Гемосорбция и плазмаферез в интенсивной терапии героинового абстинентного синдрома (клинические и экономические аспекты)

Гусев, Александр Семенович

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Гемосорбция и плазмаферез в интенсивной терапии героинового абстинентного синдрома (клинические и экономические аспекты)

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Гемосорбция и плазмаферез в интенсивной терапии героинового абстинентного синдрома (клинические и экономические аспекты) - тема автореферата по медицине

Гусев, Александр Семенович Санкт-Петербург 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.37

Автореферат диссертации по медицине на тему Гемосорбция и плазмаферез в интенсивной терапии героинового абстинентного синдрома (клинические и экономические аспекты)

На правахрукописи

ГУСЕВ Александр Семенович

ГЕМОСОРБЦИЯ И ПЛАЗМАФЕРЕЗ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ГЕРОИНОВОГО АБСТИНЕНТНОГО СИНДРОМА (КЛИНИЧЕСКИЕ И ЭКОНОМИЧЕСКИЕАСПЕКТЫ)

14.00.37 - анестезиология и реаниматология 14.00.45 - наркология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2005год

Работа выполнена на кафедре неотложной медицины Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

Доктор медицинских наук профессор

Доктор медицинских наук профессор член-корр. РАМН

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук профессор

Марусанов Владимир Егорович Гриненко Александр Яковлевич

Гуревич Константин Яковлевич Крупицкий Евгений Михайлович

Ведущая организация:

Государственное учреждение институт токсикологии Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится апреля 2005 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации. (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, дом 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр. 1/82

Автореферат разослан «: I I » _2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, Кандидат медицинских наук доцент

Горбунов Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальностьтемы

Проблема адекватного лечения наркомании и его организации остается актуальной в связи с ежегодным увеличением числа наркозависимых, прогрессирующим пополнением рядов наркоманов лицами молодого и подросткового возраста. Почти 90% поступающих в наркологические стационары - больные героиновой наркоманией (Иванец Н.Н. и соавт., 1997). Среди пациентов обычных лечебных учреждений возрастает удельный вес страдающих наркоманией, нуждающихся в различных видах медицинской помощи со стороны представителей многих направлений медицины. Серьезные сопутствующие заболевания, тяжелые расстройства внутренней среды, поражения функций органов и систем делают больных наркоманией объектом внимания не только наркологов, но и реаниматологов. При этом ключевым вопросом наркологии и соответствующего раздела реаниматологии является рациональная терапия абстинентного синдрома, в том числе героиновой абстиненции, поскольку основная масса пациентов имеет физическую зависимость от наркотика, симптоматика которой обусловлена нарастанием дефицита дозы, а любая схема лечения наркомании предполагает обязательную отмену препарата с последующим воздействием на синдром отмены.

Практика наркологических клиник свидетельствует о «волнообразном» характере обращаемости профильных больных для избавления от наркотической зависимости. По-видимому, одной из важных причин временного сокращения числа поступающих в стационар может быть широко известное знание о клинической тяжести процесса лечения, боязни «ломки», с одной стороны, а с другой - относительно высокая стоимость курса терапии.

Существующие лечебные и реабилитационные программы для больных наркоманией реально обеспечивают лишь от 3 до 10% терапевтических ремиссий и не могут считаться эффективными (Дудко Т.Н. и соавт., 1999). Традиционная, до сих пор достаточно распространенная терапия ГАС состоит в применении медикаментозных схем, охватывающих весь спектр клинической патологической симптоматики, что неизбежно ведет к осложнениям полипрагмазии. Трудно разрешимой задачей является отсутствие эффекта монотерапии, с одной стороны, и развитие факультативных симптомов абстиненции при использовании больших доз нескольких лекарственных средств, с другой.

Поскольку основой патогенеза ГАС является эндогенная интоксикация, обусловленная в первую очередь нарушениями медиаторного обмена с последующими патохимическими и патофизиологическими сдвигами, правомерно возникает вопрос о необходимости использования в лечении этого синдрома методов детоксикации.

Наряду с положительной, встречается и отрицательная оценка результатов применения ЭКГК в наркологии (Блохина В.П. и соавт., 1986;

Веселовский В.В. и др., 1987; Гулямов М.Г., Погосов А.В., 1993; Давыдов А.Т. и др., 1998). К причинам последней можно отнести «беспорядочное» применение ГС и ПА без учета давности заболевания, особенностей ме-диаторного обмена у конкретного больного, последствий медикаментозного лечения и пр.

Представляется актуальной дальнейшая разработка патогенетически обоснованной и безопасной методики выведения больных из состояния абстиненции, основой которой может быть рациональное сочетание упорядоченной дифференцированной медикаментозной и эфферентной терапии. Очевидно, что методы ЭКГК должны существенно сокращать с наименьшими отрицательными последствиями для организма сроки выведения пациента из ГАС. В этой связи кажется перспективным исследование различных вариантов сочетанного использования методик детоксикации, а также сравнительное изучение сорбционных свойств гемосорбентов применительно к компонентам интоксикации при ГАС.

Следует отметить, что в доступных источниках литературы результаты лечения ГАС оценивались только по динамике клинических, реже биохимических и экстрофизиологических показателей, и не были подкреплены экономическими выкладками. Между тем, с их помощью возможно решить проблему наименее затратного и наиболее эффективного способа лечения и обосновать реальность перераспределения денежных средств на осуществление своевременной реабилитации.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящей работы явилось улучшение клинических результатов дифференцированной интенсивной терапии героинового абстинентного синдрома с применением методов экстракорпоральной детоксикации при оптимизации финансово-экономического обеспечения лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Исследование состояния нейромедиаторного обмена, направленности изменений активности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы и показателей эндогенной интоксикации у больных с героиновой абстиненцией.

2. Сравнительное исследование сорбционной активности гемосорбентов УВГ и СКН-2М у больных героиновым абстинентным синдромом с преимущественной избыточной активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы.

3. Сравнение эффективности применения изолированной гемосорбции и гемосорбции с плазмаферезом в одном перфузионном контуре у больных героиновой абстиненцией указанной группы.

4. Выяснение преимуществ использования гемосорбции и плазмафереза в одном перфузионном контуре при осуществлении экстракорпоральной гемокоррекции у больных с избыточной активацией симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.

5. Анализ эффективности затрат при проведении традиционной медикаментозной методики лечения героиновой абстиненции и методики дифференцированной медикаментозной терапии в сочетании с вариантами экстракорпоральной гемокоррекции в зависимости от состояния активности отделов вегетативной нервной системы.

Положения, выносимые на защиту.

1. Рациональная терапия абстинентного синдрома - важнейшая проблема наркологии, поскольку усугубляющаяся физическая зависимость означает неизбежное нарастание дефицита дозы и сопровождается клиникой отмены наркотика. Вместе с тем, любая схема лечения наркотической зависимости включает обязательную отмену наркотического препарата с последующим воздействием на проявления абстиненции.

2. Патогенез и симптоматика героиновой абстиненции зависят от продолжительности наркотического анамнеза. Наиболее многочисленную и важную в социальном аспекте группу составляют больные с избыточной активацией симпатического отдела ВНС и с избыточной активацией симпатического и парасимпатического отделов ВНС.

3. Эндогенная интоксикация при героиновом абстинентном синдроме обусловлена чрезмерной активностью обмена нейромедиаторов, уровень которого коррелирует с изменением содержания в крови веществ низкой и средней молекулярной массы и показателем катаболического пула.

4. Приоритетную роль в терапии героиновой абстиненции играют методы детоксикации. Важен дифференцированный поход к их выбору. Рационально у пациентов с избыточной активностью симпатического отдела ВНС и патологически активным обменом нейромедиаторов адренэрги-ческого ряда использовать гемосорбции с УВГ-5 в одном контуре с плазмаферезом. У больных с избыточной активностью симпатического и парасимпатического отделов ВНС в одном контуре с плазмаферезом целесообразно использовать гемосорбцию с СКН-2М.

5. Рациональная гемокоррекция должна проводиться на фоне дифференцированного применения лекарственных препаратов медиаторного типа действия.

6. Разработанная методика лечения героиновой абстиненции в связи с сокращением сроков выхода из абстиненции и отсутствием специфических осложнений дает не только очевидный клинический эффект, но оказывается и более выгодной в финансово-экономическом плане по сравнению с традиционной недифференцированной медикаментозной терапией.

Научная новизна исследования.

адренэргического ряда, и уровнем таких показателей интоксикации как ВН и СММ и показателем КП (катаболического пула).

- Доказана более выраженная сорбционная активность гемосорбента УВГ-5 в отношении катехоламинов, по сравнению с гемосорбентом СКН-2М, и выведены показания к применению массообменника с УВГ-5 в одном контуре с ПА у пациентов с героиновой абстиненцией, проявляющейся избыточной активацией S отделов ВНС.

- Впервые проведен экономический анализ затрат на лечение ГАС. Установлено, что при дифференцированной эфферентной и медикаментозной терапии больных ГАС финансовые затраты не только более эффективны по клиническому выходу, но и минимальны по сравнению с таковыми при осуществлении традиционного недифференцированного медикаментозного лечения.

Практическая значимость работы.

Практически важной представляется рекомендация определения характера изменений активности отделов ВНС по данным о продолжительности наркотического анамнеза и результатам спектрального анализа вариабельности сердечного ритма. На основании этих сведений возможен дифференцированный подход к выбору методик детоксикации и медикаментозных средств.

При осуществлении ГС и ПА в одном контуре повышается эффективность экстракорпоральной гемокоррекции при уменьшении общей продолжительности и объема перфузии, сокращении времени контакта сорбента с элементами крови и уменьшении необходимой дозы антикоагулянта. Правильный выбор сорбента и использование его в одном контуре с ПА обеспечивает относительно управляемый темп выведения нейромедиа-торов и токсических продуктов из крови, сокращает количество сеансов эфферентной терапии.

Практически важной для учреждений здравоохранения и пациентов оказывается меньшая окончательная сумма затрат на реализацию дифференцированной эфферентной и медикаментозной терапии.

Вклад автора в проведенное исследование заключался в непосредственном участии в лечебном процессе больных с наркотической зависимостью, изучении историй болезни, осуществлении методов экстракорпоральной гемокоррекции, оценке результатов, их статистической обработке, проведении финансово-экономического анализа, преимуществ разработанной методики лечения ГАС.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации были изложены на заседаниях Санкт-Петербургского отделения Ассоциации специалистов по эфферентным и физико-химическим методам в медицине; VII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов; XX Европейском конгрессе по клиниче-

ской токсикологии; в материалах научно-практических конференций в гг. Ижевске, Омске, Душанбе. Опубликовано 16 работ.

Реализация результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику отделения детоксика-ции Александровской больницы, клиники Ассоциации наркологов Санкт-Петербурга, Городской больницы № 1 г. Смоленска (базы кафедры анестезиологии и реаниматологии Смоленской медицинской академии), а также в процесс преподавания на циклах, проводимых кафедрой неотложной медицины и кафедрой нефрологии и эфферентной терапии СПб МАПО.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, включающих обзор литературы, описание общей характеристики обследованных больных, методов исследования, изложение собственных наблюдений, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации. Библиографический указатель содержит 126 отечественных и 105 иностранных источников. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 13 рисунками.

Содержание работы. Общая характеристика обследования больных и методов исследования.

Исследования проведены у 114 пациентов с героиновым абстинентным синдромом. Возраст пациентов колебался от 17 до 33 лет. Мужчин было - 80 или 70,1% , женщин - 34 или 29,9%. Суточная доза наркотика колебалась от 0,2 до 2,0 г. Контрольную группу сравнения составили 52 пациента, с проявлениями абстинентного синдрома, получавших «традиционную» терапию.

Анализ клинических признаков течения абстинентного синдрома, с учетом продолжительности регулярной наркотизации, выраженностью симптоматики, и сроком отмены наркотика перед поступлением на стационарное лечение, у обследуемых пациентов, позволил распределить их на 4 группы.

Первую группу, с наркотическим анамнезом до 1-го года составили пациенты с избыточной активностью симпатического отдела ВНС и высоким содержанием катехоламинов, серотонина и продуктов их метаболизма на фоне некоторого снижения уровня ацетилхолина.

Во вторую группу вошли больные со сроками употребления героина от 1-го года до 3-х лет с избыточной активностью как симпатического, так и парасимпатического отделов ВНС и повышенным содержанием в крови не только медиаторов адренэргического ряда, но и АХ.

В третью группу выделены больные с наркотической зависимостью в течение 3-5 лет с избыточной активностью парасимпатического отдела

ВНС и высоким содержанием в крови АХ, на фоне снижения уровня А, НА, ДА, и С.

Четвертую группу составили пациенты со снижением активности функций ВНС и снижением уровня нейромедиаторов. Клиническая картина абстинентного синдрома оценивалась по шкале Бьюли.

Эндогенная интоксикация оценивалась по уровню веществ с низкой и средней молекулярной массы в плазме и величине катаболического пула.

Спектральный анализ вариабельности синусового ритма проводился на компьютерном кардиоанализаторе «САЯБЮ-УК», в трех общепринятых диапазонах 0,4 - 0,15 Гц - высокая частота (ИР), 0,15 -0,04 Гц - низкая частота (ЬР), 0,04 - 0,003 Гц - очень низкая частота (УЬР). Показатели ИР и ЬР определялись в абсолютных и нормализованных единицах. УЬР -диапазон зависит главным образом, от симпатической нервной системы, ИР - от парасимпатической.

Гемосорбция была выбрана составляющей интенсивной терапии абстинентного синдрома в связи с высокой сорбционной активностью гемо сорбентов к катехоламинам как веществам, с низким молекулярным весом. Поскольку АХ плохо сорбируется на поверхности углей, для его выведения применялся плазмаферез.

Все больные, получавшие эфферентные методы терапии, проходили предоперационное обследование в соответствии с известными требованиями (Н.А. Беляков с соавт.). При проведении ГС и ПА использовали вено-венозный контур подключения. Перфузия проходила с помощью роликового насоса АТ-2, «Пульс». Стабилизация гемокоагуляции осуществлялась введением гепарина в дозе 50 -350 ЕД/кг массы тела больного в соответствии с первичными показателями коагулограммы. Объем перфузии составлял 1-2 ОЦК. Для ГС использовались сорбенты УВГ-5, «Симплекс», СКН-2М. Для ПА - фильтры ПФМ -800 АО «Оптика». Перфузию продолжали до нормализации показателей САВСР, клинической картины и в исследуемых биохимических и физиологических показателях.

У больных всех четырех групп исходно и по этапам исследования определяли содержание биогенных аминов и их метаболитов в плазме крови методом жидкостной хроматографии, с помощью гомогенизатора МР^302 (Польша) и жидкостного хроматографа фирмы ЬКВ (Швеция). Нормальные величины упомянутых показателей выводили при исследовании крови 24-х здоровых добровольцев в возрасте от 18 до 30 лет.

Полученные показатели обрабатывали с помощью методик, входящих в пакет компьютерной программы 8ТАЫ8Т1СА у.5.5. Достоверность средней арифметической и оценка значимости различий показателей осуществлялась с помощью параметрических методов (критерий Стьюдента, коэффициент вариации) методов.

Результаты собственных исследований.

Наши исследования обнаружили высокую степень корреляции между содержанием веществ с низкой и средней молекулярной массой и величиной катаболического пула, с одной стороны и содержанием нейромедиа-торов адренэргического ряда с другой.

Спектральный анализ вариабельности сердечного ритма у наркозависимых больных показал высокую значимость в количественной оценке активности отделов ВНС. Колебания активности отделов ВНС при формировании героинового абстинентного синдрома, выявленные с помощью спектрального анализа, были обусловлены изменениями уровня катехола-минов, серотонина, ацетилхолина и продуктов их метаболизма в крови обследованных больных. Была обнаружена и тесная корреляционная зависимость между значениями спектральных компонент и содержанием в крови определенных нейромедиаторов. Спектральные составляющие имеют следующее физиологическое соответствие: эфферентная вагусная активность вносит основной вклад в высокочастотную (ИР) область спектра, а ЬР -компонента является показателем активности симпатической системы. Отношение ЬР/ИР рассматривается как проявление динамического равновесия между двумя автономными системами. Приведенная характеристика САВСР демонстрирует правомочность использования показателей этой методики в качестве основных вполне объективных критериев направленности и качества изменений ВНС у пациентов с абстинентным синдромом.

Настоящее исследование позволило установить, что наиболее многочисленный контингент с проявлениями ГАС, составляют пациенты 1-ой группы с избыточной активностью симпатического отдела ВНС и 2-ой группы с активацией симпатического и парасимпатического отделов ВНС. Данные приведены в таблице 1

Таблица 1

Характеристика больных ГАС

Номер Особенности активации отделов Абсолютное % от обще-

группы вне число больных го числа

I Гиперактивация Б отдела ВНС 58 50,9

II Гиперактивация Б и РБ отделов 23 20,2

вне

III Гиперактивация РБ отдела ВНС 19 16,6

IV Истощение функций 8 и РБ от- 14 12,3

делов вне

Всего: 114 100

Регистрация спектральных характеристик и забор крови осуществлялись у всех больных с ГАС. У всех больных было исследовано в плазме содержание нейромедиаторов и продуктов их метаболизма. Данные приведены в таблице 2.

Таблица 2

Изменение содержания нейромедиаторов и продуктов их метаболизма в крови больных с героиновым абстинентным синдромом в зависимости от особенности активации ВНС (сравнение с нормой). КО,05

Группа Контрольная 1 2 3 4

Состояние вне Показатели Норма N24 Гиперакти вация симпатического отдела N18 Гиперакти вация симпатического н пара-сиипа тического отделов N18 Гиперакти вация пара-симпа тического отдела N18 Истощение функций вне N12

А 0,98 + 0,15 3,24 ±0,13 ( 2,34 ±0,14 1 1,18 ±0,21 0,75 ±0,10

НА 3,43 ±0,18 7,12 ±0,42 г 5,46 ±0,51 ( 3,68 ±0,24 1,24±031 1

ДА 0,61 + 0,04 2,51 ± 0,30 2,98 ±0,34 1 0,72 ±0,03 033 ±0,05 1

С 0,42 ±0,02 3,38 ±0,27 t 3,57 ±0,44 0,36 ±0,01 037±0,01

АХЭ 87,5 ±2,3 58,1 ±1,70 245,6 ±9,8 1 2743 ±12,0 54,2 ±3,6 «

АХ 0,85 ±0,10 0,62 ±0,02 ( 4,34 ±0,32 е 3,14 ±0,27 г 0,47 ±0,05 »

В 1-ой группе, у пациентов содержание адреналина более чем в 3 раза превышало нормальный уровень, норадреналина - в 2 раза, дофамина - в 4 раза, серотонина - в 8 раз. Концентрация ацетилхолина снижалась в 1,3 раза, а ацетилхолинэстеразы - в 1,5 раза, что косвенно свидетельствует о некотором снижении PS активности.

Исследование плазмы венозной крови на исходное содержание ВН и СММ показало увеличение в 2 раза относительно нормы - как неспецифическая реакция ответа гипофизарно-адреналовой и адренэргической системы. Гиперкатехоламинемия с последующим усилением метаболизма является источником веществ СММ. Показатель катаболического пула у пациентов данной группы в 3 раза выше средненормального.

У больных 2-ой группы с гиперактивацией S и PS отделов ВНС, был выявлен высокий уровень содержания не только катехоламинов, но и ацетилхолина. Как следует из таблицы уровень А был в 2 раза выше нормы, но ниже такового 1-ой группы, уровень НА так же превышал контрольный, но был достоверно ниже, чем в 1-ой группе. Интенсивность синтеза ДА во 2-ой группе выше контрольной, но ниже, чем в 1-ой. Обращает на себя внимание резкое повышение у больных 2-ой группы уровня

АХ и АХЭ. В этой группе имело место высокодостоверное увеличение ВН и СММ в 2 раза. Показатель КП в 2 раза выше средненормального. Сопоставление изменений в группах уровня СМ и показателя КП дает основания предположить, что во 2-ой и, особенно в 1-ой группе именно высокая активность симпатического отдела ВНС обеспечивает увеличение концентрации ВН и СММ в плазме за счет нарастания катаболических процессов.

У больных 3-ей группы уровень А, НА, ДА, практически приближался к контрольному, уровень С оказался достоверно ниже нормы. Однако содержание АХ превышало контрольный уровень в 3,7 раза, а АХЭ в 3,1 раза. Содержание АХ в плазме больных 3-ей группы оказалось несколько ниже, чем у больных 2-ой группы, при более высокой активности АХЭ. Полученные данные свидетельствуют о выраженном нарастании активности обмена холинэргической системы у больных 3-ей группы.

У пациентов этой группы прослеживается тенденция к увеличению уровня ВН и СММ, однако эти изменения мало достоверны. Показатель КП приближался к норме. Исходя из полученных данных возможно предположить, что увеличение ВН и СММ связано с длительным наркологическим анамнезом и присоединением сопутствующих заболеваний.

У пациентов 4-ой группы отмечалось достоверное снижение А, НА - в 2,7, а ДА в 2 раза, снизился и уровень С, а так же концентрация метаболитов всех медиаторов. Та же тенденция отмечена и в отношении содержания АХ и АХЭ. Эти данные указывают на существенное снижение интенсивности обмена катехоламинов и снижение их общего содержания. Для пациентов этой группы характерно наибольшее возрастание содержания СММ относительно нормы по сравнению с аналогичным параметром в 1, 2 и 3 группах. Показатель КП достоверно превышал норму вдвое. Что Можно объяснить тяжелыми патофизиологическими и патохимическими эффектами длительной интоксикации наркотиками, несостоятельностью функций органов и систем, обеспечивающих естественную детоксикацию (поражение печени, легких, и т.д.)

Таким образом можно заключить, что существенной причиной и составляющей эндогенной интоксикации при ГАС является гиперкатехола-минемия. Это положение касается наиболее многочисленных групп пациентов с коротким наркологическим анамнезом.

Для осуществления адекватной экстракорпоральной детоксикации больным каждой группы необходим свой вариант гемокоррекции. ГС - является наиболее простой методикой ЭКГК, в экстремальных условиях срочной помощи страдающих ГАС пациентам и не требующей дорогостоящей инфузионной поддержки.

В 1-ой группе пациентов, с преобладанием гиперактивации симпатического отдела ВНС и высоким уровнем в плазме катехоламинов, важным представился вопрос о рациональных методах снижения уровня этих нейро медиаторов. Высокая активность обмена А, НА, ДА, и С сопровождается не только накоплением токсических продуктов катаболизма. В плазме отмечается снижение уровня концентрации АХ, что

мечается снижение уровня концентрации АХ, что определяет риск гипер-катехоламинемии При исследовании САВСР отмечается, что показатель HFa в 1-ой группе ниже контрольного в 10 раз, что свидетельствует о снижении влияния на ритм сердца PS системы. В связи с тем, что вещества с малым и средним размером молекул легко сорбируются с помощью углеродных сорбентов марки УВГ и СКН, были проведены сравнительные исследования их сорбционной активности относительно адренэргических нейромедиаторов

Рис 1

Сравнение сорбционной активности гемосорбентов УВГ-5 и СКН-2М по отношению к нейроиедиаторам адренергического ряда у больных 1 группы.

Данные, приведенные на рисунке, свидетельствуют о том, что при высокой гиперактивности S отдела ВНС и сопутствующей ей гиперкатехо-ламинемии целесообразно осуществлять ГС с помощью гемосорбента УВГ-5, при этом время сорбции возможно ограничить 30 минутами.

В дальнейшем, у пациентов 1-ой группы исследовали изменения содержания нейромедиаторов и продуктов их метаболизма, уровень ВМ и СММ и КП, а так же проводили САВСР при осуществлении ЭКГК путем использования массообменника с УВГ-5 и устройства для ПА в одном контуре, и продолжение ПА после отключения массообменника с УВГ-5 у пациентов обеспечивали снижение ВН и СММ, а также показателя КП почти до нормального уровня

Уровень АХ и АХЭ при осуществлении ГС и ПА в одном контуре по этапам исследования заметных изменений не претерпевал, оставаясь ниже исходных значений. Существенное снижение уровня катехоламинов и се-ротонина при сохранении довольно высокого уровня в плазме их метаболитов свидетельствует о том, что ГС и ПА в одном контуре не только сорбируют, но и выводят А, НА, ДА, и С, но и способствуют усилению их метаболизма

А Д С

Рис.2

Сравнение эффекта детокснкацни при использовании у больных 1 группы, изолированно ГС и ГС с ПА в одном контуре через 30 минут от начала. Р<0,05.

Как следует из рисунка 2 у пациентов 2-ой группы с избыточной активацией 8 и Р8 отделов ВНС при развитии ГАС, на фоне проведения ГС (использовался УВГ-5) и ПА после отключения массообменника с УВГ-5 развивалась клиника парасимпатомиметической активности (брадикардия, слюнотечение, частое

чихание). В дальнейшем эти проявления купировались на фоне продолжающегося плазмафереза, однако сразу после ГС они оказались столь выраженными, что возникла необходимость использовать более «мягкий» гемосорбент - СКН-2М.

У этой категории больных сочетание ГС с гемосорбентом СКН-2М и ПА в одном контуре понижение содержания нейромедиаторов адренэрги-ческого ряда происходило замедленно и почти одновременно с уменьшением уровня АХ. Динамика изменений ВН и СММ, а так же КП при осуществлении данного варианта гемокоррекции показала эффективность последнего и в отношении выведения различных токсических продуктов.

Содержание в плазме А снижалось плавно по ходу детоксикации: через 30 минут перфузии уменьшалось в 1,3 раза, через 60 минут - 1,5 и через 90 минут — в 1,7 раза от исходного. Примерно в той же пропорции снижался и уровень НА. К моменту окончания перфузии отмечалось достоверное падение содержания в плазме ДА (в 2.3 раза от исходного уровня) и С - в 2 раза. Содержание АХ и АХЭ в процессе перфузии уменьшалось также нерезко - АХ по этапам - в 1,2; 1.2; 1,5 раз от исходного, что свидетельствовало о постепенном снижении холинэргической активности. ВН и СММ и показатели КП по этапам наблюдалось уменьшение концентрации этих маркеров интоксикации. К окончанию сеанса ГС и ПА в одном контуре эти показатели приближались к нормальным значениям. Постепенно уменьшались значения компонент УЬБ, ЬБя и ЬБп, характеризующих симпатическое влияние на сердечный ритм.

Рис.3

Сравнение влияния на состояние активности отделов ВНС плазмафереза в одном контуре с гемосорбциейпри использовании УВГ-5 и СКН-2М у больных 2 группы. Р<0,05.

У пациентов 3-ей группы с избыточной активацией Р8 отдела ВНС применение ГС приводило к нарастанию парасипатомиметической симптоматике. У пациентов нарастала апатия, ареактивность, мышечная атония, артериальная гипотония, парез кишечника Учитывая, что ГС с помощью гемосорбентов УВГ-5 и СКН-2М практически не изменяла уровень АХ в плазме, а содержание этого медиатора достоверно и заметно снижалось только при совместном использовании ГС и ПА, в лечении больных 3-ей группы было решено использовать изолированный ПА. Показатели САВСР на фоне проведения ПА достоверно показали приближение к норме компонент ИРа и ИРп характеризующие парасимпатические влияния на ритм сердца.

У больных 4-ой группы проведение ЭКГК не показано.

Анализ проведения «традиционной» терапии без применения ЭКГК на 52 пациентах, получавших терапию исходя из известной триады: сома-товегетативных, алгических и психических расстройств, стремясь охватить весь спектр расстройств, пациенты получали до 7 препаратов (клофелин, финлепсин, амитриптилин, пирроксан, верапамил, коаксил, акинетон, ти-зерцин, реланиум,) одномоментно, что приводило к серьезным осложнениям.

Абстинентные расстройства при такой терапии купировались, однако все больные испытывали сонливость, предъявляли жалобы на слабость, полное отсутствие аппетита. Некоторые больные демонстрировали клинику интоксикации антихолинергическими средствами. У других преобладали симпатолитические расстройства. Осложнения традиционной терапии приведены в таблице 3.

Таблица 3

Осложнения традиционной медикаментозной терапии ГАС в контрольной группе.

Осложнение Количество осложнений В % к общему количеству наблюдений

Загруженность 40 76,9

Делирий 7 13,4

Выраженная артериаль- 4 7,6

ная гипотония

Брадикардия 8 15,3

ЛУ блокада 1 степени 8 15,3

Тахикардия 44 84,6

Интенсивная терапия в наркологии осуществляется в соответствии с принципами общей реаниматологии. Экономическая оценка процесса лечения становится более актуальной задачей этого направления медицины.

Стоимость одного койко-дня у пациентов 1, 2-ой и контрольной групп оказалась примерно одинаковой, однако, необходимо учитывать качество жизни пациентов, возможность начала реабилитационных мероприятий на более ранних этапах, отсутствие осложнений от проводимого лечения являются одним из важнейших факторов выбора терапии.

ВЫВОДЫ

1. Клинические проявления героиновой абстиненции обусловлены выраженными сдвигами обмена нейромедиаторов, адренэргическая или холи-нэргическая направленность которых обусловлена длительностью наркотической физической зависимости и находит отражение в патологическом изменении активности симпатического и парасимпатического отделов ВНС. Нарушения нейромедиаторного обмена при героиновом абстинентном синдроме сопровождаются эндогенной интоксикацией, выражением которой является повышение уровня веществ низкой и средней молекулярной массы и показателя катаболического пула.

2. Методы экстракорпоральной гемокоррекции и медикаментозная терапия героиновой абстиненции должны избираться в строгом соответствии с характером изменения функций симпатического или парасимпатического отделов ВНС и направленностью нарушения обмена нейроме-диаторов. Сорбционная активность гемосорбента УВГ-5 в отношении нейромедиаторов адренэргического ряда у больных с гиперактивацией симпатического отдела ВНС выше по сравнению с гемосорбентом СКН-2М

3. Гемосорбция с применением гемосорбента УВГ-5 в сочетании с плазмаферезом в одном контуре - результативная и управляемая методика детоксикации при купировании героинового абстинентного синдрома у больных с избыточной активацией симпатического отдела ВНС, более эффективная по сравнению с изолированной гемосорбцией.

4. У больных героиновой абстиненцией с избыточной активацией симпатического и парасимпатического отделов ВНС при осуществлении плазмафереза в одном перфузионном контуре с гемосорбцией выраженные преимущества имеет использование гемосорбента марки СКН-2М.

6. Финансово-экономический анализ свидетельствует об экономической эффективности и целесообразности использования методики дифференцированного подхода к выбору способа детоксикации и лекарственной терапии в зависимости от конкретных особенностей патогенеза героинового абстинентного синдрома по сравнению с традиционным недифференцированным медикаментозным его лечением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Состояние нейромедиаторного обмена, активности симпатического и парасимпатического отделов ВНС у больных с проявлениями ГАС целесообразно оценивать по изменению характеристик спектрального анализа вариабельности сердечного ритма (САВСР).

2. Больным героиновой абстиненцией с избыточной активацией симпатического отдела ВНС целесообразно проводить под контролем САВСР 2 сеанса детоксикации, используя ГС (гемосорбент УВГ-5) и плазмафе-рез в одном контуре с прекращением гемосорбции через 30 минут и продолжением плазмафереза еще в течение 60 минут до снижения величин компонент УЬБ и ЬБ до субнормальных значений.

3. Больным с героиновым абстинентным синдромом при избыточной активации симпатического и парасимпатического отделов ВНС целесообразно проводить под контролем САВСР 2-3 сеанса детоксикации, применяя гемосорбцию (гемосорбент СКН-2М) и плазмаферез в одном контуре. Продолжительность гемосорбции до 60 минут, плазмафереза - до 90 минут до снижения характеристик компонент УЬР,ЬР и НБ до субнормального уровня.

4. Пациентам с героиновой абстиненцией, имеющим длительный Срок наркотической зависимости и избыточную активацию парасимпатического отдела ВНС, показан изолированный плазмаферез с инфузионной подддержкой, направленной на коррекцию нарушений состава внутрен-

ней среды, до снижения значений компоненты ЫБ. Количество удаляемой плазмы не должно превышать 60% ОЦП.

5. Пациентам с проявлениями абстиненции на фоне продолжительного наркотического анамнеза и угнетением функций ВНС методы экстракорпоральной гемокоррекции противопоказаны.

6. Медикаментозная терапия героинового абстинентного синдрома должна быть строго дифференцирована в зависимости от изменения активности симпатического или парасимпатического отделов ВНС и содержать на фоне детоксикации не более 3 лекарственных средств медиа-торного типа действия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Марусанов В.Е.. Терапия опиатного абстинентного синдрома. /Марусанов, В.Е. Гусев А.С., Демидкин В.В.// Матер.краевой науч.-практ.конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» - Комсомольск-на-Амуре, 1998 - С. 34-38.

2. Марусанов В.Е.. Гемосорбция в интенсивной терапии героинового абстинентного синдрома./ Марусанов В.Е., Демидкин В.В., Гусев А.С., Доманская ИА. // Эфферентная терапия.-

1999. Т.2,№3.-С. 16-24.

3. Марусанов В.Е.. Применение налоксона при гемокарбоперфу-зии у больных с героиновым абстинентным синдромом./ Ма-русанов В.Е., Афанасьев В.В., Демидкин В.В., Гусев АС.// Тезисы докладов 20 Европейский конгресс по клинической токсикологии.-Амстердам, 2000.-С.175.

4. Марусанов В.Е.. Показания к гемокарбоперфузии при опиат-ном абстинентном синдроме. / Марусанов В.Е., Афанасьев В.В., Доманская ИА., Гусев А.С. // Тезисы докладов 20 Европейский конгресс по клинической токсикологии.-Амстердам,

2000.-С.176.

5. Демидкин В.В. Выбор базовой медикаментозной терапии методом спектрального анализа вариабельности синусового ритма в лечении опиатного абстинентного синдрома./ Демидкин В.В., Марусанов В.Е., Гусев А.С.// Материалы VI научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний». Душанбе,-2000-№4.-С.34-37.

6. Марусанов В.Е.. Интенсивная терапия опиатного абстинентного синдрома на догоспитальном этапе./ Марусанов В.Е., Де-мидкин В.В., Гусев АС.// Скорая помощь.-2000-№1.-С.13-19.

7. Марусанов В.Е., Демидкин В.В., Гусев А.С. /Применение сорбента УВГ-5 при гемосорбции больных с опиатным абсти-

нентным синдромом.// Ежегодный нефрологический семинар-С-П6-2000.-С.184

8. Марусанов В.Е., Доманская И.А., Демидкин В.В., Гусев А.С. /Критерии выбора интенсивной терапии опиатного абстинентного синдрома// Тезисы докладов VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов.-С-Пб-2000-С176.

9. Марусанов В.Е., Демидкин В.В., Гусев А.С. /Антиоксиданты в интенсивной терапии абстинентного синдрома.// Тезисы докладов VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов.-С-Пб-2000-С73.

10 Марусанов В.Е., Гусев А.С, Демидкин В.В. /Дифференцированная медикаментозная терапия опиатного абстинентного синдрома.// Скорая медицинская помощь. -

2000.-Т.1.-№4.-С.34-37

11. Марусанов В.Е., Гриненко А.Я., Демидкин В.В., Гусев А.С. /Плазмаферез в интенсивной терапии героинового абстинентного синдрома.// Эфферентная терапия.-2001.-Т.7.№2.-С.27-33.

12. Марусанов В.Е., Гриненко А.Я., Демидкин В.В., Гусев А.С. /Фотомодификация крови в лечении героинового абстинентного синдрома.// Эфферентная терапия.-2001-Т.7.№4-С49-56.

13. Марусанов В.Е., Гриненко А.Я., Демидкин В.В., Гусев А.С. /Эндогенная интоксикация при героиновом абстинентном синдроме.// Эфферентная терапия-2001-Т7№3-С11-19.

14. Марусанов В.Е., Гусев А.С, Демидкин В.В. /САВСР у больных с опиатным абстинентным синдромом.// Всероссийская научно-практическая конференция «Физмология нормального экстремального состояния организма».// ТОМСК.-2001-С.132-133.

15. Марусанов В.Е., Доманская И.А., Гусев А.С, Демидкин В.В. /Интенсивная терапия героинового абстинентного синдрома.// Эфферентная терапия- 2001.-ТЗ.№4.-С 78.

16 Марусанов В.Е., Доманская И.А., Гусев А.С, Демидкин В.В. /Определение эффективности гемосорбции в лечении опиатно-го абстинентного синдрома.// Материалы Российской научно-практической конференции «Организационные, диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний». Омск

2001. С.117-118.

Список использованных сокращений ГАС - героиновый абстинентный синдром ВНС - вегетативная нервная система ГС - гемосорбция ПА - плазмаферез

САВСР - спектральный анализ вариаоельности сердечного ритма ВН и СММ - вещества с низкой и средней молекулярной массой

КП - катаболический пул

А - адреналин (нмоль/л)

НА - норадреналин (нмоль/л)

ДА - дофамин (нмоль/л)

С - серотонин (нмоль/л)

АХ - ацетилхолин (нмоль/л)

АХЭ - ацетилхолинэстераза (нмоль/л)

ОЦП - объем циркулирующей плазмы

Тип."Издательский дом СПбМАПО". 3ак.346. Тираж 100 экз Подписано в печать 09.03.05 г.

1159

:мр а

Оглавление диссертации Гусев, Александр Семенович :: 2005 :: Санкт-Петербург

Условные сокращения и единицы измерения.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1 Эндогенная интоксикация - ведущий патогенетический синдром опиатной абстиненции (обзор литературы).

1.1. Нейромедиаторные основы клиники и патогенеза опиатной наркомании.'.

1.1.1 Особенности клинического течения опиатной зависимости и опиатного абстинентного синдрома.

1.1.2 Нейромедиаторные механизмы опиатной наркомании.

1.1.3 Нейромедиаторные механизмы формирования физической зависимости и абстиненции.

1.2. Патогенез интоксикации при опиатном абстинентном синдроме.

1.2.1 Эндогенная интоксикация, как следствие нарушения обмена нейромедиаторов.

1.2.2 Токсические эффекты применения средств медиаторного действия в лечении опиатного абстинентного синдрма.

1.3. Методы экстракорпоральной гемокоррекции в лечении наркозависимости и опиатного абстинентного синдрома.

1.4. Возможность экономической оценки эффективности и1 качества лечения опиатного абстинентного синдрома.

Глава 2 Характеристика больных с героиновым абстинентным синдромом и методов исследования.

2.1. Характеристика больных.

2.2. Особенности медикаментозной и эфферентной терапии ГАС.

2.3. Характеристика методов исследования.

2.3.1 Исследование содержания нейромедиаторов.

2.3.2 Исследование уровня веществ , низкой, и средней молекулярной массы.

2.3.3 Спектральный анализвариабельности сердечного ритма.

2.3.4. Экономическая оценка эффективности предлагаемой системы лечения ГАС.

2.4. Методы статистической обработки цифровых результатов.

Глава 3 Сравнительная» оценка эффективности методик, экстракорпоральной гемокоррекции в лечении ГАС в зависимости от вариантов его клинического течения.

3.1. Исходные изменения статуса ВНС, нейромедиаторного обмена и уровня эндогенной интоксикации в исследуемых группах боль-ныхТАС.

3.1.1 Особенности нейромедиаторного обмена у больных ГАС в зависимости от направленности активации ВНС.

3.1.2 Изменение активности ВНС в группах больных с героиновой абстиненцией.

3.1.3 Изменение содержания ВН и СММ в плазме больных ГАС.

3.2 Изменение изучаемых показателей биохимического и физиологического статуса больных ГАС под влиянием дифференцированной ЭКГК.

3.2.1 Особенности проведения ГС и ПА у больных героиновой наркоманией с преимущественной активацией симпатического отдела ВНС при развитии ГАС.

3.2.2 Результаты ГС и ПА в интенсивной.терапии больных героиновой наркоманией с избыточной активацией S и PS отделов ВНС при развитии FAC.

3.2.3 Возможность применения методов экстракорпоральной гемокоррекции в интенсивной терапии героиновой абстиненции у больных с избыточной активацией PS отдела ВНС и с недостаточностью функций ВНС.

3.3. Экономическая оценка эффективности предлагаемой дифференцированной методики лечения ГАС с применением методов

ЭКПС.

Глава 4 Общие принципы рациональной экстракорпоральной гемокор-рекции у больных героиновой наркоманией с проявлениями

ГАС (обсуждение результатов исследования).

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Гусев, Александр Семенович, автореферат

Актуальность темы

Традиционная, до сих пор достаточно распространенная терапия ГАС состоит в применении медикаментозных схем, охватывающих весь спектр клинической патологической симптоматики, что неизбежно ведет к осложнениям полипрагмазии. Трудно разрешимой задачей является отсутствие эффекта монотерапии, с одной стороны, и развитие факультативных симптомов абстиненции при использовании больших доз нескольких лекарственных средств, с другой.

Наряду с положительной, встречается и отрицательная оценка результатов применения ЭКГК в наркологии (Блохина В.П. и соавт., 1986; Веселовский В.В. и др., 1987; Гулямов М.Г., Погосов А.В., 1993; Давыдов А.Т. и др., 1998). К причинам последней можно отнести «беспорядочное» применение ГС и ПА без учета давности заболевания, особенностей медиаторного обмена у конкретного больного, последствий медикаментозного лечения и пр.

Представляется актуальной дальнейшая разработка патогенетически обоснованной и безопасной методики выведения больных из состояния абстиненции, основой которой может быть рациональное сочетание упорядоченной дифференцированной медикаментозной и эфферентной терапии. Очевидно, что методы ЭКГК должны существенно сокращать с наименьшими отрицательными последствиями для организма сроки выведения пациента из ГАС. В этой связи кажется перспективным1 исследование различных вариантов сочетанного использования методик детоксикации, а также сравнительное изучение сорбци-онных свойств гемосорбентов применительно к компонентам интоксикации при ГАС.

Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи;

2. Сравнительное исследование сорбционной активности гемосорбентов УВГ-5 и СКН-2М у больных героиновым абстинентным синдромом с преимущественной избыточной активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы.

3. Сравнение эффективности применения изолированной гемосорбции и гемо-сорбции с плазмаферезом в одном перфузионном контуре у больных героиновой абстиненцией указанной группы.

4. Выяснение преимуществ использования гемосорбции и плазмафереза в одном перфузионном контуре при осуществлении экстракорпоральной гемо-коррекции у больных с избыточной активацией симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.

Научная новизна.

- Выяснена зависимость изменения активности отделов ВНС при ГАС от длительности наркотического анамнеза. Определена высокая степень корреляции между интенсивностью обмена нейромедиаторов, особенно адренэргического ряда, и уровнем таких показателей интоксикации как ВН и СММ и показателем КП (катаболического пула).

Практическая значимость.

При осуществлении ГС и ПА в одном контуре повышается эффективность экстракорпоральной гемокоррекции при уменьшении общей продолжительности и объема перфузии, сокращении времени контакта сорбента с элементами крови и уменьшении необходимой дозы антикоагулянта. Правильный выбор сорбента и использование его в одном контуре с ПА обеспечивает относительно управляемый темп выведения нейромедиаторов и токсических продуктов из крови, сокращает количество сеансов эфферентной терапии. Практически важной для учреждений здравоохранения-и пациентов оказывается меньшая г окончательная сумма затрат на реализацию дифференцированной эфферентной и медикаментозной терапии.

Положения, выносимые на защиту.

Рациональная терапия абстинентного синдрома — важнейшая проблема наркологии, поскольку усугубляющаяся физическая зависимость означает неизбежное нарастание дефицита дозы и сопровождается клиникой отмены наркотика. Вместе с тем, любая схема лечения наркотической зависимости включает обязательную отмену наркотического препарата с последующим воздействием на проявления абстиненции.

1. Патогенез и симптоматика героиновой абстиненции зависят от продолжительности наркотического анамнеза. Наиболее многочисленную и важную в социальном аспекте группу составляют больные с избыточной активацией симпатического отдела ВНС и с избыточной активацией симпатического и парасимпатического отделов ВНС.

2. Эндогенная интоксикация при героиновом абстинентном синдроме обусловлена чрезмерной активностью обмена нейромедиаторов, уровень которого коррелирует с изменением содержания в крови веществ низкой и средней молекулярной массы и показателем катаболического пула.

3. Приоритетную роль в терапии героиновой абстиненции играют методы де-токсикации. Важен дифференцированный поход к их выбору. Рационально у пациентов с избыточной активностью симпатического отдела ВНС и патологически активным обменом нейромедиаторов адренэргического ряда использовать гемосорбции с УВГ-5 в одном контуре с плазмаферезом. У больных с избыточной активностью симпатического и парасимпатического отделов ВНС в одном контуре с плазмаферезом целесообразно использовать гемосорбцию с СКН-2М.

4. Рациональная гемокоррекция должна проводиться на фоне дифференцированного применения лекарственных препаратов медиаторного типа действия.

5. Разработанная методика лечения героиновой абстиненции в связи с сокращением сроков выхода из абстиненции и отсутствием специфических осложнений дает не только очевидный клинический эффект, но оказывается и более выгодной в финансово- экономическом плане по сравнению с традиционной недифференцированной медикаментозной терапией.

Вклад автора в исследование заключался в непосредственном участии в лечебном процессе больных с наркотической зависимостью, изучении историй болезни, осуществлении методов экстракорпоральной гемокоррекции, оценке результатов, их статистической обработке, проведении финансово-экономического анализа, преимуществ разработанной методики лечения ГАС.

Апробация работы

Публикации по теме диссертации

Опубликовано 16 работ.

Внедрение

Результаты исследования внедрены в практику отделения детоксикации Александровской больницы, клиники Ассоциации наркологов Санкт-Петербурга, Городской больницы № 1 г. Смоленска (база кафедры анестезиологии и реаниматологии Смоленской медицинской академии), а также в процесс преподавания на циклах, проводимых кафедрой неотложной медицины и кафедрой нефрологии и эфферентной терапии СПбМАПО.

Заключение диссертационного исследования на тему "Гемосорбция и плазмаферез в интенсивной терапии героинового абстинентного синдрома (клинические и экономические аспекты)"

выводы

1. Клинические проявления героиновой абстиненции обусловлены выраженными сдвигами обмена нейромедиаторов, адренэргическая или холинэр-гическая направленность которых обусловлена длительностью наркотической физической зависимости и находит отражение в патологическом изменении активности симпатического и парасимпатического отделов ВНС. Нарушения нейромедиаторного обмена при героиновом абстинентном синдроме сопровождаются эндогенной интоксикацией , выражением которой является повышение уровня веществ низкой и средней молекулярной массы и показателя ката-болического пула.

2. Методы экстракорпоральной гемокоррекции и медикаментозная терапия героиновой абстиненции должны избираться в строгом соответствии с характером изменения функций симпатического или парасимпатического отделов ВНС и направленностью нарушения обмена нейромедиаторов. Сорбционная активность гемосорбента УВГ-5 в отношении нейромедиаторов адренэргического ряда у больных с гиперактивацией симпатического отдела ВНС выше по сравнению с гемосорбентом СКН-2М.

4. У больных героиновой абстиненцией с • избыточной активацией симпатического и парасимпатического отделов ВНС при осуществлении плазмафереза в одном перфузионном контуре с гемосорбцией выраженные преимущества имеет использование гемосорбента марки СКН-2М. I I

5 5. Финансово-экономический анализ свидетельствует об экономической эффективности и целесообразности использования методики дифференцированного подхода к выбору способа детоксикации и лекарственной терапии в зависимости от конкретных особенностей в зависимости от конкретных особенностей патогенеза героинового абстинентного синдрома по сравнению с традиционным недифференцированным медикаментозным его лечением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Больным героиновой абстиненцией с избыточной активацией симпатического отдела ВНС целесообразно проводить под контролем САВСР 2 сеанса детоксикации, используя ГС (гемосорбент УВГ-5) и плазмаферез в одном контуре с прекращением гемосорбции через 30 минут и продолжением плазмафе-реза еще в течение 60 минут до снижения величин компонент VLF и LF до субнормальных значений.

3. Больным с героиновым абстинентным синдромом при избыточной активации симпатического и парасимпатического отделов ВНС целесообразно проводить под контролем САВСР 2-3 сеанса детоксикации, применяя гемо-сорбцию (гемосорбент СКН-2М) и плазмаферез в одном контуре. Продолжительность гемосорбции до 60 минут, плазмафереза — до 90 минут до снижения характеристик компонент VLF,LF и HF до субнормального уровня.

4. Пациентам с героиновой абстиненцией, имеющим длительный срок наркотической зависимости и избыточную активацию парасимпатического отдела ВНС, показан изолированный плазмаферез с инфузионной подддержкой, направленной на коррекцию нарушений состава внутренней среды, до снижения значений компоненты HF. Количество удаляемой плазмы не должно превышать 60% ОЦП.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Гусев, Александр Семенович

1. Авксентьева М.В., Воробьев П.А., Герасимов В.Б., Горохова С.Г., Коби-на С.А. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (под ред. проф. П.А.Воробьева). -М.: «Ньюдиамед», 2000. - 80 с.

2. Амон Е.П., Назаров А.В., Суханов В.А., Сенцов В.Г. Клиренсовые характеристики углеродных гемосорбентов //Клин. лаб. диагн. — 1998. № 3. — с.41-43

3. Анохина И.П. О единстве патогенетических механизмов алкоголизма и наркоманий //В сб.:VIII Всесоюзный съезд невропатологов психиатров и наркологов. -М., 1988

4. Анохина И.П., Коган Б.М. Маньковская И.В., Рещикова Е.В., Станишев-ская А.В. Общность патогенетических механизмов алкоголизма и наркоманий и путей поиска средств для лечения этих заболеваний// ж. фармакологии и токсикологии. 1990. - № 53(4). - с.4-9

5. Афанасьев В.В. Острые отравления лекарственными веществами. Патогенез, клиника, диагностика, лечение с позиций медиаторного действия яда //автореф. дисс. докт. мед. наук. — СПб, 1994.

6. Афанасьев В.В. Механизмы действия ядов (влияние на медиаторные системы) //Клиническая токсикология детей и подростков (под ред. Марковой И.В., Афанасьева В.В., Цыбулысина Э.К. Нежинцева М.В.) — СПб: «Интермедика», 1998.-с.31-46

7. Баевский P.M., Кириллов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. М.: Наука, 1984. - 222 с.

8. Беляков Н.А., Гуревич К.Я., Костюченко A.JI. Принципы инфузионно-трансфузионного обеспечения экстракорпоральной гемокоррекции //Эфферентная терапия. — 1995. т. 1, № 3. - с.69-73

9. Беляков Н.А., Гуревич К.Я., Костюченко A.JI., Чупрасов В.Б., Шведов А.К., Шпиленя Л.С. Эфферентные методы лечения. Подготовка и проведение. Пособие для врачей. СПб 1995

10. Беляков H.A., Гуревич К .Я., Костюченко A.JI. Концепция экстракорпоральной гемокоррекции // Эфферентная терапия. 1997. - т.З, № 4.- с.3-7

11. Беляков Н.А, Малахова М.Я. Критерии и диагностика эндогенных интоксикаций //Эндогенные интоксикации: Тез. Международного симпозиума 1416 июня 1994 г. СПб, 1994. - с.60-62

12. Беляков Н.А., Королькова С.В. Адсорбенты (каталог-справочник). — СПб: СПбМАПО, 1997. 80 с.,

13. Биленко М.В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов.- М.: Медицина, 1989. 367 с.

14. Блохина В.П., Лощенова O.K., Шолом А.П. Эффективна ли гемосорб-ция при наркоманиях. — Днепропетровск, 1986. 6 с.

15. Бориневич В.В. Наркомании: клиника, патогенез и лечение морфинизма, кодеинизма, опиоманий и других опийных наркоманий /Тр. Московского НИИ психиатрии. т.З7. — М., 1963. — 275 с.

16. Боровкова Н.К. Абстинентный синдром при злоупотреблении опиатами, кодином, ноксироном, барбитуратами и алкоголем (клиническое исследование) Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1975, - 17 с.

17. Булаев В.М. Рецепторы опиатов и их лиганды //итоги науки и техники.- 1982. -т.13. с.101-184

18. Бугров А.В. Ультрабыстрая опиоидная детоксикация //VII Всеросс. съезд анестезиологов и реаниматологов 25-29 сентября 2000 г. Санкт-Петербург: Тез.докл. СПб 2000. — с.35

19. Бутров А.В., Гофман А.Г., Цимбалов С.Г. Купирование опийного абстинентного синдрома антагонистами опиатов под общей анестезией: пособие для врачей. М., 1999

20. Вартанян М.Е., Лидеман P.P. Опиатные рецепторы и эндогенные морфины: новый подход к исслелдованию мозга //журн. невропатол. и психиатр. — 1978.-№ 4.-с.519-529

21. Веселовская Н.В., Коваленко А.Е. Наркотики. Свойства. Действие. Фармакокинетика. Метаболизм. -М.: «Триада-Х», 2000. 206 с.

22. Врублевский А.Г., Сорокин И.А., Чирко В.В. Применение плазмафере-за в комплексном лечении опийного абстинентного синдрома (Материалы 1 конф. Московского общества гемафереза). М., 1993. - с.240-242

23. Воинов В.А. Актуальные проблемы эфферентной терапии //Лечебный плазмаферез: Мат.науч.-практ.конференции. Спб, 1997. - с. 12-14

24. Воинов В.А. Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез. — СПб: Эскулап, 1999. — с.100-102

25. Габриэлян Н.И., Дмитриев А.А., Севостьянова О.А. Средние молекулы и уровень эндогенной интоксикации у реанимационных больных //Анестезиология и реаниматология. — 1985. №1. — с.36-38

26. Галлингер Э.Ю., Мизиков В.М. Анестезиология и фармаэкономика // Анестезиология и реаниматология. 2002. - № 5. - с.83-86

27. Гамалея Н.Б. Иммунологический подход к диагностике опийной наркомании //Сб.: Проблемы наркологии. Душанбе, 1989. - с.164-166

28. Герасимов A.M., Фурцева JI.H. Биохимическая диагностика в травматологии и ортопедии. М.: Медицина, 1986. - 235 с.

29. Гиляревский С.Р., Орлов В.А. Использование анализа экономической эффективности лечения для принятия клинического решения в кардиологии // Кардиология. 1997. - № 37(9). - с.70-80

30. Гомеостаз //Стресс и болезни /под ред. Горизонтова П.Д. — М.: Медицина, 1981.-с.53 8-570

31. Гофман А.Г., Лошаков Е.С., Нижниченков Т.И. Купирование опийной абстиненции атропином и трициклическими антидепрессантами //Неотложная наркология: Тез.докл. обл.научно-практ.конф. (17 сентября 1987 г.). — Харьков, 1986. — с.248-251

32. Гринев М.В., Цибин Ю.Н., Тарелкина М.Н. Интоксикация при шокогенной травме и методы ее коррекции // Детоксикационная терапия при травматической болезни и острых хирургических заболеваниях. — Л., 1989. — с.4-9

33. Гулямов М.Г., Посоков А. Некоторые аспекты патогенеза и интенсивная терапия абстинентного синдрома//Вопросы наркологии. 1993. - № 2. -с.20-23 /

34. Гуревич К.Я., Костюченко A.JI., Белоцерковский М.В. Патогенетические механизмы экстракорпоральной детоксикации //Гематол. и трансфузиол. — 1993 № 9. - с.42-45

35. Гуревич К.Я., Соколов А.А., Шведов А.К., Калин Е.Л., Осьмак А.Р. Клиническая апробация гемо- и плазмосорбции на гемосорбенте «Актилен» //Вестн.хирургии. 1993. -т.148, № 3, - с.379-384

36. Давыдов А;Т., Шпиленя Л.С., Нечипоренко В.В. Применение методов эфферентной терапии в психиатрической практике //Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Тез.докл. науч.конф. Воен.мед.акад. — СПб 1995. -С.388

37. Давыдов А.Т., Нечипоренко В.В. Софронов А.Г., Костюченко А.Л., Вельских А.Н., Боржак М.П. Эфферентная терапия в наркологической практике // Эфферентная терапия. 1997. - т.З, № 3. - с.40-46

38. Давыдов А.Т., Нечипоренко В.В. Софронов A.F., Костюченко А.Л., Бельских А.Н., Щербак С.Г. Экстракорпоральная гемокоррекция в комплексной терапии у больных с опиатной наркоманией // Эфферентная терапия. — 1998. -т.4, № 1. — с.39-45

39. Дмитриев А.В. Вегетативные реакции ноцицептивного генеза и некоторые механизмы их формирования /Нейрофармакологические аспекты боли. -Л., 1982. — с.95-108

40. Доманская И.А., Носырев С.П., Марусанов В.Е.,Оболенский С.В: Стресс и синдром полиорганной недостаточности // Terra Medica. 1997. № 2. — с.5-8

41. Дудко Т.Н., Пузенко В.А., Котельникова JI.A., Ревенко В.И., Глушко А.А. Комплексное лечение и реабилитация больных опийной наркоманией с использованием антаксона. М., 1999

42. Дурандина А.И. Опыт лечения наркомании субкоматозными дозами инсулина в сочетании с психотерапией и симптоматическими средствами //Сб.научных трудов Киргизского мед. института. Фрунзе, 1977. - т.120. -с.59-64

43. Ерюхин И.А., Шашков Б.В. Эндотоксикоз в хирургической клинике. -СПб: издательство «Logos». — 1995. — 304 с.

44. Зильбер А.П. Цитокиновые каскады и новая концепция критического состояния при септическом шоке //Сб.: Актуальные проблемы медицины критических состояний. Петрозаводск, 1995. - с. 13 7-149

45. Зенков Н.К., Меньшикова Е.Б., Гергин С.М. Окислительный стресс. Диагностика, терапия, профилактика. — Новосибирск: Сибирское отделение РАМН, 1993.-181 с.

46. Зозуля А.А., Пшеничкин С.Ф., Щурин М.Р. Опиоиды в регуляции иммунитета //Сб.: Научные труды Всесоюзн. науч.центра психического здоровья АМН СССР. М., 1988. - т.4. - с.7-20

47. Иванец Н.Н., Анохина И.П., Стрелец Н.В. Современное состояние проблемы наркоманий в России //Вопросы наркологии. М. - 1997. - № 3. -с.3-12.

48. Иванец Н.Н., Винникова М.А. Героиновая наркомания (постабстинентное состояние: клиника и лечение). — Москва: Медпрактика, 2000. — 122 с.

49. Игнатов Ю.Д. Гетерогенность опиатных рецепторов мозга и свойства их лигандов //Нейрофармакологическая регуляция болевой чувствительности. — Л.: Медицина, 1984. -с.9-34

50. Игнатов Ю.Д. Эндогенные болеутоляющие системы мозга и их изменения под влиянием опиатов и опиоидов //Актуальные проблемы лекарственного обезболивания. Л.: Медицина, 1988. - с.7-29

51. Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А. Роль различных опиатных рецепторов в регуляции ноцицептивных реакций артериального давления //Бюлл. экспе-рим.биологии и медицины. 1987. - № 4. - с.420-422

52. Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А, Михайлович В.А., Страппюв В.И. Адренэр-гическая аналгезия. Экспериментально-клинические аспекты. — СПб, 1994. — 211 с.

53. Ильина В.А. Калликреин-кининовая система при различных видах эндогенной интоксикации /автореф. дисс. канд.мед.наук. СПб, 1998

54. Информационный бюллетень Департамента Юстиции США, Управления по контролю лекарственных средств ("Lets Aii Work То Fight Drug Abuse" International Drug Education Associftion. I.D.E.A. Dallas, 1991)

55. Калюжный Л.В. Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности. — М.: медицина, 1984.-215 с.

56. Кандрашов В.И., Чиркин Е.В., Петухов Е.Б. Влияние комплексной терапии с применением РУ ФОК на иммунологический статус больных с одонто-генными флегмонами //Вестн.хирургии 1988. - № 8. — с.102-105

57. Климова С.Н., Ульянова Л.И., Гамалея Н.Б., Горшкова Е.П. Дмитриева И.Г., Найденов P.O., Чуканов С.В. Особенности клеточного и гуморального иммунитета у больных опийной и эфедриновой наркоманией //Вопр.наркологии. 1994. - № 2. - с.54-58

58. Костюченко А.Л., Костин Э.Д., Курыгин А.А. Энтеральное искусственное питание в интенсивной медицине. СПб: Специальная литература, 1996. -C.74-100

59. Костюченко A.JI., Гуревич К.Я., Беляков Н.А. Активная детоксикация при остром разлитом перитоните (пособие для врачей). СПб.: Ренкор, 1998. - с.5-9

60. Кузнецов С.И. Эффекторные механизмы гемоперфузии //Эфферентная терапия. 1998. - т.4, № 4. - с.28-31

61. Лапин И.П., Афанасьев В.В. Отравления транквилизаторами // Клиническая токсикология детей и подростков (под ред. Марковой И.В., Афанасьева В.В., Цыбулькина Э.К. Нежинцева М.В.) СПб: «Интермедика», 1998. - с.206-213

62. Лебединский К.М., Кузупеев М.Г., Захаров Д.А., Сероигганова О.В., Белов А.А. Опыт опиатной детоксикации под общей анестезией // VII Все-росс.съезд анестезиол. и реаниматологов 25-29 сентября 2000: .тез.докл. — СПб, 2000.-с. 150

63. Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М. Эфферентные методы в медицине. -М.: Медицина, 1989. 352 с.

64. Лопухин Ю.М., Морковкин В.М., Молоденков М.Н. Гемосорбция при алкогольном делирии //Невропатол.и псих. 1979. - № 4. — с.460-464

65. Лукачер Г.Я., Врублевский А.Г., Ласкава Н.Б. Неврологические аспекты опийной наркомании //журн. Невропатологи и психиатрии. — 1987. — т.87, вып.11. — с.1653-1657

66. Лукачер Н.Г., Понякина И.Д., Барков Н.К. Иммунный статус больных опийной наркоманией //Вопросы наркологии. — 1989. № 3. - с.26-30

67. Лунина М.Д. Состояние автономной нервной системы по данным оценки вариабельности сердечного ритма у больных бронхиальной астмой /Автореф.дисс. канд.мед.наук. СПб 2001.

68. Майский А.И., Ведерникова Н.Н., Чистяков В.В., Лакин В.В. Биологические аспекты наркоманий. — М.: Медицина, 1982. — 256 с.

69. Малахова М.Я. Формирование биохимического понятия «субстрат эндогенной интоксикации». — СПб, 1994. — с.38

70. Малахова М.Я. Методы биохимической регистрации эндогенной интоксикации //Эфферентная терапия. 1995. - т. 1, № 1. — с.61-64

71. Малин Д.И., Костицин Н.В. Об опыте применения плазмафереза в комплексной терап больных опийной наркоманией //VI Конф. Моск.общества гемафереза: Тез.докл. — М., 1988. с. 124

72. Марусанов В.Е. Экстракорпоральная детоксикация больных в критических состояниях с полиорганной недостаточностью: Автореф.дисс. доктора мед.наук. СПб, 1992

73. Марусанов В.Е. Классификация эндогенной интоксикации и программа детоксикации при полиорганной недостаточности /Эндогенные интоксикации: Тез.международного симпозиума 14-16 июня 1994 г. СПб, 1994. - с.78

74. Михайлович В.А., Марусанов В.Е., Доманская И.А., Гуло C.JI. Характеристика стадий эндогенной интоксикации // Эфферентная терапия. 1995. — т.1, № 2. — с.26-31

75. Меерсон Ф.З. Адаптация, стресс и профилактика. М.: Наука, 1981

76. Морозов Г.В., Боголепов Н.Н. Морфинизм. — М.: Медицина, 1984. — 175 с.

77. Морозова А.С. Влияние нейропсихотропных средств и антиноцицеп-тивных систем мозгового ствола на структуру болевой реакции /Автореф. дисс. канд.мед.наук. JI., 1980

78. Никифоров И.А. Наркомания в России: проблема и перспективы решения /Вопросы медико-социальной реабилитации больных алкоголизмом и наркоманией: матер. Респ.совещ. психиатров-наркологов 16 марта 1992. — М., 1993.-с.110-117

79. Николаев В.Т. Метод гемокарбоперфузии в эксперименте и клинике. -Киев: Наукова Думка, 1984. 360 с.

80. Ноздрачев А.Д., Рушкарев Ю.П. Характеристика медиаторных превращений. — Лю: Наука, 1980

81. Оболенский С.В. Острая паренхиматозная дыхательная недостаточность /Автореф.дисс. доктора мед.наук, Л., 1991

82. Оболенский С.В., Малахова М.Я., Ершов А.Л. Диагностика стадий эндогенной интоксикации и дифференцированное применение методов эфферентной терапии //Вестн.хиругии. — 1991. № 3. — с.95-104

83. Оболенский С.В., Малахова М.Я., Лабораторная диагностика интоксикации в практике интенсивной терапии. Учебное пособие для врачей-слушателей. СПб, 1993

84. Омельяновский В.В., Белоусов Ю.Б., Попова Ю.Н. Что такое фармако-экономика. Методы экономической оценки стоимости и затрат на лечение //инфекции и антимикробная терапия. — 1999. № 3. — с.80-85

85. Орлов В.А., Гиляревский С.Р. Экономическая оценка эффективности лечения. Обзор литературы //Здравоохранение Российской Федерации. — 1997. -№ 2. -с.13-16

86. Пендрак К.А., Сергеев В.П., Кусков А.В. Сорбция белков на волокнистых углеродных сорбентах / В кн.: Современные проблемы гемодиализа и ге-мосорбции в трансплантологии. — Ташкент. — 1982. — с. 114-115

87. Пишель В.Я., Карачевский А.Б. Лечебный плазмаферез в терапии абстинентного синдрома у больных опийной наркоманией //журн. психиатрии и мед.психологии. 1998. - № 1(4) - с.58-62

88. Попов А.В., Черепашкова Е.А., Кумейко О.В. и др. Выбор метода дезинтоксикации больных опиоидной зависимостью /Тез.докл. VII Все-росс.съезда анестезиол. и реаниматологов 25-29 сентября 2000: тез.докл. — СПб, 2000

89. Портной О.А. Волокнистые углеродные адсорбенты для очистки биологических жидкостей / В кн.: Сорбционные методы детоксикации и иммуно-коррекции в медицине. Харьков, 1982. - с.312-313.

90. Пятницкая И.Н. Клиническая наркология. — Л.: Медицина, 1975. — 333с.

91. Пятницкая И.Н. Наркомании: Руководство для врачей. М., Медицина, 1994.-541 с.

92. Розанов А.Я., Трещинский А.И., Хмелевский Ю.В. Особенности регуляции ферментативных систем печени и тонкой кишки при физиологическом стрессе /В кн.: Ферментативные процессы и их коррекция при экстремальных состояниях. Киев, 1985. - с. 120-123

93. Розанов А .Я., Трещинский А.И., Хмелевский Ю.В. Адреналиновый миокардит / Ферментативные процессы и их коррекция при экстремальных состояниях Киев, 1985.-с. 194-196

94. Рохлина М.Л. Соматические нарушения при наркоманиях /Актуальные проблемы соматопсихиатрии и психосоматики: Тез.докл. на Пленуме правл. Всесоюзн. Науч. Общества психиатров, Челябинск, сент. 1990. — М., 1990. — с.225-227

95. Руксин В.В., Пивоваров В.В., Кудашев В.Х., Федченко Е.И. Стандартизация и мониторирование спектральных показателей вариабельности сердечного ритма //Terra medica. — 1998. № 1. - с.2-7

96. Рябов Г.А. Гипоксия критических состояний. М.: Медицина, 1988. — 288 с.

97. Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме. — М.: Медгид, 1960. — 260 с.

98. Сергеев П.В., Шимановский Н.А. Рецепторы. М.: Медицина, 1987. — 400 с.

99. Симбирцев С.А., Беляков Н.А., Конычеы А.В. Синдром полиорганной недостаточности //Анестезиология и реаниматология 1988. - № 2. - с.73-78

100. Смагин В.Г., Виноградов В.А., Булгаков С.А. Лиганды опиатных рецепторов. М.: Наука, 1983. 270 с.

101. Соколов А.А. Оптимизация методов экстракорпоральной гемокоррекции с использованием углевоклонистого гемосорбента Актилен //Авторф.дисс.канд.мед.наук. СПбБ 1993. -22 с.

102. Соколов А. А., Беляков Н.А., Гуревич К .Я., Портной О. А. Оценка, свойств адсорбентов для экстракорпоральной гемокоррекции (пособие для врачей). СПб: серия «Нефрологический семинар», фолиант, 1999. — 35 с.

103. Соловьева И.Н. Применение плазмафереза у больных алкоголизмом и наркоманией / Тез.докл. 5-й конф. Московского общества гемафереза. — М., 1997.-c.42

104. Сорбенты и их клиническое применение /Под ред К.Джиордано: пер. с англ. Киев: Выща шк., 1989. - 399 с.

105. Софронов А.Г. Клинико-экспериментальное обоснование новых подходов к оказанию психиатрической и токсикологической помощи при злоупотреблении опиатами /автореф.дисс. .докт.мед.наук. СПб, 1995

106. Софронов А.Г., Каргин А.А. Лечение опиатного абстинентного синдрома. // Terra medica. 1999. - № 1. - с.36-37

107. Спас В.В., Павлович С.А., Дорохин К.М. Оценка тяжести эндотокси-коза и эффективности детоксикационной терапии //Клин.лаб.диагност. — 1994. -№ 4 с.7-9

108. Стрелко В.В. Синтетические активные угли медицинского назначения /Матер. Международного симпозиума по гемосорбции. Киев, 1986. - с.6-7

109. Стрелко В .В., Коровин Ю.Ф. Современное состояние разработок и основные напарвления исследований сорбентов медицинского назначения /В кн.: «Сорбционные методы детоксикации-и иммунокоррекции в медицине». -Харьков, 1982. с.321

110. Турьянов А.Х., Кудинов В.И., Муфазалов А.Ф. Эфферентные методы в лечении наркомании и алкогольного делирия //Лечебный плазмаферез. — Л., 1977. с.73-74

111. Филипс С., Томпсон Г. Что такое затратная эффективность? //Клиническая фармакология и терапия. — 1999: № 1. — с.51-53

112. Фридман Л.И., Портной О.А., Зосин В.П. и др. Углеродные волокнистые адсорбенты новый класс полимеров медицинского назначения /Материалы Всесоюзного симпозиума «Синтетические материалы медицинского назначения».-Минск, 1985, - с.З О

113. Фролькис Р.А, Гунина JI.M. Изменения калликреин-кининовой системы крови в процессе развития экспериментального инфаркта миокарда //Вопр.мед.химии. 1978. - № 24. - с.747-753

114. Хендерсон Г., Хагес Дж., Кастерлитз Х.В. Освобождение катехола-минов из адренэргического нейрона //В кн;: под ред. Патон Д.М: пер.с англ., М.: Медицина, 1982. - с.207-217

115. Чирко В.В., Баринова И.Г., Чичкан А.Е. Применение плазмафереза в лечении опийной абстиненции //Вопр.наркол. — 1994 № 2. — с.45-46

116. Шабанов П.Д. Руководство по наркологии. СПб: Лань, 1998

117. Шано В.ПА., Нестеренко А.Н., Джошуа Т.В. Методы активной детоксикации в лечении нарушений функции печени у наркоманов //VI конф.Моск. общества гемафереза: Тез.докл. — М., 1998. с.96

118. Шварц Ж., Полланд А., Ллоран С. и др. /Эндорфины (под ред. Коста Э., Трабуки М.) пер: с англ., М., Мир, 1981. с.246-264

119. Шпиленя JI.C., Рукавишников В.М., Перстнев С.В.

120. Перспективы использования методов экстракорпоральной гемокоррекции в психиатрической практике //Эфферентная терапия. 1995. - т. 1, № 2. - с.68-70

121. Agren Н. Clonidine treatment of the opiate withdrawal syndrome a review of clinical-trials of a theory. // Acta Psychiatry. Scand. 1986. - Vol. 73. - p. 91-113

122. Baran A., Shuster L., Elftherion B.E. Opiate receptors and analgecis response in mice-basis for genetic difference. // Fed. Proc. 1975 Vol. 34 - p. 714-719.

123. Barnes J.M., Barness N.M., Cooper S.J. Behavioral pharmacology of 5-HT3 receptor ligands. // Neurosci. Biobehav. Rev. 1992 - Vol. 16 - p. 107-113.

124. Berger R.G. Polychondritis resulting from intravenous substance abuse. // 1988 -Vol. 85, N3-p. 415-417.

125. Bergstrom J., Furst P. Uremic middlemolecule. // Clin.Nephrol. 1976 - Vol. 5, N3 — p. 143-152.

126. Berti A. Schizophrenia and substance abuse: The interface // Progr. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatiy. -1994. Vol.18, N 2. - P.279-284.

127. Beutler В., Cerami A. Cahectin: more than a tumor necrosis factor. // N. Engl. J. Med. 1987-N316-p. 379-386.

128. Bhargava H.N., Way E.L. Acetylcholinesterase inhibition and morphine effects in morphin-tolerant and dependent mice. // J. Pharmacol. Exp. Ther. 1972 — Vol. 183-p. 31-40.

129. Bigger J. T, Fleiss J. L. Time course of recovery of heart period variability after myocardial infarction. //J. Am. Co. Curdiol. 1991. 18, 1643.

130. Blery M., Conso F., Baud F., Chagnon S. Complications observees chez le toxicomane et leur expression en imegeril medicale. // Concours Med. 1986 — Vol. 108, N32 - p. 2593-2596, 2599-2600, 2603-2606

131. Brown H. F., DiFrancesco D., Noble S. J. How does adrenaline accelerate the heart? //Nature 1979; 280: 235-6.

132. Cantinean A., Caubet A., Verger C., Curtes J.P. Les toxicomanies d'age sco-laire: Practique et statistiques du centre anti-poisons de Rennes. // Quest Med. —1984 -Vol. 37, N15-p. 817-820.

133. Cochrane A.L/ Effectiveness and effecienty. Random reflection on health services. London: Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1972.

134. С Tontreras P.C., Di Maggio D.A.,0'Donohue T.L. An endogenous ligand for the sigma opioid binding site. // Synapse 1987 — Vol. 1 - p. 57-61.

135. Cook DJ, Guyatt GH, Laupacis A, Sackett DL. Rules of evidence and clinical recommendations on the use of antithrombotic agents. // Chest. 1992 Oct; 102(4 Suppl):305S-311S.

136. Corr P.B., Yamada K.A., Witkowski F.X. Mechanisms controlling cardiac autonomic function and their relation to arrhythmogenesis. // New York: Raven Press, 1986-p. 1343-1403.

137. Costall В., Kelly M.E., Naylor R.J., Onaivi E.S., Tyers M.B. Neuroanatomical sites of action of 5-HT3 receptor agonist and agonists for alteration of adversive behavior in the mouse. // Br. J. Pharmacol. 1989 - Vol. 96 - p. 325-332.

138. Creese J., Snyder S.H. Receptor binding and pharmacological activity of opiates in the guinea-pig intestine. // J. Pharmacol. Exp. Ther. — 1975 Vol. 194 - p. 205219.

139. Cuthill J. D., Beroniade V., Salvatori V. A., Viquie F. Evaluation of clonidine suppression of opiate withdrawal reactions: Am ultidisciplinary approach. // Can J. Psychiatry 1990:35(5): 377-82.

140. Davey P., Malek M. Costs of hospital 13 acquired infection. // J. Pharmacol.-1991. -№suppl). — s.12-18.

141. Creese J., Snyder S.H. Receptor binding and pharmacological activity of opiates in the guinea-pig intestine. // J. Pharmacol. Exp. Ther. 1975 - Vol. 194 - p. 205219.

142. Dhalla K.S., Rupp H., Beamish R.E., Dhalla N.S. Mechanisms of alterations in cardiac membrane Ca2+ transport due to excess catecholamines. // Cardiovascul. Drugs Ther. 1996 jun. - 10 suppl 1 - p. 231-238.

143. Di Francesco D., Tromba C. Muscarinic control of the hyper polarizing activated current if in rabbit sino-atrial node myocytes. // J. Physiol (Lond.) 1988 — N405-p. 493-510.

144. Di Francesco D., Tromba C. Inhibition of the hyperpolarizing-activated current if, induced by acetyl-choline in rabbit sino-atrial node myocytes. // J. Physiol (Lond.) -1988- N405 p. 477-491.

145. Dinarello C., Mier J. Lymphokines: Current concepts. // N. Engl. J. Med. 1987 -N317-p. 940-945.

146. Drummond M.F., O'Brien В., Stoddart Y.L., Torrance Y.W. Methods for the economic evaluation of bealth care programs. — Oxford University Press, 1997.

147. Duman R.S., Tallman J.F., Nestler E.J. Acute and sensitization opiate-regulation of adehnilate-cyclase in brain: specific effects in locus coeruleus. // J. Pharmacol. Exp. Ther. 1988 - Vol. 246 - p. 1033-1039.

148. Eisenberger R., Cameron J. Detrimental effects of reward. Reality or myth? // Am. Psychol 1996 nov. - N51(11) - p. 1153-1166.

149. Fozard J.R. Role of 5-HT3 receptors in nociception//5-HT3 Receptor antagonists / Ed. by Jones B. et al. Boca Raton, FL., 1993. - P.241-253.

150. Frederickson R.C.A., Pinsky C. Effects of cholinergic and agonist on the development and expression of physical dependence on morphine in rat // J. Pharmacol. Exper. Ther. -1975. Vol.193, N 1. - P.44-55.

151. FurlanR., Guzzeiti S. W.: Continuous 24-hour assessment of the neural regulation of systemic arterial pressure and RR variabilities im ambulant subjects. // Circulation, 1990. 81,- p.537.

152. Furst P., Zimmermann L., Bergstrom J. Determination of endogenous middle molecules innormal and uremic body fluids. // Clin. Nephrol. 1976 - Vol. 5, N4 - p. 178-183.

153. Garvey M.J., Noyes R., Cook В., Blum N. Preliminary confirmation of the proposed link between reward-dependence traits and norepinephrine. // Psychiatry Res., 1996,Nov. 1 -N65 9(1)-p. 61-64.

154. Gold C.G., Cullen D.J., Gonzales S., Hountmeyers D., Dwyer M.J. Rapid opioid detoxyfication during general anesthesia: a review of 20 pat. // Anesthesiology. 1999 Dec. - 91 (6) - p. 1639-1647.

155. Goldberger J.J. Sympathovagal balance: how should we measure it? // Am. Physiol. 1999 Apr. - N276 (4 pt 2) - h. 1273-1280.

156. Goldfrank L. Goldfrank's toxicological energencies. — New. York: Pergamon Press, 1994-p. 123-156.

157. Hamon M., Bourgoin S., Cesselin F., Gozlan H. Donnees biochemique et phar-macologiques en faveur du role des systemes serotonin-ergiques centraux dans le controle de la nociception. // J. Pharmacol. 1986 - Vol. 17 ~ p. 90-92.

158. Hasset J., Cerra F.B., Siegel J. et al. Multiple systems organ failure: Mechanisms and therapy. // Surg. Ann. 1982 - Vol. 14 - p. 25-72

159. HayanoJ., SakakibaraY. Accuracy of assessment of cardiac vagal tone by varibility in normal subjects. // Am. J. Cardiol. 1991. 67. 199

160. Hazum E., Chang K.J., Cuatrecasas P. Specific nonopiate receptors for p endorphin. I I Science, 1979 - Vol. 205 - p. 1033-1035.

161. Heart rate variability. Standards of measurements, physiological interpretation and clinical use. // Circulation 1996; 93(5): 1043-65)

162. Hensel M., Volk Т., Cox W.J. Forced opioid detoxification under general anesthesia a new challenge anesthetists and intensive care physicians. // Anasthesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerrther. - 1999 May - 34 (5) - s. 261268.

163. Hoffman W.E., Berkowitz R., Mc Donald Т., Hass F. Ultra-rapid opioid detoxification increases spontaneous ventilation. // J. Clin. Anesth. 1998 Aug. — 10 (5) — p. 372-376.

164. Hon E. N., Lee S. Electronic evaluation of the fetal heart rate patterns preceding fetal death, further observation. // Am. J.: Obstet. Gynec. -1965 -87 -p. 814-826.

165. JalifeJ., Michaels D. C. Neural control of sinoatrial pacemaker activity. In: Levy M. N., Schwartz P. J., eds. Vagal Control of the Heart: Experimental Basis And Clinical Implications. // Armonk: Futura, 1994: 173-205.

166. KagedalB., ColdsteinD. S. Catecholamines and their metabolites. // Chroma-tographia- 1988 Jul 29; 429: 177-238.

167. Kazzaz Y, Levey S, Mcknight M, Schnitzler M.A. Opportunities for potential cost saving in the management of acute myocardial infarction. Best Pract Benchmarking Healthc. 1997 Jul-Aug;2(4): 178-82.

168. Koob G.F., Bloom F.E. Cellular and molecular mechanisms of drug dependence. // Sciense. 1988 - Vol. 242 - p. 715-723.

169. Koob G.F., Maldonade R., Stinus L. Neural substrates of opiate withdrawal. // Trends Neurosci. 1992 - Vol. 15, N5 - p. 186-191.

170. Koob E., Nestler E.J. Neurobiology of drug addiction. // J. Neuropsychiatry and Clinical Neuroscience. 1997 - N9 - p.482-497.

171. Kosterlit H.W., Paterson S.J. Types of opioid receptors: relation to antinocicep-tion. // Phil. Trans. R. Soc., London 1985 - Vol. 13308 - p. 291-297.

172. Lecomte D., Barres D., Durigon M., Hadengue A. Lesions hestologiques hepatiques chez les toxicomanes decetes. // Acta Med. Leg. Soc. 1983 — Vol. 33 — p. 819-823.

173. Levy M.N. Symphathetic-parasymphathetic interactions in the heart. // Circ. Res. 1971 -N29 - p. 437-445.

174. Levy M.N., Schwartz PJ. Vagal control of the Heart: Experimental Basis and Clinical Implications. Armonk: Futura, 1994 — p. 173-205.

175. Lorenzi P., Marsili M., Boncinelli S., Fabbri L.P., Fontanari P., Zorn A.M., Mannaioni P.F., Masini E. Searching for a general anaesthesia protocol for rapid de-toxication from. // Eur. J. Anaesthesiol. 1999 Oct. - 16 (10) - p. 719-727.

176. Lown В., Verrier R.L. Neural activity and ventricular fibrillation. // N. Engl. J. Med.-1976-N294-p. 1165-1170.

177. Malliani A., Pagani M. Cardiovascular neutral regulation explored in the frequency domain. // Circulation. 1991 N84 - p. 482-492.

178. Mc Donald Т., Hoffman W., Bercovitz R., Cunnigham F., Cooke B. Heart rate variability and plasma catecholamines in patients during opioid detoxification. // J. Neurosurg. Anesthesiol. 1999 jul. -N11(3) - c. 195-199.

179. Mc Kelvy J.F. Inactivation and metabolism of neuropeptides. // Ann. Rev. Neurosci. 1986 - Vol. 9 - p. 415-434.

180. Merino F., Esparza B. Alteractiones inmunitarias en los adictos a la heroina. // Immunologic 1989 - Vol. 8, N1 - p. 30-34.

181. Morvis J.A., Wise R.R. The identification and treatment of the dual diagnosis patient. // Alcohol. Treat. Quart. 1992 - Vol. 9, N2 - p. 55-64.

182. MushaT., Satoh E., Koyanagawa H., Kimura T. Effects of opioid agonists on sympathetic and parasympathetic transmission to the dog heart. // J. Pharmacol. Exp. Ther.- 1989 Sep.-N250 (3)-p. 1087-1091.

183. Neihorster M., Inoue M., Wendel A. A link between extracellular reactive oxi-gen and endotoxin-induced release of tumour necrosis factor a in vitro. // Biochem. Pharmacol. 1992 - Vol. 43, N5 - p. 1151-1154.

184. Nestler E.J., Aghajanian G.K. Molecular and Cellular Basis of addiction. //Science. 1997; 278: 58-62.

185. NigamR., Schottenfeld R., Kosten T.R. Treatment of dual diagnosis patients: a relaps prevention group approach. // J. Subst. Abuse Treat. 1992 - Vol. 9, N4 - p. 305-309.

186. Noh J.S., Kim E.Y., Kang J.S., Kim H.R., Oh Y.J., Gwag B.J. Neurotoxic and neuroprotective actions of catecholamines in cortical neurons. // Exp. Neurol. — 1999, Sep. -N159 (l) — p.217-224.

187. North R.A. Opiates, opioid peptides and single neurones. // Life Sci. 1979 -Vol. 24-p. 1527-1546.

188. O'Brien B. Principles of economic evaluation for healti care programs. // J.Rheramatol.1995. -N22 (7). -p.1399-1402.

189. North R.A. Opiates, opioid peptides and single neurones. // Life Sci. 1979 -Vol. 24-p. 1527-1546.

190. Pagani M., Lombardi F., Guzzetti S. Power spectral analysis of heart rate and arterial pressure variabilities as a marker of sympatho-vagal interaction in man and conscions dog. // Circ. Res. 1986 -N59 - p. 178-193.

191. Pagani M., Malfatto D., Pierini S. Spectral analysis of heart rate variability in the assesment of autonomic diabetic neurotrophy. // J. Auton. Nerv. System. — 1988 — N23-p. 143-153.

192. Pasternak G.W., Wood P.J. Minireview: multiple mu opiate receptors. // Life Sci.-1986-Vol. 38-p. 1889-1898.

193. Pellegrini-Giampietro D.E., Cherici G., Moroni F. Studies on the role of calcium and phospholipase С in the morphine withdrawal syndrome. // Pharmacol. Res. Commun. 1988 - Vol. 20, N5 - p. 413-414.

194. Pert G.B., Snyder S.H. Opiate receptor binding of agonists and antagonists affected differentially by sodium. // Molec Pharmacol. 1974 - vol. 10 - p. 868-869:

195. Pert C.B1, Kuhar M.J., Snyder S.H. Autoradiographic localixation of the opiate receptor in rat brain. // Life Sci. 1975 - vol. 16, N12 - p. 1849-1854.

196. Peters J., Kienbaum P.* Opioid detoxification under anesthesia: new scientific territory or estable methods? // Anasthesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. 1999 May - 34 (5) - s. 259-260.

197. Pfab R., Hirtl C., Zilker T. Opiate detoxification under anesthesia: no apparent benefit but suppression of thyroid hormones and risk of pulmonary and renal failure. // J. Toxycol. Clin. Toxycol: 1999 -N 37 (1) - p. 43-50.

198. Pomerantz M., Macaulay R.J.B., Caudill M.A. Assesment of autonomic function in humans by heart rate spectral analysis. // Am. J. PhysioL -1985-H. 151-153.

199. Ramirez J. Advances in antibiotic use: switch therapy. // Curr. Ther.Res. 1994. -№55(A).-p.30-34.

200. Rounsaville B.J., Weissman M.M., Crits-christoph K., Wibber C., Kleber H. Diagnosis and symptoms of depression in opiate addicts: Course and relationship to treatment outcome. // Arch. Gen. Psychiatry. 1982 - vol. 39, N2 - p. 151-156.

201. Rounsaville В .J./Weissman М.М., Kleber H., Wilder C. Heterogenity of psychiatric diagnosis in treated opiate addicts. // Arch. Gen. Psychiatry. 1982 - vol. 39, N2-p. 161-168.

202. Rupp H., Dhalla K.S., Dhalla N.S. Mechanisms of cardiac cell damage due to catecholamines: significance of drugs regulating central sympathetic outflow. // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1994 -N24 suppl. 1 - s. 16-24.

203. Sayers B.M. Analysis of heart rate variability. // Ergonomics 1973 - N16 — p. 17-32.

204. Scherbaum N., Klein S., Kaube H., Kienbaum P., Peters J., Gastpar M. Alternative strategies of opiate detoxification: evaluation of the so-callurapid detoxification. // Pharmacopsychiatry 1998 Nov. - 31 (6) - p. 205-209.

205. Scherbaum N., Klein S., Kaube H., Kienbaum P., Peters J., Gastpar M. Alternative strategies of opiate detoxification: evaluation of the so-callurapid detoxification. // Pharmacopsychiatry 1998 Nov. - 31 (6) - p. 205-209.

206. Sell L.A., Morris J., Beam J. // Eur. J. Neurocsi. 1999 -N11 - p. 1042-1048.

207. Simantov R., Childers S.R., Snyder S.H. 3H. opiate binging: anomalous properties in kidney and liver membranes. // Molec. Pharmacol. 1978 — vol. 14 — p. 6976.

208. Simantov R., Childers S.R., Snyder S.H. The opiate receptor binding interactions of 3H methionine enkephalin, an opioid peptide. // Europ. J. Pharmacol. 1978 -vol. 47-p. 319-331.

209. Simon E.J., Hiller J.M. The opiate receptors. // Ann. Rev. Pharmacol. Toxicol. 1978 —v. 18-p. 371-394.

210. Sladek N.E., Chaplin M.D., Mannering G.J. Sex-dependent differences in drug metabolism in the rat. Effect of morphine administration. Drrug. Metabol. Dispos., 1974-vol. 2-p. 293-300.

211. Snyder S.H., Simantov R. The opiate receptor and opioid peptides. // J. Neuro-chem. 1977 - vol. 28 - p. 13-20.

212. Sommerhalder A., Podvinec М^'Йеп P.X. Beidseitigen Horverlust nach Heroinabusus. // Therapie-Woche (Sweiz.) 1989 - Jg 5, N5 - s. 384-386.

213. Tulen J.H., Boomsma F., Man in't Veld A.J. Cardiovascular control and plasma catecholamines during rest and mental stress: effects of posture. // Clin. Sci. (Colch.) 1999 Jun. - N96 (6) - p. 567-57

214. Villareal D., Murphy W.A., Teitelbaum S.L., Arens M., Whyte M. Painful osteosclerosis after intravenous dry abuse. // Am. J. Med. 1992 — vol. 93, N4 — p. 374381.

215. Voorn P., Brady J.S., Schotte A., Berendse H.W., Richfield E.K. // Evidence for two neurochemical divisions in the human nucleus accumbens. // Eur. J. Neurocsi. — 1994 Dec. 1-N6(12) —p. 1913-1916.

216. Wang J.F., Han S.P., Lu Z., Wang X.J., Han J.S., Ren M.F. Effect of calcium ion on analgesia of opioid peptides. // Int. J. Neurosci. 1989 - vol. 47 - p. 279-287.

217. Weiss R.D., Mirin S.M., Griffin M.L. Metodological considerations in diagnosis of coexisting psychiatric disorders in substance abusers. // Br. J. Addict. 1992 — vol. 87,N2-p. 176-187.

218. Wise R.A., Hoffman D.C. Localization of drug reward mechanisms by intracranial injections. // Synapse 1992 - N10 - p. 247-263.

219. Yahya M.D., Watson R.R. Minireview immunomodulation by morphine and marijuana. //Life Sci. 1987 - vol. 41, N23 - p. 2503-2510.

220. Zamir N., Polkovits M., Bronstein M.J. Distribution of immunoreactive dynor-phin in the central nervous system of the rat. // Brain Res. 1983 - vol. 280 - p. 81

Оглавление диссертации Гусев, Александр Семенович :: 2005 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Гусев, Александр Семенович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Гусев, Александр Семенович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций