Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Хиругическое лечение утраты мягких тканей и их следов волосяной части головы

Міністерство охорони здоров’я України Київська медична академія післядипломної освіти

Франка Мухаммед Ріда

УДК 617-001.17-089.844

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ВТРАТИ М’ЯКИХ ТКАНИН ТА ЇХ НАСЛІДКІВ ВОЛОСЯНОЇ ЧАСТИНИ ГОЛОВИ

14.01.03 - хірургія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Київському науково-дослідному інституті гематології та переливання крові та Українському опіковому центрі МОЗ України

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:

Лауреат державної премії України, доктор медичних наук, професор Повстяний Микола Юхимович, керівник відділення опіків - Український опіковий центр - Київського науково-дослідного інституту гематології та переливання крові МОЗ України

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, професор Томашук Іван Прокопович, головний хірург лікувального об’єднання при Кабінеті Міністрів України

Лауреат державної премії України, член-кореспондент НАН і АМН України, доктор медичних наук, професор Братусь Василь Дмитрович, професор кафедри хірургії Національного медичного університету МОЗ України '

ПРОВІДНА УСТАНОВА:

Інститут клінічної і експериментальної хірургії АМН України (м. Київ), вдціл мікросудинної хірургії

Захист відбудеться “2.5 “ X_________________ 1997 року

оЛ_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 01.12.03 при Київській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України (254112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти (м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий /X______________ 1997 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради к.м.н., доцент

Гвоздяк М.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Особливе місце в системі медичної і соціальної реабілітації займають уражені з втратою шкірних покривів волосяної частини голови (М.И.Кузин, Б.М.Костюченок, 1990; Л.И.Герасимова і співавт., 1996; G.F.Muiz, T.Barclay, 1987), що спостерігаються не більше, ніж у 1% хворих з опіками та у 0,2% хворих з механічними травмами (В.Н.Зеленин і співавт., 1993). У багатьох роботах, присвячених шкірній пластиці, у тому числі і при збереженні апоневротичного шолома, як правило, не розглядаються особливості перебігу та можливість прискорення підготовки ран до шкірної пластики, функціональні та косметичні наслідки (М.И.Кузин і співавт., 1982; Н.И.Атясов, Е.Н.Матчин, 1988; С.Ф.Малахов і співавт., 1995).

Одним із найбільш тяжких видів термічного ураження і механічної травми є загибель м’яких тканин з оголенням, або частковим некрозом кісток склепіння черепа, які спостерігаються менше, ніж у 1% хворих опікових відділень (А.Н.Орлов і співавт.,1977;

Н.И.Демина, 1988; Э.Я.Фисталь, 1988). Множинні фрезування супроводжуються розвитком остеомієліту на малих, або усіх ділянках краніотомії, нерідко з’являються дефекти кісток, тяжкі гнійні ускладнення: енцефаліти, менінгіти, епідуральні абсцеси і навіть летальні наслідки (Б.С.Вихриев, В.М.Бурмистров, 1986; Л.Г.Анищенко, 1988;

О.О.Петриченко і співавт., 1995). Рання хірургічна обробка та покриття кісток склепіння черепа шкірно-жировими клаптями із збереженим кровопостачанням (реваскуляризацією) дозволяють уникнути багатьох ускладнень фрезування (В.К.Гусак і співавт., 1992; С.П.ГІахомов, 1995). Проте не вирішені питання термінів життєздатності оголених кісток склепіння черепа, ролі інфекції з боку оточуючих рану м’яких тканин, можливості профілактики остеомієліту, вибір методів і площі реваскуляризації.

Самостійне заживления і шкірна пластика ран після опіків, механічних ушкоджень супроводжуються втратою волосся. Поетапні інцізії полос рубцевих облисінь, пересадка волосяних бульб не вирішують проблему усунення алопеції (В.В.Юденич, В.М.Гришкевич, 1986; Н.Е.Ваганова, 1992). Єдиним радикальним методом відновлення волосяного покриву голови є метод тканьового розтягнення (дерматензія - L.C.Argenta, 1987; Н.Е.Повстяной і співавт.,1994;

G.Ozun, 1994; T.G.Grigorieva, 1994). Проте сьогодні ще недостатньо вивчені можливості і особливості тканьового розтягнення при післятравматичних облисіннях (планування імплантації експандерів,

режими розтягнення і інше). Недостатньо вивчені морфологічні зміни у розтягнутій шкірі, мало вивчені можливості усунення алопеції на площі понад 40-50% волосяної частини голови.

Як очевидно, у проблемі медичної реабілітації хворих з втратою м'яких тканин та їх наслідків волосяних покривів голови багато питань вимагають свого вирішення, що й обумовило виконання даного дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації пов’язана з плановою науковою роботою Київського НДІ гематології та переливання крові і є результатом НДР “Розробити систему лікувальних заходів, спрямованих на зниження смертності та інвалідності обпечених дітей” /шифр ЦФ.527, номер держреєстрації 019411017323 /.

Мета і завдання дослідження. Мета дослідження - поліпшення функціональних і косметичних результатів лікування втрати шкірних покривів і їх наслідків при глибоких опіках, механічних травмах волосяних покривів голови шляхом використання різних методів шкірної пластики, включаючи тканьове розтягнення (дерматензію).

Основні завдання дослідження:

1. Розробити способи прискорення підготовки рани до відновлення функціонально стійкого шкірного покриву при загибелі м'яких тканин волосяного покриву голови без оголення кісток.

2. Вивчити терміни, визначити методи шкірної пластики, направлених на профілактику остеонекрозів і остеомієлітів при загибелі шкірних покривів з оголенням кісток склепіння черепа.

3. Вивчити можливості відновлення на великих площах втраченого волосяного покриву голови шляхом використання тканьового розтягнення (дерматензії).

4. Визначити характер змін у тканинах навколо експандера під час тканьового розтягнення.

5. Розробити систему хірургічної реабілітації хворих з втратою м'яких тканин волосяних покривів голови та їх наслідків, що забезпечить досягнення більш стійких косметичних та функціональних результатів лікування.

Наукова новизна одержаних результатів.

1. Вперше доведена принципова можливість і показані шляхи запобігання остеонекрозів і остеомієлітів кісток склепіння черепа при їх оголенні, або частковій загибелі внаслідок ушкоджень.

2. Вперше визначена роль, показані методи, терміни проведення реваскуляризації і показана можливість її успішного проведення на

з

фоні інфекційно-запального процесу при оголенні, або частковій загибелі кісток склепіння черепа.

3. Вперше розроблена система хірургічної реабілітації хворих з втратою м'яких тканин і їх наслідків волосяного покриву голови.

4. Визначена оптимальна тактика лікування втрат м'яких тканин волосяного покриву голови без оголення кісток, спрямована на прискорення підготовки ран до шкірної пластики, боротьбу з інфекцією, відновлення функціонально стійкого шкірного покриву після опіків та механічних травм.

5. Вивчена структура тканин, які оточують експандер в процесі розтягування, доведена можливість отримання додаткових (нових) об'ємів структурно і функціонально повноцінного аутопластичного матеріалу, що дозволяє суттєво розширити площі усунення алопецій.

Практичне значення одержаних результатів:

1. Розроблені способи прискорення підготовки ран (на 5-7 діб) до вільної аутодермопластики при загибелі шкірних покривів волосяної частини голови без оголення кісток склепіння черепу.

2. Реваскуляризація при оголенні, або частковому некрозі кісток склепіння черепа дозволяє запобігти розвитку остеомієлітів внутрішньочерепних гнійних ускладнень, дефектів склепіння черепа, скоротити терміни лікування (на 20-30 діб), одержати добрі функціональні результати.

3. Визначені умови, терміни і вибір методів шкірно-пластичних операцій, спрямованих на реваскуляризацію оголених кісток склепіння черепа, доведено, що проведення їх можливо і при активних гнійно-запальних процесах з боку прилеглих м’яких тканин.

4. Розроблені методи і тактика лікування хворих з післятравма-тичними облисіннями методом тканьового розтягнення дозволяють усунути не тільки алопеції малих та середніх розмірів, але й ліквідувати облисіння на площі до 60% волосяної частини голови.

5. Клінічно, морфологічно і методом комп’ютерної томографії доведена можливість повторного розтягування шкіри волосяної частини голови без загрози морфофункціональних порушень, що особливо важливо при багатоетапних усуненнях великих і субтотальних алопецій.

6. Результати дослідження впроваджені в лікувальну практику Українського опікового центру (м.Київ), Донецького, Тернопільського, Волинського обласних опікових відділень України; в центрі опіків та пластичної хірургії (м.Триполі, Лівія). Матеріали дисертації використовуються у викладанні циклу тематичного удосконалення лікарів

“Опіки та їх наслідки” Київської медичної Академії післздипломної освіти (акти впровадження №№ 7, 14, 16, 10, 11 від 10.VII.97 р.; 1 .ІХ.97 р.; 19.VIII.97 р.; 2.ІХ.97 р.; З.ІХ.97 р.).

Особистий внесок здобувача. Автором розроблена програма хірургічного лікування втрат шкірних покривів з оголенням, або без оголення кісток склепіння черепа, розроблені методи лікування ало-педій з використанням дерматензії. Вивчена ефективність лікування з використанням розроблених особисто і традиційних методів шкірних пластик. Автором проліковано 50% обстежених хворих, яким виконано більше 60% оперативних втручань. У сумісних надрукованих роботах йому належить більше, ніж 50% ідей та розробок.

Всі винесені на захист положення дисертації розроблені автором особисто.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені та обговорені на семінарі пластичних хірургів і комбустіо-логів арабських країн (Тріполі, 1994, 1996); IX конгресі Всесвітньої опікової асоціації (Париж, 1994); VIII науково-практичній конференції Військово-медичної Академії з проблеми “Опіки” (С.-Петербург, 1995); семінарі завідуючих опіковими відділеннями України (Київ, 1995); VI конгресі Європейської опікової асоціації (Верона, 1995); міжнародному семінарі “Новые методы лечения ожогов” (Тула, 1996).

Дисертація апробована на засіданні Вченої Ради Київського НДІ гематології та переливання крові МОЗ України.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 наукових робіт, з них 3 в журналах, 3 в тезах конгресів Всесвітньої та Європейської опікових асоціацій, 3 в тезах конференцій.

Структура дисертації. Робота складається з вступу, огляду літератури, загальної характеристики хворих та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, висновків і вказівника літератури. Дисертація викладена на 208 сторінках машинопису ( 136 сторінок тексту). Ілюстрована 30 таблицями і 20 малюнками (31 сторінка). Вказівник літератури включає 341 джерело.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Робота базується на спостереженні над 197 хворими віком від 1 до 65 років, що знаходились на лікуванні в Українському опіковому центрі та центрі пластичної хірургії і опіковому центрі м. Тріполі (Лівія) протягом періоду з 1985 до 1995 року.

Дітей віком до 14 років було 68 (34,52%), дорослих віком від 21 до 50 років - 76 осіб (38,58%). Чоловіків було 96 (48,73%), жінок - 101 (51,27%). Чинниками загибелі м’яких тканин волосяної частини голови в 77 випадках (39,09%) було полум’я, в 38 (19,29%) - електротрав-ма, в 41 (20,81%) - механічні травми, в 19 (9,64%) - гарячі предмети і розплавлений метал, в 10 (5,08%) - розплавлені смоли, бітум.

Всі хворі були розділені на три групи:

перша група - 47 хворих (23,86%), у яких на фоні загибелі шкірних покривів волосяної частини голови не були оголені чи уражені кістки склепіння черепа;

друга група - 54 особи (27,41%), у яких на фоні загибелі шкірних покривів волосяної частини голови були оголені чи частково омертвіли кістки склепіння черепа;

третя група - 96 осіб (48,73%) з післятравматичними алопе-ціями.

Хворі перших двох груп були направлені на лікування в терміни від 1-2 до 45 діб після травми. Вони мали опіки на площі від 0,5% до 55-60% поверхні тіла. Цим хворим проводилася загальноприйнята інтенсивна терапія опікової хвороби, а на стадії септикотоксемії -оперативне вдновлення втраченого шкірного покриву.

Хворі з алопеціями поступали на відновлювальне лікування в терміни від 6 місяців до 14 років після заживлення ран.

Первинна загибель м’яких тканин волосяного покриву голови в області однієї анатомічної зони (малі ураження) виявлені у 96 осіб (48,73%), в області двох анатомічних зон (середні ураження) - у 74 хворих (37,56%), в області трьох-чотирьох зон (субтотальні ураження) - у.24 (12,17%). Малі алопеції були у 32 пацієнтів (33,33%)), середні - у 41 (42,71%), великі та субтотальні - у 23 (23,96%).

Всього виконано 425 операцій, серед яких 5 фрезувань кісток склепіння черепа, 93 вільних пересадки шкіри, 41 пластика 56 ротаційними клаптями, 1 пластика клаптем на судинній ніжці, 4 вільних пересадки ткнинних комплексів, 15 етапів пересадки 5 стеблів Філа-това, 128 іплантацій експандерів та 128 розпластувань дерматензій-них лоскутів.

В роботі використано клінічні, мікробіологічні, рентгенологічні, морфологічні та комп’ютерно-томографічні методи дослідженнь, проводилась фотодокументація.

Кількісний та якісний склад мікрофлори вивчали по Baxter C.R. et al. (1973), Zobler E.C. (1974) у модифікації інституту ім.

А.В.Вишневського (М.И.Кузин і співавт., 1981). Чутливість мікроорганізмів до антибіотиків вивчалась методом стандартних дисків.

Рентгенологічні дослідження структури кісток склепіння черепа і зміни їх в динаміці вивчались за загальноприйнятою методикою на апараті С1гігісІог-2 (НДР).

Комп’ютерна томографія проводилась хворим з алопеціями в період проведення дерматензії.

Матеріалом для морфологічних досліджень були біоптати рубцевих тканин дерматензійного лоскута на всю товщу шкіри та клітковини 10 х 5 мм. Матеріал фіксувався у 4% нейтральному формальдегіді на протязі 3-4 діб та після промивання у поточній воді розміщували у спиртах зростаючої міцності. Після промивання у спиртах матеріал заливли парафіном за загальноприйнятою методи-кою(А.Ф.Киселева і співавт., 1983).

Серійні зрізи тканин оброблялись гістологічними методами. Визначення стану загальних структурних взаємовідношень проводилось окрашуванням гематоксиліном і еозином, азур-И-еозином. Для виявлення предколагенової фази формування колагенових волокон та їх “дозрівання” в процесі фібриллогенезу зрізи фарбували пікрофук-сином за ван Гизоном. Визначення патологічних процесів у волокнистих елементах сполучної тканини проводили шляхом фарбування зрізів резорцин-фуксином (фукселом) за Вейгертом та методом сріблення тканин за Гоморі (аргірофільні волокна) - А.Ф.Киселева і співавт.(1983).

Результати дослідження у кожній групі оброблялись методиками варіаційної статистики з визначенням достовірності отриманих результатів.

Хірургічне лікування втрати м’яких тканин склепіння черепа без оголення кісток. Виявлено, що за характером ураження, перебігом процесу загоєння ран, можливостями прискорення підготовки ран до шкірної пластики хворих першої групи необхідно розподілити на дві підгрупи: перша підгрупа - хворі з втратою шкірних покривів внаслідок механічних травм, опіків гарячими і розпеченими речами, електроураження, опіки розплавленою смолою, бітумом, без опікової хвороби; друга підгрупа - уражені із загибеллю м’яких тканин внаслідок опіків полум’ям, гарячими рідинами, хімічними речовинами, наявністю опіків на інших ділянках поверхні тіла, розвитком опікової хвороби.

Показано, що у хворих першої підгрупи (17 хворих віком від 1 до 59 років) прискорення підготовки рани до шкірної пластики мож-

ливо шляхом ранніх некротомій (на 2-3 добу), ранніх некректомій (на 8-9 добу) з наступним використанням мазьових та волого-висихаючих пов’язок. Завдяки цьому на 21-23 добу (в середньому 21,2±0,8 доби) вдалося підготувати гранулюючі рани до вільної пересадки товстих чи середньої товщини шкірних лоскутів, забезпечити їх повне приживлення у всіх потерпілих (у 16 з 17 оперованих), зажив-лення всіх ран на протязі п’яти тижнів (35,1 + 1,1 діб).

Виявлено, що у хворих другої підгрупи першої групи (ЗО осіб віком від 2 до 54 років) тактика ведення ран в області голови визначається не тільки характером місцевих уражень, але й загальною площею термічного ураження. Глибина опіків у них визначається тільки на 7-8 добу після травми, хімічний некроліз проводити небезпечно, вікноподібні та лінійні некротомії можливі тільки з 9-10 доби, повне видалення некротичних тканин наступає на 6 днів пізніше (18,2+1,2 доби), а шкірна пластика проводиться на 5 днів пізніше (26,5+1,3 доби), ніж у хворих першої підгрупи даної групи (р<0,05).

Важливим є те, що у хворих другої підгрупи раніше проводяться шкірні пластики більш широких раньових зон інших ділянок поверхні тіла (у 24 із ЗО хворих).

Ускладнення підготовки ран волосяної частини голови до шкірної пластики у хворих другої підгрупи пов’язана з вираженю інфікованістю їх, обумовленою опіковою хворобою. Так, на 9-11 добу у 14 хворих висівались золотистий стафілокок і синьогнійні палочки, у 5 - тільки синьогнійні палочки. На 19 добу у всіх хворих висівався тільки золотистий стафілокок. Кількість мікрофлори у грамі тканини в динаміці підготовки рани відрізнялась практично на порядок (3 х 104 + 8 х 10і - на 9-11 добу; 6 х 103 + 2 х 10і - на 17-19 добу), ніж у хворих першої підгрупи (відповідно вказаним вище даним - 7 х 103 + 4 х 10і та 8 х 102 + 9х 10і, р< 0,05).

Більш пізнє проведення пересадок шкіри, вище мікробне забруднення ран у хворих другої підгрупи обумовлюють і той факт, що ні у жодного з потерпілих не виявлено повного приживлення шкірних лоскутів; у 21 потерпілого (66,0%) було майже повне приживлення трансплантатів (80-90%), у решти пацієнтів спостерігали приживлення більшої частини шкірних лоскутів(понад 70%). Повне загоєння залишкових ран фіксувалось на 12 днів пізніше (47,2+1,4 доби), ніж у хворих першої підгрупи (р<0,05).

Розроблена тактика дозволяє у хворих обох підгруп першої групи отримати добрі функціональні результати. Проте завжди утво-

рюється післятравматична алопеція, яка не заважає використанню парика при широких та субтотальних облисіннях, але сприяє розвитку різноманітних невротичних розладів у більшості реконвалесцентів.

Хірургічне лікування втрати шкірних покривів з оголенням кісток склепіння черепа, Показано, що у хворих другої групи (54 особи віком від 1 до 65 років) використання традиційно прийнятої тактики (4 випадки) - множинні фрезування кісток склепіння черепа (перша підгрупа), очікування розвитку грануляцій і наступна вільна пересадка шкіри - малоприйнятно, недостатньо ефективно, загрожує рядом ускладнень. Аналогічні втручання в один етап можуть проводитись тільки в одній, максимально - двох зонах склепіння черепа. Отвори після фрезування виступають як свого роду мікротрепанації, а розвиток грануляцій проходить не стільки за рахунок губчатого шару кістки (“діплоє”), скільки з боку твердої мозгової оболонки. Необхідно 35-45 днів для формування грануляцій і покриття ними оголених кісток. У всіх випадках виявляється остеомієліт частини, або всіх фрезованих ділянок кісток, виникає необхідність їх видалення, виникають дефекти кісток склепіння черепа (у 2 із 4 хворих). При субтотальному оголенні кісток інфекційно-запальний процес переходить на субстанцію мозку, виникає остеомієліт, менінго-енцефаліт і летальний результат (1 хворий - табл.1).

Доведено, що для зменшення термінів лікування хворих другої групи, запобігання ускладнень, пов’язаних з фрезуванням кісток склепіння черепа, потрібна реваскуляризація їх за розробленими і впровадженими нами принципами і методами - забезпечення кровопостачання оголених, або частково омертвілих кісток шляхом пластики лоскутами, які живляться гілками артерій з сусідніх ділянок. В період до розвитку тотального некрозу кісток склепіння черепа проводиться хірургічна обробка ран волосяної частини голови: оголені кістки з початковими ознаками порушення кровопостачання (сірі, темно-сірі) не видаляються, а обробляються антисептиками (йод, 1% йодопірон та інші). Дефект рани, що утворюється, покривається шкірно-жировими, або іншими лоскутами, які мають достатнє живлення (друга і третя підгрупи). Вторинний дефект рани (донорська рана) одноетапно, або відсрочено (через 24-72 години) закривається шляхом вільної пересадки шкіри.

Нами показано, що при ураженні однієї, двох анатомічних ділянок (130-140 кв. см у дорослих) оголені кістки склепіння черепа можна закрити одноетапно, або двоетапно одним (24 випадки), двома (15 випадків) ротаційними шкірно-жировими лоскутами, які викроюють-

Таблиця І

Основні показники результатів лікування хворих другої клінічної групи

Назва показників Підгрупи хворих

перша п=4 друга п=43 третя п=5 четв. п=2

Множинне фрезування кісток склепіння черепа 4 _ _

Шкірно-жирова пластика одним ротаційним лоскутом - 24 - 2

Шкірно-жирова пластика двома ротаційними лоскутами - 15 - -

Стебельчата пластика . 4 . .

Вільна пересадка складно-складеного тканинного комплексу - - 4 -

Пересадка тканинного комплексу на судинній ніжці - - ' 1 -

Вільна пересадка шкіри на вторинний дефект і гранулюючі рани 3 39 2 2

Остеомієліт кісток склепіння черепа 3 3 .

Менінгоенцефаліт 1 . .

Крайові некрози шкірно-жирових лоскутів . 3 . .

Мікрофлора ран: Золотистй стафілохок 2 16 2 1

Синьогнійна палочка 2 4 1 1

Змішана флора - 2 - -

Терміни заживления ран (діб) 65,1±3,2 45,1+8,5 35,3±2,3 37,5+3,4

Число хворих, що вилікувались 3 43 5 2

Померли 1 - - -

ся на рівні апоневротичного шолому поблизу дефекту рани (індійська пластика), за рахунок використання здорових ділянок волосяної частини голови. При більших площах оголення кісток проводиться пластика шкірно-м’язевими лоскутами на судинній ніжці (1 випадок), вільна пересадка складно-складених тканьових комплексів з накладанням мікросудинних анастомозів (4 випадки). В ряді випадків ( 4 рази) можлива шкірно-жирова пластика з використанням стебля Філатова (див. табл.1).

Визначено, що реваскуляризація з успіхом може бути проведена в термін до 40 днів після ушкодження у оголення кісток. При цьому характер і кількість мікроорганізмів у грамі тканини, вегетуючих у м’яких тканинах, що оточують кістки (золотистий стафілокок, синьо-

гнійна палочка - 8*103 + 440і) не ускладнюють сприятливий перебіг процесу загоєння рани. В усіх хворих спостерігалось приживлення пересаджуваних лоскутів з кровопостачанням, проте у 3 з 48 з них виявлявся крайовий некроз (1,5*1; 2 >1 см) лоскутів, який не вплинув негативно на наслідки оперативного втручання.

Використання розроблених методів дозволяє запобігти тотальному некрозу кісток склепіння черепа, суттєво зменшити терміни одужування хворих. Так, у період до 3 місяців після реваскуляризації остеомієліт зовнішньої пластинки кісток склепіння черепа розвився у 3-х хворих (6,25%). Після видалення секвестрів (3*1; 2*1; 1,5х 1,5 см) рани зажили. В наступному в цих хворих ніяких ускладнень не спостерігалось. Середні терміни лікування хворих склали 45,1+8,5 ліжко-днів проти 65,1+ 3,2 у хворих, яким проводили фрезування кісток склепіння черепа.

Нами виявлено, що при первинному тотальному некрозі кісток склепіння черепа (четверта підгрупа), або при пізно му направленні на лікування хворих (2 особи), наявності розвитку остеомієліту, запальному процесі з боку твердої мозгової оболонки (клініка епі-, або суб-дуральних абсцесів) раціонально невідкладно видаляти нежиттєздатні ділянки кісток, розкривати та дренувати область запального процесу. При цьому, наперекір прийнятої тактики, утворений дефект кісток і залишені оголені кістки, запалена тверда мозгова оболонка не залишаються відкритими, а одноетапно дренуються і закриваються шкірно-жировими лоскутами (реваскуляризація). Така тактика дає можливість ліквідувати патологічний процес та уникнути можливих ускладнень (див. габл.1).

Таким чином, реваскуляризація дозволяє запобігти ускладненням, пов’язаним з оголенням, або частковою загибеллю кісток склепіння черепа. Проте, в місцях викроювання шкірно-жирових лоскутів, де вторинні рани закриваються вільними шкірними клаптями, а також за умови пересадки стебельчатих, шкірно-м’язових лоскутів утворюються алопеції, що нерідко мають значний косметичний дефект.

Хірургічне лікування післятоавматичних алопепій. Спостереження над 96 хворими віком від 2,5 до 39 років з післятравматичними алопеціями показали, що тканьове розтягнення - дерматензія - збережених життєздатних волосяних покривів голови є ефективним методом усунення косметичних дефектів (облисінь). При цьому ендоекс-пандери можна імплантувати підшкірно (82 випадки), або підфасцій-но (46 випадків); відкритим, або напівзакритим методом (52 і 76 ви-

падків відповідно). Такі втручання можна проводити у терміни від кількох місяців (6-8) до 15-20 років після травми.

Нами доведено, що одноетапно можна імплантувати від одного (79 разів - 82,29%) до трьох експандерів (2 рази - 2,08%), які мають об’єми від 50-60 мл до 1050-1200 мл в залежності від зони збережених життєздатних покривів, площі та локалізації облисінь.

Вперше виявлено, що імплантація латексних ендоекспандерів вітчизняного виробництва (54 рази) і силіконових експандерів закордонного виробництва (74 рази) не супроводжується якою-небудь специфічною реакцією на перебування їх під шкірою, або фасцією на протязі всього періоду дерматензії (від 1,5 до 2-3 місяців), дозволяє з однаковою ефективністю ліквідувати алопецй. Частота і характер тяжких ускладнень (нагноєння навколо експандера, ішемія, некроз розтягнутого лоскута) при використанні кожного з вказаних експандерів розвивається практично з однаковою частотою (в 1,85% і в 1,56% відповідно). Вони залежать в більшій мірі від темпу дерматензії, технічних помилок, ніж від виду експандера.

Визначено, що найбільш сприятливим темпом розтягнення тканин є середній та повільний темпи, коли рідина в експандер вводиться 1 раз в 2-3 дні (середній темп), або один раз в 6-7 днів (повільний темп) із розрахунку одноразового введення 3-5% можливого об’єму введення рідини в експандер. Такий темп дерматензії дозволяє добре сформуватись сполучнотканинній капсулі навкруги експандера, покращити кровопостачання розтягнутого лоскута. Про це свідчать отримані нами дані морфологічного дослідження. Розтягувана шкіра не зазнає суттєвих змін, проте дерма робиться трохи тоншою. У розтягнутій шкірі збільшується кількість судин, “активізується” клітинна реакция навкруги їх. Судини, як муфтою, в декілька шарів оточені скупченням макрофагів, лімфоїдних клітин і фібробластів.

Показниками адекватної дерматензії, поряд з клінічними даними (біль, ішемія, ціаноз лоскутів і подібні), як нами показано, можуть бути дані комп’ютерної томографії. При адекватному розтягненні дерматензійний лоскут має на всьому протязі рівномірну товщину, добре диференціюється сполучно-тканинна капсула, сформована навколо експандера.

Важливо, що дерматенїія може виконуватись також у дітей молодшої та середніх вікових груп (17 дітей). Небезпека деформації кісток склепіння черепа під впливом тривалого тиску з боку експандера трохи перебільшена. Рентгенологічні дослідженння і комп’ютерна томографія, які виконані нами у 12 дітей, показали - де-

формації і остеопороз при цьому не відбувається.

Нами виявлено, що при розпластуванні дерматензійного лоскута, розкрій його може проводитись не у співвідношенні довжини до ширини 1,5-2,0 : 1, як це можливо без порушення кровообігу при розкроюванні звичайних лоскутів, а 2-3,5 : 1, а інколи навіть 4,0 : 1, що обумовлено утворенням сполучно-тканинної капсули і підсиленим кровообігом у дерматензійному лоскуті.

Виявлено, що при дерматензії з імплантацією одного експандера можна повністю ліквідувати алопеції малих та середніх розмірів (у 61 з 65 хворих - 93,84%); субтотальні та великих розмірів алопеції (23 особи), а також багатоосередкові ділянки алапецій середніх розмірів вимагають імплантації двох експандерів, або при імплантації первинно одного експандера і наступних повторних через 6-10 місяців дерматензій раніше розтягнутих, чи раніше не використаних волосяних покривів голови. Це дозволяє відновити волосяний покрив, отримати добрі косметичні та функціональні результати у всіх хворих з малими алопеціями (табл. 2), у більшості пацієнтів з облисінням середніх розмірів (в 92,68%), однієї третини хворих з великими і субто-тальними алопеціями (в 34,78%), які займають від 40 до 60% волосяного покриву голови. У переважної більшості хворих, що залишилися (у 16 з 18 - 88,88%) вдалося відновити до 75% втраченого волосяного покриву, утворивши при цьому передню лінію росту волосся (висково-тім’яна та лобно-тім’яна області). Досягнення подібних результатів за допомогою інших методів неможливо.

Таблиця 2

Результати усунення алопецій при одно-двоетапному розтягненні тканин з використанням одного, двох, або трьох експандерів

Площі алопецій Кількість хворих Імплантовано Ступінь усунення алопецій

1 експандер 2-3 експандера, 2 етапа повна до 75% до 50%

Малі 32 27 5 32 - -

Середні 41 32 9 38 3 -

Великі 15 6 9 6 9 -

Субтотальні 8 3 5 2 4 2

Всього 96 68 28 78 16 2

Таблиця З

Система хірургічної реабілітації хворих з загибеллю м’яких тканин і їх наслідків волосяної частини голови

Групи хворих Принципи лікування Методи оперативного лікування Терміни оперативного лікування Наслідки лікування

функціональні Косметичні

Перша - загибель м’яких тканин без оголення кісток склепіння черепа Пластика гранулюючих ран Вільна пересадка шкіри середньої товщини та товстих шкірних клаптів 18-24 діб Добрі Алопеції. Нерідко носіння парика

Друга - загибель м’яких тканин з оголенням і, можливо, частковим некрозом кісток склепіння черепа Реваскуляри-зація оголених кісток склепіння черепа Пластика шкірно-жировими лоскутами, або вільна пересадка тканьових комплексів 3 3-5 доби до 35-40 діб Добрі Алопеції. Нерідко носіння парика

Третя - післятравма тичні ало- пеції Заміщення алопецій збереженими волосяними покривами голови Дермагензія Від 6-8 місяців до 15-20 років після заживления ран Добрі Відновлення волосяного покриву голови

Наведені нами результати лікування втрати м’яких тканин волосяних покривів голови без оголення та з оголенням кісток склепіння черепа внаслідок опіків і механічних травм та їх наслідків свідчать про створення єдиної системи хірургічної реабілітації цих потерпілих (табл.З).

Реалізація розробленої системи допомагає суттєво підвищити рівень медичної та соціальної реабілітації хворих з даною тяжкою патологією. Таким чином мета досягнута і виконані основні завдання дослідження, що дозволило нам зробити наступні висновки.

В И С Н О В КИ

1. Розроблена програма хірургічного лікування загибелі м’яких тканин і їх наслідків волосяної частини голови внаслідок опіків і механічних травм. При загибелі м’яких тканин втручання направлені на

відновлення функціонально стійкого шкірного покриву, запобігання остеонекрозів і внутрішньочерепних ускладнень, пов’язаних з загибеллю і відторгненням кісток склепіння черепа; при наслідках цих травм (алопеції) - на відновлення структурно та функціонально повноцінного волосяного покриву голови, на повну медичну та соціальну реабілітацію потерпілих.

2. Клінічний перебіг, хірургічна тактика, прогноз уражень м’яких тканин внаслідок опіків і механічних травм визначаються глибиною загибелі тканин. За клініко-морфологічними особливостями вказані ураження необхідно розділити на два види: перший вид -загибель м’яких тканин із збереженням апоневротичного шолому; другий вид - загибель м’яких тканин з оголенням, частковим, або повним некрозом кісток склепіння черепа.

3. Хірургічна обробка ран м’яких тканин у термін з 2-3 до 40 діб, реваскуляризація оголених, або частково омертвілих кісток склепіння черепа запобігають розвитку остеонекрозу, остеомієліту, внутрішньочерепних гнійних ускладнень, утворення дефектів склепіння черепа і дозволяють зменшити терміни лікування (на 20-30 днів); знизити інвалідизацію з 20% до 4%; отримати функціонально стійкий шкірний покрив.

4. При оголенні кісток на площі до 130-150 кв см у дорослих для реваскуляризації використовують ротаційні шкірно-жирові лоскути (один, або два). При великих площах оголення кісток проводиться пластика складно-складеними лоскутами на судинній ніжці, або їх вільна пересадка. Виконання подібних втручань можливо і ефективно в умовах гнійно-запального процесу з боку оточуючих кістки м’яких тканин.

5. Більш рання діагностика некрозу м’яких тканин при механічних травмах без оголення кісток склепіння черепа, ніж при опіках, дозволяє проводити на 3-4 добу некротомії, на 8-9 добу некректомії, скоротити на 5-6 днів терміни підготовки ран до пластики, досягати в 94% повного приживлення вільних шкірних лоскутів. При опіках можливі лише традиційні методи підготовки ран, частіше всього первинна шкірна пластика проводиться великих ран інших локалізацій, а приживлення вільних шкірних лоскутів досягається лише на 80-90% їх площі пересадки.

6. Тканьове розтягнення у хворих з алопеціями дозволяє відновити волосяний покрив голови функціонально і структурно повноцінними тканинами не тільки при малих та середніх площах облисінь (до 150 кв см у дорослих), але і при великих та субтотальних,

які займають до 60% волосяної частини голови. В залежності від площі облисінь, локалізації, одноетапно можна імплантувати 1 -2 експандери, а при неповному їх усуненні можуть проводитись повторні дерматензії через 6-8 місяців.

7. Використання для дерматензії латексних експандерів вітчизняного та силіконових експандерів закордонного виробництва дозволяє з однаковою клінічною ефективністю ліквідувати алопеції. Характер тяжких ускладнень при імплантації кожного з цих експандерів розвивається однаково часто (в 1,85% і 1,56% відповідно).

8. Створена система хірургічної реабілітації хворих з втратою м’яких тканин та їх наслідків волосяної частини голови після опіків та механічних травм, яка дозволяє первинно в ранні терміни відновлювати втрачений шкірний покрив, отримувати хороші функціональні результати, але з наявністю алопецій. Наступні втручання (дерматензії) дають можливість відновлювати волосяний покрив голови, досягається повна медична та соціальна реабілітація потерпілих.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Analysis of burned children treated in the Burns and Plastic Surgery center Tripoli, Libia, in the year Î 992 // Annales of the Mediterranean Burns Club. - 1993. - V.6, N.I. - P.217-223. (Coworkers: Zaidi M.M., Abussetta A., Bregowski A., Agrawal P.).

2. Management of severaly Burned patients. // Annales of the Mediterranean Burns Club. - 1996. - V.9, N.I. - P.3-7. (Coworkers: Zaidi M.M., Abussetta A.A., Shahata G., Traikov E., Liyang L.).

3. Реваскуляризация при утратах кожных покровов с обнаже-

нием костей свода черепа // Клінічна хірургія. - 1997. - №7. C.10-12 (Співавт.: Н.Е.Повстяной, В.С.Савчин, Т.Е.Анциферова,

Н.Ф.Дрюк, С.П.Галич).

4. Хирургическая тактика при утрате мягких тканей свода че-

репа //Восьмая науч. конф. по проблеме “Ожоги”: Тез.докл.- С.-Петербург: Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова. 1995. -с. 136-137. (Співавт.: Н.Е.Повстяной, Т.Е.Анциферова,

О.Н.Коваленко, О.В.Кирик).

5. Профилактика и лечение посттравматических некрозов костей свода черепа // Тезисы докладов международного симпозиума “Новые методы лечения ожогов с использованием культивиро-

ванных клеток кожи”.- Тула: институт хирургии им.

А.В.Вишневского РАМН. -1996. - с.26. (Співавт.: Н.Е.Повстяной, Т.Е. Анциферова).

6. Изменения тканей волосистых покровов головы при дер-матензии И Матеріали міжнародної конф.” Актуальні питання морфології”, присвяченої пам’яті академіка Сморщка С.А. - Тернопіль: Тернопільський медичний інститут МОЗ України. -1996. - С. 514516. (Співавт.: Н.Е.Повстяной, Т.Е.Анциферова).

АНОТАЦІЯ

Франка М.Р. Хірургічне лікування втрати м’яких тканин та їх наслідків волосяної частини голови. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Київська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, Київ, 1997.

Дисертація присвячена питанням лікування втрати м’яких тканин без оголення і з оголенням кісток черепа та їх наслідків (алопеції) після опіків і механічних травм. Наведені результати лікування 197 хворих. Удосконалено методи прискорення підготовки ран до вільної пересадки шкіри, визначені принципи, методи та терміни шкірно-жирових пластик при оголенні кісток черепа, наведені методи усунення алопецій з допомогою дерматензії. Скорочено терміни лікування хворих без оголеня (на 6 днів) та з оголенням кісток черепа (на 20-30 днів), досягнуто усунення алопецій до 60% волосяних покривів голови.

Ключові слова: волосяна частина голови, втрати м’яких тканин, оголення кісток склепіння черепа, реваскуляризація, алопеції, вільна пересадка шкіри, шкірно-жирова пластика, дерматензія.

АННОТАЦИЯ

Франка М.Р. Хирургическое лечение утрат мягких тканей и их последствий волосистой части головы. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Киевская медицинская академия последипломного образования М3 Украины, Киев, 1997.

Диссертация посвящена вопросам лечения утрат мягких тканей без обнажения и с обнажением костей черепа и их последствий

(алопеций) после ожогов и механических травм. Освещаются результаты лечения 197 больных. Усовершенствованы методы ускорения подготовки ран к свободной пересадке кожи, определены принципы, методы и сроки кожно-жировых пластик при обнажении костей черепа, показаны методы устранения алопеций с помощью дерматензии. Сокращены сроки лечения больных без обнажения (на 6 дней) и с обнажением костей черепа (на 20-30 дней), достигнуто устранение алопеций на площади до 60% волосистых покровов головы.

Ключевые слова: волосистая часть головы, утраты мягких тканей, обнажение костей свода черепа, реваскуляризация, алопеции, свободная пересадка кожи, кожно-жировая пластика, дерматензия.

SUMMARY

Franka M.R. Surgical treatment of scalp soft tissue loss and their consequences. - Manuscript.

Thesis for a candidate's degree of medical sciences in speciality 14.01.03 - surgery. - Kiev Medical Academy for Post-Graduate Education of Ministry of Health of Ukraine, Kiev, 1997.

The thesis is devoted to the questions of the treatment of soft tissues losses without and with baring the cranial injuries. The results of the treatment of 197 patients elucidated. The methods of acceleration of wounds preparing to free skin transplantation are improved, the principles, methods and terms of dermatofatty plastics in cranial bones baring are determined, the methods of alopecias elimination by means of dermatension are shown. The terms of the treatment of the patients without baring the cranial bones are reduced (for 6 days) and with baring the cranial bones - (for 20-30 days), the elimination of alopecias on the area up to 60% of head's hair - covering is achieved.

Key words: head's hair - covering, soft tissues losses, baring the bones of the vault of skull, revaskularization, alopecias, free skin transplantation, dermatofatty plastics, dermatension.

Подп. в печать 17.09.97. Формат 60x84 1/16. Печать офс. Бумага офс. Уел. печ. л. 0,93. Уч.-изд. л. 1,1. Тираж 120 экз. Зак. 121.

Издательство «Логос»

Киев, ул. Богдана Хмельницкого, 19