Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Гнойная инфекция в торакальной хирургии

Вильнюсский университет

На правах рукописи БАГДОНАС Эдмундас-Пранас Знгмо

ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ В ТОРАКАЛЬНОЙ ХИШГИИ . 14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук в форме научного доклада

Вильнюс - 1992

йзбота выполнена в Академической клинике Каунасской медицинской академии.

Научный консультант: д-р мед. наук, проф. Ю.Ю.БЩИКИС

Официальные оппоненты:- д-р мед. наук, проф. А.С.ЯЦКЕВИЧЮС,

- д-р мед. наук Н.А.ЕШАНТАЙТЕ,-

- д-р мед. наук, проф. А.Й.ПУРГОКАС

Ведущее учреждение: Клиника торакальной хирургии Вильнюсского университета

Защита диссертации состоится " " . ..... 1992 г.

в ./(ач.. часов на заседании специализированного совета Д 06.01.07 при медицинском факультете Вильнюсского университета (¿031 Вильнюс, ул. М.К.Чюрлениса, ¿¡1/27).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Вильнюсского университета (Вильнюс, ул. Университето, 3)

Автореферат разослан 1992 г.

Ученый секретарь

специализированного совета Д 06.01.07 д-р мед. наук, проф.

Л.Й.МАЧЮНАС

—

ми:-; -

\ ОБЩАЯ ХАРАКГЕШГГИКА РАБОТЫ

- JAg Актуальность проблемы. Основным осложнением хирургических ГабоЛёвДниЯ и операций, а также причиной смерти больных в нас-•оящее время является гнойная инфекция. Открытие антибиотиков, гаэалось, должно было решить эту проблем. Однако, микробы пробили удивительную способность к сохранению вида: появились но-5ые подвиды, стойкие к антибиотикам и другим химическим препаратам, возникли новые возбудители гнойной инфекции. Если недав-ю "Чумой XX века" называли стафилококковую инфекцию, то теперь }то название правильно для заболеваний, вызванных как гранеотрицательными, так и анаэробными и другими микробами.

Причиной смерти в случаев после хирургических операций являются гнойные осложнения (Исаков И.Ф. и др., 1979). В последние 10-15 лет не только увеличилась заболеваемость гнойными 5олезнями, но они стали более тяжелыми, изменилась их клиника. Все чаще встречаются абсцессы и флегмоны (Лебедянцев В.В., 1976; Попкиров С., 1977) и послеоперационные нагноения (Петровский Б.В., 1979), вызванные анаэробными микробами.

Гнойными заболеваниями плевры и легких, по данным J.Alexander (I960), страдает примерно каждый четвертый больной, чаще из-за резистентности микроорганизмов к антибиотикам (Meiadze <>•»• и др., 19Э2). Острым деструктивнш процессам легких, вызванным стафилококками, характерны особенно тяжелое течение болезни и обширность поражения. Большинство таких больных становятся инвалидами или умирают (Цыбырня К.А. и др., I9Ü2).

Учащение гангренозных и стафилококковых абсцессов легких, сложных гнойных плевритов (Avdapbekten A.s. , I97d) наблюдается среди лиц наиболее трудоспособного возраста. Консервативное их лечение неэффективно, так как оно неспособно остановить деструкцию тканей легких, устранить интоксикацию организма (Стручков В.И. и др., I97B, IS8I; Вагнер Е.А. и др., ISÖ2).

Гнойный плеврит, обычно осложняющий основное заболевание, особенно сложно протекает после хирургических операций. Его причиной после резекции легких является затянувшийся экссуда-тивный плеврит, образовавшаяся остаточная полость, свернувшийся гемоторакс (Королев Б.А. и др., I960).

Нерешенной проблемой торакальной хирургии является острый пиопневмоторакс, в развитии которого, по мнению В.Савельева и

др. (1931), большое значение имеет запоздалая госпитализация больных.

Воспалительно-гнойные осложнения сильно ограничивают показания к трахеостомии, как основного средства спасения больных с острой недостаточностью дыхания (Сергиевский B.C. и др., 1976).

Другое тяжелое осложнение разных болезней и травм - гнойны£ медиастинит вызывает смертность при консервативном лечении до 70%, хирургическом - до 26-36$ (Попкиров С., 1977).

Поддиафрогмальные абсцессы ухудшают заболевания легких и органов брюшной полости (Невех М. и др., 1979). Гнойные осложнения болезней органов брюшной полости имеют склонность "подниматься" в грудную клетку и выражаться в виде поддиафрагмальных гнойников, абсцессов легких и печени, пневмоний, экссудативных и гнойных плевритов.

В последнее время изменилась клиника обычных гнойных болезней: они из полуострой форлы быстро переходят в хроническую, симптомы менее выражены, течение вялое. Поэтому сепсис встречается в 2-6 раз чаще, чем раньше (Савельев B.C. и др., 1976; Исаков И.Ф., 1979), а септический шок - у каждого четвертого больного. Зто наиболее частая причина смерти в отделениях хирургической реанимации.

Антибиотики за последние десятилетия существенно изменили микрофлору человека и животных. Если раньше нагноения чаще всего вызывали стрептококки, позднее - стойкие к антибиотикам стафилококки (Вицин В.А. и др., 1976; Ахмедов М.А. и др., 1Ш1), то теперь - граммотрицательные микробы (Зайковский И. и др., 1930; Колкер И.И. и др., IS6I). Поэтому хирургам и бактериологам важно знать какие микроорганизмы, кроме stohhylоcoccus aureus могут вызвать деструктивные изменения легких.

Возбудителями инфекций после искусственной вентиляции легких чаще всего (9^ случаен) являются граммотрицательные микробы. - Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Candida albicans, Proteus (Azzolini C.V. , 1977; Sokolovvska-Kozub Т. и др., 1979; Ивченко В.H. и др., 1980).

А.Вишневский и др. (1930) указывает, что в последнее время среди условно патогенных микробов, вызывающих воспалительные болезни легких, неклострадиальные анаэробы, в обычных условиях являющиеся составной частью микрофлоры горла, верхних дыхательных путей, пищеварительного тракта начинают преобладать (до 46%)

КЬролюк A.M. и др., 1932). !юскольку рутинные бактериологичес-ие методы не дают достоверной информации о составе микрофлоры нойкых ран, необходимо внедрять новые методы исследования.

Гнойные болезни легких изменяют иммунную реактивность орга-изма, которую дополнительно ослабляет и нерациональное примене-ие антибиотиков (Русаков В.И., IStiO). Поэтому их целесообразно аэначать только после микробиологического исследования чувстви-ельности микрофлоры хирургической раны и даже микрофлоры, цир-улирующей в стационаре (Колйер И.И. и др., ISBI).

Источником госпитальной инфекции (чаще граммотрицательные :икробы рода Pseudomonas ) могут быть растворы, в которых содер-:ат катетеры, а также увлажнители (Karlone S. и др., 1979) и ппараты для искусственного дыхания.

В случаев госпитальной инфекцией заражаются контактным граммотрицательные микробы) и только в 5% - капельным способом ^стафилококки). Источником граммотрицательных бактерий являются ганжетки аппаратов для измерения артериального давления, стето-:копы и другие приборы (Ивченко В.Н. и др., 1930; Yu V.L., [S34). Использование антибиотиков не отменяет необходимости :трого соблюдать требования асептики и антисептики в отделениях I операционных.

Ангиогенный сепсис чаще вызывает инфуэионная терапия. После уштельной катетеризации периферических вен микробы обнаруживают ia 8-43J5 полиэтиленовых катетеров ( Couin Р. и др., 1975). Посто-шное применение антибиотиков в этих случаях неэффективно, поэтому целесообразно использовать антисептики ( Maii D.G. , ISÖ0), фиксаторы и протекторы для внутривенных катетеров.

Источником гнойных заболеваний часто является шовный материал и имплантаты. Степень воспалительной реакции зависит от вида нитей: она слаба вокруг синтетических и более выражена вокруг шелковых. Через 2-3 недели швы изолируются.как чужеродные тела. Процесс протекает в асептических условиях. В случае шел-коеого шва вирулентность микробов повышается в тысячу раз (Стручков В.И. и др., 1Ш2).

Инфицироваться может не только шовный материал, но и разные имплантаты, например, стимуляторы ритма сердца. Микробы на поверхности имплантированных протезов располагаются плотными колониями, а в окружающих тканях образуют анионные фиброзные экзопо-лисахариты (Gristina А. и др., 1534), которые их обороняют от

защитных механизмов организма и антибиотиков. Лечение таких наг ноений неэффективно и имплантаты приходится удалять. Поэтому предлагается использовать имплантаты, обладающие антибактериальными свойствами, например, изготовленные из сплацитона.

Лечение хирургической инфекции включает общее и местное воздействие. Общее - это асептика, антибиотики, инфузионная терапия, стимулирующие мероприятия, иммуно- и гормонотерапия, отдых, диета. Местное лечение может быть консервативным и хирурги ческим. При консервативном лечении пораженную часть тела иммсби лизируют, местно назначают антибиотики, физиотерапевтические процедуры. Предложены новые более активные хирургические способ: лечения: ранний вторичный шов на гранулирующую рану, первичный 1 вторичный отложенный шов, активная аспирация гнойных выделений при постоянном промывании раны антибиотиками, а также применение протеолитических ферментов и др. (Гостищев В.К. и др., 1976).

Основным способом лечения гнойных инфекций остается дренаж. При пассивном открытом дренаже флегмону широко открывают, тампонируют марлевыми тампонами, смоченными антисептическими растворами. При этом рану не промывают и гной не отсасывают. Несмотря на простоту методики пассивный дренаж имеет ряд существенных недостатков. Широкие сечения для ослабленного инфекцией больного являются тяжелой травмой, патогенными микроорганизмами заражается окружающая среда. Этих недостатков не имеет пассивный закрытый дренаж, когда из инфицированной полости гной через дренажную трубку свободно вытекает в закрытый сосуд. Однако, при таком дренаже очаг воспаления не санируется, лечение больных затягивается.

К пассивному открытому дренажу можно отнести удаление гнойной жидкости и мокроты через дыхательные пути при бронхоэктазии и наличии гнойника в нижней доле легкого.

При активном дренаже в гнойцую рану или инфицированную полость через одну из вставленных трубок подают промывочную жидкость, а через вторую жидкость и экссудат отводят в сосуд (Иа1-1епвББег Н. , 1965).

Флегмоны эффективно дренируют с помощью двухпросветных перфорированных трубок разного диаметра, вставленных одна в другую, причем через тонкую трубку и ее малые отверстия подают промывочную жидкость, а через наружную трубку с большими отвер-

стиями отработанную жидкость отсасывают и собирают в сосуд (Кан-шин H.H., ISbO).

Хирургами широко используется и сифонный дренаж, когда дис-тальный конец дренажной трубки опускается в сосуд Баброва с антисептической жидкостью, а сам сосуд опускают ниже постели больного. При этом образуется отсасывающая сила и экссудат с гноем легче удаляется (Karlson к. и др., I9Ü2).

Однако в случае больших флегмон или абсцессов стенки грудной клетки, а также медиастинита и гнойного плеврита необходимы новые способы активного дренажа, обеспечивающие более эффективное длительное промывание всей полости и удаление жидкости и гноя.

Из проведенного анализа видно, что борьба с гнойной инфекцией в торакальной хирургии является весьма актуальной проблемой современной медицины. Для ее решения требуется комплексный подход, включая совершенствование профилактики, диагностики, разработку новых и усовершенствование традиционных способов лечения и устройств для их осуществления.

Цель и основные задачи исследования. Целью данной работы является решение крупной научно-практической проблемы гнойной инфекции в хирургии путем разработки, апробации и внедрения в широкую клиническую практику нового комплекса организационных, технических и лечебных мероприятий, существенно повышающих. эффективность борьбы с гнойной инфекцией.

Для ее осуществления считали обоснованным решать следующие задачи:

1. Провести расширению программу бактериологических исследований по определению влияния профилактических мероприятий на рассеяние микробов в патологическом материале и в окружающей среде отделения торакальной хирургии, установить этиологические факторы возникновения и распространения гнойной инфекции.

2. Разработать и внедрить в клинику устройства и средства, улучшающие асептику и антисептику в хирургических отделениях.

3. Для профилактики гнойной инфекции создать, проверить в эксперименте и внедрить в клинику способы импрегнации антибиотиками и металлизации поверхности шовного и аллопластического материала.

4. Разработать в клинике и эксперименте новые способы и устройства для активного открытого, полузакрытого и закрытого

дренака гнойных ран, полостей и флегмон, позволявшие снизить смертность больных, сократить время лечения и бороться с очагами госпитальной инфекции в отделении торакальной хирургии.

5. Назработать рекомендации по выбору локального лечения гнойных ран, полостей и флегмон, обеспечивающих заживление ран первичным натяаеиием, минимальный расход лекарств и перевязочного материала, облегчение ухода за больными и максимальное снижете очагов госпитальной инфекции в отделении торакальной хирургии.

Научная новизна. Впервые решена крупная научно-практическая проблема лечения гнойной инфекции в хирургии в результате проведения комплексных ее исследований, охватывающих профилактику и лечение, включая разработку новых инструментов, способов обработки хирургических материалов и аппаратов для активного дренааа.

В Республике на базе Каунасской академической клиники проведена расширенная программа бактериологических исследований в динэьгике большого количества образцов патологического материала и окруаанцей среды. Определены видовая принадлежность микробов, их чувствительность к определенным антибиотикам, изменения под воздействием средств профилактики.

йззработанные для улучшения асептики и антисептики фиксаторы и протекторы внутривенных систем, плевральные дрены,устройство для обработки рук хирургов, способ и устройство для стерилизации хирургических материалов к инструментов при помощи постоянного электрического тока признаны рац. предложениями и изобретением (а.с. К' 392944 от 14.05.1973).

Предложенные способы импрегнирования хирургического шовного и аллопластического материала постоянным током (а.с.№ 323934 от 23.09.1971), ультразвуком (а.с. № 335092 от 28.05.1973) и переменным электрическим током высокой частоты (а.с. № 556813 от 14.01.1977), а также устройства для их осуществления (а.с. № 328640 от 12.11.1971) признаны изобретениями.

Предложены способы покрытия хирургического шовного материала (кетгута) серебром и аллгаминием.

Для профилактики и лечения гнойных инфекций разработаны устройства и способы: трахеостомическая трубка (а.с. № 325753 от 12.10.1971, положительное решение по заявке № 4045771/14 от 1С.07.1991), способ активного полузакрытого дренажа фЛегмэн •

(а.с. № 405537 от 14.07.1973), которые также признаны изобретениями. На другие устройства, как, например, вибрационное устройство для открытого дренажа дыхательных путей, устройство для закрытого и полузакрытого фракционного и капельного промывания гнойных полостей, приспособление для проведения дренажей и др. получены удостоверения на рац. предложения МЗ Литвы.

Практическая значимость, доработанный и внедренный обширный комплекс профилактических, лечебных и организационных мероприятий позволил существенно повлиять на распространенность и клинические исходы гнойных осложнений различных патологических состояний.

В результате проведения расширенной программ бактериологических исследований в хирургических отделениях Каунасской академической клиники определена видовая принадлежность доминирующей в отделениях микрофлоры, ее чувствительность к антибио- . тикам и по полученным данным коррегированы мероприятия по профилактике и лечению, в результате чего среднее•время пребывания больных в стационаре сократилось с 27 (1560) до 24,2 дней (1932).

Казработанные фиксатор и. протектор для внутривенной системы, надежно фиксирующие катетер или иглу, предотвращают повреждение вен и образование гематом, уменьшают опасность экзогенной инфекции.

Предложенное устройство для дополнительной обработки рук хирурга дезинфицирующими растворами отличается удобством в зк-сплуатации и высокой степенью дезинфекции.

йзработанные способы импрегнирования антибиотиками хирургического шовного и аллопластического материала ультразвуком, постоянным электрическим током и переменным током высокой частоты обеспечивают сохранение их антибактериальной активности до 5-6 суток, в то время как импрегнированные в эти материалы антибиотики обычным способом в организме теряются уже на вторые сутки после операции. Импрегнация уменьшает опасность возникновения гнойных осложнений, а зашитые таким способом обработанным материалом раны заживают быстрее.

Аналогичный эффект дает использование хирургических нитей (кетгута), покрытых по предложенному нами способу алюминием или серебром.

Предложенные трахеостомическая трубка и вибрационное уст-

ройство позволяют существенно улучшить' активный открытый дренаж дыхательных путей больных обструктивным бронхитом, бронхоэкта-зиями, а также больных с трахеостомой.

Благодаря применению разработанных способов и устройств для активного 'полузакрытого и закрытого дренажа хорошие результаты получены и при лечении больных с большими гнойными ранами грудной клетки, абсцессами и флегмонами. Смертность этих больных уменьшилась с 25% до 5,6%. Наилучшие результаты лечения гнойного медиастинита, абсцессов легких и гнойного плеврита достигнуты при использовании, наряду с обычными методами предложен метод длительной закрытой капельной и фракционной перфузии антисептическими растворами. В сравнении с другими способами лечения смертность больных медиастинитом уменьшилась с 65,1% до 15,555, абсцессами легких - с 9,8% до 2,7%, а гнойными плевритами - с 22,4% до 7,4%.

Внедрения

Все разработанные методики и способы профилактики и лечения гнойных инфекций на основе изобретений и рац. предложений испытаны, апробированы и внедрены в отделении торакальной хирургии Каунасской академической клиники, а также в хирургических отделениях других больниц республики. Большинство разработанных устройств и приспособлений для обеспечения асептики (фиксаторы и протекторы для внутривенных систем, устройство для дезинфекции рук хирургов) и активного дренажа (протектор дренажной трубки, вибрационный стол) Министерством здравоохранения Литвы признаны рац. предложениями и приняты для распространения в других больницах республики. В их число включены "Трахеостомическая трубка" (а.с. № 325753 от 12.10.1971, акт внедр. от 20.03. 1971), "Способ лечения флегмон" (а.с. № 405537 от 14.07.1973, акт внедр. от 06.11.19Ы), "Способ обработки изделий и материалов для хирургических целей" (а.с. № 556613 от 04.07.1975, акт внедр. от 04.07.1975), "Закрытая долговременная перфузия ретро-висцерального пространства" (рац. предл. № 1168' от 26.03.1976, акт внедр. от 06.02.1978 и от 02.12.1961), "Протектор для дрена плевральной полости и гастростомии" (рац. предл. № 1194 от 28.03.1976, акт внедр. от 28.01.1976), "Вибрационный стол для гнойных заболеваний легких" (рац. предл. }? 1279 от 19.03.1979, акт внедр. от 02.II.1978 и от 08.02.1979), "Металлический имп-

регнатор постоянного электрического тока" (рац. предл. № 1317 от 01.06.1979, акт внедр. от II.03.1979), "Мандрен для введения дренажной трубки" (рац. предл. № 1547 от 23.02.1930, акт внедр. от 19.12.1930), "Перфуэионное лечение гнойных полостей" (метод, рекоменд., утв. МЗ Литвы 10.03.1933).

Объем и структура представленного к защите материала. Основные положения диссертации опубликованы в монографии "Гнойная инфекция в торакальной хирургии" (Вильнюс "Мокслас", 193?, 152 е.), а также в 50 научных печатных работах. По.теме диссертации получено 8 авторских свидетельств на изобретения и 30 удостоверений на рац. предложения (список представлен в конце автореферата).

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационной работы были доложены и обсуждены на: пленуме хирургов' Кяайпедской зоны (Клайпеда, 1969); заседании кафедры госпитальной хирургии Каунасского мединститута (Каунас, 1970); Х1У съезде хирургов Литвы (Вильнюс, 1970); ХХ1У международном конгрессе хирургов (Москва, 1971); заседании проблемной комиссии института трансплантации органов и тканей АМН СССР (Москва, 1971); первой конференции хирургов и урологов республик Прибалтики (Rira, ,1973), I Всесоюзном симпозиуме по трахеотомии и трахео-стомии (Москва, 1976), заседании научного общества хирургов Каунасской зоны (Каунас, 1977); ХХУ1 межвуз. науч. конф. Каунас--ского мединститута (Каунас, I97J); УШ съезде хирургов и Ш съезде гематологов и трансфизиологов Белоруссии (Минск, 1979), научной конференции терапевтов Каунасской зоны (Каунас, 1930); респ. науч. конф. экспериментальной и клинической медицины (Каунас, 1931); конф. по вопросам профилактики внутрибольничных инфекций (Вильнюс, 196I); У1 науч. конф. хирургов Прибалтийских республик (Rîra, 1933); Пленуме хирургов Литовской республики (Каунас, 1934); 21 международном конгрессе торакальных и сосудистых хирургов (Краков, 1986); итоговой сессии "Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии (Иркутск, 1937) ; ХХГ1 международном съезде хирургов грудной клетки и сосудистых хирургов (Катовице, 1988); международной ассоциации польских хирургов (Краков, 1939); У1 итоговой конференции "Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии" (Иркутск, 1990); 55 международном съезде польских хирургов

(Ьроцлав, 1991).

Диссертация обсуждена и одобрена на совместном заседании кафедр хирургии Каунасской медицинской академии 16 февраля 1992 г.

Положения, выносимые на защиту

1. Гнойная инфекция в торакальной хирургии является сложной проблемой современной медицины и для ее решения должен быть использован комплексный подход, охватывающий вопросы совершенствования профилактики и лечения, разработки новых хирургических устройств и материалов.

2. В связи с возросшей резистентностью микроорганизмов к антибиотикам консервативное лечение сложных форм гнойной инфекции органов грудной клетки (гнойный плеврит, медиастинит, абсцессы и гангрены легких и др.) часто является неэффективным.

3. Антибиотики для лечения и особенно с целью профилактики гнойных инфекций должны назначаться с учетом видовой принадлежности и чувствительности к антибиотикам, микрофлоры окружающей среды хирургического отделения. С этой целью постоянно должны проводиться бактериологические исследования образцов патологического материала к окружающей среди.

4. В борьбе с госпитальной инфекцией важную, как и ранее, роль играет строгое соблюдение классических требований асептики и антисептики, а также постоянное их совершенствование путем разработки и внедрения новых методов и устройств.

5. Главным очагом возникновения гнойной инфекции является операционная рана, особенно б случаях сложных операций на грудной клетке. Поэтому целесообразно применять шовный материал и имплантаты, обладающие антибактериальными свойствами, которые можно придавать шовному материалу путем его импрегнации под воздействием постоянного электрического тока (электрофорез), ультразвука или переменного тока высокой частоты.

6. Эффективным для ускорения заживления ран и предотвращения гнойных инфекций является применение шовного материала (кетгута), поверхность которого химическим способом покрыта тонким слоем серебра или испарением в вакууме алюминия. Однако для более широкого применения такого перспективного шовного материала необходимо промышленное внедрение разработанной нами технологии его обработки.

7. Активный фракционный дренаж, наряду с другими известными способами, остается важным средством лечения гнойных инфекций грудной клетки. Особенно эффективен активный закрытый или полузакрытый дренаж при лечении гнойных воспалений больших полостей и флегмон.

8. При тяжелых формах гнойного медиастинита, гнойного плеврита и др., хороший эффект достигается при использовании длительных капельных перфузия закрытым сифонным способом без применения аспирации.

СОДЕ ИКАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Анализировали данные 1167 больных с воспалительными гнойными болезнями и их осложнениями, лечившихся в отделении торакальной хирургии Каунасской академической клиники с 1965 по 1936 год.

Структура заболеваемости гнойными болезнями грудной клетки приведена в табл. I.

Таблица I

Структура заболеваемости гнойными болезнями грудной клетки

Клинический Число лечившихся больных Из них умерло

диагноз Мужчин Женщин Всего Число %

Гнойники и флегмоны 83 24 107 13 12,1

Ыедиастинит 55 33 88 35 39,7

Абсцессы и гангрены легких 206 29 235 13 5,5

Гнойный плеврит 350 436 70 16,0

Бронхоэктазии 145 156 301 8 2,6

Всего: 847 320 1167 137 И,7

Гнойники и флегмоны грудной клетки имели больные разного возраста (от II до 70 лет). Их причины, возраст и пол больных приведены в табл. 2.

Причины гнойников и флегмон грудной клетки

Таблица 2

причины Всего П о л В о з р а с т (годы) В том

болезни больных М Я 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 Старше 70 числе умерло больных

Воспаления легких и плевры Травма 39 23 29 20 10 3 3 5 4 5 5 10 3 9 5 5 I 5 2 7 3

Послеоперационные гнойные осложнения 16 12 4 2 4 7 2 I I

Болезни пищеварительного тракта Остеомиелит 5 II 4 II I I I 3 I I 2 4 - I I I I

Гнойники шеи 4 3 I - I I I I - - -

Мастит 2 - 2 - I I - - - - -

Этиология не ясна 7 4 3 I 2 I I 2 I - I

Всего: 107 83 24 5 19 19 29 18 8 8 13

Причины острого медиастинита, а также пол и возраст больных приведены в табл. 3.

Заболеваемость абсцессами и гангренами легких в последнее время участилась. Основной их причиной является недолеченная пневмония. Среди них 34% курили, 52,1% - злоупотребляли алкогольными напитками. Причины абсцессов и гангрен легких, пол и возраст больных приведены в табл. 4.

Возраст больных гнойным плевритом, лечившихся в отделении торакальной хирургии Каунасской академической клиники, более чем у 75% был в пределах от 21 до 70 лет. Причины болезни указаны в табл. 5.

Расширенную программу бактериологических исследований провели в 12Ь0-1Й32 гг. в отделении торакальной хирургии ¡&унас-ской академической клиники. За этот период в отделении лечились 1376 больных, у 5в7 из них (31,3%) имелись гнойные болезни и осложнения. Бактериологически исследовали образцы окружающей среды (воздуха, постельного белья и других предметов). Для определения чувствительности микробов к отдельным антибиотикам и специфическим бактериофагам использовали методику стандартных дисков.

Исследования антибактериального воздействия хирургического □овього катериала, покрытого серебром или алюминием, проводили на кафедре микробиологии Каунасской медицинской академии и в микробиологической лаборатории Каунасской академической клиники, йопределение металла в структуре кетгута исследовали методом рентгенографии. -

Для импрегнирования хирургического шовного материала антибиотиками применяли электрофорез, ультразвук и переменный электрический ток высокой частоты, а антибактериальную активность обработанного таким способом материала определяли бактериологическими методами.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Расширенная программа бактериологических исследований, проведенная в торакальном отделении Каунасской академической клиники в 1930-1Ш2 гг. позволила определить роль госпитальной инфекции, выявить характерный спектр микроорганизмов, вызывающих гнойные осложнения. Бактериологически исследовали 203 больных,

Причины гнойного ¡/едиастинита

Таблица 3

Причины болезни П 0 л-В 0 3 Р а --

М Н до I 1-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-6С 61-70

Повреждения пищевода 52 ¿В 24 - 9 I 8 3 14 7 10

Воспаление расположенных рядом органов 16 14 4 I I " 2 3 6 2 3

Операция 16 II 5 - - . I - I 6 6 . 2

йковая деструкция 2 2 - - - - - - . - I I

Всего: 88 56 33 I 10 2 10 7 26 16 16

Таблица 4

Причины заболеваемости абсцесса™ и гангренами легких Всего Пол_ Возраст_(годы)_

М Я 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 старше

Пневмония 187 167 20 2 18 44 58 37 14 14

Травма 16 15 I - 2 4 5 3 2 -

Аспирация 13 10 3 - 4 2 5 • - I I

И'."|арктная пневмония 5 2 3 - - - I - 3 I

йк легких 3 . 3 - - - - - I I I

Этиология не II 9 2 - I 3 3 2 2 -

ясна " " " ■ Г',.Л ""

Всего:___ 235 <£б 2 25~ 53 72 43 ¿3 17

Причины гнойного плеврита

Причина болезни Всего ¡1 о л В о 3 р а с т (годы) Число

больных М а 1-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 Старше 70 умерших больных

Пневмония 199 164 35 4 6 26 29 ' 48 41 23 22 26

Туберкулез легких 60 52 8. - 3 8 II 13 10 II 4 3

Абсцессы легких 41 34 7 - I 7 6 13 8 3 3 13

Грудная травма 36 32 4 - 3 10 8 10 4 . I - 5

Как легких 24 21 3 - - - 6 9 8 I 13

Болезни пищевари- 14 II I

тельного тракта 3 - I - 5 5 2 - 7

Операция 18 16 2 - - • 3 . 3 5 2 3 3 I

Алкоголизм 10 7 3 - I I 3 3 - I I -

Бронхозктазы 9 5 4 - - _ - 4 4 I - I

Сахарный диабет 6 2 4 - I 2 - 2 I - - -

Спонтанный

пневмоторакс 5 5 ~ - I 2 — 2 - - - -

Легочные кисты 4 2 2 - - I I 2 - - - -

Наркомания 4 4 - - - I 2 - I - - -

Болезни сердца 3 2 I - - I 2 - - - - I

Инфаркт легких I - I - - - - - - - - -

Причина не ясна 2 I I — I — — I

Всего: 436 358 7в 4 17 64 63 ИЗ 87 53 35 70

большинство из них по несколько раз, что позволило выявить изменения микробиологической обстановки в динамике, оценить эффективность антибактериального лечения. Характерные этапы такого исследования больных видны из приведенной ниже истории болезни.

Больной Л.К., 47 лет, экскаваторщик, курил, употреблял алкогольные напитки, часто работал на холоде и в сырости. В августе I960 г. заболел воспалением легких, позднее - гнойным плевритом. В районной больнице ему была пунктирована правая плевральная полость и дренирована левая плевральная полость. После улучшения состояния 9.10.I960 доставлен в отделение торакальной хирургии Каунасской академической клиники. Больной истощен, в области дренажа плевральной полости флегмона, которую два раза вскрывали и перфузировали антисептическими растворами. 6.01.1961 г. больному декортиковали левое легкое.

Больного бактериологически исследовали ¿а раза: 6 раз микробов не обнаружили, 10 раз в посевах выросла монокультура микробов (Streptococcus, Pseudomonas, Alcaligenes, Proteus, Klebsiella) , 6 раз - ассоциации (Рзеиаотопаз-Stüphylococcus epider-midis, Enterobacter-PseudoKonas-Staphylococcua-Streptococcus и др.). Микробы рода Pseudomonas обнаружили в 5 посевах, staphylococcus aureus - ни в одном посеве.

Больной в отделении пролезал III дней и в удовлетворительном состоянии был выписан из больницы. •

Всего по указанной программе бактериологически исследовали 3944 образца патологического материала и 5793 образца окружающей среды (воздух, шкафчики, постели и др. предметы). Микробы обнаружили в 872 посевах из патологического материала и в 1049 посевах из округающей среды (табл. 6).

Методом стандартных дисков определили чувствительность выявленных микробов к определенным антибиотикам и специфическим бактериофагам (табл. 7 и 8).

Из данных табл. 7 и 8 видно, что микробы, выделенные из патологического материала и окружающей среди отделения торакальной хирургии, наиболее чувствительны к гентамицину, a staphylococcus aureus и Pseudomonas достаточно чувствительны и к специфическим бактериофагам.

Одной из задач программы бактериологических исследований было определение влияния средств профилактики на распространение

Таблица 6

Микроорганизмы, выявленные в посевах патологического материала и окружающей среды

Виды

Патологический

Окружающая среда

мипуииулапломио Число % Число %

Staphylococcus aureus 209 23,9-1,4 307 29,3±I,4

Staphylococcus epidermidis 126 I4,4±I,2 не выявлено

Streptococcus 61. 7,0±0,9 59 5,6±0,7

Граммположительные палочки 5 0,б±0,3 не выявлено

Escherichia 55 6,2±0,8 84 8,0±0,8

Enterobacter sp. 30 3,4±0,6 172 16,4-1,I

Klebsiela sp. 28 3,3±0,6 137 I3,I±I,0

Citrobacter 6 0,б±0,3 28 2,7±0,5

Proteus sp. 71 8,I±0,9 13 I,2±0,3

Salmonella - - I 0,I±0,I

Pseudomonas sp. 190 2I,8±I,4 61 5,6±0,7

Граммотрицательные биохимически неактивные палочки 44 5,0±0,7 187 I7,8±I,2

Candida 47 5,4-0,8 не выявлено

Всего: 672 1049

Таблица 7

Чувствительность {%) к антибиотикам бактерий, выявленных в патологическом материале .

Антибиотики Es he-richia Enterobacter Klebsiella Citrobacter SD. Proteus ap. Staphylococcus Streptococci« Pseudc nonas sp.

Пенициллин _ 3,3 _ 26,6 28,3 3,3 83,6

Левомицин 20,0 26,6 10,3 50,0 50,7 31,1 77,0 0,5

Эритромицин 7,2 6,7 6,9 16,6 2,8 2« ,7 b5,6 5,8

Олеандомицин 1,8 6,7 - - 1,4 32,1 62,3 3,1

Стрептомицин 10,9 13,3 3,4 - 47,9 30,6 39,3 3,1

Мономицин 36,4 36,7 6,9 66,7 50,7 47,4 40,5b 10,0

Канамицин 16,4 13,3 17,2 100,0 38,0 25,3 19,7 13,1

Новобиоцин - - - - Ib,3 52,2 40,9o 1,0

Ампициллин 35,7 - 6,3 75,0 22,2 3,8 95,6 1,1

Гентамицин 96,6 83,3 ьа,2 60,0 84,6 c7,5 78,2 86,6

Полимиксин 57,1 t¡3,3 43,7 75,0 22,2 3,8 17,4 65,9

Метациллин - - 43,7 - - 65,4 7b,2 -

Тетрациклин 12,2 41, Ü 7,7 - 11,3 25,5 57,9 31,4

Специфический 15,2 30,9 73,3 28,0 u0,I.

бактериофаг - - -

Чувствительность (%) к антибиотикам бактерий, выявленных в отделении торакальной хирургии (в воздухе и на предметах)

Антибиотики Escherichia Enterobacter зр. Klob-oiella Citrobacter зр. Proteus sp. Stnphylo- C0CCU3 aureus Streptococcus Paeud топаз эр.

Пенициллин 2.6 1,2 - 7,1 30,8 1,6 55,9 -

Левомицин 51,2 63,4 64,9 75,0 61,5 ' 49,5 50,6 11,5

Эритромицин 9,5 8,1 6,6 3,6 - 31,9 49,2 11,5

Олеандсмицин 1,2 - 0,7 - - 31,9 ' 40,0 -

Стрептомицин 41,7 45,3 46,2 60,7 92,3 36,4 8,5 26,2

Мономицин 47,6 50,0 58,4 67,6 76,9 64,8 8,5 19,7

Ампициллин 31,6 30,7 16,0 100,0 20,0 14,4 100,0 -

Канамицин 52,6 66,6 60,6 71,4 60,0 72,1 17,0 7,1

Гентамицин 66,8 Ь8,0 91 ,d 65,7 60,0 87,9 53,6 ü5,7

Полимиксин 31,6 29,3 21,3 14,2 20,0 2,0 3,6 35,7

Новобиоцин - - 6,6 - 20,0 9,5 32,1 -

Метацяллин 33,3 5,3 - 14,3 - 61,8 25,0 -

Специфический бактериофаг _ _ „ 74,9 6,8 40,8

микробов, выявленных в патологическом материале и в окружающей среде отделения (табл.- 9).

Таблица 9

Динамика распространения доминирующей микрофлоры (,%) в патологическом материале и в округазкцей среде за 1960-1982 гг.

Виды микробов Место выявления Годы исследования

1980 1931 1932

Число % Число % Число %

Staphy- Патологи- 102 35,8*2,8 79 36,4*3,3 28 31,8*4,9

loc осси ческий ма-

aureus териал. 57,3*3,7 50,4*2,2

Окружающая 102 269 63 70,0*4,9

ср'да

Entero- Патологи- 114 40,0*2,9 51 23,6*2,9 26 29,5*4,9

bacter ческий

sp. материал 25,8*3,3 44,0*2,1 23,9*4,8

Окрунающая 46. 235 26

среда

Pseudo- Патологи- 69 24,2-2,5 87 40,0*3,3 34 38,6*5,2

monas ческий

op. материал 1о ,8*2,3 5,6*1,0

Окружающая 30 30 I 1,1*1,1

среда

В отделении торакальной хирургии большое без гнойных осложнений и с таковыми размещали в отдельных палатах. Для последних выделили отдельный медицинский персонал, постоянно исследовали микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам. Гнойные очаги дренировали закрытым капельным или фракционным способом. Перечисленные и другие профилактические мэры позволили существенно улучшить результаты лечения: среднее время пребывания в стационаре уменьшилось с 27 дней (1930) до 24,2 дней (1962).

На основании результатов исследований разработали ряд рекомендаций по профилактике, инфекций. Среди них наиболее важными

считали: рациональное планирование и размещение функциональных палат в хирургических стационарах, разделение асептических больных от гнойных, оборудование в отделениях, где лежат больные с гнойными болезнями, отдельных перевязочных, операционных и палат интенсивной терапии, проветривание палат, дезинфекцию воздуха закрытых палат, использование передвижных перегородок для изменения размеров основных помещений в соответствии с требованиями, предъявляемыми к операционным и подсобки* помещениям.

Кэвдый больной хирургического отделения является потенциальным источником инфекции, поэтому уход за ними организуется так, чтобы исключить даже минимальные условия для возникновения и распространения инфекции.

Лечение проводится индивидуально. Отделения,в которых лечат больных с гнойными болезнями и сепсисом, необходимо приравнять к инфекционным отделениям. Нелательно отделить больных гнойными болезнями, вызванными граммположител! ;ыми и гракмотри-цательными микробами.

В хирургических отделениях меры против инфекций должны применяться как до операции, так и во время нее и в послеоперационном периоде. Поэтому необходим постоянный бактериологический контроль операционных, перевязочного и поеного материала, инструментов и медицинского персонала.

Вызывающие инфекцию микроорганизмы необходимо ткпировать по результатам анализа антибиотикограмм, серологических исследований и чувствительности к фагам. На основе этого больных распределяли в группы и назначали лечебные процедуры. Бактериологический контроль инструментов аппаратуры, перевязочного материала и рук персонала проводили еженедельно. Санитарно-гигиенический ре-гшм (загрязненность различных объектов, эффективность вентиляции) л рои-води. . рзз в месяц. В послеоперационных палатах, э отделениях реанимации и интенсивной терапии перед раб.той в I ыэ воздуха должно быть нэ более 750 микробов, а в операционных - не более ЬОО.

Особое внимание уделяли обработке рук хирургов, через которые микробы в рану могут попасть контактным способом. Кроме механических способов обработки рук применяли разные детергенты, содержащие моющие и антисептические свойства, например, моющее средство "Экстра", олеинсульфат, бактерицидное гексахлорфеноль-Н09 и йодофорогао мило.

3 Каунасской академической клинике для обработки рук хирургов применяются растворы рокала (1:100), муравьиной кислоты с пергидролем, 0,155-го иодо-пирона, 0,5%-го спиртового хлоргекси-дина. Дезинфицирующие растворы в отделении торакальной хирургии наливают в стеклянные высокие сосуды, в которые погружают руки до 1/3 локтя (рис. I). Р^ки хорошо дезинфицируются, а пробы бактериологических посевов всегд.? бывают отрицательными. Для предотвращения аллергических реакций состав дезинфицирующих растворов постоянно меняют.

Одной иг главных причин гнойных осложнений являются системы для внутривенных инфузий. Нами разработаны и внедрены фиксатор и протектор для таких систем, позволяющие существенно уменьшить опасность инфекций. Фиксатор надежно удерживает трубку ин-фузионной системы на локте в случаях, когда пункционную иглу оставляют в вене (рис. 2). Использование фиксатора предупреждает образование гематомы, уменьшает опасность экзогенной инфекции.

Другое приспособление - протектор для внутривенных систем (рис. 3) используется при катетеризации вен. Протектор содержит пластмассовую пластинку с фиксирующим ремешком. В середине пластинки имеется углубленно с отверстием для катетера. В углубление закладывают стерильный тампон, смоченный антисептическим раствором. Протектор исключает движение катетера и проникновение микробов в рану.

Вьщержать полиэтиленовый дрен в плевральном пространстве в течение более длительного времени герметически невозможно. Он становится проводником инфекции из плевральной полости или окружения в рану. По этой причине затруднительно фиксировать дрен к коже, поскольку проникает гнойный секрет через его края и у большинства больных движения дрена -вызывают боль. Для предупреждения отого предложили пластмассовый протектор (рис. 4), который надевают на дрен и фиксируют к коже лейкопластырем или клеем. Отверстие протектора несколько меньше внешнего диаметра дрена, поэтому он его хорошо фиксирует. На внутренней поверхности протектора делают выемку, в которую помещают и тампон с дезинфицирующим рас раствором.

Применение указанных приспособлений, наряду с соблюдением строгих требований асептики и обычных профилактических мер, позволило избежать часто возникающего после операций и инфузионной терапии ангиогенного сепсиса.

йаэработанные приспособления пригнаны рац.предлокешями и

I. Стеклянные сосуды для обработки рук

Ríe. 2. Фиксатор для внутривенной системы, наложенный на руку.

к-«. ..* » , ,л• ?./ .ук «'•>*/_» •^¿^¿¿■г-.^у-^Уа^«»^»^

Рис. 3. Протектор для внутривенной системы, наложенный

на руку.

Ж1!

г

\

• \

Рис. 4. Протектор для дрена плевральной полости.

приняты для внедрения в больницах Республики.

Для предотвращения возникновения очага воспаления непосредственно в хирургической ране нами разработаны способы металлизации хирургического перевязочного и шоеного материала: покрытие кетгута серебром и алюминием, а дакроновых протезов кровеносных сосудов - серебром (два способа). При этом шовные качества кетгута не снижаются, а противомикробные - существенно увеличиваются. Физические свойства покрытых серебром дакроновых протезов кровеносных сосудов также не изменяются.

Бактериологические исследования показали, что покрытый серебром материал является стерильным, однако антибактериальное действие зависит от способа покрытия. -

Покрытый алюминием кетгут указанными выше свойствами не обладает. Сохранив после покрытия физические качества, алюмши-зированный кетгут не становится стерильным. Стерилизованный методом Клаудиуса он in vitro антибактериально неактивен, однако in vivo эта ак: :вность проявляется, поскольку сшитые таким кетгутом раны заживают первичным способом.

Заработаны способы импрегнации хирургического шовного материала антибиотиками, постоянным или переменным электрическим током, а также ультразвуком. Показано, что электрофоретическая импрегнация расширяет зону антибактериальной активности, по сравнению с обычным способом выдержки импрегнируемого материала в растворе с антибиотикам. При обработке по предложенному способу антибиотики распределяются в материале равномерно и из него вымываются медленнее. Бактериологическими исследованиями показали, что обыкновенно выдержанные в растворе с антибиотиками кет-гутовые нити и аллопластические материалы теряли антибактериальную активность уже на вторые сутки после операции, з то время как обработанные способом электрофореза оставались активными до 5-6 суток.

Способ импрегнирования переменным электрическим током (а.с. fi 556813 от 14.01.1977) по эффективности не уступает ультразвуковому. Материал импрегкируется лучше, чем при воздействии постоянным электрическим током, а его антибактериальная активность приравнивается к достигнутой ультразвуком.

Значительный клинический эффект дают разработанные способы и устройства для активного дренажа, поскольку лечение гнойных болезней и осложнений, особенно запущенных, когда образуются обшир-

ные гнойники (флегмоны), помимо хирургических вмешательств включает и активный дренаж инфицированной полости.

При воспалительных процессах и травмах серсшх дыхательных путей и вызванной ими дыхательной недостаточности иногда показана трахеостомия и длительная искусственная вентиляция легких. Однако, трр-'еостоили часто сопровождаются воспалительными осложнениями - трахеобронхитом, гнойной инфекцией раны и др. Особенно тяжелое осложнение - воспалительный стеноз горла и трахеи. Избежать указанных осложнений позволяет предложенная нами трахеотомическая трубка (а.с. № 325153 от 12.10.1971 и положительное решение по заявке № 434577/14 от 10.07.1991) (рис. 5 и 6). Трубка содержит два полуцилиндра с на руленой резьбой и крючками. Полуцилиндры мезду собой соединяются гайкой, содержащей в нижней части выемку для стерильного тампона. Внутренний диаметр трубки около 8 мм.

В разобранном виде каждую половинку трубки через разрез трахеи вводят так, чтобы ушки-крючки вошли в просвет трахеи и зацепились бы ва ее края. Затем на обе половины надевают гайку, а в ее выемку помещают стерлльшй тампон. Гайка надежно фиксирует трубку, делает ее герметичной и не травмирует трахею и окружающие ткани. Заложенный стерильный тампон сдерживает микробы, он легко может быть заменен. К трахеостомической трубке могут быть подключены аппараты для искусственного дыхания или наркоза. Трубка не мешает введению бронхоскопа.

Разработанное вибрационное устройство для дренажа дыхательных путей (рис. 7) существенно облегчает откашливание и удаление гнойной слизистой мокроты у тяжелый и слабых больных. Устройство имеет специальный регулируемый стол с вибрирующей площадкой. Больного укладывают на спину или на бок, грудную клетку подвергают вибрации с частотой 10-70 Гц в течение 2-3 мин, пока он не начнет кашлять. Преимуществом зтого устройства является то, что вибрации подгергается только грудная клетка больного.

Способ полузакрытого активного дренажа (а.с. Р 405537 от 14.07.1973) предназначен для лечения ослг/5евших болг-шх с широкими флегмонами и абсцессами стенок грудной клетки, которым классические широкие разрезы противопоказаны, как опасные для жизни. Гнойную полость мягких тканей разрезают в нижней части полости на 2-4 см, удаляют гной, а полуразрущившиеся ткани разделяют инструментом. Через разрез в полость вводят корнцанг

Рис. б. Трахеостомическая трубка в разобранном виде.

Rie. 7. Вибрационное устройство для дренажа дыхательных путей, а - общий вид; б - схема. I - вибрирующая площадка; 2 - выключатель; 3 - регулятор колебаний; 4 - фиксатор.

(или другой инструмент) и находят верхушку гнойника. В этом месте делают яторой разрез шириной 0,5-1 мм и через него проводят кок ц инструмента и захватывают дренажную трубку, втягивают ее в полость флегмоны. Дренажная трубка диаметром 5-8 мм в средней части соответствует по длине расстоянию мезццу обоими разрезами. Трубка через каждые 1,5-2 см имеет отверстия диаметром 1-2 мм. Конец трубки, выходящий через верхний разрез, надежно фиксируют к коке с помочью шва, а нижний конец зажимают зажимом. В шприц Яане набирают антисептический раствор, желательно подобранный по результатам анализа антибиотикограммы. Иногда в раствор добавляют фибринолитические ферменты. Шприц соединяют с верхним концом дренажной трубки и под давлением вводят раствор, который через отверстия в стенках трубки струями попадает в полость флегмоны и про:.!ывает ее внутреннюю поверхность. Отработанная жидкость с некрозной массой свободно вытекает через отверстие нижнего разреза. ¿Ьсле промывки зажим с нижнего к^нца дренажной трубки снимают, трубку опускают в закрытый сосуд, а рану тампонируют. Таким способом полость гнойника промывают 2-3 раза в день до тех пор, пока отработанная жидкость станет прозрачной. Трубку удаляют через 2-3 недели.

Такой способ дренажа не загрязняет окружающую среду микробами, исключает условия для повторной инфекции, а больные выздоравливают быстрее. Кроме того, уменьшается потребность в перевязочном материале и антибиотиках. Сравнительные результаты лечения больных различными способами дренирования приведены в табл. 10.

Аспир ционный дренаж с длительной капельной перфузией дает хорошие клинические результаты при лечении различных форм медиас-тинита и. гнойного плеврита. Для введения дрена в случае передне-верхнего медиас-инита используют специальный мандрен, содержащий на дистальном конце накручиваемую обтекаемую головку 'рис. 8).

Операцию осуществляют следующим образом. В эбласти З.пе1зига ¿иси1аг1з БЪегги. делают передневерхнюю медиастинотомига, удаляют гной, а полость промывают антисептическими растворами. Мандреном находят нижнюю точку гнойной полости. Делают контрразрез в Ш-ем (иногда во П-ом) межреберье. Мацдрси выводят наружу, откручивают головку и внутрь вводят отсасывающую дренажную трубку диаметром 5-^3 мм. Мавдрен вытягивают, а трубку оставляют в ране. Через верхний разрез вводят категер-микроиригатор диаметром 1-2 мл. йну герметично зашивают, а дренажную трубку соединяют с сосудом

8. Мандрен для введения дренажной трубки, а - в сборе; б - в разобранном виде.

Результаты лечения гнойников и флегмон грудной клетки

Способ дренирования Всего больных В о зраст больных (годы) Средняя Из них умерло

11-20 21-ЛО. 31-40 41-50 51-60 61-70 ^^ продолж. лечения (дни) Число %

Общепринятые способы дренирования

Пассивный:

-открытый 16 - 3-65 - 2 55,3 5

-полузакрытый 19 I 2 6 3 " 2 2 3 25,2 4

-закрытый I — - I _ 26,0 —

Всего: 36 I 5 б 10 7 2 5 38,8 9 25,0

Рекомендуемые нами способы дренирования

Активный:

-открытый 7 - - I 4 I I - 44,4 I

-полузакрытый 25 2 7 4 5 4 I 2 34,7 I

-закрытый 39 г 7 8 12 5 4 2 ¿8,0 2

Всего:

71 4 14 13 21 10 6 4 34,6 4 5,6

Баброва и производят капельную перфузию (15-20 капель/мин).

Необходимое для отсасывания отрицательное давление в системе создают сифонным методом, используя эффект сообщающихся сосудов, когда сосуд для сбора жидкости с опущенным в жидкость концом дренажной трубки опускают ниже уровня больного. При таком дренаже исключается опасность присоса тканей, образование альвеолярных и бронхиальных свищей.

Так^й способ эффективен и при лечении гнойного плеврита. Однако, он противопоказан прл наличии бронхиальных свищей. В таких случаях промывание плевральной полости производят фракционным способом (с перерывами) при одновременном синхронном отсасывании антисептического раствора из дыхательных путей через бронхоскоп или временно окклюзируют открытый бронх в плевральную полость путем введения с помощью бронхоскопа паролонового тампона и производят капельную перфузию.

Дополнительная аспирация (подсос) не желательна потому, что отсасывается много плазмы, a при наличии свища пищевода - много желудочного сока, в результате чего больные ослабевают из-за трудно поддающейся корректировке гипопротеинемии и дефицита электролитов. Результаты лечения гнойного плеврита приведены в табл. II, 12.

Аналогичные результаты получили и при использовании рассмотренных выше способов дренажа с фракционной и капельной перфузией для лечения медиастинита. Результаты сравнения обычных и предложенных нами способов хирургического лечения гнойного медиастинита приведены в табл. 13.

При абсцессах и гангренах легких в Шунасской академической клинике в последнее время все чаще назначали антимикробную терапию, дренирующие процедуры без радикальной операции. Применяли транскутанный дренак легочной полости, лечебные бронхоскопии, аспирационные пункции, которые сочетали с оксигенобароте-рапией, медикаментозными, физиотерапевтическими и другими процедурами. Медикаментозное лечение назначали только тяжелым больным, у которых были признаки кровотечения, мноиествечные полости в легких или труднодоступные абсцессы. Результаты лечения приведены в табл. 14.

Больных с бронхоэктазами легких, в основном, оперировали радикально, уделяя большое значение предоперационной подготовке. На отом этапе их лечили медикаментами, а также применяли лечеб-

Результаты лечения гнойного плеврита общепринятыми способаьм

Способы лечения Число В о з р а с т бол Ь Н Ы X (годы) Средняя Из них умерло

больных 1-10 II-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61 -70 Старше продолжит, лечения (койко-дни) Число %

Сифонный дренаж 58 I 2 II 7 17 7 10 3 57,0 II

Аслирацион-ный дренаж 119 I 4 14 19 27 17 22 15 47,5 38

Плевроокто-мия и декортикация 45 ' I 6 8 9 9 5 6 I 68,4 2

Плеврспуль-монэктомия 6 _ 2 I _ 2 I — 78,5 2

Торакопластика 10 _ • 2 2 3 3 128,4 2

Лобэктомия л плевро-эктомия 4 I 2 I 84,0

Реампутация культи бронха 7 - - I - 2 4 - - 133,0 I

Всего:' 249 3 12 39 38 60 39 39 19 88,9 56 22,4

Результаты лечения гнойного Плеврита рекомендуемыми нами способами

Таблица 12

Способы лечения

Число больных

Возраст больных

(годы)

Средняя Из них умерло продолжит.

1-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 С$р*е (кой™- 411 сл0 %

дни)

Аспирацион-ная пункция

Сифонный дренаж с капель' ной перфузией

Сифонный дренаж с фракционной перфузией

Сифонный дренаж с капельной и фракционной перфузией

Аспирационный дренаж с капельной перфузией

Аспирационный дренаж с капельной и фракционной перфузией

102

27

19

15

20 157"

2 14 10

2 2

I 2

24 27

10

I

15 35,5

34.0

29,6

37.1

80.5

43.6

8 I

со

Всего:

4 ¿5

53 46 14 15 43.3

7.4

Результаты лечения гнойного медиастинита -*■

Число _Возраст больных (годы)_ Средняя Из них

Способ лечения боль- До 1 и10 п_20 21_30 41_зд б1_?0 продолжит. умерло-

пых леченля и„л-л от _(комко-дни) Число %

Общепринятые способы лечения

Консервативный 14 - 2 - 3 - I 4 4 38,4 7

(симптоиный)

Цедиастино- 13 I 2 - - 2 4 2 2 35,0 10

томия

Дренаж плевры 2 - - I - - I - - 59,0 I

Пассивный зак- 4 • _ - - - - 2 I I 54,8 3

рытый дренаж

средостения

Пассивный дре- 10 - - 2 - I - 2 2 3 47,8 7

наж средостения

через* тсрако-

токия

Всего: 43 I 6 I 4 2 10 9 10 47,0 28

Рекомендуемые нами способы лечения

Активная закры- 45 - 4 1 б 5 16 7 6 55,8 7 15,5

тая капельная перфузия средостения

Таблица 14

Резу^отаты лечения абсцессов и гангрен легких

Способы лечения

Число больных

Медикаментозный 63 ^дикальная

операция 23

Возраст больных (годы)

Средняя Из них продолжит. умерло

■П -20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 ст^ше ¡Щ™) ч^ % _ дни)_

Общепринятые способы лечения 2 15 16 10 12

4

II

3

67,0 86,8

6 3

Всего:

91

22

27

13

15

76,9

_Ш.

со

С1

Рекомендуемые нами способы лечения

Бронхоскопия 35 - I 8 13 7 3 3 37,2 -

Аспирационная пункция 19 _ 2 4 7 2 I 3 27,2 2

Транскутанный 89 2 15 18 25 21 73,4

дренаж 5 3 2

Ыикротрахеостомия I - - I - - - - 35,0 -

Всего:

144 2 1о 31 45 30

9 9 43,4 4 2,7

ные бронхоскопии, микротрахеостомига, виброт^тапига и дренажные процедуры. ГЪдикально (пульмонэктомия, билобэктомия, сегментэкто-,мия и др.) оперировали только тогда, когда предоперационное лечение ослабляло воспалительный процесс и побочные болезни до такой степени, что они перестали быть опасными для развития послеоперационных гнойных осложнений. Результаты лечения бронхоэктазов приведены в табл. 15.

В практике встречали случаи, когда у больных имелись гнойные болезни с несколькими тяжелыми осложнениями. В таких случаях прихг-илось применять сложные способы дренажа со многими дренами, дополнять лечение различными операциями. Приводим две характерные истории болезней.

Больной К.З., 28 лет, водитель, доставлен 22.04.82 г. в Каунасскую академическую клинику с предварительным диагнозом: перфорация желудка. Состояние больного тяжелое: ДД 110/70 №.1 рт. . ст., пульс - 100 уд/мин, мьпцы живота напряжены. Больному срочно произведена лапаротомия, однако патологических изменений не выявлено. Состояние больного ухудшалось. Рентгенографически определен дефект в нижней части пищевода. Больному сразу же произведена левосторонняя торакотомия. После открытия грудной клетки констатировано, что пищевод перфорирован, а в плевральной полости гной. После удаления гноя дефект пищевода зашит, а плевральная полость и средостение дренированы обычным способом. Временно состояние больного улучшилось: уменьшилась интоксикация организма, нормализовалась температура тела. Однако, через 4 суток загноился торакотомический разрез, слева у поясницы образовалась обширная флегмона. По рентгенограмме констатирован разрыв шва пищевода и беспрепятственное распространение гнойной инфекции. Больному сделана реторакотомия, антисептическими растворами промыта плевральная полость и флегмона. На дефект пищевода (большой дивертикул) наложен двурддный шов. В средостение через плевральную полость введена отводящая дренажная трубка и микрокатетер для длительной капельной перфузии.

Через 27 дней выявлен абсцесс в верхушке левого легкого. Для его дренажа транскутанно введен микрокатетер.

Через 80 дней по фистулограмме констатирован остеомиелит грудины и хондрит концов ребер. После неэффективного консерва- р вивного лечения больной еще раз оперирован, удалены подверженные деструкции части костей, йна промыта антисептическими растворами, дренирована, герметично зашита и длительно промывалась

Р.зультаты лечения больных с бронхоэктазами

Таблица 15

Способы Число В о з р а с т бол ь н ы X (годы) Средняя Из них умерло.

лечения больных 1-10 ■ 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 Старое продолжит. лечения (койко/дни) Число %

Общепринятые способы лечения

Медикаментозный 85 6 13 15 25 13 10 I 31,9 4

Лечебная бронхоскопия 17 2 2 I 6 4 3 • I _ 32,1 _

Кикротрахео-стомия 16 I б 2 .6 «. I 38,2 I

Вибротерапия 5 ** — I 2 I I 17,9 —

Всего: 123 2 9 20 24 37 17 12 2 30,0 5 4,0

Рекомендуемые нами способы лечения

Нэдикальная операция т 31 . 37 50 46 13 _ I 61,4 3 1,6

капельным способом.

Больному назначены коррегирующая гомеостаз инфузионная те, рапия, антибиотики широкого спектра деЯсчия и укрепляющее организм лечение, гипербаротерапия. Состояние больного улучшалось, послеоперационные раны затянулись, флегмона исчезла.

На 151 день больной в удовлетворительном состоянии выписан. Схема дренированного больного К.З. показана на рис. 9.

Больная П.Г., 18 лет, портниха, работала во вредных для здоровья условиях. 01.01.1386 г. внезапно ощутила острую боль в эпигастг-уме и под правой реберной дугой. Появилась желтуха. Подозревался инфекционный гепатит, поэтому больная была помещена в районную инфекционную больницу, однако диагноз не подтвердился. Через 4 суток переведена э реанимационное отделение дгч лечения воспаления правого легкого и дыхательной недостаточности. Состояние больной несколько улучшилось, однако желтуха усиливалась. Печень болезненна. В таком состоянии она 13.11.1986 г. поступила в терапевтическое отделение Каунасской академической клиники. Через 7 дней установлен гнойный плеврит справа. В торакальном отделении ей срочно сделана пункция и дренаж правой плевральной полости. В короткий срок выделилось 1,5 литра гноя с детритом. Состояние улучшилось, однако, несмотря на антибактериальное лечение оно начало ухудшаться из-за интоксикации организма и недостаточности дыхания.

На консилиуме выдвинуто предположение, что у больно" абсцесс печени и воспаление субдиафрагмальной поверхности.

01.12.1986 г. сделана передне-боковая торакотомия справа. В плевральной полости найдено 0,5 литра мутной жидкости и ателектаз нижней доли легкого: Через диафрагму нащупана увеличенная печень с деструктивным очагом. .Произведена диаф^агмотомия (3x4 см) и абсцесс''печени очищен от деструктивных масс. В ходе операции сформирована система долговременной перфузии. Микрокатетер в полость печени введен через передний синус и диафрагму, а отводящая трубка - через реберный синус диафрагмы. Диафрагма герметически зашита. Плевральная-полость промыта. Установлена действующая система перфузии. Далее больная лечилась детоксика-циоиными растворами, антибиотиками, гаммаглобулином, пантокрином и локальными продолжительными закрытыми капельными перфузия-ми плевральной полости и печени.

Больная в отделении торакальной хирургии пролежала 61 день,

Rie. 9. Схема дренирования больного К.З.

1 - шов пищевода;

2 - очаги медиастинита и гнойного плеврита;

3 - флегмона грудной клетки;

4 - абсцесс легкого;

5 - очаг остеомиелита.

после чего была переведена в отделение общей хирургии. Через 3 недели в хорошем состоянии выписана домой. Схема дренирования больной показана на рис. 10.'

Сравнительные результаты лечения обычными и предложенными н^ли способами хирь ргического лечения гнойных заболеваний приведены в табл. 16.

Очевидно, что результаты лечения больных предложенными нами усовершенствованными способами дренажа лучше, чем общепринятыми. Снизилась смертность, получен значительный экономический эффект.

Ríe. Ю. Схема хирургического лечения больной П.Г. I - печень; 2 - абсцесс печени; 3 - легкие; 4 - очаг гнойного плеврита;

5 - микрокатетеры для продолаительной перфузии;

6 - отводящие дренакныэ трубки.

Таблица 15

Сравнительные результаты лечения гнойных болезней грудной клетки обще"ринятыми и рекомендованными автором способами за 1965-1936 гг.

Гнойные болезни Общепринятые способы лечения Рекомендуемые на: "! способы грудной клетки _;__лечения_

Число ле- Число и % Средний Число ле- Число и % Средний чившихся умерших койко/ чившихся умерших койко/ __больных_больных_день_больных больных_день

Гнойники к флегмоны грудной клетки 36 9(25,0%) 33,8 71 4(5,6%) 34,6

Медиастинит 43 ¿Я (65,1%) 47,0 45 7(15,5%) 55,8

Абсцессы легких 91 9(9,956) ' 76,9 144 4(2,8%) 43,4

Гнойный плеврит 249 56(22,5$) 88,9 187 14(7,5%) 43,3

Бронхоэктатичес-кая болезнь 123 5(4,0%) 30,0 17В 3(1,^) 61,4

Всего:

542

Ю7С19»7%) 56,3

625 32(5,1%) 47,7

В табл. 16 приведены данные о смертности лечившихся разными способами больных с гнойными болезнями и гнойными осложнениями за I955-I99I гг. (средняя смертность Необходимо отметить, что неблагоприятные исходы заболеваний значительно зависели от патологических процессов и вида гнойных осложнений, что доказывает приведенная ниже статистика.

Среди 174 больных с гнойниками и флегмонами грудной клетки смертность в эти годы снизилась с 33,3$ до 3,4% (средняя смертность 3' Есе годы д,в?о). По данным 115 лечившихся больных медиа-стинитом процент умерших за анализируемый период снизился с 66,6$ до ¿1,2% (средняя смертность 34,7$). Среди 343 больных с абсцессами и гангренами легких средняя смертность составила 5,0%. С 1973 г. она постоянно увеличивалась с 3,3% до 8,7$, несмотря на применение различных методов лечения. При этом чяие г умирали больные с гангреной легких. Из 23 лечившихся таких больных 15 умерли (65,2$), в то время как из 320 больных с абсцессами легких умерло только 5 человек (1,6$). С 1970 по 1964 г. лечились 1С больных с гангреной легких, из которых не удалось спасти ни одного, а с 1985 по 1991 г. из 13 больных умерло 5 (33,5$). Приведенные данные показывают, что заболеваемость гангреной легких увеличивается, а смертность снижается, поскольку был приобретен необходимый опыт подготовки некоторых больных к радикальным операциям.

Наибольшее число больных .»ечили с гнойными плезрита!.?и -582 (средняя смертность 14,0$). За I965-I99I гг. смертность этих больных изменялась. В 1965-1974 гг. она увеличилась с 9,1% до 19,4$. В эти годы больных лечили пункциями плевральной полости, пассивными дренажами ^дополнительными аспирациями с ретроградными фракционными перфузиями антисептическими растворами. Большинство больных имели осложнения в виде флегмон грудной клетки, которые в то время не умели лечить. С 1975 до 1984 "г. больным начали применять длительные капельные и фракционные перфузии с дополнительной аспирацией или без нее. Смертность больнь-: снизилась до 16,6$. В эти годы увеличилось число больных с бронхиальными свищами, ослабевших больных из-за гипопротеинемии. С 1985 г. чаще стали использовать длительные капельные и фракционные перфузии антисептическими растворами и только сифонные дренажи без дополнительной аспирации. До 1991 г. смертность больных

Таблица 17

Динамика смертности (%) больных за 1965-1991 гг., лечившихся общепринятыми и предложенными нами способами

Клиничес- Общее Из них Г 0 д ы

кий диагноз число больных умерло и "> 1965- -1909 1970- -1974 1975-1979 1980- -1984 1985- -1991

число больных из них умеоло и %' число больных из них умерло и % число больных' из них умерло и ъ число больных из них умерло и % число больных из них умерло и %

Гнойники и флегмоны Медиа-стиниты 174 115 15(8*6) 40(34,7) 6 14 2(33,3) 8(57,1) • 9* 12 3(33,3) 8(66,6) 21 30 3(14,3) 10(33,3) 51 26 4(7,8 7(26,9) 67 33 3(3,4) 7(21,2)

Абсцессы и гангрены легких 343 20(5,8) 10 60* 2(3,3) 47 2(4,2) 88 4(4,5) 138 12(8,7)

Гнойный плеврит 582 82(14,0) 55 5(9,1) 103* 20(19,4) 95 12(12,6) 168 28(16,6 161 17(10,5)

Бронхо-эктазии 379 12(3,2) 23 1(4,3) 45 2(4,4) 103* 3(2,9) 109 3(2,7) 99 3(3,0)

Всего: 1593 169(10,6) 108 16(14,8) 229 35(15,3) 296 30(10,1) 442 46(10,4) 518 42(8,1)

й - начало лечения предложенными нами способами.

снизилась до 10,5%.

Больных с бронхоэктазами всего лечилось 379 человек (средняя смертность 3,2%). С 1970 г. улучшили предоперационную подготовку бронхов. Трахеобронхиты лечили бронхоскопиями, транзитор-нкми дренажами трахеи, Еибротерапией и даже лазером. До 1964 г. смертность снизилась с 4,4% до 2,1%.

В 1985-1991 гг. смертность увеличилась до 3,0% (I больная в 1990 г. умерла от тромбэмболии легочной артерии).

РЕЗЮМЕ

Гнойные заболевания или осложнения являются следствием многих причин. При всей разнообразности и сложности их обязательное выявление позволяет своевременно применить профилактические мероприятия и добиться определенной эффективности.

Используемые в настоящее время рутинные бактериологические методы исследований не дают всесторонней информации о микрофлоре гнойных очагов. Причиной тому, анаэробы, входящие почти в половине случаев в состав микрофлоры гнойных ран. Остальная часть возбудителей гнойников приходится на аэробы и их ассоциации.

В борьбе с гнойной хирургической инфекцией недостаточно применять только антибиотики, стимулирующие деятельность организма лекарства, обычные декомпрессирующие дренажи и традиционные способы асептики и антисептики. Необходимо постоянно искать новые способы и средства для эффективного лечения и профилактики этих заболеваний.

В торакальном отделении Каунасской академической клиники с 1965 по 1986 г. лечили 9741 больного, из которых 3643 (37,4%) болели воспалительными гнойными заболеваниями или осложнениями. За указанный период умерли 442 (4,5%) больных, в том числе 223 (51,5%) от гнойных болезней и их осложнений. Для лечения больных использовали различные организационные, профилактические и лечебные способы. Среди последних наибольшее внимание уделяли активным,, в особенности закрытым, дренажам. Для определения их эффективности более тщательно проанализировали истории болезни 1167 больных, болевших гнойниками и флегмонами, медиастинитами, абсцессами и гангренами легких, гнойными плевритами и бронхоэктазами. При использовании предложенных нами методов,в сравнении с общепринятыми методами лечения, смертность больных в среднем

удалось снизить с 19,7$ до 5,Г? и сократить продолжительность лечения с 56,3 до 47,6 койко-дней (кроме больных медиастинитом -при снижении смертности увеличивалось число койко-дней). За весь период наблюдения (1965-1991 гг.) смертность всех больных гнойными заболеваниями и осложнениями, лечившихся традиционными и предложенными методами, снизилась с 14,6% до 8,1$.

Большинству больным выполняли наименее травматизирующие дренирующие операции и процедуры, сберегающие целостность стенки грудной клетки и ее органов. Для активного закрытого дренажа гнойных очагов использовали наиболее простые и дешевые способы (полиэтиленовые дренажи, внутривенные капельные системы, сборную посуду и шприцы типа Кане). Экономический и-.социальный эффект значительный - спасено не только много жизней, но и сбережено большое количество дорогостоящих лекарств и перевязочных материалов. Кроме того, удалось значительно облегчить уход за больными, улучшить борьбу с госпитальной инфекцией, поскольку микрофлоре из гнойных очагов' был прегражден путь в окружающую среду. Таким образом, в результате комплексного применения разработанной и внедренной нами системы организационных, профилактических и лечебных мероприятий, часть из которых являются изобретениями, удалось существенно и достоверно повлиять на судьбу и исходы этой тяжелой группы больных с гнойной инфекцией органов грудной клетки и ее стенок.

выведи

I. Создание и внедрение обширного комплекса организационных, профилактических и лечебных мероприятий, а также применение новых, в большинстве случаев основанных на использовании элементов малой хирургии, способов, эффективно влияющих на гнойные очаги различных патологических процессов и органов грудной клетки, достоверно сокращает продолжительность лечения гнойных заболеваний и осложнений, а также резко снижает госпитальную летальность.

1.1. Закрытые фракционные и продолжительные капельные перфузии, в сравнении с другими способами лечения, ускоряют процесс выздоровления (кроме медиастинита и бронхоэктатической болезни): среднее число койко-дней уменьшается при лечении гнойников и флегмон грудной клетки с 38,8 до 34,6, абсцессов и гангрен легких - с 76,9 до 43,4, а гнойных плевритов - с 68,9 до 43,3.

с

1.2. Закрытая фракционная или продолжительная капельная санация антибактериальными растворами снижает смертность больных с гнойниками и флегмонами грудной клетки, ь сравнении с другими способами лечения, с 25$ до 5,6%, медиастинитамл - с 65,1% до 15,5%, гнойными плевритами - с ¿2,4% до 7,4%.

1.3. Замена радикальных операций при абсцессах и гангренах легких бронхоскопией, микрограхеоетомией или дренажами не только ускоряет процесс выздоровления, но и снижает смертность больных с 9,3% до 2,7%; при бронхоэктазах радикальной операции должна предшествовать тщательная подготовка больных с применением бронхоскопии, микротрахеостомии, вибротерэции и лазерной энергии, что снижает смертность с 4,0% до 1,6%.

2. При санации гнойных полостей закрытым способом в большинстве случаев перфузию можно осуществить сифонным принципом без дополнительной аспирации, что исключает опасность присасывания тканей, образование альвеолярных и бронхиальных свищей и развитие гипопротеинемии.

3. Если образующий бронхоплевральный свищ бронх искусственно надежно обтурирован, то плевральную полость можно промывать антисептическими растворами без опасности аспирации; при открытом бронхиальном свище - это осуществляется только фракционным способом при синхронном отсасывании жидкости из дыхательных путей через бронхоскоп.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо постоянно выявлять и ликвидировать источники госпитальной инфекции. Весь персонал хирургического отделения должен строго придерживаться требований личной гигиены и классических правил асептики и антисептики, их постоянно усовершенствовать.

2. Каждый гнойный больной, лечившийся открытым способом, опасен для других больных и обслуживающего персонала в отношении госпитальной инфекции, поэтому такие больные должны быть изолированы в режиме инфекционных больных. Больные с различными закрытыми дренажами могут размещаться в том же отделении в отдельных палатах, однако их должен обслуживать отдельный персонал.

3. При профилактическом применении антибиотиков до и после операции нужно учитывать доминирующую в окружении больного микрофлору.

4. При сложных пластических и реконструктивных операциях на грудной клетке недостаточно применять только стерильный шовный и аллопластический хирургический материал, но необходимо им предать антибактериальную активность путем импрегнации антибиотиками злектрофоретическим, ультразвуковым или переменным электрическим током высокой частоты, а также другими способами (серебрение, аллюминиэация и пр.).

5. Гнойные очаги в торакальной хирургии необходимо санировать фракционной или продолжительной капельной перфузией антисептическими растворами закрытым способом, если это позволяют анатомо-топографические условия тканей и органов.

6. Дренировать гнойные раны и полости следует через минимальные разрезы, достаточные для введения дренажных трубок. Если радикальная операция проводится по другой причине, то дренировать лучше через минимальные контрапертурные разрезы, а операционную рану лучше зашить. Дренажные трубки должны быть тонкими (диаметр до 8 мм), а их количество минимальным.

7. Для профилактики и лечения нарушений бронхиального дренажа предлагается шире применять вибрационный массаж грудной клетки (частота 43-60 Гц). Только при неэффективной вибротерапии следует перейти на инвазивные методы лечения - бронхоскопию, ыикротрахеостомию и др.

8. При отсутствии достаточной асептики во время катетеризации кровеносных сосудов, а .также хорошей герметичности около дренов в грудной клетке рекомендуется применять протекторы с антисептиками.

9. При выполнении трахеостомии целесообразно использовать трубки, наименее раздражающие слизистую трахеи, имеющие антисептическую защиту и обеспечивающие возможность естественного дыхания больного.

10. Для профилактики контактной инфекции рекомендуется руки хирургов и операционных сестер обрабатывать механическими и хирургическими способами в специальном устройстве, разработанном нами, '-."г.-'/'

11. Больным гнойными болезнями и их осложнениями необходимо определить такав иммунную реактивность организма^

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Pleuros ertmès ir Vioelio fistulès protektorius /А. Smailys, E.Bagdonas // Modicininè - techninè inîorraacija (chi-rurgija). - V., 1970. - P. 3-4.

2. Эмпиэмы плевры /А.Смайлис, Э.Багдонас // Тез. докл. Х1У съезда хирургов. - Вильнюс, 1970. - С. 54-56.

3. Antibaktcriskai voikianciij siuvamq alopla3tiaiu prote-ziniij medziagij paruoairaaa ir panaudojimas: Diasrt. ned. a. kaad. laipaniui igyti. - K., X97I. - 1X6 p.

4. Pleuros drenazo protektorius /А.Smailys, E.Bagdonas // Sveikatoa aps. - I97X. - tir. 7. - P. 63-64.

5. Skrandzio ir storijjii zarnu transdiairagnine3 fiatulés /A.Scailya, E.Bagdonas, J.Brakny3, Y.Zvolicskas // Sveikatos apo. - 1971. - îîr. 5. - P. 43-45.

6. Импрегнация антибиотиками хирургического шовного материала. Острый аппендицит и актуальные вопросы гнойной хирургии /А.И.Смайлис, Э.З.Багдокас, В.Судинтас // Тез. докл. 2-х пленумов о-в хирургии в г. Паневежисе и в г. Клайпеде. - Клайпеда, 1971. - С. 107-103.

7. Применение аллопластического материала, обладающего бактерицидными свойствами к кардиохирургии /А.И.Смайлис, Ю.И. Бредикис, Э.Э.Багдонас, В.А.Вайчювенас, В.В.Судинтас // X меж-дунар. конг. по сердечно-сосудистым заболеваниям: Тез. - М., 1971. - С. 17-18.

8. Протекторы плевральной полости и желудочного свинца. Острый аппендицит и актуальные вопросы гнойной хирургии /А.Смайлис, Э.Багдонас // Тез. докл. 2-х пленумов о-в хирургов в г. Паневежисе и г. Клайпеде. - Клайпеда, 1971. - С. 92.

9. Antlbakteriakai veikiancios 3iuvamo3 ir aloplastinès protezinés medSiagoa sirdies chirurgijoje /А.Smailys, J.Bredl-kis, E.Bagdonas, V.Vai5iQvéaa3, T.Sudinta3 // Sveikatoa ара. -1972. - Nr. 10. - P. 12-17.

10. Chirurginè3 sintetinèa siuvimo medziagoa /E.Bagdonas, J.VeseliQnas // Sveikatoa срз. - 1972. - Hr. 10. - P. 56-58.

II. Импрегнация имплантируемых кардиостимуляторов и электродов бактерицидными веществами /А.И.Смайлис, Ю.И.Бредикис, В.А.Вайчювенас, И.И.Веселюнас, Э.З.Багдонас, В.В.Судинтас //

Электрическая стимуляция сердца: Материалы всесоюз. науч. конф.

- Каунас, 1972. - С. 36-37.

12. Металлические шовные материалы /А.Смайлис, Э.Багдонас // Материалы XXI науч. конф. Каун. мед. ин-та. - Каунас, 1972.

- С. 257-255.

13. К вопросу о резиновых и пластмассовых изделиях в хирургии, обладающих антибактериальными свойствами /А.Смайлис, В.Байчювенас, И.Ееселюнас, Э.Багдонас, В.Судинтас // Материалы ХХП науч. конф. Каун. мед. ин-та. - Каунас, 1973. - С. I6I-I62.

14. Эмпиемы плевры /Э.Багдонас, И.Бракнис, В.Тамошюнас // Первая конференция хирургов и урологов республик Прибалтики: Тез. докл. - Рига, 1973. - С. 52-53.

15« Chirurginiu medziagij impregnatorius /A.Smailys, J.Ve-seliünas, E.Bagdonas // Sveikatos aps. - 197^. - Nr. 4-. - P. 52 -5316. Neujas flegmonoB gydyno badas // Sveikatos aps. - 197^.

- Nr. 7. - P- 5^-55.

17. Об эффективности импрегнации антибиотиками хирургических материалов /Ю.И.Бредикис, А.И.Смайлис, Б.А.Вайчювенас, И.И.Беселюнас, Э.Э.Багдонас, В.Б.Судинтас // Осложнения операционного и послеоперационного периода при хирургическом лечении пороков сердца: Тез. респ. конф. - Новосибирск, 1974. - С. 442444.

18. Indai rankoms dozinfekuoti /E.Bagdonaa, A.Motekanaite // Sveikatos aps. - 1976. - Nr. 9. - P. 43-44.

19. Трахеотомическая трубка БКН: Трахеотомия и трахеосто-мия // Материалы I Всесоюз. симпоз. - М., 1976. - С. 10—II.

20. Chirurginiy medSiagu ir gaminiij impregnavimo budas /J. Bredikis, E.Bagdonas, E.Zeroraskis, E.KrivoScenko // Sveikatos aps. - 1978. - Иг. 7. - Р. 42.

21. Elektroíorezés panaudo¡)imas chirurgijoje /A.Soailys, V.Vaiciuvenas, E.Bagdonaö // Medicina. - Tilniaus, 1978. - T. 16.

- P. 78-80. - I/TSR aukät. m-klu nokslo darbai .

22. О сравнительных данных антибиограмм патогенных стафилококков, выделенных в хирургических отделениях РШШ./В.Судинтас, Э.Багдонас, В.Вайчювенас // Материалы ХХУ1 межвуз. науч.

конф. Каун. мед. ин-та, 7-в дек. 1978. - Вильнюс, 1973. - С. 232 -233.

23. Ilgalaiks usdara retrovisceralinio tarpo perfuzi^a /3. Bagdonao, A.Vilainskas // Sveikatoa apa., 1379. - Wr. 7. - P.50.

24. Комплексное лечение больных острыми гнойными заболеваниями легких с использованием элементов малой хирургии по данным Республиканской Каунасской кли.ической больницы /Э.З.Багдо-нас, Э.Н.Драугелене // Клиническая физиология и эпидемиология болезней почек и легких: Тез. докл. респ. науч. конф. терапевтов, посвящ. 400-летию Вильн. ун-та (Паневежис, 17-18 мая 1979 г.). - Вильнюс, 1979. - С. 46-48.

25. Модификация имлрегнатора с целью повышения качества импрегнации антибиотиками хирургического материала /А.Вайчвве-нас, В.Судинтас, Э.Багдонас //.Актуальные вопросы медицинской науки в республике и результаты внедрения в здравоохранение: Тез. докл. - Вильнюс, 1979. - С. 43-44.

26. Определение минимальной концентрации антибиотиков с положительным антибактериальным эффектом при импрегнации хирургического материала /В.Вайчювенас, В.Судинтас, Э.Багдонас // Актуальные вопросы развития медицинской науки в республике и результаты внедрения в здравоохранение: Тез. респ. конф. - Вильнюс, 1979. - С. 44-45.

27. Способ обработки изделий и материалов для хирургических целей /Ю.И.Бредикис, Э.Э.Багдонас, Э.Б.Жеромскас // УП съезд хирургов Ш съезд гематологов и трансфузиологов Белоруссии: Тез. докл., 3-5 окт. 1979 г. - Минск, 1979. - С. 193.

28. Bûdaa chirurginôns medaiagoaa ir ganiniama imprognuoti /J.Brèdikia, E.Bagdonaa, E.Seroraskia, E.Krivoscenko // Lietuvoa TSR Medikn iaradimai ir r^oioaalizaciaiai pasiaiyissi: (19741978 и.). - V., 1980. - P. 8.

29. Chirurg! niij medziogii imprégnâtoriua /A.Smailys, J.Ve-seliünaa, E.Bagdonaa // lietuvoa TSR Medito^ iaradimai ir raoio-nalizaciniai paaiölymai: (1974-1973 т.). - V., 1980. - P. 2426.

30. Indai rankoma dezinfekuoti /E.Bagdonaa, A.Motekünaité // Lietuvoa TSR Kediki} isradimai ir raciDnalisaciniai pasiü-lyr.ai: (I974-X973). V., 1980. - P. 142-143.

31. Dreno kistukaa /E.Bagdona3, A.BoguSevisiua // Svaika-to3 aps. - I98X. - llr. 12. - P. 38-39.

32. Особенности микрофлоры патологического материала, полученного у больных торакального хирургического отделения / В. Вайчювенас, Э.Багдонас, Т.Шпукайте, Н.Леонене // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины: (Тез. респ. науч. конф.). - Каунас, 1961. - С. 36.

33. Особенности микрофлоры, циркулирующей в отделении торакальной хирургии /Э.З.Багдонас, Т.С.Подседловский, Т.Т.Шпукайте, Н.И.Леонене, В.А.Вайчювенас // Вопросы профилактики внут-рибольничных инфекций. Тез. Совещ., 23 окт. 1931. - Вильнюс,

193I. - С. 37-39.

34. Pleuros enpiemj gydymo taktika ir rezultatai /E.Bagdo-nas, A.BoguSeviöius // Sveikatos apa. - 1982. - Hr. 12. - P. 19 23.

35. Методы и результаты лечения гнойного медиастинита /Э.З. Багдонас, А.И.Вильчинскас, А.М.Богушявичюс // Груд, хирургия. -1962. - J? 3. - С. 65-67.

36. Гнойный медиастинит и его лечение /Э.З.Багдонас, А.И. Вильчинскас, А.М.Богушявичюс // Неотложная хирургическая помощь: Тез. докл. 1У науч. конф. хирургов Прибалтийских республик. -Rira, ISU3. - С. 295-297.

37. Oziinis mediastinitas // Urgentinè chirurgija. - Vil-niaus. : "Mokslas", 1984. - P. 103-10538. Krütinés lactos slenos flegmona // Urgentinè chirur-

gija. - Vilniaus: Mokslas, 1984. - P. 75-7739- Kai kurio pülingos aspektai torakalinéjo chirurgijoje /E.Bagdonas, Î.Ëpukaitè, T.Pod3edlovskis, S.Tarbanas // Svei-katos aps. - 1985. - Nr. 6. - P. 35-38.

40. She treatment ol purulant pleyritro /E.Bagdonas,• G.Kunigélis, V.Sudintas // 21 at Congress of thoracic, cardiac and vascular surgery Poland, sept. 4-6, 1986. - Cracow, 1986. - P. HO.

41. Palingu zaizdij ir pGlini.4 chirurginio gydymo principal /E.Bagdonas, R.Bubikac // Sveikatos aps. - 198?. - Иг. XI. - P. ' 11-24.

42. Закрытое активное дренирование гнойных ран и полостей в торакальной хирургии /Э.З.Багдонас, А.И.Вильчинскас, Л.Б.Ясу-лайтис, Р.А.Рубикас // Актуальные вопросы реконструктивной хирургии: Тез.докл. итог, сессии. - Иркутск, 1937. - 4.1. - С.232.

43. Palini infekcija torakalin^je chirurgijoje: Konogra-fija. - Vilniaus: Kokslas, 1988. - 152 p.

44. The treatment of infected abscesus after trauma. /Е. Bagdona3, V.Sudintas // XXII Zjazd sekcii chirurgii klatki per-aiowej serca I naczyn towarzystwa chirurgow polskich. - Katowice, 1988. - P. 223.

45. Медикаментозная коррекция послеоперационных нарушений бронхиального дренажа в торакальной хирургии /Р.^бикас, Э.Баг-донас, Д.Баркаускене // Современные вопросы торакальной хирургии и трансплантологии: Материалы У1 науч. конф. хирургов Прибалт. респ. 30 сент. - 2 окт. 1988 г. Паланга; Вильнюс, 1983. -Ч. 2. - С. 29-30.

46. Применение вибрации для профилактики и лечения бронхо-легочных осложнений в торакальной хирургии /Э.З.Багдонас, К.М. Агульские, Р.г^бикас 7/ Хирургия легких и пищевода (медико-технические аспекты): Тез. докл.расш. пленума проблемной комиссии "Грудная хирургия". - Витебск, 1938. - С. 12-13.

47. The complications after Surgery of thoracic trauma /Б. Bagdonas, V.Sudintas, E.Sakalauskas // The Centenary Congress of the Polish Surgical Association (Abstracts - 2) . - Krakow, I?S9. - P. 672.

43. Свойство стафилококков, вьвделенных из хирургических ран у больных в торакальном отделении /Э.З.Багдонас, В.В.Судинтас // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. - Иркутск, 1990. - Ч. 2. - С. 124-125.

49. Jatrogenic Perforations of the Esophagus. /R.Rubikas,

E.Bagdonas // 55 z jazd towarzystwa chirurgow polskich. - Wroclaw, 1991. - P. 145.

50. Omus palingas mediastinitas /R.Rubikas, E.Bagdonas, L.Jasulaitis // Medicina. - 1991. - Иг. 3. - P. 9-12.

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА ПО ИЗОБРЕТЕНИЯМ

1. Способ обработки материала для хирургических целей:

А.С. IP 323934 от 23.09.71 г. / А.И.Смайлис, В.А.Вайчювенас, Э.З. Багдонас, В.В.Судинтас // Бюл. - 1972. - № I.

2. Трахеотомическая трубка: А.С. № 325753 от 12.10.71 г. /Э.З.Багдонас, А.И.Смайлис // Бюл. - 1973. - № 2.

3. Устройство для введения лекарственных веществ путем

Электрофореза: A.C. № 328640 от I2.II.7I г. /А.И.Смайлис, В.А. Вайчювенас, Э.З.Багдонас, В.В.Судинтас // Бон. - 1972. - № б.

4. Способ стерилизации хирургических инструментов и материалов: A.C. * 392944 от 14.05.73 г. /А.И.Смайлис, В.А.Вайчгве-нас, Э.З.Багдонас, В.В.Судинтас // Бел. - 1973. - » 33.

5. Способ обработки изделий и материалов для хипуогических далей: A.C. № 395092 от 14.05.73 г. /А.И.Смайлис, Э.З.Багдонас, В.А.Вайчювенас, И.И.Веселюнас, В.В.Судинтас //Бюл. - 1973 . -»35.

6. Способ лечения флегмон: A.C. № 405537 от 14.07.73 г. /Э.З.Багдонас // Бюл. - 1973. - № 45,

7. Способ обработки изделий и материалов для хирургических излей: A.C. № 556813 от 14.01.77 г. /Ю.Н.Ередикис, Э.З.Багдонас, Э.Б.Жеромскас, Е.Я.Кривощенко // Бюл. - 1977. - № 17.

8. Трахеотомическая трубка: - Положительное решение по заявке № 4845771/14 (072992) от 10.07.91 / Э.-П.З.Багдонас.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Pleuroa ertmös ir Yleelio fistulös protektoriai. - Hr.319, 69 Об 04 / E.Bagdonas, A.Saailya, S.Did2galvis.

2. Intraveniniii sistemu fiksatorius. Er. 464, 71 02 26 /E.Bagdonas.

3. Ilgalaikiii intraveniniii transfuzijij protektorius. - Hr.465, 71 02 26 /E.Bagdonas. '

4. Chirurg in 1ц siuvino ir aloplastiniij medäiagij sidabravimaa. - Hr.633, 73 06 25 /E.Bagdonas, J.Valaiünienfe.

5. Skrandzio fistulös protezas. - Hr.634, 73 06 25 /E.Bagdonas, A.Smailys.

Ketguto aliuminizavtaas. - Hr.660 , 73 10 02 /E.Bagdonas, J.Okunia.

7. Cbirurginitj medziagn inpregnatoriua. - Hr.672, 73 12 11 /E.Bagdonas, A.Smailys, J. Vaaaliünas.

8. Cbirurginitj medaiagij iopregnaviao nedikamentais büdas. Hr.673 , 73 12 11 /E.BagdonasА,Smailys, V.YaiSiuvfenao, J.Vese-liUnas, V.Sudintas.

9. Inda! rankoas dezinfekuoti. - Hr.924, 76 02 04 /E.Bagdonas A.liotekUnaitä.

10. DrenaSo vamzdelis. - Hr.1145, 77 12 16 /V.V.Pukienö, S.Z. Bagdonas.

11. Vonelé persodinamos odo3 impregnavimui antibiotikaia. -Nr.1148, 77 12 16 /E.Z.Bagdonaa, J.A.Doroaenkor L.J.Marksai-tiené.

12. Pleuroa ertnéa ir gastroatorainiii drenazi; protektoriai.

- íír.1184, 78 03 28 /E.Z.Bagdonaa, J.A.Dorosenko.

13. Ilgalaiké uzdara ratrovisceralinio tarpo psrfuaija, -Nr.1188, 78 03 28 /E.Z.Bagdonaa, A.-S.J.Vilälaskaa.

14. Pleuros ertméa Ir gastroatominiij drenazii protektoriai.

- Iír.1194, 78 03 28 /E.Z.Bagdonaa, G.M.TanoSaitiené, J.A.Doro se nko.

15. VibraoinÍ3 atalas pülingieia3 plauciii susirgimans. -Nr .1279, 79 03 19 /E.Z.Bagdonaa, P.P.Öibiraa, E.V.Grazulis, R.B.De re akevic ius.

16. Vibracinio atalo patobuliniiaa3. - Hr.l2eo, 79 03 19. /E.Z.Bagdonaa, P.P.Cibtra3, E.V.Grazulis, R.B.Daraskevicius.

17. Tracha oa t orain ia vanzdalis. - Mr. 1307, 79 06 01 /E.Z. Bagdonas, E.V.GrazulÍ3.

18. Ausn ir veido daubt; plovimo irsnginys. - Hr.1315, 79 06 01 /E.Z.Bagdonaa, R.B.Daraskevicius, E.V.Grazulis, V.J.Kirda.

19. líetalinia impregnatoriua paatovia elektroa srove. -Hr.1317, 79 06 01 '/li.Z.Bagdonaa, V.V.Sudintaa.

20. Priokinio virsutinio tarpuaienio uzdara perfusijja. -Hx.1421, 60 05 12 /E.Z.Eagdonaa, A.J.Vilcinskas.

21. Dreno pravedéjas. - Iír.1547, 81 02 23 /E.Z.Eagdonaa, A.M.BoguäaviSiua.

22. KontrapartOrinia pleuros ertméa drenavimaa ir parfuzi-3a. - Hr .1681, 81 12 30 /E.Z.Bagdonaa.

23. Flegaonii ir kitu pOlingtj ertmin parfusija. - Hr.l682, 81 12 30 /E.Z.Bagdonaa. "

24. Broncho bigéa rezakcija (raamputacijja) par infakuotq pleuroa ertrag. - Hr.1766, 82 04 08 /E.Z.Bagdonaa.

25. ELouroa ertméa parfusija dviera drénala. - Hr.1792, e2 05 17 /E.Z.Bagdonaa, A.J.VilSinakaa, A.M.BoguaaviSiua.

26. Palingij plauritij su bronchinémis fiatulénis gydymo nsa-todas. - Hr.2299, 85 04 16 /E.Z.Bagdonaa, A.J.Vilcinskas, L.B. Jasulaitia.

27. Pleuroa ertméa lasaliné perfuzija. - Hr.2300, 85 04 16. /E.Z.Eagdonaa, A.J.Vilcinakaa, L.B.Jasulaitia.

28. Drenas uzdartj pülingij artniij plovinui. - IJr.2503, 86 05 13 /E.Z.Bagdonaa, R.A.Rubikaa.

29. Sifoninio dreno pritaikyiaas pülingos gaizdoa ploviuul. r Xr.2529, 86 06 24 /E.Z.Bagdonaa, R.A.Rubikaa.

30. Vibracinio atalo vibratoriaua parametrij diapazono iSplétino badas. - Nr.2666, 87 03 10 /E.Z.Bagdonaa, R.A.Rublkaa, S.H.Vanagas.

Kauno medidnos aJcadeaíJa Edaundaa BAGDOUAS

POllnè infeJcoiJa torakalinèje chirurgijoje

iDisertaoiJa aadicinos mokslu daktaro laipaniui darbij viouraos su monograf ijaj

R E 2 I U H В

Рй11п1ц lign ir konplikaoijn sqvoka torakaliné^e chirurgi-joja naatskiriana, kadangi Jij priezaatys, profilaktika ir gydy-aas daznai nesisklria.

Torakalinin chirurgn lki Siol netankina atliekaau bakterio-loginiu tyriau aetodai, nataikiantys pilaos inforaacijoa apia ptlliniii aikrofloroa sudèti, naisaiäkinaai anaerobai, nors apia pua? visu püliniu sukalia аагоЬц ir апаегоЪц aaociacijjos. Chi-rurginei infekcijai gydyti daznai nauztenka vian antiblotiku, organiza^ atiprinanciij vaiatii, paprastu bai dakoapreainiti drs-nazn ir tradicinii} aaeptikoa prieaoniii. Pastoviai tanka ieako-ti naujij afaktingasniii gydyiao aatodii.

Kauno akadsrainiii kllnikq torakalinès chirurgijos akyriuja (nuo 1965 iki 1986) gydytaa 9741 ligonis, ia kurii* 3644 (37,4%) airgo uzdegiainéais-palinéaia ligoais ir koaplikacijoais. Per minétq laikotarpi miré 442 (4,5%) ligoniai, iä kuriij 228 (51,3%) airtiaa priazaatiai buvo pQlinéa ligoa lr koaplikacljoa. Gydy-ao rszultatama pagerinti buvo pasiíilytoa naujoa organizacinêa, profilaktinôs prieaonéa ir gydymo badal. Paataruoju natu daugiau-sia démaaio akiriaaa aktyvieaa, ypac uzdariersa pOlinltj drana-zana. Darbe iSanalizuotos 1167 ligoa iatorijoa, ligoniu, slrgu-sli¡ krfltinéa paiiniais ir flegaoaomia, niadiaatinitaia, plauciij absoasais ir gangreaoaia," pollaiais plauritaia ir bronchektazè-nis.

Daugaliui ligoniu (1005 - 86,1%, IS киг1ц 278 - 27,7% prieS-operaciniam paruoäinui) buvo atliktoe nazal traucmoJanSios pali-niij drenaviao oporacijoa ir prooadQroa, tausojancioa krütinéa aieno3 viantiaum^ ir vidaua organua, Far.audojant papraatua po-liatileniniua katatariua, surankaauosius indus ir ävirkätua.

Шац sukurtl ir aprobuoti püliniii lig4 lr kompllkacijij gydy-ao netodai ekonomi§ki - leidzia outaupyti daug brangin vaisti¿ ir tvaraliavoa, palengvéja ligoniu slauga, zyalai aunazinama hospitalinè infekcija, naa aikrotlora iS ligoniij püliuojancin zaizdij nepatanka } aplinkíj.

Panaudojus efektyveaniua gydyrao netodua, nirtinguno vidur-ki, pavyko Buaazinti nuo 19.7 iki 5,1$ Ir gydymo laikq autrua-pinti nuo 56,3 iki 47.7 dient} (iäakyrus aerganciua nsdiaatini-tu - mazêjant Birätamumui, ilgèja gydymo truknè). Gydant tvai-riaifl büdaia ir palaipaniui idiegiant efektingeaniua gydymo netodua 1593 ligoniama nuo 1965 iki 1991 n. mirstaauiaa3 auaazé-Jo nuo 14.8% iki 8,155.

I è V A D О S

1. Sukurta ir plaSiu maotu Jdiegta J. kliaiking praktikq kon-pleksinéa organizacinéa, profilaktinèa bei gydomoaioa priamo-néa, panaudoáant naujus chirurgijos elenentua, büdua, efektin-gai veikianciua J. pülinius procesus tvalrioae krûtinèa lçatoa

ir Joa organii lokalizacijoae, patikimai trumpinanciua gydyno trukmg ir mazinanciua ho3pitalint mirStamun^.

1.1. U2dara frakcinè ir ilgalaikê laâelinè perfuzija, palyginua su kitaia gydyno büdaia, autrunpina ligonit; gydyno laikq; aergant krûtinèa lqatoa pOliniaia ir flegaonoaia, viduti-nis guléjiao laikaa ataoionaro autrmpéjo nuo 38,8 iki 34,6, plau5i4 ab3oeaais ir gangrenoraia - nuo 76,9 iki 43,4 ir püli-ciaie pleuritaia - nuo 88,9 iki 43,3 dianii.

1.2. Uzdara frakcinè arba ilgolaikè laâelinè aanacija antibakteriniaia tirpalaia suiaasina mirätanunq ligonitj, aer-ganciijjii krûtinèa poliniais ir' flegnonoaia, palyginus su kitais gydyiao büdaia nuo 25% iki 5,6%, oediaatinitaia - nuo 65,1% iki 15,5%,püliniaia pleuritaia - nuo 22,4/5 iki 7,4%.

1.3. Ataiaakiua radikalin operacijti aergantien3 plauSitj abacesaia ir gangrenonia, ligoniai greiciau sveiko, pradèjua juos gydyti bronchoskopijomis arba drenazais, nirstamuiaaa su-maïèjo nuo 9,8 iki 2,7%} taciau sergantiems bronchsktazémia ligoniai, kurio priea radikaliaa operacijaa buvo gérai aanuoja-ni bronchoskopijornia, mikrotracheostonijomia, vibroterapija, kartais ir lazarlo energija, mirätanrumas auaaSôjo nuo 4,0% iki 1.6%.

2. Daugeltu atvoJn, uzdaru bfldu sanuojant pülinea ertmea, perfQzijas galina atlikti sifoniniu principu ba papildoaios aa-piracijoa, isvengiant audiniii prieiurbino, alveoliniii ir bron-chiniij fiatuliij, hipoproteinenijoa.

3. Jeigu bronohopleurinç fistulç audarantio bronohaa yra pa-

tikinai obturuojana3, рХеигоз ertng galtaa sanuoti antisepti-niai3 tirpalaia ba aspiracijos pavojaiis, esant atvirai bronchi-nsl fistule! - tai atlikti galinsa tik frakoiniu büdu ir 3in-chroniskai iäsiurbiant skysti is kvèpavino takij per ЬгопоЬозко-

PRAKTI1TES REKOHEHDACIJGS

. 1. Pulinêna komplikacijoms sumazinti bütina pa3toviai ieâkoti chirurginès h03pitalinès infekoijoa aaltiniij ir juoa likviduoti. VÍ0Q3 chirurginés klinikos paraonalaa batinai turi laikytis aansaninéa higienos, klaaikinin asaptikoa bei antiaep-tikoa taisyklii; reikalavimii ir Juoa pastoviai tobulinti.

2. Kiskvisnas atviru badu gydosag palinêais ligomis зег-gantia ligonia yra pavojingaa kitions ligoniana ir Ji aptar-naujanciaa personalui hospitalináa infekcijoa plitinso prasse, todél jio turi büti iaoliuojarai infekoiniii ligoniii rszinu. Ligoniai, kuria gydcnl, panaudoJant ivairiua uzdarus drenaaus, gali gulêti ap9oialio30 palatosa arba рсзкуг!иозв, juoa aptar-naujant atskiram psrsonalui.

3. Profilaktinia antibiotikij vartojiaaa oparuojanisno ir pooporaciniass ligoniang turi bati pasirenkanaa pagal <звв.гщ doninuojanSiq hospitalinêa infakcijos florq ligonio aplinkuaojs.

4. Atliakant audétingS3 krütiné3 1^3t03 plastine3-rekono-trukcinea operacijas, rokcraanduojaca suteikti antibsktorinin savybiij, panaudojant ofektroforszç, ultragarsq arba aukSto dag-пило kintaiaq elektro3 arovg ir kitU3 (sidabravicas, aliuainiza-vimaa ir pan.) catodua.

5. Püliniua zidinius chirurgijoja galina btttij sanuoti uzda-ru büdu frakcins arba ilgalaike laSaline parfuzija antisepti-niaia tirpalaia, jei esti palanki03 audiniij bgi organs anatoni-néa ir topografinès sqlygoa.

6. BUinêma zaizdcns, artmèng drenuoti, tikslinga atlikti mininalius pjüvius. Jeigu atliekana opsracija dél kitu prieza-зс1ц, pûliniuo patartina dxenuoti par niniŒalius kontrapertCri-nius pjüviua, о operacir.ç zaisdq uzsidti. P.ekomenduojama drenuoti plonais (iki S ша) drenáis, panaudojant jii mininaltj skai-

с!ц.

^ 7. Eaant obstrukciniam bronchitui, Jo profilaktikai ir gydy-

mul slaloma plaSiau naudoti kratinôa lqatoa vlbracinj. raaaazq (48-60 Hr.). Invazlniufl gydymo metodua (bronchoakopijq, mikro-tracheostomijq ir kt.) tikslinga taikyti tik tuoraet, Jeigu vi-bronaeazas neefektyrua.

8. Kateterizuojant kraujagysles, Jvairiii tir pal 4 infùzijai arba neeant patikimo dxenti eu kratinès lqstos siena bernetiâku-mo, Biflloma naudotl protektorius su antlseptikais.

9. Atliekant tracheostomijq, tikslinga naudotl specialius traoheoatominius vamzdeliua, maziauaiai dirginanSius trachéjos gleivinç, turinSiua antiaeptinç apaaugq ir leidzianSius natQ-

rallai kvépuoti.

10. Kontaktinèa infekcijoa profilaktikai chirurgii ir opera-cinèa nsdioinoa seserq rankij paruoâiaui slalome mechanin]. ir chemin}. budq, panaudojant original ius oilindrinius indus.

11. Ligoniams, sergantiems pûlingomia ligorais ir konplilca-oijomis, bQtina nuatatyti inuninj organizmo raaktyvumq.

The Kaunas Medical Academy Clinic Edmundas BAQDOKA.S

Purulent infection in theraclc surgery

(Thesis for the degree of doctor of soienca - scientific

publications and monograph?)

SUMMARY

The terms of purulent diseases and complications in theracio surgery are inseparable as their etiology, prophylaxis and treatment in most cases are the same.

Until no» thoracic surgeons were not contented with the bacteriological investigations, that do not provide full information concerning purulent microflora and do not detect anaerobic bacilli through 50% of abscesses are caused by combined anaerobic and aerobic infection. Commonly antibiotics, imunostimulants, drainage, simple or deeorapresive, and traditional antiseptic measures do not suffice in the treatment of surgical infeotion. There fore, search for the new and more effective methods of treatment la required.

Since 1965 to 1986 9741 patients, among them 3644' (37,5%) with inflammatory - purulent diseases and complications have been treated at the department of thoracic surgery of the Kaunas Academy clinic. During this period 442 (4,5%) pta have died, 228 (51,3%) of them - due to purulent diseases and complications. We have purposed new organising and prophylaxis procedures and methods of treatment in order to improve the affectivenes3 of therapy. At the preaent time the greatest importance la attached to the active closed drainage of the abscesses. 1167 records of illneaa history of patients with thoracic abscesses, phlegmona, mediastinals, purmonic abscesses, purulent pleurltis and bronchiectasis were analyzed in this study.

Majority of patients (1005 - 86,1%; 278 - 27,7% among thea-for preoperative preparation) underwent lesa traumatic abscess drainage or operations and procedures, preserving the integrity of the tissues of the thoracic wall and internal organs, utilizing simple polyethllenic catheters, collectory bottles and ayringes.

The new strategy we have proposed and aprobated for the treatment of purulent diseases and complications ta economic -permits to save a lot of expensive medications and dressings,

-makes the nursing of patients easier, provides means to cut down intercurrent infection as the microflora of purulent abscesses does not pass to the enviroment.

The mortality decreased froa 19,7 to 5,1%, duration of treatment - from 56,3 to 47,7 days (except pts with mediaatinitis; the mortality decreased, the duration of treatment increased) owing to the application of more effective methods of treatmenta.

Since 1965 up to 1991 the mortality of 1593 patients with various purulent diaeaaes and complicationa decreased from 14,8 to 8,1% due to introduction of more effective methods of treatment propoaed by the author.

conclusions

1. Strategy of management of purulent proceaea of varioua localizations of the thoracic wall and organs including new highly efficient methoda of surgical treatment, permiting to reduce the duration of treatment and in-patient mortality haa been developed and widely intraduced into the clinical practice.

1.1. The cloaed fractional and permanent drip perfusion reduces the duration of treatment in comparison with other methods of treatment; in the case of thoracic wall abscesses and phlegmon the mean duration of in-patient treatment reduced from 38,8 to 34,6 daya, in the case of lung abscesses and gagrene -from 76,9 to 43,4 and - purulent pleuritis - from 88,9 to 43,3 days.

1.2. The closed fractional and permanent drip perfuaion with antibacterial solutions reduced the mortality of patients with thoracio wall abscesses and phlegmonea from 25% to 5,6% in comparison with other methoda of treatment, in case of mediastini-tio -■from 65,1% to 15,5%, and purulent pleuritis - from 22,4% to 7.4SS.

1.3. The decline of radical surgery and application of bronchoscopy and drainage in the case of lung abscesses and gangrena provided means for more rapid recovery and reduction of mortality from 9,0% to 2,7%s however in the case of bronchecta-sis the application bronchoscopy; microtracheostomy, vibrotherapy and in some cases - laser energy prior to radical surgery, peí aited to reduce the mortality froa 4% to 1,6%.

2. In most cases the closed perfusion of purulent cavities

nay be performed, utilising siphon technique without additional aspiration, eluding the possibility of sucktion of tissues, formation of albeolial or bronchial fistula, hypoproteinemia.

3. In the case of complete obturation of bronchus, which formates the bronchopleural fistula,perfusion of pleural cavity using antiseptic solutions way be performed without the danger of aspiration; in the case of open bronchial fistula - only fractional perfusion may be applied with simultaneous adsorb-tion of liquid from the respiratory paths by meand of bronchoscopy.

PRACTICAL HECOUEimATIOUS

1. The constant disclosure and elimination of tho intercurrent infection sources in required in order to reduce the rate of purulent complications. All the staff of surgical clinic should strictly keep to personal hypiene and common requirements of aseptics and antiseptics, constantly improving them.

2. Each patient with purulent disease treated by the open method is contagious to other patients and the staff and therefore should be isolated as every contagious patients. Patients treated using closed drainage may stay in special wards or sections with the special 3taff.

3. Prevalent microflora of the patients enviroment should

be taken into consideration when choosing preventive antibiotics before and after surgery.

4. During the plastic and reconstruction operations on the thoracic wall, the sewing and alloplstic material should bo impregnated with antibiotics utilizing electrophoresis, ultrasound or high frequency altering current ant other methods (silvering, aliumining etc.).

5. Purulent foci in the thorax cavity must be treated by means of closed fractional or permanent perfusion with antisep-yic fluids if the architectonics and topography of the tissues and organs enables it.

6. The drainage of purulent abscesses and cavities required minimal dissection. If the radical surgery is applied for other intention, the drainage of the abscesses must be performed through minimal contraaparturial cuts and the operation

»

i ■

wound oust be closed. It Is recommended to use minimal quantity of thin (up to 8 an) drains.

7. In the case of obstructIva bronchitis, the vibromassage (48-60 Hz) should be more widely applied for It's proplylaxls and treatment. The Invasive methods of treatment (bronchoscopy, microtracheostomy, etc.) are required whan the vibromassage is uneffective.

8. Unreliable harmeticity of drains in the thoracic wall and permanent catheterization in the blood vessels for fluids transfusion requires the application of protectors with antiseptic«.

9. Tracheostomy should be performed utilizing special tra-cheoatomio tubes with special antiseptic protection maintaining the normal breathing of patient and minimally Irritating the trachea.

10. Prevention of contigious Infection requires the application of speoial mechanical and chemical methods of surgeons and nurses hands washing utilizing original cylindrical bottles.

U. ImunOlogical status of the patients should be investigated in the case of purulent diseases and complications.