Автореферат и диссертация по медицине (14.02.01) на тему:Гигиеническая оценка качества жизни на примере врачей-стоматологов в условиях крупного промышленного центра

004601016 На правах рукописи

ДЬЯЧЕНКОВА ОЛЬГА ИГОРЕВНА

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ НА ПРИМЕРЕ ВРАЧЕЙ-СТОМАТОЛОГОВ В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ЦЕНТРА

14.02.01 - Гигиена

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

11 5 АПР 2010

004601016

Работа выполнена в ФГУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека» и ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Росздрава»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Попов Валерий Иванович Измайлова Оксана Анатольевна

Березняк Ирина Владиславовна Денисов Леонид Анатольевич

Ведущая организация:

Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены

Защита состоится «29» апреля 2010 года в 12"° часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д. 208.107.01 при ФГУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана Роспотребнадзора» по адресу: 141000, Московская область, г. Мытищи, ул. Семашко, д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана. Автореферат разослан « 29.» марта 2010 года.

Ученый секретарь Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, доктор медицинских наук,

профессор "(/¿¿/ шУшкова Т'С.

<г^

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Качество жизни человека является интегральным понятием, а его главными системообразующими факторами являются образ жизни, качество и доступность образования, состояние здоровья населения, уровень и доступность медицинской помощи, условия труда и удовлетворенность своей работой, состояние окружающей среды, взаимоотношения в семье и обществе. Качество жизни представляет собой системное медико-социальное понятие, охватывающее психофизиологическое и соматическое здоровье человека, его духовные и культурные ценности (жизненные ценности), уровень цивилизованности общества и его экономическое развитие (И.Б. Ушаков, 2005).

Качество жизни, одним из определяющих элементов которого является сохранение и укрепление здоровья населения, определяет возможности и темпы экономического развития страны, ее национальную безопасность. В этой связи, актуальными являются задачи обеспечения гигиенической безопасности населения (Г.Г. Онищенко, 2009; А.И. Потапов, 2009; Н.Ф. Измеров, 2008).

Во вредных и неблагоприятных условиях труда в России заняты до 1,5 млн. медицинских работников. Износ оборудования в здравоохранении в большинстве регионов составляет более 80%. В связи со сложившимися негативными социально-экономическими условиями среди медицинских работников регистрируются высокие показатели заболеваемости. Проведенные исследования показывают, что хронические заболевания имеют около 75 % обследованных врачей, при этом только 40% из них состоят на диспансерном учете (A.B. Иванов, 2005).

Стоматологическая помощь относится к наиболее массовым видам медицинской помощи. Частота обращаемости к врачам-стоматологам занимает второе место после терапевтической помощи. Врачи стоматологического профиля составляют 8,1% от общего количества врачей в РФ, уступая по численности терапевтам (21%), педиатрам (14,8), врачам специализированного профиля (28,1%).

Качество стоматологической помощи связано с эффективностью труда медицинского персонала, которая, в свою очередь, связана с охраной труда, а так же состоянием их здоровья (Л.Е. Эйгин, 2000).

За последние десятилетия произошли радикальные изменения правовых, организационных, управленческих и экономических аспектов функционирования стоматологической службы. Вместе с тем, в данной сфере продолжают отмечаться неблагополучные условия труда и рост заболеваемости медицинских работников (М.И. Дербаши, 2005).

Деятельность врачей-стоматологов характеризуется наличием профессионального риска, связанного с неблагоприятными условиями труда,

повышенной нервно-эмоциональной напряженностью. Труд стоматологов сопряжен с постоянной ответственностью за здоровье больных (ВА Капцов, 1986).

Кроме того, в современных условиях на здоровье стоматологов, как и на население в целом, влияют факторы, связанные с образом жизни, неблагоприятные факторы окружающей среды района их проживания и расположения стоматологической поликлиники и другие причины, что в совокупности определяет качество жизни стоматологов.

Таким образом, оценка факторов риска для здоровья врачей-стоматологов и их качества жизни является актуальной задачей медицины труда и гигиены.

Исследование выполнено в рамках отраслевой научно-исследовательской программы «Гигиеническая безопасность России: проблемы и пути обеспечения» (на 2006-2010 гг.).

Цель работы: оценка качества жизни врачей стоматологического профиля в условиях крупного промышленного центра и обоснование комплекса гигиенических мероприятий по его оптимизации.

Задачи исследования

1. Провести оценку неблагоприятных факторов для здоровья врачей-стоматологов на основе гигиенического анализа окружающей среды территорий их работы и проживания.

2. Проанализировать гигиенические условия и режимы труда врачей-стоматологов, работающих в лечебных учреждениях стоматологического профиля; выполнить ранжирование учреждений по уровню гигиенической безопасности с определением приоритетных факторов профессионального риска для их здоровья; дать интегральную оценку тяжести и степени напряженности труда врачей различных учреждений.

3. Провести комплексную оценку качества жизни врачей стоматологов на основе анализа данных проведенного анкетного опроса.

4. Выявить особенности заболеваемости врачей-стоматологов по трем изучаемым лечебным учреждениям и провести оценку риска с использованием нормированных интенсивных показателей, дать прогнозную оценку заболеваемости на следующие годы.

5. Усовершенствовать методические подходы выявления причинно-следственных связей в системе «факторы риска - состояние здоровья стоматологов» на основе разработки алгоритма комплексного использования результатов оценки условий труда, образа жизни, неблагоприятных факторов окружающей среды, определяющих качество жизни.

6. Разработать систему гигиенических мероприятий и профилактических рекомендаций, направленных на улучшение качества жизни врачей-стоматологов и оценить её эффективность.

Научная новизна

На основе комплексной гигиенической оценки факторов окружающей среды изучаемых районов г. Воронежа проведено их ранжирование по уровню гигиенической безопасности и выявлена взаимосвязь с уровнем заболеваемости исследуемого контингента.

В результате проведения комплексной оценки условий труда врачей-стоматологов получены новые данные об уровне воздействия неблагоприятных факторов производственной среды в изучаемых лечебных учреждениях, дана интегральная оценка тяжести и степени напряженности труда врачей с выявлением приоритетных профессиональных факторов риска здоровью.

Впервые разработан алгоритм изучения и оценки качества жизни врачей-стоматологов в зависимости от условий труда, образа жизни, состояния здоровья, социального статуса и санитарно-гигиенических факторов территории проживания.

Получены новые данные о состоянии здоровья врачей-стоматологов в условиях воздействия неблагоприятных факторов производственной и окружающей среды.

На основании проведенных социологических исследований по изучению качества жизни врачей-стоматологов и корреляционного анализа выявлены факторы образа жизни, оказывающие приоритетное воздействие на показатели их здоровья.

Научно обоснована система мероприятий по профилактике заболеваемости врачей-стоматологов и улучшения их качества жизни, оценена эффективность ее мероприятий.

Практическая значимость

Выполненное исследование на основе комплексного анализа составляющих элементов качества жизни врачей-стоматологов, включающего оценку санитарно-гигиенических характеристик территории, условий труда, показателей заболеваемости с временной утратой трудоспособности, состояния здоровья и факторов риска его нарушения с использованием гигиенических и социологических методов исследований позволило разработать комплекс приоритетных профилактических и оздоровительных мероприятий.

Специально разработанная анкета может использоваться для изучения качества жизни врачей различных специальностей.

Разработаны конкретные предложения для администраций стоматологических поликлиник по охране труда и профилактике заболеваемости стоматологов, формированию мотивации к здоровому образу жизни и улучшению её качества.

Результаты исследования были использованы при разработке информационно-аналитических материалов Управления Роспотребнадзора по Воронежской области и подготовке предложений в административно-

распорядительные документы Правительства Воронежской области (акт внедрения от 13.01.2010),

Разработанная комплексная модель по профилактике заболеваемости стоматологов и улучшения качества их жизни внедрена в практику в стоматологических поликлиниках №5, №6, стоматологической поликлинике Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко (акт внедрения от 08.07.09).

Апробация материалов диссертации проведена на межотдельческой научной конференции Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана 26 января 2010 г.

Результаты исследований, отражающие основные положения диссертации, доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 90-летию Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко и кафедры общей гигиены (Воронеж, 2008); VII Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2008); межвузовской научно-практической конференции, посвященной 125-летию кафедры общей гигиены ММА им. И.М. Сеченова (Москва, 2009); конференции «Экологические проблемы окружающей среды и пути их решения» (Тула, 2009), на заседании кафедры общей гигиены ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» 24 декабря 2009 года.

Публикации

По результатам исследований опубликовано 12 научных работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК Российской Федерации.

Положения, выносимые на защиту

1. Приоритетные факторы состояния окружающей среды, условий труда, образа жизни, определяющие показатели здоровья и качество жизни врачей-стоматологов.

2. Алгоритм изучения и оценки качества жизни врачей-стоматологов в зависимости от условий труда, образа жизни, состояния здоровья, социального статуса и санитарно-гигиенических факторов территории проживания.

3. Научно обоснованная система мероприятий по улучшению качества жизни врачей-стоматологов, базирующаяся на комплексной оценке факторов окружающей и производственной среды, состояния их здоровья и образа жизни с определением взаимосвязей в системе «факторы риска - состояние здоровья врачей стоматологического профиля».

Структура и объем диссертации

Работа изложена на /д'9 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной объектам, объемам и методам исследования, 4

глав собственных исследований, обсуждения материала, выводов и списка литературы, включающего 127 работ отечественных и 33 работ зарубежных авторов. Диссертация содержит 37 таблиц и иллюстрирована 19 рисунками, имеет

2 приложения.

ОБЪЕКТЫ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для решения поставленных задач было проведено изучение состояния окружающей среды, условий труда, образа жизни и здоровья врачей-стоматологов

3 стоматологических поликлиник г. Воронежа: МУЗ «Стоматологической поликлиники №5» (88 врачей), МУЗ «Стоматологической поликлиники №6» (79 врачей) и стоматологической поликлиники ВГМА имени Н.Н.Бурденко (67 врачей) в 2007-2009 годах (всего 234 врача-стоматолога).

Профессиональную квалификацию стоматолог-терапевт имели 52%, остальные - хирург и ортопед. Среди исследуемого контингента распределение врачей по половому составу практически одинаковое и не имеет достоверных различий в изучаемых группах.

Анализ возрастного и стажевого состава исследуемого контингента свидетельствовал о преобладании лиц 30-39 лет, составляющих 49,1% со стажем работы свыше 11-15 лет (48,7%). При этом достоверных различий по возрасту и стажу между исследуемыми группами выявлено не было.

При выборе объектов исследования отдавали предпочтение лицам, проживающим и работающим непосредственно в одном административном районе.

Первую группу составили врачи-стоматологи, работающие в стоматологической поликлинике №5, проживающие в Левобережном районе, вторую - врачи из стоматологической поликлиники №6 и проживающие в Коминтерновском районе, третью группу (сравнения) - врачи-стоматологи, работающие в студенческой поликлинике ВГМА им. Н.Н.Бурденко, проживающие в Центральном районе, признанном Управлением Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Воронежской области относительно благополучным.

Исследование включало четыре взаимосвязанных этапа:

1) гигиеническая характеристика состояния окружающей среды на территориях расположения поликлиник; 2) оценка условий труда стоматологов; 3) изучение качества жизни стоматологов; 4)оценка заболеваемости стоматологов.

Примененный алгоритм оценки качества жизни сочетал в себе анализ объективных и субъективных данных.

Общий объем и направления исследований представлены в табл. 1.

Таблица 1

Основные направления, объекты и объем исследований

Направление исследований Объекты исследований и показатели Объем исследований

1. Гигиеническая характеристика состояния окружающей среды наЗ административных территориях г.Воронежа (Левобережный, Коминтерновский, Центральный р-ны) - качество атмосферного воздуха (средние и максимальные концентрации по 7 приоритетным загрязнителям атмосферного воздуха и комплексный показатель загрязнения - Кат».); - качество питьевой воды (концентрации по 5 характеристикам качества питьевой воды и комплексный показатель загрязнения - КЮды) - уровень загрязнения почвы (средние и максимальные концентрации по 9 загрязнителям почвы и комплексный показатель загрязнения -Кгснвы)- Фондовые данные системы социально-гигиенического мониторинга ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Воронежской области» за 2004-2008 гг.

2. Оценка условий труда врачей-стоматологов Микроклимат стоматологических кабинетов, в том числе: -температура, - влажность, -скорость движения воздуха Другие условия труда: - уровень загрязнения воздуха рабочей зоны химическими веществами, - уровень освещенности, -уровень шума, -уровень вибрации - электромагнитное поле - напряженность и тяжесть труда 3 поликлиники(27 кабинетов) 2592 измерения 2592измерения 648 измерений По данным государственного санитарно-эпидемиологического надзора за 2007-2008 гг. 476 часов хронометражных исследований.

3. Изучение качества жизни врачей стоматологического профиля Анкетирование с помощью специального опросника (70 вопросов по 6 блокам) 1) удовлетворенность врачей-стоматологов уровнем жизни; 2) удовлетворенность работой; 3) состояние здоровья; 4) удовлетворенность семейными отношениями; 5) здоровьесберегающее поведение и духовность; 6) устойчивость к стрессам. Анкетирование с помощью опросника БР-Зб: 1 (физическое функционирование, 2)ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, 3)ингенсивность боли, 4)общее состояние здоровья, 5)жизненная активность, 6)социальное функционирование, 7)ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, 8) психическое здоровье Опрос 234 врачей стоматологического профиля

4. Оценка заболеваемости врачей стоматологического профиля и прогнозные оценки уровня заболеваемости 1.По листам ВУТ: - число случаев на 100 работающих, - количество дней ВУТ на 100 работающих, - средняя продолжительность ВУТ единичного случая. 2.По данным анкетных опросов. З.Обработка данных вероятностно-статистическими методами, построение регрессионных математических моделей. 234 врача стоматологического профиля

Для гигиенической характеристики состояния окружающей среды на административных территориях г. Воронежа (Левобережный, Коминтерновский, Центральный районы) была сформирована выборка показателей из информационного фонда региональной системы социально-гигиенического мониторинга ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Воронежской области» по приоритетным загрязнителям атмосферного воздуха (пыль, диоксид серы, диоксид азота, оксид углерода, фенол, формальдегид, меди оксид) за 2004-2008 гг., качеству питьевой воды (железо, марганец, нитраты, нитриты, жесткость) за 2004-2008 гг., загрязнению почвы (медь, цинк, свинец, марганец, кадмий, никель, бенз(а)пирен, мышьяк) за 2006-2008 гг.

Комплексные характеристики техногенной нагрузки рассчитывались в соответствии с методическими рекомендациями Госкомсанэпиднадзора Министерства здравоохранения РФ от 26 февраля 1996 года №01-19/12-17 «Унифицированные методы сбора данных, анализа и оценки заболеваемости населения с учетом комплексного действия факторов окружающей среды» и предусматривали оценку уровня загрязнения объектов среды обитания (атмосферного воздуха - Ка™, питьевой воды - КВОды, почвы - Кшчвы).

Гигиенические исследования условий труда и их оценка в изучаемых стоматологических поликлиниках выполнены в соответствии с действующими нормативно-методическими документами: ГОСТ 12.1.005-88. ССБТ «Воздух рабочей зоны. Общие гигиенические требования»; ГН 2.2.5.1313-03 «Предельно-допустимые концентрации (ПДК) вредных веществ в воздухе рабочей зоны»; СанПиН 2.2.1.1278-03 «Гигиенические требования к естественному, искусственному и совмещенному освещению жилых и общественных зданий»; СН 2.2.4/2.1.8.566-96 «Производственная вибрация, вибрация в помещениях жилых и общественных зданий»; СН 2.2. 4/2.1.8.562-96 «Шум на рабочих местах, в помещениях жилых, общественных зданий и на территории жилой застройки»; СанПиН 2.2.4.548-96 «Гигиенические требования к микроклимату производственных помещений».

Интегральная оценка условий труда на рабочих местах врачей-стоматологов проведена в соответствии с Р 2.2.2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда». Оценка профессионального риска проводилась в соответствии с «Руководством по оценке профессионального риска для здоровья работников. Организационно-методические основы, принципы и критерии оценки» (Р 2.2.1766-03).

Оценка показателей качества жизни проводилось с помощью специально разработанного нами опросника «Изучение качества жизни врачей стоматологического профиля в г. Воронеже» и опросника о состоянии здоровья «SF-36 Health Status Survey» (Medical Outcomes Study-Short Form - MOS SF-36), разработанного John E. Ware (1993) и сотрудниками Института здоровья США, перевод на русский язык и апробация которого были проведены «Институтом клинико-фармакологических исследований».

Опросник «Изучение качества жизни врачей стоматологического профиля в г. Воронеже» включал 70 вопросов, касающихся оценок уровня жизни, удовлетворенности профессией, отношений в коллективе, состояния здоровья и

самочувствия, характера семейных отношений, духовности, отношения врачей к здоровьесберегающему поведению, к некоторым вредным привычками и состоянию окружающей среды в г. Воронеже. При ответе на вопрос обследуемые должны были проранжировать свое отношение к определенному событию или состоянию в пределах от -3 до +3. При итоговом обобщении обработки анкет ответы оценивались в 7-бальной системе.

Опросник «SF-36 Health Status Survey» включал сбор информации о физическом функционировании, ролевом функционировании, обусловленном физическим состоянием, интенсивности боли, общем состоянии здоровья, жизненной активности, социальном функционировании, ролевом функционировании, обусловленном эмоциональным состоянием, психическом здоровье. Результаты представлялись в виде оценок в баллах по 3 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень качества жизни.

Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности стоматологов г. Воронежа проводился методом выкопировки сведений о заболеваемости с ВУТ из первичных учетных документов (листов временной нетрудоспособности и справок, выданных по поводу бытовых травм и по причине употребления алкоголя) в специально разработанную «Карту учета заболеваемости с временной утратой трудоспособности врачей», которая учитывала все случаи заболеваемости с ВУТ, а также возраст, пол, стаж работы. Из расчетных показателей использовались число случаев заболеваний на 100 работающих, число дней нетрудоспособности на 100 работающих, средняя длительность одного случая нетрудоспособности на 100 работающих в соответствии с оценочной шкалой, предложенной Л.Е. Ноткиным. Для оценки риска здоровью использован нормированный интенсивный показатель - НИП (Шиган E.H., 1986). В качестве нормирующего показателя были использованы показатели ЗВУТ по учреждениям здравоохранения Воронежской области. Структурный анализ заболеваемости проводился в соответствии с «Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем» Десятого пересмотра, 1995г.

Обработка полученных показателей проводилась на персональном компьютере пакетом статистических функций в среде Windows Vista (Microsoft Office Excel 2007). Определялась средняя арифметическая (М), средняя ошибка (т), достоверность сравниваемых величин оценивалась по критерию Стьюдента, использовался метод количественной оценки риска когортного исследования.

Для оценки силы связи использовались методы корреляционного анализа (коэффициент парной корреляции к) (Марченко Б.И., 1999). Прогноз осуществлялся методом регрессионного анализа по линейным трендам.

Личный вклад автора в организацию и проведение исследования - 80%, в анализ и обобщение результатов -100%.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Состояние окружающей среды района проживания и условия труда являются неотъемлемыми составляющими качества жизни.

Результаты анализа гигиенической ситуации на территории города Воронежа свидетельствуют об эколого-гигиеническом неблагополучии. Уровень загрязнения атмосферного воздуха селитебной территории характеризуется превышением гигиенических нормативов по содержанию оксида меди, диоксида азота, фенола, взвешенных веществ, оксида углерода, диоксида серы, формальдегида. Хотя удельный вес проб воздуха, не соответствующих гигиеническим нормативам, не очень высок (ежегодно на маршрутных постах наблюдения от 0,2 до 2,5%), комплексные коэффициенты техногенной нагрузки по сумме кратностей превышения ПДК приоритетных загрязнителей в промышленно развитых районах города - Левобережном и Коминтерновском составляют от 2,8 до 4,9 единиц.

Приоритетными загрязнителями питьевой воды в разводящей сети являются железо и марганец (в ряде случаев до 1,5-1,8 ПДК). Выявлены превышения гигиенических нормативов по запаху и привкусу (до 3 баллов). Наиболее неблагополучная ситуация отмечается в Центральном районе города (КВОды=3,3), однако превышения ПДК отмечаются только по железу и марганцу.

Обобщая данные мониторинга уровня загрязнения почвенного покрова селитебной территории административных районов, следует отметить, что первое ранговое место по величине комплексного коэффициента загрязнения почвы (Кпочвы) занимает территория промышленного Левобережного района (КПочвы=2,08). Основная доля в формировании суммарного загрязнения почвы приходится на цинк, медь, кадмий, свинец. На состояние здоровья изучаемого контингента загрязнение почвы селитебной территории, влияет, как правило, опосредовано. При неблагоприятных метеоусловиях почвенная пыль может являться вторичным источником загрязнения атмосферного воздуха, ингаляционно и перорально поступать в организм человека.

Площадь стоматологических кабинетов всех поликлиник соответствует минимальному нормативу: на основную стоматологическую установку приходится не менее 14 м2, на дополнительную установку - Юм2 (на стоматологическое кресло без бормашины - 7 м2), высота кабинетов не менее 2,6 м. Вместе с тем, по площадям на единицу оборудования в более благополучном положении находятся стоматологические кабинеты поликлиники ВГМА им. H.H. Бурденко.

Врачи-стоматологи ежедневно контактируют с множеством химических веществ, концентрация каждого из которых в воздухе рабочей зоны не превышает ПДК (табл. 2). В то же время, учитывая возможность суммации их вредного действия, наиболее неблагополучные условия труда по воздействию химического фактора отмечаются у стоматологов поликлиники №6 (сумма концентраций

аммиака и формальдегида, обладающих однонаправленным действием, превышает ПДК в 1,25 раза).

Оценка параметров микроклимата помещений показала, что температурный режим в помещениях стоматологических кабинетов изучаемых поликлиник колебался в широких пределах (рис. 1).

По микробиологическим показателям воздушная среда рабочих помещений соответствует гигиеническим требованиям.

Таблица 2

Характеристика воздуха рабочей зоны стоматологических кабинетов

Показатель Стомат. пол-ка №5 Стомат. пол-ка №6 Стомат. пол-ка ВГМА

Исследование воздуха рабочей зоны по основным химическим веществам:

аммиак (ПДК=0,04 мг/м3) 0,014+0,005 0,018+0,005 0,012+0,005

фенол (ПДК=0,003 мг/м3) 0,001+0,0004 0,001+0,0003 0,001+0,0004

формальдегид (ПДК=0,01 мг/м3) 0,005+0,0012 0,008+0,0015 0,002+0,0006

Исследование воздуха рабочей зоны по микробиологическим показателям

КОЕ /м3 430-625 425-640 415-620

золотистый стафилококк не обнаруж, не обнаруж. не обнаруж.

дрожжи не обнаруж. не обнаруж. не обнаруж.

плесень не обнаруж. не обнаруж. не обнаруж.

Верхняя граница

V.?.-

О Стоматологическая

поликлиника №5 Ш Стоматологическая

поликлиника №6 Ш Стоматологическая п-ка ВГМА

Рис. 1. Температура воздуха в помещениях стоматологических кабинетов, °С (зима - минимальные, лето - максимальные)

В летний период отмечены максимальные значения температуры воздуха от 28,6 до 30,2°С (при норме 25 °С). Это во многом связано с южной и юго-западной ориентацией помещений (поликлиника ВГМА), тепловыделениями от работы стоматологического оборудования, неэффективной работой общей вентиляции, отсутствием систем кондиционирования воздуха.

Зима Лето

Скорость движения воздуха в летний период была очень высокой за счет открытия форточек, окон и достигала до 1,3 м/сек, при норме 0,2 м/сек. В зимний период, наоборот, отмечены случаи малой подвижности воздушной среды (0,1 м/сек). Относительная влажность воздуха на рабочих местах, как правило, соответствовала нормативу и составляла от 40 до 60%.

В связи с широким применением врачами-стоматологами электрических инструментов (бормашин и др.) на них может воздействовать комплекс физических факторов: шум, вибрация, электромагнитные поля, статическое электричество. В исследуемых поликлиниках превышений предельно-допустимых уровней каждого из этих факторов не выявлено. Однако, их многообразие может оказывать неблагоприятное воздействие.

Уровень освещенности на рабочих местах соответствовал нормативу. Однако по данным анкетного опроса около половины респондентов дали отрицательную оценку остроты зрения (баллы от -1 до -3).наиболее значительное ухудшение зрения отметили врачи стоматологической поликлиники №5 (7,3%) и 12,5% - поликлиники ВГМА.

Характеристики напряженности труда врачей-стоматологов исследуемых трех поликлиник схожи по интеллектуальным и сенсорным нагрузкам, монотонности нагрузок, однако по ряду показателей напряженности условия труда в поликлиниках различаются. Так, по напряженности труд врачей поликлиник №5 и ВГМА соответствует 3.1 классу, а труд врачей поликлиники №6 - соответствует классу 3.2 за счет эмоциональных нагрузок и особенностей режима труда (наибольшая интенсивность).

В результате комплексной оценки условий труда установлено, что тяжесть труда врачей-стоматологов соответствует 3.1 классу, а основным показателем, определяющим тяжесть труда, является неудобная фиксированная поза, в которой врачи-стоматологи находятся от 58,5% до 67,9% за смену в зависимости от специальности.

Интегральная оценка условий труда исследуемого контингента в соответствии с Р 2.2.2006-05 (табл. 3) свидетельствует, что труд врачей-стоматологов поликлиник №5 и ВГМА относится к классу 3.1, поликлиники №6 -3.2 в связи с более высокой напряженностью труда и более выраженным воздействием химического фактора.

Таблица 3

Интегральная оценка по классам условий труда рабочих мест врачей-стоматологов

Фактор Стоматологическая поликлиника

№5 №6 ВГМА

Химический 2.0 3.1 2.0

Шум 2.0 2.0 2.0

Вибрация 2.0 2.0 2.0

Микроклимат 3.1 3.1 3.1

Освещенность 2.0 2.0 2.0

Тяжесть труда 3.1 3.1 3.1

Напряженность труда 3.1 3.2 3.1

Общая оценка 3.1 3.2 3.1

Для углубленной оценки физического, эмоционального и психического здоровья обследуемых было проведено обобщение материалов опросника БР-36, которое показало, что оценка удовлетворенностью жизнью является достаточно позитивной среди врачей-стоматологов всех поликлиник (крайних оценок 8,2 %). Стоматологи, работающие в поликлиниках №5 и №6, чувствуют себя бодрыми большую часть времени (65,3 и 69% респондентов), в то время как у стоматологов ВГМА этот показатель несколько выше (73,4%). Анализируя шкалы, отражающие психическое здоровье (УТ, ЭР, КЕ, ММ), были выявлены достоверные различия значений этих показателей по поликлиникам. По шкалам жизненной активности (\/Т): чувство усталости, нервозности, подавленности, депрессии, тревоги и социальной роли (ЭР), демонстрирующей наличие физических, эмоциональных проблем, которые в свою очередь мешают социальной активности, были отмечены более низкие показатели у врачей стоматологических поликлиник № 5 и №6 (55,3; 58,5% - УТ и 69,4; 71,7% -БР). У врачей-стоматологов поликлиники ВГМА эти показатели достоверно выше и составляют 61,4 и 75,7% (р<0,05).

В связи с отсутствием существенных различий в ответах респондентов касательно социально-профессиональных показателей было целесообразно проведение их обобщенной оценки. По результатам изучения показателей качества жизни с помощью анкетирования специальным опросником установлено, что «отличным» уровень жизни оценили 13,5% респондентов, «хорошим» -27,1%. Наибольшее число респондентов (37,5%) оценили данный показатель как «удовлетворительно» (рис. 2).

Очень плохой

Плохой (18

Отличный (13.5 %)

Скорее хороший, чем отличный

(7,3 %)

Хороший (19,8 %)

Скорее удовлетворительный, чем плохой (20,8 %)

Удовлетворительный

(16,7%)

Рис. 2. Оценка уровня жизни у врачей-стоматологов

Около половины (47,9%) респондентов довольны своей работой в полной мере, 58,3% - считали ее перспективной, 75% - престижной, у 64,6 % опрошенных отмечались высокая мотивированность к профессии, у 40,6 % - хорошие межличностные отношения в коллективе, у 43,7 % - хорошая организация труда. В тоже время 71% врачей считают, что их труд требует нервного напряжения и имеет профессиональные вредности (45%).

Проведенный корреляционный анализ результатов анкетирования выявил корреляционные связи средней силы между состоянием здоровья и стажем работы (К=-0,6), организацией трудового процесса (к=0,58), уровнем жизни (к=0,56), профессиональной мотивацией (к=0,5) (рис. 3).

Из негативных факторов работы врачей-стоматологов в большей степени беспокоила неудовлетворительная материальная база (50%), плохой

психологический климат в коллективе (16,6%), наличие промышленных зон в районах проживания и работы (50%).

Самооценка состояния здоровья врачами стоматологического профиля показала, что 70,8% задумываются о состоянии своего здоровья, при этом, соблюдают режим труда и отдыха только 42,7 %; 66,6 % врачей уделяют внимание активным видам отдыха и спорту, однако среди них только 21,8 % регулярно занимаются дома на тренажерах.

0,6 0,58 1 0,56 : 0,54 т 0,52 -0,5 0,48 40,46 -

организации г руда уровень жизни профессиональная

мотивация

Рис. 3. коэффициенты парной корреляции между состоянием здоровья и некоторыми показателями качества жизни

Большинство респондентов не претворяют в жизнь здоровьесберегающее поведение, например, вредные привычки имеют от 49% до 70 % обследованных врачей-стоматологов, только 23 % соблюдают оптимальный режим труда и питания, 30 % регулярно употребляют в пищу морепродукты, фрукты и витамины, 21 % имеют качественный отдых в выходные дни.

Анализ анкетного опроса также выявил, что 44,8 % врачей отмечали раздражительность после работы, 71,8% продолжали дома испытывать негативные эмоции, полученные на работе, 20,8 % отмечали бессонницу, 33,3% -наличие головных болей, 33,2% - одышку при ходьбе, При этом необходимо отметить, что у 79,2% обследуемых отмечается крайне низкая обращаемость за медицинской помощью, что свидетельствует о невнимательном отношении к своему здоровью.

Нами выявлены корреляционные зависимости между уровнем психоэмоциональной напряженности на работе и влиянием производственных фактов риска (к=0,78), раздраженностью (к=0,76), остротой зрения (к=-0,8), частотой употребления алкогольных напитков (к=0,52).

Заболеваемость с временной утратой трудоспособности врачей в стоматологических поликлиниках составляет от 106,0 до 178,5 случаев на 100 работающих, что в 1,5-2,4 раза выше, чем по учреждениям здравоохранения Воронежской области. Это соответствует уровню «сверх высокий» по оценочной шкапе Е.Л. Ноткина. Наиболее высокая заболеваемость отмечается в стоматологической поликлинике №6 (табл. 4).

Таблица 4

Показатели заболеваемости стоматологов с временной утратой трудоспособности

Показатель Стоматологические поликлиники

2007 2008 2009

№5 №6 ВГМА №5 №6 ВГМА №5 №6 ВГМА

Число случаев нетрудоспособности (на 100 раб.) 131,0 172,2 104,5 130,7 169,6 106,0 126,1 178,5 109,0

Число дней нетрудоспособности (на 100 раб.) 1147,1 2512,7 834,3 1146,6 2602,5 834,3 1130,7 2260,8 813,4

Средняя длительность одного случая в днях 8,8 14,6 8,0 8,8 15,3 7,9 9,0 14,9 7,5

Прогнозные оценки заболеваемости с ВУТ на 2010 год, основанные на создании регрессионных моделей (с умеренной степенью аппроксимации R2=0,5-0,9), свидетельствуют о вероятном росте заболеваемости с временной утратой трудоспособности в поликлиниках №6 (до 187,3 случаев на 100 врачей) и ВГМА (до 111,9 случаев на 100 врачей), и снижении в поликлинике №5 (до 121,6 случаев на 100 врачей).

В структуре заболеваемости с ВУТ стоматологов первое ранговое место занимают болезни органов дыхания - 44,7%, второе - болезни нервной системы и органов чувств - 15,1%, третье - заболевания желудочно-кишечного тракта -10,3%. Факторами риска заболеваемости органов дыхания являются: загрязнение атмосферного воздуха, наличие в воздухе рабочей зоны химических веществ раздражающего и сенсибилизирующего действия, инфекционных агентов, а также неблагоприятный микроклимат. Болезни нервной системы и органов чувств могут быть вызваны тяжестью (вынужденная рабочая поза) и напряженностью (высокая ответственность, напряжение на зрительный анализатор, нервно-эмоциональное напряжение) труда врачей-стоматологов. Болезни желудочно-кишечного тракта могут быть обусловлены, прежде всего, напряженностью труда и нерациональным питанием обследованного контингента.

Анализируя величины нормированного интенсивного показателя по случаям нетрудоспособности на 100 работающих в периоде за 2007 и 2008 годы, необходимо отметить, что полученные величины отличаются высокой стабильностью (рис. 4).

3 Г

Nfi5 Nü6 огме

а 2007 a 200S U 2009 Ы

Рис. 4. Значения НИП по случаям нетрудоспособности на 100 работающих в исследуемых поликлиниках в 2007-2009 гг.

В результате применения методики расчета нормированных интенсивных показателей выявлены группы врачей-стоматологов, подверженных умеренным и высоким степеням риска развития случаев нетрудоспособности, а именно: наименьший НИП выявлен в стоматологической поликлинике ВГМА и составляет 1,5 (умеренная степень риска), в поликлинике №5 НИП варьировал от 1,7 - до 1,8 (повышенный и высокий риск), в поликлинике №6 НИП был в диапазоне 2,4-2,6 (высокий риск). Полученные различия степеней риска в изучаемых группах обусловлены комплексным воздействием неблагоприятных факторов труда и окружающей среды.

Анализ данных анкет показал, что наличие у себя хронических заболеваний отметили от 50,0 до 68,3% врачей-стоматологов. Причем, от 12,9 до 46,3% имеют два и более хронических заболевания, что может быть обусловлено в первую очередь отсутствием активной обращаемости за медицинской помощью. Наиболее неблагополучная ситуация по хроническим заболеваниям отмечена среди врачей- стоматологов поликлиники №5.

Из числа хронических заболеваний у стоматологов наиболее часто отмечались болезни желудочно-кишечного тракта у 20,8 - 34,1% респондентов, аллергии 16,1-22,0%, заболевания суставов 9,7-22,0%, заболевания щитовидной железы 3,2-14,6%, заболевания почек 6,5-12,5%, неврозы 3,2-9,8%. К госпитализации прибегали 9,7% врачей-стоматологов стоматологической поликлиники №5 и №6, и 1,4% стоматологической поликлиники ВГМА.

Для оценки взаимосвязей показателей заболеваемости с ВУТ и неблагоприятных факторов окружающей среды применен корреляционный анализ, который выполнялся в территориально-временном разрезе (3 территории и три года наблюдения с 2007 по 2009 гг.).

На основании проведенного корреляционного анализа установлено, что из числа факторов окружающей среды наиболее значимая корреляция выявлена между заболеваемостью с временной утратой трудоспособности и уровнем загрязнения атмосферного воздуха: отмечена корреляция средней степени с показателем числа случаев нетрудоспособности (к=0,49), с болезнями органов дыхания (к=0,58).

Взаимосвязи качества питьевой воды и анализируемых показателей заболеваемости с ВУТ не выявлено, что обусловлено использованием индивидуальных фильтров очистки воды, бутилированной питьевой воды (85% опрошенных). Таким образом, минимизируется непосредственное неблагоприятное воздействие неудовлетворительного качества питьевой воды из разводящей водопроводной сети на состояние здоровья стоматологов.

Уровень загрязнения почвы не оказывает существенного влияния на показатели заболеваемости с ВУТ (значимые корреляции отсутствуют).

Разработанный нами алгоритм оценки качества жизни сочетает в себе применение объективных и субъективных подходов и включает: санитарно-гигиеническую оценку окружающей среды, оценку условий труда и удовлетворенность работой, оценку состояния здоровья, оценку социального статуса и уровня жизни (рис.5).

санитарно-гигиеническая оценка факторов окрика ю среды___

оценка состояния здоровья

-оценка уровня >

загрязнения

объектов

окружающей

среды

(атмосфера, г питьевая вода,

почва);.....

-оценка комплексной техногенной ' ..нагрузки ■ ::

Оценка качества жизьм

/^заболеваемость с "" < ВУТ;.

-распространен ностьхронических заболеваний; -госпитализации; „субъективная оценка состояния и отношение к

оценка условии трудам удовлетворенности

-санитарно-гигиеническая характеристика условий и оценка режима труда;

-оценка .

удовлетворенности работой

•■!;.. ¿'..п.—ёХ

V-

оценка социального статуса и уровня жизни,удовлетворенное ть кизнью по ОСНОВНЫМ составляющим :

- I "

-взаимоотношения в трудовом коллективе;

-взаимоотношения в семье; -отношение к здоровому образу, жизни (активный досуг, спорт); - наличие вредных привычек; характер и сбалансированность питания - -

Рис 5. Алгоритм оценки качества жизни (на примере врачей-стоматологов)

Основные показатели, определяющие качество жизни врачей стоматологов представлены в табл. №5.

Таблица 5

Основные показатели, определяющие качество жизни врачей-стоматологов и их

количественная оценка

Составляющие качества жизни и Стоматологические поликлиники

количественные характеристики №5 №6 ВГМА

Состояние окружающей среды.

Комплексные характеристики: 3,0-4,9

- комплексная нагрузка на атмосферный 2,8-3,6 1,2-1,4

воздух (Ка™); 2,1 1,8 3,3

- комплексный показатель загрязнения

питьевой воды (КЮды) 2,08

- комплексный показатель загрязнения почвы (Кпочвы) 1,94 1,92

Условия труда и удовлетворенность

работой: 3.1 3.1

- интегральная оценка условий труда по 3.2

Р 2.2.2006-05

- оценка условий труда по напряженности 3.1 3.2 3.1

-оценка условий и отношения к труду 6,5 7,6 11,5

(анкетный опрос)

Состояние здоровья

Число случаев нетрудоспособн. (на 100 раб.) 126,1 178,5 109,0

Число дней нетрудоспособн. (на 100 раб.) 1130,7 2260,8 813,4

Наличие хронических заболеваний (%) 68,3 67,7 50,0

нип 1,7-1,8 2,4-2,6 1,5

Показатели качества жизни (балльная

оценка):

уровень жизни 30,5 35,8 34,1

- уровень жизни отличный и хороший (%)

- уровень жизни удовлетворительный (%) 38,3 34,7 39,5

удовлетворенность оаботой

- работа перспективна (%) 58,6 57,1 59,2

- работа престижна (%) 75,1 80,0 71,5

-хорошие профессиональные отношения в 35,9 38,3 47,6

коллективе (%)

Отношение к згахжьесбесегающему поведано 71,1 69,1 70,0

- курение (%)

- употребление алкоголя (%) 48,5 50,1 48,6

- внимание активным видам отдыха и спорту 57,3

(%) 70,5 72,3

- занятия на тренажерах (%) 18,2 17,9 27,6

отношения в семье

- хорошие и очень хорошие (%) 70,5 67,3 68,2

Выявленные высокие уровни заболеваемости с временной утратой трудоспособности изучаемых групп с определением ведущих нозологических форм, высокий относительный риск развития случаев нетрудоспособности, а также факторы риска образа жизни, приводящие к отсутствию здоровьесберегающего поведения продиктовали необходимость разработки модели по оптимизации качества жизни стоматологов (рис. 6).

Оценка качества жизни

Ф

Мониторинг среды и здоровья

Выявление актуальных проблем и приоритетных факторов риска здоровью

Техногенная нагрузка на окружающую среду территории

Условия и режим труда

Разработка стратегии по улучшения качества жизни

Внедрение профилактических мероприятий

1

• V

Санитарно-гигиенические мероприятия

Оптимизация условий труда

Мотивация здорового обоаза жизни

Уровень и образ жизни

Лечебно-профилактические мероприятия

Управленческие решения (на муниципальном, городском, региональном уровне)

Оптимизация качества жизни

Определение эффективности проведенных мероприятий

Рис. 6. Модель оптимизации качества жизни (на примере врачей-стоматологов)

Первым этапом в модели является комплексная оценка качества жизни при проводимом мониторинге состояния среды обитания и здоровья с выявлением актуальных проблем и приоритетных факторов риска здоровью, таких как техногенная нагрузка на окружающую среду территорий, условий труда с ведущим фактором риска напряженности труда, а также уровня и образа жизни с отсутствующим здоровьесберегающим поведением.

Далее, на втором этапе, выявленные проблемы и факторы риска, а также проведенная прогнозная оценка определяют стратегию по улучшению качества жизни и позволяют в результате полученных данных обосновать и разработать комплекс мероприятий по первичной и вторичной профилактике заболеваний врачей-стоматологов, который предусматривает мероприятия, направленные на улучшение состояния среды обитания и условий труда, пропаганду здорового образа жизни.

Реализация ряда рекомендаций и практических мер на третьем этапе позволяет достигнуть максимального эффекта в оптимизации качества жизни врачей-стоматологов за счет предотвращения заболеваний, обусловленных воздействием неблагоприятных факторов окружающей среды, трудового процесса и неправильным образом жизни.

Практическая апробация алгоритма и модели мероприятий по оптимизации качества жизни позволили снизить класс опасности условий труда по микроклимату с третьего класса 1 степени до допустимого 2 класса, улучшить параметры естественной освещенности. В результате проведения коллективных информационных бесед по мотивации врачей-стоматологов на здоровый образ жизни и отказ от вредных привычек 24% стоматологов было мотивировано к здоровому образу жизни.

ВЫВОДЫ

1. Гигиеническое неблагополучие среды обитания изучаемых районов г.Воронежа определяется высокими антропотехногенными нагрузками: наиболее существенное загрязнение атмосферного воздуха выявлено в Левобережном районе - Каш. в пределах от 3,0 до 4,9, Коминтерновском - Катм. от 2,8 до 3,1; комплексный показатель загрязнения питьевой воды Кводы колеблется в пределах от 1,8 в Коминтерновском районе до 3,3 в Центральном; комплексный показатель загрязнения почвы - Кпочвы от 1,9 в Коминтерновском и Центральном районах до 2,08 в Левобережном. Получены средней силы корреляционные взаимосвязи показателя загрязнения атмосферного воздуха Ка™ с показателем числа случаев нетрудоспособности (к=0,49), наиболее значимым для болезней органов дыхания (к=0,58).

2. Неблагоприятные условия труда врачей-стоматологов в изучаемых лечебных учреждениях формируются за счет сочетанного действия факторов малой интенсивности химической и физической природы (освещенность, загрязнение воздушной среды комплексом химических веществ, шум, вибрация) с приоритетным воздействием факторов напряженности (класс 3.1 - у врачей поликлиники №5 и ВГМА, 3.2 - у врачей поликлиники №6) и тяжести труда (класс 3.1) и неблагоприятного микроклимата (класс 3.1). Условия труда врачей-

стоматологов стоматологических поликлиник №5 и ВГМА по критериям обобщенной оценки относятся к классу 3.1, а поликлиники №6 - 3.2.

По данным анкетного опроса при субъективной оценке своего труда для врачей-стоматологов имеют наибольшую значимость следующие факторы: неудовлетворительная материальная база (50%), нервно-эмоциональное напряжение (71%), наличие профессиональных вредностей (45%).

3. На основе интегральной оценки показателей образа жизни стоматологов установлено, что, несмотря на высокий социальный статус, хороший (33,5%) и удовлетворительный (37,5%) уровень жизни при наличии высокой профессиональной мотивации (64,6%), у значительной части врачей-стоматологов (58,3%) отсутствуют навыки здорового образа жизни, а также здоровьесберегающее поведение. Выявлена обратная корреляционная зависимость между несоблюдением режима труда и отдыха и нарушением сна (к=-0,59), прямая корреляционная связь с головной болью (к=0,55), вредными привычками (к=0,57). Также определена сильная корреляционная связь между негативными эмоциями и конфликтами в семье и уровнем напряженности на работе (к=0,8), и с уровнем жизни (к=-0,69).

4. Выявлены высокие уровни заболеваемости с временной утратой трудоспособности врачей в стоматологических поликлиниках: от 109,0 в ВГМА до 178,5 в поликлинике №6 случаев на 100 работающих, что соответствует уровню «сверх высокий» по критериям профессионального риска нарушения состояния здоровья. В структуре заболеваемости лидируют болезни органов дыхания -44,7%, болезни нервной системы и органов чувств - 15,1%, заболевания желудочно-кишечного тракта - 10,3%, заболевания костно-мышечной системы (3,5%). Хронические заболевания имеют от 50,0 до 68,3% врачей-стоматологов, два и более хронических заболевания имеют от 12,9 до 46,3% респондентов.

5. Установлена причинно-следственная зависимость ухудшения показателей здоровья врачей-стоматологов с гигиеническими проблемами территорий и неблагоприятными условиями труда: в результате применения методики расчета нормированного интенсивного показателя выявлены группы врачей-стоматологов, подверженных высоким степеням риска развития случаев нетрудоспособности. Наиболее высокий риск определен в стоматологической поликлинике N26 (НИП=2,4-2,6), повышенный и высокий - в стоматологической поликлинике №5 (НИП от 1,7 до 1,8), где установлены наиболее неблагоприятные условия труда и наиболее высокие уровни загрязнения атмосферного воздуха.

Определены корреляционные связи средней силы между состоянием здоровья и стажем работы (к=-0,6), организацией трудового процесса (к=0,58), уровнем жизни (к=0,56), профессиональной мотивацией (к=0,5). Выявлены также корреляционные зависимости между состоянием здоровья и параметрами, характеризующими образ жизни: здоровое полноценное питание (к=0,58), частотой употребления алкоголя (к=-0,44), занятиями спортом (к=0,48).

6. Прогнозные оценки заболеваемости с ВУТ на 2010 год, выполненные методом аппроксимации по линейному тренду, свидетельствуют о вероятном росте заболеваемости с временной утратой трудоспособности в поликлиниках №6 (до 187,3 случаев на 100 врачей) и ВГМА (до 111,9 случаев на 100 врачей) и снижении в поликлинике №5 (до 121,6 случаев на 100 врачей).

7. Алгоритм оценки качества жизни сочетает в себе применение объективных и субъективных подходов, включающих оценку состояния окружающей среды, условий и режимов труда, социально-профессиональных показателей, характеристик здоровья, что обеспечивает адекватную оценку данного интегрального понятия. Влияние на качество жизни возможно только на основе дифференцированного подхода с выявлением причинно-следственных связей в системе «факторы риска - состояние здоровья стоматологов».

8. Разработана и научно-обоснована модель по оптимизации качества жизни на примере врачей-стоматологов, направленная на улучшение показателей состояния их здоровья в результате применения комплекса профилактических мероприятий, включающего санитарно-гигиенические, медико-профилактические и мероприятия по мотивации к здоровому образу жизни, обеспечивающая достижение медико-гигиенической эффективности. Внедрение разработанных мероприятий в изучаемых поликлиниках позволило снизить класс опасности условий труда по микроклимату с третьего класса 1 степени до допустимого 2 класса, оптимизировать условия труда по освещенности, а также мотивировать 24% стоматологов к здоровому образу жизни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дьяченкова О.И., Попов В.И. Структура социально-гигиенических и медико-биологических характеристик врачей стоматологического профиля в условиях крупного промышленного центра II Материалы VII Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье» - Москва, 25-27 ноября 2008г. - М.: ООО «Графикон», 2008. - С. 102-103.

2. Дьяченкова О.И., Попов В.И. Профессиональное здоровье врачей-стоматологов в системе общей восстановительной медицины II Проблемы восстановительной медицины: сб. науч. тр. Вып.7 - Воронеж, 2008. - Т. 2. -С.11-12.

3. Дьяченкова О.И., Попов В.И. Алгоритмизация эколого-гигиенического исследования качества жизни врачей стоматологического профиля II Системный анализ и управление в биомедицинских системах. -2009.-Т. 8.- № 1.-С.175-17Э.

4. Дьяченкова О.И. Условия труда и состояние здоровья врачей стоматологического профиля II Материалы V Всерос. форума «Здоровье нации -основа процветания России» / под ред. академика РАМН, профессора Г.Г. Онищенко, академика РАМН, профессора А.И. Потапова. - Москва, 2009. - Т.1. -С.94-95.

5. Дьяченкова О.И., Попов В.И. Воздушная среда как экологический риск для здоровья населения в г.Воронеже II Экологические аспекты региона: материалы V Межрегиональной науч.-практич. конф., 28мая 2009г. - Воронеж, 2009.- С.205-208.

6. Дьяченкова О.И., Толоконникова Е.П. Влияние загрязнения воздушной среды на состояние здоровья населения г.Воронежа II Экологические проблемы окружающей среды, пути и методы ее решения: Доклады

Всероссийской науч.-технич. конф. / под общ. ред. З.М.Соколова. - Тула: Изд-во «Инновационные технологии», 2009. - С.33-35.

7. Дьяченкова О.И. Некоторые аспекты качества жизни у врачей стоматологического профиля г.Воронежа II Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2009, №5. - С.64-67.

8. Дьяченкова О.И., Попов В.И. Особенности формирования качества жизни врачей стоматологического профиля II «Профилактическая медицина в России: истоки и современность» / Сб. материалов конф. (в 2-х томах). Том 1 / под ред. акад. Н.Х. Амирова. - Казань, КГМУ, 2009. - С.67-68.

9. Дьяченкова О.И. Социально-гигиеническое исследование качества жизни врачей-стоматологов в г. Воронеже II Журнал теоретической и практической медицины. - М., 2009 - Т.7, №4. - С.475-477.

10. Дьяченкова О.И., Попов В.И. Исследование социально-бытовых и экологических факторов риска, оказывающих влияние на здоровье врачей-стоматологов II Материалы межвузовской науч.-практич. конф., посвященной 125-летию кафедры общей гигиены. - М.: Издательский дом «Русский врач», 2009. -С.77-78.

11. Каменев В.И., Дьяченкова О.И. Социально-гигиенический мониторинг среды обитания г.Воронежа II Материалы межвузовской науч.-практич. конф., посвященной 125-летию кафедры общей гигиены. - М.: Издательский дом «Русский врач», 2009. - С. 100-101.

12. Дьяченкова О.И., Измайлова О.А., Попов В.И. Системный подход к анализу состояния воздушной среды в г. Воронеже II Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2010. - Т.9. - №1. - С.57-59.

Отпечатано в полном соответствии с качеством представленного оригинал-макета

Подписано в печать 22.03 2010. Формат 60x90 1/16 Бумага 80 г/м2 Гарнитура «Тайме». Ризография. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 129.

Издательство Московского государственного университета леса 141005, Мытшци-5, Московская обл., 1-ая Институтская, 1, МГУЛ E-mail: izdat@mgul.ac.ru

Актуальность работы

Качество жизни человека является интегральным понятием, а его главными системообразующими факторами являются образ жизни, качество и доступность образования, состояние здоровья населения, уровень и доступность медицинской помощи, условия труда и удовлетворенность своей работой, состояние окружающей среды, взаимоотношения в семье и обществе. Качество жизни представляет собой системное медико-социальное понятие, охватывающее психофизиологическое и соматическое здоровье человека, его духовные и культурные ценности (жизненные ценности), уровень цивилизованности общества и его экономическое развитие.

Качество жизни, одним из определяющих элементов которого является сохранение и укрепление здоровья населения, определяет возможности и темпы экономического развития страны, ее национальную безопасность. В этой связи, актуальными являются задачи обеспечения гигиенической безопасности населения (Г.Г. Онищенко, 2006-2009; А.И. Потапов, 20032009; Н.Ф. Измеров, 2005-2008).

Труд медицинских работников, согласно классификации отраслей экономики по классам профессионального риска, входит в класс 1. Во вредных и неблагоприятных условиях труда в России заняты до 1,5 млн. медицинских работников. Износ оборудования в здравоохранении в большинстве регионов составляет более 80, %. В связи со сложившимися негативными социально-экономическими условиями среди медицинских работников обнаруживаются высокие показатели заболеваемости. Проведенные исследования показывают, что хронические заболевания имеют около 75 % обследованных врачей, при этом только 40% из них состоят на диспансерном учете (A.B. Иванов, 2005).

Стоматологическая помощь относится к наиболее массовым видам медицинской помощи. Частота обращаемости к врачам-стоматологам занимает второе место после терапевтической помощи. Врачи стоматологического профиля составляют 8,1% от общего количества врачей в РФ, уступая по численности терапевтам (21%), педиатрам (14,8), врачам специализированного профиля (28,1%).

Качество стоматологической помощи связано с эффективностью труда медицинского персонала, которая, в свою очередь, связана с охраной труда, а так же состоянием их здоровья (Л.Е. Эйгин, 2000).

За последние десятилетия произошли радикальные изменения правовых, организационных, управленческих и экономических аспектов функционирования стоматологической службы. Вместе с тем, в данной сфере продолжают отмечаться неблагополучные условия труда и рост заболеваемости медицинских работников (М.И. Дербаши, 2005).

Деятельность врачей стоматологов характеризуется наличием профессионального риска, связанного с неблагоприятными условиями труда, * повышенной нервно-эмоциональной напряженностью. Кроме того, труд стоматологов сопряжен с постоянной ответственностью за здоровье больных (В.А. Капцов, 1986, 1971). Так, по данным Американской ассоциации стоматологов именно представители этой профессии среди представителей других отраслей практической медицины отличаются наименьшей общей продолжительностью жизни. Учёные связывают эту ситуацию с той негативной нагрузкой на психику, которой врач-стоматолог вынужден подвергаться при исполнении своих профессиональных обязанностей и которая, в результате, значительно снижают жизнеспособность его организма (В.А. Катаева, 2002).

В этой связи, актуальной является оценка условий труда стоматологов по степени вредности и опасности, тяжести и напряженности, а так же оценка динамики функционального и психоэмоционального состояния стоматологов в процессе трудовой деятельности, отражающая утомляемость, работоспособность и состояние здоровья.

Кроме того, в современных условиях на здоровье стоматологов влияют факторы, связанные с образом жизни, неблагоприятные факторы окружающей среды района их проживания и расположения стоматологической поликлиники и другие причины, что в совокупности определяет качество жизни стоматологов.

Таким образом, оценка факторов риска для здоровья врачей-стоматологов и их качества жизни является актуальной задачей медицины труда и гигиены.

Цель работы: оценка качества жизни врачей стоматологического профиля в условиях крупного промышленного центра и обоснование комплекса гигиенических мероприятий по его оптимизации.

Задачи исследования

1. Провести оценку неблагоприятных факторов для здоровья врачей-стоматологов, на основе гигиенического анализа окружающей среды территорий их работы и проживания.

2. Проанализировать гигиенические условия и режимы труда врачей-стоматологов, работающих в лечебных учреждениях стоматологического профиля; выполнить ранжирование учреждений по уровню гигиенической безопасности с определением приоритетных факторов профессионального риска для их здоровья; дать интегральную оценку тяжести и степени напряженности труда врачей различных учреждений.

3. Провести комплексную оценку качества жизни врачей стоматологов на основе анализа данных проведенного анкетного опроса

4. Выявить особенности заболеваемости врачей-стоматологов по трем изучаемым лечебным учреждениям и провести оценку риска с использованием нормированных интенсивных показателей, дать прогнозную оценку заболеваемости на следующие годы.

5. Усовершенствовать методические подходы выявления причинно-следственных связей в системе «факторы риска — состояние здоровья стоматологов» на основе разработки алгоритма комплексного использования результатов оценки условий труда, образа жизни, неблагоприятных факторов окружающей среды, определяющих качество жизни.

6. Разработать систему гигиенических мероприятий и профилактических рекомендаций, направленных на улучшение качества жизни врачей-стоматологов и оценить её эффективность.

Научная новизна

На основании комплексной гигиенической оценки факторов окружающей среды изучаемых районов г.Воронежа проведено их ранжирование по уровню гигиенической безопасности и выявлена взаимосвязь с уровнем заболеваемости изучаемого контингента.

В результате проведения комплексной оценки условий труда врачей-стоматологов получены новые данные об уровне воздействия неблагоприятных факторов производственной среды в изучаемых лечебных учреждениях, дана интегральная оценка тяжести и степени напряженности труда врачей различных учреждений с выявлением приоритетных профессиональных факторов риска здоровью.

Впервые разработан алгоритм изучения и оценки качества жизни врачей-стоматологов в зависимости от условий труда, образа жизни, состояния здоровья, социального статуса и санитарно-гигиенических факторов территории проживания, который позволил в результате комплексного подхода выявить наиболее актуальные проблемы и факторы риска их здоровью.

Получены новые данные о состоянии здоровья врачей-стоматологов в условиях воздействия неблагоприятных факторов производственной и окружающей среды.

На основании проведенных социологических исследований по изучению качества жизни врачей-стоматологов и корреляционного анализа выявлены факторы образа жизни, оказывающие приоритетное воздействие на показатели их здоровья.

Научно обоснована система мероприятий по профилактике заболеваемости врачей-стоматологов и улучшения их качества жизни, оценена эффективность ее мероприятий.

Практическая значимость

Выполненное исследование на основе комплексного анализа составляющих элементов качества жизни врачей-стоматологов, включающего оценку санитарно-гигиенических характеристик территории, условий труда, показателей заболеваемости с временной утратой трудоспособности, состояния здоровья и факторов риска его нарушения с использованием гигиенических и социологических методов исследований позволило разработать комплекс приоритетных профилактических и оздоровительных мероприятий.

Специально разработанная анкета может использоваться для изучения качества жизни врачей различных специальностей.

Разработаны конкретные предложения для администраций стоматологических поликлиник по охране труда и профилактике заболеваемости стоматологов, формированию мотивации к здоровому образу жизни и улучшению её качества.

Результаты исследования были использованы при разработке информационно-аналитических материалов Управления Роспотребнадзора по Воронежской области и подготовке предложений в административнораспорядительные документы Правительства Воронежской области (акт внедрения от 13.01.2010).

Разработанная комплексная модель по профилактике заболеваемости стоматологов и улучшения качества их жизни внедрена в практику в стоматологических поликлиниках №5, №6, стоматологической поликлинике Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко (акт внедрения от 08.07.09).

Апробация материалов диссертации проведена на межотдельческой научной конференции Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана 26 января 2010 г.

Результаты исследований, отражающие основные положения диссертации, доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 90-летию Воронежской государственной, медицинской академии им. H.H. Бурденко и кафедры общей гигиены (Воронеж, 2008); VII Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2008); межвузовской научно-практической конференции, посвященной 125-летию кафедры общей гигиены ММА им. И.М. Сеченова (Москва, 2009); конференции «Экологические проблемы окружающей среды и пути их решения» (Тула, 2009), на заседании кафедры общей гигиены ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» 24 декабря 2009 года

Публикации

По результатам исследований опубликовано 12 научных работ, в том числе 3 в изданиях, рецензируемых ВАК Российской Федерации.

Положения, выносимые на защиту

1 .Приоритетные факторы состояния окружающей среды, условий труда, образа жизни, определяющие показатели здоровья и качество жизни врачей-стоматологов.

2.Алгоритм изучения и оценки качества жизни врачей-стоматологов в зависимости от условий труда, образа жизни, состояния здоровья, социального статуса и санитарно-гигиенических факторов территории проживания.

3.Научно обоснованная система мероприятий по улучшению качества жизни врачей-стоматологов, базирующаяся на комплексной оценке факторов окружающей и производственной среды, состояния их здоровья и образа жизни с определением взаимосвязей в системе «факторы риска — состояние здоровья врачей стоматологического профиля».

ВЫВОДЫ

1. Гигиеническое неблагополучие среды обитания изучаемых районов г.Воронежа определяется высокими антропотехногенными нагрузками: наиболее существенное загрязнение атмосферного воздуха выявлено в Левобережном районе — Кахм в пределах от 3,0 до 4,9, Коминтерновском - К ахм. от 2,8 до 3,1; комплексный показатель загрязнения питьевой воды КВ0Ды колеблется в пределах от 1,8 в Коминтерновском районе до 3,3 в Центральном; комплексный показатель загрязнения почвы - КП0ЧВЬ! от 1,9 в Коминтерновском и Центральном районах до 2,08 в Левобережном. Получены средней силы корреляционные взаимосвязи показателя загрязнения атмосферного воздуха Катм с показателем числа случаев нетрудоспособности (к=0,49), наиболее значимым для болезней органов дыхания (к=0,58).

2. Неблагоприятные условия труда врачей-стоматологов в изучаемых лечебных учреждениях формируются за счет сочетанного действия факторов малой интенсивности химической и физической природы (освещенность, загрязнение воздушной среды комплексом химических веществ, шум, вибрация) с приоритетным воздействием факторов напряженности (класс 3.1 — у врачей поликлиники №5 и ВГМА, 3.2 - у врачей поликлиники №6) и тяжести труда (класс 3.1) и неблагоприятного микроклимата (класс 3.1). Условия труда врачей-стоматологов стоматологических поликлиник №5 и ВГМА по критериям обобщенной оценки относятся к классу 3.1, а поликлиники №6 - 3.2.

По данным анкетного опроса при субъективной оценке своего труда для врачей-стоматологов имеют наибольшую значимость следующие факторы: неудовлетворительная материальная база (50%), нервно-эмоциональное напряжение (71%), наличие профессиональных вредностей (45%).

3. На основе интегральной оценки показателей образа жизни стоматологов установлено, что, несмотря па высокий социальный статус, хороший (33,5%) и удовлетворительный (37,5%) уровень жизни при наличии высокой профессиональной мотивации (64,6%), у значительной части врачейстоматологов (58,3%) отсутствуют навыки здорового образа жизни, а также здоровьесберегающее поведение. Выявлена обратная корреляционная зависимость между несоблюдением режима труда и отдыха и нарушением сна (к=-0,59), прямая корреляционная связь с головной болью (к=0,55), вредными привычками (к=0,57). Также определена сильная корреляционная связь между негативными эмоциями и конфликтами в семье и уровнем напряженности на работе (к=0,8), и с уровнем жизни (к=-0,69).

4. Выявлены высокие уровни заболеваемости с временной утратой трудоспособности врачей в стоматологических поликлиниках: от 109,0 в ВГМА до 178,5 в поликлинике №6 случаев па 100 работающих, что соответствует уровню «сверх высокий» по критериям профессионального риска нарушения состояния здоровья. В структуре заболеваемости лидируют болезни органов дыхания - 44,7%, болезни нервной системы и органов чувств -15,1%, заболевания желудочно-кишечного тракта - 10,3%, заболевания костно-мышечной системы (3,5%). Хронические заболевания имеют от 50,0 до 68,3% врачей-стоматологов, два и более хронических заболевания имеют от 12,9 до 46,3% респондентов.

5. Установлена причинно-следственная зависимость ухудшения показателей здоровья врачей-стоматологов с гигиеническими проблемами территорий и неблагоприятными условиями труда: в результате применения методики расчета нормированного интенсивного показателя выявлены группы врачей-стоматологов, подверженных высоким степеням риска развития случаев нетрудоспособности. Наиболее высокий риск определен в стоматологической поликлинике №6 (НИП=2,4-2,6), повышенный и высокий — в стоматологической поликлинике №5 (НИП от 1,7 до 1,8), где установлены наиболее неблагоприятные условия труда и наиболее высокие уровни загрязнения атмосферного воздуха.

Определены корреляционные связи средней силы между состоянием здоровья и стажем работы (к=-0,6), организацией трудового процесса (к=0,58), уровнем жизни (к=0,56), профессиональной мотивацией (к=0,5). Выявлены также корреляционные зависимости между состоянием здоровья и параметрами, характеризующими образ жизни: здоровое полноценное питание (к=0,58), частотой употребления алкоголя (к=-0,44), занятиями спортом (к=0,48).

6. Прогнозные оценки заболеваемости с ВУТ на 2010 год, выполненные методом аппроксимации по линейному тренду, свидетельствуют о вероятном росте заболеваемости с временной утратой трудоспособности в поликлиниках №6 (до 187,3 случаев на 100 врачей) и ВГМА (до 111,9 случаев на 100 врачей) и снижении в поликлинике №5 (до 121,6 случаев на 100 врачей).

7. Алгоритм оценки качества жизни сочетает в себе применение объективных и субъективных подходов, включающих оценку состояния окружающей среды, условий и режимов труда, социально-профессиональных показателей, характеристик здоровья, что обеспечивает адекватную оценку данного интегрального понятия. Влияиие на качество жизни возможно только на основе дифференцированного подхода с выявлением причинно-следственных связей в системе «факторы риска - состояние здоровья стоматологов».

8. Разработана и научно-обоснована модель по оптимизации качества жизни на примере врачей-стоматологов, направленная на улучшение показателей состояния их здоровья в результате применения комплекса профилактических мероприятий, включающего санитарно-гигиенические, медико-профилактические и мероприятия по мотивации к здоровому образу жизни, обеспечивающая достижение медико-гигиенической эффективности. Внедрение разработанных мероприятий в изучаемых поликлиниках позволило снизить класс опасности условий труда по микроклимату с третьего класса 1 степени до допустимого 2 класса, оптимизировать условия труда по освещенности, а также мотивировать 24% стоматологов к здоровому образу жизни.