Хирургическая коррекция аортального порока: влияние характеристики протеза на качество жизни пациентов

Семяшкин, Андрей Михайлович

Диссертации по медицине → Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Хирургическая коррекция аортального порока: влияние характеристики протеза на качество жизни пациентов

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Семяшкин, Андрей Михайлович Москва 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.26

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическая коррекция аортального порока: влияние характеристики протеза на качество жизни пациентов

На правах рукописи

СЕМЯШКИН Андрей Михайлович

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ АОРТАЛЬНОГО ПОРОКА: ВЛИЯНИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПРОТЕЗА НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ

ПАЦИЕНТОВ

(14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005007606

1 2ЯНВ2012

Москва-2011

005007606

Диссертационная работа выполнена в ФГБУ «Российский национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» МЗСР РФ.

Научный руководитель:

Академик РАМН,

Лауреат Государственной премии РФ, доктор медицинских наук,

профессор Шевченко Юрий Леонидович

Официальные оппоненты:

Таричко Юрий Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии Российского университета дружбы народов

Мироненко Владимир Александрович - доктор медицинских наук, главный научный сотрудник Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН

Ведущая организация: ФБУ «Главный военный клинический госпиталь им. академика H.H. Бурденко МО РФ».

Защита диссертации состоится «27» января 2012 года в «14:00» часов на заседании диссертационного совета Д 208.123.01 по защите диссертаций при ФГБУ «Российский национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» МЗСР РФ. (105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» МЗСР РФ.

Автореферат разослан «22» декабря 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук,

профессор С.А. Матвеев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования.

Патология клапана аорты является актуальной не только для современной кардиохирургии, но и остается серьезной социальной проблемой, поскольку может приводить к стойкой потере трудоспособности, инвалидизации, а также к высокой летальности в большой группе пациентов различного возраста.

Патология аортального клапана (АК) встречается у 30-35% больных с пороками клапанов сердца (Яие1 М. и соавт., 2006). По данным Л.А. Бокерия и соавт. (2009) в настоящее время протезирование аортального клапана (ПАК) составляет 13% от всех операций при приобретенных пороках клапанного аппарата сердца. Активная хирургическая тактика приводит к выздоровлению и увеличению выживаемости даже при тяжелом течении аортального порока (АП).

Хирургия клапана аорты неуклонно развивается, и ее дальнейший прогресс во многом определяется совершенствованием клапанных протезов (Таричко Ю.В. и соавт., 2004).

Развитие кардиохирургии в последние десятилетия, разработка новых моделей механических протезов и биологических заменителей клапана аорты и хирургической техники их имплантации, развитие методик защиты миокарда и искусственного кровообращения (Ж), анестезиологического обеспечения, тактики консервативного лечения и реабилитации привели к постепенному снижению операционной летальности.

удовлетворенность лечением. Таким образом, целью хирургического лечения больных, в частности АП, является не только продление жизни, но и улучшение ее качества (Шевченко Ю.Л. и соавт., 2007).

Исследование качества жизни (КЖ) пациентов после коррекции АП является важной составляющей в оценке эффективности хирургического лечения и должно включать не только изучение биомедицинских показателей, а также степень активности больного и его способность вернуться к повседневной жизнедеятельности после операции.

Особую актуальность представляет сравнительный анализ причин и выявление факторов риска неудовлетворительного КЖ пациентов, как в ранние, так и в отдаленные сроки после ПАК различными типами ИКС, и пути его улучшения.

В настоящее время в ряде случаев выбор типа протеза АК, методики его имплантации, а также оптимального объема хирургического вмешательства остаются дискутабельными (Мироненко В.А. и соавт., 2005).

Результаты проведенных исследований КЖ пациентов после ПАК различными типами ИКС диктуют необходимость уточнения некоторых существовавших до недавнего времени представлений о факторах риска развития клапанзависимых осложнений, выработке индивидуального подхода к подбору ИКС и тактике хирургического лечения больного АП (David Т.Е. и соавт., 2005, Jamieson W.R. и соавт., 2010).

В связи с этим, вопросы изучения КЖ пациентов в зависимости от типа имплантируемого протеза АК, вида и стадии порока, предоперационных факторов риска, заслуживают особого внимания и являются актуальными с научной и практической точки зрения.

)

факторов риска сниженного КЖ больных после коррекции АП. Это и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования.

Провести сравнительный анализ параметров КЖ пациентов в раннем и отдаленном периоде после ПАК в зависимости от типа имплантированного протеза. Выявить клапанзависимые факторы риска, влияющие на КЖ пациентов после хирургической коррекции АП.

Задачи исследования.

1. Провести сравнительную характеристику параметров КЖ пациентов и результатов хирургической коррекции АП с использованием механических и биологических протезов в послеоперационном периоде.

2. Изучить факторы риска и оценить влияние показателей внутрисердечной гемодинамики на параметры КЖ в раннем и отдаленном послеоперационном периоде после хирургической коррекции АП.

3. Провести анализ результатов хирургического лечения и качества жизни больных АП с применением методик расширения фиброзного кольца АК.

4. Оценить влияние синдрома несоответствия протеза клапана пациенту (НПКП) на результаты хирургической коррекции пороков АК и КЖ пациентов.

5. Разработать практические рекомендации по профилактике развития синдрома НПКП у больных АП.

Научная новизна исследования. 1. Проведен сравнительный анализ параметров КЖ пациентов после

хирургической коррекции АП в зависимости от типа имплантированного протеза.

2. Выявлены факторы риска, влияющие на параметры КЖ пациентов после ПАК в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

3. Проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения и КЖ больных АП с применением методик расширения фиброзного кольца АК.

4. Проведен анализ влияния синдрома НПКП на результаты хирургической коррекции пороков АК и КЖ пациентов.

5. Разработаны практические рекомендации по профилактике развития синдрома НПКП после ПАК.

Практическая значимость работы. Впервые проведен сравнительный анализ КЖ пациентов в ближайшие и отдаленные сроки после хирургической коррекции АП в зависимости от типа имплантированного протеза. На основании анализа полученных результатов разработаны и научно обоснованы рекомендации по индивидуальному выбору типа протеза для пациентов с АП. Впервые предложена методика предоперационного подбора ИКС для каждого конкретного больного АП для обеспечения высокого КЖ в ближайшие и отдаленные сроки после ПАК.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Хирургическое лечение больных АП с индивидуальным подбором протезов клапана сердца приводит к улучшению гемодинамических показателей и улучшению КЖ пациентов в послеоперационном периоде.

операцией для предупреждения развития синдрома НПКП, связанных с ним осложнений и ухудшенного КЖ в послеоперационном периоде.

3. Расширяющая пластика фиброзного кольца АК является гемодинамически эффективной и надежной операцией у пациентов с узким корнем аорты, позволяющей корригировать АП с использованием механического протеза адекватного размера.

4. Уровень КЖ пациентов с АП является важным и самостоятельным критерием эффективности проводимого хирургического лечения.

Реализация работы.

Научные положения, выводы и практические рекомендации, содержащиеся в диссертационном исследовании, внедрены в клиническую практику кафедры Грудной и сердечно-сосудистой хирургии с курсом рентгенэндоваскулярной хирургии ИУВ ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» МЗСР, клиники I кафедры (хирургии усовершенствования врачей) им. П.А. Куприянова Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, а также могут быть использованы в других кардиохирургических центрах страны.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 55 и 60 Международных конгрессах Европейского Общества сердечнососудистых и эндоваскулярных хирургов (С.-Петербург, 2006 г., Москва, 2011 г.); XI, XII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2005 и 2006 гг.); Научно-практической конференции ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» МЗСР (Москва, 2010 г.); ежегодной итоговой конференции курсантов и слушателей Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (С.Петербург, 2005 и 2006 гг.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, 6 из которых - в периодических изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста, который содержит 18 рисунков, 21 таблицу. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, указателя литературы, содержащего 117 источников (37 отечественных и 80 иностранных).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В период с января 2005 по декабрь 2010 года в НЦГ и ССХ им. Св. Георгия Пироговского Центра оперированы, а затем обследованы в ближайшие и отдаленные сроки после операции 168 больных с АП.

В зависимости от типа имплантированного ИКС все больные были разделены на две группы. В I группу (п=136) вошли пациенты после коррекции АП с использованием механических аортальных протезов. Во II группу (п=32) составили больные, которым были имплантированы биологические клапаны.

Возраст пациентов в рассматриваемых группах был от 22 до 71 лет (в среднем 46,2±17,3 лет).

Среди обследуемых пациентов мужчин было 117 (69,6%), женщин -51 (30,4%).

В общей структуре преобладали пороки ревматической (36,9%) и склеро-дегенеративной (42,2%) этиологии. Доля пороков инфекционной природы составила 20,3%. Первичный ИЭ встретился у 5 (3,0%) пациентов, вторичный ИЭ на фоне ревматического поражения АК был диагностирован у 29 (17,3%) больных.

Из исследования были исключены пациенты, имевшие пороки других клапанов, требовавшие хирургической коррекции, наличие симптомного сопутствующего заболевания, влияющего на КЖ, предшествующие операции на сердце.

В общей структуре пациентов с комбинированным пороком АК с преобладанием стеноза или изолированным стенозом устья аорты было больше (п=112), чем больных с преобладанием недостаточности или изолированной недостаточностью АК (п =56).

Тяжесть состояния больных до операции в большинстве случаев соответствовала III (55,9%) и IV (10,1%) ФК СН (ЫУНА).

Обследование пациентов проводилось с помощью клинического осмотра, сбора жалоб и анамнеза заболевания, подробного объективного обследования, в частности, физикального, которое включало осмотр, пальпацию и аускультацию. Параллельно проводились подробные клинические и инструментальные исследования (рентгенологическое, электрокардиографическое, эхокардиографическое, коронарграфическое).

Для оценки КЖ применялось анкетирование с помощью общей методики БР-Зб.

Анкетирование осуществлялось за 3-5 суток до ПАК путем самостоятельного заполнения опросников пациентом после проведения инструктажа врачом и в дальнейшем при выписке, через 6, 12 и 24 месяца после операции.

Для методики БР-Зб, где значения шкап варьируют от 0,00 до 100,00 баллов, изменения от 5,00 до 10,00 балов расценивались как слабые, 10,0020,00 - умеренные и более 20,00 баллов как очень большие

Все операции проводили по принятой в клинике стандартной методике, в условиях нормотермической перфузии и фармако-холодовой кровяной кардиоплегии.

Результаты собственных исследований.

Оценку результатов операций проводили путем анализа течения интраоперационного и послеоперационного периодов. В частности, анализировали продолжительность ИК и аноксии миокарда, интраоперационные и послеоперационные осложнения, а также характер

течения послеоперационного периода, включая динамику параметров КЖ пациентов.

В интраоперационном периоде длительность аноксии миокарда и Ж была несколько больше в группе пациентов с механическими ИКС (р<0,05). Для данной группы пациентов значение этих показателей составило в среднем 71±9,5 мин. и 80±23 мин, для группы пациентов с биологическими клапанами - 92±11,2 мин. и 113±15 мин.

Более длительное время пережатия аорты и ИК у больных I группы было обусловлено тем, что 7 пациентам были выполнены - расширяющие пластики корня аорты (Manugian, Yamaguchi, Nicks) с последующим протезированием АК механическим ИКС; 6 больным по поводу сопутствующей АП аневризмы восходящего отдела выполнялось протезирование корня аорты клапан содержащим кондуитом (операция Бентала); 17 - ПАК было дополнено шунтированием коронарных артерий в связи с сопутствующей ИБС

Расширяющие пластики корня аорты выполнялись по поводу узкого фиброзного кольца АК. При этом четырем больным осуществляли пластику корня аорты по Manugian с рассечением фиброзного кольца начиная с середины некоронарного сектора АК до середины фиброзного кольца МК. В зону некоронарного сектора вшивали заплату из ксеноперикарда и далее имплантировали механический протез большего размера.

Одному больному была выполнена билатеральная расширяющая пластика корня аорты в модификации Yamaguchi . Выбор этой методики был обусловлен необходимостью увеличения аортального кольца на 2-3 стандартных размера ИКС больше, тогда как другие виды пластик не позволяют имплантировать протез, адекватный больному. При этом виде реконструкции расширение корня аорты выполняется с двух сторон: в зонах некоронарного и правого коронарного секторов. Затем последовательно вшиваются ксеноперикардиальные заплаты с обеих

сторон секторов и на заключительном этапе - имплантация протеза необходимого размера.

Среди больных с имплантированными биопротезами и механическими ИКС достоверных различий в сроках пребывания в реанимационном отделении, продолжительности раннего послеоперационного периода и в характеристике ранних послеоперационных осложнений выявлено не было (р>0,05).

Прогрессирование СН привело к летальному исходу 5 пациентов, причем у двоих больных после имплантации бескаркасных биопротезов на фоне развившегося острого инфаркта миокарда в интраоперационном периоде. По данным аутопсии признаки дисфункции биопротеза отсутствовали. У одного больного причиной летального исхода была полиорганная недостаточность. В первой группе больных тяжелая СН привела к гибели одного больного во время операции, другого - через сутки после оперативного вмешательства в отделении ОАРИТ.

Фатальное кровотечение было выявлено у одного больного II группы. На вторые сутки после операции ПАК и линейной пластики постстенотического расширения восходящего отдела аорты у больного произошел разрыв аорты. Общая послеоперационная летальность составила 4,76%. Однако летальность имела место среди тех больных, которые поступили в состоянии декомпенсированной СН (IV ФК МУНА). Наиболее высокая летальность имела место в группе больных с ревматическим поражением клапана аорты, составив 17,9%, и в группе больных вторичным инфекционным эндокардитом - 16,4%.

Различные нарушения ритма и проводимости в раннем послеоперационном периоде были регистрированы у 18 больных I группы и у 3 больных контрольной группы. В первой группе были отмечены атриовентрикулярная блокада 1 степени и пароксизмы наджелудочковой тахикардии и фибрилляции предсердий. Во II группе отмечались преходящие атриовентрикулярные блокады 1-2 степеней. Однако данные

нарушения ритма и проводимости носили кратковременный характер, были купированы медикаментозно с восстановлением синусового ритма. В большинстве случаев стойких нарушений ритма и проводимости, влияющих на гемодинамику и состояние больного, не наблюдалось.

Синдром НПКП был выявлен у 12 (7,14 %) пациентов с механическими клапанами сердца. В группе пациентов, которым хирургическая коррекция АП производилась с применением биологических ИКС, синдром НПКП не определялся. Инд. ПЭО имплантированного протеза во всех случаях развития синдрома НПКП составил в среднем 0.85 см2/м2 и менее. Пациентов с инд. ПЭО менее 0,65 см2/м2 не наблюдалось.

При оценке динамики размеров и сократительной способности миокарда ЛЖ пациентов с АП до операции, перед выпиской и через 1 год после ПАК с использованием различных видов ИКС было выявлено, что в обеих группах пациентов определялась тенденция к регрессии основных геометрических размеров ЛЖ. Если перед выпиской ЗС ЛЖ и МЖП были в среднем 15±0,3 мм и 16±0,4 мм, соответственно, то в течение года этот показатель имел тенденцию к снижению (13±1,2 мм и 14±0,5мм, соответственно). ММ ЛЖ перед выпиской в среднем была 516,6±33,6, тогда как через год существенно уменьшилась и составила в среднем 390,1±31,2 см (р< 0,05).

В группе больных с механическими ИКС КДР, КСР до операции в среднем составили 55,2±0,3 мм и 40,4±0,6 мм и достоверно уменьшились (соответственно, 54,5±0,2 мм и 38,7±0,5 мм) к выписке (р=0,04). Аналогичная динамика в значении этих геометрических характеристик была прослежена во второй группе пациентов с биологическими протезами АК (р = 0,02).

Достоверных различий между пациентами с различными видами ИКС в регрессии гипертрофии миокарда ЛЖ и сокращении размеров камер

сердца в раннем послеоперационном периоде не наблюдалось (р>0,05), та же тенденция наблюдалась в течение первого года наблюдения после ПАК.

В обеих группах больных отмечалось улучшение показателей внутрисердечной гемодинамики. Максимальный градиент давления у пациентов I группы перед выпиской был в среднем 32,1±8,7 мм рт.ст., тогда как через год после операции составил 25,7±3,1 (р < 0,05). Однако, у пациентов с биологическими ИКС максимальный градиент давления на протезе составил 23,2±8 мм рт. ст. Более того, в дальнейшем сохранялась тенденция к уменьшению транспротезного градиента давления. К концу первого года наблюдения после хирургической коррекции АП максимальный градиент давления на биопротезе составил 14,4±3,1 мм рт. ст.

У больных с синдромом НПКП к выписке максимальный градиент давления был высоким и в среднем составил 35,1±8,7 мм рт.ст. Для этой группы больных отмечалось отсутствие регрессии гипертрофии миокарда ЛЖ в течение 1 года наблюдения. Перед выпиской размер ЗС ЛЖ составлял 1,6±0,4 см, через 1 года он остался практически без изменений (1,7±0,2 см).

При оценке КЖ больных в ранние сроки после хирургической коррекции АП была определена значительная положительная динамика всех показателей КЖ в обеих группах пациентов.

Параметры КЖ, характеризующие физические показатели обеих групп пациентов, находились на одинаковом уровне. Отмечались несколько заниженные значения шкал психо-эмоциональной сферы КЖ у пациентов с механическими ИКС. Так, у пациентов I группы среднее количество показателей по шкале СФ составило 55.9±13.4 баллов, по шкале ПЗ - 58,7±21,2 баллов.

Сравнительный анализ параметров уровня КЖ пациентов различных возрастных групп демонстрировал статистически достоверное снижение

показателей, характеризующих физическую сферу, у пациентов старше 65 лет.

При анкетировании пациентов, у которых инд. ПЭО имплантированного протеза составил менее 0,85 см2/мг, было отмечено снижение показателей уровня КЖ как физической, так и психоэмоциональной сферы. Однако, в ранние сроки после операции не было выявлено достоверно значимых различий параметров КЖ пациентов с синдромом НГЖП в зависимости от возраста.

Улучшение КЖ пациентов без синдрома НПКП отмечается уже через 1 месяц после операции, однако значительно более высокие показатели КЖ (р<0,05) отмечены через год после операции. В группе больных с синдромом НПКП отмечается незначительная положительная тенденция к улучшению КЖ в течение первого года после хирургической коррекции ПАК.

80 70 60 50 40 30 20 10 о

Рис.1 Показатели опросника БР-Зб у пациентов в зависимости от наличия синдрома НПКП через 1 год после операции.

Различные виды техники хирургической коррекции АП, а также виды ИКС имели статистически достоверное одинаковое влияние на послеоперационный уровень КЖ.

Таким образом, в раннем послеоперационном периоде независимо от вида ИКС отмечалась положительная динамика в клиническом состоянии пациентов после ПАК. Та же тенденция наблюдалась в течение

всего первого года наблюдения. Несмотря на длительное ИК и аноксию миокарда, технически относительно сложную реконструкцию корня аорты с расширяющей пластикой фиброзного кольца с целью имплантации протеза необходимого диаметра, течение послеоперационного периода и ранний клинико-функциональный результат в большинстве случаев были благоприятными. Тенденция к регрессии гипертрофии миокарда ЛЖ, снижение транспротезных градиентов давления между ЛЖ и аортой указывали на улучшение внутрисердечной гемодинамики и КЖ пациента. Однако, ухудшенные гемодинамические характеристики и заниженные параметры КЖ были выявлены у тех пациентов, у которых индексированная площадь имплантированного ИКС составила менее 0,85 см2/м.

Отдаленные результаты хирургического лечения были прослежены у 153 (91%) из 160 выписанных пациентов (I группа - 128 человек, II группа - 25 человек). Средний срок наблюдения составил 58 ± 2,6 месяцев (от 3 месяцев до 5 лет).

В обеих группах пациентов в отдаленные сроки после операции наблюдалась отчетливая положительная динамика клинического состояния после хирургической коррекции АП. Операция замещения АК с помощью ИКС различных видов в большинстве случаев оказалась гемодинамически эффективной и позволила значительно улучшить КЖ.

Проанализирована переносимость пациентами физических нагрузок в отдаленные сроки после хирургической коррекции АП различными видами клапанов.

Благоприятное течение позднего послеоперационного периода у всех обследованных пациентов выражалось в уменьшении ФК СН.

Установлено, что улучшение состояния после операции произошло у 138 больных (82%): на один класс - у 113 человек (67,2%), на 2 класса - 24 человек (14,8%) (рис. 15).

Рис. 2. Динамика распределения больных по ФК (ЫУНА).

Летальность у больных обеих групп в отдаленные сроки составила 4,6% (7 пациентов). Прогрессирующая СН привела к неблагоприятному исходу 4 пациентов. 1 пациент умер вследствие обострения сопутствующей патологии. Острое нарушение мозгового кровообращения наблюдалось у 1,96% (3 больных). Частота развития тромбоза механического ИКС составила 1,3% (2 больных). В обоих случаях тромбоэмболические осложнения сделались возможными на фоне нарушения режима приема антикоагулянтных препаратов.

Достоверных различий в характеристике поздних послеоперационных осложнений среди двух групп больных с имплантированными биопротезами и механическими ИКС выявлено не было (р>0,05).

К окончанию пятилетнего периода наблюдения в исследуемых группах больных отмечалась регрессия гипертрофии миокарда ЛЖ. Если перед выпиской ЗС ЛЖ и МЖП были в среднем 1,5±0,3 см и 1,6±0,4 см, соответственно, то в течение пяти лет этот показатель имел тенденцию к снижению (1,3±0,2 см и 1,4±0,2 см, соответственно). ММ ЛЖ перед выпиской в среднем была 516,6±33,6 см, тогда как уже через год существенно уменьшилась, а через 5 лет составила в среднем 382,1±31,2 см (р< 0,05).

В группе больных с механическими ИКС КДР, КСР достоверно уменьшились (соответственно, 4,52±0,7 мм и 3,45±0,2 мм) в течение 5 лет после ПАК (р< 0,05). Аналогичная динамика в значении этих

геометрических характеристик была прослежена во второй группе пациентов с биологическими протезами АК (р = 0,04).

Достоверных различий между пациентами с различными видами ИКС в регрессии гипертрофии миокарда ЛЖ и сокращении размеров камер сердца в течение пятилетнего периода не наблюдалось (р>0,05). В обеих группах больных отмечалось улучшение показателей внутрисердечной гемодинамики. Максимальный градиент давления у пациентов I группы через год после операции был в среднем 25,7±3,1 мм рт.ст., тогда как через 5 лет после операции составил 19± 2,1 мм (р< 0,05). У пациентов с биологическими ИКС к концу первого года наблюдения после ПАК максимальный градиент давления на биопротезе составил 14,4±3,1 мм рт. ст., тогда как к концу пятилетнего периода наблюдения максимальный градиент давления на протезе составил 11,4±6 мм рт. ст.

Во II группе больных максимальный градиент давления имплантированных биологических клапанов был достоверно меньше, чем у механических ИКС (р<0,05 ).

Среди больных с синдромом НПКП в течение пятилетнего периода наблюдения была определена замедленная регрессия гипертрофии миокарда ЛЖ и уменьшения полостей камер сердца.

У пациентов с синдромом НПКП больных даже к выписке максимальный градиент давления был высоким и в среднем составил 35,1±8,7 мм рт.ст. В сроки наблюдения до 5 лет он существенно не изменялся (36,3±6,6), что, по-видимому, связано с наличием выраженного синдрома НПКП у 6 больных (инд.ПЭО менее 0,75 см2/м2), которым имплантировали протезы малого диаметра (21 мм). Для этой группы больных отмечалось отсутствие регрессии гипертрофии миокарда ЛЖ за весь период наблюдения. Перед выпиской ЗС ЛЖ и МЖП были 1,6±0,4 см и 1,7±0,2 см, соответственно, через 5 лет оставались практически без изменений (1,7±0,4 см и 1,5±0,3 см, соответственно).

Таб.1.

Показатели внутрисердечной гемодинамики у пациентов с синдромом НПКП перед выпиской и через 1 год и 5 лет после ПАК. (М±т).

параметры гемодинамики ДО операции время после операции

1 год 5 лет Р 1-2 Р 1-3

показатели 1 2 3

КДР, см 5,52±0,3 5,4±0,2 5,3±0,2 0,069 0,067

КСР, см 4,04±0,6 3,6±0,3 3,8±0,4 0,047 0,047

КДО, мл 155,7±0,4 134,6±10,4 126,5±6,2 0,049 0,043

КСО,мл 79,4±6,4 53,5±6Д 51,2±3,2 0,039 0,037

ДРшах, мм рт.ст 78,3±14,8 33,2±8,2 36,3±6,6 0,044 0,047

МЖП. см 1,7±0,2 1,5±0,3 1,5±0,2 0,045 0,042

При анкетировании пациентов обеих групп в ранние сроки после хирургической коррекции АП определялось статистически достоверное улучшение всех показателей КЖ.

Следует отметить, что в отдаленные сроки после операции отмечаются несколько заниженные значения шкал психо-эмоциональной сферы КЖ у пациентов с механическими ИКС относительно пациентов 2 группы. Так, у пациентов I группы среднее количество баллов по шкале СФ составило 66,9± 12,4, по шкале ПЗ - 74,5±12,7 баллов, тогда как значения подобных параметров у пациентов 2 группы составили 72,7± 11,4 и 81,2±12,9 баллов, соответственно.

При сравнительной характеристике физического и психоэмоционального состояния КЖ пациентов обеих групп в зависимости от возраста по шкалам 1-8 опросника БР-36 в отдаленные после операции наблюдались несколько сниженные показатели физического компонента КЖ у лиц старше 65 лет.

В I и II группах пациентов старше 65 лет среднее количество баллов по шкале ФФ и ФРФ составило 76±18,2 и 55±15,2, соответственно.

При оценке КЖ пациентов с синдромом НПКП определялось снижение показателей уровня КЖ как физической, так и психоэмоциональной сферы. В отдаленные сроки после операции также не было выявлено достоверно значимых различий параметров КЖ пациентов с синдромом НПКП в зависимости от возраста.

К 5 году наблюдения отмечается некоторое снижение значений показателей физического состояния. Отмечается значительное и достоверное ухудшение средних значений показателей КЖ, связанных с социальной активностью и эмоциональной сферой, после операции, сохраняющееся весь срок наблюдения.

Тенденция к улучшению показателей КЖ пациентов без синдрома НПКП прослеживается в течение всего пятилетнего периода наблюдения (р<0,05), тогда как показатели КЖ психо-эмоциональной сферы и физической сферы пациентов с синдромом НПКП значительно снижены.

Полученные данные согласуются с результатами оценки КЖ у больных после ПАК, выявленными РЛапЛ и его коллегами (2009 г.) с помощью опросника ББ-Зб. Авторы показывают, что у пациентов с развитием синдрома НПКП имеются выраженные нарушения физического и эмоционального состояния и в связи с этим низкий уровень КЖ. Среди больных с НПКП старше 65 лет после операции не было выявлено достоверного снижения показателей психического здоровья КЖ в сравнении с лицами более молодого возраста.

Было прослежено, что в отдаленный период после ПАК существует ряд факторов риска, которые могут ухудшить КЖ пациента с АП. Так, например, осложнения ИЭ, развившиеся до операции, специфические клапанные осложнения могут оказывать негативное влияние на КЖ. Установлено, что сниженные параметры уровня КЖ присутствуют у пациентов с синдромом НПКП как в ранний, так и в отдаленный послеоперационный период. Однако, для лиц пожилого возраста влияние

синдрома НПКП особенно на физическую составляющую параметров КЖ несущественно.

Результаты настоящего исследования согласуются с данными работы РШагог Р. и др. (2006), которые установили, что синдром НПКП в большинстве случаев сопровождается ухудшенными показателями гемодинамики, сохранением высоких послеоперационных транспротезных градиентов давления, незначительной регрессией гипертрофии миокарда ЛЖ, большей частотой осложнений и низкой выживаемостью. Синдром НПКП замедляет переход больных в более высокий ФК и течение всего реабилитационного периода.

Группу инвалидности до операции имели 54 больных (31,5%). Среди них 37 инвалидов II группы (22,1%) и 17 - III группы (10,8%). После операции инвалидами признаны 92 пациента (54,7%). Таким образом, число инвалидов после операции, несмотря на улучшение функционального состояния больных, увеличивается практически в 2 раза Данные отражены на рисунке 18.

Таким образом, число инвалидов после операции, несмотря на улучшение функционального состояния больных, увеличивается практически в 3 раза. Достоверных различий среди пациентов различных групп не было получено.

£ инвалидность 1 группы □ инвалидность 2 трупы ■ инвалидность 3 группы

Рис.3. Динамика ограничения трудоспособности пациентов после

ПАК.

С целью обеспечения высокого уровня КЖ после хирургической коррекции АП предлагается методика по предупреждению возникновения синдрома НПКП при использовании протезов малого диаметра.

100 т--~........

; л «Си

О ^ '..........~..........—г—--------

до операции Б лет после операции

В зависимости от вида ИКС и ППТ пациента с целью профилактики развития синдрома НПКП и связанных с ним послеоперационных осложнений мы предлагаем учитывать данные, представленные в номограмме.

НОМОГРАММА

ППТ(м2) пациента Мин. ПЭО (в см2), при которой ИНД. ПЭО > 0,85 см2/м2 «микс» «Роскардикс» «Мединж» «БиоЛаб»

1,81 1,54 «АДМ 19»

1,93 1,64 «Роскардикс 19»

2,03 1,72 «Мединж 19»

2,07 1,76 «АДМ21» «21 БиоЛаб»

2,13 1,81 «Роскардикс 21»

2,17 1,84 «Мединж 21»

2,24 1,91 «АДМ 23» «23 БиоЛаб»

2,29 1,94 «Роскардикс 23»

2,32 1,97 «Мединж 23»

Для предотвращения развития синдрома НПКП предлагается трёхступенчатый алгоритм действий. Согласно номограмме, учитывают референтные данные изготовителя о конкретном протезе и ППТ больного. Для этого зная массу и рост больного, определяют ППТ. Затем значение этого показателя умножают на 0,85, чтобы определить минимального достаточную ПЭО имплантируемого протеза. В дальнейшем остается выбрать вид и размер протеза, используя технические данные фирмы-изготовителя.

Выводы

1. Сравнительный анализ результатов КЖ не выявил достоверно значимых различий после хирургической коррекции АП в зависимости от типа ИКС.

2. Замедленная регрессия гипертрофии миокарда ЛЖ, высокие градиенты давления на ИКС в аортальной позиции, а также осложнения ИЭ, и специфические осложнения, связанные с наличием клапанного протеза, ведут к ухудшенным показателям КЖ в послеоперационном периоде после ПАК.

3. Реконструкция корня аорты с расширением фиброзного кольца АК является гемодинамически эффективным и надежным способом, позволяющим корригировать порок путем замещения клапана протезом адекватного размера.

4. Синдром НПКП возникает при имплантации протезов АК сердца, инд. ПЭО которых менее 0.85 см2/ м2. Синдром приводит к увеличению постнагрузки ЛЖ, ухудшает результаты хирургического лечения, снижает КЖ больных. Однако, для лиц пожилого возраста, влияние умеренно выраженного синдрома НПКП на КЖ несущественно.

5. Предлагаемая методика индивидуального подбора ИКС каждому конкретному больному может быть использована оперирующим хирургом непосредственно в операционной перед имплантацией протеза с целью обеспечения высокого уровня КЖ пациента.

Практические рекомендации

1. Для обеспечения гемодинамической эффективности хирургической коррекции АП целесообразно использовать предложенную методику индивидуального выбора протеза АК для каждого конкретного пациента.

2. У пациентов с узким корнем аорты коррекция АП должна осуществляться с использованием существующих методик расширяющей

пластики фиброзного кольца АК, позволяющих имплантировать протез адекватного диаметра.

3. Тактика хирургической коррекции АП должна определяться принципом допустимого снижения объема и риска хирургического лечения, при соблюдении показаний к выбору расширенной операции или изолированного ПАК. В каждом конкретном случае повышенный операционный риск должен быть оправдан и сопоставим с ожидаемыми положительными результатами.

4. Клинически выраженный синдром НПКП у лиц молодого возраста после хирургической коррекции АП следует рассматривать как показание реимплантации протеза большего диаметра.

5. Уровень КЖ пациентов с АП целесообразно использовать как самостоятельный критерий эффективности проводимого хирургического лечения.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Семяшкин A.M. Исследование качества жизни у больных с пороками клапана аорты (обзор литературы) / B.C. Кучеренко // Вестник НМХЦ им. Н.И. Пирогова. -2010. - Т.5, № 2.- С. 121 - 125.

2. Семяшкин A.M. Влияние концентрического типа ремоделирования левого желудочка на непосредственные результаты хирургического лечения больных со стенозом устья аорты / Ю.Л. Шевченко, Л.В. Попов, B.C. Кучеренко, Л.В. Волкова // Вестник НМХЦ им. Н.И.Пирогова. - 2010. - Т. 5, №.3. - С. 40-43.

3. Семяшкин A.M. Влияние типа гипертрофии миокарда левого желудочка на результаты хирургического лечения больных со стенозом устья аорты / Ю.Л. Шевченко, Л.В. Попов, B.C. Кучеренко, Л.В. Волкова // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - М., 2010,- Т.11, №6. - С. 307.

4. Семяшкин A.M. Реконструкция корня аорты в модификации метода Yamaguchi как способ хирургической коррекции аортального порока с узким фиброзным кольцом / Ю.Л. Шевченко, Л.В. Попов, B.C. Кучеренко, В.Г. Гудымович, Л.В. Волкова, А.В. Геращенко // Вестник НМХЦим. Н.И. Пирогова. - 2011,- Т.6,№4.-С. 132- 133.

5. Семяшкин A.M. Реконструкция корня аорты с узким фиброзным кольцом / Ю.Л. Шевченко, Л.В. Попов, B.C. Кучеренко, В.Г. Гудымович, Л.В. Волкова // Вестник НМХЦ им. Н.И. Пирогова. - 2010. - Т.5, № 4. - С. 136 - 138.

6. Семяшкин А.М. Синдром несоответствия искусственного клапана сердца пациенту после хирургической коррекции аортальных пороков / Ю.Л. Шевченко, B.C. Кучеренко, Л.В. Волкова,

A.В. Геращенко // Вестник НМХЦ им. Н.И. Пирогова. - 2011. - Т.6, №2.-С. 16-20.

7. Семяшкин A.M. Функциональная митральная недостаточность у больных со стенозом устья аорты / Ю.Л. Шевченко, Л.В. Попов,

B.C. Кучеренко, Л.В. Волкова // Вестник НМХЦ им. Н.И.Пирогова. -2011.-Т. 65, №1,- С. 12-15.

8. Semyashkin A. Patient-prosthesis mismatch in aortic valve replacement / G. Khubulava, N. Shikhverdiev, S. Marchenko // 60-th International Congress of the European Society for Cardiovascular and Endovascular Surgery. - Moscow: 2011. - P.44.

9. Semyashkin A. Patient-prosthesis mismatch in aortic valve replacement / N. Shikhverdiev // 55-th International Congress of the European Society for Cardiovascular Surgery. - Saint Petersburg: 2006. - P.65.

Подписано в печать: 19.12.2011 Объем: 1,0 усл.п. л. Тираж: 100 экз. Заказ № 584 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Страстной бульвар, д. 6,стр. 1 (495) 978-43-34; www.reglet.ru

Оглавление диссертации Семяшкин, Андрей Михайлович :: 2012 :: Москва

Список сокращений.

Введение.

Глава I. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ

КОРРЕКЦИИ АОРТАЛЬНОГО ПОРОКА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1 Определение понятия качества жизни.

1.2. Методология исследования качества жизни.

1.3.Факторы риска, влияющие на качество жизни пациентов после протезирования аортального клапана.

1.4. Показатели летальности после протезирования АК различными типами ИКС.

2. Типы искусственных клапанов сердца, применяемых при протезировании аортального клапана, их влияние на качество жизни.

3. Синдром несоответствия искусственного клапана сердца пациенту после протезирования аортального клапана.

3.1. Гемодинамическая характеристика синдрома несоответствия протеза клапана пациенту.

3.2. Влияние синдрома несоответствия протеза клапана пациенту на результаты хирургического лечения больных аортальным пороком.

3.3. Влияние синдрома несоответствия протеза клапана пациенту на качество жизни больных после протезирования аортального клапана.

3.4. Лечение и профилактика синдрома несоответствия протеза клапана пациенту.

Глава И. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Клинические методы исследования.

2.2.2.Эхокардиографическое исследование.

2.2.3. Рентгенологическое исследование.

2.2.4. Коронарография.

2.3. Методы исследования качества жизни.

Глава III. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ АОРТАЛЬНОГО ПОРОКА РАЗЛИЧНЫМИ ТИПАМИ ИСКУССТВЕННЫХ КЛАПАНОВ СЕРДЦА.

3.1. Клинический результат.

3.2. Течение раннего послеоперационного периода.

3.3. Функциональный результат.

3.4. Оценка качества жизни пациентов с аортальным пороком.

3.4.1. Качество жизни больных аортальным пороком до оперативного лечения.

3.4.2. Качество жизни больных в ранние сроки после протезирования аортального клапана различными типами протезов.

Глава IV. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ АОРТАЛЬНОГО ПОРОКА РАЗЛИЧНЫМИ ТИПАМИ ИСКУССТВЕННЫХ КЛАПАНОВ.

4.1. Клинический результат.

4.2. Функциональный результат.

4.2.1. Оценка качества жизни пациентов в отдаленные сроки после протезирования аортального клапана.

4.2.2. Изменение социального статуса больных после протезирования аортального клапана.

Глава V. МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ РАЗВИТИЯ СИНДРОМА 67 НЕСООТВЕТСТВИЯ ПРОТЕЗА КЛАПАНА ПАЦИЕНТУ.

5.1. Клиническая значимость синдрома несоответствия протеза клапана пациенту

5.2. Роль расширяющей пластики фиброзного кольца клапана аорты в профилактике развития синдрома несоответствия протеза клапана пациенту.

5.3. Метод дооперационной профилактики развития синдрома несоответствия протеза клапана пациенту.

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Семяшкин, Андрей Михайлович, автореферат

Актуальность проблемы. Патология клапана аорты является актуальной не только для современной кардиохирургии, но и остается серьезной социальной проблемой, поскольку может приводить к стойкой потере трудоспособности, инвалидизации, а также к высокой летальности в большой группе пациентов различного возраста.

Развитие кардиохирургии в последние десятилетия, разработка новых моделей механических протезов и биологических заменителей клапана аорты и хирургической техники их имплантации, развитие методик защиты миокарда и искусственного кровообращения (ИК), анестезиологического обеспечения, тактики консервативного лечения и реабилитации привели к постепенному снижению операционной летальности.

Однако, продолжительность жизни после операций на сердце уже не рассматривается как первостепенная и единственная задача. Оценка уровня летальности не отражает течение послеоперационного периода в полной мере. Такой подход к изучению отдаленных результатов хирургического лечения не позволяет определить физическое, функциональное и эмоционального состояние больного после ПАК и его удовлетворенность лечением. Таким образом, целью хирургического лечения больных, в частности ЛП, является не только продление жизни, но и улучшение ее качества (Шевченко IO.JI. и соавт., 2007).

Результаты проведенных исследований КЖ пациентов после ПАК различными типами ИКС диктуют необходимость уточнения некоторых существовавших до недавнего времени представлений о факторах риска развития клапанзависимых осложнений, выработке индивидуального подхода к подбору ИКС и тактике хирургического лечения больного A1I (David Т.Е. и соавт., 2005, Jamieson W.R. и соавт., 2010).

Однако, в литературе имеется незначительное количество работ, посвященных как исследованию КЖ пациентов в разные сроки после ПАК в зависимости от типа протеза АК, так и определению клапанзависимых факторов риска сниженного КЖ больных после коррекции АП. Это и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования. Провести сравнительный анализ параметров КЖ пациентов в раннем и отдаленном периоде после ПАК в зависимости от типа имплантированного протеза. Выявить клапанзависимые факторы риска, влияющие на КЖ пациентов после хирургической коррекции АП.

Задачи исследования.

5. Разработать практические рекомендации по профилактике развития синдрома НПКП у больных АП.

Научная новизна исследования.

1. Проведен сравнительный анализ параметров КЖ пациентов после хирургической коррекции АП в зависимости от типа имплантированного протеза.

4. Проведен анализ влияния синдрома НПКП на результаты хирургической коррекции пороков АК и КЖ пациентов.

5. Разработаны практические рекомендации по профилактике развития синдрома НПКП после ПАК.

Практическая значимость работы.

Впервые проведен сравнительный анализ КЖ пациентов в ближайшие и отдаленные сроки после хирургической коррекции АП в зависимости от типа имплантированного протеза. На основании анализа полученных результатов разработаны и научно обоснованы рекомендации по индивидуальному выбору типа протеза для пациентов с АП. Впервые предложена методика предоперационного подбора ИКС для каждого конкретного больного АП для обеспечения высокого КЖ в ближайшие и отдаленные сроки после ПАК.

Положения, выносимые на защиту:

2. Соотношение площади поверхности тела (ППТ) пациента и физических параметров имплантированного аортального протеза должно лежать в основе принципа индивидуального подбора искусственного клапана сердца (ИКС) конкретному больному непосредственно перед операцией для предупреждения развития синдрома НПКП, связанных с ним осложнений и ухудшенного КЖ в послеоперационном периоде.

Реализация работы.

Научные положения, выводы и практические рекомендации, содержащиеся в диссертационном исследовании, внедрены в клиническую практику кафедры Грудной и сердечно-сосудистой хирургии с курсом рентгенэндоваскулярной хирургии ИУВ ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. H.H. Пирогова» МЗСР, клиники I кафедры (хирургии усовершенствования врачей) им. П.А. Куприянова Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, а также могут быть использованы в других кардиохирургических центрах страны.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 55 и 60 Международных конгрессах Европейского Общества сердечно-сосудистых и эндоваскулярных хирургов (С.-Петербург, 2006 г., Москва, 2011 г.); XI, XII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2005 и 2006 гг.); Научно-практической конференции ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» МЗСР (Москва, 2010 г.); ежегодной итоговой конференции курсантов и слушателей Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (С.-Петербург, 2005 и 2006 гг.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 6 - в периодических изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста, который содержит 17 рисунков, 21 таблицу. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, указателя литературы, содержащего 117 источников (37 отечественных и 80 иностранных).

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическая коррекция аортального порока: влияние характеристики протеза на качество жизни пациентов"

ВЫВОДЫ

1. Сравнительный анализ результатов КЖ не выявил достоверно значимых различий после хирургической коррекции АП в зависимости от вида ИКС.

2. Замедленная регрессия гипертрофии миокарда ЛЖ, высокие градиенты давления на ИКС в аортальной позиции, а также осложнения ИЭ, и специфические осложнения, связанные с наличием клапанного протеза, ведут к ухудшенными показателям КЖ в послеоперационном периоде после ПАК.

4. Синдром НГПСП возникает при имплантации протезов АК сердца, инд. ПЭО которых менее 0.85 см2/ м2. Синдром приводит к увеличению постнагрузки ЛЖ, ухудшает результаты хирургического лечения, снижает КЖ больных. Однако, для лиц пожилого возраста, влияние умеренно выраженного синдрома НПКП на КЖ несущественно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. У пациентов с узким корнем аорты коррекция АП должна осуществляться с использованием существующих методик расширяющей пластики фиброзного кольца АК, позволяющих имплантировать протез адекватного диаметра.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Семяшкин, Андрей Михайлович

1. Акишбая М.О. Отдаленные результаты и качество жизни пациентов после хирургической коррекции аортального стеноза: автореф. дис. к-та. мед. наук / М.О. Акишбая. М., 2006.- 24 с.

2. Белов В.Н. Оценка качества жизни в кардиохирургии: современное состояние проблемы // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2008. - Т 7, № 3. - С. 700-703.

3. Бокерия Л.А. Непосредственные результаты и факторы риска ранней смертности при операциях протезирования аортального клапана и реваскуляризации миокарда // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -2008.- № 6.-С.41-46.

4. Бокерия Л.А. Прогностическая модель летального исхода после операций на клапанах сердца у взрослых пациентов / Л.А. Бокерия, И.И. Скопин и др. // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2009. -Т.10, №6.- С.320.

5. Бокерия Л.А. Сравнительная клинико-гемодинамическая характеристика двустворчатых механических протезов в аортальной позиции: ранний послеоперационный период / Л.А. Бокерия, И.И. Скопин и др. // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2009. -Т.10, №3.- С.20.

6. Вербовая Т.А. Разработка, техника имплантации и клиническое применение отечественных механических протезов клапанов сердца: автореф. дис. к-та мед. наук / Т.А. Вербовая.- СПб, 2009. 24 с.

7. Гавриленков В.И. Возрастная динамика, биомеханические и гидродинамические свойства клапанно-аортального комплекса человека / В.И. Гавриленков, А.Д. Юхнев, Д.В. Маслевцов // Вестник хирургии.-2000.- Т. 159, №4 С.20-25.

8. Гавриленков В.И. Эхокардиографическая оценка нормальной биомеханики аортального клапана / В.И. Гавриленков, A.A. Кузнецов, В.Е. Перл ей и др. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2003. -№2.-С. 89-92.

9. Дуктен-оол А.Д. Оценка качества жизни больных после хирургической коррекции аортальной недостаточности: автореф. дис. к-та мед. наук / А.Д. Дуктен-оол. М., 2007.- 40 с.

10. Железнев С.И. Возможность прогнозирования результатов протезирования аортального клапана по данным исходных анатомо-функциональных показателей / С.И. Железнев, Ф.Ф.Тураев // Вестник Российской Академии медицинских наук. 2010. - № 6. - С.21-26.

11. Желтовский Ю.В. Оценка качества жизни пациентов после протезирования клапанов сердца по поводу инфекционного эндокардита / Ю.В. Желтовский // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2006.- №5.- С.269-274.

12. Зиньковский М.Ф. Первый опыт операции Росса при врожденных аортальных пороках /М.Ф. Зиньковский, И.Н. Емец // Тезисы докладов I ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых. М., 1997- С. 21.

13. Иванов В.А. Протезирование аортального клапана у взрослых пациентов с "узким" корнем аорты / В.А. Иванов, Е.П. Евсеев // Хирургия.- 2005.-№ 10.- С.12-18.

14. Константинов О.В. Результаты расширения корня аорты по методу Manouguian Seybold-Epting у пациентов с врожденными порокамиаортального клапана: автореф. дис.к-та мед. наук / О.В. Константинов,-М., 2005. 29 с.

15. Медведев А.П. Хирургическое лечение врожденных пороков аортального клапана при «узком» корне аорты / А.П. Медведев, М.В. Широков, М.Л. Калинина // Медицинский альманах.- 2008.- № 4.- С. 121-123.

16. Мироненко В.А. Новый вариант мини-доступа при коррекции аортального порока протезом малого диаметра / И.И. Скопин, В.А. Мироненко, P.M. Муратов, A.A. Макушин // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 2005.- № 3.-С.59-61.

17. Назаров В.М. Анализ результатов сочетанных операций при поражении аортального клапана и коронарных артерий / В.М. Назаров, С.И. Железнев, Ф.Ф.Тураев, A.M. Караськов // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2009.- № 2.- С.8-12.

18. Назаров В.М. Реконструкция корня аорты в хирургии пороков аортального клапана при узком фиброзном кольце / В.М. Назаров, К.О. Барбухатти, A.M. Караськов и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2005.- №1. - С.14-18.

19. Никонов С.Ф. Исследование качества жизни у пожилых больных после операции на сердце / С.Ф Никонов, И.Е. Олофинская, Л.С. Багиян // Качественная Клиническая Практика.- 2003.- №1.- С. 56-59.

20. Новик A.A. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / A.A. Новик, Т.И. Ионова. СПб.: Издательский Дом «Нева»; М.: «ОЛМА-ПРЕСС Звездный мир», 2002. - 320 с.

21. Новиков B.K. Актуальные вопросы хирургии пороков аортального клапана. Пути улучшения непосредственных и отдаленных результатов: автореф. дис. д-ра мед.наук / В.К. Новиков. СПб., 2005.- 39 с.

22. Перепелица A.A. Хирургические аспекты протезирования аортального клапана при узком фиброзном кольце: автореф. дис. к-та мед. наук /

23. A.A. Перепелица М.,2003. -40 с.

24. Скопин И.И. Анализ госпитальной летальности после протезирования аортального клапана двустворчатыми механическими протезами / И.И. Скопин, JI.A. Бокерия и др. // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -М.,2009. Т. 10, №6.- С.36.

25. Скопин И.И. Повторные вмешательства при обструкциях механических протезов клапанов сердца / И.И. Скопин, В.А. Мироненко и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2006. - №2. - С. 9-12.

26. Скопин И.И. Хирургическое лечение аортальных пороков сердца с узкими фиброзными кольцами и дискретными подклапанными стенозами / И.И. Скопин, P.M. Муратов, A.A. Макушин // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1997. - №2. - С. 43^4.

27. Таричко Ю.В. Клинико-экспериментальная оценка методов аортоаннулопластики при протезировании аортального клапана / Ю.В. Таричко, В.К. Долотов // Грудная хирургия. 1989.- № 1.-С.7-12.

28. Таричко Ю.В. Острый внутрисосудистый гемолиз после протезирования аортального клапана протезом Карбоникс / Ю.В. Таричко, Г.И. Веретник и др. // Хирургия. 2004.- № 1.- С.52-53.

29. Шевченко IO.JI. Искусственные клапаны сердца / Ю.Л. Шевченко, П.И. Орловский, В.В. Гриценко, А.Д. Юхнев, Евдокимов С.В., Гавриленков

30. B.И. СПб.: ЗАО «ОЛМА Медиа Групп», 2007.- 448 с.

31. Шевченко IO.JI. Применение протезов малого диаметра при узком корне аорты у взрослых. Ретроспективный анализ 50 операций / ЮЛ. Шевченко, J1.B. Попов, Н.О. Травин, А.В. Морозов // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. М.,1998. - Т.5, №11.- С.36.

32. Шевченко IO.JI. Прогнозирование в кардиохирургии / IO.J1. Шевченко, Н.Н. Шихвердиев, А.В. Оточкин. СПб.: ООО «Издательство Фолиант»,1998.-200 с.

33. Шевченко IO.JL Отдаленные результаты протезирования клапанов сердца / Н.Н. Шихвердиев, Г.Г. Хубулава и др. // Материалы V съезда сердечно-сосудистых хирургов. Новосибирск, 1999. - С.78.

34. Шихвердиев Н.Н. Диагностика и лечение осложнений у больных с искусственными клапанами сердца / Н.Н.Шихвердиев, Г.Г.Хубулава, С.П.Марченко. СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2006. - 232 с.

35. Шматов Д.В. Непосредственные результаты протезирования аортального клапана у пациентов с аортальным стенозом и систолической дисфункцией левого желудочка // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2010. - Т.4. - С. 17-22.

36. Akar A. Use of stentless xenografts in the aortic position: determinants of early and late outcome / A. Akar, A. Szafranec, Ch. Alexiou et al. // Ann. Thorac. Surg. 2002. - Vol.74., №5. - P. 1450-1457.

37. Ambler G. Generic, simple risk stratification model for heart valve surgery/ G. Ambler, R. Omar et.al. // Circulation. 2005. - Vol. 112, №2.- P.224-231.

38. Anderson R.H. The myth of the aortic annulus: the anatomy of the subaortic outflow tract / R.H. Anderson, W.A. Devine, A. Smith A // Ann. Thorac Surg.1999.- Vol. 52.- P.640-646.

39. Barlow J.B. Prospective study of asymptomatic aortic stenosis / J.B. Barlow, P. Jankelow, B. Carabello // Circulation. 1998. - Vol. 97, №16. - P. 1651-1653.

40. Bech-Hanssen O. Influence of aortic valve replacement, prosthesis type, and size on functional outcome and ventricular mass in patients with aortic stenosis

41. O. Bech-Hanssen, K. Caidahl, S. Larsson, I. Wallentin // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.- 1999,- Vol. 118, №1.- P. 57-65.

42. Beusterien K.M. Usefulness of the SF-36 Health Survey in measuring health outcomes in the depressed elderly / K.M. Beusterien, B. Steinwald, J. Ware // Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology. 1996. -Vol.9, №1. - P. 13-21.

43. Blackstone E. Prosthesis size and long-term survival after aortic valve replacement / E. Blackstone, M. Yacoub, D.Craig, W.R. Jamieson // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.- 2003.- Vol. 126, № 3.- P. 783-793.

44. Blais C. Impact of valve prosthesis-patient mismatch on short-term mortality after aortic valve replacement / C. Blais, J. Dumesnil, R. Baillot, P. Pibarot // Circulation. 2003. - №2. -P.983-988.

45. Brewer R.J. The dynamic aortic root. Its role in aortic valve function / R.J. Brewer, J.D. Deck// J. Thorac. Cardiovasc Surg.- 1999.- Vol.72.- P.413-417.

46. Brunelli F. Factors affecting left ventricular remodeling after valve replacement for aortic stenosis. An overview / F. Brunelli, G. Tasca // Cardiovasc Ultrasound. 2006. - Vol. 4. - P. 25.

47. Bullinger M. Translating health study questionnaires and evaluating them: the Quality of life a project approach. International of Quality of life assessment / M. Bullinger// Clin. Epidemiol. -1998.- Vol.51.- P. 913-923.

48. Castro L. Routine enlargement of the small aortic root: a preventive strategy to minimise mismatch / L. Castro // Ann Thorac Surg. 2002.- Vol. 74.- P.31-36.

49. Champsaur G. Mechanical valve in aortic position is a valid option in children and adolescents / G. Champsaur, J. Robin, F. Tronc et al. // Eur. J. Cardio-thorac. Surg.- 1997.-Vol.11.-P. 117-122.

50. Collart F. Valvular surgery in octogenarians: operative risks factors, evaluation of Euroscore and long-term results / Collart F. // Eur J Cardiothorac Surg.-2005.-Vol.27.- P.276-280.

51. Curtis L.H. The value of patient-reported health status in predicting short-term outcomes after coronary artery bypass graft surgery. / L.H. Curtis, C.E. Phelps, M.P. McDermott, H.R. Rubin // Med. Care.- 2002.- Vol.40.- P. 1090-1100.

52. Dagum P. Deformation dynamics of the aortic root: modes and physiologic determinants / P. Dagum, G. Green, F. Mistal // Circulation.- 1999. Vol. 100. -P. 62-64.

53. David T.E. Aortic Valve Sparing Operations / T.E. David // Ann. Thorac. Surg. 2002. - Vol. 73., №4. - P.1029-1030.

54. David T.E: Is prosthesis-patient mismatch a clinically relevant entity? / T.E. David //Circulation.- 2005.- Vol. 111. P.3186-3187.

55. Dhareshwar J. Aortic root enlargement: What are the operative risks? / J. Dhareshwar, T. Sundt, J. Dearani, H. Schaff // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.- 2007.- Vol. 134, № 4.- p. 916-924.

56. Feindel M. Aortic valve replacement: Size does matter / M. Feindel // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery .- 2009.- Vol. 137, № 2.- P. 284-285.

57. Garatti A. Aortic valve replacement with 17-mm mechanical prostheses: is patient-prosthesis mismatch a relevant phenomenon? / A. Garatti, F. Mori, A. Canziani // Ann. Thorac. Surg.- 2011. -Vol. 91.- P.71-77.

58. Garretson P. Left ventricular diastolic dysfunction late after aortic valve replacement in patients with aortic stenosis / P. Garretson // Am. J. Cardiol. -2005,- Vol. 96.- P. 722-727.

59. Gerosa G. Inappropriate surgical technique or prosthesis malfunctioning? / G. Gerosa // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.- 2006.- Vol. 131, №3.- P. 759-760.

60. Hanayama N. Determinants of incomplete mass regression following aortic valve replacement for aortic stenosis / N. Hanayama // J. Card. Surg.- 2005.-Vol.20. P. 307-313.

61. Hellgren L. Quality of life after heart valve surgery with prolonged intensive care / L. Hellgren, E. Stahle // Ann. Thorac. Surg.- 2005.- Vol.80.- P. 16931698.

62. Ho P.M. Health-related quality of life predicts mortality in older but not younger patients following cardiac surgery / P.M. Ho, F.A. Masoudi, P.N. Peterson // Am J Geriatr Cardiol.- 2005.- Vol.14.- P.176-182.

63. Jamieson W.R. Effect of prosthesis-patient mismatch on long-term survival with aortic valve replacement: assessment to 15 years / Jamieson W.R., J. Higgins, A. Cheung // Ann. Thorac. Surg. 2010.- Vol. 89, №1.- P.51-58.

64. Kato Y. Impact of valve prosthesis-patient mismatch on long-term survival and left ventricular mass regression after aortic valve replacement for aortic stenosis / Kato Y., T. Shibata // J. Card. Surg.- 2007.- Vol.22, №4 P.314-319.

65. Koch C.G. Impact of prosthesis-patient size on functional recovery after aortic valve replacement / C.G. Koch, F. Khandwala, F.G. Estafanous, F.D. Loop // Circulation.- 2005.- Vol.l 11.- P.3221-3229.

66. Kolh P. Aortic valve surgery in octogenarians: predictive factors for operative and long-term results / P. Kolh, A. Kerzmann, C. Honore // Eur. J. Cardiothorac. Surg.- 2007.- Vol.31.- P.600-607.

67. Konno S. A new method prosthetic valve replacement in congenital aortic stenosis associated with hypoplasia of the aortic ring / S. Konno, Y Imai, Y. Iida, M. Nakajima at al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1975. - Vol.70. - P. 909-917.

68. Kohsaka S. Prosthesis-patient mismatch affects long-term survival after mechanical valve replacement / S. Kohsaka, S. Mohan, S. Coulter // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.- 2008.- Vol. 135, №5. -P.1076-1080.

69. Kubo S.H. Development and validation of a patient questionnaire to determine New York Heart Association classification / S.H. Kubo, S. Schulman, R.C. Starling // J. Card. Fail.- 2004.-Vol. 10.- P.228-235.

70. Kuhl H. Regression of left ventricular mass one year after aortic valve replacement for pure severe aortic stenosis / H. Kuhl // Am. J. Cardiol.- 2002.-Vol.89.- P.408-413.

71. Kunzelman K.S. Aortic root and valve relationships: Impact on surgical repair / K.S. Kunzelman, J. Grande, T. David // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1999.-Vol.107.- P. 162-170.

72. Kupari M. Left ventricular hypertrophy in aortic valve stenosis: preventive or promotive of systolic dysfunction and heart failure? / M. Kupari // Eur. Heart. J.- 2005.- Vol. 26.- P. 1790-1796.

73. Lansac E. A four-dimensional study of the aortic root dynamics / E. A Lansac, Y. Shomura, N. Rice, W.Goetz // European J. Cardiothoracic Surg.- 2002. Vol.22. -P. 497-503.

74. Lund O. Regression of left ventricular hypertrophy during 10 years after valve replacement for aortic stenosis is related the preoperative risk / O. Lund // Eur. Heart. J.- 2003.-Vol. 24. P. 1437-1446.

75. Magowern G.J. Patch enlargement of a narrow aortic annulus combined with implantation of the St. Jude Medical valve / G.J. Magowern, A.S. Olearchyk // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1982. - Vol.84. - P. 149-150.

76. Manouguian S. Patch enlargement of the aortic valve ring by extending the aortic incision into the anterior mitral leaflet: new operative technique / S. Manouguian, W. Seybold-Epting // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1979. V.76.-P. 402-412.

77. Mazzitelli D. Aortic valve replacement in children: are we on the right track? / D. Mazzitelli, T. Gucnther, C.Schreiber at al. // Eur. J. Cardio-thorac. Surg-1998.-V.13.-P. 565-571.

78. Medalion B. Aortic valve replacement: is valve size important? / B. Medalion // J Thorac Cardiovasc Surg.- 2000.-Vol.l 19.- P.963-974.

79. Milano A.D. Hemodynamic performance of stented and stentless aortic bioprostheses / A.D. Milano, Blanzola C. et al.// Ann. Thorac. Surg. 2001. -Vol. 72, № 1. -P.33-38.

80. Mohty D. Impact of prosthesis-patient mismatch on long-term survival after aortic valve replacement: influence of age, obesity, and left ventricular dysfunction / D. Mohty, J. Dumesnil, P.Pibarot // J Am Coll Cardiol.- 2009.-№53.- P.39-47.

81. Nicks R. Hypoplasia of the aortic root: the problem of the aortic valve replacement / R. Nicks, T. Cartmill // Thorax.- 1970. Vol.25. - P 339-346.

82. Noera G. Hemodynamic evaluation of the Carbomedics R, St. Jude Medical HP and Sorin-Bicarbon valve in patients with small aortic annulus / G. Noera, P. Pensa at al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1997. - Vol.11. - P. 473-^75.

83. Nozohoor S. Influence of Prosthesis-patient mismatch on diastolic heart failure after aortic valve replacement / S. Nozohoor, J. Nilsson, C.Lohrs et al. // Ann.Thorac.surg.-2008.-Vol.85.-P. 1311-1318.

84. Otaki M. Two-directional aortic annular enlargement for aortic valve replacement in the small aortic annulus / M. Otaki, H. Oku, S. Nakamoto at al. // Ann. Thorac. Surg. 1997. - Vol.63. - P .261-263.

85. Pellikka P. Outcome of 662 adults with asymptomatic, hemodynamically significant aortic stenosis during prolonged follow-up / P. Pellikka // Circulation.- 2005.-№ 111,- P. 3290-3295.

86. Petracek M. Assessing Options for the Small Aortic Root / M. Petracek // J Heart Valve Dis. 2002. - №11 (Suppl 1). - P.50-55.

87. Pettersson G. The current status of the Ross operation: does it still have a role for the young adult patient with aortic valve disease? / G. Pettersson // Cardiac Surgery.- 2003.- Vol.9. P.23-25.

88. Pibarot P. Hemodynamic and clinical impact of prosthesis-patient mismatch in the aortic valve position and its prevention / P. Pibarot // J. Am. Coll. Cardiol.-2000.-Vol.36. P. 1131-1141.

89. Pibarot P. Live longer and better without prosthesis-patient mismatch / P. Pibarot, J.G. Dumesnil // J. Heart Valve Dis. 2009.- Vol.18, №3. - P.248-255.

90. Pibarot P. Patient-prosthesis mismatch can be predicted at the time of operation / P. Pibarot // Ann Thorac Surg.- 2001,- Vol2. P.265.

91. Reddy V.M. Aortoventriculoplasty with the pulmonary autograft: the «Ross-Konno» procedure / V.M. Reddy, H.A. Rajasinghe, D.F. Teitei // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996.-Vol.3.-P.158-167.

92. Rahimtoola S. The problem of valve prosthesis-patient mismatch / S. Rahimtoola // Circulation. 1978. - Vol. 58 - P. 20-24.

93. Rahimtoola S. Valve Prosthesis-Patient Mismatch: An Update / Rahimtoola S. // J Heart Valve Dis. 1998. - Vol. 7. - P. 207-210.

94. Rao V. Prosthesis-patient mismatch affects survival after aortic valve replacement / V. Rao, E. Jamieson, T. David // Circulation.- 2000.- Vol.2.- P. 5-9.

95. Rector T.S. A conceptual model of quality of life in relation to heart failure / T.S. Rector//J. Card. Fail.- 2005.- Vol.11.- P.173-176.

96. Ruel M. Late incidence and predictors of persistent or recurrent heart failure in patients with aortic prosthetic valves / M. Ruel // J Thorac Cardiovasc Surg. -2004.-Vol.127-P. 149-159.

97. Ruel M. Regression in left ventricular mass after aortic valve replacement for chronic aortic regurgitation is unrelated to prosthetic valve size / Ruel M. // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery- 2006.- Vol. 131, № 5. -P. 1036-1044.

98. Rumsfeld J.S. Predictors of health-related quality of life after coronary artery bypass surgery / J.S. Rumsfeld, D.J. Magid // Ann. Thorac. Surg.- 2004.-Vol.77.- P.1508-1513.

99. Salizzoni S. Quality of life in patients with prosthesis-patient mismatch / S. Salizzoni // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.- 2009.- Vol. 138, №3.- P. 786-787.

100. Sawant D. Nineteen- millimeter aortic of St. Jude Medical heart valve prosthesis up to sixteen years follow-up / D. Sawant, A. Singh, W. Feng // Ann. Thorac. Surg. 1997.- Vol.63.- P.964-970.

101. Sharma U. Systematic review of the outcome of aortic valve replacement in patients with aortic stenosis / U. Sharma // Ann. Thorac. Surg. 2004.- №78.-P. 90-95.

102. Simon J.P. The forgotten interleaflet triangles: a review of the surgical anatomy of aortic valve / J.P. Simon // Ann. Thorac Surg.- 1999.- Vol.59.- P.419-27.

103. Szekely A. Anxiety Predicts Mortality and Morbidity After Coronary Artery and Valve Surgery a 4-Year Follow-Up Study / A. Szekely, P. Balog, E. Benko // Psychosomatic Medicine.-2 007.- Vol 69.- P.625- 631.

104. Tasca G. Impact of the improvement of valve area achieved with aortic valve replacement on the regression of left ventricular hypertrophy in patients with pure aortic stenosis / G. Tasca, F. Brunelli // Ann. Thorac. Surg. -2005.-№79.-P. 1291-1296

105. Tasca G. Impact of valve prosthesis-patient mismatch on left ventricular mass regression following aortic valve replacement / G. Tasca, F. Brunelli // Ann. Thorac. Surg. -2005.- №79.- P.505-510.

106. Tasca G. Mass regression in aortic stenosis after replacement with small size pericardial bioprosthesis / G. Tasca, F. Brunelli, M. Cirillo, A. Amaducci // Ann. Thorac. Surg.- 2003. Vol.76.- P. 1107-1113.

107. Tjang Y.S. Predictors of mortality after aortic valve replacement / Y.S. Tjang // Eur. J. Cardiothorac. Surg.- 2007.-Vol.-32, №3.- P.469-474.

108. Urso S. Patient-prosthesis mismatch in elderly patients undergoing aortic valve replacement: impact on quality of life and survival / S. Urso, R. Sadaba, M.Vives // J. Heart Valve Dis.- 2009.- Vol.18, №3. P.245-247.

109. Vosa C. Mechanical valve replacement under 12 years of age: 15 years of experience / C. Vosa, A. Renzulli, P. Lombard // J. Heart Valve Dis 1995. Vol.4.-P. 538-540.

110. Wernly J.A. Choosing a prosthetic heart valve / J.A. Wernly, M.H. Crawford // Cardiol. Clin. 1998. - Vol. 16, № 3. - P. 491-504.

111. William F. Aortic Allograft / F. William // Ann. Aortic Allograft Workshop Cardiothoracic Technology Symposium Cincinnati.- 2009.- Vol. 4, №3.- P. 18.

112. Yamaguchi M. Bilateral enlargement of the aortic valve ring for valve replacement in children New operative technique / M. Yamaguchi, H. Ohashi, M. Imai M. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991. - Vol.102.- P. 202-206.

113. Yoshikawa K. Long-term results of aortic valve replacement with small St. Jude Medical valve in Japanese patients / K. Yoshikawa, S. Fukunaga, K. Arinaga et al. // Ann.Thorac.surg. 2008. - Vol.85. - P. 1303-1309.