Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Helicobacter pylori и его влияние на клиническое течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и на результаты селективной проксимальной ваготомии

РГ6 од

1 П ДПР

I .1 ""'Министерство здравоохранения РСФСР Кемеровский государственный медицинский институт

УДК.616.33.-002.44-022.7-098.8 На правах рукописи

РУБЦОВ Михаил Александрович

HELICOBACTER PYLORI И ЕГО ВЛИЯНИЕ НА КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ И НА РЕЗУЛЬТАТЫ СЕЛЕКТИВНОЙ ПРОКСИМАЛЬНОЙ ВАГОТОМИИ

14.00.27—хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово-1993

•г

Работа выполнена на кафедре хирургии Новокузнецкого государственного ордена Трудового Красного Знамени института усовершенствования врачей.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Э. М. Перкин

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор Т. И. Шраер доктор медицинских наук, профессор Н. Ф. Герасименко

Ведущая организация — Новосибирский государственный ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт.

Защита состоится «___» _ 1993 г.

на заседании специализированного Совета К 084.65.01 Кемеровского государственного медицинского института. (650029, Кемерово, Ворошилова, 22а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан «_» _ 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

В. И. ПОДОЛУЖНЫЙ

ОБЩАЯ 7-АРАКТЕРИСТИКЛ РАБОТЫ

Актуальность теми. Проблема диагностики, и лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки сохраняет свои актуальность. Многие вопроси этиологии и патогенеза этого заболевания остаются нерешёищди.

В последние тот появились coodnem« о ведущей роли Helicobacter pylori (HP) в развитии хронического гастрита. Механизм участия этого микроорганизма в патогенезе дуоденальной язвы окончательно на установлен ( G.Borsch 1987, D.Graham 1989, J.M.Tytgat 1990). Остаётся спорным, какой из факторов - НР-ин-фекшет или избыточная продукция соляной кислоты - л грат ведущую роль в ульцерогенэзе и определяют тяжесть клинических и морфологических проявлений заболоваккя. Неизвестны условия, способствуйте реализации патогенных свойств микроорганизма в той или иной клинической ситуации..

Имеющиеся а литературе сведения касаются в основном проблем терапевтической гастроэнтерологии. Значению HP в хирургии язвенной болезни посвящены единичные публикации (М.И.Байбеков 1988, H.J.O'Connor 1986, G. J.A.Off erbaue 1989).

Большой интерес в аспекте рассматриваемой проблемы представляют -органосохраюшцие операции на желудке по поводу дуоденальной язвы - селективная проксимальная ваготомкя ( СПВ ) в особенности. Подавляя избыточную продряшо соляной кислоты, по сохраняя анатомическую целостность пилороаятральяого отдела яелудка и двенадцатиперстной кишки - типичного места вэгетации HP - СПВ тем самш является идеальной моделью, позволявдей с клинических позиций опэяить значение НР-инфекции в ульцероге-30зе и уточнить влияние бактериальной инвазии на ранние и отдалённые результаты операции.

-1ель исследования. Оценить влияние НР-инфекции на кли-кичес'коа течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишга и на результаты селективной проксимальной ваготомии в ранние и отдалённые сроки после операции.

Задачи исследования : .

I. Изучить состояние желудочной секреции, клеточный состав и барьерную функции слизистой оболочки желудка и двенад -

• . цатиперстной кишки у НР-познтившх пациентов о дуоденальной язвой с особым обращением внимания на лиц, имевших осломю-ш заболевший (кровотечение, стеноз, перфорация).

2. Выявить возможную зависимость между степенью бактериальной обсемёненности слизистой оболочки и тяжестью клинических и морфологических проявлений заболевания, мазду уровнем кис-лотопродухши и ареалом вегетации бактерий.

3. Изучить состояние желудочной секреции, клеточный состав в барьерную функцию слизистой оболочки у НР-позитивных большее с дуоденальной язвой до операции и в ранние сроки после СПБ.

4. Изучить желудочную секрецию, клеточный состав и барьерную функцию слизистой, а также частоту обнаружения НР у пациентов о дуоденальной язвой в отдалённые сроки после СПВ, с

' особым обращением внимания на лиц с рецидивом заболевшая.

5. По итогам исследования "установить какое место в цепи уль-церогеназа, наряду с кислотно-пептическим фактором, занимает НР-инфекция и какое влияние оказывает бактериальная инвазия на результаты СПВ.

Научная новизна работы. Впервые комплексно изучено влияние НР-инфекция на клиническое течение язвенной болезни две- надцатиперстной кишка и определены условия, при которых бактериальная инвазия может выступать как один из патогенетических факторов в ульцзрогенезе.

Впорвыэ оценено в динамике влияние НР-шфкции на ре -зультаты селехтивяой проксимальной ваготомии в ранние и отдалённые сроки после операция. . '

Впервые установлено, что лечебным свойством СПВ является не только подавление гипэрпродукции соляной кислоты и пепсина, но и ликвидация НР-инфекции и бактериальнообусловденно-го воспалительного процесса в двенадцатиперстной кишев.

Доказано, что ЕР-инфекция не является самостоятельной причиной рецидива язвы после СПВ при адекватно устранённой избыточной'продукции соляной кислоты и пепсина.

-Впервые-описан механизм ^воянюгновенм и^о^ологически^ проявления бактериальнообусловяенаого фундальаого гастрита, развивавшегося в результате СПВ у ЯР-позативных пациентов.

Установлены дополнительные критерии, огрзделящие пока-алкя'к СПВ для лиц с язвеппой болезнью двенадцатиперстной жакк п сочетании с дуодокалышм хсшпсо бактергго зом.

Практическая цонпость работ».

Проведенное исследование

- позволяет определить отношение к пробломв ИР-янфокдаи клиницистов, заиимагацихся оргапосберогатацей хирургией язвенной болезни двеяадтаткпорстпой иш,

- раскрывает некоторые механизмы участия бактериальной инвазии в сложной и многокомпонентной структуре патогенеза дуоденальной язш,

- даёт кдигагтескоо обоснование целесообразности применения оргаиосохрашшдах операций на желудке у болышх с дуоденальной , осложнённой пялорэтроютм хеликобактеряозом,

- подтверждает ведущую роль кислотно-пептяческого фактора в развитии реяидЕва заболевания и подчёркивает необходимость строгого соблюдения технических особенностей операции, обас-печиваюзшх достаточный ккслотосгонижаящпЛ зффзет и сохранение адекзатиой могорно-эвакуаторной функции желудка.

Внедрение в практику.

Програ?я.;а комплексного обследования пациентов с язвенной болооньв двенадцатиперстной кишки, вкличшкая наряду с традипл-ошшкл способа",кг диагностики, метода идентификации НР, определение состояния барьерной функцией клеточного состава слизистой оболочки гелудка и двенадцатиперстной кишки внедрены в работу лабораторий I-городской клинической болипщм г.Новояуз-дацка.

Внедрены в работу отдалений экстренной в .плановой хирургии 1-городокоЙ клинической больницы:

" Способ прогнозирования течения язвенной болэзпи желудка и двенадцатинерстпой кклки у больных с пялорическкм кшягало-бактеркозом " (Положительноо решение по заявке на изобретение И 4945533/14 050500 от 25.09.92. Приоритет от 17.06.91). " Способ диагностики желудочной гетеротоют и пилорического шотилобактера в двенадцатиперстной кишке у больных с'хрог гопеской дуоденальной язвой (Положительное решение по заявке на изобретение 5006137/Г4 073256 от 26.10.92. Приоритет от 22ЛС.91).

Результаты исследования используются в лекционном курсе на циклах усовершенствования и специализации врачей на кафедрах хирургии и лабораторной диагностики Новокузнецкого ГИДУВа.

Основные положения, выкосише на защиту.

1. Дуоденальный хеликобактериоз является одним из факторов в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки; присутствие НР в двенадцатиперстной кишке сопровождается.снижением барьерной функции покровного эпителия и развитием активного воспалительного процесса в строме слизистой оболочки, что способствует затяжному и рецидивирующему течению язвенной болезни со склонностью к осложнениям (крова-течение, сте нозировани'е).

2. Колонизации НР двенадцатиперстной кишки способствует высокая кислотность желудочного сока.

3. Лечебным свойством СПБ является не только подавление избыточной секреции соляной кислоты и пепсина, но и устранение НР-инфекции в двенадцатиперстной кишке. Элиминация бактерий из двенадцатиперстной киша приводит к исчезновению морфолс гаческих признаков активного дуоденита и к комализации бар* ерной функции слизистой оболочки. •

4. Пациентам с пептической язвой двенадцатиперстной кишки в сс четании о бактериалънообусловленнны дуоденитом, в связи с реальным риском развития осложнений (кровотечение, стенозщ ваниё) показано хирургическое лечение. Операцией выбора в такой ситуации является СПБ.

5. НР не может быть самостоятельной причиной рецидива язвы двенадцатиперстной кишки после СПВ.при адекватно устранённой избыточной кислотно-пелтической активности желудочного сока.

6. Снижение кислотопродукции посла €ПВ способствует миграции НР в проксимальные отделы яелудка и развитию активного бак-ториальнообусловленного-фундального гастрита, не оказывающего существенного влияния на клиническое течение ближайшего и отдалённого послеоперационного периодов.

- Апробация работы. Основные положения работы доложены ~ш~итоговой~научно-практичвской_ло1ферен1ши^ наук

- практике" (Новокузнецк 1992 г), ра засаданот^п^дского^об-" цества хирургов (Новокузнецк 1932 г), на заседании городского

4 -

йцества терапевтов (Прокопьевск 1992 г). .

Диссертация обсужвдна на заседании кафедры хирургии ИУВа с участием сотрудников отделений плановой и экстренной ' 1РЗфгли I-городской, клинической больница г. Новокузнецка.

Публикация. По теме диссертации опубликовано 5 работ, три гати приняты в печать. Получено положительное решение по двум аявкам па изобретение.

Объём и структура диссертация. Диссертация изложена на 64 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзо-а литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, ыводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 55 ■абладами и 33 рисунками; Список литературы содержит 62 работы 1течествекннх и 123 работы иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

За период с 1990 по 1992 гг на базе клиник кафедры хирургии Новокузнецкого ТИШГВа обследованы 155 пациентов с различными клиническими вариантами течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (134 мужчин и 21 женщина в возрасте от 15 до 66 лет). У'62 чел. выявлена неосложнённая дуоденальная язва (обострение^; у 20 чел,- язвенная болезнь вне обострения (ремиссия); у 26 чел. - ггерроратшзпая язва; yv26 чел,- язва, осложнённая кровотечением и у 21 чел,- пилородуоденальный язвешшй стеноз.

Тридцати девяти больным с неосложнёкной дуоденальной язвой (37 мужчин и 2 женщины в возрасте от 18 до 42 лет) выполнена изолированная СПВ н осуществлялась контрольные обследования : через 3 месяца после операции (39 чел.), через 6 месяцев (36 чел.) и через 12 месяцев после СИВ (37 чел.).

Отдалённые результаты СПВ изучены у 44 пациентов. Тридцать два из них (29 мужчин и 3 женщины в возрасте от 32 до 63 лет) оперированы в клинике хирургии IWBa по поводу хронической дуоденальной язвы за период с 1978 по 1982 гг. Ослоп-нений, связанных с операцией в рагшем и отдалённом периодах поело СПВ у этих пациентов не наблюдалось. В группу сроки. нтгя вошли 12 больных с рецидивом дуоденальной язвы после СПВ. У четверых пациентов рецидив диагносцировая в течение первого

.года поело операции, у шеста человек - от года до двух лот й двух пациентов через три года поело СПБ.

Воем пациентам в ходе фиброгастродуоденоскошга выполнял: биопсию слизистой оболочки из луковицы двекадцатиггерстноЯ кишки, антралыюго отдела и свода желудка. Дот обнаружения HP мазки-отпечатки с бкоптатов окрашивали по Гра-лу. Степень бактериальной оеЗсемонённостя слизистой оболочки определяли по числу бактерий в поле зрения при увеличении 7 X 90 (Л.И.Аруип 1988) : 0 - бактерии в препарате отсутствует; I - до 20 бактерий в поле зрения (слабая степень); П - до 50 бактерий в поло зрения (умеренная степень); Ш - более 50 бактерий в поле зрения (вира^ошгая степень); Дополнительным подтверждением принадлежности обнаруженных при микроскопии бактерий к виду HP служил положительный уреазшй тест, основанный на уникальной способности бактерий расщеплять шчавину с образованием аши-ака, вызывающего сдвиг pH в щелочную сторону и окраску тест-раствора (среда Закса) в ярко-малиновый, цвет.

О состоянии барьерной функции слизистой оболочки судили во содержанию катиопннх белков в покровном эпителии (В.Е.Ппга ревский 1979, И.П.Кудреватых 1985). йазхи-отпечатки с биопта-тсв окрашивали раствором прочного зелёного ( Green fast фирма " Кегев " - Австрия) с pH 8,1-8,2. Препараты изучали при увеличении 7 X 90, Содержание катионных бежав определяла полуйо личественцым способом по формуло Astaldi G, (Р,Е.Пигаревокий 1981 г). Результат выражался в условных единицах.

Для изучения клеточного состава слизистой оболочки мазни окашивали по Романовскому.' В соответствие с Меддународяо? классификацией, предложенной рабочей группой Немецкого общаез ва патологов в 1989 г, хронический гастрит в дуоденит считая активным, если в препаратах наряду с лимфоцитами и плазматическими клетками обнаруживали яолиморфдаядаряые лейкоциты. Степень воспалительной реакции слизистой оболочки оценивали полуколичествешшм способом,, проводя ранжировку гштологичесш

_____картимм^числу полиморфноядершх лейкоцитов в поле зрения, i

тагоке~Т1гршарате7~аяаяога^ реакций

по методу КарХоте L.s.(I955) : 0 - гастрит/дуодегатт/"отсутств; ет - кет гранулоцгтов в препарате;' I - гастрит /дуоденит/ о л, i бой степени активности - 1-2 гранулопита в поле зрения (до 2i

гранулоцитов в препарате) ; Iî - гастрит /дуоденит/'умеренной степени активности - 3-4 гранулоцита в пола зрения (до 50 гранулоцитов в препарате); Ш - гастрит/дуодеюгт/'внраженнбй сте-' пепи активмости - 5-10 гранулоцитов в пола зрения (более 50 гранулоцитов в препарате).

Для исследования'кислотообразующей фунхщйи желудка использовали традиционный аспнрацконно-фракциошшй способ. В качестве стимулятора желудочной секреции пршеняли гистпмин де~ гидрохлорид (0,01 мг на I. кг массы тела больного). Концентрацию пепсияа в желудочном'соке определяли методом В.Н.Туголу-кова (1965).

Полученные данные обрабатывали на персональной ЭВМ типа IBM-PC-AÎ с применением ярограшых орэдств анализа статистических данных "АДАН" (Научный консультант доцент кафедры медицинской кибернетики ПЩГВа кавдидат технических паук А.А.Ершов).

Результаты исследования и их обесценив.

Детальное знакомство с анамнезом заболевания у 155 пациентов с дуоденальной язвой позволило подтвердить, что ИР-ин-факцкя и бактерзальнообуслозленний воспалительный процесс в слизисто'й оболочке не шеют сдентФических клинических симптомов. Для диагностики HP пришлось применить специальные методы исследования - бактериоскопии и уреазный тест.

Цитологический метод позволдл готовить из биопсийного материала насколько мазков-отпзчатков и, используя различные способы: окраски препаратов, позволял получить информацию о наличии HP и степени бактериальной обсеменённости, о клеточном составе слизистой оболочки я о состоянии барьерной функций покровного эпителия. После выполнения мазков,биоптатн пригодти для исследования уреазной активности HP. Считаем, что одновременное применение бактериоскопии и уреазкого теста является доступном и информативным способом диагностики HP я мояот быть использовано в клинической практике.

Бактериальная-инвазия установлена у 142 из 155 пациентов с язвенной болезнью. (92$).

Частота обнаружения HP в желудке и в двенадцатвперстпЬй кишке и степень обсемавёняостя слизистой оболочки существенно отличались у лиц с различными клиническими варианта!,га течения

ОБОСТРЕНИЕ (п.* 59)

ДУОДШУМ

РЕМИССИЯ (Я-19)

о

37%

71

ПЕРФОРАЦИЯ

КРОВОТЕЧЕНИЕ

ш

Л '

'К**»

с ц.^2^

№

Ряс.1 Степень бактериальной обсемзкёгшоетл (0,1,2,3) келудка, к двенадцатиперстной кишки у НР-позитнвннх пациентов с ■. дуоденальной павой

.язвенной болезни (Рлс.1). Дуоденальный хеянкобактериоз о массивной, колонизацией слизистой оболочки (И-Ш ст.) часто выявляли у больных с кровоточащей, стонозирующей язвами я язвенной болозньи в стадия обострения. У пациентов с рсгтссией заболевания и у лиц с пер^ерзтгаэной язвой, IIP в двенадцатиперстной кишко находили редко. ■

В астральном отделе желудка бактории присутствовали у всех НР-познтивннх Ллыгах, независимо от клинического варианта заболевания, а степень обсемеяёшюстя слизистой оболочки была максимальной у подавляющего числа обследованных (РисЛ).

Фупдаяышй хеликобактериоз но являлся редки?.] для всех групп обследованных, однако з период ремиссии в особенно у пациентов с пор$оратюзтй язвой, IIP в своде обнаруживали чаще, а степень обсеш ценности этого отдела.йнла вниз, кеяолн у лиц о другими . кдякическжш вариантами leioniM язвенной болезтш.

Руководствуясь полученными данными трудно делать вгпзоди, однако гависэлость мззду ареалом вегетации бактерий и кдипкчзс-K3i вариантом заболевания очоз"теа я требует объяснения.

Ответ на этот вопрос дата результаты исследования желудочной секреция и клитдо-ыор^ологпческио сопоставления, про-ведепные- нами.

. При сравнении показателей кислогопродукцяи наибольший внб~ рос соляной кислоты отмечен у пациентов со стсигозирувщэй, кровоточащей язвами и язвенной болазньо в стадии обостроягл, а в пэ~ ряод ремиссии я после увивания перфорации, продукция соляной кислоты незначительно превышала нормальные значения (Табл. I).

Таблица I

Продукция соляной кислоты у ИЗ пациентов с язвенной болезяыо де&яадцатмгерстяой кишки ( М - м )

КшишескАй вариант , Число больных Продукция соляной кислоты' (ммоль/ч)

Еазальная Стимулированная

Обострение 62 6,2 i 0,6х 17,8 ± 1,0х

Ремисся 20 3,7 ± 0,6 11,9 ±0,9 .

• Перфорация 22 3,3 ± 0,7 11,4 ± 0,8

Кровотечение 23 7,8 ± 1,0х 18,1 ± 0,7х

Стеноз 21 8,0 ± 0,5х 18,9 ± 0,9х'

■ х - Р< 0,05 б сравнении с показателями кислотопродукют у

пациентов с перфоратввяой язвой я ремиссией заболевания.

Полученные дапнне на оригинальны. Б литература имеются сообщения о чрезмерно высокой кислотно-пептической активности желудочного сока именно у пациентов с осложнениями язвенной болезни (А.А.Фишер 1972, В.Г.Мыш Ш7,Р.Зип 1977). Внимание привлёк другой факт - аналогичное количественное соотношение между клиническими группами пациентов, выявленное при исследо-вашш частоты обнаружения НР в двенадцатиперстной кишке и в своде желудка. Тая как установленная закономерность не исключали специфического влияния кислой секреции на ареал вегетации бактерий, мы сопоставили-средние значения деблт-чаоа свободной соляной кислоты со степенью обсекенённости двенадцатиперстной юшки и обнаружили, что более высокой продукции соляной кислоты соответствует более выраженная степень обсешнённооти сли-зим'ой оболочки (Рис.2). . .

НС1 • НСГ

ммоль/мас . ммоль/час

гистамином порхая сока • - 10 -

'А при сопоставлении кислотопродпщии со степенью обсеменённос-?н свода желудка выявлена обратная зависимость (Рис.З).

Таким^ образом, гиперацидное состояние способствует колонизации НР двенадцатиперстной кишки, а менее выраженная продувши соляной кислота благоприятствует вегетации бактерий в своде желудка.

Полученные данные позволяют понять причин столь частого присутствия бактерий в двенадцатиперстной кишке или в проксимальных отделах -желудка у НР-аозитивних пациентов, но не дают ответа на вопрос, почему у одних больных с избыточной продукцией соляной кислоты происходит заражение НР, а у других лиц о аналогичными параметрами желудочной секреции бактериальная инвазия отсутствует.

Исследования последних лет убедительно показали у ютив иммунных механизмов в патогенезе язвенной болезни (А.Е.Епишян 1988, М.В.Серэбрянская 1988, В.А.Шуляренко 1989). Так как НР вегетируют исключительно на поверхности эпителия желудочного типа, а в двенадцатиперстной кишке встречаются только на островках- желудочной метаплазии,, большой интерес представляет состояние честной неспецифической резистентности слизистой оболочки этих органов.

Одним из ведущих фак-, торов, обладающих высокой антимикробной активностью и . участвующих в формировании неспецифической резкетент- • ности слизистой оболочки считают катионные белки (В.Е.Пи-гаревский 1979, И.П.Кудреватых 1985). Применив лязосо-мально-катионний тест, предложенный В.Е.Пигаревским, мы Рис.4 Содержание катиошшх . установили,' что дефэдит кати- йедаов ? покровном эпителии

ойяих белков наблюдается имен- 4 ~ '

но в тэх отделах гастродуоденалъпоЯ зоны, где обнаружены бактерии НР ( Рис. 4 ). Более высокой степени обсеме-• - П -

Кат. «елки 29 .

1.5

Ш

0.5

нр

ценности слизистой оболочки, соответствуют более низкие пока™ ' затолп катюнннх-белков в покровном эпителии (Рис.4).

Таким образом,бактериаггьпая инвазия не просто сопутствует язвенной болезпп, .а вызывает значительные'нарушения в с'истемо местной кзспегрфяескай резистентности слизистой оболочки, Можно предполагать, что одним, из условий первичного инфицирования желудка 11Р является стжешшй общий иммунный. фон и ослабление защитных свойств слизистой оболочки.

Валкая роль в структуре антимикробной защиты прзшацле-кит татке ползморфноядерниы лейкоцитам и их уяшсалы-юй способности у. фагоцитозу (А.Д./да 1983, А.Штельцер 1987, Д.Н. Маяяскпй 1391),

Мы установили, что у ПР-иозагашгах лиц в препаратах наряду с ыононуклеараш действительно присутствуют гранулоцпты и именно в тех отделах слизисто?"! оболочки, где обнаружены бактерии. У-всех НР-позятпвнкх больных, как правило, наблюдался вкратхтгай бактериальнообусловлешшй антраяьный гастрит. Как свидетельствуют результата исследования, степень активности гастрита ке коррелирует со стадией язвенного, процесса и ая-?свстью клинических проявлений заболевания. Следовательно, ант-рум-гпстрит могло рассматривать как сопутствующее язвенному диатезу состояние.

Иная зависимость отмечена при исследован®! 'бкоптатов из двенадцатиперстной кишки. Ео всех наблюдениях, когда 1ГР присутствовали в дуодену?,? и степень обсэкен-знности била значительной (П-Ш ст.)., наблюдали выраженные альторативные изменения в слизистой оболочке. Активный дуоденит П-Ш степени чаще обнаруживали у больных с кровоточащей (75$), стенозиру- . »щей (53$) язвами и язвенной болезнью в стадии обострения (45;?). У ИР—позитивкнх лих с ремиссией заболевания И у пациентов с яерфоративной яззой дуоденит П-Ш степени встречался значительно реке (25% и 12% соотв.).

При отсутствии бактерий в двенадцатиперстной кишке активность дуоденита не превышала I степени. Исключение соста-~ёкжПшхМшшпгттерфоратизной-язж^ ,

у которых нередко наблюдали выраженную гранулоцптарную ин-фил,.грац5..о слизистой оболочки. Лейкоциты, определяемые в препаратах у этих лиц, были представлены в основном зозинофкламп

г> сочетании с лимфоцитами и плазматическими клетками. Вероят-. ко в патогеноэе перфоратнвннх язв пе последнее место занимают аугогая«ушшо- иродассц и аллергичосние реакции.

При ксслодовапял биоитатов из свода келудка, фундалыщй гастрит II—Ш стапели был редким явлением для всех пациентов, ко относительно чата встречался у лиц с перроративкоЯ язвой и ремиссией заболевания (30% и 27$ соотв.).

Оценивая значение фундального гастрита в ульцерогеиозе, вряд ли коглю усмотреть прогонную связь мелщу локалигзахдай воспалптольиого процесса в своде талудка и язвой, расположенной в двенадцатиперстной яипнэ.

Тагом образом, способность ПР подавлять бактерицидную активность покровного элйгсжт и вызывать воопалительяггЗ процесс. в сллзястсй оболочке подтверждает патогенам природу этих клкрооргашгаков. Ведуцая роль ЯР в развития активного гастрита т вызывает сошекий,- но актшншй антралышй л фуядалыщй гастрит во оказывают зачетного влгягшя т кшнптчессто течет*© язвенной болезни. С болышет ооповагаш можно рассматривать НР, как один Пз факторов в улыщюгекззэ в том случае, ослп бактерия колонизируют двепадтатипечсткув ютку.ви&яш о,з.(1983) считает, что НР-ассоцттровашшй дуоденит готовит благопретт-ную почву для агрессивного воздействия соляной кислота и пепсина, являясь пусковым механизмом.образования дуоденальной яз~

вц,

Мл не г.юяе!,! полностью согласиться с этой концепцией. Н(.~ гатпзное влачниэ активного дуоденита на течение язвенного процесса очевидно, ко II? не может выступать как первичное звено в ульцзрогенеза, так как присутствие бактерий в дзенадцатиперсг-аой кишке во многом зависит от уровня ютслотодродулции и возникновение язвы возможно у ляд, не имещих дуоденального хе-лтак$актериоза. Ма скяогош рассматривать НР как фактор ркска в возникновении язвы у гпперсэкреторов, а при наличии попткчес-иой 'язвы, вызванной избыточной продукцией соляной кислота, как отягощающий течение заболевания компонент.■

Важные результаты получены при обследовании пациентов до п я ранние сроки после СИВ.

Через три месяца поело ■ операция по сравнению с исходим уровнем продукция соляноЗ кислоты снизилась в кох-лтаеваретоль-

ную фазу секреции на 81$, а в гуморальную фазу на 71%. Спустя , 6 и 12 месяцев после .операции тенденция к снижению кйслотопро-дукции сохранилась, ко дпншака в изменении показателей,была несущественной. .

Дуоденальный хелЕ1юбактэриоз обнаружен до операции у 21 из 39 пациентов (54$). Через три месяца после СПВ НР в двенад- • цатиперстной кишке обнаружен только у 9 чел. (23%), а через 6 месяцев - все обследованные освободились от бактериальной инвазии. Исчезновение бактерий из двенадцатиперстной кишки привело к постепенной нормализации барьерной функции покровного эпителия слизистой оболочки и к ликвидации бактериальнообуслов-ленного дуоденита П - Ш степени.

Существенные изменения претерпела степень бактериальной обсемевённости антрального отдела желудка. Если до операции Ш степень обсемекённости антрума НР наблэдалась у всех обследованиях (100$), и через год после операции лишь у 12 лиц (32$). Снижение степени обсемекённости сопровождалось увеличением содержания катиогшых белков в эпителии с 0,71±о,04 до операции, да 1,20^0,0? к конпу года после хирургического ймешательства (Р<0.05) и уменьшением остроты воспалительной реакции в слизистой-оболочке.- _

Противоположная зависимость отмечена при исследовании биоптатов из свода желудка. Если до операции фундальный хелико-бактериоз наблюдался у 72^ пациентов, а I степень обсеменённое- , ти слизистой оболочки была выявлена у половины обследованных (54$), то через год после хирургического вмешательства все без исключения больные имели П или Ш степень обсемекённости свода желудка. Упзличение числа бактерий неуклонно сопровождалось снижением содержания катко шшх белков в покровном эпителии (с 1,41^0,05 до I,07-0,05 Р< 0,05) и нарастанием альтераткв-1шх изменений в слизистой оболочке. •

Таким образом, подавление гипердродумига соляной кислоты . в результате ваготомгог сопровождается исчэзновением бактериальной инвазии из двенадцатиперстной кишки, нормализацией барьер-пок ров ко го эпителия и регрессом дуоденита. .В значительной ТмГзиаё т ся^с те гге юг о беем а не шю с ти_и_о строта__во ета-литолыюй ревтагои в антральном отделе, но происходит прогрессивное нарастание бактерий в своде желудка. Полученные данные поз-

воляют утверждать, что лечебным свойством СПВ наряду с иэтест-' • имя, является устранение бактершлькообусловлшшого дуоденита, принимающего участгге в ульцерогояазэ.

Мы уточнили также какое влияние оказывает ПР-шгфекцкя на отдалённые результаты операции я какова роль именно бактериальной инвазия в возникновении рэшдавз заболевания. При исследовании желудочной секреции у лиц с рецидивом язвы продукция соляной кислоты била существенно выше, чем в группе пациентов с благоприятным исходом операция (Табл.2).

Таблица 2

Продукция соляной кислоты у пациентов с дуоденальной язвой в отдаленные сроки после СПВ (М - м).

Пациенты Базальная

| кмоль/час

Стимулированная миоль/час

Кяагоггогйтный исход операции

п =32 0,83^0,27 4,95^,08

Репядив йзвы

Р< 0,05 Р< 0,05

а =12 4,15^0,57 16,21±£,51

ИР-пнфекцяя выявлена у 30 из 32 пациентов с благопрадт-пнм исходом СПВ и у всех-больных (100$) с рецидивом язвы.

Семь из 12 больных о рецидивом имоли дуоденальный хе-лииобахтвриоз, а у лиц с благоприятным исходом операции бак-терли в двенадцатиперстной гшвкэ отсутствовали. Высока частота обнаружения НР в двенадцатиперстной кишке негативно отразилась аа состоянии барьерной функции слизистой оболочки. Средний цитохимический показатель катиокиых белков у этой группы больниц был существенно шгаз (1,'48^0,Г2^ чем у лиц с благоприятным исходом операция (1,95±0,05) Р< 0,05, БагствриалькообуслэвлекпыЙ дуоденит П-Ш степени отсутствовал у пациентов с адекватной ва-готомией к выявлен у 7 из 12 ляп с рецидивом язвы.

■ Выразениую степень обсемепёшгостя антрашгого отдела га;тали 92% больных с рецидивом язви н только 23$ обследованных с благоприятным исходом операции,- Коррелировали со степенью об-ссменённости показатели катионных белков в покровном эпителии и частота обнаружения активного гастрита, демонстрируя значп-

'телыме нарушения в системе местной неспецифичеокой резистентности и более значительные альтеративные изменения в слизистой оболочке у больных с рецидивом язвы.

Установлено, что у.НР-позитивных пациентов'с адекватной ваготомией бактерии непременно колонизируют проксимальные отделы желудка. Бактериальная инвазия сопровоздается снижением содержания катиониых белков в покровном эпителии и развитием активного фундальното гастрита.

У лг 1 с рецидивом язвы (12 чел.) НР в своде обнаруживали реже (67$), соответственно более высокими были показатели кати-ошшх белков в эпителии (1,56*0,06) и лишь в единичных случаях наблюдался гастрит П-Ш степени активности (17$ и 8% соотв.).

Таким образом, ваготомня исключает возможность персести-цни бактерий в двенадцатиперстной кишке и в отдалённые сроки после операции. Следовательно, НР не может быть самостоятельной причиной рецидива язвы поело адекватной СПВ.

Теневой стороной операции является развитие НР-ассоцирован-ного фундального гастрита. Мы не склонны рассматривать это состояние, как осложнение СПВ. Фундалышй гастрит не имеет специфических клинических симптомов и вряд ли представляет угрозу дай здоровья пациенте в.

В'заключении отметим, что в учении о язвенной болезни НР не стал чем-то революционным, опровергающим сложившиеся представления, а отражает всего лишь эволюцию знаний об згой патологии. Бактериальная инвазия ае является облигатной причиной возникновения язвы,"ко, .вызывая активный-воспалительный процесс в . двенадцатиперстной кишке, способствует затяжному ирецидивирув-иему течению заболеваний со склонностью к осложнениям. Примене^ ние СПВ позволяет не только снизить продукцию соляной кислоты до безопасного уровня, ко и устранить бактериальную инвазию в ■ двеааццатшгерстной кишке, создавая тем самым оптимальные условия для заживления язвы и предупреждая рецидив заболевания.

выводы

1. НР подавляет бактертдадаув активность покровного эпителия, вызывает воспалительный процесс в строме слизистой о элочки желудка и двенадцатиперстной кишки и тем самым проявляет свои патогенные свойства.

2. НР принимает участие в улыдэрогенезо как компонентная причина, но только в том случае, если бактерии колонизируют двенадцатиперстную кишку.

3. НР-ассоцированный дуоденит сопровождается затяг,ним рецидивирующим течением язвенной болезни со склонностью, к возникновению осложнений (кровотечение, стеноз).

4. Инфицированию НР двенадцатиперстной кишки'способствует избыточная продукция соляной кислоты.

5. Лечебным свойством СПВ является на только подавление избыточной продукции соляной кислоты и пепсина, но и ликвидация НР--инфэкцш в двенадцатиперстной кишке.

6. НР не может быть самостоятельной причиной, рецидива лови после СПВ./Адекватно выполненная ваготовотг исключает возможность персостиции бактерий в двенадцатиперстной кишке.

7. Снижение, етслотопродукцип после СПВ сопровождается миграци- • ей НР в проксимальные отдели желудка иг развитием активного фундального гастрита, на оказывающего-заметного влияния на

. клиническое течение раннего и отдалённого послеоперационного периодов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКО№ЩАШ

1. Для диагностики язвенной' болезни двенадцатиперстной кишки целесообразно, кроме общепринятых методик, применять обследование на наличие НР, определять состояние барьерной функции и клеточного состава слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Пациентам с пептичэской язвой двенадцатиперстной кишки в сочетании о НР-ассощгировагешм дуоденитом, .в связи с реальтм •риском развитии осложнений (кровотечение, стеноз), показано хирургическое лечение. Консервативней терапия в лечении та-

.кого контингента больных может дать линь временной эффект.

3. Залогом успеха в лечении НР-позитивных пащге"тов с пеггтэтяс-

кой язеой двенадцатиперстной кишки с применением СПВ является строгое соблюдение всех технических особенностей выполнения этой операциик обеспечивающих достаточный кислото-пояижаЕщгЙ эф|ек? ц сохранение адекватной тоторно-эвакуа-торной функции желудка.

Работ?,', опубликованные по тема диссертации .

1. Гастродуо лекальная па го лог-,-" и пилорический кагжглобактор. Оптимальные методы дпагностикия// Проблемы профессиональной патологии и индивидуального здоровья.- Новокузнецк.- 1991,- С.72-74. ( соавт. Э.М.Перкин, К.И.Рубцова).

2. Значение пгглоргггеского кампклобактера в органосбэрегаетйй хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки// Медицинская наука - практике. Тоз, докл. научко-йрактической конференции.- Новокузнецк,- 1992,- С.20-21.

3. Консервативное и хирургическое лечение пациентов с дуоденальной язвой в сочетании с пилоричесюм хеликобактернозом// 1/отодзч, рекомендации для врачей-курсантов.- Новокузнецк.-

> - 1392,- 10 С. (соавт. Э.М.Перкин. Н.К.Рубцова).

<2. ./¡иагностлка пилоргческого хелгкобактериоза у падаентов с дуоденальной язвой // Кегодич, рекомендации для врачей-курсантов.- Новокузнецк.- 1992,- 10 С.

5. Способ оценки состояния барьерной функции слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кшп® у пациентов с дуоденальной язвой // Иотодггч. рекомендации для врачей-курсантов. - Новокузнецк.- 1292,- 7 С. (соавт. Э.М.Перкин, Н.И.Рубцова)

6. Способ диагностика желудочной гетеротопки к пвлоркческого ка.члклобакгера'в двенадцатиперстной кишке у больных с хронической дуоденальной язвой ( Положительное решение по заявке на изобретение & 5006137/14 073256 от 26.10.92 с приоритете:* от 22.10.91),

7. Способ прогнозирования течения язвенно/, болезни желудка и двенадцатиперстной киеки у больных с тглоркческим какпило-

--бакацшазон^ШолоеттельЕое решение по заявке на изобретение

А?

Н. И воиросу о роли пклорического ка""пи.1обактера в органосбере-гашеи хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки// йтрургия (принята в печать 21,09.91) соавт. Э.М.Перкин,

- 1В -

9. О барьерной функции покровного эпителия слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки о пилоричесотг! кшлшлобактериозом // Росс, мод. журнал (Принята в печать 30.12.91) соавт. Э.М.Пэркии, Н.И.Рубцова.

0. ПйлоричесотЯ хелихобяктер и его влияние на клшическое течение язвенной болэзяи // Росс. мед. журнал (Принята в печать 20.05.92) соавт. Э.М.Пертган, Н.И.Рубцова.

- 19-нпк. Зак. 3*' ^ Тир.