Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Гендерный статус женщины в современной медицине

На правахрукоп иси

КОВАЛЕВА Марина Дмитриевна

ГЕВДЕРНЫИ СТАТУСЖЕНЩИНЫ В СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЕ

14.00.52 - социология медицины

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора социологических наук

Волгоград-2005 /Л

Работа выполнена в Волгоградском научном центре РАМН и Администрации Волгоградской области

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

академикРАМН, доктор медицинских наук, доктор социологических наук, профессор Решетников Андрей Вениаминович

доктор социологических наук, профессор Антонов Анатолий Иванович

доктор социологических наук, профессор Ильин Виктор Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор Астафьева Наталья Григорьевна

Ведущая организация:

Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

Защита состоится « 02» апреля 2005 г. В 11.30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете (400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1) в зале заседаний Учёного совета.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинскогоуниверситета

Авторефератразослан ЛЙЗ/>Т0.2005г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доцент

Л.М. Медведева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Тендерная проблематика является одной из самых популярных в современной науке. Она обязана своей разработкой, в основном, психологам, социологам, этнологам и философам. Но сфера интересов представителей этих отраслей знания лежит в области социокультурного оформления пола, тогда как социокультурным оформлением пола, на наш взгляд, должны интересоваться представители медико-биологических дисциплин. Только обширный клинический материал может предоставить доказательства взаимодействия «gender & sex», эксплицировать эволюционные тенденции этого взаимодействия и предоставить данные для социального регулирования данного процесса, если таковое потребуется. Суть проблемы состоит в том, что если биологическая программа развития пола себя исчерпала, и легитимизация гендерной структуры означает переход к новой программе, то пора получить конкретные знания об этом. Возможен и другой вариант -«тендерный взрыв»-сугь ступень в развитии цивилизации, пройдя которую человек вернется к прежнему «догендерному» состоянию. Возможно, что гендеры - всего лишь наши представления о них. Но в любом случае необходимо развивать новое направление в самой медицине -тендерную медицину. А это возможно только на серьезном социологическом фундаменте.

Среди эпидемиологов известно крылатое выражение: "женщины болеют чаще, но мужчины умирают быстрее". Оно отражает общие тенденции, происходящие в современном индустриальном обществе. Они являются результатом социальных, экологических и физических процессов и образа жизни членов общества на индивидуальном, коллективном и общественном уровнях.

По причине того, что половая принадлежность индивида - принципиально важная часть социальной жизни, женский и мужской опыгразличен и в жизни здорового человека, и в болезни. К сожалению, в отечественной медицине отличия между женщиной и мужчиной в здоровье и болезни отмечают лишь специалисты - акушеры-гинекологи и андрологи. Врачи отоларингологи, дерматологи, гематологи, даже терапевты, хирурги, кардиологи, онкологи, травматологи и другие подходят к пациентам, пользуясь одним стандартом, не содержащим гендерной спецификации. Понятие «норма» в медицине -

одно, и для мужчин, и для женщин. Феминисты вообще утверждают, что медицинские нормы были созданы и списаны с характеристик тела белого мужчины представителя среднего класса При этом терапевты не рассматривали законы функционирования женского организма, когда обсуждали причины болезней или назначение различных лекарств.

В последнее время ситуация в западной медицине начинает меняться - женщины включаются в клинические исследования, женское здоровье становится предметом специальных учебных курсов, формируется гендерно ориентированнная медицина. В России, к сожалению, признаков ее появления не заметно.

Возможно, это связано с гендерной структурой самого здравоохранения. В структуре системы здравоохранения большинство врачей, которые находятся на ключевых постах - ректоры медицинских университетов, главные врачи больниц и ведущих научно-исследовательских центров - продолжают занимать мужчины, большая часть женщин врачей занята в области оказания первой помощи больным. В то же время, стиль общения женщин-врачей и больных отличается большей степенью эгалитарности и направлен на решение психологических проблем пациента Они развивают ориентированные на больного стили профессионального общения, который может оказаться полезным для мужчин-врачей.

Основное противоречие явно видно: медицинские профессии - это профессии, в основном, женские, но карьеру в медицине делают, как правило, мужчины. Возможно, изменение ситуации пошло бы на пользу здравоохранению.

Степень разработанности проблемы. Собственно проблема тендерного статуса женщины в медицине в отечественной науке не поднималась. В западной социологии медицины ей посвящены, в основном, феминистские исследования, которые, как мы постараемся показать в работе, не всегда объективны, хотя и достаточно интересны Все это ориентирует на поиски методологических и эмпирических исследований, результаты которых позволили бы адекватно рассмотреть проблему рати и места женщины в медицине как субъекта и объекта деятельности. Эта исследования можно, условно, разбить на три группы.

1. Тендерная социология. Представление о тендере как социальном конструкте основано на отрицании биологического детерминизма в понимании отношений полов. По мере того, как на протяжении последних десятилетий, утверждалось новое отношение к изучению проблем пола, он уже не воспринимался только как некая природная данность. В последнее время появились исследования, свидетельствующие о том, что в различных обществах всегда существовали гендерно обусловленные типы поведения и деятельности и что дифференциация по тендерному признаку присутствует во всех сферах человеческой жизни, хотя и не является универсальной для всех категорий людей (Шоре ЭДайдер К.,1999)

(Дифференциация понятий "пол" и "гендер" получила возможность выхода на новый теоретический уровень благодаря таким исследователям как Г. Рабин, Rhoda U., West С, Zimmerman D. и др. В результате сложились три основные теории тендера: 1. Тендер как социальная конструкция (Goffinan E, West С, Zimmerman D.);. 2. Тендер как сеть, структура или процесс. (Тереза де Лоуретис); 3. Тендер как метафора (Малаховская АН, Трофимова ЕА, Воронина ОА).

Теория полового диморфизма была сформулирована в 80-х годах советским исследователе ВАГеодакяном и в настоящее в свое

время Т. Парсонс и Р. Бэйлз высказали мысль о позитивной функции дифференциации половых ролей. В то же время К.Гилиган возвращается к исходному пункту и рассматривает женщин как родственных, а мужчин как инструментальных партнеров. М. Коллинз считает, что тендерное неравенство обусловлено конфликтом между господствующей (мужчинами) и зависимой группами (женщинами). В теории, предложенной М Бэрроном и Р. Норрисом, утверждается, что подчинение женщин является способом достижения гибкости рынка в условиях капитализма Барбара Полк, описывая «подход конфликтующих культур) к тендерным различиям, замечает, что «мужские ценности имеют более высокий статус и доминируют в образовании культуры общества».

Интеракционистские исследователи обращаются к тендерной стратификации на уровне повседневного поведения в малых группах (West С, Zimmerman D.), но феминисты сразу вводят постулат о том, что тендерная стратификация может быть функциональной

для мужчин, у которых есть власть и привилегии, но она не отвечает интересам женщин (Collins M.HeldW.).

В отечественной социологии хорошо известны работы, прежде всего, СилластеГТ., атакже Яновского РГ., Яковлевой АЛ , Чириковой АЕ, Трофимовой Е.А, Рубцовой JLJ1, Осадчей Г. И, Малаховской А Н , Митрофановой А Н , Клименковой Т А, Завадской ЛИ. и др. Это исследователи, которые специально занимаются данной проблемой, а вообще мало кто из отечественных социологов не отдал дань обсуждению гендерных сюжетов.

2. Тендерная структура систем здравоохранения. Собственно структурно-функциональный анализ здесь предпринимался только для западных систем здравоохранения и западными же социологами медицины (Starr P., Walsh M R, Solomon D.N., Glazer N, Freidson E, Muncy R, Candib LM , Hine D.C. etc.). Констатировались изменения в гендерной структуре - становилось больше женщин и меньше мужчин. Но не констатировалось функциональных изменений - мужчины управляли здравоохранением, а женщины в нем работали. В отечественной литературе тендерная структура здравоохранения хорошо отражена в медицинской статистике, но она никогда не была предметом специального изучения с целью поиска методов совершенствования системы здравоохранения.

Нужно отметить, что наибольшие претензии на разработку гендерной тематики в сфере здравоохранения предъявили феминисты, прежде всего, Fisher S., Harrison M, Scully

D., Ruzek SB., Rothman B.K., Todd AD., Martin E, Baker P., Hoffman E, Johnson К etc. Хотя оппоненты у них были, но тех, кто изучал мужское здоровье, а тем более роль мужчин в медицине, было гораздо меньше, чем сторонников феминизма (Dan AJ., Moynihan С, Riska

E.). Фактически, феминисты требуют изменить систему управления здравоохранением и медицинской наукой по принципу «управлять должны те, кого больше», т.е. - женщины. Этот подход не декларируется, но он очевиден, и согласиться с ним нельзя, так как данное требование противоречит провозглашаемому теми же феминистками тезису о гендерном разделении социальных ролей.

3. Тендерные исследования в клинике различных заболеваний. Их нет. Или почти нет. Разумеется, мы не имеем, ввидуработы по акушерству, гинекологии, андрологии и сексологии. Но это - специальные дисциплины, тендерный характер которых определяется их предметом. Остальные медицинские науки включают в свой предмет генедерный аспект

общих для мужчин и женщин заболеваний, но не манифестируют себя как тендерные, по крайней мере, в отечественной медицинской мысли. Работы, посвященные особенностям реащийженского организманате илииные раздражите лйимщвдшно£МйШКШШ&ство нареабилитационные мероприятия, не объединены организационно или теоретически. Они представляют собой дискретный материал, фрагментарно структурированный, но не систематизированный. Это еще один признактого, что гендерный подход в отечественной медицине пока не получил признания. Исключение здесь составляютдисциплины социально-гигиенического цикла, внутри которых постепенно происходит систематизация работ по гендерной тематике. Хорошим примером здесь являются труды волгоградских ученых, много лет посвятивших гендерным исследованиям в области гигиены и экологии (Л.К.Квартовкина, Н.И.Латышевская и др.).

Таким образом, комплексное исследование тендерного статуса женщины в медицине может быть осуществлено на достаточной информационной и методологической базе, но оно, в силу отсутствия прецедента, будет первым подобным исследованием.

Целью исследования является определение гендерного статусаженщины как объекта медицинских манипуляций, предмета медицинской науки и субъекта медицинской деятельности.

Для реализации данной цели необходимо было решить следующие исследовательские задачи:

• Определить методологические основания гендерного подхода в медицине;

• Эксплицировать взаимосвязь гендера и социальной основы болезни;

• Дифференцироватьгендерныйи феминистскийподходывисследованиимедицины

и здравоохранения;

• Выяснить значение статусов в социальной эпидемиологии;

• Объяснить медико-социальную детерминированность гендерного статуса женщины: предменструальный синдром (PMS) и менопауза;

• Охарактеризовать социальную роль женщины как объекта интереса медицинских наук;

• Проанализировать на основе эмпирических исследований положение женщины как медицинского работника.

Методология исследования основана на теоретическом синтезе социологического и медико-биологического подходов. В диссертации используются общенаучные методы -системный подход, структурно-функциональный анализ, атакже методы тендерной социологии. В работе над третьим разделом диссертации автор использовал методы конкретных социологических исследований - анкетирование, интервью, наблюдение, контент-анализ диссератационных исследований.

Объект исследования - медицинская наука и практика.

Предмет исследования - тендерный статус женщины в медицине.

Гипотеза исследования. Диссертант исходил из того, что женский организм не является специальным предметом интереса в медицинской науке и практике, кроме специальных отраслей медицинского знания, непосредственно его изучающих. Это влияет на социальное положение женщины, поскольку существует прямая и обратная связь между здоровьем и социальным статусом. Элиминирование гендерных особенностей в медицине снижает эффективность оказания медицинской помощи, социальный контекст болезни неизбежно предполагает реализацию тендерного подхода в социальной эпидемиологии. Эта тенденция уже проявилась в западной медицине, но в России ее признаков не наблюдается Отчасти это обусловлено тендерными деформациями в структуре отечественного здравоохранения, атакже бессистемным отношением медицинской науки к женщине как предмету исследования. Перспективным поэтому представляется создание тендерной медицины, но для этого необходимо представить социологически обоснованную концепцию ее содержания.

Научная новизна исследования состоит в разработке концепции создания гендер-ной медицины, которая включала бы дифференциацию социальной эпидемиологии по критерию социокультурного оформления пола, официальное перераспределение социальных ролей в медицинской практике и классификацию научных исследований в медицине по тендерному основанию.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Половая Принадлежность является одним из важнейших факторов в превращении физических тел в социальные. Половая принадлежность человека в ее социальном контексте (тендер) представляет собой основу для анализа социальной структуры болезней.

2. Уровень заболеваемости женщин и смертности мужчин отражают тендерную систему конкретного общества и различный стиль жизни всевозможных расовых или этнических групп. Каждая стадия социализации имеет социально-эпидемиологаческие отличия по тендерному основанию.

3. Константными физиологическими детерминантами тендерного статуса женщины, независимо от реализации ею детородной функции, являются менструация и менопауза Проведенные автором социологические исследования показали, что биомедицинская абсолютизация проблем менструации и PMS, могут иметь нежелательные последствия для социального статуса женщин в обществе. Менопауза была медикализирована до концептуального уровня, но она не автономна, а социально обусловлена, все пять этапов менопаузы должны рассматриваться как социальные изменения в период конкурентной борьбы женщины за статусное положение.

4. Женское здоровье является предметом интереса медицинских наук, но лишь отдельных (акушерство, гинекология). Контент-анализ научных исследований по медицинским наукам, проведенный автором, показал, что тендерная проблематика имеется в работах по специальности «гигиена». Существует необходимость разработки классификатора научных исследований в медицине, посвященных тендерным проблемам.

5. Женщины составляют большинство медицинских работников. Их число и организованные усилия на Западе стали причиной того, что система здравоохранения стала более внимательной к проблемам женского здоровья. Гендерно ориентированная система здравоохранения желательна для России, но она не будет иметь кардинальных отличий от нынешней, если женщины- врачи не используют свои знания и престиж, чтобы изменить ее.

6. В системе здравоохранения сохраняется тендерная стратификация между женщинами и мужчинами: мужчины занимают руководящие посты, а женщины заняты в непосредственной практической работе с больными. Различия в коммуникационных стилях между женщинами и мужчинами врачами позволяют сделать вывод, что женщины -врачи более адаптивны и их работа в качестве медработников, оказывающих первую помощь больным, более предпочтительна Медицинские сестры в подавляющем большинстве женщины.

7. По результатам комплексного социологического исследования, проведенных автором, выяснено, что: а) женшины-врачи считают, что испытывают большие, по сравнению с мужчинами, трудности в овладении врачебной профессией; б) причины этого они видят как в полифункциональности своей социальной роли, так и в существующих в обществе предрассудках; в) у женщин-врачей нет тендерных предпочтений в отношении к пациентам, но они считают, что чаще имеют дело с пациентами-женщинами, чем с мужчинами; г) женщины-врачи убеждены, что пациенты обоих полов больше доверяют врачу-женщине, чем врачу-мужчине.

8. Результаты исследований автора показали, что а) женщины-врачи считают, что они лучше понимают пациентов и способны сопереживать им в большей степени, чем мужчины; б) женщины-врачи считают, что в медицине есть сугубо «женские» и сугубо «мужские» специальности, причем, «женских» называют большее количество, чем «мужских»; в) женщины признают ведущую роль мужчин в медицине, но не считают такое положение дел правильным; г) каждая женщина-врач считает свою специальность «женской».

9. Опросы медицинских сестер показали, что здесь просматриваются те же установки, что и у женщин-врачей: а) большая часть опрошенных считают самым важным в своей жизни семью, при этом женщина, по их мнению, ответственна за воспитание детей, распоряжение средствами семьи, однако "глобальные" решения принимаются совместно с мужем, в большинстве случаев в семье отсутствует явный лидер; б) большая часть опрошенных считают, что средний медицинский работник - женская профессия, пат среднего медработника не имеет значения при работе с категорией больных любой степени тяжести, в этом случае наиболее значимым фактором являются профессиональные качества; в) вместе с тем деловые взаимоотношения с мужчиной - врачом и администратором складываются у женщины - медицинской сестры лучше, чем с женщиной - врачом и администратором; г) положение женшины в современном обществе оценивается большинствомреспондентов как недостаточное, при этом большая их часть положительно оценивает стремление отдельных женщин занять видное общественное место.

10. Преобладание женщин в структуре оказания первой медицинской помощи является гендерно обоснованным. В то же время формирование медицинской элиты по ан-

дрогенному принципу малоэффективно и не соответствуеттенденциям развития тендерной медицины

11. Феминистская концепция здравоохранения в целом не противоречит тому, что можно назвать «гуманистической концепцией здравоохранения». Но как только ее авторы начинают конкретизировать свои положения или развивать их в какой-то частной области, они приходят к противоречивым, а, порой, даже абсурдным выводам. В основе отношения к здоровью должно лежать признание единства человеческой природы, а конкретизация этого отношения может выражаться и в тендерных подходах. Феминистки же в основу взглядов на здоровье кладут тендерные различия, а в конкретизации их приходят к отрицанию биологического пола и замене его некоей абстрактной «социальностью».

Теоретическая и практическая значимость работы. Результаты исследования являются необходимыми условиями для разработки Федеральной Концепции тендерной медицины. Достаточными условиями могут стать организационные усилия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по формированию такой концепции.

Диссертант собрал и обобщил эмпирически достоверный материал о положении женщины в отечественном здравоохранении, данные результаты могут быть использованы как в организации здравоохранения, так и в разработке региональных программ социального развития.

Обоснование необходимости развития тендерной медицины позволяет пересмотреть содержание учебных курсов медицинских вузов и колледжей, а также начать разработку классификатора научных исследований в медицине по тендерным основаниям.

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены в виде докладов и обсуждены на научно-практических форумах различного уровня (Москва, 2000, Санкт-Петербург, 2001, Волгоград, 2000,2002,2004, Краснодар, 2001, Саратов, 1999, Киев, 2004, London, 2000, Brazilia, 2002, Eilat, 2002, Istanbul, 2003, Sydney, 2004 и др.). По теме диссертации опубликована монография (Женщины в медицине», 35 научных работ, отражающих основное содержание исследования, общим объемом 31,8 пл.

Объем и структурадиссертации. Материалыдиссертации изложены на282 страницах машинописного текста и включают введшие, семь глав, заключение, выводы, практические рекомендации и списоклите-ратуры, состоящий из 255 отечественных и 180 зарубежных источникоа Работа иллюстрирована 21 таблицами и 13 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ В первом разделе работы - «Гендерный подход в современной медицине» анализируются методологические проблемы и история гендерной социологии.

Первая глава - «Методологические основания тендерного подхода в медицине». Диссертант считает необходимым отметить, что представление о тендере как социальном конструкте основано на отрицании биологического детерминизма в понимании отношений полов. Биологический детерминизм представляет собой подход, согласно которому отношения, складывающиеся между полами в обществе, рассматриваются какдериваты принадлежности к биологическому полу. Предполагается, что все социальное биологически фундировано и только как таковое считается естественным и нормальным. Таким образом, закрепляется внеисторизм и эссенциализм сложившихся отношений между полами и вообще социальными группами, различающимися по биологическим признакам. Природа человека, с этой точки зрения, двойственна - все на свете делится на «мужское» и «женское». Но мужским и женским может быть как пол, так и тендер, поэтому в первом параграфе - «Пол и гендер» проводится дефинициальный анализ этих понятий.

Прежде всего, раскрывается сущность понятия «пол», его связи с другими понятиями, входящими в круг исследуемой проблемы. Прорыв в изучении этого понятия наблюдается с середины 70-х гг. XX века До этого времени «пол» воспринимался как природная очевидность, не подлежащая изучению. КонецХХ в. характеризуется ноюй фазой в развитии исследований проблем пола. Начался переход от анализа патриархата к анализу гендерной системы.

Понятие «gender» прежде всего понятие социальное, соответственно пол имеет социальную сущность. Пол изучается исходя из нескольких компонентов: половая идентичность; пол как процесс; пол как статус и структура Исходя из этого, диссертант выделяет три основные теории гендера: 1) Гендер каксоциальная конструкция (теория социального конструирования гендера) - Э. Гоффман, Г. Гарфинкель, К.Уэст, Д Зиммерман; 2) Гендер

как сеть, структура или процесс - Тереза де Лоуретис; 3) Тендер как культурная метафора -Малаховская А.Н.Трофимова Е А, Воронина О А

Анализ дефиниций позволил автору заключить, что, хотя в каждой культуре значения рассматриваемых категорий варьируются, гендерная система, политические и экономические факторы в обществе всегда взаимосвязаны. В этом плане культурное конструирование (толкование) пола как гендер, а также асимметрия, характеризующая тендерные системы в различных культурах, могут пониматься как системы, тесно связанные с организацией социального неравенства

В этом плане принципиальное значение представляют вопросы, рассматриваемые во втором параграфе - «Парадигмы половой идентификации». По мнению диссертанта, всех исследователей проблем пола можно условно разделить на два больших класса, в зависимости от теоретических и методологических установок, которых они придерживаются. Несколько упрощая, можно вццелить социоцентристскую и биологоцентристскую парадигмы. Первая утверждает, что половая идентификация индивида (а с ней и весь комплекс религиозных, философских, эстетических, психологических, политических моментов) определяется обществом. Доказательством являются многочисленные факты «мужского сознания» у женщин или «женского» у мужчин, а также возможности современного общества по изменению биологического пола человека Вторая парадигма справедливо указывает, что сама необходимость менять биологический пол в случае транссексуальной ориентации доказывает, что биология является определяющим фактором в половой идентификации (81о11егЮ.,1968).

В качестве рабочего определения, диссертант выбирает следующее: гендер - это конструкт, в основе которого лежат три группы характеристик, определяющих личный, социальный и правовой статус человека в обществе: биологический пол, полоролевые стереотипы, распространенные в том или ином обществе, а также многообразие проявлений социокультурных составляющих пола (осознание своей патовой принадлежности, оценку своего сексуального статуса в контексте межличностных отношений для реализации ролевой позиции, соответствующие стереотипы поведения и образ жизни, «отраженное Я» и связанная с этим модификация поведения).

Под влиянием концепции ВА Геодакяна (1989) о дифференциации полов как «о выгодной форме информационного контакта со средой», в последнее время все чаще говорится о важности сочетания консервативных тенденций (у женщин) и оперативных (у мужчин) в поддержании эволюционной устойчивости человеческой популяции (Братина Н.Н., Доброхотова ТА, 1988). Независимо отэтой концепции к аналогичному заключению приходили и многие этнологи. Так, ОМ Фрейденберг (1978) полагала, что «у женщин более консервативный уклад», благодаря чему они нередко выступали в качестве жриц. Диссертант критически оценивает эти взгляды и, опираясь на данные современного естествознания, приводит аргументы в пользу многостороннего диморфизма человека, который охватывает сплошную иерархию как «первичных» половых функций, так и «вторичных», «третичных» и еще более отдаленных от половой функции признаков (Ананьев БГ., 1969).

Подробно это положение обосновывается в третьем параграфе - «Комплемен-тарность тендерной организации общества» - рассматриваются результаты психологических исследований. Анализ экспериментальных данных позволил авторам этих исследований сформулировать важные для целей диссертации выводы. Во-первых, психосенсорная сфера (подсознание в нашей модели интеллекта) обычно является максимально индивидуализированной. Во-вторых, психомоторная сфера (сознание и бессознание) должна быть предельно унифицирована(БрагинаНН., Доброхотова ТА, 1988). Другими словами, нет «настоящего мужчины», как нет «настоящей женщины», - есть индивид с определенной мерой участия того или иного «начала» в работе интеллекта.

Диссертант приходит к выводу, что ныне в общественном мнении все больше утверждается понимание того, что различие полов должно пониматься не в плане их противопоставления как якобы «высшего» и «низшего», а в плане их взаимодополнительносга и одного из важных источников разнообразия человеческой природы - того разнообразия, которым обеспечивается ее богатство.

Как на практике реализуется такой подход, показано в четвертом параграфе первой главы - «Современная социология тендера».

Здесь отмечается, что в социологии изучение общества и общественных отношений осуществляется на двух уровнях - микро - и макроуровне. Микросоциология уделяет главное внимание анализу повседневного взаимодействия людей, макросоциология иссле-

дует основные структуры общества. Интеракционизм является основнойтеорией намикро-социологическом уровне, функционализм итеория конфликта - на макроуровне. Исходя из различных теоретических посылок, представители этих школ по-разному объясняют ген-дерную стратификацию.

В работе представлена критическая оценка позиций Parsons Т., Bales R., GilliganC, Hartmann H, Ваггоп M., Nonis R., Goflman E, Collins M., Held W., WestA., Zimmeiman M.K.. Проведенный анализ позволил диссертанту представить свою позицию го вопросу о тендерной стратификации, которая сформулирована в пятом параграфе - «Генцерные роли».

Гендерные идеалы воплощают культурные представления о мужском и женском поведении, о предназначении мужчин и женщин. На формирование тендерных идеалов большое влияние оказывают гендерные стереотипы. Ожидается, что биологическая особь женского пола ощущает себя женщиной, и это ощущение соответствует общепринятому определению женственности. В действительности тендерная идентичность и идеалы не всегда соответствуют друг другу. Автор подчеркивает, что «тендерная идентичность» и «гендерныероли»являютсяразличными понятиями. Тендерная идентичность основывается на субъективном ощущении себя мужчиной или женщиной, а тендерные роли усваиваются посредством социализации, в результате которой индивид принимает за норму свое поведение в качестве мужчины или женщины в данном обществе. Автор ссылается на Маргарет Мид, которая нанесла сокрушительный удар по убеждению, будго мужчины и женщины «от природы» созданыдля определенныхролей. Действительно, человек осуществляет свою жизнедеятельность и как мужчина или женщина, и как член семьи, и как представитель класса и профессии, и как горожанин либо селянин, и как индивид, относящийся к определенной этнической общности. Другими словами, человек является частью каждого из составных элементов социума

В то же время, все структуры, составляющие в своей совокупности и взаимодействии социальную структуру общества, имеют двоякое происхождение. Три из них - этническая , демографическая и (с некоторыми оговорками) тендерная - по своим корням связаны с биологической природой человека и в значительной степени, хотя и под эгидой социального, представляют это биологическое в общественной жизни. Три другие - поселенческая, классовая, профессионально-образовательная -социальны в полном смысле слов. Ав-

тор обосновывает положение о том, что тендерная структура общества представляет не только антропологическое (биологическое и психическое) содержание сущностачеловекав социальной жизни, но и деление общества по профессиональным, половозрастным и культурным признакам.

Гендерная структура обладаетсущностнымихарактеристиками,обусловленными локализацией не только в пространстве, но и во времени. Важным условием, породившим современное тендерное разнообразие, может быть его ситуационная изменчивость, т. е. гибкое реагирование в меняющихся в пространстве и времени обстоятельствах. Если достаточно инертное индустриальное общество чревато тенденцией к окостенению своих структур и обособлению различных функций, то быстро меняющееся постиндустриальное общество стремится «размягчить» эти структуры.

Как происходит этот процесс в такой специфической области как медицина, рассматривается во второй главе - «Тендер и социальная основа болезни».

Прежде всего, автор представляет общую характеристику проблемы в первом параграфе - «Изменение взглядов на здоровье и болезнь в современную эпоху». Здесь отмечается, что болезнь - это не только физическое состояние человеческого организма, это и социальный феномен. Различные культурные традиции могут оценивать одно и то же состояние организма как болезненное или нормальное. Люди, воспитанные в рамках европейской культуры, обычно определяют понятие физиологического здоровья как состояние организма, в котором они могут выполнять свои социальные обязанности и делать то, что пожелают в свободное время. Биомедицинская модель болезни предлагает схему, согласно которой болезнь - это девиация от нормального состояния здорового организма Болезнь имеет специфические причины, которые можно найти в теле больного. Болезни имеют одни и те же симптомы и последствия, к какой бы соцтальной среде ни принадлежал больной, а медицина - это социально нейтральное применение научных исследований к индивидуальным случаям (Mishler E.G., 1984).

Критики подобной модели показали, что понятие «норма» зависит от того, с кем сравнивается больной. Многие болезни имеют социальные и экаюгаческие причины. Количество заболеваний, их тяжесть варьируются в зависимости от географического расположения очага болезни. Ценности, определяющие направления медицинских исследова-

ний, практики, теорий и знаний, глубоко связаны с практической ситуацией и с социальными характеристиками доминирующей группы профессионалов - медиков. Западные социологи медицины собрали достаточное количество свидетельств расовой и классовой основы западной медицины. Феминисты добавили половые проблемы к обсуждаемому списку. Они утверждают, что медицинские нормы были созданы и списаны с характеристик тела белого мужчины, представителя среднего класса. При этом терапевты не рассматривали законы функционирования женского организма, когда обсуждали причины болезней или прописывание различных лекарств.

Рассматривая эволюцию взглядов на болезнь, диссертант обосновывает положение о том, что необходимо выяснить, как пол, в совокупности с расовой и этнической принадлежностью, социальной принадлежностью и сексуальной ориентацией пациента, создает различные уровни риска или защиты для физических заболеваний, становится причиной различного поведения больных, вызывает различные реакции у медицинского персонала, оказывает определенное воздействие на социальную ценность пациентов, и, в заключение, что становится причиной приоритетного исследования, лечения и финансирования. Физиологические нарушения часто обусловливаются ощущениями стресса, нервного напряжения, депрессии, но их симптомы или причины, в первую очередь, физиологические. Однако контекст их проявления - социальный, а социальный контекст обычно не игнорирует половой принадлежности индивида. Таким образом, болезни имеют различное воздействие на мужчин и на женщин.

Особенности этого воздействия исследуются во втором параграфе - «Половые различия и гендерные статусы в контексте здоровья и болезни». Здесь диссертант сразу определяет содержательную сторону понятия «тендер» как инвариант психологического, философского, социалогического, этнологического подходов. В этом аспекте гендер включает: биологическую организацию, в которой зафиксированы определенные половые признаки; гуморальную регуляцию, обеспечивающую адекватное (или неадекватное) проявление этих признаков; осознание своей половой принадлежности (оно может не соответствовать биологической определенности); оценку своего сексуального статуса (в контексте межличностных отношений) для реализации ролевой позиции; соответствующие стерео-

типы поведения и образ жизни; «отраженное Я» (осознание того, как относятся к твоему сексуальному статусу окружающие и связанная с этим модификация поведения).

Но сфера интересов представителей указанных отраслей знания лежит в области социокультурного оформления пола, тогда как социокультурным оформлением пола, по мнению диссертанта, должны интересоваться представители медико-биологических дисциплин. Только обширный клинический материал может предоставить доказательства взаимодействия «gender & sex», эксплицировать эволюционные тенденции этого взаимодействия и предоставить данные для социального регулирования данного процесса, если таковое потребуется. В качестве примера высказывается предположение, что каждый ген-дер может предопределять предрасположенность к тем или иным нозологическим формам. Возможно, стоит подумать о гендерном программировании. Тендерная специфика, безусловно, влияет на эффективность методов лечения. Короче говоря, тендерные исследования полезны для медицины, но еще больше можетдать медицина для развития представлений о тендерах.

По мнению диссертанта, суть проблемы состоит в том, что если биологическая программа развития пола себя исчерпала, и легитимизация гендерной структуры означает переход к новой программе, то пора получить конкретные знания об этом. Возможен и другой вариант: «тендерный взрыв» суп» ступень в развитии цивилизации, пройдя которую человек вернется к прежнему, «догендерному» состоянию. Возможно, что тендеры всего лишь наши представления о них. Но в любом случае необходимо развивать новое направление в самой медицине - не просто сексологию или сексопатологию, но именно тендерную медицину. А это возможно только на серьезном социологическом фундаменте.

Теоретической базой тендерного исследования проблем болезни и здоровья должна стать следующая логическая посылка: человеческий организм трансформируется через половые социальные практики. Социальные практики создают, если так можно выразиться, социальные тела, как при жизни человека, так и после его смерти (здесь приводятся примеры того, как производятся похороны представителей различных расовых, социальных и других групп населения). Поэтому диссертантделает вывод, что половая принадлежность является одним из важнейших факторов в превращении физических тел в социаль-

ные. Половая принадлежность человека, в ее социальном контексте как тендерная, представляет собой основу для анализа социальной структуры болезней.

Ее рассмотрению посвящен следующий параграф работы - «Социальная структура болезни». Диссертант считает, что хотя болезнь коренится в теле человека, в своем социальном проявлении она выходит далеко за рамки физиологии. Процесс, определяемый некоторыми исследователями каклегитимная болезнь, имеет под собой иерархию власти и экономических ресурсов больного. Социологи медицины используют термин «медикали-зация» для того, чтобы объяснить, как жизненные коллизии, включая все аспекты процесса взросления, и социальные проблемы, такие, как алкоголизм и наркомания, получили свое научное описание в среде профессиональных медиков.

Медикализация неотделима от финансовой структуры медицинского обслуживания. Комбинация медикализации и финансовой структуры общества формирует особый стиль поведения медицинского работника по отношению к пациенту. Медикализация может сделать очень многое, чтобы превратить любой общий симптом в болезнь, излечимую с помощью таблеток или инъекций, и практически не в состоянии повлиять на распространение болезней, вызванных загрязнением окружающей среды, производственными травмами, бедностью или систематическими побоями. Терапевты имеют тенденцию обращать внимание на видимые физические симптомы болезни или недвусмысленные результаты обследования организма Для них идеальная болезнь - это состояние организма, проявляющееся в определенном наборе симптомов (или их отсутствии), по которым можно безошибочно поставить диагноз, затем на его основании проводить лечение таким образом, чтобы устранить отмеченные ранее симптомы возвратитьпацентуспособность кнормальному образу жизни. Для пациентов возвращенная способность жить обычной жизнью, хотя и с хроническими заболеваниями, совершенно отлична от состояния полного излечения. Это естественно, поскольку излечение возвращает вас к прежнему нормальному состоянию, в то время как хроническое заболевание вынуждает вас внести определенные изменения в ваш образ жизни и поведение.

В то же время, регионально-государственная организация общества вносит свои коррективы в социальный контекст болезни. И в этом отношении автора интересуют проблемы России, которые рассмотрены в следующем параграфе работы - «Социальный

контекст здоровья и болезни в современной России». Здесь диссертант исходит из того, что социальный контекст является интегральной частью любой болезни, на любом этапе ее течения, начиная с определения симптомов, классификации и первых шагов по их устранению, в борьбе с хроническими болезнями или же предсмертным состоянием. Все социальные характеристики пациента имеют очень большое значение. Они определяются социальной средой, местом работы, финансовым положением, семейным статусом, структурой системы здравоохранения, общей культурой общества. Как только система здравоохранения начинает изменяться, так же начинает меняться поведение пациентов, младшего медперсонала и врачей.

Российское здравоохранение в обсуждаемом контексте представляет собой особое

явление. Современный период развития отечественной медицины - болезненный, смутный, но необходимый, связан с поисками способов совместимости с мировым здравоохранением при сохранении основных достижений здравоохранения отечественного. Появление новых форм медицинского обслуживания (частная медицина, страховая медицина) при неопределенности законодательной базы, естественно, должно было пробудить интерес и к тендерным проблемам. Но пока этого не произошло, потому что, как всегда, в России преобладают крайности. Появился аргумент, что в период экономического кризиса (когда больше всего страдают медицина и образование) не до таких тонкостей.

Диссертант выделяет, кроме уже известных, такие причины невнимания к тендерным проблемам медицины:

1В период спада производства и безработицы в государстве отсутствовал социальный заказ

на здоровых людей.

2.Кригерием развития человеческого потенциала является показатель качества жизни. Оно, как известно, включает показатель состояния здоровья человека и то, как он может это свое здоровье использовать. Однако никто, нигде и никогда не просчитывал экономический эффект качества жизни. В то же время, по мнению автора, экономический эффект качества жизни мужчин и женщин различен.

Исходя из концепции социального контекста болезни, диссертант формулирует ряд национальных особенностей, которые необходимо учитывать при развитии тендерной медицины в России:

1 Этнокулыурные и исторические особенности развития России предполагают при создании эффективной системы тендерного подхода в здравоохранении и медицине учет таких факторов, как: а) полиэтничность; б) многоконфессиональность; в) влияние исторических традиций патриархальной общины на образ жизни россиян; г) ориентация в моральных установках на авторитет личности; д) двойственное отношение к власти; е) длительное существование тоталитарных режимов (самодержавие+советская власть). 2.Особенности развития отечественного здравоохранения ориентируют на учет таких факторов, как: а) очень высокий интеллектуальный потенциал; б) последовательность в нравственном обеспечении всех изменений в медицине и здравоохранении; в) длительное господство патерналистского принципа отношений врача и больного; г) уникальный опыт земской медицины, коррелирующийся с образом жизни народа; д) персонификация моральных ценностей медицинской науки; е) опытэффективной работы государственного (планового) советского здравоохранения; ж) существование (пока еще) оригинальной и сильной системы подготовки медицинских кадроа

З.Особенности развития российского менталитета заставляют учитывать в организации тендерного регулирования в медицине следующие факторы: а) антпропоцентристский характер отечественного естествознания и медицины; б) особую роль духовности в жизни общества, и, прежде всего роль нравственных идеалов и принципов; в) примат межличностных отношений над правовыми; г) «теургическое беспокойство», присущее русской интеллигенции вообще, а врачам - в большей степени; д) превалирование православных моральных ценностей в массовом сознании.

Экспликация национальных особенностей российской медицины позволила критично оценить теории феминизма, который претендует на исключительность в разработке тендерной проблематики. Позиция автора представлена в третьей главе - «Развитие тендерного подхода в феминистских концепциях здравоохранения: достоинства и недостатки».

Прежде всего, отмечается, что здоровье, болезнь и нетрудоспособность являются поливариантными, то есть, связаны с конкретными индивидуумами, описанные учеными и экспертами здравоохранения, они в значительной степени подвержены влиянию экономических возможностей, питания, рода выполняемой работы, семейных забот и социально-

эмоциональной ауры. Эти социальные факторы объединяются в системы ожиданий и деятельности, введенные в ранг закона стандартами и нормами, которые социологи называют институтами - экономика, семья, медицинская система, разнополые социальные группы В современном обществе организации, такие как больницы, связываютлюдей с институтами (а институты между собой). В таком аспекте здоровье женщины представляется особенно многогранным феноменом: как собственно медицинским, так и социальным. Не удивительно, что как реакция на невнимание к нему в последние годы все большей популярностью пользуются феминистские концепции здравоохранения. Женщины изучаютженщин. Женщины объясняют женщин. Женщины защищаютженщин. Что это - вынужденное социальное поведение или абсолютизация тендерного подхода, доведенная до абсурда?

Диссертантпостарался выделить в феминистской концепции здравоохранения позитивные черты и то, что вряд ли можно принять. Рассмотрение большого числа работ представительниц данного направления позволили автору заключить, что в целом феминистская концепция здравоохранения не противоречит тому, что можно назвать «гуманистической концепцией здравоохранения». Но как только ее авторы начинают конкретизировать свои положения или развивать их в какой-то частной области, они приходят к противоречивым, а, порой, даже абсурдным выводам. Наверное, в основе отношения к здоровью должно лежать признание единства человеческой природы, а конкретизация этого отношения может выражаться и в гендерных подходах. Феминистки же в основу взглядов на здоровье кладут тендерные различия, а в конкретизации их приходят к отрицанию биологического пола и замене его некоей абстрактной «социальностью».

Диссертант считает, что комплексный характер тендерного подхода в медицине обеспечивается его бинарностью: женщина должна рассматриваться как объект медицин-скогопознания и деятельности и как субъектмедицинской практики. Исследованию первой проблемы посвящен второй раздел работы - «Физиологические особенности тендерного статуса женщины в медицине».

В первой главе - «Тендерные статусы в социальной эпидемиологии»- рассматриваются различия мужчин и женщин как пациентоа Диссертант начинает эту главу с выяснения общих вопросов, которые вынесены в название первого параграфа - «Заболеваемость и смертность мужчин и женщин». Как известно, социальная эпидемиология изу-

чает заболевания и уровень смертности с точки зрения «социальной дистрибуции и социальной детерминанты различных состояний здоровья» (Beikman В., Kawachi L, 2000). В индустриальных странах в начале XX в. продолжительность жизни женщин стала превышать длительность мужской на несколько лет. В конце XX а в тех же странах женщины переживают мужчин уже на 10 лет.

Существуют две точки зрения, объясняющие тенденцию увеличения продолжительности жизни женщин в индустриальном и постиндустриальном обществе. Первая во главу угла ставит биологические составляющие мужского и женского организмов. В пользу женщин говорит защитная роль гормона эстрогена, против мужчин - потенциальная токсичность тестостерона (Peris T.T., Fretts R., 1998). Однако подобное объяснение не учитывает изменений в продолжительности жизни, произошедших в наше время, по сравнению с предыдущими историческими эпохами, также оно не принимает во внимание расовые, этнические и классовые различия между людьми. Более комплексным объяснением может являться подход, учитывающий как биологические, так и социальные факторы.

Таблица 1.Средняя продолжительностьжизнивсгранахмира,лет (ВОЗ, 2000)

Страна Место в рейтинге Обапола Мужчины Женщины

Япония 1 74,5 71,9 77,2

Австралия 2 73,2 70,8 754

Франция 3 73,1 693 76,9

Швеция 4 73,0 71,2 74,9

Испания 5 72,8 69,8 75,7

Италия 6 72,5 70,0 75,4

Греция 7 72,5 704 754

Швейцария 8 72,5 694 754

Канада 12 72,0 70,0 74,0

Нидерланды 13 72,0 69,6 74,4

Великобритания 14 71,7 69,7 73,7

Норвегия 15 71,7 68,8 74,6

Бельгия 16 71,6 68,7 74,6

Германия 22 70,4 67,4 734

Израиль 23 70,4 69,2 71,6

США 24 70,0 674 72,6

Китай 81 623 612 633

Россия 91 613 56,1 66,4

Бразилия 111 59,1 55,2 62,9

Филиппины 113 58,9 57,1 60,7

Египет 115 58,5 58,6 583

Пакистан 124 55,9 55,0 56,8

Индия 134 53,2 52,8 53,5

Корея 137 523 51,4 53,1

Бангладеш 140 49,9 50,1 49,8

Гаити 153 43,8 42,4 45,2

ЮАР 160 39,8 38,6 41,0

Нигер 190 29,1 28,1 30,1

Сьерра-Леоне 191 25,9 25,8 26,0

Женщины по эпидемиологическим параметрам болеют чаще мужчин на протяжении их взрослой жизни, но их поведение, направленное на устранение даже незначительных недомоганий, вероятно, увеличивает продолжительность их жизни. Женщины от природы отнюдь не более хрупки, чем мужчины, различие кроется в том, что они больше заботятся о сохранении собственного здоровья.

Для того чтобы прояснить роль полового фактора в уровне заболеваемости и смертности, которые сами по себе являются результатом поведения индивида, воздействия окружающей среды, социального положения, наличия экономических и других ресурсов, диссертант предпринял тендерный анализ здоровья человека в течение жизни.

Во втором параграфе первой главы - «Деторождение и рождение» - особо отмечается, что, учитывая сложившуюся неблагоприятную демографическую ситуацию в России, сложность экономической обстановки, потерю моральных и нравственных ценностей, не всегда доступную и адекватную медицинскую помощь, нежелание властных структур видеть и признавать проблемы сохранения репродуктивной функции деючек, девушек и молодых женщин становится задачей не только медицинской, но и политической. Данный вопрос принимает общегосударственное значение, так как состояние здоровья подрастающего поколения, и особенно репродуктивного здоровья, является важной потенциальной характеристикой последующих поколений.

Рассматривая нормальное функциональное состояние репродуктивной системы как один из показателей здоровья и качества жизни женщины, необходимо согласиться с концепцией профилактики «поломки» этой системы как основы сохранения репродуктивного потенциала, так как только здоровая мать может иметь здорового ребенка и только здоровая девочка может стать здоровой матерью.

По определению ведущих клиницистов (Стругацкий В М , 1995), оптимум репродуктивного здоровья - это такое психосоматическое состояние женщины, при котором беременность наступает по ее желанию в запланированный срок, не сопровождается осложнениями и успешно завершается срочными самопроизвольными родами здорового ребенка и нормальным периодом лактации. В России проблема репродуктивного здоровья в настоящее время одна из самых острых.

ЛВ. Ткаченко (1999; 2000) было проведено ретроспективное изучение анамнеза у 400 пациенток с нарушением репродуктивной функции, обусловленной гипоталамо-гипофизарной дисфункцией (вторая группа - по классификации ВОЗ, 1976). Учитывая, что формирование репродуктивной системы происходит под воздействием как генетических, так и эпигенетических факторов (Алешин Б.В., 1988, Айламазян ЭК., Погин В В , 1997 и др.), одной из задач исследования явилось изучение наследственности. Представляется интересным факт возрастания значения наследственного фактора во временном аспекте. Выявлен фактор наследственности по гинекологической заболеваемости у 14,5 % пациенток с нарушением репродуктивной функции. Установлены нарушения менструальной функции у матерей деючек с гипоталамическим синдромом периода полоюго созревания. Анализ данных выявил выраженные нейроэндокринные нарушения у матерей обследуемых больных. Так, ожирением страдали 68,5 % матерей, вегетососудистыми нарушениями - 56,7 %, гиперпластическими процессами в репродуктивных органах - 25,3 %. Высок процент и прочих гинекологических заболеваний -12 % (МиримановаРЛ, 1995).

Таблица 2. Алгоритм прогнозирования нарушений репродуктивной функции гипо-

таламо-гипофизарного генеза по периодам формирования (Ткаченко .ТЬБ., 1999)

1-й период

Наследственность (нейрсседэкришые заболевания): -уматдм-З -уотца-2 -усесяры-1 Перинатальные фактсрьп -ранний токсикоз-1 -угроза еамопрошшпьного аборта-1 -тазднийтокашк лепсая форма-1 срешяяф^и-1;так&таяформа-1 -роды в тазовом преджжании-1 -ма«ятаи1р!раадешш:бс9юе4000г-2;мЕяее2000г-2; -кесарево оечениг-1 Степень риасада 1-муперщф': - лепоя степень- до 3 баллов -феи™ степень-до 7 баллов -тяжелая степень-более 7 баллов

2-й период

Пдяюдстшоюкниярафофмивной^ншш: -чалые инфашик ОРВИ, тонзиллит (5-7 лет) -1 -чалые инфекции: ОРВЦтошишшт (7-12 лег) - 2 - инфекционный гепашг(7-12 лег) -2 -ташвиомшиаппеадшомия (5-7 ля)-1 -тощилэетшияиатечдоктшия (7-12лет)-3 -шяхгараЕмирукщиесшуации (15-17лгт)-3 -псих0фаэмиртошгест>адш (12-15 лег)-2 -быараяпри»вкавеса(12-151кг)-3 -резкая потеря массы тела-3 -дефицит веса(15-17лег)-3 Степень риекапо 1-муи2-«у периодам: -легкая степень-до 6бал.хв -средняя степень-до Юбашюв -тяжелая сгепень-бсиее Юбаллов

3 -йпериод

Первдрешгацмрепродтаившйфунющи: -шпиюгачажиероды-З -¡кобсхж. резекция яичникювюгоцюжом возрасте-3 - шашравмирукщая апушщ - 2 -невынашивание-1 - резкая потеря весаи дефицит - 2 Степень риска® 1-,2-,3-мупервдам: -лакая степень-Д1 Юбаллов -средняя иепиь-10-13 баггав -тяжелая степень -более 13 баллов

Анализ этих материалов позволил диссертанту сделать вывод о том, что гендерная

детерминированность периода деторождения обусловлена предшествующими факторами и связана со здоровьем и поведением, как матери, так и отца ребенка Эта зависимость меняется в следующий период жизни, который анализируется в третьем параграфе - «Пубертатный период и период взросления».

Тинэйджеры и молодые люди находятся под угрозой определенного набора рисков для их будущего благополучия, происходящих из их социального окружения и равносильных воздействий личного уровня, таких, как ранние беременности и нарушения полноценного питания. Беременность вскоре после первой менструации считается нормой во всех обществах, кроме индустриальных, в которых подростковая беременность считается социальной и политической проблемой. С медицинской точки зрения она оказывает пагубное воздействие на физиологию молодой женщины и опасность преждевременного рождения и малого весадляребенка. С социальной точки зрения возникает вопрос, почему девушки и юноши желают иметь детей и что происходит с девушками, становящимися беременными. Основная социальная опасность для матери-подростка - это риск закончить свою жизнь в бедности, если она уже не находится на низшей социальной ступени общества.

Отягощенная наследственность, осложнения перинатального периода являются неблагоприятным преморбидным фоном для возникновения нарушений репродуктивной функции, а непосредственными и провоцирующими факторами могут явиться инфекцион-

ные интоксикации в препубертатном периоде или психогравмирующие ситуации в пубертатном и юношеском возрасте. В настоящее время в здравоохранении России существует множество программ по сохранению здоровья матери и ребенка, которые избранно, фрагментарно касаются и репродуктивного здоровья девочки. Но программы или системы охраны репродуктивного здоровья молодежи, охватывающей все периоды формирования этой системы, начиная с внутриутробного периода, в системе здравоохранения нет.

В более старших возрастных группах физиологические риски возрастают для мужчин и снижаются для женщин. Об этом идет речь в четвертом параграфе первой главы -«Риски трудоспособного возраста, старение и смерть». Даже когда молодыеженщины становятся беременными, они менее подвержены ранней смертности, чем молодые мужчины той же расовой и этнической группы. Так, например, в 1988 г. в США главной причиной смерти всех людей в возрасте от 5 до 44 лет стали дорожные инциденты. Однако основной причиной смерти молодых негров в возрасте от 15 до 24 лет в 1998 г. стало убийство. Из-за растущей тенденции увеличения ранних смертей в 90-е гг. прошлого столетия, обусловленной убийствами, самоубийствами, несчастными случаями, молодые афро-американские мужчины получили название «биологический вид под угрозой» (Gibbs J.T., 1988; Staples R., 1995). Современная криминализация в России, атакже чеченские события могут привести к тому, что о наших молодых мужчинах будут говорить то же самое.

Стремление молодых мужчин к риску приписывается социобиологическим факторам (Wilson M, Daly V, 1985), но более правдоподобным объяснением этого феномена является притягательность опасности для мужчин, их склонность демонстрировать свою ге-терсексуальность и мужественность (Staples R, 1995). Поэтому еще одной причиной высокой смертности становятся занятия многих молодых людей опасными видами спорта (Messner М., 1992). Травмы, алкоголизм, употребление наркотиков, половая распущенность, сердечные заболевания отнимают около пятнадцати лет жизни у профессиональных бейсболистов в США (Messner M, 1992).

Стремление к обладанию совершенным телом больше присуще женщинам, но оно также создает многочисленные риски. Анорексия - добровольное голодание и булимия -употребление обильной пищи вместе с большим количеством алкоголя, вызывающее рвоту, - экстремальные пути уменьшения веса для достижения стандартов красоты, установ-

ленных западной культурой. Нарушение приема пищи приводит к тяжелым физиологическим расстройствам и может привести к госпитализации и даже смерти ( Outcome inPatients wilh Eating Disorders..., 2001).

Западные социологи отмечают, что хорошо защищенные от вреда здоровью молодые женщины, принадлежащие к среднему классу, но не удовлетворенные своей внешностью, подвержены нарушениям приема пищи (Cooley Е, Тогау Т., 2001). Различные культурные традиции придают большое значение стройности женского тела (Miller M N, PumariegaAJ.,2001).

В России погоня за красивым телом связана с дополнительным риском наткнуться на шарлатанов и знахарей, которые успешно практикуют на рынке этих услуг. Использование стероидов в среде мужчин и женщин, занимающихся бодибилдингом, носит размеры эндемии, несмотря на эффект вирулизации, оказываемой ими на женщин, и феминизации на мужчин (Fussell S., 1993; Mansfield A, McGinn В, 1993). Среди побочных эффектов использования стероидов можно выделить облысение, импотенцию и стерилизацию, сердечно-сосудистые заболевания, болезни печени и почек. Некоторые разновидности поведения, приносящего вред здоровью во время зрелости, такие, как курение и употребление алкоголя, представляются следствиями сознательного выбора отдельного человека. Более пристальное изучение фактов выявляеттесную связь с половой принадлежностью, этническим происхождением; экономическое положение человека обусловливает поведение, оказывающее влияние на его здоровье.

Исследование тендерных стилей алкоголизма (Race, Class and Gender Differences in Substance Abuse..., 1993) показало, что женщины всех расовых и этнических групп менее склонны, чем мужчины, демонстрировать внешние признаки алкогольной интоксикации, терять контроль, отказываться отженственных алгоритмов поведения (Robbins CA, Martin S.S., 1993). Существуют некоторые различия в поведении женщин и мужчин, использующих легальные и нелегальные наркотические средства С1992 по 1997 г. употребление кокаина женщинами возросло, среди мужчин отмечено незначительное уменьшение количества кокаиновых наркоманов. Женщинам в два раза чаще, чем мужчинам, прописываются различныетранквилизаторы, снотворные средства, но мужчины часто берутэти лекарствау своих жен, сестер, подруг, когда они находятся в стрессовом состоянии (Ettorre E, Riska E,

1995). Число убийств, когда жертвой выступает социально отчаявшийся мужчина, достаточно высоко, но, что парадоксально, оно еще выше среди образованных работающих женщин. В 1998 г. в США на работе погибли 163 женщины. Многие женские работы так же опасны, как и мужские (Messing К., 1997). К примеру, в больницах медицинские сестры нередко находятся под воздействием радиации, инфекций, опасных химических соединений. Дом также может быть опасной средой обитания, полной токсических химикатов и потенциальных аллергенов. Хотя во всех индустриальных обществах мира женщины любой этнической и расовой групп живут дольше мужчин, принадлежащих к той же группе, качество их жизни в старости можетухудшиться по причине бедности и недостаточной социальной поддержки.

Последние годы жизни мужчин и женщин связаны со специфическими проблемами ухудшения здоровья. У пожилых мужчин развивается рак простаты (Weitz R, 1996). Он может лечиться хирургическими методами и химиотерапией, но оба метода имеют побочные эффекты, такие, как импотенция и урологические проблемы. После менопаузы увеличивается хрупкость скелета и число сердечных заболеваний у женщин. В дополнение к этим специфическим физиологическим проблемам социальные условия делают опыт предсмертных переживаний различными для мужчин и для женщин. Из-за более продолжительного времени жизни многие женщины в индустриально развитых странах переживают своих мужей и сожителей. Вполне естественно, что пожилая женщина, как правило, ухаживает за своим мужем во время его болезни, но у нее не остается никого, кто бы позаботился о ней.

Автор делает вывод, что с начала и до конца жизни человеческий опыт рождения и смерти, инвалидности и болезни неразрывно связан с социальным компонентом человеческого бытия. По причине того, что половая принадлежность индивида, - такая важная часть социальной жизни, женский и мужской опыт различен и в жизни здорового человека, и болеющего.

Принципиальными физиологическими детерминантами, определяющими гендер-ные отличия в этом опыте, являются инвариантные изменения в женском организме. Их обсуждению посвящена вторая глава второго раздела - «Предменструальный синдром и менопауза как медико-социальные детерминанты тендерного статуса женщины».

В первом параграфе этой главы - «Социальный смысл биомедицинской модели PMS» - автор отмечает, что острота проблемы выражается в традиционном рассмотрении менструации и менопаузы как предмета интереса медицинских наук, но ни одна из них не обходит вниманием социальные эффекты этого физиологического явления.

Женский опыт менструаций занимает промежуточное положение среди мнений о женственности, общественной значимости. Так как социальный статус западной женщины переплетается с функционированием ее организма и биорепродукцией, культурные оценки относят менструацию к оценке женской зрелости. В одних культурах менструальные табу защищают общество от приписанного женского зла, а также защищают осознанную духовность менструирующих женщин от влияния других, находящихся в более естественном состоянии. В других культурах менструальные обычаи скорее подчиняют женщин мужчинам, напуганных ими, обеспечивают женщин средствами сохранения их собственной неприкосновенности, влияния и социального контроля (Buckley Т., Gotdeib А, 1988).

Идеология, согласно которой женщины находятся в бесконтрольном состоянии во время менструации, связана с понятием PMS. Считается, что женщины, испытывающие PMS, особенно легковозбудимы за неделю до менструации, испытывая изменения настроения, агрессивность, гнев. Существующий взгляд на PMS как возможность проявления эмоций и поведения, не поддающегося контролю, является напоминанием о поллюции (загрязнении), которое нарушает социальные устои (Douglas M, 1966). Юристы спорят о том, может ли PMS использоваться как смягчающее обстоятельство в суде при разборе убийств, ведь 80 % преступлений, которые совершают женщины, совершаются ими в период PMS. В 80-е гг. прошлого века активно обсуждался вопрос о том, следует ли оформлять PMS как официальный диагноз, определяющий психическое нарушение (Figert А Е, 1995). Биоме-дипинская абсолютизация проблем менструации и PMS, существующий опыт медицинского и научного исследования могут иметь нежелательные последствия для социального статуса женщин в любом обществе. В результате медицинского обследования диагноз ставится на основе физиологических и психологических признаков. В медицинских исследованиях практически не отражаются положительные моменты PMS, часто приводимые в интервью женщин, которые не консультируются с врачами, - эйфория, энергичность и чувство самоутверждения. В то время как лечение предменструальных, физиологических и

психологических проявлений приносит облегчение женщинам, страдающим от них, синдромы же сопровождают женщину в течение всей жизни. Часто они интерпретируются в ущерб социальному статусу женщин, они трактуются как свидетельства женской «ненадежности», как неспособность бьпь последовательными, дисциплинированными и беспристрастными при выполнении функций руководителя.

Столь же противоречию решается проблема того, что бывает после окончания менструаций, которой посвящен второй параграф - «Менопауза как предмет медикализа-ции». На протяжении XX века менопауза рассматривалась в медицине как состояние дефицита гормонов. Подобное определение менопаузы как процесса физиологического и биохимического изменения подчеркивает важность социального отношения к данному явлению.

Диссертантом проведено исследование на контингенте женщин разных национальностей, в возрасте между 47-50 годами, жительниц Волгограда Были отобраны (по архивам ЗАГСов г.Валгограда)2548 женщин, рожденныхв 1949-1951 гг.. С1998 г. по 2002г., когда им было между 47-50 годами, диссертант разослал 1778 женщинам (70 % от общего числа) почтовые анкеты с вопросами об общем состоянии здоровья, менструальном цикле, применении заместительной гормонотерапии(ЗГТ),атакже вопросы ожизненыхусловиях 6 % от первичного состава женщин умерли, 9 % жили за пределами региона, 12 % отказались принять участие в анкетировании и 3 % невозможно было обнаружить. Результаты анкетирования, воспроизводившегося ежегодно в течении 5 лет, представлены в таблице 3.

Таблица 3. Результаты анкетирования женщин в возрасте 47-50 лет по PMS и менопаузе

Характер ответов Возраствмомент написания ответов

47лет 48 лет 49лет 50 лет

1.0 менопаузе и здоровье:

консультации с врачом по поводу менопаузы 90 39 51 76

симптомы, не относящиеся к менопаузе 81 42 48 48

слабое проявление симптомов менопаузы 48 35 27 30

побочныеявления и риск от гормонотерапии 24 24 28 38

положительная реакция нагормонотсрапию 23 21 21 14

предупреждение остеопороза и сердечных заболеваний 22 7 13 И

проблемы с памятью, концентрацией, принятием решения 19 13 8 11

увеличение веса 15 18 16 21

положительное отношение к отсутствию циклов 12 10 11 9

менопауза атечет немного проблем 12 5 12 19

2 О других событиях в жизни

стресс:работа и деньги 44 58 73 48

стресс: смерть 23 29 27 21

стресс:разрыв ОТНОШЕНИИ 16 11 11 9

Стресс :дети 16 30 33 20

стресс престарелыеродственники 13 33 43 20

стресс: заболевания 16 37 40 33

стресс: отрицательное отношение куходудетей издома 6 5 3 4

стресс: прочее 8 13 23 22

положительное отношение к работе/учебе 19 17 25 7

п оложтел ьное отношение кпериоду жизни 13 31 35 35

изменение отношения к жизни 11 8 19 7

положительное отношение к независимости детей 6 4 11 4

положительное отношение к новым взаимоотношениям (конец старым) 4 9 8 6

3.0 возрасте:

комментарии по этому поводу 26 29 41 40

Абсолютное число ответов 567 528 627 553

Процентное выражение 45,5 42,4 50,4 44,4

Полученныеданные и обобщенныемнения женщин позволит рассмотреть вопрс,

(формулированный в названии третьего параграфа - «Социальная обусловленность менопаузы». Дело в том, что, как выяснилось, в течение зрелого возраста женщина претерпевает некоторое число статусных изменений в дополнение к менопаузным изменениям. Они могут начаться поочередно или одновременно. Высказывания, которые делали женщины по поводу изменения их социального статуса, показали, что они их беспокоили больше, чем изменения, происходящие по поводу наступления менопаузы, фссертант выделил семь статусных изменений, которые проходят либо одновременно, либо поочередно с изменениями в период менопаузы. Использовалась качественная информация для иллюстрации образа их появления: 1) изменение отношения к старшему поколению родственников на более заботливое; 2) изменения на работе и в финансовом положении; 3) изменение отношений с детьми; 4) собственная болезнь или болезнь членов семьи; 5) смерть членов семьи или друзей; 6) изменения в отношениях с близким окружением; 7) изменения в восприятии возраста.

Выявленные статусные изменения являются социальным проявлением известных психофизиологических этапов менопаузы: 1) ожидание симптомов; 2) их переживание и потеря контроля; 3) подтверждение наступления периода менопаузы; 4) восстановление контроля; 5) прекращение менструации. Обычной практикой западной медицины в этот период является обращение к врачу и прохождение курса гормонотерапии, но есть женщины, которые решают не прибегать к гормонотерапии, и причины вовсе не обусловлены вышеуказанными стадиями. Очевидно, что менопауза была сведена до уровня медицинской проблемы (медикализирована), в любом случае она не может быть изолирована от из-

менений, имеющих место в жизни, особенно в период конкурентной борьбы за статусное положение.

Третий раздел диссертации - «Социологические характеристики гевдерного статуса женщины в медицине» - посвящен рассмотрению тендерных направлений в современной медицинской науке и профессионального статуса женщин в медицине. Наибольшие трудности среди решения всех исследовательских задач вьввал у диссертанта сбор материала для первой главы данного раздела - «Медицинская наука: женщина как объект исследования». Проблема здоровья женщин всегда являлась актуальной для медицинской науки. Однако распределение интереса к тем или иным темам представляется достаточно своеобразным с точки зрения гендерного подхода. Не требуется специальных изысканий, чтобы отметить два основных направления в «женской» тематике медицинских наук. Первое направление -изучение того, чего нет, и не может быть у мужчин: проблем, связанных с анатомо-физиологическими отличиями женского организма и с его главной функцией - детородной . Это приоритетное направление, прекрасно развитое как за рубежом, так и у нас в стране.

Второе направление - это генедерный аспект общих для мужчин и женщин заболеваний . Данное направление не манифестирует себя как гендерное, по крайней мере, в отечественной медицинской мысли. Работы, посвященные особенностям реакций женского организма на те или иные раздражители, медицинское вмешательство, реабилитационные мероприятия, не объединены организационно или теоретически. Они представляют собой дискретный материал, фрагментарно структурированный, но не систематизированный. Это еще один признак того, что гендерный подход в отечественной медицине пока не получил признания.

Исключение здесь составляют дисциплины социально-гигиенического цикла, внутри которых постепенно происходит систематизация работ по гендерной тематике. Их анализу и посвящен первый параграф данной главы - «Тендерная проблематика социально гигиенических исследований». Автор использовал материал волгоградской школы гигиенистов (Л.К.Квартовкина, Н.М.Латышевская), а также работы, посвященные влиянию на здоровье женщин условий труда в промышленности (Салангана Л И, Дубейковская

Л.С и др., 2001, в сельском хозяйстве (Попова Т А, 1995) и деятельности в сфере сексуаль-ныхуслуг (Нашхоев М Я, 2000).

Диссертант пришел к выводу, что в качестве основы для рассмотрения женской проблематики в медицине выделяется профессиональная труппа, изучающая влияние характера и условий труда на организм женщин, занятых в соответствующем производстве (преимущественно рассматриваются «женские» профессии, хотя компарация в некоторых работах присутствует). Указанные многолетние исследования, проведенные в опытных и произюдственных условиях, позволили авторам определить роль социально-бытовых и профессионально-производственных факторов в формированиизаболеваемости работниц, снижении общей резистентности, пагубном влиянии на специфические функции женского организма. Данные научные исследования рассматриваются как пример комплексного подхода к медико-социальному анализу труда женщин впромыпшенном производстве. Но, несмотря на то, что предложенные научно-обоснованные комплексы оздоровительно-профилактических мероприятий внедрены в практику, сама проблема не решена, поскольку женщины по-прежнему выполняют вредную для их здоровья работу. Другими словами, медицинские рекомендации не дополнены социальными, кроме того, не известен субъект реализации социальных программ в этой области.

В то же время, те, кто заботится о здоровье женщин, сами являются пациентами-по-тенциальными или реальными. Профессиональные риски в заболеваемости медицинских работников изучаются неохотно. Тем не менее, знание о них имеет принципиальное значение. Во втором параграфе первой главы "Профессиональные риски заболеваемости женщин-медицинских работниц»-дается обзор литературных данных о факторах внут-рибольничной сферы, влияющих на здоровье работающих, приводятся результаты собственных исследований.

Отмечается, что в России каждый год регастрируют 15-35 новых случаев профзаболеваний на 100 000 работающих, из которых 3,74,8 % приходится на медицинских работников. Официально публикуемая низкая профзаболеваемоть умедработников не отражает реальную ситуацию. При этом основная нагрузка от действия неблагоптриятных факторов приходится на женщин, поскольку: а) женщины составляют большинство медперсонала (две трети от состава врачей и практически полностью средний медперсонал);б)особенно-

сти женского организма позволяют говорить о реальной угрозе этих факторов для будущего потомства.

У медработников превалируют жалобы на аллергические заболевания, вызванные медикаментами, химическими веществами и биологически активными соединениями, имеют место заболевания опорно-двигательного аппарата, вызванные неблагоприятными эргономическими факторами. Некоторые аспекты состояния здоровья медработников-женщин еще не исследованы, отсутствуют эпидемиологические данные, не выявлены комбинации химических веществ, одновременно содержащиеся в воздухе рабочей среды.

Результаты исследований, проведенных авторомв 15-ти лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), дают основание сказать, что медработники-женщины подвергаются воздействию целого ряда вредных факторов на рабочих местах, что требует проведения регулярного мониторинга внутренней среды медицинских помещений, обследования персонала, их информирования о профессиональных вредностях на рабочих местах, атакже проведения профилактических мер. Концентрации химических веществ не превышают предельно допустимой концентрации (ПДК), однако продолжительное сочетанное воздействие этих веществ требует специального расчета риска для медработников-женщин, подвергнутых прямой экспозиции разных веществ, в том числе возможных канцерогенов (анестезирующие галогениды, метилметакрилат, формальдегид и др.), влияющих на репродуктивную систему (окись азота), а также способствующих воздействию патогенной микрофлоры и биологических загрязнителей.

Чтобы показать типологию изучения здоровья женщине современной медицинской науке, диссертант провел контент-анализ диссертационных работ, посвященных этим вопросам. Результаты представлены в третьем параграфе первой главы - «Перспективы медицинской науки о здоровье женщин (контент-анализ диссертационных работ». Для анализа были выбраны работы, защищенные в одном из диссертационных советов Волгоградского государственного медицинского университета Выбор этот был обоснован следующими соображениями: 1. Спектром специальностей по двум отраслям наук (медицинские и биологические); 2. Тендерной проблематикой диссертационных работ, 3 Характеристикой совета как «среднестатистического» по существующим критериям: подчиненности, составу членов и составу диссертантов, количеству рассматриваемых работ.

Важно было посмотреть исследования по тем специальностям, где существует равный интерес как к мужскому, так и к женскому организму. Из 19-ти диссертационных работ было выбрано 11 (за последние 4 года) непосредственно относящихся к теме исследования. Условно они были разделены на 2 группы: исследования, посвященные именно женщинам и исследования, в которых обнаружены гендерные особенности мужского и женского организма Обзор диссертационных работ показывает, что гендерная проблематика преобладает в работах по специальностям гигиена, физиология, частично по экологии и отсутствует по специальности микробиология.

Однако гендерные интересы исследователей столь дифференцированы, что систематизировать их только на основе этих данных не представляется возможным. Существует необходимость разработки классификатора научных исследований в медицине, посвященных тендерным проблемам.

Во второй главе третьего раздела - «Медицинская практика: женщина как субъект деятельности» - обобщаются результаты конкретных социологических исследований, проводимых автором в течении семи лет на базе ЛПУ Волгограда, Волгоградской области. Это обобщение предваряется характеристикой распределения профессиональных ролей в медицине по тендерному основанию в первом параграфе главы - «Тендерная стратификация в здравоохранении западных стран».

Автор отмечает, что около 100 лет назад, когда первые женщины стали получать степени доктора медицины, начались общественные дебаты по этой теме. Либеральная политическая традиция, рассматривавшая работу как общее право, и суфражистское движение (движение за права женщин) поддерживали стремление женщин к профессиональной деятельности. Почти во всех странах с большой академической традицией обучения врачей-мужчин раздавались протесты против женщин в медицине. В странах с менее структурированными институтами или в тех странах, где они возникли после национальных революций, протестов было меньше. За последние десятилетия XX века произошли такие изменения в традиционном распределении ролей между мужчинами и женщинами в медицине, которые смогли создать новый имидж женщин в истории медицины. Определилась новая генеалогия из-за феминизации клинической и теоретической медицины и маскулинизации сестринского дела и других медицинских специальностей. Таким образом, хотя болыпин-

ОБО полагает, что медицина - это мужская профессия, в России большинство профессиональных медицинских работников - это женщины. В настоящее время женщины составляют: в США - 44% студентов - медиков и 23% врачей, в Финляндии - 49% всех врачей женщины, в Швеции и Дании-38% и 35% соответственно, в Норвегии-28%, вРоссии-69%.

Десятилетний опыт совместной работы по программам семейной медицины Волгоградского государственного медицинского университета и Арканзасского медицинского университета (США) позволил диссертанту собрать и обобщить данные о гендерных приоритетах в медицинских профессиях в США. Опыт американских коллег позволяет сделать некоторые очень важные для российского здравоохранения выводы:

1. Женщины составляют большинство медицинских работников на Западе, и в ближайшее время они станут большинством среди медиков, получивших высшее образование. Их число и организованные усилия стали причиной того, что система здравоохранения стала более внимательной к проблемам женского здоровья. Две параллельные медицинские профессии: стоматология и фармацевтика - представляют разное количество мужчин и женщин. В США в этих областях медицины преобладают мужчины - врачи, в другах стра-нах-женщины

2. В структуре западной системы здравоохранения большинство врачей, которые находятся на ключевых постах, - ректора медицинских университетов, главные врачи больниц и ведущих научно-исследовательских центров - продолжают занимать мужчины, большая часть женщин-врачей занята в области оказания первой помощи больным. Сталь общения женщин-врачей и больных отличается большей степенью эгалитарности и направлен нарешение психологических проблем пациента. Они развили ориентированные на больного стили профессионального общения, которые могут оказаться полезным для других врачей.

3. Медицинские сестры в подавляющем большинстве - женщины, их обучение ира-бота сама по себе концентрируются на оказании помощи больным, решении их психосоциальных и биомедицинских проблем. Медицинские сестры, работающие в больницах, исполняют поручения врачей. Совместная работа женщин-врачей и медицинских сестер мо-

жег сделать всю медицинскую практику, как таковую, более ориентированной на потребности больных.

4. Женщины-врачи, как и медицинские сестры, больше уделяютвремениразговорам с пациентами на темы психосоцшльных проблем, их взглядов на ход лечения, они дают возможность пациентам больше спрашивать и оспаривать решения, принятые врачами. Вышеуказанные различия в коммуникационных стилях между женщинами и мужчинами-врачами позволяют сделать вывод, что женщины-врачи более человечны и их работа в качестве медработников, оказывающих первую помощь больным, более предпочтительна. По-прежнему в системе здравоохранения сохраняется гендерная стратификация между женщинами и между врачами различных полов: мужчины занимают руководящие посты,а женщины заняты в непосредственной практической работе с больными.

Трансформированная западная система здравоохранения делает акцент на эмоциональных и социальных потребностях больного, она дает пациенту большую свободу в принятии решений о применении тех или иных методов во время его лечения. Женщины, занимающие высокие посты в системе здравоохранения, могут принять подобную систему ценностей и критиковать традиционную медицину, как это сделали некоторые представительницы феминистского движения, либо придерживаются стандартных взглядов Основами западной медицины являются биология и физиология, социальные и экологические проблемы всегда оставались для нее второстепенными. Более того, медики являются профессионалами в своей области и поэтому только немногие из них интересуются отношением больных к процессу лечения. Гендерно ориентированная система здравоохранения не будет иметь кардинальных отличий от той, которую мы наблюдаем в настоящее время, если женщины-врачи не используют свои знания и престиж, чтобы изменить ее.

Эти выводы позволили провести исследование роли и места женщины-врача в современной российской системе здравоохранения на конкретном социологическом материале. Учтена специфика национальной медицинской школы и переходный характер здравоохранения современной России. Многое оказалось узнаваемым, но есть также серьезные отличия в личностныхдиспозицияхираспределенииролей уроссийскихженщин-медиков, о чем говорится во втором параграфе - «Тендерные предпочтения в отношениях врача и пациента в современной России».

В российской медицине женщины-врачи преодолевали такие же трудности, как на Западе. Судьба женщин в отечественной медицине хорошо отражена в историко-медицинских исследованиях, поэтому мы не будем повторяться. В настоящее время у медицины очевидно «женское лицо». Об этом говорят статистические данные.

Таблица 4. Тендерная структура российской медицины (ГУЗ «Областное бюро медицинской статистики», Волгоград, 2003)

Пол Россия Волгоград, Волгогр. обл.

Мужчины 186394 3499

Женщины 422194 8104

Всего 608588 11603

Хорошо это или плохо не имело значения для диссертанта, т.к. важно бьио выяснить, как сами женщины-врачи ощущают свое положение в медицине. Подробного исследования до сих пор не проводилось, поэтому сравнивать полученные результаты не с чем. Соответственно, они могутрассматриваться как исходные данные для более глубокого изучения перспектив тендерного развития отечественного здравоохранения.

Диссертантом было проведено исследование на базе волгоградских лечебно-профилактических учреждений, состоявшее из трех этапов: 1-йэтап-пилотажиформиро-вание выборки; 2-й этап - анкетный опрос; 3-й этап - интервью и опрос экспертов. При формировании выборки были исключены из исследования специализированные ЛПУ, ведомственные ЛПУ и частные стоматологические клиники. Это бьио сделано в связи с тем, что тендерный, возрастной и профессиональный контингент в них достаточно сильно отклоняется от типичных муниципальных ЛПУ. Выборку составили 145 человек, в ней были пропорционально представлены специализация, возраст и стаж работы.

Первая проблема, которая могла бы отрицательно сказаться на оценке роли женщины в медицине, - это проблема тендерных предпочтений. Но оказалось, что мнение женщин-врачей не содержит принципиальньк тендерных ориентаций, другими словами, им не кажется, что женщин среди пациентов больше, потому что они больше обращают на них внимания (в данном случае эмоциональный вектор нами не выделяется). Достаточно ста-

бильным оказался показатель по частоте заболеваемости мужчин: здесь примерю тот же процент ответов, что и о большем числе пациентов-мужчин на приеме.

Женщины-врачи считают, что пациенты доверяют им больше, чем мужчинам. Здесь обращает на себя внимание большой процент тех, кто-либо затруднился с ответом (1034 %), либо считает, что больные вообще не доверяют врачам (6,21 %). Подтверждение тому, что образ врача в массовом сознании имеет и тендерное измерение, дали исследования социологов ВЦИОМ. По их данным, врач-женщина и врач-мужчина существенно различаются в представлениях респондентов. Если мужчина - это скорее врач-специалист, заведующий отделением или, во всяком случае, специалист высшей категории, то врач-женщина - участковый терапевт, менее квалифицированный работник. В целом содержательные мнения в интервью подтвердили, что женщины-врачи в большей степени рассчитывают на доверие пациенток. Психологически доверие к врачу-женщине обеспечивается механизмами социализации.

Однако может существовать и другое объяснение, связанное с психологией самих женщин-врачей, женщины-врачи в большинстве случаев уверены, что лучше понимают пациентов и сопереживают им, чем мужчины. Причем, разброс ответов достаточно убедителен. В исследовании нас интересовала недействительная разница в отношении к пациентам между мужчинами и женщинами, а восприятие женщинами-врачами особенностей профессии, себя в этой профессии. А, во-вторых, сравнительный анализ мнений врачей и пациентов возможен только в очень ограниченных рамках, если вообще возможен. Оценка врача пациентом и самооценка врача не могут быть достоверно сравнимы, потому что в первом случае мы имеем дело с человеком, чья личность изменена психосоматогенией, а во втором - с предметом оценки. Достоверным может быть сравнение точек зрения внутри данных групп.

Мы выяснили отношение респонденток к номенклатуре медицинских специально-стейпогендерномуоснованию. Самым удивительным оказалось то, что гендерное деление для медицинских специальностей вполне очевидно для большинства женщин-врачей (66,3 %). Причем очень большим оказался разрыв между ними и теми, кто отрицает возможность деления медицинских специальностей на «женские» и «мужские» (4,14%). Тендерные предпочтения в отношении к внутрипрофессиональному распределению ролей суще-

ствуют всегда, но подобное их выражение в литературе пока не описано. Поэтому мы исследовали этот вопрос подробнее, попросив респондентов указать конкретно, какие специальности они считают «женскими», а какие—«мужскими», что нашло отражение в третьем параграфе - «Мужские» и «женские» специальности в отечественной медицине». Как не парадоксально, но терапевт и врач общей практики в число общих для мужчин и женщин специальностей не попали. Разумеется, весь этот список показывает только разброс мнений среди респондешоа Достоверностью обладают лишь те данные, которые представлены цифрой, превосходящей погрешность. Результаты представлены в таблице.

Таблица 5. Распределение мнений по вопросу «Какие специальности

в медицине Вы отнесли бы к "женским", а какие - к "мужским"?»

«Мужские» специальности Количество ответов % «Женские» специальности Количество ответов %

Хирургия 40 36,8 Акушерство и гинекология 46 27,2

Травматология и ортопедия 23 21,1 Терапия 38 22,5

Урология 21 19,4 Педиатрия 26 15,4

Анестезиология и реаниматология 5 4,7 Офтальмология 13 7,7

Акушерство и гинекология 3 2,7 Стоматология 10 5,9

Детская хирургия 2 1,8 Неонатология 8 4,6

Онкология 2 1,8 Хирургия 6 3,5

Стоматология 1 0,9 Неврология 4 2,4

Колопроктоло-гия 1 0,9 Оториноларин гология 2 1,2

Судебно- медицинская экспертиза 1 0,9 Общая врачебная практика 2 1,2

Эндоскопия 1 0,9 Эндокринология 2 1,2

Психиатрия 1 0,9 Эндоскопия 2 1,2

Кардиология 1 0,9 Гастроэнтерология 2 1,2

Офтальмоло- 1 0,9 Кардиология 2 1,2

гия

Неврология 1 0,9 Аллергология и иммунология 1 0,6

Дерматовене- 1 0,9 Онкология 1 0,6

рология

Рентгенология 1 0,9 Инфекционные болезни 1 0,6

Патологиче- 1 0,9 Функцио- 1 0,6

скаяанатомия нальная диагностика

Общая врачеб- 1 0,9 Дерматовене- 1 0,6

ная практика рология

Оторинола- 1 0,9 Клиническая и 1 0,6

рингология лабораторная диагностика

Всего ответов: 109 Всего ответов: 169

Вопрос выбора профессии нами не рассматривался, поскольку здесь речь может идти о гецдерной мотивации, следовательно, о гендерной психологии, которая не является предметом данного исследования.

Меньше трети женщин-врачей считают, что мужчины и женщины в медицине об-ладаютравными возможностями для карьерного роста Подавляющее большинство не сомневается в преимуществах мужчин. Причем в ответах на этот вопрос гораздо меньше эмоциональности, чем может показаться, потому что женщины не настаивают натом, чтобы изменить соотношение в свою пользу. Они настаивают на равных возможностях. Это очевидно из проверочного вопроса о гендерных предпочтениях в лидерстве. Здесь совершенно очевидно преобладает прагматический подход, который не ограничен тендерными предубеждениями. Более того, женщины-врачи скорее отдадут предпочтение мужчине-руководителю (11,7 %), чем женщине (4,14 %). Разумеется, здесь сказывается стереотип, но то, что женщины искренне считают, что медицина должна бьпъ полем равных возможностей для всех, независимо от пола (82,8 %), подтверждается и их отношением к вопросу об улучшении условий труда.

Таким образом, женщины-врачи одинаково заботливо относятся к представителям любого гендера Это очень важно, потому что характеризует установку, проявляющуюся в

профессиональной деятельности и уже отмеченную выше: женщина-врач не руководствуется тендерными пристрастиями в осуществлении профессиональной деятельности.

Что касается суждений, высказанных в ответах на открытые вопросы, то их можно суммировать следующим образом:

1. В обществе все еще существуют устойчивые убеждения относительно того, что семья отвлекает женщину от работы, а мужчину, наоборот, стабилизирует и активизирует.

2. В обществе превалируют убеждения об интеллектуальном приоритете мужчин.

3. Сексуальная дискриминация не афишируется, но имеет место в системе высшего медицинского образования.

Видимо, аналогичные выводы можно сделать и по отношению к другим профессиям, но в медицине это имеет особое значение, поскольку, как показало исследование, существуют известные преимущества женщин-врачей в общении с пациентами, этим надо дорожить, и, следовательно, вышеперечисленные трудности имеют негативный характер. Они сказываются и на том, как развивается карьера женщин в медицине.

В целом можно сделать следующие выводы по результатам нашего опроса:

1. Женщины-врачи считают, что испытывают большие, по сравнению с мужчинами, трудности в овладении врачебной профессией. Причины этого они видят как в полифункциональности своей социальной роли, так и в существующих в обществе предрассудках.

2. У женщин-врачей нет тендерных предпочтений в отношении к пациентам, но они считают, что чаще имеют дело с пациентами-женщинами, чем с мужчинами.

3. Женщины-врачи убеждены, что пациенты обоих полов больше доверяют врачу-женщине, чем врачу-мужчине.

4. Женщины-врачи считают, что они лучше понимают пациентов и способны сопереживать им в большей степени, чем мужчины.

5. Женщины-врачи считают, что в медицине есть сугубо «женские» и сугубо «мужские» специальности, причем «женских» называют большее количество, чем «мужских».

6. Женщины признают ведущую роль мужчин в медицине, но не считают такое положение дел правильным. Каждая женщина-врач считает свою специальность «женской».

Особое место в медицине занимает профессия медицинской сестры, поэтому диссертантом было проведено специальное исследование на эту тему.

Era результаты представлены в последнем параграфе - «Медицинская сестра». Автор отмечает, что несмотря на известный процесс маскулинизации этой профессии на Западе, нашу страну он пока не затронул.

В России имеется обширная литература по проблеме сестринского дела (Балабанов С.С., Добыкин ВА, 2000; Белухин Д.С, 2000; Двойников С М, Карасева СА, 2001, и др.). Чтобы не пересказывать ее, автор ссылается на интересную диссертационную работу ТВ. Силкиной «Формирование социального статуса медицинской сестры». В ней представлены самые современные подходы к проблеме социального статуса медицинской сестры в России. Однако ни в этой, ни в других подобных работах собственно тендерные ориентации медицинской сестры не выяснялись. Поэтому и было проведено исследование, результаты которого позволили сделать следующие выводы:

1 .Медицинская сестра и семья. Все респонденты указали на то, что семья играет самое важное (по сравнению с профессией, общественным ростом) значение в их жизни. Вместе с тем 9,1 % опрошенных считают, что им не хватает времени для семьи; 6,1 % полагают, что им скорее не хватает, чем хватает, времени для семьи. Хватает времени для занятия семейными деламиу69,7%; скорее хватает, чем не хватает,-у 15,1%.

2. Медицинская сестра и профессия. 90,9 % респондентов гюлагают, что профессия медицинского работника накладывает отпечаток на стиль жизни; 9,1 % такие считают. Всереспон-дешы работают преимущественно в «женских» коллективах. Вместе с тем нами изучен вопрос о взаимоотношении сестер с коллегами разного пола Так, с коллегами - средними медицин-скимиработникамимужского пола-служебные отношенияналаживаются лучше у30%

3.Медицинская сестра и общественное устройство. Никто из респондентов не оценил положение женщин в современном обществе как достаточное. 24,2 % считают, что оно скорее достаточное, чем недостаточное; 27,3 % - скорее недостаточное; 48,5 % - недостаточное. Одновременно 45 ,5 % оценило стремление отдельных женщин занять видное место в обществе как положительный факт, 18,2 % имеют отрицательное мнение на этот счет, 36,3 % не имеют собственного мнения.

Как видим, здесь просматриваются те же установки, что и у женщин-врачей. Основное противоречие, которое явно видно - медицинские профессии - это профессии в основном

женские, но карьеру в медицине делают в основном мужчины. Возможно, изменение ситуации пошло бы на пользу нашему здравоохранению.

В Заключении подводятся итога работы, и делается вывод о необходимости разработки концепции тендерной медицины для современной России.

Диссертантом опубликовано 58 научных работ, из них по теме диссертации:

1. Ковалева М.Д Женщины в медицине: Монография - Волгоград2004.-12,5 пл.

2. КовалеваМ.Д, Шляпникова М.Н Гендерные исследования и медицина//Социология

медицины-2003.-№ 1(2).- 0,5 шт.

3. Ковалева МДСоциальные, психологические и медицинские особенности менопаузы //Социология медицины.-2004.-№1(4).- 0,6 ил.

4. Гендер и социальная основа болезни/М.ДКовалева,К.С.Смирнов, Т.И.Губа, КАРейтер //Вестник ВолГМУ.-2004.-№3(12).- 0,5 пл.

5. Ковалева МДГендерные особенности профессии медицинской сестры (поданным социологического анализа работы медсестер поликлиник г. Волгограда) //Вестник ВолГМУ.-2005.-№ 1(13).- 0,5 пл.

6. Ковалева М. Д Женщина-хирург (гендерные особенности профессии) // Новые тех-

нологии в медицине (морфологически, экспериментальные, клинические и социальные аспекты). - Волгоград, 2005.- 03 пл.

7. КовалеваМД,ВоробьевААОсновные позиции лидерства женщин в медицинских хирургических профессиях // Новыетехнологии в медицине (морфологически, экспериментальные, клинические и социальные аспекгы).-Волгоград, 2005.- 03 пл.

8. КовалеваМД Воробьев АА,ПетроваИА Образ первойженшцны-хирургав изобра-

зительном искусстве//БюллетеньВолюф. науч. центра РАМН-2004-№3- 0,4 пл.

9. Ковалева МД Социальная основа болезни с позиций тендерного подхода//Бюлле-тень Волгогр. науч. центра РАМН- 2004.- № 1. - 0,4 пл.

10. Ковалева М Д, Гу баТИ Пол, гендер и социальная структура болезни// Социология медицины - реформе здравоохранения.-Волгоград, 2004.-0,4 пл.

11. Ковалева МД Пол-гендер-здоровье //Материалы второго нац. контр, по биоэтике. -Киев: Украина,2004.- 0,3 пл.

12. КовалеваМД,Волчанский МЕ. Социальный контекст здоровья и болезни//Чело-век в современных философских концепциях/ВолГУ. - Волгоград2004.-03 пл.

13. КовалеваМД Гендерные проблемы в медицинской науке -Волгоград, 2003.-1,5 пл.

14. Ковалева МД Особенности тендерного подхода в медицине //Наука, искусство, образование в Ш тысячелетии-Волгоград, 2003.- 03 пл..

15.КовалеваМД Здоровье и болезнь в современную эпоху (социологические аспекты) - Ставрополь, 2002.- 2,4 п.л.

16. КовалеваМД Женщины как субъект деятельности в медицине -Волгоград, 2002.2,0 пл.

17. Ковалева МД.Латышевская Н.И., Мазницына ЛН Экологические аспекты формирования стоматологического здоровья 15-17 летних школьников-жителейразлич-ных районов Волгограда //Альманах. РАЕН- М, 2002.- 03 пл.

18. Ковалева МД Тендерные статусы в социальной эпидемиологии.- СПб, 2001,- 2,4 п.л.

19. Ковалева МД Комплексная гигиеническая оценка фактического питания и статуса питания студенток-медиков - Волгоград 2001-1,0 пл.

20. Ковалева M Д, Латышевская НИ, Грушко НИОценка риска взаимодействия мучной и зерновой пыли на организм работниц мукомольных предприятии // Экология человека и гашена о(фужающей среды -МД001.- 03 пл.

21. Ковалева M Д Информационные программы в здравоохранении с основами статистки // Пробл. специапюаши в современной медицине. - M : ВУНМЦ,1999,-0,4пл.

22. Ковалева M Д, Латышевская НИОценка количества здоровья работающих женщин как метод гигиенической донсшлогической диагностики //Человек и окружающая среда. - Рязань,1999.- 03 пл..

23. Ковалева МД, Латышевская НЙТруд женщин на предприятиях пищевой промышленности и репродуктивное здоровье //Человек и окружающая среда. - Рязань, 1997,-03 пл.

24. Ковалева MД, Латышевская Н.И. Гигиеническая характеристика труд а операторов в производстве ликеро-водочных изделий // Пробл. науки и педагогики в высшей мед школе. - М.,1995.-03 пл

25. КовалеваМД, Кларгм<итЛА,ЛЕЩ>шювстНИЗаболеваемехльжешщн-оперогоров в производстве ликеро-водочных изделий по данным углубленного медицинского осмотра //Проба наушипеяагошмвшспкймед, школе.-М.,1995,- 03 пл

26. Ковалева МД, Кварговкина JIK Трудоустройство беременных женщин на предприятиях винодельческой, спиртовой и ликеро-водочной отрасли промышленнсш.-МЦНИИТЭИпищепром,1986.- 1,0пл.

27. К(Щ1еюМДТрдашдшс1х®линийрсшшважвдких пищгЕшпродукпжгапкничэ-ские аспекты //Молодые ученые и спя статисты ВГМИ. - Волгоград,1986,-03 ил

28. М.ДКовалева Феминистический подход к охране здоровья женщин // Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин/ВодГМУ. - Воштрад2004.- ОД пл

29. Ковалева M Д Гигиенические аспекты труда женщин на предприятиях винодельческой, спиртовой, ликеро-водочной отрасли пищевой промышленности //50-ая науч. сессия BMA. - ВолгоградД995.- ОД пл.

30. Ковалева МД, Герусова ГЛ, Лашпквская НИ Работа женщин в пищевой промышленности: факторыриска, прогноз работоспособности //' 49-я науч. сессия BMA. - Волгоград,1994.- ОД пл.

31.KovalevaM.D. Gender's foundations for Ethical Committees// 7*1 World Congress of Bioethics.- Sydney. SWU-Press. 2004. - ОД пл

32. Kovaleva M D. Axiology ofGender //21th Wodd Congress ofPhilosophy.- Istanbul: IFPS-рге88,2003-0Дпл.

33. Kovaleva M. D. Sex, Gender & Bioethics//6th World Congress ofBioethics, Brazil,2002-BiazQk MPH-press,2002 - ОД пл

34. Kovaleva M D. Gender's approaches in medical education II 2th International Conference ofMedical Elhics.- Elat, 2001 -03 пл.

35. Kovaleva MD. Gender's roles in Medicine// 5th World Congress of Bioethics.- London: Bristol University-press, 2001 -ОДпл.

Ковалева МаринаДмитриевна Тендерный статус женщины в современной медицине

Подписано в печать 22.022005 г. Формат 60x4/16 Бумага офсетная. Гарнитура Таймс. Усл. печ. л. 2,0 Тираж 100 экз.3аказ32.

Издательство Волгоградского государственного университета 400062, Волгоград, просп. Университетский, 100

?2 МАРШ

Актуальность темы исследования. Тендерная проблематика является одной из самых популярных в современной науке. Однако она обязана своей разработкой, в основном, психологам, социологам, этнологам и философам. Но сфера интересов представителей этих отраслей знания лежит в области социокультурного оформления пола, тогда как социокультурным оформлением пола, на наш взгляд, должны интересоваться представители медико-биологических дисциплин. Только обширный клинический материал может предоставить доказательства взаимодействия «gender & sex», эксплицировать эволюционные тенденции этого взаимодействия и предоставить данные для социального регулирования данного процесса, если таковое потребуется. Суть проблемы состоит в том, что если биологическая программа развития пола себя исчерпала, и легитимизация тендерной структуры означает переход к новой программе, то пора получить конкретные знания об этом. Возможен и другой вариант -«гендерный взрыв» суть ступень в развитии цивилизации, пройдя которую человек вернётся к прежнему «догендерному» состоянию. Возможно, что тендеры - всего лишь, наши представления о них. Но в любом случае необходимо развивать новое направление в самой медицине - тендерную медицину. А это возможно только на серьёзном социологическом фундаменте.

Среди эпидемиологов известно крылатое выражение: «женщины болеют чаще, но мужчины умирают быстрее». Оно отражает общие тенденции, происходящие в современном индустриальном обществе. Они являются результатом социальных, экологических и физических процессов и образа жизни членов общества на индивидуальном, общинном и общественном уровнях.

По причине того, что половая принадлежность индивида - принципиально важная часть социальной жизни, женский и мужской опыт различен и в жизни здорового человека, и в болезни. К сожалению, в отечественной медицине отличия между женщиной и мужчиной в здоровье и болезни отмечают лишь специалисты - акушеры-гинекологи и андрологи. Врачи отоларингологи, дерматологи, гематологи, даже терапевты, хирурги, кардиологи, онкологи, травматологи и т. п. подходят к пациентам, пользуясь одним стандартом, не содержащим тендерной спецификации. Понятие «норма» в медицине - одно, и для мужчин, и для женщин. Феминисты вообще утверждают, что медицинские нормы были созданы и списаны с характеристик тела белого мужчины представителя среднего класса. При этом терапевты не рассматривали законы функционирования женского организма, когда обсуждали причины болезней или прописывание различных лекарств.

В последнее время ситуация в западной медицине начинает меняться -женщины включаются в клинические исследования, женское здоровье становится предметом специальных учебных курсов, формируется гендерно ориентированная медицина. В России, к сожалению, признаков её появления не заметно.

Возможно, это связано с тендерной структурой самого здравоохранения. В структуре системы здравоохранения большинство врачей, которые находятся на ключевых постах — ректоры медицинских университетов, главные врачи больниц и ведущих научно-исследовательских центров — продолжают занимать мужчины, большая часть женщин-врачей занята в области оказания первой помощи больным. В то же время, стиль общения женщин-врачей и больных отличается большей степенью эгалитарности и направлен на решение психологических проблем пациента. Они развивают ориентированные на больного стили профессионального общения, который может оказаться полезным для мужчин-врачей.

Основное противоречие явно видно: медицинские профессии - это профессии, в основном, женские, но карьеру в медицине делают, как правило, мужчины. Возможно, изменение ситуации пошло бы на пользу здравоохранению.

Степень разработанности проблемы. Собственно проблема тендерного статуса женщины в медицине в отечественной науке не поднималась. В западной социологии медицины ей посвящены, в основном, феминистские исследования, которые, как мы постараемся показать в работе, не всегда объективны, хотя и достаточно интересны. Всё это ориентирует на поиски методологических и эмпирических исследований, результаты которых позволили бы адекватно рассмотреть проблему роли и места женщины в медицине, как субъекта и объекта деятельности. Эти исследования можно, условно, разбить на три группы.

1. Тендерная социология. Представление о тендере, как социальном конструкте, основано на отрицании биологического детерминизма в понимании отношений полов. По мере того, как на протяжении последних десятилетий, утверждалось новое отношение к изучению проблем пола, он уже не воспринимался только как некая природная данность. В последнее время появились исследования (Шоре Э., Хайдер К., 2000), свидетельствующие о том, что в различных обществах всегда существовали гендерно обусловленные типы поведения и деятельности и что дифференциация по тендерному признаку присутствует во всех сферах человеческой жизни, хотя и не является универсальной для всех категорий людей.

Дифференциация понятий «пол» и «тендер» получила возможность выхода на новый теоретический уровень благодаря таким исследователям как Гейл Рабин, Рода Унгер, К.Уэст, Д.Зиммерман и др. В результате сложились три основные теории тендера: 1) тендер, как социальная конструкция

Гоффман Эм Уэст Л., Зиммерман Д.); 2) тендер, как сеть, структура или процесс (Тереза де Лоуретис); 3) тендер, как метафора (Малаховская А.Н., Трофимова Е.А., Воронина О.А.).

Теория полового диморфизма была сформулирована в 80-х годах советским исследователем В.А.Геодакяном и в настоящее время продолжает разрабатываться. В своё время Т.Парсонс и Р.Бэйлз высказали мысль о позитивной функции дифференциации половых ролей. В то же время К.Гилиган возвращается к исходному пункту и рассматривает женщин, как родственных, а мужчин, как инструментальных партнеров. М.Коллинз считает, что тендерное неравенство обусловлено конфликтом между господствующей (мужчинами) и зависимой группами (женщинами). В теории, предложенной М.Бэрроном и Р.Норрисом, утверждается, что подчинение женщин является способом достижения гибкости рынка в условиях капитализма. Барбара Полк, описывая «подход конфликтующих культур» к тендерным различиям, замечает, что «мужские ценности имеют более высокий статус и доминируют в образовании культуры общества».

Интеракционистские исследователи обращаются к тендерной стратификации на уровне повседневного поведения в малых группах (К.Уэст и Д.Зиммерман), но феминисты сразу вводят постулат о том, что тендерная стратификация может быть функциональной для мужчин, у которых есть власть и привилегии, но она не отвечает интересам женщин (Коллинз М., Хелд В.).

В отечественной социологии хорошо известны работы, прежде всего, Г.Г.Силласте, а также Р.Г.Яновского, А.П.Яковлевой, А.Е.Чириковой, Е.А.Трофимовой, Л.Л.Рубцовой, Г.И.Осадчей, А.Н.Малаховской, А.Н.Ми-трофановой, Т.А.Клименковой, Л.И.Завадской и др. Это исследователи, которые специально занимаются данной проблемой, а вообще мало кто из отечественных социологов не отдал дань обсуждению тендерных сюжетов.

2. Тендерная структура систем здравоохранения. Собственно структурно-функциональный анализ здесь предпринимался только для западных систем здравоохранения и западными же социологами медицины (Starr Р., Walsh M.R., Solomon D.N., Glazer N., Freidson E., Muncy R., Candib L.M., Hine D.C. etc.). Констатировались изменения в тендерной структуре - становилось больше женщин и меньше мужчин. Но не констатировалось функциональных изменений - мужчины управляли здравоохранением, а женщины в нём работали. В отечественной литературе тендерная структура здравоохранения хорошо отражена в медицинской статистике, но она никогда не была предметом специального изучения с целью поиска методов совершенствования системы здравоохранения.

Нужно отметить, что наибольшие претензии на разработку тендерной тематики в сфере здравоохранения предъявили феминисты, прежде всего, S.Fisher, M.Harrison, D.Scully, S.B.Ruzek, B.K.Rothman, A.D.Todd, E.Martin, P.Baker, E.Hoffman, K.Johnson etc. Хотя оппоненты у них были, но тех, кто изучал мужское здоровье, а тем более роль мужчин в медицине, было гораздо меньше, чем сторонников феминизма (Dan A.J., Moynihan С., Riska Е.). Фактически, феминисты требуют изменить систему управления здравоохранением и медицинской наукой по принципу «управлять должны те, кого больше», т. е. - женщины. Этот подход не декларируется, но он очевиден, и согласиться с ним нельзя, так как данное требование противоречит провозглашаемому теми же феминистками тезису о тендерном разделении социальных ролей.

3. Тендерные исследования в клинике различных заболеваний. Их нет. Или почти нет. Разумеется, мы не имеем в виду работы по акушерству, гинекологии, андрологии и сексологии. Но это - специальные дисциплины, тендерный характер которых определяется их предметом. Остальные медицинские науки включают в свой предмет тендерный аспект общих для мужчин и женщин заболеваний, но не манифестируют себя, как тендерные, по крайней мере, в отечественной медицинской мысли. Работы, посвященные особенностям реакций женского организма на те или иные раздражители, на медицинское вмешательство, на реабилитационные мероприятия, не объединены организационно или теоретически. Они представляют собой дискретный материал, фрагментарно структурированный, но не систематизированный. Это ещё один признак того, что тендерный подход в отечественной медицине пока не получил признания. Исключение здесь составляют дисциплины социально-гигиенического цикла, внутри которых постепенно происходит систематизация работ по тендерной тематике. Хорошим примером здесь являются труды волгоградских учёных, много лет посвятивших тендерным исследованиям в области гигиены и экологии (Квартовкина JI.K., Латышевская Н.И. и др.).

Таким образом, комплексное исследование тендерного статуса женщины в медицине может быть осуществлено на хорошей информационной и методологической базе, но оно, в силу отсутствия прецедента, будет первым подобным исследованием.

Целью исследования является определение тендерного статуса женщины, как объекта медицинских манипуляций, предмета медицинской науки и субъекта медицинской деятельности.

Для реализации данной цели необходимо было решить следующие исследовательские задачи:

• определить методологические основания тендерного подхода в медицине;

• эксплицировать взаимосвязь тендера и социальной основы болезни;

• дифференцировать тендерный и феминистский подходы в исследовании медицины и здравоохранения;

• выяснить значение статусов в социальной эпидемиологии;

• объяснить медико-социальную детерминированность тендерного статуса женщины: предменструальный синдром (PMS) и менопауза;

• охарактеризовать социальную роль женщины, как объекта интереса медицинских наук;

• проанализировать на основе эмпирических исследований положение женщины, как медицинского работника.

Методология исследования основана на теоретическом синтезе социологического и медико-биологического подходов. В диссертации используются общенаучные методы - системный подход, структурно-функциональный анализ, а также методы тендерной социологии. В работе над третьим разделом диссертации автор использовал методы конкретных социологических исследований - анкетирование, интервью, наблюдение, контент-анализ диссертационных исследований.

Объект исследования - медицинская наука и практика.

Предмет исследования - тендерный статус женщины в медицине.

Гипотеза исследования. Диссертант исходил из того, что женский организм не является специальным предметом интереса в медицинской науке и практике, кроме специальных отраслей медицинского знания, непосредственно его изучающих. Это влияет на социальное положение женщины, поскольку существует прямая и обратная связь между здоровьем и социальным статусом. Элиминирование тендерных особенностей в медицине снижает эффективность оказания медицинской помощи, социальный контекст болезни неизбежно предполагает реализацию тендерного подхода в социальной эпидемиологии. Эта тенденция уже проявилась в западной медицине, но в

России её признаков не наблюдается. Отчасти это обусловлено тендерными деформациями в структуре отечественного здравоохранения, а также бессистемным отношением медицинской науки к женщине, как предмету исследования. Перспективным поэтому представляется создание тендерной медицины, но для этого необходимо представить социологически обоснованную концепцию её содержания.

Научная новизна исследования состоит в разработке концепции создания тендерной медицины, которая включала бы дифференциацию социальной эпидемиологии по критерию социокультурного оформления пола, официальное перераспределение социальных ролей в медицинской практике и классификацию научных исследований в медицине по тендерному основанию.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту.

1. Половая принадлежность является одним из важнейших факторов в превращении физических тел в социальные. Половая принадлежность человека в её социальном контексте (тендер) представляет собой основу для анализа социальной структуры болезней.

2. Уровень заболеваемости женщин и смертности мужчин отражают тендерную систему конкретного общества и различный стиль жизни всевозможных расовых или этнических групп. Каждая стадия социализации имеет социально-эпидемиологические отличия по тендерному основанию.

3. Константными физиологическими детерминантами тендерного статуса женщины, независимо от реализации ею детородной функции, являются менструация и менопауза. Проведённые автором социологические исследования показали, что биомедицинская абсолютизация проблем менструации и PMS, могут иметь нежелательные последствия для социального статуса женщин в обществе. Менопауза была медикализирована до концептуального уровня, но она не автономна, а социально обусловлена, все пять этапов менопаузы должны рассматриваться как социальные изменения в период конкурентной борьбы женщины за статусное положение.

4. Женское здоровье является предметом интереса медицинских наук, но лишь отдельных (акушерство, гинекология). Контент-анализ научных исследований по медицинским наукам, проведённый автором, показал, что тендерная проблематика имеется в работах по специальности «гигиена». Существует необходимость разработки классификатора научных исследований в медицине, посвящённых тендерным проблемам.

5. Женщины составляют большинство медицинских работников. Их число и организованные усилия на Западе стали причиной того, что система здравоохранения стала более внимательной к проблемам женского здоровья. Гендерно ориентированная система здравоохранения желательна для России, но она не будет иметь кардинальных отличий от нынешней, если женщины врачи не используют свои знания и престиж, чтобы изменить её.

6. В системе здравоохранения сохраняется тендерная стратификация между женщинами и мужчинами: мужчины занимают руководящие посты, а женщины заняты в непосредственной практической работе с больными. Различия в коммуникационных стилях между женщинами и мужчинами врачами позволяют сделать вывод, что женщины врачи более адаптивны и их работа в качестве медработников, оказывающих первую помощь больным, более предпочтительна. Медицинские сестры в подавляющем большинстве женщины.

7. По результатам комплексного социологического исследования, проведённого автором, выяснено, что: а) женщины-врачи считают, что испытывают большие, по сравнению с мужчинами, трудности в овладении врачебной профессией; б) причины этого они видят как в полифункциональности своей социальной роли, так и в существующих в обществе предрассудках; в) у женщин-врачей нет тендерных предпочтений в отношении к пациентам, но они считают, что чаще имеют дело с пациентами-женщинами, чем с мужчинами; г) женщины-врачи убеждены, что пациенты обоих полов больше доверяют врачу-женщине, чем врачу-мужчине.

8. Результаты исследований автора показали, что: а) женщины-врачи считают, что они лучше понимают пациентов и способны сопереживать им в большей степени, чем мужчины; б) женщины-врачи считают, что в медицине есть сугубо «женские» и сугубо «мужские» специальности, причём, «женских» называют большее количество, чем «мужских»; в) женщины признают ведущую роль мужчин в медицине, но не считают такое положение дел правильным; г) каждая женщина-врач считает свою специальность «женской».

9. Опросы медицинских сестёр показали, что здесь просматриваются те же установки, что и у женщин-врачей: а) большая часть опрошенных считают самым важным в своей жизни семью, при этом женщина, по их мнению, ответственна за воспитание детей, распоряжение средствами семьи, однако «глобальные» решения принимаются совместно с мужем, в большинстве случаев в семье отсутствует явный лидер; б) большая часть опрошенных считают, что средний медицинский работник - женская профессия, пол среднего медработника не имеет значения при работе с категорией больных любой степени тяжести, в этом случае наиболее значимым фактором являются профессиональные качества; в) вместе с тем деловые взаимоотношения с мужчиной - врачом и администратором складываются у женщины - медицинской сестры лучше, чем с женщиной - врачом и администратором; г) положение женщины в современном обществе оценивается большинством респондентов как недостаточное, при этом большая их часть положительно оценивает стремление отдельных женщин занять видное общественное место.

10.Преобладание женщин в структуре оказания первой медицинской помощи является гендерно обоснованным. В то же время формирование медицинской элиты по андрогенному принципу малоэффективно и не соответствует тенденциям развития тендерной медицины.

11. Феминистская концепция здравоохранения в целом не противоречит тому, что можно назвать «гуманистической концепцией здравоохранения». Но, как только её авторы начинают конкретизировать свои положения или развивать их в какой-то частной области, они приходят к противоречивым, а, порой, даже абсурдным выводам. В основе отношения к здоровью должно лежать признание единства человеческой природы, а конкретизация этого отношения может выражаться и в тендерных подходах. Феминистки же в основу взглядов на здоровье кладут тендерные различия, а в конкретизации их приходят к отрицанию биологического пола и замене его некоей абстрактной «социальностью».

Теоретическая и практическая значимость работы. Результаты исследования являются необходимыми условиями для разработки Федеральной Концепции тендерной медицины. Достаточными условиями могут стать организационные усилия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по формированию такой концепции.

Диссертант собрал и обобщил эмпирически достоверный материал о положении женщины в отечественном здравоохранении, данные результаты могут быть использованы, как в организации здравоохранения, так и в разработке региональных программ социального развития.

Обоснование необходимости развития тендерной медицины позволяет пересмотреть содержание учебных курсов медицинских вузов и колледжей, а также начать разработку классификатора научных исследований в медицине по тендерным основаниям.

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены в виде докладов и обсуждены на научно-практических форумах различного уровня (Москва, 2000; Санкт-Петербург, 2001; Волгоград, 2000, 2002, 2004; Краснодар, 2001; Саратов, 1999; Киев, 2004; London, 2000; Brazilia, 2002; Eilat, 2002; Istanbul, 2003; Sydney, 2004 и др.).

Публикации результатов работы. По теме диссертации опубликована монография «Женщины в медицине», 35 научных работ, отражающих основное содержание исследования, общим объёмом 31,8 п. л.

Объём и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 282 страницах машинописного текста и включают введение, три раздела, семь глав, заключение, практические рекомендации и список литературы, включающий 255 отечественных и 180 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 21 таблицами и 13 рисунками.

Эти выводы позволили нам провести исследование роли и места женщины-врача в современной российской системе здравоохранения на конкретном социологическом материале. Разумеется, мы учли специфику национальной медицинской школы и переходный характер здравоохранения современной России. Многое оказалось узнаваемым, но мы также увидели серьезные отличия в личностных диспозициях и распределении ролей у российских женщин-медиков.

2.2. Тендерные предпочтения в отношениях врача и пациента в современной России

В российской медицине женщины-врачи преодолевали такие же трудности, как на Западе. В истории остались имена Сусловой Надежды Про-кофьевны - первая по времени русская женщина-врач [дочь крестьянина, родилась в 1843 г., училась в Цюрихе, основная работа - «Beitrag zur Physiologie der Lymphe» (1867)], Рудневой-Кашеваровой Варвары Александровны - первая в России женщина, ставшая доктором медицины (окончила военно-медицинскую академию в 1868 г., доктор медицины с 1876 г., основная работа - «Материалы для патологической анатомии влагалища»), Дмитриевой Валентины Львовны (родилась в 1859 г. в крестьянской семье, была сельской учительницей, затем стала врачом и писательницей) и многих других. Систематическая подготовка женщин-врачей началась в России с 1872 г. на организованных при Военно-медицинской академии женских врачебных курсах. В 1877 г. окончившим их было дано звание женщины врача (всего около 600 человек), но в 1881 г. курсы были закрыты. Судьба женщин в отечественной медицине хорошо отражена в историко-медицинских исследованиях, поэтому мы не будем повторяться.

В настоящее время у медицины очевидно «женское лицо». Об этом говорят статистические данные (табл. 11, рис. 3).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Тендерная тематика достаточно хорошо разработана в современной литературе, хотя единства точек зрения по поводу сущности и функциональной определенности тендеров до сих пор нет. В теориях среднего уровня, таких как социология медицины, определенность, однако, необходима, от этого зависит эффективность применения тендерного подхода на практике. Поэтому наше рассмотрение было начато с экспликации методологических посылок исследования.

Представление о тендере как социальном конструкте основано на отрицании биологического детерминизма в понимании отношений полов. Биологический детерминизм представляет собой подход, согласно которому отношения, складывающиеся между полами в обществе, рассматриваются как дериваты принадлежности к биологическому полу. Предполагается, что все социальное биологически фундировано и только как таковое считается естественным и нормальным. Таким образом, закрепляется внеисторизм и эссен-циализм (сущностная неизменность) сложившихся отношений между полами и вообще социальными группами, различающимися по биологическим признакам.

Однако усложнение тендерной структуры социума, современное тендерное разнообразие является особенностью трансформации социальных структур в условиях перехода от индустриальной к постиндустриальной ступени цивилизации, стремительно развивающейся НТР. При этом под цивилизацией нами понимается собственно социальная организация общества, характеризующаяся всеобщей связью индивидов и первичных общностей в целях воспроизводства и приумножения общественного богатства.

Единственной целостной концепцией тендерной медицины до сих пор являлась феминистская концепция, поэтому мы остановились на ее рассмотрении более подробно. Феминистская концепция здравоохранения в целом не противоречит тому, что можно назвать «гуманистической концепцией здравоохранения». Но как только её авторы начинают конкретизировать свои положения или развивать их в какой-то частной области, они приходят к противоречивым, а, порой, даже абсурдным выводам. Наверное, в основе отношения к здоровью должно лежать признание единства человеческой природы, а конкретизация этого отношения может выражаться и в тендерных подходах. Феминистки же в основу взглядов на здоровье кладут тендерные различия, а в конкретизации их приходят к отрицанию биологического пола и замене его некоей абстрактной «социальностью».

Ситуационная изменчивость тендерной стратификации общества имеет, как мы пытались показать, определенные параметры «дозволенных» модификаций. Они определяются институциональными требованиями к реализации тендерной специфики. И в этом смысле исследования в области социологии медицины предполагают ограничение тендерного подхода системой «болезнь-здоровье».

Уже давно мы живем с мыслью, что все, что достойно понимания, может быть объяснено в категориях современной науки. Но ведь существует и другой мир, скрытый от научного знания, - мир эмоций, чувств, политических пристрастий, присущих индивидуальному и общественному бессознательному, существующему в специфических исторических и социальных условиях. Болезнь - это не только физическое состояние человеческого организма, это и социальный феномен. Различные культурные традиции могут оценивать одно и то же состояние организма как болезненное или нормальное. Люди, воспитанные в рамках европейской культуры, обычно определяют понятие физиологического здоровья как состояние организма, в котором они могут выполнять свои социальные обязанности и делать то, что пожелают в свободное время. Болезнь трактуется как определенное состояние организма, при котором нечто нарушает физиологическое равновесие, гармонию нашего тела.

Сложная структура гедера, о которой говорилось в диссертации, обусловила характер рассмотрения тендерного статуса женщины в медицине. Он представляется нам совокупностью ее социальных ролей, так или иначе связанных со здоровьем и болезнью. Естественно, основанием для рассмотрения здесь выступают физиологические особенности, которые являются инвариантом всех указанных ролей. Основное внимание было сосредоточено на социальной эпидемиологии, потому что она, на наш взгляд, представляет собой поле формирования тендерных статусов мужчин и женщин в медицине, непосредственно связанное с их физиологическими особенностями и способами влияния на изменение этих особенностей. Понятие «социальная эпидемиология» - достаточно широкое, оно относится как к категориальному полю медицинских наук, так и к категориальному полю социальных наук, что позволяет использовать его как одно из основных в социологии медицины.

Исходя из этого, мы рассмотрели физиологические основания тендерного статуса женщины в медицине. При этом, абстрагируясь от собственно женских патологий, рассмотрели те особенности, физиологическая природа которых обусловливает специфические социальные эффекты. В этом смысле принципиальным отличием, как в медицинском, так и в социальном отношении, между мужчинами и женщинами является феномен менструации и менопаузы. Острота проблемы выражается в том, что менструация и менопауза традиционно рассматриваются как предмет интереса медицинских наук, но ни одна из них не обходит вниманием социальные эффекты этого физиологического явления.

Поскольку, как мы настаивали в первом разделе работы, гендер является социокультурным оформлением пола, соответствующие статусы описываются в терминах социологии. Более того, эффект тендерного поведения всегда социален. Поэтому социологические характеристики тендерного статуса женщина в медицине могут отождествляться с ее социальным статусом в целом. Это не верно. Мы старались показать, что собственно физиологические проявления женского начала всегда социальны, и, одновременно, любой социальный портрет женщины, любое ее социальное поведение всегда обусловлено ее тендерной сущностью. Обычно такая связь латентна, но в сфере медицинской науки и практики она может быть адекватно эксплицирована.

В области медицины и здравоохранения женщина всегда выступает как объект и субъект познания и деятельности. Женщина-пациент, женщина-испытуемый в клинических исследованиях, женский организм как предмет научного интереса, женщина-врач, женщина — медицинская сестра, женщина-ученый, наконец. Это далеко не полный перечень субъект-объектных ролей женщин в функционировании такого социального института как медицина. Однако, первое, что нас интересовало в контексте заявленной темы исследования — насколько полно и хорошо изучено здоровье женщины и связанные с ним социальные проявления?

Женщин в медицине гораздо больше, чем мужчин. И как пациенток, и как медицинских работников. Больные привыкли к этому, но тендерные предпочтения в выборе врача у них распределяются по-разному. Мы не хотели выяснять, кто лучше - женщина-врач или мужчина-врач. Это в корне неверная и ненаучная постановка вопроса. Мы хотели показать, что у женщин есть как слабости, так и преимущества в проигрывании профессиональных ролей. И те, и другие образуют неповторимое своеобразие их тендерного статуса. Использовать эти преимущества и, по-возможности, нейтрализовать слабости - значит резко повысить эффективность охраны общественного здоровья. Но это возможно, только на основе концепции тендерной медицины. А для её разработки необходим обширный социологический материал.

Проведённые нами исследования показали:

1. Женщины-врачи считают, что испытывают большие, по сравнению с мужчинами, трудности в овладении врачебной профессией. Причины этого они видят, как в полифункциональности своей социальной роли, так и в существующих в обществе предрассудках.

2. У женщин-врачей нет тендерных предпочтений в отношении к пациентам, но они считают, что чаще имеют дело с пациентами-женщинами, чем с мужчинами.

3. Женщины-врачи убеждены, что пациенты обоих полов больше доверяют врачу-женщине, чем врачу-мужчине.

4. Женщины-врачи считают, что они лучше понимают пациентов и способны сопереживать им в большей степени, чем мужчины.

5. Женщины-врачи считают, что в медицине есть сугубо «женские» и сугубо «мужские» специальности, причем «женских» называют большее количество, чем «мужских».

6. Женщины признают ведущую роль мужчин в медицине, но не считают такое положение дел правильным. Каждая женщина-врач считает свою специальность «женской».

Большая часть опрошенных женщин-медицинских работников считают самым важным в своей жизни семью. При этом женщина, по их мнению, ответственна за воспитание детей, распоряжение средствами семьи. Однако «глобальные» решения принимаются совместно с мужем; в большинстве случаев в семье отсутствует явный лидер.

Большая часть респондентов считают, что средний медицинский работник - женская профессия. Пол среднего медработника не имеет значения при работе с категорией больных любой степени тяжести. В этом случае наиболее значимым фактором являются профессиональные качества. Вместе с тем деловые взаимоотношения с мужчиной-врачом и администратором складываются у женщины-медсестры лучше, чем с женщиной-врачом и администратором.

Положение женщины в современном обществе оценивается большинством респондентов как недостаточное. При этом большая их часть положительно оценивает стремление отдельных женщин занять видное общественное место.

Основное противоречие, которое явно видно - медицинские профессии - это профессии в основном женские, но карьеру в медицине делают в основном мужчины. Возможно, изменение ситуации пошло бы на пользу нашему здравоохранению.