Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Характеристика иммунной и кроветворной систем у больных раком молочной железы на различных этапах противоопухолевой терапии

На правах рукописи

СЕЛИХОВА Юлия Борисовна

ХАРАКТЕРИСТИКА ИММУННОЙ И КРОВЕТВОРНОЙ СИСТЕМ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ

14 00 36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2008

003448962

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательский институт клинической иммунологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Научный руководитель-

академик РАМН, профессор,

доктор медицинских наук Официальные оппоненты:

профессор,

доктор медицинских наук

Козлов Владимир Александрович

доктор медицинских наук

Климов Владимир Васильевич ГУ ВПО «Сибирский

государственный медицинский университет Федерального агенствд по здравоохранению и социальному развитию», г Томск

Колесников Анатолий Петрович ГУ НИИ клинической и экспериментальной лимфологаи СО РАМН, г Новосибирск

Ведущая организация.

ГУ Научно-исследовательский институт онкологии Томского научного центра СО РАМН^ г Томск

Защита диссертации состоится «_»_2008 г в_часов на

заседании диссертационного совета Д 001 001 01 при Государственном учреждении Научно-исследовательский институт клинической иммунологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (630099, Новосибирск, ул Ядринцевская, 14)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного учреждения Научно-исследовательский институт клинической иммунологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (630099, _ Новосибирск, ул Ядринцевская, 14)

\

Автореферат разослан «_»_ 2008 г

Ученый секретарь О Т Кудаева

диссертационного совета, доктор биологических наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Экологическая и социально-экономическая обстановка в мире обусловила интенсивный рост частоты злокачественных новообразований Основной причиной онкологической заболеваемости и смертности среди женщин является рак молочной железы (РМЖ) Наблюдается заметное «омоложение» РМЖ - в настоящее время молодые женщины (до 40лет) болеют вдвое чаще, чем 30 лет назад Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении РМЖ, последние три десятилетия отмечается неуклонный рост заболеваемости этой патологией, преимущественно в развитых странах Так, по данным ВОЗ каждый год в мире регистрируется около 1 млн новых случаев РМЖ, в странах СНГ - свыше 50 тысяч Эта патология развивается у каждой восьмой женщины в США, и у каждой десятой женщины в странах Европы [Stewart В et al, 2003, Зотов А С и др, 2005, Couzm J , 2005, Imai Н et al „ 2007]

В большинстве случаев при РМЖ II-III стадий проводится комплексная противоопухолевая терапия [Летягин ВП, 2004, Зотов АС и др, 2005, Переводчикова Н И, 2007] Такой подход позволяет добиться ремиссии, продлить жизнь больных Но объемные хирургические операции, лучевая терапия и цитостатическая химиотерапия (ХТ), приводят к дополнительным нарушениям функций исходно компрометированной иммунной системы Возможности ХТ лимитируются выраженными побочными эффектами цитостатических препаратов и в первую очередь - токсическим действием в отношении систем крови и иммунитета Во время противоопухолевого лечения у онкологических пациентов наблюдается иммунодепрессия, имеющая несколько составляющих предшествующий онкогенезу дефект функции иммунного надзора, опухоль-индуцированная и ятрогенная супрессия иммунитета [Бережная Н М и др, 2000, Козлов В А и др, 2004, Новиков В И и др , 2006] В этих условиях возрастает риск развития вторичных инфекций, аутоиммунных реакций, вторичных онкозаболеваний, а также рецидива/метастазирования опухоли за счет ослабления механизмов иммунного надзора Вышесказанное обосновьюает иммунотерапию как важную составляющую комплексного лечения злокачественных опухолей

Сегодня наилучшие результаты неспецифической иммунотерапии в онкологии достигнуты при применении препаратов цитокинов и их аналогов В связи с чем, в попытке создать лекарственный комплекс из естественных для человека основных иммунорегуляторных пептидов, для иммунореабилитации была выбрана комбинация, включающая ронколейкин, тимоген и лейкинферон Такое сочетание препаратов у больных РМЖ применяется впервые, хотя существуют данные об успешном изолированном применении каждого из них при этой патологии [Кузнецов ВП, 2000, Чистяков С С и др 1995, Молчанов ОЕ, 2005, Попович А М, 2002, Мирошник О А, 2006]

Выявление механизмов и сроков развития нарушений иммуногемопоэза у больных РМЖ при проведении противоопухолевого лечения позволит проводить более успешный поиск и разработку новых походов по профилактике и коррекции иммунных нарушений с целью повышения эффективности традиционной терапии и улучшения качества жизни пациентов

Цель исследования. Изучить особенности нарушений иммунной и кроветворной систем, механизмы иммунной реконституции и возможности

иммунореабилитации у больных РМЖ при проведении комплексной противоопухолевой терапии Задачи исследования:

1 Изучшъ показатели периферической крови и параметры иммунитета (включая оценку продукции факторов гемоиммунопоэза, про- и противовоспалительных цитокинов клетками периферической крови) у больных РМЖ на этапе завершения лучевой терапии и хирургического лечения до начала ХТ

2 Охарактеризовать показатели иммунитета и кроветворения у больных РМЖ после проведения адьювантной ХТ (в том числе в зависимости от применения препарата ДНК - дерината) и проанализировать взаимосвязь показателей иммунитета с развитием инфекционных осложнений

3 Исследовать состояние иммунитета и кроветворения у больных РМЖ в восстановительном периоде (через 3 месяца) после завершения ХТ

4 Оценить влияние комбинированной иммунотерапии (ронколейкин, тимоген и лейкинферон), проводимой после завершения комплексного лечения РМЖ (восстановительный период) на показатели гемоиммунопоэза и выживаемости больных

Научная новнзка. Впервые получены новые данные о динамике развития нарушений гемоиммунопоэза у больных РМЖ на разных этапах комплексного противоопухолевого лечения Установлено, что уже до начала ХТ - после лучевой терапии и хирургического лечения - развиваются цито пения и имму но депрессия, которые усугубляются в процессе проведения последующей ХТ Впервые охарактеризовано влияние противоопухолевой терапии на цитокин-продуцирующую функцию клеток крови Показано, что после радиотерапии/хирургического лечения у больных выявляется усиление продукции ростовых кроветворных факторов (С-СЙР, 1Ь-17) и хемокинов (МСР-1, М1Р-1Р), возрастание индуцированной продукции про воспалительных цитокинов (1Ь-1(3,1Ь-12, 1Ь-17) и снижение уровня ГЬ-13 При этом ХТ приводит к дальнейшему усилению спонтанной продукции О-С ЯР и ослаблению продукции цитокинов/хемокинов с провоспалительной активностью (МПМр, 1Ь-12, 1Ь-17) Получены новые данные, косвенно свидетельствующие о включении механизмов гомеостатической пролиферации уже на ранних этапах противоопухолевого лечения, предшествующих ХТ

Установлена взаимосвязь частоты инфекционных осложнений ХТ с изменением продукции цитокинов Показано, что иммунотерапия препаратом ДНК (деринат), проводимая одновременно с ХТ, сопровождается снижением содержания эритроцитов, нарастанием частоты инфекционных осложнений и не способствует улучшению показателей иммунитета в раннем восстановительном периоде В то же время короткий курс комбинации иммуностимуляторов (ронколейкин, лейкинферон, тимоген) после окончания противоопухолевого лечения характеризуется противовоспалительным эффектом и улучшает показатели крови

Теоретическая и практическая значимость. Проведенные исследования расширяют представления о характере и динамике нарушений кроветворения и иммунной системы в процессе проведения комплексного противоопухолевого лечения у больных РМЖ и являются обоснованием для назначения иммунокорригирующей терапии При этом полученные результаты свидетельствуют, что иммунотерапия является эффективной, когда проводится в виде короткого курса

комбинации иммуномодуляторов после завершения ХТ В то же время часто назначаемый во время ХТ препарат ДНК не позволяет добиться коррекции иммунных дисфункций у больных РМЖ и приводит к углублению анемии и более частому развитию инфекционных осложнений

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Нарушения гемоиммунопоэза являются ранним осложнением комплексного противоопухолевого лечения больных РМЖ, развиваются к моменту завершения радиотерапии и хирургического лечения (до начала ХТ) и характеризуются рядом признаков, характерных для включения гомеостатической пролиферации

2 Короткий курс иммунотерапии в виде комбинации иммунотропных препаратов (ронколейкин, лейкинферон, тимоген) у больных РМЖ является эффективным на этапе завершения комплексного лечения, тогда как проведение иммунокоррекции препаратом ДНК (деринат) во время адьювантной ХТ приводит к усилению выраженности анемии и повышению частоты развития инфекционных осложнений

Апробация результатов. Материалы диссертации были доложены и обсуждены на 1) врачебных научно-практических конференциях (Новосибирск, 2006г), 2) научной отчетной сессии ГУ НИИ клинической иммунологии СОР АМН (Новосибирск, 2006г), 3) V международном конгрессе по иммунопатологии (Москва, 2007г), 4) научном семинаре ГУ НИИ клинической иммунологии СОР АМН (Новосибирск, 2008г)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 1 статья - в журнале, рекомендованном ВАК для публикации результатов диссертационных работ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Объем и структура диссертации. Диссертация написана в традиционном стиле и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и выводов Материал изложен на 118 страницах, включает 24 таблицы и 4 рисунка Прилагаемая библиография содержит ссылки на 194 литературных источника, в том числе 123 иностранных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования Общая характеристика больных. Работа основана на результатах обследования 50 пациентов и 50 здоровых доноров Все пациенты - женщины, больные РМЖ II и III стадий (Т24 N 02 Мо), проходившие стационарное обследование и лечение в МУЗ ГКБ №1 г Новосибирска Иммунологическое обследование и иммунотерапия проводились в иммунологическом отделении клиники ГУ НИИ КИ СОР АМН Возраст пациентов - от 32 до 68 лет Все пациенты получали стандартное комплексное противоопухолевое лечение 1) предоперационную лучевую терапию, 22-26 сеансов, 2) через 1 месяц -хирургическое лечение (радикальная односторонняя мастэктомия по Маддену), 3) через 20 дней - ХТ по схеме АС (доксорубицин 60мг/м2 и циклофосфамид 600мг/м2, введение 1раз в 21 день, всего 4 курса) Группу контроля составили здоровые доноры у 50 человек (возраст от 20 до 65 лет) проводился общий анализ крови и

оценка иммунограммы, у 13 человек (возраст от 32 до 67 лет) - определение продукции 9 цитокинов

Обследование пациентов проводилось в 3 этапа 1) через 15-20 дней после хирургического лечения (до начала ХТ), на момент обследования у всех пациентов были удалены послеоперационные дренажи, и констатировалось заживление послеоперационного шва, п=50, 2) через 1 месяц после окончания ХТ, п=35, 3) через 3 месяца после окончания ХТ, п=35

У всех пациентов проводился общий анализ крови и оценка иммунного статуса (количество СГЗЗ+, С04+, С08+, СО 16+ и С1319+ лимфоцитов, эффекторные функции лимфоцитов, функциональная активность фагоцитарных клеток) У части пациентов (1-й этап - п=13, 2-й этап - п=13, 3-й этап - п=14) оценивалась продукция 9 цитокинов - II,-ф, 1Ь-5, 11.-7,1Ь-12 (р 70), 1Ь-13,1Ь-17, О-С8Р, МСР-1, МПМр

14 отобранных случайным образом пациентов через 1 месяц после окончания ХТ, после 2-го этапа обследования, получали 10-дневный курс иммунореабилитации Период после окончания противоопухолевого лечения, когда достигается минимум опухолевой нагрузки в организме пациента, является наиболее благоприятным и безопасным для проведения иммунотерапии Выбор препаратов основывался на литературных данных о стимулирующем влиянии каждого из них на гемопоэз, функциональную активность иммунокомпетентных клеток и противоопухолевый иммунитет В иммунотерапии была использована комбинация из трех иммуностимуляторов (Ронколейкин 250тыс ед подкожно через день №5, Лейкинферон 1ампула/10000МЕ человеческого ИФН-а/ внутримышечно через день №5, Тимоген 1мл /ЮОмкг/ внутримышечно 1 раз в день ежедневно №10) Ронколейкин - рекомбинантный 1Ь-2, продуцируемый клетками пекарских дрожжей ЗассЬаготуссз сетмае, в генетический аппарат которых встроен ген 1Ь-2 человека Лейкинферон - комплекс цитокинов (№N-01, 1Ь-1, II,-6, 1Ь-12, Т№-а, М№ и ЫР), продуцируемых лейкоцитами крови здоровых доноров под воздействием вируса Тимоген - синтетический аналог тимического пептида (глутамил-триптофана мононатриевая соль моногидрат)

Методы оценки клеточного состава периферической крови и состояния иммунитета.

Общий анализ периферической крови проводился на гемоанализаторе «НЕМА-Бсгееп 13» (Швейцария-Италия)

Общее количество лимфоцитов и их субпопуляций определяли с помощью проточного цитометра РАС8 СаЬЬиг (ВесЧоп ОюктБоп, иБА) в программе СеНОиеэ^0 (ВесЮп Бюкниоп, ША), используя параметры светорассеяния, в соответствии с инструкциями производителя Поверхностные маркеры лимфоцитов выявляли с помощью меченных моноклональных антител против СОЗ, С04, С08, С016, СБ19

Функциональную активность фагоцитарных клеток оценивали по показателю активации нейтрофилов (ПАН) и моноцитов (ПАМ), определяемым по продукции перекиси водорода клетками после инкубации с опсонизированным зимозаном (опыт) и раствором Хенкса (контроль) Результат оценивался на анализаторе (МиНккап МБ, ЬаЬяу81етх, Финляндия) по интенсивности окрашивания пробы (учитывали оптическую плотность - ОП), которое происходило за счет окисления ортофенилдиамина (ОФД) в процессе катаболизма перекиси водорода Стимуляцию

продукции перекиси водорода выражали как ПАН в пробах с лейкоцитами и ПАМ в пробах с моионуклеарами в виде частного от деления ОП в опыте на ОП в контроле Также активность гранулоцитов и моноцитов (фагоцитоз) оценивалась методом проточной цитометрии после инкубации выделенных клеток с латексом, нагруженным гамма-глобулином (Биопрепарат, Санкт-Петербург) и меченным ФИТЦ По количеству поглощенных одной клеткой тест-частиц определялось количество фагоцитирующих клеток и интенсивность фагоцитоза

Оценку активности клеточных эффекторных функций [Лозовой В П, Кожевников ВС, 1990] проводили с помощью трех показателей, вычисляемых с использованием полученного в лунках количества клеток (использовали среднее значение результатов двух однотипных лунок - дублей) индекса миграции (ИМ), индекса ингибиции миграции (ИИМ) и показателя эффекторных функций (ПЭФ) ИМ представляет собой частное от деления количества клеток в опыте 1 (с низкой дозой ФГА, стимулирующей миграцию гранулоцитов и моноцитов) на таковое в контроле и характеризует подвижность клеток в ответ на стимул ИИМ равен частному от деления количества клеток в опыте 2 (с оптимальной дозой ФГА, стимулирующей продукцию лимфоцитами факторов ингибиции миграции) на таковое в контроле и характеризует потенциальную активность лимфоцитов -продуцентов факторов ингибиции миграции (эффекторов гиперчувствительности замедленного типа) ПЭФ - интегральный показатель активности ГЗТ-эффекторов (лимфоцитов и гранулоцитов с моноцитами), представляющий собой частное от деления ИМ на ИИМ

Содержание в супернатантах цельной крови 9 цитокинов (IL-lß, IL-5, IL-7, IL-12 (р 70), IL-13, IL-17, GCSF, МСР-1, MlP-lß) оценивали методом проточной флюориметрии на двулучевом лазерном автоматизированном анализаторе (Вю-Р1ех Protein Assay System, Bio-Rad, США) с использованием коммерческих тест-систем (определяемый динамический диапазон 2-32000 пкг/мл) 1 мл цельной гепаринизированной крови смешивали с 4 мл среды RPMI-1640 (Sigma, USA), дополненной 0,3 мг/мл L-глютамина, 5мМ HEPES-буфера и 100 мкг/мл генгамицина, т е кровь разводили в 5 раз Подготовленные таким образом образцы крови (по 1 мл) культивировали в круглодоиных стерильных пробирках в присутствии липополисахарида (ЛПС, Escherichia coli 0111В4 (Sigma, США) в конечной концентрации 10 мкг/мл), а также в отсутствие митогенной стимуляции Культивирование проводили при 37 °С в ССЬ-инкубаторе в течение 24 ч, после чего отбирали супернатанты и хранили полученные образцы при -20 °С до тестирования Анализ содержания цитокинов проводили тремя независимыми экспериментальными сериями Уровень продукции цитокинов в цельной крови пересчитывали индивидуально с учетом абсолютного количества мононуклеарных клеток (МНК) и выражали в пкг/мл/106 МНК

Методы статистической обработки полученных результатов Для математической обработки полученных данных использовалась статистическая компьютерная программа STATISTICA 6 0 for Windows (StatSoft, USA)

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Характеристика иммунной системы и кроветворения у больных РМЖ после лучевой терапии и хирургического лечения до начала ХТ

Анализ средних значений показателей эритропоэза у больных РМЖ после хирургического лечения выявил по сравнению со здоровыми донорами достоверное снижение содержания эритроцитов и гемоглобина (табл 1) Лабораторные признаки анемии (эритроциты <3,9 х1012/л и гемоглобин <120 г/л) у больных РМЖ наблюдались с частотой 40% и 26% соответственно У больных также отмечалось достоверное снижение абсолютного содержания лимфоцитов при отсутствии значимых изменений уровня лейкоцитов, нейтрофилов и моноцитов Соответственно, лимфопения (<1 2 х109/л) регистрировалась у большинства пациентов - в 68% случаев, тогда как лейкопения (<4 0 х109/л) выявлялась только в 26% случаев, а нейтропения (<2 0 хЮ5/л) еще реже - в 8% случаев

Выявленная лимфопения обуславливалась снижением абсолютного количества всех исследуемых субпопуляций лимфоцитов СЭЗ+, СЕ>4+, СБ8+ Т-лимфоцитов, С019т В-лимфоцитов, С1)16+ НК-клеток (табл 2) У больных регистрировалось снижение относительного количества С04+ Т-лимфоцитов и увеличение СП8+ Т-клеток, что приводило к уменьшению ИРИ Также отмечался дефицит относительного содержания в крови С019+ В-лимфоцитов

При анализе моноцитарного звена иммунитета у больных отмечалось достоверное снижение количества моноцитов, способных фагоцитировать Размеченные латексные частицы, и недостоверное - ПАМ, исследуемого по продукции метаболитов кислорода (Н202) в ответ на стимуляцию зимозаном Снижение фагоцитарной активности было также характерно и для нейтрофилов, тем не менее, данная фракция клеток сохраняла способность к продукции Н2О2 в тимулированных культурах, среднее значение ПАН регистрировалось даже выше уровня доноров

Лабораторные признаки иммунодефицитного состояния были выявлены у подавляющего большинства больных РМЖ - в 84% случаев (42/50) Среди них комбинированные нарушения, затрагивающие два и более звена иммунитета, регистрировались более чем у половины больных - в 66% случаев, в то время как изолированные расстройства с поражением одного звена иммунитета встречались в 34% случаев При этом в структуре иммунных нарушений изменения Т-клеточного и моноцитарного звеньев регистрировались значительно чаще (89% и 79%), чем изменения нейтрофилов и В-клеток (31% и 29%)

Результаты исследования продукции цитокинов показывают, что даже в условиях спонтанного культивирования клетки цельной крови больных РМЖ активно секретируют хемокины и ростовые факторы По сравнению с донорами у больных РМЖ после хирургического лечения регистрируется (табл 3) достоверное увеличение спонтанной продукции факторов гемоимму нопоэза (С}-С8Р, 1Ь-7) и, особенно, хемокинов (МСР-1, М1Р-1|3), а также достоверное повышение уровня митоген-индуцированной продукции провоспалительных цитокинов (1Ь-1(3, 1Ь-12, 1Ь-17), ростового фактора 1Ь-7 и хемокинов (МСР-1, М1Р-1Р) Интенсивность спонтанной и ЛПС-стимулированной продукции 1Ь-13, относящегося к группе ТЬ2/противовоспалительных цитокинов, оказалась существенно снижена Продукция 1Ь-5 оставалась на уровне нижних пороговых значений

Сравнительная характеристика гематологических показателей у больных РМЖ и здоровых доноров, М ± s е

Параметры Доноры (п=50) Больные после хир лечения, п=50 Больные через 1мес после ХТ, п=35 Больные через Змее после ХТ, п=35 Больные через 3 мес после ХТ, ИТ/-/, п=21 Больные через 3 мес после ХТ, ИТ/+/, п=14

Лейкоциты (х109/л) 5,1 ±0,2 5,2 ± 0,3 4,2 ± 0,2**л 4,66 ± 0,25 4,5 ± 0,3 4,7 ± 0,4

Нейтрофилы (х109/л) 2,8 ± 0,2 3,4 ± 0,2 2,7 ± 0,2 л 2,9 ±0,2 2,8 ±0,3 3,0 ± 0,3

Лимфоциты ПК (х109/л) 1,7 ±0,1 1,1 ±0,1" 0,9 ±0,1** 1,2±0,1**ЛЛ 1,2 ±0,1** 1,2 ±0,1**

Моноциты (х109/л) 0,3 ± 0,0 0,4 ±0 0,3 ±0 0,4 ± 0,03 0,3 ±0 0,4 ±0

Эритроциты (х1012/л) 4,7 ±0,1 4,0 ±0,1** 4,0 ±0,1** 4,3 ±0,1** 4,1 ±0,1** 4,4 ± 0,1Л

Гемоглобин (г/л) 145,5 ± 3,3 126,0 ±1,7** 126,7± 1,9** 133,7 ± 2,0**А 130,4 ±2,1** 138,6 ±3,5

СОЭ (мм/ч) 11 4 ± 16 35,8 ± 1,7 22,3±1,6ЛЛ 19,3±1,3**л 20,0 ± 1,9 18,2 ± 1,4

Примечание ** - Ри<0,01 - достоверность различий между больными РМЖ и донорами, достоверность различий 1) между больными после хир лечения и через 1 месяц после ХТ, 2) больными через 1 месяц и 3 месяца после ХТ, 3) больными ИТ /+/ и ИТ /-/ (и- критерий Вилкоксона-Манна-Уитни)

Таблица 2

Сравнительная характеристика показателей иммунитета у больных РМЖ и здоровых доноров, М± 8 е

Параметры Доноры (п=50) Больные после хир лечения (п=50) Больные через 1 мес после ХТ (п=35) Больные через 3 мес после ХТ, п=35 Больные через 3 мес после ХТ, ИТ(-), п=21 Больные через 3 мес после ХТ, ИТ(+), п=14

Лимфоциты ВК (х105\л) 1,98 ±0,1 1,0 ±0,1** 0,88 ±0,06** 1,17±0,1**Л 1,22 ±0,2** 1,1 ±0,09**

СПЗ'Т-кл (%) 63,68 ± 1,5 61,1 ± 1,3 58,4 ±1,7* 55,1 ± 1,6** 56,43 ±1,8** 53,14 ±2,9**

СТО" Т-кл (х10'7л) 1,25 ±0,1 0,6 ± 0,03 ** 0,51 ±0,04** 0,6 »±0,06** 0,68 ±0,1** 0,58 ±0,05**

СП4" Т-кл (%) 36,98 ± 1,1 31,3 ±1,2** 31,9 ±1,5** 28,2 ± 1,2**л 28,0 ±1,6** 28,42 ±1,8**

СЭ4+ Т-кл (х109/л) 0,72 ± 0,05 03 ± 0,02 ** 0,28 ±0,02** 032 ±0,03** 033 ±0,04** 032 ±0,03**

СП8" Т-кл (%) 24,04 ± 1,1 29,2 ±1,2** 26,8 ± 1,5 27,9 ±1,1** 28,9 ±1,3** 26,42 ±2,1

СБ8+ Т-кл (х109/л) 0,47 ± 0,03 03 ± 0,02 ** ОДЗ ± 0,02**л 033±0,03**л 0,35 ± 0,05* 0,29 ±0,03**

СЭ4+/С08+ 1,74 ±0,1 1,3 ±0,1** 135 ±0,1* 1,06 ±0,06** 1,01 ±0,08** 1,16 ±0,1**

С019т В-кл (%) 11,14 ± 0,5 7,6 ±0,6** 8,5 ± 0,8* 12,6 ± 1,0ЛЛ 12,85 ± 1,2 12,29 ± 1,8

С019+В-кл(х109/л) 0,22 ± 0,02 0,07 ± 0,01 ** 0,08 ±0,01** 0,М±0,01**ЛЛ 0,15 ±0,02* 0,13 ±0,2**

СЭ16+ НК-кл (%) 19,2 ± 1,2 21,9 ± 1,3 22,7 ± 1,8 22,42 ± 1,44 22,0 ± 1,7 23,07 ± 2,7

С016+ НК-кл (х109/л) 0,38 ± 0,03 ОД ±0,02** 0,2 ±0,02** 0,27 ±0,04** 0,29 ±0,06* 0,27 ± 0,05*

Фагоцитоз гранулоцит (%) 82,0 ± 1,4 66,9 ±1,2** 71,3 ± 2,1**л 70,2 ± 1,6** 7135 ±1,4** 68,71 ±3,4**

Фагоцитоз моноцитов (%) 69,9 ± 1,3 56,5 ±1^** 58,91 ±2,1** 62,5 ±1,4** 62,65 ±1,5** 62,5 ±2,9*

ИМ (уел ед) 1,3 ± 0,09 1,2 ±0,1 0,93 ±0,06* 1,01 ±0,06** 0,99 ± 0,08* 1,05 ±0,1

ИИМ (уел ед) 0,5 ± 0,04 0,4 ±0,1* 0,31 ± 0,02** 031 ±0,05** 036 ±0,08** 0,24 ±0,03**

ПЭФ (уел ед ) 3,4 ± 0,4 3,7 ± 0,3 3,5 ± 0,3 4,82 ± 0,44* *л 4,58 ± 0,6* 5,20 ±0,6**

ПАМ (уел ед) 2,8 ± 0 2 2,2 ±0,1 1,9 ±0,1** 1,94 ±0,08** 2 04 ± 0,1 1,76 ±0,1**

ПАН (уел ед) 2,6 ± 0,2 4,6 ±0,3** 4,8 ±0,5** 4,26 ±0,32** 4,37 ±0,4** 4,04 ± 0,7

Примечание ** - Ри<0,01 - достоверность различий между больными РМЖ и донорами, достоверность различий 1) между больным! после хир лечения и через 1 месяц после ХТ, 2) больными через 1 месяц и 3 месяца после ХТ (и- критерий Вилкоксона-Манка-Уитни)

Сравнительная характеристика спонтанной и ЛПС-стимулированной продукции цитокинов (пкг/мл/106МНК) _клетками крови больных РМЖ и здоровых доноров_

Цитоки ны Доноры, п=13 Больные после хир лечения, п=13 Больные через 1 мес после ХТ, п=13

0 (M±se) ЛПС (М ± s е) 0 (M±se) ЛПС (M±se) 0 (М ± s е ) ЛПС (M±se)

IL-ip 73,8 ± 26,2 1183 ±236 41,6 ± 8,7 21194 ±9620* 43,7 i 24,9 * 23759±11930

IL-12 27,1 ± 12,3 38,1 ±12 0 17 8 ± 2,9 75,6 ± 13,7* 15,4 ±1,9 52,8 ± 8,0

IL-17 122 ±34 106 ±6,3 73,3 ± 13,8 302 ± 51 * 32,8 ±9,8 **л 283 ± 57 *

1Ь5 3,0 ± 0,2 3,4 ± 0,3 4,8 ±0,6 4,8 ± 0,7 4,7 i 0,5 ** 4,7 ±0,5 *

IL-13 23,0 ±5,2 30,2 ± 4,6 4,1 ±0,8 ** 12,5 ±2,3 ** 4,2 ±0,8 ** 11,8 ±3,2*

IL-7 3,2 ± 0,5 3,2 ± 0,5 21,3 ±3,3** 26,8 ±3,8** 19,3 ± 2,0 ** 24,1 ±2,2*

G-CSF 148 ± 67 2717 ±605 247 ±37 ** 6925 ± 1857 1187 ±1040л 7263 ±3735

МСР-1 1290 ±534 2029 ±665 22684 ±5579** 12091 ±2036** 8371± 3808лл 8064 ± 1316 **

MIP-1P 1278 ± 196 1780 ±294 116170 ±13701 ** 115529 ± 19504 ** 90095 ± 13143 ** 127210 ± 12935**

Продолжение табл 3

Цитоки Больные через 3 мес после ХТ, п=14 Больные через Змее после ХТ, ИТ/-/, п=5 Больные через 3 мес после ХТ, ИТ/+/, п=9

ны 0 (М ± s е ) ЛПС (M±se) 0 (M±se) ЛПС (M±se) 0 (М ± s е ) ЛПС (Mise)

IL-lp 5,5 ± 1,6* *л 6054,7 ± 5301,1 4,0 ±0,6 ** 16222±14678 6,2 ±2,4 ** 406 ± 135 *

IL-12 7,4 ± 1,0ЛЛ 30,4 ± 5,0л 7,4 ± 1,2 26,6 ± 2,5 7,3 ± 1,5 32,6 i 7,7

IL-17 8,9±3,5**л 145,6 ± 19, Зл 4,0 ±0,6 ** 166,7 ± 40,2 11,6 ±5,4** 133 ±21,1

IL-5 3,8 ± 0,4 3,7 ± 0,4 4,0 ± 0,6 4,0 ± 0,6 3,6 ±0,5 3,6 ± 0,5

IL-13 3,5 ±0,5** 5,4 ± 1,4**л 3,5 ±0,8** 8,8 ±3,3 ** 3,3 ±0,6** 3,6 ±0,7 **

IL-7 15,1 ±1,5** 17,1 ± 1,6**лл 15,1 ± 1,8 ** 17,2 ±1,1 **л 15,1 ±2,2** 17,0 ±2,5**

G-CSF 73,8 ± 14,6Л 3316,1 ± 1145,4 53,4 ± 14,8 5351 ±2991 85,2 ±20,9 2185± 619

МСР-1 3369±1470 9707 ±2727** 4655 ± 2909 4616 ± 2033 2655 ±1713 12536 ± 3853 **

MIP-lp 31271± 9703**АА 99003±11035** 36590 ±22415** 107576 ±15354 ** 28316 ± 9767 * 94240 ±15310**

Примечание * - ри < 0,05, ** - ри < 0,01 - достоверность различий по сравнению с донорами, А - ри < 0,05, - ри < 0,01 - достоверность различий 1) мевду больными после хир лечения и через 1 месяц после ХТ, 2) больными через 1 месяц и 3 месяца после ХТ, 3) больными ИТ /+/ и ИТ /-/ (U- критерий Вилкоксона-Манна-Уитни)

Наблюдаемый дисбаланс цитокинов, очевидно, связан с предшествующей лучевой терапией и хирургическим лечением, вызывающими деструктивно -воспалительные процессы в тканях, и необходимостью восстановления клеточного гомеостаза в периферической крови

Характеристика иммунной системы и кроветворения у больных РМЖ через 1 месяц после окончания адыовантной ХТ

После 1-го этапа из исследования по разным причинам выбыли 15 пациенток В результате на 2-м этапе в исследование были включены 35 пациенток, полностью завершивших комплексное противоопухолевое лечение Решено было выдержать интервал в 30 дней после окончания ХТ, так как этот период позволяет исключить вероятность гематотоксического действия остаточных концентраций цитостатиков, но в то же время недостаточен для возобновления значимого роста опухоли При отсутствии воздействия иммуносупрессорных факторов (лекарственных и опухоль-ассоциированных) результаты иммунологического обследования с максимальной достоверностью будут отражать репаративные возможности гемоиммунопоэза пациентов

У больных РМЖ по сравнению со здоровыми донорами наблюдалось достоверное снижение содержания эритроцитов и гемоглобина при сохранении значений на уровне 1-го этапа обследования (табл 1) В то же время у больных через 1 месяц после ХТ по сравнению с больными до ХТ наблюдалось достоверное снижение количества лейкоцитов (ниже уровня доноров) и нейтрофилов (в пределах нормативных значений), но среднее содержание лимфоцитов значимо не изменилось Абсолютное количество моноцитов у всех пациентов по-прежнем)' находилось в пределах' нормы

При сравнении частотных показателей периферической крови у пациентов на 2-м и 1-м этапах статистически достоверным оказалось увеличение частоты абсолютной нейтропении (с 8% до 29%) Абсолютная лимфопешы регистрировалась у большинства пациентов - в 80% случаев Лабораторные признаки анемии наблюдались почти с одинаковой частотой до и после ПХТ

У больных РМЖ через 1 месяц после ХТ абсолютные значения всех определяемых по СО-маркерам популяций клеток по-прежнему были достоверно снижены (табл 2) По сравнению с 1-м этапом исследования отмечалось нарастание количественного дефицита всех субпопуляций Т-лимфоцитов, которое было статистически значимым в отношении абсолютного содержания С08т и относительного содержания С1ЭЗ" Т-клеток Дальнейшее уменьшение абсолютного количества С1)3+ и С04+ Т-лимфоцитов проявлялось только в виде тенденции Снижение ИРИ сохранялось и после ХТ При оценке функциональной активности Т-клеточного звена иммунитета, как и до ХТ, наблюдалось достоверное уменьшение ИИМ, что указывало на повышенную продукцию Т-лимфоцитами факторов, ингибирующих миграцию лейкоцитов

При анализе моноцитарного звена иммунитета у больных сохранялось снижение фагоцитарной активности моноцитов и достоверно уменьшался ПАМ, который до ХТ оставался сохранным Изменения функциональной активности нейтрофилов через месяц после завершения ХТ имели такой же характер, что и на этапе 1-го иммунологического обследования

В целом лабораторные признаки иммунодефицигного состояния на 2-м этапе исследования определялись у 89% пациенток. При этом структура иммунодефицита также сохранялась в основном прежней (рис.1): комбинированные нарушения - 68%, изолированные нарушения - 32%, дефицит по Т-клеточному звену иммунитета - ! 68%, по В-клеточному звену - 32%, недостаточность функции моноцитов/макрофагов - 77%, функции нейтрофилов - 19%.

Анализ продукции цитокинов клетками крови (табл. 3), показал, что через 1 месяц после окончания ХТ у больных сохранялось достоверное повышение спонтанной продукции 1Ь-7 и отмечалось дальнейшее нарастание спонтанной секреции О-СБР (5-кратное относительно уровня до ХТ). При этом возрастание г продукции О-СБР, по-видимому, связано с нейтропенией, которая практически не г регистрировалась до химиотерапии и выяачялась у трети больных после ХТ. С ] другой стороны, учитывая широкий потенциал иммуносупрессивной активности О- ; С8Р, увеличение данного цитокина на фоне ХТ в отсутствии динамики ТЪ2-цитокинов может указывать, что ХТ-индуцированная иммуносупрессия обусловлена не столько смещением баланса в сторону ТЬ2-цитокинов, сколько усилением продукции 0-С8Р.

После ХТ высокая продукция М1Р-1Р сохранялась. Однако спонтанная секреция МСР-1 достоверно снижалась практически до уровня донорских значений. Причем дополнительная стимуляция ЛПС не приводила к увеличению продукции хемохинов. Анализ цитокинов, регулирующих воспалительный процесс, показал, что через месяц после ХТ в целом баланс смещался в сторону ослабления провоспалительной активности клеток крови (значимое снижение спонтанной продукции 1Ь-1Р и 1Т-17 ниже уровня доноров, снижение ЛПС-стимулированной

продукции IL-12 до уровня доноров) Значения продукции IL-13 и IL-5 после XT не менялись

После окончания XT у 17 из 35 пациентов (49%) наблюдался инфекционный синдром Herpes zoster - 2 человека, Herpes simplex (первый эпизод или рецидив после длительной ремиссии) - 2 человека, обострение хронического бронхита - 2 человека, обострение хронического аднексита - 1 человек, острая инфекция JIOP-органов (тонзиллит, гайморит, ОРВИ) -5 человек, абсцесс послеоперационного рубца - 2 человека, постинъекционный тромбофлебит - 2 человека, стоматит - 1 человек При сравнении иммунологических и гематологических параметров в подгруппах больных оппозитных по инфекционному синдрому выявлены достоверные различия только по уровню митоген-индуцированной продукции цитокинов - у пациентов с развитием инфекционных осложнений отмечались выше уровни провоспалительных цитокинов IL-lß и IL-17, ТЬ2-цитокина IL-13, фактора гемопоэза GCSF и хемокина MCP Сформированные подгруппы не различались значимо по возрасту и распределению больных по стадии РМЖ

46% пациентов (16 из 35 человек) во время XT дополнительно к основному протоколу лечения нолучати иммунотерапию по рекомендациям химиотерапевта -препарат ДНК деринат (внутримышечно №5-10) Он, как и большинство препаратов нуклеиновых кислот, обладает регенераторным и репаративным действием, стимулирует лейкопоэз Через 1 месяц после завершения XT было проведено сравнение клинико-лабораторных параметров в подгруппах больных, получавших и не получавших деринат Сформированные подгруппы были клинически однородны

Таблица 4

Сравнительная лабораторная характеристика больных РМЖ через 1 месяц после ХТ с наличием/отсутствием иммунотерапии (деринат) во время ХТ,

M±se

Параметры Иммунотерапия (-)> п=19 Иммунотерапия (+),п=16 Достоверность различий

Лейкопения <4 0 х 109/л 8 (42%) 7 (44%) 0,59 (ТМФ)

Лимфопения <12 х109/л 14 (74%) 14 (88%) 0,27(ТМФ)

Нейтропения <2 0 х109/л 5 (26%) 5(31%) 0,52 (ТМФ)

Лимфоциты ВК (х 10%) 0,96 ± 0,09 0,78 ± 0,09 0,20 (в,)

Эритроциты (х1012/л) 4,3 ± 0,1 3,9 ± 0,1 0,009 Ы

IL-13 споит. (пкг/мл/Ю'МНК) 2,3 ± 0,1 (п=б) 5,9 ± 1,0 (п=7) 0,05 (ри)

Примечание ТМФ - точный метод Фишера, ри - U-критерий Вилкоксона-Манна Уитни

Анализ частоты развития инфекционного синдрома показал, что в подгруппе с иммунотерапией инфекционные осложнения развивались в 2 раза чаще - в 69% случаев (11/16), чем в оппозитной группе - в 32% случаев (6/19), выявленные различия были достоверными по методу Фишера После применения препарата ДНК

наблюдалась тенденция к увеличению количества пациентов с лейкопенией, лимфопенией и нейтропенией (табл 4) У пациентов, получавших иммунотерапию во время ХТ, достоверно ниже наблюдалось среднее содержание эритроцитов и выше - продукция противовоспалительного цигокина 1Ь-13, хотя в обеих группах значения последнего регистрировались достоверно ниже уровня доноров

Характеристика иммунной системы и кроветворения у больных РМЖ через 3 месяца после окончания адьювантной ХТ

Анализ показателей гемограммы показал, что через 3 месяца после ХТ у больных наблюдалось увеличение количества лейкоцитов (до нормативных значений) и достоверное повышение абсолютного количества лимфоцитов (ниже уровня доноров) по сравнению с результатами обследования через 1 месяц после ХТ (табл 1) Абсолютное количество нейтрофилов и моноцитов, сохранялось в пределах значений доноров Анализ показателей эритропоэза у больных РМЖ в исследуемой группе выявил положительную динамику по содержанию гемоглобина, тогда как количество эритроцитов сохранялось ниже уровня доноров - как на предыдущих этапах обследования При сравнении частотных показателей цитопении у пациентов на 3-м этапе исследования с аналогичными показателями 2-го этапа выявлено достоверное снижение частоты лимфопении (с 80% до 46%), тенденция к снижению частоты лейкопении и анемии

У больных РМЖ через 3 месяца после ХТ при анализе параметров иммунитета достоверное снижение абсолютных значений всех исследуемых популяций клеток сохранялось (табл 2) Тем не менее, отмечался достоверный прирост абсолютного и относительного содержания В-лимфоцитов Увеличение абсолютного количества субпопуляций Т-лимфоцитов проявлялось в виде тенденции Учитывая значимое повышение доли СБ8+ Т-лимфоцитов и дальнейшее снижение ИРИ в этот период, можно заключить, что прирост С08+ Т-клеток опережает прирост С04+ Т-лимфоцитов Также наблюдалось достоверное повышение ПЭФ, вероятно, за счет Т-клеток

При анализе моноцитарнош звена иммунитета у больных наблюдали сохранение дефицита фагоцитарной активности моноцитов и восстановление до уровня доноров ПАМ, который достоверно снижался через 1 месяц после ХТ Изменения функциональной активности нейтрофилов через 3 месяца после завершения ХТ имели такой же характер, что на этапах 1-го и 2-го иммунологического обследования - одновременное снижение фагоцитарной активности и усиление метаболической активности (ПАН)

Лабораторные признаки иммунодефицитного состояния на 3-м этапе исследования по-прежнему определялись у большинства пациенток - 86% По сравнению со 2-м этапом исследования наблюдались некоторые изменения структуры иммунодефицита (рис 1) По В-клеточной недостаточности наблюдалась положительная динамика - количество В-лимфоцитов через 3 месяца после ХТ практически у всех пациентов было в пределах нормативных значений (р=0,004, ТМФ) Но увеличилось относительное количество пациентов с признаками Т-клеточного дефицита, несмотря на отсутствие отрицательной динамики по абсолютному и относительному содержанию Т-лимфоцитов

Анализ продукции цитокинов клетками крови показал, что через 3 месяца после окончания ХТ у больных сохранялся повышенный уровень спонтанной продукции фактора гемоиммунопоэза 1Ь-7 без значимых отличий от значений у пациентов на первых этапах исследования (табл 3) Уровень 1Ь-7 не увеличивался дополнительно при митогенной стимуляции В то же время отмечалось достоверное (16-кратное) снижение спонтанной секреции О-СБР относительно результатов через 1 месяц после ПХТ, но способность клеток крови к продукции этого цитокина под воздействием ЛПС сохранялась на высоком уровне (ИВЛпс = 35,8) Т о нормализация уровня лейкоцитов и уменьшение выраженности лимфопении сочетались с уменьшением спонтанной продукции фактора гемоиммунопоэза 0-СЯГ Секреция МСР-1, начав снижаться после ХТ, через 3 месяца достигла уровня донорских значений Высокая спонтанная продукция М1Р-1Р сохранялась, но была уже достоверно ниже, чем на 2-м этапе исследования Причем дополнительная стимуляция ЛПС приводила к увеличению продукции хемокинов, существенно большему, чем у доноров и пациентов на 1-ми 2-м этапах исследования ИВлпс (МСР-1) = 45,1, ИВлпс (М1Р-1Р) =4,0

Спонтанная продукция цитокинов с про- и противовоспалительной активностью на 3-м этапе обследования находилась на равномерно низком уровне Провоспалительные цитокины 1Ь-1р, 1Ь-17 и 11,-12 секретировались клетками крови пациентов менее интенсивно, чем клетками доноров, достоверно в случае первых двух Продукция противовоспалительного цитокина 1Ь-13 регистрировалась достоверно ниже уровня доноров, как и на других этапах исследования Секреция 11,-5 через 3 месяца после ХТ наблюдалась на нижнем пороговом уровне, как и у доноров и у больных на протяжении всего исследования При этом стимуляция митогеном существенно усиливала продукцию провоспалительных цитокинов 1Ь-1 р, 1Ь-17 и II -12 (ИВлпс - 60,6, 34,3 и 4,1 соответственно), но не изменяла уровень 1Ь-13 и 1Ь-5

Помимо лабораторных изменений, характерных для пациентов на разных этапах наблюдения, на протяжении всего исследования отмечаются и общие особенности гемоиммунопоэза На всех трех этапах исследования наблюдается абсолютная лимфопения В структуре иммунодефицита преобладают комбинированные нарушения с преимущественным поражением Т- и моноцитарного звеньев иммунитета При этом Т-клеточный дефицит развивается в первую очередь за счет уменьшения содержания Т-лимфоцитов, тогда как их функциональная активность, связанная с продукцией факторов ингибиции миграции лейкоцитов даже нарастает Дефект в моноцитарном звене напротив обусловлен изменением функциональных показателей при сохранении нормального количества этих клеток На всех этапах исследования проведенный нами корреляционный анализ выявляет выраженную обратную взаимосвязь между уровнем 1Ь-7 и абсолютным количеством циркулирующих лимфоцитов у больных РМЖ (1-й этап -г5= -0,88, р<0,0001, 2-й этап - г5= -0,80, р<0,001, 3-й этап - г5= -0,87, р<0,0001) Абсолютная лимфопения, снижение ИРИ и увеличение уровня продукции 1Ь-7 на протяжении всего исследования косвенно свидетельствуют о включении механизмов гомеостатической пролиферации

Влияние имму иокоррширующей терапии в раннем восстановительном периоде после ХТ на клинические и лабораторные показатели у больных РМЖ.

Для оценки результатов проведенной иммунореабилитации (ронколейкин, лейкинферон и тимоген) проводилось сравнение через 3 месяца после окончания ХТ по лабораторным показателям подгрупп пациентов, получавших и не получавших иммунотерапию, а также через 1,5 и 2 года анализировались отдаленные результаты лечения - частота рецидивирования и выживаемость Подгруппы были однородны по возрасту и стадии заболевания

Средние значения содержания лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов существенно не различалась между подгруппами больных в зависимости от иммунотерапии (табл 1) У больных РМЖ после иммунореабилитации выявлена нормализация количества эритроцитов и гемоглобина в отличие от пациентов без иммунотерапии, у которых их содержание оставалось сниженным При сравнении частотных показателей отмечено после применения комбинации иммуномодуляторов значительное уменьшение частоты анемии по содержанию эритроцитов (с 33% до 7%), и в меньшей степени - частоты лейкопении (с 38% до 29%) и нейтропении (с 29% до 14%), однако метод Фишера не выявил достоверности различий по данным параметрам

При сравнении параметров иммунитета через 3 месяца после ХТ у больных РМЖ, получавших и не получавших иммунотерапию по протоколу исследования, статистически достоверных различий не выявлено (табл 2) Но у пациентов после курса иммунотерапии наблюдалось некоторое снижение функциональной активности фагоцитов - в отличие от оппозитной подгруппы ПАМ определялся достоверно ниже уровня доноров, а ПАН - в пределах значений доноров

В связи с применением иммунотерапии наблюдались незначительные изменения структуры иммунодефицита в виде тенденции (рис 1) Количество пациентов с комбинированными иммунологическими нарушениями после применения комплекса иммуномодуляторов увеличилось с 59% до 69% и, соответственно, с изолированными нарушениями уменьшилось с 41% до 31% С меньшей частотой регистрировался Т-клеточный иммунодефицит, но частота встречаемости дефицита функции моноцитов увеличилась

Анализ продукции цитокинов у 9 пациентов, получавших иммунотерапию, и у 5 пациентов без иммунотерапии (табл 3) не выявил достоверных различий между подгруппами, оппозитными по иммунотерапии Однако подгруппы пациентов различались по некоторым параметрам относительно нормативных значений Так, в подгруппе женщин, получавших иммуностимуляторы, митоген-индуцированная продукция 1Ь-1р регистрировалась достоверно сниженной (почти в 40 раз относительно другой подгруппы), а МСР-1, наоборот, повышенной При оценке ИВлпс наблюдали, что у больных после иммунотерапии по сравнению с оппозитной подгруппой митоген оказывал значительно меньшее стимулирующее влияние на продукцию цитокинов 1Ь-1(3 и С-С8Р, и большее - на продукцию МСР-1 У 46 пациентов из 50, включенных в исследование, проводилась оценка отдаленных результатов - частоты рецидивирования и выживаемости в сроки 1,5 и 2 года после окончания противоопухолевого лечения В анализ исходов заболевания не были включены четверо пациентов, которые не завершили ХТ по протоколу

настоящего исследования (в связи с развитием осложнений, прогрессией основного заболевания либо по причине отказа от продолжения ХТ) В итоге пациенты были разделены на две подгруппы в зависимости от иммунотерапии после 2-го этапа исследования 1) ИТ /+/, п=14, 2) ИТ /-/, п=32,

При сравнении подгрупп было выявлено, что у больных, получивших курс имуностимуляторов по протоколу исследования, через 1,5 и 2 года с меньшей частотой наблюдались рецидивы РМЖ и летальные исходы в результате прогрессии РМЖ (табл 5) Однако достоверности этих различий по методу Фишера не выявлено

Таблица 5

Сравнительная характеристика исходов заболевания больных РМЖ в подгруппах в зависимости от проведения иммунотерапии после ПХТ (п)

ИТ (-), п=32 ИТ (+), п=14

был рецидив за 1 5 года 22% (7) 14% (2)

был рецидив за 2 года 28% (9) 21% (3)

Умерли за 1 5 года 13% (4) 7% (1)

умерли за 2 года 22% (7) 14% (2)

Практические рекомендации

1 При проведении многокомпонентного противоопухолевого лечения необходимо мониторировать не только стандартные показатели периферической крови, но и иммунологические параметры с целью комплексной оценки влияния каждого из ятрогенных факторов на гемоиммунопоэз

2 Назначение стимуляторов иммуногемопоэза во время ХТ нецелесообразно, так как может способствовать увеличению выраженности и продолжительности постцитостатической цитопении за счет дополнительного «омоложения» кроветворения

3 Рекомендуется проводить иммунотерапию после окончания противоопухолевого лечения - в качестве иммунореабилитации

ВЫВОДЫ

1 У больных РМЖ на этапе завершения радиотерапии/хирургического лечения (до начала ХТ) регистрируется снижение содержания эритроцитов и гемоглобина, абсолютного количества лимфоцитов, ИРИ, фагоцитарной активности моноцитов и нейтрофилов, что свидетельствует о выраженных нарушениях гемоиммунопоэза уже на ранних стадиях комплексной противоопухолевой терапии

2 У больных РМЖ на этапе завершения радиотерапии и хирургического лечения отмечается усиление продукции факторов гемопоэза (О-СЯР, 11.-1) и хемокинов (МСР-1, М(Р-ф), возрастание индуцированной продукции провоспалительных цитокинов (1Ь-1(3,1Ь-12,1Ь-17) и снижение уровня 1Ь-13, что свидетельствует о сопряженности нарушений гемоиммунопоэза с выраженными изменениями цитокин-продуцирующей функции клеток

3 Развитие лимфопении, снижение ИРИ и увеличение уровня IL-7, который обратно коррелировал с абсолютным количеством лимфоцитов, являются косвенными признаками включения механизмов гомеостатической пролиферации уже на ранних этапах лечения, предшествующих XT

4 Проведение XT по протоколу АС (доксорубицин и циклофосфамид) у больных РМЖ сопровождается развитием лейко- и нейтропении, снижением относительного количества CD3+ Т-клеток и абсолютного количества CD8+ Т-клеток, выраженным усилением спонтанной продукции G-CSF и ослаблением продукции цитокинов/хемокинов с провоспалительной активностью (MIP-lß, IL-12, IL-17), что свидетельствует об углублении нарушений гемоиммунопоэза При этом больные с развившимися инфекционными осложнениями характеризуются более высоким уровнем стимулированной продукции медиаторов как с провоспалительной (IL-1, IL-17, МСР-1), так и противовоспалительной/иммуносупрессивной (G-CSF и IL-13) активностью

5 Назначение иммунотерапии препаратом ДНК во время проведения XT у больных РМЖ не сопровождается коррекцией параметров иммунитета в раннем восстановительном периоде после XT и ассоциируется со снижением содержания эритроцитов и нарастанием частоты инфекционных осложнений

6 Больные РМЖ в раннем восстановительном периоде (через 3 месяца после окончания XT) характеризуются купированием лейкопении, уменьшением выраженности лимфопении, нейтропении и анемии, возрастанием ряда иммунологических показателей (абсолютного количества CD8+ Т-клеток, С019+В-клеток, NK-клеток, ПЭФ), уменьшением повышенной продукции G-CSF, МСР-1, MIP-lß, IL-1, IL-17, IL-12 и возрастанием сниженной продукции IL-13, что является признаками восстановления гемоиммунопоэза

7 Короткий курс комбинированной иммунотерапии (ронколейкин, лейкинферон, тимоген) в восстановительном периоде после XT приводит к нормализации содержания эритроцитов и гемоглобина, снижению повышенной продукции перекиси водорода нейтрофилами, а также подавлению ЛПС-индуцированной продукции IL-lß клетками крови, что свидетельствует о противовоспалительном эффекте иммунокоррекции и способствует купированию анемического синдрома

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Использование комплекса неспецифических иммуномодуляторов в реабилитации больных раком молочной железы / Ю.Б. Селихова, Н М Старостина, В А Козлов, Н П Кузнецова // Медицинская иммунология - 2003 - Т 5, № 3-4 - С 458-459

2 Иммунотерапия в онкологии / Ю.Б. Селихова, Н М Старостина // Иммунотерапия аллергических, аутоиммунных и других заболеваний Методическое руководство / Под ред Академика РАМН, проф В А Козлова -Новосибирск АГРО-СИБИРЬ, 2004 - 127с

3 Особенности иммунодефицита у больных раком молочной железы и возможности его коррекции / Ю.Б. Селихова, Н М Старостина, Е Р Черных, В А Козлов // Russian Journal of immunology - 2004 - Volum 9, Suppl 1 - P 300

4 Иммунные дисфункции у больных раком молочной железы после лучевой терапии и мастэктомии / Ю.Б. Селихова, И Б Останина, Е Р Черных, А А

Останин, Н М Старостина, В С Кожевников, В А Козлов // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии сборник материалов регионарной конференции молодых ученых - Томск, 2006 - С 53

5 Иммунологические особенности больных раком молочной железы после лучевой терапии и мастэктомии / Ю.Б. Селихова, И Б Останина, Е Р Черных, А А Останин, Н М Старостина, В С Кожевников, В А Козлов // Медицинская иммунология -2006 -Т 8, №2-3 - С 349-350

6 Иммунологические и гематологические нарушения у больных раком молочной железы при проведении протиовопухолевой терапии / Ю.Б. Селихова, И Б Останина, В А Козлов, С В Сидоров, Е Р Черных, А А Останин, Н М Старостина, Н В Пронкина, И В Шишкова, В С Кожевников, Е В Меняева // Материалы 7-й отчетной конференции ГУ НИИ КИ СОР АМН Иммунопатогенез и иммунотерапия основных заболеваний человека от эксперимента к клинике -2006-С 207

7 Характеристика цитокинового статуса у больных раком молочной железы при проведении противоопухолевой терапии и последующей иммунотерапии / Ю.Б. Селихова, И Б Останина, В А Козлов, С В Сидоров, Е Р Черных, А А Останин, Н М Старостина // Материалы 7-й отчетной конференции ГУ ПИИ КИ СОР АМН Иммунопатогенез и иммунотерапия основных заболеваний человека от эксперимента к клинике - 2006 - С 205

8 Влияние циторедуктивных лечебных факторов на гемоиммунопоэз и продукцию цитокинов у больных раком молочной железы / Ю.Б. Селихова, И Б Останина, Н М Старостина, С В Сидоров, Е В Меняева, В С Кожевников, Е Р Черных, А А Останин, В А Козлов // Омский научный вестник - 2007 - № 3 (61) - С 248

9 Параметры иммунитета у больных раком молочной железы после лучевой терапии и хирургического лечения / Ю.Б. Селихова, И Б Останина, В А Козлов, С В Сидоров, Е Р Черных, А А Останин, Н М Старостина II Аллергология и иммунология -2007 -Т 8,№ 1 -С 81

10 Параметры иммунитета у больных раком молочной железы после лучевой терапии и хирургического лечения / Ю.Б. Селихова, И Б Останина, Н М Старостина, С В Сидоров, Е В Меняева, В С Кожевников, Е Р Черных, А А Останин, В А Козлов // Медицинская иммунология - 2007 - Т 9, № 4-5 - С 419-428

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

IL - интерлейкин

МСР - monocyt chemoattractant protein

MIP - macrophage inflammatory protein

вк - венозная кровь

ИВлпс - индекс влияния липополисахарида

ИД - иммунодефицит

ИИМ - индекс ингибиции миграции

ИМ - индекс миграции

ИРИ - иммунорегуляторный индекс (CD4+/CD8+)

ИТ - иммунотерапия

нк - натуральные киллеры

ПАМ - показатель активации моноцитов

ПАН - показатель активации нейтрофилов

ПК - периферическая кровь

ПЭФ - показатель эффекторных функций

РМЖ - рак молочной железы

XT - химиотерапия

Отпечатано в типографии ООО "Веста плюс" г Новосибирск, ул Журинская 80/6, оф 5 тираж 75экз ©