистодигестивном кровотечении тактика определяется локализацией патологического процесса. «Золотым стандартом» остановки кровотечения является эндоваскулярная окклюзия, которая может стать завершающим этапом лечения. При неэффективности эндоваскулярной окклюзии (63 %) и кровотечении из селезеночной артерии целесообразно выполнение одномоментного оперативного вмешательства на высоте кровотечения, не сопровождающегося увеличением числа послеоперационных осложнений. При локализации кисты в области головки ПЖ и кровотечении из гастродуоденальной артерии необходимо выполнение эндоваску-лярного гемостаза методом интраоперационной эндоваскулярной редукции. Только после остановки кровотечения выполняется резекция ПЖ или кисты с наложением дигестивных соустий.

Апробация работы

Материалы исследования представлены на I съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (с международным участием) (Улан-Удэ, 2005); XIII Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатоло-гии» (Алматы, Казахстан, 2006); XIV Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Санкт-Петербург, 2007); научно-практической конференции врачей хирургического профиля Иркутской области «Актуальные проблемы хирургии» и XV съезде ОО «Ассоциация хирургов Иркутской области» (Иркутск, 2008); Областной межрайонной хирургической конференции (Братск, 2006); Областной межрайонной хирургической конференции (Бодайбо, 2007); заседании Городского хирургического общества (Иркутск, 2009).

Публикации

Опубликовано 7 печатных работ (из них 2 - в журналах, реферируемых ВАК), в которых изложены основные положения диссертации. По результатам работы изданы методические рекомендации, одобренные к применению Министерством здравоохранения Иркутской области. Получен патент РФ на изобретение способа хирургического лечения кистознопэ панкреатита, осложненного кровотечением в кисту.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 191 странице, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, иллюстрирована 25 таблицами и 34 рисунками. Библиография включает 247 источников, из них 94 отечественных и 153 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены результаты ретроспективного анализа данных обследования и лечения 112 пациентов, страдающих ХП, находившихся в отделении портальной гипертензии ИГОКБ с 1.01.2000 по 31.03.2008 гг. (гл. врач - к.м.н. П.Е. Дуцин). Критерием включения считали наличие кист диаметром 3 см и более в ПЖ.

Критериями исключения считали: наличие сопутствующей патологии в стадии декомпенсации, кистозный рак ПЖ и острый гнойный перитонит.

Мужчин было 83 (74,1 %), женщин - 29 (25,9 %). Медиана возраста составила 43 (34-50) года. Оценку характера и локализации патологического процесса проводили по результатам стандартного общеклинического обследования.

До включения в настоящее исследование 81 (72,3 %) больной проходил лечение в отделении портальной гипертензии ГУЗ ИОКБ, кратность госпитализаций в анамнезе составила 2 (1-3), на одного больного приходилось от 1 до 8 госпитализаций. В анамнезе указания на перенесенную операцию установлены в 41 (36,6 %) наблюдении. Потерю массы тела отметили 74 (66,1 %) пациента. Кальцификаты в паренхиме ПЖ выявлялись у 27 (24,1 %) больных. Болевой синдром беспокоил 110 (98,2 %) больных, рвота - 32 (28,6 %), диспепсия - 77 (68,8 %). Сдавление двенадцатиперстной кишки (ДПК) или желудка кистой ПЖ документировано рентгенологически у 38 (33,9 %) больных. Нагноение кисты установлено у 12 (10,7%), асцит-у 13(11,6%), механическая желтуха - у 12 (10,7 %) больных. Цистодигестивное кровотечение развилось у 14 (12,5 %) больных. Гидроторакс выявлен у 16 (14,3 %) больных.

По данным общеклинических лабораторных методов исследования (ОАК, б/х крови, коагулограмма), метаболические изменения выявлены у большинства больных, включенных в исследование. Сопутствующая патология выявлена у 27 (24,1 %) больных.

Более трети пациентов (39,3^14 %) имели кисты размерами до 5 см, у 25 (22,3 %) размеры кист составили 5-7 см, у 20 (17,9 %) - 7-10 см и у 23 (20,5 %) - свыше 10 см.

У 56 (50 %) человек кисты располагались в хвосте ПЖ, у 41 (36,6 %) - в головке и у 15 (13,4 %) - в хвосте Г1Ж.

У 56 (50 %) пациентов отмечено интрапаренхиматозное, у 19 (17 %) -экстрапаренхиматозное и у 30 (26,8 %) - смешанное расположение кисты.

Толщина стенки кисты, по данным КТ, составила 5 (3-8) мм, максимальная толщина - 15 мм, минимальная - 1 мм.

При анализе умерших от геморрагических осложнений ХКП использованы материалы годовых отчетов хирургических отделений Иркутской области за период с 1.01.2000 по 31.12.2008 гг. Изучено 257 отчетов из 33 районов области и хирургических отделений г. Иркутска (исключая ГУЗ ИОКБ). Из пояснительных записок по причинам летальности выявлено 27 (100 %) случаев смерти в стационаре. В том числе: от аррозивных цистодигестивных кровотечений - 15 (55,5 %), от геморрагий в брюшную полость - 12 (44,5 %). Среди умерших пациентов 8 (29,6 %) женщин (средний возраст - 59 лет) и 19 (70,3 %) мужчин (средний возраст - 46,9 лет).

Топографо-анатомическое обоснование способа интраоперационного эндоваску-лярного гемостаза выполнено на органокомплексах 5 трупов без патологии органов билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ) и одного трупа мужского пола, умершего от аррозивного кровотечения из ГДА.

Методы диагностики ХКП

Стандартное общеклиническое обследование состояло в изучении анамнеза заболевания, выявлении сопутствующей патологии, изучении клинического минимума, биохимических показателей, КЩС, коагулограммы, копрограммы. Методы визуализации включали: УЗИ, КТ, портальную гамма-сцинтиграфию печени, УЗДГ, ФГДС, цистофистулографию, ангиографию.

Общая характеристика хирургических вмешательств

Операции выполнены 109 больным. При этом 16 больным выполнено по 2 операции, в том числе 4 больным вторая операция выполнена при последующей госпитализации через 1,3,6 и 8 месяцев после выписки из стационара. Двум больным выполнено 3 операции. Трем больным выполнено 4 операции, в том числе одному больному - с промежутком 8 месяцев между второй и третьей операцией. С учетом этапности хирургического лечения хронического панкреатита 109 больным за анализируемый период выполнено 138 хирургических вмешательств.

Проксимальные резекции ПЖ (ПР) как окончательный этап лечения выполнены 16 (100 %) больным. Первичная ПР ПЖ выполнена у 9 больных. У оставшихся 7 больных выполнению ПР предшествовали 1-2 этапных операции. В структуре ПР операция Фрея выполнялась в 3 (18,6 %), операция Бегера - в 4 (25,0 %), ПДР - в 9 (56,4 %) случаях.

Осложнения развились у 1 больного (6,3 %). Летальных исходов не было.

Дистальные резекции (ДР) как окончательный этап лечения выполнены 27 (100 %) больным. Первичная ДР ПЖ выполнена в 17 (66,7 %) наблюдениях. У оставшихся 10 больных ДР предшествовало выполнение этапных вмешательств. В структуре ДР корпорокауцальная резекция выполнялась в 20 (74,1 %), дистальная резекция - в 4 (14,8 %), дистальная субтотальная - в 2 (7,4 %), цистэктомия - в 1 (3,7 %) случае. Осложнения развились у 9 (33,3 %) больных. Летальных исходов не было.

Дренирующие вмешательства (ДВ) открытым способом выполнены 31 больному, два пациента перенесли по 2 дренирующих операции. ДВ как окончательный этап лечения выполнены 27 (87,1 %) больным. Первичное ДВ выполнено 19 (61,3 %) больным, вторичное -12 пациентам (38,0 %). В структуре ДВ операции внутреннего дренирования составили 17 (63 %) наблюдений, иссечения кисты - 7 (25,9 %), наружного дренирования кисты -3(11,1%). Осложненный послеоперационный период отмечен в 7 (25,9 %) наблюдениях. Умер 1 больной, летальность составила 3,7 %.

У 4 больных выполнение ДВ (всего 5 операций) стало одним из этапов хирургического лечения. В структуре этапных ДВ холецистостомия составила 2 случая, вскрытие и наружное дренирование кисты с последующим редренированием - 1, иссечение и наружное дренирование кисты - 1 случай.

Операции внутреннего дренирования при кистах ПЖ эндоскопическим способом выполнены 5 больным. Осложнений и летальных исходов не было.

Ангиография с попыткой эндоваскулярной окклюзии выполнена 8 (61,5 %) из 14 (100 %) больных с аррозивным кровотечением. При этом эффективной она была лишь в 3 случаях (37,5 %). В одном наблюдении эндоваскулярный гемостаз был окончательным этапом. Летальных исходов не было. Осложнение - тромбоз чревного ствола - 1 (12,5 %) случай.

Миниинвазивные вмешательства выполнены 40 больным. 7 пациентов перенесли по 2 миниинвазивных вмешательства. В их структуре транскутанная пункция кисты

ПЖ под контролем УЗИ или КТ выполнена 15 больным. При этом у всех пациентов манипуляция была выполнена как первое вмешательство на органах БПДЗ, у 8 из них лечение закончено в данную госпитализацию, в последующем одному из этих пациентов выполнена ПДР. У 7 больных пункция кисты стала лишь этапом в лечебном комплексе данной госпитализации, им в последующем выполнены миниинвазивные дренирования (3 наблюдения), открытые ДВ (2), резекции ПЖ (2). Таким образом, пункция кист ПЖ в качестве 1-го этапа лечения выполнена 8 (53,3 %) больным, в качестве завершающего этапа лечения - 7 (46,7 %) больным.

Трапскутаннос дренирование (ТД) кисты ПЖ под контролем УЗИ или КТ выполнено 24 больным. Анамнестическое указание на дренирующие операции на ПЖ в анамнезе выявлено у 2 (8,3 %). У 20 (83,3 %) пациентов вмешательство выполнено первым этапом в данную госпитализацию, у 4 (16,7 %) - вторым. У 20 (83,3 %) больных ТД кисты ПЖ стало основным этапом лечения в данную госпитализацию, в последующем одному из них выполнена дистальная резекция ПЖ. Таким образом, завершающим этапом лечения ТД стало у 19 (79,2 %), одним из этапов - у 5 (20,8 %) больных. Осложнение (кишечный свищ) наблюдалось в 1 наблюдении (4,1 %), летальных исходов не было.

Наружное дренирование кист при лапароскопии выполнено 2 больным. В обоих наблюдениях операция была первым вмешательством на органах БПДЗ и завершающим этапом в лечении кист ПЖ.

Таким образом, 29 (25 %) из 112 больных малоинвазивные операции выполнены как основной и завершающий (на момент анализа) этап лечения кист ПЖ. В структуре этих вмешательств транскутанные пункции кист составили 7 (24,1 %), транскутанные дренирования под контролем УЗИ или КТ - 19 (65,5 %), лапароскопическое дренирование кист - 2 (6,8 %), эндоваскулярная окклюзия - 1 (3,4 %) случай.

В качестве одного из этапов лечения перед открытым хирургическим вмешательством малоинвазивные вмешательства применены у 12 (10,7 %) из 112 больных, для коррекции послеоперационных осложнений - в 2 (1,8 %) наблюдениях.

Осложнения лечебных вмешательств развились у 18 больных (16,5 %).

Разнообразие выполненных операций позволило разделить всех больных на группы в соответствии с характером и особенностями перенесенных вмешательств. При этом мы выделили первичный (выполненные впервые на ПЖ у данного больного) и вторичный характер (при наличии анамнестического указания на перенесенное вмешательство на ПЖ либо выполненные в качестве 2-го и более этапов лечения у данного больного) операции. По особенностям операции - завершающие (при завершении лечебной программы по коррекции кист ПЖ у данного больного) и этапные (при продолжении лечебной программы по коррекции кист ПЖ у данного больного).

В структуре завершающих вмешательств резекционные операции составили 40 %, открытые ДВ - 29 %, малоинвазивные методы лечения - 31 %. В структуре этапных операций преобладали малоинвазивные дренирующие вмешательства - 46 %.

Технология выполнения хирургических вмешательств на ПЖ не имела принципиальных различий от используемой в мировой практике. Отдельные технические моменты разработаны в клинике и применяются с 1984 г. Мы принципиально изменили технику операций при кровотечении в кисту головки ПЖ, дополнив ее выполнением интраоперационного открытого внутрисосудистого гемостаза с использованием управ-

ляемого коронарного катетера (патент РФ № 2367364 от 20 сентября 2009 г.). Внедрение способа в практику одобрено решением локального этического комитета.

Техника выполнения способа интраоперационного эндоваскулярного гемостаза

Выполняли верхнесрединную лапаротомию. При ревизии сальниковой сумки определяли расположение кисты, устанавливали источник кровотечения. При локализации кисты в головке и теле ПЖ выделяли сегмент правой желудочно-сальниковой артерии вне зоны воспаления, выполняли артериотомию меж турникетов. Далее ретроградно через правую желудо'шо-саль пиковую артерию в гастродуоденальную артерию (ГДА) проводили коронарный дилатационный катетер фирмы Voyager (США) (длина катетера - 143 см, длина баллона - 20 мм, диаметр баллона - от 2,43 до 2,94 мм, создаваемое давление - от 4 до 15 атмосфер). В устье ГДА баллон заполняли физиологическим раствором, перекрывая ее просвет и тем самым обеспечивая временный гемостаз. Далее вскрывали полость кисты, освобождали ее от сгустков. Выявляли аррозированный сосуд с катетером в просвете, под визуальным и пальпаторным контролем накладывали провизорные швы вокруг катетера дистальнее и проксимальнее аррозии. Затем баллон катетера опорожняли и извлекали его из сосуда, затягивая лигатуры. Этим достигался хирургический гемостаз без существенной кровопотери, неизбежной в случаях вынужденного прямого вскрытия кисты при аррозивном кровотечении. После выполнения гемостаза производили адекватный существу заболевания окончательный объем операции в виде резекции ПЖ либо внутреннего дренирования кисты. Методы статистической обработки результатов исследования Полученные данные представлены в виде медианы и 25-75% квартилей. Определение значимости различий полученных данных (р) в сравниваемых выборках проводили по критерию Манна-Уитни, для связанных выборок - по критерию Вилкоксона. Для качественных показателей значимость различий определена с помощью точного метода Фишера для четырехпольной таблицы. Корреляционный анализ данных в выборках проводили с применением непараметрического коэффициента корреляции Спирмена (Rs). Значимость корреляции оценивали по общепризнанным критериям: прир < 0,05 считали установленным наличие зависимости между признаками. При р > 0,05 наличие или отсутствие связи между признаками считали недостоверным. Для выявления причинно-следственных отношений использовали многофакторный нелинейный (фиксированная нелинейная регрессия) анализ. Диагностическую значимость применяемых методов оценивали в соответствии с требованиями CONSORT с определением прогностической ценности отрицательного результата (ПЦОР), прогностической ценности положительного результата (ПЦПР), чувствительности и специфичности метода. Эффективность лечебного вмешательства оценивали по снижению абсолютного риска (САР) и числу больных, которых необходимо лечить с использованием метода для предотвращения одного неблагоприятного исхода (ЧНБЛ). Статистическая обработка результатов произведена с помощью пакета программ Statistica 6.0 for Windows (Statsoft Inc., США).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Анализ послеоперационной летальности

Единственным летальным осложнением ХКП, выявленным с частотой 12,5 %, являлось аррозивное кровотечение. Умер 1 пациент после открытой дренирующей

операции. Послеоперационная летальность составила 7,1 %. Среди прочих осложнений ХКП летальных исходов не отмечено, что побудило нас изучить состояние проблемы геморрагических осложнений ХКП в хирургических стационарах Иркутской области. Результаты лечения геморрагических осложнений ХКП в лечебных учреждениях Иркутской области (по материалам годовых отчетов хирургических отделений)

В период с 2000 по 2008 гг. от аррозивных цистодигестивных кровотечений и ге-моррагий в свободную брюшную полость умерло 27 человек (100 %), из них 8 (29,6 %) женщин с медианой возраста 59 лет, 19 (70,3 %) мужчин с медианой возраста 46,9 лет. Госпитальная смертность от кровотечений просчитана по отдельным годам как отношение числа умерших от данной причины среди населения данной территории к среднегодовой численности населения по данной территории на 100000 населения. Подчеркиваем понятие «госпитальная», так как проанализировать удалось лишь те случаи смергги, которые произошли в стационаре и известны из пояснительных записок к годовым отчетам хирургических отделений. Здесь не могут быть учтены случаи смерти, случившиеся вне лечебного учреждения; а также те случаи, когда тела умерших не подвергались патанатомическому исследованию. Показатели смертности от аррозивных кровотечений при ХП в стационарах Иркутской области приведены в таблице 1.

Как видно из таблицы 1, смертность от геморрагических осложнений увеличивается с удаленностью от областного центра в разные годы до 8,8 на 100000 населения.

Таблица 1

Смертность от аррозивных кровотечений при ХП в стационарах Иркутской области

Район 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Иркутск - - - - - - - 0,34 0,17

Ангарск - - - - 0,38 0,37 - - -

Шелехов 1,6 - _ _ - - - -

Усолье - 1,89 - - - 1,91 - - -

Черемхово - - - - - 3,25 - - -

Слюдянка - - - - - 2,33 - - 2,32

Тайшет - 1,14 - - - - - - -

Усть-Кут 1,81 - - - 1,79 - _ - -

Усть-Илимск - - - - - - - - 2,0

Братск - - 1,64 - 3,21 - - - -

Куйтун - - - - - - - - 2,77

Тулун - - - - 3,56 - - - 3,55

Качуг - 4,34 4,34 - - - - - -

Усть-Уда - - - - - - - - 6,13

Киренск - - - - 8,84 - - - -

Из общего числа умерших отданной причины оперировано 16 пациентов (59 %). В 11 случаях (41 %) проводилось консервативное лечение.

Структура выполненных операций представлена в таблице 2.

Как видно из таблицы 2, на 16 первично выполненных по поводу аррозивных кровотечений операций приходится 14 релапаротомий с целью гемостаза рецидивных кровотечений. Таким образом, основными причинами смерти являлись либо отсутствие хирургического гемостаза, либо неустойчивый хирургический гемостаз.

Таблица 2

Структура операций, выполненных при цистодигестивных кровотечениях в хирургических отделениях Иркутской области

N3 Операция Количество (я = 16)

1 Гемостаз прошиванием стенки кисты 1

2 Вскрытие, дренирование полости малого сальника 6

3 Абдоминизация ПЖ, др-е холедоха и сальниковой сумки 3

4 Трансгастральная цистогастростомия 1

5 Наружное дренирование кисты 1

6 Ушивание свища желудка и стенки кисты ПЖ 1

7 Дистальная резекция ПЖ, спленэктомия, др-е сальниковой сумки 1

8 Лапаротомия, ревизия 1

9 Разобщение свища ободочной кишки и аневризмы СА 1

10 Релапаротомия, гемостаз, санация 14

Анализ смертности от аррозивных кровотечений при ХКП показал стабильность трагичных исходов при оказании помощи в неспециализированном хирургическом стационаре. Полученные данные позволили сформулировать концепцию хирургической профилактики геморрагических осложнений ХКП, основанную на выявлении факторов риска аррозивного кровотечения.

Факторы риска развития кровотечения в кисту ПЖ и ЖКТ при ХП

Общая характеристика пациентов с геморрагическими осложнениями ХКП

Аррозивное кровотечение установлено у 14 (12,5 %) из 112 больных.

Источником кровотечения у 7 пациентов стала ГДА (50 %), у 6 - СА (42,9 %), и в 1 случае-ЛЖА (7,1 %). В 4 (28,5%) случаях кровотечение развилось в просвет кисты, в 8 (57,1 %) - в ЖКТ, в 2 (14,3 %) - в сальниковую сумку и брюшную полость.

Средний возраст больных составил 41 (32-52) год. Операции в анамнезе выявлены у 5 (35,7 %) больных. Алкогольная этиология ХП при развитии кровотечения в кисту выявлялась достоверно чаще и составила 11 (78,6 %) из 14 наблюдений (ру1 = 0,01).

Основные проявления заболевания выявлены с частотой, не имеющей достоверных различий с частотой встречаемости у больных при отсутствии кровотечения. Однако у всех 14 больных (100 %) с кровотечением на фоне длительно существующего монотонного болевого синдрома отмечен симптом «внезапного усиления абдоминальной боли». В случаях отсутствия кровотечения данного феномена мы не отмечали.

Рвота при кровотечении в кисту выявлялась с частотой 8 (57,1 %) из 14, что достоверно выше, чем в отсутствии кровотечения (рх2~ 0,03).

Частота выявления гидроторакса у больных при кровотечении в кисту имела тенденцию к значимому увеличению и составила 4 (28,6 %) из 14 = 0,09). При кровотечении выявлена тенденция к увеличению частоты выявления СВПГ, коллатеральный кровоток методом УЗДГ определен у 4 (66,7 %) из 6 больных <РХ2=0,09).

Частота развития кровотечения у мужчин составила 16,9 %, у женщин - 0 % (рх2= 0,021).

Таким образом, кровотечение при ХП более характерно для лиц мужского пола, алкогольная этиология является ведущей. Манифестным клиническим признаком

развившегося кровотечения в просвет кисты являлся симптом внезапного усиления абдоминальной боли на фоне монотонного болевого синдрома.

Факторы риска развития кровотечения в кисту ПЖ и просвет ЖКТ Размеры кисты. Частота кровотечений при размерах кисты менее 7 см составила 16,0 %, частота кровотечений при размерах кисты более 7 см имеет тенденцию к снижению до 4,5 % (ру2 = 0,06). Размеры кисты определены одним из возможных факторов риска развития аррозивного кровотечения.

Толщина стенки кисты. Частота кровотечений при толщине стенки кисты менее 7 мм составила 7,8 %, при 7 мм и более она достоверно повышается до 21,6 % (рх2 = 0,04). Толщина стенки кисты определена одним из возможных факторов риска развития кровотечения.

Расположение кисты по отношению к паренхиме ПЖ. Частота кровотечений при экстрапаренхиматозном расположении кисты составила 6,8 %, при смешанном -достоверно увеличивается до 24,2 % =0,01). При интрапаренхиматозном расположении кист частота кровотечения изменяется недостоверно и составляет 10,0 %.

Выявленные признаки не имели значимой корреляции между собой, что позволило тестировать их в многофакторном анализе. Согласно полученной модели множественной фиксированной нелинейной регрессии, все выявленные признаки можно отнести к факторам риска развития аррозивного кровотечения. В соответствии с моделью значение множественной нелинейной регрессии можно рассчитать по формуле:

1,22 - 0,32*(размер кисты в баллах) - 0,29*(отношение кисты к паренхиме

в баллах) - 0,23*(толщина стенки кисты в баллах) Медиана значения множественной регрессии при развитии кровотечения составила-0,23 (-0,46-М), 14); при его отсутствии--0,06(-0,14-0,15).

Значимость выявленных признаков доказана в многофакторном анализе. Частота развития кровотечения у мужчин при значении множественной регрессии до -0,4 (наличие 3 факторов риска) составила 100,0 % (4 из 4 наблюдений); при значении от -0,2 до -0,1 (наличие 2 факторов риска) - 24,0 % (6 из 25 наблюдений); при значении 0,1 (наличие одного фактора риска) - 9,1 % (3 из 33 наблюдений); при отсутствии факторов риска - 0 % (0 из 13 наблюдений).

Таким образом, установлены факторы риска развития аррозивного кровотечения: мужской пол, размеры кисты до 7 см, толщина стенки кисты 7 и более мм, смешанное по отношению к паренхиме ПЖ расположение кисты.

Выявление факторов риска развития аррозивного кровотечения определяет реализацию активной хирургической тактики. Выбор объема хирургического вмешательства и этагаюсти лечения основан на оценке риска развития послеоперационных осложнений и эффективности операций.

Эффективность хирургических вмешательств при осложненном течении ХКП

Результаты открытых завершающих хирургических вмешательств В структуре открытых завершающих хирургических вмешательств выполнено 74 операции: 16 проксимальных резекций (ПР), 27 дистальных резекций (ДР) и 31 открытое дренирующее вмешательство (ДВ). Осложнения развились в 17 (23 %) случаях. Послеоперационные кровотечения встречались в 3 (17,6 %) наблюдениях, инфекционные осложнения - в 14 (82,3 %). В структуре инфекционных осложнений развитие 12

поддиафрагмального абсцесса (ПДА) установлено в 8 (57,1 %), нагноения раны - в 2 (14,3 %) случаях. Панкреатический свищ сформировался в 2 (14,3 %) случаях, желч-ный-в 1 (7,1 %). Панкреонекроз с исходом в полиорганную недостаточность развился в 1 наблюдении и закончился летальным исходом. Летальность составила 1,5 %.

После ПР в 1 случае (6,3 %) развился ПДА после первичной ПДР.

После первичных ДР (и = 17) осложнения развились в 6 (35,2 %) наблюдениях. В структуре осложнений количество случаев кровотечений составило 1 (16,7 %), поддиафрагмального абсцесса - 4 (66,7 %), нагноения послеоперационной раны - 1 (16,7 %). Летальных исходов не было.

Вторичные ДР выполнены в 10 случаях. В 3 (30 %) случаев отмечены осложнения. В их структуре кровотечение отмечено в 1 (33 %), поддиафрагмальный абсцесс - в 2 (66 %) случаях. Летальных исходов не было.

Открытые ДВ выполнены 31 больному. Из них первичные -19, вторичные -12 больным. После первичных ДВ осложнения развились в 3 наблюдениях (15,8 %). В их структуре: кровотечение -1 (5,2 %), ПОН -1 (5,2 %), нагноение послеоперационной раны - 1 (5,2 %) случай. Летальный исход развился в 1 наблюдении (3,7 %).

Вторичные открытые ДВ выполнены 12 пациентам. Осложнения отмечены в 4 (33 %) случаях. В их структуре: ПДА -1 (25 %), желчный свищ - 1 (25 %), панкреатический свищ - 2 (50 %) случая.

Факторы риска развития послеоперационных осложнений

Наиболее высокая частота послеоперационных осложнений оказалась при первичных ДР (35,2 %) и вторичных ДВ (33,3 %). Различия в частоте послеоперационных осложнений первичных и вторичных открытых вмешательств оказались недостоверными. При вторичных миниинвазивных дренированиях кист ПЖ частота осложнений (25 %) оказалась достоверно выше (р./2 = 0,03), чем при первичных.

Выявленные различия с одной стороны позволяют считать одномоментное дренирование кист методом выбора при малоинвазивных вмешательствах, с другой - диктуют необходимость определения факторов риска развития послеоперационных осложнений в однородных по виду и характеру хирургического вмешательства труппах.

Факторы риска развития ослоокнений первичной дистальной резекции ПЖ

После первичных ДР ПЖ осложнения развились в 6 (35,2 %) наблюдениях, кровотечение - в 1 (16,7 %), ПДА - в 4 (66,7 %), нагноение послеоперационной раны - в 1 (16,7 %). Летальных исходов не было.

Какие же факторы влияют на частоту развития послеоперационных осложнений?

Размеры кисты. Частота осложнений при размерах кисты менее 7 см составила 16,7 %, более 7 см - отмечалось ее достоверное увеличение до 80,0 % (р%2= 0,01).

Нагноение кисты. Осложненного послеоперационного периода при отсутствии нагноения кисты до операции мы не наблюдали, при нагноении кисты - отмечена частота осложнений 83,3 % = 0,0003).

Эпизод гипертермии до операции. Частота осложнений при отсутствии гипертермии до операции составила 18,2 %, при эпизоде гипертермии до операции - отмечалось увеличение до 66,7 % (р%2 = 0,046).

При проведении корреляционного анализа, сильная корреляция установлена и между нагноением кисты и эпизодом гипертермии (Я = 0,60; р = 0,01). Выявленная зависимость не позволяет использовать эти признаки в многофакторном анализе. С

учетом уровня значимости различий частот осложнений первичной ДР ПЖ в зависимости от указанных факторов манифестным предвестником послеоперационных осложнений при выполнении первичной ДР ПЖ можно считать установленный факт нагноения кисты. При размерах кисты более 7 см и (или) эпизоде гипертермии в анамнезе риск развития послеоперационных осложнений достоверно возрастает.

Для объективизации значения прогностических факторов развития послеоперационных осложнений произведено их тестирование в модели на основании нелинейной фиксированной множественной регрессии. Медиана значения множественной регрессии при осложненном послеоперационном периоде составила 1,19 (1,05-1,33), при неосложненном - 2,08 (2,08-2,08).

Различия в значении множественной регрессии при наличии и отсутствии осложнений представлены на диаграмме (рис. 1).

Высокий уровень значимости различий значений предложенной регрессии при наличии и отсутствии осложнений позволяет предложить комплексный прогностический критерий, включающий признаки нагноения кисты и ее размеры. При значении критерия до 1,4 риск развития осложнений крайне высок, при значении более 2 - маловероятен.

р = 0,0003

нет да

Осложнения

□ МесПап I | 25%-75% I Мп-Мах

Рис. 1. Сравнительная диаграмма значений множественной нелинейной регрессии в зависимости от наличия и отсутствия послеоперационных осложнений (сравнение по непарному тесту Манна-Уитни).

В пределах доверительного интервала значения критерия установлены у 15 из 17 (88,3 %) больных.

Факторы риска развития ослозкнений вторичной дистальной резекции ПЖ

Вторичные ДР ПЖ выполнены в 10 случаях. В 3 (30 %) случаев отмечены осложнения: кровотечение - 1 (33 %), ПДА - 2 (66 %) случая. Летальных исходов не было.

Какие же факторы влияют на риск развития осложнений вторичной ДР ПЖ?

Размеры кисты. Частота осложнений при размерах кисты менее 7 см составляет 20 %, при размерах кисты более 7 см - изменяется недостоверно и составляет 40 % (рх2 = 0,49).

Среди больных, перенесших вторичную ДР, лишь у одного имелся эпизод гипертермии до операции и нагноение кисты (в послеоперационном периоде осложнений у этого больного не было). Таким образом, факторы риска развития осложнений после первичной ДР ПЖ становятся незначимыми при вторичном вмешательстве.

Роль этапных вмешательств в развитии послеоперационных осложнений после вторичной дисталыюй резекции ПЖ

Общая частота послеоперационных осложнений не имела достоверных различий при различных сроках выполнения этапных вмешательств. Однако частота инфекционных осложнений после этапных миниинвазивных ДВ, выполненных в данную госпитализацию, оказалась достоверно выше и составила 66,7 % (рх2 = 0,05).

Таким образом, выполнение этапных вмешательств должно сопровождаться стойким улучшением и выпиской больного из стационара, что снижает риск развития инфекционных осложнений при выполнении завершающей операции.

Факторы риска послеоперационных осложнений после вторичных дренирующих вмешательств (ДВ)

Вторичные открытые ДВ выполнены в 12 (38,7 %) случаях: панкреатоцистоэн-теростомия - 6 (50 %), панкреатоцистодуоденостомия - 1 (8,4 %), панкреатоцисто-гастростомия - 2 (16,6 %), иссечение с наружным дренированием кисты - 3 (25 %) случая. Осложнения развились в 4 (33 %) наблюдениях: панкреатический свищ - 2 (50 %), желчный свищ - 1 (25 %), ПДА - 1 (25 %) случай.

Среди факторов, влияющих на развитие осложнений вторичных ДВ, называются размеры кисты: частота послеоперационных осложнений после вторичных ДВ при размерах кисты менее 5 см составляет 100 %, при размерах более 5 см - достоверно снижается до 11,1 % (р%2 = 0,0047).

Частота послеоперационных осложнений не имела достоверных различий при различных сроках выполнения этапных вмешательств. При осложненном течении послеоперационного периода гидроторакс до операции выявлен у 2 больных, при неосложненном - гидроторакс не выявлялся {р%2= 0,03). Реакция СОЭ до операции при осложненном послеоперационном периоде составила 45 (40-47) мм/ч, при неосложненном - 28 (22-30) мм/ч (р%2 = 0,04).

При проведении корреляционного анализа сильная корреляция установлена и между размерами кисты и наличием гидроторакса (Я = 0,77;р = 0,01), размерами кисты и СОЭ (Я=-0,59;р=0,01) Выявленная зависимость не позволяет использовать наличие гидроторакса и СОЭ в многофакторном анализе, так как они связаны с размерами кисты.

Таким образом, при размерах кисты до 5 см выполнение вторичного ДВ сопровождается достоверным увеличением частоты послеоперационных осложнений. Факторами риска развития послеоперационных осложнений установлено увеличение СОЭ > 40 мм/ч и наличие гидроторакса до операции.

Критерии эффективности мини-иивазивных транскуганных методов лечения Завершающие транскутанные пункции выполнены в 8 случаях. Неудовлетворительный результат пункции установлен в 1 наблюдении: не изменились размеры остаточной полости. В 7 наблюдениях остаточная полость уменьшилась, в том числе в 2 наблюдениях на контрольной УЗИ не определялась - результат признан удовлетворительным.

Завершающие первичные транскутанные дренирования (ТД) кист выполнены в 19 наблюдениях. Неудовлетворительный результат установлен в 6 наблюдениях: остаточная полость не уменьшилась.

Завершающие вторичные ТД выполнены в 4-х наблюдениях. В одном случае на фоне уменьшения размеров кисты сформировался толстокишечный свищ, в остальных наблюдениях размеры остаточной полости уменьшились, результат расценен как удовлетворительный.

Размеры кисты. Частота неудовлетворительного исхода миниинвазивного транскутанного метода лечения при размерах кисты менее 7 см составляет 40 %, при размерах более 7 см - достоверно снижается до 7,1 % = 0>04).

Синдром портальной гипертензии. Диаметр воротной вены при неудовлетворительном результате лечения составил 13,3 (12,0-13,8), что соответствует проявлениям портальной гипертензии. При эффективном лечении диаметр воротной вены оказался достоверно меньше, находился в пределах нормальных значений и составил 11,0 (10,4-11,4) (рМанн_Утни = 0,03).

Таким образом, неблагоприятными с точки зрения эффективности транскутанного дренирования кист, факторами являются: размер кисты менее 7 см в диаметре, наличие СВПГ.

При анализе исходов транскутанных методов лечения кист ПЖ оказалось, что 4 (11,8 %) больных выздоровели без формирования панкреатического свища и остаточной полости.

Остаточная полость без связи с протоками ПЖ сформировалась в 15 (44,1 %) наблюдениях, связь кисты с протоками ПЖ выявлена в 14 (41,2 %) наблюдениях.

При выявлении связи кисты с протоками ПЖ калькулез паренхимы органа выявлен вбиз Юнаблюдений, без связи с протоковой системой-в 1 из 12 (рх2= 0,01). При выздоровлении без формирования панкреатического свища и остаточной полости кальци-фикатов в ПЖ не выявляли (рх2=0,04). Сообщение кисты с протоками ПЖ достоверно чаще выявляется при наличии кальцинагов в паренхиме органа. Выявление связи кисты с протоками ПЖ проявилось в меньшем увеличении СОЭ, которая составила 1 б (10-25) мм/час. При отсутствии связи кисты с протоковой системой значения СОЭ составили 30 (21-35) мм/час (рх2 = 0,02). Сообщение кисты с протоками ПЖ достоверно реже выявляется при выраженной воспалительной реакции в виде увеличения СОЭ более 25 мм/час. При свищеграфии, выполненной в сроки до 1 месяца после дренирования, связь кисты с протоками выявлена лишь у 7 из 11 (63,6 %) больных.

Различный исход в зависимости от длительности дренирования и связи с протоками ПЖ представлен на диаграмме (рис. 2).

Анализ проявляемое™ (Kaplan-Meier) Log-Rank Test р=0,06 О выздоровление +■ продолжение лечения

1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 -0,2

0----

—— остат полость — панкреатич св ищ

I

е>

50

100

150

200

250

Продолжительность дренирования (в днях) Рис. 2. Зависимость исхода дренирования от связи кисты с протоками ПЖ.

Как представлено на графике, излечение кист после ТД возможно только при связи кисты с протоковой системой ПЖ в сроки от 2 до 7 месяцев. При отсутствии связи с про-токовой системой ПЖ сохранение остаточной полости после дренирования не оставляет надежды больному на выздоровление и диктует необходимость резекции ПЖ.

Эффективность ангиографии при аррозивных кровотечениях

Ангиография выполнена у 8 (57 %) из 14 (100 %) пациентов с кровотечением, в остальных 6 случаях (43 %) выполнялись экстренные операции. Диагностическая точность метода составила 100 %. Эффективной в осуществлении эндоваскулярного гемостаза ангиография была лишь у 3 (37,5 %) из 8 пациентов. Получено 1 (12,5 %) осложнение - тромбоз чревного ствола. Летальных исходов не было.

Среди причин неэффективности эндоваскулярного гемостаза называются: воспалительные изменения ангиоархитектоники БПДЗ; вариантная сосудистая анатомия с наличием сформированных мсжсосудистых перетоков; тупой угол отхождения ГДА; дислокация эмболов и спиралей.

Таким образом, наши данные по эффективности эндоваскулярных вмешательств (37,5 %) соответствуют данным литературы (30-47 %) (Beattie G.C., 2003; Etienne S., 2005).

Для случаев неэффективного гемостаза при ангиографии нами предложен способ интраоперационного открытого эндоваскулярного гемостаза.

Гемостаз с применением способа осуществлен у 3 пациентов с выполнением в 2 случаях операции Фрея и в одном - операции Бегера. Среднее время пребывания пациента в клинике в послеоперационном периоде составило 15,3 койко-дня. Летальных исходов не было.

Результаты открытых хирургических вмешательств при аррозивном

кровотечении

При кровотечении из селезеночной артерии (СА) дистальные резекции ПЖ выполнены в 4, первичные открытые ДВ - в 2 наблюдениях. У всех больных на момент выполнения операции кровотечение продолжалось. Осложнений операций и летальных исходов не было. Полученный результат позволяет утверждать, что хирургическое вмешательство при кровотечении из СА допустимо выполнять в условиях продолжающегося кровотечения, так как риск развития послеоперационных осложнений и летальности не увеличивается.

При кровотечении из левой желудочной артерии выполнена цистоэнтеростомия после эффективной попытки эндоваскулярного гемостаза на ангиографии.

При кровотечении из ГДА проксимальные резекции выполнены в 4-х наблюдениях (ПДР - 1, операция Фрея - 2, операция Бегера - 1 случай) Всем больным до операции выполнена ангиография, эффективная окклюзия ГДА произведена в 1 наблюдении. В 3 случаях эндоваскулярный гемостаз выполнен интраоперационно по предложенной методике. Осложнений операций и летальных исходов не было.

Эндоваскулярная окклюзия ГДА как окончательный вариант остановки кровотечения с последующей выпиской больного выполнена в 1 наблюдении.

Дренирующие вмешательства на высоте кровотечения из ГДА выполнены в 2 наблюдениях. Для уменьшения кровопотери выполняли временную компрессию брюшной аорты. В одном случае после операции сформировался панкреатический

свищ, больной выписан с улучшением, в другом - наступила смерть на фоне пан-креонекроза и полиорганной недостаточности. Послеоперационные осложнения этого вида операций составили 100 %, летальности - 50 %. Полученные результаты убеждают нас в том, что выполнение хирургического вмешательства на высоте кровотечения из ГДА сопровождается достоверным увеличением частоты послеоперационных осложнений в сравнении с кровотечением из СА (рх2= 0,005). Выполнение эндоваскулярного гемостаза из ГДА любым доступным способом (на ангиографии или во время операции) сопровождается снижением частоты осложнений (рх2= 0,04) и летальности (рх2 - 0,04).

Открытый интраоперационный временный эндоваскулярный гемостаз при операциях по поводу ХКП, осложненного кровотечением в кисту из бассейна ГДА, является методом выбора, когда выполнение эндоваскулярного ангиографического гемостаза невозможно по каким-либо причинам.

Алгоритм лечения пациентов с ХКП и оценка эффективности

его применения

Хирургическая тактика при ХК11 определяется размерами и локализацией кисты, ее отношением к паренхиме органа, толщиной стенки кисты, связанными с мужским полом особенностями этиопатогенеза заболевания, наличием признаков СВПГ, нагноением кисты и наличием общей и местной воспалительной реакции организма (рис. 3).

При развившемся цистодигестивном кровотечении тактика определяется локализацией процесса. При кровотечении из ГДА необходимо выполнение эндоваскулярного гемостаза. Только после остановки кровотечения выполняется резекция ПЖ или кисты с наложением дигестивных соустий. При кровотечении из СА выполнение одномоментного вмешательства на высоте кровотечения не сопровождается увеличением его риска. Предпочтительнее выполнение резекционных вмешательств, которые определяют отсутствие рецидива кровотечения в отдаленном периоде.

При нагноении кисты или системной воспалительной реакции в виде гидроторакса, повышения температуры тела или увеличения СОЭ более 40 мм/ч показано транскутанное миниинвазивное дренирование под контролем КТ или УЗС.

При отсутствии признаков кровотечения в кисту, нагноения кисты и острой местной и общей воспалительной реакции организма тактика определяется в зависимости от размеров кисты.

При размерах кисты более 7 см целесообразно выполнение миниинвазивного ТД кисты под контролем КТ или УЗИ. Противопоказанием к дренированию считаем наличие признаков СВПГ, определяющих его неэффективность. В этой группе больных операцией выбора считаем открытое внутреннее дренирование кисты. В остальных случаях через 7-10 дней после дренирования выполнение свищеграфии позволяет установить связь с протоковой системой у 67 % больных, что требует выполнения эндоскопической папил-лосфинктеротомия. При отсутствии факторов риска кровотечения в кисту ПЖ больной выписывается на медицинскую паузу. Контрольное рентгенологическое исследование выполняется через 2 месяца после дренирования. В эти сроки выявляется связь кисты с протоковой системой у оставшихся 33 % больных, этим пациентам сроки дренирования можно продлить до 7 месяцев для достижения выздоровления без открытого хирургического вмешательства. Отсутствие сообщения кисты и протоковой системы ПЖ позволяет определить о&ьем операции в зависимости от размеров остаточной полости. 18

Размер кисты от 5 до 7 см

Определение размеров кисты по данным УЗИ или КТ

X

Размер кисты до 5 см

Резекция ПЖ

Открытое дренирующее вмешательство на кисте ПЖ

Временный эндоваскулярный гемостаз

Наличие 3 и более факторов риска кровотечения (мужской пол, размеры кисты до 7 см, толщина

стенки кисты 7 см и более, смешанное расположение кисты по отношению к паренхиме ПЖ)

СПВГ есть (диаметр ВВ > 12 мм)

Связь кисты с протоками ПЖ, по данным свищеграфии, установлена

Локализация кисты в головке ПЖ

♦-{кро!

X

«»течение в кисту

Локализация кисты в хвосте ПЖ

Увеличение сроков дренирования до 7 месяцев

-I Оценка признаков СПВГ и— ' + -'

Размер кисты более 7 см

Контрольное рентгенконтрастное исследование кисты через 2 месяца

I

Нет

факторов риска кровотечения

Оценка факторов риска кровотечения

СПВГ нет (диаметр ВВ < 12 мм)

Связь кисты с протоками ПЖ, по данным свищеграфии, не установлена

Присутствуют факторы риска кровотечения

Рентгенконтрастное исследование кисты при выявлении связи с панкреатическим протоком - ЭПСТ

Транскутанное миниинвазивное

дренирование +

Гидроторакс СОЭ > 40 мм/ч гипертермия;

Рис. 3. Алгоритм лечения пациентов с ХКП.

Выявление факторов риска кровотечения в кисту не позволяет выписать больного на медицинскую паузу, открытое хирургическое вмешательство выполняется в зависимости от размеров кисты, предпочтение отдается резекции ПЖ.

При размерах кисты менее 5 см методом выбора считаем резекцию ПЖ.

При размерах кисты от 5 до 7 см операции внутреннего дренирования предпочтительны при отсутствии ее нагноения и риска развития кровотечения.

Эффективность разработанного алгоритма тестирована в ретроспективном анализе. В соответствии с алгоритмом лечебная тактика реализована у 37 больных. Выбор лечебной тактики не соответствовал алгоритму в 75 наблюдениях. Группы не имели достоверных различий по полу, возрасту, длительности анамнеза, размерам кист ПЖ, характеру и виду хирургического вмешательства.

При соответствии предлагаемым принципам лечения послеоперационных осложнений и летальных исходов не было (ЧНБЛ = 4,1). В группе больных, лечебная программа которых не соответствовала алгоритму, осложнения операций развились в 18 наблюдениях (24 %) из 75 (рх2= 0,001). При проведении миниинвазивного лечения, выполненного в соответствии с алгоритмом, удовлетворительный исход лечения получен у 12 (92,3 %) из 13 больных, при несоблюдении алгоритма - у 10 (62,5 %) из 16 (рх2= 0,06). ЧНБЛ составил 1,92.

Таким образом, использование предлагаемого алгоритма у больных ХКП позволяет достоверно снизить частоту послеоперационных осложнений и повысить результативность миниинвазивных методов лечения.

ВЫВОДЫ

1. В структуре осложнений ХКП преобладают синдром боли, экзокринной недостаточности, нарушения пассажа по ЖКТ и СВПГ. Наиболее значимыми с точки зрения прогноза и выбора хирургической тактики считаются кровотечение в кисту, нагноение кисты, наличие гидроторакса, которые выявляются, соответственно, в 12,5,10,7 и 14,0 % наблюдений.

2. Частота послеоперационных осложнений при осложненном течении ХП составляет 16,5 %, послеоперационная летальность - 0,9 %. В зависимости от вида хирургического вмешательства и осложнений заболевания изменяется частота послеоперационных осложнений.

3. Факторами риска развития кровотечения в кисту являются: мужской пол, размеры кисты до 7 см, толщина стенки кисты 7 и более мм, смешанное по отношению к паренхиме ПЖ расположение кисты. Частота развития кровотечения у мужчин при наличии 3 факторов риска составила 100 %, при наличии 2 факторов риска - 24 %, при наличии одного фактора риска - 9,1 %, при отсутствии факторов риска - 0 %. Сочетание 3 факторов риска определяет необходимость выполнения резекции ПЖ с целью профилактики аррозивного кровотечения.

4. Послеоперационная летальность при аррозивном кровотечении в кисту ПЖ составила 7,1 %. Выполнение хирургического вмешательства на высоте кровотечения в кисту из ГДА сопровождается достоверным увеличением частоты послеоперационных осложнений в сравнении с кровотечением из СА (рх2 = 0,005). Выполнение эндоваскулярного гемостаза из ГДА любым доступным способом

сопровождается снижением частоты осложнений (рх2 ~ 0,04) и летальности (Р,2=0,04).

5. При размерах кисты до 5 см методом выбора установлена резекция ПЖ, при размерах кисты от 5 до 7 см допустимо выполнение открытых дренирующих вмешательств.

6. При размерах кисты более 7 см и (или) эпизоде гипертермии в анамнезе риск развития послеоперационных осложнений достоверно возрастает, что определяет необходимость этапного миниинвазивного дренирования кисты. Неблагоприятными с точки зрения эффективности транскутанного дренирования факторами считаются размер кисты менее 7 см в диаметре, СВПГ.

7. Использование предлагаемой хирургической тактики у больных ХКП позволяет достоверно снизить частоту послеоперационных осложнений с 24 до 0 % (р г — 0,001), (ЧНБЛ = 4,1) и повысить результативность миниинвазивных методов лечения с 62,5 до 92,3 % (рг2= 0,06) (ЧНБЛ = 1,92).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявление факторов риска кровотечения при ХКП диктует необходимость выполнения завершающего лечебного вмешательства в условиях специализированного хирургического стационара.

2. При размерах кисты более 7 см и (или) при эпизоде гипертермии, увеличении СОЭ более 40 мм/ч и (или) наличии гидроторакса целесообразно выполнение первичного этапного миниинвазивного дренирования. Выполнение первичной резекции поджелудочной железы противопоказано.

3. В структуре малоинвазивных методов лечения ХКП методом выбора считаем одномоментное дренирование кисты.

4. При этапном миниинвазивном дренировании целесообразно проводить контрольное рентгеноконтрастное исследование через 2 месяца после дренирования.

5. Длительность дренирования (при отсутствии факторов риска аррозивного кровотечения) составляет 2-7 месяцев и определяется в зависимости от результатов фистулографии (после оценки динамики размеров кисты, стадии воспалительного процесса и связи кисты с протоковой системой ПЖ).

6. У 44 % больных после транскутанного дренирования образуется остаточная полость, не связанная с протоками ПЖ. Этот исход чаще встречается при отсутствии кальцинатов в паренхиме ПЖ и признаках острого воспалительного процесса (увеличение СОЭ более 25 мм/час). Формирование остаточной полости, не связанной с протоками ПЖ, определяет целесообразность выполнения завершающей резекции ПЖ в сроки 2 н более месяцев после дренирования.

7. У 41 % больных после транскутанного дренирования образуется остаточная полость, связанная с протоками ПЖ. Этот исход чаще встречается при наличии кальцинатов в паренхиме ПЖ. Сообщение полости кисты с протоками ПЖ позволяет продлить сроки дренирования до 7 месяцев, при этом связь с протоковой системой в течение 1 месяца дренирования не выявляется у 30 % больных.

8. При размерах кисты менее 7 см и признаках СВПГ транскутанное наружное дренирование кист нецелесообразно. Резекция ПЖ предпочтительна

при наличии факторов риска аррозивного кровотечения и (или) размерах кисты менее 5 см.

9. Манифестным клиническим признаком развившегося кровотечения в просвет кисты является симптом внезапного усиления абдоминальной боли. При кровотечении в просвет ЖКТ основанием для выполнения экстренных лечебно-диагностических мероприятий остается клиническая картина внутреннего кровотечения.

10. Подозрение на кровотечение в просвет кисты или ЖКТ предполагает проведение неотложных мероприятий по выполнению хирургического гемостаза. При стабильной гемодинамике допустимо выполнение ФГС, УЗДГ и ангиографии. Тенденция к гипотонии определяет необходимость проведения лечебно-диагностических манипуляций в условиях операционной.

11. При кровотечении из СА мобилизацию кисты допустимо выполнять в условиях продолжающегося кровотечения, так как риск развития послеоперационных осложнений и летальности не увеличивается.

12. При кровотечении из ГДА выполнение открытого временного эндоваску-лярного гемостаза по разработанной технологии должно опережать мобилизацию панкреатодуоденального комплекса и рассечение стенки кисты.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Тактика лечения больных с хроническим кистозным панкреатитом, осложненным кровотечением в кисту / С.П. Чикотеев, Н.Г. Корнилов, В.В. Щапов [и др.] // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 3 (41). - С. 339-340.

2. Билиодигестивные свищи. / С.П. Чикотеев, Н.Г. Корнилов, В.В. Щапов [и др.] // Анналы хир. гепатол. - 2006. - Т. 11, № 3. - С. 126.

3. Опыт диагностики и лечения хронического кистозного панкреатита, осложненного цистодигестивным кровотечением / С.П. Чикотеев, Н.Г. Корнилов, С.М. Елисеев, В.В. Щапов [и др.] // Анналы хир. гепатол. - 2007. - Т. 12, № 3. - С. 236-237.

4. Выбор способа оперативного лечения хронического панкреатита / С.П. Чикотеев, Н.Г. Корнилов, Е.А.Ильичева, В.В. Щапов // Вестн. ОО «Ассоциация хирургов Иркутской области». - Иркутск, 2008. - Вып. 8. - С. 160-161.

5. Жизнеугрожающие кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта как осложнения хронического кистозного панкреатита / В.В. Щапов [и др.] // Сиб. мед. журнал. - Иркутск, 2009. - № 6. - С. 165-171.

6. Корнилов Н.Г. Редкие причины желудочно-кишечных кровотечений / Н.Г.Корнилов, Р.Р. Гумеров, В.В. Щапов // Вестн. ОО «Ассоциация хирургов Иркутской области». - 2009. - Вып. 9. - С. 95-98.

7. Методические аспекты диагностики и оперативного лечения геморрагических осложнений ХКП: Метод, рекомендации / Н.Г. Корнилов, С.П. Чикотеев, В.В. Щапов [и др.]. - Иркутск, 2009. - 32 с.

8. Современные методы миниинвазивной хирургии в лечении хронического кистозного панкреатита (обзор литературы) /Н.Г. Корнилов, С.П. Чикотеев, В.В. Щапов [и др.] // Сиб. мед. журнал, Иркутск. - 2009. - № 6. - С. 13-18.

9. Способ хирургического лечения хронического кистозного головчатого панкреатита, осложненного кровотечением в кисту: пат. 2367364 Рос. Федерация: МПК А61

В 17/00/Корнилов Н.Г., Щапов В.В., Прокопьев М.В.; заявитель и патентообладатель ГУ Науч. центр реконстр. и восстанов. хирургии ВСНЦ СО РАМН. - № 2008111188; заявл. 24.03.2008 ; опубл. 20.09.2009, Бюл. № 26. - 1 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БПДЗ - билиопанкреатодуоденальная зона

ГДА - гастродуоденальная артерия

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ДВ -дренирующее вмешательство

ДР -дистальная резекция

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

КТ - компьютерная томография

ПДА - поддиафрагмальный абсцесс

ПДР - панкреатодуоденальная резекция

ПЖ - поджелудочная железа

ПР - проксимальная резекция

ПСТ - папиллосфинктеротомия

СА - селезеночная артерия

СВПГ - синдром внепеченочной портальной гипертензии

ТД - транскутанное дренирование

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ХКП - хронический кистозный панкреатит

ХП - хронический панкреатит

ЧНБЛ - число больных, которых необходимо лечить с применением метода для предотвращения одного неблагоприятного исхода

Подписано в печать 1.04.2010. Бумага офсетная. Формат 60x84'/,6. Гарнитура Тайме. Усл. леч. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 178-10.

РИОНЦРВХСОРАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail.com)

Актуальность проблемы

Хронический панкреатит (ХП) представляет собой одну из актуальных и далеких от решения проблем современной гастроэнтерологии. В структуре гастроэнтерологических заболеваний ХП встречается в 9-12 % случаев и является одной из наиболее частых причин инвалидизации пациента. За последние тридцать лет отмечен более чем двукратный рост числа случаев ХП. Истинные цифры заболеваемости назвать трудно, и частота ХП среди населения различных стран варьирует от 0,2 до 0,68 %. В развитых странах ХП заметно «помолодел»: средний возраст пациентов снизился с 50 до 39 лет, среди больных на 30 % увеличилось количество женщин. Доля алкогольного панкреатита возросла с 40 до 75 %. Частота регистрации обсуждаемой патологии постоянно растет за счет улучшения методов диагностики. Выявляется 8,2 новых случаев на 100000 населения в год. По данным аутопсий, распространенность ХП составляет от 0,01 до 5,4 %, в среднем — 0,3-0,4 %. В России наблюдается еще более драматичный рост заболеваемости: так, распространенность ХП среди детей составляет 9—25 случаев, а среди взрослых — 27—50 случаев на 100000 населения [22, 73, 206]

Среди больных ХП ранние осложнения заболевания (гнойно-септические, аррозивные кровотечения, тромбозы вен портальной зоны, компрессия биллиарной системы), развивающиеся в 30 % случаев, в трети наблюдений приводят к инвалидизации больных, а летальность составляет 5,1 % [84].

Наиболее актуальна проблема аррозивных кровотечений в просвет кисты поджелудочной железы (ПЖ) или желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), дающая наибольший процент неблагоприятных результатов лечения [230].

В этой связи поиск путей снижения летальности, профилактики аррозив-ных кровотечений и своевременного адекватного хирургического лечения, бесспорно, является важной задачей.

Существует немало разнообразных определений ХП, стремящихся отразить и объединить элементы этиологии, патогенеза и морфогенеза данного заболевания. Но суть их неизменно сводится к следующему: это прогрессирующее заболевание ПЖ, характеризующееся появлением во время обострения признаков острого воспалительного процесса постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности экстра-и интрасекреторной функции железы. Связанные с ХП кистозные поражения ПЖ являются наиболее частым показанием к оперативному вмешательству как на самой железе, так и на контактирующих с ней органах верхнего этажа брюшной полости [25, 60, 82]. С клинической точки зрения нельзя считать критерием выбора хирургической тактики ни отнесение кист к истинным или ложным, ни установленную связь кисты с протоками ПЖ, ни анамнестическое указание на длительность заболевания. Вопросы выбора сроков выполнения и объема хирургического вмешательства при хроническом кистозном панкреатите не имеют общепринятого этиопатогенетического обоснования, что подтверждается значительным количеством классификаций ХП и кист ПЖ (классификации J. Berk (1965), Р.Г. Карагюляна (1974), Г.Д. Вилявина (1977), В.Т. Ивашкина (1990), Н. Sarles (1991), E.L. Bradley (1993), A. D'egidio (1991), W.H. Nealon (2002)). Несмотря на развитие хирургических технологий, методов диагностики и медикаментозной терапии результаты лечения осложненных форм хронического кистозного панкреатита (ХКП) нельзя считать удовлетворительными. Многообразие видов хирургического лечения, используемых для купирования жизнеугрожающих осложнений псевдокист ПЖ, часто не поддается систематизации. В их структуре: проксимальные, дистальные, медианные резекции ПЖ, наружное миниинвазивное и открытое дренирование, всевозможные методики внутреннего дренирования, склерозирующие варианты чрескожного и открытого лечения, разнообразные комбинированные варианты операций - все это говорит об отсутствии единых взглядов на выбор лечебной тактики. Это подтверждается сохраняющимся высоким (до 70 %) уровнем послеоперационной летальности [78, 82, 150, 205, 232, 217, 182] и часто неубедительными непосредственными и отдаленными результатами [10, 61, 123, 127].

Анализ имеющейся литературы при изобилии публикаций, посвященных диагностике геморрагических осложнений ХКП и вариантам эндоваскулярного ангиографического гемостаза, выявил отсутствие сообщений о возможности выполнения эффективного интраоперационного эндоваскулярного гемостаза при кровотечениях в кисту ПЖ. Высокий уровень послеоперационных осложнений и летальности при осложненном течении кистозного хронического панкреатита побуждает к поиску новых тактических и технических решений.

Цель исследования: оптимизировать хирургическую тактику при осложненном течении хронического кистозного панкреатита.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру осложнений хронического кистозного панкреатита.

2. Провести анализ непосредственных исходов хирургических вмешательств в зависимости от вида операции.

3. Определить наиболее значимые факторы развития послеоперационных осложнений и летальности.

4. Разработать критерии прогноза развития аррозивного кровотечения.

5. Усовершенствовать технологию операции при хроническом панкреатите, осложненном аррозивным кровотечением.

6. Уточнить показания и противопоказания к малоинвазивным и открытым, резекционным и дренирующим вмешательствам, одномоментному и этапному лечению кистозного панкреатита.

Научная новизна

Установлены наиболее значимые, с точки зрения выбора хирургического вмешательства и прогнозирования его исхода, осложнения ХКП. Изучена смертность от геморрагических осложнений хронического кистозного панкреатита в стационарах Иркутской области.

Представлено обоснование прогноза развития аррозивного кровотечения. Определена целесообразность использования одномоментной и этапной хирургической коррекции осложненного хронического кистозного панкреатита. Определены показания к резекционным и дренирующим вмешательствам. Доказано преимущество дренирующих (в сравнении с пункционными) методов малоинвазивной хирургии. Определены условия эффективного транскутанного миниинвазивного дренирования.

Дано обоснование критериев выбора хирургической тактики. Установлено прогностическое значение для выбора хирургической тактики таких местных и общих характеристик патологического процесса, как размеры и локализация кисты, толщина стенки кисты, отношение кисты к паренхиме ПЖ, признаки локального и общего воспалительного ответа.

Разработан способ интраоперационного открытого внутрисосудистого гемостаза при кровотечении в кисту ПЖ, определены показания для его использования, дана оценка эффективности метода.

Практическая значимость

Предложен новый эффективный способ хирургического вмешательства при кровотечении в просвет кисты ПЖ. Использованная технология позволила выполнять операции на высоте кровотечения без осложнений и летальных исходов. Уточнены показания и противопоказания к малоинвазивным и открытым, резекционным и дренирующим вмешательствам, одномоментному и этапному лечению ХКП.

Разработан алгоритм лечения больных, направленный на хирургическую профилактику аррозивных кровотечений при хроническом кистозном панкреатите, снижение частоты послеоперационных осложнений и повышение эффективности малоинвазивных методов лечения. Эффективность алгоритма подтверждена в ретроспективном анализе достоверным снижением частоты осложнений после завершающих и этапных операций, а также увеличением результативности малоинвазивных вмешательств при осложненном течении хронического кистозного панкреатита.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в работу клиники НЦРВХ СО РАМН, отделения портальной гипертензии Иркутской государственной областной ордена «Знак почета» больницы г. Иркутска, хирургических отделений ЦРБ гг. Шелехов и Тайшет. Изданы методические рекомендации по результатам исследования, которые используются при подготовке курсантов ГИУВа г. Иркутска по вопросам неотложной абдоминальной хирургии. Результаты исследования в полном объеме используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии с курсом онкологии ИГМУ, при подготовке врачей во время специализации по хирургии.

Положения, выносимые на защиту

1. Одномоментная резекция ПЖ - метод выбора при кистах размерами до 5 см. При размерах кисты от 5 до 7 см допустимо одномоментное открытое дренирующее вмешательство. Показанием к этапному лечению ХКП определены размеры кисты более 7 см, признаки общего и местного острого воспалительного процесса (нагноение кисты, эпизод гипертермии, гидроторакс, увеличение СОЭ более 40 мм/час).

2. При развившемся цистодигестивном кровотечении тактика определяется локализацией патологического процесса. «Золотым стандартом» остановки кровотечения является эндоваскулярная окклюзия, которая может стать завершающим этапом лечения. При неэффективности эндоваскулярной окклюзии (63 %) и кровотечении из селезеночной артерии целесообразно выполнение одномоментного оперативного вмешательства на высоте кровотечения, не сопровождающегося увеличением числа послеоперационных осложнений. При локализации кисты в области головки ПЖ и кровотечении из гастродуо-денальной артерии необходимо выполнение эндоваскулярного гемостаза методом интраоперационной эндоваскулярной редукции. Только после остановки кровотечения выполняется резекция ПЖ или кисты с наложением диге-стивных соустий.

Апробация работы

Материалы исследования представлены на I съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Улан-Удэ, 2005); XIII Международном конгрессе хирур-гов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатоло-гии» (Алматы, Казахстан, 2006); XIV Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Санкт-Петербург, 2007); научно-практической конференции врачей хирургического профиля Иркутской области «Актуальные проблемы хирургии» и XV съезде ОО «Ассоциация хирургов Иркутской области» (Иркутск, 2008); Областной межрайонной хирургической конференции (Братск, 2006); Областной межрайонной хирургической конференции (Бодайбо, 2007); заседании Городского хирургического общества (Иркутск, 2009); V Съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибирского федерального округа (Кемерово, 2009).

Публикации

Опубликовано 7 печатных работ (из них 2 - в журналах, реферируемых ВАК), в которых изложены основные положения диссертации. По результатам работы изданы методические рекомендации, одобренные к применению Министерством здравоохранения Иркутской области. Получен патент РФ на изобретение способа хирургического лечения кистозного панкреатита, осложненного кровотечением в кисту.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах, четырех глав собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст изложен на 191 странице машинописного текста, иллюстрирован 25 таблицами и 34 рисунками. Библиография включает 247 источников, из них 94 отечественных и 153 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. В структуре осложнений ХКП преобладают синдром боли, экзокринной недостаточности, нарушения пассажа по ЖКТ и СВПГ. Наиболее значимыми с точки зрения прогноза и выбора хирургической тактики считаются кровотечение в кисту, нагноение кисты, наличие гидроторакса, которые выявляются, соответственно, в 12,5, 10,7 и 14,0 % наблюдений.

2. Частота послеоперационных осложнений при осложненном течении ХП составляет 16,5 %, послеоперационная летальность — 0,9 %. В зависимости от вида хирургического вмешательства и осложнений заболевания изменяется частота послеоперационных осложнений.

3. Факторами риска развития кровотечения в кисту являются: мужской пол, размеры кисты до 7 см, толщина стенки кисты 7 и более мм, смешанное по отношению к паренхиме ПЖ расположение кисты. Частота развития кровотечения у мужчин при наличии 3 факторов риска составила 100 %, при наличии 2 факторов риска - 24 %, при наличии одного фактора риска -9,1 %, при отсутствии факторов риска — 0 %. Сочетание 3 факторов риска определяет необходимость выполнения резекции ПЖ с целью профилактики аррозивного кровотечения.

4. Послеоперационная летальность при аррозивном кровотечении в кисту ПЖ составила 7,1 %. Выполнение хирургического вмешательства на высоте кровотечения в кисту из ГДА сопровождается достоверным увеличением частоты послеоперационных осложнений в сравнении с кровотечением из СА (рх2 = 0,005). Выполнение эндоваскулярного гемостаза из ГДА любым доступным способом сопровождается снижением частоты осложнений (рХ2= 0,04) и летальности (рх2— 0,04).

5. При размерах кисты до 5 см методом выбора установлена резекция ПЖ, при размерах кисты от 5 до 7 см допустимо выполнение открытых дренирующих вмешательств.

6. При размерах кисты более 7 см и (или) эпизоде гипертермии в анамнезе риск развития послеоперационных осложнений достоверно возрастает, что определяет необходимость этапного миниинвазивного дренирования кисты. Неблагоприятными с точки зрения эффективности транскутанного дренирования факторами считаются размер кисты менее 7 см в диаметре, СВПГ.

7. Использование предлагаемой хирургической тактики у больных ХКП позволяет достоверно снизить частоту послеоперационных осложнений с 24 до 0 % (рХ2~ 0,001), (ЧНБЛ = 4,1) и повысить результативность миниинвазив-ных методов лечения с 62,5 до 92,3 % (рх2 = 0,06) (ЧНБЛ = 1,92).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявление факторов риска кровотечения при ХКП диктует необходимость выполнения завершающего лечебного вмешательства в условиях специализированного хирургического стационара.

2. При размерах кисты более 7 см и (или) при эпизоде гипертермии, увеличении СОЭ более 40 мм/ч и (или) наличии гидроторакса целесообразно выполнение первичного этапного миниинвазивного дренирования. Выполнение первичной резекции поджелудочной железы противопоказано.

3. В структуре малоинвазивных методов лечения ХКП методом выбора считаем одномоментное дренирование кисты.

4. При этапном миниинвазивном дренировании целесообразно проводить контрольное рентгеноконтрастное исследование через 2 месяца после дренирования.

5. Длительность дренирования (при отсутствии факторов риска аррозивного кровотечения) составляет 2—7 месяцев и определяется в зависимости от результатов фистулографии (после оценки динамики размеров кисты, стадии воспалительного процесса и связи кисты с протоковой системой ПЖ).

6. У 44 % больных после транскутанного дренирования образуется остаточная полость, не связанная с протоками ПЖ. Этот исход чаще встречается при отсутствии кальцинатов в паренхиме ПЖ и признаках острого воспалительного процесса (увеличение СОЭ более 25 мм/час). Формирование остаточной полости, не связанной с протоками ПЖ, определяет целесообразность выполнения завершающей резекции ПЖ в сроки 2 и более месяцев после дренирования.

7. У 41 % больных после транскутанного дренирования образуется остаточная полость, связанная с протоками ПЖ. Этот исход чаще встречается при наличии кальцинатов в паренхиме ПЖ. Сообщение полости кисты с протоками ПЖ позволяет продлить сроки дренирования до 7 месяцев, при этом связь с протоковой системой в течение 1 месяца дренирования не выявляется у 37 % больных.

8. При размерах кисты менее 7 см и признаках СВПГ транскутанное наружное дренирование кист нецелесообразно. Резекция ПЖ предпочтительна при наличии факторов риска аррозивного кровотечения и (или) размерах кисты менее 5 см.

9. Манифестным клиническим признаком развившегося кровотечения в просвет кисты является симптом внезапного усиления абдоминальной боли. При кровотечении в просвет ЖКТ основанием для выполнения экстренных лечебно-диагностических мероприятий остается клиническая картина внутреннего кровотечения.

10. Подозрение на кровотечение в просвет кисты или ЖКТ предполагает проведение неотложных мероприятий по выполнению хирургического гемостаза. При стабильной гемодинамике допустимо выполнение ФГС, УЗДГ и ангиографии. Тенденция к гипотонии определяет необходимость проведения лечебно-диагностических манипуляций в условиях операционной.

11. При кровотечении из СА мобилизацию кисты допустимо выполнять в условиях продолжающегося кровотечения, так как риск развития послеоперационных осложнений и летальности не увеличивается.

12. При кровотечении из ГДА выполнение открытого временного эндо-васкулярного гемостаза по разработанной технологии должно опережать мобилизацию панкреатодуоденального комплекса и рассечение стенки кисты.