Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Функция правого желудочка после реконструктивных операций по поводу приобретенных пороков сердца

Г' Г 3 О Л МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ , _ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

1 ШОП 1937

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

на правах рукописи

КОНДРАТОВА ИРИНА ВЛАДИМИРОВНА

ФУНКЦИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ Ш ПОВОДУ ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА

14.00.06 - Кардиология

АВТОРАФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1997

Рабата выполнена на кафедре Госпитальной терапии N 2

лечебного факультета Российского государственного медицинского университета

научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор Г.И.Сторожаков Доктор медицинских наук, профессор М.Л.Семеновский

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ Доктор медицинских наук, профессор Ю.Б.Белоусов Доктор медицинских наук Е.Н.Остроумов

Ведущее учреждение: Московский медицинский стоматологический институт

Защита диссертации состоится " "-1997г.

в_часов на заседании диссертационного Совета

K-Q84.14.08 в Российском государственном медицинском университете (Москва, ул. Островитянова,1)

С диссертацией можно ознакомиться в Библиотеке университета

Автореферат равосдан " "_1997г.

Ученый секретарь специализированного Совета кандидат медицинских наук, доцент

Р.А.Алехина

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Количество пациентов, перенесших различные виды хирургической коррекции приобретенных клапанных пороков сердца увеличивается с каждым годом. Совершенствование хирургической техники позволило расширить показания к операции протезирования клапанов. Результаты таких операций зависят от многих факторов.

Пятилетняя выживаемость больных с искусственными клапанами по данным различных авторов колеблется в очень широких пределах: от 40 до 85% (Н.Н.Малиновский 1988, Б.А.Константинов 1988, Г.И.Цукерман 1991, Arbulu А 1991). Большинство иследователей считает, что это б основном определяется исходным функциональным ¡слассом больных, размерами сердца до операции, осложнениями отдаленного периода (С.D.Богданович 1988, И.С.Добротина 1989, В.Э.Кудряшов 1991, И.А.Барбараш 1991, Haque ME 1992). Другие авторы (Константинов Е.А. 1998) не находят определенной связи результатов операции о возрастом пациентов и лишь частичную с дооперационными размерами сердца.

Считается, что стабильность хороших результатов во многом зависит от адекватной коррекции сопутствующей митральному пороку трикуспидальной недостаточности (В.Д.Москалу 1988, Г.М.Соловьев 1988, Ozaki Т 1990, Limayen F 1991). При этом некоторые исследователи высказывают мнение, что гиперкоррекция порока с возникновением диастолического градиента через трикуспидальный клапан выше 4 мм рт. ст. крайне нежелательна, так как приводит к выраженному нарушению гемодинамики, другие высказывают мнение о необходимости применять варианты реконструктивных операций, обеспечивающих надежное устранение трикуспидальной регургитации, несмотря на некоторое сте-нозирование (Г.М.Соловьев 1988, В.Д.Москалу 1988, Р.М.Бения 1988). Однако единого мнения о необходимости устранения трикуспидальной недостаточности нет. В ряде случаев после коррекции митрального порока степень регургитации на трехстворчатом клапане значительно уменьшается. Однако нередко после митрального протезирования происходит прогрессирование трикуспидальной регургитации, требующее повторного хирургического вмешательства (Н.И.Малиновский 1988, Г.М.Соловьев 1988, Lee F 1992, Niederle Р 1991). Причины этого, гемодина-мические изменения, возникающие в раннем и позднем послеопе-

рационном периоде окончательно не выяснены.

Основное вниание исследователей традиционно уделялось функции протезов и левому желудочку сердца. Это объясняется тем, что исследование левого желудочка проще из-за его относительно правильной формы. Это облегчает построение его пространственной модели и проведение необходимых расчетов. Исследование же правого желудочка требует значительно более сложных подходов и трудоемко. Все же в последнее время, с появлением более совершенной аппаратуры, оценка функции правого желудочка и роли его дисфункции при различных видах патологии сердца все больше привлекает внимание исследователей. Однако состоянию его у пациентов, перенесших различные виды протезирования клапанов посвящены лишь единичные работы (Groves РН 1993, Hague ME 1992, Hiñes R 1991). Неясно, насколько изменение его функционального состояния отражается на качестве жизни пациентов, какие виды хирургического лечения в большей степени способствуют сохранению его функции.

В связи с этим актуальным представилось изучение функции правого желудочка у больных, перенесших различные виды протезирования клапанов сердца.

ДЕЛИ И ЗАДАЧИ

Исходя из сказанного, целью данной работы явилось изучение состояния правого желудочка у больных, перенесших различные виды протезирования клапанов сердца, особенно в отдаленном периоде.

Соответственно цели исследования, были поставлены следующие задачи:

1. Сравнить ультразвуковые методы исследования ПЖ и разработать оптимальную методику его оценки.

2. С помощью разработанной методики изучить состояние правого желудочка в отдаленном периоде после различных вариантов протезирования клапанов.

3. Дать клиническую оценку выявленным вариантам отклонения в функции правого желудочка.

4. Изучить возможности ранней диагностики дисфункций протеза трикуспидального клапана.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Разработана и предложена оригинальная ультразвуковая методика оценки функции правого желудочка.

2. Впервые при помощи разработанной методики проведено детальное изучение функции правого желудочка у больных после различных видов протезирования клапанов сердца.

3. Впервые показано значение функции правого желудочка в стабильности хороших отдаленных результатов операций протезирования клапанов сердца.

4. Разработаны принципы ранней диагностики дисфункций протеза трикуспидального клапана.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Полученные результаты могут быть использованы при выборе тактики лечения больных с пороками сердца и искусственными клапанами.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты работы используются в практической деятельности МСЧ N 1 ЗИЛ и отделения реконструктивных заболеваний сердца НИИТ и ИО.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

По теме настоящей работы сделаны доклады: - на 2-м Всеросийском създе сердечно-сосудистых хирургов в Санкт-Петербурге в 1993 г.

- на 3-м международном симпозиуме "Новые методы функциональной и ультразвуковой диагностики", Москва, 1994 г.

Основные положения работы доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры госпитальной терапии N 2 РГМУ, сотрудников МСЧ AMO ЗИЛ и специализированной поликлиники N 156 для молодежи г. Москвы

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Материал диссертации изложен на 100 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных

исследований и их обсувдения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Список литературы состоит ив 209 источников, из них 105 отечественных, 104 зарубежные. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 7 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с целями и задачами исследования было обследовано 107 пациентов: 70 больных, перенесших различные виды протезирования клапанов сердца (в основном механические дисковые протезы), 17 пациентов с митральными пороками сердца и 20 здоровых лиц, составивших контрольную группу.

70 бальных, перенесших различные варианты протезирования клапанов, обследовались не ранее, чем через год после операции. Средний срок после операции был в пределах от 1 до 14 лет, в среднем 5,0+0,5 лет. Большинство обследованных -57 чел. были женщины (81%). Возраст больных колебался от 28 до 56 лет, в среднем - 44,2+1.7_года.

Из включенных в исследование оперированных пациентов у 12 больных было выполнено митрально-трикуспидальное протезирование, у 18 - митрально-аортально-трикуспидальное ( трехкла-панное) протезирование, у 19 - митральное и у 21 пациента -митрально - аортальное протезирование.

В качестве основного метода исследования . позволяющего оценить внутрисердечную гемодинамику, функцию клапанных протезов и состояние правого желудочка, нами был выбран метод эхокардиографии, высоко информативный для данной категории больных .

На зхокардиографе "ULTRAMARK 9" фирмы ATL, USA проводилось стандартное ЗХОКГ обследование левых отделов сердца с расчетом основных показателей по стандартным формулам, введенным в компьютер прибора.

С помощью непрерывного допплера проводили расчет градиентов давления через протез и определение эффективной площади отверстия митрального и трикуспидального клапанов.

Также определялся конечный диастолический объем и фракция выброса правого желудочка.

Дооперационные показатели всех пациентов были примерно одинаковыми. .

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Для исследования функции правого желудочка наш было отобрано 58 больных с нормально функционирующими протезами клапанов сердца. У 26 из них был установлен протез трикуспи-дального клапана (митрально-трикуспидальное и трехклапанное протезирование), у 32 - в трикуспидальной позиции протеза не было, у них было выполнено митральное или митрально-аортальное протезирование. Однако, среди больных после митрального или митрального и аортального протезирования имелась группа пациентов с более низким функциональным классом, который ограничивался прежде всего ощущением удушья и одышки при физической активности. Следует сказать, что у больных после три-куспидального протезирования подобных жалоб не было, двигательная активность у них ограничивалась в основном ощущением слабости и головокружения.

Поэтому мы разделили больных на следующие группы:

I группу составили 26 больных после протезирования три-куспидального клапана в сочетании с протезированием митрального или митрального и аортального,

II группу составили 16 пациентов после протезирования митрального или митрального и аортального клапанов не предъявлявших жалоб на одышку.

III группу - 16 пациентов без трикуспвдального протеза, жаловавшихся на одышку (Таблица 1).

В последней группе у ? больных имелась гемодинамически значимая трикуспидальная регургитация, поэтому она была разделена на 2 подгруппы: За - больные без трикуспидальной ре-гургитации и 36 - состоящая из больных с низким ФК и трикуспидальной регургитацией.

Функциональный класс больных 3 группы достоверно отличался от 1 и 2 в обеих подгруппах, градиент на митральном протезе нарастал по мере увеличения функционального класса, хотя и с малой степенью достоверности (р=0.05), однако оставался в пределах значений, которые считаются допустимыми для данных моделей протезов. В группе с худшим функциональным классом оказались достоверно большими размеры левого пред-

Таблица 1. Зхокардиографические параметры пациентов различных групп.

ФК Град, лп кдолж ФВЛЖ вдопж ФВПЖ

Контроль п = 20 М 1 т 0 - 3,0 0,12 100,8 4,6 69,0 1.6 97,5 4,0 58,1 2,2

1 группа п = 26 М 2,15 т 0,07 4,4 0,3 4,93 0.16 р<0.01 110,1 7,3 66,1 1,9 114,0 4,9 62,8 4,0

2 группа п = 16 М 2,29 т 0,12 3,7 0,7 4,71 0,22 р<0.01 102,4 9,9 63,6 2,9 124,1 3,4 45,8 3,4 р<0.01 р1<0.01

За группа п = 9 М 3,0 6,1 т 0 0,5 р1<0.001 р2<0.001 5,42 120,7 0,21 16,6 р<0.01 р2<0,05 57,0 4,0 153,9 44,8 9,2 4,9 р<0.01 р<0.01 р1<0.01 р1<0.01

36 группа п = 7 М 3,2 6,7 Ш 0,2 1,3 р1<0.001 р2<0.001 5,91 0,28 р<0.001 р1<0.05 р2<0.05 100,2 9,9 61,4 4,2 160.1 45,0 9,8 4,9 р<0.01 р<0.01 р1<0.01 р1<0.01

Примечание: р - достоверность различий меаду контрольной группой и группами больных; р1 - достоверность различий пациентов 1 и остальных групп больных; р2 - достоверность различий пациентов 2 и 3 групп.

Таблица 2 Линейные параметры правого желудочка в диастолу и систолу пациентов контрольной группы и различных групп опе-рировнных бальных.

кдр КСР ТОЛЩИНА СВ.СТЕНКИ ДЛИНА

диаст. сиот диаст. сист

см см см см см см

Контроль М 1.62 1.37 .34 .77 5.81 4.52

п=20 ш .20 .24 .01 .03 .11 .10

Группа 1 М 2.20 1.97 .62 1.08 6.85 5.66

п=26 т .12 .11 .02 .03 .18 .17

р<0.05 р<0.05 р<0.001 р<0.001

Ггуппа 2 м 1.89 1.47 .70 .93 7.28 6.30

п=16 т .17 .16 .04 .08 .29 .27

р1<0.05 р<0.001 р<0.05 р<0.0'

Группа За М 2.95 2.43 .52 .71 7.62 6.54

п=9 т .17 .09 .04 .08 .24 .20

р<0.001 р<0.001 р<0.001 р<0.001 р<0.01 р<0.0С

р2<0.001 р2<0.001 р2<0.01 р2<0.01 р2<0.(

рЗ<0.001 рЗ<0.01 рЗ<0.05

Примечание: обозначения те же.

сердия. Фракция выброса и КДО левого желудочка достоверно не отличались во всех группах пациентов.

При анализе аналогичных параметров ПЖ выявлено, что КДО Ш в первой группе меньше, чем во всех остальных группах больных, тогда как имеется обратная зависимость ФВ ПЖ. В группах больных без трикуспидального протеза имеется дилата-ция правого желудочка, наиболее выраженная в 3 группе, максимально выраженная в подгруппе больных с регургитацией. ФВ правого желудочка оказалась одинаковой и достоверно сниженной во всех группах больных без трикуспидального протеза, причем различий между 2, За и 36 группами не было.

При стандартном эхокардиографическом расчете фракции выброса правого желудочка и его объемов значительная часть правого желудочкка не попадает в поле зрения исследователей. Кроме того, из-за сложности формы правого желудочка и его пространственных моделей возможны ошибки при оценке его функции. Для более детальной оценки функции правого желудочка нами разработана методика: из парастернального доступа мы получали ультразвуковые срезы правого желудочка в проекции по короткой оси на пяти уровнях: уровне аортального клапана, уровне основания створок митрального клапана, уровне конца створок митрального клапана, уровне головок папиллярных мышц левого желудочка, уровне основания папиллярных мышц левого желудочка. Изображения записывались на магнитную ленту и в последующем проводился анализ кинетики сокращения правого желудочка в различные моменты сердечного цикла. Для этого каждый сердечный цикл делился на 10 равных временных интервалов. В каждый момент времени планиметрически определялась площадь сечения правого желудочка на каждом уровне. Также для каждого уровня в каждый момент времени определяли плоскостную фракцию сокращения (Наеп<3сьеп,1983) под которой понимали изменение площади сечения по отношению к'площади конечного диастолического сечения.

Бс1 - Бх ФПС -_

>

где Бс1 - площадь правого желудочка в диастолу.

Бх - площадь правого желудочка в определяемый момент сердечного цикла Конечный диастолический объем правого желудочка расчитывался по обычной методике . Для определения фракции выброса правого желудочка за ударный объем принимали объем выброса в легочную артерию, измеренный с помощью допплера.

Кроме того, измеряли конечную систолическую и конечную диастолическую площади правого желудочка в четырехкамерной проекции из апикального доступа.

Исследование включало также измерение скоростей потока в легочной артерии и фазовый анализ правого желудочка, определенной при допплерографии. Определяли максимальную скорость кровотока в легочной артерии, стеднюю скорость потока крови в легочной артерии, предвыбросный период правого желудочка, период изгнания правого желудочка, отношение предвыб-росного периода правого желудочка к его периоду изгнания (Т/Е).

Мы также включили в программу исследования изучение ди-астолической функции правого желудочка.

В таблице 2 представлены линейные параметры правого желудочка при его зхокардиографическом исследовании по общепринятым программам.

Не вызывает удивления наличие гипертрофии правого желудочка во всех группах больных по сравнению со здоровыми, но в группе больных, жалующихся на ощущение одышки и удушья, толщина передней стенки правого желудочка оказалась достоверно меньше, чем в 1-й и 2-й группах больных, что по-видимому отражает дилатацию правого желудочка. Конечный диастолический размер правого желудочка у больных 3-й группы оказался не только достоверно выше нормы, но и достоверно выше того же показателя в остальных группах. Конечный систолический размер был значительно повышен во всех группах больных по сравнению с нормой, но более всего именно в 3-й группе больных. Так же отличались в этой группе длина правого желудочка в систолу и в диастолу. Таким образом, эти данные.свидетельствуют о наличии дилатации правого желудочка у больных с одышкой с протезами в левых позициях даже без трикуспидальной регургигации. Поскольку дилатация правого желудочка

при трикуспидальной регургитации является закономерной, мы предприняли прежде всего изучение кинетики у больных с нормально функционирующими протезами клапанов без трикуспидальной регургитации.

В таблице 2 представлены также показатели правого желудочка, определяемые в четырехкамерной проекции.

Таким образом, исследование правого желудочка показали значительные различия в его размерах и функции в различных группах больных. Ясно, что наибольшая дилатация правого желудочка имеется в 3-й группе больных, . а его наивысшая фракция выброса и наименьшие размеры в группе больных с трикус-пидальными протезами. Однако исследование такого параметра сократимости как дельта Б, определяемого в четырехкамерной проекции, считающегося одним из достоверных показателей сок-ратемости не показало достоверных различий.

Полученные данные заставили нас проанализировать кинетику сокращени правого желудочка при его послойном исследовании по описанной ранее методике.

Результаты этих исследований представлены на графиках (рис 1). На каждом графике приведены данные пациентов всех трех групп и для сравнения те же показатели в группе здоровых лиц. Из графиков видно, что на уровне аортального клапана площади ПЖ во всех группах оперированных были приблизительно одинаковы, но достоверно (р<0.001) отличались от контрольной группы в моменты времени между 30 и 50 % от начала систолы. Несколько меньшая достоверность отличий (р<0.02) в те же этапы сердечного цикла обнаружена на уровне основания створки МК среди всех групп оперированных по отношению к здоровым. Это может быть связано с тем, что этот уровень соответствует фиброзному треугольнику и жесткой фиксации оснований желудочков на каркасе протеза. При анализе динамики площадей ПЖ на трех дальнейших последовательных срезах обращает на себя внимание увеличение систолических и диастолических размеров у больных 3 группы, т.е. больных с одышкой. Эти различия увеличиваются по мере удаления от фиброзного треугольника, при этом достоверность различий между 3-й и двумя другими группами (1 и 2-й) возрастает (с р< 0.02 до р< 0.01). В то же время этот показатель в 1 и 2 группах

АО

МК (о)

РИС. 1

Динамика площадей правого желудочка различных групп пациентов на уровнях: АО - аорты

МК(о)-основания митр, створки МК(к)-конца митр, створки М - папиллярных мышц лев. жел. ВЕРХ. - верхушки

в вювэлвоюгево «юо в

—НОРИИ -»-I -»-4 -»•«•

-НОРМ» -«-1 -»-2 -•-»

МК(Ю

м

ВЕРХ.

»»«авкккш «

-ноли -•>-«

опвююанюимп *

—НОЛИ -+-1 -»-в -*-81

0

1

НОРМА

РИС. 2

- •» ♦ Г»

А0 МОД 1ЛСМ

' » м

•л «э •♦•го

«о + во м •*•*»

За

«О OD M _

оперированных достоверно отличается от группы здоровых (р<0.02), но одинаков между собой. Таким образом представленные данные демонстрируют развитие у оперированных больных дилатации ЕЖ прежде всего в его трабекулярном и выходном отделах, что более всего выражено у больных 3-й группы.

Еще наглядней данная закономерность представлена на РИС 2. На нем в те же моменты сердечного цикла графически определены соотношения площадей различных срезов правого желудочка во всех изученных группах больных и у здоровых лиц. Таким образом получены семейства из 8 кривых, каждая из которых отражает соотношение площадей ПЖ на указанных уровнях в определенный момент времени - через каждые 10% продолжительности сердечного цикла. На графиках видно, что, если в норме кривые сближаются по мере отдаления от аорты к верхушке правого желудочка, т.е. амплитуда изменения площадей падает от основания правого желудочка к его дистальной части, то при анализе аналогичных кривых в группах больных видно, что изменения площадей срезов Ш на уровне аорты в группах больных значительно и достоверно отличается от такового здоровых лиц. Но распределение кривых у больных 1-й и 2-й групп имеет явное сходство с кривыми здоровых лиц. В то же время кривые 3-й группы (больные без трикуспидального протеза, страдающие одышкой) явно отражают дилатацию дистального отдела правого желудочка во всех фазах сердечного цикла.

Таким образом нами выявлена дилатация дистальных отделов правого желудочка сердца у части больных после операций протезирования митрального клапана. Эта дилатация наблюдалась в отдаленном послеоперационном периоде у больных , у которых при этом имелись жалобы на одышку. Следует сказать, что у большей части пациентов, перенесших аналогичную операцию (2-я группа) в те же сроки самочувствие оставалось хорошим, у них не возникала и дилатация ПЖ.

При исследовании скорости расслабления передней стенки ПЖ на уровне папиллярных мышц ЛЖ она оказалась заметно и достоверно ниже в группах больных по сравнению со здоровыми лицами (1-Я группа - 3.34+0.35 см/сек; 2 - 4.36+0.39 см/сек; 3 -2.31+0.64 см/сек при 6.19+0.39 см/сек в группе контроля; р < 0.001 по сравнению с группой контроля у всех групп больных).

Самым низким этот показатель и здесь оказался в 3 группе, т.е.. -у больных-у которых имелись достоверные ограничения физической активности. У них этот показатель отличался от такового в двух других группах больных с достоверностью р 2 -3 < 0.02 и р 1 - 3 < 0.05. Нарушение процессов расслабления Ш подтверждалось так же более высокими транстрикуспщальным диастолическим потоком, определенным при помощи допплера, у больных без трикуспидального протеза по сравнению со здоровыми лицами (2 группа - 59.0+10.38 см/сек и 3 группа -57.5+8.13 см/сек при 34.0+2.01 в группе контроля, р < 0.01 и < 0.02, соответственно).

Таким образом выявлена дилатация правого желудочка у больных без трикуспидальной регургитации с протезированными клапанами в левых отделах преимущественно в дистальной его части. При этом снижение параметров сократимости правого желудочка снижалось в тех же группах достаточно умеренно. Это скорее всего обусловлено не истинным падением сократимости правого желудочка, а увеличением постнагрузки на правый желудочек.

Из таблицы 3 можно понять, что скорости выброса крови из правого желудочка в легочную артерию во всех группах больных одинаковы, в то время как предвыбросный период правого желудочка и отношение его к периоду выброса достоверно больше во второй и третьей группах больных. Увеличение указанных параметров традиционно считается следствием увеличения постнагрузки на правый желудочек. В то же время хорошо видно, что эти параметры близки ка норме у больных с установленным трикуспидальным протезом. Дилатация правого желудочка, по-видимому, предшествует развитию трикуспидальной регургитации у больных, у которых не производилось трикуспидального протезирования. При наличии регургитации происходит усугубление тех процессов, о которых говорится выше. При этом заметно, дилатация правого желудочка сердца, возрастают у больных, у которых имеется одышка и без регургитации.

Таким образом, у части больных без трикуспидального протеза через определенное время дилатируется правый желудочек, а затем, по-видимому, развивается трикуспидальная ре-гургитация.

ТАБЛИЦА 3. Допплерографические параметры выброса крови в легочную артерию и данные фазового анализа правого желудочка. .

Уреак (м/сек) Утеап (м/сек) Т (ысек) Е (мсек) Т/Е

Контроль п = 20 М ш 0.64 0.02 0.43 0.03 97.2 3.1 296.0 14.4 0.335 0.023

1-я группа М п = 26 ш 0.72 0.04 0.43 0.02 90.7 4.4 297.3 8.3 0.305 0.015

2-я группа М п = 16 ш 0.69 0.07 0.41 0.03 144.4 5.9 р<о!оо1 р<0.001 260.5 15.1 0.570 0.043 р<0.01 р<0.001

За группа М п = 9 ш 0.76 0.06 0.46 0.06 126.0 8.3 р<0.01 р<0.01 254.0 24.5 0.508 0.042 р<0.001 рсО.ОО!

Примечания: Уреак - пиковая скорость потока крови в легочной артерии, Утеап - средняя скорость потока крови в легочной артерии, Т - предвыбросный период правого желудочка, Е - период изгнания правого желудочка, р - достоверность различий между группами больных и контролем. р1 - достоверность различии между пациентами 1-й и другими группами больных.

Таблица 4. Диаметр нижней полой вены у пациентов различных групп.

Группы пациентов Диаметр нижней полой вены,см

Спокойное На вдохе Разница диаметров

Контроль М 1.65 .51 1.14

п=20 т .12 .05 .09

Группа 1 Ы 2.27 1.28 .97

п=26 ш .12 .16 .13

{КО. 01 р<0.01

Группа 2 М 2.06 1.33 .66

п=16 ш .13 .27 .30

р<0.05 р<0.01

Группа За М 2.22 1.72 .53

п=9 ш .12 .16 .08

р<0.01 р<0.001 р<0.001

р1<0.05 р1<0.05

Группа 4 м 2.71 2.43 .30

п=12 1Л .10 .11 .05 " '

(тромбоз ТК р<0.01 р<0.001 р<0.001

протеза) РК0.001

р - достоверной^ различий меаду группами больных и контрольной. р1 - достоверность различий между больными 1 и остальных групп больных.

По нашему мнению, наличие протеза трикуспидального клапана, создающего умеренный градиент, ограничивает приток крови в ПЖ и в малый круг кровообращения, что может предохранять этих больных от развития легочной гипертензии.

В литературе имеются сведения о попытках улучшения легочной циркуляции и уменьшения легочной гипертензии путем хирургического ограничения притока крови в легкие (Белов Ю.В. 1980, Собз1о Р. 1949), поэтому нам представляется логичным другой характер жалоб, заключающийся, прежде всего, в значительном уменьшении симптомов легочной гипертонии у больных с трикуспидальным протезом.

Мы также проанализировали функцию правого желудочка у пациентов с тромбозами трикуспидального протеза, у которых градиент на нем значительно превышал нормальное значение.

У этих больных достоверно уменьшался выброс в легочную артерию, что объясняется ограничением притока в правый желудочек тромбированным протезом. Несмотря на еще большее снижение ударного объема и выброса из ЕЖ в легочную артерию у данных больных, клинически это часто не проявлялось.

Мы исследовали размеры нижней полой вены у пациентов с различными видами протезирования клапанов при их нормальной функции и сравнивали эти показателями с данными здоровых лиц и больных с тромбозами трикуспидального протеза.

Как видно из таблицы 4, размеры нижней полой вены во всех группах больных достоверно отличаются от показателей контрольной группы. Однако, несмотря на то, что в группе пациентов с имплантированным трикуспидальным протезом имеется градиент давления между правым предсердием и правым желудочком, что могло бы привести к развитию застоя крови в системе полых вен, мы не наблюдали у них увеличения размеров полых вен по сравнению с группой пациентов без трикуспидального протеза без одышки. Значительнное ухудшение функциональных показателей наблюдается лишь у пациентов с тромбозом трикуспидального протеза, что естественно является следствием грубого нарушения у них гемодинамики. В то же время, видно, что у пациентов с протезами в левых позициях, жалующихся на одышку, имеются даже большие размеры нижней полой вены, достоверно отличающиеся от пациентов 1 группы. Это свидетельст-

вует о том, что у больных этой группы развивается большая гипертензия в системе полых вен, чем у больных с нормально функционирующим трикуспидалышм протезом.

особенности клиники и диагностика дисфункций трикусшдального протеза

Изложенные выше данные о больных после протезирования клапанов с нормально функционирующими протезами клапанов свидетельствуют о возможной "защитной" роли трикуспидального протеза.

Однако, в литературе имеется мнение о прогностически неблагоприятном течении трикуспидального протезирования, что нашло подтверждение и в нашем исследовании.

Из общего числа С 38 чел) обследованных пациентов, имеющих протез в трикуспидальной позиции, дисфункции его наблюдались у 12 больных, что составило 31%, причем у 8 дисфункция протеза развилась за время нашего наблюдения.

В диагностике, особенно ранней, тромбозов трикуспидального протеза имеются определенные трудности.

Прежде всего, больные в течение длительного времени могут не замечать изменений в своем самочувствии. Среди наблюдавшихся нами 12 пациентов с дисфункцией трикуспидального протеза жалобы в момент диагностики тромбоза отсутствовали у 7 больных, а еще у двоих были вывлены лишь при целенаправленном распросе. У 3 пациентов, обратившихся к нам в связи с изменением их самочувствия, жалобы заключались в развитии слабости и сердцебиения при хорошо переносимой ранее физической нагрузке, появлении болей в правом подреберье и увеличении печени, у одной больной появились обмороки при небольшой физической нагрузке. Следует сказать, что степень дисфункции протеза не всегда коррелировала с наличием каких либо жалоб у больных. Со временем, однако, жалобы появлялись у большинства больных, физические возможности их снижались до III функионального класса NYHA. Лишь двое пациентов были отнесены к IV функциональному классу NYHA.

Нами показано, что одним из самых ранних признаков' нарушения функции трикуспидального протеза было уменьшение спада скоростей транспротезного потока. При этом существенно

уменьшалась площадь эффективного отверстия, определенная с помощью допплера. Более того, у всех пациентов, у которых при определении площади эффективного трикуспидального отверстия она оказалась близкой к 1 см. кв. и меньше, в последствии развился тромбоз протеза. Транспротезный градиент давления при этом часто не превышал нормальных значений, не удавалось выявить и других признаков дисфункции.

Другим, относительно ранним признаком было обнаружение нарушения движения запирательного элемента трикуспидального протеза. Наблюдалась задержка при открытии или закрытии протеза, при исследовании в М-режиме двиение запирательного элемента было прерывистым, наблюдалась "ступенька" перед открытием протеза в полном объеме. Нередко и при отсутствии мерцательной аритмии наблюдался различный характер движения и разная амплитуда открытия протеза в разных сердечных циклах. Выраженность этих нарушений может прогрессировать по мере нарастания тромбоза. При высоком транспротезном градиенте может наблюдаться округлое движение запирательного элемента в диастолу.

Таким образом, у части больных, перенесших митральное или митральное и аортальное протезирование сохраняется гемодинамика умеренного митрального порока сердца, остается дилатация правого желудочка и легочная гипертензия. Наличие трикуспидального протеза, создающего умеренный транспротезный градиент давления, по-видимому ограничивает приток крови в правый желудочев и малый круг кровообращения, однако про-тезированпие трикуспидального клапана по-прежнему является вмешательством, приводящим к наибольшему числу осложнений.

ВЫВОДЫ

1. После операций митрального и митрально-аортального протезирования у части больных наблюдается возврат клинической симптоматики, проявляющийся не только одышкой и снижением физических возможностей, но также дилатацией правого желудочка, снижением его фракции выброса и нарушением кинетики сокращения, даже без гемодинамически значимой трикуспидальной регургитации. Эти изменения правого желудочка вторичны и развиваются у пациентов с более высоким градиентом на мит-

ральном протезе и с большими размерами левого предсердия, что соответствует гемодинамической картине умеренно выраженного митрального стеноза.

2. Дилатация правого желудочка после протезирования клапанов сердца имеется у всех больных. Она значительно меньше выражена у пациентов с имплантированным искусственным клапаном в трикусшщальной позиции. Фракция выброса правого желудочка у этих пациентов не отличается от здоровых лиц.

3. Улучшение состояния больных, уменьшение у них одышки после имплантации трикуспидального протеза скорее всего объясняется ограничением притока крови в легкие вследствие наличия умеренного трикуспидального градиента и отсутствием трикуспидальной регургитации. По-видимому, любая хирургическая коррекция трикуспидального порока должна полностью элиминировать трикуспидальную регургитацию, а умеренный градиент (3 - 4 мм. рт. ст.), по-видимому, способствует уменьшению одышки.

4. Частым осложнением имплантации механического протеза в трикуспидальную позицию является тромбоз протеза. Так как клиническая симптоматика при этом в течение длительного времени может быть не выражена, для своевременной диагностики этого осложнения необходимо регулярное эхокардиографическое допплеровское обследование, позволяющее обнаружить ранние признаки дисфункции протеза - задержку открытия диска, прерывистое движение запиратедьного элемента, изменение спектра скоростей транспротезного потока, уменьшение площади отверстия.

5. При эхокардиографическом исследовании правого желудочка у больных после протезирования клапанов сердца целесообразно измерение не только его линейных размеров, но и площади сечения в стандартных позициях, а также более дистально - на уровне головок и основания папиллярных мышц левого желудочка, так как в области фиброзного треугольника желудочки могут быть жестко фиксированы каркасами протеза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При эхокардиографическом исследовании у больных после имплантации искусственных клапанов сердца следует оце-

нивать не только линейные размеры правого желудочка в обычной позиции, но и площадь правого желудочка, в том числе на уровне папиллярных мышц левого желудочка и основания папиллярных мышц левого желудочка.

2. Больные, перенесшие трикуспидальное протезирование, нуждаются в регулярных эхокардиографических осмотрах не реже 2 раз в год даже при отсутствии клинической симптоматики дисфункции протеза. Больные с имплантированным трикуспидаль-ным протезом, у которых выявлено уменьшение эффективной площади отверстия трикуспидального протеза или другие ранние признаки, предшествующие развитию его дисфункции или тромбоза должны считаться группой риска и должны обследоваться зхокардиографически каждые 1,5-2 месяца или немедленно при появлении новых симптомов.

3. При операциях на трикуспидальном клапане показано создание умеренного градиента давления на правом атриовент-рикулярном отверстии - в пределах 3 - 4 мм рт. ст.-

список работ. опубликованных по теме диссертации

1. М.Л.Семеновский, М.Л.Бричков, Г.Е.Гендлин, И.В.Кондра-това, В.Б.Мякишев, А.Э.Белова. Повторные операции после протезирования трикуспидального клапана //Материалы 2-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Санкт-Петербург, 1993, с. 274.

2. M.L.Semenovsky, M.L.Brltchkov, G.E.Gendlin, G.I.Storozhakov, i.V.Kondratova. Tricuspid valve replacement with saving of subvalvular structures.// 4-th International conférence of non-invasive cardlology. - Llmassol, Cyprus, 1993, p 102.

3. G.E.Gendlin, G.I.Storozhakov, M.L.Semenovsky, I.V.Kondratova, M.L.Brichkov. Rlght ventrlcular ejection fraction after surgical correction of acqulred valvular dlseases. // 4-th International conférence of non-lnvaslve cardlology. - Llmassol, Cyprus, 1993,p 103.

4. Г.Е.Гендлин, Г.И.Сторожаков, M.Л.Семеновский, И.В.Кондратова, М.Л.Бричков. Функция правого желудочка после протезирования клапанов сердца.// Материалы 3-го международного симпозиума "Новые методы функциональной и ультразвуке»-

вой диагностики". Москва. 1994 г.

5. M.JI.Семеновский, Г.Е.Гендлин, Г.И.Сторожаков, И.В.Кондратова, М.Л.Бричков. Эхокардиографичеакая диагностика тромбозов протезов трикуспидального клапана.// Материалы 3-го международного симпозиума "Новые методы функциональной и ультразвуковой диагностики", Москва, 1994 г.

6. М.Л.Семеновский, М.Л.Бричков, Г.И.Сторожаков Г.Е.Гендлин, И.В.Кондратова, А.Р.Ивлева. Обоснование хирургической тактики при трикуспидальном пороке по результатам изучения функции правого желудочка.// Грудная хирургия, N 5, 1995г.

7. Г.Е.Гендлин, Г.И.Сторожаков, М.Л.Семеновский, П.А.Вавилов, О.В.Година, И.В.Кондратова, Б.Д.Рудой, А.Е.Лукьянчук, Л.С.Гендлина. Отдаленные результаты протезирования клапанов сердца.// 70 лет медсанчасти AMO ЗИЛ. Опыт лечения и диагностики. Москва, 1996 г.

8. Г.Е.Гендлин, Г.И.Сторожаков, М.Л.Семеновский, И.В.Кондратова, М.Л.Бричков, Г.М.Клюшина, Л.С.Потапова. Состояние правого желудочка у больных после протезирования клапанов сердца. Трансплантология, 1996, N 2