Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическая анатомия околощитовидных желез. Новые данные и подходы

На правах рукописи

Шевцов Артем Николаевич

Хирургическая анатомия околощитовидных желез. Новые данные и подходы

(клинико-анатомическое исследование)

14.01.17 - Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

12 ДЕК ¿1ЛЗ

Воронеж - 2013

005543793

005543793

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Черных Александр Васильевич Официальные оппоненты:

Кошелев Петр Иванович, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Минздрава РФ, профессор кафедры общей хирургии

Бежин Александр Иванович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии им. профессора А.Д. Мясникава

Ведущая организация:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится » 201.3г. в «/if_» часов на заседании

диссертационного совета Д 208.009.01 при ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Минздрава РФ (394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автореферат разослан < Д^ 2013 г.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Ученый секретарь диссертационного совета Глухов Александр Анатольевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Первичный гиперпаратиреоз занимает третье место в эндокринологической патологии и имеет частоту заболеваемости 1-2%о (И.В. Котова, 2004; А.П.Калинин, 2010; С.М. Черенько, 2011; М.А. Levine, 2005). Оптимальным способом лечения больных с этой патологией является полное хирургическое удаление околощитовидных желез (ОЩЖ), пораженных патологическим процессом (Г.Н. Погосян, 2004, Н.Г. Мокрышева, 2011).

По данным Всемирной Организации Здравоохранения патологией щитовидной железы (ЩЖ) страдают более 200 млн. человек, при этом наблюдается постоянный рост абсолютного количества впервые выявленных заболеваний ЩЖ (А.П. Калинин, 2010). Это, в свою очередь, неуклонно ведет к росту числа операций, выполняемых на ЩЖ, и обусловливает увеличение числа специфических интраоперационных осложнений, в том числе и травматизации околощитовидных желез (P.M. Нурутдинов, 2010). Обязательная и систематическая визуализация, диссекция и контроль сохранности функций ОЩЖ в ходе операции — один из основных путей минимизации специфических осложнений в ти-реоидной хирургии (Ю.К. Александров, 2009, А.П. Калинин, 2010, Ю.В. Малеев, 2012, R. Bellantone, 2011). Важно не только обнаружить все ОЩЖ (не менее четырех), но и убедиться в их жизнеспособности после проведенных хирургических манипуляций (В.У. Савенок, 2006, Ю.В. Малеев, 2011, J.F. Henry, 2006).

К сожалению, до настоящего времени клиницистами еще не выработана единая, универсальная тактика пред- и интраоперационной визуализации и идентификации ОЩЖ (И.В. Слепцов, 2009, J.F. Henry, 2006), хотя для достижении этой цели большинство авторов настаивает на обязательном использовании данных УЗИ и сцинтиграфии (С.М. Черенько, 2011, R. Bellantone, 2005).

Наиболее распространенным способом профилактики повреждения ОЩЖ при операциях на ЩЖ является хорошее знание анатомического расположения ОЩЖ, максимально щадящее отношение к выявленным железам и источникам их кровоснабжения. При этом следует учитывать, что топографиче-

екая анатомия ОЩЖ у взрослых людей является эмбриологически обусловленной и отражает основные этапы их онтогенеза (J.F. Henry, 2006).

Однако, до настоящего времени не встречается подробных сведений об антропометрических показателях и конституциональных особенностях (пол, возраст), влияющих на размеры, форму и топографию ОЩЖ. Наличие таких данных может позволить облегчить и оптимизировать выполнение оперативных вмешательств на ЩЖ и ОЩЖ за счет успешного предоперационного определения их локализации, что, несомненно, улучшит качество жизни пациентов в послеоперационном периоде.

Цель исследования

Разработать новые подходы к оценке хирургической анатомии околощитовидных желез и на основе этого получить новые данные, позволяющие повысить качество планирования и проведения операций на органах шеи, уменьшить вероятность возникновения диагностических ошибок и развития интраопераци-онных и послеоперационных осложнений.

Задачи исследования

1. Выявить особенности вариантной анатомии ОЩЖ (количество, размеры, объем, форма) в условиях нормы у лиц разного пола, используя стандартные морфологические методики. Изучить возрастную динамику размеров и объема ОЩЖ.

2. Разработать и апробировать новый принцип изучения хирургической анатомии ОЩЖ, учитывая общие принципы их эмбрионального развития.

3. Определить типичные места локализации ОЩЖ по отношению к боковым долям ЩЖ, используя общеизвестные и новые подходы к изучению топографии ОЩЖ.

4. Изучить особенности хирургической анатомии ОЩЖ после оперативного лечения патологии ЩЖ.

5. С целью оптимизации интраоперационной визуализации ОЩЖ разработать метод индивидуального предоперационного прогнозирования топографии желез по абсолютным антропометрическим показателям шеи.

4

Научная новизна

Выявлены особенности вариантной и клинической анатомии ОЩЖ у лиц разного возраста и пола. В периоде постнатального онтогенеза человека выделено три основных периода развития ОЩЖ. Предложена новая классификация вариантов формы ОЩЖ в зависимости от соотношения интегральных показателей их размеров: длинно-широтного индекса (ДШИ) и широтно-толщинного индекса (ШТИ).

На основе установленных с применением методов многомерного статистического анализа особенностей вариантной анатомии ОЩЖ уточнены места их наиболее вероятной локализации по отношению к боковым долям ЩЖ. Впервые выявлены принципиальные различия в топографии ОЩЖ различных размеров и формы.

Выявлены зависимости между размерами, вариантами формы, локализацией ОЩЖ по отношению к ЩЖ и антропометрическими показателями шеи, на основании чего предложено предоперационное прогнозирование топографии ОЩЖ.

Практическая значимость работы

Данные, полученные в работе, позволили выявить и детально описать особенности ОЩЖ, способствующие формированию единой, целостной картины их клинической анатомии, что облегчает интраоперационную визуализацию ОЩЖ.

Проведена комплексная оценка топографо-анатомических особенностей ОЩЖ в условиях оперативного лечения патологии ЩЖ. Установлено, что после удаления патологически измененных долей ЩЖ в рассмотренных клинических случаях, положение ОЩЖ во фронтальной плоскости аналогично их топографии в норме.

Предложенная методика предоперационного прогнозирования топографии ОЩЖ по отношению к боковым долям ЩЖ (с помощью простых антропометрических измерений шеи) может позволить снизить риск интраопераци-онного повреждения ОЩЖ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Получены новые данные по количеству, размерам и объему ОЩЖ у лиц разного пола. С целью исключения случайной травматизации ОЩЖ необходимо ориентироваться, прежде всего, на предложенные в работе места наиболее типичного расположения ОЩЖ различной формы и размеров.

2. В постнатальном периоде эмбриогенеза человека следует выделять три основных этапа развития ОЩЖ: максимального роста (15-35 лет), относительной стабильности (36-65 лет) и инволюции (с 66 лет).

3. Для повышения качества предоперационного прогнозирования топографии ОЩЖ и облегчения их идентификации во время операции необходимо активное внедрение предложенных критериев оценки топографии и формы ОЩЖ (с учетом их эмбриологического развития) в практику хирургов, онкологов.

4. На основании выполнения простых антропометрических измерений шеи в предоперационном периоде можно прогнозировать расположение ОЩЖ по отношению к боковым долям ЩЖ.

Реализация результатов работы

Полученные результаты внедрены в учебный процесс на кафедрах оперативной хирургии с топографической анатомией, нормальной анатомии, онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики, общей, факультетской и госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «ВГМА им. H.H. Бурденко» Минздрава РФ.

Результаты исследования внедрены в лечебный процесс отделения хирургии №2 НУЗ «Дорожная больница на станции Воронеж-1 ОАО «РЖД»» и онкологического отделения №6 (патологии головы и шеи) БУЗ ВО «Воронежский Областной Клинический Онкологический Диспансер».

Апробация работы

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на: XI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011), Межобластной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Курск, 2011), V

инновационном молодежном хирургическом форуме (Воронеж, 2012), Межре-

6

гиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной 80-летию профессора В.И. Булынина (Воронеж, 2012), XIII медико-биологической конференции на английском языке для молодых ученых и студентов (Воронеж, 2012), конференции «Должановские чтения» (Воронеж, Тула, 2012), XI Конгрессе Международной Ассоциации Морфологов (Самара, 2012), Выставке-конференции инновационных проектов ВГМА им. H.H. Бурденко «Достижения талантливой молодежи» (Воронеж, 2012), I Международной конференции «Морфоклинические аспекты безопасности жизнедеятельности» (Воронеж. 2012), Научно-практической конференции, посвященной 65-летию кафедры детской хирургии ВГМА им. H.H. Бурденко (Воронеж, 2013), Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием «Актуальные вопросы медицинской науки», посвящённой 85-летию профессора E.H. Дормидонтова (Ярославль, 2013), заседании научного общества анатомов, гистологов и эмбриологов (Воронеж, 2013), VI Всероссийской конференции молодых учебных «Комплексный подход к диагностике, лечению и профилактике в медицине» (Воронеж, 2013), V Международном научном форуме «Современные технологии в эндокринной хирургии» (Санкт-Петербург, 2013), совместной научной конференции кафедр госпитальной хирургии, факультетской хирургии, общей хирургии, детской хирургии, онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики, оперативной хирургии с топографической анатомией ГБОУ ВПО «ВГМА им H.H. Бурденко» Минздрава РФ (Воронеж, 2013).

Публикации

По результатам выполненных исследований опубликовано 14 печатных работ, из которых 4 - в журналах, входящих в перечень Высшей Аттестационной Комиссии Министерства образования и науки Российской Федерации.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, четырех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литерату-

7

ры, включающего 262 источников (155 отечественный и 107 иностранных). Основной текст изложен на 168 страницах, иллюстрирован 32 рисунками и 44 таблицами, 14 рисунков вынесены в приложение.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Диссертационная работа состоит из топографо-анатомического, антропометрического и клинического разделов исследований.

Объектами топографо-анатомической и антропометрической части исследования послужили 220 нефиксированных трупов людей, умерших скоропостижно от заболеваний, не связанных с патологией органов шеи. Набор материала осуществлялся на базе БУЗ ВО «Воронежское областное бюро судебно-медицинской экспертизы». Обследовано 152 трупа мужчин (69,1% наблюдений), умерших в возрасте от 17 до 82 лет (47,0±1,0 год) и 68 трупов женщин (30,9% наблюдений), скончавшихся в возрасте от 15 до 82 лет (51,3±1,9 лет). В зависимости от возраста умерших все они были условно разделены на 7 групп: 15-25 лет (п=13), 26-35 лет (п=22), 36-45 лет (п=61), 46-55 лет (п=55), 56-65 лет (п=44), 66-75 лет (п=14) и старше 75 лет (п=9).

Перед вскрытием каждого трупа производилось измерение следующих антропометрических показателей шеи (А.В. Черных, Ю.В. Малеев, 1999, 2010): высота шеи спереди (а0 и сзади (аг); расстояние от угла нижней челюсти до середины яремной вырезки грудины справа (а3) и слева (а4); расстояние от сосцевидного отростка до середины яремной вырезки грудины справа (а5) и слева (аб); ширина шеи на уровне: угла нижней челюсти (а7), подъязычной кости (as), средней и нижней трети длины грудино-ключично-сосцевидных мышц (а9), нижней границы шеи (аю); передне-задний диаметр шеи на уровне тела подъязычной кости (ац) и нижней границы шеи (а]2); окружность шеи на уровне тела подъязычной кости (au).

На аутопсии извлекался комплекс органов передней области шеи, включающий подподъязычную группу мышц, гортань, шейный отдел трахеи и пищевода, ЩЖ с прилегающими ОЩЖ и сосудисто-нервными образованиями.

8

После введения в верхние и нижние щитовидные артерии 1%-го водного раствора синьки Эванса ОЩЖ окрашивались в бледный сине-зеленоватый цвет, лимфатические узлы — в темно-синий цвет, а ткань ЩЖ - в ярко-синий цвет (Ю.В. Малеев, 2010). Тканеспецифичность неизмененных ОЩЖ подтверждалась гистологически (окраска гематоксилином-эозином).

Определялись следующие параметры ОЩЖ: ширина (х), длина оси (у), толщина (z), высота (h). Под шириной ОЩЖ (х) подразумевается малая ось проекции железы во фронтальной плоскости. Длина оси ОЩЖ (у) соответствует большой оси проекции железы во фронтальной плоскости. Под толщиной ОЩЖ (z) подразумевается малая ось проекции железы в сагиттальной плоскости. Высота ОЩЖ (h) — отрезок вертикальной оси, соединяющий наиболее удаленные во фронтальной плоскости точки железы.

Для изучения вариантов формы ОЩЖ в работу введены интегральные показатели: длинно-широтный индекс (ДШИ) - отношение длины оси ОЩЖ к ее ширине, широтно-толщинный индекс (ШТИ) - отношение ширины железы к ее толщине. С целью вычисления объема ОЩЖ использовалась преобразованная формула для определения объема эллипсоида V=7txyxx*z/6, где у _ длина оси ОЩЖ, х - ширина ОЩЖ, z - толщина ОЩЖ (М. Meóla, 2010, Н. Komaba, 2010).

Для оценки взаиморасположения ОЩЖ и ЩЖ во фронтальной плоскости определялись (рис. 1): 1) расстояние от верхнего края ОЩЖ до верхнего полюса соответствующей доли ЩЖ (h'); 2) расстояние от нижнего края ОЩЖ до нижнего полюса соответствующей доли ЩЖ (h"). Взаимное соотношение двух названных показателей описывало положение ОЩЖ относительно ЩЖ по вертикальной оси в соответствии со схемой A. Alveryd (1968), с уточнениями Ю.В. Малеева (1999, 2010). Выделено 5 основных зон локализации ОЩЖ: зона 1 - выше ЩЖ, зона 2 - на уровне верхней трети боковой доли ЩЖ, зона 3 - на уровне средней трети боковой доли ЩЖ, зона 4 — на уровне нижней трети боковой доли ЩЖ, зона 5 - ниже ЩЖ. Кроме того, выделено 4 переходные зоны

(1-2, 2-3, 3-4, 4-5), находящиеся на границе основных.

9

Для описания локализации ОЩЖ во фронтальной плоскости предложено вычислять (рис. 1) расстояние (к) от самой медиальной точки железы до срединной линии и угол наклона оси ОЩЖ по отношению к срединной линии (угол т|). Угол г) определялся путем вычисления арккосинуса угла между высотой (Ь) и длиной оси (у) ОЩЖ. В зависимости от расположения оси ОЩЖ, угол г| может быть открытым как кверху (обозначался отрицательным числом), так и книзу (обозначался положительным числом). Расстояние от вентральной поверхности ОЩЖ до ткани задней поверхности ЩЖ (I) характеризует положение ОЩЖ по парасагиттальной оси. В зонах 1, 1-2, 4-5 и 5 ОЩЖ отдалены от фронтальной плоскости, проходящей через дорсальную поверхность боковой доли ЩЖ. В случаях, когда ОЩЖ находились вентральнее задней поверхности ЩЖ, данному параметру присваивалось отрицательное значение (рис. 1).

Рисунок 1. Параметры топографии ОЩЖ, определяемые в работе. Вид спереди (а), слева (б) и сверху (в).

Клиническая часть исследования проводилась на базе отделения №6 опухолей головы и шеи БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер» и отделения хирургии №2 НУЗ «Дорожная больница на станции Воронеж-1 ОАО «РЖД» - Воронеж». Всего было обследовано 76 женщин (92,8%) в возрасте от 17 до 78 лет (52,6±1,6 года) и 6 мужчин (7,3%) в возрасте от 15 до 68 лет (45,0±7,8 лет), которые были госпитализированы в стационар по поводу узлового зоба (24/29,3%), многоузлового зоба (21/25,6%), аденомы ЩЖ (15/18,3%), рака ЩЖ (15/18,3%), рецидива узлового зоба (2/2,7%), рецидива многоузлового зоба (2/2,4%), рецидива рака ЩЖ (2/2,4%).

Перед операцией все больные подвергались антропометрическому исследованию шеи с измерением вышеуказанных параметров (ai-ao). Оперативные вмешательства были выполнены в объеме тиреоидэктомии (21/25,6%), гемити-реоидэктомии слева (25/30,5%), гемитиреиодэктомии справа (19/23,2%), субтотальной резекции (17/20,7%).

Для каждой ОЩЖ, визуализированной в ходе операции, определялись: ширина (х), длина оси (у), расстояние от самой медиальной точки ОЩЖ до срединной линии (к) и угол наклона оси ОЩЖ по отношению к срединной линии (угол т|), а также зона локализации по отношению к высоте боковой доли ЩЖ.

Работа выполнена на базе БУЗ ВО «Воронежское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» (начальник - кандидат медицинских наук К.Д. Белянский), отделения патологии головы и шеи БУЗ ВО «Воронежский Областной Клинический Онкологический Диспансер» (главный врач - кандидат медицинских наук И.П. Мошуров), отделения хирургии №2 НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Воронеж-1 ОАО «РЖД»» (главный врач - доктор медицинских наук В.В. Новомлинский), кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией (заведующий - доктор медицинских наук, профессор A.B. Черных) ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Минздрава РФ (ректор - доктор медицинских наук, профессор И.Э. Есауленко).

Числовые и качественные данные всех этапов исследования заносились в специально разработанные формы протоколов. Статистическая обработка результатов выполнена с использованием программы Microsoft Excel 2010, системы статистического анализа данных Statistica 10.0 (StatSoft) и статистического пакета IBM SPSS Statistic 20.0. Определялись параметры описательной статистики (среднее арифметическое - М, стандартная ошибка среднего - ш, средне-квадратическое отклонение - а), критерии Стьюдента (t), Пирсона (%2), Колмогорова-Смирнова, U критерия Манна-Уитни, многомерного критерия Уилкса.

Выполнялся линейный парный корреляционный анализ, двухэтапный кластер-

11

ный анализ, кластерный анализ методом k-средних, линейный регрессионный анализ методом пошагового исключения и дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса. Различия значений показателей считались значимыми при доверительной вероятности 0,95 и более (р < 0,05).

Результаты собственных исследований и их обсуждение В топографо-анатомической части работы при исследовании 220 органо-комплексов шеи всего было найдено 1033 ОЩЖ. В большинстве случаев обнаружено 4 или 5 ОЩЖ (21,4% и 23,6% случаев, соответственно). Более чем в половине наблюдений (54,0%) число ОЩЖ превысило 4, что расходится с данными некоторых исследователей (Ю.Л. Золотко, 1964, A.B. Николаев, 2009, С.М. Черенько, 2011, J. R. Gilmour, 1937, А. Alveryd, 1968, G. Akerstrom, 1984, J.C. Gillot, 1995, S. Adami, 2002) и важно учитывать при лучевой диагностике и выполнении операций на ЩЖ и ОЩЖ. На задней поверхности каждой боковой доли ЩЖ чаще всего выявлялось по 2 (в 35,5% случаев — справа и в 40,9% - слева) или 3 ОЩЖ (по 27,7% наблюдений справа и слева), а крайние варианты количества ОЩЖ (0 или 5) справа встречались в 4,3 раза чаще, чем слева. Значимых различий в количестве ОЩЖ у лиц разного пола не выявлено.

Размеры желез были следующими: длина оси - 0,70±0,01 см (0,2-1,4 см), ширина - 0,43±0,01 см (0,15-1,0 см) и толщина - 0,30±0,01 см (0,1-1,0 см). Длина оси ОЩЖ в 10,5% наблюдений (108 случаев) оказалась больше 1,0 см. При гистологическом же исследовании данных желез каких-либо признаков патологических изменений не обнаружено. Таким образом, максимальной длиной оси ОЩЖ в норме, на наш взгляд, следует считать 1,4 см. Длина оси и ширина левых ОЩЖ оказались значимо больше, чем аналогичные показатели правых желез. Половых же различий в размерах ОЩЖ выявлено не было.

На следующем этапе исследования была установлена зависимость размеров ОЩЖ от возраста человека (табл. 1). Определена интенсивность изменения длины оси, ширины и толщины в каждом возрастном периоде по отношению к предыдущему. Наиболее интенсивно (на 10%) длина оси ОЩЖ увеличивается в

периоде 26-35 лет. Сокращение же длины оси ОЩЖ наиболее интенсивно (на

12

11%) происходило с 66 до 75 лет. Обращает на себя внимание выраженное (на 9 %) увеличение ширины ОЩЖ в возрасте 26-35 лет и существенное уменьшение толщины ОЩЖ (на 11 %) у лиц старше 75 лет по сравнению с предыдущим периодом.

Таблица 1

Линейные размеры ОЩЖ в различных возрастных группах (см)

Возрастные группы (годы) Статистические показатели Длина оси* Ширина* Толщина*

15-25 М±ш 0,63±0,03 0,39±0,01 0,28±0,01

мин-макс 0,25-1,15 0,2-0,6 0,15-0,6

26-35 М±ш 0,69±0,03 0,42±0,01 0,29±0,01

мин-макс 0,2-1,4 0,15-0,8 0,1-0,7

36-45 М±ш 0,71±0,02 0,43±0,01 0,30±0,01

мин-макс 0,2-2,2 0,15-1,0 0,1-1,0

46-55 М±т 0,72±0,02 0,44±0,01 0,31±0,01

мин-макс 0,2-1,4 0,15-1,0 0,1-0,8

56-65 М±т 0,75±0,02 0,44±0,01 0,30±0,01

мин-макс 0,2-1,4 0,15-0,9 0,1-0,8

66-75 М±т 0,66±0,03 0,41 ±0,02 0,29±0,02

мин-макс 0,2-1,2 0,2-0,8 0,1-0,8

>75 М±т 0,63±0,04 0,41±0,02 0,25±0,02

мин-макс 0,3-1,1 0,15-0,8 0,1-0,8

Примечания: * - отличия показателей длины оси в различных возрастных

группах значимы при р=0,035; ** — отличия показателей ширины в различных возрастных группах значимы при р=0,077; *** — отличия показателей толщины в различных возрастных группах значимы при р=0,098.

В среднем, объем одной ОЩЖ составил 0,0531±0,0016 см3, а общий объем паратиреоидной ткани в норме - 0,1903±0,0075 см3. Половых различий в объеме одной железы и общем объеме паратиреоидной ткани не выявлено. Выяснилось, что минимальный объем одна железа имеет в возрасте 15-25 лет (0,0384±0,0031 см3), к 46-55 годам этот показатель достигает своего максимального значения (0,0602±0,0040 см3), а после 56 лет начинает снижаться.

Анализ возрастных изменений линейных размеров и объема ОЩЖ позволил выделить в постнатальном периоде онтогенеза желез три основных перио-

13

да. Первый период - максимального роста (15-35 лет) - когда значительно увеличиваются все линейные параметры ОЩЖ. Во втором периоде (36-65 лет) -относительной стабильности — размеры ОЩЖ продолжают медленно увеличиваться и достигают своих максимальных значений. В это же время (46-55 лет) ОЩЖ достигают и максимального объема (0,0602±0,0040 см3). После 66 лет наступает третий период — инволюции — в течение которого наблюдается уменьшение всех линейных размеров ОЩЖ и их объема.

Для определения формы ОЩЖ были изучены ДШИ и ШТИ отдельных желез и их соотношение. Для каждого индекса были выделены три интервала (<1,=1,>1). Варианты формы ОЩЖ выбраны с учетом поверхностей вращения, принятых в стереометрии. Такой подход особенно полезен для специалистов лучевой диагностики, описывающих ОЩЖ, прежде всего, на основании соотношения их линейных размеров. В результате выделено 5 вариантов формы ОЩЖ: в виде сферы (ДШИ=1, ШТИ=1, обнаружено 236 ОЩЖ); в виде сплюснутого сфероида (ДШИ=1, ШТИ>1, 65 ОЩЖ); в виде вытянутого сфероида (ДШИ>1, ШТИ=1, 63 ОЩЖ); в виде эллипсоида (ДШИ>1 , ШТИ>1, 644 ОЩЖ); иной формы (ДШИ<1, ШТИ^1 или ШТИ<1, ДШИ^1, 25 ОЩЖ).

Установлено, что ОЩЖ в форме сферы и эллипсоида имеют максимальный объем (0,0580±0,0033 см3 и 0,0543±0,0020 см3, соответственно). ОЩЖ, расположенные на уровне боковых долей ЩЖ (зоны с 1-2 по 4-5), имеют преимущественно форму эллипсоида, а выше и ниже боковых долей ЩЖ (зоны 1 и 5) — преимущественно форму эллипсоида или сферы. Это может помочь хирургам в ходе операции при дифференцировании ОЩЖ от лимфатических узлов и скоплений жировой ткани.

Установлено, что 95,4% изученных ОЩЖ имели типичную локализацию по отношению к высоте боковых долей ЩЖ, то есть располагались на протяжении от зоны 2-3 до зоны 5. При этом чаще всего они встречались на уровне нижней трети боковых долей ЩЖ (28,1%) и ниже (20,5%). 458 из 1033 ОЩЖ (44,3% от общего количества) были расположены симметрично по отношению

к срединной линии. При этом 196 (42,8%) симметрично локализованных ОЩЖ

14

располагались на уровне нижней трети боковых долей ЩЖ (зона 4). Таким образом, при обнаружении ОЩЖ в этой зоне с одной стороны, необходимо иметь в виду высокую вероятность наличия желез в контрлатеральной позиции, где и следует осуществлять их поиск в первую очередь.

У лиц обоего пола наиболее удаленными от срединной линии (2,39±0,085 см) оказались ОЩЖ, расположенные выше верхнего полюса боковой доли ЩЖ (зона 1), а наиболее приближенными (1,06±0,03 см) - железы, локализующиеся ниже нижнего полюса боковых долей ЩЖ (зона 5) (рис. 2а). При этом левые ОЩЖ, прилежащие к боковым долям ЩЖ, располагались значимо ближе к срединной линии, чем правые. ОЩЖ сферической формы расположены ближе к срединной линии, чем ОЩЖ в форме эллипсоида, вытянутого и сплюснутого сфероида.

Установлено, что угол наклона оси ОЩЖ к срединной линии во фронтальной плоскости (г|) тоже зависит от уровня расположения ОЩЖ по отношению к высоте боковой доли ЩЖ. Наибольшее значение (20,8±4,16°) угол г| имеет в зоне 1. В зонах, расположенных ниже, он становится более острым, в промежуточной зоне 3-4 принимает отрицательное значение, а еще ниже - абсолютное значение отрицательного угла г| увеличивается и в зоне 5 составляет -29,7±4,16° (рис. 26).

Зона 1 Зона 1-2 Зона 2 Зона 2-3 Зона 3 Зона 3-4 Зона 4 Зона 4-5 Зона 5

I 20,8 Зона 1

За 5,6 а 3,9 3 1,4

С-1,6

■ -6,5

М -28,0

Ш -29,7

Зона 1-2 Зона 2 Зопа2-3 Зона 3 Зона 3-4 Зона 4 Зона 4-5 Зона 5 -1,26

3 0,07 1 0,09 3 0,10 а о,1б

Э 0,12

а) б) в)

Рисунок 2. Особенности топографии ОЩЖ, расположенных в различных зонах: а) удаление ОЩЖ от срединной линии (см); б) значение угла г| (°); в) удаление ОЩЖ от задней поверхности ЩЖ (см).

Выявлено, что удаление ОЩЖ от задней поверхности боковой доли ЩЖ также взаимосвязано с расположением ОЩЖ относительно высоты боковой

доли ЩЖ. У лиц обоего пола наиболее удаленными от задней поверхности боковой доли ЩЖ (1,52±0,14 см) оказались ОЩЖ, расположенные выше верхнего полюса боковой доли ЩЖ (зона 1). На уровне нижней трети боковой доли ЩЖ (зона 4) и ниже (зоны 4-5) ОЩЖ еще в большей степени приближались к дорсальной поверхности боковой доли ЩЖ (0,16±0,03 см и 0,12±0,06 см, соответственно). ОЩЖ, находящиеся ниже боковых долей ЩЖ (зона 5), в подавляющем большинстве случаев локализуются вентральнее плоскости, проведенной через заднюю поверхность боковых долей ЩЖ (на 1,26±0,04 см) (рис. 2в). ОЩЖ сферической формы расположены дальше от задней поверхности боковых долей ЩЖ, чем ОЩЖ эллипсоидной и иных форм.

ОЩЖ, локализующиеся на уровне средней трети высоты боковых долей ЩЖ и двух соседних переходных зон (зоны 2-3, 3, 3-4), обычно расположены на одинаковом удалении от срединной линии, вплотную к дорсальной поверхности боковых долей ЩЖ, а угол наклона их оси к срединной линии во фронтальной плоскости (угол т|) близок к 0°. Предположительно - это «верхние» ОЩЖ, производные четвертой жаберной дуги - ОЩЖ IV. ОЩЖ, локализующиеся на уровне верхней трети высоты боковых долей ЩЖ и выше (зоны 1,1-2 и 2), а также ниже боковых долей ЩЖ и в соседней переходной зоне (зоны 4-5 и 5), вероятнее всего являются производными третьей жаберной дуги - ОЩЖ III («нижние»). При этом, чем ниже они располагаются, тем их положение вентральнее и ближе к срединной линии, а значение угла г| меньше.

Предложенный принцип изучения топографии ОЩЖ, позволивший провести параллели между топографией и особенностями эмбриологического развития ОЩЖ, актуален не только для эмбриологов, морфологов, но и для хирургов. Внедрение предложенных критериев в практику позволит выполнять предоперационное прогнозирование топографии ОЩЖ и их тщательную интраопе-рационную визуализацию, повышая качество выполнения операций на ЩЖ и ОЩЖ, а также других диагностических и лечебных манипуляций, проводимых в передней области шеи.

Для описания мест наиболее типичной локализации ОЩЖ различной формы и размеров по отношению к ткани ЩЖ был выполнен кластерный анализ 1033 ОЩЖ по шести непрерывным и двум категориальным переменным. Среди непрерывных переменных были общепринятые числовые значения -длина оси, ширина и толщина ОЩЖ, а также значения, предложенные впервые - угол наклона оси ОЩЖ к срединной линии, удаление ОЩЖ от срединной линии и от дорсальной поверхности боковых долей ЩЖ в передне-заднем направлении. Категориальные переменные: зона локализации ОЩЖ по отношению к высоте боковых долей ЩЖ и вариант формы ОЩЖ. В результате было выделено 5 наиболее типичных мест расположения ОЩЖ по отношению к боковым долям ЩЖ в зависимости от формы и размеров ОЩЖ. Наиболее часто (38,3%) ОЩЖ локализовались вплотную к дорсальной поверхности боковых долей ЩЖ на протяжении от их средней до нижней трети (зоны с 3 по 4, кластер V). Эти железы эллипсоидной формы отличались максимальной шириной, но минимальной толщиной и были удалены от срединной линии на 1,56±0,29 см, располагаясь параллельно ей. Часто (34,4%) на уровне нижней трети боковых долей и ниже (зоны 4 и 5) встречались ОЩЖ в форме сферы и сплющенного сфероида, располагающиеся непосредственно на задней поверхности боковых долей ЩЖ (кластер IV). Эти железы отличались минимальной длиной оси, максимальной шириной и толщиной и были удалены от срединной линии на 1,41±0,41 см, располагаясь параллельно ей. В тех же зонах по отношению к боковым долям ЩЖ (зоны 4 и 5), но реже (15,3%) обнаруживались ОЩЖ эллипсоидной формы, которые отличались максимальной длиной оси (кластер III) и лежали ближе к срединной линии (1,25±0,37 см) под острым углом к ней, открытым кверху. Они располагались либо непосредственно на задней поверхности боковой доли ЩЖ (в зоне 4), либо несколько кпереди от нее (зона 5). Нередко (7,3%) ОЩЖ в форме эллипсоида локализовались ниже ткани боковых долей ЩЖ и значительно кпереди от их вентральной поверхности (кластер II). Такие железы были расположены максимально близко к срединной

линии (1,14±0,35 см), под большим углом к ней, открытым кверху (-38,7±6,6°). Размеры их близки к средним. В некоторых случаях (4,7%) ОЩЖ эллипсоидной формы, отличающиеся минимальной шириной и толщиной, находились на уровне средней трети высоты боковых долей и несколько выше (зоны 2-3 и 3, кластер I). Такие железы были расположены на максимальном расстоянии от срединной линии (1,73±0,45 см), под острым углом к ней, открытым книзу, дорсальнее задней поверхности боковых долей ЩЖ.

Целью клинической части работы была оценка динамики изучаемых размеров и параметров топографии ОЩЖ после оперативного лечения патологии ЩЖ (узловой зоб, многоузловой зоб, аденома ЩЖ, рак ЩЖ, рецидив узлового зоба, рецидив многоузлового зоба, рецидив рака ЩЖ). У 82 пациентов интрао-перационно визуализировано 184 ОЩЖ. Особенности техники выполнения экстрафасциальных операций на ЩЖ позволяют в ходе оперативного вмешательства полноценно визуализировать пространство на уровне высоты боковых долей ЩЖ (зоны с 1-2 до 4-5). Визуализация же ОЩЖ, располагающихся выше и ниже боковых долей ЩЖ (зоны 1 и 5), затруднительна. Поэтому, на задней поверхности боковых долей ЩЖ чаще всего обнаруживалась одна или две ОЩЖ, что меньше, чем в морфологической части работы, когда возможна полноценная визуализация передней области шеи без ограничений по времени. Длина оси идентифицированных ОЩЖ составила в среднем 0,68±0,02 см, а ширина - 0,42±0,01см. В клинической части работы, как и в морфологической части исследования, наиболее часто (31,0%) ОЩЖ обнаружены на уровне нижней трети боковых долей ЩЖ (зона 4). В ходе изучения линейных размеров (длина оси и ширина) и топографии ОЩЖ (расположение по отношению к высоте боковых долей, удаление от срединной линии и угол наклона оси) после оперативного лечения патологии ЩЖ, получены результаты, которые статистически не отличаются от данных морфологической части исследования, проведенной на органокомплексах без патологии ЩЖ. Таким образом, после удаления патологически измененных долей ЩЖ в рассмотренных клинических

случаях, положение ОЩЖ во фронтальной плоскости аналогично их топографии в норме.

Поскольку в рассмотренных в данной работе клинических случаях топография ОЩЖ во фронтальной плоскости аналогична их положению в норме, при проведении регрессионного анализа в ходе изучения типовых особенностей ОЩЖ материалы морфологической и клинической частей исследования были объединены (302 объекта исследования).

Выяснилось, что ширину ОЩЖ, расположенных в зонах 1, 1-2 и 2 справа от срединной линии можно узнать по формуле Х]= 0,204 + 0,029ха2, измерив высоту шеи сзади (а2).

Для левых ОЩЖ, расположенных в зонах 1, 1-2 и 2, определив расстояние от яремной вырезки грудины до остистого отростка седьмого шейного позвонка, можно вычислить расстояние до дорсальной поверхности боковых долей ЩЖ (12= 3,106 + 0,857ха,2), а, измерив расстояние от угла нижней челюсти до середины яремной вырезки грудины (а3 или а4), можно судить о длине оси таких желез (уг = 1,813 — 0,077ха4).

Для правых ОЩЖ, расположенных в зонах 2-3, 3 и 3-4, измерив ширину шеи на уровне тела подъязычной кости (а8), можно определить удаление ОЩЖ от срединной линии (к3 = 1,227 + 0,038*аК). Можно также вычислить длину оси (у3 = 0,650 - 0,039ха1 + 0,023ха5), ширину (х3 = 0,616 - 0,020хаш - 0,015ха12), толщину (г3 = 0,023ха2 - 0,012ха5 + 0,007ха13) и угол наклона таких ОЩЖ (т13 = - 10,013 - 1,062x3, + 1,436хаз).

Для левых ОЩЖ, расположенных в зонах 2-3, 3 и 3-4, зная расстояние от сосцевидного отростка до середины яремной вырезки грудины (а5 или а6), можно вычислить расстояние от ОЩЖ до дорсальной поверхности боковых долей ЩЖ 04 = 0,627 - 0,029ха6). Толщину же ОЩЖ можно вычислить путем измерения ширины шеи на уровне тела подъязычной кости (а8) (г4 = 0,043 + 0,019ха8). Математически определяется ширина (х4 - 0,305 - 0,018*а, + 0,025ха1о) и угол наклона оси таких желез (г|4 = — 14,716 - 0,812ха! + 1,214ха6).

Для правых ОЩЖ, расположенных в зонах 4, 4-5 и 5, определив расстояние от яремной вырезки грудины до остистого отростка седьмого шейного позвонка (ап), можно прогнозировать удаление желез от срединной линии (ks = 0,817 + 0,039xai2). Математически можно вычислить удаление таких ОЩЖ от дорсальной поверхности ЩЖ в передне-заднем направлении (t5 =- 1,855 + 0,061 ха3 + 0,057ха12) и угол наклона их оси (т]5 = 2,272ха, - 3,311 ха5 + 2,122ха8).

Для левых ОЩЖ в зонах 4, 4-5 и 5, измерив ширину шеи на уровне угла нижней челюсти fa), можно определить удаление желез от срединной линии (кб= 0,891 + 0,033ха7) и угол наклона их оси (% = - 20,281 + 3,463ха2 - 3,533ха6 + 3,999ха,2).

Внедрение полученных результатов работы в лечебный процесс онкологического отделения №6 (патологии головы и шеи) БУЗ ВО «Воронежский областной клинической онкологический диспансер» за период 6 месяцев позволило снизить частоту возникновения послеоперационного гипопаратиреоза с 17,6% до 2,6% (исследование выполнено на 39 больных). Использование же полученных данных при лечении больных в хирургическом отделении №2 НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Воронеж-1 ОАО «РЖД»» в течение полугода позволило снизить частоту послеоперационного гипопаратиреоза с 19,2% до 3,5% (исследование выполнено на 27 больных).

Таким образом, использование предложенных критериев определения размеров, формы и топографии ОЩЖ, с учетом их эмбриологического развития и динамики в периоде постнатального онтогенеза человека, может позволить улучшить качество предоперационной диагностики, выполнения лучевых исследований и операций на ЩЖ и ОЩЖ.

Выводы

1. При изучении особенностей вариантной анатомии ОЩЖ на морфологическом материале (без патологии) чаще всего на одном органокомплексе обнаружено 4 (21,4%) или 5 (23,6%) ОЩЖ. На задней поверхности каждой боковой доли ЩЖ располагалось по 2 или 3 ОЩЖ (35,5%, 27,7% - справа и 40,9%,

27,7% - слева), в среднем размер одной ОЩЖ составил 0,70x0,43x0,30 см, объ-

20

ем - 0,0531±0,0016 см3, а общий объем паратиреоидной ткани в одном наблюдении - 0,1903±0,0075 см3. Максимальными размерами ОЩЖ без патологии следует считать: 1,4x1,0x1,0 см. На основании соотношения ДШИ и ШТИ выделены следующие основные формы ОЩЖ: в виде сферы, сплющенного и вытянутого сфероида, эллипсоида. При этом ОЩЖ, расположенные в пределах высоты боковых долей ЩЖ, имеют преимущественно форму эллипсоида, а выше и ниже ткани боковых долей ЩЖ - эллипсоида или сферы.

2. В постнатальном онтогенезе ОЩЖ человека выделено три основных периода. Первый период - максимального роста — соответствует возрасту с 15 до 35 лет, когда значительно увеличиваются все линейные параметры ОЩЖ. Во втором периоде (36-65 лет) - относительной стабильности - размеры ОЩЖ продолжают медленно увеличиваться и достигают своих максимальных значений. В это же время (46-55 лет) ОЩЖ достигают и максимального объема (0,0602 см3). После 66 лет наступает третий период - инволюг^ии - в течение которого наблюдается уменьшение всех линейных размеров ОЩЖ и их объема.

3. Для ОЩЖ, локализующихся на уровне средней трети высоты боковых долей ЩЖ и двух соседних переходных зон (зоны 2-3, 3, 3-4), характерно расположение на одинаковом удалении от срединной линии (1,6±0,1 см), вплотную к дорсальной поверхности боковых долей ЩЖ, а угол наклона их оси к срединной линии во фронтальной плоскости (угол г|) близок к 0° (предположительно - это «верхние» ОЩЖ, производные четвертой жаберной дуги — ОЩЖ IV). ОЩЖ на уровне верхней трети высоты боковых долей ЩЖ и выше (зоны 1, 1-2 и 2), а также ниже боковой доли ЩЖ и в соседней переходной зоне (зоны 4-5 и 5) вероятнее всего являются производными третьей жаберной дуги - ОЩЖ III («нижними»). При этом чем ниже они располагаются, тем их положение вентральнее и ближе к срединной линии, а значение угла т| снижается.

4. Методом кластерного анализа определены пять наиболее типичных вариантов расположения ОЩЖ различных размеров и формы по отношению к

ЩЖ. На 1,56±0,29 см от срединной линии, параллельно ей и вплотную к ткани ЩЖ в области ее средней и нижней третей расположены ОЩЖ эллипсоидной формы, отличающиеся максимальной шириной, но минимальной толщиной. На расстоянии 1,41±0,41 см от срединной линии, параллельно ей в области нижней трети боковых долей и ниже локализуются ОЩЖ в форме сферы и сплющенного сфероида, отличающиеся минимальной длиной оси, при максимальной ширине и толщине. Близко к срединной линии под острым углом к ней, открытым кверху, вплотную к дорсальной поверхности нижней трети боковых долей ЩЖ или несколько вентральнее и ниже боковых долей ЩЖ находятся ОЩЖ эллипсоидной формы, отличающиеся максимальной длиной оси. Ниже боковых долей ЩЖ (зона 5), максимально близко к срединной линии под большим углом к ней, открытым кверху, расположены эллипсоидные ОЩЖ, размеры которых близки к средним. На максимальном удалении от срединной линии (1,73±0,45 см) и под острым углом к ней, открытым книзу, на 0,32±0,56 см дор-сальнее задней поверхности боковых долей ЩЖ (в средний трети) локализуются эллипсоидные ОЩЖ, отличающиеся минимальной шириной и толщиной.

5. На основе комплексной оценки топографо-анатомических особенностей ОЩЖ в условиях оперативного лечения патологии ЩЖ установлено, что после удаления патологически измененных долей ЩЖ в рассмотренных клинических случаях, положение ОЩЖ во фронтальной плоскости аналогично их топографии в норме.

6. На основании простых антропометрических измерений шеи с использованием эмпирических регрессионных моделей в предоперационном периоде возможно индивидуальное прогнозирование размеров и топографии ОЩЖ. Использование предложенных критериев определения размеров, формы, топографии ОЩЖ в комплексной оценке с учетом их эмбриологического развития позволяет сократить частоту возникновения послеоперационного гипо-паратиреоза.

Практические рекомендации

1. При выполнении оперативных вмешательств в передней области шеи и клинической диагностике необходимо учитывать, что в половине (54,0%) наблюдений общее количество ОЩЖ превышает 4. Максимальными размерами ОЩЖ без патологии следует считать: 1,4x1,0x1,0 см.

2. ОЩЖ, расположенные на протяжении боковых долей ЩЖ, имеют преимущественно форму эллипсоида, а выше и ниже ткани боковых долей ЩЖ - сферы, что необходимо учитывать при интраоперационной визуализации и дифференциации ОЩЖ от лимфоузлов, комочков жира и добавочных долек ЩЖ.

3. При случайном удалении (или нарушении кровоснабжения) одной или нескольких ОЩЖ с целью оценки достаточности объема оставшейся ткани ОЩЖ необходимо знать, что общий объем паратиреоидной ткани в норме составляет 0,1903±0,0075 см3.

4. При выполнении операций в передней области шеи с целью исключения случайной травматизации ОЩЖ необходимо ориентироваться, прежде всего, на предложенные в работе места наиболее типичной локализаций ОЩЖ различной формы и размеров по отношению к ЩЖ.

5. При планировании операций на ЩЖ и ОЩЖ, с целью облегчения их визуализации, с помощью абсолютных антропометрических показателей шеи рекомендуется выполнять предоперационное индивидуальное прогнозирование особенностей топографии ОЩЖ, что облегчает их визуализацию в ходе операции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Черных A.B. Клинико-анатомические параллели топографической анатомии околощитовидных желез / A.B. Черных, Ю.В. Малеев, А.Н. Шевцов // Материалы 11 съезда хирургов Российской Федерации. - Волгоград, 2011. - С. 389-390.

2. Черных A.B. Клиническая анатомия околощитовидных желез / A.B. Черных, Ю.В. Малеев, А.Н. Шевцов // Актуальные вопросы хирургии: материалы науч. конф. -Курск: ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России, 2011. - С. 90-91.

3. Черных A.B. Методы визуализации околощитовидных желез: прошлое, настоящее, будущее / A.B. Черных, Ю.В. Малеев, А.Н. Шевцов // Клиническая анатомия

и экспериментальная хирургия: ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов в составе ВНОАГЭ / под ред. И.И. Кагана. - Оренбург, 2011,- Вып. 11.-С 151-161.

4. Хирургические аспекты топографической анатомии околощитовидных желез / В.И. Гречишкина, Ю.В. Малеев, А.Н. Шевцов, A.C. Бушмин, М.Ю. Барникова,

B.В. Скворцов, A.C. Шульга // Инновационные технологии медицинской реабилитации в клинике и санаторно-курортной практике: материалы юбил. межрегион, науч. - практ. конф., посвященной 85-летию Санатория имени Цюрупы. - Воронеж: Кварта, 2012 -

C. 159-163.

5. Новые особенности околощитовидных желез при изучении их вариантной анатомии / А.Н. Шевцов, В.И. Гречишкина, К.А. Овчинников, В.В. Масленников // Проблемы и перспективы развития современной медицины: сб. науч. статей 4 респ. науч.-практ. конф. с междунар. участием студентов и молодых ученых. - Гомель, 2012. - Т.1, Вып. 4.-С. 163-165.

6. Черных A.B. Хирургическая анатомия околощитовидных желез / A.B. Черных, Ю.В. Малеев, А.Н. Шевцов // Морфология. — 20X2: материалы докл. 11 конгр. Междунар. ассоциации морфологов. - Санкт-Петербург: «Эскулап», 2012. — Т.141, №3. - С. 172.

7. Черных A.B. Особенности топографической анатомии околощитовидных желез / A.B. Черных, Ю.В. Малеев, А.Н. Шевцов // Вестник новых медицинских технологий. Должаиовские чтения: тематический выпуск. - Тула, 2012. - №2. С. 175-178.

8. Возрастные особенности околощитовидных желез / A.B. Черных, Ю.В. Малеев, А.Н. Шевцов, Д.А. Струков // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы 20 Российского симпоз. с междунар. участием. - Казань: «Фэн» Академии наук РТ, 2012. - С. 305-306.

9. Черных A.B. К вопросу о возрастных особенностях топографической анатомии околощитовидных желез / A.B. Черных, Ю.В. Малеев, А.Н. Шевцов // Журнал анатомии и гистопатологии. - Воронеж, 2012. - Т. 1, № 3. - С. 34 - 38.

10. Черных A.B. Динамика линейных параметров околощитовидных желез человека в постнатальном периоде онтогенеза / A.B. Черных, Ю.В. Малеев, А.Н. Шевцов // Астраханский медицинский журнал. - Астрахань, 2013. - Т.8, №1.— С. 311-314.

11. Черных A.B. Новые особенности топографической анатомии околощитовидных желез / A.B. Черных, Ю.В. Малеев, А.Н. Шевцов // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. Приложение. Новые технологии в детской хирургии, травматологии и ортопедии: материалы науч.-практ. конф., посвященной 65-летию кафедры детской хирургии ВГМА им. H.H. Бурденко. - Воронеж, 2013. - С.84-86.

12. Возрастные аспекты анатомии околощитовидных желез / А.Н. Шевцов, Е.В. Белов, Е.И. Закурдаев, A.C. Шульга, В.И. Шевцова // Актуальные вопросы медицинской науки: сб. науч. работ студентов и молодых ученых Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвященной 85-летию профессора E.H. Дормидонтова. - Ярославль: «Индиго», 2013. - С.31-32.

13. Черных A.B. Топографо-анатомические особенности околощитовидных желез / A.B. Черных, Ю.В. Малеев, А.Н. Шевцов // Современные технологии в эндокринной хирургии: материалы междунар. науч. форума. - Санкт-Петербург, 2013 - С. 95-98.

14. Черных A.B. Влияние онтогенеза околощитовидных желез на особенности их топографической анатомии / A.B. Черных, Ю.В. Малеев, А.Н. Шевцов // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - Воронеж, 2013. - Т.6, №3. -С. 312-319.

Подписано в печать 21.11.13. Формат 60х84 Усл. псч. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ 1221.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии Издательском ю л и графи чес ко го центра Воронежского государственного университета. 394000, Воронеж, ул. Пушкинская, 3