Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Гормональный статус в перименструальном периоде у больных дисменореей

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

УДК 618.175:618.17—008.8]:612.621.31 003062460

Шекари Намин Можган

гормональный статус в перименструальном периоде у больных дисменореей

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

по специальности 14.00.01 - акушерство и гинекология

Минск 2007

003062460

Работа выполнена в ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования».

Научный руководитель: Силява Владимир Леонтьевич, кандидат

медицинских наук, доцент, заместитель главного врача УЗ «6-я городская клиническая больница» г. Минска

Официальные оппоненты: Заиько Сергей Николаевич, доктор

медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии УО «Витебский государственный медицинский университет»

Барановская Елена Игоревна, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии УО «Гомельский государственный медицинский университет»

Оппонирующая организация: УО «Гродненский государственный медицинский университет»

Защита состоится 25.04.2007 года в 10.00 на заседании совета по защите диссертаций Д 03.18.01 при УО «Белорусский государственный медицинский университет» (220116, г. Минск, пр-т Дзержинского, 83, тел. 272-55-98).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке УО «Белорусский государственный медицинский университет».

Автореферат разослан « %% » 03_2007 года.

Ученый секретарь совета по защите диссертаций, кандидат медицинских наук, доцент

А. В. Сикорский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Связь работы с крупными научными программами (проектами) и темами: исследование выполнено в рамках программы научно-исследовательской работы кафедры акушерства и гинекологии Белорусской медицинской академии последипломного образования «Повышение рождаемости путем совершенствования динамического наблюдения женщин группы резерва родов», № госрегистрации 200286 (2003-2005) и «Изучение этиологических особенностей бактериальных и вирусных микст-инфекций при инфекционной и соматической патологии урогенитального и желудочно-кишечного тракта для дальнейшего совершенствования диагностики инфекционных заболеваний методом полимеразной цепной реакции», № госрегистрации 20023739 от 04.12.2002 (2003-2005).

Тема работы утверждена 24 декабря 2004 года Советом Белорусской медицинской академии последипломного образования, протокол № 9.

Цель: изучить новые патогенетические звенья развития дисменореи на основе изучения гормонального статуса в пери менструальном периоде.

Задачи исследования:

1. Изучить гормональный статус у здоровых женщин и у пациенток, страдающих дисменореей, в перименструальный период.

2. Установить взаимосвязь изменений гормонального статуса в пери-менструальном периоде у больных дисменореей в зависимости от наличия синдрома дисморфизма соединительной ткани, степени выраженности болевого синдрома и уровня перитонеальной жидкости.

3. Определить роль инфекций, передаваемых половым путем, в генезе дисменореи.

4. Оценить выраженность дисменореи в зависимости от клинических и психологических факторов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. У больных дисменореей во время менструации наблюдается относительная гормонемия по сравнению с таковой у здоровых женщин. Степень проявление этих нарушений коррелирует со степенью тяжести боле-

вого синдрома, уровнем перитонеальной жидкости и наличием синдрома дисморфизма соединительной ткани.

2. У больных дисменореей значительно чаще, чем у здоровых женщин (87,7 ± 4,3 и 41,7 ± 6,4 % соответственно), встречается носительство ИППГТ, которое способствует усилению тяжести менструального болевого синдрома, особенно в сочетании с повышенным уровнем перитонеальной жидкости во время менструации.

3. В генезе дисменореи определяющую роль играет ретроградный заброс менструальной крови, степень которого, в основном, зависит от механически и гормонально обусловленного стеноза цервикального канала.

Личный вклад соискателя заключался в самостоятельном проведении клинических и ультразвуковых исследований у большинства наблюдаемых больных. Соискатель осуществлял курацию и лечение обследуемых пациенток. Автор лично составил компьютерную базу данных с указанием клинических, лабораторных и инструментальных результатов исследований пациенток, провел статистическую обработку данных, проанализировал полученные результаты и осуществил написание диссертационной работы.

Апробация результатов диссертации. Материалы диссертации доложены на научных сессиях УО «Белорусской медицинской академии последипломного образования» (Минск, 2005, 2006 гг.); Пироговской студенческой научной конференции (Москва, 2005); 4-й научно-медицинской конференции медицинского университета г. Плива (Болгария, 2005); заседании БОО «Ассоциация акушеров-гинекологов и неонатологов (Минск, 2006).

Опубликованность результатов. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ общим объемом 2,05 авторских листов: журнальных статей — 5, тезисов конференций и съездов — 4. Общее количество страниц опубликованных материалов — 24. В единоличном авторстве опубликованы 4 печатные работы.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из следующих структурных частей: оглавление, введение, общая характеристика ра-

боты, аналитический обзор литературы (1 глава), методы исследования и клиническая характеристика обследованных больных (2 глава), 3 главы, посвященные результатам собственных исследований, заключение, библиографический список. Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста, из которых 15 страниц составляет библиографический список, включающий в себя 178 библиографических источников. Работа иллюстрирована рисунком и 28 таблицами, занимающими 12 страниц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ

Исследования проведены у 98 женщин детородного возраста. Обследуемые были разделены на две группы: основную и контрольную. В основную группу вошли 74 женщины, у которых была диагностирована дис-менорея. В контрольную группу вошли 24 соматически и гинекологически здоровые женщины.

С диагнозом дисменорея наблюдались женщины в возрасте от 18 до 35 лет (средний возраст 24,68 ± 0,67 лет), в контрольной группе находились женщины в возрасте от 19 до 38 лет (средний возраст 27,22 ± 1,05 лет).

Исследование включало в себя анализ жалоб и анамнеза, осмотр, клиническое и гинекологическое исследование, определение уровня гормонов в сыворотке крови, ультразвуковое исследование (УЗИ) матки, определение возбудителей ИППП.

Оценка интенсивности болевого синдрома при дисменорее производилась путем определения выраженности болевых ощущений самими женщинами по визуально-аналоговой шкале боли. Пациенткам предлагалось самостоятельно оценить выраженность болевых ощущений во время менструации по 3-балльной системе, где 0 баллов — отсутствие, а 3 балла — максимум выраженности боли. При наличии выраженности боли на 2,5-3 балла болевой синдром расценен как тяжелый, если отметка об интенсивности боли колебалась от 2 до 2,5 баллов, выраженность болей квалифицировалась как средняя, а показатель менее 2 баллов соответствовал легкой степени тяжести болевого приступа.

При изучении анамнеза анализировалось семейное положение, характер трудовой деятельности, наличие вредных привычек, перенесенные соматические, инфекционные и гинекологические заболевания. Изучались особенности формирования менструальной функции: возраст появления менархе, длительность периода установления регулярного менструального цикла, длительность и интенсивность менструального кровотечения. Анализировался возрадт начала половой жизни, наличие беременностей, родов или операций по искусственному прерыванию беременности и используемые методы контрацепции.

Осмотр пациенток и их физикальное обследование по системам органов производились в соответствии с общепринятыми в клинике принципами.

Гинекологическое исследование включало в себя осмотр наружных половых органов, исследование с помощью гинекологических зеркал, влагалищное и бимануальное исследование. Исследование производилось в конце лютеиновой (за 1-3 дня до менструации) и в первые три дня фолли-кулиновой фаз.

Для оценки динамики гормонального статуса в перименструальном периоде произведено определение кортизола, пролактина, эстриола, эстра-диола, прогестерона и тестостерона в сыворотке крови. Содержание гормонов определялось при помощи радиоиммунного анализа с использованием диагностических тестовых наборов, производимых в НИИ биоорганической химии НАН Беларуси. Забор крови для исследования производили из локтевой вены утром (8-9 часов), натощак, в конце лютеиновой (за 1-3 дня до менструации) и в первые три дня фолликулиновой фазы с последующим центрифугированием и криообработкой (замораживанием) полученной сыворотки. Производилось УЗИ внутренних женских половых органов с использованием трансабдоминального и вторым этапом трансва-гинапьного сканирования. Исследование проводилось в первые три дня менструального кровотечения. Трансабдоминальные исследования проводились при наполненном мочевом пузыре, обеспечивающем перекрывание дна тела матки. Мы использовали физиологический метод наполнения мочевого пузыря, для чего рекомендовали пациенткам воздерживаться от мо-

чеиспускания в течение 4-6 часов. Перед проведением трансвагинального сканирования производили опорожнение мочевого пузыря, а для предотвращения переноса патогенно микрофлоры на трансвагинальный транс-дьюсер надевали защитный чехол. Органы малого таза обследуемых изучали в продольных плоскостях, поперечной плоскости (трансабдоминапь-ная эхография) и фронтальной плоскости (трансвагинальная эхография). Оценка количества жидкости в позадиматочном пространстве производилась путем измерения высоты ее акустической тени в миллиметрах. Для определения возбудителей ИППП у женщин, страдающих дисменореей, использовали полимеразную цепную реакцию (ПЦР). В качестве материала для исследования использованы соскобы из уретры и цервикального канала. Транспортной средой для соскобов эпителиальных клеток являлся стерильный физиологический раствор.

В каждом клиническом образце методом ПЦР определяли наличие ДНК таких бактерий и вирусов, как Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urelyticum, Herpes simplex virus 1 и 11, Cytomegalovirus, Human papilloma virus 16, 18. Для достижения поставленных целей использовали стандартные диагностические наборы «Полимик», «Герпол», «Амплисенс», «Витапол 16,18», «Цитопол» (НПФ «Литех» НИИ физико-химической медицины МЗ РФ, НИИ эпидемиологии и микробиологии МЗ РФ, Москва).

Все данные используемых общеклинических и специальных методов исследования заносились в тематическую карту, оформленную индивидуально на каждую наблюдаемую женщину. Результаты исследований обрабатывались на персональной ЭВМ с использованием методов описательной статистики, корреляционного анализа, рангов перцентилей (пакет анализа данных из Microsoft Exel 97). Для определения достоверности разницы исследуемых величин использовали критерий Стьюдента-Фишера и программу Biostatica с вычислением парного критерия Стьюдента. Критерием достоверности считали величину доверительного интервала р < 0,05.

Гормональный гомеостаз у обследуемых женщин прослежен в диапазоне от -3 до +3 дня менструального цикла. Результаты исследования представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Динамика содержания гормонов в сыворотке крови у здоровых и страдающих дисменореей женщин в перименструальном периоде, М ± m

Гормоны Группы Дни цикла (от -3 до +3)

-3 -2 -1 +1 +2 +3

1 422,19±72,05 538,76±59,96 532,99±61,39* 528,34±54,07* 586,18±42,46 519,24±67,41

Кортизол, п (21) (13) (13) (17) (28) (23)

нмоль/л 2 389,73±7б,92 512,87±78,25 33,64±51,11 330,7±42,18 388,49±27,61 355,7±57,365

п (5) (8) (8) (6) (7) . (8)

1 356,02±45,37 502,44±56,93* 454,47±70,41* 427,41±94,97* 344,16±23,92 303,73±28,74*

Пролактин, п (21) (13) (13) (7) (28) (23)

мкМЕ/мл 2 367,46±56,58 285,25±48,23 306,19±42,7 221,44±26,68 341,31±43,82 227,18±45,16

п (5) (7) (8) (6) (7) (18)

1 1,51±0,43 0,32±0,15 0,35±0,1 0,71±0,44 0,84±0,31 1±0,34

Эстриол, п (21) (13) (13) (7) (28) (23)

нмоль/л 2 0,75±0,38 0,65±0,4 0,68±0,26 1,19±0,07 0,4±0,16 0,32±0,21

п (5) (8) (8) (6) (7) (8)

1 0,54±0,0б 0,32±0,04 0,37±0,05 0,34±0,05 0,21 ±0,01 0,27±0,02

Эстрадиол, п (21) (13) (13) (7) (28) (23)

нмоль/л 2 0,69±0,14 0,29±0,04 0,26±0,04 0,22±0,06 0,25±0,04 0,22±0,05

п (5) (8) (8) (6) (7) (8)

1 17,82±2,54 6,27±1,19 6,31± 1,53 3,26±0,47 2,39±0,23* 2,32±0,34*

Прогестерон, п (21) (13) (12) (7) (28) (23)

нмоль/л 2 22,41±5,02 4,3±1,94 4,19±1,59 2,16±0,89 1,71±0,18 1,43±0,3б

п (5) (8) (7) (5) (7) (8)

1 1,81±0,21 1,35±0,16 2,05±0,28* 2,1±0,69 1,69±0,21 2,07±0,3

Тестостерон п (21) (13) (13) (7) (28) (23)

нмоль/л 2 1,72±0,34 1,1±0,27 0,93±0,37 1,87±0,46 1,79±0,35 3,76±2,7

п (5) (8) (8) (6) (7) (21)

Примечание: * различия статистически достоверны по отношению к аналогичному показателю контрольной группы. 1 — группа пациенток с дисменореей; 2 — контрольная группа.

У пациенток, страдающих дисменореей, отмечалось статистически достоверное повышение содержания кортизола в течение двух дней, ближайших к началу менструального кровотечения, по отношению к показателям аналогичного периода в контрольной группе (р < 0,05). В остальные сроки обследования статистически достоверных различий между обследуемой и контрольной группой получено не было.

Уровень пролактина у больных дисменореей был повышенным в срок (-2) по отношению к сроку (-3) (р < 0,05) с последующим возвратом к исходному уровню. В контрольной группе показатели пролактина отличались большей стабильностью. Статистически достоверные различия между значениями пролактина в контрольной и обследуемой группах получены в сроки -2; -I; +1 и +3, когда уровень пролактина в основной группе достоверно превышал аналогичный показатель в контроле (р < 0,05).

В обеих группах имела место тенденция к понижению концентрации эстриола и эстрадиола по мере приближения начала менструации, продолжающаяся в течение первых трех дней менструального кровотечения. Уменьшение концентраций эстрогенов в сыворотке крови в перименстру-альном периоде является более заметным в контрольной группе. Среди пациенток с дисменореей оно является менее существенным, при этом сохраняется тенденция к их более высокому содержанию по отношению к контролю во время менструального кровотечения.

Установлено, что в контрольной группе имеет место падение уровня прогестерона на протяжении всего анализируемого периода. В основной группе также отмечается данная закономерность, однако динамика падения содержания прогестерона имеет существенные отличия. Если за три дня до начала менструации у больных дисменореей содержание прогестерона было несколько выше, чем у здоровых женщин, то во время менструального кровотечения оно становилось статистически достоверно более высоким, чем в контроле (р < 0,05 ). Полученные данные указывают на увеличение концентрации прогестерона в сыворотке крови при дисменорее по отношению к группе практически здоровых женщин.

В контрольной группе имеется тенденция к повышению содержания тестостерона на третий день менструации по отношению к предшествую-

щим дням пролиферативной фазы. В основной группе отмечено достоверное повышение содержания тестостерона накануне менструального кровотечения (-1 день) по отношению к контролю. В остальные сроки статистически достоверных различий между содержанием указанного гормона в обследуемых группах не выявлено (р > 0,05).

Для подтверждения выявленных нами тенденций мы сгруппировали содержание гормонов в предменструальном периоде (-3 -1 день) и в процессе менструации (+1 +3 день).

Результаты проведенного исследования представлены в таблице 2.

Таблица 2 - Динамика содержания кортизола, пролактина, эстриола, эстрадиола, прогестерона и тестостерона у здоровых женщин и больных дисменореей в предменструальном периоде и периоде менструации

Гормоны -3 -1 день +1 -3 день

Больные дисменореей N=74 Контрольная группа N=24 Больные дисменореей N=74 Контрольная группа N=24

Кортизол, нмоль/л 485,08 ±40,12 415,27 ±41,95 504,38 ± 33,92* 359,49 ± 25,85

Пролактин, мкМЕ/л 423,75 ± 32,84* 314,18 ± 27,36 338,17 ±20,26* 263,56 ± 25,81

Эстриол, нмоль/л 0,86 ±0,21 0,69 ±0,19 0,88 ±0,21* 0,31 ±0,09

Эстрадиол, нмоль/л 0,44 ± 0,03 0,37 ±0,05 0,24 ±0,01 0,23 ± 0,03

Прогестерон, нмоль/л 11,44 ± 1,49 8,579 ± 2,32 2,47 ± 0,2* 1,71 ±0,26

Тестостерон, нмоль/л 1,75 ±0,13* 1,18 ±0,19 1,89 ±0,17 2,56 ± 1,02

Примечание: * статистически достоверные различия по отношению к аналогичному показателю контрольной группы (р < 0,05).

В предменструальном периоде у женщин основной группы имеется статистически достоверное повышение содержания пролактина и тестостерона, по сравнению с контрольной группой (р < 0,05).

В первые три дня менструального цикла получено статистически достоверное повышение уровня кортизола, пролактина, эстриола и прогестерона (р < 0,05) у больных дисменореей по сравнению с контролем.

При сравнении содержания исследуемых гормонов во временные промежутки до и после начала менструации установлено, что в контрольной группе уменьшение кортизола и пролактина после начала менструального кровотечения по отношению к предменструальному периоду оказалось статистически недостоверным (р > 0,05).

Установлено статистически достоверное понижение содержания эст-риола и эстрадиола после начала менструального кровотечения по отношению к предменструальному периоду (р < 0,05) и прогестерона (р < 0,001).

Уровень тестостерона в контрольной группе был статистически достоверно выше во время менструации по отношению к концу лютеиновой фазы (р < 0,05).

У женщин, страдающих дисменореей, имела место тенденция к повышению содержания кортизола во время менструации, однако статистически достоверных различий в уровне указанного гормона по отношению к предменструальному периоду получено не было (р > 0,05). Установлено, что в условиях сохранения повышенного уровня пролактина по отношению к контрольной группе у больных дисменореей после начала менструации происходит статистически достоверное понижение уровня пролактина (р < 0,05) по отношению к доменструальному уровню. При этом, несмотря на имеющееся понижение содержания указанного гормона в пери-менструальном периоде, гиперпролактинемия сохранялась.

Количество эстриола после начала менструального кровотечения у женщин, страдающих дисменореей, практически не изменяется по отношению к доменструальному уровню (р > 0,05) и более чем в два раза превышает аналогичный показатель в контроле после менструации (р < 0,05). Содержание эстрадиола статистически достоверно уменьшилось по отношению к предменструальному периоду (р < 0,05) у больных дисменореей, при этом во время менструации достоверных различий в содержании эстрадиола с контрольной группой получено не было.

Установлено статистически достоверное уменьшение концентрации прогестерона на протяжении обследуемого пери менструального периода (Р < 0,05).

Уровень тестостерона на протяжении периода обследования у женщин, страдающих дисменореей, являлся стабильным и не подвергался статистически значимым колебаниям (р > 0,05).

Анализ гормональных колебаний в перименструальном периоде в обследуемой и контрольной группах показал, что у пациенток, страдающих дисмеонореей, во время менструального кровотечения отмечается увеличение содержания большинства исследуемых гормонов по отношению к контрольной группе за исключением эстрадиола и тестостерона. Исходя из полученных результатов, можно заключить, что гормональный фон в период менструального отторжения эндометрия имеет существенные особенности, которые могут влиять на формирование болевого синдрома.

Исследована зависимость выраженности менструального болевого синдрома от результатов УЗИ матки и органов малого таза, выполненных во время менструального кровотечения: размеров матки, величины М-эхо и объема жидкости в позадиматочном пространстве.

Установлено, что влияние увеличения наружных размеров матки на выраженность менструальных болей не является существенным (р > 0,05). У пациенток с меньшей величиной М-эхо отмечается статистически достоверное (р < 0,05) увеличение частоты наблюдаемых случаев тяжелой степени менструального болевого синдрома. Выявлено, что у женщин, страдающих дисменорей, отмечается статистически достоверное уменьшение размера М-эхо в первые два дня менструального цикла по отношению к здоровым обследуемым (р < 0,05). Известно, что во время менструации величина М-эхо меняется так, что ее минимум приходится на 3-4 день цикла (Демидов В. Н., Гус А. И., 1997). Полученные нами данные показывают, что у женщин, страдающих дисменореей, отмечается смещение минимального размера М-эхо к началу менструального цикла. Можно предположить, что с величиной М-эхо коррелирует величина внутриматочного давления: чем меньше размер М-эхо, тем больше внутриматочное давление. В свою очередь, рост внутриматочного давления может обусловливать увеличение ретроградного заброса менструальной крови в брюшную полость и, как следствие, усиливать интенсивность болевого синдрома.

Исходя из предположения о том, что менструальные боли могут быть связаны с ретроградным забросом крови в брюшную полость, который, в свою очередь, должен увеличивать содержание жидкости в полости малого таза, нами изучена взаимосвязь между выраженностью менструального болевого синдрома и объемом жидкости в позадиматочном пространстве в первые два дня менструации. Обследуемые пациентки были распределены в три группы. Первую составили 15 женщин, у которых высота анэхогенной полоски в позадиматочном пространстве не превышала 10 мм, вторую — 24 больных с величиной указанного диагностического признака от 10 до 20 мм и третью — 35 обследуемых, у которых высота уровня жидкости превышала 20 мм.

Зависимость объема жидкости в позадиматочном пространстве от степени тяжести дисменореи представлена в таблице 3.

Таблица 3 - Зависимость объема жидкости в позадиматочном пространстве от тяжести течения дисменореи

Степень тяжести Количество больных п=74 Количество больных с вариантом объема жидкости

умеренным п=15 повышенным п=24 высоким п=35

Легкая 12 10(66,7%) 2 (8,3 %) -

Средняя 25 4 (26,7 %) 10(41,7%) 11 (31,4%)

Тяжелая 37 1 (6,4 %) 12(50,0%) 24 (68,6 %)

Из 15 пациенток с умеренным количеством жидкости в позадиматочном пространстве у 10 (66,7 ± 11,1 %) отмечалась легкая степень менструального болевого синдрома, у 4 (26,7 ± 12,8 %) установлена средняя степень интенсивности менструальных болей и у одной пациентки болевой синдром был расценен как тяжелый (6,4 ± 2,5 %). Из 24 пациенток с высотой анэхогенной полоски в позадиматочном пространстве от 10 до 20 мм у двух женщин выявлена легкая степень болевого синдрома, что составило 8,3 ± 3,1 %, у 10 обследуемых — средняя (41,7 ± 5,2 %) и тяжелая — у 12 (50,0 ± 18,9 %). Среди пациенток с высоким уровнем жидкости в позадиматочном пространстве легкая степень менструального болевого синдрома вообще не определялась, средняя степень его выраженности наблюдалась

у 11 пациенток (31,4 ± 4,2 %) и тяжелая — у 24 женщин, что составило

11

68,6 ±21,2 % обследуемых. При умеренном содержании жидкости в поза-диматочном пространстве у 93,4 ± 22,2 % обследуемых выявляется болевой синдром легкой и средней степени интенсивности, в то время как среди пациенток с высоким содержанием жидкости у 100 % больных наблюдаются только тяжелая и средняя степени выраженности менструальных болей. Среди обследуемых с легкой степенью дисменореи у подавляющего большинства (83,3 ± 23,4 %) (р < 0,05) отмечался умеренный объем жидкости в позадиматочном пространстве, в то время как среди пациенток с тяжелой степенью менструального болевого синдрома у подавляющего большинства (97,3 ± 24,2 %) (р < 0,05) женщин регистрировался повышенный и высокий уровень жидкости.

На основании полученных результатов можно заключить, что выраженность менструального болевого синдрома тесно связана с объемом жидкости в позадиматочном пространстве, определяемым в первые два дня менструального кровотечения. Полученные данные могут служить доказательством того, что менструальные боли могут быть связаны с ретроградным забросом менструальной крови и определяются также выраженностью воспалительного процесса в полости малого таза в период менструального отторжения эндометрия.

Из 74 женщин основной группы на инфицированность возбудителями ИППП обследованы 57. Из указанных 57 больных ДНК исследуемых патогенных микроорганизмов выявлена у 50 женщин, что составило 87,7 ± 7,5 % от общей численности группы. В контрольной группе, состоящей из 24 человек, изучаемые микроорганизмы определялись у 10 женщин, что составило 41,7 ± % от численности группы. Различия частоты встречаемости ДНК возбудителей указанных инфекций между основной и контрольной группами являются статистически достоверными (р < 0,05).

Среди пациенток обследуемой группы Chlamydia trachomatis была выявлена у 6 пациенток, что составило 10,5 ± 6,4 % случая, при этом в контрольной группе женщин ДНК указанного микроорганизма не была выявлена.

Mycoplasma hominis была определена у 7 пациенток с дисменореей, или в 12,3 ± 4,2 % наблюдений, при полном отсутствии данного возбудителя у обследуемых женщин контрольной группы.

Наличие ДНК Ureaplasma urealyticum было установлено у 26 пациенток, что составило 45,6 ± 6,6 % от количества обследуемых. В группе гинекологически здоровых женщин присутствие в соскобах эпителиальных клеток из уретры и цервикального канала ДНК данного микроорганизма было установлено у 5 обследуемых, что составило 20,8 ± 8,3 % случаев.

Всего носительство ИППП было выявлено у 39 женщин из 57, страдавших дисменореей, что составляло 68,4 ± 14,1 %. У 7 обследуемых была выявлена ассоциация двух микроорганизмов (15,4 ± 4,3 %). У одной пациентки (2,5 ± 1,5 %) было определено сочетание хламидий, микоплазм и уреаплазм.

ДНК вирус герпеса 1 типа в обследуемой группе было выявлено у 10 пациенток, что составило 17,5 ± 5,0 % случаев, в контрольной группе — у

3 пациенток — 12,5 ± 6,8 % наблюдений. Для ДНК вируса герпеса типа 2 частота встречаемости в обследуемой группе составила 12,3 ± 4,2 % (п = 7), тогда как в контрольной группе — 4,2 ±4,1 % (n = 1).

ДНК цитомегаповируса в обследуемой группе было обнаружено у 5 пациенток, что составило 8,7 ± 3,7 % случаев, тогда как в контрольной группе он выявлен не был. Вирус папилломы человека высокого онкоген-ного риска (тип 16, 18) среди пациенток обследуемой группы был найден в

4 наблюдениях, что составило 7,01 ±3,4 %, а контрольной группе — у одной обследуемой (4,2 ± 4,1 %).

Анализ полученных результатов показал, что статистически значимыми между исследуемыми группами являются различия по наличию ДНК Ureaplasma urealyticum (р < 0,05). В отношении остальных изученных возбудителей инфекций, передаваемых половым путем, статистически достоверных различий по частоте их встречаемости среди пациенток, страдающих дисменореей, и гинекологически здоровых женщин не выявлено, хотя в целом частота ИППП у больных основной группы оказалась достоверно выше, чем в контрольной группе.

Нами также была изучена распространенность ИППП в зависимости от степени выраженности болевого синдрома.

Анализ полученных результатов показал, что из числа 12 пациенток с легкой степенью менструального болевого синдрома у 7 (58,3 ± 3,6 %) человек были выявлены ДНК возбудителей исследуемых инфекций, что составило 0,58 случаев на одну обследуемую. В подгруппе, состоящей из 20 женщин со средней степенью болевых ощущений, у всех 20 (100 %) пациенток были обнаружены возбудители инфекций, передающихся половым путем, т.е на одну больную в среднем по одному случаю.

В подгруппе с тяжелой степенью (25 обследуемых) на одну пациентку приходилось 1,52 случая инфицированности. Большинство случаев выделения хламидий, микоплазм, уреаплазм и вируса герпеса пришлось на подгруппу женщин с тяжелой степенью выраженности болевого менструального синдрома. Цитомегаловирусы и вирус папилломы человека типов 16, 18 преимущественно выделялись у женщин со средней интенсивностью менструальных болей. Наименьшая встречаемость исследуемых возбудителей установлена в подгруппе с легким течением дисменореи.

На основании полученных данных можно предположить, что у больных дисменореей существует прямая зависимость между выраженностью болевого синдрома и наличием ДНК возбудителей исследуемых ИППП. В связи с чем можно заключить, что наличие возбудителей указанных инфекций является фактором, повышающим риск развития болевого синдрома, сопровождающего менструальное кровотечение.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Основные научные результаты диссертации

1. У женщин, страдающих дисменореей, во время менструации отмечается достоверно более высокий уровень кортизола, пролактина, эстриола и прогестерона (р < 0,05) по сравнению с группой практически здоровых женщин [5-А, 6-А, 8-А].

2. У больных дисменорей при наличии синдрома дисморфизма соединительной ткани установлен наиболее высокой уровень кортизола,

пролактина, эстриола и прогестерона (р < 0,05) по сравнению с таковым у больных дисменореей без наличия признаков дисморфизма [4-А].

3. Во время менструального кровотечения у пациенток с дисменореей с максимально выраженным болевым синдромом выявлено более высокое содержание эстрадиола и прогестерона (р < 0,05) по сравнению с пациентами с минимальными проявлениями болевого синдрома [8-А].

4. Среди больных дисменорей, у которых во время менструации наблюдался наибольший уровень перитонеальной жидкости, имеет место достоверно более высокое содержание прогестерона, эстрадиола и пролактина накануне менструации по сравнению с таковым у больных дисменорей с незначительным уровнем перитонеальной жидкости. Относительная гипергормонемия сохраняется также и во время менструации [3-А, 4-А, 8-А].

5. У больных дисменорей отмечается более частая встречаемость инфекций, передаваемых половым путем (хламидии, микоплазмы, уреаплаз-мы, вирусы герпеса 1 и 2 типа, цитомегаповирусы, вирусы папилломы человека), 87,7 ± 4,3 % по сравнению с таковой в группе практически здоровых женщин (41,7 ± 6,4) (р < 0,05) [4-А, 7-А, 9-А].

6. При легкой степени дисменореи на одну пациентку приходится 0,64, средней — 1,0, тяжелой — 1,46 случаев инфицированности исследуемыми ИППП, что свидетельствует об их роли в генезе тяжести менструального болевого синдрома [3-А, 4-А].

7. Инфицированность ИППП способствует активизации ретроградного заброса менструальной крови, в том числе при минимальной степени ретроградного заброса, в среднем, установлен 0,37 случаев ИППП на одну больную, при средней — 1,15, а при тяжелой степени — 2,75 случая [3-А, 4-А].

8. Раннее начало половой жизни коррелирует с повышенной заболеваемостью ИППП и степенью тяжести менструального болевого синдрома (тяжелая форма дисменореи встречается у 85,7 ± 14,9 % наблюдений из числа пациенток, начавших половую жизнь в возрасте до 20 лет и в 17,6 ± 6,1 % случаев — при более позднем начале половой жизни) [3-А, 4-А].

9. Степень выраженности болевого синдрома коррелирует с наличием синдрома дисморфизма соединительной ткани, длительностью течения дисменореи, объёмом менструальной кровопотери, использованием внут-риматочной контрацепции и объёмом ретроградной менструации. Она уменьшается после родов; не зависит от колебания индекса массы тела, родоразрешения путем операции кесарева сечения, положения матки по отношению к органам малого таза, размеров матки, характерологических особенностей личности, уровня личностной тревожности [3-А].

Рекомендации по практическому использованию результатов

1. Предложена и научно обоснована новая концепция патогенеза болевого синдрома при дисменорее, создающая основу для разработки методов ее лечения путем ограничения ретроградного менструального заброса.

2. Обоснована необходимость включения в протокол лечения больных, страдающих дисменореей, обследования на носительство инфекций, передаваемых половым путем.

3. Выявлен алгоритм ведения больных дисменореей, основанный на определении степени тяжести болевого синдрома. При легкой степени лечение состоит в назначении НПВС и комбинированных оральных контрацептивов. При средней и тяжелой степени рекомендуется УЗИ органов малого таза для определения уровня перитонеальной жидкости. При уровне жидкости до 10 мм показано лечение как при легкой степени заболевания. При уровне более 10 мм (при бесплодии всем больным) показано обследование на ИППП с последующей антибиотикотерапией при необходимости, а также оценка состояния цервикального канала. При наличии стеноза органической природы способом оказания помощи являются роды, мероприятия по рестенозированию цервикального канала, а в тяжелых случаях — формирование транзиторной аменореи, либо ампутация матки.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ СОИСКАТЕЛЯ

Статьи в научных журналах

1-А Шекари, Н.М. Применение нестероидных анальгетиков в комплексном лечении воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин / Н.М. Шекари, В.Л. Силява, Д.В. Буряк // Мед. новости. - 2003. -№ 11.-С. 58-59.

2-А Шекари, Н.М. Применение препарата Нимесил для лечения аль-годисменореи / Н.М. Шекари, В.Л. Силява, Д.В. Буряк // Здравоохранение. -2004. -№ 1.-С. 54-55.

3-А Силява, В.Л. К вопросу о роли инфекций, передаваемых половым путем, в патогенезе дисменореи / В.Л. Силява, Н.М. Шекари, С.А. Костюк // Медицина. - 2006. - № 2. - С. 6-9.

4-А Шекари, Н.М. К вопросу о роли ретроградного менструального заброса в генезе дисменореи / Н.М. Шекари, В.Л. Силява // Мед. панорама. -2006,-№4.-С. 33-36.

5-А Шекари, Н.М. Состояние гормонального гомеостаза у женщин с дисменореей в перименструальный период / Н.М. Шекари, В.Л. Силява, Т.В. Коваленко // Охрана материнства и детства. - 2006. - № 1 (7). - С. 3234.

Статьи в научных сборниках

6-А Шекари, Н.М. Особенности эндокринного статуса у больных дисменореей в перименструальный период / Н.М. Шекари // Сб. тр. молодых ученых БелМАПО: в 2 т. / БелМАПО; под ред. Г.Я. Хулупа. - Минск, 2005.-Т. 2.-С. 338-341.

Материалы конференций

7-А Шекари, Н.М. Вирусная генитапьная инфекция в структуре этиологических факторов дисменореи / Н.М. Шекари // Материалы Пироговской студенческой науч. конф.; под ред. В.Н. Ярыгин. - М., 2005. - С. 105.

8-А Шекари, Н.М. Содержание половых стероидных гормонов в пе-рименструальном периоде и их роль в формировании ретроградной менструации и развитии болевого синдрома / Н.М. Шекари, В.Л Силява // Настоящее и будущее последипломного образования: материалы респ. науч,-практ. конф., посвящ. 75-летию БелМАПО, Минск, 19-20 окт. 2006 г.: в 2 т. - Минск, 2006. - Т. 2. - С. 537-540.

9-А Shekary N.M. Viral genital infection as an etiology factor of dysmenorrhea! / N.M. Shekary // Proc. 4th Med. Sei. Conf., Pleven, Bulgaria. 5-7 May 2005 / Ed.: Gr. Gorchev; Univ. Med. - Pleven, 2005. - P. 56. ^^

РЭЗЮМЭ

Шэкары Намш Мажган Гармапальиы статус у перыменструальным перыядзе хворых на дысменарэю

Ключавыя словы: менструацыя, дысменарэя, рэтраградная менструация, прагестэрон, ¡нфекцьп (я к ¡я перадаюцца палавым шляхам), зама-тачная прастора.

Мэта даследавання: акрэслщь ролю гарманальных парушэнняу у пе-рыменстуапьным перыядзе, а таксама ¡нфекцый, як1я перадаюцца палавым шляхам, у патагенезе дысменарэи

Метады даследавання: вывучана утрыманне картызолу, пралактыну, эстрадыёлу, эстрыёлу, прагестэрону 1 тэстастэрону у сываратцы крыв! ра-дыешунным метадам за тры дш да пачатку менструацьп 1 у першыя тры дш менструальнага крывацёку; у час менструацьп выканана ультрагукавое даследаванне матю метадам1 трансабдамшапьнага 1 трансвапнальнага ска-навання пры дапамозе апарата «и11га8отс-2300»; узбуджальнЫ ¡нфекцый, яюя перадаюцца палавым шляхам, вызначалкя метадам пашмеразнай лан-цуговай рэакцьп.

Вынт даследавання: упершыню установлена, што у жанчын, хворых на дысменарэю, незапежна ад яе формы, выяуляецца пад'ём эстраге-нау 1 прагестэрону крыв1 у час менструацьп у параунанш са здаровым1 жанчынамк Зазначаны усплёск гармонау стымулюе дыскаардынацыю ска-рачальнай дзейнасш розных аддзелау маткк У вышку складаюцца умовы для актыв1зацьп рэтраграднага заюду менструальнай крыв1 у абда-мшальную поласць, што пацвярджаецца прамой залежнасцю штэнЫунасш менструальнага балявога сшдрому ад аб'ёма вадкасщ у заматачнай пра-сторы у першыя тры дш менструацьп, па даных ультрагукавога даследавання. Установлена, што носьбштва узбуджальшкау ¡нфекцый, яюя перадаюцца палавым шляхам, абцяжарвае цячэнне дысменарэь

Рэкамендацьп па выкарыстанню: абгрунтавана новая канцэпцыя патагенезу дысменарэю якая стварае аснову для распрацоую метадау яе ля-чэння шляхам абмежавання рэтраграднага менструальнага закщу, а таксама неабходнасць уключэння у пратакол лячэння жанчын, хворых на дысменарэю, абавязковага абследавання на носьбщтва ¡нфекцый, яюя перадаюцца палавым шляхам.

Галша выкарыстання: гшекалопя.

РЕЗЮМЕ

Шекари Намин Можган Гормональный статус в перименструальном периоде у больных дисменореей

Ключевые слова: менструация, дисменорея, ретроградная менструация, прогестерон, инфекции (передаваемые половым путем), позадиматоч-ное пространство.

Цель работы: установить роль гормональных нарушений в перименструальном периоде и инфекций, передаваемых половым путем, в патогенезе дисменореи.

Методы исследования: изучено содержание кортизола, пролактина, эстрадиола, эстриола, прогестерона и тестостерона в сыворотке крови радиоиммунным методом за три дня до начала менструации и в первые три дня менструального кровотечения; во время менструации произведено ультразвуковое исследование матки методами трансабдоминального и трансвагинального сканирования аппаратом «икга5ошс-2300»; возбудители инфекций, передаваемых половым путем, определялись методом поли-меразной цепной реакции.

Результаты исследования: впервые установлено, что у женщин, страдающих дисменореей, независимо от ее формы, отмечается подъем уровня прогестерона и эстрогенов сыворотки крови во время менструации по сравнению со здоровыми женщинами. Указанный гормональный всплеск вызывает дискоординацию сократительной деятельности различных отделов матки. В результате создаются условия для активизации ретроградного заброса менструальной крови в брюшную полость, что подтверждается прямой зависимостью выраженности менструального болевого синдрома от объема жидкости в позадиматочном пространстве в первые три дня менструации, по данным ультразвукового исследования. Поражен-ность половых путей женщины возбудителями инфекций, передающихся половым путем, является фактором, утяжеляющим течение дисменореи.

Рекомендации по использованию: обоснована новая концепция патогенеза дисменореи, создающая основу для разработки методов ее лечения путем ограничения ретроградного менструального заброса и необходимость включения в протокол лечения больных, страдающих дисменореей, обследования на носительство инфекций, передаваемых половым путем.

Область применения: гинекология.

SUMMARY

Shekary Namin Mojgan

Perimenstrual hormonal status in the patients with dysmenorrhoea

Key words: menstruation, dysmenorrhoea, retrograde menstruation, progesterone, sexually transmitted infection, backwombal space.

The aim of study: to determine the meaning of hormonal disturbances in perimenstrual period and sexually transmitted infections, for pathogenesis of dysmenorrhoea.

Methods: radioimmune research of Cortisol, prolactin, estriol, estradiol, progesterone and testosterone level in blood serum during perimenstrual period; ultrasound scanning of womb by «Ultrasonic-2300» during menstruation; polymerase chain reaction for determine of sexually transmitted infections.

Results: it was first determined that serum level of estrogens and progesterone was increased during menstruation in the patients with dysmenorrhoea independently from variant of decease comparatively with healthy women. This hormonal splash induces the womb contractile discoordination and activisation of intraperitoneal menstrual blood reflux. Direct correlation is observed between the intensity of menstrual pain and the volume of liquid in backwombal space during first three days of menstrual bleeding according the data of womb ultrasound scanning. Contamination of female genital tract by sexually transmitted infections increases menstrual pain syndrome.

Recommendation for using: new conception of dysmenorrhoea genesis is grounded. It makes the basis for working out the techniques of dysmenorrhoea treatment by retrograde menstrual reflux limiting. The necessity of including the sexually transmitted infections investigation in protocol of dysmenorrhoea treatment is clinically proved.

The region of application: gynecology.

Подписано в печать 14.03.07. Формат 60x84/16. Бумага писчая «ЮомЛюкс». Печать офсетная. Гарнитура «Times». Усл. печ. л. 1,16. Уч.-изд. л. 1,01. Тираж 60 экз. Заказ 149.

Издатель и полиграфическое исполнение -Белорусский государственный медицинский университет. ЛИ № 02330/0133420 от 14.10.2004; ЛП № 02330/0131503 от 27.08.2004. 220030, г. Минск, Ленинградская, 6.