Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Характеристика тиреоидных раков в регионе, пострадавшем от аварии на Чернобыльской АЭС (1986-2006 год).

□034782ÜB

ТРОШИН Владислав Павлович

ХАРАКТЕРИСТИКА ТИРЕОИДНЫХ РАКОВ В РЕГИОНЕ, ПОСТРАДАВШЕМ ОТ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС

(1986-2006 год)

Специальность 14.00.15- патологическая анатомия

- 1 ОКТ 2009

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003478209

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» на кафедре патологической анатомии и Брянском патологоанатомическом институте

Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор

РЫБАКОВА Маргарита Григорьевна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

член-корр. РАМН АНИЧКОВ Николай Мильевич

Доктор медицинских наук, профессор АРИЭЛЬ Борис Михайлович

Доктор медицинских наук, профессор ХМЕЛЬНИЦКАЯ Наталья Михайловна

Ведущая организация: ФГУ «Научно-исследовательский институт онкологии имени профессора Н.Н.Петрова Росмедтехнологий».

Защита диссертации состоится «¿0» НОД БРЯ 2009 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.090.03 в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» (197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д.6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова».

Автореферат разослан «¿^"»СбИТ^ГРЯ 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Митрейкин Владимир Филиппович

Актуальность темы. Авария на Чернобыльской атомной электростанции (ЧАЭС) 26 апреля 1986 г. оказалась для большинства людей катастрофой, серьезным испытанием, одновременно создав для них целый комплекс медицинских, психологических и социальных проблем (Цыб А.Ф., 2000, Бронский В.И., 1999, Иванов В.К., 1999). Выброс в атмосферу огромного количества радионуклидов, в том числе йода-131, привел к радиационному облучению щитовидной железы миллионов людей на территории России, Белоруссии, Украины. Ухудшение экологической обстановки значительно увеличило вероятность развития злокачественных новообразований, этого органа. Спустя несколько лет после аварии рост числа случаев тиреоидных раков стал реальностью, которая в настоящее время получила свое развитие, предвосхищая самые пессимистические прогнозы (Аксель Е.М., 1992, Цыб А.Ф., 1993, Паршков Е.М., 1994, Богданова Т.И., 1996, Румянцев П.О., 1999, Иванов В.К., 2000, Абросимов А.Ю., 2001, Коренев C.B., 2004, Яковлева И.Н., 2008). 1

Следствием аварии на ЧАЭС явилось загрязнение радиоактивными осадками территории 22 административных районов Брянской области, двух городов и 1325 населенных пунктов с населением 485,4 тыс. человек. Значительно сильнее пострадали семь юго-западных районов области и два города с населением 331 тыс. человек (по данным 1986 г.).

С изменением 27 апреля направления ветра в районе Чернобыля на северовосточный, 28 апреля 1986 года началось загрязнение территории Брянской области радиоактивными продуктами из поврежденного Чернобыльского реактора. Из-за обильных дождей 28-29 апреля на границе Могилевской и Гомельской областей Белоруссии и Брянской области России на момент движения над этой территорией радиоактивного облака возникло обширное Брянско-Белорусское пятно. После выпадения радиоактивных осадков, среди которых находились продукты деления радиоизотопов йода, цезия, стронция и плутония, по данным областного онкорегистра, количество раков щитовидной железы в Брянской области с 1986 года по 2005 год увеличилось в несколько раз, и значительно превысило показатели заболеваемости в соседних областях и общероссийские (Фетисов С.Н., Прошин А.Д., Дорощенко В.Н., 2006).

Одной из причин, вызывающих увеличение количества больных раком щитовидной железы (РЩЖ), является воздействие радиации. Впервые гипотеза о радиационной обусловленности тиреоидных раков была высказана В J. Duffy и P.J. Fitzgerald в 1950 году.

Первые данные о росте числа заболеваний РЩЖ у детей и подростков в России, получивших облучение в результате аварии на ЧАЭС, относятся к 1994 году, когда было сообщено о 28 случаях, зарегистрированных в Брянской области (Шушкевич Г.Н., Цыб А.Ф., 1996).

Однако в оценке сложившейся ситуации имеет место явный недоучет другого важнейшего фактора патогенеза заболеваний щитовидной железы -йодной эндемии (Шахтарин В.В., Цыб А.Ф., Прошин А.Д.). Общепринята точка зрения о влиянии йодного дефицита на развитие всего спектра тиреоидной

патологии, включая РЩЖ. Только в последние годы появились публикации, посвященные роли йодной недостаточности и облучения в возникновении тиреоидной патологии (Дорохов В.В., 1994, Дорощенко В.Н., 2001, Шилин Д.Е., 2001, Прошин А.Д., 2002, Шахтарин В.В., 2002, Коренев C.B., 2004, Яковлева И.Н., 2008).

Вместе с тем, анализ существующей литературы, посвященной данной тематике, свидетельствует о том, что на сегодняшний день очень мало данных о многолетних наблюдениях структуры тиреоидной патологии в регионах, пострадавших от аварии на ЧАЭС, динамики тиреоидных раков у взрослого населения разных возрастных групп. Не отслежена тиреоидная патология у лиц бывших на момент аварии детьми. Отсутствует детальное сравнительное описание морфологических критериев спонтанных раков щитовидной железы и раков, которые появились после радиационного воздействия. Все это и явилось основанием для проведения собственных исследований этой актуальной проблемы на территории Брянской области.

Цель исследования: комплексное изучение тиреоидной патологии и, прежде всего, раков щитовидной железы на основании исследования операционного материала за 20 лет после аварии на ЧАЭС на территории Брянской области в условиях сочетанного влияния малых доз радиоактивного облучения щитовидной железы и йодной недостаточности.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру, возрастные аспекты и динамику тиреоидной патологии и, прежде всего, раков щитовидной железы на территории Брянской области за период 1986-2006 гг..

2. Проанализировать гистологические формы раков щитовидной железы.

3. Изучить заболевания щитовидной железы, на фоне которых развился папиллярный рак, их гистологические варианты за период 1986-1996 гг., 1997-1999 гг., 2004-2006 гг..

4. Сравнить иммуногистохимические особенности папиллярных раков в различных возрастных группах и в разные периоды после радиационного воздействия.

5. Провести микрочиповую сравнительную геномную гибридизацию раков щитовидной железы у жителей западных районов Брянской области, наиболее пострадавших от радиоактивного загрязнения (Россия) и случаев спонтанного рака щитовидной железы у больных из Сиэтла (США).

Положения, выносимые на защиту:

1. Рост числа опухолей щитовидной железы на территории Брянской области после аварии на ЧАЭС можно считать радиационно обусловленным.

2. По прошествии 10-летнего латентного периода от момента Чернобыльской катастрофы наблюдается развитие опухолей щитовидной железы, приобретающих более злокачественные морфологические черты.

3. Развитие злокачественных новообразований в щитовидной железе у лиц, подвергшихся радиационному воздействию, чаще стало происходить на фоне аутоиммунного тиреоидита. Ранее такая ассоциация была крайне редкой.

4. Отмечается увеличение числа и усиление инвазивных свойств, темпов роста и тенденции к мультифокальности тиреоидных микрокарцином в постлатентный период, спустя 10 лет после аварии на ЧАЭС.

5. В возникновении раков щитовидной железы на радиационно загрязненных территориях неоспоримое значение имеют развивающиеся под воздействием радиоактивного фактора хромосомные аберрации, а именно, увеличение числа копий ДНК.

Научная новизна исследования:

Впервые представлена динамика тиреоидной патологии и, в частности, папиллярных раков щитовидной железы в разных возрастных группах в регионе, пострадавшем от аварии на ЧАЭС, за двадцатилетний период. Впервые показана фоновая для тиреоидных раков патология, определены варианты сочетания последних с другими опухолями щитовидной железы, дана их гистологическая характеристика и сравнительная иммуногистохимическая оценка спонтанных папиллярных раков и папиллярных раков, возникших после воздействия радиоактивного загрязнения.

Впервые проведена микрочиповая геномная гибридизация раков щитовидной железы на территории, подвергшейся радиоактивному загрязнению, и тиреоидных раков, возникших без радиационного воздействия (Россия и США).

Теоретическая и практическая значимость исследования:

1. Оценены возрастные и половые особенности раков щитовидной железы. Обнаружены морфологические различия папиллярных раков в разные периоды после воздействия радиации.

2.Предложены новые эффективные технологии получения цитологического материала при тонкоигольной аспирационной биопсии у больных с тиреоидной патологией, являющиеся основой для скрининговых исследований.

3. Полученные результаты могут быть использованы в практической работе лечебно-профилактических учреждений при проведении профилактических осмотров пациентов и диагностики различных заболеваний щитовидной железы.

Апробация диссертации и публикации:

Результаты работы доложены на двенадцатом международном тиреологическом конгрессе в Киото (Япония), 5 научных конференциях, научном обществе патологоанатомов Брянской области и Санкт-Петербурга, съезде онкологов СИГ, 2 съездах цитологов России.

Сведения о полноте опубликованных материалов:

По результатам исследования опубликованы 34 печатные работы, в том числе 7 статей в зарубежных изданиях, 11 публикаций представлены в научных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ, изданы две монографии, оформлены 2 патента на изобретение.

Внедрение результатов исследования в практику:

Материалы работы используются в работе Брянского патологоанатомического института, Смоленского областного института

патологии, Белгородского патологоанатомического бюро и кафедры патологической анатомии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.акад. И.П. Павлова.

Объем н структура диссертации:

Диссертация изложена на 263 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, методов и материалов исследования, трех глав собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 536 источников (203 отечественных и 333 зарубежных). Диссертация содержит 60 таблиц, 50 фотографий, 41 график.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика операционного материала

В регионе, пострадавшем от аварии на ЧАЭС, был исследован операционный материал от 6057 больных, прооперированных по поводу различной патологии щитовидной железы за 20 лет, начиная с 1986 г. - года Чернобыльской катастрофы, спустя 5 лет - в 1991г., 10 лет - в 1996 г. и далее ежегодно, вплоть до 2006 г.

Отбор больных на операцию осуществлялся после комплексного обследования, включающего в себя осмотр эндокринолога, исследование гормонов в крови (тиреотропный гормон, трийодтиронин, тироксин), определение микросомальных антител, тонкоигольную аспирационную биопсию под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) с применением вакуумной аспирационной установки и жидкостной технологии обработки биологического материала. После цитологического исследования принималось окончательное решение о целесообразности проведения хирургического лечения.

Имеющийся материал обрабатывался в несколько этапов:

1. Изучалась динамика патологии щитовидной железы (зоб, аденома, тиреоидит, рак) с 1986 по 2006 год.

2. Анализировалась динамика тиреоидных раков за 20 лет в абсолютных цифрах и процентах.

3. Исследовались раки щитовидной железы в различных возрастных группах в определенные годы (1986 г., 1991 г., 1996-2006 гг.).

4. Оценивалась морфологическая характеристика папиллярных раков в трех группах больных: 1 группа - оперированные больные в 1991-1996 гг., 2 группа - оперированные в 1999-2001 гг., 3 группа - оперированные в 2004-2006 гг.

5. Осуществлялись иммуногистохимические исследования папиллярных раков щитовидной железы от 20 больных, прооперированных в 1990 г. и в 2000-2001 гг.

6. Проводилась микрочиповая сравнительная геномная гибридизация 13 случаев рака щитовидной железы у больных из западных районов Брянской области (Россия), наиболее пострадавших от радиоактивного загрязнения, и 10 случаев спонтанного рака щитовидной железы у больных из Сиэтла (США).

В ходе выполнения работы проанализированы клинические данные больных, обследованных и прооперированных по поводу различной тиреоидной патологии в хирургических отделениях Областной больницы №1 и Областном онкологическом диспансере г. Брянска. При анализе материала учитывались пол, возраст, место проживания больных — для выявления характера загрязнения радиоактивными осадками, клинический диагноз, макро-и микроскопическое описание удаленного материала, локализация, размер и количество патологических очагов. Отмечались особенности оперативного

вмешательства: частичное или тотальное удаление щитовидной железы, с лимфатическими узлами и жировой клетчаткой или без них. При изучении гистологических препаратов оценивали фон, на котором развивался рак, лимфоидную инфильтрацию внутри и вокруг опухоли, наличие псаммомных тел, фиброза и кальциноза. Подробно описывалась форма рака согласно Международной классификации (ВОЗ, 1988), оценивалась распространенность процесса, наличие или отсутствие метастазирования.

Пересматривались гистологические препараты от 6290 пациентов (37740 слайдов) за предыдущие годы, выполнялись дополнительные рутинные и специальные исследования. Полученные результаты заносились в специально разработанный бланк регистрации тиреоидных раков с картой-схемой, в которой отмечалось количество, локализация и размер узлов, число и маркировка гистологических кусочков, помещенных в пластмассовую кассету. Также осуществлялся учет больных, у которых гистологический материал был взят в банк тканей и помещен для длительного хранения в низкотемпературный холодильник (при -75°С) для последующих молекулярных исследований.

С целью определения динамики заболеваемости карциномой щитовидной железы было оценено их количество в определенные годы, начиная с 1986 г., затем в 1991 г. и с 1996 г. по 2006 г. включительно.

Исследования проведены в 4-х возрастных группах:

• группа № 1 - 31-40 лет

• группа №2- 41-50 лет

• группа № 3 - 51 -60 лет

• группа № 4 - 61 год и старше.

В каждом конкретном случае из разных отделов щитовидной железы и из другого присланного операционного материала (жировая клетчатка, лимфатические узлы, мышцы) вырезались 5—9 кусочков размерами до 1,5x1,0x0,8 см.

Основная часть материала фиксировалась в 10% нейтральном забуференном по Лилли формалине и заливалась в парафин.

Часть материала обрабатывалась на замораживающем микротоме и в криостате при -24°С, с последующей фиксацией холодным ацетоном.

В парафиновых срезах (толщина 5-7 микрон) и срезах, приготовленных на замораживающем микротоме и в криостате (толщина 10 микрон) был изучен клеточный инфильтрат вокруг опухоли и в самой опухоли. Исследование проводилось на срезах, окрашенных гематоксилином и эозином. Для рутинных исследований были использованы окраска азуром и эозином и реакция Браше, позволяющие более детально дифференцировать 1слетки лимфоидного ряда. Состояние тучных клеток оценивалось с помощью окраски толуидиновым синим. Скопления гемосидерина вокруг и внутри опухолевого узла выявлялись с помощью реакции Перлса.

Процесс окраски гематоксилином и эозином был усовершенствован. Для этой цели была внедрена автоматизированная программа окраски с использованием отечественного аппарата для гистологической обработки серии

АГ-12-6-6, созданного в Брянском патологоанатомическом институте совместно с НИИ «Изотерм» г. Брянска. Разработана необходимая концентрация химических реактивов и красителей, отработан протокол окраски, модифицирована кассета для окраски микропрепаратов.

Морфологическое изучение тиреоидных раков в операционном материале

Операционный материал исследовался макро- и микроскопически. В гистологических препаратах при увеличении хЮО изучались имеющиеся патологические процессы: зобы, тиреоидиты, аденомы, раки.

Оценивались фон, на котором развивались раки щитовидной железы (зоб, тиреоидит, их комбинации, сочетание с другими опухолями), гистологическая форма карциномы (папиллярная, фолликулярная, медуллярная, недифференцированный рак, микрокарцинома).

В опухоли определялось наличие или отсутствие капсулы, кальцификатов, степень лимфоидной инфильтрации как в самой опухоли, так и вокруг нее. Исследовались различные гистологические варианты папиллярных раков (фолликулярный, сосочковый, солидный, диффузно-склеротический, трабекулярный, кнстозный, светлоклеточный, смешанный). Были оценены инфильтративные свойства тиреоидных карцином (инфильтрация капсулы опухоли, прорастание стенки сосудов, инфильтрация окружающей ткани щитовидной железы, ее капсулы, жировой клетчатки и мышц), отмечалось наличие метастазов, региональных и отдаленных, мультифокальный тип поражения опухолью одной или двух долей железы.

Морфологическая диагностика микрокарцином

По классификации ВОЗ 1974 г. малый тиреоидный рак - это опухоль размером до 10 мм.

Для анализа полученных результатов была разработана рабочая классификация малых раков, в которой выделена латентная, активная, метастазирующая и мультифокальная микрокарциномы.

Основными критериями классификации явились: размер опухоли (до 10 мм), тип клинического диагноза (любой диагноз кроме рака, подозрение на рак, рак), активность карциномы, проявляющаяся в различной степени инфильтрации окружающей ткани щитовидной железы (отсутствие, минимальная или выраженная инфильтрация, прорастание сосудов, метастазы в лимфатические узлы). На основании преобладания этих признаков были выделены следующие формы микрокарцином:

1. Латентная микрокарцинома:

а) инкапсулированная опухоль без признаков инфильтрации капсулы и сосудов;

б) неинкапсулированная опухоль без признаков инфильтрации окружающей ткани щитовидной железы.

Клинически латентная микрокарцинома не диагностируется и является случайной находкой при гистологическом исследовании операционного материала, удаленного по поводу других заболеваний щитовидной железы.

Чаще всего это одиночный узел папиллярного рака.

2. Активная микрокарцинома 1 типа (минимальная инфильтрация):

а) инкапсулированная опухоль с признаками инфильтрации капсулы или сосудов капсулы, но без признаков прорастания окружающей ткани щитовидной железы;

б) неинкапсулированная опухоль с признаками начальной инфильтрации окружающей ткани щитовидной железы.

Клинически она, как правило, не диагностируется, либо высказывается подозрение на наличие рака. По строению это могут быть папиллярный и фолликулярный раки.

3. Активная микрокарцинома 2 типа (умеренно активная):

а) опухоль прорастает собственную капсулу и инфильтрирует окружающую ткань щитовидной железы в пределах одного поля зрения микроскопа при увеличении хЮО;

б) неинкапсулированная опухоль - инфильтрирует окружающую ткань щитовидной железы также в пределах одного поля зрения микроскопа при увеличении хЮО.

Клинически она может быть не диагностирована или может высказываться подозрение на рак. При гистологическом исследовании опухоль представлена, как правило, папиллярным раком.

4. Микрокарцинома 3 типа (с выраженной активностью, степень активности которой может быть 1, 2 или 3):

а) опухоль инфильтрирует окружающую ткань щитовидной железы за пределами одного поля зрения микроскопа при увеличении хЮО;

б) неинкапсулированная опухоль с теми же признаками.

Опухоль данного типа характеризуется значительной инфильтрацией - по всей ¡доле (1 степень), микроинфильтрацией с образованием узлов в доле (2 степень), инфильтрацией в другую долю (3 степень). Это могут быть по строению папиллярный и другие тиреоидные раки.

Клинический диагноз в этих случаях - «подозрение на рак» или «рак щитовидной железы».

5. Метастазирующая микрокарцинома. Размер рака этого типа - от 1 до 10 мм. Клинический диагноз может быть разным, активность - минимальная или умеренная. При исследовании удаленных региональных лимфатических узлов в них обнаруживались метастазы рака.

6. Мультифокальная микрокарцинома. Данная опухоль представлена несколькими узлами микрокарциномы 1-го или 1-го и 2-го типа. Они могут локализоваться в одной или двух долях щитовидной железы. Клинический диагноз в этих случаях может быть различным.

Иммуногистохимические исследования тиреоидных раков

Материалом для иммуногистохимического исследования явились парафиновые блоки операционного материала щитовидных желез 20 женщин в возрасте от 23 до 59 лет (на момент выполнения оперативного вмешательства). Группу прооперированных в 1990 г. составили 5 человек, группу оперированных в 2000-2001 гг. --15 человек. Для иммуногистохимического исследования было отобрано по одному блоку из материала каждого больного.

Для постановки иммуногистохимических реакций с целью выявления экспрессии антигенов FVIIIR:Ag, Ьс1-2, Кл-67, Ьах, тиреоидной пероксидазы (ТРО) гистологические срезы толщиной 5 мкм монтировали на предметные стекла, предварительно обработанные адгезивом ШвШСпр фирмы "7уте<Г. Постановка иммуногистохимических реакций для выявления указанных антигенов проводилась стандартным способом.

Подсчет результатов реакции с антителами к антигенам Ьс1-2, К1-67, тиреоидной пероксидазе, Ьах производили в 10 полях зрения с пересчетом полученных данных на 100 клеток (%). Подсчет результатов реакции с антителами к FVIlIR:Ag проводили в 10 полях зрения с использованием 100-точечной окулярной морфометрической сетки Автандилова для цитогистосгереометрических исследований. Таким образом, оценивалась относительная площадь, занятая микрососудами.

Молекулярные исследования тиреоидных раков

Изучение молекулярных аспектов раков щитовидной железы в работе было выполнено совместно с американскими коллегами из Исследовательского центра рака Фреда Хатчинсона (Сиэтл) в лаборатории молекулярных исследований под руководством профессора Роберта Киммеля, в рамках Российско-Американского проекта по изучению пост-Чернобыльских тиреоидных раков.

Кусочки опухоли щитовидной железы фиксировали в нейтральном забуференном 10 % формалине и заливали в парафиновые блоки. Был исследован операционный материал 23 случаев рака щитовидной железы (19 женщин и 4 мужчин). Из них 13 случаев были диагностированы у пациентов из Брянской области России (Брянские случаи), и 10 были диагностированы у пациентов из Сиэтла, штат Вашингтон, США (Сиэтлские случаи).

Брянские случаи были представлены 2-мя мужчинами и 11-ю женщинами. Первичные опухоли щитовидной железы включали 11 папиллярных раков щитовидной железы, 1 фолликулярный вариант папиллярного рака и 1 фолликулярную карциному.

Случаи были верифицированы международной командой экспертов по патологии щитовидной железы (рабочая группа по диагностике патологии щитовидной железы: профессор Вильяме Е.Д., Англия, профессор Франк Г.А., профессор Лушников Е.Ф., д.м.н. Абросимов А.Ю., к.м.н. Трошин В.П., Россия). Рабочая группа патологов во всех случаях карцином щитовидной железы выставила диагноз папиллярного рака.

Блоки от десяти Сиэтлских случаев были получены из Шведского Медицинского Центра, Сиэтл, Вашингтон. Первичные опухоли щитовидной железы включали 8 папиллярных раков щитовидной железы, 1 фолликулярный вариант папиллярного рака и 1 фолликулярную карциному. Для этого исследования все блоки из Сиэтла были рассмотрены двумя американскими патологами.

Анализ медицинских документов 10 пациентов Сиэтлских случаев не выявил у них никакого лучевого воздействия на щитовидную железу.

Классификация папиллярных опухолей, степень инвазии, и состояния региональных лимфатических узлов были стандартными для обеих изучаемых групп.

Экстракция ДНК проводилась согласно стандартным протоколам. Тканевые срезы опухолей из Брянска обрабатывали ежедневно протеиназой К при 55°С в течение 5 дней. Геномная ДНК была выделена с помощью фенолхлороформа и очищена на колонке с мембраной из силикатного геля (DNeasy, Qiagen, Валенсия, Калифорния). Опухоль подвергали микродиссекции из 60 мкм срезов, полученных из блоков от Сиэтлских и Брянских случаев. Геномная ДНК была выделена методом солевой экстракции по стандартному протоколу (Puregene, Системы Gentra, Миннеаполис, MC) после обработки протеиназой К.

Конструирование микрочипов и протоколы гибридизации были модифицированы и оптимизированы. Использовали микрочипы с приблизительно 18000 ПЦР-амплифицированными, гель-верифицированными клонами из набора Human Unigene (Research Genetics, Хантсвилл, Алабама). Анализ CGH-чипов, использующих сравнительную геномную гибридизацию, был выполнен согласно установленному протоколу.

Полуколичественный анализ относительного числа копий был выполнен для нескольких образцов амплифицированных генов с помощью дифференциальной полимеразной цепной реакции (ПЦР). Данный метод был выбран потому, что, в отличие от ПЦР в реальном времени, дифференциальная ПЦР чувствительна к меньше чем двойным различиям в числе копий. Праймеры для интерферона гамма (IFNG) (прямой 5 '-TCTTTTCTTTCCCG ATAGGT-3', обратный 5 '-TGGG ATGCTCTTCGACCTCG-3') использовались как ссылка для сравнения относительно праймеров для протокадгерина бета 2 (PCDHB2, GenBank, номер W72881) (прямой 5'-TTAACCCTCACAGCGCTAGAT-3' обратный 5'-TAGAGCAGCnTGCAAACTCT-3'), адреномедуллина (ADM, GenBank номер АА446120) (прямой 5'<J[GAATGICICAG(XiAGGrrCjrAA-3', офшный У^ЖПТтаСШСАТССАСАСАААОЗ') арилгидрокарбон рецептора углеводорода, взаимодействующего белка (AIP, GenBank номер АА454926) (прямой 5'-TGTACCGCGAGGGGCAT-3', обратный 5' -ATGCCCCTCGCGGTACА-3') и иммуноглобулина G3 (IGHG2, GenBank номер АА663981) (прямой 5'-CAGTCCTCAGGACTCTACT-3', обратный 5'-TGTCCACC TTGGTGTTGCT-3').

Медиана флуоресцентной интенсивности микрочипового пятна была исправлена вычитанием срединной второстепенной интенсивности вокруг

каждого пятна. Из 17572 оценок, проведенных в Исследовательском центре рака Фрэда Хатчинсона на 18К к ДНК чипам, 14573 измерений после обработки оказались информативными.

В молекулярных исследованиях использовался статистический метод на основе регрессии для того, чтобы обнаружить текущие отклонения числа копий ДНК во множестве СОН флуоресцентного отношения наборов, которые могут быть нормализованы преобразованием порядка рядов.

СОБСТВЕННЫЕ ДАННЫЕ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

До аварии на ЧАЭС раки щитовидной железы относили к редким новообразованиям. У взрослых регистрировались самопроизвольные (спонтанные) формы болезней. После Чернобыльской катастрофы прошло 20 лет и ситуация с тиреоидными карциномами в пострадавших регионах резко изменилась (Лушников Е.Ф., Цыб А.Ф., 2006; Фетисов С.Н., Прошин А.Д., 2006).

Техногенная авария увеличила существовавший до неё комплекс неблагоприятных факторов природного и социального характера и создала длительное стрессовое состояние населения, проживающего на загрязнённых радиацией территориях. Радиационное воздействие - наиболее значимое воздействие среди физических факторов, характеризующееся острым внешним облучением людей продуктами выброса повреждённого реактора, хроническим воздействием за счёт выпадения радионуклидов, а также внутренним облучением инкорпорированными радионуклидами, в основном йода и цезия. Так называемый йодный удар по щитовидной железе продолжался почти три месяца, но его тяжесть была неодинаковой у различных людей и в разное время (Иванов В.К., 1999; Лушников Е.Ф., Цыб А.Ф., 2006).

Проведенный анализ динамики заболеваемости населения РЩЖ в Российской Федерации (РФ) и граничащих между собой Брянской и Смоленской областях показал определенные различия (таблица 4.1, рисунок 4.1).

Таблица 4.1

Заболеваемость населения Брянской области, Смоленской области и Российской Федерации злокачественными новообразованиями щитовидной железы на 100 тыс. населения

Год Брянская область Смоленская область Российская Федерация

1986 3,3 - -

1987 5,2 - -

1988 4,7 - -

1989 5,4 - -

1990 3,9 - -

1991 5,3 - -

1992 6,2 - -

1993 7,8 - -

1994 8,0 - 3,2

1995 9,2 - 3,35

1996 7.3 1,7 3,71

1997 9,1 2,3 4,04

1998 8,4 2,2 4,41

1999 13,2 2,1 4,80

2000 13,8 2,2 5,17

2001 14,0 2,6 5,65

2002 17,3 2,2 5,78

2003 18,3 1,9 5,57

2004 : 23,6 1,9 5,79

2005 , 21,2 3,0 5,99

2006 | 21,8 2,7 6,3

Различия статистически достоверны р<0,01

Различия статистически недостоверны между частотой РЩЖ в Брянской области в период с 1987-1991 и 1992-1996 гг. р>0,052

В таблице 4.1 показаны существенные различия заболеваемости злокачественными новообразованиями щитовидной железы лиц, проживающих на территории Брянской области и других регионов РФ, на 100 тыс. населения за десятилетние периоды. Так, в 1987-1996 гг. заболеваемость населения РЩЖ в Брянской области составляла 6,3, а в 1997-2006 гг. - 16,7 (в пересчете на 100 тыс. населения), т.е. частота тиреоидных раков возросла в 2,7 раза. Также достоверны различия заболеваемости РЩЖ населения Брянской и Смоленской областей, Брянской области и аналогичных среднероссийских показателей, Смоленской области и среднероссийских показателей. Так, в 1997-2006 гг. частота РЩЖ в Смоленской области была меньше, чем в Брянской области в

1 Сравнивались показатели заболеваемости РЩЖ Брянской области за 1987-1996 гг. и 1997-2006 гг., Брянской и Смоленской области за 1997-2006, Брянской области и среднероссийских показателей. Смоленской области и среднероссийских показателей за 1997-2006 гг.

: Сравнивались показатели заболеваемости РЩЖ Брянской области за 1987-1991 гг. и 1992-1996 гг., 1997-2001 и 2002-2006 гг.. Брянской и Смоленской области за 1997-2001 и 2002-2006 гг.. Брянской области и среднероссийских показателей. Смоленской области и среднероссийских показателей за 1997-2001 и 2002-2006 гг.

7,3 раза - 2,3 на 100 тыс. населения. Частота тиреоидных раков в среднем по РФ за аналогичный период была равна 5,35, что меньше показателей в Брянской области в 3.1 раза. Показатель заболеваемости РЩЖ населения Смоленской области ниже среднероссийских значений в 2,3 раза.

населения.

Отмечены достоверные различия заболеваемости злокачественными новообразованиями щитовидной железы населения Брянской области и РФ на 100 тыс. населения и за пятилетние периоды (кроме первого периода заболеваемости РЩЖ в Брянской области - за 1987-1991 и 1992-1996 гг.). Так, частота рака щитовидной железы в Брянской области за 1987-1991 и 1992-1996 гг. составила в среднем 4,9 и 7,7 человек соответственно. Различия статистически недостоверны (р>0,05). Вместе с тем, заболеваемость РЩЖ за 1997-2001 и 2002-2006 гг. была значительно выше (11,7 и 20,4 человек соответственно) и данные различия имеют достоверный характер (р<0,01), полностью подтверждая литературные данные о латентном периоде формирования РЩЖ. Отличия в уровне заболеваемости РЩЖ между Брянской и Смоленской областями, Брянской области и аналогичных среднероссийских показателей, Смоленской области и среднероссийских показателей за 1997-2001 и 2002-2006 гг. также носят достоверный характер (р<0,01).

Некоторые авторы предполагают, что существует непосредственная связь между природным йоддефицитом и распространённостью и течением злокачественных новообразований (Валдина Е.А., 2001; Дедов И.И., 2001), другие отрицают данную закономерность (Звонова И.А., 2005;

Коренев C.B., 2005). Учитывая тот факт, что Брянская область относится к территориям с природным дефицитом йода, правомерно встаёт вопрос о влиянии йодного дефицита на частоту возникновения РЩЖ в регионе. В связи с этим был проведён анализ наличия и степени тяжести дефицита йода у населения на территории Брянской и Смоленской областей согласно эпидемиологическим критериям оценки тяжести йодного дефицита, утверждённым ВОЗ/ЮНИСЕФ (1994) (Коренев C.B., 2005). Установлено, что Смоленская область, также как и Брянская область, относится к регионам с лёгкой и средней степенью йоддефицита и является сопоставимой по данному фактору риска развития РЩЖ. Из рисунка 4.1 видно, что столь значительного роста тиреоидных раков, как в Брянской области, за последние 10 лет в Смоленской области не наблюдается. Это ставит под сомнение ведущую роль дефицита йода в увеличении числа РЩЖ в Брянской области.

На увеличении числа тиреоидных раков в Брянской области, несомненно, сказалось и улучшение качества диагностики патологии щитовидной железы. В области действует областная целевая программа «Патология щитовидной железы», благодаря которой выделяются дополнительные финансовые средства для закупки диагностического оборудования, химических реактивов, лекарств, для профилактики и лечения заболеваний щитовидной железы.

В рамках программы население области и, прежде всего, беременные и дети, регулярно проходят профилактические обследования с УЗИ щитовидной железы. В первую очередь обследуется население западных (загрязненных) районов. Для углубленного обследования пациентов с патологией щитовидной железы организовано проведение тонкоигольного аспирационного биопсийного исследования под контролем УЗИ в двух диагностических центрах -патологоанатомическом институте и областном онкологическом диспансере. Для лечебных учреждений области приобретено современное оборудование, освоены новые технологии тонкоигольной аспирационной биопсии, обучены специалисты (УЗИ-диагносты, врачи-цитологи и патологоанатомы) в ведущих зарубежных центрах. Все вышеперечисленные мероприятия значительно улучшили раннюю диагностику РЩЖ в Брянской области.

Не последнее место в увеличении числа больных РЩЖ сыграла агрессивная тактика хирургов в лечении узловых образований щитовидной железы, проявившаяся в увеличении числа операций, зачастую неоправданных (оперировались коллоидные узлы небольших размеров).

Частота развития раков в разные годы и динамика оперативной активности на щитовидной железе имеют определенную сопряженность.

Динамика количества операций и раков представлена в таблице 4.2 и рисунке 4.2.

Таблица 4.2

Динамика количества случаев раков щитовидной железы и количества операций

год 1986 1991 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

кол-во операций 264 336 561 447 349 422 477 504 586 672 593 563 516

кол-во раков 23 45 77 100 101 147 149 167 203 190 260 230 217

Различия статистически достоверны р<0,05

Различия статистически достоверны р<0,012

1986т 1991т 1Э96Г 1В97Г 1998т 1939т 2000Г 2001Г 2002т 2003т 2004т 2005т 2006т

Рис.4.2. Динамика количества случаев раков щитовидной железы и количества операций

Анализ динамики тиреоидных раков и количества операций на щитовидной железе с 1986 по 2006 гг. показывает, что число операций увеличилось в 2 раза, а число карцином возросло почти в 10 раз.

Количество диагностируемых раков и число произведенных операций на щитовидной железе не всегда менялись синхронно. Так, в 1997-1998 гг. количество раков возрастает до 100 и 101 случая, а оперативные вмешательства выполнены у 447 и 349 больных. В 2003 г. карциномы выявлены в 190 случаях, а тиреоидэктомия произведена у 672 больных. В 2004 г. РЩЖ диагностирован в 260 случаях, а операции на щитовидной железе выполнены у 563 пациентов.

Данные несоответствия позволяют предположить, что увеличение оперативной активности не объясняет рост тиреоидной патологии в регионе.

1 Сравнивались показатели частоты РЖЩ с 1986 по 1998 гт. и 1999-2006 гг.

2 Сравнивались показатели количества операций с 1986 по 1998 гг. и 1999-2006 гг.

Проведённый анализ отношения количества тиреоидных раков ко всей тиреоидной патологии за исследуемый период времени выявил рост относительного количества раков щитовидной железы (рисунок 4.3).

Рис.4.3. Частота выявления рака щитовидной железы среди различных тиреоидных

патологий

Установлено, что частота выявления РЩЖ среди другой тиреоидной патологии за первые десять лет после катастрофы на ЧАЭС существенно не изменилась и составила в 1986 г. - 8,7%, а в 1996 г. - 13,7%. Однако, в последующие десять лет наблюдается значительный рост числа тиреоидных раков' (с 22,4% в 1997 г. до 42% в 2006 г.). Полученные результаты соотвётствуют литературным данным о десятилетнем латентном периоде радиогенных раков (Ong S., 1998, Reed G., 1994), хотя некоторые авторы приводят данные о сокращении времени латентного периода развития РЩЖ примерно до 5 лет (Фетисов С.Н., Прошин А.Д., 2002).

В литературе отмечается, что РЩЖ составляет более 90% всех злокачественных новообразований органа, чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин (Лушников Е.Ф., Фетисов С.Н., 2006). Известно, что радиогенному повреждению щитовидной железы более подвержены женщины (Цыб А.Ф., Фетисов С.Н., Вадцина Е.А., 2001).

При анализе числа выявленных случаев РЩЖ за 20-летний период наблюдений с интервалом в 5 лет и с учетом пола выявлено, что соотношение количества тиреоидных раков у мужчин и женщин составляет в среднем 1:3 в 1986 г., 1:5 в 1991 г., 1:8 в 1996 г. и данное соотношение сохраняется до 2006 г.

В дальнейшем был проведён анализ частоты встречаемости РЩЖ в разных возрастных группах.

Если говорить о возрастных аспектах РЩЖ, то данные литературных источников разнятся. Одними авторами указывается, что рост заболеваемости тиреоидными раками отмечается в возрастных группах от 10 до 70 лет, как у мужчин, так и у женщин. Наиболее высокие темпы прироста заболеваемости РЩЖ за 1989-2002 гг. отмечаются в возрастной группе 50-59 лет (Майор H.H., 1996, Коренев C.B., 2005). Другие авторы выделяют рост заболеваемости РЩЖ в возрастных группах от 25 до 70 лет, а наиболее высокие темпы прироста в 1991-1995 гг. отмечаются в возрасте 45-49 лет, что достоверно выше, чем в 1986-1990 гг. (Прошин А.Д., 2002).

Была проанализирована частота встречаемости карцином среди других видов тиреоидной патологии в разных возрастных группах за 1986, 1991, 1996 гг., то есть через пять лет после Чернобыльской аварии, а далее с 1997 г. ежегодно до 2006 г. В качестве контрольных цифр взят процент раков щитовидной железы по всем возрастным группам за 1996 г. - спустя 10 лет (латентный период) после аварии на ЧАЭС. Из полученных результатов видно, что в возрастных группах 0-20 лет, 21-30 лет, 31-40 лет, 60 лет и старше процент раков в последующие годы незначительно колеблется и к 2006 г. не превышает контрольных цифр 1996 г. В возрастных группах 41-50 лет и 51-60 лет имеется увеличение относительного количества РЩЖ по сравнению с контрольными цифрами. Выяснилось, что в возрастных группах 0-20 и 21-30 лет вследствие малой выборки статистические данные недостоверны.

При анализе числа раков в абсолютных цифрах отобран ряд наиболее показательных возрастных интервалов (таблица 4.5, рисунок 4.5).

Таблица 4.5

Возрастная динамика количества случаев раков щитовидной железы

возраст 1986 1991 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

31-43 лет 4 2 1 6 9 27 36 25 44 24 36 20 23

41-50 лет 5 10 29 27 29 54 52 65 63 64 93 67 69

51-60 лет 4 7 13 15 12 35 21 37 52 51 86 75 85

61 и ст. 4 7 18 19 22 19 29 35 37 47 39 60 34

Различия статистически достоверны р<0,01 '

1 Сравнивались показатели частоты РЖ1Д с 1986 по 1998 гг. и 1999-2006 гг. в группе 31-40 лет Сравнивались показатели частоты РЖЩ с 1986 по 1998 гг. и 1999-2006 гг. в группе 41-50 лет 'Сравнивались показатели частоты РЖЩ с 1986 по 1998 гг. и 1999-2006 гг. в группе 51-60 лет 'Сравнивались показатели частоты РЖЩ с 1986 по 1998 гг. и 1999-2006 гг. в группе 61 лет и старше

юо

93

80

90

40

20

50

60

30

70

10

• - 61ги ст

■♦- 31-40 лет Н1—41-80 лет А—51-60 пет

0 -,-,-,-,---,-,-,-,-,-,-,-

1986Г 1991г 1996г 1997г 1998г 1999г 2000т 2001г 2002г 2003г 2004г 2005г 2006г

Рис 4.5. Динамика количества случаев раков щитовидной железы по возрастным группам

Учитывая тот факт, что процент раков щитовидной железы с 1986 по 1996 гг. существенно не менялся, анализ количества раков по возрастным группам и годам проводился с 1996 г.

В возрастных группах 31-40 лет и 61 года и старше частота встречаемости раков щитовидной железы не превышает контрольные цифры 1996 г.

Динамика раков в двух возрастных группах больных 41-50 лет и 51-60 лет за 1986, 1991, 1996 гг., то есть через каждые пять лет после Чернобыльской аварии, а далее с 1997 г. ежегодно до 2006 года, почти синхронна.

Подъем числа карцином начинается с 1999 г. в группе 41-50 лет - 54 случая, в группе 51-60 лет - 35 случаев и к 2006 г. достигает 93 случаев и 86 случаев соответственно.

Для того, чтобы более точно определить, в каком именно возрастном интервале отмечалось увеличение числа раков, возрастные группы 41-50 лет и 51-60 лет были разделены на подгруппы, в которых оценивалась динамика тиреоидных раков.

Раки щитовидной железы в возрастной группе 41-50 лет были разделены на следующие подгруппы: 41-43 года, 44-46 лет, 47-50 лет (таблица 4.6, рисунок 4.6).

На рисунке 4.6 видно, что в подгруппе 41-43 года увеличение числа раков отмечалось в 1999 г. - 15 случаев (контрольный 1996 г. - 8 случаев). В 2001 г. количество достигло 21 случая, затем в 2003 г. снизилось до 14 случаев, а в 2004 г. вновь был зарегистрирован 21 случай.

Таблица 4.6

Динамика количества случаев раков щитовидной железы в возрастных подгруппах 41-43,

44-46, 47-50 лет

год операции 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

41-43 года 8 8 7 15 10 21 18 14 21 16 19

44-46 лет 9 И 9 19 14 22 19 20 32 22 23

47-50 лет 14 8 13 20 28 22 26 30 40 29 27

Различия статистически достоверны р<0,01 Различия статистически достоверны р<0,012 Различия статистически достоверны р<0,05'

Рис.4.6. Динамика количества случаев раков щитовидной железы в возрастных подгруппах

41-43,44-46,47-50 лет

Подгруппа 44-46 лет характеризовалась равномерным увеличением числа раков в исследуемые года, от 19 случаев в 1999 г. (контрольный 1996 г. -9 случаев) и, заканчивая 32 карциномами, в 2004 г.

В подгруппе 47-50 лет число карцином выросло от 20 случаев в 1999 г. до 28 случаев в 2000 г. (контрольный 1996 г. - 14 случаев), затем в течение трех лет количество раков существенно не менялось, а в 2004 г. достигло 40 случаев.

'О1шнивали(ьпоканшяичастогь1РЖЩс19%го2(ХЮгг.и2001 по2006гг.вгруппе4143года ^Оиыи1затжьгю1<аза1йтичасш1Ъ1НЖЩс1996то20С)0п-.и2001 по20С6гг вгр^ше44-46лег

3О>авнивалисьпо1аза1Еличасгогь1РЖЩс1996ш3300п-.и2001 по20С6гг.вгруппе47-50лег

Раки щитовидной железы в группе больных 51-60 лет также были разделены на следующие подгруппы: 51-53 года, 54-56 лет, 57-60 лет (таблица 4.7, рисунок 4.7).

Таблица 4.7

Динамика количества случаев раков щитовидной железы в возрастных подгруппах 51-53,

54-56,57-60 лет

год операции 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

51-53 года 0 5 4 9 12 20 23 27 36 30 16

54-56лет 8 5 2 10 2 6 13 16 31 27 34

57-60лет 6 5 6 16 7 11 16 8 19 18 35

Различия статистически достоверны р<0,01 Различия статистически достоверны р<0,052 Различия статистически недостоверны р>0,05'

51-53,54-56,'57-60 лет

На рисунке 4.7 видно, что в возрастной подгруппе 51-53 года отмечается значимое увеличение количества раков с 1999 г. — 9 случаев (контрольный 1996 г. - 0 случаев), достигая в 2004 г. 36 случаев.

1 Сравнивались показатели частоты РЖЩ с 1996 по 2000 гг. и 2001 по 2006 гт. в группе 51-53 года

2 Сравнивались показатели частоты РЖЩ с 1996 по 2000 гг. и 2001 по 2006 гг. в группе 54-56 лет 'Сравнивались показатели частоты РЖЩ с 1996 по 2000 гг. и 2001 по 2006 гг. в группе 57-60 лет

В подгруппе 54-56 лет существенное увеличение тиреоидных раков отмечается только в 2002 г. - 13 случаев (контрольный 1996 г. - 8 случаев). В 2003 г. количество раков составляет 16 случаев, а в 2004 г. - уже 31 случай. В подгруппе 57-60 лет значимые подъемы показателя заболеваемости раками щитовидной железы наблюдаются в 1999 и 2002 гг. - 16 случаев (контрольный 1996 г. - 6 случаев). В 2004 г. число раков составило 19 случаев.

Таким образом, в двух группах больных - 41-50 лет и 51-60 лет -отмечалось значительное увеличение тиреоидных раков после 1996 г. Кроме этого, в этих возрастных группах выявлены по две переходящие друг в друга подгруппы 44-46 лет, 47-50 лет и 51-53 года и 54-56 лет, в которых отмечен рост числа раков щитовидной железы после 1998 г. в 2-3 раза. У пациентов в возрасте 47-53 года РЩЖ встречался наиболее часто. На момент аварии этим больным было от 29 до 35 лет.

Значимое увеличение количества раков щитовидной железы среди тиреоидной патологии на территории Брянской области началось через 10 лет после аварии на ЧАЭС.

Для того чтобы проследить морфологические характеристики тиреоидной патологии с учетом выявленной динамики и возраста, были сформированы 3 группы наблюдений среди больных в возрасте 37-40 лет, 47-50 лет, 57-60 лет, 67 лет и старше:

• 1 группа-раки 1991-1996 гг.

• 2 группа - раки 1999-2002 гг.

• 3 группа - раки 2004-2006 гг.

Морфологическая оценка опухолей осуществлялась согласно Международной классификации ВОЗ 1988 г.

Как свидетельствуют многочисленные данные литературы, чернобыльский рак, как правило, представлен дифференцированными формами. Подавляющее большинство карцином имеют строение папиллярного рака (Чиссов В.И., 1997, Лушников Е.Ф., 2003).

В Брянской области до 1996 г. соотношение папиллярных и других форм Р1ДЖ было в среднем 2:1. С 1997 г. наметился значительный прирост папиллярных форм рака, и с 2004 г. эти соотношения достигли 4:1 (Фетисов С.Н., 2006).

При исследовании гистологического варианта раков наблюдались чёткие изменения в структуре тиреоидных раков во всех трёх группах. Количество и процент папиллярного рака, который по литературным данным является радиогенным, во второй и третьей группах наблюдений значительно превалирует над остальными формами раков и над первой исследуемой группой (таблица 4.8).

Количество раков щитовидной железы в исследуемых группах

Гистологическая форма рака Группа 1 Группа 2 Группа 3 М±ш

количество % количество % количество %

папиллярный 51 63,75 119 83,2 145 79,23 105±28

фолликулярный 23 28,75 10 7,0 28 15,3 20,3±5,4

медуллярный 2 2,5 5 3,5 1 0,55 2,7±1,2

низкодифферен -цированный 1 1,25 2 1.4 1 0,55 1,3±0,33

смешанный 3 3,75 7 4,9 8 4,37 6,0±1,5

Всего 80 - 143 - 183 - -

Таблица 4.9

Гистологические варианты папиллярных раков

Вариант Группа 1 Группа 2 Группа 3 М±ш

количество % количество % количество %

фолликулярный 3 12,0 12 33,3 13 38,2 9,3±3,2

папиллярный 3 12,0 9 25,0 6 17,7 6,0±1,7

трабекулярный 0 0 4 11,1 0 0 1,3±1,3

смешанный 18 72,0 11 30,6 14 41,2 14,3±2,0

другие варианты 1 4,0 0 0 1 2,9 0,7±0,3

всего 25 - 36 - 34 - -

Из таблицы 4.9 видно, что во всех группах наблюдений преобладали смешанные варианты папиллярного рака (фолликулярно-папиллярный, фолликулярно-трабекулярный, папиллярно-трабекулярный).

По литературным данным в последние годы РЩЖ с большей частотой встречается в узловых образованиях меньших размеров (Фетисов С.Н., 2006).

Анализ полученных данных в исследуемых группах выявил тенденцию к увеличению числа микрокарцином среди общего количества раков щитовидной железы (таблица 4.10). Из таблицы 4.10 видно, что уменьшилось количество папиллярных раков размерами более одного сантиметра и существенно возросло количество папиллярных раков менее одного сантиметра (микрокарцином).

Таблица 4.10

Распределение раков и микрокарцином щитовидной железы в исследуемых группах

Вариант Группа 1 Группа 2 Группа 3 М±т

количество % количество % количество %

раки (>1 см) 45 56,25 54 37,8 56 30,6 51,7±3,4

микрокарциномы (< 1 см) 35 43,75 89 62,2 127 69,4 83,7±26,7

всего 80 - 143 - 183 - -

Учитывая литературные данные (Лушников Е.Ф., 2003) о том, что «радиогенным» раком, наиболее вероятно, является папиллярный рак, в исследуемых группах был проведен анализ распределения числа карцином по размеру (таблица 4.11).

Таблица 4.11

Размеры папиллярных раков и микрокарцином в исследуемых группах

Размер Группа 1 Группа 2 Группа 3

количество | _ % количество | % количество | %

Раки

До 1,5 см 9 17,6 17 14,3 21 14,5

До 2 см 4 7,8 10 8,4 9 6,2

До 3 см 9 17,6 8 6,7 4 2,7

Больше 3 см 3 5,9 1 0,8 0 0

Микрокарциномы

До 0,3 см 6 11,8 11 9,2 12 8,3

До 0,5 см 9 17,6 12 10,1 30 20,7

До 1 см 11 21,6 60 50,5 69 47,6

Всего 51 - 119 - 145 -

Из таблицы 4.11 видно, что размер раков >1 см в большинстве случаев составил до 1,5 см (36% в 1-ой группе, 47,2% во 2-ой группе, 61,8% в 3-ей группе), размер микрокарцином в большинстве случаев был до 1 см (1 группа -42,3%, 2 группа - 72,3%, 3 группа - 62,2%).

Микрокарцинома является разновидностью РЩЖ размерами до 1 см и может состоять из А, В, С клеток. Из А и В клеток обычно построены фолликулярная и папиллярная микрокарциномы, из С клеток - медуллярная (Лушников Е.Ф., 2006).

Анализ соотношения гистологических вариантов микрокарцином выявил значительное преобладание числа папиллярных микрокарцином (таблица 4.12).

Таблица 4.12

Распределение гистологических форм микрокарцином щитовидной железы в исследуемых

группах

Гистологическая форма Группа 1 Группа 2 Группа 3 М±т

количество % количество % количество %

папиллярная 26 74,3 83 93,25 111 87,4 73,3±25,1

фолликулярная 7 20,0 2 2,25 8 6,3 5,7±1,9

медуллярная 0 0 2 2,25 0 0 0,7±0,67

смешанная 2 5,7 2 2,25 8 6,3 4,0±2,0

Всего 35 - 89 - 127 - -

Если обратиться к рабочей классификации микрокарцином, то можно выделить следующие типы:

• I тип - латентная микрокарцинома (инкапсулированная опухоль без видимой активности);

• II тип - активная микрокарцинома с минимальной инвазией, с умеренной либо выраженной инфильтрацией;

• III тип - мультифокальная микрокарцинома;

• IV тип - метастазирующая микрокарцинома.

:Их количественное соотношение среди всех форм папиллярных микрокарцином представлено в таблице 4.13.

; Таблица 4.13

Характеристика папиллярных микрокарцином щитовидной железы в исследуемых группах

Вариант микрокарциномы Группа 1 Группа 2 Группа 3 М±т

количество j % количество % количество %

латентные 0 | 0 5 6,0 5 4,5 3,3±1,7

активные 26 100 72 86,7 103 92,8 67,0±22,4

мультифокальные 0 0 5 6,1 2 1,8 2,3±1,5

метастазирующие 0 0 1 1,2 1 0,9 0,7±3,3

Всего 26 - 83 - 111 - -

Во всех трех анализируемых группах статистически достоверно преобладали активные микрокарциномы.

Распределение активных папиллярных микрокарцином в исследуемых группах представлено в таблице 4.14.

Таблица 4.14

Распределите активных папиллярных микрокарцином по степени инфильтрации окружающей ткани щитовидной железы

Вариант Группа 1 Группа 2 Группа 3 М±т

количество % количество % количество %

с минимальной инфильтрацией 3 11,5 8 11,1 И 10,7 7,3±2,3

с умеренной инфильтрацией 15 57,7 48 66,7 43 41,7 35,3±10,3

с выраженной инфильтрацией 8 30,8 16 22,2 49 47,6 24,3±12,5

Всего 26 - 72 - 103 - -

Частота активных микрокарцином с умеренной инфильтрацией во второй группе была выше, чем в первой группе (66,7% против 57,7%), а в третьей группе имело место увеличение микрокарцином с выраженной инфильтрацией по сравнению с первой группой (47,6% против 30,8%).

Мультифокальные (комбинированные) или интратиреоидные микрокарциномы являются одной из разновидностей микрокарцином.

Многофокусность РЩЖ - это важный фактор, характеризующий агрессивность опухолевого процесса и определяющий плохой прогноз для больного. Увеличение количества мультифокальных микрокарцином связывают с воздействием радиогенного фактора.

Мультицентричность повышает риск регионарного метастазирования и развития местного рецидива после лечения опухоли в несколько раз.

Распределение папиллярных раков, папиллярных микрокарцином и мультифокальных микрокарцином в исследуемых группах представлено в таблице 4.15.

Таблица 4.15

Распределение папиллярных раков, папиллярных микрокарцином и мультифокальных микрокарцином в исследуемых группах

Гистологический вариант Группа 1 Группа 2 Группа 3 М±т

количеств» % количество % количество %

папиллярные раки > 1 см 25 31,3 36 25,2 34 18,6 31,7±3,5

папиллярные мшфокарциномы < 1 см 26 32,5 83 58,0 111 60,6 73,3±25,0

мультифокальные мшфокарциномы 2 2,5 7 4,9 11 6,0 6,7±2,7

Обнаружено многофокусное поражение щитовидной железы в ходе гистологического исследования опухолей размером менее 10 мм. Количество мультифокальных микрокарцином во 2 и 3 группах было выше, чем в 1 группе.

Фоновые процессы для развития злокачественных опухолей в онкологии являются одними из приоритетных, потому что они определяют причинно-следственные отношения в канцерогенезе (Заридзе Д.Г., 2000, Филюшкин И.В., 2000). Применительно к РЩЖ таким «фоновым» фактором длительное время считается эндемический зоб (Валдина Е.А., 2001, Горский А.И., 2003).

Развитию РЩЖ нередко предшествуют узловой зоб, диффузная гиперплазия тиреоидной паренхимы обратимого и необратимого характера, узловая гиперплазия, доброкачественные опухоли (аденома), аутоиммунный тиреоидит (Дедов И.И., 2006, Втюрин Б.М., 2001).

По литературным данным у взрослого населения Брянской области неонкологическая узловая патология (аденома, узловой зоб) и диффузные заболевания щитовидной железы встречаются чаще, чем у взрослых лиц на территории Смоленской области (Коренев C.B., 2005).

В исследовании был определён фон, на котором чаще развивались папиллярные раки щитовидной железы. Им явились диффузный зоб и аутоиммунный тиреоидит. Число и процент данных заболеваний в выделенных ранее группах приведены в таблице 4.17.

Таблица 4.17

Фоновая патология при папиллярных раках щитовидной железы в исследуемых группах

Фон Группа 1 Группа 2 Группа 3 М±ш

количество % количество % количество %

зоб диффузный 13 52,0 17 47,2 12 35,3 14,0 ±1,5

зоб узловой 3 12,0 4 11,1 5 14,7 4,0±0,6

АИТ очаговый 7 28,0 8 22,2 5 14,7 6,7 ±0,9

АИТ диффузный 2 8,0 5 13,9 8 23,5 5,0±1,7

сочетанная патология 0 0 2 5,6 4 11,8 2,0 ±1,2

всего 25 - 36 - 34 - -

Фоном, на котором в основном развивались в проведенных исследованиях папиллярные раки, был диффузный зоб (52% в 1-ой группе; 47,2% во 2-ой группе; 35,3% в 3-ей группе).

В исследовании также был определён фон, на котором развивались папиллярные микрокарциномы щитовидной железы. Количественное соотношение и распределение фоновой патологии по группам приведены в таблице 4.18. Анализ полученных данных в группах исследования определил основной фон, на котором развивались микрокарциномы — это были диффузный зоб и аутоиммунный тиреоидит.

Фоновая патология при папиллярных микрокарциномах щитовидной железы в исследуемых __группах_

Фон Группа 1 Группа 2 Группа 3 М±т

количество % количество % количество %

зоб диффузный 8 30,8 39 47,0 43 38,8 30,0± 11,3

эобтареогоксичешм 0 0 1 1,2 0 0 0,3 ±0,3

зоб узловой 7 26,9 16 19,3 15 13,5 12,7±2,9

АИТ очаговый 8 30,8 13 15,7 20 18,0 13,7 ±3,5

АИТ диффузный 3 11,5 10 12,0 22 19,8 11,7 ±5,6

сочеганная патология 0 0 4 4,8 11 9,9 5,0 ±3,2

Всего 26 - 83 - 111 - -

Таким образом, достоверным является изменение гистологических форм рака в сторону увеличения числа микрокарцином, роста их агрессивности и мультифокальности, что соответствует литературным данным полученных при исследовании детей, приведённых авторами из Белоруссии, Киева и Обнинска (Демидчик Е.П., 1999, Зурнаджи Ю.Н., 1993, Паршков Е.М., 2004).

Обобщенные результаты морфологических исследований, отражающие варианты, формы, размеры раков и фон, на котором они развивались, по возрастным группам представлены в объединённых таблицах 4.19-4.21.

Таблица 4.19

Данные морфологических исследований группы 1

Характеристика 37-40 лет 47-50 лет 57-60 лет 67 и старше Всего

FTC патология 8,75 10,0 5,0 5,0 28,75

МТС патология 0 1,25 1,25 0 2,5

Недифференцированный рак 0 1,25 0 0 1,25

Смешанная патология 1.25 1,25 1,25 0 3,75

РТС патология 22,5 10 18,75 12,5 63,75

РТС>1см 12,5 6,25 5 7,5 31,25

Всего 10,0 3,75 13,75 5,0 32,5

Латентная 0 0 0 0 0

всего 10,0 3,75 13,75 5,0 32,5

ПМК Активная минимальная 1,25 0 0 2,5 3,75

умеренная 3,75 3,75 8,75 2,5 18,75

выраженная 5,0 0 5,0 0 10,0

мультнфокальная 0 0 0 0 0

мстастазируюшая 0 0 0 0 0

Всего 15.0 8,75 15,0 5,0 43,75

Латентная 0 0 0 0 0

всего 13,75 7,5 15,0 5 41,25

ОБЩИЕ Активная минимальная 3,75 3.75 1,25 2,5 11,25

МК умеренная 3,75 3,75 8,75 2,5 18,75

выраженная 6,25 0 5,0 0 11,25

мультнфокальная 1,25 1,25 0 0 2,5

метастазирующая 0 0 0 0 0

ОБЩИЙ Диффузный зоб 18,75 16,25 7,5 6,25 48,75

ФОН Тиреотоксический зоб 0 0 0 1,25 1,25

Продолжение табл. 4.19

Характеристика 37-40 лет 47-50 лет 57-60 лет 67 и старше Всего

ОБЩИИ ФОН Узловой зоб 5,0 0 7,5 5,0 17,5

АНТ очаговый 6,25 5,0 10,0 2,5 23,75

АНТ диффузный 2,5 2,5 1,25 1,25 7,5

Сочетанпая патология 0 0 0 1,25 1,25

Различия статистически достоверны р<0,01! Различия статистически достоверны р<0,052 Различия статистически недостоверны р>0,053

Таблица 4.20

Данные морфологических исследований группы 2

Характеристика 37-40 лет 47-50 лет 57-60 лет 67 и старше Всего

FTC патология 1,4 2,8 2,1 0,7 7,0

МТС патология 0,7 2,1 0,7 0 3,5

Недифференцированный рак 0 0 0,7 0,7 1,4

Смешанная патология 1,4 1.4 0,7 1,4 3,5

РТС патология 25,9 37,8 10,5 9,0 83,2

РТС>1 см 7,7 10,5 2,1 4.9 25,2

Всего 18,2 27,3 8,4 4,1 58,0

Латентная 1,4 2,1 0 0 3,5

всего 16,1 23,1 7,7 3,5 50,3

пмк Активная минимальная 0,7 3,5 1,4 0 5,6

умеренная И,9 15,4 3,5 2,8 33,6

i выраженная 3,5 4,2 2,8 0,7 11,2

i Мультифокальная 0,7 2,1 0,7 0 3,5

I Метастазирующая 0 0 0 0,7 0,7

Всего 19,6 29,4 8,4 4,9 62,3

Латентная 1,4 1,4 0 0 2,8

всего 16,8 25,9 7,7 3.5 53,9

ОБЩИЕ МК | Активная минимальная 2,1 4,9 1,4 0 8,4

умеренная 11,2 15,4 3,5 2,8 32,9

выраженная 3,5 5,6 2,8 0,7 12,6

Мультифокальная 1,4 2,1 0,7 . 0,7 4,9

i Метастазируюицая 0 0 D 0,7 0,7

! Диффузный зоб 13,3 23,8 7,0 4,2 48,3

j ДЗ с базедофикацией 0 0,7 0 0 0,7

Тиреотоксический зоб 0,7 0 0 0 0,7

ОБЩИЙ Узловой зоб 2,1 4,2 3,5 4,9 14,7

ФОН УЗ с базедофикацией 0,7 0 0 0 0,7

АИТ очаговый 6,3 7,0 2,1 2,1 17,5

АИТ диффузный 4,9 4,9 2,1 0 11,9

Сочетанная патология 1,4 3,5 0 0,7 5,6

Различия статистически достоверны р<0,011 Различия статистически достоверны р<0,052 Различия статистически недостоверны р>0,053

Данные морфологических исследований группы 3

Характеристика 37-40 лет 47-50 лет 57-60 лет 67 и старше Всего

FTC патология 3.8 3,8 4.4 3,3 15,3

МТС патология 0 0 0 0,5 0,5

Недифференцированный рак 0,5 0 0 0 0,5

Смгшанная патология 0.5 21,1 2,7 0 4,3

РТС патология 12,6 29,5 19,7 17,5 79,3

PTOl см 2,7 6,6 3,3 6,0 18,6

пмк Всего 9,8 23,0 16,4 11,5 60,7

Латентная 0 1,6 0,5 0,5 2.7

Активная всего 9,8 20,2 15,3 10,9 56,3

минимальная 0.5 2,2 2,2 1,1 6,0

умеренная 3,3 7,7 6,0 6,0 23,5

выраженная 5,5 10,4 7,1 3,8 26,8

мультифокальнал 0 1,1 0,5 0 1.6

метастазирующая 0 0 0 0 0

ОБЩИЕ МК Всего 11,5 25,1 20,8 12,0 69,4

Латентная 0 1,6 0,5 0,5 2,7

Активная всего 10,9 20,8 16,9 11,5 60,1

минимальная 1,1 2,2 3,3 1.6 8,2

умеренная 4.4 8,2 6,6 6,0 25,1

выраженная 5,5 10,4 7,1 3,8 26,8

мультифокальнал 0.5 2,2 3.3 0 6,0

метастазирующая 0 0,5 0 0 0,5

ОБЩИЙ ФОН Диффузный зоб 9,3 12,0 9,8 7,1 38,2

ДЗ с базедофикацией 0,5 0,5 0,5 0 1,6

Тиреотоксический зоб 0 0 0 0 0

Узловой зоб 1,1 4,9 2,2 5,5 13,7

УЗ с базедофикадией 0,5 0 0 0 0,5

АИТ очаговый 0,5 8,7 6,0 0,5 4,9

АИТ диффузный 5,5 7,1 4,9 2,7 20,2

Сочетанная патология 0 1,1 3,8 4,9 9,8

Различия статистически достоверны р<0,011 Различия статистически достоверны р<0,05" Различия статистически недостоверны р>0,053

Как показывают исследования в группах 1-3, частота суммарной патологии во второй группе достоверно возрастает по сравнению с первой группой (р<0,01) только в возрасте 47-50 лет. Частота суммарной патологии в третьей группе, также достоверно возрастает, как по сравнению с первой (47-50 лет), так и по сравнению со второй группой (57-60 лет и 67 лет и старше) (р<0,05). Остальные различия, не указанные в пункте 1 и 2 примечаний к таблицам 4.19-4.21 являются статистически недостоверными.

'Сравнивались показатели частоты суммарной патологии в группе 1 и 2 в возрасте 47-50 лет (табл. 4.19-4.20).

Сравнивались показатели частоты суммарной патологии в группе 1 и 3 в возрасте 47-50 лет и в группе 2 и 3 в возрасте 57-60 лет и 67 лет и старше (табл. 4.19-4.21).

"'Сравнивались показатели частоты суммарной патологии во всех группах всех возрастов (не указанных в пункте 1 и 2 примечаний): 37-40 лет в 1-ой и 2-ой, 1-ой и 3-ей, 2-ой и 3-ей группах; 47-50 лет во 2-ой и 3-ей группах; 57-60 лет и 67 и старше 1-ой и 2-ой, 1-ой и 3-ей группах; суммарная частота патологий по всем возрастам между 1-ой и 2-ой, 1-ой и 3-ей, 2-ой и 3-ей группами.

Статистически достоверное увеличение количества больных в Брянской области по клинико-статистическим показателям и по результатам представленной работы началось лишь с 1997 г., т.е. через 10 лет после техногенной катастрофы.

Наряду с увеличением показателей общего количества тиреоидных раков произошли качественные изменения. Статистически достоверно увеличилось число папиллярных раков, среди которых преобладали папиллярные микрокарциномы. Среди папиллярных микрокарцином увеличилось число активных с выраженной инфильтрацией, поражающей долю щитовидной железы на микро- и макроскопическом уровне, и с инвазией опухоли в противоположную долю. Изменились гистологические варианты раков. Если в первой группе преобладали смешанные варианты микрокарцином, то в третьей - фолликулярный вариант папиллярного рака. Фон, на котором развились микрокарциномы, также претерпел изменения - если в первой группе это был диффузный зоб, то в третьей группе существенно увеличилось количество раков, развившихся на фоне диффузного аутоиммунного тиреоидита. Всё это указывает на выраженную агрессивность тиреоидных раков во второй и третьей группах, которые были диагностированы, начиная с 1996 г. (после десятилетнего латентного периода, характерного для возникновения радиогенного рака).

Иммуногистохимические исследования также выявили признаки агрессивности раков, развившихся после латентного периода, характерного для радиогенных раков.

Все больные, операционный материал от которых был исследован иммуногистохимически, были разделены на две группы: группа больных, прооперированных в 1990 году, и группа больных, оперированных в 2000-2001 гг. Первую группу составили 5 больных, вторую группу -15 больных. У всех больных в каждой группе была исследована экспрессия антигенов РУШЯ:Ае, Ьс1-2, Кл-67, Ьах, ТРО.

На основе полученных результатов в исследуемых группах (оперированных в 1990 г. и в 2000-2001 гг.) четко прослеживается тенденция к увеличению экспрессии пролиферативного антигена К>67, увеличению площади кровеносного сосудистого русла, экспрессирующего РУШЕ^Ад, во второй группе исследования по сравнению с первой группой.

Также следует отметить тенденцию к снижению экспрессии Ьах и ТРО во второй группе,

Таким образом, на основании полученных результатов, можно отметить некоторые иммуногистохимические черты более высокой злокачественности опухолей у второй группы больных, оперированных в 2000-2001 гг.

При молекулярных исследованиях Брянских и Сиэтлских папиллярных раков выявлены определенные различия, которые позволяют предположить, что в увеличении числа раков щитовидной железы в Брянской области после 1997 г. определенную роль сыграл радиационный фактор.

Применялась стандартная классификация размера опухоли, степени инвазивности и статуса региональных лимфатических узлов. Размер опухоли,

степень местной инвазии и вовлечения региональных узлов были сопоставимы для случаев из Брянска (Брянские случаи) и Сиэтла (Сиэтлские случаи).

Были проанализированы гистологические образцы не только опухолевой, но и нормальной ткани щитовидной железы для того, чтобы найти изменения числа копий ДНК, которые могли бы произойти в пренеопластической ткани. В Брянских случаях выявлено значимо больше увеличений ДНК (флуоресцентные отношения (ФО)>1,72) в нормальных тканях, чем в Сиэтлских случаях, но не было обнаружено никакого различия в числе потерь (Ф0<0,48). Брянские случаи характеризовались большим числом повторяющихся увеличений ДНК, чем Сиэтлские, на каждом уровне ФО. Очень немного повторяющихся потерь ДНК (Ф0<0,72) были замечены и в Сиэтлских, и в Брянских случаях. В Брянских случаях в нормальной ткани имелось 22 повторяющиеся группы увеличений, которые были схожи по размерам и плотности с Сиэтлскими случаями (медиана — 0,5 МЬр; усреднение - 2,4 увеличения каждая) и покрывали 20 МЬр генома. Повторяющиеся увеличения ДНК в нормальной ткани щитовидной железы Сиэтлских случаев были распределены беспорядочно.

Около четверти повторяющихся увеличений копий ДНК нормальной ткани щитовидной железы в Брянских случаях (Ф0>1,3) были обнаружены и среди повторяющихся увеличений в Брянских опухолях, тогда как не было выявлено никакого соответствия между повторяющимися увеличениями для опухолевой и нормальной ткани. Соотношение между повторяющимися потерями в Брянских нормальной ткани щитовидной железы и опухолях, также как между Сиэтлскими нормальной тканью и опухолями, составляло приблизительно 1:4 (26% и 23% соответственно). Большинство из повторяющихся потерь ДНК (74%) в Брянской нормальной ткани щитовидной железы считались диплоидными и не амплифицировались. Примерно такая же часть потерь (77%) в нормальных тканях щитовидной железы из Сиэтла являлась диплоидной.

Проведенный комплекс исследований подтверждает и дополняет данные литературы о том, что радиогенный фактор играет существенную роль в возникновении тиреоидной патологии, и, прежде всего, папиллярных раков и папиллярных микрокарцином в регионе, пострадавшем от аварии на ЧАЭС.

34

ВЫВОДЫ:

1. Достоверно значимое увеличение количества тиреоидных раков на фоне гиперпластических, аутоиммунных и доброкачественных опухолевых процессов в щитовидной железе на территории Брянской области началось через 10 лет после аварии на Чернобыльской АЭС.

2. У больных, прооперированных после 1996 г., выявлены возрастные особенности заболеваемости раком щитовидной железы. В большинстве случаев опухоли данной локализации встречаются у больных в возрасте 43-53 лет, которым на момент аварии было 29-35 лет.

3. В структуре тиреоидной онкопатологии в Брянском регионе значительно увеличилось количество случаев папиллярного рака. У больных, прооперированных в 1992-2002 гг., преобладает смешанный папиллярно-фолликулярный вариант папиллярного рака на фоне диффузного зоба, а у оперированных в 2004-2006 гг. превалирует фолликулярный вариант папиллярного рака на фоне диффузного аутоиммунного тиреоидита.

4. Прогностически важным критерием в группе больных, обследованных в 2004-2006 гг., является уменьшение среднего размера диагностируемых раков до 1,5 см и одновременное увеличение среднего размера микрокарцином до 1,0 см.

5. В структуре папиллярных раков количество микрокарцином увеличилось с 43,7% в 1991-1996 гг. до 69,4% в 2004-2006 гг. При этом наблюдается преобладание мультифокальных и активных микрокарцином с выраженным инфильтративным характером роста.

6.! Рост количества тиреоидных раков обусловлен стимуляцией радиационным фактором предсуществовавших активных и латентных микрокарцином, а также прогресс ней раков, возникших de novo в результате канцерогенного воздействия радиации.

7., Иммуногистохимическое исследование позволило выявить более выраженные признаки злокачественности новообразований щитовидной железы, диагностированных после латентного периода - в 2000-2001 гг., по сравнению с опухолями, выявленными у больных в 1990 г.

8. | В папиллярных раках у больных, подвергшихся радиационному воздействию, увеличение числа копий ДНК в 2,4 раза выше, чем в опухолях у необлученных людей, что может подтверждать роль хромосомных аберраций, вызванных радиоактивным облучением, в развитии злокачественных новообразований в Брянской области.

9. Значение радиационного фактора для канцерогенеза в щитовидной железе на территории Брянской области может быть подтверждено наличием 10-летнего латентного периода, характерного для радиогенных раков, и последующим абсолютным и относительным ростом числа папиллярных раков, относящихся к радиационно обусловленным новообразованиям, а также увеличением количества хромосомных аберраций в опухолях по сравнению с опухолями у необлученных пациентов.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Глейзеров Э.И., Кривопустова Т.Д., Трошин В.П., Матросова Б.Ф., Федотов С.А., Фролов Е.А. Сравнительная оценка методов дооперационного обследования больных с патологией щитовидной железы // Научно-практический семинар. - Брянск - 1997. - С. 6-7.

2. Хмельницкий O.K., Третьякова М.С., Трошин В.П., Киселев A.B., Басинский В.А., Баташова B.C., Васильев Ю.Б., Горбачев А.Л., Дерижанова И.С., Коваленко В.Л., Кулаев И.А., Константинов Г.С., Мурочкин В.В., Тарарак Т.Я., Ашанин Б.С., Ходасевич Л.С., Малявский И.Ю. Морфоэкологическая характеристика заболеваний щитовидной железы в различных регионах России и Белоруссии по данным операционного материала // Архив патологии. - М. -2000. - № 4. - С. 19-27.

3. Абросимов А.Ю., Балашов Б.Б., Трошин В.П., Доценко В.К., Иванов

B.Б., Колодяжный А.П., Лушников Е.Ф, Сравнительная морфология рака щитовидной железы в Брянской, Калужской, Орловской и Тульской областях Российской Федерации, пострадавших от Чернобыльской катастрофы // Тезисы конференции «Россия - Беларусь» 4-5 ноября. - Минск. - 2000.

4. Паршков Е.М., Соколов В.А., Трошин В.П., Голивец Т.П., Прошин А.Д., Коренев C.B., Ильина Т.П. Рост заболеваемости раком щитовидной железы после Чернобыльской аварии: картина сложнее, чем казалось // Юбилейная научная конференция 24-25 апреля 2003, Озёрск: Труды и материалы. —2003. -

C. 135-136.

5. Трошин В.П. Динамика заболеваний щитовидной железы в регионе пострадавшем от аварии на Чернобыльской АЭС // Новости клинической цитологии России. - М. - 2003. - Т.7. - № 1-2. - С. 73.

6. Трошин В.П. Динамика аденом щитовидной железы у населения Брянской области после аварии на Чернобыльской АЭС // Новости клинической цитологии России. - М. -2003. - Т.7. - № 1-2. - С. 73.

7. Трошин В.П. Применение «плавающего» адаптера в тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы // Новости клинической цитологии России. - М. - 2003. - Т.7. - № 1-2. - С. 73.

8. Трошин В.П. Сравнительная оценка методов дооперационного обследования больных с патологией щитовидной железы // Новости клинической цитологии России. - М. - 2003. - Т.7. - № 1-2. - С. 74.

9. Трошин В.П. К вопросу о гистологической классификации опухолей щитовидной железы // Новости клинической цитологии России. - М. - 2003. -Т.7.-№ 1-2.-С.74.

10. Трошин В.П. Динамика рака щитовидной железы у населения Брянской области после аварии на Чернобыльской АЭС // Новости клинической цитологии России. - М. - 2003. - Т.7. - № 1-2. - С. 74.

11. Коренев C.B., Соловьёв В.И., Трошин В.П., Прошин А.Д., Гавриленко C.B., Почтенная Г.Т., Тугай В.В. Проблемы постчернобыльского рака

щитовидной железы по данным канцер-регистра Брянской области // Научно-практическая конференция онкологов. - СПб. - 2003. - С. 58-60.

12. Трошин В.П. Тонкоигольная аспирационная биопсия с применением вакуумной установки // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - M. - 2003.-Т.2. -№3. - С. 187.

13. Коренев C.B., Цыб А.Ф., Трошин В.П., Паршков Е.М., Соловьев В.И. Основные закономерности рака щитовидной железы у взрослых на радиационно-загрязнённых территориях // III съезд онкологов и радиологов СНГ 25-28 мая. Материалы съезда. - Минск,- 2004 - Ч. 2. - С. 29.

14. Трошин В.П. Тонкоигольная биопсия в диагностике патологии щитовидной железы (современные аспекты проблем) // Всероссийская конференция с международным участием «Клиническая морфология щитовидной железы». 5-6 октября 2004 г., Белгород. Стендовый доклад.

15. Трошин В.П. Динамика патологии щитовидной железы в регионе пострадавшем от аварии на Чернобыльской АЭС за 20 лет // Всероссийская конференция с международным участием «Клиническая морфология щитовидной железы». 5-6 октября 2004 г., Белгород. Стендовый доклад.

16. Трошин В.П. Сравнительный анализ раков щитовидной железы за 15 лет в регионе, пострадавшем от аварии на Чернобыльской АЭС // Учёные записки СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова. - СПб. - 2005.-T.XII.- №4. - С. 81-83.

17. Трошин В.П. Гистологические особенности раков щитовидной железы у населения Брянской области, пострадавшего от аварии на Чернобыльской АЭС // Юбилейная конференция к 100-летию Краевского. Онкологический центр. -М„ 2005.

18. Трошин В.П. Динамика рака щитовидной железы за 15 лет после аварии на Чернобыльской АЭС в Брянской области // I Всероссийская научно-практическая конференция патологоанатомов. Сборник научных работ. - Орёл, 2005.-С. 242-243.

19. Трошин В.П. Динамика рака щитовидной железы за 18 лет с неблагоприятной экологической обстановкой // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - М. - 2005. - Т.4. - № 4. - С. 409-412.

20. Трошин В.П. Морфологическая характеристика тиреоидных раков в Брянской области за 1996-98 гг. и 2004 г. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - М. - 2005. - Т.4. - № 4. - С. 413-415.

21. Коренев C.B., Соловьев В.И., Трошин В.П., Тугай В.В., Гавриленко C.B., Почтенная Г.Т., Оглоблина Г.Я. Сочетание рака щитовидной железы с другими злокачественными опухолями после Чернобыльской аварии II Современные технологии в онкологии / Материалы VI Всероссийского съезда онкологов. -Ростов-на-Дону, 2005. - Т.1. - С.23-25.

22. Коренев C.B., Фетисов С.Н., Трошин В.П., Прошин А.Д., Тугай В.В. Динамика тиреоидной патологии на территории Брянской области в постчернобыльский период // Здравоохранение Российской Федерации. - М. -2005.-№1,-С. 53-55.

23. Трошин В.П. Морфологическая характеристика раков щитовидной железы, выявленных у населения Брянской области в постчернобыльский

период // Медицинские последствия чернобыльской катастрофы: здоровье населения Брянской области. - Брянск, 2006. - С. 171-176.

24. Трошин B.II. Тонкоигольная аспирационная биопсия в диагностике тиреоидной патологии // Избранные лекции по фундаментальным и прикладным основам медицины Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко. - Воронеж, 2006. - Т. 2. - С. 68-76.

25. Трошин В.П., Тихонова Ю.А., Грозов Р.В. Анализ морфологических и иммуногистохимических особенностей раков щитовидной железы в Брянской области и в Санкт-Петербурге после аварии на Чернобыльской атомной электростанции // Актуальные вопросы патологической анатомии: материалы III съезда Российского общества патологоанатомов (26-30 мая 2009). j- Т.2. -Самара: ООО «ИПК «Содружество», 2009. - С. 505-507.

26. Иванов В.В., Трошин В.П. Установка для заточки ножей микротомов // Патент на полезную модель № 37024. - 2004. i

27. Низовцев А.В., Рудинский А.Н., Трошин В.П. Устройство для взятия клеточных проб из тканей организма // Патент на полезную модель № 58025. -2006. 1

28. Lushnicov Е., Abrosimov A., Troshin V., Frank G., Williams D., Thomas G., Davis S., Kopecky K. Pathology of Post-Chernobyl Thyroid Carcinoma in Children from the Bryansk Oblast of Russia // Virchows Archiv. - 1999. -N.3. - P. 338.

29. Tuttle R.M., Patel A., Lushnicov E., Abrosimov A., Troshin V., Francis G., Davis S., Kopecky K., Tsyb A., Fenton C. Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) and the Type 1 VEGF Receptor (FLT-1) are Highly Expressed in Russian Papillary Thyroid Cancers // 12th International Thyroid Congress. - Japan, 2000.

30. Tuttle R.M., Fenton C., Lushnicov E., Abrosimov A., Troshin V.P., Lukes Y., Davis S„ Kopecky K., Reinhardt В., Tsyb A., Francis G. Activation of the RET/PTC Oncogene in Papillary Thyroid Cancer From Russian Children Exposed to Radiation Following the Chernobyl Accident // 12th International Thyroid Congress. - Japan, 2000. P. 215.

31. Davis S., Stepanenko V., Lushnicov E., Abrosimov A., Troshin V., Rivkind N., Kopecky K., Voilleque P., Shakhtarin V., Parshkov E., Kulikov S., Romanova G., Doroschenko V., Proshin A., Tsyb A. Risk of Thyroid Cancer in the Bryansk Oblast of the Russian Federation after the Chernobyl Power Station Accident // Radiation Research 162. - 2004. - P. 241-248.

32. Kopecky K., Stepanenko V., Rivkind N., Lushnicov E., Abrosimov A., Troshin V., Voilleque P., Onstad L., Shakhtarin V., Parshkov E., Kulikov S., Romanova G., Doroschenko V., Proshin A., Tsyb A., Davis S. Childhood Thyroid Cancer, Radiation Dose from Chernobyl, and Dose Uncertainties in Bryansk Oblast, Russia: A Population-Based Case-Control Study // Radiation Research 166. - 2006. -P. 367-374.

33. Kimmel R., Zhao L., Abrosimov A., Troshin V., Nguyen D., Lee S., Aronszajn M., Cheng C., Delrow J., Tuttle M., Tsyb A., Kopecky K., Davis S., Neiman P. Microarray Comparative Genomic Hybridization Reveals Genome-Wide Patterns of DNA Gains and Losses in Post-Chernobyl Thyroid Cancer // Radiation Research 166. - 2006. - P. 47-58.

34. Tuttle M., Lukes Y., Lushnicov E., Abrosimov A., Troshin V., Onstacl L., Tsyb A., Davis S., Kopecky K., Francis G. Ret/PTC Activation is Not Associated with Individual Radiation Dose Estimates in a Pilot Study of Neoplastic Thyroid Nodyles in Russian Children and Adults Exposed to Chernobyl Fallout // Thyroid. -2008. - Vol.18. - N.8. - P. 839-846.

Формат 60 х 84 1/16 Бумага писчая Усл. печ. л. 2,0 Тираж 100 экз. Заказ № 1900 от 26.08.2009

Отпечатано в Брянском ЦНТИ 241050, г. Брянск, ул. Горького, 30 тел. 8 (4832) 66-09-18, факс 66-09-47 E-mail: cnti@online.brya.nsk.ru

Актуальность темы

Авария на Чернобыльской атомной электростанции (ЧАЭС) 26 апреля 1986 г. оказалась для большинства людей катастрофой, серьезным испытанием, одновременно создав для них целый комплекс медицинских, психологических и социальных проблем [18, 23, 73, 188, 204]. Выброс в атмосферу огромного количества радионуклидов, в том числе йода-131, привел к радиационному облучению щитовидной железы миллионов людей на территории России, Белоруссии, Украины. Ухудшение экологической обстановки значительно увеличило вероятность развития злокачественных новообразований этого органа. Спустя несколько лет после аварии рост числа случаев тиреоидных раков стал реальностью, которая в настоящее время получила свое развитие, предвосхищая самые пессимистические прогнозы [4, 12, 22, 72, 86, 89, 131, 155, 203, 204, 342, 441].

Следствием аварии на ЧАЭС явилось загрязнение радиоактивными осадками территории 22 административных районов Брянской области, двух городов и 1325 населенных пунктов с населением 485,4 тыс. человек. Значительно сильнее пострадали семь юго-западных районов области и два города с населением 331 тыс. человек (по данным 1986 г.).

С изменением 27 апреля направления ветра в районе Чернобыля на северо-восточный, 28 апреля 1986 года началось загрязнение территории Брянской области радиоактивными продуктами из поврежденного Чернобыльского реактора. Из-за обильных дождей 28-29 апреля на границе Могилевской и Гомельской областей Белоруссии и Брянской области России на момент движения над этой территорией радиоактивного облака возникло обширное Брянско-Бёлорусское пятно. После выпадения радиоактивных осадков, среди которых находились продукты деления радиоизотопов йода, цезия, стронция и плутония, по данным областного онкорегистра, количество раков щитовидной железы в области с 1986 года по 2005 год увеличилось в несколько раз, и значительно превысило показатели заболеваемости в соседних областях и общероссийские [57, 146, 179, 477, 479].

Одной из причин, вызывающих увеличение количества больных раком щитовидной железы (РЩЖ), является воздействие радиации. Впервые гипотеза о радиационной обусловленности тиреоидных раков была высказана В .J. Duffy и P.J. Fitzgerald в 1950 году [135, 276].

Первые данные о росте числа заболеваний РЩЖ у детей и подростков в России, получивших облучение в результате аварии на ЧАЭС, относятся к 1994 году, когда было сообщено о 28 случаях, зарегистрированных в Брянской области [190, 484, 489].

Однако в оценке сложившейся ситуации имеет место явный недоучет другого важнейшего фактора патогенеза заболеваний щитовидной железы -йодной эндемии [146, 191, 197, 522]. Общепринята точка зрения о влиянии йодного дефицита на развитие всего спектра тиреоидной патологии, включая РЩЖ. Только в последние годы появились публикации, посвященные роли йодной недостаточности и облучения в возникновении тиреоидной патологии [56, 57, 87, 146, 197, 203].

Вместе с тем, анализ существующей литературы, посвященной данной тематике, свидетельствует о том, что на сегодняшний день очень мало данных о многолетних наблюдениях структуры тиреоидной патологии в регионах, пострадавших от аварии на ЧАЭС, динамики тиреоидных раков у взрослого населения разных возрастных групп. Не отслежена тиреоидная патология и РЩЖ у лиц, бывших на момент аварии детьми. Отсутствует детальное сравнительное описание морфологических критериев спонтанных раков щитовидной железы и раков, которые появились после радиационного воздействия. Все это и явилось основанием для проведения собственных исследований этой актуальной проблемы на территории Брянской области.

Цель исследования

Цель настоящей работы заключается в комплексном изучении тиреоидной патологии и, прежде всего, раков щитовидной железы на основании исследования операционного материала за 20 лет после аварии на ЧАЭС на территории Брянской области в условиях сочетанного влияния малых доз радиоактивного облучения щитовидной железы и йодной недостаточности.

Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи: 1. Изучить структуру, возрастные аспекты и динамику тиреоидной патологии и, прежде всего, раков щитовидной железы на территории Брянской области за период 1986-2006 гг.

2. Проанализировать гистологические формы раков щитовидной железы.

3. Изучить заболевания щитовидной железы, на фоне которых развился папиллярный рак, их гистологические варианты за период 1986-1996 гг., 1997-1999 гг., 2004-2006 гг.

4. Сравнить иммуногистохимические особенности папиллярных раков в различных возрастных группах и в разные периоды после радиационного воздействия.

5. Провести микрочиповую сравнительную геномную гибридизацию раков щитовидной железы у жителей западных районов Брянской области, наиболее пострадавших от радиоактивного загрязнения (Россия) и случаев спонтанного рака щитовидной железы у больных из Сиэтла (США).

Научная новизна

Впервые представлена динамика тиреоидной патологии и, в частности, папиллярных раков щитовидной железы в разных возрастных группах в регионе, пострадавшем от аварии на ЧАЭС, за двадцатилетний период.

Впервые показана фоновая патология для тиреоидных раков, определены варианты сочетания последних с другими опухолями щитовидной железы, дана их гистологическая характеристика и сравнительная иммуногистохимическая оценка спонтанных папиллярных раков и папиллярных раков, возникших после воздействия радиоактивного загрязнения.

Впервые проведена микрочиповая геномная гибридизация раков щитовидной железы на территории, подвергшейся радиоактивному загрязнению, и тиреоидных раков, возникших без радиационного воздействия (Россия и США).

Теоретическая и практическая значимость

1. Оценены возрастные и половые особенности раков щитовидной железы. Обнаружены морфологические различия папиллярных раков в разные периоды после воздействия радиации.

2. Предложены новые эффективные технологии получения цитологического материала при тонкоигольной аспирационной биопсии у больных с тиреоидной патологией, являющиеся основой для скрининговых исследований.

3. Полученные результаты могут быть использованы в практической работе лечебно-профилактических учреждений при проведении профилактических осмотров пациентов и диагностики различных заболеваний щитовидной железы.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы работы используются в работе Брянского патологоанатомического института, Смоленского областного института патологии, Белгородского патологоанатомического бюро и кафедры патологической анатомии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова.

Апробация работы и публикации

По результатам исследования опубликовано 34 печатные работы, в том числе 7 статей в зарубежных изданиях, 11 публикаций представлены в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ, изданы две монографии, оформлены 2 патента на изобретение.

Результаты работы доложены на двенадцатом международном тиреологическом конгрессе в Киото (Япония), 5 научных конференциях, научном обществе патологоанатомов Брянской области и Санкт-Петербурга, съезде онкологов СНГ, 2-х съездах цитологов России.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 255 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, трех глав собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 536 источников (203 отечественных и 333 зарубежных). Диссертация содержит 60 таблиц, 50 фотографий, 41 график.

ВЫВОДЫ

1. Достоверно значимое увеличение количества тиреоидных раков среди гиперпластических, аутоиммунных и опухолевых процессов в щитовидной железе на территории Брянской области началось через 10 лет после аварии на Чернобыльской АЭС.

2. У больных, прооперированных после 1996 г., выявлены возрастные особенности заболеваемости раком щитовидной железы. В большинстве случаев опухоли данной локализации встречаются у больных в возрасте 43-53 года, которым на момент аварии было 29-35 лет.

3. В структуре тиреоидной онкопатологии в Брянском регионе значительно увеличилось количество случаев папиллярного рака. У больных, прооперированных в 1992-2002 гг., преобладает смешанный папиллярно-фолликулярный вариант папиллярного рака на фоне диффузного зоба, а у оперированных в 2004-2006 гг. превалирует фолликулярный вариант папиллярного рака на фоне диффузного аутоиммунного тиреоидита

4. Прогностически важным критерием в группе больных, обследованных в 2004-2006 гг., является уменьшение среднего размера диагностируемых раков до 1,5 см и одновременное увеличение- среднего размера микрокарцином до 1,0 см.

5. В структуре папиллярных раков количество микрокарцином увеличилось с 43,7% в 1991-1996 гг. до 69,4% в 2004-2006 гг. При этом наблюдается преобладание мультифокальных и активных микрокарцином с выраженным инфильтративным характером роста.

6. Рост количества тиреоидных раков на наш взгляд объясняется стимуляцией радиогенным фактором предсуществовавших активных и латентных микрокарцином, а также прогрессией раков, возникших de novo в результате канцерогенного воздействия радиации.

7. Иммуногистохимическое исследование позволило выявить более выраженные признаки злокачественности новообразований щитовидной железы, диагностированных после латентного периода — в 2000-2001 гг., по сравнению с опухолями, выявленными у больных в 1990 г.

8. В папиллярных раках больных, подвергшихся радиационному воздействию, увеличение числа копий ДНК в 2,4 раза выше, чем в опухолях у необлученных людей, что может подтверждать роль хромосомных аберраций, вызванных радиоактивным облучением, в развитии злокачественных новообразований в Брянской области.

9. Значение радиационного фактора для канцерогенеза в щитовидной железе на территории Брянского региона может быть подтверждено наличием 10-летнего латентного периода, характерного для радиогенных раков, и последующим абсолютным и относительным ростом числа папиллярных раков, относящихся к радиационно обусловленным новообразованиям, а также увеличением количества хромосомных аберраций в опухолях по сравнению с опухолями у необлученных пациентов.